SOPRA UN NUOVO PROCESSO DI
PRATICARE LA PERFORAZIONE
DELLA...
Paolo Fabrizi
m
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•
3
SOPRA UN NUOVO
PROCESSO DIPRATICAREILA PMF<D1LMI<0NI
PILLA
MEMBRANA DEL TIMPANO
E SULLE MALATTIE CHELAESIGONO.
MODANESE
ALUNNODIMEDICINA EDIALTACHIRURGIA NELL' LER. UNIVERSITÀDI PISA.
LETTA ALLA SOCIETÀ*MEDICA DILIVORNO NELL'ADUNANZA DELDI4MARZO1827.
LIVORNO
PRESSO O. P. POZZOLINI TIPOGRAFO B LIBRAIO
1827.
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Sono
scorsi appena duecento anni da chesi
conobbe come
poter soccorrere a varie specie di sordità,praticando un'apertura sullaMembrana
delTimpano. La
guarigioqe os- servata da Riolano, diun sordo-muto
dalla nascita, per essersi questi accidentalmente rotta laMembrana
delTimpano,
fu la fave*revole circostanza,in cui la Chirurgia ritrovò
un nuovo
tesoro,onde
arricchirsi.Concepì
rono allora i Chirurghi il pensiero di fare coli' arte quello che il caso aveva prodotto in questo particolare soggetto, e si stabilì ,che la perforazione di questa
Membrana
era un'operazione, con la quale si poteva talvolta donare la facoltà di udire a quegl' individui, a cui la natura di sì pregiabiledono
era stata avara. Col progresso delle scienze ausiliarie la Chirurgia ancor essa perfezionandosi , siinvestigarono le cause di questo particolare
fenomeno
, e si prescrisse 1* uso di questa operazione agli speciali casi, ne* quali crede*vasi poter essa convenire.
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(6)
Ridano
per la sordità dalla nascita la credè vantaggiosa. Portai, riconoscendo causa di alcune specie di sordità l'inazione, nella finale rimaneva talvolta laMembrana
delTimpano
in istato dimalattia,vide il bisogno di quella operazione, che nella perforazione di lei. Cheselden ha dipoi consigliato. Egli per tutte le malattie di questaMembrana
la prescrisse, e lagnavasi dellamancanza
diun
istrumento capace di eseguirla conpermanen-
te
buon
esito. Astley,Cooper, edHimly,
nella imperfezione del condotto, e dellaTuba
di Eustachio , pei primi la praticarono. Itard se ne servì nella stessamalattia,e negl' indu- ramenti dellaMembrana
delTimpano.
Saissy, riepilogate le opinioni ed i processi de'suoi predecessori, limitò quest'operazione a quei casi soltanto, in cui lanominata Membrana
era passata allo stato d'indurimento per
ma-
lattie in essa preesistite, e che ai mezzi ri- solventi
non
aveva ceduto, ed a quelli di imperfezione dellaTuba
d'Eustachio , o di .obliterazione del dileicondotto,
come Cooper
edhard
opinavano, qualora però altri mezzida
lui immaginati fosseroriusciti infruttuosi.Non
conobbesi per altro uiunmetodo
particolare atto a praticarequesta operazione, senon
se alla fine dello scorso secolo, allor-quando,
quasicontemporaneamente
l'esegui- ronoCooper
inLondra, edHimly
inGottinga.Essi si servirono di processi diversi, e quel-
li che li seguirono, semplicemente li
modi-
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Bearono , senza togliere a loro i prineipali difetti.
Cooper
si serviva d'un
piccolo Troacart acutissimo rinchiuso inuna
cannulina, che sopravanzava d'una linea e mezzo. Si pre- figgeva di operare nella parte anteriore in- feriore dellaMembrana.
Per maggior sicu- rezza faceva allo stiletto precedere lacannula, che appoggiava al luogo da operarsi. Allora spingevalostilettofuori dellacannula,affinchè la porzione che ne doveva sortire,penetrasse al di là dellaMembrana
, e così dietro a questa insinuava la cannulina nel foro, che lo stiletto aveva prodotto. Fatta così la pun- tura, restituito l'ingresso all'aria nell'orecchio interno, ai qual'uopo
solo egli prescriveva l'operazione,abbandonava
la ferita a sèstessa.Himly immaginò un
istrumento, il quale consisteva inuna
specie distampo
diuna
certa lunghezza col tagliente circolare, che spingeva contro lamembrana,
nello stessopunto
daCooper
prescelto, con la veduta di staccareun
pezzo di questa, che al ta- gliente dello strumento corrispondesse.Celliez fece uso di
un
Troacart, che diuna
sola linea sorpassava la cannula, si*mile nella lunghezza a quello- di
Cooper,
ma
curvo nella punta, co'bordi moltoam-
pi, e taglienti, credendo , che col produr- re
una
più vasta apertura, i lembi di que- sta debbansi sopra sè stessi arrovesciare,
avendo
1'opinione, che essi in ragione del-(8)
la estensione , e della nettezza, colla quale son fatti abbiano la tendenzad'attortigliarsi.
Itard si serviva di
un
semplice stiletto, col quale perforava laMembrana
, e dipoi estraendolo,poneva
nella feritauna
piccola tenta spalmata di qualche materia untuosa,
onde
incallirne i bordi.Saissy adoprò
una
cannuletta digomma
elastica ricurva nella sua estremità, entro la
quale scorreva
uno
stiletto, che la sopravan- zava diuna
linea e mezzo.Operava
nello stessopunto
presceltoda
Cooper, e fatta lapuntura, introduceva nel foro
una
corda di budello, invece della piccola tenta di hard.Bouchanan
ha immaginatidue metodi
di- versi.Adopera
inuno un
Perforante qua- drangolarecon
angoli taglientissimi, il qua-le,
ad una
linea di distanza dalla sua estre- mità, ha la larghezza diun
quarto di linea, e termina inuna
punta acutissima.Opera
nello stesso luogo daCooper
prescelto, intro-ducendo
peruna
linea lo strumento al di là dellamembrana,
ed eseguendo quindicon
questo dei moderati moti rotatorj, cerca di produrreun
piccolo laceramento nel foro praticato. Neil' altrometodo
per semplificareil descritto processo adopera
un
Perforante lanciato, ed incide nello stessopunto,
te-nendo
la superficie piatta dello strumento rivolta al centro dellamembrana.
