GRETA KREIVĖNAITĖ

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA

GRETA KREIVĖNAITĖ

INDIKACIJŲ VERTINIMAS NAUJAGIMIŲ KLUBŲ ULTRAGARSINIAM TYRIMUI:

511 PACIENTŲ PATIRTIS

Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas

Darbo vadovas:

Dr. Saulius Rutkauskas

(2)

TURINYS

Santrauka...……….…...3

Summary………...4

Padėka………...5

Interesų konfliktas……….….…...…5

Etikos komiteto leidimas ……….….5

Santrumpos ……….…..6

Sąvokos……….7

Įvadas………8

Darbo tikslas ir uždaviniai……….9

1. Literatūros apžvalga………..…..10

1.1. Terminija………..…10

1.2. Paplitimas……….………....10

1.3. Patogenezė………10

1.4. Klinikinė svarba………...…11

1.5. Diagnostikos taktika……….…12

1.5.1. Rizikos faktorių atpažinimas……….12

1.5.2. Klinikinis ištyrimas ...………..………...….…….13

1.5.3. Ultragarsinis tyrimas. Grafo metodas………13

2. Metodika………..16

3. Rezultatai ir jų aptarimas……….…18

3.1. Bendrieji tiriamųjų duomenys………..…18

3.2. Klubo displazijos vertinimo parametrų duomenys………..………18

3.3. Kaulėjimo branduoliuko nustatymo duomenys.……….…….20

3.4. Ambulatorinių kortelių duomenys………21

4. Išvados……….…...….…24

5. Literatūros sąrašas………...………25

(3)

SANTRAUKA

Greta Kreivėnaitė. Indikacijų vertinimas naujagimių klubų ultragarsiniam tyrimui: 511 pacientų patirtis.

Vadovas dr. Saulius Rutkauskas. LSMU MA MF, Radiologijos klinika. Kaunas 2017: 28 puslapiai.

Tikslas.

Įvertinti naujagimių ir kūdikių klubo vystymosi displazijos (KVD) dažnį, pasireiškimą ir palyginti su klinikiniais duomenimis.

Uždaviniai.

1. Įvertinti KVD dažnį. 2. Įvertinti KVD priklausomybę nuo lyties. 3. Ivertinti KVD priklausomybę nuo amžiaus. 4. Įvertinti kaulėjimo branduoliuko radimo ultragarsu (UG) amžių. 5. Įvertinti KVD pasireiškimą klinikiniame ištyrime ir palyginti su UG tyrimo duomenimis.

Metodika. Retrospektyvinis tyrimas atliktas analizuojant 511 pacientų UG atsakymų ir ambulatorines

korteles, 2012/09 -2014/09 tirtų „Ave vita” šeimos klinikoje dėl KVD. UG atsakyme vertinti tyrimo metu nustatyti α ir β kampai, tipas pagal Grafą, informacija apie kaulėjimo branduoliukus, decentraciją ir nestabilumą bei tyrimo išvada. Ambulatorinėse kortelėse ieškota duomenų apie pacientų rizikos veik- snius, klinikinį ištyrimą, taikytas gydymo priemones ir papildomus radiologinius tyrimus. Taip pat vertinta, ar siuntime UG atlikimui buvo įtariama klinikinė KVD diagnozė.

Rezultatai.

Tyrime dalyvavo 214 (41,9%) mergaičių ir 297 (58,1%) berniukai. I tipas pagal Grafą nustatytas 946 (92,6%; mergaitėms-97,0%, berniukams-89,4%), IIa -53 (5,2%; mergaitėms-2,6%, berniukams-7,1%), IIb- 23 (2,3%; mergaitėms-0,5%, berniukams 3,5%) klubų sąnariams (p<0,001).

Daugiausiai IIa tipo pagal Grafą nustatyta dviejų (13 atvejų) ir trijų (17 atvejų) mėn. amžiaus gr. IIb tipo displazija abiejose pusėse nustatyta trijų mėn. ir vyresniems tirtiesiems. Kaulėjimo branduoliukas nustatytas 45% pacientų. Atsiradimo dažnis didėjo su kiekvienu mėn., išskyrus amžiaus gr. virš šešių mėn (p>0,05). Diagnozė tyrimo siuntime nurodyta 68,7% pacientų. Asimetrinės odos raukšlės nustatytos 14,5%, abdukcijos sutrikimas 5,9%, sutrikusi klubų rotacija 1,6%, klubų asimetrija 1,0%, klubų spragsėjimas 2,4%, (p=0,503). Nenustatytas ryšys tarp klubo vystymosi displazijos ir patologinės apžiūros (p=0,359). Rizikos veiksniai nurodyti 25 pacientams: šeiminė anamnezė 1%, sėdyninė pirmeiga 3,3%, dvyniai 0,6 %. Nei vienam pacientui, turėjusiam rizikos veiksnių, KVD nustatyta nebuvo. KVD diagnozė pagal TLK prieš tyrimą buvo nurodyta 68,7 % pacientams. Iš jų, UG metu diagnozė pasitvirtino 8% pacientams.

Išvados. 1. KVD dažnis tirtoje imtyje buvo: IIb tipas pagal Grafą- 2,3%, IIa tipas pagal Grafą-5,2%, IIc

ir aukštesnių laipsnių displazijos tipai tirtiesiams nustatyti nebuvo. 2. KVD tirtoje imtyje statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė berniukams. 3. KVD priklausomybė nuo amžiaus nenustatyta. 4.

Kaulėjimo branduoliukas atsiranda vyresniems nei mėnesio amžiaus kūdikiams, atsiradimo dažnis

nuosekliai didėja kiekvienoje amžiaus grupėje iki šešių mėnesių. 5. KVD klinikinio ištyrimo metu

dažniausiai buvo įtariama asimetrinėmis odos raukšlėmis ir abdukcijos sutrikimu, taip pat klubų rotacijos

(4)

SUMMARY

Greta Kreivėnaitė. Evaluation of indications for infant hip ultrasound examination: experience of 511

patients. Scientific supervisor PhD Saulius Rutkauskas. LUHS, Faculty of Medicine, Clinic of Radiol- ogy. Kaunas, 2017: 28 pages.

Aim. To assess incidence of developmental dysplasia of the hip in infants, to evaluate clinical presenta-

tion and to compare ultrasound findings and clinical presentation. Objectives. 1. To evaluate incidence of developmental dysplasia of the hip (DDH). 2. To estimate correlation of DDH and gender. 3. To estimate correlation of DDH and age. 4. To investigate time of ossification center appearance. 5. To access clinical presentation of the hip and compare it with US findings.

Methods. The study retrospectively included 511 patients who during period of 09/2012-09/2014 per-

formed ultrasound (US) examination for DDH in „Ave vita” family clinic. We assessd information of US examination, regarding α an β angles, type according Graf method, information about ossification center and final diagnosis. Analysis of medical records was conducted to evaluate risk factors, infor- mation about clinical examination, previous treatment methods and other radiological exams. Also we evaluated if final diagnosis (according TLK) was mentioned in medical records before US.

