LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS
NEUROTOKSIKOLOGIJOS LABORATORIJA
Rasa Sadeckaitė
Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais
Lietuvoje 2007-2014 metais
Magistro diplominis darbas
(Medicinos studijų programa)
Mokslinis vadovas
doc. dr. Rima Kregţdytė
Konsultantas
gyd. Vanda Jaškevičienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
2. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
2.1. Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika... 10
2.2. Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija ... 11
2.2.1. Klasifikacija pagal histologinę naviko struktūrą ... 11
2.2.2. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse ... 12
2.3. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija ... 13
2.3.1. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija Lietuvoje ... 13
2.3.2. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija pasaulyje ... 14
2.4. Pirminių piktybinių CNS navikų gydymo principai ... 17
3. TYRIMO METODIKA ... 18
4. REZULTATAI ... 19
4.1. Nauji pirminių piktybinių CNS navikų atvejai Lietuvoje 2007-2014 m. ... 19
4.2. Sergamumas pirminiais piktybiniais CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 m. ... 28
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
6. IŠVADOS ... 36
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37
3
SANTRAUKA
Rasa Sadeckaitė
Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 m. Darbo tikslas. Įvertinti sergamumą pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos (PP CNS)
navikais Lietuvoje 2007-2014 m. ir sergamumo pokyčius.
Uţdaviniai. Įvertinti PP CNS navikų naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingose amţiaus ir lyties
grupėse. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingų histologinių tipų navikais ir pagal naviko lokalizaciją CNS.
Metodika. Suvesti ir analizuoti pacientų, kuriems 2007-2014 m. pirmą kartą diagnozuoti PP CNS
navikai, duomenys, gauti iš Lietuvos vėţio registro ir LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus. Pateikti nauji atvejai (absoliučiais skaičiais) ir suskaičiuotas sergamumas amţiaus, lyties, naviko lokalizacijos, morfologijos grupėse. Grupių palyginimui taikytas χ2. Pokyčių įvertinimui – logaritmuotų sergamumo rodiklių tiesinė regresinė analizė. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Rezultatai. 2007-2014 m. uţregistruoti 1704 nauji PP CNS navikų atvejai, vyrai sudarė 48,2 %,
moterys – 51,8 % (p=0,146). Daugiausiai atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje (30,9 %) (p=0,021). Gliomos sudarė 85,5 %, embrioniniai – 1,8 %, dangalų – 0,9 %, neuroniniai navikai – 1,0 % (p=0,016). Vyraujančios gliomų formos – glioblastomos (68,4 %) ir astrocitomos (18,4 %) (p<0,001). Supratentoriniai navikai sudarė 89,1 %, subtentoriniai – 4,7 %, kamieno – 3,9 %, nugaros smegenų – 2,3 % (p<0,001). Sergamumas PP CNS navikais buvo 6,75/100000 (vyrų – 7,06/100000, moterų – 6,49/100000). Sergamumo pokyčiai 2007-2014 m. nereikšmingi. Sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Sergamumas supratentoriniais navikais – 5,84/100000, subtentoriniais – 0,31/100000, kamieno – 0,25/100000, nugaros smegenų – 0,15/100000. Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo 8 %, o kamieno – maţėjo 15 % (p<0,05). Sergamumas gliomomis buvo 5,86/100000, dangalų navikais – 0,06/100000, neuroniniais 0,07/100000, embrioniniais – 0,13/100000 (pokyčiai nereikšmingi, p>0,05). Sergamumas glioblastomomis – 4,01/100000, astrocitomomis – 1,08/100000, oligodendrogliomomis – 0,27/100000 (pokyčiai nereikšmingi, p>0,05).
Išvados. Naujų PP CNS navikų atvejų skaičius (absoliučiais skaičiais) vyrų ir moterų grupėse
reikšmingai nesiskyrė. Sergamumas buvo didesnis vyrų. Daugiausiai naujų atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje. Sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Didţiąją dalį naujų atvejų sudarė gliomos (glioblastomos ir astrocitomos). Reikšmingų sergamumo pokyčių skirtingose amţiaus, lyties, histologinio tipo grupėse nenustatyta. Daţniausia navikų lokalizacija – supratentorinė. Sergamumas supratentoriniais ir nugaros smegenų navikais kito nereikšmingai, subtentoriniais – reikšmingai didėjo, smegenų kamieno – reikšmingai maţėjo.
4
SUMMARY
Rasa Sadeckaitė
Incidence of primary malignant central nervous system tumours in Lithuania during 2007-2014 Aim. To assess the incidence of primary malignant central nervous system (PM CNS) tumours in
Lithuania during 2007-2014 and the changes of the incidence.
Objectives. To assess the number of new cases and incidence rate (IR) of tumours in different age and
sex groups. To assess the number of new cases and IR of tumours of different histological type and location in the CNS.
Methods. Data of the patients who were diagnosed with PM CNS tumours during 2007-2014 was
analysed. Data was obtained from the Lithuanian Cancer Registry and the Neurooncology Sector of the HLUHS Kaunas Clinics Neurosurgery clinic. Number of new cases (in absolute numbers) was submitted and IR in age, sex, tumour location, morphology groups was calculated. χ2 test was applied to compare qualitative data, while linear regression analysis of log transformed IR – to evaluate the changes. Statistical significance level α=0.05.
Results. Total 1704 new cases of PM CNS tumours were registered during 2007-2014. Of them,
48.2% were men, 51.8 % – women (p=0.146). Most of new cases were in the 50-64 yrs group (30.9 %) (p=0.021). 85.5 % of new cases were gliomas (most common were glioblastomas (68.4 %) and astrocystomas (18.4 %), p<0.001), embryonal tomours – 1.8 %, meningeal – 0.9 %, neuronal – 1.0 % (p=0.016). 89.1 % had supratentorial location, 4.7 % – subtentorial, 3.9 % – brain stem, 2.3 % – spinal cord (p<0.001). The total IR was 6.75/100000 (men 7.06/100000, women 6.49/100000). Changes of IR during 2007-2014 were not significant. IR was highest at the age of 65-74. The IR of supratentorial tumours was 5.84/100000, subtentorial – 0.31/100000, brain stem – 0.25/100000, spinal cord – 0.15/100000. IR of subtentorial tumours increased by 8 %, brain stem tumours decreased by 15 % (p<0.05). IR of gliomas was 5.86/100000, meningeal tumours – 0.06/100000, neuronal – 0.07/100000, embryonal – 0.13/100000. IR of glioblastomas was 4.01/100000, astrocystomas – 1.08/100000, oligodendrogliomas – 0.27/100000.
Conclusions. The number of new cases of PM CNS tumours (in absolute numbers) for men and
women did not differ significantly. The IR was higher for men. The number of new cases was highest at the age of 50-64 yrs. The IR was highest at the 65-74 yrs. Most new cases were gliomas (glioblastoma and astrocytoma). No significant changes of IR were found in different age, sex, histological type groups. The most prevalent location of tumours was supratentorial. Changes of IR of supratentorial and the spinal cord tumours were not significant. IR of subtentorial tumours has significantly increased and IR of brain stem tumours – decreased.
5
PADĖKA
Uţ suteiktą teorinę pagalbą rengiant baigiamąjį magistro darbą tema „Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 metais“, dėkoju doc. dr. Rimai Kregţdytei ir gydytojai Vandai Jaškevičienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras (BEC) 2015 m. kovo 2 d. Leidimo Nr. BEC-MF-561 (ţr. priedą Nr. 1).
6
SANTRUMPOS
CBTRUS – Central Brain Tumor Registry of the United States CNS – centrinė nervų sistema
gyv. – gyventojai
IARC – International Agency for Research on Cancer
ICD-O – International Classification of Diseases for Oncology IR – incidence rate
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos mln. – milijonas
MRT – magnetinio rezonanso tomografija p – statistinis reikšmingumas
pav. – paveikslas
PET – pozitronų emisinė tomografija
PM CNS – primary malignant CNS tumours PP CNS – pirminiai piktybiniai CNS navikai PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SPECT – fotonų emisinė kompiuterinė tomografija (single-photon emission computed tomography) vs. – versus
α – statistinio reikšmingumo lygmuo χ2 – Chi kvadratu kriterijus
7
SĄVOKOS
Atvejis – tam tikra liga, ligos padarinys ar kitas analizuojamas poţymis, nustatytas populiacijos nariui. Didţioji smegenų jungtis (lot. corpus callosum) – galvos smegenų dalis, sujungianti abu pusrutulius. Pirminis piktybinis centrinės nervų sistemos (PP CNS) navikas – piktybinis navikas, kuris vystosi iš galvos smegenų ląstelių arba kitų CNS struktūrų, pavyzdţiui, galvos smegenų dangalų, galvinių nervų. Sergamumas (pirminis sergamumas) – per metus nustatytų naujų ligos atvejų (ūmių ir pirmą kartą gyvenime išaiškintų lėtinių ligų) ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis.
Smegenėlių padangtė (lot. tentorium cerebelli) – kietojo smegenų dangalo dalis, kuri įsiterpia į plyšį tarp smegenų pusrutulių pakaušinių skilčių bei smegenėlių ir sudaro stogą uţpakalinei kaukolės duobei.
8
ĮVADAS
Onkologiniai susirgimai yra viena svarbiausių sveikatos apsaugos problemų pasaulyje – kasmet uţregistruojama apie 13 mln. piktybiniais navikais sergančių asmenų [1]. Europoje kasmet diagnozuojama apie 3 mln. naujų piktybinių navikų atvejų [2], Lietuvoje – apie 18 tūkstančių [3].
