Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Neurochirurgijos klinika
Gabrielė Petlinskaitė
Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru sergančių ligonių
funkcinių išeičių vertinimas po Gama peilio talamotomijos
Vientisosios studijų programos „Medicina“ Baigiamasis magistro darbas
Mokslinio darbo vadovas Dr. Andrius Radžiūnas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Judėjimo sutrikimų epidemiologija ... 10
10.2. Judėjimo funkcijos neuroanatomija ir patofiziologija ... 10
10.3. Tremoro rūšys ... 11
10.4. Parkinsono liga ... 12
10.5. Esencialinis tremoras ... 13
10.6. Gama peilio radiochirurgija pasaulyje ir Lietuvoje ... 13
10.7. Gama peilio talamotomijos metodika ... 14
10.8. Išeičių po stereotaksinės radiochirurgijos vertinimas ... 17
10.8.1. Unifikuota Parkinsono ligos vertinimo skalė ... 17
10.8.2. Klinikinė tremoro vertinimo skalė ... 18
10.8.3. Fahn- Tolosa- Marin tremoro vertinimo skalė ... 18
11. TYRIMO METODIKA ... 19
11.1. Tyrimo tipas ... 19
11.2. Literatūros paieškos metodai ... 19
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 22
12.1. Atrinktų mokslinių tyrimų bendra apžvalga ... 22
12.2. Indikacijos Gama peilio talamotomijai atlikti ... 23
12.3. Tremoro išeitys po taikytos Gama peilio talamotomijos ... 26
12.4. Komplikacijos po Gama peilio talamotomijos ... 29
12.5. Gama peilio talamotomijos koordinačių nustatymo technika, saugumo užtikrinimas. ... 31
13. IŠVADOS ... 36
14. REKOMENDACIJOS ... 37
3
1.
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru sergančių ligonių funkcinių išeičių vertinimas po Gama peilio talamotomijos.
Darbo autorius: Gabrielė Petlinskaitė
Darbo mokslinis vadovas: dr. Andrius Radžiūnas
Darbo tikslas: Nustatyti Gama peilio talamotomijos efektyvumą ir saugumą tremoro stabdymui sergantiesiems Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru.
Darbo uždaviniai: 1. Sistemiškai atrinkti publikacijas apie Parkinsono ligos (PL) ir esencialinio tremoro (ET) stereotaktinį radiochirurginį gydymą. 2. Nustatyti Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru sergančių pacientų grupes, kuriems indikuotinas Gama peilio radiochirurginis (GKRS) gydymas. 3.
Apžvelgti ir įvertinti literatūroje aprašomą klinikinį efektyvumą bei komplikacijas po Gama peilio talamotomijos.
Metodika: Atlikta sisteminė literatūros apžvalga naudojant Pubmed duomenų bazę 2010.01.01 – 2019.12.31. Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais į tyrimą įtraukti 11 straipsnių.
Rezultatai: Iš viso 11 atrinktų straipsnių buvo įtraukti į tyrimą: 8 studijos klasifikuojamos kaip prospektyviniai klinikiniai tyrimai, 3 studijos- retrospektyviniai klinikiniai tyrimai. GKRS indikuotina, jei tremoras nepagydomas vaistais, pacientai yra vyresnio amžiaus, turintys daug gretutinių ligų, kurios kontraindikuoja invazinio chirurginio gydymo pasirinkimą, indikacija GKRS yra neįgalumą sukeliantis tremoras, taip pat paties paciento išreikštas noras. Pagrindinės pooperacinės tremoro vertinimo skalės yra FTMRS ir UPDRS. Nustatytas daugiau nei 80 proc. tremoro pagerėjimas devyniuose tyrimuose. Procedūros komplikacijų dažnis mažesnis nei 9 proc. ir yra susijęs su taikinio tiksliu lokalizavimu bei tinkamai parinkta spinduliuotės doze (130-150 Gy). Dažniausios užfiksuotos komplikacijos: kontralateralinė hemiparezė, disfazija, parestezijos, disfagija. Nei vienas mirties atvejis nebuvo susietas su GKRS procedūra. Įvairių autorių nuomone Gama peilio talamotomija galėtų būti kaip standartinis neinvazinis chirurginis gydymo metodas pacientams, kenčiantiems nuo vaistais nekontroliuojamo tremoro.
Išvados: 1.Naudojant sisteminės literatūros apžvalgos PRISMA atrankos metodą gauti 11 klinikinių tyrimų, kurie atitiko visus atrankos kriterijus ir buvo įtraukti į tyrimą. 2. Gama peilio talamotomija yra indikuotina pacientams, kurie serga Parkinsono liga ar esencialiniu tremoru ir atitinka bent vieną iš šių kriterijų: medikamentais nekontroliuojamas tremoras, pacientui negalima atlikti DBS ar destrukcinės radiodažnuminės abliacijos, vyresnis amžius, sunkios gretutinės ligos, paties paciento sutikimas su procedūra. 3.Gama peilio talamotomija yra efektyvus neinvazinis radiochirurginis gydymas, tremorą sustabdantis arba sumažinantis skirtingose studijose 80 - 94 proc. gydomų pacientų. Komplikacijų dažnis didėja, kai taikinio dozė viršija 150 Gy arba yra netiksliai nustatoma taikinio lokalizacija.
4
2.
SUMMARY
The title of Master‘s thesis: Optimization of functional outcomes in patients with Parkinson's disease and essential tremor after Gamma knife thalamotomy.
The author of Master‘s thesis: Gabrielė Petlinskaitė. The Head of the thesis: Andrius Radžiūnas, MD PhD.
Aim: To determine the efficacy and safety of gamma knife thalamotomy for tremor arrest in patients with Parkinson's disease and essential tremor.
Objectives: 1. To select publications about Gamma knife radiosurgical treatment for Parkinson’s disease and essential tremor by systematic literature analysis. 2. To determine groups of patients with Parkinson's disease and essential tremor witch have indications for gamma knife radiosurgical
treatment. 3. To review and evaluate the clinical efficacy and complications after gamma knife thalamotomy described in the literature.
Methods: Systematic literature review was performed by using Pubmed database from January 2010 to December 2019. In the study 11 articles were included based on inclusion and exclusion criteria. Results: 11 selected articles were included in the study: 8 studies are classified as prospective clinical trials, 3 studies- retrospective clinical trials. GKRS is indicated for the treatment of medically
refractory tremor in cases when surgical treatment is contraindicated, tremor causes disability, when the patients are elderly ,also when patients are willing to undergo treatment. FTMRS and UPDRS are the main evaluating scales for tremor after GKRS. More than 80 percent improvement in tremor was found in 9 studies. Complications associated with treatment were lower than 9 percent and is related to the precise localization of the target and a properly selected radiation dose (130-150 Gy). The most common complications recorded: contralateral hemiparesis, dysphasia, paresthesias, dysphagia. No deaths were associated with the GKRS procedure. According to various authors Gamma knife
thalamotomy could be a standart non-invasive surgical treatment for patients suffering from intractable tremor.
Conclusions: 1. The PRISMA screening method was used of the systematic literature review, 11 clinical trials were obtained that met all screening criteria and were included in the study. 2. Gamma knife thalamotomy is indicated for patients with Parkinson's disease or essential tremor and meets at least one of the following criteria: medicament refractory tremor, DBS or destructive radiofrequency ablation is contraindicated, older age, severe comorbidities, patient's own consent to the procedure.3. Gamma knife thalamotomy is an effective non-invasive radiosurgical treatment that stops or reduces tremor in 80-94 percent patients, treated in different studies. The number of complications increases when the target dose exceeds 150 Gy or the location of the target is inaccurately determined.
5
3.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju šio darbo vadovui dr. Andriui Radžiūnui už visapusišką palaikymą bei pagalbą ruošiant darbą, už pagalbą organizuojant tyrimą bei vertingus patarimus. Taip pat dėkoju Neurochirurgijos klinikos vadovui Prof. habil. dr. Arimantui Tamašauskui už bendradarbiavimą ir galimybę atlikti šį tyrimą.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą magistrinio darbo tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris – BEC-MF-331, išdavimo data – 2020 - 04 - 21.
6
6.
SANTRUMPOS
AC- priekinė smegenų jungtis
AC-PC- linija tarp priekinės ir užpakalinės smegenų jungties ET- Esencialinis tremoras
FMRT- funkcinis magnetinio rezonanso tyrimas FTMRS- Fahn-Tolosa-Marin tremoro vertinimo skalė GASR- Gama aminosviesto rūgštis
GKRS- Gamma peilio radiochirurgija Gpe – išorinė blyškiojo branduolio dalis Gpi- vidinė blyškiojo kamuolio dalis DBS- gilioji smegenų stimuliacija
Gy- Grėjai, Gama spindulio mataVimo vienetas
Hz- hercas, dažnio mataVimo vienetas, reiškiantis pasikartojimų skaičių per sekundę KT- kompiuterinės tomografijos tyrimas
LSMU KK- Lietuvos sveikatos moklsų universitetas MRT – magnetinio rezonanso tomografija
mm- milimetrai
PC- užpakalinė smegenų jungtis PL- Parkinsono liga
Proc.- procentai
RDT- radiodažnuminė talamotomija
SNr- juodosios medžiagos tinklinė dalis (lot. Substantia nigra pars reticulata) STN- pogumburinis branduolys (lot. Nucleus subthalamicus)
T- tesla, mataVimo vienetas
UPDRS I-IV – unifikuotos Parkinsono ligos vertinimo skalės I–IV skirsniai
7
7.
SĄVOKOS
1. Akatizija – nesugebėjimas ramiai išbūti vienoje vietoje. 2. Bradikinezija – judesių sulėtėjimas.
3. Diskinezija – nevalingi judesiai, priklausantys nuo antiparkinsoninių vaistų dozės. 4. Disfagija- apsunkintas rijimas
5. Ekstrapiramidinė nervų sistema – grupė branduolių ir su jais susijusių laidų, kurie atsakingi už nevalingus judesius.
6. Esencialinis tremoras- kitaip dar vadinamas gerybiniu šeiminiu esencialiniu tremoru yra neurologinis sutrikimas, kuris pasireiškia poziciniu rankų ir (ar) galvos ir (ar) kojų tremoru. 7. Gama peilis- galvos srities stereotaksinei radiochirurgijai skirtas gydymas su 192 kobalto
šaltiniu.