Results. There were 214 (41,88%) females and 297 (58,12%) males. I type according Graf 946 (92,6%;

girls 97,0%, boys 89,4%), IIa -53 (5,2%; girls-2,6%, boys-7,1%), IIb- 23 (2,3%; girls-0,5%, boys 3,5%) (p<0,001). Ossification center was found in 45% of the patients. Incidence of appearance was growing in every following age group starting from one month until six months (p>0,05). Clinicaly DDH most commonly presented with assymetrical thigh skin folds -14,5%; restricted hip abduction-5,9%, re- stricted rotation of the hip- 1,6% asymmetry of the hips 1,0%, and hip clicks-2,4% (p=0,503). There was no link between DDH and clinical presentation (p=0,359). Risk factors were identified in 25 pa- tients: family history 1%, breech presentation 3,3%, twins 0,6% of the sample. None of the patients who had risk factors were diagnosed with DDH. DDH diagnosis according TLK were noted in 68,7 %. 8%

of these patients were diagnosed with DDH by ultrasound.

Conclusions. 1. Incidence of DDH in our sample was: type IIb according Graf 2,3%, type IIa -5,2%,

IIc and higher types were absent in our sample. 2. DDH in our sample statisticaly significantly were

more common among males. 3. There were no correlation between DDH and age. 4. Ossification center

appears in older than one month infants and incidence is higher in every following age group until six

months. 5. Clinicaly DDH most commonly presented with assymetrical thigh skin folds and restricted

hip abduction. Also with restricted rotation of the hip and hip clicks. There was no correlation between

clinical presentation and DDH.

(5)

PADĖKA

Dėkoju Radiologijos klinikos vadovui prof. dr. Algirdui Basevičiui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį mokslinį darbą Radiologijos klinikoje.

Dėkoju baigiamojo mokslinio darbo vadovui dr. Sauliui Rutkauskui už pagalbą organizuojant baigiamąjį mokslinį darbą, suteiktas žinias ir patarimus vertinant tyrimo rezultatus.

„Ave vita” klinikos administracijai už suteiktą galimybę analizuoti klinikos pacientų duomenis bei registratūros darbuotojoms už pagalbą atrenkant pacientų korteles.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas BEC-

MF-223. Išdavimo data: 2016-01-28.

(6)

SANTRUMPOS

KVD – klubo vystymosi displazija.

UG – ultragarsinis tyrimas.

TLK – tarptautinė ligų klasifikacija.

(7)

SĄVOKOS

Displazija- tai sutrikęs klubo sąnario formavimasis dėl nutrūkusio normalaus sąlyčio tarp gūžduobės ir šlaunikaulio galvutės.

Panirimas- tai nevisiškas šlaunikaulio galvutės ir gūžduobės kremzlinių paviršių kontaktas.

Dislokacija-

tai visiškas kontakto tarp šlaunikaulio galvutės ir gūžduobės kremzlinių paviršių nebuvimas.

Nestabilumas-

tai klubo sąnario gebėjimas panirti ar dislokuoti atliekant pasyvius apatinės galūnės judesius.

Ultragarsinis tyrimas- tyrimo metodas, kai registruojamas ultragarso bangų atspindys nuo įvairių or- ganų, siekiant nustatyti organų ar jų dalių struktūrą, būklę, esamas ligas.

(8)

ĮVADAS

Klubų vystymosi displazijos patologinė reikšmė yra nepakankamas klubų sąnario išsivystymas, kuris lemia netinkamą šlaunikaulio padėtį gūžduobėje [1]. Negydant šios būklės ji gali progresuoti į kliniškai komplikuotą situaciją, lemti funkcinę negalią ir didelės apimties intervencinį gydymą ateityje [2].

Sparčiai tobulėjant diagnostinėms priemonėms klubų vystymosi displazija išlieka sudėtinga būkle, kuri reikalauja šeimos gydytojų, pediatrų, ortopedų-traumatologų bei radiologų bendradar- biavimo, kad patologija būtų laiku įtarta, atlikus nuodugnų ištyrimą nustatoma, o esant poreikiui- gydoma.

Analizuojant mokslinę literatūrą lietuvių kalba, paaiškėjo, jog informacijos apie klubų vysty- mosi displaziją nėra daug. Paskutinis išsamus gūžduobės displazijos aprašymas pateiktas prof. A.

Petrulio vadovėlyje 1

997m

. 2011 m. Lietuvos ultragarso asociacija parengė Naujagimio ir kūdikio klubų sąnarių ultragarsinio tyrimo metodines rekomendacijas, tačiau jos vyriausybės lygmeniu iki šiol nebuvo patvirtintos [3].

Nuo paskutinių lietuviškos literatūros duomenų Pasaulyje įvyko daugybė pasikeitimų klubų vystymosi displazijos diagnostikos taktikoje, tačiau Lietuvoje vis dar nėra priimtos vieningos gairės, kaip turėtų būti vykdoma kūdikių patikra. Panašios tendencijos išlieka ir kitose šalyse. Atliekami ty- rimai, kuriuose siekiama įvertinti, koks atrankos modelis yra teisingiausias [4].

Nepaisant audringų diskusijų dėl tinkamiausio diagnostikos modelio, visuotinai priimtina, jog klubų vystymosi displazija turi būti gydoma nedelsiant po ankstyvos diagnozės. Dėl to yra svarbu, jog ši patologija būtų diagnozuota kuo anksčiau po gimimo [1]. Ultragarsinė patikra gali aptikti klubų nestabilumo atvejus, kurie rutininio klinikinio tyrimo metu nediagnozuojami. Taip pat yra naudinga as- menų, turinčių klubų vystymosi displazijos rizikos veiksnių, įvertinimui. Nediagnozuoti atvejai pasi- reiškia ateityje, progresuoja pirmaisiais gyvenimo metais, vėlesnėje vaikystėje reikalauja sudėtingesnių patologijos koreagavimo procedūrų [5]. Dėl šių priežasčių reikalingas multidisciplinis požiūris ir ben- dradarbiavimas dėl klubų vystymosi displazijos diagnostikos.

Kūdikių vystymosi displazija yra mažai nagrinėta tema Lietuvoje, trūksta informacijos apie kuo

ankstesnį kūdikio ištyrimą, todėl šio tyrimo tikslas- įvertinti naujagimių ir kūdikių klubo vystymosi

displazijos dažnį, pasireiškimą ir palyginti su klinikiniais duomenimis.

(9)

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti naujagimių ir kūdikių klubo vystymosi displazijos dažnį, pasireiškimą tiriant ultragarsu ir palyginti su klinikiniais duomenimis.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti klubo vystymosi displazijos dažnį.

2. Įvertinti klubo vystymosi diplazijos priklausomybę nuo lyties.

3. Ivertinti klubo vystymosi displazijos priklausomybę nuo amžiaus.

4. Įvertinti kaulėjimo branduoliuko radimo ultragarsu amžių.

5. Įvertinti klubo vystymosi displazijos pasireiškimą klinikiniame ištyrime ir palyginti su ul-

tragarsinio tyrimo duomenimis.

(10)

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Terminija

Vaikų

klubo vystymosi displazija

(KVD) apibūdina spektrą būklių, susijusių su vaikų ir kūdikių klubų vystymusi. Būklė apima nenormalų gūžduobės ir proksimalinės šlaunikaulio dalies vysty- mąsi ir mechaninį klubo sąnario nestabilumą [1, 4]. Tikslus klubų displazijos apibrėžimas yra kontra- versiškas [6]. Iš pradžių buvo vartotas įgimtos klubo displazijos terminas (angl. Congenital dysplasia of

the hip) terminas, tačiau dėl jo netikslumo šiuo metu labiau priimtinas klubo vystymosi displazijos (angl.

Developmental dysplasia of the hip), apimantis klubo sąnario augimo ir brendimo sutrikimus [7-9].