Centrinės nervų sistemos (CNS) navikai skirstomi į metastazinius ir pirminius [4]. Pirminiai CNS navikai yra klasifikuojami į gerybinius (sudaro apie 60 %) ir piktybinius (sudaro apie 40 %). PP CNS navikai sudaro tik apie 2 – 3 % visų piktybinių navikų [5]. Vidutinis išgyvenamumas sergant PP CNS navikais yra 34,4 %. Daţniausias PP CNS navikas – glioblastoma (5-erių metų išgyvenamumas svyruoja tarp 5,1 – 6 %) [6].
Remiantis Lietuvos Vėţio registro duomenimis, kasmet Lietuvoje nustatoma apie 200 naujų PP CNS navikų atvejų [3]. Lietuvos Vėţio registre sukaupti duomenys analizuojami įvairiais tikslais, tačiau iki šiol nėra atlikta išsamių analizuojamųjų tyrimų apie PP CNS navikų paplitimą ir sergamumą pagal naviko histologinį tipą ir lokalizaciją CNS. Nuo 1978 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje kaupiami duomenys apie visoje Lietuvoje nustatytus PP CNS navikų atvejus, jų gydymą, recidyvus.
Šio darbo tikslas – išanalizuoti sergamumą PP CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 metais ir jo pokyčius, nustatyti daţniausius navikus pagal histologinę struktūrą ir jų lokalizaciją CNS.
Svarbu ţinoti naujų ligos atvejų skaičiaus kitimą ir sergamumo pobūdį, norint efektyviau planuoti neuroonkologinės pagalbos ir neurochirurginio gydymo poreikius. Gauti rezultatai bei nustatytos sergamumo tendencijos gali būti naudingi planuojant platesnius tyrimus šia tema.
9
1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti sergamumą PP CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 metais ir sergamumo pokyčius.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti PP CNS navikų naujų atvejų skaičių ir sergamumą 2007-2014 metų laikotarpiu skirtingose amţiaus ir lyties grupėse.
2. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingų histologinių tipų navikais 2007-2014 metais.
3. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą pagal naviko lokalizaciją CNS 2007-2014 metų laikotarpiu.
10
2. LITERATŪROS APŢVALGA
2.1. Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika
Klinika
Simptomai, kuriuos sukelia galvos smegenų navikai, gali pasireikšti staiga arba progresuoti palaipsniui [4]. Jie priklauso nuo naviko dydţio, lokalizacijos, histologinių ypatybių, augimo greičio [4,7,8]. Išskiriamos dvi simptomų grupės – bendriniai ir ţidininiai [7,9]. Didţioji dalis bendrinių simptomų atsiranda dėl naviko augimo, dar vadinamo „masės efektu“ [7]. „Masės efektas“ (arba tūrinis procesas smegenyse) lemia spaudimo kaukolės ertmėje (intrakranijinio spaudimo) didėjimą, dėl kurio palaipsniui atsiranda, o vėliau progresuoja neurologiniai simptomai – galvos skausmas, pykinimas/vėmimas, akių dugno pokyčiai [10]. Daţniausiai nustatomi bendriniai simptomai yra galvos skausmas (nustatomas 48 – 56 % atvejų), atminties ir paţintinių funkcijų sutrikimai (35 %), traukuliai (32 %), asmenybės pokyčiai (23 %), pykinimas ir vėmimas (13 %). Ţidininiai neurologiniai simptomai, pasireiškiantys sergant smegenų naviku yra motorinis deficitas (33 %), kalbos sutrikimai (32 %), regos sutrikimai (22 %), jutimų sutrikimai (13 %), pusiausvyros sutrikimas/ataksija (9 %) [7]. Remiantis britų atvejo-kontrolės tyrimo rezultatais, pacientams, kuriems buvo diagnozuotas galvos smegenų navikas, daţniausiai pasireiškė šie simptomai: pirmą kartą gyvenime įvyko traukulių priepuolis (4,4 %), bendras silpnumas (2,7 %), galvos skausmas (10,2 %), sumišimas (3,1 %), atminties (1,1 %), regėjimo (1,0 %) sutrikimai, raumenų silpnumas (8,7 %) [11].
Diagnostika
Anamnezė bei neurologinis ištyrimas padeda įtarti galvos smegenų naviką. Diagnozuojant navikus pirmiausiai rekomenduojama atlikti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą. Juo remiantis nustatomi kaulinių struktūrų pokyčiai, kalcinatai, patvirtinamas, jei yra, tūrinis procesas smegenyse, įvertinus vidurio struktūrų dislokaciją bei skilvelių sistemos poslinkį. Šiuo metu auksinis standartas CNS navikų diagnostikoje yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [12-15]. Tyrimų rezultatai vertinami kompleksiškai, nes nėra universalių radiologinių poţymių, kurie rodytų konkretų smegenų naviką. „Masės efektas“, edema aplink navikinį ţidinį, kalcinatai, cistiniai, nekroziniai komponentai, hemoragijos, kontrastinės medţiagos kaupimas, pakitęs struktūrų tankis KT vaizduose ir signalo intensyvumas MRT vaizdų sekose gali būti nustatomi ir esant nenavikinės kilmės patologijoms CNS [12]. Tuo atveju, kai KT ir MRT nesuteikia reikalingos informacijos, naudojami naujausi diagnostikos metodai: sekimui ir chirurgijos kontrolei bei liekamajam naviko tūriui nustatyti – fotonų emisinė KT (SPECT), pozitronų emisinė tomografija (PET) – KT metodas, leidţiantis sekti naviko
11 metabolizmą. Funkcinė MRT – difuzinė ir perfuzinė, naudojama kraujo tėkmei, deguonies kiekiui ląstelėje nustatyti, priešoperaciniam naviko lokalizacijos įvertinimui, funkcinėms galvos smegenų ţievės zonoms nustatyti. SPECT ir PET yra nepakeičiami diagnozuojant naviko recidyvą, likusią naviko dalį po chirurginio gydymo, vertinant piktybiškumo laipsnio progresavimą ar stebint ligos eigą [9,14,16,17]. Neuroradiologiniais tyrimais patvirtinus tūrinį procesą smegenyse, atliekama biopsija (stereotaksinė arba atviros chirurgijos būdu/rezekcija) ir histologinis tyrimas, kuriuo remiantis nustatoma diagnozė ir parenkamas gydymas [9,13].
2.2. Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija
2.2.1. Klasifikacija pagal histologinę naviko struktūrą
Galvos smegenų navikai grupuojami remiantis histologinio tyrimo duomenimis ir pagal rastus morfologinius pokyčius nustatoma navikinių ląstelių kilmė. Pirminiai piktybiniai galvos smegenų navikai vystosi iš neuroepitelinio audinio, kurio didţiają dalį sudaro glijos ląstelės – astrocitai ir oligodendrocitai. Glijos ląstelių navikai vadinami gliomomis. Šie navikai sudaro didţiausią dalį – apie 81 % – visų PP CNS navikų. ¾ visų gliomų sudaro astrocitomos, kurios dar skirstomos į: difuzines (jos sudaro apie 5 % visų astrocitinių navikų), anaplastines (10 % visų astrocitinių navikų), glioblastomas (60 % visų astrocitinių navikų). Likusią dalį gliomų sudaro oligodendrogliomos, mišrios gliomos, ependimomos ir kitos. Didţioji dalis PP CNS navikų lokalizuojasi galvos smegenyse, kitose CNS vietose navikai nustatomi maţiau kaip 10 % atvejų [18].
Pirmoji CNS navikų histologinė klasifikacija pagal PSO buvo priimta 1997 metais. Šiuo metu naujausias yra ketvirtasis klasifikacijos leidimas, kuris patvirtintas 2007 metais (ţr. priedą Nr. 2). Joje nurodoma naviko histologinė struktūra, morfologinis kodas tarptautinėje onkologinių ligų klasifikacijoje (ICD-O), piktybiškumo laipsnis.
PSO klasifikacijoje išskiriamos šios CNS navikų grupės: neuroepitelinio audinio (astrocitiniai, oligodendroglijos, oligoastrocitiniai, ependimos, embrioniniai ir kt. navikai), galvos ir paraspinalinių nervų, smegenų dangalų, limfomos ir su kraujo gamyba susiję navikai, gemalinių ląstelių, turkiabalnio srities navikai [19] (ţr. priedą Nr. 2).
12
2.2.2. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse
CNS navikai pagal lokalizaciją galvos smegenyse yra klasifikuojami tentorium cerebelli (smegenėlių padangtės) atţvilgiu. Virš tentorium cerebelli esantys navikai vadinami supratentoriniais, ţemiau jos – subtentoriniais. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse pateikta 1 lentelėje. Supratentoriniai navikai pagal tai, kurioje anatominėje smegenų dalyje lokalizuojasi, skirstomi į dvi grupes: smegenų pusrutulių navikus ir tarpinių smegenų navikus. Subtentoriniai navikai skirstomi į vidurio linijos ir lateralinius [10].
1 lentelė. Navikų klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse (Youmans JR)
Supratentorinė
1. Smegenų pusrutuliai:
a) intraparenchiminiai – astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, gangliocitoma, disembriogeniniai navikai, neuroblastoma, desmoplastiniai navikai, neuroektoderminiai navikai, meningioma, limfoma, metastazės. b) šoninių skilvelių – ependimoma, centrinė neurocitoma, plexus choreoideus
navikai, meningioma, epidermoidiniai ir dermoidiniai navikai.