8. Gumburas- (lot. Gumburo) tai tarpinių smegenų dalis, sudaryta iš pilkosios medžiagos, branduolių.
9. Hemiparezė- silpnumas arba negalėjimas pajudinti vienos kūno pusės (pėdos, rankos, veido). 10. Ideacinė apraksija – nesugebėjimas atlikti nuoseklių veiksmų sekos.
11. Osciliacijos- per lygius laiko tarpus pasikartojantis svyraVimas, virpesys.
12. Parestezija- tai spontaniniai jutimai, apibūdinami kaip tirpimas, adatėlių badymas, pasireiškiantys ramybėje ar kaip atsakas į neskausmingus dirgiklius.
13. Parkinsono liga – tai lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, pasireiškianti dėl juodosios medžiagos tankiosios dalies dopaminerginių neuronų sumažėjimo ir dopamino stygiaus
dryžuotajame kūne, kuriai esant taip pat gali būti tremoras. Ligos pradžioje statinis, o vėliau (ligai progresuojant) ir pozicinis bei dinaminis.
14. Posturalinis – vertikalios padėties.
15. PRISMA (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) gairės - tai įrodymais grįstų reikalaVimų sąrašas, rekomenduojamas naudoti atliekant sistemines literatūros apžvalgas ir metaanalizes.
16. Prospektyvinis klinikinis tyrimas- mokslo tiriamasis darbas, priklausantis kohortinių tyrimų grupei, kurio metu analizuojama ir renkama medžiaga atliekant tyrimus ar vertinimus stebint pacientą numatytą laiką.
17. Retrospektyvinis klinikinis tyrimas- mokslo tiriamasis darbas, kurio metu renkami ir analizuojami mokslinai duomenys, informacija, kuri buvo užfiksuota praeityje.
8
8.
ĮVADAS
Įvairūs judėjimo sutrikimai yra viena dažniausių neurologinių problemų vyresniame amžiuje. Wenning ir bendraautorių duomenimis, tremoras yra būdingas apie 14.5 proc. vyresnių nei 50 metų gyventojų, neramių kojų sindromas 10.8 proc., parkinsonizmas 7 proc., distonijos 1.8 proc. tikai ir chorėja mažiau nei 1 proc. [1]. Iš visų judėjimo sutrikimų vieni dažniausių yra Parkinsono liga (PL) ir Esencialinis tremoras (ET) [2,3]. Parkinsono ligą sukelia progresuojantis pamato branduolių nigrostriatinių dopaminerginių neuronų pažeidimas. Tai sąlygoja sutrikusią neurocheminę pusiausvyrą, kuri yra reikalinga normaliai motorinei funkcijai palaikyti. PL klinikiniai simptomai pasireiškia, kai prarandama virš 50 ar net 80 procentų nervinių ląstelių [4, 5]. Sergamumas šia liga didėja senstančioje visuomenėje [6]. Tačiau ligą diagnozuoti yra sunku ne tik dėl jos klinikinio pasireiškimo, bet ir dėl to, jog panašūs simptomai, būdingi Parkinsono ligai, gali pasireikšti ir žmonėms, kurie serga esencialiniu tremoru. Esencialinis tremoras yra motorikos sutrikimas (dažniausiai pasireiškia posturaliniu / veiksmo tremoru), kuris istoriškai laikomas labiausiai paplitusiu judėjimo sutrikimų suaugusiems [7]. Pagal amžių koreguotas ET paplitimas sudaro 0,5-5 procentus bendrosios populiacijos. Šios dvi ligos sukelia negalią, blogina gyvenimo kokybę, todėl yra skiriamas didelis dėmesys jų gydymui. Pagrindinis judėjimo sutrikimų gydymo būdas yra medikamentinis. Praeito amžiaus šeštajame dešimtmetyje atsiradus L-DOPA preparatams Parkinsono ligos simptomų valdymas tapo revoliucinis, deja palaipsniui atsirandančios medikamentinės diskinezijos ir šios terapijos klinikinio efektyvumo mažėjimas yra susijusios su ligonio gyvenimo kokybės blogėjimu [8]. Todėl imta ieškoti kitų, efektyvesnių būdų gydyti judėjimo sutrikimus. Itin sparčiai imtos taikyti neurochiruginės intervencijos ar procedūros, o šiuo metu, tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje, funkcinės neurochirurgijos srityje plačiai diskutuojama apie Parkinsono ligos bei esencialinio tremoro radiochirurginį gydymą Gama peiliu. Pagrindinis funkcinės neurochirurgijos tikslas- minimalia rizika chirurgiškai palengvinti pacientų, sergančių lėtinėmis neurologinėmis ligomis, gyvenimo kokybę [2]. Tačiau literatūroje išeitys po Gama peilio talamotomijos vertinamos skirtingai. Moksliniuose tyrimuose pateikiami rezultatai apie klinikinį tremoro vertinimą bei komplikacijas susilaukia diskusijų. Deja, Lietuvoje ši sritis yra nauja, todėl kol kas nėra jokių atliktų mokslinių tyrimų. Todėl buvo nuspręsta atlikti mokslinės literatūros apžvalgą, išnagrinėti indikacijas Gama peilio talamotomijai, įvertinti išeitis bei atsirandančias komplikacijas po taikyto gydymo. Tikimasi, jog bus įvertintas Gama peilio efektyvumas stabdant tremorą. Tikimasi, jog rastas Gama peilio efektyvumas galėtų būti pritaikytas klinikinėje praktikoje, kaip pirmo pasirinkimo chirurginis metodas gydant tremorą.
9
9.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti Gama peilio talamotomijos efektyvumą ir saugumą tremoro stabdymui sergantiesiems Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru.
Darbo uždaviniai:
1. Sistemiškai atrinkti publikacijas apie Parkinsono ligos ir esencialinio tremoro stereotaktinį radiochirurginį gydymą.
2. Nustatyti Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru sergančių pacientų grupes, kuriems indikuotinas Gama peilio radiochirurginis gydymas.
3. Apžvelgti ir įvertinti literatūroje aprašomą klinikinį efektyvumą bei komplikacijas po Gama peilio talamotomijos.
10
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Judėjimo sutrikimų epidemiologija
Judėjimo sutrikimai yra dažna neurologinė liga, kurios sergamumo skaičius vis auga. Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2015 metais buvo apie 11 tūkstančių gyventojų, sergančių Parkinsono liga [6]. Pasaulyje šiuo metu PL serga daugiau nei 7,5 milijonai žmonių, prognozuojama, kad šis sergamumas augs, o jau 2030 metais ligonių skaičius išaugs iki 9 milijonų. Tuo tarpu pagal amžių koreguotas esencialinio tremoro paplitimas sudaro 0,5-5 procentus bendrosios populiacijos ir ši liga yra net 10 kartų dažnesnė nei Parkinsono liga [7,8].
10.2. Judėjimo funkcijos neuroanatomija ir patofiziologija
Funkcinė neurochirurgija remiasi labai tiksliu neuroanatominių struktūrų lokalizavimu. Pagrindinis dėmesys judėjimo sutrikimų chirurgijoje yra sutelkiamas į pamato branduolius. Pamato branduolius sudaro: uodeguotasis branduolys ir kiautas, kurie kartu sudaro dryžuotąjį kūną, vidinė ir išorinė blyškiojo branduolio dalis, lęšinis branduolys, raudonasis branduolys, migdolinis kūnas pogumburinis branduolys ir juodoji medžiaga. Vieni iš svarbiausių branduolių koreguojant judėjimo sutrikimus yra blyškusis branduolys ir vidinė jo dalis (Gpi), pogumburinis branduolys (STN), ventralinis tarpvidurinis gumburo branduolys (Vim) (1 pav.) [9].
1 pav. Pamato branduolių schema
Pastaba. A- priekinis vaizdas, B- šoninis vaizdas. Dryžuotąjį kūną sudaro uodeguotasis branduolys (1) ir kiautas (2). Lęšinį branduolį formuoja kiautas (2) ir blyškusis kamuolys (3) ir vidine (4) dalimis. 5- šoniniai gumburo branduoliai. Pogumburinis branduolys (6) virš juodosios medžiagos (7). Paveikslas
11
publikuotas: A. Radžiūnas. Prognostic value of neuroradiological markers for motor and nonmotor symptoms in Parkinson’s disease patients. 2020; LSMU.
Vieninga centrinės nervų sistemos dalių veikla užtikrina koordinuotų judesių atlikimą. Už judesio iniciavimą yra atsakingi žieviniai centrai, premotorinė žievė, papildanti motorinė sritis ir pirminė motorinė sritis, koordinacijai labai svarbi smegenėlių veikla. Smegenėlių- žievės- požievio keliuose, branduolių- gumburo- žievės kilpose, žieviniuose- pamato kilpose, taip pat smegenų kamiene bei nugaros smegenyse vyksta juntamosios motorinės informacijos apdorojimas [1, 10, 11]. Nusileidžiantys motoriniai keliai baigiasi ties inervuojama raumenine skaidula. Taigi pusrutulių pamato branduoliai transformuoja valingų judesių planą, kylantį asociacinėje žievėje, į judesių programą, kurią vykdo motorinė žievė. Šią savo funkciją pamato branduoliai atlieka per ryšių kilpą, kurioje yra jaudinamieji ir slopinamieji neuronai. Į dryžuotąjį kūną ateinančių neuronų ataugų aksonai, išskiria jaudinamąjį neurosiuntiklį glutamatą, kuris iš aksono galuose esančių sinaptinių pūslelių patenka į sinaptinį plyšį. Dryžuotame kūne esantys tarpiniai neuronai išskiria jaudinamąjį acetilcholiną ir slopinamąjį GABA neurosiuntiklius, o skaidulos, kurios eina iš dryžuotojo kūno į blyškųjį kamuolį ir juodąją medžiagą, išskiria slopinamąjį neurosiuntiklį GABA. Juodąją medžiagą su dryžuotuoju kūnu jungiantys neuronai išskiria dopaminą. Eferentinės blyškiojo kamuolio vidinės dalies skaidulos, kurios eina į gumburą, išskiria slopinamąjį neurosiuntiklį GABA [12,13]. Sąveika tarp pamato branduolių slopinimo ir aktyvinimo lemia koordinuotą motorinę funkciją. Esant pamato branduolių disfunkcijai, sumažėjus tiesioginio kelio aktyvumui ir padidėjus netiesioginio kelio aktyvumui, yra stebimas parkinsonizmo sindromas [14].
