LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

Marius Juška

Radiologiniai periferinių kraujagyslių tyrimo metodai: apatinės galūnės arterijų ištyrimas naudojant kompiuterinės tomografijos angiografiją ar magnetinio rezonanso angiografiją

Medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: prof.dr. Saulius Lukoševičius

2

Turinys

5. Etikos komiteto leidimas ... 5

6. Santrumpos ... 6

7. Įvadas ... 7

8. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai ... 8

9. Literatūros apžvalga ... 9

9.1. Periferinių arterijų liga – apibrėžimas, paplitimas, aktualumas ... 9

9.2. Periferinių arterijų ligos simptomai ... 10

9.3. Periferinių arterijų ligos diagnostika ... 10

9.4. Kompiuterinės tomografijos angiografija ... 11

9.5. Magnetinio rezonanso angiografija ... 12

10. Tyrimo metodika ... 13

11. Rezultatai ... 16

12. Rezultatų aptarimas ... 20

13. Išvados ... 22

3

1. Santrauka

Darbo autorius: Marius Juška

Darbo pavadinimas: „Radiologiniai periferinių kraujagyslių tyrimo metodai: apatinės galūnės arterijų ištyrimas naudojant kompiuterinės tomografijos angiografiją ar magnetinio rezonanso angiografiją“. Tyrimo tikslas: įvertinti kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) ir magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyrimo tikslumą bei patikimumą, nustatant arterijos stenozės laipsnį, esant apatinių galūnių arterijų ligai.

Darbo uždaviniai: nustatyti apatinės galūnės arterijos stenozės laipsnį naudojant KTA ar MRA, palyginti KTA ir MRA tikslumą ir patikimumą su intervencine angiografija (IA) bei įvertinti KTA ir MRA pranašumus ir trūkumus palyginus vieną su kitu.

Tyrimo metodika: Аtrinkti paciеntai, kuriе: turi pasirеiškusią аrba diagnozuotą pеriferinių artеrijų liga; radiologinis tyrimas ir intervеncinė аngiografija buvo аtliktos per 2 sаvaičių lаikotarpį;

pakankamos kokybės radiologiniai vaizdai (artеfaktų nеbuvimas, apimtos rеikalingos anatominės sritys ir matomi visi reikalingi segmentai). Retrospektyviai vertinant KTA, MRA ir intervencinės angiografijos duomenis buvo vertinamos apatinės galūnės аrtеrijos, kurios suskirstytos į 9 segmentus ( pagal anatominę klasifikaciją) ir vertinami pakenkimai, kurie suskirstyti į 4 katеgorijas (0-49, 50-69, 70-99 ir 100 proc.).

Rezultatai: KTA tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 417 segmentų (59,0 proc.), 50-69 proc. stenozė - 23 segmentuose (3,3 proc.), 70-99 proc. stenozė - 82 segmentuose (11,6 proc.), 100 proc. stenozė - 185 segmentuose (26,2 proc.); Magnetinio rezonanso angiografijos tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 280 segmentų (69,1 proc.), 50-69 proc. stenozė - 21 segmente (5,2 proc.), 70-99 proc. stenozė - 47 segmentuose (11,6 proc.), 100 proc. stenozė - 57 segmentuose (14,1 proc.). KTA jautrumas ir specifiškumas palyginus su IA 90,75 proc. ir 95,9 proc. (stenozė > 50proc.), KTA jautrumas ir specifiškumas esant > 70 proc. 92,19 proc. ir 93,8 proc. MRA jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant kliniškai reikšmingą stenozę (>50 proc.) 80,6 proc. ir 92,5 proc., nustatant didesnę nei 70 proc. stenozę, buvo 84,62 proc. ir 90,7 proc.

Išvados: Apatinių galūnių KTA ir MRA nustatyti pakitimai atitiko IA rezultatus. Abu tyrimai buvo specifiški ir jautrūs, nustatant arterijų pakenkimo laipsnį. KTA tyrimas yra jautresnis ir specifiškesnis nei MRA.

4

2. Summary

Author: Marius Juška

Title: „Radiologic methods of peripheral blood vessels‘ examination: examination of the bottom limb arteries‘ using computed tomography angiography or magnetic resonance angiography.“

Aim: To evaluate the precision and credibility of computed tomography angiography (CTA) and magnetic resonance angiography (MRA), by setting the level of artery stenosis during diseases of the bottom limbs‘.

Objects: To set the level of artery stenosis of the bottom limb using CTA or MRA, to compare the precision and credibility of CTA and MRA to intervention angiography (IA) and to evaluate CTA and MRA advantages and disadvantages compared to each other.

Method: Patients who were enlisted: have onset or diagnosed peripheral artery disease; radiology and IA were performed at 2 week‘s time; satisfactory quality radiologic images (no artefacts, requirerd anatomic sites included and all needed segments seen). Retrospective evaluation of CTA, MRA and IA data of the bottom limb arteries, which were separated into 9 segments (according to anatomic classification) and damages, that were separated into 4 categories (0-49, 50-69, 70-99 and 100 pct.) were evaluated.

Results: 0-49 pct. stenosis was detected in 417 segments (59,0 pct.), 50-69 pct. stenosis in 23 segments (3,3 pct.), 70-99 pct. in 82 segments (11,6 pct.),100 pct. stenosis in 185 segments (26,2 pct.) during CTA exam; 0-49 pct. stenosis detected in 280 segments (69,1 pct.), 50-69 pct. in 21 segments (5,2 pct.), 70-99 pct. in 47 segments (11,6 pct.), 100 pct. in 57 segments ( 14,1 pct.) in magnetic resonance angiography exam; CTA sensitivity and specificity diagnosing clinically significant stenosis (>50 pct.) 90,75 pct. and 95,9 pct., CTA sensitivity and specifity is at > 70 pct., 92,19 pct. and 93,8 pct.; MRA sensitivity and specificity diagnosing clinically significant stenosis (>50 pct.) is 80,6 pct. and 92,5 pct., detecting higher than 70 pct. stenosis, was 84,62 pct. and 90,7 pct.