Varj inconvenienti
vanno
annessi alla esecuzione ed all'esito di quest' operazione,(9)
se venga praticata, col
metodo
di Cooper.L'applicazione della cannula ,
prima
di fo- rare lamembrana,
rende lunga l'operazio-ne, ed
è pericolosa pei moti che Vam-
malato eseguir potrebbe col capo, per cui facilmente si perde di vista il luogo prescel- to, e si agisce quindi all'azzardo. L'Istru-mento
di lui,quantunque
la cannula garan- tisca, che lo stilettonon
oltrepassi lamem-
brana, che per
una
sola line.a, e mezzo,non
impedisce però che,dopo
questo essapu-
re alquanto si lasci insinuare nel foro, e siporti così la punta dell'istrumento al di là di quello ove giunger doveva. Egli è vero, che la matto» stabile del chirurgo
oppone un
ostacolo all'iqfroduzione della cannula,ma
è vero, d'altronde, cheY
istrumento- tanto siavvicina agli osseiti contenuti nella cassa del
tamburo
, che temer iodebba
ognimovi- mento
dellamano
operatrice, o del ca-po
dell' operato, capace di portarlo su que- ste delicatissime parti. Tale inconveniente, sebben grave per sè stesso, è d'altrondemi- nore dell'altro, che a lui va annesso. L'ela- sticità delle fibre dellamembrana,
dall'istru-mento
semplicemente divise, ed allontanate, fa sì che èsse tendonosempre
adavvicinarsi, e questa tendenza viene ad esserecoadiuvatadall'infiammazione, di cui l'operazióne èia causa, ed in
poco tempo
il foro si oblitera in talmodo,
cheorma
veruna della preesi- stita puntura piùnon
siriscontra, se sicon-0°)
sidera la
membrana
anche pochissimi giornidopo
Foperazione.U
esperienze di Valsova su i bruti,tante volte praticate^ cidimostra-no
questa verità} Scarpa ne ha pure avute convincenti riprove} Saissy, Itard^ e moltis- simi altri chirurghiF anno
potuto replicata-mente
scorgere sull'uomo stesso. Ilmetodo
di
Cooper adunque non
ha nèsicurezza,ne
è daun permanente
esito seguito.Ci dice
Himly
d'essere giunto col suoStampo
tagliente ad esportareuna
porzione diMembrana,
operando sopraun
cadavere.Questo
fatto peròmi sembra
straordinaris- simo, e se a qualche cosa volessi attribuire la cagione di questo successo, pernon
ricu- sare assolutamente di crederlo, io penserei che ciò potesse esser provenuto dauna
par- ticolare resistenza incontrata daHimly
su questa talMembrana
delTimpano
in questo specialissimo caso.Avrà
egli forse esperimen- tato sopraun
cadavere d' individuomorto
da gran tempo, e Faria avrà primieramente diseccata laMembrana
} ovverouna
raccolta dimucco,
o d' altra materia trovatasi acci- dentalmente dietro ad essa , avrà offerto ilnecessario
punto
d' appoggio.Senza
questa,od una
consimile circostanza,non
sipuò
ottenere con Fistrumento d'Himly un
simile risultato.Ogni
qualvolta se neripetaF
espe- rienza, noi cipotremo
accertare, che la mi- nutezza, che deve avere lo stampo, Ja tenuità dellaMembrana,
e lamancanza
cFun punto
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d'appoggio dietro a questa, fanno sì che essa lasci piuttosto dividere le sue fibre, e lace- rarsi, che cedere
una
porzione della sua su- perficie a quest' istrumento. Inveceadunque
di prodursicon
questometodo
,come
haimmaginato
1'autore,una
ferita con perdita di sostanza, se ne fauna
per laceramento,
che,
come
quella prodotta dall' istrumento di Cooper,non può
essere per le stesse ra- gioni permanente, e presenta quindi più in- convenienti di questa ,avendo
annesso allo svantaggio dellanon permanenza
del foro ,quegl' inconvenienti,che in esso risultano per agire
comprimendo.
Bisogna infatti che lostampo
s'inoltri tanto nella cavità del tam- buro,'quanto
esige ladistensihilità dellamem-
brana del
timpano
a maggiore ominor
gra-do
portata. Essaadunque può
far giungere l'istrumento tanto vicino alle ossa dell'udito, che sia impossibile lo schivarne la rottura.La
distensione di questamembrana
portata adun
grado troppo avanzato,può
essere essa ancora causa di malattia, ossia di protube- ranza della porzione superstite nella cassa deltamburo
} e così, sortendo ancora l'istru-mento
il desiderato effetto ,non
potere lamembrana
maltrattata eseguire le proprie funzioni.La membrana
tesa in tutti i suoi punti viene ancora ne' proprj attacchi sfor- zata , e da maravigliarsinon
sarebbe, che pur anchesi dividesse da questi.Di
più agen-do
la pressione su tutte le sue fibre egual-(.»)