10.3. Tremoro rūšys
Tremoras- tai nevalingos, ritmiškos antagonistinių raumenų grupių osciliacijos, priverčiančios kūno dalis judėti apie stabilią plokštumą erdvėje [15]. Remiantis lygiais laiko tarpais pasikartojančių susitraukimų dažniu tremoras yra skirstomas į lėtąjį (3-5Hz), vidutinio dažnio (5-8 Hz) ir greitąjį (9-12 Hz). Pagal specifinius patofiziologinius mechanizmus tremoras yra skirstomas į ramybės tremorą (Parkinsono ligai būdingas tremoras), veiksmo (dar kitaip kinetinį, intencinį) bei padėties (posturalinį), kuris būdingas esencialiniam tremorui [16].
12
10.4. Parkinsono liga
Esant parkinsono ligai stebimas neurotransdukcijos sutrikimas dėl ryškaus dopamino trūkumo dryžuotojo kūno sistemoje sunykus dopaminerginiams SNc neuronams (2 pav.). Tuo metu išryškėja dopamino ir acetilcholino disbalansas. Dėl dopamino stokos padidėja netiesioginės kilpos ir sumažėja tiesioginės kilpos aktyvumas. Pamato branduoliuose padidėja slopinamasis GASR poveikis ir tai lemia padidėjusį nucleus subthalamicus, GPi, SNr aktyvumą. Tokie pokyčiai sustiprina slopinamąjį poveikį tarpinių smegenų gumburui ir smegenų kamienui. Dėl to nugaros smegenų priekiniuose raguose sustiprėja impulsų cirkuliacija tarp alfa ir gama neuronų. Esant slopinamajam poveikiui smegenų kamieno motorinei zonai stebimi eisenos pakitimai. Akineziją ir rigidiškumą sukelia žievės motorinių sričių slopinimas, o ramybės tremorą- pakitęs signalų perdavimas iš smegenėlių į tarpinių smegenų gumburą (dėl alfa neuronų vyraujančio aktyvumo) [17].
2 pav. Pamato branduolių jungtys ir jų aktyvumas sveikiems bei Parkinsono liga sergantiems žmonėms (kairėje- sveiko žmogaus, dešinėje- Parkinsonu sergančio žmogaus)
Pastaba. Paveikslas publikuotas: A. Radžiūnas. Prognostic value of neuroradiological markers for motor and nonmotor symptoms in Parkinson’s disease patients. 2020; LSMU.
Esant Parkinsono ligos degeneraciniams procesams daugiausiai pažeidžiama yra juodoji medžiaga ir blyškusis kamuolys. Žuvusių nervinių ląstelių vietose išveši glijos audinys arba lieka tuštuma. Mikroskopiškai yra nustatomas hialininių „Lewy kūnelių“ susitelkimas ir daug melanino turinčių ląstelių pažeidimas (3 pav.) [18]. Lewy kūneliais yra vadinami hialino intarpai neuronų
13
citoplazmoje. Apie 60-80 proc. dopaminerginių neuronų žūsta prieš atsirandant ligos simptomams [16,17].
3 pav. Parkinsono liga. Mikroskopinis vaizdas „Lewy“ kūnelio. Melanino granulės matomos raudonos-rudos spalvos
Pastaba. Paveikslas publikuotas: Degenerative diseases. Parkinson’s disease; Neuropathology(9);2020.
10.5. Esencialinis tremoras
Esencialinis tremoras (ET) yra dažna neurologinė judėjimo sutrikimų liga, kuri dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 60 metų amžiaus žmonėms [19]. Labiausiai būdingas šios ligos simptomas yra kinetinis tremoras, kuris ženkliai blogina asmens gyvenimo kokybę ir galimybę apsitarnauti. Tremoro patofiziologinis mechanizmas nėra visiškai aiškus, naujausi tyrimai rodo, kad tai visgi kompleksinis sindromas, apimantis ne tik motorinius, bet ir nemotorinius simptomus, tokius kaip blogėjantys kognityviniai gebėjimai (dėmesys, vykdomosios funkcijos, erdviniai gebėjimai, atmintis). Taip pat liga gali pasireikšti balso drebėjimu, galvos linksėjimu ar purtymu, liežuvio nevaldomu drebuliu [20]. Dėl ET daugelis pacientų negali pilnai atlikti elementarių kasdienių veiklų ar užsiimti norima aktyvia veikla, todėl šis susirgimas turi neigiamą įtaką psichosocialinei žmogaus gerovei [21, 22]. Be to, funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (fMRT) duomenys rodo, kad ET yra labiausiai susijęs su padidėjusiu kontralateralinių smegenėlių laidų ir pačių smegenėlių bei raudonojo branduolio (lot. n.
ruber), blyškiojo kamuolio (lot. globus pallidus), aktyvumu [19, 23].
10.6. Gama peilio radiochirurgija pasaulyje ir Lietuvoje
Šiuolaikinės radiochirurgijos pradininku yra laikomas Larsas Lekselis (1907-1986m.), kuris ne tik dirbo ties stereotaksine radiochirurgijos metodika, bet ir 1968 metais panaudojo pirmąjį savo sukurtą
14
Gama peilio prototipą, kuriuo gydė 762 pacientus. Bėgant laikui Gama peilio radiochirurgija buvo tobulinama, o šiuo metu tai yra tiksliausias radiochirurginis įrankis, skirtas aukštos radiacijos energijai tiekti į intrakranijinius taikinius. Pirmoji radiochirurginė operacija Gama peiliu Lietuvoje buvo atlikta 2019 metais birželio 11 dieną. Tų pačių metų rugsėjo mėnesį buvo skaičiuojama jau šimtoji operacija padaryta naujai įsigytu prietaisu. Tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje Gama peilis vis labiau naudojamas Parkinsono ligos ir esencialinio tremoro simptomams lengvinti, šis chirurginis gydymo būdas ypatingai tinka ligoniams, kuriems kontraindikuotina atlikti giliosios smegenų stimuliacijos operaciją ir destrukcines radiodažnumines abliacijas. Tai dažniausiai vyresnio amžiaus pacientai, turintys gretutinių ligų ar blogėjančią neurokognityvinę būklę [24, 25, 26].
10.7. Gama peilio talamotomijos metodika
Gama peilio radiochirurgijoje, atliekant talamotomiją, „Leksell G“ rėmas vietinėje nejautroje pritvirtinamas prie paciento galvos. Atliekama kompiuterinė tomografija (KT) ir 1,5 teslų aukštos rezoliucijos magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), pateikiami vaizdai 1 mm pjūviais aksialinėje ir koronarinėje plokštumose. Stipria jonizuojančia spindulių doze apšvitinamas labai tiksliai nustatytas ir apibrėžtas taikinys gumbure (0,15 mm tikslumu). Vėliau, naudojant gydymo planavimo sistemą „GammaPlan“ ir „SurgiPlan“, trimatėje erdvėje nustatomos koordinatės, kurios atitinka taikinį- Vim branduolį. Literatūros duomenimis tikslinės koordinatės parenkamos remiantis AC-PC linija: nuo 6 mm iki 8 mm priešais PC (arba ketvirtadalis nuo AC-PC linijos)- y koordinatė, nuo 11 mm iki 13 mm į šoną ( arba 11 mm į šoną nuo trečiojo skilvelio sienos)- x koordinatė ir 2-4 mm aukščiau nuo AC-PC linijos- z koordinatė (4 pav) [27, 28, 29, 30]. Daugelis pasaulio šalių Vim branduolio lokalizacijai nustatyti naudoja Guyot metodiką, kai lokalizuojama AC-PC linija (maždaug 24-27mm) (4 pav.).
4 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
15 5 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
Perimetras padalijamas į dvi dalis pagal aukštį (gumburo aukščiausio taško ir AC-PC linijos atžvilgiu) (6pav. ) .
6 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
Nubrėžiamos trys naujos statmenos linijos, padalijančias tris vertikalius tarpus per pusę (7 pav. ) .
7 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
Brėžiamos dvi įstrižos linijos tarp AC-PC linijos ir aukščiausio gumburo taško linijos ( 8 pav. ) .
8 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
16
Sekanti įstriža linija brėžiama tarp dviejų jau nubrėžtų linijų nuo AC-PC linijos ir pažymimas taškas 2,5 mm atstumu (9 pav.) .
9 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
Koronarinėje tikrojo vaizdo plokštumoje nuo šio taško nubrėžiama linija iki III skilvelio sienos ir nuo III skilvelio šoninės sienos – 11 milimetrų (10 pav. ) . Taip randama Vim branduolio- taikinio
lokalizacija.
10 pav. Schematinis taikinio radimo pavyzdys
Pastaba. Paveikslas nupieštas ranka.
