KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Raimonda Piškinienė
Anoftalminės akiduobės endoprotezavimas funkciniam ir
kosmetiniam efektui optimizuoti
Daktaro disertacija
Disertacija rengta 1999 – 2006 metais Kauno medicinos universitete Disertacija ginama eksternu
Mokslinis konsultantas
Prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 07 B)
TURINYS
1. Įvadas ... 6
2. Darbo tikslas ir uždaviniai... 7
3. Darbo naujumas, mokslinė ir praktinė reikšmė... 8
4. Literatūros apžvalga ... 9
5. Tyrimo objektas, tyrimo ir gydymo metodai ... 21
5.1. Tirtasis kontingentas ... 21
5.2. Tyrimo ir gydymo metodika ... 22
5.2.1. Paciento ištyrimas prieš operaciją ... 22
5.2.2. Chirurginio gydymo metodikos ... 23
5.2.3. Ligonio tyrimas gydymas ir stebėjimas po operacijos ... 24
5.3. Statistinė duomenų analizė... 29
6. Darbo rezultatai ... 30
6.1. Pooperacinė eiga, kosmetinis ir funkcinis operacijos efektas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu... 30
6.1.1. Pagrindinės grupės ligonių poenukleacinio akiduobės sindromo išraiška ir statinė simetrija... 30
6.1.2. Pagrindinės grupės ligonių dinaminė simetrija ... 32
6.1.3. Kontrolinės grupės ligonių poenukleacinio sindromo išraiška ir statinė simetrija ... 35
6.1.4. Dinaminė kontrolinės grupės ligonių simetrija ... 37
6.1.5. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių kosmetinio ir funkcinio operacijos efekto palyginimas ... 39
6.2. Kosmetinio ir funkcinio operacijos efekto dinamika po 6 mėnesių... 42
6.2.1. Pagrindinės grupės ligonių operacijos efekto dinamika... 42
6.2.2. Kontrolinės grupės ligonių operacijos efekto dinamika... 45
6.2.3. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių operacijos efekto dinamikos po 6 mėnesių palyginimas ... 47
6.3. Kosmetinis ir funkcinis opercijos efektas po 12 mėnesių ... 50
6.3.1. Pagrindinės grupės ligonių operacijos efekto dinamika... 50
6.3.2. Kontrolinės grupės ligonių operacijos efekto dinamika... 52
6.4. Kosmetinis ir funkcinis operacijos efektas po 24 mėnesių ... 57
6.4.1. Pagrindinės grupės ligonių operacijos efektas ... 57
6.4.2. Kontrolinės grupės ligonių operacijos efektas ... 60
6.4.3. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių operacijos efekto palyginimas... 63
6.5. Taikytų chirurginio gydymo metodikų efektyvumo palyginimas... 72
6.5.1. Pirminio ir antrinio endoprotezavimo kosmetinis ir funkcinis efektas ... 72
6.5.2. Evisceracijos ir enukleacijos kosmetinio ir funkcinio efekto palyginimas ... 74
7. Rezultatų aptarimas ... 75
8. Išvados... 83
9. Praktinės rekomendacijos... 84
10. Literatūros sąrašas ... 85
SANTRUMPOS
HA – Hidroksiapatitas VP – Voko plyšio aukštis
VR – viršutinio voko raukšlės aukštis VVG – viršutinio voko vagos gylis JA – judesio amplitudė
DA – dirbtinė akis
HED – Hertelio egzoftalmometrijos duomenys CD – cukrinis diabetas
HL – hipertoninė liga
NS – statistiškai nereikšminga SD – vidutinis kvadratinis nuokrypis n – Imtis
1. ĮVADAS
Netekti akies žmogui – dramatiškas įvykis, lydimas fizinio ir emocinio streso, didelio susirūpinimo ir nerimo. Susiaurėjęs regėjimo laukas, sutrikęs giluminis matymas, veido asimetrija – tai problemos, galinčios sukelti asmenybės pokyčius [34], todėl pacientų, kuriems pašalinta akis, gydymas ir reabilitacija, padedantys išvengti nevisavertiškumo komplekso ir greičiau integruotis į visuomenę, yra ypatingai svarbu tiek psichologiniu, tiek socialiniu aspektais [134, 172, 175].
Akies obuolio pašalinimas sukelia anatominius ir fiziologinius akiduobės audinių ir kaulų pakitimus, o, pašalinus akį vaikams iki 9 metų amžiaus, sulėtėja akiduobės kaulų ir minkštųjų audinių vystymasis [17].
Anoftalminėje akiduobėje pakinta medžiagų apykaitos, kraujo ir limfos cirkuliacijos dinamika, nes, pašalinus akį, sutrikdoma buvusi jos normali kraujotaka ir metabolinė funkcija, atrofuojasi akiduobės riebalai, pakinta akiduobės pertvaros padėtis, viršutinio voko pakeliamasis raumuo ir ekstraokuliniai raumenys praranda atramą, atsipalaiduoja apatinis vokas [2].
Pagrindinės anoftalminio junginės maišo problemos yra jo susitraukimas ir tūrio deficitas. Dėl pastarojo atsiranda vadinamasis poenukleacinis akiduobės sindromas, kuriam būdinga gili viršutinio voko vaga, viršutinio voko ptozė, dirbtinės akies enoftalmas, apatinio voko laisvumas [3].
Vidutinis funkcionuojančios akies tūris 6-7 cm3. Pašalinus akį, jis turi būti atstatytas.Tam tikslui siūloma naudoti implantus, įsiuvamus akiduobėje, po jungine, pirminės [62, 80, 109] ar antrinės [78]] implantacijos būdu. Prie implanto pritvirtinus ekstraokulinius raumenis, išsaugoma jų funkcija ir pagerėja dirbtinės akies judesiai.
Nors ši problema pasaulyje nagrinėjama seniai, iki šiol ji išlieka aktuali, kadangi, plečiantis plastinės chirurgijos galimybėms, ilgėjant žmonių amžiui, didėjant visuomenės domėjimusi naujausiais medicinos pasiekimais, atsiranda vis daugiau asmenų, kuriems ypač svarbi jų išvazda.
Akies obuolio pašalinimas turi būti atliekamas labai rūpestingai, siekiant išvengti bereikalingos papildomos traumos, infekcijos, deformacijų, kitų komplikacijų ir sukurti optimalų junginės maišą. Tačiau, nepaisant palankiausių aplinkybių ir kvalifikuotų chirurgų, komplikacijų, vis dėlto, pasitaiko [34, 53-59, 64]. Dažniausios akiduobės endoimplantacijos komplikacijos šios: junginės išplonėjimas ir cistos, svetimkūnio reakcija, sekrecija, sąaugos, skliautų nepakankamumas, ptozė, nuolatinis skausmas, implanto dislokacija, migracija, prasigraužimas, pirminė ar antrinė infekcija, implanto išstūmimas [1, 25, 26, 84, 94, 99, 100, 131, 150, 151, 158].
Kadangi anoftalminės akiduobės endoprotezavimas Lietuvoje dar nėra pakankamai plačiai įdiegtas, todėl, sparčiai vystantis medicininėms technologijoms, aktualu įvertinti minėto gydymo
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – ištirti ir įvertinti anoftalminės akiduobės endoprotezavimo kosmetinio ir
funkcinio efekto parametrus ir jų stabilumą intervaliniu dvejų metų stebėjimo laikotarpiu.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ir palyginti endoprotezuotos ir neendoprotezuotos akiduobės poenukleacinio sindromo išraišką ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
2. Įvertinti ir palyginti tirtų ligonių grupių ankstyvojo pooperacinio laikotarpio dirbtinės ir porinės akies statinę simetriją.
3. Nustatyti akiduobės implanto įtaką dirbtinės akies judesiams.
4. Įvertinti ir palyginti abiejų ligonių grupių dirbtinės ir porinės akies dinaminę simetriją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
5. Įvertinti ir palyginti tirtųjų ligonių grupių kosmetinį ir funkcinį operacijos efektą, praėjus 6 mėn., 12 mėn. ir 24 mėn. po operacijos.
6. Palyginti pooperacinį kosmetinį ir funkcinį efektą, endoprotezavus akiduobę pirminiu ar antriniu būdu bei pašalinus akį skirtingais metodais.
7. Įvertinti operuotų ligonių subjektyvią nuomonę apie kosmetinį akiduobės endoprotezavimo efektą.
3. DARBO NAUJUMAS, MOKSLINĖ IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ
Darbo naujumas:
• Kompleksiškai, išsamiai ir objektyviai ištirti ir išanalizuoti endoprotezuotos anoftalminės akiduobės kosmetinio ir funkcinio efekto parametrai, apibendrintas akiduobės endoprotezavimo efektas;
• Pateikti duomenys apie endoprotezuotos anoftalminės akiduobės kosmetinio ir funkcinio efekto dinamiką;
• Anoftalminės akiduobės tūrio kompensavimo problema Lietuvoje nagrinėjama pirmą kartą;
• Pirmą kartą Lietuvoje atliktas perspektyvinis dvejų metų stebėjimas, endoprotezavus anoftalminę akiduobę;
• Lietuvoje pirmą kartą vertinta subjektyvi ligonių nuomonė apie akies obuolio pašalinimo ir akiduobės endoprotezavimo operacijos kosmetinį efektą.
Mokslinė reikšmė:
• Mūsų atlikto darbo rezultatai papildys kitų šalių tyrėjų duomenis ir suteiks galimybę juos palyginti;
• Sukaupti objektyvių ir subjektyvių tyrimų duomenys galėtų būti pagrindu tolesniems šios problemos tyrinėjimams ir sprendimams.
Praktinė reikšmė:
Kadangi anoftalminės akiduobės endoprotezavimas Lietuvoje dar nėra pakankamai plačiai įdiegtas, šiuolaikiniame spartaus medicininių technologijų progreso etape minėto gydymo metodo patirtis, artimųjų ir tolimųjų rezultatų įvertinimas yra aktualūs siekiant plačiau ir sėkmingai šį metodą įdiegti į klinikinę praktiką tuo pagerinant operuotų žmonių gyvenimo kokybę.
4. LITERATŪROS APŽVALGA
Veidas – labiausiai eksponuojama kūno dalis, todėl jo rekonstrukcija užima ypač svarbią vietą plastinėje chirurgijoje.
Akies pašalinimas paminėtas Johanes Lange (1485-1565) iš Silezijos (Vokietija), tačiau pirmą dokumentuotą operacijos techniką, kaip labai skausmingą ir žiaurią procedūrą aprašė Bartisch 1583 m. [32-34].
