LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA
Eglė Krikštaponytė
ANKSTYVOS ANTIBIOTIKOTERAPIJOS IR ŽIDINIO KONTROLĖS REIKŠMĖ SEPSIO IR SEPSINIO ŠOKO IŠEIČIAI
Magistro baigiamasis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovė: prof. dr. Dalia Adukauskienė
2
TURINYS
1 SANTRAUKA ... 3 2 SUMMARY ... 4 3 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 4 BIOETIKOS LEIDIMAS ... 5 5 SANTRUMPOS ... 6 6 ĮVADAS ... 77 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8 LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
8.1 Sepsio patogenezė ... 9
8.2 Sepsio židinys ... 10
8.3 Antibiotikoterapija sepsio ir sepsinio šoko metu ... 12
9 TYRIMO ATLIKIMO METODIKA ... 13
10 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 14
10.1 Antibiotikoterapijos paskyrimo laikas sepsio ir sepsinio šoko metu ... 14
10.2 Sepsio židinio diagnostika ir kontrolė ... 15
11 IŠVADOS ... 18
3
1
SANTRAUKA
Darbo autorė: Eglė Krikštaponytė
Darbo pavadinimas: Ankstyvos antibiotikoterapijos ir židinio kontrolės reikšmė sepsio ir
sepsinio šoko išeičiai
Darbo tikslas: Atskleisti ankstyvos antibiotikoterapijos ir židinio kontrolės reikšmę sepsio ir
sepsinio šoko išeičiai.
Darbo uždaviniai: 1)Nustatyti, kaip dažnai ligos istorijose buvo nurodytas pirmos antibiotiko
dozės laikas, po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės; 2) Nustatyti sąsajas tarp antibiotikoterapijos paskyrimo laiko ir sepsio ir sepsinio šoko diagnozės; 3) Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų buvo nustatytas sepsio židinys; 4) Nustatyti sąsajas tarp sepsio židinio diagnozės ir kontrolės laiko ir sepsio ir sepsinio šoko išeities.
Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvinis 64 pacientų, 2015 metais gydytų LSMU KK
RITS dėl sepsio ir sepsinio šoko, ligos istorijų tyrimas, remiantis tarptautinėmis sepsio gydymo gairė-mis „Surviving sepsis campain. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012“. Buvo tiriamai, kaip dažnai ligos istorijose buvo nurodytas pirmos antibiotiko dozės lai-kas, po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės ir kaip antibiotikoterapijos laikas siejasi su pacientų miršta-mumas. Buvo tiriama, kiek pacientų buvo diagnozuotas sepsio židinys ir kaip židinio diagnostikos kontrolės laikas siejasi su pacientų mirštamumas. Rezultatų apdorojimui buvo naudojama programa Microsoft Excel 2007, buvo taikomas χ 2 kriterijus, reikšmingumui įvertinti pasirinktas 95% reikšmin-gumo lygmuo P<0,05.
Rezultatai: 5% ligos istorijų buvo pažymėtas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas.
Pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirtą per: 1h po diagnozės mirė 81%; tarp 1 – 6 h - mirė 85%; >6h mirė 66%; P>0,05 (P=0,69). Sepsio židinys rastas 86% pacientų. Pacientų, kuriems buvo nustatytas sepsio židinys per 12h ir jo kontrolės atlikta per 6h mirė 75%; diagnozuota per 12h ir kontrolė atlikta >6h mirė 92%; diagnozuota per >12h ir kontrolė per 6h mirė 75%; diagnozuota per >12h ir kontrolė per >6h mirė 50%; P>0,05 (P=0,063).
Išvados: 5% ligos istorijų buvo pažymėtas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas;
Mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta po 6h. Sepsio židinys diagnozuotas 86% pacientų. Mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h.
4
2
SUMMARY
Author: Eglė Krikštaponytė
Title: Impact of early administration of antibiotics and source control based on outcome of patients with sepsis and septic shock
Objective: to discover the impact of early administration of antibiotics and source control on the outcome of patients with sepsis and septic shock.
Tasks: 1) To find out how often the time of first dose of antibiotics were recorded after sepsis or septic shock diagnosis. 2) To identify a connection between the time of antibiotic therapy admin-istration and outcomes of patients with sepsis and septic shock; 3) To determine how often the source of sepsis was diagnosed. 4) To identify a relationship between the time of diagnosis of source of sepsis and intervention on the outcome of patients.
