LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
GIEDRö VOKIETYTö
ŽIRGŲ SKRANDŽIO OPALIGöS SKIRTINGŲ
GYDYMO METODŲ PALYGINIMAS
Comparison of different equine gastric ulcers treatment methods
Veterinarin÷s medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Doc.dr. Audrius Kučinskas
2
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas:
Žirgų skrandžio opalig÷s skirtingų gydymo metodų palyginimas
1. Yra atliktas mano paties/pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie n÷ra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
Giedr÷ Vokietyt÷
(data) (autoriaus vardas, pavard÷) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Giedr÷ Vokietyt÷
(data) (autoriaus vardas, pavard÷) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO
Audrius Kučinskas
(data) (vadovo vardas, pavard÷) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
(aprobacijos data) (Gynimo komisijos sekretor÷s/riaus vardas, pavard÷) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra patalpintas į ETD IS
(gynimokomisijos sekretor÷s/riaus parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
3
Turinys
SUTRUMPINIMAI ... 4 SUMMARY... 5 ĮVADAS ... 7 Darbo tikslas ... 8 Darbo uždaviniai ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Skrandžio anatomija ... 91.2. Histologinė skrandžio sandara ... 10
1.3. Skrandžio turinio pH ... 11
1.4. Skrandžio opų pažeidimų laipsniai... 12
1.5. Veiksniai, sukeliantys skrandžio opas ... 13
1.6. Šėrimas... 14 1.7. Dieta... 15 1.8. Transportavimo stresas ... 15 1.9. Treniruočių intensyvumas ... 15 1.10. Vaistų naudojimas... 16 1.11. Klinikiniai simptomai... 16 1.12. Gydymas ... 17 2. TYRIMO METODIKA ... 21
2.1 Bendras klinikinis tyrimas ... 21
2.2 Gastroskopija ... 22
2.3 Tyrimo rezultatų vertinimas ir gydymo skyrimas ... 25
3. TYRIMAS ... 28
4. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS ... 42
5. IŠVADOS ... 45
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 46
4
SUTRUMPINIMAI
1. EGUS – (equine gastric ulcer syndrome) arklių skrandžio opalig÷s sindromas
2. HCl – druskos rūgštis3. pH - vandenilio jonų (H+) koncentracijos tirpale matas, parodantis tirpalo rūgštingumą ar šarmingumą.
5
SUMMARY
Title of this Master’s work - Comparison of different equine gastric ulcers treatment methods
The objective of the research is to evaluate equine gastric mucosa damages, to grade the determination of lesions, to compare different treatment methods and their efficiency.
Main tasks:
• To analyze the literature about equine gastric ulcers and its treatment methods; • To comprehensively examine LUHS VA Large animal Clinic’s patients, which
have clinical signs of gastric ulcer;
• To examine clinical symptoms, that appear for the horse (general physical examination), perform gastroscopy examination.
• To estimate gastric mucosa injuries, identify grade of lesions and prescribe treatment;
• To compare different treatment methods and assess the efficiency of treatment for treated patients by evaluation of pH stomach juice;
• To evaluate patient’s condition no less than three weeks and to perform a second gastroscopy examination;
• To analyze the cases of all horses, which were diagnosed to have gastric ulcers and treated in LUHS VA Large animal clinic’s from 2008 till 2012;
The research was handled during 2011-2011 in LUHS VA Large animal clinics and in Tierklinik Wusterhausen, Germany (final clinical practice), where horses were diagnosed and treated from equine gastric ulcer syndrome (EGUS).
The most common clinical symptoms, which were identified during research: • Grinding of teeth 66%; yawning 85%; recurrent colic signs 65%;
• Changes of feces normal structure 51% (n=18).
Most of the examined patients were performing sport activities (68% and it was revealed in research that their sports routine has a huge influence on EGUS. Main reasons: duration, work intensity, change of trainer or rider.
6 Three different types of treatment were used in this research and their medical and economical effectives were evaluated. Horses were given omeprazole paste, omeprazole granules and omeprazole capsules per oral. Even though paste showed a little better research findings as they performed better neutralizing gastric content pH 0,34(±0,05) units higher than capsules or granules.
It is 247% more expensive to treat with Gastrogard® paste than using Omep® in economical aspect in Lithuania.
7
ĮVADAS
Arkliai mūsų gyvenime užima labai svarbią vietą. Jie buvo sunamininti tam, kad palengvintų žmon÷ms žem÷s darbus, tarnautų kaip būtina transporto priemon÷. Šiandien arklių panaudojimas įgauna visiškai kitą prasmę – jie vis sparčiau tampa ne tik pramogos, sporto (uždarbio) objektu, bet ir kompanijos gyvūnu. Greta tokios „evoliucijos“ keičiasi ir arklių priežiūra, š÷rimo, laikymo įpročiai. Intensyviai sportuojantys žirgai prad÷ti šerti tik 2 kartus dienoje mažomis, tačiau koncentruotomis porcijomis, nebeliko laiko kasdieniam lengvam mocionui, natūralių pievų žolę pakeit÷ sausas šienas, ganymąsi bandoje su kitais žirgais pakeit÷ „gardai-vienut÷s“.
Fiziologiškai, o net ir anatomiškai šiuolaikinis arklys labai skiriasi nuo anuomet laisvai besiganančių arklių. Kasdieniniai pokyčiai tur÷jo didel÷s įtakos arkliui organizmui ir sveikatai. Prad÷kime neteisingai dylančiais dantimis d÷l nenatūralių - koncentruotų pašarų, neteisingai augančiomis ir dylančiomis kanopomis d÷l visiškai nenatūralaus grunto, sąnarių ir sausgyslių apkrovos – d÷l vis populiar÷jančių neįprastų žirginio sporto šakų, kur arklys privalo atlikti nebūdingus judesius, tąsiame neišvengiamais dieglių priepuoliai d÷l vis atsirandančių tuščių vietų žarnyne d÷l koncentruotų, ne ap÷mingųjų pašarų, baigiame skrandžio opalig÷mis d÷l nuolat patiriamo streso.
Šiame magistro tiriamajame darbe analizuojamas skrandžio opalig÷s pasireiškimas arkliams, atsiradimo priežastys, diagnostikos ir gydymo galimyb÷s, racionaliausios profilaktikos priemon÷s.
Atliekant šį mokslinį tyrimą, buvo nagrin÷jama literatūra įvairiomis kalbomis, apie skrandžio opalig÷s pasireiškimą arkliams įvairiose šalyse. Darbe pateikiami klinikos 5 pastarųjų metų duomenys, tačiau smulkiau aprašomi ir tiriami 2011-2012 metų pacientai. Pasteb÷tas ryškus sergamumo padid÷jimas d÷l daugelio priežasčių. Šeimininkai ÷m÷ daugiau d÷mesio kreipti į savo gyvūnus, dažniau pastebi elgesio, nuotaikos, š÷rimo pasikeitimą. Dažniau sulaukiame prašymų profilaktiškai ištirti skrandį. Treniruočių metu treneriai išmoko atpažinti signalus, kurių nerodo visiškai sveikas arklys, anksčiau sunerimsta ir kreipiasi į gydytoją.
8 Darbo tikslas
Įvertinti arklių skrandžio gleivin÷s pažeidimus, nustatyti opalig÷s laipsnius, palyginti skirtingus gydymo metodus ir gydymo efektyvumą tyrimo metu gydytiems gyvūnams.
Darbo uždaviniai
1. Išanalizuoti literatūrą apie skrandžio opaligę ir gydymo metodus.
2. Išsamiai ištiri LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikos pacientus, kuriems pasireišk÷ skrandžio opaligei būdingi klinikiniai simptomai.
3. Arklius ištirti kliniškai, atlikti gastroskopijos tyrimą.
4. Nustatyti dažniausiai pasitaikančius arklių skrandžio opalig÷s simptomus.
5. Įvertinti skrandžio gleivin÷s pažeidimus, nustatyti pažeidimų laipsnį ir pasireiškimo dažnumą.
6. Palyginti skirtingus gydymo metodus, įvertinti vaisto efektyvumą gydytiems pacientams matuojant skrandžio turinio m÷ginio pH.