John Hulke, Moorfields Akių ligoninės chirurgas, 1887 m., taip aprašė akies obuolio pašalinimo operaciją: „Pirmas akies obuolio pašalinimas, kurį mačiau aš, naujokas, buvo tokia baisi ir kankinama scena, kad įspūdis iki šiol išlikęs mano atmintyje“ [35].
Medicinos progresas pastarajame amžiuje jau leidžia oftalmologui akies obuolio pašalinimo operaciją pacientui, kuriam ją būtina atlikti, pasiūlyti kaip humanišką ir priimtiną procedūrą [34], pasitelkiant į pagalbą gydytoją anesteziologą [132, 133].
Akis gali būti šalinama enukleacijos (nukerpant ekstraokulinius raumenis ir regimąjį nervą), ar evisceracijos (išgramdant intraokulinį turinį, bet paliekant nepaliestus ekstraokulinius raumenis ir regimąjį nervą) būdu. Evisceracija sukelia mažiau pakitimų, kadangi mažiau traumuojamos ekstraokulinės struktūros [2].
Oftalmologas dažnai patenka į situaciją, kai akies obuolys turi būti pašalintas ir enukleacija yra vienintelė įmanoma procedūra. Tačiau jauniems pacientams evisceracija, jeigu ją įmanoma saugiai atlikti, leidžia pasiekti geresnį kosmetinį efektą ir išvengti daugelio anoftalminio junginės maišo komplikacijų, galinčių atsirasti dėl Tenono kapsulės pokyčių [34, 101, 112].
Akies obuolio pašalinimas turi būti atliekamas labai rūpestingai, siekiant išvengti bereikalingos papildomos traumos, infekcijos, deformacijų. Nevykusios pastangos toliau nukirpti regimąjį nervą, gali palikti didelę angą užpakalinėje Tenono kapsulėje ir sudaryti sąlygas užpakalinei implanto migracijai. Deja, neretai enukleacija atiduodama pirmų metų rezidentams, kurie dėl nepakankamų įgūdžių ir patirties stokos ne visada sugeba sukurti optimalų junginės maišą [34].
Akies obuolio pašalinimas sukelia anatominius ir fiziologinius akiduobės audinių ir kaulų pakitimus [17]. Metabolizmo, kraujo ir limfos cirkuliacijos dinamika anoftalminėje akiduobėje pakinta todėl, kad, pašalinus akį, sutrikdoma buvusi jos normali kraujotaka ir metabolinė funkcija. Atrofuojasi akiduobės riebalai, pakinta akiduobės pertvaros padėtis, praranda atramą viršutinio voko pakeliamasis raumuo ir ekstraokuliniai raumenys, atsipalaiduoja apatinis vokas [2].
Pagrindinės anoftalminio junginės maišo problemos yra jo susitraukimas ir tūrio deficitas. Dėl pastarojo atsiranda taip vadinamas poenukleacinis sindromas, apibūdinamas gilia viršutinio voko vaga, viršutinio voko ptoze, dirbtinės akies enoftalmu, apatinio voko laisvumu [3].
T. J. Smit ir bendraaut. [11] tikslesniam poenukleacinio sindromo priežasčių išaiškinimui 22 pacientams po enukleacijos ir prieš endoprotezavimą atliko kompiuterinę tomografiją (KT) sagitalinėje ir skersinėje projekcijoje. Palyginta normalios ir anoftalminės akiduobės anatomija. Autoriai pastebėjo viršutinių raumenų komplekso įlinkimą ir retrakciją, akiduobės riebalų persistūmimą žemyn ir į priekį, apatinio tiesiojo raumens distalinio galo dislokaciją aukštyn kartu su raumens retrakcija. Šis fenomenas sukelia akiduobės turinio dislokaciją iš viršaus atgal ir iš užpakalinės akiduobės dalies į priekį. Tai paaiškintų anoftalminės akiduobės esmę.
Viršutinio voko vagos išryškėjimas ir pagilėjimas priklauso nuo riebalinio audinio netekimo viršutinėje retrobulbarinėje dalyje. Netrauminiais atvejais vagos gylis priklauso nuo paciento amžiaus operacijos metu. Vaga jau išryškėja, jei pacientas operuojamas įpusėjus 20-uosius metus. Vyresniems šio simptomo tikimybė didėja. Tai kosmetinis defektas, kurį sunku koreguoti. Šviesiaodžių jis ryškesnis, kadangi jį sustiprina šešėlio efektas. Tamsiaodžiams šis trūkumas pastebimas mažiau [34]. Viršutinio voko vagos defektai plačiai aprašyti mokslinėje literatūroje. Tai nustatyta daugeliui pacientų, ir ypač dažnai tiems, kuriems akies pašalinimas buvo būtinas dėl patirtos traumos. Voko vagos deformacijos apimtis ir laipsnis didesni, kai yra akiduobės kaulų lūžiai, traumuoti raumenys, akiduobės turinys.
Mechaninė invazija ar kraujosruva predisponuoja akiduobės riebalų atrofiją [50, 51] o tai skatina viršutinio voko vagos deformaciją, ypač po mechaninės traumos ir net po grubesnių chirurginių manipuliacijų akiduobėje [52].
Viršutinio voko nusileidimas paprastai nėra tikra ptozė, kadangi ji atsiranda vokui netekus atramos. Levatorius funkcionuoja normaliai, nepaisant jo nesugebėjimo pakelti voką tiek, kiek pakeliamas porinės akies viršutinis vokas. Ptozės laipsnis priklauso nuo tūrio deficito dydžio, todėl prieš ptozės plastiką reikėtų pagalvoti ir apie šio deficito korekciją [34, 160].
Metams bėgant, augo nepasitenkinimas paprasta enukleacija dėl atsirandančio „įdubimo“, nejudrios dirbtinės akies ir gausios sekrecijos po protezu [36, 38]. Idealaus akiduobės implanto pradėta ieškoti dar 19 a. pabaigoje. 1884 m. P. H. Mules pirmasis pristatė „dirbtinį stiklakūnį“, sferinį implantą, pagamintą iš tuščiavidurio stiklo (4.1 pav.), kurį jis įdėjo į odenos maišą po evisceracijos.
4.1 pav. Sferinis tuščiavidurio stiklo Mules implantas [34]
Tai buvo didžiulis chirurgijos pasiekimas ir sumažinta galimybė susitraukti anoftalminiam maišui. Po 2-jų metų Frost pranešė apie Mules sferinio implanto įdėjimą į anoftalminę akiduobę po enukleacijos. Abu minėti autoriai pateikė duomenis apie dažną Mules sferinių implantų išstūmimą [1, 36, 38].
1938 m. J. M. Wheeler [37] pirmasis modifikavo paprastą sferą, suformuodamas įpjovas-vageles akį judinantiems tiesiesiems raumenims (4.2 pav.), kad išvengti. implanto migracijos ir viršutinio voko vagos pagilėjimo. Daugelio J. M. Wheeler sukurtų implantų tikslas buvo pagerinti akies protezo judrumą.
4.2 pav. Stiklinis Wheeler implantas [34]
Metilmetakrilo implanto sukūrimas ankstyvaisiais 1940-aisiais buvo stimulas ieškoti naujų sprendimų medžiagos ir dizaino požiūriu [46].
Antrojo pasaulinio karo metu buvo panaudota daugybė implantų siekiant pagerinti raumenų kultės judrumą. Pusiau sferinį implantą su tuneliais jo viduje akį judinantiems tiesiesiems raumenims išrado J. H. Allen 1950 m. [39] (4.3 pav.).
4.3 pav. Allen implantas [34]
D. Soll ir kt. [42, 43, 44] aprašė besiplečiantį implantą su dakrono apvadu priekyje, ekstraokuliniams raumenims pritvirtinti (4.4 pav.). Ir vėliau, keletą dešimtmečių, buvo naudojami implantai, pagaminti iš stiklo, plastmasės, kaulo, metalo, silikono, polivinilo, metilmetakrilo ir kai kurių kitų medžiagų.
4.4 pav. Soll implantas [34]
Daugelis implantų buvo meniški ir išradingi, iš jų geriausiai žinomas ir paminėtasis Cutler implantas, kitų tipų implantai – Stone-Jardon, Johnson ir kt. [34, 40, 41] (4.5, 4.6, 4.7 pav.).
4.5 pav. Cutler implantas
4.6 pav. Stone implantas
4.7 pav. Johnson implantas
Buvo sukurta ir išbandyta daug akiduobės implantų norint sumažinti audinių, dengiančių juos pažeidimo ar prasiskyrimo atvejų skaičių [1]. Gero implanto kriterijai buvo šie: cheminis ir biologinis inertiškumas, lengvas implantavimas, lengvas implanto padengimas audiniais, jų netraumuojant, erozijos išvengimui, bei implanto pritaikymas raumenims pritvirtinti, kad sumažėtų jo migracija ir pagerėtų judrumas. Tačiau daugelis autorių teigia, jog nėra „idealaus“ akiduobės implanto. Jų duomenimis, Mules sferos išstūmimas nėra dažnas, bet jos judrumas perduodamas akies protezui tik 50 proc. Allen tipo implantai padidina protezo judrumą, bet dažniau išstumiami, kadangi plokščias žiedas, sukonstruotas ant akrilinės sferos priekinės dalies su išpjovomis raumenims, gali prasigraužti per Tenono kapsulę ar junginę.
Deja, šie ir kiti minėti implantai neišlaikė laiko išbandymų, prasigrauždavo per junginę, infekuodavosi ir būdavo išstumti ar juos reikėdavo pašalinti [30, 34, 40, 41].
Implantų istorija susijusi su enukleacijos ir evisceracijos istorija. Kartu su implantų medžiagos ir dizaino tobulėjimu, tobulėjo ir chirurginė technika bei instrumentai [34], o tai skatino naujų enukleacijos ir evisceracijos metodikų ieškojimą ir atradimus [73-75, 84, 87, 102, 108, 116,
145-Todėl chirurgams atsivėrė platesnės implantų pasirinkimo galimybės. Šios naujovės leido pagerinti dirbtinės akies judesius, suseklinti viršutinio voko supratarsalinę vagą, išvengti apatinio voko įvirtimo dėl protezo svorio ir spaudimo, sumažinti implanto išstūmimo galimybę dėl geresnės audinių tolerancijos implanto medžiagoms, palengvinti chirurginę techniką, pagerinti kosmetinį rezultatą [47, 48], kuris priklauso nuo akiduobės turinio anatomijos tūrio ir mechanikos prasme atstatymo.
Vidutinis funkcionuojančios akies tūris 6-7 cm3. Pašalinus akį, jis turi būti atstatytas. Įprastos dirbtinės akies tūris yra 1,5-2,5 cm3. Taigi, lieka 4,5 cm3 tūrio deficitas, kuris turėtų būti kompensuotas implantu [4] (4.1 lentelė). Implanto ir dirbtinės akies tūris kartu turi siekti ~6,5 cm3 [34, 159].
