1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS INSTITUTAS
MOLEKULINĖS KARDIOLOGIJOS LABORATORIJA
JULIJA JURGAITYTĖ
LIGONIŲ, VARTOJUSIŲ KLOPIDOGRELĮ AR TIKAGRELORĄ,
KRAUJAVIMO
RIZIKOS
ĮVERTINIMAS:
TROMBOCITŲ
AGREGACIJOS IR GENO FERMT3 POLIMORFIZMO TYRIMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
dr. Vilius Skipskis
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS INSTITUTAS
MOLEKULINĖS KARDIOLOGIJOS LABORATORIJA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanė Ramunė Morkūnienė
Data (2019 m. mėnuo, diena)
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Vilius Skipskis
Data (metai, mėnuo, diena)Recenzentas Darbą atliko
Vardas, pavardė, parašasMagistrantė
Data (metai, mėnuo, diena)Julija Jurgaitytė
Data
3
TURINYS
TURINYS...3
SANTRAUKA...5
SUMMARY...7
SANTRUMPOS...9
ĮVADAS...10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11
1. LITERATŪROS APŽVALGA...12
1.1. Širdies ir kraujagyslių ligos...12
1.2. Tikagreloras...14
1.3. Klopidogrelis...15
1.4. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas)...16
1.5. Glanzmano trombastenija...17
1.6. GT klasifikacija...18
1.7. Leukocitų adhezijos nepakankamumas...19
1.7.1. Trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas (LAD-III)...20
1.8. Fermitino įtaka kraujavimui...24
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI...26
2.1. Tyrimų objektas...26
2.2. Trombocitų agregacijos tyrimas...26
2.3. Tikrojo laiko polimerazės grandininės reakcijos tyrimas...26
2.4. Tikrojo laiko PGR naudojami reagentai...27
2.5. Tikrojo laiko PGR tyrimo eiga...27
2.6. Statistinė analizė...28
3. REZULTATAI...29
3.1. Imties charakteristika...29
3.2. Tiriamųjų ligonių trombocitų agregacija, sužadinus adenozindifosfatu,
atsižvelgiant į lytį...31
4
3.3. FERMT3 genotipo ir antiagregantų – klopidogrelio bei tikagreloro – įtaka
trombocitų
agregacijai,
sužadintai
adenozindifosfatu...32
3.4. Kūno masės indekso ir antiagregantų – klopidogrelio bei tikagreloro – įtaka
kraujavimo
pasireiškimui...34
3.5. Antiagregantų
įtaka
kraujavimo
pasireiškimui
priklausomai
nuo
amžiaus...35
3.6. Antiagregantų – klopidogrelio bei tikagreloro – įtaka trombocitų agregacijai,
sužadintai adenozindifosfatu, bei kraujavimo pasireiškimui...37
3.7. FERMT3 genotipo variantų pasiskirstymo dažnis tiriamųjų imtyje...38
4.
REZULTATŲ
APTARIMAS...39
5. IŠVADOS...41
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS...42
5
SANTRAUKA
J. Jurgaitytės magistro baigiamasis darbas/mokslinis vadovas dr. Vilius Skipskis; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorija. – Kaunas. Pavadinimas: Ligonių, vartojusių klopidogrelį ar tikagrelorą, kraujavimo rizikos įvertinimas: trombocitų agregacijos ir geno FERMT3 polimorfizmo tyrimas.
Darbo problema: Ligoniams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis po atliktų vainikinių arterijų stento implantavimo operacijų yra skiriami antiagregantai. Ne retai vartojami antiagregantai nesukelia laukiamo šių vaistų efekto. Tačiau išeminių ligų pasekmės, po kurių yra vartojami naujos kartos antiagregantai gali būti ir sunkus kraujavimas. Norint tinkamai paskirti reikiamą antiagregantą ir jo dozę, būtina nustatyti genus ir kitus veiksnius, kurie lemia šių vaistų poveikį.
Tyrimo tikslas: Nustatyti kraujavimą lemiančius veiksnius ligoniams, vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po vainikinių arterijų stento implantavimo, atsižvelgiant į šių ligonių trombocitų agregacijos rodiklius, klinikinius veiksnius ir FERMT3 geno polimorfizmo tyrimus.
Tyrimo uždaviniai: Įvertinti klinikinių veiksnių įtaką antiagregantų efektyvumui, atsižvelgiant į trombocitų agregacijos rodiklius, sužadinus adenozindifosfatu. Įvertinti ligonių, vartojusių antiagregantus, FERMT3 geno įtaką trombocitų agregacijai, sužadintai adenozindifosfatu. Įvertinti klinikinių veiksnių įtaką ligonių, vartojusių antiagregantus, kraujavimo pasireiškimui. Nustatyti FERMT3 genotipo variantų pasiskirstymo dažnį tiriamųjų imtyje.
Tyrimo objektas: Ligoniai, sergantys išemine širdies liga, gydomi LSMUL KK Kardiologijos klinikoje, kuriems implantuotas vainikinių arterijų stentas. Periferinis veninis kraujas, paveiktas antikoaguliantu.
Veninio kraujo genominė DNR.
Tyrimo metodai: Šiame tyrime buvo tirti ligoniai po atliktų vainikinių arterijų stento implantavimo operacijų, kurių gydymui buvo paskirtas klopidogrelis arba tikagreloras. Tiriamiesiems iš venos paimtas periferinis kraujas – trombocitų agregacijos (Borno metodu) ir genų polimorfizmo (tikrojo laiko PGR metodu) tyrimams atlikti.
Rezultatai: Nustatėme, jog klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje kraujavimas pasireiškė 6,63 proc. pacientų, tuo tarpu tikagrelorą vartojusių pacientų grupėje kraujavimas pasireiškė 21,43 proc. Nustatėme FERMT3 geno variantų tipų dažnius tiriamojoje imtyje. Ištyrus 210 pacientų, nustatėme, jog CC variantą turėjo 76,19 proc. tiriamųjų, CT variantą turėjo 22,8 proc. tiriamųjų, o TT variantą turėjo 1,53 proc. tiriamasis.
Išvados: Įvertinus ligonių trombocitų agregaciją, sužadinus adenozindifosfatu, atsižvelgiant į lytį, nustatėme, jog klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje vyrai turėjo žemesnę trombocitų agregaciją negu moterys (p=0,0234). Nustatėme, jog kūno masės indeksas ir amžius neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kraujavimo pasireiškimui. Ištyrę 210 pacientų, nustatėme, jog FERMT3CC variantą turėjo 76,19 proc.
6
tiriamųjų, FERMT3CT tarpinį variantą turėjo 22,28 proc. bei FERMT3TT genotipo variantą – 1,53 proc. pacientų.
7
SUMMARY
Final master’s thesis of J. Jurgaitytė / Research supervisor dr. Vilius Skipskis; Lithuanian University of Health Sciences, Institute of Cardiology, Laboratory of Molecular Cardiology – Kaunas.
Title: Evaluation of the bleeding risk for patients who have used Clopidogrel or Ticagrelor:
the aggregation of platelets and FERMT3 gene’s polymorphism investigations.
A problem of the work: Antiaggregants have been imposed for the patients with
cardiovascular diseases after stent’s implantation operations. Antiaggregants do not often cause the expected effect of drugs. However, the new generation of antiaggregants can cause a severe bleeding. If we want to impose the proper antiaggregant and its dose, we need identify genes and other factors which determine this effect of drugs.
The aim of the study: To determine the factors which are related with bleeding for patients,
who have used Clopidogrel or Ticagrelor after stent’s implantation, considering the aggregation indexes of platelets, clinical factors and FERMT3 gene’s polymorphism investigations in these patients.
The tasks of the study: 1) To evaluate the influence of clinical factors towards the effectiveness
of antiaggregants, considering the aggregation indexes of platelets, induced by adenosine diphosphate. 2) To evaluate the influence of FERMT3 gene towards the aggregation of platelets, induced by adenosine diphosphate in patients, who used antiaggregants. 3) To evaluate the influence of clinical factors for patients who had used antiaggregants and suffered from bleeding. 4) To determine repartition’s rate of
FERMT3 genotype variations in the group of analyzed patients.
The object of the study: The patients with ischemic heart disease, treated at LSMU
Hospital Kauno Klinikos, department of Cardiology, who had implantation of stents in coronary arteries. Peripheral venous blood, affected with an anticoagulant. Genomic DNA of venous blood.
The methods of the study: the research involves the patients after stent’s implantation
operations, who were prescribed Clopidogrel and Ticagrelor. Peripheral blood has been taken from the patients’ veins for the assay of platelets’ aggregation (Born method) and genes’ polymorphism
(Real-Time PCR method).
Results: We determined that in the group of patients who have used Clopidogrel 6, 63
percent suffered from bleeding. Meanwhile, in the group of patients who have used Ticagrelor 21, 43 percent of patients suffered from bleeding. We determined the rates of FERMT3 genotype variations in the group of analyzed patients. After analyzing 210 patients, we determined that 76,19 percent of the patients had CC variation, 22,28 percent of them had CT variation, and 1,53 percent had TT variation.
8
Conclusions: Evaluation of platelets’ aggregation, induced by adenosine diphosphate,
showed the results depending on the patient’s gender: in the group of patients, using Clopidogrel, men had the lower platelets’ aggregation than women (p=0,0234).