2. Tarpinės smegenys:
a) paraseliariniai – optinių takų ir hypothalamus glioma, hipofizio adenoma, kraniofaringioma, Rathke kišenės navikai, meningioma, chordoma, germinoma, teratoma, metastazės, dermoidiniai navikai.
b) III skilvelio – ependimoma, centrinė neurocitoma, plexus choreoideus navikai, koloidinės cistos.
c) parapinealiniai – pineocitoma, pineoblastoma, ganglioglioma, astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, germinoma, teratoma, dermoidiniai navikai, metastazės.
Subtentorinė
1. Vidurio 2. linijos:
a) tilto srities – chordoma, dermoidiniai navikai, metastazės; smegenų kamieno – astrocitoma; smegenėlių kirmino – astrocitoma, meduloblastoma, dermoidiniai navikai, metastazės; retrocerebeliarinė – dermoidiniai navikai, meningioma, metastazės.
3. Lateralinė:
a) smegenėlių pusrutulių – astrocitoma, hemangioblastoma, desmoplastinė
gangliocitoma, metastazės; tilto-smegenėlių kampo – astrocitoma, ependimoma, meduloblastoma, švanoma, meningioma, cholesteatoma.
13
2.3. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija
2.3.1. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija Lietuvoje
1978 m. KMUK (dabar LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje įkurtas neuroonkologijos kabinetas, kuriame renkami duomenys apie CNS navikus. Remiantis čia surinktais duomenimis, 1997-2001 m. Lietuvoje buvo uţregistruoti 1203 nauji PP CNS navikų atvejai. Vyrų sergamumas PP CNS navikais šiuo laikotarpiu buvo 7,1/100000 gyv., moterų – 5,8/100000 gyv. PP CNS naviko diagnozė, vertinant šio laikotarpio duomenis, histologiškai buvo patvirtinta 80% atvejų. Didţiausias sergamumas CNS navikais buvo 65-74 m. amţiaus grupėje. Astrocitomos ir glioblastomos sudarė 54 % visų CNS navikų [20].
Nedidelis tyrimas atliktas 2008 m., kurio metu analizuoti 2005-2007 m. LSMUL KK neuroonkologijos kabinete sukaupti duomenys. Šiuo laikotarpiu buvo uţregistruota 711 asmenų, kuriems pirmą kartą nustatytas PP CNS navikas (48,5 % vyrų ir 51,5 % moterų; 3,9 % sudarė vaikai). 2,39 % atvejų naviko lokalizacija buvo nugaros smegenys, 97,61 % – galvos smegenys (iš jų 79,4 % atvejų lokalizacija buvo didieji galvos smegenų pusrutuliai). Bendras sergamumas PP CNS navikais 2005-2007 m. Lietuvoje buvo 5,2/100000 gyv., vyrų sergamumas didesnis nei moterų (atitinkamai 5,7/100000 gyv. ir 4,7/100000 gyv.), sergamumas spinalinės lokalizacijos PP CNS navikais – 0,14/100000 gyv. Didţiausias sergamumas nustatytas 65 m. ir vyresnių gyventojų amţiaus grupėje (16,9/100000 gyv.). PP CNS navikų diagnozė 2005-2007 m. histologiškai buvo patvirtinta 87,2 % atvejų. Daţniausi PP CNS navikai buvo gliomos (94,7 %). Daţniausios gliomų formos – glioblastoma (64,8 %) ir astrocitoma (19,5 %). Bendras sergamumas glioblastomomis 2005–2007 m. buvo 2,5/100000 gyv. (vyrų – 2,7/100000 gyv., moterų – 2,4/100000 gyv.), [21].
Remiantis 2004-2013 m. LSMUL KK Patologinės anatomijos klinikoje diagnozuotų glialinės kilmės galvos smegenų navikų ir jų recidyvų apţvalga, bendras pacientų, kuriems pirmą kartą nustatytas glialinės kilmės navikas, amţiaus vidurkis buvo 50,8 ± 19,4 m. (moterų – 52,7 ± 19,1 m., vyrų – 48,8 ± 19,6 m.). Astrocitinių navikų grupėje amţiaus vidurkis buvo 52,2 ± 19,4 m., o pacientų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuota glioblastoma – 59,3 ± 13,8 m. Didţiają dalį navikų sudarė astrocitiniai (84,9 %), iš kurių daugiausiai buvo glioblastomų (61,9 %). 5,6 % sudarė oligodendrogliomos, 5,2 % – ependiminiai, 4,3 % – oligoastrocitiniai navikai [22].
14
2.3.2. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija pasaulyje
Tarptautinės vėţio tyrimų agentūros IARC (The International Agency for Research on Cancer) duomenimis, 2012 metais sergamumas PP CNS navikais Europoje buvo 6,6/100000 gyv. (vyrų sergamumas – 7,8/100000 gyv., moterų – 5,6/100000 gyv.). Šiaurės Europoje moterų sergamumas CNS navikais 2012 metais buvo 6,1/100000 gyv., vyrų – 8,5/100000 gyv. [23]. Sergamumo tendencijos pagal IARC duomenis Šiaurės Europos šalyse pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Sergamumas PP CNS navikais Šiaurės Europoje 2012 m.
Šalis Vyrų sergamumas (100000 gyv.) Moterų sergamumas (100000 gyv.)
Danija 8,8 6,3 Estija 7,8 4,4 Suomija 7,7 5,2 Latvija 11,2 9,2 Norvegija 11,0 9,1 Švedija 10,8 13,1
Europoje EUROCARE-5 studijos duomenimis, 2000-2007 m. histologiškai patvirtinti PP neuroepiteliniai CNS navikai sudarė 80,1 %, Šiaurės Europoje – 81,1 %, Airijoje ir D. Britanijoje – 74,1 %, Centrinėje Europoje – 89,1 %, Pietų Europoje – 74,6 %, Rytų Europoje – 79,6% [6].
D. Britanijos vėţio tyrimų centro (Cancer Research UK) duomenimis, 2012 m. PP CNS navikai sudarė 52 % visų CNS navikų ir buvo daţniau diagnozuojami vyrams (vyrų ir moterų santykis 14:10). Sergamumo jais didėjimas stebimas nuo 45 m. amţiaus, didţiausias yra 75-79 m. amţiaus grupėje moterims ir 80-84 m. – vyrams. Sergamumo tendencijos D. Britanijoje 2007–2012 m. pateiktos 3 lentelėje [24].
3 lentelė. Sergamumas PP CNS navikais D. Britanijoje 2007-2012 m.
Metai Vyrų sergamumas (100000 gyv.) Moterų sergamumas (100000 gyv.)
2007 10,8 7,2 2008 10,9 7,3 2009 11,0 7,3 2010 10,7 7,1 2011 10,6 7,3 2012 10,8 6,6
15 Nacionalinio Airijos vėţio registro duomenimis, 2011-2013 m. sergamumas piktybiniais galvos smegenų navikais Airijoje buvo 6,4/100000 gyv. moterims ir 8,8/100000 gyv. vyrams ir jie sudarė 1,2 % visų piktybinių navikų. Vertinant sergamumo tendencijas, reikšmingo didėjimo nestebima – vidutinis metinis vyrų sergamumo piktybiniais galvos smegenų navikais procentinis pokytis 1994-2013 m. buvo 0,1 %, moterų – 0,5 %. Įvertinus 1994-2008 m. duomenis, amţiaus vidurkis diagnozės nustatymo metu buvo 57 m., vyrams daţniausiai dignozuojama 65-69 m. amţiuje, moterims – 70-74 m. Didţioji dalis navikų lokalizavosi galvos smegenų pusrutuliuose (94,3 %), daţniausia lokalizacija buvo kaktinė skiltis (23 %), tačiau vyresnių nei 50 m. amţiaus grupėje vyraujanti lokalizacija buvo momeninė skiltis (25 %). Daugiausiai diagnozuota astrocitinių navikų (66 %), iš kurių didţiają dalį sudarė glioblastomos (56 %) ir astrocitomos (26 %). Astrocitinių navikų daugėja didėjant amţiui – pvz.: moterų amţiaus grupėje iki 35 m. astrocitiniai navikai sudarė 69 %, o vyresnių nei 65 m. – 88 %, panaši tendencija ir to paties amţiaus vyrų grupėse (64 % ir 93 %). Embrioniniai navikai sudarė 2,7 %. Naviko diagnozė histologiniu tyrimu buvo patvirtinta 72 % atvejų [25].
Prancūzijoje 2004-2008 m. vykusio registro (French Brain Tumor DataBase) duomenimis, per 5 metus uţregistruota 25756 naujų pirminių CNS navikų atvejai, kurių diagnozė buvo patvirtinta histologiškai. Iš visų navikų didţiają dalį sudarė gliomos (48,9 %) [26]. Kitame Prancūzijos registre (The Gironde CNS Tumor Registry) pateikiami 2000-2007 m. duomenys: šiuo laikotarpiu diagnozuota 1907 pirminiai CNS navikų atvejai. 79,3 % atvejų diagnozė buvo patvirtinta histologiniu tyrimu. Supratentoriniai navikai sudarė 43,6 %, subtentoriniai – 4,8 %. Bendras sergamumas neuroepiteliniais navikais šiuo laikotarpiu buvo 7,94/100000 gyv. (vyrų – 9,33/100000 gyv., moterų – 6,66/100000 gyv.). Glioblastomos sudarė didţiają dalį visų neuroepitelinių navikų (35 %), o bendras sergamumas jomis buvo 4,96/100000 gyv. (vyrų – 5,71/100000 gyv., moterų – 4,27/100000 gyv.) [27].