4.1 lentelė. Sferinio implanto kompensuojamas akies tūris [34] Sferinio implanto diametras, mm Implanto kompensuojamas tūris, cm3
10 0,4 14 1,1 18 2,3 20 3,2
J. R. O. Collin [164] pateikia šiuos akiduobės implanto kompensuojamo tūrio duomenis (4.2 lentelė).
4.2 lentelė. Implanto kompensuojamas akies tūris J. R. O. Collin duomenimis Sferinio implanto diametras, mm Implanto kompensuojamas tūris, cm3
16 2,1 18 3,1 20 4,2 22 4,6
Kuo didesnis implantas įdedamas, tuo geriau ir nors šiuo atveju didesnė rizika žaizdos prasiskyrimui ir implanto išstūmimui, akies protezo pozicija ir kosmetinis efektas geresni. Taigi, chirurgas susiduria su dilema: didesnis implantas – geresnis efektas, bet dažnesnis išstūmimas, mažas implantas – retesnis išstūmimas, bet blogesnis kosmetinis rezultatas [34].
nelieka tuščios ertmės Tenono kapsulėje, kuri, dėl mažo implanto, sulimpa ir randėja, stumdama implantą į priekį [164].
Yra studijų, siūlančių, kaip nustatyti idealų implanto dydį pacientams, kuriems planuojama atlikti enukleaciją, evisceraciją ar antrinę implantaciją. Vienas iš metodų – ultragarsinis tyrimas A-skaneriu, matuojant sveikosios akies ašies ilgį. Retrospektyviai analizuojant, tyrimas parodė, jog 76,3 proc. atvejų turėjo būti įdėtas didesnis implantas pacientams su mažesne, kaip 100 proc. tūrio deficito kompensacija [31]. Formulė (ašies ilgis–2 mm=implanto diametras) buvo patikrinta, vertinant operacijos rezultatus. Nustatyta, jog ji leidžia 100 proc. kompensuoti netektą tūrį, palieka 1,5-2,5 ml ertmę akies protezui, sumažina viršutinio voko vagos deformaciją ir enoftalmą 85 proc. pacientų [63].
Tinkamą implanto dydį ypač svarbu parinkti vaikams, kadangi tai leidžia išvengti antrinio akiduobės tūrio didinimo, pacientui suaugus [97, 159].
Pašalintos akies tūrio deficitui kompensuoti ir dirbtinės akies judesiams pagerinti [45] šiuo metu siūlomi įvairūs endoprotezai – implantai, įsiuvami akiduobėje, po jungine pirminės [62, 80, 109] ar antrinės [78, 92, 157] implantacijos būdu.
Medžiagos, iš kurių gaminami implantai, įvairios: stiklas [129, 156], polimetakrilatas, silikonas, polilaktinė rūgštis, hidroksiapatitas (HA), biokeramika [169], akytasis polietilenas [60], neakytos aloplastinės medžiagos [62].
Formos požiūriu implantai gali būti sferiniai, kūginiai, ovalūs ar kitokios formos.
Biokeramikos implantas – aliuminio oksidas Al2O3 (FCI, Issy – Les – Moulineaux, France)
gali būti raktu greitai ir pilnai fibrovaskuliarizacijai bei integracijai į akiduobę. Tai bioinertiškas, netoksiškas ir nealergizuojantis implantas.
Išorinio paviršiaus ploto vienete porų tankis didelis, poros gerai sujungtos ir tolygiai pasiskirstę, jų dydis ~500 μm. Vidinis paviršius „atspindi“ išorinį [12, 13, 14] (4.8a pav.)
a – biokeramikos implantas b – HA implantas
Implantas netirpsta organizmo skysčiuose ir neatpalaiduoja tirpių komponentų. Yra tvirtų įrodymų, kad tuoj po patekimo į organizmą jis padengiamas baltymų molekulėmis, kurios apsaugo nuo atpažinimo kaip svetimkūnio ir imunologiškai užmaskuoja. Jis gerai toleruojamas akiduobės audinių ir nesukelia didelio audinių uždegimo. Žmogui implantuoti jis pradėtas 1999 m. Kanadoje Otavos Universiteto oftalmologijos profesoriaus D. R. Jordan ir gauti puikūs rezultatai [12-16, 89, 90].
Koralinis HA (Bio-Eye, Integrated Orbital Implants, Inc., SanDiego, CA, U.S.A.), kalcio fosfato druskos kompleksas, natūraliai organizme atsirandanti medžiaga (Ca10(PO4)6(OH)2). Tai yra
pagrindinė mineralinė (neorganinė) žmogaus kaulo sudedamoji dalis.
Akytasis koralinis HA gaunamas iš specifinės rifus formuojančios koralų rūšies, ir hidroterminės pavadavimo reakcijos būdu iš Ca karbonato pakeičiamas Ca fosfatu:
Akytas HA savo mikroarchitektūra panašus į kempininį žmogaus kaulą su besijungiančiais kanalais (4.8b pav.). Į implantuotą HA implantą dėl jo akytumo įauga paciento fibrovaskulinis audinys. HA pasižymi biosuderinamumu, jis netoksiškas, nealergizuojantis, neinkapsuliuojamas ir nesusijęs su išreikšta svetimkūnio uždegimine reakcija. Greita, palyginus su kitomis medžiagomis, implanto vaskuliarizacija [130] leidžia jam integruotis į akiduobės audinius, tuo sumažindama implanto migracijos, išstūmimo ir infekcijos galimybę [131].
Pirmą kartą HA žmogui buvo implantuotas 1985 m. JAV, Kalifornijoje, A. Perry. Šis unikalus implantas dabar vadinamas Bio Akimi [89, 90].
Neseniai Prancūzijos kompanija FCI sukūrė sintetinę HA versiją (FCI, Issy – Les – Moulineaux, France), tai - FCl3 implantas, kuris šiuo metu yra Bio Akies alternatyva [18-24, 89, 90].
Literatūroje dar minimas kiniškasis HA (H+I Comprehensive technologies, Philadelphia, PA, U.S.A.) [60] bei eksperimentų stadijoje esanti injekuojamoji hidroksiapatito pasta, kuri, autorių nuomone, yra daug žadanti perspektyvi medžiaga [153].
Anoftalminio junginės maišo chirurgijoje sėkmingai naudojamas ir didelio tankio akytasis 10Ca2CO3 + 6(NH4)2HPO4 + 2H2O
Karbonatas
Ca10(PO4)3(OH)2 + 6(NH4)2CO3 + 4H2CO3 Hidroksiapatitas
rezistentiška infekcijai, neantigeniška medžiaga, leidžianti gerai į ją įaugti audiniams, be to, ekstraokuliniai raumenys gali būti prisiūti tiesiai prie jos, todėl nereikalinga medžiaga implanto įvyniojimui [27, 62, 104-106]. Šis implantas gali būti sėkmingai naudojamas ir vaikams [98].
Alternatyva kompensuoti tūrio deficitą ir užtikrinti akies protezo judrumą – autogeninis dermos-riebalų lopas, pasižymintis saugumu užkrečiamumo bei efektyvumu kosmetinio rezultato požiūriu [28, 115]. Be to, jis padidina anoftalminio junginės maišo paviršiaus plotą ir gali būti naudojamas tiek pirminei, tiek antrinei implantacijai [3, 10], vaikų ir suaugusių anoftalminio maišo rekonstrukcijai [28, 115].
Literatūroje pateikta įdomūs 16 pacientų, kuriems buvo atlikta vienpusė dermos-riebalų lopo implantacija akiduobėn, studijos rezultatai. Pacientų amžius: 2 mėn. – 17 metų, sekimo laikas nuo 2 iki 15 metų. Nustatyta, jog dermos-riebalų lopas auga, jei įsodintas į vaikų iki 9 metų amžiaus akiduobę. Tai svarbus faktorius, stimuliuojantis akiduobės augimą ir leidžiantis pasiekti didesnės simetrijos tarp pažeistos ir sveikosios pusės [29], kadangi, pašalinus akį vaikams iki 9 metų amžiaus, atsilieka akiduobės kaulų ir minkštųjų audinių vystymasis [17]. Normaliai besivystančio naujagimio viršutinis vokas būna žemiausioje pozicijoje, o apatinis vokas yra labai arti vyzdžio centro. Tarp 3 ir 6 mėn. amžiaus viršutinis vokas pakyla maksimaliai, o apatinio voko atstumas nuo vyzdžio centro didėja iki 18 mėn. amžiaus, po to – stabilizuojasi. Taigi voko plyšio apimtis akivaizdžiai padidėja ankstyvajame amžiuje ir nesikeičia iki vaikui suaugant [81-83, 85].
Dar viena alternatyva tūrio deficitui kompensuoti, šalinant akį evisceracijos būdu, – konservuotos „fascia lata“ juostelės, įdedamos į skleros maišą. Tai patogi ir nesudėtinga metodika, leidžianti interpretuoti, pasirenkant norimą tūrį [69].
Taigi akivaizdu, jog implantų pasirinkimas didelis, kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų, kurie gana plačiai aptarinėjami literatūroje [5, 60, 62] ir videomedžiagoje*. Teigiama, jog, nors implantų svoriai skiriasi, tarp akrilinės ir HA grupės implantų judesio amplitudės didelio skirtumo nėra (p>0,1 visomis kryptimis) [154] (4.3 lentelė).
4.3 lentelė. Implantų svorio palyginimas*
Implanto svoris gramais
Implanto diametras, mm HA Silikonas Akrilas
18 2,1 3,4 3,6 20 2,8 4,8 4,9 22 4,7 6,3 6,5 Pastaba: * - Videomedžiaga „Inetgrated Orbital implants“ 12526 High Bluff Drive, Suite 300. San Diego, CA
Tam, kad prie endoprotezo būtų galima pritvirtinti ekstraokulinius raumenis, prieš implantuojant į akiduobę, jis įvyniojamas į specialią medžiagą [79, 87, 92]. Viena populiariausių medžiagų šiam tikslui – donorinė odena. Tačiau tai nėra idealu ar labai praktiška [6], nes Lietuvoje tai susiję su donorystės problema. Be to, donorinės medžiagos panaudojimas šiame, potencialiai mirtinų infekcinių ligų amžiuje, pvz. žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), turi būti detaliai aptartas su galimu recipientu, kadangi ne visi pacientai jaučiasi gerai, priimdami donorinį audinį, juolab kad ŽIV buvo aptiktas konservuotoje žmogaus skleroje, atliekant polimerazės surišimo (angl. „polymerase chain“) reakciją [6]. Šiai problemai spręsti pastaruoju metu daugelis autorių siūlo kombinuotą enukleacijos – evisceracijos metodiką, kai panaudojama to paties žmogaus autogeninė odena implantui įvynioti. Daugelis tyrėjų teigia, jog ši metodika leidžia gerai kompensuoti tūrį bei pasiekti gerą kosmetinį efektą [9, 74, 87].