Methodology: A retrospective study of 64 medical records of patients treated for sepsis and
septic shock in LSMU KK ICU in 2015 has been carried out based on international sepsis treatment guidelines “Surviving sepsis campain. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”. It was investigated how often the time of first dose of antibiotics was recorded and how it relates with mortality of patients. It was examined how many patients were diagnosed with sepsis source and how timing of diagnosis and timing of intervention relates with mortality of patients. Results were processed using computer software Microsoft Excel 2007. A χ 2 test has been imple-mented and a significance level of 95% P<0,05 has been used.
Results: The first dose of antibiotic was recorded in 5% of medical records. Mortality rate
among patients who were administrated with antibiotic therapy within 1h after diagnosis was 81%; 1- 6h - 85%; > 6h 66%; P> 0.05 (P = 0.69). Source of sepsis was found in 86% of patients. Mortality among patients who were diagnosed with source of sepsis within 12 hours and intervention undertaken within 6h was 75%; diagnosed within 12h and intervention undertaken after 6 h mortality was 92%; diagnosed after 12 hours and the intervention undertaken within 6 h mortality was 75%; diagnosed after 12 hours and intervention undertaken after 6 h mortality was 50%; P> 0.05 (P = 0.063).
Conclusions: The first dose of antibiotic was recorded in 5% medical records. Lowest
mortal-ity was among patents who were administrated with antibiotic therapy after 6h. Source of sepsis was diagnosed in 86% of patients. Patients who were diagnosed after 12h and intervention undertaken after 6h had lowest mortality.
5
3
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
4
BIOETIKOS LEIDIMAS
6
5
SANTRUMPOS
PaCO2 – parcialinio anglies dvideginio slėgis PaO2 – parcialinio deguonies slėgis
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
MAP – vidutinis arterinis kraujo spaudimas (mean arterial pressure)
AIDS - įgytas imunodeficito sindromas (acquired immune deficiency sindrome)
SOFA – nuolatinis organų nepakankamumo įvertinimas (The Sequential Organ Failure Assessment score)
RITS – reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius
7
6
ĮVADAS
Sepsis - gyvybei pavojingas organizmo sutrikimas, sukeltas neadekvačios organizmo reakcijos į infekciją. Sepsis gali komplikuotis sepsinu šoku. Sepsinis šokas - sepsio sukelti kraujotakos ir ląstelių metabolizmo sutrikimai, reikšmingai didinantys mirštamumo riziką [5]. Bet kuri infekcija gali komplikuotis sepsiu. Tai priklauso nuo paties organizmo ir patogeniško mikroorganizmo savybių [4]. Sepsis yra viena dažniausių gydymo intensyvios terapijos skyriuje priežasčių.
Mirštamumas nuo sepsio pasaulyje siekia trečdalį. Hospitalizacija dėl sepsio per paskutinį dešimtmetį kasmet didėjo 11,8% [1]. Lietuvoje, Higienos Instituto duomenimis, 2015 metais buvo užregistruoti 445 mirties nuo sepsio atvejai, mirštamumas buvo 15,3 mirties atvejų 100000 gyventojų [2].
Nepaisant naujausių gydymo ir diagnostikos būdų sepsis išlieka didele sveikatos priežiūros problema. Sepsio ir sepsinio šoko gydymo sėkmė yra susijusi su ankstyva diagnostika ir laiku paskirtu adekvačiu gydymu. Vienas svarbiausių tikslų gydant sepsį ir sepsinį šoką – anksti pradėta antibiotiko terapija. Antibiotikoterapijos paskyrimas per pirmąją valandą padidina pacientų išgyvenamumą iki 79,9%, o delsiant skirti antimikrobinį gydymą išgyvenamumas kas valandą mažėja 7,6% [16]. Kitas svarbus sepsio ir sepsinio šoko gydymo tikslas - židinio diagnostikos ir kontrolės atlikimas per pirmąsias dvylika valandų, kuris taip pat yra susijęs su geresniu pacientų išgyvenamumu [3, 8].
Šiame tyrime bandysiu atskleisti ankstyvos antibiotikoterapijos ir židinio kontrolės reikšmę sepsio ir sepsinio šoko išeičiai.
8
7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Atskleisti ankstyvos antibiotikoterapijos ir židinio kontrolės reikšmę sepsio ir sepsinio
šoko išeičiai.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kaip dažnai ligos istorijose buvo nurodytas pirmos antibiotiko dozės laikas, po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės.
2. Palyginti, kokią reikšmę sepsio ir sepsinio šoko išeičiai turėjo antibiotikoterapijos paskyrimas per 1 h po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės; per 1 - 6 h po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės; po 6 ir daugiau valandų po sepsio ir sepsinio šoko diagnozės.
