LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROLOGIJOS KLINIKA
Dovilė Geštautaitė
PACIENTŲ NEUROLOGINĖS IR FUNKCINĖS BŪKLĖS DINAMIKA ĮVAIRIUOSE GYDYMO ETAPUOSE PO SPECIALIZUOTO IŠEMINIO INSULTO GYDYMO
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Darbo vadovas: doc. dr. Vaidas Matijošaitis
Kaunas, 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 6
3. PADĖKA ... 8
4. INTERESŲ KONFILKTAS ... 8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
10.1 Sergamumo ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu reikšmė visuomenei ... 13
10.2 Ūminio išeminio galvos smegenų insulto pasekmės ... 13
10.3 Ūminio išeminio galvos smegenų insulto etiologija bei patofiziologija ... 14
10.4 Neurologinės ir funkcinės būklės vertinimas įvykus ūminiam išeminiam galvos smegenų insultui ... 14
10.5 Rizikos veiksnių įtaka ūminio išeminio galvos smegenų insulto atsiradimui ir jo baigtims ... 15
10.6 Specifinis ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymas. Su gydymu susijusių veiksnių įtaka pacientų būklei ... 16
10.6.1 Intraveninė trombolizė. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų neurologinei ir funkcinei būklei...16
10.6.2 Mechaninė trombektomija. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų neurologinei ir funkcinei būklei ... 18
10.6.3 Kombinuotas gydymas. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų būklei ... 18
10.6.4 Rekanalizacija – svarbus veiksnys pacientų neurologinei ir funkcinei būklei ... 19
10.7 Intrasmegeninis kraujavimas ir jo įtaka pacientų neurologinei ir funkcinei būklei ... 20
11. TYRIMO METODIKA ... 22
11.1 Tyrimo objektas ... 22
11.2 Duomenų analizės metodai ... 22
12. REZULTATAI ... 24
12.1 Tiriamasis kontingentas (arba tiriamieji) ... 24
12.2 Pacientų neurologinės ir funkcinės būklės ryšys su laiku nuo simptomų atsiradimo pradžios
iki specializuoto išeminio insulto gydymo ... 24
3 12.3 Neurologinės ir funkcinės būklės pokyčiai priklausomai nuo išeminio insulto rizikos
veiksnių. ... 32
12.4 Neurologinės ir funkcinės būklės dinamika įvairiuose gydymo etapuose priklausomai nuo pasiektos rekanalizacijos ... 35
12.5 Pacientų neurologinės ir funkcinės būklės pokyčiai dėl intrasmegeninio pakraujavimo apimties ... 37
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 43
14. IŠVADOS ... 46
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 47
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 48
17. PRIEDAI ... 53
4
1. SANTRAUKA
Pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamika įvairiuose gydymo etapuose po specializuoto išeminio insulto gydymo
Autorius: Dovilė Geštautaitė
Tyrimo tikslas: Įvertinti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamiką įvairiuose gydymo etapuose po specializuoto išeminio insulto gydymo.
Uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės ryšį ūminiame ir vėlyvame gydymo etape priklausomai nuo laiko intervalo nuo simptomų atsiradimo pradžios iki specializuoto išeminio insulto gydymo. 2. Įvertinti ir palyginti neurologinės ir funkcinės būklės pokyčius priklausomai nuo insulto rizikos veiksnių. 3. Nustatyti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamiką ūminiame ir vėlyvame gydymo etape po atlikto kombinuoto gydymo priklausomai nuo pasiektos rekanalizacijos.
4. Įvertinti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės pokyčius dėl intrasmegeninio pakraujavimo, priklausomai nuo jo apimties, po atliktos intraveninės trombolizės ar kombinuoto gydymo.
Tyrimo atlikimo metodika: Tyrimas vykdytas LSMU KK Neurologijos skyriuje 2018 sausio – lapkričio mėnesiais. Tyrimui atlikti buvo naudojami duomenys iš pacientų medicininės dokumentacijos. Neurologinė būklė buvo vertinama pagal Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalę (angl. NIH Stroke scale, NIHSS) ūmiame ligos laikotarpyje (prieš gydymą, iš karto po gydymo, pakartotinai po 24 val. ir po 7 parų). Dalis NIHSS vertinimo rezultatų buvo rinkti iš medicininės dokumentacijos, daliai pacientų šią skalę vertinau pati. Funkcinė būklė buvo vertinama pagal Modifikuotą Rankino skalę (angl. Modified Rankin Scale, mRS) praėjus 90 dienų po išeminio insulto. Tyrimo duomenų analizei atlikti naudotos SPSS 25 ir Office Excel 2007 programos. Tyrime pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo – 0,05.
Tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 88 ūminį išeminį galvos smegenų insultą patyrę pacientai, gydyti specializuotais išeminio insulto gydymo metodais.
Rezultatai: Pacientų gydytų tik intravenine trombolize neurologinės būklės vidurkis pagal NIHSS po
7 dienų praėjus 0-1,5 val., 1,5-3 val. ir 3-4,5 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios iki trombolizės
atitinkamai buvo 2,79, 4,37, 5,69, funkcinės būklės vidurkis po 90 dienų pagal mRS atitinkamai 1,43,
2,14, 2,88. Pacientų, kurie buvo gydyti kombinuotu išeminio insulto gydymu neurologinės būklės
vidurkis pagal NIHSS po 7 dienų 1,00, 3,69, 9,56, 8,86 kai nuo simptomų atsiradimo pradžios iki
arterijos punkcijos praėjo atitinkamai 0-1,5 val., 1,5-3 val., 3-4,5 val. 4,5-6 val., funkcinės būklės
vidurkis po 90 dienų pagal mRS atitinkamai 1,00, 1,50, 3,78, 3,43. Pacientų sergančių prieširdžių
virpėjimu neurologinė ir funkcinė būklė buvo sunkesnė nei nesergančių (NIHSS vidurkis po 7 dienų -
5 6,94 vs. 3,96, mRS vidurkis po 90 dienų – 2,86 vs. 2,04, p<0,05). Pasiekus sėkmingą rekanalizaciją (mTICI – 2b-3) pacientų neurologinė ir funkcinė būklės buvo geresnės nei nesėkmingos rekanalizacijos atveju (NIHSS vidurkis po 7 dienų - 6,32 vs. 12,75, mRS vidurkis po 90 dienų – 2,50 vs. 4,75, p<0,05). Nustatyta, kad kuo didesnės kraujosruvos pasireiškė pacientams, tuo jų ankstyvoji neurologinė ir vėlyvoji funkcinė būklės buvo sunkesnės (p<0,05). Neurologinės ir funkcinės būklės pokyčiai pacientams, kuriems buvo nustayta HI1, HI2 ir PH1 kraujosruvos pagal ECASS sistemą statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Išvados:
1. Kuo anksčiau pacientai buvo gydomi specializuotais išeminio insulto gydymo metodais, tuo jų vėlyvoji funkcinė būklė buvo geresnė (p<0,05). Pacientų vėlyvoji funkcinė būklė po išeminio insulto buvo statistiškai reikšmingai geresnė intraveninę trombolizę pradėjus iki 1,5 val., o intervencinį gydymą - iki 3 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios (p<0,05).
2. Pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu neurologinė ir funkcinė būklė statistiškai reikšmingai buvo prastesnė nei nesergančių šia liga (p<0,05).
3. Pasiekus sėkmingą rekanalizaciją, pacientų neurologinė ir funkcinė būklės statistiškai reikšmingai buvo geresnės nei nesėkmingos rekanalizacijos atveju (p<0,05).
4. Kuo didesnės kraujosruvos pasireiškė pacientams, tuo jų neurologinė ir funkcinė būklės buvo
sunkesnės (p<0,05). Ženklaus neurologinės ir funkcinės būklės pagerėjimo pasiskirstymas tarp
pacientų, kuriems pasireiškė HI1, HI2, PH1 kraujosruvos pagal ECASS sistemą statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tarp pacientų, patyrusių intrasmegeninį kraujavimą neurologinė ir
funckinė būklės buvo sunkesnės po kombinuoto išeminio insulto gydymo.
6
2. SUMMARY
Dynamical Changes in Neurological and Functional Condition of Patients After the Specialised Treatment of Ischemic Stroke
Author: Dovilė Geštautaitė
Study aim: To assess dynamical changes in neurological and functional condition during the different treatment stages after the specialised treatment of ischemic stroke.
Objectives: 1. To establish the association between the neurological and functional status of patients during the acute and late treatment stage considering the time from the onset of the symptoms to the specialised treatment of ischemic stroke. 2. To assess and to compare changes in neurological and functional condition considering the risk factors of stroke. 3. To establish the dynamic changes of patients’ neurological and functional condition during the acute and late treatment stage after the completed combined treatment and considering achieved recanalisation. 4. To assess changes in patients’ neurological and functional condition caused by intracerebral haemorrhage considering its extent after intravenous thrombolysis or combined treatment.
Study methodology: The study was conducted in the Neurology Department of Kaunas Clinics, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences from January to November 2018. The study used data from the patients’ medical records. The neurological condition was assessed using the National Health Institute Stroke scale (NIHSS) during the acute period of the disease (before the treatment, right after the treatment and repeatedly after 24 hours and after 7 days). Part of the results of NIHSS assessment were collected from the medical records; I myself personally assessed some patients according to this scale. The functional condition was assessed using the Modified Rankin Scale (mRS) after 90 days following the ischemic stroke. The study data analysis was carried out using the SPSS 25 and Office Excel 2007 softwares. The study reached the statistical significance level of 0.05.
Study participants: 88 patients suffering from acute ischemic cerebral stroke and treated applying specialised treatment methods for ischemic stroke were enrolled in the study.
Results: The mean score of neurological condition of patients treated only applying the intravenous thrombolysis within 0 to 1.5 hours, 1.5 to 3 hours and 3 to 4.5 hours from the onset of symptoms to thrombolysis, assessed according to NIHSS after 7 days, was 2.79, 4.37 and 5.69 respectively; the mean score of functional condition after 90 days according to mRS was 1.43, 2.14, 2.88 respectively.
The mean score of neurological condition of patients treated applying the combined ischemic stroke
treatment after 0 to 1.5 hours, 1.5 to 3 hours, 3 to 4.5 hours and 4.5 to 6 hours following the onset of
symptoms to the artery puncture, assessed according to NIHSS, after 7 days was 1.00, 3.69, 9.56 and
8.86 respectively; the mean score of neurological condition after 90 days according to mRS was 1.00,
7 1.50, 3.78, 3.43 respectively. The neurological and functional condition was more severe of patients with atrial fibrillation than in those without atrial fibrillation (mean NIHSS score after 7 days: 6.94 vs 3.96; mean mRS score after 90 days: 2.86 vs 2.04, p < 0.05). After the successful recanalisation (mTICI – 2b-3) the patients’ neurological and functional condition was better than in the event of the failed recanalisation (mean NIHSS score after 7 days: 6.32 vs 12.75; mean mRS score after 90 days:
2.50 vs 4.75, p < 0.05). It was established that larger haemorrhage in patients was associated with the more severe early neurological and late functional condition (p < 0.05). Statistically significant differences in changes of the neurological and functional condition in patients diagnosed with HI1, HI2 and PH1 haemorrhages according to ECASS system were not reported.
Conclusions:
1. The early treatment applying the specialised ischemic stroke treatment methods resulted in better later functional condition of these patients (p < 0.05). Intravenous thrombolysis initiated after the onset of symptoms in 1.5 hours and interventional treatment initiated in 3 hours after the onset of symptoms were associated with the statistically significantly better later functional condition of patients after ischemic stroke (p < 0.05).
2. The neurological and functional condition of patients with atrial fibrillation was statistically significantly worse than of patients without atrial fibrillation (p < 0.05).
3. The successful recanalisation was associated with the statistically significantly better neurological and functional condition than in the event of recanalisation failure (p<0,05).
4. It was established that larger haemorrhage in patients was associated with the more severe
neurological and functional condition (p < 0.05). Statistically significant differences in changes of the
neurological and functional condition in patients diagnosed with HI1, HI2 and PH1 haemorrhages
according to ECASS system were not reported. Among the patients with intracerebral haemorrhages,
the combined treatment of ischemic stroke was associated with the more severe neurological and
functional condition.
8
3. PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovui doc. dr. Vaidui Matijošaičiui už patarimus ir pagalbą rengiant šį darbą. Taip pat dėkoju gydytojai Erikai Galvanauskaitei, kuri sutiko pasidalinti dalimi jos surinktų duomenų. Ačiū visiems, sutikusiems dalyvauti šiame tyrime.
4. INTERESŲ KONFILKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-
MF-145 (2017-12-15). Visi tiriamieji raštiškai patvirtino sutikimą dalyvauti tyrime.
9
6. SANTRUMPOS
ŪIGSI – ūminis išeminis galvos smegenų insultas PSO - pasaulinė sveikatos organizacija
IVT – intraveninė trombolizė MTE – mechaninė trombektomija
NIHSS – nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė mRS – modifikuota Rankino skalė
KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija PV – prieširdžių virpėjimas
AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
rtPA – rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius (alteplazė) ISK – intrasmegeninis kraujavimas
HI – hemoraginis infarktas PH – parenchiminė hematoma PI – pasikliautinis intervalas p – reikšmingumo lygmuo
ŽNBP – ženklus neurologinės būklės pagerėjimas
10
7. SĄVOKOS
Afazija – gebėjimo kalbėti ir suprasti kalbą praradimas [1]
Alteplazė – rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius, kuris neaktyvų plazminogeną verčia plazminu, šis jungdamasis prie krešulio sukelia jo lizę [2]
Hemiparezė – pusės kūno raumenų silpnumas sąlygotas inervacijos sutrikimo [3]
Intraveninė trombolizė – medikamentinis ūminio išeminio insulto gydymo metodas, kurio tikslas ištirpinti trombą ar embolą užsikimšusioje galvos smegenų arterijoje ir atkurti kraujotaką [4]
Mechaninė trombektomija – specializuotas ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymo
metodas, kurio metu trombas kateteriu yra ištraukiamas iš stambios užsikimšusios arterijos ir tokiu
būdu smegenų kraujotaka yra atkuriama [5,6]
11
8. ĮVADAS
Temos aktualumas. Ūminis išeminis galvos smegenų insultas (ŪIGSI) – tai būklė, reikalaujanti skubaus ir efektyvaus gydymo. Sutrikus kraujotakai, smegenyse įvyksta negrįžtami galvos smegenų pokyčiai, kurie lemia tolimesnį paciento neurologinės ir funkcinės būklės blogėjimą ar net mirtį.