mente,
non
è difficile che peruna
distensione violenta, oltre F apertura , che il Chirurgo cerca di produrre, se ne formi un'altra per istrappamento inun punto
da questo diffe- rente. Questi inconvenienti dello strumentod'Himly
per agirecomprimendo
, sono an- nessi aucoia agli altri , che sulla di lui so- miglianza sono staticostruiti, e cheho
quindi per questoomesso
di descrivere.La man-
canza d'effettopermanente
, che si associa ai predetti danni eseguendo V operazionecon
questo metodo, fa sì che eglinon
possa ser- vire in alcun caso,e sia quindi da rigettarsi.Celliez, se colla sua maniera di operare schivava da
ua
lato per l'estensione dei bordi taglienti del Punterolo,e laminore
lunghezza della punta,gì'inconvenienti del Troacàrt di Cooper,aggravavagli dall'altro,rendendo
piùfacile
F
accidente di staccare il martello.La
curva dell'istrumento però,senon
dimolto
più sicura,almeno
piùcomoda
rende l'ope- razione.Non
ostanteF
ampiezza dei taglienti di questo strumento , Cellieznon
ottenne migliori risultati di Cooper*Itard col pungere
con un
sempliceputH
terolo,
non
ha che semplificato ilmetodo
di Cooper,ma
espone poi a gravi inconvenienti per l'infiammazione chepuò
nell' orecchio suscitarsi per F uso della tenta.Saissy ha reso
meno
pericoloso lo stru-mento
di Cooper^ imitandoCelliez nellacur- va della cannula,ma non
ha per questotol-DigitizedbyGoogle
(,3
>
to a luiilpericolo maggiore, che risulta dalla lunghezza della sua punta,
mentre
egli colla suddetta curva, fa sì che si diriga la punta dello strumento inuna
linea obliqua verso quelle parti, oveCooper
arrischiava digiun- gere inuna
linea perpendicolare.Non
sose veramente,come
credeSaissy,la cannulame-
tallica sia cagione di dolore, e
molto meno
di pena al chirurgo, se con questo termine
ha
voluto significaremeno bene
maneggia- bile. L'attrito maggiore, che risulta per laminore
levigatezza alla qualepuò
giungerela
gomma
elastica di quello che Vacciajo sia suscettibile,mi sembra
che più difficiledebba
rendere I'introduzione della cannula, allorquando è formata dellaprima
specie di materia , e quindi più dolorosa pelmag-
giore sforzo, che essa esige.La
flessibilità della cannula digomma
elasticami
paredo-
ver renderemeno comoda
alchirurgo,eme- no
sicura lasua applicazione, emaneggio,non
corrispondendo esattamentei moti della cari-mila alla direzione rettilinea, cheall'estremità diessa viene applicata. L'uso della corda di budello è
come
quello della tenta d' hard, capace di"produrre gravisconcerti,senzacheun
esito molto favorevole militi in suo fa- vore, giacché lo stesso inventore di questa pratica Y ha riconosciuta inefficace.Bouchanan
col suo strumentonon
ha fatto che dare al punterolo d'Itardun sem-
plice grado di perfezionamento.
Lo
strumen-DigitizedbyGoogle
tod'Itarddividesemplicementele fibre della
membrana,
e quindi le allontana} quello diBouchanan
le incide inveceprima
di allon- tanarle. Egli sipropone
permezzo
del suo perforante quadrangolare di dividere trasver- salmente le fibre muscolari dellamembrana,
che dalla circonferenza al centro di essa siportano, e da questa particolare sezioneegli spera di ottenere
un
foro, che abbiaun
maggior grado di tendenza anon
cicatrizzar- si^mentre
le fibre muscolari recise trasver- salmente per la loro contrattilità,tendono ad
allontanarsi.Questa
teorìa però, che è la più vera, allorquando si ,traiti diuna
parte totalmente muscolare,
non
è applicabi- le in tutta la sua estensione a questo caso.Se la
membrana
deltimpano
(osse affatto muscolare, o lamembrana
media, ovesitro-vano
le fibre di questa natura,fosse eguale,o
anche maggiore dell'altre due, Festerna cioè, eF
interna, ne verrebbe che la con-trattilità delle fibre muscolari recise,
che
tendonoad
allontanarsidopo
la loro divi- sione, supererebbe la tendenzadiquelle delle altre due, la quale portaall'obliterazione,o
riunione del foro:ma
,lamembrana musco-
lare
non
è cheuna
terza parte della gros- sezza dellamembrana
deltimpano,ed
ècom-
posta di fibre
appena
dimostrabili, e talmen-te connesse cogli altri
due
strati di questamembrana,
che la loro contrazione offreun
ostacolo alla cicatrizzazione della ferita, che
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(,5)
Facilmente superato dalla tendenza a ravvi- cinarsi di questi. Il
moto
rotatorio , che siimprime
allo strumento,può
indurreun
laceramento nell'orlo interno del foro , ilquale essendo seguito da
una
piccola sup- purazione, Vapertura Timarrà forse pervia di più, cheoperando
col semplicepun-
terolo di Hard.
Non
per questo sarà per- manente, essendo in opposizione alla di lui aspettativa le*suddette esperienzediValsava,il quale
non
solo perforò lamembrana
deltimpano
didue
cani,ma
ancora cercò inun punto
di lacerarla, enon ebbe
per que- stoun
fòro permanente,onde convenne
chenon
si sarebbe ottenutoun
simile risultato, che colla esportazione diun
pezzo di essa.L'altro strumento di
Bouchanan non
èpun-
to differente da quello di Celliez, e
non
sipuò
quindi ottenere con esso migliori risul-tamenti di quelli,checoli'altro si ottennero.
Un
piccolo Troacart ricurvocome
quello di Celliez,meno
grande ne'proprj taglienti,con un
punterolo, che d'una
sola linea' ol- trepassi la cannula, lo prescelgo ad ogni al- tro istrumento, qualora io voglia fare la perforazione dellamembrana,
nel caso chenon debba
procurare calFoperazione un'aper- tura permanente. Si risparmia con questomezzo
Vesportazione d'una porzione dimem-
brana, che
non
farebbe che aggravare l'ope- razione senza alcun utile.Allorquando
io vrjglio produrrecon
la(.6)
perforazione della
membrana
deltimpano
un'apertura permanente, nessunodegli stru- mentifin qui inventatipuò
all'uopo
servire;e la Chirurgia ne aspetta ancora
uno
capace di soddisfare a questa indicazione.S'aspetta
adunque uno
strumento, cheespor- tandounaporzionedellamembrana
deltimpa- no,ci assicuri dellapermanenza
dell'apertura che si è praticata\ che applicato all'esterno supplisca colla propria strutturaad un punto
d'appoggio nella parte interna essenziale; checi garantisca dallo stiramento della
mem-
brana, e su giuste leggi meccaniche costruito, rispetti le parti interne della cassa del
tam-
buro^ che sia d'una prontaapplicazione,onde
se l'ammalato eseguisce ancora qualche
molo
iuvolontario col capo,
non
siperda perque-
sto di mira il luogo presceltoall'operazione;
proprietà tutte, che
mancano
agli strumentifin qui immaginati.