Conclusions: CTA and MRA detected changes in bottom limbs have met IA results. Both exams were specific and sensitive, detecting the level of artery damage. CTA exam is more sensitive and specific than MRA.

5

3. Padėka

Už pagalbą ruošiant šį darbą noriu padėkoti darbo vadovui prof. dr. Sauliui Lukoševičiui. Taip pat dėkoju rezidentui Martynui Laukaičiui.

4. Interesų konfliktas

5. Etikos komiteto leidimas

Magistrinis darbas atliekamas su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimu, kuris gautas 2017 05 10, Nr. BEC-MF-439.

6

6. Santrumpos

KTA - kompiuterinės tomografijos angiografijos MRA - magnetinio rezonanso angiografijos IA – intervencinė angiografija

PAL - periferinių arterijų liga m - metai

LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas CD – cukrinis diabetas

KŽI - kulkšnies žasto indeksas

SSA - skaitmeninė subtrakcinė angiografija MRT – magnetinio rezonanso tomografija

7

7. Įvadas

Periferinių arterijų liga (PAL) – tai toks susirgimas, kai dėl aterosklerozės pažeistose rankų bei kojų arterijose sutrinka kraujo tekėjimas [1]. Tyrimų duomenimis asimptomine šios ligos forma serga nuo 3 iki 10 proc. žmonių, simptomine - 3 – 6 proc. žmonių virš 40 metų [2]. Nustatyta, jog PAL dažniau serga vyrai (santykiu 3:1), rizika didėja žmonėms, vyresniems nei 70 metų (15 – 20 proc), sergant cukrinių diabetu, šeimine dislipidemija ir rūkant [2].

PAL klinika priklauso nuo ligos laipsnio. Sergant asimptomine forma nejaučiama jokių simptomų, nustatomas mažesnis nei 0,9 kulkšnelio - žasto santykis (KŽI) [1], simptominės formos atveju pagrindinis požymis yra protarpinis šlubavimas, kuris pasireiškia kojos skausmais, nemaloniais pojūčiais ar silpnumu ir šie jutimai atsiranda dirbant raumenims [2]. Galimi ir kiti simptomai: kritinė kojos išemija, varginantys ramybės skausmai ir kiti [2]. Vyrams, užakus vidinei klubo arterijai, galimi erekcijos sutrikimai [3].

Dažnai PAL, koronarinių arterijų, miego arterijų ir smegenų arterijų ligos pasireiškia kartu, nes visos jos sukeltos aterosklerozės [2]. Simptominės PAL formos atveju per metus 8,5 proc. pacientų išsivysto kritinė kojos išemija ir iki 3,3 proc. visų sergančiųjų yra amputuojama koja penkių metų bėgyje [2].

PAL diagnostika pradedama nuo neintervencinių tyrimų. Vienas jų kulkšnelio žasto indeksas – tyrimas, leidžiantis greitai ir pigiai nustatyti kojos kraujotakos sumažėjimą su paprasčiausia manžetė arterinio kraujo spaudimo matavimui arba ultragarso pagalba [3]. Vėliau naudojami dvigubo skenavimo vizualiniai radiologiniai tyrimai kaip: kompiuterinės tomografijos angiografija, magnetinio rezonanso angiografija, taip pat invazinės angiografijos tyrimas, kuriais nustatoma bei patvirtinama diagnozė. Intervencinė angiografija laikoma auksiniu standartu diagnozuojant PAL, tačiau pastaruoju metu pradėta vis dažniau naudoti KTA ar MRA tyrimus, kurie yra mažiau invazyvus, greitesni, leidžiantys nustatyti platų spektrą arterinių sutrikimų [4,5]. Intervencinė angiografija tampa labiau gydomąja procedūra, nei diagnostine priemone.

Mano darbo tikslas retrospektyviai išanalizuoti pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikose (LSMU KK) 2016 m., kuriems buvo atlikta KTA arba MRA ir intervencinė angiografija, duomenis ir nustatyti, ar KTA ir MRA lyginant su intervencine angiografija, yra patikimi ir tikslus tyrimai, vertinant pacientų, sergančių PAL, arterijų pakitimus.

8

8. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai

Darbo tikslas

Įvertinti kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) ir magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyrimo tikslumą bei patikimumą, nustatant arterijos stenozės laipsnį, esant apatinių galūnių arterijų ligai.

Darbo uždaviniai:

1) Nustatyti pacientų, tirtų 2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose ( LSMUL KK ) Radiologijos klinikoje, apatinės galūnės arterijos stenozės laipsnį naudojant KTA ar MRA.

2) Palyginti pacientų, tirtų 2016 m. LSMUL KK, KTA ir MRA tikslumą ir patikimumą su intervencine angiografija, atlikta tiems patiems pacientams.