7. Sekti pacientų būklę mažiausiai tris savaites, atlikti pakartotinį gastroskopijos tyrimą (pagal galimybes) ir įvertinti gydymo efektyvumą tyrimo metu gydytiems pacientams. 8. Atlikti 2008 – 2012 metų LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikoje gydytų pacientų,
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Skrandžio opų sindromas sutinkamas kumeliukams ir arkliams. Terminas arklių skrandžio opų sindromas (EGUS), taip vadinama d÷l daugelio sukeliamų simptomų ir neaiškios kilm÷s. Dažniausiai diagnozuojamos skrandžio opos šiose skrandžio dalyse: neliaukin÷je dalyje (squamous mucosa), skrandžio linijoje, skiriančioje liaukinę dalį nuo neliaukin÷s (margo plicatus), rečiau liaukin÷je ir piliorin÷je arklio skrandžio dalyse. Arkliams ir kumeliukams skrandžio opos yra vienodos, tik skiriasi jų sukeliami klinikiniai požymiai. Norint nustatyti diagnozę, būtina atlikti endoskopinį tyrimą (Andrews et al., 1999)
1.1. Skrandžio anatomija
Norint suprasti kod÷l arkliai linkę sirgti opalige, tikslinga žinoti arklio skrandžio anatomiją. Arklio skrandis palyginti su žmogaus yra mažas, jo tūris maždaug 8 – 15 l. Arklio skrandis padalintas į dvi dalis: neliaukinę dalį (kitaip dar vadinama stempl÷s atsiv÷rimo - esophageal regionu) ir liaukinę dalį. Liaukin÷ dalis sudaryta iš liaukinio audinio, kuris išskiria druskos rūgštį (HCl) ir pepsiną, fermentus, reikalingus pašaro virškinimui. Ši virškinimo sistemos dalis taip pat produkuoja medžiagas, skirtas apsaugoti skrandį nuo rūgščių ir fermentų. Žmogaus organizme valgymas stimuliuoja skrandžio rūgšties išsiskyrimą, tačiau arklio skrandyje druskos rūgštis išskiriama nuolat. Taigi, jeigu arklys laiku nepa÷da, rūgštys kaupiasi skrandyje ir gali prad÷ti dirginti, sukelti uždegimą skrandyje, ypatingai neliaukin÷je dalyje (MacAllister et al., 1993; Murray 1994).
10 1 pav. Skrandžio anatomija (Hammond, 2010)..
1.2. Histologin÷ skrandžio sandara
Histologiškai neliaukin÷ dalis (squamous mucosa) susideda iš keturių skirtingų dalių, ląstelių sluoksnių. Tolimiausias ląstelių sluoksnis (stratum corneum) funkcionuoja kaip difuzijos barjeras elektrolitams (kaip Na ir HCl). Vidurinis (stratum transitionale) ir gilesnis (stratum spinosum) sluoksniai, kurie sulaiko natrį – kalio ATPazę, funkcionuoja kaip tarpląstelinio natrio gabentojai (Murray et al., 2001).
11 2 pav. Histologin÷ skrandžio sandara, neliaukin÷ dalis. (Bell et al., 2009)
Distalin÷ skrandžio dalis yra padengta liaukine gleivine, kuri sekretuoja gleives, bikarbonatus, druskos rūgštį ir pepsinogeną. (Murray and Jeffrey, 1998). Maždaug 20 proc. skrandžio opų būna šioje skrandžio dalyje. Šis sluoksnis turi platų apsauginį mechanizmą, susidedantį iš bikarbonatais turtingų gleivių sluoksnio, platų kapiliarinį tinklą ir greitą geb÷jimą atsistatyti ir sugyti. Tačiau šį barjerą gali sugriauti endogeninis kortizolis arba nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas. Šios medžiagos įtakoja prostaglandinų sumaž÷jimą, kuris yra svarbus gleivių ir gleivin÷s išlaikymui, bikarbonatų sekrecijai, išlaikyti kraujo t÷kmę epitelyje (Andrews et al., 2005; Jeffrey et al., 2001).
1.3. Skrandžio turinio pH
12 1.4. Skrandžio opų pažeidimų laipsniai
Skrandžio gleivin÷s laipsniai 0 - IV:
0 - Skrandžio per÷jimas (liaukin÷s dalies į beliaukę) yra lygus, blizgantis, nematomi paraudimai, pažeidimai ar žaizdel÷s (kliniškai n÷ra reikšmingas) (3 pav.).
3 pav. 0 laipsnio skrandžio gleivin÷. Fiziologiškai sveika.
Skiriami skrandžio opų pažeidimų laipsniai I - IV:
I laipsnis – pastebimas gleivin÷s spalvos pasikeitimas neliaukin÷je skrandžio dalyje. Iš natūralios šviesiai rožin÷s spalvos tampa pilkai geltona ir net vietomis paraudusi (kliniškai mažai reikšmingas (4 pav.).
4 pav. Pirmo laipsnio skrandžio gleivin÷s pažeidimai.
II laipsnis – liaukin÷s dalies per÷jimas į neliaukinę dalį ir neliaukin÷ dalis paraudusi. Matomos pavien÷s erozijos (kliniškai mažai reikšmingas, pasireiškia pirmi simptomai) (5 pav.).
13 III laipsnis - matomos didel÷s pavien÷s ar susijungusios erozijos. Paprastai erozijos vidurys būna raudonas, aplink gelsvos ar tamsiai geltonos spalvos fibrino nuos÷dos. Gali būti pastebimi pakraujavimai (kliniškai svarbus) (6 pav.).
6 pav. Trečio laipsnio skrandžio gleivin÷s pažeidimai.
IV laipsnis – stebimi ryškūs pažeidimai skrandžio gleivin÷je. Opų ir pažeidimų vietos leidžia įžvelgti pažeidimo gylį. Kartais tokios opos kraujuojančios, tada stebimas gleiv÷tas skrandžio turinys (kliniškai tai yra labai svarbus vertinimo laipsnis) (7 pav.).
7 pav. Ketvirto laipsnio skrandžio gleivin÷s pažeidimai. (Pagal Hammond, 2010)
1.5. Veiksniai, sukeliantys skrandžio opas
14 laikas ir pašaras, kuriuo šeriamas arklys (Andrews et al., 1999; Scott et al., 2003; Nadeu et al., 2003; Orsini, 2000).
Prostaglandinai gali išlaikyti gleivin÷s vientisumą ir skatina apsauginių fosfolipidų produkciją, stimuliuoja gleivin÷s atsistatymą ir apsaugo ląstelių pabrinkimą. HCl viena ir kartu su nepastoviosiomis riebiosiomis rūgštimis (VFA) sukelia Na transporto slopinimą, ląstelių pabrinkimą ir galimą išop÷jimą, kuomet neapsaugota neliaukin÷ skrandžio dalis (squamous mucosa) (pH<4). Tulžies rūgštys taip pat padidina neliaukin÷s dalies ląstelių pralaidumą vandenilio jonams, kuris galiausiai sukelia opas (Barr et al., 2001). Pepsinogenas, kuris suskaldomas į pepsiną, kai pH <4, taip pat turi įtakos opų atsiradimui. Šis proteolitinis fermentas gali veikti su HCl ir sukelti rūgštingumą, bet jie neveikia sinergistiškai (Widenhouse et al., 2002). HCl ir pH yra pagrindin÷s priežastys, sukeliančios šį sindromą. Tik÷tina, kad HCl, organin÷s rūgštys ir pepsinas veikia sinergistiškai (Andrews, 2009).
1.6. Š÷rimas
15 1.7. Dieta
Dieta yra viena iš rizikos faktorių atsirasti opaligei. Koncentruotų pašarų dietos mažina skrandžio pH<4 kiekį, taip pat pažeidžia neliaukin÷s dalies gleivinę.
Kai arklys ÷da dažnai ir po truputį, skrandis būna rečiau tuščias, tada druskos rūgštis palieka mažiau žalos. Badavimas – jeigu arkliai dažnai nepa÷da, susikaupia daugiau rūgšties ir atsiranda palankios sąlygos atsirasti opoms (Nadeau, 2000).
Š÷rimo tipas ir stambiųjų pašarų kiekis turi įtakos opų atsiradimui. Stambus pašaras reikalauja daugiau kramtymo, stimuliuoja ir didesnį seilių išsiskyrimą. Prarytos seil÷s padeda neutralizuoti skrandžio rūgštis. Skrandžio rūgščių padid÷ja, kai arklys yra šeriamas koncentratais. Stambaus pašaro tipas, taip pat yra labai svarbus. Liucernos šiene yra daugiau kalcio ir manoma, kad tai gali sumažinti skrandžio opų atsiradimo riziką. Liucernos šienu šeriami arkliai turi mažesnį skrandžio rūgštingumą. Aukštas proteinų ir kalcio kiekis liucernos šiene išlygina skrandžio rūgštingumą, maždaug 5 valandoms po š÷rimo. Stambūs pašarai taip pat stimuliuoja seilių susidarymą, kurios yra turtingos bikarbonatais, kurie reguliuoja skrandžio rūgštingumą. Daugelis sportuojančių arklių šeriami hidrolizuojančia angliavandenių dieta turi daugiau skrandžio opų lyginant su besiganančiais arkliais. Ca ir proteinais praturtintos dietos, tokios kaip liucernos šienas, gali apsaugoti neliaukinę skrandžio dalį nuo rūgšties pažeidimų (Nadeau, 2000).