3. Išsiaiškinti, kiek pacientų buvo nustatytas sepsio židinys.
4. Palyginti, kokią reikšmę sepsio ir sepsinio šoko išeičiai turėjo sepsio židinio nustatymas per 12h ir jo kontrolės atlikimas per 6h; sepsio židinio nustatymas per 12h ir jo kontrolės atlikimas po 6h; sepsio židinio nustatymas vėliau nei per 12h ir jo kontrolės atlikimas per 6h; sepsio židinio nustatymas vėliau nei per 12h ir jo kontrolės atlikimas po 6h.
9
8
LITERATŪROS APŽVALGA
8.1 Sepsio patogenezė
Sepsis – gyvybei pavojingas organizmo sutrikimas, sukeltas neadekvačios organizmo reakcijos į infekciją. Sepsio diagnostiko kriterijai – įtariama arba diagnozuota infekcija ir 2 ir daugiau balų pagal SOFA vertinimo sistemą. Sepsis gali komplikuotis sepsiniu šoku.
Sepsinis šokas – sepsio sukelti kraujotakos ir ląstelių metabolizmo sutrikimai, reikšmingai didinantys mirštamumo riziką. Klinikiniai sepsinio šoko kriterijai – sepsis, esant reikalingai vazopresorių terapijai, palaikyti MAP ≥65 mm ir laktatų kiekis kraujyje >2 mmol/L (18 mg/dL), nepaisant adekvačios infuzoterapijos [5].
Bet kuri infekcija gali komplikuotis sepsiu. Normaliai bakteriniam patogenui patekus į sterilią organizmo terpę, jis yra atpažįstamas organizmo ląstelių ir prasideda imuninis atsakas. Imuninės ląstelės atpažįsta ir prisijungia prie bakterijų antigenų, prasideda bakterijų ir pažeistų audinių fagocitozė. Šie procesai yra susiję su uždegiminių citokinų sintetinimu ir poveikiu. Uždegiminiai citokinai aktyvuoja ir į uždegimo židinį pritraukia kitas imunines ląsteles. Jų veiklą reguliuoja uždegiminiai ir priešuždegiminiai mediatoriai. Normaliai vykstančio imuninio atsako rezultatas yra pažeisto audinio gijimas.
Sepsis prasideda tada, kai esant infekcijai, uždegiminių mediatorių sintezė sukelia ne vietinę, bet generalizuotą organizmo reakciją į patogeną (sisteminį uždegiminį atsaką). Toks uždegiminis atsa-kas gali padėti kovojant su infekcija arba priešingai - sukelti organizmo pažeidimą. Atsiranda audinių išemija, dėl citokinų ir kitų uždegimo mediatorių poveikio prasideda ląstelių pažeidimas ir apoptozė. Ląstelių pažeidimas, kartu su uždegiminių faktorių poveikiu, sukelia organų ir jų sistemų pažeidimą. Dažniausiai pažeidžiami kraujotakos organa, plaučiai, virškinimo traktas, inkstai ir nervų sistema. Nė-ra žinoma, kodėl vietinis imuninis atsakas kartais išplinta, sukeldamas sepsį. Tai gali priklausyti nuo patogeninio mikroorganizmo savybių, jų produkuojamų toksinų, išsiskiriančio uždegimo mediatorių kiekio, komplemento aktyvacijos ir paties organizmo savybių bei genetinių faktorių [27]. Sepsio ir jo komplikacijų vystymuisi gali turėti įtakos šie rizikos veiksniai:
• Gydymas intensyvios terapijos skyriuje – apie 50% intensyvios terapijos skyriuje gydo-mų pacientų serga hospitaline infekcija ir todėl turi padidėjusią riziką išsivystyti sepsiui.
• Bakteriemija – pacientams, turintiems bakteriemiją dažnai išsivysto sisteminės infekcijos komplikacijos.
10 • Vyresnis amžius (≥65 metų) – sepsis dažniau vystosi vyresniems pacientams, didėja mirštamumo rizika. Po sepsio išgyvenusiems vyresniems pacientams po hospitalizacijos dažniau reika-linga reabilitacja ar slauga.
• Imunosupresija – pacientai, sergantys ligomis, mažinančiomis organizmo sugebėjimą gintis nuo infekcijos (pavyzdžiui inkstų, kepenų funkcijos nepakankamumas, AIDS, asplenizmas) ar vartojantys imunosupresinius medikamentus turi didesnę riziką, kad susirgus infekcine liga ji kompli-kuosis sepsiu arba sepsiniu šoku.
• Diabetas ir vėžys – diabetas ir kai kurie vėžiniai susirgimai gali slopinti imuninę sistemą ir taip didinti sepsio ir jo komplikacijų riziką.