Spektras apima klubų sąnario išnirimą, panirimą ir klubo sąnario nestabilumą, taip pat netaisyklingai susiformavusį klubo sąnarį [10].

Klubas yra nestabilus, kai prarandamas glaudus šlaunikaulio galvos ir gūžduobės santykis ir šlaunikaulio galva gali judėti gūžduobėje (panirimas) arba už gūžduobės ribų

(dislokacija). Dislo- kacija yra visiškas šlaunikaulio galvos ir gūžduobės santykio praradimas. Ji skirstoma į du tipus: tera-

tologinę ir tipinę dislokaciją [11]. Teratologinė dislokacija atsiranda anksti gimdoje ir dažnai yra susijusi su neuromuskulinės sistemos sutrikimais, tokiais kaip artrogripozė, mielodisplazija ar kitais dismorfini- ais sindromais. Tipinė dislokacija atsiranda kitais atžvilgiais sveikiems kūdikiams ir gali susidaryti prieš ar po gimimo.

1.2. Paplitimas

KVD yra viena iš dažniausių raumenų ir skeleto sistemos patologijų tarp naujagimių. Taip pat – pirmaujanti pirminio degeneracinio klubo artrito priežasčių tarp suaugusių [10]. Paplitimas įvairių autorių duomenimis Pasaulyje svyruoja nuo 0.15％ iki 4％ priklausomai nuo naudojamo KVD apibrėžimo, amžiaus, etninės grupės, būklės nustatymo metodo ir laiko [12]. Europos populiacijoje nurodomas 1-2% paplitimo dažnis [13].

1.3. Patogenezė

KVD patologijos supratimui yra svarbi sąnario formavimosi patogenezė. Gimimo metu, šlau- nikaulio galva ir gūžduobė yra sudarytos iš pirminės kremzlės. Gūžduobė tęsia formavimąsi po gimimo.

Gūžduobės lūpos, kuri apsupa kaulinę gūžduobę, augimas gilina gūžduobės kišenę. Šlaunikaulio galvos

ir gūžduobės formavimasis yra glaudžiai susiję ir tai lemia normalų subrendusį klubo sąnarį. KVD gali

atsirasti dar vaisiui esant gimdoje, perinataliai, kūdikystės ar vaikystės metu [14].

(11)

Naujagimiai dažnai turi fiziologinį klubo sąnario nestabilumą ir nepilną gūžduobės subrendimą pirmosiomis gyvenimo savaitėmis. Dažniausiai nestabilumas išnyksta ir gūžduobė tęsia normalų forma- vimąsi.

Naujagimystės periodu, raiščių silpnumas lemia besiformuojančio klubo jautrumą išorinėms mechaninėms jėgoms. Jei šių jėgų poveikis išlieka, tai lemia struktūrinius anatominius pokyčius [15,16].

Tad KVD patogenezėje yra svarbus tiek vaisiaus sąnario formavimasis gimdoje, tiek ir po gimimo.

1.4. Klinikinė svarba

Kūdikių atranka dėl KVD yra svarbi dėl to, jog ankstyvoji displazijos stadija yra asimptominė, tačiau savalaikė diagnostika lemia efektyvų neintervencinį gydymą. Vėlyva diagnozė gali lemti ato- kiąsias pasekmes, sukeliančias nenormalią eiseną, lėtinį skausmą, kojų ilgio skirtumus. Daugėja įrodymų, jog KVD veda į progresuojantį degeneracinį artritą suaugusiems, ypač moteriškąjai lyčiai [17].

Tai svarbus sveikatos sutrikimas, lemiantis 1 iš 4 ankstyvųjų klubų sąnario pakeitimo operacijų jaunesniems nei 40 metų pacientams [18].

Jeigu sutrikimas nėra koreguojamas tinkamu laiku, displazija vaikui augant progresuoja.

Priešingai, kuo ankščiau imamasi priemonių būklės gydymui, KVD gali būti koreaguojama į normalų klubų vystymąsi [10]. Tuo ir pagrįsta ankstyvos diagnostikos taktika, siekiant kuo anksčiau identifikuoti patologinius atvejus ir išvengti chirurginio gydymo [4].

Ultragarsinis tyrimas (UG) yra svarbus pradiniam sąnario įvertinimui, taip pat sąnario būklės sekimui. Šiuo atveju stebėjimo ir pakartotinio tyrimo taktika gali sumažinti atvejų, kai gydymas nėra būtinas, skaičių. Tuomet didėja dažnis atvejų, kai klubų sanario augimas normalizuojasi spontaniškai.

Yra reikšmingų tyrimų, kurie nurodo, jog klinikinio ištyrimo metu aptikus nestabilius, tačiau nedislokuotus klubų sąnarius bei atlikus UG tyrimą, kuriame aptinkama lengva displazija, galima pasirinkti taktiką, atidėti gydymą nuo 2 iki 8 savaičių. Tai sumažina gydymo poreikį be reikšmingo vėlyvų diagnozių ir chirurginio gydymo padidėjimo [5].

Cochrane atlikta sisteminė apžvalga aprašė studijas, susijusias su UG ir KVD diagnostika.

Kartu su klinikiniu ištyrimu visiems kūdikiams buvo atliekamas ir UG tyrimas. Gydymo dažnis padidėjo statistiškai nereikšmingai, lyginant su vėlyva diagnoze ar taikytu chirurginiu gydymu. Tikslingas ultragarsinis tyrimas vaikams, kurie turėjo rizikos veiksnių, reikšmingai nepadidino gydymo dažnio, bet taip pat ir nesumažino vėlyvos diagnozės ir chirurginio gydymo dažnio [19].

Vis dėlto, studijos nurodo jog suteikus gydymą per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius,

atokūs rezultatai yra daug geresni nei esant vėlyvai diagnozei [22, 29]. Kadangi KVD gydymas

(12)

priimtinesnė nei KVD diagnozės atmetimas klinikinio ištyrimo metu [37, 38].  Dėl prieštaringų tyrimų išvadų ir įrodymų yra sunku pateikti aiškias rekomendacijas dėl kūdikių patikros.

1.5. Diagnostikos taktika

KVD diagnostika yra paremta trimis aspektais. Įtarimas grindžiamas rizikos veiksnių įvertin- imu ir klinikiniu ištyrimu, diagnozė patvirtinama atlikus radiologinį tyrimą [20].

1.5.1. Rizikos faktorių atpažinimas

Atvejo kontrolės ir stebėjimo tyrimai parodė, jog sėdyninė pirmeiga, klubų displazija šeimoje ir moteriškoji lytis buvo veiksniai, dažniausiais siejami su klubų displazijos diagnoze. Papildomi rizikos veiksniai gali būti pirmasis motinos gimdymas, didelis naujagimio gimimo svoris, oligohidramnionas ir įgimtos anomalijos [22].

Didesnis displazijos dažnis stebimas tarp identiškų dvynių, lyginant su neidentiškais, tarp vaikų, kurių tėvai turėjo klubų displaziją. Dėl to daroma ir genetinio paveldimumo prielaida. Moteriškoji lytis yra labiau linkusi į displaziją dėl jautresnio atsako į motinos išskiriamus hormonus, kurie pereina placentos barjerą ir sukelia raiščių laisvumą [23].