1.8. Transportavimo stresas
Arkliai, kurie dažnai transportuojami dažniau serga opalige. Transportavimas susijęs su arklių dehidracija, padid÷jusia kv÷pavimo takų ligų gr÷sme (pleuritas, pleuropneumonija), imunin÷s sistemos susilpn÷jimu (Watson, 2002). Transportavimo metu pašaro ir vandens kiekis būna sumažintas, d÷l ko atsiranda skrandžio opalig÷s. Tyrimais įrodyta, kad opos, atsiradusios transportuojant, yra didesnio pažeidimo laipsnio (MacAllister et al., 1997).
1.9. Treniruočių intensyvumas
16 arklių tarpe. Padaug÷jus kraujo serume gastrino, padid÷ja druskos rūgšties sekrecija ir sumaž÷ja skrandžio pH (Vatistas et al., 2002).
Treniruočių kiekis – kaip keičiasi treniruočių intensyvumas, keičiasi ir š÷rimo tipas, arklys dažniau badauja, kas skatina druskos rūgšties padid÷jimą. Kadangi treniruot÷s užtrunka ilgai, skrandis ilgą laiką būna tuščias, rūgštingumas vis did÷ja. Taigi stresas gali padidinti kraujo kiekį, priplūstantį į skrandį, d÷l ko pasidaro sienel÷ labiau pažeidžiama skrandžio rūgščių. Taip pat įtakos turi mechaninis aspektas - pilvo spaudimas, kuris lenktyniniams arkliams slopina skrandžio išsituštinimą (Nadeau, 2000; Savage, 2006).
1.10. Vaistų naudojimas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo sukelia sunkius skrandžio gleivin÷s pažeidimus neliaukin÷je dalyje. Taip pat sukelia sunkesnes opas liaukin÷je dalyje, slopina prostaglandinų sekreciją. NVNU vaistai slopina prostaglandinus, sumažina gleivin÷s aprūpinimą krauju, sumažina gleivių gamybą ir padidina HCl išskyrimą. Prostaglandinai yra svarbūs reguliuojant rūgščių gamybą, natrio transportavimui (Barr, 2001). Gera kraujotaka būtina pašalinti vandenilio jonus, kurie pereina per gleivių sluoksnį. Skrandžio gleivin÷s išemija gali sukelti hipoksijos iššauktą ląstelių acidozę, atpalaiduoti deguonį – laisvuosius radikalus, fosfolipidus ir proteazes, kas gali sukelti ląstelių membranų pralaidumą, v÷liau vedantį link nekroz÷s.
1.11. Klinikiniai simptomai
Diagnoz÷ nustatoma iš klinikinių požymių ir patvirtinama endoskopiniu tyrimu. Klinikiniai požymiai: prastas apetitas arba atsisakymas ÷sti, pasikartojantys diegliai, blausumas, laikysenos pasikeitimas, sumaž÷jęs darbingumas, nenoras treniruotis, prastas kūno įmitimas, susiv÷lęs kailis, svorio kritimas, netipiška gul÷jimo pad÷tis (Andrews, 1999). Galutin÷ diagnoz÷ nustatoma tik atlikus endoskopinį tyrimą. Ilgasis (3 m) endoskopas yra naudojamas norint pasiekti dvylikapirštę žarną.
Kumeliukų tipiški klinikiniai simptomai - diegliai su pertrūkiais (dažniausiai po žindymo), prastas apetitas ir žindymas tik labai trumpais periodais, dantų griežimas, pernelyg didelis seil÷tekis, viduriavimas, gul÷jimas ant nugaros (MacAllister et al., 1997)
17 1.12. Gydymas
Vaistai ir tinkama priežiūra yra būdas išgydyti skrandžio opas. Vaistai yra naudojami trims tikslams pasiekti:
1) sumažinti rūgščių produkciją;
2) neutralizuoti rūgštį, kuri jau pagaminta;
3) apsaugoti skrandžio gleivinę nuo rūgšties poveikio.
Buferiai – antacidai slopina rūgščių veikimą. Kadangi rūgštis yra pastoviai gaminama arklio skrandyje, antacidai yra veiksmingi tik trumpą laiką (mažiau nei valandą), tod÷l vaisto reikia duoti dažnai ir didelį kiekį (MacAllister, 1999)
Svarbiausia pašalinti klinikinius požymius, skatinti opų gijimą, išvengti opų atsinaujinimo, išvengti komplikacijų, sumažinti gydymo išlaidas ir trukmę. Daugelis preparatų yra prieinami iš žmonių medicinoje naudojamų preparatų. Tai apima junginius, mažinančius skrandžio rūgštingumą, antacidai, skrandžio gleivinę apsaugantys (sukralfatas ir bismuto junginiai), junginiai, slopinantys skrandžio rūgšties sekreciją (histamino H2 receptorių antagonistai), protonų siurblio inhibitoriai ir sintetiniai prostaglandinai (Plumb, 2002; Borne, 1993).
Taip pat naudojant medikamentus rekomenduojama taikyti dietą, kurioje būtų daugiau stambiųjų pašarų. Rekomenduojama padidinti š÷rimų skaičių arba duodamo pašaro kiekį, kad arklys būtų pakankamai pašertas. Geriausias būdas, kad arklys nuolatos ganytųsi. Vengti grūdų arba bent jau mažinti jų kiekį. Vengti papildų ir priedų, geriau naudoti vitaminus ir mineralus, daržovių aliejaus, kad papildyti kalorijų skaičių, kurių arkliui gali reik÷ti. Skiriami probiotikai, pagerinti virškinimui (Buchanan, 2003).
Dauguma opų kumeliukams, užgyja be papildomo gydymo. Suaugusiems arkliams pager÷jimą galima pasteb÷ti po 1 – 2 dienų gydymo, bet žaizdos skrandyje gyja gerokai ilgiau. Antibiotikai taip pat kartais skiriami gydyti bakterijas, kurios būna opose, tačiau naudojami ne visais atvejais (McClure, 2005; Scott et al., 2001).
1.12.1. Antacidiniai preparatai
18 poveikį opų gijimui, sunku parinkti tinkamą dozę ir ar yra klinikinis poveikis (Cargile, 2004; Plumb, 2002).
Buferiai – antacidai slopina rūgščių veikimą. Kadangi rūgštis yra pastoviai gaminama arklio skrandyje, antacidai yra veiksmingi tik trumpą laiką (mažiau nei valandą), tod÷l vaisto reikia duoti labai didelį kiekį, kas apsunkina preparato sudavimą gyvūnui (Lester, 2005).
1.12.2. Bismuto junginiai
Šie junginiai turi nestiprų rūgštis neutralizuojantį poveikį. Prie jų teigiamo poveikio priskiriama skrandžio ląstelių apsauga (stiprina gleivių ir bikarbonatų sekreciją, slopina pepsino aktyvumą, opose kaupia bismuto subcitratą). Šie junginiai taip pat naudojami gydant arklių viduriavimą (McClure, 2005).
1.12.3. Sukralfatai
Sukralfatas yra hidroksi aliuminio druska, sacharoz÷s oktasulfatas. Kai ph<4, šis kompleksas sudaro lipnų, viscidinį gelį. Šis gelis laikosi skrandžio epitelio ląstel÷se ir apsaugo jas nuo opų. Kai gelis jau yra padengęs skrandžio gleivinę ir opas, susidariusį sluoksnį pakankamai sunku nuplauti. Šis privalumas, manoma, ir turi didžiausią gydomąjį poveikį. Šiuo metu dar trūksta duomenų d÷l jo naudojimo. Sukralfatas nerekomenduojamas kaip vienintel÷ gydymo priemon÷. Sukralfato poveikis n÷ra ištirtas liaukinei dalei ir dvylikapirštei žarnai (Johnson, 2001; McClure, 2005).
1.12.4. Histamino H2 receptorių antagonistai
H2 blokatoriai – tai vaistai, kurie slopina histamino veikimą. Histaminas stimuliuoja skrandžio rūgščių produkciją.
19
1.12.5. Protonų siurblio inhibitoriai
Protonų siurblio inhibitoriai – tai vaistai, kurie slopina rūgščių gamybą skrandyje.
