1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Zita Gierasimovič
PROFILAKTINIŲ PRIEMONIŲ
VEIKSMINGUMAS HOSPITALINIŲ
INFEKCIJŲ PAPLITIMUI
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, slauga (10B) Kaunas, 20132
Disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos, Slaugos fakultete, Slaugos ir rūpybos katedroje Mokslinis vadovas:
doc. dr. Daiva Petruševičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)
Konsultantas:
doc. dr. Greta Gailienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medici-nos akademija, biomediciMedici-nos mokslai, medicina – 06B)
3
TURINYS
SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI ... 5 ĮVADAS ... 7 Problemos aktualumas ... 7 Darbo tikslas... 9 Darbo uždaviniai ... 9 Ginamieji teiginiai ... 9Darbo mokslinis naujumas, praktinė reikšmė ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Hospitalinių infekcijų paplitimas ... 11
1.2. Hospitalinių infekcijų etiologija ... 12
1.3. Hospitalinių infekcijų struktūra ... 14
1.3.1. Operacinių žaizdų infekcijos ... 14
1.3.2. Kvėpavimo takų infekcijos ... 15
1.3.3. Šlapimo takų infekcijos... 16
1.3.4. Kraujo infekcijos ... 17
1.4. Hospitalinės infekcijos profilaktikos priemonės ... 18
1.4.1. Personalo rankų higiena ... 18
1.4.2. Rankų higienos kontrolės metodai ... 21
1.4.3. Medicininių paviršių higiena ... 26
1.4.4. Paviršių kontrolės metodai ... 33
2. DARBO METODOLOGIJA ... 36
2.1. Hospitalinės infekcijos paplitimo tyrimas ... 36
2.2. Medicinos personalo rankų higienos tyrimas ... 37
2.2.1. Medicinos personalo rankų antiseptikos kokybės vertinimas ... 37
2.2.2. Medicinos personalo rankų bendrųjų higienos įgūdžių vertinimas ... 41
2.3. Medicininių paviršių higienos kokybės vertinimas ... 43
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 47
3. TYRIMO REZULTATAI ... 50
3.1. Hospitalinių infekcijų paplitimas ... 50
3.1.1. Bendroji tiriamųjų charakteristika ... 50
3.1.2. Hospitalinės infekcijos paplitimas ... 51
3.1.3. Hospitalinės infekcijos sukėlėjai ... 52
3.1.4. Hospitalinių infekcijų struktūra ... 54
3.1.5. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai ... 55
4
3.2. Medicinos personalo rankų higienos tyrimas ... 61
3.2.1. Medicinos personalo rankų antiseptikos kokybės vertinimas, taikant liuminescencinį (šviesos) testą ... 61
3.2.2. Medicinos personalo rankų bendrųjų higienos įgūdžių vertinimas... 65
3.3. Medicininių paviršių higienos vertinimas ... 73
3.4. Hospitalinės infekcijos, rankų ir paviršių higienos sąsajos ... 80
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 86 IŠVADOS ... 97 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 98 PUBLIKACIJOS ... 99 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 102 PRIEDAI ... 121 1 priedas ... 121 2 priedas ... 122 3 priedas ... 124 4 priedas ... 129
5
SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI
AKTI – apatinių kvėpavimo takų infekcijaILKPC – JAV ligų kontrolės ir prevencijos centras
(angl. CDC, Centers for Disease Control and Prevention) CVK – centrinės venos kateteris
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
EAASP – Europos antimikrobinio atsparumo stebėsenos sistema (angl.
EARSS, European antimicrobial resistance surveillance system)
ELKC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. ECDS, European Centre for Disease Prevention and Control)
HI – hospitalinė infekcija
HIEPV – hospitalinių infekcijų epidemiologinė priežiūra Vokietijoje (KISS, Krankenhaus Infections Surveillance System) MRSA – meticilinui atsparus S. aureus
NNISS – Jungtinių Amerikos Valstijų hospitalinių infekcijų priežiūros sistema (angl. NNISS, National Nosocomial Infections
Surveillance System)
OŽI – operacinių žaizdų infekcija
THIVK – Tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. INICC, Nacional Nosocomial Infection Control
Consortium)
IKEAP – Infekcijų kontrolės ir epidemiologijos asociacija
profesionalams (angl. Association for Professionals in
Infection Control and Epidemiology)
ITS – intensyviosios terapijos skyrius
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos (angl. United States of America) KRITS – kardiologijos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius KTI – kvėpavimo takų infekcija
KFV – kolonijas formuojantys vienetas KI – kraujo infekcija
PKK – periferinis kraujo kateteris PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PNE – pneumonija
RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius VRITS – vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius HIKEP – hospitalinės infekcijų kontrolės efektyvumo projektas (angl.
SENIC, Study of Efficacy of Nosocomial infection Control Project)
6
ŠTI – šlapimo takų infekcijos
(angl. CAUTI, Catheter-associated urinary tract infections) ŠTK – šlapimo takų kateteris
VAŠ – vainikinių arterijų šuntavimas VRE – vankomicinui atsparus enterokokas
VULSK – Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos ŠS – šansų santykis (angl. OR, odds ratio)
7
ĮVADAS
Problemos aktualumasHospitalinės infekcijos arba su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos (toliau – HI) – bet kokie bakterinės, virusinės, parazitinės, grybines kilmės susirgimai, susiję su paciento hospitalizavimu, tyrimais, gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje [184]. HI paplitusios visose, taip pat ir išsivysčiusiose, šalyse. Pasaulinės sveikatos organizacijos organizuoto tyrimo, atlikto 14 valstybių 55 ligoninėse, metu nustatyta, kad HI paplitimas gydymo įstaigose svyruoja nuo 3,5 iki 12,1 proc. – vidu-tiniškai 8,7 proc. stacionaruose gydomų pacientų įgyja hospitalinę infekciją. HI dažnesnės Viduržemio jūros pakrantės šalyse (apie 11,8 proc.) ir Pietryčių Azijos regione (apie 10,0 proc.) [83]. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (angl. European Centre for Disease Prevention and
Control – ECDC) atliktais skaičiavimais, 25 ES šalyse kasmet 3 mln.
stacionaruose gydomų pacientų įgyja HI, apie 40 tūkst. jų miršta. Per metus ES šalyse dėl HI skiriama apie 16 mlrd. papildomų lovadienių, o šių pacientų gydymas kainuoja apie 7 milijardus eurų [79, 82, 101, 124].
Dažniausios hospitalinės infekcijos yra apatinių kvėpavimo takų (pneu-monijos ir kt.), operacinių žaizdų, kraujo ir šlapimo takų. Tačiau HI gali būti bet kurioje vietoje ir JAV ligų kontrolės ir prevencijos centro ataskaitoje yra aprašyta apie 50 hospitalinės infekcijos vietų [83]. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras nurodo, kad ES ligoninėse labiausiai paplitusios šlapimo takų (27,0 proc.) ir kvėpavimo takų hospitalinės infekcijos (24,0 proc.), mažiau – operacinių žaizdų (17,0 proc.) ir kraujo infekcijos (10,5 proc.) [83, 138, 148].
Lietuvoje hospitalinių infekcijų paplitimas bendrojo pobūdžio ligoni-nėse yra apie 4 proc. (nuo 0 iki 12 proc.). Dažniausios yra apatinių kvėpavi-mo takų (32,3 proc.) ir operacinių žaizdų infekcijos (14,7 proc.) [290]. HI paplitimo skirtumai tarp gydymo įstaigų atskleidžia problemos aktualumą ir Lietuvoje.
Hospitalinių infekcijų įgijimo riziką didina tokie rizikos veiksniai kaip kraujagyslių, šlapimo takų kateteriai, dirbtinė plaučių ventiliacija, drenai, chirurginės intervencijos ir kitos skvarbiosios diagnostinės ir gydomosios procedūros [38, 46, 99]. Norint išvengti infekcijos kilimo, būtina tinkamai taikyti skvarbiąsias priemones, jei jos paliekamos paciento organizme, tin-kamai jas prižiūrėti. Skvarbiųjų procedūrų rizikos veiksnių priežiūros metu labai svarbi medicinos personalo rankų higiena. Savalaikė ir pagal
reikala-8
vimus atlikta rankų higiena yra vienas iš paprasčiausių ir veiksmingiausių hospitalinių infekcijų profilaktikos būdų [47, 111, 116, 126].
Hospitalinių infekcijų sukėlėjams turi įtaką antimikrobinių vaistų varto-jimas visuomenėje, o ypatingai asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Nuo antibiotikų įdiegimo į medicinos praktiką pradžios hospitalinės infekcijos buvo siejamos su gramteigiamaisiais mikroorganizmais, dažniausiai su stafilokokais. Vėliau nustatyta, kad infekcijas sukelia tiek gramteigiamieji, tiek gramneigiamieji mikroorganizmai. Dėl daugelį metų trukusio neracio-nalus antibiotikų vartojimo sparčiai daugėja atsparių antibiotikams bakteri-jų, grybinių ir Clostridium difficile sukeltų hospitalinių infekcijų [69, 118, 125, 194]. Tai lemia ilgesnę gulėjimo ligoninėje trukmę ir didėjantį pacientų sergamumą bei mirštamumą [151, 163, 166, 167, 177]. Higieninių reika-lavimų vykdymas yra vienas iš būdų valdyti hospitalinių mikroorganizmų padermių plitimą gydymo įstaigose. Šiuo aspektu svarbiausia medicininių paviršių (aplinkos objektų, daiktų ir medicinos priemonių) valymas, dezinfekcija [34, 37, 56, 59, 63, 282]. Rankų ir medicininių paviršių higie-na – pagrindiniai HI profilaktiniai veiksniai, priklausantys nuo slaugos personalo ir galintys sumažinti HI dažnumą.