9

9. Literatūros apžvalga

9.1. Periferinių arterijų liga – apibrėžimas, paplitimas, aktualumas

Periferinių arterijų liga – tai viena iš aterosklerozės išraiškos formų. Tai tokia liga, kurios metu mažėja kraujagyslių spindis ir galiausiai pradeda trikdyti kraujotaką į galūnes ir sukelia jų išemiją [6]. PAL pasireiškia įvairiomis formomis tiek nuo ūminės, tiek iki besimptomės formos, dažnai pasireiškia pacientams, kurie serga įvariomis lėtinėmis ligomis, kaip arterine hipertenzija, cukriniu diabetu. Ankstyvoje ligos stadijoje ši liga diagnozuojama gana retai ir dažniausiai pastebima, tik kai aptinkami apatinių galūnių ar kitų organų kraujotakos sutrikimai, bet jau pasireiškę simptomai rodo, kad aterosklerozė yra išplitusi [7]. Norint išsiaiškinti asimptominės PAL paplitimą buvo padarytas ne vienas epidemologinis tyrimas. Remiantis keliais tyrimais buvo nustatyta, kad PAL susirgimų nustatoma nuo 3 proc. iki 10 proc., o vyresniems nei 70 metų ligoniams padidėja iki 20 proc. [2, 7]. Nacionalinė sveikatos ir maisto tyrimų tarnyba pateikė 2174 atsitiktinai atrinktų asmenų, kurių amžiaus virš 40 metų, duomenis. PAL susirgimo atvejų padaugėja vyresniems žmonėms atitinkamai > 50 metų 2,5 proc. ir > 70 metų 14,5 proc. [2]. Aterosklerozė ir jos komplikacijos progresuoja greitai, todėl jos laiku nenustačius, liga vis labiau progresuoja ir gali tapti galūnių išemijos, net amputacijos priežastimi. Remiantis REACH registro (angliškai The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) duomenimis, galima teigti, kad vienam iš penkių pacientų, sergančių PAL, ištinka smegenų arba širdies infarktas galima tvirtinti, kad vieną iš penkių pacientų, sergančių PAL, ištinka insultas ar infarktas, ar yra stacionarizuojami į ligoninę, ar miršta dėl širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, ar jų komplikacijų per vienerius metus [8].

Dar viename atlikte tyrime ištyrusioje 16440 tiriamųjų, kurie serga PAL, buvo nustatyta, kad 26,9 proc. sirgo cukriniu diabetu (CD). PAL eiga sergantiems CD prasideda ženkliai anksčiau ir yra daug agresivesnė nei nesant CD [2, 9]. Todėl kuo anksčiau diagnozavus PAL bei pradėjus jos gydymą, galima išvengti komplikacijų. 2011 metais atsižvelgiant į PAL keliamą grėsmę Amerikos kardiologų koledžas bendradarbiaudami su Amerikos širdies asociacija (angliškai American College of Cardiologists and the American Heart Association) patobulino senasias rekomendacijas ir išleido naujas gaires šios ligos plitimo užkirtimui ir jos gydymo kontrolei. Naujų gairių tikslas yra atkreipti demėsį į didėjančią problemą su PAL: paplitimą, rizikos veiksnius, kaip rūkymas, ankstyvos diagnostikos trukūmą, gydymo svarbą ir rekomendacijas kaip lėtinti ligos progresavimą [2, 10]. Tyrime nebuvo atsižvelgiama į demografinius duomenis, rizikos veiksnius.

10

9.2. Periferinių arterijų ligos simptomai

PAL simptomatika atsiranda didėjant stambesniųjų arterijų aterosklerozės laipsniui, vis labiau siaurėjant kraujagyslėms lėtėja apatinių galūnių kraujotaka dėl ko prastėja audinių aprūpinimas deguonimi ir vaikštant ar darant kitus judesius atsiranda pagrindinis sutrikimas – tai dažniausias ir klasikinis PAL pasireiškimas – protarpinis šlubavimas (lotyniškai claudicatio intermittens), kuriam būdinga greitesnis kojų nuovargis, raumenų silpnumas, dažniausiai blauzdos skausmas, pasireiškiantis pradžioje judant bei sumažėjantis kiek pailsėjus [10, 11]. Kiti simptomai, kaip kojų pirštų ar pėdų šalimas, raumenų mėšlungis, skausmas ramybėje, ypač naktį, odos spalvos pokyčiai, kojos odos atrofijos sutrikimai, pailgėjęs žaizdų gijimas ant kojų atsiranda didėjant stenozės laipsniui [11]. Dėl minėtų nusiskundimų pacientai pradeda mažiau judėti, keičia vaikščiojimo tempą, todėl simptomatika, ypač protarpinis šlubavimas, sumažėja arba trumpam visai išnyksta [11]. Svarbu nusiskundimų nesumaišyti su kitomis galimomis ligomis, kaip artritas, raumenų ar senatviniai pokyčiai, neuropatija [12]. Ši simptomatika iš pradžių būna blauzdose, vėliau progresuojant stenozei bei audinių išemijai galimi šlaunyse bei sėdmenyse [12].

Liga gali pasireikšti ir be simptomų. Tai įvyksta apie 40 proc. pacientų, ypač tokie atvejai pastebimi sergantiems lėtinėmis ligomis, kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga, širdies nepakankamumas, artritas, ar kitomis ligomis, turinčių traumas, kurios riboja judėjimo laisvę, nes tada ligoniai gali nejausti pagrindinio simptomo – protarpinio šlubavimo [13]. Tokiems pacientams labai svarbu anksti nustatyti ligą, kad būtų galima kuo anksčiau ir efektyviau pagerinti galūnių aprūpinimą krauju ir sumažinti komplikacijų riziką [14,15]. Tyrime dalyvavo pacientai su įtariama arba jau kliniškai patvirtinta diagnoze.

9.3. Periferinių arterijų ligos diagnostika

Žinoma, kad PAL nustatoma dažniausiai tik, kai pacientas nurodo protarpinio šlubavimo ar komplikacijų nusiskundimus [16]. Todėl periferinės arterijų ligos diagnostikai ir diagnozės patvirtinimui naudojami įvairūs tyrimo metodai, kad tik kuo anksčiau, tiksliau nustatyti ligą.