Šios medžiagos yra stiprūs ir specifiniai inhibitoriai skrandžio rūgšties sekrecijoje ir jų veikimo mechanizmas - slopina vandenilio–kalio adenizino trifosfatazę (H, K – ATPaz÷). Šis fermentas yra vandenilio jonų pompa skrandžio parietalin÷se ląstel÷se ir yra pagrindinis, šalinant skrandžio rūgštį. Omeprazolis yra šiuo metu prieinamas protonų siurblio inhibitorius. Tai pirmasis preparatas, kurio veikimas sumažina skrandžio rūgšties sekreciją. Turi pakankamai ilgą priešsekrecinį poveikį, duodant jį kartą per dieną. Gijimo laikas priklauso ir nuo skiriamos doz÷s. Omeprazoliui reikalingos 3 – 5 dienos pasiekti priešsekrecinį poveikį. Pasiekti greitesnį poveikį, esant ūmiai ir simptominei formai, omeprazolis naudojamas parenteraliai, kartu su juo ir histamino H2 receptorių antagonistais (Johnson, 2001; McClure, 2005; Nieto, 2001).
Dažniausiai naudojamas preparatas skrandžio opoms gydyti yra GastroGard (Omeprazole paste, Merial Limited, Atlanta, GA), šis vaistas labiausiai išstudijuotas arklių gydyme. Rūgščių siurblio inhibitorius slopina skrandžio rūgščių susidarymą, rekomenduojama duoti 4 mg/kg 1 kartą per dieną, 28 dienas iš eil÷s. Taip pat rekomenduojamas duoti, kaip prevencijos priemon÷, tik mažesn÷mis doz÷mis. Tokia pati veiklioji medžiaga yra ir žmonių preparatuose (OMEP®), plačiai taikomas ir arklių gydyme.
Omeprazolis rūgščių siurblio inhibitorius, 5 kartus veiksmingesnis ir stipresnis nei ranitidinas. Omeprazolis neutralizuoja rūgštis organizme, taip pat padengia skrandžio gleivinę ir apsaugo nuo korozinio rūgšties poveikio (Hinchcliff, 2004).
1.12.6. Pektino – lecitino kompleksas
Kompleksas skirtas gleivinei apsaugoti,,kurio galima rasti dietinių papildų formoje. Nežymiai sumažina neliaukin÷s dalies gleivin÷s pažeidimus ir žymiai daugiau sumažina liaukin÷s dalies pažeidimus (Johnson, 2001; McClure, 2005).
1.12.7. Sintetiniai prostaglandinai
20
1.12.8. Vaistų doz÷s
1 lentel÷: Naudojami vaistai ir jų doz÷s (Andrews et al., 1999).
Vaistinis preparatas Doz÷s Dozavimo intervalas Vartojimo būdas
Omeprazolis 0,5 mg/kg Į veną Kas 24 val.
Omeprazolis 4 mg/kg Per os Kas 24 val.
Ranitidinas 1,5 mg/kg Į veną Kas 6 val.
Ranitidinas 6,6 mg/kg Per os Kas 8 val.
Famotidinas 0,3 mg/kg Į veną Kas 12 val.
Famotidinas 2,8 mg/kg Per os Kas 12 val.
Cimetidinas 6,6 mg/kg Į veną Kas 6 val.
Cimetidinas 20-25 mg/kg Per os Kas 6 val.
Misoprostolis 5 1 g/kg Per os Kas 8 val.
Sukralfatas 20-40 mg/kg Per os Kas 8 val.
Betanekolis 0,025-0,3 mg/kg Po oda Kas 3-4 val.
21
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliekamas LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikoje, Tilž÷s g. 18/7. Tiriami visi 2011 – 2012 (n=23) metais klinikoje ir praktikos metu, Vokietijoje - Tierklinik Wusterhausen 2012 metais birželio – rugpjūčio m÷nesiais (n=11), užregistruoti pacientai, kuriems pasireišk÷ pagrindiniai skrandžio opalig÷s simptomai ar jų kompleksas: žiovavimas, griežimas dantimis, anoreksija, apatija, agresyvumas, jautrumas, neramumas, išmatų konsistencijos ir spalvos pakitimai, besikartojantys diegliai. Atliktas 2008 – 2012 (n=37) metų LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikos pacientų analiz÷. Rezultatai skaičiuojami ir vedami MS Office programomis.
Arkliai, kuriems pasireišk÷ keli simptomai ar jų kompleksas, tiriami tokia tvarka:
2.1 Bendras klinikinis tyrimas 1. Anamnez÷:
Šeimininko vardas; pavard÷; adresas; telefono numeris; Gyvūno duomenys: veisl÷; amžius; spalva; vardas; 2. Pagrindiniai duomenys, reikalingi diagnozei nustatyti:
gyvulio naudojimo paskirtis; laikymo sąlygos;
š÷rimo sąlygos;
galimyb÷ patirti stresą (treniruot÷s, kelion÷, pasikeitimai rutinoje); kitų, kartu laikomų, gyvulių sveikata;
3. Širdies ritmas k/min;
4. Kv÷pavimo dažnumas k/min; 5. Temperatūra TºC;
6. Gleivinių spalva;
7. Kapiliarų prisipildymo greitis (KPG); 8. Specialūs tyrimai:
22
2.2
GastroskopijaReikalingos priemon÷s:
1. Svorio matavimo prietaisas – matavimo juosta, kiek įmanoma tikslesniam gyvūno svoriui nustatyti.
2. Sedacijai sukelti skirtas preparatas – Cepesedan 10mg/ml.
3. Lankstus endoskopas (patekti į skrandį), kartu su kompiuterine dalimi, kad būtų galima steb÷ti endoskopo kelią patenkant į skrandį ir vertinti pakitimus stempl÷s, dvylikapiršt÷s žarnos ir skrandžio gleivin÷je.
4. Suktukas – esant būtinybei, panaudoti kaip raminamąją priemonę.
5. Vazelino aliejus – sutepti zondą prieš patenkant į stemplę, kad nebūtų dirginama ar pažeidžiama nosies gleivin÷.
6. Lidocain 10 % tirpalas – nosies gleivinei išpurkšti. 7. pHmetras – skrandžio turinio pH matuoti.
8. Ilgas zondas – paimti skrandžio turiniui, suduoti vaistus.
Tyrimo eiga: Alkinimas
Arklys alkinamas 14 – 16 val., klinikoje arkliai dar šeriami 16:00, po 2 val. uždedamas antsnukis, neleidžiantis paimti pašaro, vanduo paliekamas, tačiau ryte 2 val. prieš tyrimą vanduo taip pat pašalinamas.
• Arklio skrandis turi būti visiškai tuščias, kad galima būtų apžiūr÷ti visas skrandžio dalis ir net patekti į dvylikapirštę žarną.
• Šeimininkui rekomenduojama arklį atvežti į kliniką dieną prieš tyrimą, tada jis išalkinamas visą reikalingą laiką.
• Šis tyrimas yra atliekamas ir ambulatorinių išvykų metu, arklid÷se. Tada arklių prižiūr÷tojams patariama arklį tiesiog perkelti į visiškai tuščią ir kraiku nepadengtą gardą.
Sedacija
Prieš tyrimą nustatomas tikslus gyvūno kūno svoris, jis atvedamas į fiksavimo stakles, ten seduojamas Cepesedan® 10 mg/ml preparatu, 0,2 ml/100 kg kūno svorio injekcija į veną.
23 • Detomidino veikimo mechanizmas yra pagrįstas specifiniu centrinių
alfa-2-adrenoreceptorių stimuliavimu. Analgezinis poveikis remiasi skausmo impulsų perdavimo į CNS slopinimu. Taip pat veikia periferinius alfa receptorius.
• Po pradinio kraujospūdžio sumaž÷jimo, jis v÷liau tampa normalus arba kiek žemesnis nei normalus bei suret÷ja širdies plakimo dažnis.
Paruošimas
Arkliui popieriniu rankšluosčiu išvalomos nosies landos, siekiant sumažinti endoskopo užteršimą išskyromis bei pašaro likučiais.
• Gleivin÷ išpurškiama Lidocain 10 % tirpalu, jis sumažina nosies gleivin÷s jautrumą, gyvūnas nejaučia nemalonaus dirginimo.
• Atsižvelgiant į gyvūno temperamentą ir jo elgesį klinikinio tyrimo metu, sprendžiama ar bus naudojamas lūpos suktukas, siekiant papildomai nuraminti. Ramiems ar jauniems arkliams lūpos suktukas nenaudojamas.