We determined that body mass index and age did not have the influence significantly statistic for the bleeding. After analyzing 210 patients, we determined that 76,19 percent of the patients had FERMT3CC variation, 22,28 percent had FERMT3CT variation, and 1,53 percent of the patients had
9
SANTRUMPOS
DNR – deoksiribonukleorūgštis; GT – Glanzmano trombastenija;
HKLT – hematopoetinių kamieninių ląstelių terapija;
LAD-II – antrojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas; LAD-III – trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas; ADP – adenozindifosfatas;
PGR – polimerazės grandininė reakcija;
TL-PGR – tikrojo laiko polimerazės grandininė reakcija; MKL – molekulinės kardiologijos laboratorija;
COX-1 – ciklooksigenazė-1; TA – trombocitų agregacija; KMI – kūno masės indeksas; SN – standartinis nuokrypis;
LFA-1 – limfocitų funkcijos antigenas-1; BP – betrombocitinė plazma;
TP – trombocitinė plazma; KS – Kindlerio sindromas;
FFH3 – fermitino šeimos trečiasis homologas; DAG – dvigubas antitrombocitinis gydymas; ŪKS – ūminis koronarinis sindromas.
10
ĮVADAS
Vainikinių arterijų liga yra pagrindinė žmonių sergamumo ir mirštamumo priežastis Europoje [37]. Pagrindinė vainikinių arterijų ligos priežastis – aterosklerozė, kuri, kaip manoma, yra lėtinė uždegimo reakcija, pažeidus arterijos sienelės endotelį [37]. Besiplėtojant ateroskleroziniams pakitimams, trombocitai tampa labiau pažeidžiami [37]. Trombocitai sukimba tarpusavyje bei sukelia arterijų užkimšimą [37].
Šiais laikais antitrombocitiniai vaistai tampa kertiniu akmeniu, gydant arterines trombozes [37]. Kombinuota antitrombocitinė terapija yra naudojama siekiant sustabdyti trombocitų agregaciją [37]. Šiuo metu po vainikinių arterijų stento implantavimo dažniausiai skiriamas DAG (pacientui skiriant acetilsalicilo rūgštį ir tikagrelorą arba adenozindifosfato receptorių inhibitorių – klopidogrelį) [37]. Todėl anksčiau minėtų antitrombocitinių vaistų efektyvumas kiekvienam iš ligonių yra individualus [37].
Leukocitų adhezijos trūkumas – tai retas pirminis imunodeficito sutrikimas, kuris yra paveldimas autosominiu recesyviniu būdu. Tai sukelia FERMT3 geno mutacija, dėl kurios sutrinka KINDLIN-3 baltymo ekspresija. Pacientams, sergantiems trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumu (LAD-III), dažnai pasireiškia sepsinis šokas [5, 28]. Sepsiniui šokui yra būdinga pablogėjusi mikrocirkuliacija [5, 28]. Pagrindinė priežastis, dėl kurios pasireiškia sepsinis šokas pacientams, turintiems trečiojo tipo leukocitų sukibimo trūkumą (LAD-III), yra sutrikęs leukocitų ir trombocitų sukibimas bei pakitusi eritrocitų funkcija, dėl to pasunkėja audinių aprūpinimas deguonimi bei padidėja galimybė išsivystyti hipoksijai [28].
Atlikus klinikinius tyrimus, paaiškėjo, kad ligonių, sergančių leukocitų adhezijos nepakankamumu, kraujo plazmoje nustatyta defektyvi trombocitų β3 integrinų pošeimio aktyvacija
[5]. Šiais laikais tiriant šį kraujavimo sutrikimą, nagrinėjamas trombų susidarymas kraujagyslėse [5, 13].
Šiame darbe tirti pacientai, kuriems buvo įvykęs ūminis miokardo infarktas, bei kurie buvo gydomi antitrombocitiniais vaistais. Poodinių koronarinių intervencijų metu pacientams buvo atliekamas stento implantavimas [38].
Mūsų tyrimo tikslas buvo nustatyti kraujavimą lemiančius veiksnius ligoniams, vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po vainikinių arterijų stento implantavimo, atsižvelgiant į šių ligonių trombocitų agregacijos rodiklius, klinikinius veiksnius ir FERMT3 geno polimorfizmo tyrimus.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti kraujavimą lemiančius veiksnius ligoniams, vartojantiems klopidogrelį ar tikagrelorą po vainikinių arterijų plėtiklio implantavimo, atsižvelgiant į šių ligonių trombocitų agregacijos rodiklius, klinikinius veiksnius ir FERMT3 geno polimorfizmo tyrimus.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti klinikinių veiksnių įtaką antiagregantų efektyvumui, atsižvelgiant į trombocitų
agregacijos rodiklius, sužadinus adenozindifosfatu.
2. Įvertinti ligonių, vartojusių antiagregantus, FERMT3 geno įtaką trombocitų agregacijai,
sužadintai adenozindifosfatu.
3. Įvertinti klinikinių veiksnių įtaką ligonių, vartojusių antiagregantus, kraujavimo
pasireiškimui.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Širdies ir kraujagyslių ligos
Nustatyta, kad Jungtinėse Valstijose nuo širdies ir kraujagyslių ligų miršta vienas iš trijų pacientų [39]. Aspirino vartojimo nauda yra žinoma, nes gydymo rekomendacijos pataria vartoti aspiriną asmenims, patyrusiems miokardo infarktą arba turėjusiems išeminį smegenų insultą [39, 50].
Remiantis higienos instituto statistiniais duomenimis, 2016 m. Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių ligų mirė 20328 vyrai bei 20127 moterys [2]. Mirčių skaičių lėmė išeminės širdies ligos bei smegenų kraujagyslių ligos [2].
Per pastarąjį dešimtmetį buvo tyrinėjamas santykis tarp nepalankių darbo sąlygų bei širdies ir kraujagyslių ligų [40]. Įtraukiami ir tyrimai, apimantys fizinį darbo krūvį, triukšmo poveikį sveikatai, viršvalandžius darbe, pamaininį darbą bei profesinės darbo vietos kenksmingas sąlygas [40]. Išskirtinis dėmesys buvo atkreipiamas ir į streso poveikį darbo metu [40]. Neuroendokrininį atsaką į stresą sukeliančius faktorius sąlygoja intensyvus rūkymas, menkas fizinis aktyvumas bei besaikis alkoholio vartojimas [40].
Visiška miokardo revaskuliarizacija yra taikoma pacientams, sergantiems vainikinių kraujagyslių ligomis [42]. Dažniausiai dėl techninio sudėtingumo arba žemos išstūmimo frakcijos pacientams yra taikoma stento, padengto vaistais, implantacija [42]. Be to, netgi atlikus vainikinių arterijų šuntavimą, kartais visiškos miokardo revaskuliarizacijos gydymo strategija gali sumažinti su chirurginėmis operacijomis susijusias komplikacijas [42].
Trombozių atpažinimas užima svarbų vaidmenį, diagnozuojant ūmines širdies ir kraujagyslių ligas [43]. Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijoje trombozės yra gydomos antitrombiniais vaistais [43]. Ligoniams, kuriems pritaikyta pirminė prevencija, antitrombinių vaistų indikacijos iki šiol nėra ištirtos [43].
Pasak Pasaulio Sveikatos Organizacijos, širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė priežastis, sukelianti mirtį [44]. Atlikus randomizuotus klinikinius tyrimus, buvo pateikti duomenys apie rizikos faktorius, sukeliančius širdies ir kraujagyslių ligas [44, 51]. Paaiškėjo, jog ir hipertenzija lemia širdies ligų atsiradimą [44, 51].
13
ŪKS yra bendra širdies ligų komplikacija, kurią sukelia aterosklerozinių plokštelių susidarymas vainikinėse arterijose [44]. Jose susiformuoja trombas, kuris apriboja kraujo tėkmę širdies raumeniui [44].
Nepaisant stento implantavimo, trombozių gydymas tampa vienu iš svarbiausių klinikinių metodų [45]. Trombocitų reaktyvumas, vartojant klopidogrelį yra kintamas [45]. Atlikti tyrimai parodė, kad trombocitų funkcija sumažina atsaką į klopidogrelį, susijusį su išeminių ligų padidėjusia rizika po poodinės koronarinės intervencijos (įskaitant ir stento implantavimą) [45]. Vieno atlikto tyrimo metu buvo nustatytas trombocitų reaktyvumo ryšys su neigiamomis pasekmėmis po poodinės koronarinės intervencijos [45, 53]. Tyrimo rezultatai parodė, kad įvyko trombocitų agliutinacija, paveikus adenozino difosfatu [45, 53]. Šiais laikais nėra duomenų apie daugialypę elektrodinę trombocitų agregometriją, skirtą tyrinėti išemines ligas po poodinės koronarinės intervencijos [45, 53].
Klopidogrelis blokuoja trombocitų P2Y12 adenozino difosfato receptorius [46]. Taip pat mažina širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu bei patyrusiems poodinę koronarinę intervenciją [46]. Pacientams, turintiems padidėjusį trombocitų reaktyvumą ir vartojantiems klopidogrelį, padidėja tikimybė išsivystyti širdies ir kraujagyslių ligoms [46]. Siekiant sustabdyti širdies ir kraujagyslių ligų plitimą, šiais laikais yra taikoma standartinė klopidogrelio dozė – 75 mg [46].
Azoto monoksidas užima svarbų vaidmenį kraujagyslių tonuso reguliavime, trombocitų agregacijos inhibicijoje bei kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijoje [47]. Sumažėjusi endotelio vazodilatacija buvo nustatyta ligoniams, sergantiems hipertenzija, dislipidemija bei vainikinių arterijų ligomis [47]. Endotelio disfunkcija – tai ankstyvosios aterosklerozės bei kraujagyslių ligų požymis [47]. Endotelio funkcijos pagerinimas sustabdo aterosklerozės vystymąsi, tuo pat metu siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų skaičių [47].