Sionek A. su bendraautoriais atliktas tyrimas Lenkijoje apie daugiavaisių nėštumų įtaką klubo

sąnario displazijai nustatė, jog tarp jų nagrinėtų rizikos faktorių tik kūdikio lytis buvo reikšminga dizplazijos vystymuisi. IIa tipo pagal Grafą klubų sąnario vertinimas buvo dažnesnis tarp mergaičių.

Statistiškai reikšmingo ryšio tarp Grafo klubų tipo ir šeiminės klubų displazijos istorijos, sėdyninės vaisiaus pirmeigos, nėštumo trukmės virš 38 savaičių ir didelio naujagimio svorio nebuvo nustatyta [16].

Rizikos faktorių atpažinimas laikomas papildomu veiksniu, kurį turėtų sekti universali patikra fizinio ištyrimo metu. Amerikos Pediatrų Akademija (AAP) rekomenduoja rizikos faktorių išsiaiškinimo taktiką norint identifikuoti kūdikius, kurių rizika klubų displazijai gali viršyti gydytojo diagnostinius sugebėjimus. Tuomet rekomenduojamas papildomas ultragarsinis tyrimas [24]. Tarp šių kūdikių 1-10％

diagnozuojama klubų displazija. Platus intervalas iliustruoja santykinę rizikos faktorių svarbą, todėl jie turėtų būti laikomi papildomu, o ne pakeičiančiu faktoriumi prie klinikinio ištyrimo [5].

Vertinant rizikos faktorių svarbos duomenis reikėtų atsižvelgti į keletą subtilybių. Pastebima,

jog studijose, kuriose egzaminuotojas žinojo apie turimus rizikos veiksnius, klubų displazijos diagnozė

gali būti pervertinta dėl atsargesnio ar nuodugnesnio ištyrimo arba dėl agresyvesnės stebėjimo taktikos

ir pakartotinių tyrimų.

(13)

Rizikos veiksniai gali padėti identifikuoti naujagimių grupes, kurios turi aukštą riziką klubų displazijai pasireikšti. Tuomet UG yra jautresnis negu klinikinis tyrimas siekiant identifikuoti vaikus, esančius rizikos grupėjė klubo displazijos komplikacijoms išsivystyti [6].

1.5.2. Klinikinis ištyrimas

Daugelyje šalių atliekama klinikinė apžiūra su Barlow ir Ortolani testais. Šie testai turi aukštą specifiškumą, tačiau testų jautrumas yra žemas. Klaidingai teigiami rezultatai lemia neteisingas di- agnozes ir nebūtiną gydymą, tačiau aukštas klaidingai neigiamų rezultatų dažnis lemia vėlyvą KVD diagnozę bei gydymo atidėjimą. Dėl šių priežasčių diagnozei nustatyti vis labiau naudojamas ultragar- sinis klubų tyrimas [25].

Dažniausi KVD patikros metodai apima fizinį klubų ir apatinių galūnių ištyrimą. Provokaciniai testai atliekamai Barlow ir Ortolani manevrais, kurie įtraukia sulenktų klubų addukciją su švelnia užpa- kaline jėga ir sulenktų abdukciją su švelnia priekine jėga. Barlow manevro metu siekiama identifikuoti dislokuotiną klubą, tuo tarpu Ortolani manevro būdu bandoma dislokuotą sąnarį grąžinti į vietą [29].

Papildomi klinikinio ištyrimo radiniai yra šlaunų ir odos raukšlių asimetriją, nevienodas kojų ilgis, sumažėjusi judesių (ypač abdukcijos) amplitudė pažeistame klubo sąnaryje [28].

Klinikinis ištyrimas kūdikiui augant keičiasi. Barlow ir Ortolani testai tampa mažiau jautrūs dėl didėjančios jėgos, svorio augimo ir kūno proporcijų [27, 28]. Iki 3 mėnesių Barlow ir Ortolani testai tampa neigiami. Vietoj jų pirmo pasirinkimo ir labiausiai patikimas vertinimas tampa klubų abdukcijos galimybės, kadangi naujagimiai su klubų dislokacija turi daugiau klubo adduktorių kontraktūrų, kurios riboja judesių amplitude [28].

P. Kotlarsky, R. Haber ir kitų bendraautorių atlikta studija, išspausdinta Pasaulio Ortopedų žur- nale, pateikia išvadas, jog vieno klubo abdukcijos sumažėjimas nuo 8 savaičių amžiaus yra stipriai susijęs su klubų displazija. Autoriai rekomenduoja, jog šis ženklas turėtų būti aktyviai ieškomas, jei nustatytas- toliau vertinamas ultragarsiniu arba rentgeno tyrimu [22].

KVD gali pasireikšti ir vaikui pradėjus vaikščioti. Tuomet gali būti matoma Trendelenburg eisena dėl kojų ilgio skirtumo. Tačiau tai įvertinti pradedantiesiams vaikščioti kūdikiams yra sunku, ypač dėl to, jog pacientai beveik visada nejaučia skausmo [43].

1.5.3. Ultragarsinis tyrimas. Grafo metodas

Ultragarsinis tyrimas, kuomet yra prieinamas, yra geriausias pasirinkimas nesubrendusių klubų

(14)

UG reikšmė mažėja, kai šlaunikaulio galva osifikuojasi, todėl vyresniems nei 6 mėn. pacientams rek- omenduojamas rentgeno tyrimas, nebent gūžduobė yra adekvačiai vizualizuojama UG pagalba [32].

Dažniausiai literatūroje nurodomos indikacijos vaikų ultragarso tyrimui yra:

• Abejotini ar dviprasmiai fizinės apžiūros arba radiologiniai vaizdiniai duomenys.

• Klubų displazijos atvejai šeimos anamnezėje.

• Sėdyninė pirmeiga.

• Oligohidramnionas arba kitos itrauterininės priežastys lemiančios pozicijos formavimąsi.

• Neuromuskulinės ligos.

• Sekimas pacientų, kurių klubų displazija buvo gydyta Pavliko ar kitais įtvarais [28, 42].

UG tyrimas yra paprastas, neinvazyvus būdas, suteikiantis galimybę gerai vizualizuoti musku- loskeletinę sistemą. Dėl ne jonizuojančios spinduliuotės, galimybės tirti kremzlines, kraujagyslines struktūras, abipusio palyginimo bei dinaminio tyrimo galimybės vis didėja echoskopijos populiarumas pediatrijoje [31]. UG yra pirminis vaizdinis tyrimo būdas kai kuriose vaikų muskuloskeletinės sistemos patologijose. Kūdikiams su KVD tai pirmo pasirinkimo tyrimas, skirtas tiek pradiniam įvertinimui dėl gebos įvertinti ankstyvas anatomines sąnario struktūras, tiek stėbėjimui po gydymo. Dinaminis vaiz- davimo būdas yra ypatingai svarbus vertinant įgimtus nestabilumus ir dislokacijas, minkštuosius audinius bei raiščių pažeidimus [32].

KVD vertinimui buvo sukurtos kelios tyrimo UG technikos. Populiariausios iš jų tai Grafo, Harcke, Terjesen ir Suzuki metodai. Grafo metodas paremtas kiekybine klasifikacijos sistema, tuo tarpu Harcke ir Suzuki metodai - kokybine. Terjesen metodą sudaro tiek kiekybinis tiek kokybinis vertinimas [33]. Tyrimai, kurie vertino Terjesen ir Grafo metodų patikimumą ir jautrumą, pasiekė skirtingas išvadas [34]. Studija, kuri palygino Grafo, Suzuki ir Harcke metodus, rado koreliaciją tarp trijų metodų vertinant normalius ir dislokuotus klubus, tačiau Grafo tipo IIa ir IIb klubai dažnai buvo vertinami kaip normalūs taikant kitus du būdus [35].