Kroatijoje daţniausias PP CNS navikas, remiantis 1995-2010 m. duomenų apţvalga, buvo glioblastoma (sudarė 58,15 %). Amţiaus vidurkis nustatant diagnozę buvo 64 m. (vyrų – 63 m., moterų – 66 m.) [28].
Remiantis CNS navikų registro (CBTRUS) duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) 2008-2012 m. iš visų asmenų, kuriems buvo diagnozuoti PP CNS navikai 55 % sudarė vyrai ir 45 % – moterys. Vertinant navikų lokalizaciją, 23,3 % navikų lokalizavosi kaktinėje skiltyje, 17,2 % – smilkininėje, 10,8 % – momeninėje, 2,8 % – pakaušinėje, 3,1 % – nugaros smegenyse, 3,6 % – kamiene, 4,9 % – smegenėlėse, 1,5 % – skilveliuose, 1,8 % – dangaluose. 80 % visų PP CNS navikų 2008-2012 m. JAV sudarė gliomos. Pagal anatominę lokalizaciją 25,9 % gliomų rasta kaktinėje skiltyje, 19,8 % – smilkininėje, 12,0 % – momeninėje, 3,1 % – pakaušinėje, 4,4 % – nugaros smegenyse, 4,3 % – kamiene, 2,9 % – smegenėlėse, 2,1 % – skilveliuose, 0,1 % – dangaluose. Pagal histologinį tipą daţniausias PP CNS navikas buvo glioblastoma (sudarė 46,1 % visų navikų),
16 astrocitomos sudarė 17,2 %, oligodendrogliomos – 4,8 %, ependimomos – 3,6 %, embrioniniai navikai – 3,1 %, oligoastrocitiniai – 2,7 %, meningiomos – 1,4 %. Iš visų PP CNS navikų didţiausias sergamumas buvo glioblastomomis – 3,20/100000 gyv., antroje vietoje – difuzinėmis astrocitomomis – 0,53/100000 gyv. Glioblastoma daţniausiai diagnozuojama vyresniame amţiuje – amţiaus vidurkis 64 metai, didţiausias sergamumas ja yra 75-84 m. amţiaus grupėje [29]. Pagal to paties JAV registro (CBTRUS) ankstesnių 10 metų (2000-2010 m.) analizę, sergamumas PP CNS navikais buvo 8,93/100000 gyv., daţniausias navikas pagal histologinę grupę buvo glioblastoma (sergamumas 4,37/100000 gyv.) [30].
Gruzijoje 2009-2011 m. PP CNS navikai sudarė 34,5 % visų CNS navikų, o sergamumas jais buvo 1,67/100000 gyv. Gliomos sudarė 19,6 % visų PP CNS navikų, didţiausią dalį iš jų sudarė glioblastomos (42,1 %). Sergamumas neuroepiteliniais piktybiniais navikais buvo 1,43/100000 gyv., glioblastomomis – 0,51/100000 gyv. Vyrų sergamumas PP CNS navikais buvo 1,92/100000 gyv., moterų – 1,46/100000 gyv. Didţiausias sergamumas buvo 60-64 m. amţiaus grupėje (27,92/100000 gyv.), vertinant pagal lytį – vyrų sergamumas didţiausias buvo 60-64 m. amţiaus grupėje, moterų – 50-54 m. Sergamumas gliomomis didţiausias buvo 55-64 ir 65-74 m. amţiaus grupėse [31].
Kazachstane 2004-2011 m. uţregistruoti 4604 nauji PP CNS navikų atvejai, o sergamumas jais šiuo laikotarpiu buvo 3,7/100000 gyv., didţiausias – 50-59 m. amţiaus grupėje [32].
Kinijoje 2005-2006 m. diagnozuoti 636 nauji pirminių smegenų navikų atvejai, iš kurių PP CNS navikai sudarė 31,16 %. Sergamumas pirminiais smegenų navikais didėja su amţiumi – tiek vyrų, tiek ir moterų grupėje sergamumo didėjimas stebimas nuo 50 m. ir didţiausias yra 60 m. amţiuje [33].
Pietų Korėjoje 2005 m. PP CNS navikai sudarė 30,7 % visų pirminių CNS navikų. Iš visų asmenų, kuriems diagnozuoti PP CNS navikai, 53,3 % sudarė vyrai ir 46,7 % – moterys. Diagnozė histologiniu tyrimu buvo patvirtinta 58,7 % atvejų. Daugiausiai pirminių CNS navikų diagnozuota vyresniame amţiuje (65-69 m.). Neuroepiteliniai navikai sudarė 19,4 % visų pirminių CNS navikų. Iš visų neuroepitelinių navikų didţiają dalį sudarė gliomos (91,5 %), iš kurių didţioji dalis buvo glioblastomos (36,5 %) [34].
Strauss I. ir kitų autorių duomenimis [35], daţniausia gliomų lokalizacija – supratentorinė, jos retai diagnozuojamos subtentorinėje smegenų dalyje. Gliomos, kurios diagnozuojamos uţpakalinėje kaukolės dauboje (subtentoriškai), sudaro 4,4 % visų gliomų.
Įvairių studijų duomenimis, sergamumas gliomomis svyruoja nuo 4,67 iki 5,73/ 100000 gyv., o daţniausiu gliomų histologiniu tipu – glioblastoma – nuo 0,59 iki 3,69/100000 gyv. Vertinant įvairių laikotarpių sergamumo duomenis skirtingose šalyse, sergamumas glioblastomomis Australijoje 2000-2008 m. buvo 3,40/100000 gyv., Anglijoje 1993-2003 m. – 2,05/100000 gyv., P. Korėjoje 2005 m.
17 duomenimis – 0,59/100000 gyv., JAV 2006-2010 m. – 3,19/100000 gyv., Graikijoje 2005-2007 m. – 3,69/ 100000 gyv. [36].
Pakistane 2009-2013 m. patvirtintas 761 naujas pirminių CNS navikų atvejis. Neuroepiteliniai navikai sudarė 56 %. Astrocitiniai navikai sudarė didţiausią dalį neuroepitelinių navikų (69,4 %), o iš jų daugiausiai vyravo glioblastomos (40,4 %), kurios vidutiniškai diagnozuojamos 47 m. amţiuje [37].
Australijoje 2000-2008 m. diagnozuoti 3206 nauji PP CNS navikų atvejai, iš kurių 1907 atvejai – vyrams ir 1299 – moterims. 65 m. ir vyresnio amţiaus pacientų grupėje diagnozuoti 1223 PP CNS navikai (iš jų 693 – vyrams ir 530 – moterims) [38].
2.4. Pirminių piktybinių CNS navikų gydymo principai
Gydymo tikslas yra radikaliai pašalinti navikinį audinį (atliekama atvira operacija ir naviko rezekcija) [13,39], tačiau kartais pasirenkama stereotaksinė biopsija [13]. Ji rekomenduojama, kai yra smulkūs, gilūs ţidiniai be didesnio „masės efekto“, kai atvira operacija gali pabloginti neurologinę simptomatiką. Stereotaksinė biopsija yra maţiau traumuojanti nei biopsija atviros operacijos metu [13,40,41]. CNS navikų gydymas yra kompleksinis: chirurginis, radioterapija (išorinė spindulinė terapija, vidinė spindulinė terapija (brachiterapija)), chemoterapija [40,42]. Pagrindinis gydymo būdas – chirurginis naviko šalinimas, toliau pasirenkama adjuvantinė terapija. Pašalinus naviką, priklausomai nuo jo histologinės struktūros, skiriamas spindulinis arba chemospindulinis gydymas. Jei navikas recidyvuoja, daţniausiai reikia atlikti pakartotinę operaciją [40].
18
3. TYRIMO METODIKA
Magistro darbas atliktas LSMU Neuromokslų instituto Neurotoksikologijos laboratorijoje. Pacientų, kuriems diagnozuoti PP CNS navikai 2007-2014 metų laikotarpiu, duomenys iš medicininės apskaitos dokumentų (formų Nr.090/a „Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą piktybinio naviko diagnozę”) suvesti į duomenų bazę ir atlikta jų statistinė analizė. Duomenys gauti iš Lietuvos vėţio registro ir LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus.
Duomenys sugrupuoti pagal lytį ir 6 amţiaus grupes (0-18 m., 19-34 m., 35-49 m., 50-64 m., 65-74 m. ir >74 m.). Vertinta PP CNS navikų morfologija (remiantis tarptautine onkologinių ligų klasifikacija – ICD-O-3) ir lokalizacija CNS. Pateikti nauji atvejai (absoliučiais skaičiais) ir suskaičiuotas sergamumas 100000 gyv. skirtingose amţiaus grupėse, lyties grupėse, taip pat sergamumas pagal naviko lokalizaciją CNS ir morfologiją.
Duomenų palyginimui taikytas χ2 kriterijus, pokyčių įvertinimui – logaritmuotų sergamumo rodiklių tiesinė regresinė analizė. Regresijos koeficientas, padaugintas iš 100, reiškia vidutinį metinį pokytį procentais. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Duomenys kaupti Microsoft Access duomenų bazių valdymo sistemoje ir analizuoti IBM SPSS 22.0 programa.
19
4. REZULTATAI
4.1. Nauji pirminių piktybinių CNS navikų atvejai Lietuvoje 2007-2014 m.
2007-2014 m. uţregistruoti 1704 nauji PP CNS navikų atvejai. Naujų atvejų skaičiaus pokyčiai pateikti 1 pav.
1 pav. Nauji PP CNS navikų atvejai 2007-2014 m.