Vėliau yra parenkama radiacijos dozė, kuri turėtų paveikti Vim branduolį. Didžiausia Gama peilio talamotomijoje naudojama radiacijos dozė svyruoja nuo 120 iki 180 Gy. Tačiau labai svarbu atsižvelgti į tai, kad Vim branduolys yra šalia vidinės kapsulės, todėl tikslios šoninės koordinatės yra labai svarbios norint išvengti vidinės kapsulės sužalojimo. Vienoje iš Amerikos mokslinio žurnalo „International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics” publikacijų buvo pateikiamas Maruyma ir kitų bendraautorių tyrimas, kuris įrodė, jog 20- 25 Gy apšvitintas tūris piramidiniame laide reikšmingai koreliavo su motorinėmis komplikacijomis (nustatyta naudojant piramidinio laido difuzinę tensorinę traktografiją). Todėl dabar visuotinai pripažįstama, kad maksimali vidinės kapsulės radiacijos dozė turėtų būti mažesnė kaip 20- 25 Gy [31]. Pastebėta, kad efektyviausias klinikinis atsakas bei mažiausiai šalutinių poveikių gaunama, kuomet ventralis intermedius talamotomija atliekama su 130 Gy. Tremoras paprastai sustoja per 3-4 mėn. O dėl tokio lėto poveikio po 1 metų galima ir abipusė
17
talamotomija, ko nerekomenduojama atlikti taikant radiodažnumines abliacijas. Rigidiškumui ir diskinezijoms mažinti yra naudojama GPi palidotomija ar palidotalamotraktomija, paskiriant 4 mm kolimatoriumi 130 Gy. Taigi, nustačius taikino koordinates, parinkus tikslinę radiacijos dozę ir radiacijos šūvių dažnį, stereotaksinė radiochirurginė talamotomija atliekama naudojant „Leksell Gamma Knife Perfection” modelį. Priklausomai nuo kobalto radiacijos šaltinio galios procedūra su 4-mm kolimatoriumi trunka 60±30 minučių [27]. Šis minimaliai invazyvus chirurginis gydymo būdas tinka tiek esencialiniu tremoru, tiek Parkinsono liga sergantiems pacientams ir ypač tiems, kuriems intervencinės procedūros yra rizikingos [9].
10.8. Išeičių po stereotaksinės radiochirurgijos vertinimas
Nuolatinė gydymo išeičių stebėsena yra fundamentali geros klinikinės praktikos dalis, kuri leidžia objektyviau įvertinti suteiktų sveikatos paslaugų kokybę ir intervencijų efektyvumą [32, 33]. Vertinant neurochirurginio gydymo išeitis dažniausiai remiamasi klinikiniais rodikliais, pavyzdždiui: išgyvenamumas, klinikinės komplikacijos, trukmė iki ligos progresavimo ir panašiai. Visgi pripažįstama, kad klinikinius rodiklius būtina papildyti paciento funkcionavimo ir gyvenimo kokybės rodikliais, nes klinikiniai rodikliai tik iš dalies atspindi ligos poveikį paciento gyvenimui [34]. Neurochirurginių pacientų slaugos procese skatinama diegti į pacientą orientuotų gydymo išeičių stebėseną [35, 36]. Neseniai atlikta išeičių stebėjimo neurochirurgijoje analizė parodė, kad neurochirurgijoje paciento būklės išeičių stebėsena dar nėra pakankamai išplėtota [36, 37]. Vis tik Lietuvoje, vertinant pacientų ligos išeitis po Gama peilio talamotomijos sergant Parkinsono liga ir esencialiniu tremoru, yra naudojami testai, apimantys neurologinius ir neuropsichologinius įvertinimo metodus.
10.8.1. Unifikuota Parkinsono ligos vertinimo skalė
Unifikuota Parkinsono ligos vertinimo skalė (UPDRS) - tai yra neurologinio įvertinimo klausimynas, skirtas PL sergančių motorinės būklės įvertinimui. Šį klausimyną sudaro 6 dalys: 1 dalis- elgsenos, nuotaikos vertinimas; 2 dalis- paties ligonio kasdienės veiklos vertinimas (kalbėjimas, rijimas, apsirengimas, higiena, rašymas, vaikščiojimas ir t.t.); 3 dalis- motorinės būklės vertinimas; 4 dalis- gydymo komplikacijų vertinimas; 5 dalis- vertinama Parkinsono ligos stadija Hoehn ir Yahr skalėje; 6 dalis- kasdienės veiklos vertinimas Schwab ir England skalėje. Klausimyno 1- 4 dalyse pateikiami
18
klausimai, kurie vertinami nuo 0 iki 4, kai 0 atitinka normalų vertinimą: 1 - neryškų, 2 - vidutinį, 3 - ryškų, o 4 - sunkų įvertinimą, invalidizaciją. Maksimalus UPDRS skalės galutinis įvertinimas yra 199 balai, kurie atitinka labai sunkų Parkinsono ligos pasireiškimą, o žemiausias įvertinimas atitinka 0 balų- PL simptomų nebuvimą [38, 39, 40,41].
10.8.2. Klinikinė tremoro vertinimo skalė
Klinikinė tremoro vertinimo skalė yra neurologinio įvertinimo instrumentas. Ši skalė buvo sukurta Sweet ir jo kolegų 1974 metais specialiai esencialiniam tremorui vertinti. Instrumentas suskirstytas į tris dalis: A, B ir C. Dalyje A tiriamas tremoras ramybėje, pozicijoje, veiksme. B dalyje tiriamas rašymas, piešimas dominuojančia ranka, o C dalis apima funkcinės negalios vertinimą ( valgymo, apsirengimo, kalbėjimo, namų buities apsitarnavimo metu). Maksimalus galimas surinktų taškų skaičius yra 144 (A- 80, B- 36, C- 28 taškai). Ši klinikinė tremoro vertinimo skalė yra patogi naudoti, nes nereikalingi specialūs įrankiai įvertinimui, skalė vertina tremoro sunkumą ramybėje, veiksme, padėtyje [42, 43, 44, 45].
10.8.3. Fahn- Tolosa- Marin tremoro vertinimo skalė
Fahn- Tolosa- Marin tremoro vertinimo skalė (FTRS) yra vienas iš neurologinio vertinimo metodų, kurį sudaro trys dalys. Pirmoje dalyje tremoras vertinamas devyniose kūno dalyse ramybės ir judesio metu. Antroje dalyje tremoras vertinamas specifinėse užduotyse: rašant, laikant puodelį, geriant ir t.t. Trečioje dalyje vertinamas tremoro sukeltas funkcinis apribojimas. Šis instrumentas pasaulyje plačiai naudojamas dėl savo jautrumo ir tinkamumo vertinant išeitis po neurochirurginių intervencijų [41, 46, 47, 48].
19
11.
TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo tipas
Šio tyrimo tipas yra sisteminė literatūros apžvalga.
11.2. Literatūros paieškos metodai
Tyrimas atliktas naudojantis PRISMA (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review
and Meta-Analyses) protokolu. Atlikta klinikinių studijų paieška ir analizė naudojant PubMed duomenų
bazę 2010.01.01 – 2019.12.31. Naudoti raktiniai žodžiai „Gamma knife" ar „stereotactic" ir
„radiosurgery“ ir „Parkinson‘s disease" ar „essential" ir „tremor". Duomenų bazėje naudoti filtrai:
„10 years“, „humans“. Pasitelkus įtraukimo ir atmetimo kriterijus buvo identifikuoti tyrimai, kurie panaudoti literatūros apžvalgoje.
Įtraukimo kriterijai: 1. Atsitiktinės imties tyrimai.
2. Prospektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai. 3. Publikacijos anglų kalba.
4. Ne anksčiau nei prieš 10 metų išleistos publikacijos.
5. Publikacijos, kurių pilnas tekstas internete prieinamas viešam naudojimui. 6. Publikacijos, kuriose pateikiami duomenys apie Gama peilio talamotomiją. 7. Publikacijos, kuriose pateiktas atsako į taikomą gydymą vertinimas.
Tyrime naudoti publikacijų atmetimo kriterijai:
1. Publikacijos, kuriose pateikiami duomenys apie medikamentinį gydymą.
2. Publikacijos, kuriose nebuvo nurodytas pasirinkto gydymo metodo klinikinis veiksmingumas. 3. Publikacijos, kuriose analizuotos ne talamotomijos.
4. Klinikiniai atvejai ir atvejų serijos. 5. Eksperimentiniai tyrimai.
20
7. Publikacijos ne anglų kalba.
8. Anksčiau nei prieš 10 metų išleistos publikacijos. 9. Publikacijos, kurių neprieinamas pilnas tekstas.
Duomenų bazėje suvedus raktinius žodžius ir jų derinius gauti 1399 bibliografiniai įrašai. Pirmojo etapo metu pritaikius minėtus filtrus atmesti seniau nei prieš 10 metų atlikti tyrimai ir tyrimai, kuriuose tiriamieji buvo ne žmonės. Po pirmojo etapo gauta 940 bibliografinių įrašų. Antrojo etapo metu perskaityti visų straipsnių pavadinimai bei santraukos ir atlikus santraukų analizę įtrauktos publikacijos, potencialiai atitinkančios įtraukimo kriterijus. Paskutiniame etape perskaityti pilni straipsniai (n= 66). Taikant įtraukimo ir atmetimo kriterijus iš viso atrinkti 11 straipsnių, kurie buvo įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą. Likę straipsniai atmesti dėl to, jog nebuvo vertinamas Gama peilio talamotomijos gydymas ir jo efektyvumas (n=25), aprašyti klinikiniai atvejai ir atvejų serijos (n=12), literatūros apžvalgos ir metaanalizės (n=11), nebuvo įmanoma internetinė prieiga prie pilno teksto (n=2), publikacijos ne anglų kalba (n=1) ir ne klinikiniai tyrimai (n=4).