Šiais laikais širdies ir kraujagyslių ligos įsivyravo ir jauno amžiaus pacientų grupėse [48]. Dažniausiai širdies ir kraujagyslių ligas sukelia penki rizikos faktoriai [48]. Tai padidėjusi cholesterolio koncentracija serume, aukštas kraujo spaudimas, antsvoris, hiperglikemija bei aktyvus rūkymas [48]. Pastaruoju metu vis labiau yra tiriamas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos faktorių sąryšis su socialine-ekonomine padėtimi, gyventojų sukultūrėjimu bei gyvenimo būdu [48].
14
1.2. Tikagreloras
Nemaža dalis pacientų, vartojusių tikagrelorą, buvo patyrę ūminį koronarinį sindromą [68]. Šiais laikais ligoniams, patyrusiems ūminį koronarinį sindromą, taikoma dviguboji antitrombocitinė terapija, įskaitant fermento P2Y12 receptorių antagonistus, tokius kaip klopidogrelį ar tikagrelorą [68]. Tačiau kraujavimas išlieka pagrindiniu antitrombocitinių vaistų, tokių kaip tikagreloras arba klopidogrelis, šalutiniu poveikiu [68].
Tikagreloras yra tiesiogiai veikiantis P2Y12 receptorių antagonistas, atliekantis greitesnę ir veiksmingesnę trombocitų inhibiciją negu kiti antitrombocitiniai vaistai (pavyzdžiui, tiklopidinas, klopidogrelis arba prasugrelis) [69]. Palyginus su klopidogreliu, tikagreloras labiau sumažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką ligoniams, patyrusiems ūminį koronarinį sindromą [69]. Pacientams, kuriems pasireiškė sunkus kraujavimas, vartojant tikagrelorą, padidėja nukraujavimo rizika [69]. Šiuo metu nei vienas vykdomas mokslinis tyrimas neužregistravo tikagreloro sukeltų sunkių kraujavimo atvejų [69]. Dažniausiai kraujavimo riziką sąlygoja metabolinių fermentų inhibitoriai arba transportiniai baltymai [69]. Pirmieji moksliniai tyrimai, atlikti nustatant tikagreloro sukeltą sunkų kraujavimą, įvertina šio vaistinio preparato sąveiką su organizme vykstančiomis metabolinėmis reakcijomis [69].
15
1.3. Klopidogrelis
Klopidogrelis sumažina smegenų kraujagyslių ir širdies kraujagyslių ligų dažnį pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, ūminiu miokardo infarktu bei periferinių arterijų ligomis [6]. Klopidogrelis yra konvertuojamas į aktyvų metabolitą, tarpininkaujant sudėtiniams citochromo P-450 izofermentams [6]. Manoma, kad metabolizmo metu 21% klopidogrelio virsta tarpinio junginio aktyvia forma [6]. Teigiama, kad protonų siurblio inhibitoriai slopina fermentą CYP2C19 bei sumažina klopidogrelio veiksmingumą [6]. Pavyzdžiui, 2009 metais JAV viešasis maisto ir vaistų konsultacinis centras įspėjo, kad ligoniai, kurie vartoja klopidogrelį kartu su omeprazoliu, turi atsižvelgti į klopidogrelio sulėtėjusį biologinį pasisavinimą [6]. Iki šiol yra tiriama fermento CYP2C19 reikšmė klopidogrelio inaktyvacijai [6].
Daugybė mokslinių tyrinėjimų tiria galimų vaistų sąveikos poveikį tarp klopidogrelio ir protonų siurblio inhibitorių [7]. Didžiausią kenksmingumą širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimui turi nesuderinta vaistų sąveika, kuri gali sukelti ūminį miokardo infarktą [7]. Keletas mokslininkų (Bassand J. P., Minjoz J., Diaz R. ir kt.) ištyrė galimos sąveikos poveikį išeminiam priepuoliui [7]. Vienas iš mokslinių tyrimų atskleidė, jog protonų siurblio inhibitorių farmakodinaminė sąveika su klopidogreliu yra trombocitų agregacijos inhibicija [7]. Šis aspektas yra svarbus tuo, jog vartojant protonų siurblio inhibitorius (pavyzdžiui, omeprazolį) kartu su klopidogreliu, padidėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika [7].
16
1.4. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas)
Nepaisant nuolatos besiplėtojančios antitrombocitinių vaistų įvairovės, tromboembolijos atvejai iki šiol yra dažnai pasitaikantys klinikinėje praktikoje [10]. Daugeliu atvejų acetilsalicilo rūgšties (aspirino) poveikis yra neveiksmingas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis [10]. Aspirino veiksmingumas ir šalutinis poveikis išlieka daugelio mokslinių tyrimų nagrinėjamu klausimu [10]. Labiausiai acetilsalicilo rūgštis pasižymi antiagregaciniu poveikiu, slopindama fermentą ciklooksigenazę-1 (COX-1) [10]. Be to, aspirino poveikis yra svarbus tromboksano susiformavime iš arachidono rūgšties [10]. Teigiama, kad aspirino veikimo mechanizmas molekuliniame lygmenyje keičiasi, acetilinant acetilsalicilo rūgštį ir dalyvaujant fermentui ciklooksigenazei-1 (COX-1) [10]. Moksliniai tyrimai vis labiau tyrinėja acetilsalicilo rūgšties veiksmingumą, atsižvelgiant į aspirino vartojimo laikotarpį, kuris yra apibūdinamas nuo pirmos iki paskutinės suvartotos vaisto dozės [10].
Kita vertus, nepasiekiant reikiamo poveikio ir gydant acetilsalicilo rūgštimi, gydymas gali baigtis tokiomis pasekmėmis, kaip sumažėjusi trombocitų agregacija, sutrikusi fermento ciklooksigenazės-1 (COX-1) sintezė bei trombocitų reaktyvumo sumažėjimas [11]. Keletas mokslinių tyrimų nustatė sumažėjusį acetilsalicilo rūgšties gydymo poveikį dėl šio vaisto veikimo mechanizmo [11]. Tyrimai parodė, jog keturias savaites vartojant acetilsalicilo rūgštį (dozė – 325 mg/per dieną), pacientams labai sumažėjo trombocitų jautrumas adenozindifosfatui (ADP), epinefrinui bei kolagenui, nepaisant įvykusios fermento COX-1 inhibicijos [11]. Kai kurie mokslininkai apibūdino šį klinikinį reiškinį kaip „aspirino reakcijos žymę“ [11]. Vartojant acetilsalicilo rūgštį, pasireiškia ir periferinis kraujavimas, kuris yra glaudžiai siejamas su fermento COX-1 funkcionavimu [11]. Aspirino vartojimas taip pat turi reikšmės ir miokardo infarkto išsivystymui [11].
17
Šiais laikais vainikinių arterijų ligos tampa svarbia klinikine problema, kuri yra sprendžiama vartojant peroralius antikoaguliantus [8]. Dažniausias peroralių antikoaguliantų šalutinio poveikio simptomas yra prieširdžių fibriliacija [8]. Pacientams, sergantiems prieširdžių fibriliacija, vainikinių arterijų terapija be chirurginių procedūrų apima maždaug 20% [8]. Jungtinėse Amerikos Valstijose apie dviem milijonams pacientų, sergančių prieširdžių fibriliacija, buvo reikalinga revaskuliarizacija [8]. Remiantis vienu moksliniu tyrimu, kuris apėmė 121 tūkst. pacientų, sergančių miokardo infarktu, nustatyta, jog tik 7,5% tyrime dalyvavusių ligonių patyrė terapinį pagerėjimą [8]. Įvertinus mirštamumo dažnį, nustatyta, kad tik 1,6% pacientų mirė nuo prieširdžių fibriliacijos [8]. Atlikus antrąjį tyrimą, paaiškėjo, jog mirštamumo rizika padidėja per vienerius metus, vartojant peroralius antikoaguliantus [8]. Abiejų tyrimų rezultatai parodė, kad palyginus su antitrombocitiniais preparatais, antikoaguliantų vartojimas taip pat padidina ligonių mirštamumo dažnį [8]. Pavyzdžiui, ligoniams, trejus metus vartojusiems peroralius antikoaguliantus, padidėjo rizika iki 6,3% susirgti miokardo infarktu [8]. Taip pat padidėjo tikimybė iki 5,8% pasikartoti miokardo infarkto priepuoliams, o stiprių kraujavimo atvejų skaičius išaugo bene iki 8,2% [8]. Nustatyta, kad vaistų derinys, sudarytas iš vitamino K ir peroralių antikoaguliantų (tai yra, tiesioginių peroralių antikoaguliantų), pasižymėjo dviguba antitrombocitine terapija [8]. Toks vaistų derinys yra vartojamas tiems pacientams, kurie serga ūminiu koronariniu sindromu [8].
Terapinės gairės reglamentuoja, kad vitamino K ir ne vitamino K antagonistų peroraliniai antikoaguliantai, turi stiprų antitrombocitinį poveikį [9]. Taip pat naujos kartos antikoaguliantais, tokiais kaip dabigatranas arba apiksabanas, tinka gydyti pacientus, sergančius miokardo infarktu [9]. Todėl galima teigti, kad dabartinis gydymas antitrombocitiniais vaistais yra tinkamas gydyti ligonius, sergančius vainikinėmis arterijų ligomis bei ūminiu koronariniu sindromu [9].