• Visuomenėje įgyta pneumonija – visuomenėje įgyta pneumonija dažnai komplikuojasi sepsiu.
• Buvę hospitalizavimai – buvęs hospitalizavimas ar gydymas antibiotikais gali daryti įtaką žmogaus mikroflorai, jos sudėčiai, atsparumui antibiotikams. Buvę hospitalizavimai, ypač dėl infekci-nių ligų, yra siejami su tris kartus didesne rizika sepsio išsivystymui.
• Genetiniai veiksniai – eksperimentinėmis ir klinikinėmis studijomis buvo įrodyta, kad genetiniai faktoriai gali didinti infekcinių susirgimų riziką. Nuo genetinių veiksnių gali priklausyti an-tikūnių gamyba, patogeno atpažinimas, T limfocitų, fagocitų, kilerių, ar komplemento kiekis ir povei-kis [4].
8.2 Sepsio židinys
Sepsio židinys – tai pirminė infekcija, kuri komplikavosi sepsiu. Nuo to, kur yra sepsio židi-nys, priklauso sepsio gydymo taktika. Sepsiu gali komplikuotis bet kurios lokalizacijos infekcija, jei yra susidariusios tam palankios sąlygos. Dažniausi sepsio pirminės infekcijos židiniai yra apatinių kvėpavimo takų infekcija (sinusitas, pneumonija, pleuritas), šlapimo takų infekcija (pielonefritas, cisti-tas), virškinimo trakto (cholangitas, peritonitas, pankreaticisti-tas), odos ir minkštųjų audinių (žaizdų infek-cija, celiulitas). Kartais sepsio židinys gali būti nediagnozuotas arba gali būti nustatyta tik bakteriemija [7,8].
Židinio kontrolė – tai bet kokia intervencija, kurios tikslas yra eliminuoti infekcijos židinį, su-valdyti infekcijos plitimą ir atstatyti prieš tai buvusią audinių ir organų anatomiją ir funkciją. Sepsio gydymo gairėse rekomenduojama, kad pirminis židinys būtų diagnozuotas ir jo kontrolė būtų atlikta per 12 valandų nuo sepsinio šoko diagnozės (1C laipsnio rekomendacija) [3]. Ši rekomendacija remiasi 2009 metais atliktu tyrimu, kuriame buvo pastebėta, kad mažesnis mirštamumas ir trumpesnis
hospita-11 lizacijos laikas buvo tų pacientų, kuriems diagnozė ir chirurginis gydymas buvo atlikti per 14 valandų nuo pirmųjų sepsinio šoko simptomų atsiradimo [8].
Židinio kontrolės būdas turėtų būti pasirenkamas atsižvelgiant į židinio vietą ir paciento būklę. Bet kokia intervencija turi kraujavimų ir gretutinių organų pažeidimo riziką. Didelės apimties atviros operacijos gali sukelti tokias komplikacijas kaip fistulės, išvaržos, dėl kurių vėliau gali tekti atlikti pa-kartotines operacijas, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama mažiau invazyviems metodams. Chirurginė židinio kontrolė dažniausiai yra taikoma intraabdominalinių infekcijų atvejais [11].
Židinio kontrolė gali būti atliekama keturiais būdais, kurie turi būti pasirenkami priklausomai nuo paciento būklės ir gali būti taikomi skirtingais paciento gydymo etapais [10,11]:
1. Drenažas - tai pūlių šalinimas pro sukurtą fistulę ar sinusą. Gali būti atliekamas chirur-giškai (kai perkutaniškai atlikti negalima) arba perkutaniškai, ultragarso ar KT pagalba. Perkutaninis drenažas yra geresnis pasirinkimas gydant nekrozinį pankreatitą, susijęs su mažesniu pacientų miršta-mumu [12]. Drenažas gali būti taikomas kaip pagrindinis arba kaip pagalbinis gydymo būdas.
2. Negyvybingų audinių šalinimas. Negyvybingi (išeminiai ar nekroziniai) audiniai yra gera terpė daugintis bakterijoms. Jie teikia substratus bakterijų augimui, o sutrikusi kraujotaka, neleidžia į infekcijos židinį prasiskverbti antibiotikams ir imuniniams komponentams. Operacijos metu, siekiant didesnio efektyvumo, turėtų būti pašalintas visas negyvas audinys ir likti tik sveikas, gerai vaskuliari-zuotas audinys. Šis metodas gali būti naudojamas kartu su kitais židinio kontrolės metodais, siekiant geresnių gydymo ir išgyvenamumo rezultatų [13].