• Išpurškus nosies gleivinę ir užd÷jus lūpos suktuką, po kelių minučių vedamas nosies rykl÷s zondas, prieš tai sudr÷kintas vazelino aliejumi.
o Nosies rykl÷s zondas vedamas nosies landa žemyn, nykščiu spaudžiant prie vidin÷s pertvaros.
o Arklio galva spaudžiama žemyn, zondas vedamas iki rykl÷s, jas sudirginus gyvūnas ima ryti, toliau zondas patenka į stemplę, šiek tiek pasunk÷ja zondo vedimas.
o Toks zondas yra trumpas, nuo rykl÷s į stemplę patenka tik apie 10 cm zondo.
Įranga
24 Endoskopo aparatas atlieka šias funkcijas:
• Oro pūtimo – reikalinga išpl÷sti stemplę ar skrandį, kad būtų galima tinkamai įvertinti skrandžio gleivin÷s pažeidimus.
• Fiziologinio tirpalo purškimo – nuplauti lanksčiosios endoskopo dalies gale esančią kamerą, kad vaizdas būtų geresnis.
• Darbinis kanalas - per jį galima įvesti kateterį ar pincetą m÷giniui paimti.
Endoskopo vedimas
Viena ranka laikomas arklio snukis, dviem pirštais praplečiami vienos šnerv÷s kraštai, palengvinant kv÷pavimą, kitais pirštais laikant endoskopą jis kišamas į zondą ir nuolat pučiant orą keliauja per stemplę į skrandį (8 pav.).
8 pav. Gastroskopijos vaizdas. Paveikslas Christina Ellis, 2009.
Gastroskopijos metu apžiūrime šias skrandžio dalis:
• Gleivinę prie stempl÷s atsiv÷rimo į skrandį (cardiac); • Neliaukinę dalį (squamous);
• Vidurinį kraštą - (margo plicatus), kuris jungia liaukinę ir neliaukinę gleivin÷s dalis;
• Liaukin÷s dalies gleivinę (glandular); • Skrandžio dugną (fundus);
• Prievartį – piliorinį sfinkterį (pyloric sphincter); • Dvylikapirštę žarną (duodenum);
25 Tyrimo metu įvertiname skrandžio ir stempl÷s gleivin÷s pakitimus. Juos kruopščiai surašome į endoskopijos tyrimo protokolą.
Po tyrimo arklys taip pat nešeriamas apie 3 val., siekiant išvengti dieglių pavojaus, nes detomidino hidrochlorido preparatai šiek tiek mažina skrandžio ir žarnų judesių motoriką. Po 3 val. pradedama šerti gyvūną kas 30 min. did÷jančiomis pašaro doz÷mis. Jau nuo kitos dienos ryto arkliams buvo skiriamas gydymas.
2.3 Tyrimo rezultatų vertinimas ir gydymo skyrimas
Įvertinus gastroskopijos rezultatus ir diagnozavus skrandžio opalig÷s laipsnį, su gyvūno savininku aptartos gydymo galimyb÷s ir strategija – ekonominiu atžvilgiu pirmiausia ieškoma optimaliausio varianto. Visais atvejais buvo rekomenduojama naudoti s÷menų nuovirą (100 g / 10 l vandens) bei atsižvelgiant į pažeidimo laipsnį, Omeprazolis. Visas gydymo kursas mažiausiai 3 savait÷s. Keliems pacientams buvo atlikta pakartotin÷ gastroskopija, norint įvertinti gydymo efektyvumą. Likusių arklių gydymo efektyvumas įvertintas remiantis klinikiniais požymiais ir savijauta.
Vaistai
Omep® - 40 mg skrandyje neirios kietos kapsul÷s. Veiklioji medžiaga - omeprazolas. Omep priklauso vaistų, vadinamų protonų siurblio inhibitoriais, grupei. Šie sudaro sąlygas opų gijimui ir sumažina skausmą. Vaistų forma – kapsul÷s, paprastai duodama arkliams su sauja šlapių koncentruotų pašarų, kiekvieną rytą prieš š÷rimą, 4ias savaites.
• Tyrime naudojome, 3 skirtingas vaistų formas:
o Kapsul÷s - Omep® (40 mg/kaps) – žmon÷ms skirtas preparatas (50 kapsulių/doz÷ – 53 Lt).
o Granul÷s - Omep® (40 mg/kaps) išardytos kapsul÷s, naudojamos tyrimo tikslams įgyvendinti. Yra arklių, kurie ne÷da jokių neįprastų, neaiškių dalelių, tod÷l šeimininkams tenka gudrauti, jie duoda arkliams išardytas kapsules.
Tikslas – ištirti ar toks vaistų davimo būdas yra veiksmingas, taip pat kaip kapsulių.
26 Turinio m÷ginys
Siekiant įgyvendinti šio tyrimo tikslus, jau gastroskopu ištirtiems arkliams (n=11) zondo ir kateterio pagalba, ryte prieš š÷rimą buvo imamas skrandžio turinio m÷ginys. Rytinis skrandžio m÷ginys, neužterštas pašaro dalel÷mis:
• Arklys neseduojamas;
• Vedamas ilgas nosies - stempl÷s zondas, kuris siekia skrandį; • Tada į jį vedamas plonas kateteris, ilgesnis už zondą;
• Prie kateterio prijungiamas 50 ml talpos švirkštas.
• Traukiant stūmoklį į švirkštą gaunamas skrandžio turinio m÷ginys.
M÷ginio tyrimas
Pa÷mus m÷ginį, nedelsiant matuojamas arklio skrandžio turinio pH (9 pav.):
1. MT 51 pHmetro pagalba elektrodas merkiamas į turinį, fiksuojamas įrenginio ekrane rodomas pH skaičius;
2. Indikatorinio popieriaus juostele merkiant į turinį. Tada pridedant prie spalvin÷s skal÷s fiksuojama pH riba.
9 pav. pH matavimo įranga.
Vaistų sudavimas
27 • Naudojami preparatai su veikliąja medžiaga omeprazoliu (Omep®):
Kapsul÷s ir granul÷s suduotos per zondą tiesiai į skrandį. Pasta suduota per os – tiesiai į burną per bedantį kraštą.
28
3. TYRIMAS
Ištirti visi 2011 – 2012 m. LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikos ir klinikos Vokietijoje pacientai, kuriems pasireišk÷ skrandžio opalig÷s simptomai ar jų kompleksas. Šiame tyrime ištirti 34 (n=34) įvairių veislių, amžiaus ir lyties arkliai.
10 pav. Tyrime tirtų ir gydytų arklių lyties pasiskirstymas.
Tyrime buvo tirti ir gydyti n=21 patinas t.y. kumeliukai vyriškos lyties, eržilai ir kastratai, n=13 patelių t.y. kumel÷s.
29 Šiame tyrime dominavo ristūnų veisl÷s arkliai n=9, mažesnį skaičių sudar÷ kitos veisl÷s trak÷nų n=6, baltijos hanoverių n=6, arabų n=2, anglų grynakraujų n=2, jojamųjų n=5, fryzų n=2 ir kvorterių n=2 veisl÷s arkliai.
12 pav. Tyrime tirtų ir gydytų arklių pasiskirstymas amžiaus grup÷se.
Mūsų tyrime 2011 – 2012 metais tirti ir gydyti arkliai, kurių amžius svyruoja nuo kelių m÷nesių amžiaus iki daugiau nei 10 metų amžiaus arklių. Jie suskirstyti į 3 grupes: amžiaus grup÷se nuo 1-5 metų tirti n=13 arklių; nuo 6 – 10 metų n=18 pacientų ir vyresni nei 10 metų n= 3 pacientai.
30 13 pav. Simptomų pasireiškimas.
Tirtiems arkliams, pasireišk÷ būdingi skrandžio opalig÷s simptomai ir jų kompleksas. Arkliai dažnai griežia dantimis 66 % (n=23) ir žiovauja 85 % (n=30). Sutrinka pašaro ÷dimas 46 % (n=16) ir virškinimas: kartojasi diegliavimas 65 % (n=22), naudingų medžiagų pasisavinimas, kumeliukai nepriauga svorio 9 % (n=3). Pakinta normali išmatų konsistencija 51 % (n=18). Arkliai tampa jautresni ir netgi agresyvūs 60 % (n=21), rečiau apatiški 37 % (n=13) stovi nuleidę galvas ir nereaguoja į aplinką. Taip pat pasireišk÷ jautrumas ir neramumas, transportuojant ar ruošiantis treniruot÷ms: balnojant, kinkant, dedant pavaržas 17 % (n=6).
31 14 pav. Pacientų paskirtis.