Consideratituttiipuntid'unsìinteressante problema,
mi sembra
che tutte le proprietà richieste nello strumento si trovino in quello cheho
immaginato, e che ora descriverò.Se io
non
temessi poter esser causa di gravi sconcerti ilcomprimer
1' aria nella cavità dell' orecchio interno , farei uso di questomezzo
servendomi all'uopo dellaTuba
Eustachiana, e quindi potrei adoprare lo strumento diHimly
, il quale ritroverebbe in questomodo un punto
d'appoggio , ba- stante per ottenere improprio intento.Ma
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(«7)
questi danni fanno sì che io rigetti tal pra- tica, e che piuttosto io prescriva 1'uso del seguente
mio
istrumento.Come può
formarsi un* idea dalla tavola inserita alla fine di questomio
scritto, egli ècomposto
didue
pezzi separati.Consiste V
uno
inuna
cannula metal- lica cilindrica lunganove
centimetri , che per lo spazio didue
centimetri ha tre mil- limetri circa di diametro , 'nel rimanenteun
millimetro emezzo
abbondante. Nel- la parte superiore , ove il diametro èmag-
giore, essa ha internamente
un
incavo, chela costituisce la
femmina
>diuna
vite^ chepuò
in essa insinuarsi: l'altra porzione della cannula aventeun
diametrominore
, termi- narinun bordo
circolare taglientissimo.L'altro pezzo è
un
agomontato
sopraun manico
d' osso, lungo sei centimetri, diuna
figura presso apoco
fusiforme, il quale ago è della lunghezza di novecentimetri,eun
millimetro e mezzo, che per lo spaziodi
due
centimetri nella parte, in cui sulmanico
siimpianta, è di
una
forma cilindrica,ed haun
diametro della stessa estensione di quello della porzione più larga della cannula\ edavendo
sul suo dorso urrrilievo , che fa sìche egli sia il maschio dr
una
vite corrispon- derne ne'suoi rapporti èt estensione all'in- cavo, che in detta cannula si ritrova,sipuò
facilmente questo in quella insinuare , e sitroveranno questi
due
pezzi adun
perfetto9.
(•«)
contatto,
L
Jaltra porzione dell' ago ha per tutta la sua estensioneun
diametro diun
millimetro emezzo abbondante
, corrispon- dente a quello della porzione più sottile della cannula, inmodo
ohe qualora in questa siintroduca,
ne
verràfraloropureun
esattocom-
baciamento^Fino
agli ultimi suoidue
mil-limetri quest'ago è di
una
figura cilindrica, liscia, uniforme^ma
arrivato a questopunto
egli si converte in
una
spirale, checonservi*però
sempre
le stesse dimensioni indiame-
tro, che ha l'altra porzione d'ago più sottile,
essendo essa spirale" formata di
un
sottile filo,metallico delia grossezza dimozzo
mil- limetro abbondante , avvoltato intornoad
un'assedella estensione egli pure diun mezzo
millimetro. Questa far deve nello spaziod'un
millimetro emezzo un
giro emezzo
circolare, e deve terminare in un'acutissimapunta po-sta nella stessa direzione dell'asse dell'ago (a).
Si
monta
la cannula siili' ago inmodo
che la sua estremità libera più larga vada perfettamente a toccare il manico. Allora
1'ago rimarrà coperto tutto,fuor che la spi- rale, della quale porzione solo egli è supe- riore in lunghezza alfa cannula.»; -
Nella costruzioni'ili questo
strumento
bisogna avere varie Avvertenze.H manico
deve portare nella sttaf superficie, ove l'ago. . •• : • : :it C-i
-LmI'iU ' (a) Mi sodo servito della misura, medica per ischivare la confusione, che risulta dalla differenza dellealtremisurese- condo le diverse provincic.
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«ti lui s'impianta,
un
segno destinato a de- notare il luogo, al quale corrisponde la di- rezione della punta dell' istrnmento, e far conoscere al Chirurgo, neltempo
che opera,il
numero
de'giri circolari che ha eseguiti.Bisogna che lo spazio
compreso
traun
anello e 1'altro della spirale sia d'una esten- sione dipoco
maggiore a quella della gros- sezza ordinaria dellamembrana.
Ilcorsodella spirale deve avereuna
piccolissima inclina- zione,onde
più direttamente opposta alla potenza della cannula, si ritrovi in essa la resistenza. Bisogna inoltre, che questa abbiauna
direzione da destra a sinistra, se per la costruzione della propria vite, si deve pure portare la cannula inquestosenso allorquan-do
simonta, onde
allorché si fa neltempo
dell'operazione ritornare questa in addietro rotando per lomeccanismo
della stessavite, si ritrovi in una direzione opposta a quella della spirale, e così rendansi anche piùop-
postelepotenze per le quali agiscono questidue
pezzi.Allorquando lo strumento sia costruito
con
queste regole, emontato
nella descritta maniera,non abbiamo
bisogno che di lui per eseguire l'operazione. Per la cura consecutiva bisogneràiadoprftre^u«»ragosimile «1preceden- te nelle propriadiwosionj; ma
qbeconser^vandosi cilindrico in tutta la sua estensione, negli ultimi'
due
millimetri differisca dal-l'altro ago per
non
avere altro cheun
seni-.(•*>)
plice incavo, posto però a spirale compierti
do due
giri circolari* Per servirsi di que-sto bisogna montarlo nella cannula
come
ilprecedente. 1 ' '
r
»
.Prescelgo all'operazione lo stesso
punto
daCooper
indicato5 giacché ivi' io posso esportare
una
porzione dimembrana
del-l'estensione di
due
millimetri e" più?1,com-
putandoli dalla circonferenza della
membra-
na verso l'attacco in essa del martello, senza timore di ferirlo, inserendosi egli nel centro di questa, che haun
diametrodell'estensio- ne di sei millimetri circa. Posso penetrare al di là dellamembrana
per tre'millimetri presso a pòco, senza timore di ferire,nè
la corda del timpano, nè alcuno degli ossetti,
massimamente
s'io terrò la punta dello stru-ménto
alquanto inclinata. L'operazione quin- di in questo luogo praticata, qualora collo strumento io rispetti questi limiti, riescirà sicurissima.Lavato l'orecchio da operarsi* si
pone
l'
ammalato
assiso sovr'una
sedia piuttosto alta; urt ajuto deve sostenérgli il capoim-
mobile contro il proprio petto, tenendogliuna mano
al di sotto dèimentore
conl'al- tra tirando il padiglione delfofefcchioudal-
l'avanti all'indietro, e dàl basso in alto. Il
capo intanto deve é&efé inclinato in addie- tro colla faccia rivòlta verso laspalla
oppo-
sta all'orecchio
ammalato
iti rtiodòi, che per quanto è possibile,lamembrana
del timpa-Digitizedby
no
venga a presentarsi verticaledinanzi Pope*ratore, giacche altrimenti
non
losarebbe perla posizione naturale di lei, che è inclinata dall'alto al basso, e dall'avanti all'indietro.