Galvos smegenų insultas yra antra mirtingumo ir trečia ilgalaikio neįgalumo priežastis pasaulyje [7,8].
Apskaičiuota, kad maždaug 50 milijonų žmonių, patyrusių insultą, visame pasaulyje, turi žymių fizinių, psichinių, kognityvinių ar emocinių sutrikimų. Tai lemia, jog net iki 74 proc. žmonių reikalinga dalinė ar nuolatinė priežiūra kasdieniniame gyvenime po įvykusio insulto [9,10].
1995 metais Nacionalinis neurologinių sutrikimų ir insulto institutas (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) įrodė intraveninės trombolizės (IVT) efektyvumą gydant ŪIGSI, praėjus iki 4,5 valandų nuo simptomų pradžios. Ilgainiui visame pasaulyje šis metodas tapo auksiniu standartu išeminio insulto gydyme. Tokio gydymo tikslas – ištirpinti trombą ar embolą užsikimšusioje galvos smegenų arterijoje ir atkurti kraujotaką bei sumažinti galvos smegenų audinio pažeidimą išemijos zonoje [11]. Antras modernus ŪIGSI gydymo metodas – mechaninė trombektomija (MTE), kurios metu trombas ištraukiamas iš užsikimšusios arterijos kateteriu [12].
Neretai, siekiant pilnai atkurti galvos smegenų kraujotaką ir išvengti didelės pacientų negalios, yra taikomi abu metodai [13,14].
Pagal atliktų tyrimų duomenis yra žinoma, jog laikas nuo simptomų atsiradimo iki specifinio išeminio insulto gydymo pradžios yra esminis kriterijus, nuo kurio priklauso tolimesnė pacientų funkcinė bei neurologinė būklė. Tačiau didelę įtaką pacientų būklės dinamikai po įvykusio insulto turi ir tam tikri rizikos veiksniai bei su gydymu susijusios komplikacijos, viena svarbiausių – intrasmegeninis kraujavimas [12, 15 – 17]. Vertinant neurologinį deficitą (insulto sunkumą) klinikinėje praktikoje yra naudojama Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė (angl. NIH Stroke scale, NIHSS), kuri svarbi ne tik vertinant pacientų būklę ūmiame ligos laikotarpyje, bet ir padeda prognozuoti galimas išeitis. Modifikuota Rankino skalė (angl. Modified Rankin Scale, mRS) – tai vienas iš populiariausių būdų įvertinti pacientų funkcinį deficitą vėlyvame gydymo etape.
Teorinė ir praktinė reikšmė. Lietuvoje, klinikinėje praktikoje, įvykus ŪIGSI yra kruopščiai
vertinamas pacientų neurologinis deficitas, tačiau nėra pakankamai duomenų apie pacientų funkcinę
būklę vėlyvame gydymo etape t.y praėjus bent 3 mėnesiams po įvykusio insulto. Šiame darbe siekiama
išnagrinėti mokslinę literatūrą bei klinikinius tyrimus pasirinkta tema. Darbo tikslas yra įvertinti
pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamiką po specializuoto išeminio insulto gydymo tiek
ankstyvajame tiek vėlyvajame gydymo laikotarpyje, atsižvelgiant į taikytą gydymo metodiką, jos
efektyvumą, buvusius rizikos veiksnius įvykti ŪIGSI bei įvykusias gydymo komplikacijas.
12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamiką įvairiuose gydymo etapuose po specializuoto išeminio insulto gydymo.
Uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės ryšį ūminiame ir vėlyvame gydymo etape priklausomai nuo laiko intervalo nuo simptomų atsiradimo pradžios iki specializuoto išeminio insulto gydymo.
2. Įvertinti ir palyginti neurologinės ir funkcinės būklės pokyčius priklausomai nuo insulto rizikos veiksnių.
3. Nustatyti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės dinamiką ūminiame ir vėlyvame gydymo etape po atlikto kombinuoto gydymo priklausomai nuo pasiektos rekanalizacijos.
4. Įvertinti pacientų neurologinės ir funkcinės būklės pokyčius dėl intrasmegeninio pakraujavimo,
priklausomai nuo jo apimties, po atliktos intraveninės trombolizės ar kombinuoto gydymo.
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Sergamumo ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu reikšmė visuomenei
Ūminis išeminis galvos smegenų insultas –– tai ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis ilgiau nei 24 valandas išliekančia židinine neurologine simptomatika [18]. Galvos smegenų insultas buvo ir yra aktuali problema, reikalaujanti vis daugiau visuomenės dėmesio. ŪIGSI kasmet pasaulyje suserga apie 16,9 milijonų žmonių [19]. Europoje sergamumas šia liga svyruoja nuo 95 iki 290 žmonių 100 000 gyventojų per metus, iš kurių per pirmąjį mėnesį po insulto miršta iki 35 proc. žmonių [7]. Pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) koordinuojamą MONICA projektą Lietuvoje, Kauno galvos smegenų insulto registre 1986 – 2012 metais buvo stebėtas 25 – 64 metų amžiaus žmonių sergamumas galvos smegenų insultu. Tiriamuoju laikotarpiu buvo nustatyta, jog mirtingumas tarp abiejų lyčių reikšmingai mažėjo, tačiau sergamumas galvos smegenų insultu didėjo.
Ši studija atskleidė, jog Lietuvoje pirminė ir antrinė insulto prevencija yra nepakankama [20,21]. PSO duomenimis 2014 metais Lietuvoje mirštamumas dėl galvos smegenų insulto sudarė 14 proc. visų mirties priežaščių. Nustatyta, jog Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei galvos smegenų insulto miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų nei bendrojoje Europos populiacijoje [22]. Remiantis Higienos instituto duomenimis Lietuvoje 2017 metais smegenų infarktu sirgo 17290 žmonės, vyresni nei 18 metų [8]. Manoma, kad dėl visuomenės senėjimo bei nekontroliuojamų rizikos veiksnių sergamumas šia liga Europoje vis didės ir 2025 metais sieks iki 1,5 milijonų žmonių per metus [7].