3. Svetimkūnių, prietaisų šalinimas - šlapimo, veninių kateteriai, intubaciniai vamzdeliai, endoprotezai dažnai gali tapti infekcijos vartais. Tai viena dažniausių hospitalinės infekcijos priežas-čių. Tokio tipo infekcijos židinio kontrolė gali būti atliekama keliais būdais: paties kateterio ar kito svetimkūnio šalinimas arba naudoti šlapimo, veninius kateterius, endoprotezus, padengtus antibakteri-ne medžiaga [14].
4. Buvusios audinio ar organo funkcijos atstatymas - tai paskutinis žingsnis sepsio židinio kontrolėje, dažniausia taikomas intraabdominalinių infekcijų gydyme. Dažnai atidėtas, neturi reikšmės geresniam pacientų išgyvenamumui [10,11].
Renkantis tinkamiausią židinio kontrolės būdą turi būti apsvarstyta galima rizika ir nauda pa-cientui ir pasirinkta mažiausiai žalojanti intervencija. Siekiant geriausių paciento gydymo rezultatų, reikalingas glaudus chirurgų, terapeutų ir radiologų bendradarbiavimas [15]. Deja, ne visada pavyksta diagnozuoti sepsio židinį ir atlikti jo kontrolę laiku. Pavėluotai sepsio židinio diagnostikai ir kontrolei gali turėti įtakos sunki paciento būklės (kvėpavimo nepakankamumas, krešumo sutrikimai, elektrolitų disbalansas), ne visada prieinami tyrimai, personalo, medicininės aparatūros stoka [10,11].
12
8.3 Antibiotikoterapija sepsio ir sepsinio šoko metu
Antibiotikų skyrimas yra viena svarbiausių sėkmingo sepsio ir sepsinio šoko gydymo sąlygų. Antibiotikai turėtų būti paskiriami greitai, adekvačia doze, pakankamai ilgą laiką ir veikti į infekcijos sukėlėją. Sepsio gydymo gairėse rekomenduojamas efektyvių antibiotikų intraveninis skyrimas per pirmąją valandą, nustačius sepsinio šoko diagnozę (1B laipsnio rekomendacija) [3]. Keliuose atliktuose tyrimuose buvo pastebėta, kad mažiausias pacientų mirštamumas buvo antibiotikus skiriant per pirmąją valandą po sepsinio šoko diagnozės, ir didėjo su kiekviena valanda, delsiant skirti gydymą [16 - 18]. Tačiau 2011 metais publikuotoje studijoje, ištyrus 291 pacientą, gautuose rezultatuose buvo pastebėta, kad pacientų mirštamumas buvo mažesnis, jei antibiotikai buvo skirti prieš atsirandant pirmiesiems sepsinio šoko simptomams, tačiau skiriant antibiotikus po sepsinio šoko simptomų atsiradimo, pacientų mirštamumas su kiekviena valanda nedidėjo [19].
Skiriant gydymą sepsio ar sepsinio šoko pacientams reiktų atsižvelgti į tai, ar sepsio priežastimi nėra gram neigiami mikroorganizmai, kokiais antibiotikais pacientas buvo gydytas prieš tai ir galimus mikroorganizmų atsparumus antibiotikams [20]. Pradinę empirinę antibakterinę terapiją turėtų sudaryti vienas ar daugiau antibiotikų, veiksmingų prieš visus labiausiai tikėtinus konkrečios infekcijos (bakterinės ir/ar grybelinės ar virusinės) sukėlėjus. Lyginant pacientų išeitis, buvo pastebėta, kad mažesnis mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems buvo skirti antibiotikų deriniai, palyginus su tais, kuriems buvo skirta antibiotikų monoterapija [21]. Svarbu pasirinkti antibiotikus, kurie gerai penetruotų į infekcijos vietą (pvz., plaučius, likvorą, tulžį) ir sudarytų pakankamą koncentraciją tuose audiniuose (1B laipsnio rekomendacija) [3].
Netinkamai parinkta empirinė antibiotikoterapija yra susijusi didesniu sepsio ir sepsinio šoko pacientų mirštamumu. Atliktame tyrime, ištyrus 2165 pacientus buvo gauti rezultatai, kad paskyrus netinkamą empirinę antibiotikoterapiją mirštamumas buvo 34%, kai pacientų, kuriems buvo paskirta tinkama empirinė antibiotikoterapija, mirštamumas buvo 18% [22]. Kituose tyrimuose buvo pastebėta, kad pacientų, gavusių neveiksmingą antibakterinį gydymą yra apie 50%, o jų mirštamumas buvo daugiau kaip tris kartus didesnis negu tų, kurie gavo adekvatų antibakterinį gydymą [23,24].