HI dažnumas nustatomas, vykdant epidemiologinę priežiūrą [63, 138, 184]. Vienas iš epidemiologinės priežiūros komponentų yra vienmomenti-niai paplitimo tyrimai. Daugelyje šalių, siekiant nustatyti HI dažnį, atlieka-mi nacionaliniai vienmomentiniai paplitimo tyrimai [71, 184, 256, 270]. Pastarasis tyrimo metodas yra greitas, paprastas ir informatyvus, suteikiantis informacijos apie infekcijų dažnumą, jų struktūrą ir rizikos veiksnius [184, 270]. Nustatytas HI dažnumas, rizikos veiksnių paplitimas leidžia vykdyti kryptingą medicinos personalo rankų ir aplinkos objektų paviršių higieną hospitalinių infekcijų rizikos skyriuose, atliekant procedūras. Nuo 2009 m. Lietuvoje įsigaliojo nauja HI epidemiologinės priežiūros tvarka, kurios pag-rindinis HI dažnumo įvertinimo komponentas yra paplitimo tyrimas, atlieka-mas nacionaliniu lygiu [184].
Hospitalinės infekcijos – viena aktualiausių gydymo įstaigų problemų. Tobulėjant medicinos technikai, didėjant galimybėms taikyti sudėtingas diagnostines ir gydomąsias procedūras, atlikti didelės apimties chirurgines intervencijas, ilgėjant pacientų gyvenimo trukmei, daugėjant pacientų, turin-čių nevisavertę imuninę sistemą, neracionaliai vartojant antibiotikus, užsi-krėtimo HI tikimybė didėja. Tačiau tinkamai organizuojant hospitalinių in-fekcijų valdymą, apimantį periodinį hospitalinių infekcijų ir rizikos veiksnių paplitimo nustatymą, rankų ir paviršių higieną, galima sumažinti jų daž-numą.
9
Darbo tikslas
Įvertinti 2009–2011 m. profilaktinių priemonių veiksmingumą hospita-linių infekcijų paplitimo dinamikai ir tam įtaką turinčius rizikos veiksnius.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ligoninės skyriuose hospitalinių infekcijų paplitimo dina-miką 2009–2011 m.
2. Įvertinti rizikos veiksnius, turinčius įtaką hospitalinės infekcijos atsiradimui.
3. Įvertinti medicinos personalo rankų antiseptikos kokybę ir bendrus rankų higienos įgūdžius prieš procedūrų atlikimą.
4. Įvertinti medicininių paviršių, turinčių įtaką hospitalinės infekcijos perdavimui, higieninį paruošimą.
5. Įvertinti profilaktinių priemonių, mažinančių hospitalinių infekcijų paplitimą, veiksmingumą.
Ginamieji teiginiai
1. Hospitalinių infekcijų paplitimui turi įtaką medicinos personalo rankų higienos įgūdžiai ir paviršių higieninio paruošimo kokybė. 2. Profilaktinės priemonės veiksmingos, mažinant hospitalinių
infek-cijų dažnumą.
Darbo mokslinis naujumas, praktinė reikšmė
Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje nagrinėta hospitalinių infekcijų daž-numo, rankų higienos ir paviršių higienos sąsajos. Nustatyti ir publikuoti hospitalinių infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo duomenys. HI pagrin-dinių rizikos veiksnių, pvz. kraujagyslių, šlapimo kateterių, dirbtinės plaučių ventiliacijos ir daugelio kitų, valdymas glaudžiai siejasi su slaugytojų rankų higienos reikalavimų vykdymu ir paviršių higienos atlikimu. Pirmą kartą Lietuvoje vertinta medicinos personalo rankų antiseptikos kokybė, nustatant dažniausiai antiseptiku nepaveiktas rankų sritis (zonas), ir kitus svarbiausius rankų higienos įgūdžius, kurie turi įtakos hospitalinių infekcijų perdavimui. Be to, pirmą kartą nustatyta medicininės aplinkos paviršių valymo ir dezin-fekcijos kokybė, remiantis hospitalinių infekcijų perdavimo rizikos lygiais. Šis darbas yra vienas iš nedaugelio pasaulyje, kai vertinta profilaktikos
10
priemonių – medicininio personalo rankų higienos ir medicininės aplinkos paviršių higienos – įtaka hospitalinių infekcijų paplitimui.
Sukaupti duomenys leido lyginti hospitalinių infekcijų dažnumo poky-čius ir profilaktikos priemonių veiksmingumą. Slaugos personalas, žinoda-mas rankų ir paviršių higienos svarbą, turi galimybę mažinti šių rizikos veiksnių poveikį. Tyrimo rezultatų pagrindu koreguota rankų antiseptikos ir bendrųjų higienos įgūdžių mokomoji medžiaga, vykdyti periodiniai darbuo-tojų mokymai. Parengtos paviršių higienos metodinės rekomendacijos ir vesti mokymai, taikant paviršių valymo ir dezinfekcijos metodologiją, page-rino paviršių higienos kokybę. Mokomoji medžiaga ir metodinės rekomen-dacijos gali būti taikomos ir kitose gydymo įstaigose. Rankų antiseptikos kontrolės ir rankų higienos bendrųjų įgūdžių stebėsenos metodai, paviršių kontaminacijos tyrimo metodai, taikyti šio tyrimo metu, bus naudojami tolesniems tyrimams ir gali būti taikomi kitose ligoninėse. Remiantis atlik-tais HI ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimais, numatytos HI valdymo ir profilaktikos priemonės.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinių infekcijų paplitimasHospitaline (arba su sveikatos priežiūra susijusi infekcija) infekcija lai-komas bet koks mikrobinės kilmės susirgimas, kuris kliniškai ir/ar mikro-biologiškai nustatomas ligoniams ar personalui ir yra susijęs su ligonio paguldymu ar gydymu ligoninėje ar bet kurioje kitoje asmens sveikatos įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose, nepriklausomai nuo to, ar simp-tomai pasireiškia jiems tebeesant minėtose įstaigose ar ne [184, 80, 83].
Bendrieji hospitalinių infekcijų registravimo kriterijai [184]:
1. Infekcijos, kurių inkubacinis periodas nežinomas ar neapibrėžtas, ir jie pasireiškė po 48 valandų nuo hospitalizacijos, registruojamos kaip hospitalinės infekcijos.
2. Hospitalinės infekcijos registruojamos remiantis epidemiologiniais, klinikiniais ir (ar) laboratoriniais duomenimis, taip pat gali būti pa-naudoti pagalbiniai duomenys (pvz.: rentgenogramų, biopsijų ir kt.). 3. Infekcija nelaikoma hospitaline, jeigu:
3.1. pacientas hospitalizacijos metu jau serga užkrečiamąja liga; 3.2. pacientas į asmens sveikatos priežiūros įstaigą buvo
paguldy-tas, gydomas ir (ar) jam atliekami tyrimai (apžiūra) užkrečia-mosios ligos inkubacijos periodu;
3.3. buvimo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje metu kompli-kuojasi ar išplinta infekcija, dėl kurios asmuo hospitalizuotas, išskyrus patogeno ar simptomų pasikeitimą, aiškiai rodantį naujos infekcijos pradžią;
3.4. žinoma ar įtariama, kad naujagimis užsikrėtė transplacentiniu būdu (pvz., virusinė Herpes simplex infekcija, toksoplazmo-zė, raudonukė, citomegalovirusinė infekcija, sifilis) ir ši infek-cija pasireiškia per 48 ir mažiau valandų po gimimo;
3.5. mikroorganizmų kolonizacija ant žmogaus kūno ar jo viduje nesukelia klinikinių infekcijos simptomų;
3.6. uždegimas, kaip organizmo atsakas į neinfekcinį veiksnį, pvz., sužeidimą.
Įvairių autorių duomenimis, HI paplitimas ir sergamumas nurodomas skirtingas. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) tyrimai rodo, kad viduti-niškai 8,7 proc. pacientų, gulėjusių sveikatos priežiūros įstaigose, buvo užsi-krėtę hospitalinėmis infekcijomis [240]. Europos ligų prevencijos ir kont-rolės centro duomenimis, Europos Sąjungoje apie 7 proc. ligoninėse gydo-mų pacientų užsikrečia HI [16, 83]. Norvegijoje, Nyderlanduose HI
papliti-12
mas sveikatos priežiūros įstaigose 7,9 proc., Prancūzijoje – 5,4 proc., Angli-joje – 8,2 proc., Šiaurės Airijoje – 5,4 proc., Airijoje – 4,5 proc., Italijoje – 12,5 proc., Ispanijoje – 38,1 proc., Serbijoje – 7,1 proc. [30, 33, 73, 89, 145, 146, 174, 246, 287]. Lietuvos bendrojo pobūdžio asmens sveikatos priežiūros įstaigose HI paplitimas 2003 m. ir 2005 m. nustatytas 4,3 proc., 2007 m. 3,4 proc. [290] HI paplitimas ligoninių skyriuose yra skirtingas. RITS yra padidėjusios rizikos skyrius, palyginanti su terapinio profilio sky-riais [21, 277]. RITS pacientai sunkių būklių, dėl taikomų skvarbiųjų gydy-mo priegydy-monių didesnė infekcijos patekigydy-mo į organizmą vietas rizika, dažnas slaugančio personalo ir paciento sąlytis, platus antibiotikų vartojimas [51, 75, 97, 100, 120]. ECDC duomenimis 2010 m., HI paplitimas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose – 28,1 proc.[82]. Lietuvoje HI plitimas RITS skyriuose 2009 m. nustatytas – 15,7 proc. [20]. Įvairiose šalyse paplitimo tyrimams pasirenkamas skirtingas pacientų kontingentas, t. y. tyrimai vykdomi skirtingose gydymo įstaigose, skyriuose, taikomos nevienodos metodikos, HI nustatymo kriterijai. Todėl HI dažnumo duomenų lyginimas yra apsunkintas. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras šiuo tikslu Europos Sąjungos šalyse numatė atlikti paplitimo tyrimą pagal suvienodintus HI kriterijus ir metodiką [138, 141].
1.2. Hospitalinių infekcijų etiologija
Hospitalines infekcijas gali sukelti tiek bakterijos, tiek virusai, parazitai ir grybeliai. Išskirti dažniausi HI etiologijoje sukėlėjai: gramteigiamieji kokai – Staphylococcus aureus, kiti stafilokokai, enterokokai, gramneigia-mosios bakterijos – Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobac-ter spp., EnAcinetobac-terobacAcinetobac-ter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia marces-cens, grybai – Candida spp. Dažniausi HI sukeliantys mikroorganizmai ir
rizikos veiksniai pateikiami lentelėje (1.2.1 lentelė).