Iš 1704 asmenų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuotas PP CNS navikas, vyrai sudarė 48,2 %, moterys – 51,8 % (p=0,146). Iš jų 120 buvo vaikų (12 atvejų (10 %) – 2007 m., 17 (14,2 %) – 2008 m., 19 (15,8 %) – 2009 m., 10 (8,3 %) – 2010 m., 11 (9,2 %) – 2011 m., 14 (11,7 %) – 2012 m., 16 (13,3 %) – 2013 m., 21 (17,5 %) – 2014 m., p=0,408), 66 berniukai (55,0 %) ir 54 mergaitės (45,0 %) (p=0,273).
Naujų atvejų skaičiaus pasiskirstymas skirtingose amţiaus grupėse pavaizduotas 2 pav. Daugiausiai naujų PP CNS navikų atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje – 517 (30,9 %), (p=0,021). 215 216 235 219 185 210 219 205 100 120 140 160 180 200 220 240 260 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 A tvejų skai či u s Metai p=0,461
20
2 pav. Nauji PP CNS navikų atvejai skirtingose amžiaus grupėse
PP CNS navikų diagnozė histologiškai buvo patvirtinta 91,1 % atvejų. Histologinio naviko diagnozės patvirtinimo tendencijos 2007-2014 m. pavaizduotos 3 pav.
3 pav. Histologinis PP CNS naviko diagnozės patvirtinimas
Navikų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pavaizduotas 4 pav.: 1452 (85,5 %) pacientams diagnozuotos gliomos, 31 (1,8 %) – embrioniniai navikai, 16 (0,9 %) – dangalų navikai, 17 (1,0 %) – neuroniniai navikai (p=0,016). 120 147 281 517 381 226 0 100 200 300 400 500 600 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 A tvejų skai či u s Amžiaus grupės p=0,021 92,6 87 88,1 92,2 89,7 92,9 94,5 89,8 0 20 40 60 80 100 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 N av ikų sk ai či u s, % Metai p=0,090
21
4 pav. PP CNS navikų histologinis tipas
Gliomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pateiktas 5 pav. Vyraujančios gliomų formos buvo glioblastomos – 993 atvejai (68,4 %) ir astrocitomos – 267 atvejai (18,4 %) (p<0,001). Vaikų amţiaus grupėje daugiausiai nustatyta astrocitomų – 32 atvejai (26,7 %) ir meduloblastomų – 20 atvejų (16,6 %) (p<0,001).
5 pav. Gliomų formos
Navikų pasiskirstymas pagal histologiją panašus tiek vyrų, tiek moterų grupėse (6 pav.) (p=0,264). 85,5 1,8 0,9 1 1,9 8,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti
N av ikų sk ai či u s, % p=0,016 68,4 18,4 4,6 3,1 3,2 2,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 N av ikų sk ai či u s, % p<0,001
22
6 pav. PP CNS navikų pasiskirstymas pagal histologiją lyties grupėse
Navikų pasiskirstymas pagal histologiją skirtingose amţiaus grupėse pateiktas 7 pav. Visose amţiaus grupėse didţiausią dalį navikų sudarė gliomos: 0-18 m. amţiaus grupeje – 55,5 %, 19-34 m. – 87,7 %, 35-49 m. – 91,8 %, 50-64 m. – 90,5 %, 65-74 m. – 90,3 %, >= 75 m. – 74,2 % (p<0,001).
7 pav. PP CNS navikų pasiskirstymas pagal histologiją amžiaus grupėse
Gliomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą panašus tiek vyrų, tiek moterų grupėse (8 pav.) (p=0,390). 86,4 2,3 0,7 0,6 1,8 8,2 84,6 1,4 1,1 1,4 1,9 9,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti
N av ikų sk ai či u s, % Vyrai Moterys p=0,264 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 N av ikų sk ai či u s, % Amžiaus grupės Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti p<0,001
23
8 pav. Gliomų pasiskirstymas lyties grupėse
Gliomų pasiskirstymas skirtingose amţiaus grupėse pateiktas 9 pav. Jaunesniame amţiuje daţniausias histologinis gliomų tipas – astrocitomos: 0-18 m. amţiaus grupėje jos sudarė 48,5 %, 19-34 m. – 58,6 %. Vyresniame amţiuje didţiausią dalį navikų sudarė glioblastomos: 35-49 m. amţiaus grupėje – 50,8 %, 50-64 m. – 78 %, 65-74 m. – 88,1 %, >= 75 m. – 90,4 % (p<0,001).
9 pav. Gliomų pasiskirstymas amžiaus grupėse
Navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją CNS pavaizduotas 10 pav. Virš smegenėlių padangtės (supratentorinė lokalizacija) navikai nustatyti 1447 (89,1 %) pacientams, ţemiau smegenėlių
68,7 17,3 5,2 3,5 2,8 2,5 68,2 19,5 4 2,7 3,6 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 N av ikų sk ai či u s, % Vyrai Moterys p=0,390 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 N av ikų sk ai či u s, % Amžiaus grupės Glioblastoma Astrocitoma Oligodendroglioma Mišrios gliomos Ependimoma Kitos p<0,001
24 padangtės (subtentorinė lokalizacija) – 76 (4,7 %), 63 (3,9 %) pacientams navikai rasti galvos smegenų kamiene, 38 (2,3 %) – nugaros smegenyse (p<0,001).
10 pav. PP CNS navikų lokalizacija
Navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją CNS lyties grupėse pateiktas 11 pav. Navikų lokalizacija tentorium cerebelli atţvilgiu panaši tiek vyrų, tiek moterų grupėse (p=0,861).
11 pav. PP CNS navikų lokalizacija lyties grupėse
Gliomų lokalizacija CNS pateikta 12 pav. Virš smegenėlių padangtės rasta 90,6 % gliomų, ţemiau smegenėlių padangtės – 2,3 %, kamiene – 2,8 %, nugaros smegenyse – 1,9 % (p<0,001).
89,1 4,7 3,9 2,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys
N av ikų sk ai či u s, % p<0,001 88,5 5,4 3,7 2,4 89,6 4,1 4,1 2,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys
N av ikų sk ai či u s, % Vyrai Moterys p=0,861
25
12 pav. Gliomų lokalizacija
Navikų lokalizacija skirtingose amţiaus grupėse pavaizduota 13 pav. Visose amţiaus grupėse daţniausia navikų lokalizacija buvo supratentorinė: 0-18 m. amţiaus grupėje supratentoriniai navikai sudarė – 38,3 %, 19-34 m. – 76,3 %, 35-49 m – 90 %, 50-64 m. – 89,9 %, 65-74 m. – 92,4 %, >= 75 m. – 85 % (p<0,001). Subtentoriniai navikai daugiausiai buvo diagnozuoti vaikams (0-18 m. amţiaus grupėje sudarė 24,2 %).
13 pav. PP CNS navikų lokalizacija skirtingose amžiaus grupėse
Supratentorinių navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją galvos smegenų pusrutuliuose pateiktas 14 pav. 696 (47,9 %) pacientams supratentoriniai navikai lokalizavosi dešiniajame pusrutulyje, 653 (44,9 %) – kairiajame, 102 (7 %) – abiejuose pusrutuliuose (p<0,001).
90,6 2,3 2,8 1,9 2,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys Kita N av ik ų sk ai či u s, % p<0,001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 N av ikų sk ai či u s, % Amžiaus grupės Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys Nenurodyta p<0,001
26
14 pav. Supratentorinių navikų lokalizacija
Dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje navikai nustatyti 330 vyrų ir 366 moterims (47,5 % vs. 48,4 %). Kairiajame galvos smegenų pusrutulyje navikai nustatyti 315 vyrų ir 338 moterims (45,3 % vs. 44,7 %), abiejuose pusrutuliuose – 50 vyrų ir 52 moterims (7,2 % vs. 6,9 %) (p=0,509).
PP CNS navikų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse pateikta 15 pav. Tik vieną galvos smegenų pusrutulių skiltį apėmė 695 (57,2 %) navikai (iš jų daugiausiai nustatyta smilkininėje – 295 (24,3 %) ir kaktinėje – 272 (22,4 %) skiltyse; momeninėje ir pakaušinėje skiltyse nustatyta atitinkamai 100 (8,2 %) ir 28 (2,3 %)). Iš viso 311 (25,7 %) navikų apėmė dvi galvos smegenų pusrutulių skiltis (iš jų kaktinę ir momeninę – 64 (5,3 %), kaktinę ir smilkininę – 96 (7,9 %), momeninę ir smilkininę – 73 (6,0 %), momeninę ir pakaušinę – 36 (3,0 %), smilkininę ir pakaušinę – 42 (3,5 %)). Trijose skiltyse lokalizavosi 38 (3,1 %) navikai (iš jų kaktinėje, momeninėje ir smilkininėje – 20 (1,6 %), kaktinėje, momeninėje ir pakaušinėje – 3 (0,2 %), momeninėjė, smilkininėje ir pakaušinėje – 14 (1,2 %), kaktinę, smilkininę ir pakaušinę apėmė tik vienas navikas (0,1 %)). Iš viso 171 (14,1 %) galvos smegenų navikas buvo išplitęs – t.y. apėmė visas vieno galvos smegenų pusrutulio skiltis arba didţiąją galvos smegenų jungtį (corpus callosum) (p<0,001). Vertinant PP CNS navikų lokalizaciją galvos smegenų pusrutulių skiltyse vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,592). 47,9 44,9 7 0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Dešinysis pusrutulis Kairysis pusrutulis Abu pusrutuliai Nežinoma
N av ikų sk ai či u s, % p<0,001
27
15 pav. PP CNS navikų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse
Glioblastomų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse pateikta 16 pav. Tik vienoje galvos smegenų pusrutulių skiltyje diagnozuota 56 % glioblastomų, 2 skiltyse – 26 %, 3 skiltyse – 4 %, išplitusios glioblastomos sudarė 14 % (p<0,001). Iš visų glioblastomų, kurios lokalizavosi tik vienoje galvos smegenų pusrutulių skiltyje daugiausiai nustatyta smilkininėje skiltyje (25,5 %), kaktinėje – 19,7 %, momeninėje – 8,2 %, pakaušinėje – 2,6 %.