10.2 Ūminio išeminio galvos smegenų insulto pasekmės
Seniai žinoma, kad insultas yra viena iš pagrindinių neįgalumo priežaščių pasaulyje. Apie 30
proc. insultą patyrusiųjų lieka priklausomi nuo kitų žmonių kasdienėje veikloje, o 70 proc. žmonių
pastebimi įvairaus laipsnio funkciniai sutrikimai [22]. 2003 metų Framinghamo studijos duomenimis,
50 proc. žmonių vyresnių nei 65 metai, patyrusių ŪIGSI, po 6 mėnesių išliko tam tikri hemiparezės
požymiai, 30 proc. negalėjo vaikščioti be pagalbinių priemonių, 19 proc. išliko tam tikro laipsnio
afazija [23]. Galvos smegenų insultas siejamas ne tik su žymiu sveikatos sutrikdymu, tačiau ir su
daugeliu socialinių bei ekonominių problemų. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose išleidžiama apie
34 milijardus dolerių ūminių insulto atvejų gydymui, tolimesnei priežiūrai bei reabilitacijai, kai tuo
tarpu Europoje išleidžiama 45 milijardus eurų [24,25]. Europos insulto aljanso (angl. Stroke alliance
for Europe) duomenimis, Lietuvoje šios ligos nuostoliai siekia net 41 milijoną eurų [26].
14 10.3 Ūminio išeminio galvos smegenų insulto etiologija bei patofiziologija
Žmogaus smegenys sudaro vos 2 proc. bendros kūno masės, tačiau jos aprūpinamos net 20 proc.
viso širdies išmetamo kraujo tūrio [27]. Ūminis išeminis galvos smegenų insultas – tai būklė, kurios metu sutrikus smegenų kraujotakai, sumažėja deguonies ir maisto medžiagų tiekimas į smegenis. Visa tai sukelia laikinus ar negrįžtamus smegenų audinio pažeidimus, pasireiškiančius įvairaus laipsnio neurologine simptomatika [28].
Dažniausiai ŪIGSI įvyksta ekstrakranijinei (bendroji miego, vidinė miego, slankstelinė arterija) ar intrakranijinei arterijai (Vizilijaus žiedo) užsikimšus trombu ar embolu, rečiau dėl sisteminės hipoperfuzijos [29]. ŪIGSI gali įvykti jau esant aterosklerozės pažeistai kraujagyslės sienai ar plyšus aterosklerozinei plokštelei. Taip pat galvos smegenų arterijos gali būti užkemšamos ir embolu, atkeliavusiu iš širdies ertmių, sergant tokiomis ligomis kaip prieširdžių virpėjimas, ar reumatinės širdies vožtuvų ligos. Dėl smulkių galvos smegenų arterijų užsikimšimo įvyksta vadinamieji lakūniniai insultai [28]. Pagal smegenų pažeidimo mechanizmą bei tipą išeminį insultą galima suklasifikuoti remiantis TOAST klasifikacija: 1) didžiųjų kraujagyslių aterosklerozė 2) kardioembolizacija 3) mažųjų kraujagyslių aterosklerozė 4) kitos priežastys sukėlusios insultą 5) nežinomos priežastys sukėlusios insultą [30]. Suvokus patofiziologinius mechanizmus, kuomet insulto metu yra užkemšama galvos smegenų kraujagyslė pradėta naudoti efektyvius, specifinius išeminio insulto gydymo metodus – intraveninę trombolizę bei mechaninę trombektomiją.
Šiuolaikinės radiologinių tyrimų naujovės - kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso (MRT) perfuzijos režimai leidžia įsivaizduoti kokie molekuliniai procesai vyksta smegenyse įvykus ŪIGSI. Penumbra – tai sumažėjusios kraujotakos zona smegenų audinyje, kurioje dar stebimas neuronų aktyvumas. Insulto šerdis – tai kritinė išemijos zona, kurioje vyrauja neuronų depoliarizacija.
Neuronai šioje zonoje yra negrįžtamai pažeidžiami. Ūminiame insulto laikotarpyje dėl penumbros ir insulto šerdyje vykstančių pokyčių galimas įvairaus laipsnio neurologinis deficitas [31]. Vėliau, priklausomai nuo laiko per kurį atkurta kraujotaka, neurologinė simptomatika ir struktūrinis smegenų pažeidimas gali didėti ar sumažėti. Tyrimų duomenimis, išeminiai pokyčiai penumbros zonoje išnyksta, jei kraujotaka atkuriama per kelias valandas nuo insulto pradžios [32]. Todėl pacientų neurologinės būklės sekimas tiek ūmiu, tiek vėlyvuoju insulto laikotarpiu yra reikalingas siekiant sužinoti tikrąjį smegenų pažeidimo mąstą [31,33].
10.4 Neurologinės ir funkcinės būklės vertinimas įvykus ūminiam išeminiam galvos smegenų insultui
Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė (NIHSS) – tai visame pasaulyje
naudojama kiekybinė standartizuota skalė pacientų neurologinei būklei įvertinti įvykus ŪIGSI. Pagal
15 šią skalę tyrimo metu yra vertinami atskiri neurologinės būklės komponentai: sąmonė, regėjimas, akiplotis, motorinės funkcijos, kalba ir kt. Maksimali šios skalės balų suma – 42 balai (kuo daugiau balų, tuo neurologinė būklė yra sunkesnė). NIHSS klinikinėje praktikoje naudojama vertinant ne tik insulto sunkumą ūmiu ligos laikotarpiu, tačiau yra naudinga stebint neurologinės būklės pokyčius bei prognozuojant pacientų tolimąsias išeitis [34].
Modifikuota Rankino skalė (mRS) - patikimai padeda įvertinti pacientų negalios ir funkcinio deficito laipsnį vėlyvuoju ligos laikotarpiu (klinikinėje praktikoje funkcinė būklė vertinama po 90 dienų). Šioje skalėje 6 balai reiškia mirtį, dėl įvykusio insulto, 5 balai – sunkią negalią, reikalaujančią nuolatinės slaugos ir priežiūros po įvykusio insulto [35].
Banks ir Marotta atlikę sisteminę apžvalgą apie mRS skalės naudojimą klinikinėje praktikoje patvirtino patikimą ryšį tarp insulto padarinių išreikštumo ūmiame ligos periode ir galutinių išeičių, tačiau autoriai pabrėžia, jog gretutinės ligos, socialinė bei ekonominė būklė gali turėti įtakos vertinant rezultatus [35]. Kerr, Fulton ir kiti autoriai nustatė jog 7 dienų pacientų neurologinės būklės dinamikos vertinimas pagal NIHSS leidžia patikimai įvertinti specifinio gydymo efektyvumą [36]. Bhaskar ir bendraautoriai nustatė, jog 7 dienų NIHSS balų vertinimas įvykus insultui koreliuoja su vėlyvosiomis pacientų išeitimis bei negalia vertinamą pagal mRS [37]. Saver ir Altman nustatė, jog NIHSS balų skaičius vertinant neurologinę būklę 1 – 3 valandos po specifinio gydymo, 24 valandos bei 90 dienų leidžia prognozuoti pacientų tolimąsias išeitis atitinkamai 25 proc., 50 proc., 75 proc. [38].
10.5 Rizikos veiksnių įtaka ūminio išeminio galvos smegenų insulto atsiradimui ir jo baigtims Yra žinomi įvairūs rizikos veiksniai, didinantys tikimybę įvykti ŪIGSI. Juos galima suskirstyti į nemodifikuojamus (lytis, amžius, rasė) bei modifikuojamus (arterinė hipertenzija, rūkymas, mažas fizinis aktyvumas, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, didelis juosmens – klubų santykis, širdies ligos).