Il chirurgo si pone dal latooperando,e cer- ca di vedere la
membrana
del timpano in tutta latsua
olendone. A
tal'uopo
sipuò
conuno
specolo diligere ini raggio di ljice entro ilmeato
auditorio esterno, e sipuò
conuqo
specillo perlustrare leggermente lepani,
onde
prima bene assiemarci ove cor- risponde il punto su cui si deve operare, e quale direzione deveavere )pstrumento. Fat?to questo, e fissato così il
punto
d'elezione, si prende collamano
destra,come
una pen- na da scrivere, lo strumento montato nella guisa descritta, ed inmodo,
che Vindice, ilpolliceedil
medio
corrispondinoallaporziornq
superiora della cannula,e la punta della spiralesiaposta inferiormente. Si portacosì lostrumento controla
membrana,
ed allorquan-rdo
ilChirurgosi accorgad'essere arrivato colla punta allaparte anteriore inferiore delja cirr conferenza di lei devespingere innanzileggermente
lostrumentosin tanto cheiltattonon
lp abbia avvisatodiavereoltrepassata lamembra^
nacolla .pun^adjquesto,sentendola resistenza che olironoglianjel/idella spirale,alloppiando sieno contro di questa pervenuti. AjÙ°ra ]
u l ~
tandol'indiceedil
medio
alto,ed il pollice in basso,supponendo
cl^ela spiraleper lapropria costruzionevadaijadestra a sinistrajs inipr injGallo strumento
un moto
di rotazione intor-no
al proprio asse, per cui i giri della spi- rale passano al di là dellamembrana:
ed allorquando^ «f chirurgo dal segno metallico, che esser devfcSulmanico
si'accorge-diave- re compito im"giro, emezzo,
deve portare la matìò sinistra sulmanico
dello strumen-to,
onde
tenerlo immobile, intanto che colle dita della deStrtr eseguendoun 'movimento
opposto al precedente, fa sì, che la cannula, che esser deve1 mobilissima, giri'sidl^ago, esi porti1 in avanti eseguendo il
movimento
che a le? cowàtada la eostruzk>né della vite.Il chi^ur^ò^fratbnioconoscerà^rtaroÌ0!4a can- nala si aVvanztf;0&ervando loscostamentodi
lei dal manicò, é conoscerà còèì* spiando il
tagliente
può
esser giunto a toccare!A ptfntadella spirale. ' >' i«
La membrana
deltimpano
, che fra* gli anelli della spirale si è portata, viene a pre- sentareun
ostacolò all'avanzamenti della cannula, né nasce cosìun
contrasto fra la resistenza di questa^ e la forzà di quella, che resta facilmente dalla seconda superato, essendo l'estremità della cannala fornita diuna
taglientissima sujjerfìcie.il perfettaWttrt»baciamento, al qdate t* trbvano ^i*u)e loto dimensioni, e per la levigatezza t*r©, Uftg£Ì»
rale dell'ago e la rannida, fa si che la
mem-
brana
non
possa insinuarsi fra essi, e quindi bisogna«he
Ceda ali1azione della prima, che con forza si avanza, edovendo
essa per laDigitizedbyGoogle
(*3)
propria «cìsirtizione strisciaresopra ogni
pun-
to della spirale,
>
quali corrispondono a tanti altri punti tirilamembrana,
ne, verrà che rimarrà nello strumentoun»
•.porzione circo- lare dellamembrana
corrispondente al diame-tro dfeiristl'AJpoento.Se1 operatorehanella
ma-
no ohesostiene l'ago,quella fermezza, cheaver deveun buon
Chirurgo, 6e V altra che faruotar la cannula eseguisce la propria f
ma^
novra, senzsa far
moti
lateralirnon
nasce-ranno
al*certo stirature- sili*membrana,
edil pezzo,cheesportar si deve rubane
pdo
nello strumento, levato questo.,' 1'ammalato
potrà essere perfettamente libero dalla malattia, 6 dalle conseguenze, cheV
operazione per la propria, esecuzionepuò
produrre.Si faranno in seguito,se la malattia per cui si è operato lo esige, delie injezioni per
V
apertura praticata conuno
schizzetto, che abbia un, cannello diminor
grossezza della estensione del foro,pernon comprimere con
queste l'aria nelle parti interne dell'orecchio, specialmente nel caso chenon
sia aperto ilcondotto Eu&tachiano. Bisognerà avvertire di spingere 1'injeaione con moderatissima forza per aver riguardo alla*delicatissima struttura, ed>ali rapporto degli*ossicini della cassa del tamburo,i<joaliparrebbero dall'uso di queste- venire$alterati.-51•prescriverà 1'uso d'
una
pallottola di cotone entro il
meato
auditorio esterno per garantire l'orecchio dalla rigidità dell'aria,e dalla introduzione dei corpi estra-nei. Qualora si destassero sintomiinfiamma-
torj,si userannol'applicazione dellemignatte, e i derivatici. Si visiterà di giorno in giorno Vorecchio operate), e qualora si osservassero delle carni Impose, o callose aitarsi nel bor-
do
interno delta ferita inmodo-
dai,minac-
ciare
$
chiudqrJo, ci serviremo dell'altroago, introducendolo
come
ilprimo
aàiVaper- tura, e colla cannula recidendo le porzioni carnose, che neli'incavodell'ago st(verranno a trovare,, si manterrà sempre, dello stesso diametro l'apertura praticata. mri•
mi
abbia, in,sp tutti i requisiti,che,esige»il pro-
blema
p^runa
piena soluzione^ Infatti pe- netrando,tosto che egli s'applica, ci assicura dinon
perdere ilpunto
d'elezione,! qualoraanche
1'ammalato
eseguisca qualche movi-,mento
col capo: facendo agire fieli'istesso strumento la potenza, che deve«produrre ilfpro, ed il
punto
d'appoggio necessario, sischivano le stirature, che
neUa membra
ua potrebbero accadere operando diversamente.11 solo
punto,
che, agiscecomprimendo,
è lapunta
,della spirale,ed il passaggio d'una
semplice puntanon
.può arrecare siilamento notabile. Colle,dijp<jnsipuitindicale si schiva-no
tutti i corpi,che nellangassa-Jieltambu-
ro sono posti,^xbep^OOTieme
rispettare.. l^Q slrnrmmtu da/me- proposto .sembrami avere
tmù.