Vengiant neracionalaus antibiotikų vartojimo, antibiotikų spektras turėtų būti siaurinamas nustačius infekcinės ligos etiologiją ir įvertinus paciento būklę. Empirinė antibiotikoterapija turėtų būti skiriama trumpiausią įmanomą laiką. Tai padėtų išvengti sukėlėjų atsparumo antibiotikams vystymosi, sumažinti toksiškumą ir nereikalingas gydymo išlaidas (1B laipsnio rekomendacija) [3,6].
13
9
TYRIMO ATLIKIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, remiantis tarptautinėmis sepsio gydymo gairėmis „Survi-ving sepsis campain. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012“ [3].
Buvo analizuotos 2015 metais LSMU KK RITS dėl sepsio ir sepsinio šoko gydytų pacientų ligos istorijos.
Ligos istorijos buvo skirstomos į sepsio ir sepsinio šoko, atsižvelgiant sepsio ir sepsinio šoko diagnostikos kriterijus. Sepsio pradžia buvo laikomas šių simptomų atsiradimas: kūno temperatūra >38,0 °C arba <36,0 °C; širdies susitraukimų dažnis > 90 k/min.; kvėpavimo dažnis >20 k/min. ar PaCO2 < 32 mmHg; leukocitų kraujyje >12 × 109 /l arba <4 × 109 /l, ar >10% nesubrendusių jų formų. Sepsinio šoko pradžia buvo laikomas arterinės hipotenzijos, išliekančios taikant adekvačią infuzoterapiją, atsiradimas.
Buvo tiriama, kaip dažnai ligos istorijose buvo pažymimas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas. Buvo tiriama, kada paskirta antibiotikoterapija: per 1h nuo sepsio ir sepsinio šoko diagnozės, tarp 1 – 6 h, po 6h. Duomenys buvo renkami iš ligos istorijose esančių įrašų, vaistų paskyrimų ir stebėjimo lapų. Vėliau buvo renkami duomenys, kiek šių pacientų mirė ir kiek išgyveno
Buvo tiriama, kiek pacientų buvo diagnozuotas sepsio židinys. Buvo analizuojami atliktų radiologinių tyrimų, kraujo pasėlių duomenys, gydytojų konsultacijų įrašai. Buvo tirta, kiek pacientų buvo nustatytas sepsio židinys per 12h ir jo kontrolė atlikta per 6h; per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h; po 12h ir jo kontrolė atlikta per 6h; po 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Sepsio židinio kontrole buvo laikyta atliktos operacijos, pūlinių, ascito, pleuros drenažai, nekrektomijos. Vėliau buvo renkami duomenys, kiek šių pacientų mirė ir kiek išgyveno.
Rezultatų apdorojimui buvo naudojama programa Microsoft Excel 2007. Požymių pasiskirstymui skirtingose grupėse buvo taikomas χ 2 kriterijus. Statistinių hipotezių reikšmingumui įvertinti pasirinktas 95% patikimumo lygmuo, P<0,05.
14
10
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Buvo išnagrinėtos 64 sepsio ir sepsinio šoko ligos istorijos. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 69 ± 13,6 , mediana 72 metai. 31 (48 %) pacientas buvo vyras, 33 (52% ) - moterys. 10 (16 %) išanalizuotų atvejų buvo sepsio, 54 (84%) - sepsinio šoko. Iš viso mirė 53 (83%) pacientai, išgyveno 11 (17%) pacientų.
10.1 Antibiotikoterapijos paskyrimo laikas sepsio ir sepsinio šoko metu
3 (5%) ligos istorijose buvo pažymėtas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas. Pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta per 1h, buvo 27 (42%), mirė 22, išgyveno 5. Pacientų, kuriems antibiotiko terapija buvo paskirta tarp 1 – 6h, buvo 34 ( 53%), mirė 29, išgyveno 5. Pacientų, kuriems antibiotiko terapija buvo paskirta po 6h, buvo 3 (5%), mirė 2, išgyveno 1. Duomenys procentais pateikiami lentelėje 1.
Lentelė 1. Pacientų mirštamumas, priklausomai nuo pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laiko
81 85 66 19 15 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
< 1 val. (n=27) 1 - 6 val. (n=34) >6 val. (n=3)
Mirė % Išgyveno %
15 Mažiausias mirštamumas buvo pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta po 6h, didžiausias tų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta tarp 1-6h. Tačiau pritaikius χ 2 kriterijų gauta, kad P>0,05 (P=0,69), todėl gauti skirtumai yra statistiškai nereikšmingi ir negalima teigti, kad pacientų, kuriems antibiotikoterapija paskirta po 6h, mirštamumas buvo mažiausias.