Alternatyviomis įvyniojimo medžiagomis be ligų perdavimo rizikos laikomi ir kiti autogeniniai audiniai – temporalinė fascija, plačioji fascija (fascia lata).
Neseniai pristatyti nauji audiniai – konservuotas žmogaus perikardas, konservuotas jaučio perikardas ir kt. [7, 88, 107], tačiau šios medžiagos yra labai brangios.
D. R. Jordan siūlo vikrilo (poligalaktino) ar deksono (poliglikolinės rūgšties) tinklą, kadangi, naudojant šias medžiagas, nereikia donorinio audinio, nėra ligų perdavimo rizikos, nereikia donorinės vietos, kaip autogeninio audinio ėmimo atveju, medžiagos patogios naudoti. Tinklas tirpstantis ir leidžia fibrovaskuliniam audiniui įaugti 3600 apie implantą [8, 91].
Šiuo metu daug diskutuojama, ar apskritai reikia implantą įvynioti, palyginus įvyniotų ir neįvyniotų implantų operacijų rezultatus komplikacijų dažnio bei kosmetinio efekto požiūriu [62, 104, 118, 127, 128].
Dažniausios literatūroje nurodytos enukleacijos ir evisceracijos su endoimplantacija komplikacijos tiek suaugusiems, tiek vaikams yra šios: junginės išplonėjimas (3,2 proc. – 8,3 proc.), junginės cistos (3,2-6,0 proc.), svetimkūnio reakcija (5,4 proc.), sekrecija (6,0-21,0 proc.), simblefaronai (3 proc.), skliautų nepakankamumas (10 proc.), ptozė (16 proc. – 23,5 proc.), nuolatinis skausmas (2 proc. – 6 proc.), implanto dislokacija, migracija (11 proc.), prasigraužimas (0,8 proc. – 36,8 proc.), pirminė ar antrinė infekcija (0,4 proc. – 5,8 proc.), implanto išstūmimas (1,9 proc. – 50 proc.) [1, 25, 26, 34, 84, 94, 98-100, 131, 147, 150, 151, 158].
Be to, ilgą laiką vyravo nuomonė, jog evisceracija gali komplikuotis ir simpatine oftalmija, nors pastaruoju metu vyksta diskusijos dėl šio teiginio teisingumo, lyginami enukleacijos ir
112, 114, 149]. Yra grupė autorių, atlikusių 10 metų trukmės studiją ir teigiančių, jog enukleacijos ir evisceracijos proporcija keičiasi pastarosios naudai [76]. Nors daugelio implantų medžiaga inertinė, išsivysto svetimkūnio reakcija, pasireiškianti cistų apie implantą formavimusi. Šią reakciją gali išprovokuoti ir siūlai. Komplikacija gydoma šalinant cistą, o kartais - ir implantą [34].
Migruoti implantas gali į priekį, atgal, aukštyn ar žemyn, į apatinį voką, sukeldamas ektropioną ir blokuodamas apatinį skliautą. Užpakalinė migracija susilpnina vieną iš implanto funkcijų – judesio perdavimą dirbtinės akies protezui. Jei implantas pasislenka atgal ir žemyn – prarandamas akiduobės turinys ar atsiranda viršutinio tiesiojo bei viršutinio voko pakeliamojo raumens retrakcija, sąlygojanti viršutinio voko vagos deformaciją [49]. Implantai, prie kurių pritvirtinti raumenys, paprastai, migruoja rečiau, tačiau gali pasisukti akiduobėje, jei vienas ar daugiau raumenų praranda jungtį su implantu. Pasisukęs implantas pavojingesnis prasigraužimo, o vėliau – išstūmimo požiūriu. Sferiniai implantai migruoja dažniau [34].
Implanto prasigraužimas ir išstūmimas gali įvykti dėl neteisingos implantacijos, blogo žaizdos susiuvimo, kraujosruvos, paburkimo, dėl kurio prasiskiria audiniai, per didelio implanto. Dažniausiai implantas išstumiamas pirmąjį mėnesį po operacijos, ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje, tačiau prasigraužti ir būti išstumtas jis gali po kelerių metų. Vėlyvame pooperaciniame laikotarpyje komplikacijas sukelia audinių, dengiančių priekinį implanto paviršių, vientisumo pažeidimas – erozija, kurios priežastys – netaisyklingas implanto priekinis paviršius, netinkamas dirbtinės akies protezas ar netinkamas jo nešiojimas. Dirbtinės akies protezas, spaudžiantis implantą, sukelia išemiją, dėl to implantas prasigraužia ir gali būti išstumtas. Kita vertus, protezas, visą savo svorį perduodantis į skliautus ir nesiliečiantis su implantu, skatina priekinę implanto migraciją su po to sekančiu prasigraužimu ir išstūmimu. Šios komplikacijos gydymas sudėtingas dėl randėjimo ir audinių susitraukimo [10, 34, 64-66, 68, 155].
Kita gerai žinoma implanto prasigraužimo ir išstūmimo priežastis – infekcija [110, 111, 117]. Pirminė infekcija – chirurginės intervencijos, antrinė – dalinai prasigraužusio implanto pasekmė.
Egzistuoja keletas nuomonių dėl infekcijos gydymo. Vieni chirurgai rekomenduoja gydyti konservatyviai [34, 57], kiti – chirurgiškai [68, 124-126, 152], paliekant implantą vietoje, dar kitų nuomone – prasigraužusį implantą reikia šalinti, kartu pašalinant ir infekcijos priežastį [57].
Vyrauja nuomonė, jog neintegraciniai implantai migruoja ir yra išstumiami dažniau (~11,4 proc.) nei integraciniai (1,9 proc.), tačiau virš pastarųjų dažnesnė junginės erozija (15-28,6 proc.) nei virš neintegracinių implantų (~8,6 proc.) [131, 150].
granuliomą (30,6 proc.), implanto ekspoziciją (3,2 proc.), junginės pabrinkimą (4 proc.). Jungiamasis elementas gali būti blogai centruotas (3,2 proc.) ar įgręžtas kampu (4,8 proc.), nepakankamai gerai perduoti judesius (11,2 proc), judant akiai, skleisti garsą (11,2 proc.), atsipalaiduoti (3,2 proc.), iškristi (29 proc.). Pati sunkiausia elemento įgręžimo komplikacija – implanto infekcija (3,2 proc.), dėl to implantą tenka pašalinti [138-143], todėl daugelis chirurgų yra už implantaciją be jungiamojo elemento įgręžimo [62, 177].
Jeigu vis dėlto nusprendžiama jungiamąjį elementą į akytąjį implantą įgręžti, tai turėtų būti atliekama tik po to, kai vaskuliarizuojasi implanto centras. Neįkainojamas anoftalminės akiduobės akytųjų implantų vaskuliarizacijos indikatorius – magnetinio rezonanso tyrimas, kuris kartu su spalvota doplerografija bei KT dar leidžia įvertinti ir akiduobės bei veido kraujotaką, jos dinamiką, jatrogenines, traumines ar įgimtas akiduobės anomalijas [113, 144].
Apibendrinus galima pasakyti, kad, nepaisant palankiausių aplinkybių ir kvalifikuotų chirurgų, komplikacijų, vis dėlto pasitaiko. Siekiant jų išvengti būtina gera chirurginė technika, o, joms įvykus, – adekvatus gydymas [34, 53-59, 64].
Taigi pacientų, kuriems pašalinta akis, gydymas ir reabilitacija labai svarbu [161, 172, 174, 175]. Be abejonės, jokio protezo judrumas neprilygs net ir aklos ar subatrofinės akies judrumui, kai plonasienis akies protezas, uždėtas ant jos, jei akis šį protezą toleruoja, gali duoti puikų kosmetinį efektą ir statiniu, ir dinaminiu požiūriu, atkartojant normalaus akies obuolio išvaizdą, išskyrus vyzdžio reakciją. Deja, ne visada galime rinktis, todėl, pašalinus akį ir implantavus endoprotezą, ne mažiau svarbus reabilitacijos etapas – akies protezo (dirbtinės akies) parinkimas.
Jau senovės egiptiečiai naudojo dirbtines akis mumijoms papuošti, romėnai ir graikai dirbtinėmis akimis iš aukso ir brangakmenių dažnai puošdavo skulptūras, tačiau nėra duomenų, patvirtinančių dirbtinių akių naudojimą gyviems žmonėms [34].
Tinkamai parinkta ir kokybiška dirbtinė akis sumažina komplikacijų (išemijos, junginės erozijos, konjunktyvito) tikimybę, netrikdo vokų funkcijos ir leidžia pacientui gerai jaustis [162, 163].
Svarbu informuoti pacientus apie vidutinį dirbtinės akies amžių, faktorius, turinčius jam įtakos, t.y. aplinkos poveikį, kosmetikos priemones, priežiūros kokybę, bei išmokyti tinkamai atlikti akiduobės bei akies protezo tualetą [135, 167].
Taigi anoftalminės akiduobės endoprotezavimas sušvelnina poenukleacinio sindromo simptomus, o raumenų pritvirtinimas prie implanto bei jo sujungimas su dirbtine akimi pagerina
5. TYRIMO OBJEKTAS, TYRIMO IR GYDYMO METODAI
5.1. TIRTASIS KONTINGENTAS
Darbas atliktas KMU Akių ligų klinikoje 1999 – 2006 m., gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (Nr.BE-2-56), ir pagrįstas klinikoje operuotų ligonių tyrimo, gydymo ir dvejų metų intervalinio stebėjimo duomenimis. Iš viso tirti ir gydyti 132 ligoniai.
Pagrindinėje grupėje buvo 70, kontrolinėje – 62 ligoniai.
Pagrindinę grupę sudarė ligoniai, kuriems, pašalinus akį, į akiduobę implantuotas endoprotezas. Kontrolinės grupės ligoniams po akies pašalinimo akiduobė endoprotezuota nebuvo.
Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį pateiktas 1 lentelėje.
5.1.1 lentelė. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį Pagrindinė grupė Kontrolinė grupė
Amžiaus
grupės Vyrai
n (proc.) n (proc.) Moterys n (proc.) Visi n (proc.) Vyrai n (proc.) Moterys n (proc.) Visi
≤18 m. 15 (35,71) 6 (21,43) 21 (30,00) 11 (36,67) 6 (26,09) 17 (27,42)
19-60 m. 21 (50,00) 15 (53,57) 36 (51,43) 16 (53,33) 11 (47,82) 27 (43,55)
≥61 m. 6 (14,29) 7 (25,00) 13 (18,57) 3 (10,00) 6 (26,09) 18 (29,03)
Kaip matyti iš 5.1.1 lentelės duomenų, didžiausią dalį sudarė darbingo amžiaus asmenys, tačiau dėmesys atkreiptinas į tai, jog operuotų vaikų ir jaunuolių skaičius taip pat nemažas.