Daugėja HI sukeliančių mikroorganizmų, atsparių antimikrobiniams vaistams [40, 45, 79]. Nuo to laiko, kai škotų chirurgas Ogstenas pirmasis pastebėjo mikroorganizmą – auksinį stafilokoką (Staphylococcus aureus) ir įrodė ryšį tarp pūlingų infekcijų ir auksinio stafilokoko, iki šių dienų ligo-ninėse ši bakterija yra aktuali, bet vis dažniau būna atspari antibakteriniams vaistams [17, 192].
13
1.2.1 lentelė. Hospitalinių infekcijų priežastys ir sukėlėjai [38, 41, 79, 81,
98, 99]
Mikroorganizmai Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai
E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Proteus spp.
Šlapimo pūslės kateterizacija Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus
Svetimkūniai organizme: kraujagyslių kateteriai, kaniulės, protezai
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Chirurginė intervencija, drenai,
instrumentai, dirbtinė plaučių ventiliacija Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus, įvairūs grybai, virusai Gliukokortikoidų vartojimas
Clostridium difficile, Candida spp. Neracionalus ir (ar) ilgalaikis antibiotikų vartojimas
Remiantis 2006 m. EARSS duomenimis, didesnis atsparių antimikrobi-niams vaistams sukeltų infekcijų paplitimo dažnis, palyginti su kitais riais, yra reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose, kadangi šiuose sky-riuose gydomi sunkių būklių pacientai, skiriami dažniau antibiotikai, lygi-nant su kitais skyriais [17, 83, 284]. Visame pasaulyje antibiotikams atspa-rių mikroorganizmų plitimas yra aktuali problema [10, 53, 60, 81]. Ženkliai dažniau atsparių bakterijų nustatoma Airijos, Graikijos, Turkijos gydymo įstaigų pacientams, lyginant su kitomis Europos šalimis [67, 103, 318]. Ne-žiūrint į tai, kad Skandinavijos šalyse iki šiol situacija buvo valdoma, šian-dien nustatomas atsparių bakterijų skaičiaus augimas [78, 79, 83, 92, 227]. Neracionalaus antibiotikų skyrimo pasekoje dėl natūralios žarnyno mikro-floros pažeidimo pacientams vis dažniau hospitalines infekcijas sukelia anaerobinė Clostridium difficile bakterija [199, 206, 207]. Vokietijoje 2006 m., palyginus su 2004 m., Clostridium difficile infekcijos atvejų padidėjo dvigu-bai [80]. 2010 m. CDC tyrimo duomenimis Clostridium difficile infekcijos sudarė apie 1,4 proc. visų HI [80].
Mikroorganizmai, sukeliantys HI, randami ant ligoninės aplinkos pavir-šių, medicinos priemonių, instrumentų, kolonizuoja personalo rankas ir pa-cientų odą, gleivines. Todėl HI gali sukelti ir mikroorganizmai, esantys ant paciento odos, pvz., plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, difteroidai,
Staphylococcus aureus ar gleivinėse, pvz., P. aeruginosa, E. coli, Acineto-bacter spp., P. mirabilis, K. pneumoniae [99, 138, 290].
14
1.3. Hospitalinių infekcijų struktūra
HI skirstomos pagal infekcijos lokalizacijos sritis. Dažniausiai pasitai-kančios HI lokalizacijos: operacinių žaizdų infekcija (OŽI), apatinių
kvėpavimo takų infekcija (KTI), šlapimo takų infekcija (ŠTI).
1.3.1. Operacinių žaizdų infekcijos
Ji skirstoma į paviršinę, giliąją ir organų, ertmių infekcijas. Paviršinė infekcija kyla operacinio pjūvio vietoje ir apima odą, poodinį audinį, raume-nis. Vienas iš dažniausių požymių yra pūlingos išskyros iš paviršinio pjūvio ar chirurginio dreno, esančio virš fascijos sluoksnio, nustatomas mikroorga-nizmų augimas. Pacientas jaučia diskomfortą, pvz., karščiavimą, skausmą, paraudimą, jautrumą pjūvio vietoje [83, 130, 136, 180].
Giliosios OŽI atveju pasirodo pūlingų išskyrų iš giliojo operacinio pjūvio ar chirurginio dreno. Infekcija operacijos vietoje atsiranda per 30 dienų po operacijos. Jei pacientui ilgam laikui paliktas dirbtinės kilmės svetimkūnis, infekcija kyla per vienerius metus. Ji veikia operacinį pjūvį ar giliųjų audinių operacijos vietą [83, 136, 180]. Operacijos ar pakartotinio žaizdos atvėrimo metu išsiskiriantys pūliai yra infekcijos požymis. Pacientas jaučia vietinį skausmą, karščiuoja, temperatūra aukštesnė kaip 38°C, nors paėmus iš žaizdos pasėlį, nenustatomas mikroorganizmų augimas [83, 130, 136, 180].
Organų, ertmių OŽI susijusi su operacija, kai infekcija per 30 dienų po operacijos apima bet kurią organizmo sritį, išskyrus operacinį odos pjūvį ar raumenis, kurie operacijos metu buvo atverti. Jei paciento organizme palik-tas svetimkūnis, infekcija atsiranda per vienerius metus po operacijos. Ji su-sijusi su pūlingomis išskyromis iš chirurginio dreno, kuris yra įdėtas ne per operacinio pjūvio vietą. Iš organų, ertmės skysčių arba audinių išskiriami mikroorganizmai [83, 130, 136].
OŽI kyla po skvarbiosios chirurginės procedūros [99, 228]. 20 proc. OŽI priklauso nuo chirurginės procedūros sudėtingumo, jos trukmės, opera-cinės žaizdos priežiūros pooperaciniu laikotarpiu [130, 142, 223, 276], į žaizdą patekusių mikroorganizmų [176, 223, 287]. Svarbūs rizikos veiksniai, turintys įtaką atsirasti OŽI, yra senyvas arba labai jaunas pacientų amžius, nutukimas, rūkymas, alkoholio vartojimas [28, 42, 100, 143, 156, 189, 199]. Paciento endogeninės mikrofloros mikroorganizmai taip pat gali sukelti OŽI, kuomet mikroorganizmai per operacinį pjūvį operacijos metu patenka į žaizdą [7, 31, 143, 304]. OŽI pailgina pacientų gulėjimo trukmę vidutiniškai 8,2 dienų, nuo 3 dienųginekologijos iki 10 dienų chirurgijos skyriuose [147, 167–169, 176].
15
JAV atliktų tyrimų duomenimis OŽI sudaro apie 15–25 proc. visų HI, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro tyrimo duomenimis – 17,0 proc. [83, 128]. Higienos instituto tyrimų duomenimis Lietuvos ligoninėse 2009 m. – 15,6 proc. [20, 290].
Dažni OŽI sukėlėjai yra gramteigiamieji kokai – Staphylococcus aureus,
Enterococcus spp., koaguliazės negaminantys stafilokokai, enterobakterijos
– Escherichia coli [280, 291, 292, 317, 319].
Operacinių žaizdų gijimo metu išskiriami keli svarbūs etapai: personalo aseptinės praktikos įgūdžiai, tinkama antimikrobinė profilaktika, pooperaci-nė pacientų priežiūra [189, 195, 202, 211, 212]. Pažeidus vieną iš šių etapų, infekcijos tampa operacinių žaizdų komplikacijų priežastimi [94, 95, 18]. Dėl netinkamos žaizdų priežiūros pooperaciniu laikotarpiu OŽI iki 10 dienų pailgina pacientų gulėjimo ligoninėje laikotarpį [179, 185, 209].
1.3.2. Apatinių kvėpavimo takų infekcijos
Iš visų HI apie 20 proc. tenka apatinių kvėpavimo takų hospitalinei in-fekcijai (AKTI) ir sudaro apie 9 proc. visų hospitalinės pneumonijos infek-cijų atvejų [86]. Pneumonija išsivysčiusi po 48 valandų po paciento pagul-dymo į ligoninę yra traktuojama kaip hospitalinė infekcija, kuriai būdinga pūlingų skreplių atkosėjimas, kraujo pasėlyje aptinkama mikroorganizmų, o tiriant trachėjos, bronchų biopsijos pasėlį nustatomi patogeniniai mikroorga-nizmai [11, 136, 23, 184, 320].
RITS pacientų, kuriuos gydant taikoma dirbtine plaučių ventiliacija, hospitalinės pneumonijos įgijimo rizika didėja 2–3 kartus [218, 231]. Vaikų ir naujagimių AKTI sudaro nuo 6 proc. iki 27 proc. visų aptiktų HI atvejų, tarp jų yra ir sunkiai sergančių ITS pacientų [150, 157]. 30 proc. didėja pneumonijos rizika pacientams, jei mechaninė plaučių ventiliacija trunka ilgiau nei 24 valandas [52, 292, 294–296, 314] (1.3.2.1 lentelė).