Daugiau nei 90 proc. insulto atvejų lemia bloga modifikuojamų rizikos veiksnių kontrolė [39].
Tinkama gyvensenos ir metabolinių rizikos veiksnių korekcija leistų išvengti iki 75 proc. išeminio insulto atvejų [40]. Vieni iš dažniausių modifikuojamų rizikos veiksnių turinčių įtakos išeminio insulto atsiradimui – arterinė hipertenzija (AH), prieširdžių virpėjimas (PV) bei cukrinis diabetas (CD).
Daugelio tyrimų duomenys patvirtina, jog gera AH kontrolė yra susijusi su mažesniu insulto
sergamumu bei geresnėmis šios ligos išeitimis [41], o PV net 4 – 5 kartais padidina riziką susirgti
išeminiu insultu [42]. Nepaisant rizikos veiksnių įtakos susirgti ŪIGSI, jų įtaka pacientų funkcinės ir
neurologinės būklės atsistatymui yra prieštaringa. Saposnik, Gladstone ir kitų autorių atlikto tyrimo
duomenimis, pacientams, kuriems įvyko ŪIGSI sąlygotas PV (n=12686), buvo stebimas blogesnis
neurologinės ir funkcinės būklės atsikūrimas, buvo daugiau komplikacijų, susijusių su intrasmegeniniu
kraujavimu bei didesnis mirštatumas [42]. Literatūroje randama daugiau duomenų, jog mirštamumas
nuo ŪIGSI yra didesnis tarp tų žmonių, kurie serga PV, tačiau esama ir mažesnių, prieštaraujančių
16 šiuos duomenis, studijų. Zi, Wang ir kitų autorių atliktas tyrimas neįrodė, jog sergamumas PV (n=288) ar padidėjęs sistolinis kraujospūdis daugiau nei 140 mmHg (n=288) būtų susijęs su blogesne pacientų būkle po ŪIGSI [43]. CD 2 kartus padidina riziką susirgti išeminiu insultu ir lemia apie 20 proc.
diabetu sergančių žmonių mirčių [39]. Jia, Zhao ir kiti bendraautoriai, tyrę vėlyvąsias išeitis po 3 ir 6 mėn. įvykus ŪIGSI, nustatė reikšmingai didesnį funkcinį deficitą ir negalią sergantiesiems CD (mRS≥3) nei nesergančių šia lėtine liga (p<0.0001) [44]. Saposnik su kitais bendraautoriais nustatė, jog pacientų, nesergančių CD ankstyva neurologinė būklė buvo ženkliai geresnė nei sergančių CD (atitinkamai 28 proc. ir 11 proc., kai p<0,001) [45]. Shou, Zhou kartu su su kitais autoriais nustatė, jog cukrinis diabetas yra vienas iš svarbiausių pasikartojančio išeminio insulto rizikos veiksnių, o Taner ir Kasner su kitais bendrautoriais atskleidė, kad CD didina intrasmegeninio kraujavimo riziką po specializuoto išeminio insulto gydymo [46,47].
10.6 Specifinis ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymas. Su gydymu susijusių veiksnių įtaka pacientų būklei
10.6.1
Intraveninė trombolizė. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų neurologinei ir funkcinei būklei
Per pastaruosius dešimtmečius įvyko didelė pažanga išeminio insulto gydyme. Specifiniai metodai, padedantys atkurti ūmiai sutrikusią galvos smegenų kraujotaką ir sumažinti ilgalaikį neįgalumą yra vis dažniau naudojami klinikinėje praktikoje. Vienas iš populiariausių tokių gydymo metodų – intraveninė trombolizė. Gydant ŪIGSI yra naudojamas audinių plazminogeno aktyvatorius - alteplazė (t-PA). Alteplazė yra serino proteazė, kuri neaktyvų plazminogeną verčia plazminu, šis jungdamasis prie krešulio sukelia jo lizę [48].
1995 metais atliktas dvigubai aklas NINDS tyrimas, kuriame dalyvavo dvi pacientų grupės (alteplaze gydytų pacientų grupė (rt-PA) ir placebo – kontrolinė grupė)) įrodė IVT efektyvumą pradedant gydymą iki 3 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios. Nors šio tyrimo metu vertinant neurologinį deficitą ūminiame ligos periode (iki 24 val.) reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo, ilgalaikis efektyvumas buvo įrodytas vertinant pacientų neurologinę ir funkcinę būklę po 90 dienų. Palanki pacientų neurologinė būklė po 90 dienų buvo vertinta kai mRS≤1, o neurologinė, kai NIHSS ≤1. Tokių rezultatų tikimybė alteplaze gydytų pacientų grupėje buvo vertinta 1,7 (95 proc., PI 1,2 - 2,3, p=0,008). Taigi tyrimas atskleidė, jog alteplaze gydytiems pacientams, lyginant su pacientais, kurie tokio gydymo nesulaukė, daugiau nei 30 proc. dažniau nebuvo nustatyta funkcinių sutrikimų po 90 dienų arba jie buvo minimalūs [25,48,49]. Vėliau, atlikti dar 3 randomizuoti dvigubai akli klinikiniai tyrimai, kurių metu nebuvo nustatytas trombolizės efektyvumas lyginant su placebo grupe.
Tai ECASS I,II (angl. the European Cooperative Acute Stroke Study) tyrimai kurių metu IVT
17 efektyvumas buvo tyrinėtas intervale iki 6 valandų, bei ATLANTIS (angl. the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke trial) tyrimas, kurio metu buvo nagrinėtas 5 valandų intervalas nuo insulto pradžios, per kurį buvo atlikta IVT ir įvertinti gydymo rezultatai.
Atlikus šiuos tyrimus paaiškėjo, jog dėl didesnio intrasmegeninio pakraujavimo dažnio rt-PA pacientų grupėse, IVT atlikimas 5 – 6 val. nuo insulto pradžios nėra saugus [16]. 2008 metais atliktas dar vienas tyrimas ECASS III, kurio metu buvo įrodytas IVT efektyvumas ir saugumas atliekant ją 3 – 4,5 val.
laiko intervale nuo insulto pradžios. Vėlyvame gydymo etape, t.y praėjus 90 dienų po insulto, palanki funkcinė būklė (mRS≤1) įvertinta 52,4 proc. rt-PA grupėje bei 45,2 proc. placebo grupėje [25]. 2010 metais atiktoje minėtų tyrimų meta-analizėje (n=3670) buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gydymo efektyvumo trombolize ir insulto simptomų atsiradimo pradžios laiko (p=0,0269) [25,50].
Vėliau atlikta 9 randomizuotų klinikinių tyrimų meta-analizė taip pat patvirtino, jog geresnė pacientų funkcinė būklė yra stebima, kai IVT atliekama kuo anksčiau nuo insulto simptomų atsiradimo pradžios [11]. Taigi remiantis atliktais tyrimais tampa aišku, kad kuo daugiau laiko praeina nuo insulto simptomų pradžios iki specifinio gydymo, tuo pacientų funkcinė ir neurologinė būklė būna prastesnė, o praktika taikant IVT po 4,5 val. nėra naudinga pacientų būklei [11,25,50]. Pasaulyje yra atlikta nemažai tyrimų, kuriais bandyta išsiaiškinti laiko svarbą pacientų tolimosioms išeitims gydant ŪIGSI.