Pirmiausiai renkama anamnezė: ar buvęs toks susirgimas šeimoje, ar buvę kojos skausmai, priklausomi nuo krūvio arba ne, sunkiai gyjančios žaizdos kojose, sutrikę jutimai, temperatūros pokyčiai, išsiaiškinami rizikos veiksniai [17]. Toliau fizinė apžiūra, kurios metu matuojamas arterinis kraujo spaudimas (patartina abiejose rankose ir kojose), atliekama šlauninės arterijos auskultacija, pagrindinių periferinių kraujagyslių palpacija, ypač svarbi kojų apžiūra – ar

11 nesutrikusi temperatūra, spalva, nepažeistas odos vientisumas, yra sunkiai gyjančių žaizdų [17]. Laboratoriniuose tyrimuose dažniausiai nustatomas cholesterolio ir jo frakcijų kiekiai, kas yra viena pagrindinių aterosklerozės susidarymo rizikos veiksnių [18]. Iš instrumentinių tyrimų vienas pigiausių ir paprasčiausių metodų kulkšnies žasto indeksas, kurį galima atlikti ir su paprasčiausiu kraujospūdžio aparatu. Toliau yra ultragarsinis tyrimas, kurio metu galima taip pat išmatuoti kulkšnies žasto indeksą, ir tikslesnis būdas nei atliekamas įprasta technika. KŽI mažėjimas yra susijęs su ligos progresavimu [16]. KŽI esant <0,9 nustatoma lengva PAL, <0,7 vidutinė, <0,5 išreikšta obstrukcija. Yra atlikta tyrmų, kad KŽI dydis siejasi su širdies ir kraujagyslių ligų sergamumu [19]. Galima tiesiog kojų kraujagyslių doplerografija, kurios metu gali būti nustatomi ateroskleroziniai pokyčiai. Kitas neinvazyvus tyrimas tai impedanso pletizmografija, kurios metu registruojami hemodinaminiai pokyčiai kraujagyslėse. Šiuo būdu analizuojamas pulso bangos plitimo greitis, dydis, laikas, todėl jis gali būti taikomas PAL nustatymui [21]. Pagrindinis ir auksiniu standartu periferinės arterijų ligos diagnostikoje laikomas intervencinės angiografijos (IA) arba kitaip skaitmeninės subtrakcinės angiografijos (SSA) tyrimas, kurio metu galima iškart atlikti gydomąsias procedūras, ne tik diagnozuoti PAL [30]. Bet vis dažniau naudojant neinvazinius ar mažai invazinius metodus, jiems populiarėjant, IA lieka tik gydymo tikslams [17]. Dar liko du svarbūs tyrimai, kurie buvo vertinami šiame moksliniame darbe – tai kompiuterinės tomografijos angiografija ir magnetinio rezonanso angiografija.

9.4. Kompiuterinės tomografijos angiografija

KTA – kraujagyslių tyrimo būdas, kurio metu rentgeno spindulių pagalba įvertinama kraujagyslių būklė. Tiriamo asmens nuskaitymas atliekamas tuo metu, kai leidžiamas didelis kiekis kontrastinės medžiagos į paciento kraujotaką [20]. Nuskaityti persidengiantys ašinės plokštumos vaizdai siunčiami toliau ir jie vertinami bei redaguojami, panaudojant daugiaplokštuminio reformavimo metodą galima iš karto gauti rekonstrukcijas visose trijose plokštumose [20]. KTA tyrimo metu yra mažesni judesio bei kvėpavimo sukelti artefaktai lyginant su SSA. Tyrimo atvaizdai gaunami greičiau nei per sekundę, todėl pacientai gali nesulaikyti kvėpavimo tyrimo atlikimo metu, kas ypač svarbu atliekant koronarinių arterijų angiografinį tyrimą, todėl KTA gali būti atliekamas ir pacientams su širdies ritmo sutrikimais [31]. KTA tyrimu apimamos visos kraujagyslės iš visų pusių per labai trumpą laiką ir išgaunami kokybiški bei labai ploni pjūviai naudojant ir vidutinį kiekį kontrasto [5]. Taip pat šio tyrimo metu gerai matomos kalcifikacijos kraujagyslių sienose [23], dėl ko galima nustatyti didesnį stenozės laipsnį nei toks yra iš tiesų. Tačiau pacientas ir medicinos personalas gauna rentgeno apšvitos, bei naudojamos kontrastinės medžiagos, galinčios sukelti alergines

12 komplikacijas ir inkstų pažeidimus, ir kaip SSA metu kontraindikuotinas jau esančiam inkstų nepakankamumui [22].

9.5. Magnetinio rezonanso angiografija

MRA – tai metodas, kai yra fiksuojamas kraujagyslėmis tekantis kraujas. MRA turi didelį pliusą palyginus su KTA – tai, kad magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) pagalba galima atlikti angiografiją ir be kontrastinės medžiagos, nes MRT gali užfiksuoti tekantį kraują [23]. Naudojami trys pagrindiniai MRT taikymo metodai angiografijos tikslais:

Tėkmės laiko angiografija – tai metodas, kai magnetizuotas kraujas įteka į tiriamąją sritį, kur sukeltas magnetinės saturacijos efektas, o tai sukelia ryškų kraujo bei aplinkinių minkštųjų audinių kontrastą bei šiuo metodu galima atskirai vertinti venas ir arterijas [23].

Fazės kontrasto angiografija – kai „protonai paveikiami paveikiami dviem vienas po kito sklindančiais subalansuotais gradientiniais impulsais. Protonai nejudančiose struktūrose patiria subalansuotą impulsą ir jis neturi jiems poveikio. Tuo tarpu tekančiame kraujyje esančių protonų sukiniai patiria nesubalansuotą impulsą ir taip atsiranda skirtumas pagal fazę, kuris tuo didesnis, kuo greičiau teka kraujas“ [23]. Vienas iš tyrimo trūkumų – ilgesnė trukmė, bet tai kompensuoja geresnis radiologinių vaizdų kontrastingumas ir galimybė vertinti kraujo tėkmės greitį [14, 23].