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ir Staphylococcus aureus dažniausiai sukelia ankstyvąsias (iki 5 d.) hospitalinės pneumonijas
bei pacientams po operacijų, ypač jei pacientai serga lėtinėmis plaučių ligo-mis [172, 173, 204, 265, 290]. Dažni hospitalinės pneumonijos sukėlėjai yra enterobakterijos: Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Serratia
marcescens, Enterobacter spp., taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją – Pseudomonas aeruginosa ir Acitenobacter spp., kurie dažnai įgyja
16
1.3.2.1 lentelė. Rizikos veiksniai, kai pacientams taikoma dirbtinė plaučių
ventiliacija
Pacientui taikoma plaučių ventiliacija
Užteršta kvėpavimo įranga: purkštuvai, drėkintuvai Plaučiuose susikaupęs sekretas
Tracheostominis vamzdelis
Kvėpavimo takų trauma po gleivių išsiurbimo kateteriu Personalo rankų higienos pažeidimai
Mikrobų patekimas į ryklę
Patogeninių mikroorganizmų kolonizacija po antimikrobinio gydymo
JAV antroji labiausiai tarp suaugusių pacientų paplitusi HI yra hospi-talinė pneumonija [312, 315]. Ji sudaro nuo 15 proc. iki 18 proc. visų HI, o gydymo metu ligoninėje hospitalinę pneumoniją įgyja ketvirtadalis pacientų [204, 205, 240]. 2008 m. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro atas-kaitoje pateikiamas hospitalinių AKTI paplitimas 24,0 proc. [83, 128]. Lie-tuvoje atliktų 2009 m. tyrimų duomenimis hospitalinių AKTI dažnumas - 36,3 proc. [20]. Pacientų hospitalinės infekcijos prevencijai yra svarbi pa-ciento burnos higiena, tinkama intubacinio ir tracheostominio vamzdelio priežiūra, dirbtinės plaučių ventiliacijos įrangos tinkamas valymas ir dezin-fekcija [54, 55, 57, 77, 162]. Atlikti tyrimai rodo, kad tik 49 proc. personalo laikosi šių nurodymų ir juos žymi paciento stebėjimo protokole. Kiti autoriai pabrėžė, kad personalo mokymas prižiūrėti pacientus, kuriems taikoma plaučių ventiliacija gali (iki 2 kartų) sumažinti ventiliacinės pneumonijos dažnį [100, 200, 261, 268].
1.3.3. Šlapimo takų infekcijos
Šioms infekcijoms priklauso simptominė ŠTI, besimptominė ŠTI, kitos ŠTI. Simptominei ŠTI dažniausiai būdingas karščiavimas (daugiau negu 38°C), šlapimo pasėlyje aptinkama ne daugiau kaip dviejų rūšių mikroorga-nizmų, sudarančių 105
cm3 ar daugiau kolonijų. Pacientas jaučia diskomfortą dėl dažno šlapinimosi, skausmo viršgakčio srityje [134, 184].
Besimptomė ŠTI. Vienas iš dažniausių požymių – 7 dienas įvestas
šlapi-mo kateteris. Prieš šlapišlapi-mo kateterio ištraukimą pacientas nekarščiuoja. Šla-pimo pasėlyje auga 105 ml šlapimo kolonijų, ir ne daugiau kaip du
mikro-organizmai. Pacientas jaučia diskomfortą dėl dažno šlapinimosi, skausmo viršgakčio srityje [134, 184, 188].
Kitos ŠTI. Dažniausiai inkstų, šlapimtakių, šlapimo pūslės, šlaplės
infekcijos atvejais nustatomi infekcijos požymiai, iš pažeistos vietos skysčių ir audinių pasėlio išskiriamas mikroorganizmas. Pacientas jaučia
diskom-17
fortą, nes skauda pažeistoje vietoje, karščiuoja (ne daugiau negu 38°C) [134, 188].
Pagrindinis rizikos veiksnys ŠTI ligoninėse yra šlapimo pūslės katete-rizacija. Ilgėjant kateterizacijos trukmei, HI rizika didėja [38, 88, 183, 134]. Trumpalaikės kateterizacijos metu 10–30 proc. pacientų nustatoma bakte-riurija, kurią sukelia vienas mikroorganizmas. Ilgalaikės kateterizacijos metu, esant netinkamai ar nepakankamai įvesto šlapimo kateterio priežiūrai, šlapimo takuose išskiriami du ir daugiau mikroorganizmų [38, 184, 262, 263]. Šlapimo kateteris, šlapimo surinktuvas, atidarymo ir jungties vietos, aseptikos nesilaikymasis, įleidžiant šlapimo kateterį – tai pagrindiniai ŠTI rizikos veiksniai [38, 184, 196, 202]. Atlikus ŠK paviršių ir kateterių jung-ties mikrobiologinius tyrimus, nustatyta mikrobinė tarša enterobakterijo-mis – Escherichia coli, gramneigiamosioenterobakterijo-mis bakterijomis – Pseudomonas
aeruginosa [134, 240]. ŠTI dažniausiai sukelia E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, Serratia marcescens.
2008 m. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro ataskaitoje nuro-doma, kad šlapimo takų infekcija sudaro 27,0 proc. HI [83, 134].
2009 m. atliktų Lietuvoje tyrimų duomenimis hospitalinių ŠTI dažnu-mas gydymo įstaigose 10,9 proc. [20].
Amerikos visuomenės sveikatos priežiūros epidemiologijos, sveikatos priežiūros infekcinių ligų kontrolės centro patariamasis komitetas ir Europos urologų asociacijos pateikė rekomendaciją dėl naujų šlapimo kateterių ga-mybos technologijų ir jų priežiūros. Nurodoma, kad sidabro lydiniu ar anti-mikrobine danga padengtas kateterių paviršius daug veiksmingiau stabdo patogeninių mikrobų dauginimąsi, nei standartinio tipo kateteriai. Tyrimu įrodyta, kad trumpalaikės šlapimo pūslės kateterizacijos ir momentinio kateterio naudojimo metu, įvedant sidabro lydiniu padengtus kateterius, 3,3 proc. mažiau aptinkama hospitalinių ŠTI atvejų, palyginanti su standartinio tipo šlapimo kateteriais [80, 106, 138].
Norint išvengti infekcijos atvejų, reikia skatinti kuo trumpiau naudoti kateterius, kuo anksčiau juos ištraukti [171, 191, 309]. ŠTI gydymas anti-bakteriniais preparatais yra veiksmingesnis, jei prieš pradedant gydymą pa-šalinamas ar keičiamas šlapimo pūslės kateteris [171, 183].
1.3.4. Kraujo infekcijos
Pirminės kraujo infekcijos – šioms infekcijoms priklauso laboratoriškai patvirtintos kraujo infekcijos ir klinikinis sepsis. Kraujo infekcija registruo-jama tada, kai iš kraujo išskiriami mikrobai ir yra šių požymių: patogenų randama kraujo pasėlyje ir jie nesusiję su infekcija kitoje vietoje. Kai iš krau-jo pasėlio išskirtas mikroorganizmas susijęs su kitos lokalizacijos
hospitali-18
ne infekcija, kraujo infekcija vadinama antrine. Išimtis yra kraujo infekcijos, susijusios su kraujagyslių intervencinėmis priemonėmis, kurios visos pri-klauso pirminėms kraujo infekcijoms [134].
Rizikos veiksniai yra kraujagysliniai kateteriai, infuzinė sistema. Krau-jagyslinis kateteris yra svetimkūnis, kuris sukelia organizmo reakciją, pasi-reiškiančią fibrininės medžiagos plėvelės (bioplėvelės) susidarymu vidinia-me ir išoriniavidinia-me kateterio paviršiuje. Mikroorganizmai dažniausiai į kraują patenka per kateterio išorinę sienelę, injekcijoms skirtą angą, kateterio įve-dimo vietą, po to kolonizuoja bioplėvelę, kuri apsaugo nuo organizmo gyny-binių mechanizmų. Mikroorganizmai dažniausiai patenka nuo personalo rankų, paciento odos [96]. Įrodyta, kad infekcijos rizika didėja, ilgėjant kateterizacijos trukmei [138, 210, 242, 280]. Dažniausiai pirmines kraujo infekcijas sukelia plazmos nekoguliuojantys stafilokokai, difteroidai, S.
aureus (įskaitant MRSA), rečiau – gramneigiamos bakterijos, Candida spp.
2008 m. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro ataskaitoje nurodoma, kad Europos gydymo įstaigose hospitalinių kraujo infekcijų dažnumas yra 10,5 proc. [134]. Lietuvos gydymo įstaigose 2009 m. nustatytas 4,3 proc. kraujo infekcijų paplitimas [20]. Siekiant išvengti hospitalinių kraujo infekcijų yra svarbu laikantis aseptikos kateterio įvedimas, įvesto kateterio priežiūra, savalaikis jo pašalinimas. Visais šiais etapais rankų higiena yra pagrindinis veiksnys HI prevencijai [115, 215, 240, 258].
1.4. Hospitalinės infekcijos profilaktikos priemonės 1.4.1. Personalo rankų higiena
Prancūzų vaistininkas (1822 m.) pastebėjo, kad tirpalai, kuriuose yra chloridų, kalkių arba sodos, veikia kaip dezinfekantai [149, 164]. Pastabo-mis apie skysto chloro tirpalo dezinfekcinį poveikį rankų odai pasidalino 1825 m. išspausdintame straipsnyje „Great Moments in Medicine“ [164]. Jis pateike naudingų patarimų gydytojams ir personalui, bendraujantiems su užkrėstais pacientais [164].
Rankų higienos tėvu laikomas Semmelweis. Jis 1846 m. pastebėjo, kad dezinfekuojant rankas vandeniniu chloro tirpalu mažėja infekcijos perdavi-mo rizika, o rankų dezinfekcija yra veiksmingesnė nei jas plaunant muilu [9, 48, 307]. Po paciento apžiūros rankų plovimą chloruotu vandeniu siūlė ir
Holmsas [128, 155, 152]. Holmsas (1843 m.) taip pat padarė išvadą, kad
in-fekcija plinta per personalo rankas, pateikė rekomendacijas, skatinančias riboti infekcijos plitimą [149, 152]. Klein savo klinikoje (1847 m.) pirmasis įdiegė Semmelveiso rankų dezinfekcijos siūlymus ir pastebėjo, kad pacientų mirtingumas sumažėjo nuo 18,3 proc. iki 2,9 proc. [2, 47].
19
Vokiečių higienos specialistas Flügge pirmą kartą (1905 m.) pasiūlė rankų antiseptiką taikyti ligoninėje [91]. Taylor ir Phyllips 1969 m., atlik-dami rankų higieną rėmėsi Feldmano kriterijais (Feldman’s Criteria) [164]. CDC (1981 m.) personalui rekomendavo rankų antiseptikos metodiką, pro-cedūros atlikimo laiką [2, 96]. CDC ir PSO parengtose gairėse sveikatos priežiūros darbuotojams rekomenduojama vartoti alkoholinę rankų antisep-tiką prieš ir po sąlyčio su pacientu [184, 240].