16 pav. Glioblastomų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse
Apibendrinant galima teigti, kad daugiausiai naujų PP CNS navikų atvejų 2007-2014 m. nustatyta 2009 m., maţiausiai – 2011 m. Naujų atvejų skaičius skirtingose lyties grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Daugiausiai naujų atvejų nustatyta vyresniame amţiuje (50-64 m. grupėje). PP
57,2 25,7 3,1 14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 skiltis 2 skiltys 3 skiltys Išplitęs navikas
N av ikų sk ai či u s, % p<0,001 56 26 4 14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 skiltis 2 skiltys 3 skiltys Išplitęs navikas
N av ikų sk ai či u s, % p<0,001
28 CNS naviko diagnozė per 2007-2014 metus histologiškai patvirtinta daugiau nei 90 % atvejų (daugiausiai – 2013 m., maţiausiai – 2008 m.). Gliomos sudarė didţiausią dalį visų navikų, daţniausios formos – glioblastoma ir astrocitoma. Jaunesniame amţiuje daţniausias histologinis gliomų tipas – astrocitoma, vyresniame – glioblastoma. Daugiausiai navikų buvo supratentorinės lokalizacijos. Panašus skaičius navikų, vertinant jų lokalizaciją, nustatytas tiek kairiajame, tiek ir dešiniajame galvos smegenų pusrutuliuose. Didţioji dalis PP CNS navikų, vertinant jų išplitimą, apėmė tik vieną galvos smegenų pusrutulių skiltį (iš jų daugiausiai nustatyta smilkininėje ir kaktinėje skiltyse).
4.2. Sergamumas pirminiais piktybiniais CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 m.
Sergamumo tendencijos 2007-2014 m. pateiktos 17 pav. Bendras sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. buvo 6,75/100000 gyv. 2007-2009 m. stebėtas bendro sergamumo didėjimas iki 7,38/100000 gyv., nuo 2009-2011 m. – maţėjimas iki 6,06/100000 gyv. Pastaruoju metu (2012-2014 m.) sergamumas išlieka panašus. Vyrų sergamumas PP CNS navikais 2007-(2012-2014 m. buvo 7,06/100000 gyv. 2007-2010 m. sergamumas didėjo, 2011 m. sumaţėjo iki 6,18/100000 gyv. Nuo 2011 m. iki 2013 m. vyrų sergamumas didėjo (nuo 6,18/100000 gyv. iki 8,04/100000 gyv.). Moterų sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. buvo 6,49/100000 gyv., didţiausias – 2009 m. (7,78/100000 gyv.). Nuo 2009 m. moterų sergamumas maţėja.
17 pav. Sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. (100000 gyv.)
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bendras sergamumas 6,62 6,72 7,38 6,97 6,06 6,99 7,37 6,96 Vyrų sergamumas 7,17 6,52 6,92 7,38 6,18 7,44 8,04 7,96 Moterų sergamumas 6,14 6,9 7,78 6,62 5,96 6,6 6,8 6,11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Se rg am u m as, 1000 00 gy v.
29 Sergamumo pokyčių įvertinimas pateiktas 4 lentelėje. Bendras sergamumas per 2007-2014 m. ţenkliau nekito (p=0,578). Vyrų ir moterų sergamumo pokytis šiuo laikotarpiu taip pat nereikšmingas (p>0,05).
4 lentelė. Sergamumo PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas
Regresijos koeficientas 95 % pasikliautinasis intervalas p Bendras sergamumas 0,006 -0,019 – 0,031 0,578 Vyrų sergamumas 0,022 -0,009 – 0,052 0,132 Moterų sergamumas -0,008 -0,042 – 0,026 0,567
Sergamumo tendencijos skirtingose amţiaus ir lyties grupėse pateiktos 18 pav. Bendras, vyrų ir moterų sergamumas PP CNS navikais didţiausias buvo 65-74 m. amţiaus grupėje (bendras – 16,10/100000 gyv., vyrų – 17,42/100000 gyv., moterų – 15,29/100000 gyv.).
18 pav. Sergamumas PP CNS navikais skirtingose amžiaus ir lyties grupėse 2007-2014 m. (100000 gyv.)
Sergamumas pagal naviko lokalizaciją CNS pateiktas 19 pav. Sergamumas supratentoriniais navikais 2007-2014 m. buvo 5,84/100000 gyv., subtentoriniais navikais – 0,31/100000 gyv., smegenų kamieno navikais – 0,25/100000 gyv., nugaros smegenų navikais – 0,15/100000 gyv. 2007-2010 m. laikotarpiu sergamumas supratentoriniais navikais didėjo (nuo 5,69/100000 gyv. iki 6,37/100000 gyv.), didţiausias buvo 2010 m., 2011 m. sergamumas sumaţėjo iki 5,31/100000 gyv., nuo 2012 m. stebėtas sergamumo didėjimas iki 6,06/100000 gyv. Sergamumas subtentoriniais navikais 2007-2014
0-18 m. 19-34 m. 35-49 m. 50-64 m. 65-74 m. >74 m. Bendras sergamumas 2,35 2,76 5,23 11,23 16,1 11,38 Vyrų sergamumas 2,52 2,82 6,02 12,73 17,42 15,66 Moterų sergamumas 2,17 2,69 4,5 10,01 15,29 9,61 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Se rg am u m as, 1000 00 gy v.
30 m. svyravo nuo 0,18/100000 gyv. (2007 m.) iki 0,43/100000 gyv. (2012 m.). Sergamumas smegenų kamieno navikais 2007-2014 m. maţėjo. Sergamumas nugaros smegenų navikais didėjo, didţiausias buvo 2013 m. (0,27/100000 gyv.).
19 pav. Sergamumas pagal navikų lokalizaciją CNS 2007-2014 m. (100000 gyv.)
Sergamumo pagal naviko lokalizaciją CNS pokyčiai pateikti 5 lentelėje. Sergamumo pokyčiai supratentoriniais ir nugaros smegenų navikais 2007-2014 m. nereikšmingi (p>0,05). Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo vidutiniškai 8 %, o smegenų kamieno navikais – maţėjo vidutiniškai 15 % per metus (p<0,05).
5 lentelė. Sergamumo skirtingos lokalizacijos PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas
Lokalizacija Regresijos
koeficientas
95 % pasikliautinasis intervalas p
Supratentoriniai navikai -0,001 -0,027 – 0,025 0,934
Subtentoriniai navikai 0,080 0,010 – 0,150 0,032
Smegenų kamieno navikai -0,153 -0,246 – -0,061 0,007
Nugaros smegenų navikai 0,099 -0,023 – 0,222 0,092
Sergamumas gliomomis 2007-2014 m. buvo 5,86/100000 gyv., smegenų dangalų navikais – 0,06/100000 gyv., neuroniniais navikais 0,07/100000 gyv., embrioniniais navikais – 0,13/100000 gyv. Sergamumo tendencijos pagal histologinį naviko tipą pateiktos 20 pav. Didţiausias sergamumas gliomomis buvo 2013 m. (6,39/100000 gyv.), dangalų navikais – 2007 m. (0,15/100000 gyv.),
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Supratentoriniai navikai 5,69 5,95 6,03 6,37 5,31 5,33 6,06 6,01 Subtentoriniai navikai 0,18 0,28 0,31 0,29 0,26 0,43 0,37 0,34 Smegenų kamieno navikai 0,46 0,28 0,31 0,22 0,2 0,2 0,24 0,1 Nugaros smegenų navikai 0,12 0 0,16 0,1 0,23 0,17 0,27 0,2
0 0,5 1 1,52 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 Se rg am u m as, 1000 00 gy v.
31 neuroniniais navikais – 2012 m. (0,23/100000 gyv.), embrioniniais navikais – 2009 m. (0,22/100000 gyv.).
20 pav. Sergamumas pagal histologinį naviko tipą 2007-2014 m. (100000 gyv.)
Įvertinus sergamumo gliomomis, dangalų, neuroniniais ir embrioniniais navikais 2007-2014 m. kitimą, reikšmingų pokyčių nenustatyta (p>0,05) (6 lentelė).
6 lentelė. Sergamumo skirtingo histologinio tipo PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas
Histologinis tipas Regresijos
koeficientas 95 % pasikliautinasis intervalas p Gliomos 0,010 -0,017 – 0,038 0,400 Dangalų navikai -0,116 -0,495 – 0,263 0,444 Neuroniniai navikai 0,129 -0,207 – 0,465 0,369 Embrioniniai navikai -0,031 -0,180 – 0,119 0,634
Sergamumas glioblastomomis 2007-2014 m. buvo 4,01/100000 gyv., astrocitomomis – 1,08/100000 gyv., oligodendrogliomomis – 0,27/100000 gyv. Sergamumo gliomomis pokyčiai pateikti 21 pav. Sergamumas glioblastomomis 2007-2014 m. svyravo nuo 3,39/100000 gyv. (2008 m.) iki 4,71/100000 gyv. (2013 m.). 2008-2009 m. ir 2011-2013 m. stebėtas sergamumo didėjimas. Sergamumas astrocitomomis svyravo nuo 0,87/100000 gyv. (2013 m.) iki 1,37/100000 gyv. (2008 m.). Sergamumas oligodendrogliomomis maţiausias buvo 2007 m. (0,18/100000 gyv.)., didţiausias – 2008 m. (0,34/100000 gyv.), 2008-2014 m. laikotarpiu jis išlieka panašus.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gliomos 5,69 5,45 6,09 6,24 5,14 5,99 6,39 5,95 Dangalų navikai 0,15 0,09 0,03 0 0,07 0,13 0,03 0 Neuroniniai navikai 0,03 0,03 0,06 0 0,03 0,23 0,13 0,03 Embrioniniai navikai 0,12 0,12 0,22 0,13 0,07 0,07 0,13 0,14 0 1 2 3 4 5 6 7 Se rg am u m as, 1000 00 gy v.