i vantaggi i^hejAh
rincontrano in quelli fin adora inventati*senzaavernegl'in-DigitizedbyGoogle
(*&)
convenienti. lì solo
mezzo
per portare al di la dellamembrana
fincorpo diuh
certovo- lume,e che s'introduca perun
furo angustoquanto
sia possibile, a parer niio^egliè quello di adoperareun
istrumento fatto a spirale, ossiauna
specie di Tire-bouchon, e- senza questa particolaTe costruzione era tiifficileV ottenere senaa inconvenienti
un
simile intento. jÌ * J >*- »mum
•<••La
maniera idi agire della cannula po- trebbe forseperuna
pattfc esser suscettibile diun
qualche perfezionamento, facendola cioè agire permezzo
d'un>
molla, il che renderebbe piùcomoda
al Chirurgo r^secu- ziane ideilioperatone
^ ma*tfclmodo
deserit- to è più sicuraiFaziomodellò
strumento per ritrovaci,come
si è detto,la direzione della>forza della canutìla opposta alla resistenza,;
che offre hispirale,edil tagliente agisce stri-
1
sciando sulle parti, che deve dividere, ilche
è-
una
proprietà molto vantaggiosa negli stru*menti chirurgici destinati ad incidete.!
La
perfbraziotie dellamembrana
del Tini*pano, con questo
metodo
praticata,è un.'ope*' razione semplkissima,e capace di apportaresommi
vantaggi,rendendo una
facoltà nobi- lissimitt dri-ne
foase^ 'infelicemente privo per-ce*tedate oauseiw
» * : ;Non
n*ànc»f però* «sèd>d,essereJaccònìfpa- guata da qualche ineonveniente.Là
dubbiez- za de'sintomiidtó qaadi-viene quéstaopera- zione indicata:*! dareuh immediato
accesso>
all'aria esterna, e così espórre le'parti in*
terne delTorecehio alle vicende di essa;l'ir- ritare con
una
incisioneuna membrana
for- nita disomma
sensibilità:< la pocar, sicurez- za di non maltrattare la parte suco^
s'ope- ra, e le adiacenti^enla1non permanenza
del foro praticato, sano stati' fino adffOfla gUur-y gomenti,su
i quali i detrattoci>deM» perfo- razione dellamembrana
deltimpano
sisono
appoggiati.Ma
Vincertezza dei sintominon
sarà
un
graveinconveniente per questa»<ope-, razione,la qualenon
sortendo ancor»il>bra-mato
effetto,non
ha peggiorato*per questole condizionai dell'individuo, siili quale si .è eseguité. L' uso che si
può
.fareisdopo
l'ope- razione delle pallottole di cotonerò di,altra consimile materia per difendere 1'wtecehio interno: inon
pochi mezzi» di combatterele infiammazioni, che 1*arte possiede , e la circostanza di operare* per lo più su di
una
parte, la cui sensibilità è diminuita,
mi
lu- singano di poter-evitare il secondo di que-sti inconvenienti. I rimaneriti poirlsopo au- nessi all'imperfezione degli strumenti /di cui
si sono serviti fino ad> ora
i
Chirurghi , enon
all'operazione per^sè stessa; ineotitfn'ìH*'me ho
già dimostrartiuofe son©frq*ewr< ptw^sibili, qualora col miuirametodo *é$* «h«
ese-
guisca!. Il vantaggio d' rii#podta,
4he
firt$a?-ha direndereimmediatamente
la facolu
di per-, cipere i suoni,e lamancanza,'-come vedremo
dal paragone, degl' i*a»nvemtmtiH ai quatt/
DigitizedbyGoogle
ci
espongono
gli akrìmezziconsigliati inveri?di questa, sono i considerabili vantaggi che militano in, suo favore, » *»* i • '
Allorquando
lamembrana
idei timpano' per qualche*infiammazione ir*«essapregrossa è passatoi allo stato <Tinduramento
,4
per qualche malattia sua propria, -ovverò dalle»parti vicine' comunicatagli ìim subito questo
cambiamento;
perdela propria elasticità^ tro- vasi irrigidita, edè
incapace) di trasmetteròil moto, che dall'ariaricevei I suoiicircofari attacchi
eoa
l'ossotemporalesono
tante forze»,che,
come
nello stato Fisiologico,etano atte amoderare
i di lei moti, nel-morboso'rop- postamente li impediscono del tutto..L'ope^
razione della-perforazione di questa
mem-
brana,rito questo particolar caso; agisce di- rettamente eoitogliere
ima
porzionedi questiattacchile
formare in talmodo
nella dtfoi parte centrale,alla quale corrisponde ilmar->tello,per cosi dire
un
lembo,che divenendo libero '& disciòlto dalle connessioni coll'osso,! riacquisti la possibilità dei movimenti. Egli è amio
credere in questa maniera, che con tale operazione* si ridonaV
udito in questa>speciale malattia , e se
me
avràun
successo1 tanto più rimarcabile, quanto più lo etato'i organico deltamambraaa
firécisài^iimnde*^
suscettibile di riacquistate
un
maggior grado1 di elasticità'. 1e
9!niimwi!;i>*!'j'nTui U* .( »Molti
non Spiegano
queteto particolarfe.noraeno nella stessa maniera.