Nuo 1978 m. rankų higiena buvo suskirstyta į dvi grupes: rankų plovi-mą ir rankų antiseptiką [183]. Rankų plovimas –teršalų pašalinimas ir
laiki-nųjų odos mikroorganizmų sumažinimas, plaunant rankas muilu ir vandeniu [92]. Rankų antiseptika –rankų odos įtrynimas antiseptiku, sunaikins
laiki-nuosius ir sumažins nuolatinius odos mikroorganizmus [183, 83].
Tyrimai rodo, kad rankų antiseptika yra veiksmingesnė nei rankų plovi-mas muilu, nes antiseptikos metu pašalinama laikinoji mikroflora ir sumaži-namas pastoviųjų mikroorganizmų kiekis, procedūra greičiau ir paprasčiau atliekama, nereikia vandens, praustuvo, trunka apie 30 sek., naudojamos priemonės mažiau dirgina odą [1–3]. Norint, kad antiseptika būtų veiksmin-ga, būtina kokybiškai įtrinti rankas antiseptiku [1]. Alkoholinio antiseptiko nerekomenduojama vartoti, kai rankos yra nešvarios arba akivaizdžiai užterštos biologine medžiaga [43, 5, 82]. Larsenas atliktais tyrimais įrodė, kad atliekant rankų antiseptiką veiksmingas yra 3 ml antiseptiko kiekis [91]. Ankstyvieji kiekybiniai tyrimai pabrėžia rankų antiseptiko svarbą mažinant bakterijų skaičių ant rankų. Pavyzdžiui, dirbtinai užterštų rankų mikrobinė tarša po 30 sekundžių antiseptiko taikymo vidutiniškai sumažėjo 35log., po
1 minutės – iki 50 log. [5-6]. CDC tyrimo duomenimis (2002), vartojant alkoholinę rankų antiseptiką (į antiseptiką įeina 60 proc. ir daugiau alkoholio) ir 30 sekundžių įtrinant rankų odą, nustatytas (101,8 –2,8
log.) lai-kinosios rankų odos mikrofloros mažėjimas [21, 51, 61]. Tyrimais įrodyta, kad 30 sekundžių higieninė rankų dezinfekcija minėtu antiseptiku sumažina rankų odos bakterijų florą 10 000 kartų, o 60 sekundžių rankų dezinfekcija –
iki 100 000 kartų. Tai daug veiksmingiau nei rankų plovimas muilu ir van-deniu [5, 77]. Alkoholinis antiseptikas pasižymi baktericidiniu poveikiu gramteigiamosioms ir gramneigiamosioms bakterijoms [15, 168, 172]. Ran-kų antiseptikas yra veiksmingas vegetatyvinių bakterijų, įskaitant MRSA, grybelių ir daugelio virusų dezinfekantas [193, 247]. Pavyzdžiui, tyrimai, atlikti taikant rankų pirštų atspaudų modelį, parodė, kad 70 proc. izopropa-nolio ir 70 proc. etanolio tirpalo buvo veiksmingesni nei rankų plovimas muilu [125, 144, 151]. Dar 1960 m. JAV nacionalinis institutas pirmą kartą perspektyvinių, kontroliuojamų tyrimų metu palygino Staphylococcus
aureus perdavimo mechanizmą, atliekant rankų higieną. Tyrėjai įrodė, kad
20
tvarkymo, yra užteršti Staphylococcus aureus dažniau, nei pacientai, prižiūrimi slaugos personalo, kuris laikėsi higieninės rankų aseptikos taisyklių [152]. Sattaras tyrimais nustatė, kad Staphylococcus aureus pernešamas pirštų galiukais ant įvairių tipų paviršių, kai antiseptikas neįtrintas į rankų odą, pvz., perklojant pacientų lovą [48]. Tyrimai taip pat rodo, kad higieninė rankų antiseptika 31 proc. mažina virškinamojo trakto, 21 proc. kvėpavimo takų infekcijos atvejus [273].
Rankų higienos taisyklių laikymosi dažnis, įvairių autorių duomenimis, sudaro nuo 5 proc. iki 81 proc. [85, 99]. Nustatyta, kad prastą medicinos personalo rankų higieną įtakoja laiko stoka, lytis, užmaršumas, žinių, priemonių trūkumas [19, 89, 94]. Gilboy atlikti tyrimai (2008 m.) rodo, kad bakterijų rezervuarai yra ilgi nagai, įskilęs nagų lakas, žiedai, apyrankės, laikrodžiai [104]. Net ir šiais modernios medicinos laikais pagrindinė HI profilaktikos ir mikroorganizmų plitimo mažinimo priemonė yra personalo rankų higiena, laikantis standartizuotų rankų plovimo ir antiseptikos taisyk-lių [15]. Mažinant infekcijos perdavimą svarbus veiksnys – praktinis perso-nalo rankų higienos įgūdžių mokymas [20].
Rankų odos mikroflora. Price, 1938 m. išskyrė pastoviuosius ir
laiki-nuosius mikroorganizmus [241] Atviros žmogaus odos sritys, rankos yra labiau užterštos laikinaisiais mikroorganizmais [164, 305]. Laikinieji mikro-organizmai, esantys ant odos, yra atsitiktiniai ir gyvena trumpai, tačiau ap-tinkami ant personalo rankų ir gali sukelti hospitalines infekcijas. Laikinieji odos mikroorganizmai yra bakterijos, virusai, grybeliai. Jie įgyjami, esant tiesioginiam rankų odos sąlyčiui su pacientu arba su užterštais aplinkos paviršiais. Paprastai laikinieji mikroorganizmai nesidaugina dėl trumpo buvimo odos paviršiuje, bet jie virulentiški ir yra pagrindinė hospitalinių infekcijų atsiradimo priežastis [79, 80]. Laikinieji mikroorganizmai gali apimti daug skirtingų rūšių mikroorganizmų, pvz.: E. coli, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp., Serratia spp. ir kt. Tai priklauso nuo to, ką liečia rankos,
pvz., seiles, kraują ar kitus biologinius skysčius.
Pastovūs mikroorganizmai gyvena ant odos paviršiaus, gilesniuose odos sluoksniuose, riebalų liaukose, plaukų maišeliuose, ant jos išlieka ir daugi-nasi. Tai natūraliosios odos mikrofloros mikroorganizmai: koaguliazės ne-gaminantys stafilokokai, S. aureus, Corynebacterium spp, Micrococcus spp, difteroidai. Jiems būdinga apsauginė organizmo flora, mikroorganizmai gali skirtis priklausomai nuo lyties, amžiaus ir rasės, mikroorganizmų virulentiš-kumas labai nedidelis, pasižymi pastovumu, mažai pavojingi infekcijų atsi-radimo atžvilgiu [179].
Bakterijų kiekis ant personalo rankų svyruoja nuo 3,9 × 104
iki 4,6 × 106 KFV [241, 12]. Lyginant personalo sveikos ir pažeistos rankų odos mikro-binę taršą, nustatyta, kad pažeistame rankų odos sluoksnyje atitinkamai
21
dažniau ir daugiau gramneigiamųjų bakterijų [80]. Taip pat nustatyta, kad moterų rankų odos paviršiuje yra didesnis bakterijų skaičius (dėl kosmetinių drėkinamųjų kremų naudojimo, hormonų gamybos) nei vyrų, kurių odos pH labiau rūgštus [266].
Kolorado universiteto mokslininkai Fierer, Hamady, Lauber tyrimais nustatė, kad rankų odos paviršiuje yra apie 150 skirtingų rūšių bakterijų, ir tik penkios ilgalaikių mikroorganizmų rūšys kartojosi tarp visų tiriamųjų [266]. Boulder tyrimais patvirtino, kad rankų odos bakterijų rūšių įvairovė nevienodai pasiskirsto rankų odos paviršiuje, pvz., rastų mikroorganizmų skaičius ant delno yra tris kartus didesnis nei dilbio paviršiuje [266, 268].
Tyrėjai Night ir Angelesi pastebėjo, kad konkretaus asmens laikinųjų odos floros mikrobų skaičius dažnai yra santykiškai pastovus [18, 264]. Sveikų personalo rankų odos paviršių mikrobinės taršos lyginimas su pa-žeistų rankų odos paviršiaus mikrobine tarša parodė, kad pažeistame rankų odos paviršiuje dažniau randami šių mikroorganizmų: 16,7 proc.
Staphylo-coccus aureus, įskaitant MRSA [266]. Kiti panašūs tyrimai rodo, kad nuo
10 proc. iki 78 proc. atvejų pažeistos personalo rankos užteršiamos
Staphy-lococcus aureus, VRE, Clostridium difficile bakterijomis [264, 266].
1.4.2. Rankų higienos kontrolės metodai
Asmens sveikatos priežiūros įstaigos aplinkoje HI perdavimą lemia trys keliai: infekcijos šaltinis, užkratas, imlus šeimininkas. Infekcijos perdavi-mas vyksta tiesioginio ir netiesioginio sąlyčio būdu. Tiesioginis sąlytis –
mikroorganizmai yra perduodami tarp užkrėstų pacientų ir sveikatos prie-žiūros darbuotojų. Pacientų mikroorganizmai, laikinai perkelti ant medici-nos personalo odos, vėliau būna perkeliami imliajam pacientui, kuriam ir prasideda infekcija. Tiesioginio sąlyčio metu vyksta fizinis mikroorganizmų perdavimas iš užkrėsto asmens imliajam šeimininkui [134, 212, 271]. Netiesioginis sąlytis – infekuotas, kolonizuotas mikroorganizmais pacientas liesdamas užteršia ligoninės aplinkos paviršius, pvz.: durų rankenas, lovų turėklus, lovos patalynę ir kt. Vėliau šiuos paviršius paliečia sveikatos priežiūros darbuotojas ir, neatlikus rankų higienos, mikroorganizmai pernešami ant medicininių paviršių, pvz., medicininės įrangos, instrumentų, priemonių. Rankų ir paviršių higienos pažeidimai gali tapti HI protrūkio priežastimi [183, 184].