32
21 pav. Sergamumas gliomomis 2007-2014 m. (100000 gyv.)
Sergamumo gliomomis pokyčiai pateikti 7 lentelėje. Sergamumo pagrindiniais gliomų tipais (glioblastomomis, astrocitomomis ir oligodendrogliomomis) pokytis 2007-2014 m. nereikšmingas (p>0,05).
7 lentelė. Sergamumo gliomomis pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas
Glioma Regresijos koeficientas 95 % pasikliautinasis intervalas p Glioblastoma 0,013 -0,033 – 0,058 0,511 Astrocitoma -0,026 -0,083 – 0,031 0,312 Oligodendroglioma 0,043 -0,028 – 0,115 0,188
Apibendrinant galima teigti, kad bendras sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. reikšmingai nekito, didţiausias buvo 2009 m. ir 2013 m., maţiausias – 2011 m. Vyrų ir moterų sergamumo pokyčiai 2007-2014 m. nereikšmingi. Didesnis sergamumas buvo vyrų nei moterų (7,06/100000 vs. 6,49/100000). Tiek bendras, tiek vyrų ir moterų sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Vertinant sergamumą pagal naviko lokalizaciją CNS, sergamumas supratentoriniais navikais ţenkliau nekito (didţiausias per 2007-2014 m. laikotarpį buvo 2010 m., maţiausias – 2011 m. ir 2012 m.), sergamumo pokyčiai nugaros smegenų navikais 2007-2014 m. nebuvo reikšmingi. Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo 8 %, o smegenų kamieno – maţėjo 15 %. Sergamumas gliomomis, smegenų dangalų, neuroniniais ir embrioniniais navikais 2007-2014 m. reikšmingai nekito. Didţiausias sergamumas gliomomis per 2007-2014 metų laikotarpį buvo 2013 m., maţiausias – 2011
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Glioblastoma 3,91 3,39 4,4 4,42 3,6 3,63 4,71 4,04 Astrocitoma 1,17 1,37 0,94 1,05 0,92 1,2 0,87 1,09 Oligodendroglioma 0,18 0,34 0,25 0,25 0,23 0,3 0,3 0,31 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Se rg am u m as, 1000 00 gy v.
33 m. Sergamumas daţniausiomis gliomomis (glioblastomomis, astrocitomomis, oligodendrogliomomis) ţenkliau nekito. Sergamumas glioblastomomis didėjo nuo 2008 m. iki 2009 m. ir nuo 2011 m. iki 2013 m. (didţiausias buvo 2013 m., maţiausias – 2008 m.). Sergamumas astrocitomomis ir oligodendrogliomomis per 8 metus išliko panašus.
34
5. REZULTATŲ APTARIMAS
Lyginant gautus sergamumo PP CNS navikais rodiklius su paskutine literatūroje aprašyta 5-erių metų sergamumo rodiklių Lietuvoje analize [20], tendencijos išlieka panašios: vyrų sergamumas PP CNS navikais 1997-2001 m. buvo 7,1/100000 gyv., 2007-2014 m. – 7,06/1000000 gyv., moterų sergamumas 1997-2001 m. buvo 5,8/100000 gyv., 2007-2014 m. – šiek tiek didesnis – 6,49/100000 gyv.
Histologinis PP CNS naviko diagnozės patvirtinimas Lietuvoje 2007-2014 m. laikotarpiu įvertinus gautus rezultatus išlieka aukštas – 91,1 % – ir svyruoja tarp 87 – 94,5 %. Jis yra didesnis nei 1997-2001 m. (80 %) ir 2005-2007 m. (87,2 %), remiantis Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis [20, 21]. Lietuvoje histologiškai patvirtinama daugiau PP CNS navikų atvejų nei Europoje, lyginant su 2000-2007 m. Europos duomenimis (80,1 % vs. 90,6 %) [6].
Lyginant sergamumo rodiklius skirtingose amţiaus grupėse su ankstesnių Lietuvoje atliktų tyrimų rezultatais [20-22], sergamumo tendencijos išlieka panašios: sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje didėja su amţiumi ir didţiausias yra 65-74 m. amţiaus grupėje. Sergamumo didėjimas didėjant amţiui būdingas tiek vyrų, tiek moterų grupėse.
Daţniausiai nustatomas PP CNS naviko histologinis tipas Lietuvoje išlieka gliomos (lyginant su 2005-2007 m. duomenimis [21]), o vyraujančios gliomų formos yra glioblastoma ir astrocitoma. Glioblastoma sudaro didţiausią dalį visų histologiškai patvirtintų PP CNS navikų Lietuvoje.
Lyginant Lietuvos rodiklius su 2012 m. Europos duomenimis (pagal tarptautinės vėţio tyrimų agentūros IARC publikuotus duomenis [23]), sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje 2012 m. buvo panašus kaip ir Europoje (6,99/100000 gyv. vs. 6,6/100000 gyv.). Vertinant pagal lytį – vyrų sergamumo rodikliai Lietuvoje ir Europoje yra panašūs (7,4/100000 gyv. vs. 7,8/100000 gyv.), moterų sergamumas 2012 m. buvo šiek tiek didesnis Lietuvoje, lyginant su Europos duomenimis (6,60/100000 gyv. vs. 5,6/100000 gyv.) [23]. Lyginant 2012 m. Lietuvos sergamumo rodiklius su Šiaurės Europos šalių 2012 m. rodikliais, kuriuos pateikia IARC [23], vyrų sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje buvo maţesnis nei Danijoje, Estijoje, Suomijoje, Latvijoje, Norvegijoje, Švedijoje. Moterų sergamumas PP CNS navikais panašus kaip Danijoje, didesnis nei Lietuvoje 2012 m. jis buvo Latvijoje, Norvegijoje, Švedijoje. Estijoje ir Suomijoje sergamumas PP CNS navikais 2012 m. buvo maţesnis nei Lietuvoje.
Lyginant histologinio naviko diagnozės patvirtinimo rezultatus Lietuvoje su Europos duomenimis, kurie pateikiami literatūroje [6], Lietuvoje histologinis naviko diagnozės patvirtinimas yra didesnis (90,9 %) nei bendras Europos vidurkis (80,1 %), Šiaurės Europos (81,1 %), D. Britanijos (74,1 %), Centrinės (89,1 %), Pietų (74,6 %) ir Rytų Europos (79,6 %) vidurkiai.
35 Sergamumo PP CNS navikais Lietuvoje didėjimas 2007-2014 m. stebimas nuo 35-49 m., panaši tendencija nustatyta ir D. Britanijoje remiantis 2007-2012 m. duomenų analize [23] (sergamumas didėja nuo 45 m.). Vyrų sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 m. yra maţesnis nei 2007-2012 m. D. Britanijoje [23]. Lyginant to paties laikotarpio moterų sergamumo rodiklius, abiejų šalių rodikliai panašūs.
Remiantis darbo rezultatais ir literatūros analize, tiek Lietuvoje, tiek ir Europoje bei kitose pasaulio šalyse daţniausi navikai yra gliomos, o vyraujančios jų histologinės formos yra glioblastoma ir astrocitoma. Glioblastomų daugėja didėjant amţiui ir jos sudaro didţiausią dalį visų neuroepitelinių navikų (gliomų).
Pasaulyje ir Lietuvoje supratentoriniai navikai sudaro didţiąją dalį vertinant pagal jų lokalizaciją CNS. Vertinant PP CNS navikų lokalizaciją galvos smegenų pusrutuliuose ir lyginant su pasaulio duomenimis, daţniausiai navikai nustatomi kaktinėje ir smilkininėje skiltyse.
Remiantis literatūros šaltiniais [35], sergamumas glioblastomomis pasaulyje svyruoja nuo 0,59/100000 gyv. iki 3,69/100000 gyv., Lietuvoje 2007-2014 metų laikotarpiu sergamumas glioblastomomis svyravo nuo 3,39/100000 gyv. iki 4,71/100000 gyv. ir lyginant su pasaulio duomenimis yra šiek tiek didesnis.
Pasaulio ir Lietuvos sergamumo gliomomis rodikliai panašūs – Lietuvoje sergamumas 2007-2014 m. svyravo nuo 5,14/100000 gyv. iki 6,39/100000 gyv., pasaulyje – 4,67/100000 gyv. – 5,73/100000 gyv. [35].
Daugiausiai glioblastomų diagnozuojama vyresniame amţiuje, ši tendencija ryškėja tiek Lietuvoje, tiek ir pasaulyje (lyginant su JAV registro duomenimis [28]) – daugiausiai naujų navikų atvejų nustatoma vyresnių nei 75 m. amţiaus grupėje.