Iš visų tirtų (n=34) arklių, 68 % (n=23) intensyviai treniruojami įvairiose žirginio sporto šakose. Mažiau jų netreniruojami 32 % (n=11), o yra lengvai jojami, pramogai.
Toliau klaus÷me šeimininkų išsamesnio pasakojimo apie kelių pastarųjų savaičių įvykius. Pasikeitimus, papildomą stresą, kas gali įtakoti skrandžio gleivin÷s pažeidimų pasireiškimą (15 pav.).
15 pav. Pacientų galimyb÷ patirti stresą.
32 (n=2), tiek kumeliukiui tiek kumelei, taip pat kergimas eržilui 3 % (n=1), keliems arkliams 9 % (n=3) iš tirtų pasak šeimininkų nepasikeit÷ niekas, tiesiog prad÷jo maž÷ti sportinis rezultatas ir pasireišk÷ būdingi simptomai.
Visi tyrimo pacientai ištirti kliniškai (n=34) ir jiems atliktas gastroskopijos tyrimas, diagnozuota skrandžio opalig÷ (n=34; 100 proc.) ir nustatytas skrandžio gleivin÷s pažeidimų laipsnis (16 pav.).
16 pav. Gleivin÷s pažeidimų laipsnių pasireiškimas.
Po gastroskopijos tyrimo įvertinus stempl÷s gleivinę, į÷jimą į skrandį, liaukinę ir beliaukę dalis, dugną, piliorinę ir dvylikapiršt÷s žarnos dalis nustatyti skrandžio gleivin÷s pažeidimai: IV laipsnio pažeidimai nustatyti 47 % (n=16) pacientų, III laipsnio gleivin÷s pažedimai nustatyti 38 % (n=13) arklių, II laipsnio pažeidimai nustatyti 15 % (n=5) pacientams. I laipsnio silpniausi pažeidimai nebuvo diagnozuoti.
33 17 pav. Omeprazolio kapsules (4mg/kg) gavusių pacientų, turinio pH palyginimas prieš duodant vaistus ir po vaistų davimo pra÷jus 1 valandai.
Arkliams kurie gavo Omep kapsules 4 mg/kg (n=14), žemiausias pH t.y. rūgščiausia terp÷ buvo 2.1, omeprazolis turinio rūgštis neutralizavo, net 4.0 vienetais. Taigi po 1 valandos po vaistų sudavimo pH buvo 6.1. pH kitimas varijuoja nuo 3.0 iki 4.0 vienetų skirtumo tarp dviejų matavimų pH matavimo skal÷je. Vidutiniškai omeprazolis duodamas arkliams kapsul÷mis skrandžio rūgšties pH neutralizuoja per 3.5 (±0.5) vienetus pH matavimo skal÷je.
34 Prieš duodant Omeprazolį granul÷mis (4 mg/kg) pacientams (n=6), imant skrandžio turinio m÷ginį, žemiausias turinio pH buvo 2.1, granul÷s per 1 valandą rūgštis neutralizavo per 3.3 vienetų pH matavimo skal÷je, taigi turinio pH po 1 valandos buvo 5.4. pH kitimas varijuoja nuo 3.2 iki 4.0 vienetų skirtumo tarp dviejų matavimų pH matavimo skal÷je. Vidutiniškai omeprazolis duodamas arkliams granul÷mis skrandžio rūgšties pH neutralizuoja per 3.6 (±0.5) vienetus pH matavimo skal÷je.
19 pav. Omeprazolio pastos (4mg/kg) gavusių pacientų, turinio pH palyginimas prieš duodant vaistus ir po vaistų davimo pra÷jus 1 valandai.
Omeprazolio pasta (Gastrogard 2,28 g/švirkšte) gydytiems arkliams (n=14), skrandžio turinio pH per 1 valandą, nuo vaistų sudavimo per os, labiausiai pakito nuo 1.7 iki 6.3 t.y. net 4.6 vieneto. pH kitimas šio tyrimo metu varijuoja nuo 3.2 iki 4.6 vienetų skirtumo tarp dviejų matavimų pH matavimo skal÷je. Vidutiniškai omeprazolio pasta duodama arkliam skrandžio rūgšties pH neutralizuoja per 3.8 (±0.5) vienetus pH matavimo skal÷je.
35 20 pav. pH neutralizavimo palyginimas.
Šioje diagramoje nurodytas vidurkis visų skrandžio turinio pH matavimų: prieš suduodant vaistus ir pra÷jus vienai valandai po vaistų sudavimo. Pastos efektyvumas neutralizuoti skrandžio turinio pH yra 3,79 vienetų pH matavimo skal÷je, o kapsulių 3,45; o tame tarpe granulių 3,55, tai sudaro iki 0,34(±0,05) vieneto skirtumą lyginant vaistus.
36 21 pav. Gydymo efektyvumas tyrimo metu.
Vokietijoje tyrimas po gydymo n÷ra atliekamas, o šeimininkų duomenimis 100 % (n=20) pacientų išnyko simptomai ir 100 % pacientų atsistat÷ sportinis krūvis. Pakartotinis tyrimas atliktas 14 pacientų, iš jų 79 % (n=11) skrandžio gleivin÷je pažeidimai nebuvo užfiksuoti, 21 % (n=3) pacientų buvo rasti I laipsnio – silpniausi pažeidimai.
37 22 pav. Gydymo kainų palyginimas.(1 € = 3,4528 Lt)
38 Atlikta 2008 – 2012 metų (5 metų) LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikos, pacientų analiz÷. Suskaičiuoti visi tais metais klinikose gydyti pacientai. Išskirti pacientai kuriems pasireišk÷ skrandžio opaligei būdingi simptomai.
23 pav. 2008 – 2012 metų pacientų pasiskirstymas.
LSMU VA Stambių gyvulių klinikoje 2008 – 2012 metais gydyti 1364 arkliai iš jų virškinamojo trakto ligos sudaro 9 % (n=119) visų gydytų pacientų, iš jų arklių skrandžio opalig÷ diagnozuota 31 % pacientų (n=37), viso šių pacientų 52 % (n=19) tirti ir jiems diagnozuota skrandžio opalig÷ 2012 metais. Daugiausia 48 % (n=653) visų 2008-2012 metais klinikoje gydytų pacientų (n=1364) sudaro galūnių ligos, t.y. rentgeno tyrimai šlubavimo atveju, galūnių traumos, žaizdos.
39 24 pav. Skrandžio gleivin÷s pažeidimų laipsnių pasireiškimas 2008 – 2012 metais.
2008 – 2012 metais Stambiųjų gyvulių klinikoje skrandžio opalig÷ buvo diagnozuota 37 arkliams. Iš jų I laipsnis, tai yra menkiausi gleivin÷s pažeidimai nebuvo diagnozuoti 0 %. II laipsnio gleivin÷s pažeidimai diagnozuoti 27 % (n=10) pacientų, III laipsnio gleivin÷s pažeidimai diagnozuoti 35 % (n=13) klinikos pacientų, IV laipsnio skrandžio gleivin÷s pažeidimai gastroskopijos tyrimo metu buvo diagnozuoti 38 % (n=14) pacientų.
Pagal pacientų registracijos žurnaluose registruotus duomenis, toliau renkama informacija apie arklius, kuriems buvo diagnozuota skrandžio opalig÷. Visada po diagnostikos yra paskiriamas gydymas komplekse su dieta ir lengvu jud÷jimu. Gydymas vaistais – sud÷tyje turinčiais veikliąją medžiagą omeprazolį, skiriamas atsižvelgiant į pažeidimų laipsnį t.y. IV laipsnio pažeidimai gydomi 4 mg/kg kūno svorio, per dieną vaistus sušeriant ryte 1 valanda prieš š÷rimą. Klinikos gydytojai skiria gydymą vaistais kartu su dieta ir sportinio krūvio mažinimu – 3 savaičių terminui. Po 3 savaičių rekomenduoja atlikti pakartotinį gastroskopijos tyrimą.
40 25 pav. 2008 – 2012 metais Pakartotinis gastroskopijos tyrimas.
2008 – 2012 metais pakartotinis gastroskopijos tyrimas, po gydymo vaistais atliktas 23 pacientams, tai sudaro 62%. Tyrimas nekartotas 38%(n=14) pacientų.