Tyrimais įrodyta, kad slaugos personalas gali užsiteršti rankas 100– 1000 KFV Klebsiella spp. per „švarią“ veiklą, tokią kaip pacientų kėlimas, pulso matavimas, paciento rankos ar odos paviršiaus lietimas [25, 72, 74]. Personalo rankų taršos rodiklis priklauso nuo procedūros, slaugos procedūrų skaičiaus, skyriaus profilio ir yra skirtingas [25, 82, 216]. Personalo rankų
22
tarša patogeniniais mikroorganizmais gali būti ne tik nuo užkrėstų žaizdų, bet taip pat nuo užkrėstos nepažeistos pacientų odos srities [38, 39]. Pacien-tų nepažeistos odos paviršiaus srityse mikrobų kiekis, pvz., Acinetobacter
spp., gali svyruoti nuo 102 iki 106KFV/cm2 [74].
Mikroorganizmų perdavimas priklauso nuo kelių veiksnių: paskirties vietos (skyriaus, sąlyčio vietos), paviršiaus tipo, mikroorganizmų rūšies, užkrato dydžio [134]. Atlikti slaugos personalo, kuris procedūros metu lietė pacientų kūno audinius, tiesiogiai bendravo su pacientu, prižiūrėjo krauja-gyslių kateterį ar tvarkė paciento biologinius skysčius rankų odos mikrobio-loginiai tyrimai, parodė, kad jo rankų oda buvo užkrėsta Proteus mirabilis 10–600 KFV/ml.
Tiriant personalo plaštaką, paaiškėjo, kad labiausiai buvo užteršti pirštų galiukai, kuriuose bakterijų skaičius svyravo nuo 0 iki 300 KFV. Apie 11 proc. bakterinės taršos sudarė Staphylococcus aureus, 38 proc. – gramneigiamosios bakterijos [25, 216]. Tiesiogiai liečiant pacientą, atliekant kvėpavimo takų priežiūrą labiausiai tikėtina, kad užterštas bus slaugos personalo vidinis rankų paviršius ir pirštai [29, 237, 240]. Ilgalaikio sąlyčio metu, pvz., prižiūrint pacientą, arba apžiūrint vieną ar kelis pacientus, arba kai paciento oda užteršta gramteigiamaisiais kokais, infekcijos perdavimas yra susijęs su personalo rankų, dėvimo chalato (aprangos) ilgomis rankovėmis mikrobine tarša (1.5.2.1 pav.) [25,214, 216]. Tyrimai rodo, kad prastos rankų higienos atvejais mikroorganizmai, kurie išgyvena personalo rankų odos paviršiuje ilgesnį laiką, sudaro prielaidą kryžminei infekcijai: pacientas-personalas-pacientas,
pacientas-personalas-aplinkos objektų paviršiai [217–219] (1.5.2.1 pav.).
1.4.2.1 pav. Kryžminės infekcijos perdavimo modelis:
23
Pacientai – patogeninių mikroorganizmų nešiotojai taip pat. Tyrimas
atliktas chirurgijos skyriuose, parodė, kad 36 proc. pacientų rankų užterštos, pvz.,vankomicinui atspariu enterokoku (VRE). Tai dažniausiai liečia chirur-gijos, dializės skyrių pacientus [18].
Pastebėta, kad mikroorganizmų perdavimas iš paciento pacientui yra re-tesnis atvejis, tačiau personalo rankos turi didelę įtaką infekcijai plisti, ypač jei personalas prastai atlieka ar neatlieka rankų antiseptikos [26]. Skirtingas mikroorganizmų kiekis ant paciento odos, drabužių, patalynės ir kitų negyvų daiktų pacientų aplinkoje lemia taršos dydį [216, 274, 279]. Tiesioginis paciento sąlytis su dirbtine kvėpavimo įranga, slaugos personalu, priežiūrinčiu DPV įrangą, lemia, kad labiausiai užteršti yra rankų pirštai. Tikėtina, kad pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis, pvz., cukriniu diabetu, lėtiniu dermatitu, dažniausiai yra užkrėsti Staphylococcus aureus [261, 260]. Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella ir
Acinetobacter spp. mikroorganizmai gali patekti ant nepažeistos srities odos
ir kai kurių pacientų gali svyruoti nuo 10 iki 106KFV/cm2[27, 37]. Tyrimu
atliktu tarp VRE užkrėstų pacientų, įrodyta, kad 36 proc. jų rankų buvo užkrėstos VRE mikroorganizmais [92]. Sattar ir Duckro pateikė įrodymų, kad 10,6 proc. Serratia marcescens perduodami nuo užteršto muilo dozatoriaus pacientams per personalo rankas [80]. Keisvel ir Filipsas
(Casewell et Philips) moksliniais tyrimais įrodė, kad slaugos personalas gali užteršti rankas Klebsiella spp. nuo 100 iki 1000 KFV, atlikdamas „švarią“ veiklą, pvz., keldamas pacientus, matuodamas kraujo spaudimą, temperatūrą arba liesdamas paciento ranką. Tyrimas parodė, kad didesnė dalis taršos yra ant rankų pirštų galiukų, kurie stipriai užteršti Proteus mirabilis. Rasta nuo 10 iki 600 KFV/ml [63]. Pittet ir kolegos tyrė slaugos personalo rankų taršą prieš ir po tiesioginio sąlyčio su pacientais, žaizdų priežiūros, kraujagyslinio kateterio priežiūros, kvėpavimo sistemos priežiūros, pacientų biologinių skysčių tvarkymo. Bakterijų skaičius šiais atvejais svyravo nuo 0 iki 300 KFV [28].
Ayliffe nustatė, kad ant slaugytojų rankų aptinkama nuo 17 proc. iki 30
proc. gramneigiamųjų bakterijų (vidutinis skaičius svyravo nuo 3,4 × 103
KFV iki 38 × 103 KFV) [3, 4]. Dašneris nustatė, kad 21 proc.
Staphyloccocus aureus gali būti aptiktas ant RITS personalo rankų, 21 proc.
ant gydytojų rankų, 5 proc. gydytojų ant rankų turėjo daugiau nei 103 KFV
mikroorganizmų [106, 107].
Harbart (Harbarth), tirdamas Enterobacter cloacae protrūkį RITS
nu-statė, kad mažesnį darbo krūvį turintis personalas ignoruoja įrangos, pa-viršių, rankų higienos reikalavimus [1], mažiau dėmesio skiria pagrindinėms infekcijų kontrolės priemonėms ir tik apie 25 proc. personalo vykdo rankų higienos reikalavimus. Ryšys tarp infekcijos plitimo ir prastos rankų
higie-24
nos, personalo užimtumas darbo metu yra tarpinis žingsnis, kuris 4 kartus didina infekcijos riziką protrūkio metu [3]. Atvirkščiai proporcingą reiškinį
Pittet pastebi, tirdamas HI perdavimo riziką –didėjant personalo užimtumui
darbe, mažėja rankų higienos atlikimo dažnis [237, 2, 3]. Al-Damouk teigia priešingai – esant mažai HI rizikai, mažėja ir rankų higienos atlikimo dažnis [5, 2, 3].
Rankų higienos reikalavimų laikymasis. Daugybė tyrimų rodo, kad
apie 35 proc. viso slaugos personalo daro rankų higienos klaidas, ypač nesilaiko standartizuotų judesių metodikos, procedūros trukmės [6] (1.4.2.2 pav.). Dažniausiai blogai nuplaunamos rankų vietos yra nykštys, nagų sritis, pirštų galiukai, tarpupirščiai [7]. Kiti autoriai teigia, kad dažniausiai nepa-kankamai gerai plaunamos šios sritys: delno vidinio paviršiaus vidurys, pirštų galiukai ir panagės, nykščio pagrindas [10, 11]. Rankų plovimo tech-nikos yra veiksmingos, jei jos atliekamos taisyklingai [9].
1.4.2.2 pav. Standartizuoti rankų higienos judesiai [96, 307, 181]
Dažnai personalas rankų higienos nesilaiko, kai dėvi chalatus ir pirštines [6], atlieka veiksmus, susijusius su padidėjusia užteršimo rizika ir procedūras, kurioms reikia dažnos rankų antiseptikos [7, 8].
Įvairių autorių duomenimis, apie 50 proc. personalo neatlieka visų standartizuotų rankų higienos judesių, todėl tai dažnai yra rankų odos
25
mikrobinės taršos priežastis [16, 18, 19]. Apie 17,7 proc. chirurginio perso-nalo ignoruoja rankų higieną, prižiūrėdamas operacines žaizdas [7]. Rankų higienos indikacijų laikymosi dažnis RITS, chirurgijos skyriuose, įvairių autorių duomenimis, sudaro 39–70 proc. (vidurkis – 50 proc.) [243]. Kitais moksliniais tyrimais įrodyta, kad personalo rankų higienos indikacijų laiky-mosi dažnis yra nuo 40 proc. iki 50 proc. [15, 18, 19]. Sąlytis tarp paciento ir personalo ir infekcijos perdavimo rizika per nešvarias rankas yra labai reikšmingi. Tyrimai atlikti Ispanijoje, čia personalo rankų higienos laiky-masis buvo tik 13,8 proc. iki sąlyčio su pacientu ir 35,6 proc. po jo [39, 138].
Daugelis tyrėjų infekcijos plitimo matematinį modeliavimo metodą pa-bandė kiekybiškai įvertinti, pabrėždami patogeninių mikroorganizmų perda-vimą, pvz., MRSA infekcijos plitimą RITS. Taikytu moduliavimo metodu nustatyta, kad RITS infekcijos plitimo greitis priklauso nuo paciento mikro-binės taršos kiekio ir standartizuotos personalo rankų higienos metodikos laikymosi lygio [100, 110, 103, 48].
Apskaičiuota, kad netinkamai atlikus rankų higieną, MRSA plitimas siekė 30 proc., sugriežtinus personalo rankų higienos laikymąsi, infekcijų sumažėjo iki 22 proc. [48].