1.5. Glanzmano trombastenija
Glanzmano trombastenija – tai retas kraujavimo sutrikimas, kuris yra apibūdinamas kaip trombocitų agregacijos deficitas [12]. Dėl to trombocitai, turintys agregacinį nepakankamumą, yra vadinami IIb3 integrinais [12, 13].
18
Daugumai vyresnio amžiaus pacientų pasireiškia trombozė ir širdies ydos [13]. Šios ligos slopina makroskopinį trombocitų agregacijos procesą [13]. Šiais laikais tiriant šį kraujavimo sutrikimą (GT), siekiama išnagrinėti trombų susidarymą kraujagyslėse [13].
Nagrinėjant Glanzmano trombasteniją, nustatyta, kad pagrindinis faktorius, sukeliantis šią ligą, yra integrinų funkcijos sutrikimas [13]. Be to, stambūs trombocitų agregatai sąlygoja Reno fenomeno bei Prinzmetalo anginos atsiradimą [14].
Kolageno trūkumas kraujagyslėse turi įtakos trombocitams, kurie suriša receptorius, palaikydami adheziją ir stimuliuodami trombocitų aktyvaciją [15]. Fibrinogenas palengvina trombocitų aktyvaciją tarp trombocitų bei susidariusio kraujo krešulio [15, 16]. Trombo susiformavimas reiškia, kad anksčiau minėtoji aktyvacija turi įtakos fibrinogeno receptoriams (GPIIb/IIIa) [16, 17]. Trombo susidarymas stiprina tolimesnį 21 integrinų poklasio aktyvavimą
bei kraujo krešulio susiformavimą [16].
IIb ir 3 genai yra išsidėstę septynioliktoje žmogaus chromosomoje [18]. IIb genų
apimtis yra 17 kilobazių (kb) ir sudaryta iš 30 egzonų. 3 genų apimtis yra 46 kilobazės (kb), o
sudaryta iš 15 egzonų [18]. Fibrinogenas jungiasi su receptorių kompleksu [18]. Jungimosi metu susidaro pertraukiamas paviršius, kuris jungia fibrinogeno ir receptorių regionus [19]. Jungdamasis fibrinogenas aktyvuoja IIb ir 3 genus, tokiu būdu paskatindamas tolimesnius konformacinius
pokyčius receptorių komplekse [19, 20]. Tiksli reakcijų eiga nėra žinoma, bet IIb ir 3 genų
regionai yra žinomi [20]. Prie šių regionų jungiasi ir fibrinogenas [20].
Remiantis Prancūzijos Bordo universiteto klinikiniais tyrimais, Glanzmano trombastenija yra retas, recesyvinis, paveldimas kraujavimo sutrikimas, kuris nulemtas megakariocitų poveikio [21]. Trombastenijos fenotipas yra susijęs su fibrinogeno receptorių (tokių kaip IIb3) išsigimimais [18, 21]. Fibrinogeno receptoriai IIb3 tarpininkauja trombocitų
agregacijoje bei dalyvauja kraujagyslių pažeidimo procese [21, 18, 19]. Pasireiškus sunkios stadijos Glanzmano trombastenijai, atlikto tyrimo klinikiniai duomenys parodė, kad kraujavimo laikas buvo pailgėjęs, o trombocitų adhezija susilpnėjusi [18, 19].
1.6. GT klasifikacija
Glanzmano trombastenija klasifikuojama į tris tipus, atsižvelgiant į dabartinę IIb3
klasifikaciją [16]. Pacientai, sergantys pirmojo tipo arba klasikine Glanzmano trombastenija yra homozigotai ir neturi nei IIb, nei 3 genų [16, 17]. Pacientai, sergantys antrojo tipo Glanzmano
19
turi apytiksliai 50% trombocitų [17, 22]. Pradedant klonuoti IIb ir 3 genus, nustatytas mutacijų
skaičius buvo siejamas su Glanzmano trombastenija [22]. Mutacijų tipai yra identifikuojami abiejuose genuose, įskaitant delecijas, inversijas bei kitas būdingiausias mutacijas [23].
Molekulių ir jų funkcijos charakteristika teikia svarbią informaciją apie biosintezę [23]. IIb ir 3 genųkomplekso struktūros bei funkcijos santykis yra tiesiogiai susijęs su kitomis
integrinų šeimos molekulėmis [23].
Daugiausia yra patvirtinta pavienių nukleotidų, kurie yra išsidėstę koduotoje aminorūgščių sekoje [17]. Pavieniai nukleotidai nulemia baltymų nefunkcionalumą [17]. Plačiai paplitusios mutacijos pakeičia mRNR splaisingo procesą [17, 22]. Mutacijos tiesiogiai paveikia vienodus splaisingo signalus [17, 22]. Dažniausiai GT atsiranda indų kilmės gyventojams, iraniečiams, irakiečiams, palestiniečiams bei Jordanijos piliečiams [22, 23]. Siekiant išsiaiškinti GT molekulinį pagrindą, iki šiol yra nagrinėjamos IIb ir 3 genų mutacijos [23].
1.7. Leukocitų adhezijos nepakankamumas
Pirmojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas pirmą kartą buvo apibūdintas 1997 metais [5]. Šis sindromas susideda iš dviejų pagrindinių simptomų: pirmasis simptomas, kuris yra lyginamas su leukocitų adhezijos sutrikimu, ir antrasis simptomas, kuris susijęs su stipriu kraujavimu [5]. Ligi šiol pacientų, sergančių LAD-1, klinikiniai požymiai yra susiję su granuliocitų funkcijos defektu, kuris gali baigtis leukocitoze, infekcija arba uždegimu be pūlių susiformavimo [5]. Uždegimo (be pūlių susiformavimo) metu ligoniams dažniausiai tenka gydyti nedideles žaizdas, esančias odoje [5]. Nedidelei daliai ligonių trombocitų kiekio sumažėjimas parodo ankstyvąją hemoraginę diatezę, kuri baigiasi stipriu intrakranijiniu kraujavimu [5]. Reguliarus eritrocitų perpylimo poreikis gali pažeisti odą bei sukelti kraujavimą [5]. Šiek tiek mažiau pažeidimų gali atsirasti virškinamajame trakte [5].
Daugiau negu vienerius metus, buvo tiriami pacientai, sergantys LAD [5, 25]. Šiuo metu naudojamos homozigotos, kurios pažymėtos polimorfiniais nukleotidais [5, 25]. Tyrimo metu buvo siekiama identifikuoti homologų regionus genome [5, 25]. Nedaug tetrūko, kad sėkmingai būtų nustatyta geno vieta [5, 25]. Didesnis negu 13 Mb homozigotos regionas buvo aptiktas tiems pacientams, kurie sirgo LAD-I [5, 25]. Šie ligoniai turėjo vienodą haplotipą [5, 25]. Šiuo metu identifikuotos užkoduotos mutacijos FERMT3, kurias sukelia LAD [5, 25]. Visiškai neseniai buvo nustatytos CALDAGGEF bei kombinuotos CALDAGGEF ir FERMT3 mutacijos [5, 25].
20
Integrinai yra adhezinės molekulės, kurios susiriša su ligandais ir reguliuoja konformacinius pokyčius [5]. Yra trijų tipų konformaciniai pokyčiai: kompaktiškasis, uždarasis ir atvirasis [5]. Kiekvienas iš šių pokyčių yra atsakingas už β2 integrinų struktūrą ir funkcijas [5]. Kitų
tipų integrinai taip pat turi polinkį konformuotis [5].
Dažniausiai konformacijos parodo integrinų su ligandais silpną ryšį [5]. Tuo metu tęstinės konformacijos atskleidžia stipresnį integrinų su ligandais ryšį [5]. Tęstinėse konformacijose buvo nustatyta integrinų aktyvacija [5]. Ląstelėse pažymėtos kaskados leidžia tiesiogiai sujungti fermento aktyvųjį centrą su baltymais [5]. Integrinų citoplazminė sritis baigiasi konformaciniais pokyčiais, kurie persiduoda pro plazminę membraną [5]. Tyrimo metu buvo pastebėta, kad integrinų β-citoplazminės vietos yra sujungtos dviem skirtingais ryšiais [5]. Į β2 integrinų poskyrį
yra įtraukti visi leukocitai [5]. Atliekant mokslinius tyrimus, nustatyta, jog svarbiausia integrinų funkcija yra adhezinė [5]. Ligi šiol atlikti tyrimai nenustatė, kokiu būdu konformaciniai pokyčiai vyksta integrinų citoplazminėje srityje [5].
Nors FERMT3 genas yra įtrauktas į integrinų aktyvaciją, tačiau nėra žinoma, ar pastarasis nuosekliai jungiasi su integrinais [26]. Integrinų F3 sritis parodo, kaip prie integrinų citoplazmos jungiasi FERMT3 genas [26]. Atliekant tyrimus in vitro, nustatyta, kad FERMT3 geno jungimosi vieta padidina αIIbβ3 integrinų aktyvaciją [26]. FERMT3 genas taip pat jungiasi su β
poskyrio integrinais per tą pačią F3 sritį [26]. Tačiau kol kas dar nėra pakankamai įrodymų apie β poskyrio integrinų jungimąsi su FERMT3 genu [26].
1.7.1. Trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas (LAD-III)
Užsienio mokslininkai (Meller J., Malinin N. L., Panigrahi S. ir kt.) teigia, kad LAD-III – tai retas recesyvinis sindromas, kuris yra susijęs su trombocitų ir leukocitų integrinų β1, β2 ir β3
šeimų atstovų funkcijos sutrikimu [5]. Šią ligą sukelia intraląstelinių integrinų aktyvatorius – Kindlin-3 [5]. Kai kurioje mokslinėje literatūroje LAD-III yra apibūdinamas kaip besaikis kraujavimas, labiau pasireiškiantis pacientams, sergantiems Glanzmano trombastenija, bei tiems ligoniams, kurių organizmas neadekvačiai reaguoja į imuninius atsakus [5]. Nepaisant didžiulio skaičiaus praneštų atvejų apie sergamumą LAD-III, iki šiol nėra atsakyta į daugybę klausimų dėl šios ligos gydymo būdų [5].