Nėra galutinių įrodymų dėl vieno ar kito metodo naudojimo pranašumo. Vis dėlto, efektyvus ultrasonografinis metodas turi apimti paprastą, precizišką, kiekybinį įvertinimą tinkamam ištyrimui ir diagnozei, o Grafo metodas atitinka visus šiuos reikalavimus [29]. Iki šiol nėra standartinės klubų ver- tinimo metodikos. Istoriškai susiklostė, kad Jungtinėse Valstijose populiariausias UG tyrimas Harkės metodu, o Europoje – Grafo metodu [32, 44].

Austrų Profesorius ortopedas Reinhardas Grafas išrado klubų ultragarsinio tyrimo metodą skirta patikrai. 1970 metais jo sukurtas metodas šiuo metu plačiai naudojamas pasaulyje. Echoskopinis tyrimas gali aptikti klubų problemas, kurios gali likti nepastebėtos klinikinio tyrimo metu ir rentgene [36, 37].

Norint išvengti klaidingai teigiamų rezultatų, klubų ultragarsinį tyrimą (UG) reikėtų atlikti

vyresniems nei dviejų savaičių naujagimiams [27].

(15)

Remiantis Grafo statiniu metodu tyrimo metu išgaunami kruopštūs kiekvieno klubo dviejų plokštumų vaizdai gulimoje kūdikio padėtyje. Abiejų plokštumų vaizdai gaunami daviklį dedant lat- eraliai, didžiojo gūbrio srityje. Transversalinis neutralus vaizdas išgaunamas kūdikiui gulint lateralinėje padėtyje. Antrasis, koronarinės plokštumos, lenkimo vaizdas išgaunamas klubus sulenkus 90º kampu, tokiu pačiu kampu pasukant daviklį. Abiejų padėčių metu stengiamasi išskirti teisingą standartinį klubo didžiojo gūbrio vaizdo pjūvį [40].

UG turi būti vizualizuojama: 1) klubakaulio šonininis kontūras, kuris būtinai turi būti lygiagre- tus daviklio paviršiui; 2) kaulinis gūžduobės kontūras; 3) trispindulinė kremzlė ir 4) sėdynkaulio šo- nininis kontūras. Pagal Grafo metodiką matuojami klubo sąnario α ir β kampai. α kampas matuojamas tarp dviejų linijų, išvestų per klubakaulio paviršių ir gūžduobės kaulinį kontūrą ir yra pats svarbiausias vertinant KVD tipą (1 lentelė). β kampas padeda vertinti šlaunikaulio galvutės decentraciją ir apibūdiną potipį [3].

1 lentelė. Modifikuota ultragarsinė klubo vystymosi displazijos klasifikacija pagal Grafo metodiką [3].

Klasifikacija Alfa kampas (laipsniais)

Beta kampas (laipsniais)

Klubų displazijos apibūdinimas

I

>60 <55 Normalus (Subrendęs)

IIa

50-60 55-77 Fiziologiškai nesu-

brendęs (< 3 mėn.)

IIb

>50-60 55-77 Lengva-vidutinė.

Vėluojantis kaulėjimas (> 3 mėn.)

IIc

43-49 >77 Gūžduobės

nepakankamumas

IId

43-49 >77 Decentracija

III*

<43 >77 Dislokuotas klubas

IV**

Neišmatuojamas - Dislokuotas klubas

* III ir IV tipai atskiriami pagal struktūrinius kremzlinio stogo ypatumus (kremzlinio stogo

dislokacija aukštyn- III, arba žemyn- IV) [37, 45].

(16)

2. TYRIMO METODIKA

Retrospektyvinis tyrimas atliktas analizuojant ultragarsinio tyrimo atsakymų korteles pacientų, kuriems 2012 m. rugpjūčio - 2014 rugpjūčio mėnesiais buvo atliktas ultragarsinis klubų sąnarių tyrimas dėl klubo vystymosi displazijos „Ave vita” šeimos klinikoje.

Tyrimo objektas- visų šiuo laikotarpiu klinikoje tirtų pacientų duomenys. Iš pradžių analizuoti pacientų ultragarsinio tyrimo atsakymai, kuriuose vertinti tyrimo metu nustatyti α ir β kampai, tipas pagal Grafą, informacija apie kaulėjimo branduoliukus, decentraciją ir nestabilumą bei tyrimo išvada.

Taip pat, pagal tyrimo atsakymo duomenis (gimimo ir apsilankymo datą) nustatytas amžius tyrimo at- likimo metu. Rezultatuose pateikiamas tiriamųjų amžius mėnesiais tyrimo atlikimo dieną.

Išanalizavus ultragarsinio tyrimo atsakymus vertintos ambulatorinės pacientų kortelės. Kor- telėse ieškota nurodytų duomenų apie pacientų rizikos veiksnius, klinikinį ištyrimą, taikytas gydymo priemones ir papildomus radiologinius tyrimus. Taip pat vertinta, ar paciento siuntime ultragarsinio ty- rimo atlikimui buvo nurodyta klinikinė klubų vystymosi displazijos (pagal Tarptautinį ligų kodą - Įgimta klubo sąnario deformacija, Q65) diagnozė.

Anksčiau minėtu laikotarpiu buvo atlikti 674 kūdikių ultragarsinio tyrimo atsakymai. 163 pa- cientų ambulatorinių kortelių rasti nepavyko, todėl šie į tolimesnę analizę neįtraukti.

Vidutinis pacientų amžius tyrimo atlikimo metu buvo: 3,4±1,5 mėn., minimalus 0,3 mėn., maksimalus – 9,7 mėn. Tirti 297 berniukai ir 212 mergaitės.

Pacientų klubai buvo vertinami naudojant Grafo metodą. Visų tyrimų metu buvo vertinami abiejų pusių sąnariai, todėl buvo atlikti 1022 klubų tyrimai. Iš jų 501 tirtieji buvo anksčiau negydyti.

Pakartoniniai tyrimai atlikti 13 pacientų. Visus tyrimus atliko vienas patyręs gydytojas. Egzaminavimas atliktas tuo pačiu ultragarso aparatu. Gauti vaizdai, pagal kuriuos vertinta klubų būklė Grafo metodu.

Remiantis morfologiniais bruožais ir α ir β kampais klubai buvo padalinti į 4 grupes pagal modifikuotą Grafo metodo versiją: Graf I (normalūs), Graf IIa (nesubrendę), Graf IIb (nedidelė dis- plazija), ir Graf IIc ir daugiau (displazija, kuri turi būti gydoma). Stabilūs klubai buvo charakterizuojami kaip normalūs, klubai su minimalia displazija ir nestabilumu buvo laikomi kaip kraštutiniai ir rek- omenduojamas tolimesnis jų sekimas be gydymo iki normalių ultragarso tyrimo rezultatų. Klubai su dideliu nestabilumu buvo rekomenduojami atidžiam sekimui ir gydymui. [33].

Klinikinė diagnozė vertinta pagal ultragarso tyrimo išvadas remiantis Grafo klasifikacijos metodu, klubų sąnariai apibendrintai vertinti kaip: normalūs klubo sąnariai (pagal Grafą I tipas), klubo vystymosi displazija (pagal Grafą IIa, IIb, IIc, III, IV tipai).