Priežastys, dėl kurių teko šalinti akį, nurodytos 5.1.2. lentelėje.
5.1.2 lentelė. Akies pašalinimo priežastys
Akies pašalinimo priežastis Pagrindinė grupė n (proc.) Kontrolinė grupė n (proc.)
Terminalinė nekompensuota skausminga glaukoma 29 (41,43) 18 (29,00)
Akla, atrofiška akis 9 (12,86) 9 (12,84)
Akla, atrofiška, skausminga akis 15 (21,43) 12 (19,36)
Intraokulinis auglys 17 (24,28) 23 (38,80)
Duomenys 5.1.2 lentelėje rodo, kad dažniausia akies pašalinimo priežastis pagrindinėje grupėje buvo terminalinė nekompensuota skausminga glaukoma – 29 (41,43 proc.) ligoniams,
Kontrolinės grupės ligoniams akis dažniausiai šalinta dėl intraokulinio auglio – 23 (38,80 proc.) ligoniams, terminalinės nekompensuotos skausmingos glaukomos – 18 (29,00 proc.) ir aklos atrofiškos skausmingos akies – 12 (19,36 proc.) ligonių.
Ligos trukmė iki operacijos – nuo keleto dienų iki 34 metų pagrindinėje ir nuo kelių dienų iki 50 metų kontrolinėje grupėje.
Gretutinės ligos diagnozuotos 15 (21,43 proc.) pagrindinės grupės ligonių ir 9 (12,84 proc.) kontrolinės grupės ligoniams.
Pagrindinės grupės ligoniai sirgo cukriniu diabetu (CD) – 4 (5,71 proc.) ir hipertonine liga (HL) – 4 (5,71 proc.). Kita gretutinė patologija (skrandžio opaligė, persirgtas miokardo infarktas, atrioventrikulinė blokada ir kt.) diagnozuota 7 (10,00 proc.) ligoniams. Kontrolinėje grupėje 4 (6,45 proc.) ligoniai sirgo CD, 5 (8,07 proc.) – HL.
5.2. TYRIMO IR GYDYMO METODIKA
5.2.1. Paciento ištyrimas prieš operaciją
Oftalmologinis tyrimas:
− Abiejų grupių ligoniams regėjimo aštrumas ištirtas, naudojant Sneleno lenteles. − Tonometrija.
− Biomikroskopija. Abiejų grupių ligonių priekinis akies segmentas ištirtas plyšine lempa.
− Oftalmoskopija. Akių dugnas abiejų grupių ligoniams apžiūrėtas tiesaus vaizdo oftalmoskopu ar plyšine lempa,naudojant dvigubai asferinį + 90D lęšį (Volk).
− Ultragarsinis tyrimas:
− matuotas akies išilginės ašies ilgis;
− tirta vidinių akies terpių, retrobulbarinio tarpo ir ekstraokulinių raumenų būklė. Esant individualioms indikacijoms, atlikti ir reikiami papildomi tyrimai.
5.2.2. Chirurginio gydymo metodikos
Didžiausia dalis pagrindinės grupės ligonių operuoti KMUK Akių ligų klinikoje, bendrinėje nejautroje.
Enukleacija, t.y. akies obuolio pašalinimas, nukirpus ekstraokulinius raumenis ir regimąjį nervą, atlikta 36 (51,43 proc.) ligoniams, 26 (37,14 proc.) – akis pašalinta evisceracijos būdu, pašalinus rageną, išgramdžius intraokulinį turinį, bet palikus odenos maišą ir prie jo prisitvirtinusius ekstraokulinius raumenis bei regimąjį nervą. Visiems šiems ligoniams akiduobė endoprotezuota pirminiu būdu, t.y. pašalinus akį, tos pačios operacijos metu į raumenų piltuvėlį (atlikus enukleaciją) ar odenos maišą (po evisceracijos) implantavus endoprotezą.
Antrinis endoprotezavimas, t.y. endoprotezo implantacija į akiduobę, praėjus įvairiam laikui po akies pašalinimo, atliktas 8 (11,43 proc.) ligoniams, kuriems akis enukleacijos būdu buvo pašalinta ne tik KMU Akių ligų klinikoje, bet ir kitose Lietuvos ligoninėse (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose, Klaipėdos ir Šiaulių Centrinėse ligoninėse).
Ir pirminis, ir antrinis akiduobės endoprotezavimas atliktas to paties chirurgo.
Endoprotezavimui naudojome silikono 39 (55,71 proc.), hidroksiapatito (HA) 9 (12,86 proc.), biokeramikos 8 (11,43 proc.) implantus (FCI, Issy-Les-Moulineaux, France), akytojo polietileno 10 (14,29 proc.) implantus (Porex Surgical Inc., College Park, GA, U.S.A.) bei autogeninį dermos-riebalų lopą 4 (5,71 proc.) (5.2.2.1 pav.).
1 (1,43 proc.) ligoniui implantuotas 14 mm skersmens, 2 (2,86 proc.) – implantuoti 15 mm, 9 (12,86 proc.) – 16 mm, 10 (14,29 proc.) – 17 mm, 20 (28,57 proc.) – 18 mm, 19 (27,14 proc.) – 19 mm, 6 (8,57 proc.) – 20 mm ir 3 (4,28 proc.) – 25 mm skersmens sferiniai implantai.
Implantų įvyniojimui naudota donorinė odena 5 (7,10 proc.), vikrilo tinklas – 29 (41,47 proc.), deksono tinklas – 6 (8,57 proc.) ligoniams. Likusiems 30 (42,86 proc.) ligoniams implantai įvynioti nebuvo.
Silikono implantas Biokeramikos implantas
HA implantas įvyniotas į vikrilo tinklą Akytojo polietileno sferos
Dermos riebalų lopas
5.2.2.1 pav. Endoprotezavimui naudoti implantai [3, 14, 91, 169]
Odenai ir Tenono kapsulei susiūti bei ekstraokuliniams raumenims prie implanto prisiūti naudojome 5-0, junginei susiūti –6-0 vikrilo siūlą.
Kontrolinės grupės ligoniai operuoti KMUK Akių ligų klinikoje.Bendrinėje nejautroje akis šalinta enukleacijos būdu, ekstraokulinius raumenis, Tenono kapsulę bei junginę susiuvant 5-0 ar 6-0 vikrilo siūlu.
5.2.3. Ligonio tyrimas gydymas ir stebėjimas po operacijos
Pooperacinę eigą vertinome atsižvelgdami į poopercinės reakcijos išreikštumą (vokų ir junginės maišo paburkimą, kraujosrūvas, skausmą), sekreciją iš junginės maišo bei ankstyvąsias pooperacines komplikacijas (infekciją, endoprotezo prasigraužimą ir išstūmimą).
Vokai:
0 balų – vokai nepaburkę;
1 balas – vokų paburkimas saikingas;
2 balai – vokai paburkę ryškiau, tačiau paslankūs;
3 balai – vokų paburkimas išreikštas, paslankumas ribotas; 4 balai – vokai paburkę, įtempti, beveik nepaslankūs; 5 balai – vokai labai paburkę, įtempti, nepaslankūs; Junginė:
0 balų – junginė nepaburkusi;
1 balas – junginės paburkimas saikingas;
2 balai – junginė paburkusi ryškiau, tačiau paslanki, nerigidiška; 3 balai – junginės paburkimas išreikštas, paslankumas ribotas; 4 balai – junginė labai paburkusi, įtempta, nepaslanki;
5 balai – junginės paburkimas ryškus, ji išlenda pro vokų plyšį, rigidiška; Skausmas:
0 balų – skausmo nėra;
1 balas – skausmas neintensyvus, epizodinis, jaučiamas tik vartant akis;
2 balai – skausmas neintensyvus, tačiau pastovus, jaučiamas ir ramybės būsenoje;
3 balai – skausmas gana intensyvus, jaučiamas ramybės būsenoje, praeinantis, pavartojus analgetikus;
4 balai – skausmas intensyvus, susilpnėjantis, pavartojus analgetikus; 5 balai – skausmas labai intensyvus, nesusilpnėja nuo analgetikų;
Pooperacinei uždegiminei reakcijai susilpninti į operuotą anoftalminį junginės maišą skirti steroidų ir antibiotikų lašai, o pagrindinės grupės ligoniams dar ir peroralinis nespecifinis priešuždegiminis gydymas, bei steroidai į veną, kurie švirkšti 35 (50,72 proc.) šios grupės ligoniams.
Ligoniui išvykstant iš stacionaro, į anoftalminį junginės maišą įdėtas laikinas akies protezas (dar vadinamas dirbtine akimi). Pastovus akies protezas pagrindinės grupės ligoniams parinktas, praėjus
1,5-2 mėnesiams, kontrolinės grupės – 1-1,5 mėnesiui po operacijos. Akies protezo charakteristikos pateiktos 5.2.3.1 ir 5.2.3.2 lentelėse.
5.2.3.1 lentelė. Pagrindinės grupės akies protezo charakteristika amžiaus grupėse ≤18 m. n (proc.) 19-60 m. n (proc.) n (proc.) ≥61 m. Viso n (proc.)
Pastovaus akies protezo tipas
Vienasienis 13 (61,90)NS 27 (75,00)2 6 (46,15)NS 46 (65,71)
Dvisienis 8 (38,10)NS 9 (25,00)2 7 (53,85)NS 24 (34,29)
Pastovaus akies protezo medžiaga
Stiklas 12 (57,14)NS 23 (63,89)NS 5 (38,46)NS 40 (57,17)
Plastmasė 9 (42,86)NS 13 (36,11)NS 8 (61,54)NS 30 (42,86)
Pastovaus akies protezo gamybos pobūdis
Individualus 4 (19,05)1 1 (2,78) – 5 (7,14)
Kolekcinis 17 (80,95)1 35 (97,22) 13 (100) 65 (92,86)
Pastaba: 1 – p<0,05 tarp ≤18 m. ir 19-60 m. amžiaus grupių; 2 – p<0,05 tarp 19-60 m. ir ≥61 m. amžiaus grupių; NS – statistiškai reikšmingo skirtumo nėra.
5.2.3.2 lentelė. Kontrolinės grupės akies protezo charakteristika amžiaus grupėse ≤18 m. n (proc.) 19-60 m. n (proc.) n (proc.) ≥61 m. Viso n (proc.)