2011 m. M. A. Puskarich ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatuose „Association Between Timing of Antibiotic Administration and Mortality from Septic Shock in Patients Treated with a Quantitative Resuscitation Protocol“ pacientų, kuriems antibiotikoterapija paskirta per pirmąją valandą, mirštamumas buvo 19,5%, skiriant po pirmo valandos mirštamumas buvo 33,2%. 2013 m. J. Garna-cho-Montero ir bendraautorių atliktame tyrime „Adequate antibiotic therapy prior to ICU admission in patients with severe sepsis and septic shock reduces hospital mortality“ mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotiokoterapija buvo paskirta per pirmas šešias valandas, didžiausias tų, ku-riems antibiotiko terapija buvo paskirta per 12 – 24 valandas.
Šiame tyrime mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta po 6h. Didžiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta tarp 1-6h. Tačiau gauti skirtumai yra statistiškai nereikšmingi. Tam galėjo daryti įtaką maža pacientų imtis, ne visada ligos istorijose nurodytas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas. Taip pat sepsio ir sepsinio šoko pradžia galėjo būti dokumentuoti pavėluotai, paskirta antibiotikoterapija galėjo būti neadekvati sepsio sukėlėjui.
10.2 Sepsio židinio diagnostika ir kontrolė
Sepsio židinys diagnozuotas 55 (86%) pacientams, nediagnozuotas - 9 (14%). Iš nustatytų sepsio židinių bakteriemija buvo diagnozuota 1 pacientui (2%), kvėpavimo takų infekcija - 15 pacientų (27%), šlapimo takų infekcija – 10 pacientų (18%), abdominalinė infekcija – 22 pacientams (40%), odos minkštųjų audinių infekcija – 7 pacientams (13%). Nustatyto židinio kontrolė neatlikta 29 (53%) pacientams, židinio kontrolė buvo atlikta – 26 (47%).
Pacientų, kuriems buvo nustatytas sepsio židinys per 12h ir jo kontrolės atlikta per 6h, buvo 8 (31%), iš jų mirė 6, išgyveno 2. Pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h, buvo 12 (46%), mirė 11, išgyveno 1. Pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta per 6h, buvo 4 (15%), mirė 3, išgyveno 1. Pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h, buvo 2 (8%), mirė 1, išgyveno 1. Procentiniai duomenys pateikiami lentelėje 2.
16
Lentelė 2. Pacientų mirštamumas, priklausomai nuo židinio diagnostikos ir jo kontrolės atlikimo laiko
Mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Didžiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Tačiau pritaikius χ 2 kriterijų gauta, kad P>0,05 (P=0,063), todėl gauti skirtumai tarp grupių yra statistiškai nereikšmingi, todėl negalima teigti, kad mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h.
2004 metais Alexandre Boyer ir bendraautorių atliktame tyrime „Influence of surgical treat-ment timing on mortality from necrotizing soft tissue infections requiring intensive care manage-ment“ mažesnis mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys buvo diagnozuotas ir jo kont-rolė atlikta per pirmąsias 14h po sepsinio šoko simptomų pradžios, lyginant su tais, kuriems židinio kontrolė ir diagnostika buvo atlikta per vėliau negu per 14h. 2010 metais Alexandre Boyer ir bendraau-torių atliktame tyrime „Influence of surgical treatment timing on mortality from necrotizing soft tissue infections requiring intensive care management“ gauti rezultatai, kad mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinio kontrolė buvo atlikta vėliau negu per pirmas 6h po sepsinio šoko
sim-75 92 75 50 25 8 25 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Diagnozė <12val. kontrolė < 6val. (n=8) Diagnozė <12val. kontrolė > 6val. (n=12) Diagnozė >12val. kontrolė <6val. (n=4) Diagnozė >12val. kontrolė >6val. (n=2) Mirė % Išgyveno %
17 ptomų atsiradimo, mirštamumas buvo didesnis negu tų, kuriems sepsio židinio kontrolė buvo atlikta per pirmas 6h.
Šiame tyrime mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Didžiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sep-sio židinys nustatytas per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Tačiau gauti skirtumai yra statistiškai ne-reikšmingi. Tam galėjo turėti įtakos maža pacientų imtis, per vėlai dokumentuota sepsio ir sepsinio šoko pradžia. Taip pat diagnostinių tyrimų ir židinio kontrolės atlikimo laikui įtakos galėjo turėti nes-tabili pacientų būklė, medicinos personalo ir kitų išteklių trūkumas.
18
11
IŠVADOS
1. 5% ligos istorijų buvo pažymėtas pirmos antibiotiko dozės paskyrimo laikas.
2. Mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta po 6h. Didžiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems antibiotikoterapija buvo paskirta tarp 1-6h.
3. Sepsio židinys diagnozuotas 86% pacientų.
4. Mažiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas vėliau nei per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h. Didžiausias mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems sepsio židinys nustatytas per 12h ir jo kontrolė atlikta po 6h.
19
12
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Seymour CW, Rea TD, Kahn JM, Walkey AJ, Yealy DM, Angus DC. Severe sepsis in pre-hospital emergency care: Analysis of incidence, care, and outcome. Am J Respir Crit Care Med.
2012;186(12):1264–71.
2. Higienos Instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys (išankstiniai duomenys). Vilnius, 2016;
3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165–228.
4. Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis [Internet]. UpToDate Inc. 2016. Prieiga per internetą:
http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and
prognosis?topicKey=PULM/1657&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=sepse+em +adultos&selectedTitle=1~150&view=print&displayedView
5. Opal SM, Rubenfeld GD, Poll T Van Der, Vincent J, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). 2016;315(8):801–10.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Vol. 36, Critical care medicine. 2008. 296-327 p.
7. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med [Internet]. 2003; 115(7):529–35. Prieiga per internetą:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002934303005059
8. Boyer A, Vargas F, Coste F, Saubusse E, Castaing Y, Gbikpi-Benissan G, et al. Influence of surgical treatment timing on mortality from necrotizing soft tissue infections requiring intensive care management. Intensive Care Med. 2009; 35(5):847–53.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Ansaloni L, Bala M, Beltrán MA, Biffl WL, et al. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg [Internet]. 2015; 10(1): 35. Prieiga per internetą: http://www.wjes.org/content/10/1/35
10. Marshall JC, al Naqbi A. Principles of Source Control in the Management of Sepsis. Vol. 23, Critical Care Nursing Clinics of North America. 2011. p. 99–114.
11. De Waele JJ. Early source control in sepsis. Vol. 395, Langenbeck’s Archives of Surgery. 2010. p. 489–94.
20 12. Van Baal MC, Van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. British Journal of Surgery. 2011. Vol. 98, p. 18–27.
13. Gatzeva-Topalova PZ, Warner LR, Pardi A, Carlos M. Debridement and Closed Packing for Sterile or Infected Necrotizing Pancreatitis: Insights into Indications and Outcomes in 167 Patients J. NIH Public Access. 2011;18(11):1492–501.
14. Francolini I, Donelli G. Prevention and control of biofilm-based medical-device-related infections. Vol. 59, FEMS Immunology and Medical Microbiology. 2010. p. 227–38.
15. Leppäniemi A, Kimball EJ, De laet I, Malbrain MLNG, Balogh ZJ, De Waele JJ. Management of abdominal sepsis — a paradigm shift? Anestezjol Intens Ter [Internet]. 2015; 47(4):400–8. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25973662
16. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med [Internet]. 2006; 34(0090-3493 (Print)):1589–96. Prieiga per internetą: C:\Karsten\PDFs\Infektiologie-PDFs\Infekt-2006\Kumar et al.-Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.pdf
17. Gaieski D, Mikkelsen M. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department*. Crit care [Internet]. 2010; 38(4). Prieiga per internetą:
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2010/04000/Impact_of_time_to_antibiotics_on_survival _in.5.aspx
18. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Fernández-Delgado E, López-Sánchez JM. Adequate antibiotic therapy prior to ICU admission in patients with severe sepsis and septic shock reduces hospital mortality. Crit Care [Internet]. Critical Care; 2015;19(1):302. Prieiga per internetą:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4549859&tool=pmcentrez&rendertype=ab stract
19. Puskarich M a, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Horton JM, Studnek JR, et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med [Internet]. 2011; 39(9):2066–71. Prieiga per internetą:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3158284&tool=pmcentrez&rendertype=ab stract
21 antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to gram-negative bacteria: A retrospective analysis. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(5):1742–8.
21. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010; 36(4):612–20.
22. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, Drucker M, Samra Z, Konigsberger H, et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother. 1997; 41(5):1127–33.
23. Kang CI, Kim SH, Wan BP, Lee KD, Kim H Bin, Kim EC, et al. Bloodstream infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacilli: Risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(2):760–6.
24. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, Trecarichi EM, Posteraro B, Fiori B, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 2007;51(6):1987–94.
Prieiga per internetą: http://aac.asm.org/content/51/6/1987.short
25. Neviere R. Pathophysiology of Sepsis [Internet]. UpToDate Inc. 2016. Prieiga per internetą:
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/pathophysiology-of-sepsis?source=see_link