36
6. IŠVADOS
1. Naujų PP CNS navikų atvejų skaičius (vertinant absoliučiais skaičiais) vyrų ir moterų grupėse reikšmingai nesiskyrė. Sergamumas PP CNS navikais buvo didesnis vyrų (7,06/100000 gyv.) nei moterų (6,49/100000 gyv.). Daugiausiai naujų atvejų (vertinant absoliučiais skaičiais) nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje. Sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiaus grupėje. Sergamumo pokyčiai atskirose amţiaus ir lyties grupėse nebuvo statistiškai reikšmingi.
2. Daugiausiai 2007-2014 m. nustatyta naujų gliomų atvejų, daţniausios gliomų formos –
glioblastoma ir astrocitoma. Sergamumas astrocitomomis buvo didesnis jaunesniame nei 35 m. amţiuje, o glioblastomomis – vyresniame nei 35 m. Reikšmingų sergamumo pokyčių skirtingų histologinių tipų navikais nenustatyta.
3. Daţniausia PP CNS navikų lokalizacija – supratentorinė. Didţioji dalis navikų apėmė tik vieną galvos smegenų pusrutulių skiltį ir daţniausiai lokalizavosi smilkininėje ir kaktinėje skiltyse. Sergamumas 2007-2014 m. supratentoriniais ir nugaros smegenų navikais kito nereikšmingai, subtentoriniais navikais reikšmingai didėjo, smegenų kamieno navikais – reikšmingai maţėjo.
37
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Didţiapetrienė J. Vėţio biologija. Mokomoji knyga. Vilnius; 2013.
2. The World Health Organization (WHO). The WHO Regional Office for Europe [Internet]. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cancer/data-and-statistics.
3. Lietuvos vėţio registras. Nacionalinis vėţio institutas [Internet]. Prieiga per internetą: http://www.nvi.lt/index.php?-1413089819.
4. Merrell R. Brain tumors. Disease-A-Month: DM; 58(12): 678-689.
5. Ostrom QT, Barnholtz-Sloan JS. Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11:329–335.
6. Visser O, Ardanaz E, Botta L, Sant M, Tavilla A, Minicozzi P. Survival of adults with primary malignant brain tumours in Europe; Results of the EUROCARE-5 study. European Journal of Cancer. 2015;51(15):2231-2241.
7. Christie Adams, Joan Sullivan and Todd W. Vitaz (2015). Clinical Presentation of Brain Tumors, Molecular Considerations and Evolving Surgical Management Issues in the Treatment of Patients with a Brain Tumor, Dr. Terry Lichtor (Ed.), ISBN: 978-953-51-2031-5, InTech, DOI: 10.5772/59046. Available from: http://www.intechopen.com/books/molecular- considerations-and-evolving-surgical-management-issues-in-the-treatment-of-patients-with-a-brain-tumor/clinical-presentation-of-brain-tumors.
8. Butowski N. Epidemiology and Diagnosis of Brain Tumors. Continuum: Lifelong Learning in Neurology. 2015;21:301-313.
9. Schneider T, Mawrin C, Scherlach C, Skalej M, Firsching R. Gliomas in adults. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(45):799–807.
10. Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1996;4:2612-68.
11. Hamilton W, Barrett J, Stapley S, Sharp D, Rose P. Clinical features of metastatic cancer in primary care: a case-control study using medical records. British Journal of General Practice. 2015;65(637):e516-e522.
12. Skauminas K, Kaškelytė D, Keleras E, Čikotas P, Radţiūnas A, Šidiškis J ir kt. Centrinės nervų sistemos navikų vaizdinimas: Mokomoji Knyga. Kaunas: Kauno Medicinos Universitetas, 2008. 13. Deltuva V, Tamašauskas A, Matukevičius A. Glialinių galvos smegenų navikų diagnostikos ir
gydymo ypatumai. Kaunas: 2003.
14. Leung D, Han X, Mikkelsen T, Nabors L. Role of MRI in primary brain tumor evaluation. J Natl Compr Canc Netw. 2014;12(11):1561-8.
38 15. Essig M, Anzalone N, Combs S, Dorfler A, Lee S, Picozzi P et al. MR Imaging of Neoplastic Central Nervous System Lesions: Review and Recommendations for Current Practice. American Journal of Neuroradiology. 2011;33(5):803-817.
16. Mabray M, Barajas R, Cha S. Modern Brain Tumor Imaging. Brain Tumor Research and Treatment. 2015;3(1):8.
17. Fink J, Muzi M, Peck M, Krohn K. Multimodality Brain Tumor Imaging: MR Imaging, PET, and PET/MR Imaging. Journal of Nuclear Medicine. 2015;56(10):1554-1561.
18. Anttila S, Boffetta P. Occupational Cancers. Springer-Verlag London; 2014. Chapter 27, Malignant Tumors of the Central Nervous System; p.481-495.
19. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee W, Burger P, Jouvet A et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathologica. 2007;114(5):547-547.
20. Jaškevičienė V., Šidiškis J. Centrinės nervų sistemos navikai: paplitimas, klasifikacija, klinika, apskaita. Neurologijos seminarai 2002; 1-2(14-15):46-54.
21. Samušytė G. Sergamumas piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2005-2007 metais [Lietuvos sveikatos mokslų studentų ir jaunųjų tyrėjų konferencijos tezės]. Kaunas, 2008. 22. Bereišytė I., Rutkauskaitė G., Gudinavičienė I. 2004–2013 m. diagnozuotų Lietuvos sveikatos
mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Patologinės anatomijos klinikoje glialinės kilmės galvos smegenų navikų ir jų recidyvų apţvalga; Neurologijos seminarai 2015; 19(64): 105-111. 23. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh J, Comber H et al. Reprint
of: Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. European Journal of Cancer. 2015;51(9):1201-1202.
24. Cancer Research UK [Internet]. Available from: http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/brain-tumours/incidence#heading-Two. 25. National Cancer Registry (2015) Cancer in Ireland 1994-2013: Annual Report of the National
Cancer Registry. NCR, Cork, Ireland. Available from: http://www.ncri.ie/publications/statistical-reports/cancer-ireland-1994-2013-annual-report-national-cancer-registry.
26. Rigau V, Zouaoui S, Mathieu-Daudé H, Darlix A, Maran A, Trétarre B et al. French Brain Tumor DataBase: 5-Year Histological Results on 25 756 Cases. Brain Pathology. 2011;21(6):633-644.
27. Baldi I, Gruber A, Alioum A, Berteaud E, Lebailly P, Huchet A et al. Descriptive epidemiology of CNS tumors in France: results from the Gironde Registry for the period 2000-2007. Neuro-Oncology. 2011;13(12):1370-1378.
28. Jancić E, Cvitanović H, Miholović V, Kralj D, Hranilović B. Epidemiology of central nervous system tumors in Karlovac area (Croatia), 1995–2010. Coll Antropol. 2011;35(2):331–333.
39 29. Ostrom Q, Gittleman H, Fulop J, Liu M, Blanda R, Kromer C et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro-Oncology. 2015;17(suppl 4):iv1-iv62.
30. Gittleman H, Ostrom Q, Rouse C, Dowling J, de Blank P, Kruchko C et al. Trends in central nervous system tumor incidence relative to other common cancers in adults, adolescents, and children in the united states, 2000-2010. Neuro-Oncology. 2014;16(suppl 5):v67-v67.
31. Gigineishvili D, Gigineishvili T, Tsiskaridze A, Shakarishvili R. Incidence rates of the primary brain tumours in Georgia - a population-based study. BMC Neurology. 2014;14(1):29.
32. Igissinov N, Akshulakov S, Igissinov S, Moore M, Adilbekov Y, Mustafina M, et al. Malignant tumours of the central nervous system in Kazakhstan--incidence trends from 2004-2011. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4181-6.
33. Jiang T, Tang G, Lin Y, Peng X, Zhang X, Wang Z, et al. Prevalence estimates for primary brain tumors in China: a multi-center cross-sectional study. Chin Med J (Engl) 2011;124(17):2578– 2583.
34. Lee C, Jung K, Yoo H, Park S, Lee S. Epidemiology of Primary Brain and Central Nervous System Tumors in Korea. J Korean Neurosurg Soc. 2010;48(2):145.
35. Gigineishvili D, Shengelia N, Shalashvili G, Rohrmann S, Tsiskaridze A, Shakarishvili R. Primary brain tumour epidemiology in Georgia: first-year results of a population-based study. J Neurooncol. 2013;112(2):241-246.
36. Ostrom QT, Bauchet L, Davis FG, Deltour I, Fisher JL, Langer CE, et al. The epidemiology of glioma in adults: a "state of the science" review. Neuro Oncol. 2014;16:896–913.
37. Ahsan J, Hashmi S, Muhammad I, Din H, Butt A, Azhar M, et al. Spectrum of central nervous system tumours – a single center histopathological review of 761 cases over 5 years. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27:81–4.
38. Dobes M, Shadbolt B, Khurana V, Jain S, Smith S, Smee R et al. A multicenter study of primary brain tumor incidence in Australia (2000-2008). Neuro-Oncology. 2011;13(7):783-790.
39. Nabors LB, Ammirati M, Bierman PJ, Brem H, Butowski N, Chamberlain MC, et al. Central nervous system cancers. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11:1114–51.
40. Adult Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ®): Health Professional Version. (2002), [cited October 1, 2015]; Available from: MEDLINE.
41. Stupp R, Tonn J, Brada M, Pentheroudakis G. High-grade malignant glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010;21(Supplement 5):v190-v193.
42. Huang T, Mueller S, Rutkowski M, Han S, Bloch O, Chang S, et al. Multidisciplinary care of patients with brain tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2013;22(2):161-78.
40