42
4. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS
Ištirti visi 2011 – 2012 m LSMU VA Stambiųjų gyvulių klinikos ir klinikos Vokietijoje pacientai, kuriems pasireišk÷ skrandžio opalig÷s simptomai ar jų kompleksas. Šiame tyrime ištirti 34 (n=34) arkliai. Visi arkliai ištirti kliniškai, surinkta pilna anamnez÷. Pagal anamnez÷s duomenis, suskaičiuoti dažniausiai pasitaikę skrandžio opalig÷s simptomai. Tirtiems arkliams 100 proc., pasireišk÷ būdingi skrandžio opalig÷s simptomai ir jų kompleksas. Dažniausiai mūsų tyrime arkliams pasireišk÷ žiovulys 85 proc., griežimas dantimis 66 proc., tai išduoda skausmą. Sutrinka pašaro ÷dimas 46 proc., kartojasi diegliavimas 65 proc. Tokie faktoriai kaip dažnas, besikartojantis diegliavimas, sutrikęs pašaro ÷dimas yra pagrindiniai arklių opalig÷s sindromo klinikiniai simptomai (Andrews, 2009). Kumeliukai nepriauga svorio 9 proc., pakinta normali išmatų konsistencija, pasireišk÷ diar÷ja 51 proc. Arkliai tampa jautresni ir netgi agresyvūs 60 proc., apatiški 37 proc. Paaugliams arkliams dažniai pasireiškia pasikartojantys diegliai, menkas kūno sud÷jimas, blogas apetitas ir pasikartojanti diar÷ja. Suaugusiems arkliams dažniausiai pastebimas elgsenos pasikeitimas: arklys gali būti apatiškas, nerangus ar net agresyvus, gali atsisakyti treniruotis, būti pabalnotas ar kinkomas (Davis, 2009).
Šiame tyrime tirtiems pacientams, kuriems pasireišk÷ opalig÷s simptomai, toliau renkant anamnezę šeimininkai atsakin÷jo į klausimus apie galimas susirgimo priežastis, didžiausias d÷mesys skiriamas arklio panaudojimui, t.y. jo paskirtis. Iš visų tirtų dauguma arklių 68 proc., intensyviai treniruojami įvairiose žirginio sporto šakose. Dalyvauja varžybose beveik kiekvieną savaitgalį, jų fizinis aktyvumas aukščiausias. Mažiau jų aktyviam sportui n÷ra naudojami 32 proc., o yra lengvai jojami pramogai. Jais jodin÷ja vaikai, tokie arkliai arba netinkami sportui, arba yra jau po sporto „karjeros“. Arklių skrandžio opalig÷ paplitusi visame pasaulyje ir pasireiškia suaugusiems sportuojantiems arkliams (Hinchcliff et al., 2004).
43 parvežti į Lietuvą iš Norvegijos, Prancūzijos 15 proc. Prie pasikeitimų rutinoje ir kasdienyb÷je priskyr÷me sveikatos pasikeitimus 9 proc., taip pat nujunkymas 6 proc., kergimas 3 proc. Keliems arkliams 9 proc., iš tirtų pasak šeimininkų nepasikeit÷ niekas, tiesiog prad÷jo maž÷ti sportinis rezultatas ir pasireišk÷ būdingi simptomai, kaip ir teigia mokslininkai, suaugusiems arkliams opalig÷s simptomai gali būti subtilesni, ne taip matomi (Davis, 2009).
Tirtiems arkliams buvo atliktas skrandžio endoskopinis tyrimas – gastroskopija. Pasak prof. Hinchcliff galima ir neatlikti endoskopijos arkliams, kuriems pasireišk÷ opalig÷s simptomai, tačiau endoskopinis yra išsamesnis ir galima tiksliau nustatyti pažeidimus ir skirti teisingą gydymą, pagal gleivin÷s pažeidimus. Mūsų tyrime 100 proc., arklių endoskopijos tyrimo metu diagnozuoti skrandžio gleivin÷s pažeidimai – skrandžio opalig÷. Dažniausiai diagnozuoti IV laipsnio gleivin÷s pažeidimai 47 proc. pacientų, III laipsnio gleivin÷s pažeidimai nustatyti 38 proc. arklių, II laipsnio pažeidimai nustatyti 15 proc., o I laipsnio silpniausi pažeidimai nebuvo diagnozuoti.
Atlikus gastroskopijos tyrimą tirtiems arkliams, diagnozavus susirgimą ir nustačius gleivin÷s pažeidimo laipsnius, buvo skiriamas atitinkamas gydymas omeprazoliu. Pasirinktas gydymas omeprazoliu – protonų siurblio inhibitoriais, ne antacidiniais vaistais. Antacidiniai vaistai mažina nemalonų pojūtį ir didina skrandžio rūgšties pH tik laikinai, net ir vaistų naudojimas maksimaliomis doz÷mis, kurias tenka pakartoti po 2 – 6 valandų, neturi tikro efekto opų gydymui (Hinchcliff et al., 2004).
Australijoje atliktais tyrimais nustatyta, kad opalig÷s gydymas protonų siurblio inhibitoriais buvo daug efektyvesnis nei ranitidinu, su pastebimais pager÷jimais po 14 gydymo dienų ir su liekančiais veiksniais po 258 dienų (Lester et al., 2005).
Tyrime naudojome Omep® 40 mg N 30 ir Gastrogard® 2,28 g švirkštu. Šio tyrimo metu arkliai buvo gydomi omeprazoliu įvairiomis formomis: kapsul÷mis, granul÷mis ir pasta. Tyrimo metu prieš rytinį š÷rimą buvo imamas skrandžio turinio m÷ginys ir matuojamas skrandžio rūgšties pH, tada suduodami vaistai ir v÷l matuojamas pH.
Arkliai buvo gydomi vienodomis veikliosios medžiagos omeprazolis doz÷mis 4 mg/kg. Omep kapsul÷mis gydyti 40 proc., granul÷mis 20 proc., pasta 40 proc., šio tyrimo arklių. Tyrimo metu nustatytas labai panašus pH did÷jimas naudojant vaistus skirtingomis formomis. Pastos efektyvumas neutralizuoti skrandžio turinio pH yra 3,79 vienetų pH matavimo skal÷je, kapsulių 3,45; o granulių 3,55, pastos efektyvumas didesnis 0,34 (±0,05) vieneto.
44 paimtos skrandžio sultys ir matuojamas pH. Taip pat pH kitimui įtakos turi ar gyvulys šertas ar ne (Lorenzo-Figueras et al., 2002).
Tirtiems pacientams buvo skiriamas 21 – 28 dienų gydymas vaistais, kombinuojant su dieta ir lengvu jud÷jimu. Po 3 savaičių, kiek buvo įmanoma atlikti pakartotiniai skrandžio tyrimai klinikoje. Pacientams Vokietijoje pakartotiniai tyrimai atlikti nebuvo, tačiau žinoma jų ligos baigtis 100 proc., pacientų išnyko ligos simptomai ir atsistat÷ sportinis rezultatas. Pakartotinis tyrimas atliktas 41 proc., pacientų, iš jų 79 proc., skrandžio gleivin÷je pažeidimai nebuvo užfiksuoti, o 21 proc. pacientų buvo rasti I laipsnio pažeidimai, šiek tiek paraudusios buvusių žaizdų vietos. Pagal kitus mokslinius tyrimus atliktus su šiais vaistais: 28 dienų dietos taikymas ir krūvio mažinimas kartu su vaistais visą gydymo laiką, rezultatai panašūs: po 28 dienų gydymo 94 proc. arklių nerodo simptomų, o iš jų 63 proc. visiškai pasveiko. Diagnozuota atlikus pakartotinį tyrimą endoskopu (Johnson et al., 2001).
Vienas iš šio darbo tikslų, paskirti pacientams kuo efektyvesnį ir optimalesnį gydymą. Lyginant Vokietijos rinkoje esančius skrandžio opaligei gydyti skirtus vaistus su Lietuvos rinkoje esančiais vaistais, kurie yra skirti žmon÷ms gydyti (vaistų su veikliąja medžiaga omeprazolis arkliams gydyti n÷ra!). Gydymas Lietuvoje šeimininkui kainuoja 1100 Lt, o Vokietijoje 2667 Lt. Šiuo metu šeimininkai gali nusipirkti vaistus tiesiog internete ir atsisiųsti juos paštu iš Indijos, Amerikos, Vokietijos ir kt.. daug pigiau nei juos įsigytų Lietuvoje.
45
5. IŠVADOS
1. Tyrimo metu išsamiai ištirti 34 arkliai, endoskopijos tyrimo metu 100 proc. tirtų pacientų diagnozuota skrandžio opalig÷.
2. Tyrime nustatyti dažniausi skrandžio opalig÷s simptomai arkliams: žiovulys 85 proc., griežimas dantimis 66 proc. ir pasikartojantis diegliavimas 65 proc.