Kontrastinė magnetinio rezonanso angiografija (kMRA) – „paremta tuo, kad į veną greitai suleidžiamas didelis kontrastinės medžiagos kiekis ir skenuojama, kol kontrastinės medžiagos koncentracija išlieka didelė. Šis metodas brangesnis ir sudėtingesnis, bet galima išvengti daugelio pirmiems dviem metodams būdingų artefaktų, be to, pasižymi geresne tyrimo vaizdo kokybe“ [23].

MRA metu galima naudoti bekontrastinius metodus, kas yra labai svarbu pacientams su inkstu nepakankamumu, bet literatūroje pažymima, kad su kontrastine medžiaga geriau nustatomi distaliniai arterijų pažeidimai ir tyrimas yra jautresnis nei KTA [22]. LSMU KK taikoma magnetinio rezonanso angiografija su kontrastavimu (kMRA).

13

10. Tyrimo metodika

Tyrimas atliktas LSMU KK Radiologijos klinikoje retropspektyviai vertinant 2016 metų pacientų, konsultuotų kraujagyslių chirurgo ir tirtų Radiologijos klinikoje dėl PAL. Pacientai buvo įtraukti pagal tam tikrus kriterijus: tirti pacientai, kuriems diagnozuota arba įtariama PAL, atlikta KTA arba kMRA ir intervencinė angiografija, matomi geros kokybės radiologiniai vaizdai: artefaktų nebuvimas dėl judesio, apimtos visos reikiamos anatominės sritis (nuo kepenų viršutinio paviršiaus iki pėdų, be papildomos kontrastavimo fazės) ir matomi reikalingi segmentai bei šitos procedūros atliktos per 2 savaičių laikotarpį, taip pat netaikytas intervencinis ar chirurginis gydymas,. Vertintos apatinės galūnės arterijos, kurios pagal anatominę klasifikaciją suskirstytos į 9 segmentus (1 paveikslas): bendroji klubinė arterija (A), išorinė klubinė arterija (B), bendroji šlaunies arterija (C), paviršinė šlaunies arterija (D), pakinklio arterija (E), blauzdinis kamienas (F), priekinė blauzdos arterija (G), užpakalinė blauzdos arterija (H), šeivinė arterija (I).

Tyrime buvo registruojamas arterijų pakenkimas laipsniais. Jie suskirstyti į keturias grupes:

1 grupė – 0-49 proc.

2 grupė – 50 -69 proc.

3 grupė – 70 – 99 proc.

4 grupė – 100 proc.

14 KTA buvo atlikta 320 pjūvių KT tomogrаfu ( Toshiba Aquilion ONE). Rеgėjimo laukas (FOV, field of view) apėmė sritį nuo kеpenų viršutinio krašto iki kojų pirštų. Apsisukimo laikas 0,5 s, rekonstravimo laikas 175 ms, sluoksnio storis 1 mm, intervalas tarp pjūvių 0,8 mm; esant nepakankamam kontrastavimui – atliekama papildoma nuskaitymo fazė (keliai - kojų pirštai). Kontrastavimas į veną buvo atliekamas keturiomis fazėmis: izotoninio tirpalo fazė 20 ml – 6 ml/s greičiu, kontrastinės medžiagos fazė 40 ml – 6 ml/s, kontrastinės medžiagos fazė 80 ml – 4 ml/s, izotoninio tirpalo fazė 50 ml – 5 ml/s greičiu. Buvo naudojama 320 mg I/ml kontrastinė medžiaga. Po tyrimo buvo atliekamos 3D intensyvių pikselių ir erdvinės rekonstrukcijos. Vienas patyręs radiologas atliko radiologinio tyrimo aprašą ir stenozės matavimą.

Kontrastinė MRA turi būti atliekama ne mažiau nei 1 teslos magnetinio rezonanso tomografu – klinikose naudojamas Siemens MAGNETOM Aera 1,5 teslos galingumo. Regėjimo laukas (field of view) apėmė sritį nuo kepenų viršaus iki kojų pirštų. MR angiografijos tyrimo metu kateterizuojama periferinė vena, kad po nuskenavimo be kontrasto būtų galima suleisti kontrastinę medžiagą. Skenuojama dalimis: pilvas, viršutinė kojos dalis, likusi kojos dalis ir pėda. Po „natyvinio“ nuskaitymo suleidžiama gadolinio turinti kontrastinė medžiaga dviejomis fazėmis: 1,2 ml/s pusė kiekio ir 0,7 ml/s likusi pusė; ir tada dar 20ml fiziologinio tirpalo 0,7 ml/s greičiu. Kontrasto dozė paskaičiuojama atsižvelgiant į paciento insktų funkciją nuo 0,1 iki 0,3 ml/kg svorio. Leidžiant kontrastą vėl tokia pat tvarka atliekamas MR skenavimas (naudojant specialias programas/sekas) ir vykdoma gautų vaizdų daugiaprojekcinė rekonstrukcija ir analizė. Ją vertina patyręs radiologas, kuris atliko tyrimo aprašą ir stenozės dydžio matavimą.

Intervencinė angiografija buvo atliekama monoplaniniu angiografu Innova 3100 (GE Healthcare), įprastai punktuojant arteriją kirkšnies srityje. Buvo atliekamos: tiesinė, ir, jei reikia, įstrižinės projekcijos. Naudotas 5F pravedėjas ir aortografijos kateteris. Automatine pompa buvo sušvirkščiama nejoninė kontrastinė medžiaga 10 ml/s greičiu. Tyrimo metu nuskaitomos kelių injekcijų vaizdai, apimant visą apatinės galūnės kraujagyslių medį. Vienas patyręs radiologas atliko radiologinio tyrimo aprašą ir stenozės matavimą.

Duomenys buvo suvedami į Microsoft Exel 2010 programą. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 24.0 paketu. Nustatyti rezultatų sutapimui buvo naudojamas Coheno kappa kriterijus. Statistiškai reikšmingais rezultatai buvo laikomi, kai p < 0,05. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas buvo nustatomas naudojant Croos tabulation.