Remiantis klinikinių tyrimų duomenimis IVT gali būti efektyvi atliekant ją iki pat 4,5 val. Tai įrodo ir Lietuvoje 2010 metais atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 111 pacientų, sirgusių ŪIGSI. Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmoji grupė, kai IVT buvo taikyta 3 – 4,5 val. laiko intervale nuo simptomų atsiradimo pradžios, antroji grupė kai IVT buvo taikyta iki 3 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios. Pacientų būklė buvo vertinama ūmiame ligos periode (reikšmingas neurologinės būklės pagerėjimas buvo vertinamas kuomet NIHSS sumažėjo ≥4 balais per pirmąsias 7 dienas po insulto), ir vėlyvajame ligos periode (palanki funkcinė būklė po 90 dienų buvo vertinama kai mRS ≤1).
Neurologinės būklės pagerėjimas ūmiame ligos periode buvo nustatytas 56,3 proc. pirmoje pacientų
grupėje (n=9) ir 55,6 proc. antroje grupėje (n=40). Po 90 dienų palanki funkcinė būklė nustatyta 37,5
proc. pirmoje pacientų grupėje (n=6), antroje – 31,9 proc. (n=23). Šio tyrimo metu buvo nustatytas
reikšmingas IVT efektyvumas iki pat 4,5 val. [51]. Panašių išvadų galima rasti ir užsienyje atliktuose
klinikiniuose tyrimuose. Shobha ir Buchan atliktas tyrimas (n=1112), kurio metu palankios pacientų
išeitys (mRS≤1) buvo nustatytos 39,4 proc. pacientams, kai IVT buvo taikyta 3 - 4,5 val. laiko
intervale ir 36,5 proc. pacientams, kuriems IVT taikyta anksčiau nei 3 val. Kita vertus, buvo nustatyta,
kad pacientams atlikus IVT 3 – 4,5 val. laiko intervale nuo insulto pradžios intrasmegeninės
kraujosruvos pasireiškė dažniau nei pacientams gydytiems iki 3 val. nuo simptomų pradžios
(atitinkamai 7,8 proc. ir 3,8 proc., p = 0,06) [52]. Taigi, apibendrinus daugelio klinikinių tyrimų
rezultatus galima teigti, jog laikas yra ypatingai svarbus faktorius ŪIGSI gydyme. Uždelstas
specializuotas ŪIGSI gydymas gali būti susijęs su didesniu pacientų invalidumu.
18
10.6.2Mechaninė trombektomija. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų neurologinei ir
funkcinei būklei
Dar vienas šiuolaikinis specializuotas ŪIGSI gydymo metodas – mechaninė trombektomija (MTE). Šios intervencijos metu trombas kateteriu yra ištraukiamas iš stambios užsikimšusios arterijos ir tokiu būdu smegenų kraujotaka yra atkuriama [53,54]. Vienas iš pirmųjų tyrimų - MR CLEAN tyrimas nustatė ženklų MTE efektyvumą gydant ŪIGSI sergančiuosius. Šiame tyrime dalyvavo 500 pacientų iš kurių 233 pacientams buvo atlikta MTE iki 6 val. nuo insulto simptomų atsiradimo pradžios. Atlikus tyrimą paaiškėjo, jog MTE gydyti pacientai 13,5 proc. dažniau sulaukė palankių rezultatų (mRS≤2), lyginant su kontroline grupe [53]. Išanalizavus daugelio klinikinių tyrimų rezultatus žinoma, jog laikas nuo simptomų atsiradimo pradžios iki MTE yra taip pat svarbus kaip ir IVT atveju. Zi, Wang kartu su kitais autoriais atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaškinti prognostinius veiksnius, lemiančius pacientų vėlyvąsias išeitis po ŪIGSI, nustatė, jog atlikus MTE iki 6 val. nuo insulto pradžios 80,9 proc. pacientų po 90 dienų sulaukė gerų funkcinės būklės rezultatų (mRS≤2), kai tuo tarpu atlikus MTE po 6 val. funkcinė būklė taip pat įvertinta tik 19,1 proc. [43].
MTE klinikinėje praktikoje sparčiau pradėta naudoti, kuomet 2015 metais atliktų klinikinių tyrimų metaanalizės - HERMES (angl. Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials) rezultatai patvirtino tokio metodo efektyvumą ir saugumą gydant išeminiu insultu sergančius pacientus. Saver, Goyal su bendraautoriais atlikę šią 5 randomizuotų klinikinių tyrimų metaanalizę, nustatė, jog palankių išeičių po 3 mėn. šansų santykis MTE gydytų pacientų grupėje buvo 2,79 (95 proc. PI 1,96-3,98) kai nuo insulto pradžios iki intervencinio gydymo buvo praėję iki 3 val., 1,98 (95 proc. PI 1,30-3,00) iki 6 val., 1,57 (95 proc. PI 0,86-2,88) kai gydymas pradėtas iki 8 val.
[12]. Ribo, Molina su bendraautoriais įvertino pacientų funkcinės būklės ryšį su laiku, nuo insulto simptomų pradžios ir visiško kraujotakos atkūrimo arterijoje. Autoriai nustatė, jog atlikus MTE, šansas pasiekti palankių funkcinės būklės rezultatų po 90 dienų sumažėja net 26 proc. su kiekvienu uždelstu pusvalandžiu [55]. Remiantis šiais ir daugelio kitų autorių klinikiniais tyrimais galime teigti, kad laikas iki arterijos punkcijos t.y ankstyva intervencinio gydymo pradžia yra svarbus veiksnys lemiantis tolimesnes pacientų išeitis.
10.6.3
Kombinuotas gydymas. Gydymo pradžios laiko įtaka pacientų būklei
Nepavykus atkurti smegenų kraujotakos monoterapija, galima taikyti kombinuotą gydymą, t.y.