Pacientams, sergantiems LAD-III, dažnai pasireiškia sepsinis šokas [28]. Sepsiniui šokui yra būdinga pablogėjusi mikrocirkuliacija [28]. Pagrindinė priežastis, dėl kurios pasireiškia sepsinis šokas pacientams, turintiems LAD-III, yra sutrikęs leukocitų ir trombocitų sukibimas bei
21
pakitusi eritrocitų funkcija [28]. Be to, pasunkėja audinių aprūpinimas deguonimi bei padidėja galimybė išsivystyti hipoksijai [28]. LAD-III būdinga ir sutrikusi heterogeninė kraujotaka [28]. Pavyzdžiui, kapiliarų tinklo tankumas tampa retesnis, o kraujo mikrocirkuliacija kapiliaruose sumažėja [28].
Ligoniams, sergantiems LAD-III, sumažėja kraujotaka kapiliaruose, nes eritrocitai nustoja transportuoti deguonį ląstelėms [28]. Kaip jau buvo anksčiau minėta, heterogeninė kraujotaka, lyginant su homogeniškai sumažėjusia kraujotaka, sąlygoja deguonies trūkumą audiniuose [28]. Ląstelių pažeidimui turi įtakos ir oksigenacijos pokyčiai [28]. Neseniai atlikti klinikiniai tyrimai įrodė, kad ligonių, sergančių LAD-III, mirštamumas priklauso nuo mikrocirkuliacijos sutrikimo [28]. Be to, klinikiniai tyrimai parodė ir tai, kad sergant LAD-III, skiriasi ir kapiliarų tankis [28]. Priešingai negu sveikiems pacientams, sergantiesiems LAD-III, kapiliarų tankis buvo nustatytas išretėjęs [28]. Mikrocirkuliacijos sutrikimai nėra vienintelė priežastis, pasireiškianti ligoniams, sergantiems LAD-III [28]. Sergant LAD-III, pasireiškia ir ląstelių metaboliniai pokyčiai [28]. Dauguma klinikinių tyrimų parodė, jog ligoniams, turintiems LAD-III, dažnai pasireiškia ir kai kurių vidaus organų nepakankamumas [28]. Tarkime, moksliniais tyrimais nustatyta, kad prie funkcinio širdies nepakankamumo prisideda kapiliarų endotelio pažeidimai [28].
Ligoniams, sergantiems LAD-III, buvo nustatytas sunkus kraujavimas, kuris priminė Glanzmano sindromą, susijusį su pasikartojančiomis infekcijomis [29]. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad beveik visos bakterinės infekcijos būdingos pacientams, sergantiems LAD-III [29]. Mokslininkai (D. Aygun, S. Nepesov, R. Gershoni, Y. Camcioglu) pasiūlė hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantaciją (čia: HKLT), kurią patvirtino kaip šios ligos gydomąją terapiją [29]. Atlikus HKLT, du pacientus iš tiriamųjų grupės ištiko klinikinė mirtis [29]. Manoma, kad šie ligoniai nebuvo paskiepyti nuo bakteremijos ir kad tai buvo neigiama HKLT pasekmė [29]. Tikėtina, jog kuo anksčiau nustatytas LAD-III, tuo didesnė tikimybė, kad ligonio sveikatos būklė gali pagerėti [29]. Manoma, kad tikslus ligos sunkumo laipsnio nustatymas gali sustabdyti LAD-III plėtrą [29]. Be to, esant didelei mirtingumo rizikai, galima taikyti HKLT [29]. Keletas atliktų tyrimų įrodė, kad ne visose klinikinėse situacijose HKLT buvo efektyvi pacientams, sergantiems LAD-III [29]. Keli mokslininkai yra pasiūlę gydyti osteopetrozę, taikant HKLT [29]. Sumažėjęs kaulų tankis diagnozuotas keliems pacientams, sergantiems LAD-III [29]. Nėra pakankamai įrodymų, pagrindžiančių HKLT teigiamą poveikį, sergant LAD-III [29]. Gydant bakterines infekcijas ir mažinant kraujavimą (netaikant HKLT), buvo naudojami kiti gydymo metodai [29]. Keletas atliktų klinikinių tyrimų parodė, kad pacientai, gydomi nuo LAD-III, išgyveno ir netaikant
22
HKLT [29]. Todėl tyrimą atlikę mokslininkai (D. Aygun, S. Nepesov, R. Gershoni, Y. Camcioglu) pateikė hipotezę dėl HKLT efektyvumo [29].
Optimalus LAD-III gydymas iki šių dienų išlieka galutinai neištirtas [29]. Nustačius ligos sunkumo laipsnį, nesudėtinga įvertinti ir HKLT naudos bei rizikos santykį [29]. Nagrinėjant atliktų tyrimų rezultatus, galima pateikti konkretų ligos LAD-III apibrėžimą [29]. Ilgą laiką pacientai, sergantys LAD3, buvo gydomi, netaikant jiems HKLT [29]. Tačiau pritrūko įrodymų, jog toks gydymas galėjo būti naudingas, vertinant skirtingas terapines parinktis [29].
Kiti mokslininkai (P. Y. Stepensky, B. Wolach, R. Gavrieli, S. Rousso) tvirtina, kad trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumas (LAD-III) – tai autosominis-recesyvinis imuniteto nepakankamumas, apibūdinamas kaip leukocitų migravimas iš vienos uždegimo vietos į kitą [30]. Išskiriami trys LAD-III tipai, iš kurių kiekvienas pasižymi skirtinga leukocitų adhezijos ciklo faze [30]. LAD-III pasireiškia dėl leukocitų integrinų aktyvacijos sutrikimo, tai yra, dėl FERMT3 geno mutacijos [30]. Išsivysčius LAD-III, integrinų lygis tampa stabilesnis negu pasireiškus antrojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumui (čia: LAD-II) [30].
Pavyzdžiui, Izraelio mokslininkai (A. Etzioni, R. Alon ir kt.) interpretuoja trečiojo tipo leukocitų adhezijos nepakankamumo (LAD-III) sindromą kaip genetinį sutrikimą, susijusį su leukocitų adhezija [31, 32]. Šios ligos metu sutrinka kraujagyslių endotelio funkcija bei sumažėja leukocitų sukibimas tarpusavyje [31]. Pirmą kartą LAD-III buvo nustatytas prieš 30 metų [31]. Dėl genų mutacijų, kurios koduoja β2 integrinų poskyrį, svarbų vaidmenį atlieka leukocitų adhezija
kraujagyslių endotelyje [31]. Kaip ir anksčiau buvo minėta (1.7 skyriuje) LAD-III metu pasireiškia leukocitų adhezijos kaskada [31, 33]. Šios ligos metu sutrinka ligandų sąveika su integrinais, esančiais leukocituose [31].
23
4 pav. Neutrofilų komplektavimas, suvyniojimas ir adhezija. [Wolach B., Gavrieli R., Wolach O. et al. 2018], [61]
Šiais laikais daug dėmesio yra skiriama LAD-III sindromui [31, 34]. Per pastarąjį dešimtmetį atlikta nemažai klinikinių tyrimų, nagrinėjančių leukocitų adheziją [31, 34]. Neseniai atlikto tyrimo metu buvo tiriama pacientų grupė, turinti LAD-I fenotipą [31]. Iš esmės, pacientams buvo nustatytos pasikartojančios bakterinės infekcijos (be pūlių susiformavimo) bei diagnozuota leukocitozė [31]. Vėliau buvo pastebėtas ir stiprus kraujavimas [31]. Be to, buvo užfiksuotas leukocitų adhezijos defektas [31]. Kadangi gene nebuvo nustatyta mutacijų, todėl β integrinų poskyris buvo pavadintas LAD-I sindromu [31]. Taip pat tyrime buvo nustatyta defektyvi β2 ir β3
integrinų aktyvacija, tačiau pastebėta, kad β1 integrinų aktyvacija yra normali [31, 35, 36]. Tyrime
pabrėžiama, jog pacientai, sergantys LAD-I, turi padidėjusį polinkį kraujuoti; taip pat jiems dažniau pasikartoja bakterinės infekcijos bei yra diagnozuojama leukocitozė [31, 36]. Kai integrinų ekspresija ir struktūra yra normali, o aktyvacija sutrikusi, toks sutrikimas yra vadinamas LAD-III [31]. Manoma, kad pasaulyje serga daugiau pacientų, turinčių LAD-I negu turinčiųjų LAD-III [31].
Londono universiteto mokslininkai (Sabnis H., Kirpalani A., Horan J. ir kt.) traktuoja LAD-III kaip retą imuniteto nepakankamumą, kurį sukelia leukocitozė, trombocitų funkcijos sutrikimas bei pasikartojančios infekcijos [4]. LAD-III padarinys yra adhezinių receptorių, kitaip dar vadinamų integrinais, disfunkcija [4]. Atlikus tyrimą Londono universitete, aštuoniolikai iš dvidešimt pacientų buvo diagnozuotas LAD-III [4]. Paaiškėjo, kad neutrofilų kiekis pacientų kraujyje buvo norminis, o integrinų signalizavimo kelias – sutrikęs [4]. Dėl šios priežasties sutriko ir leukocitų (daugiausiai β2 integrinų) bei trombocitų (β3 integrinų) funkcijos [4].