Jautrumo apskaičiavimas: Jautrumas = a / (a + c) (1 lentelė ).

15 1 lentelė. Tyrimų rezultatų pavaizdavimo pavyzdys.

“Auksinis standartas”

Teigiamas Neigiamas

Tyrimas Teigiamas a b

16

11. Rezultatai

Per 2016 metus (nuo 2016.01.05 iki 2016.12.28) iš viso buvo 219 pacientų, kuriems atlikta KTA (132 pacientai) arba MRA (87 pacientai) ir intervencinė angiografija. Reikalaujamus kriterijus atitiko 87 tiriamieji, kuriems atlikta KTA, ir 45 tiriamieji, kuriems atlikta MRA su kontrastu. 87 pacientamas buvo ištirti 783 segmetai, vertinti 707 segmentai, 45 pacientams ištirta 435 segmentai, vertinta 405 segmentai. Nevertinti segmentai buvo dėl artefaktų tyrimo metu arba nebuvo įmanoma įvertinti antro tyrimo metu.

Iš 87 tiriamųjų 64 vyrai (73,6 proc.) ir 23 moterys (26,4 proc.). Intervencinės angiografijos tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 415 segmentų (58,7 proc.), 50-69 proc. stenozė - 36 segmentuose (5,1 proc.), 70-99 proc. stenozė - 56 segmentuose ( 7,9 proc.), 100 proc. stenozė - 200 segmentuose ( 28,3proc.). KTA tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 417 segmentų ( 59,0 proc.), 50-69 proc. stenozė - 23 segmentuose ( 3,3 proc.), 70-99 proc. stenozė - 82 segmentuose ( 11,6 proc.), 100 proc. stenozė - 185 segmentuose ( 26,2 proc.). KTA rezultatus lyginant su intervencine angiografija sutapo 550 segmentų (77,79 proc.), kappa 0,83 ( 2 ir 3 lentelės).

2 lentelė.Vertintų segmentų intervencinės angiografijos rezultatai

Stenozės laipsnis (proc.) Segmentų skaičius Procentas 0 - 49 415 58,7 50 - 69 36 5,1 70 - 99 56 7,9 100 200 28,3 Iš viso 707 100,0

3 lentelė. Vertintų segmentų KTA rezultatai. Stenozės laipsnis (proc.) Segmentų skaičius Procentas 0 - 49 417 59,0

17

50 - 69 23 3,3

70 - 99 82 11,6

100 185 26,2

Iš viso 707 100,0

KTA jautrumas bei specifiškumas lyginant su intervencine angiografija, diagnozuojant kliniškai reikšmingą stenozę ( > 50 proc. ), buvo 90,75 proc. bei 95,9 proc. KTA jautrumas ir specifiškumas, nustatant didesnę nei 70 proc. stenozę, buvo 92,19 proc. ir 93,8 proc. ( 4 ir 5 lentelės ).

4 lentelė. KTA tyrimo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su aukso standartu- intervencine angiografija, vertinant kliniškai reikšmingas (didesnes nei 50 proc.) stenozes.

Intervencinė angiografija

>50 <50

KTA >50 265 17

<50 27 398

5 lentelė. KTA tyrimo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su aukso standartu- intervencine angiografija, vertinant stenozes didesnes nei 70 proc.

Intervencinė angiografija

>70 <70

KTA >70 236 28

<70 20 423

Iš 45 tiriamųjų 31 vyras ( 68,9 proc. ) ir 14 moterų ( 31,1 proc. ). Intervencinės angiografijos tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 271 segmente ( 66,9 proc.), 50-69 proc. stenozė - 30

18 segmentų ( 7,4 proc.), 70-99 proc. stenozė - 38 segmentuose ( 9,4 proc.), 100 proc. stenozė - 66 segmentuose ( 16,3 proc.). Kontrastinės MRA (kMRA) tyrime 0-49 proc. stenozė nustatyta 280 segmentų ( 69,1 proc.), 50-69 proc. stenozė - 21 segmente ( 5,2 proc.), 70-99 proc. stenozė - 47 segmentuose ( 11,6 proc.), 100 proc. stenozė - 57 segmentuose ( 14,1 proc.). Lyginant kMRA rezultatus su intervencine angiografija sutapo 348 segmentai ( 85,9 proc.), kappa 0,81 ( 6 ir 7 lentelės).

6 lentelė.Vertintų segmentų intervencinės angiografijos rezultatai. Stenozės laipsnis (proc.) Segmentų skaičius Procentas 0 - 49 271 66,9 50 - 69 30 7,4 70 - 99 38 9,4 100 66 16,3 Iš viso 405 100,0

7 lentelė. Vertintų segmentų kontrastinės MRA rezultatai. Stenozės laipsnis (proc.) Segmentų skaičius Procentas 0 - 49 280 69,1 50 - 69 21 5,2 70 - 99 47 11,6 100 57 14,1 Iš viso 405 100,0

Kontrastinės MRA jautrumas ir specifiškumas lyginant su intervencine angiografija, diagnozuojant kliniškai reikšmingą stenozę (>50 proc.), buvo 80,6 proc. ir 92,5 proc. kMRA

19 jautrumas bei specifiškumas, nustatant didesnę nei 70 proc. stenozę, buvo 84,62 proc. bei 90,7 proc. ( 8 ir 9 lentelės).

8 lentelė. kMRA tyrimo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su aukso standartu- intervencine angiografija, vertinant kliniškai reikšmingas (didesnes nei 50 proc.) stenozes.

Intervencinė angiografija

>50 <50

MRA >50 108 21

<50 26 250

9 lentelė. kMRA tyrimo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su aukso standartu - intervencine angiografija, vertinant stenozes didesnes nei 70 proc.