išeminį insultą gydyti IVT ir MTE [54]. Toks gydymo metodas dažnai yra pasirenkamas, kai trombu
užsikemša priekinio galvos smegenų kraujotakos baseino proksimalinės arterijos segmentai arba
pamatinė arterija [54,56]. Remiantis klinikinių tyrimų duomenimis kombinuota terapija yra susijusi su
geresnėmis pacientų neurologinės ir funkcinės būklės išeitimis lyginant su monoterapija IVT ar MTE
19 [13,56]. Pavyzdžiui, Saver, Goyal ir kitų autorių atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad pacientų, kurie buvo gydomi IVT ir MTE funkcinė būklė buvo geresnė, lyginant su pacientais, kurie buvo gydyti IVT monoterapija (atitinkamai 60 proc. ir 35 proc., p=0,001) [56]. Kombinuoto gydymo efektyvumas lyginant su MTE monoterapija klinikiniuose tyrimuose vertinamas prieštaringai. 2017 metais Coutinho, Liebeskind su bendraautoriais nustatė, jog pacientų, gydytų kombinuota terapija, funkcinė ir neurologinė būklė ūmiame ligos laikotarpyje ir po 90 dienų statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo tų, kurie buvo gydomi vien MTE [14]. Tačiau Minnerup, Wersching kartu su bendraautoriais nustatė, kad palankią funkcinę būklę (mRS ≤ 1) pasiekia 32,4 proc. kombinuota terapija gydytų pacientų, kai tuo tarpu gydant vien MTE monoterapija – 23,5 proc. [13]. Literatūros duomenimis, laikas nuo insulto pradžios iki gydymo pradžios, taikant kombinuotą terapiją, yra stipriai susijęs su pacientų vėlyvosiomis išeitimis. Minnerup, Wersching ir kt. autorių tyrime paaiškėjo, jog laikas iki IVT nesiskyrė tarp pacientų grupės, kurie buvo gydyti kombinuota terapija, ar pacientų, kurie buvo gydyti IVT monoterapija. Tačiau autoriai nustatė, jog laikas nuo insulto simptomų atsiradimo iki arterijos punkcijos pradžios (MTE gydymo pradžios) yra susijęs su pacientų vėlyvosiomis išeitimis. Taigi, šiuo tyrimu buvo nustatyta, kad vėliau pradėtas kombinuotas gydymas yra susijęs su didesniu pacientų invalidumu, kai tuo tarpu gydant IVT ar MTE monoterapija, ryšys su gydymo pradžia ir pacientų išeitimis nebuvo nustatytas [13].
10.6.4
Rekanalizacija – svarbus veiksnys pacientų neurologinei ir funkcinei būklei
Pacientų neurologinės ir funkcinės būklės deficitui turi įtakos ne tik laikas, per kurį atliktas gydymas, pasirinkta gydymo metodika, tačiau ir tokio gydymo rezultatai, apibūdinami pasiekta ar nepasiekta rekanalizacija. Kitaip tariant, ar pasirinkto gydymo metu pavyko pašalinti ar ištirpdyti trombą užsikimšusioje arterijoje. Klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojama skalė rekanalizacijos laipsniui įvertinti – mTICI (angl. modified treatment in cerebral infarction score) (1 lentelė).
Remiantis šia skale, rekanalizacija laikoma sėkminga, kai mTICI - 2b bei 3. Kai mTICI - 0, 1 ar 2a – rekanalizacija laikoma nesėkminga [57]. Daugelio tyrimų rezultatai patvirtina, kad geresnė pacientų būklė persirgus ŪIGSI yra susijusi su visiška rekanalizacija, o pacientams, kuriems pilnai nepavyko atkurti kraujotakos, stebima būklė yra prastesnė [58]. Anksčiau minėto Zi, Wang ir kitų autorių tyrimas įrodė, kad rekanalizacijos laipsnis yra dar vienas veiksnys lemiantis pacientų tolimesnę būklę.
Pacientų, kurių rekanalizacijos laipsnis buvo įvertintas mTICI = 0 – 2a, palankių funkcinės būklės rezultatų po 90 dienų sulaukė tik 8,9 proc., kai tuo tarpu mTICI = 2b, 3 – 91,8 proc. [43]. Siekiant geresnės pacientų funkcinės ir neurologinės būklės reikėtų siekti maksimalaus reperfuzijos laipsnio.
Neseniai atliktų tyrimų duomenimis nustatyta, kad pasiekus visišką reperfuziją (mTICI - 3), žymiai
dažniau pacientai sulaukia geresnių išeičių nei atstačius daugiau nei 50 proc. anksčiau trombuotos
arterijos teritorijos kraujotakos. (mTICI – 2b) [59,60]. Taigi, atliktų tyrimų duomenimis galima teigti,
20 kad rekanalizacijos laipsnis yra svarbus veiksnys, turintis įtakos pacientų neurologinės ir funkcinės būklės atsistatymui bei vėlyvosioms išeitims.
1 lentelė. mTICI laipsniai ir jų reikšmė [57]
mTICI laipsnis Reikšmė
0 Nėra perfuzijos
1 Minimali anterogradinė reperfuzija, nesiekianti distalinių smulkių arterijos šakų arba lėta reperfuzija
2a Anterogradinė reperfuzija mažiau nei 50 proc. anksčiau trombuotos arterijos teritorijos
2b Anterogradinė reperfuzija daugiau nei 50 proc. anksčiau trombuotos arterijos teritorijos
3 Visiška anterogradinė reperfuzija
10.7 Intrasmegeninis kraujavimas ir jo įtaka pacientų neurologinei ir funkcinei būklei
Intrasmegeninis kraujavimas (ISK) yra viena iš svarbiausių specializuoto ŪIGSI gydymo komplikacijų. Daugelio klinikinių tyrimų duomenimis yra žinoma, jog ši komplikacija gali pabloginti pacientų būklę ir tapti net mirties priežastimi. Klinikinėje praktikoje vertinant priežastinį ryšį tarp pacientų būklės bei ISK patogu šiuos kraujavimus skirstyti į simptominius ir nesimptominius [17, 61].
Anksčiau aptarto NINDS tyrimo metu simptominis ISK po specializuoto išeminio insulto gydymo buvo apibrėžiamas kaip bet koks hemoragijos požymis KT tyrime ir laikinas paciento neurologinės būklės pablogėjimas. Tokių kraujosruvų IVT gydytų pacientų grupėje buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei placebo grupėje [25, 61]. Ne tik šis, bet ir daugelis kitų tyrimų įrodo, jog ne tik IVT bet ir MTE didina intrasmegeninio kraujavimo dažnį [25, 61 – 64].
Klinikinėje praktikoje ISK patogu skirstyti pagal ECASS tyrimo klasifikaciją (2 lentelė). Šioje
klasifikacijoje išskiriamos pagrindinės ISK grupės – hemoraginis infarktas (HI) ir parenchiminė
hematoma (PH) bei atskiri šių grupių tipai (1 ir 2) [61,62]. Žinoma, jog specializuoti ŪIGSI gydymo
metodai didina ISK riziką, tačiau remiantis klinikinių tyrimų duomenimis paaiškėja, jog ne visi
pakraujavimai turi įtakos pacientų būklei ankstyvuoju ir vėlyvuoju laikotarpiu. ECASS II tyrimo metu
buvo nustatyta, jog tik PH 2 kraujosruva smegenyse yra susijusi su pacientų blogesne neurologine bei
funkcine būkle ar net mirtimi per pirmuosius 3 mėnesius [61,62,65]. Tačiau Kranendonk, Treurniet su
kitais autoriais teigia, kad ne tik PH 2, bet ir kitos smulkesnės kraujosruvos turi įtakos pacientų
neurologinės ir funkcinės būklės blogėjimui. Autorių atliktame tyrime buvo nustatyta, jog daugiausia
simptominių kraujosruvų buvo PH 2 tipo (80 proc.). Tačiau be PH 2 kraujosruvų, kurios reikšmingai
buvo susijusios su pacientų blogesne funkcine būkle, didelę įtaką pacientų negaliai turėjo ir HI 2 tipo
kraujosruvos (šansų santykis atitinkamai 0,37, 95 proc., PI 0,17 - 0,78 ir 0,54, 95 proc., PI 0,32 - 0,89)
[63]. Nogueira, Gupta su bendraautoriais nustatė, jog visi HI, PH tipai yra susiję su pacientų
blogesnėmis funkcinės būklės išeitimis (šansų santykis atitinkamai 2,23, PI 1,53 – 3,25, p<0,0001,
21 6,24, PI 3,06 – 12,75, p<0,0001), o mirtingumas dėl ISK per pirmuosius 3 mėn. daugiausiai yra susijęs su PH2 hemoragijomis (šansų santykis 3,53, PI 2,19 – 5,68, p<0,0001) [64].