Pastovaus akies protezo tipas
Vienasienis – – – –
Dvisienis 17 (100) 27 (100) 18 (100) 62 (100)
Pastovaus akies protezo medžiaga
Stiklas – 3 (11,11) – 3 (4,84)
Plastmasė 17 (100) 24 (88,89) 18 (100) 59 (95,16)
Pastovaus akies protezo gamybos pobūdis
Individualus – – – –
Kolekcinis 17 (100) 27 (100) 18 (100) 62 (100)
Kaip matyti iš lentelių duomenų, pagrindinės grupės ligoniams dažniau buvo naudojamas vienasienis stiklinis kolekcinis, kontrolinės – dvisienis plastmasinis kolekcinis akies protezas. Individualus akies protezas gamintas pagrindinės grupės 18 metų ir jaunesniems pacientams.
Parinkus pastovų akies protezą, vertinome kosmetinį ir funkcinį efektą, kuriam objektyvizuoti ir palyginti pagal sudarytą anketą pagrindinės ir kontrolinės grupės ligoniams atlikome reikiamus matavimus.
Kadangi akiduobės endoprotezavimo tikslas – pasiekti kuo mažesnę poenukleacinio sindromo išraišką bei kuo didesnę simetriją su porine akimi, efektą vertinome statinės ir dinaminės simetrijos požiūriu:
− Poenukleaciniam sindromui ir statinei simetrijai įvertinti matavome operuotos ir porinės akies VP [61, 86] VR, VVG, taip pat atlikome egzoftalmometriją [61].
− VP matavome liniuote, ligoniui žiūrint tiesiai, vidurinio vokų trečdalio centre nuo viršutinio iki apatinio voko krašto, VR ir VVG – žiūrint tiesiai ir šiek tiek žemyn nuo viršutinio voko krašto (5.2.3.1 pav.)
5.2.3.1 pav. Vokų plyšio aukščio, viršutinio voko raukšlės aukščio, viršutinio voko vagos gylio matavimas
− Egzoftalmometriją, t.y. sveikos ir dirbtinės akies padėties akiduobėje sagitalinės ašies atžvilgiu įvertinimą, atlikome Hertelio egzoftalmometru bei specialia universalia japonų firmos „INAMI OPHTHALMIC INSTRUMENTS“ gamybos matuokle, kurios viena dalis naudojama kaip egzoftalmometras (5.2.3.2 pav.).
− Hertelio egzoftalmometru, sudarytu iš veidrodžių ir prizmių sistemos, matuojama, kiek ragenos viršūnė nutolusi nuo išorinio akiduobės krašto [61].
− Universalia matuokle akies padėtis akiduobėje matuojama Luede egzoftalmometrijos [61] principu, t.y., ligoniui sėdint šonu į tiriantįjį, prie lateralinio akiduobės krašto priglaudžiamas matuoklės galas ir tiriamas nuotolis nuo šio krašto iki ragenos viršūnės.
5.2.3.2 pav. Universali matuoklė
− Dinaminę simetriją, apibūdinančią ir funkcinį opeacijos efektą, vertinome pagal akies judesio amplitudę keturiomis kryptimis milimetrais ir laipsniais.
− Milimetrais judesio amplitudė matuota jau minėtos matuoklės strabometro skale (5.2.3.2 pav.). Ligoniui žiūrint tiesiai, horizontaliai laikomos matuoklės nulinė strabometro skalės padala sulyginta su vyzdžio centru ir, ligoniui maksimaliai pasukus akį į lateralinę ir medialinę pusę, vertintas vyzdžio poslinkis milimetrais. Analogiškai, tik matuoklę laikant vertikaliai, matuota ir judesio amplitudė į viršų ir žemyn.
− Laipsniais judesio amplitudė matuota pagal akies nuokrypį nuo pradinės padėties, t.y. ligoniui žiūrint tiesiai, iki padėties maksimaliai pasukus akį į lateralinę, medialinę pusę, į viršų ir žemyn. Nuokrypis laipsniais vertintas pagal šviesos atspindį priekiniame akies paviršiuje Hiršbergo metodikos žvairumo kampui nustatyti principu (5.3.2.3 pav.) [67, 77, 168]. Jei atspindys, pasukus akį, atsirasdavo ties vyzdžio kraštu, vertinome, jog judesio amplitudė 150, jei ties rainele, už vyzdžio krašto iki rainelės šaknies – 20-300, jei ties ragenos kraštu – 450, už ragenos krašto – 600 ir daugiau.
5.2.2.3 pav. Judesio amplitudės atitikimas laipsnius pagal šviesos atspindį priekiniame akies paviršiuje [67, 77]
Duomenis kaupėme ir ligonius fotografavome diskretiškais laiko intervalais, parinkę pastovų akies protezą po operacijos, praėjus 6, 12 ir 24 mėnesiams.
Vertinome ir subjektyvią pačių operuotų ligonių nuomonę. Po operacijos ir kiekvieno kontrolinio apsilankymo metu operacijos kosmetinį efektą prašėme įvertinti kaip gerą, vidutinį ar blogą.
5.3. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ
Statistinė duomenų analizė atlikta standartiniais programinės įrangos paketais: “Statistica 6.0”, “SPSS 12.0”. Tolydiesiems dydžiams vertinti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: vidurkis, standartinis nuokrypis (SD). Kolmogorov-Smirnov testu patikrintas normalusis kiekybinių dydžių skirstinys. Kuomet imties dydis pakankamas ir skirstinys normalusis, dviejų grupių vidurkių skirtumai nepriklausomoms imtims buvo lyginti Stjudento (t) dvipusiu kriterijumi. Mažų imčių (n<20), neparametrinių dydžių ar esant nenormaliajam duomenų pasiskirstymui vidurkių skirtumai buvo lyginti naudojant Mann-Whitney U testą. Priklausomų imčių vidurkiams lyginti naudotas Stjudento (t) porinis kriterijus, o esant neparametriniams dydžiams – Wilcoxon’o priklausomų imčių kriterijus. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
6. DARBO REZULTATAI
6.1. POOPERACINĖ EIGA, KOSMETINIS IR FUNKCINIS OPERACIJOS EFEKTAS ANKSTYVUOJU POOPERACINIU LAIKOTARPIU
6.1.1. Pagrindinės grupės ligonių poenukleacinio akiduobės sindromo išraiška ir statinė simetrija
Dirbtinės ir porinės akies vokų plyšio aukščio, viršutinio voko raukšlės aukščio, vagos gylio bei egzoftalmometrijos vidurkiai pateikti 6.1.1.1 lentelėje, kurioje matyt, jog dirbtinės akies vokų plyšio aukščio (8,78±1,61 mm) vidurkis mažesnis, o viršutinio voko raukšlės aukščio (7,96±2,01 mm) ir vagos gylio (9,20±2,59 mm) vidurkiai didesni, nei porinės akies (atitinkamai 9,29±1,44 mm; 7,23±1,75 mm ir 8,19±2,18 mm). Statistiškai reikšmingo egzoftalmometrijos skirtumo tarp akių nėra.
6.1.1.1 lentelė. Pagrindinės grupės ligonių dirbtinės ir porinės akies statinės simetrijos rodiklių vidurkiai
Pagrindinė grupė Dirbtinė akis Porinė akis Rodiklis
Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=70)
p
Vokų plyšio aukštis (mm) 8,78±1,61 9,29±1,44 <0,05
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 7,96±2,01 7,23±1,75 <0,05 Viršutinio voko vagos gylis (mm) 9,20±2,59 8,19±2,18 <0,05 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 13,93±2,79 14,73±2,66 >0,05 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 12,33±2,85 13,10±2,75 >0,05
Atlikus statinės simetrijos skirtumų dažnių analizę (6.1.1.2 lentelė), atsižvelgus į 3 ir 97 procentilių reikšmes bei minimumų ir maksimumų reikšmes (6.1.1.3 lentelė), paaiškėjo, jog visišką vertikalaus vokų plyšio matmens simetriją pavyko pasiekti 35 (50,00 proc.) ligoniams. Mažiausios, 1-1,5 mm, šio matmens asimetrijos intervalas nustatytas 30 (42,86 proc.), didžiausios, 2-3 mm, – 5 (7,14 proc.) ligoniams.
Visiška viršutinio voko raukšlės aukščio simetrija pasiekta 31 (44, 29 proc.) ligoniui. Mažiausia, 1 mm, asimetrija – 27 (38,57 proc.), didžiausios, 2-3 mm, asimetrijos intervalas – 12
Minimalaus, 1-2 mm, jų gylio skirtumo intervalas nustatytas 35 (50 proc.), maksimalaus, 3-4 mm, – 8 (11,43 proc.) ligoniams.
Visiška Hertelio egzoftalmometrijos duomenų simetrija nustatyta 36 (51,43 proc.) ligoniams. Mažiausiai, 1-2 mm, skyrėsi 30 (42,85 proc.), ryškiausiai, 3-4 mm, – 4 (5,72 proc.) ligonių dirbtinė ir porinė akys.
Matuoklės duomenys visišką egzoftalmometrijos simetriją rodė 38 (54,29 proc.) ligoniams, mažiausio, 1-2 mm, skirtumo intervalą – 28 (39,99 proc.), didžiausio, 3-4 mm, skirtumo intervalą – 4 (5,72 proc.) ligoniams.
6.1.1.2 lentelė. Pagrindinės grupės ligonių statinės simetrijos skirtumų dažnio pasiskirstymo analizė
n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits Vokų plyšio aukštis (mm)
0 35 (50,00) 50,00 0,000000
1 28 (40,00) 90,00 2,197225
1,5 2 (2,86) 92,86 2,564949
2 4 (5,71) 98,57 4,234107
3 1 (1,43) 100
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm)
0 31 (44,29) 44,29 -0,229574
1 27 (38,57) 82,86 1,575536
2 7 (10,00) 92,86 2,564949
3 5 (7,14) 100
Viršutinio voko vagos gylis (mm)
0 27 (38,57) 38,57 -0,465363 1 24 (34,29) 72,86 0,987387 2 11 (15,71) 88,57 2,047693 3 5 (7,14) 95,71 3,106080 4 3 (4,29) 100 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 0 36 (51,43) 51,43 0,057158 1 16 (22,86) 74,29 1,060872 2 14 (20,00) 94,29 2,803360 3 2 (2,86) 97,14 3,526361 4 2 (2,86) 100 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 0 38 (54,29) 54,29 0,171850 1 19 (27,14) 81,43 1,478102 2 9 (12,86) 94,29 2,803360 3 3 (4,29) 98,57 4,234107 4 1 (1,43) 100
6.1.1.3 lentelė. Pagrindinės grupės statinės simetrijos 3 ir 97 procentilių reikšmės
Rodiklis Minimumas Maksimumas 3 procentilė 97 procentilė
Vokų plyšio aukštis (mm) 0 3 0 2
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 0 3 0 3
Viršutinio voko vagos gylis (mm) 0 4 0 4
Hertelio egzoftalmometrija (mm) 0 4 0 3
Egzoftalmometrija matuokle (mm) 0 4 0 3
6.1.2. Pagrindinės grupės ligonių dinaminė simetrija
Iš duomenų, pateiktų 6.1.2.4 lentelėje, matyti, jog dirbtinės ir porinės akies judesio amplitudžių keturiomis kryptimis vidurkiai skiriasi statistiškai reikšmingai. Dirbtinės akies judesio amplitudė visomis kryptimis, ir matuojant milimetrais ir laipsniais, yra mažesnė nei porinės akies.