Atlikę tyrimus, prancūzų mokslininkai (Robert P., Cannault M., Farnarier C. ir kt.) nustatė, kad pacientams, sergantiems LAD-III sindromu, išsivystė imuniteto nepakankamumas,
24
kurio eigoje pasireiškė ir sunkus kraujavimas [5]. Šie tyrimai leido mokslininkams identifikuoti neutrofilų ir limfocitų funkcinį nepakankamumą ligonių kraujyje [5]. Nustatyta, kad neutrofilų ir limfocitų funkcinis sutrikimas yra priklausomas nuo integrinų aktyvacijos [5]. Tam įtakos turi ir baltymas fermitinas, kuris tarpininkauja integrinų aktyvacijoje [5].
1.8. Fermitino įtaka kraujavimui
Fermitino šeima – tai baltymų grupė, kuri yra atsakinga už integrinų adhezinių receptorių signalizavimą [60]. Pirminė fermitino šeimos nomenklatūra yra kildinama iš įgimtos odos ligos, kuri vadinama Kindlerio sindromu [60]. Fermitino šeimai priklauso šie baltymai: ezrinas, radiksinas, moesinas ir kt. [60]. Šios šeimos atstovai gali aktyvuoti integrinus, sukeldami konformacinius pokyčius, padidindami integrinų giminingumą ekstraląsteliniams ligandams bei sureguliuodami integrinų adheziją [60].
Pirmą kartą FERMT3 geno ekspresija buvo nustatyta notochordoje, kaklo liaukutėse bei mieloidinėse ląstelėse [65].
Iki šiol plačiausiai ištyrinėta yra FERMT3 geno ekspresija mieloidinėse ląstelėse [65]. Be to, gali būti, jog netolimoje ateityje FERMT3 geno ekspresija bus identifikuota ir centrinėje nervų sistemoje [65].
Kindlerio sindromas – tai retas, autosominis-recesyvinis odos sutrikimas [62]. Pirmą kartą jis buvo apibūdintas 1954 metais [62]. KS pasireiškia dėl FERMT3 geno mutacijų, kurios koduoja fermitino šeimos trečiojo homologo baltymą [60, 62]. Būdingi KS simptomai yra šie: pūslių atsiradimas odoje, epiderminė atrofija, padidėjusi vėžio rizika bei prastas žaizdų gijimas [60, 62]. FFH3 gali jungtis su β1 ir β3 integrinais, tokiu būdu paskatindamas keratinocitų augimą [60,
62].
Be to, sergant KS, keratinocitai sumažina ląstelių adheziją ir proliferaciją [63]. Šiuo atveju atskleidžiamas daugialypis ląstelių poliškumas bei nekryptinga migracija [63].
Kaip teigia turkų mokslininkai (Gokalp H., Onder M.), KS – tai reta, genetinė liga, susijusi su padidėjusiu odos jautrumu šviesai ir besibaigianti odos atrofija [64]. Pranešama, jog šios ligos paveldimumas įprastai yra autosominis-recesyvinis, bet pavieniais atvejais gali būti ir autosominis-dominantinis [64]. KS sukelia FERMT3 geno mutacijos [64].
Šiais laikais LAD-III yra aiškinamas kaip sunkios formos imuninė liga, besibaigianti petechijomis odos paviršiuje [66]. Petechijos yra susijusios su FERMT3 geno mutacijomis, kurios sutrikdo integrinų reguliaciją [66]. Ligonių, sergančių LAD-III, trombocitų kiekis yra nepakitęs [60,
25
61]. Kita vertus, trombocitų adhezija – sumažėjusi, todėl gali pasireikšti pirmieji kraujavimo simptomai [66]. Tokiems pacientams yra privaloma hematopoetinių-kamieninių ląstelių transplantacija [66].
Be to, pacientams, sergantiems LAD-III, pasireiškia atsikartojančios bakterinės infekcijos ir kraujavimo sutrikimai, kuriuos sukelia sutrikusi trombocitų agregacija [61]. Ligoniai, sergantys LAD-III, patiria kraujavimą iš virškinamojo trakto, plaučių bei intrakranijines hemoragijas [60, 61]. Tokie pacientai turi įgimtą β3 integrinų fiziologinės aktyvacijos defektą, nors
jų struktūra ir ekspresija yra nepažeista [60, 61]. Kaip ir anksčiau buvo minėta, sergant LAD-III sindromu, pakinta ir trombocitų adhezija [61]. LAD-III yra glaudžiai susijęs su FERMT3 geno trūkumu, kurį sukelia sutrikusi baltymo KINDLIN-3 ekspresija [61]. Kaip žinia, šis baltymas užima svarbų vaidmenį β3 integrinų aktyvacijoje [61].
26
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1.
Tyrimų objektas
Tiriamųjų imtį sudarė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Kardiologijos klinikos pacientai, kuriems atliktas vainikinių arterijų stentavimas bei kurie buvo gydyti antitrombocitine terapija: vartojant tikagrelorą ar klopidogrelį.
Tyrimui atlikti buvo paimtas pacientų periferinis veninis kraujas, paveiktas antikoaguliantu.
Tyrimas buvo atliktas, gavus regioninio bioetikos komiteto leidimą pagal Lietuvos Respublikos Biomedicininių tyrimų etikos įstatyme numatytas nuostatas (leidimo Nr. BEC-FF-17).
2.2.
Trombocitų agregacijos tyrimas
Trombocitų agregacijos tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje pagal Borno metodą. Trombocitų agregacijos tyrimui atlikti buvo naudojamas ChronoLog 490–2D optinis agregometras, kuris santykiniais procentais apskaičiuoja TP optinio tankio pokytį. Ligonių periferinis kraujas paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius (su natrio citratu 0,27 M, 4,5 ml tūrio). Kraujo mėginiai buvo ištirti per 1 valandą nuo kraujo paėmimo.
Kraujo mėginys centrifuguojamas 15 min. (100 G), paruošiama trombocitinė plazma. Pakartotinai centrifuguojant 30 min. (1000 G) paruošiama betrombocitinė plazma. Į skirtingas, švarias kiuvetes pilama trombocitinė ir betrombocitinė plazma po 450 l. Prieš kiekvieną tyrimą vykdomas kalibravimas 1,5 min 37 C temperatūroje ir po kalibravimo į trombocitinę plazmą pilamas agregacijos induktorius 10 l. Trombocitų agregacijai sužadinti buvo naudojamas adenozindifosfatas (ADF). Trombocitų agregacija matuojama ne ilgiau kaip 15 minučių. Betrombocitinės plazmos šviesos pralaidumas prilyginamas 100%, o trombocitinės plazmos – 0%.
2.3.
Tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos tyrimas
Tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos (PGR) tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto Molekulinės kardiologijos laboratorijoje
27
naudojant tikro laiko PGR termociklerį ABI 7900HT Fast Real-Time PCR (ABI, JAV) ir TaqMan molekulinius žymenis (Life Technologies, JAV).
Tyrimas buvo atliktas pagal gamintojo pateiktas standartines sąlygas. Deoksiribonukleorūgšties (DNR) mėginiui buvo taikomi tokie reikalavimai: tūris – 10 l, koncentracija – ne mažiau 10 ng/l, bet ne daugiau 100 ng/l. Tikro laiko polimerazės grandininės reakcijos (PGR) tyrimas buvo atliekamas (+15 C) – (+30 C) darbinėje kambario temperatūroje. Santykinis oro drėgnumas patalpoje siekė nuo 20% iki 60%.
2.4.
Tikro laiko PGR naudojami reagentai
Išgrynintas vanduo – 4,3 l
TaqMan Universal PCR Master Mix – 5,3 l
Fluorescuojantis TaqMan molekulinis žymuo – 0,2 l
Tiriamųjų pacientų DNR – 1 l (10 ng tyrimui)
TL-PGR naudojami prietaisai
Mėgintuvėliai (0,5 ml)
Pipetės
Centrifuga
Tikro laiko PGR speciali plėvelė (Applied Biosystems)
Tikro laiko PGR aparatas – 7900HT Fast Real-Time PCR (ABI, JAV)
2.5.
Tikro laiko PGR tyrimo eiga
1. Pasirinktam ištirti pacientų skaičiui apskaičiuojama, kiek reikės įpilti išgryninto vandens,
TaqMan Universal PCR Master Mix, fluorescuojančio TaqMan molekulinio žymens į ruošiamą mišinį. Laminare pagal apskaičiuotus reagentų kiekius į 0,5 ml PGR mėgintuvėlius supilami reagentai ir paruoštas mišinys sumaišomas.
2. Automatine pipete reakcijos mišinys (po 9,8 l) supilstomas į PGR lizdinę plokštelę.
3. Išpilsčius reakcijos mišinį į kiekvieną polimerazės grandininės reakcijos (PGR) plokštelės
28
automatinės pipetės antgalį. Vienas PGR plokštelės lizdas yra kontrolinis – be DNR mėginio.
4. PGR lizdinė plokštelė yra užklijuojama specialia plėvele ir dedama į tikro laiko PGR
termociklerį (dvi valandas gausinamas polimerazės grandininės reakcijos produktas).
5. Prasidėjus reakcijai, kompiuterio ekrane fotometriškai brėžiamas grafikas.
2.6. Statistinė analizė
Analizei naudota „STATISTICA 6“ duomenų statistinio apdorojimo programa. Tyrimo rezultatai nurodyti kaip vidurkis±standartinis nuokrypis (SN). Tiriamų ligonių genotipo dažnis nurodytas procentais. Jeigu p<0,05, tai laikoma statistiškai reikšminga.