Intervencinė angiografija

>50 <50

MRA >50 88 28

20

12. Rezultatų aptarimas

Vis labiau kraujagyslių pažeidimams nustatyti bei jų laipsniui įvertinti naudojami neinvaziniai arba mažai invaziniai radiologiniai metodai, kaip KTA, MRA. Tačiau kol kas geriausių tyrimų nustatant arterijų stenozės dydį vis dar laikoma invazinė angiografija [30]. Atliktas ne vienas tyrimas, siekiant palyginti PAL diagnostikai naudojamus šiuos radiologinius tyrimus.

Litеratūroje minima, kad KTA yra jautrus ir spеcifiškas tyrimas nustatant artеrijų stenozеs dydį ir atitinka intеrvencinės angiogrаfijos tyrimo rеzultatus [5, 24, 25, 26]. Moksliniuosе tyrimuosе vertinant kliniškai rеikšmingas (didеsnes nеi 50 proc. stеnozes), KTA tyrimo jautrumas, priklausomai nuo vеrtintojo, nurodomas 90,1 - 93,3 proc., specifiškumas - 95,6 - 96,5 proc. [25]. Litеratūra nurodo 97, 4 - 100 proc. (priklausomаi nuo pažеistos arterijos) KTA jautrumą ir 99-99,8 proc. specifiškumą, vertinant didesnes nei 70 proc. stenozes, didžiausias šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas, vertinant išorinės klubinės artеrijos pakitimus [24]. Mano tyrimo metu nustatytas KTA 90,75 proc. jautrumas ir 95,9 proc. specifiškumas, vertinant didesnes nei 50 proc. stenozes, ir 92,19 proc. jautrumas bei 93,8proc. specifiškumas, vertinant didesnes nei 70 proc. stenozes. Mano tyrimo metu nebuvo išskirta pažeistų arterijų segmentų sritis (virš kelio, žemiau kelio), kas galėtų būti analizuojama toliau tęsiant šią temą kituose moksliniuose darbuose. Buvo pastebėta, kad 70 - 99 proc. laipsnio stenozė nustatyta dažniau KTA nei intervencine angiografija, kas galėjo įvykti dėl didesnės arterijų kalcifikacijos įtakos KTA nei intervencinės angiografijos rezultatams. Todėl manau, kad visuomet, vertinant periferinių arterijų KTA, reikėtų atsižvelgti į galimą kalcifikaciją arterijos spindyje.

KTA galima kokybiškai diagnozuoti pakitimus, nesukeliant papildomos rizikos ar nepatogumo pacientui [27]. Literatūra teigia, kad KTA yra puikus neinvazinis tyrimas apatinių galūnių arterijų pažeidimams vertinti [5, 24, 25, 26, 27].

Literatūroje minima, kad MRA yra jautrus ir specifiškas tyrimas nustatant arterijų stenozes ir atitinka intervencinės angiografijos tyrimo rezultatus [17, 22, 28]. Moksliniuose tyrimuose vertinant kliniškai reikšmingas (didesnes nei 50 proc. stenozes), MRA tyrimo jautrumas, priklausomai nuo vertintojo, nurodomas 92 – 99,5proc., specifiškumas – 64 - 99 proc. [22]. Mano tyrime buvo vertintas MRA su kontrastu tyrimo jautrumas ir specifiškumas, priklausomai nuo vertintojo. Kitų autorių atliktas tyrimas nurodo apytiksliai 93 proc. šio tyrimo jautrumą ir specifiškumą [28]. Mano tyrimo metu nustatytas kMRA 80,6 proc. jautrumas ir 92,5 proc. specifiškumas, vertinant didesnes nei 50 proc. stenozes, ir 84,62 proc. jautrumas bei 90,7 proc. specifiškumas, vertinant didesnes nei 70 proc. stenozes.

21 MRA yra tikslus tyrimas palyginus su intervencine angiografija pacientams su periferinė arterijų liga ir MRA yra saugus, mažai invazivus arba visai neinvazyvus naudojant kitus režimus tyrimas apatinių galūnių arterijų pažeidimams nustatyti [28].

KTA jautrumas bei specifiškumas lyginant su intervencine angiografija, diagnozuojant kliniškai reikšmingą stеnozę ( > 50 proc. ), buvo 90,75 proc. bеi 95,9 proc. KTA jautrumas ir specifiškumas, nustatant didеsnę nеi 70 proc. stenozę, buvo 92,19 proc. ir 93,8 proc Kontrastinės MRA (kMRA) jautrumas ir specifiškumas lyginant su intervencine angiografija, diagnozuojant kliniškai reikšmingą stenozę (>50 proc.), buvo 80,6 proc. ir 92,5 proc. kMRA jautrumas bei specifiškumas, nustatant didesnę nei 70 proc. stenozę, buvo 84,62 proc. bei 90,7 proc.

Palyginus abi grupės KTA buvo jautresnis ir specifiškesnis tyrimas nei MRA, nors yra šaltinių teigiančių priešingai [22]. Galime teigti, kad taip galėjo atsitikti dėl palyginus mažos imties ir jų skirtumo tarp KTA ir MRA. Pacientams KTA yra geresnis tyrimas nei MRA ar SSA [22]. Aš tyrimo metu vertinau tik stenozės laipsnius, nebuvo atsižvelgta į pacientų amžiaus, lyties skirtumus, gretutinių ligų, kaip cukrinis diabetas ar rizikos veiksnių, kaip rūkymas, dažnį tiriamųjų grupėse, dėl ko tyrimas nėra visiškai pilnavertis. Kompiuterinės tomografijos angiografija atliekama greitai, yra pigiausia iš šių trijų tyrimo metodu, tinkama operacinio gydymo planavimui, tačiau kompiuterinė tomografija turi labai didelę apšvitą [29]. MRA nеtoks kеnksmingas kaip KTA, be to esant reikalui galima atlikti ir be kontrasto, kas labai naudinga, esant paciento inkstų funkcijos nepakankamumui. Tačiau MRA yra brangus, ilgai trunkantis tyrimas ir negalimas pacientams turintiems metalinių plokštelių kūne, turintiems klaustrofobiją [22,29].