21 11 pav. Tyrimų atrankos schema pagal PRISMA rekomendacijas
A tr an ka Įtr au ki m as Ti n ka m u m as Id e n ti fi ka ci ja
Naudojant raktinių žodžių kombinacijas elektroninėje duomenų bazėje identifikuoti įrašai (1399)
Straipsnių atranka naudojant filtrus „ 10 years“, „humans“, ieškant dublikatų (n= 940)
Straipsnių tinkamumo analizė pagal pavadinimą ir
santrauką (n=226)
Antrinė paieška atliekant straipsnių pilno teksto analizę (n=66)
Pašalinti dublikatai, anksčiau nei prieš 10
metų išleistos publikacijos (n=714)
Remiantis atmetimo kriterijais atlikus pavadinimo ir santraukos analizę neįtraukti straipsniai (n=160)
Remiantis atmetimo kriterijais neįtraukti straipsniai (n=55):
Neįvertinamas Gama peilio talamotomijos gydymas ir efektyvumas ( n= 25)
Klinikiniai atvejai ir atvejų serijos (n= 12)
Literatūtos apžvalgos ir metaanalizės (n=11)
Publikacijos ne anglų kalba (n= 1)
Neįmanoma prieiga prie pilno teksto (n= 2)
Ne klinikiniai tyrimai (n= 4) Į apžvalgą įtraukti
22
12.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1. Atrinktų mokslinių tyrimų bendra apžvalga
Atrinktų mokslinės literatūros straipsnių bendroji informacija pateikta 1 lentelėje ( 1 lentelė).
1 lentelė. Tyrimų skirstinys pagal jų vykdymo laikotarpį, šalį, tyrimo tipą, tiriamųjų imtį, amžių ir taikytus gydymo metodus.
Autoriai, data
Tyrimo atlikimo vieta
Tyrimo tipas Tiria- mųjų skai-čius Tiriamų-jų amžiaus vidurkis PL sergančių-jų skaičius ET sergančiųjų skaičius Taikytas gydymo metodas Raju ir kt., 2017 [49] Amerika Retrospektyvinis klinikinis tyrimas 33 76 33 0 GKRS, Vim talamotomija Witjas ir kt., 2015 [50] Prancū-zija Viengubai aklas prospektyvinis klinikinis tyrimas 50 74.5 14 36 GKRS, Vim talamotomija Niranjan ir kt., 2016 [51] Amerika Retrospektyvinis klinikinis tyrimas 73 77 0 73 GKRS, Vim talamotomija Young ir kt., 2010 [52] Amerika Prospektyvinis klinikinis tyrimas 161 72 0 161 GKRS, Vim talamotomija Kooshkabad i ir kt., 2013 [53] Amerika Prospektyvinis klinikinis tyrimas 86 71 27 48 GKRS, Vim talamotomija Lim ir kt., 2010 [54] Kanada Prospektyvinis klinikinis tyrimas 14 75 3 11 GKRS, Vim talamotomija Niranjan ir kt., 2018 [55] Amerika Retrospektyvinis klinikinis tyrimas 10 66.7 2 8 GKRS, Vim talamotomija
23 Mojica ir kt., 2011 [56] Amerika Prospektyvinis klinikinis tyrimas 196 72 120 76 GKRS, Vim talamotomija Cho ir kt., 2012 [7] Korėja Retrospektyvinis klinikinis tyrimas 7 72.9 1 6 GKRS, Vim talamotomija Ohye ir kt., 2012 [28] Japonija Prospektyvinis klinikinis tyrimas 72 66.6 59 13 GKRS, Vim talamotomija Frentress ir kt., 2010 [57] Amerika Prospektyvinis klinikinis tyrimas 192 74.2 118 74 GKRS, Vim talamotomija
Atlikus detalią 11 straipsnių analizę bendras pacientų, tiriamų po Gama peilio talamotomijos, skaičius yra 894, amžiaus vidurkis- 73.8 metai. Iš visų tiriamųjų esencialiniu tremoru sirgo 506 pacientai, Parkinsono liga- 377 pacientai. Keli tyrimai atliko mažos imties klinikinį tyrimą: Lim ir bendraautoriai atliko prospektyvinį 14 pacientų stebėjimą [54], Cho ir kiti [7] retrospektyviai atliko 7 pacientų studiją, o Niranjan su bendraautoriais – retrospektyvinį 10 pacientų klinikinį tyrimą [55]. Tačiau daugumos tyrimų klinikinė imtis apima daugiau nei 50 pacientų. Septyni tyimai buvo klasifikuojami kaip prospektyviniai klinikiniai tyrimai, vienas tyrimas- viengubai aklas prospektyvinis tyrimas, likę tyrimai- retrospektyviniai klinikiniai. Visuose tyrimuose buvo tiriamas atsakas į Gama peilio talamotomiją naudojant 4 mm kolimatorių. Taip pat tyrimuose įvardijamos ir pasitaikiuosios komplikacijos. Dalyje tyrimų autoriai diskutuoja, kokios galimos priežastys lėmė jų gautus rezultatus.
12.2. Indikacijos Gama peilio talamotomijai atlikti
Pagrindinės indikacijos Gama peilio talamotomijai yra vaistais nekontroliuojamas tremoras, amžius, gretutinės ligos ar būklės, kurių metu kontraindikuotinas intervencinis gydymas bei pati paciento valia (2 lentelė). Raju su bendraautoriais prie gretutinių ligų išskiria cukrinį diabetą (18,2 proc. tiriamųjų), kardiovaskulines ligas (42,2 proc.), inkstų funkcijos nepakankamumą (6,1 proc.), širdies stimuliatoriaus naudojimą (9,1 proc.), išeminį insultą (3,1 proc.) anamnezėje. Young ir kiti tyrime išskyrė imunosupresinę būklę (1,2 proc.), o Lim su bendraautoriais ir koaguliopatiją ar aktyvius piktybinius darinius, kaip indikaciją Gama peilio talamotomijai. Niranjan ir kitų autorių 2018 metais išleistoje publikacijoje indikacijos apima ir sunkų, kasdienėje veikloje (60 proc.) ir profesijoje (30 proc.) keliantį
24
neįgalumą, tremorą. Neįgalumą sukeliantis tremoras yra viena iš indikacijų taip pat ir Lim bei bendraautorių atliktame tyrime. Vyresnis paciento amžius yra minimas penkiuose klinikiniuose tyrimuose iš kurių, kaip indikacija Gama peilio talamotomijai, Cho su bendraautoriais apibūdina pacientą virš 70 metų, o Young ir kiti- virš 80 metų pacientą. Visuose tyrimuose kaip viena iš indikacijų radiochirurginei Gama peilio operacijai yra paties paciento išreikštas nesutikimas atlikti giliąją smegenų stimuliaciją ar kitą intervencinę procedūrą. Kooshkabadi ir kiti 2013 metų tyrime taip pat išskyrė ir paties paciento norą atlikti GKRS. Apibendrinus visų tyrimų duomenis galima teigti, kad pagrindiniai kriterijai, kuriais vadovaujamasi atrenkant pacientų grupes Gama peilio talamotomijai, yra gretutinės ligos, įskaitant kardiovaskulines, inkstų ligas, imunosupresines būkles, neseniai įvykusius išeminius ar hemoraginius insultus, taip pat ligos, dėl kurių kontraindikuotini kiti intervenciniai gydymo būdai, amžius ir paties paciento išreikštas noras.
2 lentelė . Tyrimų skirstinys pagal indikacijas Gama peilio talamotomijai.
Autoriai, data Tiriamųjų skaičius
Indikacijos Gama peilio talamotomijai
Raju ir kt., 2017
33 Vyresnis amžius (84,8 proc. tiriamųjų);
Gretutinės ligos (75,8 proc.);
Sunkios kardiovaskulinės ligos (42,2 proc.);
Antikoaguliantų vartojimas (21,2 proc.);
Cukrinis diabetas (18,2 proc.);
Širdies stimuliatoriaus turėjimas (9,1 proc.);
Inkstų funkcijos nepakankamumas (6,1 proc.);
DBS / radiodažnuminės talamotomijos (RDT) atsisakymas (6,1 proc.);
DBS / RDT nepavyko/ nebuvo gautas tremoro pagerėjimas (12,2 proc.)
Buvęs smegenų išeminis insultas (3,1 proc.). Witjas ir kt.,
2015
50 Gretutinės ligos;
Giliosios smegenų stimuliacijos atsisakymas;
Sunkus abiejų ar vienos viršutinių galūnių tremoras;
Vaistams atsparus tremoras. Niranjan ir
kt., 2016
73 Vaistams atsparus tremoras (100 proc.);
Gretutinės ligos (63 proc.) :
Kardiovaskulinės ligos (34,2 proc.),
Širdies stimuliatoriaus turėjimas (17,8 proc.),
25 Antikoaguliantų vartojimas ( 13,7 proc.),
Išeminis insultas ( 2,7 proc.).
Vyresnis amžius (52 proc.);
Nepavyko DBS (4 proc.);
Pacientas atsisakė DBS/RDT (10 proc.). Young irk t.,
2010
161 Absoliučios/ reliatyvios kontraindikacijos DBS (74,5 proc.):
Lėtinis antikoaguliantų vartojimas (9,9 proc.),
Imunosupresinė būklė (1,2 proc.),
Sunkios kardiovaskulinės ligos (21,1 proc.),
Vyresnis nei 80 metų amžius (24,8 proc.),
Cukrinis diabetas (9,3 proc.),
Kitos rimtos sveikatos būklės problemos, pavyzdžiui traukuliai (8,1 proc.). Kooshkabadi
ir kt., 2013
86 Vaistams atsparus tremoras;
Kontraindikuotinas DBS;
Gretutinės ligos;
Pacientų išreikštas noras atlikti GKRS. Lim ir kt.,
2010
14 Buvęs hemoraginis insultas;
Kardiovaskulinės ligos, koaguliopatija;
Nekontroliuojamas cukrinis diabetas;
Aktyvūs piktybiniai dariniai.
Neįgalumą sukeliantis veiksmo/ ramybės tremoras bent vienoje galūnėje. Niranjan ir
kt., 2018
10 Nepakankamas atsakas į gydymą vaistais;
Pacientui kontraindikuotinos intervencinės procedūros.