3. Tyrimo metu dažniausiai buvo diagnozuojami IV laipsnio skrandžio gleivin÷s pažeidimai 47 proc.
4. Matuojant turinio pH ir lyginant skirtingus gydymo metodus omeprazoliu, žymaus skirtumo nepasteb÷ta.
5. Pagal turinio pH matavimus efektyviau 0,34 (±0,05) pH rūgštis neutralizuoja pasta su veikliąja medžiaga omeprazoliu.
6. Pakartotinis tyrimas atliktas 41 proc. pacientų, iš jų 79 proc. skrandžio gleivin÷je pažeidimai nebuvo pasteb÷ti, 21 proc. pacientų diagnozuoti I laipsnio pažeidimai.
46
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Andrews F. M.; Applied Equine Nutrition and Training; ENUTRACO comference; 2009; WAP; Olandija
2. Andrews, F. M., W. Bernard, N. Cohen, T. Divers, C. MacAllister, and F. Pipers. Recommendations for the diagnosis and treatment of equine gastric ulcer syndrome (EGUS). Eq. Vet. Educ.1999; 1:122–134.
3. Barr B., Wilkins P. A and Palmer J. E. Gastric ulcer prophylaxis in the critically-ill neonate. Pages 1–5 in Recent Advances in Equine Neonatal Care. Int. Vet. Info. Serv., 2001; Ithaca. NY.
4. Bertone J. J. Prevalence of gastric ulcers in elite heavy use western performance horses. Pages 256–259 in Proc. 48th Annu. Conv. Amer. Assoc. Equine Pract.,2002 Orlando, FL.
5. Borne A. T. and MacAllister C. G. Effect of sucralfate on healing of subclinical gastric ulcers in foals. J. Am. vet. med. Ass. 1993; 202, 1465-1468.
6. Buchanan R. B. and Andrews F. M. Treatment and prevention of equine gastric ulcer syndrome. Vet clin equine 19 (2003) 575 – 597.
7. Cargile J. L., Burrows J. A., Kim I., Cohen N. D., and Merritt A. M. Effect of dietary corn oil supplementation on equine gastric fluid acid, sodium, and prostaglandin E2 content before and during pentagastrin infusion. J. Vet. Int. Med. 2004; 18:545–549. 8. Christina Ellis, DVM, DACVS.; Gastroscopy; Vet.Journal: Horse & Pony;. JAV, 2009. 9. Davis B. Keeping Horses Healthy: Update on Equine Gastric Ulcers; Kansas State
University Manhattan, 2009; Kansas.
10. Feige K., Furst A. and Eser M. W. Effects of housing, feeding, and use on equine health with emphasis on respiratory and gastrointestinal disease. Schweiz. Arch. Tierheilkd. 2002 144:384–355.
11. Hammond C. J., Mason D. K. and Watkins K. L. Gastric ulceration in mature Thoroughbred horses. Equine Vet. J. 2010(1986); 18:284–287.
12. Hinchcliff K. W, Kaneps A. J, Geor R. J. Gastro Intestinal Disease of performance horses by Guy D. Lester in Equine Sports Medicine and Surgery , 2004; 48:1037-1048. 13. Jeffrey S. C., Murray M. J. and Eichorn E.S. Distribution of epidermal growth factor
receptor (EGFr) in normal and acute peptic-injured equine gastric squamous epithelium. Equine vet. J. 2001; 33, 562-569.
14. Johnson J.H., Vatistas N., Castro L., Fischer T., Pipers F.S. and Maye D. Field survey of the prevalence of gastric ulcers in Thoroughbred racehorses and on response to treatment of affected horses with omeprazole paste. Equine Veterinary Journal. 2001; 13, 221-224.
15. Kenney D.; Wright B.; Gastric Ulcers in the Adult Horse; Ontario Veterinary College, University of Guelph, Guelph. 2004; 1-3.
16. Kitchen D. L. Effect of pyloric blockade and infusion of histamine or pentagastrin on gastric secretion in horses. AJVR, 2000; 61, 9, 1133-1139.
17. Lester G. D., Smith R. L., Robertson C. D. Effects of treatment with omeprazole or ranitidine on gastric squamous ulceration in racing Thoroughbreds. J Am Vet Med Assoc 2005; 227:1636-1639.
18. Lorenzo-Figueras M., and Merritt A. M. Effects of exercise on gastric volume and pH in the proximal portion of the stomach of horses. Am. J. Vet. Res. 2002; 63:1481–1487. 19. MacAllister C. G., Andrews F. M., Deegan E. and Olovson S.G. A scoring system for
47 20. MacAllister C. G. A review of medical treatment for peptic ulcer disease. EVJ
Suppl. 1999; 29: 45-49.
21. McClure S. R. Efficacy of omeprazole paste for prevention of recurrence of gastric ulcers in horses in race training. J Am Vet Med Assoc. 2005; 226:1685-1688.
22. McClure S. R., Glickman L. T. and Glickman N. W. Prevalence of gastric ulcers in show horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999; 215:256–259.
23. Murray M. J. and Jeffrey, S. C. Endoscopy case of the month: severe gastric ulceration in a foal with fever and depression. Vet. Med. 1998; 93, 76-80.
24. Murray M. J. Histological characteristics of induced acute peptic injury in equine gastric squamous epithelium. Equine vet J., 2001; 33, 6, 554-560.
25. Nadeau J. A., Andrews F. M., Mathew A. G., Argenzio R. A., Blackford J. T., Sohtell M. and Saxton A. M. Evaluation of diet as a cause of gastric ulcers in horses. Am. J. Vet. Res. 2000; 61:784–790.
26. Nadeau J. A., Andrews F. M., Patton C. S., Argenzio R. A, Mathew A. G. and Saxton A. M. 2003a. Effects of hydrochloric, acetic, butyric, and propionic acids on pathogenesis of ulcers in the nonglandular portion of the stomach of horses. Am. J. Vet. Res. 2003a. 64:404–412.
27. Nadeau J. A., Andrews F. M., Patton C. S., Argenzio R. A, Mathew A. G. and Saxton A. M. Effects of hydrochloric, valeric and other volatile fatty acids on pathogenesis pathogenesis of ulcers in the nonglandular portion of the stomach of horses. Am. J. Vet. Res. 2003b. 64:413–417.
28. Nadeau J. A. Evaluation of diet as a cause of gastric ulcers in horses. AJVR, 2000; 61, 7, 790.
29. Nieto J. E. Comparison of omeprazole and cimetidine in healing of gastric ulcers and prevention of recurrence in horses. Equine vet. Educ. 2001; 13, 5, 260-264.
30. Orsini J., Gastric ulceration in the mature horse: a review. Equine vet. Educ., 2000; 12 (1) 24 – 27.
31. Plumb D. C. Veterinary Drug Handbook 4th ed. St. Paul: Iowa State Press, 2002.
32. Rabuffo T. S., Orsini J. A, Sullivan E., Engiles J., Norman T. and Boston R. Association between age or sex and prevalence of gastric ulceration in Standard bred racehorses in training. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002; 221:1156–1159.
33. Savage, Kate C. J.; Why is gastroscopy so important in performance horses; Australia; Uvet Journal; 2006
34. Scott D. R., Marcus E. A., and Shirazi-Beechey S. S. P. Evidence of Helicobacter infection in the horse. Page 287 in Proc. Am. Soc. Microbiol., 2001; Washington, DC. 35. Scott P. T., Trebbin A. L., and R. A. M. Al Jassim. L- and D-Lactic acid producing
bacteria of the equine gastrointestinal tract: Identification and molecular characterization. Page 24A in Proc. 14th Recent Adv. Anim. Nutr., Australia. Armidale, 2003; New South Wales, Australia.
36. Vatistas N. J., Snyder J. R., Carlson G. P., Johnson B., Arthur R. M., Thurmond, Widenhouse T. V, Lester, Merritt A. M. Effect of hydrochloric acid, pepsin, or taurocholate on bioelectric properties of gastric squamous mucosa in horses. Am J Vet Res 2002; 63: 744-749.
37. Vatistas N. J., Sifferman R. L., Holste J., Cox J. L, Pinalto G., and Schultz K. T. Induction and maintenance of gastric ulceration in horses in simulated race training. Equine Vet. J. 1999; Suppl. 29:40–44.
49
7. PRIEDAI
27 pav. Kumel÷; 8m. Tulžies rūgšties refliuksas. IV laipsnio pažeidimai.
50 29 pav. Kumeliukas; 9m÷n. IV laipsnio pažeidimai per÷jime iš liaukin÷s į neliaukinę gleivin÷s dalis.
51 31 pav. pH matavimas indikatoriniu popier÷liu.