Credono
essi .(28)
che la*
membrana
deltimpano
, in questamalattia divenuta inerte,
opponga un
ostaco- lo alleonde
sonore, e quindi ridonandosi,, mediante li.lacerazione suddetta lUccesso aquote,
nella, eassa deltamburo,
si.^acquisti così la,facoità d'udire perun immediato
passaggio idi essi,ialla finestra ovataQu^ta
è T opinione di,quelli che credonoJa
mem-
brana del
Timpano
destinata semplicemente a difendere 1',organo,dell'udito dalle,ip^ni- perie delle stagioni}ma
per confutar^^.lo- ro opinionetefhanno
argomenti bastantementeforti, osservando cioè» che, la
disumane
diquesta<#i0ntbeana»artificialmente ^juatur^l-
ment*
accaduteè sempre
ugnilada^dit^
che inutili riescono i
traimi
,destinati vasupplire alla
mancanza
di essa,,(erQhe,ìrper togliere semplicemente i sugi attacchi qoi martello, irreparabilmente si perde lafacoltàdi udire. .» . u il
Accade
talvolta, chequantunque
lamem*.
branadel
timpano
sianelnormale
suo, statodi integrità,purevieneadessere immobile,men-
tre per Tobliterazione della tuba if|<W con- dotto d'Eustachio rnfmqà nsJl? par,M,interne dell'orecchio
V arianne
indisp^nsabiM al- la sua mobilità^.En^P ^«
suddeHa; cavitàvienejniquesta cwcflfltanza
^for^arsi
apoco a
,poco ^ua
rarefazionerdflV a#iftY€Qatenuta,onde
la «olonna esterna di questa^.non. ri*m
70Digitizedby
distende, e la tiene verso le parti interne talmente sospinta,che ogni
benché menoma
ondulazione viene ad essa impedita*
I
mucchi
chesi separano dalla"membra-
na che' rivesteV
orecchio internonon
han-no
più pel condotto Eustachiano il loro libero sgorgo, e quindi sottentrando all'aria nel luogo 'da lei precedentemente occupato, quivi s*accumulano
e così ne nasceuna
completa sordità.E non
è già ,come
dice Rischerand nella sua storia de5recenti pro- gressi della Chirurgia, che in questa circo- stanza le vibrazioni sonorenon
possono es- sere trasmesse dallamembrana
deltimpano
alle interne parti, perchè al di là di questa trovisi
un
vuoto:ma
piuttosto perchè lamancanza
dimoto
nelle parti esterne la sìche queste
non
possono essere die ricevute, senza che siano trasmesse. Se il condotto,
che all'aria dà passaggio, è chiuso dalla na- scita,o si obliterà nel
tempo
della vitanon
potrò per questo,come sembra
che faccia Rischerand,idearmiun
vuoto nelle parti in- terne dell' orecchio.Nelprimo
caso la cassa deltamburo
rimarrà ripiena di quel fluido, che neltempo
della gestazione in essa si ritrovay riel secondo dimano
inmano
che T aria si aiuterà rarefaeendoper non
es-sere rinnuovata' ì muecrn,o
qualunque
altra parte dovrà ad ess'a sottentrare,come
dissi, altrimenti bfoognérébbcimmaginare
le particomponenti
le paretidi questo spazio dotatei
(3o)
di
una
forea capace di contrastare al peso della colonna d'ariaad
esso esterna, il chenon
è presumibile per la debole loro strut- tura. Io.questo «caso la perforazione della raerabiuroa del timpano, ridona all'aria l'ac- cesso dovuto alla mobilità di essa, fif, co-sì questa
pad
metterenuovamente
in anio- nela .propriaelasticità, le materie radunatesievacuano,e si può)
con
finjezionesollecitarneil distacco, e qualora altra malattia
non
.svasi£1IL
k
, Tale è la maniera, colla quale agisce la perforazione, della
Membrana
del[Timpano
in questa seconda malattia*ei
è.mfavqueste considerazioni, che seun
uso gróppo» gene-rale,
mi Sembra
che ne abbiano consigliato Riolano, Portai, Cheselden,ilprimo
de' qua-li per la sordità dalla nascita, gli altri
due
per tutte le malattie dellaMembrana
delTimpano
la prescrissero, così tropparistretti i limili,mi
pare che le abbiano assegnati Cooper,Himly,
Itard, e Saissy, idue
primi de'quali credettero poteressa conveniresena- piicemeute per P imperforazione,©
oblitera- zione della tuba,e del condotto d'Eustachio,il terzo che
n'usò
consomma
4iffidenza, e T ultimofinalmente, che guidato forse tcoppodall'imperfezione de' mezzi chirurgici finn a suo
tempo
immaginati, ha-credulo Baglio di anteporre alcuni suoi particolari processi cu- rativi a questa operazione..DigitizedbyGoogle
(3.)