Sunkus abipusis tremoras, trukdantis profesijai ( 30 proc.);
Sunkus abipusis tremoras, trukdantis kasdienei veiklai (60 proc.);
GKRS atlikta paciento prašymu dėl progresuojančio tremoro (20 proc.). Mojica ir kt.,
2011
196 Vaistais nekontroliuojamas tremoras;
Sunkios gretutinės ligos;
Neseniai įvykęs smegenų insultas;
Pacientai nesutinka su DBS procedūra. Cho ir kt.,
2012
7 Tremoras vargina daugiau nei 5 metus;
Tremoras progresuojantis arba į gydymą vaistais nėra atsako;
Invazinės procedūros negalimos dėl gretutinių ligų (57,1 proc.);
Pacientai vyresni nei 70 metų;
26
Ohye 26rk t., 2012
72 Nepasiekiamas norimas atsakas į gydymą vaistais;
Pacientai nesutinka su DBS ar invazinės talamotomijos procedūra;
Vyresnis pacientų amžius. Frentress ir
kt., 2010
192 Nėra norimo atsako į tremoro gydymą vaistais, tremors progresuoja;
Sunkios gretutinės ligos;
Pacientai nesutinka su invazine procedūra.
12.3. Tremoro išeitys po taikytos Gama peilio talamotomijos
Atlikus literatūros analizę buvo gauta, jog Gama spindulių dozė dešimtyje tyrimų varijavo 120- 152 Gy ribose (3 lentelė), tačiau Niranjan ir kitų bendraautorių 2018 metais atliktame tyrime spindulių dozė pirmos Gama peilio talamotomijos metu siekė iki 200 Gy (vidurkis 140 Gy). Toks dydis nebuvo pasirinktas tyrimo autorių, nes tyrimo metu daliai pacientų pirmoji operacija atlikta kitoje klinikoje nei vykdytas tyrimas, tik vėliau jie buvo įtraukti į klinikinį stebėjimą. Šis klinikinis tyrimas išsiskiria iš likusių, nes pacientams buvo atliktos dvi Gama peilio talamotomijos procedūros vidutiniškai 22 mėnesių (7-70 mėnesių intervale) laikotarpiu dėl esamo abipusio tremoro, sukeliančio sunkią negalią. Antros radiochirurginės operacijos metu radiacijos dozės vidurkis buvo 130 Gy (120- 140 Gy intervale) [55]. Vidutinis stebėjimo laikas visuose tyrimuose buvo ne mažesnis nei 6 mėn. Ilgiausias pooperacinis stebėjimas aprašomas Frentress su bendraautoriais [57] ir Mojica su bendraautoriais [56] klinikiniuose tyrimuose- 84 mėnesiai (24-228 mėnesių intervale).
Fahn- Tolosa- Marin tremoro vertinimo skalė (FTMRS) ir Unifikuota Parkinsono ligos vertinimo skalė (UPDRS) buvo pagrindiniai instrumentiniai tyrimai pooperaciniam tremorui vertinti. Keturiuose straipsniuose tremorui vertinti buvo naudojama UPDRS skalė, o aštuoniuose straipsniuose- FTMRS skalė. Tik dviejuose tyrimuose buvo pasirinktos paraleliai dar kitos vertinimo skalės: Witjas su bendraautoriais tremorą vertino naudodami WHIGE ( angl. Washington Heights–Inwood Genetic Study
of Essential Tremor Rating Scale ) skalę, konkrečiai „gėrimo iš puodelio“ užduotį, o Mojica su
bendraautoriais bei Frentress ir kiti kartu su UPDRS skale naudojo ir CRST (angl. Clinical Rating Scale
for Tremor, Klinikinė tremoro vertinimo skalė) skalę.
Devyniuose atliktuose klinikiniuose tyrimuose autoriai paskelbė, jog daugiau nei 80 proc. visų tiriamųjų po Gama peilio talamotomijos kliniškai buvo nustatytas tremoro pagerėjimas. Raju ir kiti taikant vidutiniškai 140 Gy dozę gavo statistiškai reikšmingą 93,9 proc. tremoro sumažėjimą (31
27
pacientui), 29 pacientams (87,9 proc.) pagerėjo funkcija. Iš šių pacientų 12 (36,4 proc.) tremoro išeitis buvo vertinama puikiai, o 19 (57,6 proc.) pacientų- gera ar labai gera išeitis. Iš visų pacientų 70 proc. pasiekė visišką ar beveik visišką tremoro išnykimą. Panašų rezultatą gavo ir Niranjan su bendraautoriais 2016 metų tyrime, kurio metu tremoro pagerėjimas buvo vertinamas 93,2 proc. visų tiriamųjų. 72,2 proc. pacientų pagerėjimą gavo visuose keturiuose FTMRS skalės vertinimuose, 3 pacientams (3,8 proc.) gautas trijuose FTMRS skalės vertinimuose, 6 pacientams (7,6 proc.)- dviejuose vertinimuose iš keturių, o viename FTMRS skalės vertinime pagerėjimas fiksuotas dviems pacientams (2,5 proc.). Remiantis FTMRS skale 11 pacientų tremoras nepakito (13,8 proc.). Vidutinis tremoro skalės vertinimas po operacijos siekė 3,1960 (prieš operaciją 1,2361), kai p<0,0001. Iš visų tiriamųjų 18 pacientų (24,7 proc.) tremoras išnyko ir pilnai atsistatė funkcija. Po dviejų metų Niranjan su bendraautoriais kitoje publikacijoje aprašė gautus rezultatus su pacientais, kuriems atliktos 2 Gama peilio talamotomijos, tyrimo imtį sudarė 10 pacientų. Po pirmos GKRS visiems pacientams buvo stebimas tremoro pagerėjimas, 9 pacientams vertinant FTMRS skale tremoro pagerėjimas buvo stebimas visuose 4 skalės vertinimuose. Trims pacientams po vidutiniškai 8 mėnesių po operacijos buvo stebimas pilnas tremoro išnykimas. Vienam pacientui, kuriam buvo taikoma kairės pusės Gama peilio talamotomija, kai jonizuojančios spinduliuotės dydis 150 Gy, tremoras ėmė gerėti jau po 1 mėnesio, o paskutinio vertinimo metu (68 mėnesiai po GKRS) tremoras buvo vos pastebimas. Tyrime nustatyta, jog vidutinis laikas, kada pastebimas tremoro pagerėjimas, yra 3 mėnesiai. Po antros Gama peilio talamotomijos statistiškai reikšmingai tremoras sumažėjo 81,8 proc. pacientų (bent viename FTMRS skalės vertinime). Vis tik didžioji dalis mokslinės literatūros straipsnių tremoro pagerėjimą įvertino 80- 86 proc. intervale su statistiškai reikšmingu patikimumu. Tačiau dviejuose tyrimuose tremoro pagerėjimas pastebėtas itin mažas. Lim ir kiti, taikant 130-140 Gy, statistiškai reikšmingą tremoro pagerėjimą gavo tik 21 proc., tačiau užfiksavo didelę gyvenimo kokybės naudą (p=0,03). Iš visų tyrimo dalyvių, dviems tyrimo pacientams gautas žymus tremoro pagerėjimas, iš kurių vienam pasireiškė ir neigiamas šios operacijos poveikis. Tokių rezultatų gaVimą Lim su bendraautoriais aiškina, kaip rezultatą trūkumo tikslaus Vim branduolio koordinačių nustatymo ir skirtingo audinių atsako į jonizuojančią spinduliuotę. Kitame tyrime Witjas ir kiti efektyvumą Gama peilio talamotomijos tremorui pastebėjo 54,2 proc. visos imties (p< 0,0001). Nors šio tyrimo metodika beveik nesiskyrė nuo geresnius rezultatus gavusių tyrimų (taikyta spindulių dozė 140 Gy, anatominė Vim lokalizacija identifikuota remiantis Guyot metodika), vos daugiau nei pusės pacientų tremoro pagerėjimą autoriai aiškina taip vadinamų mažą atsaką į gamą peilio jonizuojančią spinduliuotę patiriančių pacientų patekimu į imtį (ang. hyporesponders ). Dėl ko pacientai skirtingai reaguoja į tokio paties dydžio jonizuojančią spinduliuotę nėra tiksliai žinoma [50].
28 3 lentelė. Tyrimų skirstinys pagal gydymo ypatumus, stebėjimo trukmę, vertinimo skales ir gautą
rezultatą.