29
3. REZULTATAI
3.1. Imties charakteristika
Tyrimo imtį sudarė 210 pacientų. Tyrime dalyvavo 155 vyrai, kurie sudarė 73,81% ir 55 moterys, kurios sudarė 26,19% visos imties (5 paveikslas).
4 pav. Tyrimo imties skritulinė diagrama
Antiagregantus vartojusių vyrų ir moterų KMI nesiskyrė. Klopidogrelį vartojusių vyrų KMI – 29,36±5,29 kg/m2, moterų – 30,34±6,33 kg/m2 (p=0,2792). Tikagrelorą vartojusių vyrų ir moterų KMI atitinkamai: 28,83±3,76 kg/m2 ir 30,49±3,69 kg/m2 (p=0,5095) (1 lentelė).
Antiagregantus vartojusios moterys buvo vyresnės, atitinkamai: klopidogrelį 74,7±7,80 metų (p=0,0001) ir tikagrelorą 66,67±17,24 metų (p=0,5924) vartojusios, palyginus su vyrais, vartojusiais klopidogrelį 67,96±10,85 metų (p=0,0001) ir tikagrelorą 63,11±7,70 metų (p=0,5924) (1 lentelė).
55 (26,19%)
155 (73,81%)
30
1 lentelė. Tiriamosios imties ligonių kūno masės indeksas (KMI) ir amžius KMI (vidurkis±SN) kg/m2 n (proc.) Amžius (vidurkis±SN) metai n (proc.) Klopidogrelis Vyrai 29,36±5,291 144 (73,47%) 67,96±10,852 144 (73,47%) Moterys 30,34±6,331 52 (26,53%) 74,7±7,802 52 (26,53%) Iš viso 29,64±5,60 196 (100%) 69,83±10,53 196 (100%) Tikagreloras Vyrai 28,83±3,763 11 (78,57%) 63,11±7,704 11 (78,57%) Moterys 30,49±3,693 3 (21,43%) 66,67±17,214 3 (21,43%) Iš viso 29,24±3,65 14 (100%) 64,00±9,98 14 (100%) p1=0,2792; p2=0,0001; p3=0,5095; p4=0,5924.
31
3.2. Tiriamųjų ligonių trombocitų agregacija, sužadinus adenozindifosfatu,
atsižvelgiant į lytį
Nustatyta, jog trombocitų agregacija, sužadinus adenozindifosfatu tiek klopidogrelio, tiek tikagreloro grupėje, aukštesnė moterų 44,11±12,12 proc.agr, nei vyrų 40,47±13,55 proc.agr
(p=0,0802) (2 lentelė).
Išskyrus į grupes pagal tai, koks antiagregantas vartotas, nustatyta, jog: trombocitų agregacijos rodikliai, sužadinus trombocitų agregaciją adenozindifosfatu, moterų, kurios vartojo klopidogrelį, buvo aukštesni 43,13±11,07 proc.agr, nei vyrų 38,18±9,88 proc.agr (p=0,0234) (2
lentelė). Tikagrelorą vartojančių moterų TA rodikliai nesiskyrė nuo vyrų, atitinkamai: 29,67±12,95 proc.agr vyrams ir 40,67±14,84 proc.agr moterims (p=0,1729) (2 lentelė).
2 lentelė. Tiriamųjų ligonių trombocitų agregacija, sužadinta adenozindifosfatu pagal lytį Ligoniai, kurie vartojo klopidogrelį Ligoniai, kurie vartojo
tikagrelorą Iš viso Rodiklis Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Vyrai 38,18±9,881 146 (74,49%) 29,67±12,952 9 (64,29%) 40,47±13,553 155 (100%) Moterys 43,13±11,071 50 (25,51%) 40,67±14,842 5 (35,71%) 44,11±12,123 55 (100%) Iš viso 41,32±12,04 196 (100%) 32,42±13,67 14 (100%) 40,79±12,29 210 (100%) p1=0,0234; p2=0,1729; p3=0,0802.
32
3.3. FERMT3 genotipo ir antiagregantų – klopidogrelio bei tikagreloro – įtaka
trombocitų agregacijai, sužadintai adenozindifosfatu
Itin dažnai klinikinėje praktikoje trombocitų agregacija, gydant klopidogreliu ir tikagreloru, vertinama atsižvelgiant į trombocitų funkciją paveikus adenozindifosfatu. Iš viso, šio tyrimo metu paveikus adenozindifosfatu, trombocitų agregacija buvo nustatyta 210 pacientų. Iš jų, klopidogrelį vartojusių grupėje FERMT3CC genotipą turėjo 147 tiriamieji (75 proc.), FERMT3CT genotipą turėjo 46 (23,47 proc.) tiriamieji, o FERMT3TT genotipas nustatytas 3 (1,53 proc.) tiriamiesiems (3 lentelė).
Tuo tarpu tikagrelorą vartojusių pacientų grupėje FERMT3CC genotipą turėjo 13 pacientų (92,86 proc.), FERMT3CT genotipą nustatėme tik vienam pacientui (kas sudarė 7,14 proc.), FERMT3TT genotipo nenustatėme nei vienam pacientui dėl per mažo pacientų skaičiaus tiriamųjų imtyje.
Nustatyta, jog trombocitų agregacija, sužadinta adenozindifosfatu klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje, priklausomai nuo FERMT3CC, FERMT3CT ir FERMT3TT genotipų, statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir tarpusavyje buvo labai panaši, atitinkamai: 41,95±12,07, 41,8±12,01 ir 39,57±21,38 proc.agr (3 lentelė).
Tuo tarpu trombocitų agregacija, sužadinta adenozindifosfatu, tikagrelorą vartojusių pacientų grupėje, nebuvo apskaičiuota dėl į FERMT3TT genotipo grupę nepatekusių pacientų (3 lentelė).
Ligoniai, kurie vartojo tikagrelorą ir kuriems nustatytas FERMT3CT genotipas, turėjo žemesnius trombocitų agregacijos rodiklius, sužadinus adenozindifosfatu – 25,00±0 proc.agr,
palyginus su ligonių, turėjusių FERMT3CC genotipą 29,06±11,13 proc.agr, trombocitų agregacijos
33
3 lentelė. FERMT3 genotipo įtaka trombocitų agregacijai, sužadintai adenozindifosfatu
Rodiklis Ligoniai, kurie vartojo
klopidogrelį
Ligoniai, kurie vartojo tikagrelorą n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr FERMT3 genotipas CC 147 (75%) 41,95±12,07 13 (92,86%) 29,06±11,13 CT 46 (23,47%) 41,8±12,01 1 (7,14%) 25,00±0 TT 3 (1,53%) 39,57±21,38 0 (0%) —
34 Iš viso 196 (100%) 41,68±12,08 14 (100%) 28,91±10,78
3.4. Kūno masės indekso ir antiagregantų – klopidogrelio bei tikagreloro –
įtaka kraujavimo pasireiškimui
Nustatyta 13 tiriamųjų, kuriems vartojant klopidogrelį, pasireiškė kraujavimas. Šie ligoniai turėjo beveik vienodą kūno masės indeksą 29,27±6,18 kg/m2, nei kiti tiriamieji, kuriems
nepasireiškė kraujavimas 29,31±5,28 kg/m2 (p=0,9792) (4 lentelė).
Tuo tarpu ligoniai, kurie vartojo tikagrelorą ir kurie patyrė kraujavimą, taip pat turėjo labai panašų kūno masės indeksą 28,02±4,64 kg/m2, nei nekraujuojantys ligoniai 27,93±3,08 kg/m2
(p=0,9682) (4 lentelė).
Nustatėme, jog ligoniams, vartojusiems tiek klopidogrelį, tiek tikagrelorą, kūno masės indeksas neturėjo įtakos kraujavimo pasireiškimui, atitinkamai: 28,38±4,31 kg/m2 ir 29,71±5,55
kg/m2 (p=0,3510) (4 lentelė).
4 lentelė. Kūno masės indekso įtaka kraujavimo pasireiškimui Rodiklis Ligoniai, kurie vartojo
klopidogrelį
Ligoniai, kurie vartojo tikagrelorą Iš viso Kraujavimas KMI (vidurkis±SN) kg/m2 n (proc.) KMI (vidurkis±SN) kg/m2 n (proc.) KMI (vidurkis±SN) kg/m2 n (proc.)
35 Nekraujavo 29,31±5,281 183 (93,37%) 27,93±3,082 11 (78,57%) 29,71±5,553 194 (92,38%) Kraujavo 29,27±6,181 13 (6,63%) 28,02±4,642 3 (21,43%) 28,38±4,313 16 (7,62%) Iš viso 29,66±5,59 196 (100%) 28,88±3,41 14 (100%) 29,61±5,47 210 (100%) p1=0,9792; p2=0,9682; p3=0,3510.
3.5. Antiagregantų įtaka kraujavimo pasireiškimui priklausomai nuo amžiaus
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad didesnis kraujavimas pasireiškia, vartojant tikagrelorą, bet ne klopidogrelį. Atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad vyresni žmonės yra labiau linkę kraujuoti, o vartojami antiagregaciniai vaistai dar labiau padidina įtaką kraujavimui.
Mūsų atlikto tyrimo metu nustatėme, jog kraujavimo pasireiškimas tiek klopidogrelį, tiek tikagrelorą vartojusių tiriamųjų imtyje, nepriklausė nuo amžiaus. Ligoniai, kurie kraujavo buvo 65,44±9,13 metų, o kurie nekraujavo – 70,3±10,93 metų (p=0,0854) (5 lentelė).