6.1.2.4 lentelė. Pagrindinės grupės ligonių dinaminės simetrijos rodiklių vidurkiai Pagrindinė grupė
Dirbtinė akis Porinė akis Rodiklis
Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=70)
p
Judesio amplitudė (mm): į išorę 3,69±1,44 8,51±1,31 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į vidų 3,29±1,30 7,84±1,39 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į viršų 3,20±1,33 6,86±1,63 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į apačią 3,14±1,18 7,97±1,54 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 18,79±5,00 46,21±12,47 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 18,57±6,60 48,50±11,21 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 16,50±5,27 32,00±12,81 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 18,29±5,64 53,64±9,78 <0,001
Atliktos dinaminės simetrijos skirtumų dažnių analizės duomenis pateikiame 6.1.2.5 ir 6.1.2.6 lentelėse, iš kurių matyti, jog matuojant milimetrais, visiška dirbtinės ir porinės akies judesio simetrija nenustatyta nė vienam ligoniui. Minimalus, 1-3 mm, judesio į išorę amplitudės skirtumo intervalas nustatytas 15 (21,43 proc.), į vidų – 17 (24,28 proc.), į viršų – 28 (40 proc.), žemyn – 13 (18,58 proc.) ligonių. Maksimaliu, 4-7 mm, intervalu į išorinę pusę judesys skyrėsi 55 (78,57 proc.), į vidų – 53 (75,72 proc.), į viršų – 42 (59,99 proc.), žemyn – 57 (81,42 proc.) ligoniams.
Matuojant laipsniais, 2 (2,86 proc.) ligoniams nustatyta visiška judesio į išorę, 6 (8,57 proc.) – į vidų ir 10 (14,29 proc.) – judesio į viršų simetrija. Mažiausiu, 5-20°, intervalu į išorę judesys skyrėsi 21 (30 proc.), į vidų – 12 (17,14 proc.), į viršų – 33 (47,14 proc.), žemyn – 10 (14,29 proc.)
proc.), į vidų – 52 (74,29 proc.), žemyn – 60 (85,71 proc.) ligonių. Didžiausio judesio į viršų amplitudės skirtumo intervalas buvo 20°-40°, jis nustatytas 30 (42,86 proc.) ligonių.
6.1.2.7 lentelėje matome, kaip pasiskirstė dinaminės simetrijos procentilės.
6.1.2.5.lentelė. Pagrindinės grupės dinaminės simetrijos skirtumų dažnių analizė milimetrais n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits
Judesio amplitudė (mm): į išorę
1 3 (4,29) 4,29 -3,10608 2 4 (5,71) 10,00 -2,19722 3 8 (11,43) 21,43 -1,29928 4 12 (17,14) 38,57 -0,46536 5 18 (25,71) 64,29 0,58779 6 17 (24,29) 88,57 2,04769 7 8 (11,43) 100
Judesio amplitudė (mm): į vidų
1 1 (1,43) 1,43 -4,23411 2 4 (5,71) 7,14 -2,56495 3 12 (17,14) 24,29 -1,13708 4 17 (24,29) 48,57 -0,05716 5 18 (28,71) 74,29 1,06087 6 10 (14,29) 88,57 2,04769 7 8 (11,43) 100
Judesio amplitudė (mm): į viršų
1 7 (10,00) 10,00 -2,19722 2 10 (14,29) 24,29 -1,13708 3 11 (15,71) 40,00 -0,40547 4 26 (37,14) 77,14 1,21640 5 8 (11,43) 88,57 2,04769 6 4 (5,71) 94,29 2,80336 7 4 (5,71) 100
Judesio amplitudė (mm): į apačią
1 3 (4,29) 4,29 -3,10608 2 2 (2,86) 7,14 -2,56495 3 8 (11,43) 18,57 -1,47810 4 16 (22,89) 41,43 -0,34628 5 22 (31,43) 72,86 0,98739 6 15 (21,43) 94,29 2,80336 7 4 (5,71) 100
6.1.2.6. lentelė. Pagrindinės grupės ligonių dinaminės simetrijos skirtumų dažnių analizė laipsniais
n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits Judesio amplitudė (laipsniais) į išorę
0 2 (2,86) 2,86 -3,52636 5 3 (4,29) 7,14 -2,56495 10 9 (12,86) 20,00 -1,38629 15 1 (1,43) 21,43 -1,29928 20 8 (11,43) 32,86 -0,71465 25 7 (10,00) 42,86 -0,28768 30 13 (18,57) 61,43 0,46536 35 10 (14,29) 75,71 1,13708 40 7 (10,00) 85,71 1,79176 45 10 (14,29) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į vidų
0 6 (8,57) 8,57 -2,36712 5 3 (4,29) 12,86 -1,91365 10 2 (2,86) 15,71 -1,67964 15 4 (5,71) 21,43 -1,29928 20 3 (4,29) 25,71 -1,06087 25 9 (12,86) 38,57 -0,46536 30 13 (18,57) 57,14 0,28768 35 11 (15,71) 72,86 0,98739 40 5 (7,14) 80,00 1,38629 45 14 (20,00) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į viršų
0 10 (14,29) 14,29 -1,79176 5 14 (20,00) 34,29 -0,65059 10 14 (20,00) 54,29 0,17185 15 2 (2,86) 57,14 0,28768 20 3 (4,29) 61,43 0,46536 25 11 (15,71) 77,14 1,21640 30 12 (17,14) 94,29 2,80336 35 1 (1,43) 95,71 3,10608 40 3 (4,29) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į apačią
5 4 (5,71) 5,71 -2,80336 10 3 (4,29) 10,00 -2,19722 20 3 (4,29) 14,29 -1,79176 25 5 (7,14) 21,43 -1,29928 30 5 (7,14) 28,57 -0,91629 35 8 (11,43) 40,00 -0,40547 40 25 (35,71) 75,71 1,13708 45 17 (24,29) 100
6.1.2.7 lentelė. Dinaminės simetrijos 3 ir 97 procentilių reikšmės pagrindinėje grupėje
Rodiklis Minimumas Maksimumas 3 procentilė 97 procentilė
Judesio amplitudė (mm): į išorę 1 7 1 7
Judesio amplitudė (mm): į vidų 1 7 2 7
Judesio amplitudė (mm): į viršų 1 7 1 7
Judesio amplitudė (mm): į apačią 1 7 1 7
Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 0 45 5 45
Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 0 45 0 45
Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 0 40 0 40
Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 5 45 5 45
6.1.3. Kontrolinės grupės ligonių poenukleacinio sindromo išraiška ir statinė simetrija
Šioje grupėje nustatėme gana didelį ir statistiškai reikšmingą dirbtinės ir porinės akies vokų plyšio aukščio, viršutinio voko raukšlės aukščio ir vagos gylio bei egzoftalmometrijos parametrų skirtumą. Duomenys – 6.1.3.8 lentelėje.
6.1.3.8 lentelė. Statinės simetrijos rodiklių vidurkiai kontrolinėje grupėje Kontrolinė grupė
Dirbtinė akis Porinė akis Rodiklis
Vidurkis±SD
(n=62) Vidurkis±SD (n=62)
p Vokų plyšio aukštis (mm) 7,99±1,32 9,98±1,17 <0,001 Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 8,36±1,40 7,02±0,82 <0,001 Viršutinio voko vagos gylis (mm) 10,11±1,97 6,92±1,62 <0,001 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 9,87±0,95 12,69±1,74 <0,001 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 8,29±1,09 10,97±1,92 <0,001
Statinės simetrijos skirtumų dažnių analizė (6.1.3.9 lentelė), procentilės ir minimalios bei maksimalios parametrų reikšmės (6.1.3.10 lentelė) parodė, jog visiška vertikalaus vokų plyšio matmens simetrija gauta 6 (9,68 proc.) ligoniams. Mažiausios, 1-2 mm, šio matmens asimetrijos intervalas nustatytas 50 (80,65 proc.) ligonių, didžiausios, 3-4 mm – 6 (9,68 proc.) ligoniams.
Visiškai simetriškos viršutinio voko raukšlės nustatytos 6 (9,68 proc.) ligoniams, mažiausios, 1-2 mm, asimetrijos intervalas – 47 (75,81 proc.), didžiausios, 3-4 mm, – 9 (14,52 proc.).
Nė vienam ligoniui nepavyko pasiekti visiškos viršutinio voko vagos gylio simetrijos. Mažiausio, 1-2 mm, šio matmens skirtumo intervalas gautas 53 (85,48 proc.), didžiausio, 3-5 mm, – 9 (14,52 proc.) ligoniams.
Nepavyko pasiekti ir visiškos egzoftalmometrijos duomenų simetrijos. Mažiausio, 1-2 mm, Hertelio egzoftalmometrijos skirtumo intervalas nustatytas 23 (37,10 proc.), didžiausio, 3-5 mm, – 39 (62,91 proc.) ligoniams.
Egzoftalmometriją atlikdami matuokle, mažiausio, 1-2 mm, skirtumo intervalą gavome 44 (70,97proc.) ligoniams, didžiausio, 4-5 mm, – 18 (29,03 proc.) ligonių.