2 lentelė. Intrasmegeninio pakraujavimo tipai pagal ECASS kriterijus [62]
Tipas Apibūdinimas
HI 1 Smulkus petechinis pakraujavimas infarkto zonoje be galvos smegenų poslinkio HI 2 Susiliejantis petechinis pakraujavimas infarkto zonoje be galvos smegenų poslinkio PH 1 Kraujosruva apimanti iki 30 proc. infarkto zonos su minimaliu galvos smegenų
poslinkiu
PH 2 Kraujosruva apimanti daugiau nei 30 proc. infarkto zonos su reikšmingu galvos smegenų poslinkiu
Siekiant nustatyti ar ISK turi įtakos pacientų būklės blogėjimui svarbu stebėti pacientų
neurologinės būklės dinamiką. ECASS III tyrimo autoriai simptominį ISK apibrėžė kaip bet kokią
hemoragiją, atsiradusią per pirmąsias 7 dienas po išeminio insulto, bloginančią pacientų neurologinę
būklę ≥ 4 NIHSS balais lyginant su pradiniu įvertinimu arba hemoragiją, dėl kurios pacientas mirė
[50,61,62].
22
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Tyrime dalyvavo 88 ūminį išeminį galvos smegenų insultą patyrę LSMU KK Neurologijos skyriaus pacientai, gydyti 2018 sausio – lapkričio mėnesiais. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BEC-MF145 (2017-12-15). Tiriamųjų atrankos būdas – tikslinė atranka. Pacientai buvo tiriami ūminame ligos etape t.y iki 7 dienų po insulto, funkcinė būklė vertinta vėlyvame ligos etape t.y praėjus 90 dienų (± 5 dienos) po patirto insulto.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai: 1) kliniškai diagnozuotas priekinio smegenų kraujotakos baseino ūminis išeminis insultas 2) pacientai gydyti specializuotais išeminio insulto gydymo metodais 3) raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime (1,2 priedai). Atmetimo kriterijai: 1) buvęs išeminis galvos smegenų insultas 2) atsisakymas dalyvauti tyrime.
Pacientų neurologinė būklė buvo vertinama pagal NIHSS skalę prieš specializuotą gydymą, iš karto po gydymo, taip pat 24 val. ir 7 paros po patirto ŪIGSI. NIHSS balų skaičius buvo renkamas iš medicininės dokumentacijos, daliai pacientų neurologinį deficitą pagal NIHSS vertinau pati (3 priedas). Pacientų funkcinė būklė buvo vertinama telefoninio pokalbio metu pagal mRS skalę praėjus 90 dienų (± 5 dienos) po patirto insulto (1 paveikslas, 3 lentelė). Tyrime buvo vertintas laikas nuo insulto simptomų pradžios iki specifinio gydymo pradžios. Šis laikotarpis apima visus etapus - laiką nuo susirgimo iki greitosios medicinos pagalbos kvietimo (GMP), GMP pagalbos, transportavimo ir stacionarinį (DNT – angl. door to needle time) laikotarpius. Kadangi tam tikro laikotarpio nagrinėjimas gali klaidingai parodyti rezultatus, pvz.: trumpas DNT, bet ilgas laikotarpis iki patekimo į stacionarą ar ilgas DNT, bet greitas patekimas į stacionarą gali lemti vienodai prastus gydymo rezultatus, darbe buvo pasirinktas konkretus laikas - nuo simptomų pradžios iki specializuoto gydymo pradžios. Duomenys apie laiką nuo insulto simptomų pradžios iki specifinio gydymo pradžios, esamus rizikos veiksnius, pasiektą kraujagyslės rekanalizacijos laipsnį, bei intrasmegeninio kraujavimo pasireiškimą bei jo apimtį buvo renkami iš medicininės dokumentacijos bei galvos smegenų vaizdinių tyrimų. Intrasmegeninio kraujavimo dydis buvo vertinamas pagal ECASS sistemą.
11.2 Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų analizei atlikti naudotos SPSS 25 ir Office Excel 2007 programos. Tyrime
pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo – 0,05. Siekiant įvykdyti tyrimo uždavinius pirmiausia
buvo patikrintas skirstinių normalumas. Pagal Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų, pagrindiniai
skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo normaliojo. Dėl to, nustatant sąsajas ir lyginant imtis,
23 buvo naudojami Pearson‘o koreliacijos koeficientas, Stjudento-t testas, bei ANOVA kriterijai.
Lyginant nominalinius kintamuosius buvo naudotas 𝑋² kvadrato kriterijus.
1 pav. Struktūrizuotas funkcinės būklės vertinimas telefoninio pokalbio metu 3 lentelė. Modifikuotos Rankino skalės balai ir jų apibūdinimas
Balai Vertinimas
0 Nėra negalavimų ar neurologinių simptomų 1
Yra simptomai, tačiau reikšmingo neįgalumo nėra. Negalavimai nedideli, nedarantys įtakos kasdieniniam gyvenimui Nepaisant simptomų gali vykdyti visas ankstesnes gyvenimo ir darbo funkcijas.
2
Lengvas neįgalumas, negali dirbti ankstesnio įprastinio darbo, bet sugeba apsitarnauti pats. Negalavimai, kurie riboja kasdieninį gyvenimą, tačiau ligonis sugeba apsitarnauti pats.
3
Vidutinio laipsnio neįgalumas. Reikalinga dalinė pagalba, tačiau gali eiti pats be kito asmens pagalbos. Negalavimai, kurie labai paveikia kasdieninį gyvenimą ir ligoniui reikalinga pagalba apsitarnaujant.
4
Vidutinis ir sunkus neįgalumas. Negali eit be kito asmens pagalbos, nesugeba apsitarnauti pats. Dideli negalavimai ir neurologiniai defektai, dėl kurių ligonis turi būti slaugomas, tačiau ne tokie, kad slauga būtų reikalinga visą parą.
5 Sunkus neįgalumas, prikaustytas prie lovos, sutrikusi dubens organų funkcija, reikalinga nuolatinė priežiūra ir slauga.
6 Mirtis
Ar galite gyventi vienas/a, be kitų žmonių pagalbos? (naudotis vonia,
tualetu; apsipirkinėti; gaminti maistą)?
TAIP NE
Ar galite viską daryti lygiai taip pat kaip ir prieš patiriant insultą, t.y dirbti ankstesnį įprastinį darbą?
Ar galite vaikščioti be kitų žmonių pagalbos?
Ar gyvenate įprastą gyvenimą, kurį gyvenote prieš patiriant
insultą?
Ar jums reikalinga nuolatinė priežiūra?
TAIP
NE
2
TAIP
3
NE
TAIP
TAIP
NE
NE