Duomenų analizei naudotas statistinis paketas IBM SPSS Statistics 23. Skaitinių duomenų nor-

malumui tikrinti taikytas Kolmogoravo-Smirnovo testas; gavus p<0,05 duomenų skirstinys vertintas

(17)

kaip statistiškai reikšmingai besiskiriantis nuo normaliojo Gauso skirstinio, 1 paveikslėlis. Dėl to vertinti

normalumo kriterijus analizuojant duomenis buvo taikomi neparametriniai testai. Skaitiniams kin-

tamiesiems apibūdinti naudoti vidurkiai su standartiniu nuokrypiu bei mediana, minimali (min) ir maksi-

mali (max) reikšmės. Duomenų palyginimui taikytas chi-kvadratas (χ2), kintamųjų priklausomybė

vertinta remiantis dažnių lentelėmis (Spearman χ2). Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05. Stebėti

skirtumai bei priklausomybės laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

(18)

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3.1. Bendrieji tiriamųjų duomenys

Galutinė statistinė analizė atlikta su 511 tirtųjų duomenimis. Šių tirtų asmenų pagrindinės charakteristikos pateiktos 2 lentelėje. Pacientų amžius tyrimo atlikimo metu buvo nuo 0,3 iki 9,7 mėn.

Amžiaus mediana buvo 3,1 mėn. (vidurkis 3,4±1,5 mėn.). Daugiausiai pacientų sudarė dviejų - keturių mėnesių amžiaus grupes 405 (79,3%).

2 lentelė. Tiriamųjų imties sudėtis

N 511

％ 100 Lytis

Mergaitės Berniukai

214 297

41,9 58,1

Amžiaus grupė

Iki pusės mėn.

Mėnesio (0.5-1.49) Dviejų (1.5-2.49) Trijų (2.5-3.49) Keturių (3.5-4.49) Penkių (4.5-5.49) Šešių (5.5-6.49)

Daugiau nei 6 mėn. (≧6.5)

2 18 125 180 100 41 26 19

0,4 3,5 24,5 35,2 19,6

8,0 5,1 3,7

1. Paveikslėlis. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių (Kolmogorovo-Smirnovo testas p<0,05)

3.2. Klubo displazijos vertinimo parametrų duomenys

Ultragarsinio tyrimo metu dėl klubo vystymosi displazijos viso įvertinti 1022 (100%) klubų

sąnariai 511 asmenims. Pagrindinių klubų vertinimo parametrų, α ir β kampų, duomenys kairėje ir

dešinėje pusėje pateikiami 3 lentelėje.

(19)

3 lentelė. Kampų vidurkiai klubų sąnariuose.

Klubų vystymosi displazijos tipų pagal Grafo metodiką pasiskirstymas pateikiamas 4 lentelėje.

Daugumai klubų tyrimo metu nustatyta amžiaus norma- I tipas pagal Grafą, 946 (92,6%) klubo sąnariams. Displazija (IIb tipas pagal Grafą) tyrimo metu nustatyta 23 (2,3%) klubų sąnariams. Fizi- ologiškai nesubrendę klubai (IIa tipas pagal Grafą) 53 (5,2%) klubų sąnariams. IIc ir aukštesnių laipsnių displazijos tipai tirtiems asmenims nustatyti nebuvo.

Mergaitėms nustatyta: I tipas- 415 (97,0%), IIa tipas-11 (2,6%), IIb tipas- 2 (0,5%) klubo sąnariuose. Berniukams nustatyta: I tipas- 531 (89,4%), IIa tipas- 42 (7,1%), IIb tipas- 21 (3,5%) klubų sąnariuose. Klubo vystymosi displazijos pagal Grafą pasiskirtstymas tarp lyčių skyrėsi statistiškai reikšmingai (p<0,001).

Olcay Güler ir bendraautorių [45] atliktame tyrime displazijos tipai pagal Grafą pasiskirsto panašiu dažniu, I tipas-92,1%, IIa tipas-7,7%, IIc - 0.1%, panašus pasiskirstymas nurodomos ir kituose tyrimuose.

Lyginant lyties ir KVD ryšį, gauti tyrimo rezultatai prieštarauja literatūroje nurodomiems duomenimis, kad displazija dažniau nustatoma ne berniukams, o mergaitėms, dėl moteriškos lyties, kaip rizikos veiksnio KVD pasireikšti [16, 22, 46]. Gautiems tyrimo rezultatams įtakos turėti galėjo tai, kad berniukų imtis buvo sudaryta iš šiek tiek daugiau asmenų. Atlikus tyrimą didesnėje imtyje, galimai re- zultatai skirtųsi.

Nustatytas KVD dažnis tirtoje populiacijoje (2,3%) atitinka literatūroje nurodomą pasireiškimo dažnį Europoje (1-2% ) ir pasaulyje (0.2% iki 4%) [12, 13].

Displazijos pasiskirstymas pagal amžiaus grupes statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,346).

Jis pavaizduotas 5 lentelėje. Daugiausiai IIa tipo pagal Grafą nustatyta dviejų (13 atvejų) ir trijų (17 atvejų) mėnesių amžiaus grupėse. IIb tipas pagal Grafą kairėje pusėje nustatytas dažniau nei dešinėje.

IIb tipo displazija abiejose pusėse nustatyta trijų mėnesių ir vyresniems tiriamiesiams.

Literatūroje nurodoma, kad tinkamiausias laikas ultragarsinio tyrimo atlikimui yra mėnesio- šešių mėnesių amžiaus laikotarpyje. Tyrime didžiausias tiriamųjų skaičius išsidėsto šiose amžiaus

Kampai Kairė pusė Dešinė pusė Bendras

Vidurkis Standartinis nuokrypis

α

62,7 ±3.6 63,2 ±4,5 63,0 ±4,1

β

41,6 ±5.6 40,5 ±5,6 41,0 ±5,6

(20)

4 lentelė. Klubo vertinimo pasiskirstymas pagal Grafą.

5 lentėlė. Displazijos pasiskirstymas amžiaus grupėse (p=0,346).

3.3. Kaulėjimo branduoliuko nustatymo duomenys.

Kaulėjimo branduoliukas nustatytas 45% pacientų. Kaulėjimo branduoliuko nustatymo dažnis pateikiamas 6 lentelėje. Statistiškai reikšmingo kaulėjimo branduoliuko pasiskirstymo amžiaus grupėse nerasta (p>0,344). Tačiau stebimas kaulėjimo branduoliuko atsiradimo dažnio didėjimas su kiekvienu mėnesiu, išskyrus amžiaus grupę virš šešių mėnesių. Kaulėjimo branduoliuko pasiskirstymas amžiaus grupėse vaizduojamas 2 paveikslėlyje.

6 lentelė. Kaulėjimo branduoliukų dažnis.

Kaulėjimo branduoliukas

Kairė pusė Dešinė pusė Bendrai

N % N % N %

231 45,2 229 44,8 460 45

Grafo tipas Kairė pusė Dešinė pusė Bendrai

N % N % N %

I

471 92.2 475 93 946 92,6

IIa

26 5.1 27 5.3 53 5,2

IIb

14 2.7 9 1.8 23 2,3

Displazija <pusė mėn.

Mėnesio Dviejų Trijų Keturių Penkių Šešių ≧šešių mėn.