6.1.3.9 lentelė. Kontrolinės grupės ligonių statinės simetrijos skirtumų dažnio analizė n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits
Vokų plyšio aukštis (mm)
0 6 (9,68) 9,68 -2,23359
1 27 (43,55) 53,23 0,12921
2 23 (37,10) 90,32 2,23359
3 3 (4,84) 95,16 2,97893
4 3 (4,84) 100
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm)
0 6 (9,68) 9,68 -2,23359
1 41 (66,13) 75,81 1,14210
2 6 (9,68) 85,48 1,77307
3 6 (9,68) 95,16 2,97893
4 3 (4,84) 100
Viršutinio voko vagos gylis (mm)
1 23 (37,10) 37,10 -0,528067 2 30 (48,39) 85,48 1,773067 3 2 (3,23) 88,71 2,061423 4 4 (6,45) 95,16 2,978925 5 3 (4,84) 100 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 1 3 (4,84) 4,84 -2,97893 2 20 (32,26) 37,10 -0,52807 3 30 (48,39) 85,48 1,77307 4 3 (4,84) 90,32 2,23359 5 6 (9,68) 100 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 1 3 (4,84) 4,84 -2,97893 2 41 (66,13) 70,97 0,89382 4 9 (14,52) 85,48 1,77307 5 9 (14,52) 100
6.1.3.10 lentelė. Kontrolinės grupės statinės simetrijos 3 ir 97 procentilių reikšmės
Rodiklis Minimumas Maksimumas 3 procentilė 97 procentilė
Vokų plyšio aukštis (mm) 0 4 0 4
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 0 4 0 4
Viršutinio voko vagos gylis (mm) 1 5 1 5
6.1.4. Dinaminė kontrolinės grupės ligonių simetrija
Dinaminės simetrijos duomenys, rodantys, jog dirbtinės akies judesio amplitudė visomis kryptimis ženkliai ir statistiškai reikšmingai mažesnė nei porinės akies, pateikti 6.1.4.11 lentelėje.
6.1.4.11 lentelė. Kontrolinės grupės ligonių dinaminės simetrijos rodiklių vidurkiai Kontrolinė grupė
Dirbtinė akis Porinė akis Rodiklis
Vidurkis±SD
(n=62) Vidurkis±SD (n=62)
p
Judesio amplitudė (mm): į išorę 0,81±0,51 8,81±1,24 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į vidų 0,63±0,73 7,63±0,79 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į viršų 0,44±0,59 6,21±1,73 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į apačią 0,43±0,50 8,66±1,41 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 4,84±5,72 43,31±9,45 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 6,94±4,56 42,82±8,08 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 4,11±5,32 30,24±11,89 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 4,36±5,24 52,02±8,75 <0,001
Skirtumų dažnių analizė (6.1.4.12 ir 6.1.4.13 lentelės) bei procentilės (6.1.4.14 lentelė) parodė, jog visiškos dirbtinės ir porinės akies judesių simetrijos nepavyko pasiekti nė vienam kontrolinės grupės ligoniui. Mažiausiai, 5-6 mm, intervalu į išorę judesys skyrėsi 9 (14,52 proc.), į vidų – 9 (14,52 proc.), žemyn – 9 (14,52 proc.) ligoniams. Į viršų, 3-5 mm, judesio amplitudės skirtumo intervalas nustatytas 27 (43,55 proc.) ligoniams.
Didžiausias, 7-10 mm, intervalo judesio į išorę amplitudės skirtumas nustatytas 53 (85,48 proc.), 7-8 mm intervalo judesio į vidų amplitudės skirtumas – 53 (85,48 proc.), į viršų – 35 (56,45 proc.) ligoniams. Žemyn, 7-9 mm intervalu, judesys skyrėsi 53 (85,48 proc.) ligoniams.
Matuojant laipsniais, mažiausias, 20°-25° intervalo judesio į išorę amplitudės skirtumas gautas 9 (14,52 proc.) ligoniams, į vidų mažiausiai, 25° intervalu skyrėsi 9 (14,52 proc.), į viršų 10°-20° intervalu – 33 (53,23 proc.), žemyn, 25°, – 3 (4,84 proc.) ligonių akių judesio amplitudė.
Ženkliausias, 30°-60°, intervalo judesio į išorę amplitudės skirtumas nustatytas 53 (85,48 proc.), į vidų 30°-50° intervalu judesys skyrėsi 53 (85,48 proc.), į viršų 25°-45° intervalu – 29 (46,77 proc.), žemyn, 45°-60°, intervalu – 59 (95,16 proc.) ligoniams.
6.1.4.12 lentelė. Kontrolinės grupės ligonių dinaminės simetrijos skirtumų dažnių analizė milimetrais
n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits Judesio amplitudė (mm) į išorę
5 3 (4,84) 4,84 -2,97893 6 6 (9,68) 14,52 -1,77307 7 6 (9,68) 24,19 -1,14210 8 23 (37,10) 61,29 0,45953 9 21 (33,87) 95,16 2,97893 10 3 (4,84) 100
Judesio amplitudė (mm) į vidų
5 3 (4,84) 4,84 -2,97893
6 6 (9,68) 14,52 -1,77307
7 41 (66,13) 80,65 1,42712
8 12 (19,35) 100
Judesio amplitudė (mm) į viršų
3 21 (33,87) 33,87 -0,669050
5 6 (9,68) 43,55 -0,259511
7 15 (24,19) 67,74 0,741937
8 20 (32,26) 100
Judesio amplitudė (mm) į apačią
5 3 (4,84) 4,84 -2,97893
6 6 (9,68) 14,52 -1,77307
7 6 (9,68) 24,19 -1,14210
8 6 (9,68) 33,87 -0,66905
9 41 (66,13) 100
6.1.4.13 lentelė. Kontrolinės grupės ligonių dinaminės simetrijos skirtumų dažnių analizė laipsniais
n (proc.) Kumuliacinis proc. Logits Judesio amplitudė (laipsniais) į išorę
20 3 (4,84) 4,84 -2,97893 25 6 (9,68) 14,52 -1,77307 30 3 (4,84) 19,35 -1,42712 35 21 (33,87) 53,23 0,12921 45 26 (41,94) 95,16 2,97893 60 3 (4,84) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į vidų
10 3 (4,84) 4,84 -2,97893 25 6 (9,68) 14,52 -1,77307 30 3 (4,84) 19,35 -1,42712 35 21 (33,87) 53,23 0,12921 40 20 (32,26) 85,48 1,77307 45 6 (9,68) 95,16 2,97893 50 3 (4,84) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į viršų
10 21 (33,87) 33,87 -0,669050 20 12 (19,35) 53,23 0,129212 25 3 (4,84) 58,06 0,325422 30 3 (4,84) 62,90 0,528067 35 3 (4,84) 97,74 0,741937 45 20 (32,26) 100
Judesio amplitudė (laipsniais) į apačią
25 3 (4,84) 4,84 -2,97893
6.1.4.14 lentelė. Kontrolinės grupės dinaminės simetrijos 3 ir 97 procentilių reikšmės
Rodiklis Minimumas Maksimumas 3,00 procentilė 97,00 procentilė
Judesio amplitudė (mm): į išorę 5 10 5 10
Judesio amplitudė (mm): į vidų 5 8 5 8
Judesio amplitudė (mm): į viršų 3 8 3 8
Judesio amplitudė (mm): į apačią 5 9 5 9
Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 20 60 20 60
Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 10 50 10 50
Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 10 45 10 45
Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 25 60 25 60
6.1.5. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių kosmetinio ir funkcinio operacijos efekto palyginimas
Palyginę abiejų gupių ligonių dirbtinės akies matuotų parametrų vidurkius (6.1.5.15 lentelė), galime teigti, jog gautas statistiškai reikšmingas egzoftalmometrijos skirtumas, rodantis ženkliau išreikštą kontrolinės grupės ligonių dirbtinės akies enoftalmą. Statistiškai patikimo vokų plyšio ir viršutinio voko raukšlės aukščio bei viršutinio voko vagos gylio vidurkių skirtumo tarp grupių nenustatėme
6.1.5.15 lentelė. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių dirbtinės akies poenukleacinį akiduobės sidromą apibūdinančių parametrų vidurkiai
Pagrindinė grupė Kontrolinė grupė
Rodiklis Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=62)
p
Vokų plyšio aukštis (mm) 8,78±1,61 7,99±1,32 >0,05
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 7,96±2,01 8,36±1,40 >0,05 Viršutinio voko vagos gylis (mm) 9,20±2,59 10,11±1,97 >0,05 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 13,93±2,79 9,87±0,95 <0,001 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 12,33±2,85 8,29±1,09 <0,001
Iš duomenų, pateiktų 6.1.5.16 lentelėje, galime teigti, jog kontrolinės grupės ligoniams matuotų parametrų asimetrijos tarp dirbtinės ir porinės akies vidurkiai statistiškai reikšmingai didesni, nei pagrindinės.
6.1.5.16 lentelė. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių statinės asimetrijos tarp dirbtinės ir porinės akies parametrų vidurkiai
Pagrindinė grupė Kontrolinė grupė
Rodiklis Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=62)
p
Vokų plyšio aukštis (mm) 0,51±0,75 1,52±0,92 <0,001
Viršutinio voko raukšlės aukštis (mm) 0,73±1,01 1,34±0,96 <0,01 Viršutinio voko vagos gylis (mm) 1,01±1,39 1,87±0,90 <0,001 Hertelio egzoftalmometrija (mm) 0,80±1,06 2,82±0,97 <0,001 Egzoftalmometrija matuokle (mm) 0,77±1,08 2,68±1,23 <0,001
Abiejų grupių ligonių dirbtinės ir porinės akies judesio amplitudžių vidurkių ir abiejų akių judesio amplitudžių asimetrijos vidurkių palyginimai pateikti 6.1.5.17 ir 6.1.5.18 lentelėse.
6.1.5.17 lentelė. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių dirbtinės akies judesių amplitudės vidurkiai
Pagrindinė grupė Kontrolinė grupė
Rodiklis Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=62)
p
Judesio amplitudė (mm): į išorę 3,69±1,44 0,81±0,51 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į vidų 3,29±1,30 0,63±0,73 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į viršų 3,20±1,33 0,44±0,59 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į apačią 3,14±1,18 0,43±0,50 <0,001
Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 18,79±5,00 4,84±5,72 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 18,57±6,60 6,94±4,56 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 16,50±5,27 4,11±5,32 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 18,29±5,64 4,36±5,24 <0,001
6.1.5.18 lentelė. Pagrindinės ir kontrolinės grupės ligonių dirbtinės ir porinės akies judesių asimetrijos vidurkiai
Pagrindinė grupė Kontrolinė grupė
Rodiklis Vidurkis±SD
(n=70) Vidurkis±SD (n=62)
p
Judesio amplitudė (mm): į išorę 4,83±1,56 8,00±1,22 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į vidų 4,56±1,45 6,92±0,70 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į viršų 3,66±1,55 5,77±2,17 <0,001
Judesio amplitudė (mm): į apačią 4,83±1,40 8,23±1,25 <0,001
Judesio amplitudė (laipsniais): į išorę 27,50±12,76 38,47±9,13 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į vidų 29,93±13,69 35,89±8,37 <0,01 Judesio amplitudė (laipsniais): į viršų 15,57±12,12 26,13±14,78 <0,001 Judesio amplitudė (laipsniais): į apačią 35,36±11,04 47,66±6,94 <0,001
Iš 6.1.5.17 lentelės duomenų matyti, jog abiejų grupių dirbtinės akies judesio amplitudės keturiomis kryptimis vidurkiai skiriasi statistiškai reikšmingai ir didesni yra pagrindinės grupės