Apskaičiuota, kad netinkamai atlikus rankų higieną, MRSA plitimas siekė 30 proc., sugriežtinus personalo rankų higienos laikymąsi, infekcijų sumažėjo iki 22 proc. [48]. Begg matematiniais metodais įrodė, kad rankų taisyklių laikymosi dažnis daugiau nei 40 proc. padeda išvengti stafiloko-kinės HI [28]. JAV atliktas tyrimas pateikia įdomių išvadų apie chirurginių centrų infekcijų valdymo praktiką [25], kuri apima penkias infekcijos kontrolės sritis, viena iš jų – rankų higiena. Tyrimai parodė, kad 17,7 proc.
personalo nesilaikė rankų higienos rekomendacijų prieš ir po chirurginės procedūros. Ištyrus terapinio ir chirurginio slaugos personalo rankų higienos praktinį laikymąsi, gauta duomenų, rodančių, kad labiausiai rankų higienos
reikalavimus vykdo chirurginio profilio slaugos personalas [45].
Pirštinių mūvėjimas. Mūvimos pirštinės apsaugo personalo rankas nuo
mikrobinės taršos, sumažina kryžminės infekcijos riziką iš darbuotojų pacientams ir atvirkščiai [181]. Tačiau pirštinės nėra rankų higienos alter-natyva. Pirštines nusimovus, būtina nusiplauti rankas arba atlikti rankų hi-gieninę antiseptiką [117]. Braid įvertino pirštinių taršos dažnį po sąlyčio su
MRSA užkrėstais pacientais ir nustatė, kad 17 proc. taršos atvejų
užregist-ruota po sąlyčio su aplinkos paviršiais, pavyzdžiui, liečiant paciento lovą, patalynę, drabužius [1]. Tuo tarpu rankų papuošalų, žiedų, apyrankių mūvė-jimas, lakuoti, ilgi nagai yra mikrobinės taršos rezervuaras, kuris trukdo ne tik veiksmingai nusiplauti rankas, bet ir sunkina „švarių procedūrų“ atli-kimą, nes maunamos pirštinės suplėšomos [19, 223]. Moksliniais tyrimais
26
nustatytas mikrobų kolonijų vienetų skaičius ant latekso pirštinių per tris procedūros etapus: pradžioje, viduryje ir pabaigoje. Vidutinis kolonijų vie-netų skaičius – 6,2 KFV. Tarp trijų procedūros etapų nebuvo reikšmingo skirtumo (p>0,05). Labiausiai paplitusios buvo bakterijų Staphylococcus
spp. padermės [224, 232]. Dažnai pirštinės užteršiamos laikomos atidarytoje
dėžėje kelias valandas, kadangi pirštines pasiimdami liečia skirtingi darbuo-tojai, kurie ne visuomet atlieka rankų higieną prieš pirštinių paėmimą [233, 22, 224]. Taip pat tyrimais nustatyta, kad ant dėžutės paviršiaus jau po pir-mų pirštinių paėmimo, po 6,3 val. nuo atidarymo pradžios, dėl sąlyčio su oro bakterijomis dar labiau padidėja mikrobinė tarša [233]. Apie 29 proc. personalo nešioja bakterijas ant dėvimų pirštinių paviršiaus [18, 19, 272]. Tyrimu nustatyta, kad pirmosios poros pirštinių tarša sudaro vidutiniškai 1,8 KFV [273]. Rankų higiena turi būti atliekama kas kartą nusimovus pirštines ir kiekvieną sykį apsimaunant sterilias. Keisti pirštines būtina, kai po konta-minuotos paciento kūno vietos bus liečiama švari. Pirštines nusimaunamos po kiekvieno paciento ir užsidedama nauja pora prieš kitą pacientą. Pirštinės ne visuomet yra nepralaidi ir hermetiška apsauga, jos tik sumažina mikro-organizmų patekimo galimybę [96, 307, 181, 253].
1.5.3. Medicininių paviršių higiena
Paviršių higiena –švari ligoninės, ypač paciento aplinka, kuri sudaryta
iš trijų dalių – nuolatinio, pagrindinio valymo ir dezinfekcijos [183]. Švari aplinka yra svarbi, norint apsisaugoti nuo egzogeninės infekcijos perda-vimo. Slaugos personalo darbo aplinkoje, atliekant gydomąsias ir slaugos procedūras, yra darbiniai paviršiai, kuriems būtina ypatinga higiena [153, 178, 183].
Paviršių higiena priklauso nuo naudojamų medicinos, slaugos priemo-nių, skyrių profilio [183, 214].
Medicinos, slaugos priemonės. Ligoninėje medicinos ir slaugos
prie-monių tarša yra infekcijos rezervuaras ir infekcijos plitimo šaltinis [183, 252, 298]. Mikroorganizmai gali būti perduodami pacientui per didelės rizikos paviršius: medicinos įrangą, chirurginius instrumentus, endoskopinių procedūrų metu, per slaugos priemones [31, 36, 183]. Gilboy, Howard, 2008 m. tyrimais įrodė, kad dažnai liečiamus paviršius medicinos personalas turi būti skatinamas dažnai tvarkyti, pvz., valyti durų rankenas, stetoskopus tarp pacientų apklausos, stetoskopams naudojamus audinių dangtelius. Personalo tvarkomos ir naudojamos medicinos priemonės (didelės rizikos paviršiai) turėtų būti valomos reguliariai, pagal sudarytą valymo planą, nors jų priežiūra yra problematiška, pvz., kvėpavimo įranga, chirurginiai instrumentai [49, 183]. Vidutinės rizikos paviršiai, pvz., slaugos priemonės
27
(puodai, šlapimo surinktuvai), valomos ir dezinfekuojamos slaugos priemonių dezinfekavimo plautuvuose arba valomos ir dezinfekuojamos rankiniu būdu [183]. Lieka neaišku, koks paviršių taršos laipsnis turi įtaką infekcijoms plisti sveikatos priežiūros įstaigose, nėra vienodo požiūrio į aplinkos paviršių kontrolę [178, 183]. Didelės rizikos paviršių mikrobinės taršos perdavimas siejamas su galimais kraujagysliniais slėgio davikliais [178], Pseudomonas aeruginosa infekcijos protrūkis siejamas su lanksčiais bronchoskopais, Klebsiella pneumoniae – su ruloninio popieriaus dėtuvių, servetėlių naudojimu [153, 163, 187]. Iš gramneigiamųjų mikroorganizmų dažnai aptinkama Acinetobacter baumannii, kuri ilgą laiką išlieka ant paviršių [163, 187]. Pseudomonas aeruginosa ir MRSA mikrobinė tarša RITS susijusi su kvėpavimo įranga, t. y. didelės taršos paviršiais [178, 184].
Serratia marcescens bakterijos susijusios su slaugos priemonių naudojimu,
t. y. mažos taršos paviršiais [56]. Didžiausia tarša yra ant nuolat liečiamų paviršių: durų rankenų, maišytuvų rankenėlių [56, 183].
Didelės ir vidutinės rizikos aplinkos objektų grupių dezinfekcija yra svarbi ir padeda veiksmingai mažinti HI plitimą gydymo įstaigoje, atliekant skvarbiąsias, slaugos procedūras, naudojant medicinos, slaugos priemones, kurios liečiasi su kūno audiniais ar ertmėmis, gydant ar slaugant [44, 183, 196, 240]. Slaugos personalas turi garantuoti dezinfekuotų, švarių medicinos ir slaugos priemonių naudojimą ir švarius aplinkos paviršius šalia paciento. Priemonės ir aplinkos objektų grupės, atsižvelgiant į galimo užkrėtimo laipsnį (1.4.3.1 lentelė).
1.4.3.1 lentelė. Aplinkos objektų grupės, atsižvelgiant į galimą taršą [83,
240]
Rizika Grupės apibūdinimas Paviršiai, objektų grupės
Maža Daiktai, liečiantys sveiką ir nepažeistą odą. Negyvi aplinkos objektai, kurių pacientas tiesiogiai neliečia.
Sienos, grindys, lubos, baldai, kriauklės, procedūrinių, tvarstomųjų kabinetų stalviršiai, medicinos prietaisų laikymo staliukai, pacientų funkcinės lovos valdymo pultai, infuzomatoriai, lašinės stovai, slaugos priemonės.
Vidutinė Daiktai, neįsiskverbiantys į odą, sterilias kūno vietas, tačiau liečiantys gleivinę ar pažeista odą arba užteršti virulentiškais ir plintančiais mikroorganizmais.
Kvėpavimo įranga, medicinos prietaisai, gastroskopai, termometrai, fonendoskopai, išangės apžiūros instrumentai,
laringoskopai. Didelė Daiktai, įsiskverbiantys į sterilius
audinius, kūno ertmes, kraujagysles.
Chirurginiai instrumentai, intrauterinės priemonės, kraujagysliniai kateteriai, daugkartinio naudojimo intubaciniai vamzdeliai.
28
Mikrobų pernaša vyksta dažnai, taip užsikrečia ir pacientai, ir medici-nos personalas. Aplinkos paviršiai, ypač prie užkrėsto paciento, gali būti kryžminės infekcijos perdavimo šaltinis, jei liečiamas daugiau nei vienas pacientas (1.4.3.1 pav.) [237]. Veiksminga priemonė mikroorganizmams mažinti yra standartinės paviršių valymo ir dezinfekavimo procedūros lai-kymasis.
1.4.3.1 pav. Paviršių tarša paciento aplinkoje [237]
Aplinkos objektai skirstomi į vertikalius ir horizontalius paviršius. Ne-tinkamai paruošti darbui tvarstomųjų, procedūrinių kabinetų vertikalūs pa-viršiai, pvz., sienos, grindys, perduodant HI ir mikroorganizmus yra neesmi-niai, palyginti su horizontaliais paviršiais [183]. Horizontalūs darbiniai aplinkos paviršiai, perrišimo, procedūrų, vaistų stalai ir paviršiai, kuriuos personalas per darbo pamainą liečia dažnai, pvz., durų rankenos, vežimukai, slaugos priemonės, gali tapti pavojingais mikrobinio užkrato šaltiniais [63]. Palietus šiuos paviršius, mikrobai gali būti pernešti į nosį, akis, ant paciento odos, patekti į žaizdą ar ant kitų paviršių. Tai sudaro sąlygas užsikrėsti ne tik pacientui, bet ir personalui [6].
Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad ant vizualiai švarių mažos taršos paviršių (įrangos laidų, širmų, stiklinių pertvarų) yra mikroorganizmų, tarp kurių, ir MRSA. Mikroorganizmai, liekantys pacientų aplinkoje, tampa taršos rezervuaru ir veikia kaip infekcijos šaltinis [3, 80]. Kiti atvejai – perpildyti chirurginiai skyriai ar neracionaliai paguldyti pacientai, pvz., prieš operaciją, kai karščiuojantys ir turintys infekciją pacientai guli kartu su sveikais, nesilaikoma valymo intensyvumo. Tais atvejais susidaro palankios sąlygos infekcijai plisti. Mažinant infekcijos plitimo riziką, svarbi paciento
29
aplinkos ir įrangos higiena paciento gulėjimo ligoninėje metu ir po jo išra-šymo [80, 183].
Mikrobų perdavimas nuo paviršių ant personalo rankų. Ligoninės
aplinkos tarša yra didelė, jei paviršiai teršiami prastai atliekant rankų higie-ną [44]. Tarp dažnai aptinkamų ant paviršių mikroorganizmų yra
Staphyloc-cocus aureus, MRSA [240]. Pavyzdžiui, tarša Staphylococcus aureus yra
susijusi su didesniu procedūrų poreikiu ir ilgesniu paciento gydymu ligo-ninėje [163, 240]. Rai atliktais tyrimais nustatė, kad 18 iš 20 atvejų Candida
spp. nuo aplinkos paviršių buvo perkelta ant personalo rankų odos ir toliau
liko užteršti kiti paviršiai [252]. Gausi mikrobinė tarša aptikta ant dažnai liečiamų paviršių nuo kurių bakterinė tarša per personalo rankas patenka ant pacientų odos, patalynės [234]. Mikrobinė pacientų lovų paviršių tarša 12 iš 13 atvejų buvo nuo pacientų spintelių ir slaugos dokumentacijų dėklų, 6 atvejais jį kilo nuo pirštinių. Toks infekcijos perdavimas galimas, kai tvarkomas minkštas lovų inventoriaus paviršius [7, 183]. Scott ir Bloomfield atliktais tyrimais nustatė, kad Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus
aureus mikroorganizmų perdavimas galimas nuo minkšto valymo
invento-riaus (šluosčių), laminuotų paviršių ant personalo rankų odos ir pirštinių. Nuo šių paviršių taip pat galimas mikrobinės taršos perkėlimas ant paciento pagalvės, patalynės [12, 16]. Mikrobinės taršos perdavimui turi įtaką ir personalo darbo drabužiai. Boyce atliktais tyrimais nustatė, kad apie 65 proc. slaugos personalo, prižiūrinčio pacientus, darbo drabužiai užteršti MRSA ir kitais mikrobais [12, 26].
Dar 1980 m. atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad HI plitimui įtaką turi paviršių tarša, o dažniausiai aptinkami yra patogeniniai mikroorganizmai (Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Norovirus), kurių koncentracija pacientų
aplin-koje didelė, jie ilgą laiką išgyvena ant jų [12, 16, 266, 267]. Tyrimais įrodytas ilgas – net iki 7 mėnesių – mikrobų išliekamumas ant užterštų paviršių [29]. Ant drėgnų paviršių mikrobai, pvz., Pseudomonas
aeruginosa, gali jiems išgyventi mėnesį, o ant sausų paviršių – keletą
valandų ar dienų [47] (1.4.3.2 lentelė). Paviršių taršos priežastys: prasta paviršių higiena, dulkės, drėgmė, biologinė tarša. Jiems atsiradus paviršiai tampa ne tik gera terpe mikrobams, bet ir mikrobų rezervuarais [16, 47].
30
1.4.3.2 lentelė. Mikrobų išlikimas ant aplinkos paviršių [12, 16, 277, 280]
Mikroorganizmai Mikroorganizmų išlikimo laikas Medvilnė Poliesteris Gramteigiamosios bakterijos
Staphylococcus aureus 4–21 d. 1–56 d.
Koaguliazės negaminatys stafilokokai 8–21 d. 7–16 d.
Enterococcus spp. 11–90 d. 43–90 d.
Gramneigiamosios bakterijos
Pseudomonas aeruginosa 2– 24 val. 1– 2 d.
Klebsiella spp. 4– 6 d. 4–11 d.
Acinetobacter spp. 2–9 d. 4–14 d.
Proteus mirabilis 4 val.–9 d. 2– 4 d.
Virusai Personalo rūbai
5 min.–1 val. – Grybai
Candida albicans 1–3 d. 1–8 d.
Įvairūs paviršiai Drėgni paviršiai Mikrobų išlikimas ant drėgnų paviršių
Adenovirusas 2–8 sav. –
Staphylococcus aureus – iki 3 sav.
Paviršių valymas ir dezinfekcija. Dezinfekcija skirstoma į aukšto,
vidu-tinio ir žemo lygio dezinfekciją [36, 183]. Aukšto lygio dezinfekcija –
daugelio arba visų mikroorganizmų, išskyrus kai kurias atsparias bakterijų sporas, sunaikinimas aplinkoje fizinėmis arba cheminėmis priemonėmis. Dažniausiai taikoma operacinėse, intervenciniuose skyriuose naudojamoms medicinos priemonėms, kurių negalima sterilizuoti (endoskopai, chirurginiai instrumentai, įrankiai iš plastiko). Medicinos priemonių dezinfekcija yra veiksmingiausia, kai pašalinami mikroorganizmai. Vidutinio lygio cheminė dezinfekcija – daugelio bakterijų (išskyrus jų sporas), tuberkuliozės miko-bakterijų, virusų, grybelių sunaikinimas aplinkoje cheminėmis priemonėmis. Dezinfekuojami aplinkos, chirurginių įrankių paviršiai. Žemo lygio dezin-fekcija –daugelio bakterijų (išskyrus jų sporas) ir kai kurių virusų ir
grybe-lių sunaikinimas aplinkoje cheminėmis priemonėmis. Dezinfekuojami pap-rastoms procedūroms atlikti būtini įrankiai, pvz., elektrokardiografų elektro-dai ar stetoskopai [16, 21, 158].
Paviršių dezinfekcija yra viena iš svarbiausių ligoninės higienos proce-dūrų, nuo kurios priklauso pacientų ir medicinos personalo saugumas [184]. Jos tikslas – infekcines ligas sukeliančių, patogeninių mikroorganizmų,
31
esančių aplinkoje, naikinimas arba mikroorganizmų skaičiaus mažinimas iki tokio kiekio, kai išnyksta visos infekcijos perdavimo galimybės [16]. Mikro-organizmams naikinti aplinkoje dažniausiai taikomi poveikį turintys fiziniai (temperatūros poveikis) ir cheminiai (dezinfekcija cheminėmis priemonė-mis) veiksniai. Dezinfekcija taikoma, kai kitos procedūros yra neveiksmin-gos, pvz, dezinfekuojami paciento kasdienio vartojimo daiktai, paklodės ar užvalkalai, dėl kurių ligoninėje gali plisti infekcijų sukėlėjai ir kyla rizika perduoti infekciją pacientams ar personalui, liečiančiam daiktą [183]. Pa-viršių valymas ir dezinfekcija skirstoma į dvi grupes: nuolatinį ir pagrindinį patalpų valymą ir dezinfekciją [183].
Nuolatinis patalpų valymas ir dezinfekcija – kasdienis patalpų ir jose
esančių daiktų bei įrangos paviršių valymas ir dezinfekcija, kurios tikslas –
riboti ligų sukėlėjų plitimą, tiriant, gydant ir slaugant pacientą [183, 36]. Pa-ciento aplinkoje ypač svarbus yra kokybiškas valymas, dažnai liečiamų ho-rizontalių paviršių valymas aplink paciento lovą, kuri būna užteršta paciento sekretais [16, 51, 183, 184]. Šie paviršiai valomi ir dezinfekuojami keletą kartų per dieną [183]. Nuolatinis patalpų, aplinkos daiktų paviršių valymas ir dezinfekcija atliekami šluostymo, plovimo būdais ligoninėje nustatyta tvarka [183]. Biologiniais skysčiais užteršti paviršiai valomi ir dezinfekuo-jami tuoj pat [183]. Valymo metu teršalams šalinti naudojamas vanduo ir vandenyje tirpios bei teršalams šalinti skirtos valymo priemonės [183, 76]. Jei paviršius valymo metu yra nenuplautas, po juo esantysmikroorganizmai yra daug sunkiau pasiekiami, kartais ir visai nepasiekiami dezinfekcijos priemonėmis [51].
Pagrindinis paviršių valymas ir dezinfekcija –visų patalpų ir jose
esan-čių daiktų bei įrangos paviršių valymas ir dezinfekcija higienos plane numa-tytu laiku [183, 76]. Pagrindinis patalpų valymas ir dezinfekcija atliekami tokia tvarka: pradedama nuo švariausių patalpų ir baigiama nešvariausiose patalpose (nešvarių daiktų sandėliuose, tualetuose), atitraukiami baldai, įrengimai. Visų aplinkos daiktų paviršiai valomi ir dezinfekuojami, prade-dant nuo viršaus iki apačios ir baigiant grindimis [183]. Pagrindinio valymo ir dezinfekcijos metu apimami ne tik horizontalūs bei ir vertikalūs paviršiai, valymą palengvina nereikalingos įrangos ir priemonių nebuvimas personalo darbinėje aplinkoje [187]. Nesilaikant higienos taisyklių, valymo eiliškumo, šie paviršiai dažnai gali būti liečiami ne tik slaugos, bet ir pagalbinių dar-buotojų (valytojų), paliekant kartotinę mikrobinę taršą [183, 184, 56]. Numatytas pagrindinis patalpų ir aplinkos daiktų valymas ir dezinfekcija atliekama ir pažymima ligoninės parengtoje ir patvirtintoje formoje [183].
Kokybiškam valymo procesui reikšmę turi valymo inventorius, atsparus šiluminei ir cheminei dezinfekcijai, valikliams –šluostės ir šluotų apmautes.