Autoriai, data Tiriamųjų skaičius Taikyta spindulių dozė (Gy) Vidutinis stebėjimo laikas (diapazonas) mėnesiais Naudotos skalės tremorui vertinti Tremoro pagerėjimas proc. Raju ir kt., 2017 33 140 (130-150) 23 (9-144) FTMRS 93.9 Witjas ir kt., 2015 50 130 12 FTMRS/WHIGE 54.2 Niranjan ir kt., 2016 73 140 (130-150) 28 (6-152) FTMRS 93.2 Young ir kt., 2010 161 141-152 44 (6-60) FTMRS 81 Kooshkabadi ir kt., 2013 86 130-140 11.5 (1-152) FTMRS 81 Lim ir kt., 2010 14 130-140 19.2 (7- 30) UPDRS/ FTMRS 21 Niranjan ir kt., 2018 10 140 (130-200)/ 130 (120-140) 35(11-70)/ 12 (2-70) FTMRS 100/81.8 Mojica ir kt., 2011 196 140 84 (24-228) UPDRS/CRST 82.6 Cho ir kt., 2012 7 130 7.3 (3-12) FTMRS 85.7 Ohye ir kt., 2012 72 130 24 UPDRS 81.8 Frentress ir kt., 2010 192 140 84 (24-228) UPDRS/CRST 83.3
29
12.4. Komplikacijos po Gama peilio talamotomijos
Komplikacijų tikimybė po Gama peilio talamotomijos dažniausiai yra susijusi su smegenų parenchimos, gaunančios atitinkamą spindulių kiekį, apimtimi. Dauguma identifikuotų komplikacijų vienodai pasireiškė visuose analizuotuose tyrimuose. Visos komplikacijos aprašytos ketvirtoje lentelėje (4 lentelė). Daugiausia komplikacijų užfiksavo Young ir bendraautoriai. Buvo identifikuoti 14 pacientų iš visų tiriamųjų ( n= 161 ), kuriems pasireiškė neigiamas radiacijos poveikis. 10 pacientų patyrė įvairaus laipsnio motorikos sutrikimus ir penkiems iš jų kartu pasireiškė kalbos sutrikimai. Trims pacientams po GKRS pasireiškė švelni hemiparezė, vienam pacientui- vidutinio sunkumo hemiparezė ir lengva disartrija. Tačiau visos šios komplikacijos pilnai atsistatė per 12- 18 mėnesių po gydymo. Ilgalaikes komplikacijas patyrė 9 tiriamieji (3,9 proc.), iš kurių 2 pacientai patyrė tik sensorinio tipo pažeidimus be funkcijos pablogėjimo. Tyrimo autoriai išsiaiškino koreliaciją tarp pažeidimo apimties ir komplikacijų. Nustatyta, kad pažeidimo dydžio vidurkis pacientams, kurie nepatyrė komplikacijų ( n= 157) buvo 188±224 mm2, 14 pacientų, turėjusių komplikacijų, pažeidimo dydžio vidurkis siekė 871±742 mm2 (p< 0.0001). Niranjan ir kiti tyrime komplikacijas pastebėjo 3,8 procentų visų tiriamųjų. Nustatyta, jog vidutinis neigiamo radiacijos poveikio pasireiškimo laikas buvo 7 mėnesiai (6-8 mėnesių intervalas). Identifikuotos komplikacijos buvo tokios pat kaip ir Young ir bendraautorių tyrime. Witjas ir kiti komplikacijas pastebėjo po 12 mėnsių po GKRS. Raju ir bendraautorių tyrime įvardijami du pacientai, kuriems pasireiškė neigiamas radiacijos poveikis ir kurie buvo gydomi kortikosteroidais. Vienam iš pacientų praėjus 1 mėnesiui po GKRS pasireiškė perioralinis deginimo pojūtis ir kairės pusės veido tirpimas ( gydant išnyko po 7 mėnesių po operacijos). Kitam pacientui diagnozuota disfazija ir priešingos pusės hemiparezė praėjus 8 mėnesiams po Gama peilio talamotomijos (išnyko 28 mėnesiai po GKRS). Kitame klinikiniame tyrime, kurio autoriai Kooshkabadi ir kiti, buvo identifikuoti 4 asmenys su pooperacinėmis komplikacijomis: dviems pacientams pasireiškė laikina kontralateralinė hemiparezė praėjus 6 mėnesiams po GKRS, vienam pacientui- disfagija po 8 mėnesių po GKRS, dar vienam- perioralinis deginimo pojūtis su kairės pusės veido tirpimu. Tuo metu atlikti tyrimai parodė didesnius kontrastą kaupiančius pažeidimus, atsirandančius dėl kraujo ir smegenų barjero sutrikimo kartu su uždegimu. Rezultatuose gauta, jog šie pakitimai regresavo metų laikotarpyje. Kitame tyrime Lim su bendraautoriais aprašė tris pacientus, kuriems pasireiškė vėlyvos komplikacijos po operacijos. Dviems pacientams komplikacijos buvo lengvos, o vienam- sunkios: pacientui išsivystė plati edema, apimanti gumburo pažeidimą (2,3 cm besitesiantį žemyn į vidurinę smegenų dalį ir aukštyn į corona radiata sritį
30 su kairės pusės šoninio skilvelio suspaudimu). Vėliau, 14 mėnesių po GKRS, tam pačiam pacientui pažeidimo vietoje išsivystė pakraujavimas į gumburo sritį. Kraujavimas įvyko dėl vartojamo Varfarino prieširdžių virpėjimui gydyti. Pacientas buvo hospitalizuotas ir gydytas keletą savaičių, nes kliniškai pasireiškė kalbos sutrikimai ir dešinės pusės hemiparezė. Magnetinio rezonanso tyrimu identifikuotas komplikacijas aprašė ir Mojica su bendraautoriais. Tyrime iš 196 pacientų komplikacijas patyrė 5 asmenys, jiems buvo nustatyta smegenų edema, trumpalaikė hemiparezė ir kalbos sutrikimai. Keturiems pacientams komplikacijos gydytos didelėmis steroidų dozėmis, vienam – didelėmis steroidų dozėmis ir hiperbarine oksigenoterapija. Ohye ir kiti pastebėjo, kad didinant maksimalią radiacijos dozę yra pasiekamas ankstesnis tremoro pagerėjimas, tačiau taikant virš 150 Gy dozę žymiai padidėja rizika įvairioms komplikacijoms.
Visoje literatūros apžvalgoje nebuvo užfiksuota nei viena mirtis, kurią sukėlė Gama peilio talamotomija. Mirties priežastys, kurios buvo aprašomos tyrimuose, dažniausiai buvo sąlygotos onkologinio proceso ar gretutinių ligų.
4 lentelė. Tyrimų skirstinys pagal aprašomas komplikacijas po atliktos Gama peilio talamotomijos.
Autoriai, data Tiria- mieji (n) Komplika-cijos (n) Komplikacijos Mirtys (n) Mirties priežastys Raju ir kt., 2017
33 2 Veido parestezė, perioralinis deginimo pojūtis, kontralateralinė hemiparezė, disfazija 0 Nėra Witjas ir kt., 2015 50 1 Hemiparezė 0 Nėra Niranjan ir kt., 2016 73 3 Kontralateralinė hemiparezė, veido parestezija, disfazija.
0 Nėra
Young ir kt., 2010
161 14 Disfazija, kontralateralinė hemiparezė, parestezijos.
31 Su Gama peilio talamotomija nesusijusios priežastys. Nepatikslinta.
Kooshkabadi ir kt., 2013
86 4 Kontralateralinė hemiparezė, disfagija, veido parestezija, perioralinis deginimo pojūtis,
31
Lim ir kt., 2010
14 3 Hemoragija gumburo srityje, parestezijos
0 Nėra
Niranjan ir kt., 2018
10 1 Kontralateralinė hemiparezė 0 Nėra
Mojica ir kt., 2011
196 5 Hemiparezė, disfazija, smegenų edema;
3 Metastazių sukeltos komplikacijos.
Cho ir kt., 2012
7 0 - 0 Nėra
Ohye ir kt., 2012
72 1 Hemiparezė; 2 Su Gama peilio talamotomija nesusijusios priežastys. Nepatikslinta.
Frentress ir kt., 2010
192 3 Hemiparezė, disfazija 0 Nėra
12.5. Gama peilio talamotomijos koordinačių nustatymo technika, saugumo
užtikrinimas.
Norint pasiekti gerą gydymo rezultatą ir išvengti komplikacijų, Gama peilio talamotomijoje ypatingai svarbus tikslus taikinio- Vim branduolio lokalizavimas bei svarbių gretimų struktūrų, tokių kaip vidinė kapsulė, išsaugojimas. Vim branduolio lokalizacija identifikuojama naudojant 1,5- 3,0 T magnetinio rezonanso vaizdus. Tačiau skirtingi autoriai naudoja skirtingas technikas, pavyzdžiui Raju ir kiti Vim branduolio lokalizaciją nustatė: x koordinatė- 50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11 milimetrų AC-PC linijos atžvilgiu, y koordinatė- priešais PC 1 ar 2 milimetrai (25 proc. AC-PC atstumo), z koordinatė- 2 ar 2,5 milimetrai virš AC-PC linijos (5 lentelė). Tyrime, siekiant sumažinti į vidinę kapsulę patenkančią dozę, buvo naudojamas selektyvusis pluošto arba sektoriaus blokavimas, o dozė į kapsulę nustatyta 30 proc. izodozės. Tokius pat parametrus rinkosi ir Niranjan su bendraautoriais tiek 2016 metų, tiek 2018 metų tyrimuose bei Kooshkabadi ir Mojica su bendraautoriais. Tačiau Kooshkabadi pasirinko 20 proc. izodozę į vidinę kapsulę, skirtingai nei kiti. Gautuose rezultatuose tremoro pagerėjimas šiame tyrime gautas mažiausias (81 proc. ), kai Raju bei Niranjan su bendraautoriais tyrimuose pastebėtas virš 90 proc. tremoro pagerėjimas. Prasčiausią atsaką į taikytą gydymą (21 proc.) gavę Lim su bendraautoriais rinkosi kolimatoriaus kištukus, kurie buvo naudojami formuojant dozę ir sumažinant radiacijos dozę į vidinę kapsulę 10 Gy. Taip pat pacientams nustatomos koordinatės buvo pagal tokią
32
schemą: 50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11 milimetrų šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė), 25 proc. AC-PC atstumo ir 1 milimetras priešais PC – y koordinatė, 2 - 3 milimetrai virš AC-PC linijos- z koordinatė. Autoriai gautus rezultatus aiškina netiksliu taikinio lokalizavimu dėl magnetinio rezonanso tyrimo vaizdų naudojimo, kurie nėra tikslesni nei intraoperacinis elektrofiziologinis tyrimas.
Tik vos daugiau nei pusei pacientų (54,2 proc. ) po GKRS tremoras sumažėjo Witjas ir bendraautorių tyrime, kurie koordinates apskaičiavo remdamiesi Guyot metodika: 11 milimetrų į šoną trečiojo skilvelio sienos atžvilgiu (x koordinatė), 7,5 milimetrų priešais PC – y koordinatė, 2,5 milimetrų virš AC-PC linijos- z koordinatė. Siekiant optimizuoti dozės gradientą link vidinės kapsulės, buvo naudojamas 4 mm izocentras, taip pat pluošto blokavimas. Autoriai tokius gautus rezultatus aiškina dėl gumburo radiacinės reakcijos, hiporeakcijos modelio, nes tyrime pabrėžiama, kad visiems tiriamiesiems buvo laikomasi griežtai tų pačių sąlygų.