Kairė IIa

1 4 7 10 3 0 1 0

IIb

0 0 0 3 4 3 3 1

Dešinė IIa

1 5 6 7 5 1 1 1

IIb

0 0 0 2 3 1 3 0

(21)

2. Paveikslėlis. Kaulėjimo branduoliukų pasiskirstyms amžiaus grupėse.

Anot literatūros šaltinių, būdingas laikas, kuomet aptinkamas kaulėjimo branduoliukas yra apie trečiąjį mėnesį, kadangi apie 3-4 mėnesį jau pradedamas stebėti branduoliuko atsiradimas rentgenologiškai, o ultragarso pagalba šis indentifikuojamas dar anksčiau [48]. Tai patvirtina ir šio tyrimo rezultatai, stebint žymų kaulėjimo branduoliuko aptikimo dažnio didėjimą nuo trijų menėsių amžiaus.

Paranjape M ir kt. [49] atlikto tyrimo duomenimis, buvo nustatyta, jog tarp penkių ir šešių mėnesių kaulėjimo branduoliukas buvo nustatytas daugiau nei 90 % vaikų.

3.4. Ambulatorinių kortelių duomenys

Įtariama diagnozė tyrimo siuntime nurodyta 351 (68,7%) pacientams.

122 (23,7%) pacientams buvo nurodyta papildoma klinikinė informacija: asimetrinės odos raukšlės – 74 atvejai (14,5%), abdukcijos sutrikimas 30 (5,9%), sutrikusi klubų rotacija 8 (1,6%), klubų asimetrija 5 (1,0%), klubų spragsėjimas 2 (0,4 %). Trylikai pacientų (2,5%) nustatytas dviejų požymių derinys (sutrikusi abdukcija ir asimetriškos odos raukšlės) dviems-trijų (0,6%). Dviems pacientams (0,4%) prieš ultragarsinį tyrimą buvo atliktas rentgeno tyrimas. Šių klinikinių požymių pasiskirstymas amžiaus grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,503. Jis vaizduojamas 3 paveikslėlyje.

<pusė

mėn. Mėnesio Dviejų Trijų Keturių Penkių Šešių ≧šešių mėn.

Kairėje 0 2 30 77 60 31 22 9

Dešinėje 0 2 30 75 61 31 22 8

Bendras 0 4 60 152 121 62 44 17

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Dažnis(n)

(22)

3. Paveikslėlis. Papildomų duomenų pasiskirstymas.

Nenustatytas ryšys tarp klubo vystymosi displazijos ir patologinės apžiūros (p=0,359).

Kitų autorių duomenimis taip pat stebimas neatitikimas tarp klinikinio ištyrimo ir ultragarsinio tyrimo. Bong Soo Kyung ir kt. [42] tyrimo duomenimis, kuomet buvo lyginami fizinio ir UG tyrimo rezultatai, abu tyrimus atliekant tam pačiam, kvalifikuotam gydytojui, gauti rezultatai parodė, jog tarp 176 klubų, kurie klinikinio tyrimo metu buvo normalūs, 141 (80,1%) UG buvo stabilūs, 27 (15,3%) turėjo nedidelį nestabilumą, 8 (4,5%) turėjo reikšmingą nestabilumą. Tarp 82 subliuksuotų klubų, 63 (76,8%) buvo stabilūs arba turėjo nedidelį nestabilumą, 18 (21,9%) klubų turejo reikšmingą nestabilumą ir 1 klubas buvo dislokuotas UG. Skaičiuojant koreliacijos koeficientą nustatytas silpnas ryšys tarp ty- rimų.

Rizikos veiksniai nurodyti 25 pacientams: šeiminė anamnezė 5 (1%) kūdikiams, sėdyninė pirmeiga 17 (3,3%), trys tiriamieji (0,6% ) buvo dvyniai. Nei vienam pacientui, turėjusiam rizikos veiksnių, KVD nustatyta nebuvo.

Gautus duomenis dėl nedidelės pacientų, kuriems buvo nurodyti rizikos veiksniai, imties analizuoti sunku. Kitų tyrėjų duomenimis, pavyzdžiui, Austrijoje atlikta studija parodė, jog sėdyninė pirmeiga, moteriška lytis, didelis gimimo svoris yra patvirtinti ir dažniausi rizikos veiksniai KVD [50].

Jau minėtame Olcay Güler ir bendraautorių tyrime [45], dažniausiai nustatyti rizikos veiksniai buvo gimdymas natūraliais takais 63,4%, šeiminė anamnezė 22,5%, sėdyninė pirmeiga, 12,8% (p>0,05).

Moteriškoji lytis buvo dažnesnis rizikos veiksnys IIa, IIc, ir D tipams (p<0,001).

Pacientų, kurių kortelėse buvo nurodyti papildomi duomenys, amžiaus vidurkis 4,27±1,38 (min.- 2, max.- 8) mėn.

Klubo vystymosi diagnozė pagal TLK prieš tyrimą buvo nurodyta 351 (68,7%) kortelėje. Iš jų ultragarsinio tyrimo metu diagnozė pasitvirtino 28 (8%) pacientams.

62%

25%

7% 4% 2%

Asimetrinės odos raukšlės Abdukcijos sutrikimas Rotacijos sutrikimas Klubų asimetrija Klubų spragsėjimas

(23)

Norint patikslinti vykdyto tyrimo rezultatus analizuojant klinikinio vaizdo ir UG tyrimo ryšį

vertėtų surinkti didesnę pacientų imtį, kuriems pirmiausia buvo atliktas nuoseklus klinikis ištyrimas, jo

duomenys kruopščiai dokumentuoti, arba derinti vienmomentį fizinio tyrimo ir UG atlikimo metodą,

kuris aprašomas ir kitų autorių darbuose.

(24)

4. IŠVADOS

1. Klubo vystymosi displazijos dažnis tirtoje imtyje buvo: IIb tipas pagal Grafą- 2,3%, IIa tipas pagal Grafą- 5,2%, IIc ir aukštesnių laipsnių displazijos tipai tiriamiesiams nustatyti nebuvo.

2. Klubo vystymosi displazija tirtoje imtyje statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė berniukams.

3. Klubo vystymosi displazijos priklausomybė nuo amžiaus nenustatyta.

4. Kaulėjimo branduoliukas ultragarsinio tyrimo metu randamas vyresniems nei mėnesio amžiaus kūdikiams, atsiradimo dažnis nuosekliai didėja kiekvienoje amžiaus grupėje iki šešių mėnesių.

5. Klubo vystymosi displazija klinikinio ištyrimo metu dažniausiai buvo įtariama asimetrinėmis odos raukšlėmis ir abdukcijos sutrikimu, sutrikusia klubų rotacija, klubų asimetrija ir spragsėjimu.

Tačiau mūsų tyrimo metu ryšys tarp klinikinių duomenų ir klubo vystymosi displazijos nenustaty-

tas.

(25)

5. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Rosenfeld S. Developmental dysplasia of the hip: Epidemiology and pathogenesis.

In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on 25 February 2017).

2. Wedge JH, Wasylenko MJ: The natural history of congenital disease of the hip. Journal of Bone and Joint Surgery. 1979. 61: 334–338.

3. Rutkauskas S. Radiologinė klubo vystymosi displazijos diagnostika, 2013. Vaikų pulmonologija ir alergologija. 2013, t. 16, Nr. 1.

4. Rosenfeld S. Developmental dysplasia of the hip: Clinical features and diagnosis. In: UpToDate, Post

TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on 25 February 2017).