Siccome
siè
detto, la perforazione dellamembrana
deltimpano non
potendo essere utiledie
ad alcune malattie della tuba , e del condotto d'Eustachio, ed in altre dellamembrana
cei timpano, ne verrà, che allor-quando
la sordità dalla nascitànon
sarà pro- dotta dauna
di queste cause , fa suddetta operazionenon
sortirà alcun effetto favore- vole^quindi troppo generalmentelaprescrisse Riolano- potendo la sordità congenita esser prodotta da moltiplici causenon punto
su- perabili colla trapanazione di coi si tratta,Le
malattie alle quali vasoggetta lamem-
brana* del
timpano
sono secondo Saissy l'in-fiammazione,
Uà
menzione, il rilasciamento, Tesulcerazione, la rottura , la depressione,o
sporgimento all'esterno o all'interno, il po- lipo, lamembrana
fungosanon
ancora sup- purata, che la ricopre all'esterno nel feto, eV
induramento.1 Tacerò delle
prime
cinque,ove Vopera- zionenon
ènemmeno
presumibile, e scen-dendo
alle altre, dirò: »Che dopo
l'estirpazione del polipo, perle diramazioni nella
membrana
delle radici del di Ini peduncolo, iipuò
ritrovare que- sta assai inerirà, e difficile ne'proprjmo-
vimenti.
Questo óàto^^
Saissynon
lo consideri, sarà avp8rer
mio uno
di quel-li, ne?qi»ali 1a? peì-fora^idne delJa
membrana può
sortitepatene
1-effetto.La membrana
fungosa, che LosclievinDigitizedbyGoogle
(Sa)
iscoperse rivestire nel feto la faccia esterna della
membrana
del timpano, e che ordina- riamente suole svanire pochi giornidopo
la nascita con la suppurazione,non
subisce talvolta questocambiamento
, ed in allora, indurandosi all'azione dell'aria , s'accresce tanto la grossezza dellamembrana
, che di- viene incapace di oscillare , e gì' individuirimangono
sordi-muti dalla nascita.È
di que- sta natura il caso descritto da Riolano} quel- lo che si riscontra negli atti dell'Accademia
delle scienze di Parigi del 17<>3, e quello di Bouvycr-Desmortiers riportato da Saissy.
In questo caso la perforazione della
mem-
brana del
timpano
avrà sicuri effetti,onde
allorquando inun
sordo-muto daun
colore sospetto,tendente per lo più al rossastro, e dalla poca sensibilità dellamembrana mi
ac- corgerò che lasordità dipende dalla presenza dellamembrana
di Leschevin, avrò in que- sta operazioneun
portentosomezzo
per to- glierne totalmente gli effetti malefici.U induramento
dellamembrana
è il vero caso nel quale diqualunque
malattia sia pure la conseguenza, la perforazione di lei è il solomezzo
capace di render l'udito al- l'individuo ammalato.Le
diverse specie d'induramento, secon-do
lo stesso Saissy, sogliono essere prodot- te dalle seguenti cause: i.° Infiammazione;2.0 Vecchiezza} 3.°
Tumefazione
delle glan- dulette dellamembrana
osservata da B?r-Digitizedby
-
I I I
(33)
tholiu; c 4-°
Abuso
di liquóri spiritosi, ri-scontrato da
Hoffman. A
queste io aggiun- gerò un'altra specie d'induramento, chepuò
portarsi fino dalla nascita per difettosa con- formazione,ritrovandosi la
membrana
inista to osseo,o
cartilagineo. ' f•* ,• .1Allorquando della prima, o seconda spe-
cie, o dell'ultimada
me
considerata si tratti, tutti i rimedj profilatici sono inutili, ed in-vano
si tenderebbe di ricostituireconquesti
T abolita' sensibilità, o il già perduto, of congenitamentemancante
elaterio. Tutti gli autori consigliano in questi casi di ricorrere tosto all'operazione, e se l'induramento sa- rà il prodotto 'diuna
infiammazione della parte esterna del capo, che fino a lei si sia propagata, enon
sia giunta alle parti inter- ne dell' orecchio , si avranno le più belle speranze" sul' prontobuon
effetto di essa.Qualora
questoinduramento
provenga da veleno venereo, o da ingorgo delle glan- di!lette dellamembrana
per vizio scrofoloso,dovranno
tentarsi l'attiva cura generale, e la blanda locale.Ma
talora, vinto il vizio generale \iet tina proprietà dellemembrane
dell'orecchio
, queste
rimangono sempre
in- grossate , e la perforazione quindi è indi- spensabile per migliorare le condizioni del-l'individuo.
'-iV;
lVLe
malattie della tuba, e del condotto Eustachiano sòtìo ancbr esse,come
si disse, cause della sordità per l'immobilità che iu-3
DigitizedbyGoogle
(*4)
ducono
nellamembrana
deltimpano non dando
più all'aria 1'accesso dovuto. Qualo- ra queste ai rimedj locali, e generalinon
cedono, esigono ancor esse lamano
del Chi- rurgo, che ristabilisca all'aria la vìa primi- tiva,od
un' altra gliene assegni,cheadempia
a questa i
m
poitante indicazione.La
tuba,ed il condotto d'Eustachio pos- sono essere congenitamente lapr;ma
imper- forata, omancante
} il secouòp,
può
essere impervio.Una
malattia di queste parti, o diqueHev
.che[ spqpaUpro
circo$#oq,può
es-'sere, cai*» ^ic}e/italft
^e^.lqrp
obliterazio-ne
mi,.tepiporte^
ffta.,.JfH3 :>r . , ,Allorquando (ino dalla nascita sia chiuso
il foro esterno della tromba,
può
(darsi che la pituitaria, la quale riveste la parte poste- riore della hoqca , si continui!hsu lui,, e lo otturi, ovvero chela,suddetta m.enilprfmafor-mi
nelnominato
.condottauna specie,diad-
ii'isacco, prescindendo dal caso in cui
man-
chi tutta la parte esterna dellatromba me-
desima. In tutti questi casi, qualora conuna
piccola siringa, introdotta per le narici*si sia riconosciuta la malattia, (CO^verr^ passar to- sto alla perforazione( u^enibrapa del timpano. ,}Jt
t t t
L'accidentale QblUerazjpne, (li questo con- dotto
può
esser prodotta da ulceri veneree, da vajolo, o da altra malattia 4elje parti ad essa circostanti,come
sarebbero rinfiamma- zione della gola , i polipi , 1'esostosi, ce. ,DigitizedbyGoogle