22

13. Išvados

1) Nustatyti pacientų, tirtų 2016m., apatinės galūnės arterijos stenozės laipsniai naudojant kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso angiografiją atitiko intervencinės angiografijos rezultatus.

2) Palyginus pacientų, tirtų 2016 m. LSMUL KK, KTA ir MRA jautrumą ir specifiškumą su intervencine angiografija, nustatyta kad abu tyrimai yra jautrūs ir specifiški.

3) Įvertinus KTA ir MRA rezultatus galima teigti, kad KTA yra pranašesnis (jautresnis ir specifiškesnis) tyrimas nei MRA.

23

14. Literatūros sąrašas

1. Lin, Jennifer S.; Olson, Carin M. The Ankle–Brachial Index for Peripheral Artery Disease Screening and Cardiovascular Disease Prediction Among Asymptomatic Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Medicine. 2013; 159(5): 333-341

2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR et al. Intersociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery 2007; 45(1): S5 - S67.

3. Gornik, Heather L, Joshua A. Beckman. Peripheral arterial disease. Circulation 2005; 111(13): 169-172.

4. Basevičius A, Lukoševičius S, Jonaitienė E, Kulakienė I, Dobrovolskienė L. Radiologijos pagrindai: vadovėlis. Kaunas: LSMU Leidybos Namai; 2013. p. 157 – 177.

5. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. Jama 2009; 301(4): 415 - 424.

6. Ruiz-Canela M, Martínez-González MA. Lifestyle and Dietary Risk Factors for Peripheral Artery Disease. Circ J. 2014;78(3):553-9.

7. Masanauskiene E, Naudziūnas A. Peripheral arterial disease - an underappreciated clinical problem. Medicina (Kaunas). 2008;44(4):328-35.

8. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D'Agostino R Sr, Ohman EM, Röther J et al.; REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.

9. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3333-41.

10. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery, Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease(updating the 2005 guideline). Vasc Med. 2011 Dec; 16(6):452-76.

11. Jelnes R, Gaardsting O, Jensen K, Baekgraard N, Tonnesen KH, Scroeder T.Fate in intermittent claudication: outcome and risk factors.BMJ 1986;293:1137-1140.

12. Sontheimer DL. Peripheral vascular disease: diagnosis and treatment. American family phisicion 2006;73(11):1971-1976.

24 Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis. Lancet 2013; 382:1329 – 1340.

14. Au TB, Golledge J, Walker PJ, Haigh K, Nelson M. Peripheral arterial disease - diagnosis and management in general practice. Aust Fam Physician. 2013 Jun; 42(6):397-400.

15. Haigh K, Bingley J, Golledge J, Walker PJ. Peripheral arterial disease - screening in general practice. Aust Fam Physician. 2013 Jun;42(6):391-5.

16. Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician. 2013 Sep 1; 88(5):306-10.

17. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32 (22): 2851-2906.

18. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818.

19. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, Sandercock PA, Fox KA, Lowe GD, Murray GD. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841– 848.

20. Lukoševičius S., Vaitkevičius G. Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai. Medicina, 2002. T.38 (Nr.2), p. 140-145.

21. Mašanauskienė E., Sadauskas S., Naudžiūnas A., Unikauskas A., Stankevičius E. Impedance plethysmography as an alternative method for the diagnosis of peripheral arterial disease. Medicina. 2014 Volume 50, Issue 6, 334–339.

22. Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibanez R,Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. Duplex ultrasonography, magnetic resonanse angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease:systemic review. BJM 2007; June:1-9.

23. Skauminas K., Kaškelytė D., Keleras E., Čikotas P., Radžiūnas A., Šidiškis J., Deltuva V. P., Tamašauskas A. Centrinės nervų sistemos navikų vaizdinimas: mokomoji knyga Kaunas, Vitae Litera, 2008, p. 51.

24. Schernthaner R, Stadler A, Lomoschitz F, Weber M, Fleischmann D, Lammer J, Loewe C. Multidetector CT angiography in the assessment of peripheral arterial occlusive disease: accurancy in detecting the severity, number, and length of stenoses. Eur Radiol 2008; 18(4):665-671.

25 BC. 16-MDCT Angiography of Aortoiliac and Lower Extremity Arteries: Comparison with Digital Subtraction Angiography. American Journal of Rentgenology 2007; 189: 702-711. 26. Portugaller HR, Schoellnast H, Hausegger KA, Tiesenhausen K, Amann W, Berghold A.

Multislice spiral CT angiography in peripheral arterial occlusive disease: a valuable tool in detecting significant arterial lumen narrowing Eur Radiology 2004; 14(9): 1681-1687.

27. Lawrence JA, Kim D, Kent KC, Stehling MK, Rosen MP, Raptopoulos V. Lower extremity spiral CT angiography versus catheter angiography. Radiology 1995; 194: 903-908.

28. James F. M. Meaney, John P. Ridgway, Sam Chakraverty, Iain Robertson, David Kessel, Aleksandra Radjenovic, Marc Kouwenhoven, Andrea Kassner, and Michael A. Smith. Stepping-Table Gadolinium- enhanced Digital Subtraction MR Angiography of the Aorta and Lower Extremity Arteries: Preliminary Experience. Radiology 1999 211:1, 59-67

29. Angiography unit. VASPVT. 2014m

30. Navickienė A., Builytė U. Periferinių arterijų okliuzinės ligos ypatumai sergant cukriniu diabetu: literatūros apžvalga. Medicinos teorija ir praktika. NR.4, 2014, p 401 – 409.

31. Ekinci O. Getting to the heart of things. International hospital equipment & solutions, 2010; 36: 20-21;