5. Shipman S, Helfand M, Moyer V, P. Yawn B. Screening for Developmental Dysplasia of the Hip: A Systematic Literature Review for the US Preventive Services Task Force. Paediatrics. 2006 [cited 15 April 2017].

6. Lehman H, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline:

technical report. Paediatrics. 2010 [cited 15 April 2017];105(4).

7. Holroyd B, Wedge J. Developmental dysplasia of the hip. Orthopaedics and Trauma. 2009; 23(3):

162–168.

8. Bancroft LW, Merinbaum DJ, Zaleski CG et al. Hip ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 2007 Jun; 11(2): 126–36.

9. Agarwal A, Gupta N. Risk factors and diagnosis of developmental dysplasia of hip in children. Jour- nal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2012; 3(1): 10–14.

10. Aizhen Q, Zhongxiu Y, Jiping W, Taotao W. Clinical evaluation of ultrasound screening in follow- up visits of infants with cerebral palsy at high risk for developmental dysplasia of the hip. Experi- mental and Therapeutic Medicine. 2016;.

11. Aronsson D, Goldberg M, Kling T, Roy D. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 1994;.

12. Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. 2007;369 (9572).

13. Falliner A, Schwinzer D, Hahne H, Hedderich J, Hassenpflug J. Comparing ultrasound measurements of neonatal hips using the methods of Graf and Terjesen. The Journal of Bone & Joint Surgery (Br).

2006;88-B.

14. Homes C, Baltz R, Hickson G, Miles P, Newman T, Shook J et al. Clinical Practice Guideline: Early Detection of hip dysplasia. Paediatrics. 2010;105;896.

15. American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. Detection and non-operative man-

agement of paediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. Evidence-

(26)

16. Noordin S, Umer M, Hafeez K, Nawaz H. Developmental dysplasia of the hip. Orthopaedic Reviews.

2010;Volume 2:e19.

17. Schwend R, Pratt W, Fultz J. Untreated acetabular dysplasia of the hip in the Navajo. A 34 year case series followup. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999;.

18. Engester I, Lehmann T, Lie S, ROsendahl K, Egester L. Total hip replacement in young adults with dysplasia of the hip: age at diagnosis, previous treatment, quality of life, and validations of diagnoses reported to the Norwegian Arthroplasty Registerd between 1987-2007. Acta Orthopaedica.

2011;82(2):149-154.

19. Shorter D, Hong T, Osborn D. Cochrane Review: Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evidence Based Child Health. 2013;8(1):11-54. doi:

10.1002/ebch.1891.

20. Ashby E, Roposch A. Diagnostic yield of sonography in infants with suspected hip dysplasia: diag- nostic thinking efficiency and therapeutic efficiency. American Journal of Rentgenology.

2015;204(1):177–81.

21. Roposch A, Liu L, Clarke N, Wedge J. Standartized diagnostic criteria for developmental dysplasia of the hip early infancy. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2011;469(12):3451–61

22. Shipman S, Helfand M, Nygren P. Screening for Developmental Dysplasia of the hip. Evidence Syn- theses. 2006;42.

23. Sionek A, Czubak J, Kornacka K, Bartlomiej G. Evaluation of Risk Factors in Developmental Dys- plasia of the Hip in Children From Multiple Pregnancies: Results of Hip Ultrasonography Using Graf's Method. Ortopedia Tramatologia Regabilitacija. 2008;10, 115-130.

24. Sahin F, Akturk A, Beyazova U. Screening for developmental dysplasia of the hip: results for a 7- year follow-up study. Paediatric. 2006;117 / ISSUE 3.

25. Barlow T. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. Bone and Joint Surgery.

1962;44:292-301.

26. Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clinical Ortho- paedics and Related Research. 2017;(119):6-10.

27. Patel H. Preventive health care 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001;164:1669-1677.

28. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement. 2010;105:896-905.

29. Kotlarsky P, Haber R, Bialik V, Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years. World Journal of Orthopaedics. 2015;6(11):886-901.

30. Rosenber N, Bialik V, Norman D, Blazer S. The importance of combined clinical and sonographic

examination of instability of the neonatal hip. International Orthopaedics. 1998;22:185-188.

(27)

31. Cavuto A, Martarelli M, Pandarese G, Revel G, Tomasini E. Experimental investigation by laser ultrasonics for high speed train axle diagnostics. Ultrasonics. 2015;55: 48-57.

32. Sudhir Karnik A, Karnik A, Joshi A. Ultrasound Examination of Paediatric Musculoskeletal Diseases and Neonatal Spine. The Indian Journal of Paediatrics. 2016;83(6).

33. Omeroglu H. Use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip. World Journal of Ortho- paedics. 2014;.

34. Falliner A, Schwinzer D, Hahne H, Hedderich J, Hasenpfulg J. Comparing ultrasound measurements of neonatal hips using the methods of Graf and Terjesen. Journal of Bone and Journal Surgery.

2006;88: 104-106.

35. Diaz A, Cuervo M, Epeldegui T. Simultaneous ultrasound studies of developmental dysplasia of the hip using the Graf, Harcke and Suzuki approaches. Journal of Paediatric Orthopaedics. 1994;3:185- 189.

36. Graf R. New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography.

Journal of Paediatric Orthopaedics. 1983;3(354-359).

37. Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocati4on by the ultrasonic compound treatment.

Archives of Orthopaedic Trauma and Surgery. 1980;97(2):117-33).

38. Dogruel H, Atalar H, Yavuz OY, Sayli U. Clinical examination versus ultrasonography in detecting developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2008 Jun; 32(3): 415–9.

39. Graf R, Scott S, Lercher K. Hip sonography, diagnosis and management of infant hip dysplasia.

2006;.

40. Qiu A, Yang Z, Wang J, Wang T. Clinical evaluation of ultrasound screening in follow-up visits of infants with cerebral palsy at high risk for developmental dysplasia of the hip. Experimental and therapeutic medicine. 2016;12(2431-2434).

41. Kyung B, Hyuck Lee S, Jeong W, Park S. Disparity between Clinical and Ultrasound Examinations in Neonatal Hip Screening. Clinics in Orthopaedic Surgery. 2017;8.

42. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination for Detection and Assessment of Developmental Dysplasia of the Hip. 2013.

43. Holroyd B, Wedge J. Developmental dysplasia of the hip. Orthopaedics and Trauma. 2009; 23(3):

162–168.

44. Pillai A, Joseph J, McAuley A, Bramley D. Diagnostic accuracy of static graf technique of ultrasound evaluation of infant hips for developmental dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Jan; 131(1):

53–8.

45. Güler O, Seker A, Mutlu S, Cerci M H, Kömur B, Mahirogullari M. Results of a universal ultraso-

(28)

46. Colta RC, Stoicanescu C, Nicolae M, Oros S, Burnei G. Hip dysplasia screening-epidemiological data from Valcea County. Journal of Medicine and Life Journal of Medicine and Life Vol. 9, Issue 1, January-March 2016, pp.106-111

47. Afaq A, Stokes S, Fareed H, Zadeh HG . Ultrasound in the selective screening of developmental dysplasia of the hip. European Review for Medical and Pharmacological Science 2011; 15:394-398 48. Narese D, Puccio G, Mazuucco W, Falzone A, Venturella V, Narese D, Capra E. Earlier appearance

of the ossification center of the femoral head in breast-fed versus formula-fed infants. Pediatric Or- thopaedics Volume 27, Issues 11–12, November–December 2011, Pages 1108–1111