36
5 lentelė. Amžiaus įtaka kraujavimo pasireiškimui
Rodiklis Ligoniai, kurie vartojo klopidogrelį
Ligoniai, kurie vartojo tikagrelorą Iš viso Kraujavimas Amžius (vidurkis±SN) metai n (proc.) Amžius (vidurkis±SN) metai n (proc.) Amžius (vidurkis±SN) metai n (proc.) Nekraujavo 69,75±10,171 183 (93,37%) 64,8±5,932 11 (78,57%) 70,3±10,933 194 (92,38%) Kraujavo 66,68±7,961 13 (6,63%) 67,62±8,092 3 (21,43%) 65,44±9,133 16 (7,62%) Iš viso 69,39±9,96 196 (100%) 66,83±7,51 14 (100%) 68,86±9,89 210 (100%) p1=0,2884; p2=0,5077; p3=0,0854.
37
3.6. Antiagregantų – klopidogrelio ir tikagreloro – įtaka trombocitų
agregacijai, sužadintai adenozindifosfatu, bei kraujavimo pasireiškimui
Vartojant antiagregantus, dažnai pasireiškia ir šalutinis jų poveikis – kraujavimas. Tad labai sunku parinkti tinkamą antiagregantą, kuris optimaliai sumažintų trombocitų agregaciją, bet nesukeltų kraujavimo pasireiškimo.
Nustatėme, jog antiagregantų sukeltas kraujavimas pasireiškė tris kartus dažniau tikagrelorą vartojusiems ligoniams. Klopidogrelį vartojusių ligonių grupėje kraujavimo dažnis siekė 6,63%, tuo tarpu tikagrelorą vartojusių ligonių grupėje kraujavimo dažnis siekė 21,43%.
Palyginus trombocitų agregacijos rodiklius klopidogrelio ir tikagreloro grupėse, nustatėme, jog jie kraujavimo pasireiškimui įtakos neturėjo ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (6 lentelė). Tačiau nustatėme, kad klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje trombocitų agregaciją sužadinus ADP, ženkliai skyrėsi nuo pacientų grupės, vartojusios tikagrelorą, atitinkamai: 40,83±11,66 proc.agr ir 23,95±3,09 proc.agr (p=0,0001) (6 lentelė).
6 lentelė. Antiagregantų – klopidogrelio ir tikagreloro – įtaka kraujavimo pasireiškimui Ligoniai, kurie vartojo klopidogrelį Ligoniai, kurie vartojo
tikagrelorą Iš viso Kraujavimas Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Trombocitų agregacija ADP (vidurkis±SN) Proc.agr n (proc.) Nekraujavo 40,3±11,931 183 (93,37%) 25,6±5,372 11 (78,57%) 39,66±13,093 194 (92,38%)
38 Kraujavo 39,85±6,731 13 (6,63%) 25,00±1,792 3 (21,43%) 35,69±8,093 16 (7,62%) Iš viso 40,83±11,664 196 (100%) 23,95±3,094 14 (100%) 39,18±11,73 210 (100%) p1=0,8933; p2=0,8557; p3=0,2343; p4=0,0001.
3.7. FERMT3 genotipo variantų pasiskirstymo dažnis tiriamųjų imtyje
Ištyrę 210 pacientų, nustatėme, jog FERMT3CC variantą turėjo 76,19% tiriamųjų, FERMT3CT tarpinį variantą turėjo 22,28% bei FERMT3TT genotipo variantą – 1,53% pacientų.
7 lentelė. FERMT3 genotipo variantų pasiskirstymo dažnis tiriamųjų imtyje
FERMT3 genotipas Procentinė išraiška
(Proc.) Tiriamųjų skaičius (n) CC 76,19 160 CT 22,28 47 TT 1,53 3 Iš viso 100 210
39
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų atlikto tyrimo metu buvo vertinamas klopidogrelio ar tikagreloro antiagregacinis poveikis ligoniams kurie buvo gydyti dėl ŪIS, bei šių antiagregantų įtaka kraujavimo pasireiškimui. Tyrimo metu nustatėme, jog tikagreloro trombocitų agregaciją slopinantis poveikis efektyvesnis nei klopidogrelio. Tikagreloras dažniau sukėlė kraujavimą. Nustatėme, jog klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje kraujavimas pasireiškė 6,63 proc. pacientų. Tuo tarpu tikagrelorą vartojusių pacientų grupėje kraujavimas pasireiškė tris kartus dažniau (tai sudarė 21,43 proc.).
Remiantis literatūros šaltinių duomenimis, tikagreloras yra susijęs su didesniu kraujavimo dažniu, negu klopidogrelis [76]. Trombocitų inhibicija, sužadinta adenozindifosfatu, buvo išmatuota remiantis tromboelastografiniais (TEG) duomenimis [76]. Atlikus tyrimą, paaiškėjo, kad trombocitų inhibicija statistiškai reikšmingai buvo aukštesnė tų pacientų, kurie vartojo pusinę tikagreloro dozę, nei dvigubai padidintas klopidogrelio dozes (p=0,001) [76]. Pakartojus tyrimą, buvo nustatyta, kad vartojant klopidogrelį, trombocitų reaktyvumo dažnis buvo aukštesnis (18,75 proc.) negu vartojant tikagrelorą (2,85 proc.) (p=0,04). Mūsų atliktame tyrime nustatėme taip pat, jog vartojant tikagrelorą, pasireiškia didesnė kraujavimo rizika negu vartojant klopidogrelį.
Yra žinoma, jog FERMT3 geno mutacijos sukelia retą pirminį imunodeficitą LAD-III, kuris yra paveldimas autosominiu recesyviniu būdu [63]. Šio reto susirgimo pasekoje išsivysto sutrikusi KINDLIN-3 baltymų ekspresija [63]. Šis citoplazminis baltymas išskiriamas per leukocitus ir trombocitus, bei svarbus integrino aktyvavimo reguliatorius [63]. Moser M. (2008; cit.
iš Blood Journal et al.) ir kiti mokslininkai atlikę tyrimus su pelėmis nustatė, jog KINDLIN-3
baltymų trūkumas sukelia sunkų kraujavimą.
Iki šiol visame pasaulyje yra labai mažai aprašytas ir ištirtas leukocitų adhezijos trūkumas (2019; cit. iš Shahid S. et al.) [72]. Tuo tarpu Lietuvoje FERMT3 genų polimorfizmo tyrimų susietų su kraujavimo pasireiškimu, bei su trombocitų agregacijos tyrimais nėra atlikta.
Nustatėme FERMT3 geno variantų tipų dažnius tiriamojoje imtyje: ištyrus 210 pacientų nustatėme, jog CC variantą turėjo 76,19 proc. tiriamųjų, CT variantą 2,28 proc. tiriamųjų, o TT turėjo 1,53 proc. tiriamųjų.
Įvertinus FERMT3 geno variantų poveikį antiagregantams, nustatėme, jog klopidogrelį vartojusių tiriamųjų grupėje pas CC, CT, TT genotipus turinčius tiriamuosius trombocitų agregacija buvo panaši ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir atitinkamai siekė (41,62 proc., 41,80 proc., ir 40,00 proc.).
40
Beavers C. J. (2015) ir kt. mokslininkai atlikę klinikinius tyrimus, nustatė, jog didesnė dalis pacientų gali nukraujuoti, turėdami mažesnį kūno masės indeksą (KMI<18,5 kg/m2) arba
turėdami didesnį polinkį į nutukimą [74]. Mūsų atlikto tyrimo metu nenustatėme statistiškai reikšmingų KMI sąsajų su kraujavimo pasireiškimu.
Tuo tarpu Husted S. (2012) ir kiti tyrėjai ieškojo padidėjusio kraujavimo sąsajų, priklausomai nuo pacientų amžiaus [75]. Šių tyrimų metu jie nustatė, jog padidintą riziką nukraujuoti turi vyresnio amžiaus pacientai [75]. Mūsų atlikto tyrimo metu ištyrę 210 pacientų imtį, statistiškai reikšmingo kraujavimo rizikos įtakos nuo amžiaus nenustatėme.
41
5. IŠVADOS
1. Įvertinus ligonių trombocitų agregaciją, sužadinus adenozindifosfatu, atsižvelgiant į lytį, nustatėme, jog klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje vyrai turėjo žemesnę trombocitų agregaciją negu moterys (p=0,0234). Tuo tarpu tikagreloro grupėje moterų ir vyrų trombocitų agregacija statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
2. Nustatėme, kad FERMT3 genotipo variantai klopidogrelį vartojusių pacientų grupėje neturėjo įtakos trombocitų agregacijai, sužadintai adenozindifosfatu. Tuo tarpu tikagrelorą vartojusių pacientų grupėje nebuvo nustatyta FERMT3TT genotipo varianto, dėl to negalėjome įvertinti trombocitų agregacijos įtakos šiai pacientų grupei.
3. Antiagregantų sukeltas kraujavimas dažniau pasireiškia tikagrelorą vartojusiems ligoniams. Klopidogrelį vartojusių ligonių grupėje kraujavimo dažnis siekė 6,63 proc. Tikagrelorą vartojusių ligonių grupėje kraujavimo dažnis siekė 21,43 proc. Nustatėme, jog kūno masės indeksas ir amžius neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kraujavimo pasireiškimui.
4. Ištyrę 210 pacientų, nustatėme, jog FERMT3CC variantą turėjo 76,19 proc. tiriamųjų, FERMT3CT tarpinį variantą turėjo 22,28 proc. bei FERMT3TT genotipo variantą – 1,53 proc. pacientų.