Cho ir kiti bei Ohye ir kiti koordinačių nustatymui rinkosi kitokius atstumus nei dauguma autorių: 15-17 milimetrų šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė), 7-8 milimetrai priešais PC – y koordinatė, 3 - 4 milimetrai virš AC-PC linijos- z koordinatė. Be to Ohye ir kiti pakoregavo gautą koordinatę papildomai, kad apšvitos plotas apimtų 45 proc. gumburo išilginės ašies atžvilgiu. Siekiant sumažinti dozę link vidinės kapsulės buvo naudojamas selektyvus spindulio blokavimas. Apie 20 proc. izodozės linija 4 milimetrų kolimatoriuje buvo laikoma vidinėje vidinės kapsulės pusėje, o nustatytas izodozės tūris buvo vidutiniškai 94,7 𝑚𝑚3 (diapazonas 93,1–96,2 𝑚𝑚3). Tokius parametrus pasirinkę autoriai po operacijos tremoro sumažėjimą nustatė: Cho ir kiti- 85,7 proc., Ohye ir kiti- 81,8 proc.. Gautas rezultatas netenkino mokslininkų, todėl Ohye su bendraautoriais tikisi atlikti studiją su didesnėmis jonizuojančios spinduliuotės dozėmis, kad nustatyt optimalią dozę geresniam atsakui pasiekti.
Nesugebėjimas suvaldyti tremoro taip pat gali būti laikomas GKRS komplikacija ar metodikos klaida. Ohye ir kolegos įvertino GKRS įvykusius gumburo pažeidimus ir pasiūlė teoriją, kad procedūros nesėkmė susijusi su pažeidimais, kurie nevisiškai sunaikina talamines „tremoro ląsteles“. Autorių tyrimo metu buvo diskutuojama, kad GKRS blogosios išeitys beveik visada susijusios su mažesniu nei tikėtasi pažeidimu, o ne su tuo pažeidimu, kuris nėra idealiai lokalizuotas anatomiškai. Buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp pažeidimų, kurie sukėlė drebėjimą, apimties. Tyrime gauta išvada, kad pagrindinis apribojimas Gama peilio talamotomijai yra pažeidimo tūrio kitimas dėl radiochirurginio pažeidimo. Tačiau Niranjan ir kiti savo tyrime nerado jokio statistiškai reikšmingo atsako į gydymą lyginant su pažeidimo tūriu ar pažeidimo koordinačių planavimu. Jų tyrime yra laikomasi teorijos, jog
33
daugiau nei 2 proc. pacientų yra per daug reaguojantys į radiacijos poveikį (angl. superresponders) dėl ataksijos telangiektazijos geno turėjimo. Vis tik didžioji dalis autorių sutinka, jog reikalinga modifikuoti procedūrą taip, kad 20- 30 proc. izodozės neviršytų vidinės kapsulės vidinio krašto. Yong ir kitų bei Frentress ir kitų tyrimuose buvo labiau susitelkta į klinikinį išeičių vertinimą, o duomenys apie metodinę Gama peilio talamotomijos dalį nebuvo nurodyti.
5 lentelė. Tyrimų skirstinys pagal taikinio lokalizavimo techniką ir gautus rezultatus
Autoriai Vim taikinio lokalizavimo technika Vidinės kapsulės išsaugojimo būdas
Tremoro išeitys proc. Kompli-kacijos (n) Raju ir kt., 2017
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė); 25 proc. AC-PC atstumo +1 ar 2 mm priešais PC – y koordinatė; 2- 2,5mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
Šoninis izocentro kraštas (X koordinatė) buvo sureguliuotas remiantis MRT nustatyta vidinės kapsulės vieta. 30 proc. izodozės linija nustatyta į vidinę kapsulę. Naudojamas selektyvusis pluošto arba sektoriaus blokavimas.
93.9 2
Witjas ir kt., 2015
Naudota Guyot metodika: 11 mm į šoną trečiojo skilvelio sienos atžvilgiu (x koordinatė); 7,5 mm priešais PC – y koordinatė; 2,5mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
Siekiant optimizuoti dozės gradientą link vidinės kapsulės, buvo naudojamas 4 mm izocentras, taip pat pluošto blokavimas.
54.2 1
Niranjan ir kt., 2016
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė); 25 proc. AC-PC atstumo (+1 ar 2 mm) priešais PC – y koordinatė; 2- 2,5mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
30 proc. izodozės linija buvo nustatyta į vidinę kapsulę. Taip pat buvo
naudojamas selektyvusis pluošto arba sektoriaus blokavimas.
93.2 3
Young ir kt., 2010
Tyrime nepateikti duomenys apie taikytą Vim lokalizavimo metodiką ir vidinės kapsulės maksimalios apšvitos pasirinktas ribas.
81 14
Kooshkab adi ir kt., 2013
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11 mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė), 25 proc. AC-PC atstumo (1 mm) priešais PC – y koordinatė, 2- 2,5mm virš AC-PC linijos- z
koordinatė.
20 proc. izodozės linija nustatyta į vidinę kapsulę.
34
Lim ir kt., 2010
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė), 25 proc. AC-PC atstumo (1 mm) priešais PC – y koordinatė, 2- 3 mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
Kolimatoriaus kištukai naudojami formuojant dozę ir sumažinant radiacijos dozę į vidinę kapsulę 10 Gy.
21 3
Niranjan ir kt., 2018
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė), 25 proc. AC-PC atstumo (+1 ar 2 mm) priešais PC – y koordinatė, 2 mm virš AC-PC linijos- z koordinatė (radiochirurgijos izocentras 4 mm kolimatorius).
Šoninis izocentro kraštas (x koordinatė) sureguliuotas pagal vidinės kapsulės vietą. 30 proc. izodozės linija nustatyta į vidinės kapsulės vidinį kraštą.
100/81.8 1
Mojica ir kt., 2011
50 proc. trečiojo skilvelio pločio ir 11mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė); 25 proc. AC-PC atstumo (1 mm) priešais PC – y koordinatė; 2- 2,5mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
tyrime nepateikti duomenys apie vidinės kapsulės maksimalios apšvitos
pasirinktas ribas
82.6 5
Cho ir kt., 2012
15-17 mm šoninės AC-PC linijos atžvilgiu (x koordinatė); 7-8 mm priešais PC – y koordinatė; 3-4 mm virš AC-PC linijos- z koordinatė.
Naudojamas selektyvus spindulio blokavimas. 20 proc. izodozės linija nustatyta į vidinės kapsulės vidinę pusę.
85.7 0
Ohye ir kt., 2012
PC laikant atskaitos (nulio) tašku, y koordinatė nustatoma 7 mm į priekį nuo PC, toje pačioje plokštumoje tik 3-4 mm atgal (įskaitant tarkomisūrinę liniją)- z koordinatė, 15-17 mm nuo vidurinės sagitalinės plokštumos- x koordinatė.
Kapsulės apsaugojimui naudojami kolimatoriaus kištukai.
81.8 1
Frentress ir kt., 2010
Tyrime nepateikti duomenys apie taikytą Vim lokalizavimo metodiką ir vidinės kapsulės maksimalios apšvitos pasirinktas ribas.
83.3 3
Apibendrinant visų tyrimų išvadas galima teigti, jog Gama peilio talamotomija, gydant PL ir ET medikamentams atsparų tremorą, yra saugi ir efektyvi alternatyva invaziniam chirurginiam gydymui. Sisteminės analizės metu atsitiktinės atrankos su dvigubai aklu būdu kontroliuojamų tyrimų Gama peilio
35
talamotomijos efektyvumui ir saugumui vertinimų nerasta, tačiau pateikiami kito patikimumo lygmens tyrimai. Witjas su bendraautoriais viengubai aklame prospektyviniame tyrime pateikia 4 patikimumo klasės įrodymų, jog sunkus ir vaistais nekoreguojamas tremoras yra gerai suvaldomas GKRS procedūros, o pašaliniai reiškiniai yra nustatomi retai. Niranjan ir kiti (2016 metų tyrimas) išvadose radiochirurginį gydymą įvardija kaip saugų ir vertingą gydymo būdą, ypač vyresnio amžiaus pacientams, kurie turi didelę riziką chirurginėms operacijoms, tokioms kaip DBS ar RDT. Taip pat Young ir bendraautoriai savo tyrime, be Gama peilio talamotomijos saugumo ir efektyvumo įvertinimo, pasisako už šį gydymą, kaip pirmą pasirinkimą svarstant apie chirurgines intervencijas esencialinio tremoro gydyme, nes GKRS yra susijęs su mažesniu komplikacijų dažniu nei DBS ar RDT. Kooshkabadi ir kiti bei Raju ir kiti palaiko visų šių autorių nuomonę dėl Gama peilio talamotomijos saugumo ir efektyvumo ypatingai dabar, kai magnetinio rezonanso tyrimo vaizdai yra labai tikslūs. Tai leidžia itin tiksliai nustatyti taikinį ir taip užtikrinti saugumą, adekvačiai parinkti jonizuojančios spinduliuotės dydį, kuris sumažintų komplikacijų kiekį. Niranjan ir kiti 2018 metų publikacijoje pateikia išvadą, jog GKRS procedūra efektyviai sumažino medikamentams atsparų abipusį tremorą nepadidindama rizikos neurologinėms komplikacijoms atsirasti. Neinvazinis chirurginis gydymas autorių nuomone yra tinkama strategija kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems kontraindikuotina DBS, gydyti. Cho su bendraautoriais savo tyrime įvertino ir rekomenduoja, jog GKRS maksimali saugi dozė turėtų būti 130 Gy į Vim branduolį, o pats gydymo metodas galėtų pakeisti kitus chirurginius gydymo būdus. Kad mažiau invazinė procedūra yra geresnis pasirinkimas pritaria ir Ohye su bendraautoriais atlikę prospektyvinį klinikinį tyrimą. Nedaug didesnę jonizuojančios spinduliuotės dozę- 140 Gy, kaip optimalią dozę veiksmingumo- komplikacijų atžvilgiu, siūlo Mojica su bendraautoriais. Tyrimo metu išanalizavę gautus duomenis autoriai teigia, jog ilgalaikėj perspektyvoj po Gama peilio talamotomijos tremoras sumažėja arba visai išnyksta, procedūra pasižymi žemu komplikacijų dažniu, o gydymo išlaidos yra sutaupomos. Todėl Mojica ir kiti rekomenduoja Gama peilio talamotomiją kaip pirmo pasirinkimo medikamentams atsparaus tremoro gydymą.
