LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Dovilė Naruševičiūtė
GYDYMO DIDELĖS GALIOS
LAZERIU POVEIKIO VERTINIMAS
SERGANTIEMS PLANTARINIU
FASCITU
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
slauga (M 005)
Disertacija rengta 2015–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos fakulteto Reabilitacijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Raimondas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
doc. dr. Narseta Mickuvienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005).
Nariai:
prof. habil. dr. Alfonsas Vainoras (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005);
prof. dr. Eglė Lendraitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, me-dicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 005);
prof. dr. Marija Tamulaitienė (Vilniaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Eugenijus Kaniušas (Vienos technologijos universitetas, techno-logijos mokslai, elektros ir elektronikos inžinerija – T 001).
Disertacija ginama viešajame Slaugos mokslo krypties tarybos posėdyje 2020 m. rugpjūčio 26 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo 2-oje audi-torijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES
Dovilė Naruševičiūtė
THE EFFECT OF HIGH INTENSITY
LASER THERAPY IN MANAGEMENT
OF PLANTAR FASCIITIS
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Nursing (M 005)
Dissertation has been prepared at the Department of Rehabilitation in the Faculty of Nursing of Medical Academy in Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2015–2020.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Raimondas Kubilius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005).
Dissertation is defended at the Nursing Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences.
Chairperson
Assoc. Prof. Dr. Narseta Mickuvienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005).
Members:
Prof. Habil. Dr. Alfonsas Vainoras (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005);
Prof. Dr. Eglė Lendraitienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Nursing – M 005);
Prof. Dr. Marija Tamulaitienė (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Eugenijus Kaniušas (Vienna University of Technology, Techno-logical Sciences, Electrical and Electronic Engineering – 01T).
Dissertation will be defended at the open session of the Nursing Reasearch Councile of the Lithuanian University of Health Sciences, on the 26th of August 2020, at 2:00 p.m. in the prof. J. Blužas second auditorium, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Cardiology.
5
TURINYS
1. ĮVADAS ... 9 1.1. Tyrimo tikslas. ... 10 1.2. Tyrimo uždaviniai ... 11 1.3. Tyrimo hipotezė. ... 11 1.4. Asmeninis indėlis. ... 111.5. Darbo mokslinis naujumas ... 11
1.6. Darbo aktualumas ... 12
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
2.1. Samprata ... 14
2.2. Epidemiologija ... 15
2.3. Plantarinės fascijos anatomija ir biomechanika ... 15
2.4. Etiologija ir rizikos veiksniai ... 16
2.5. Diagnostika ir būklės vertinimas dinamikoje ... 17
2.6. Paciento, sergančio plantariniu fascitu, būklės vertinimas reabilitacijoje ... 20
2.7. Reabilitacijos principai plantarinio fascito atveju ... 21
2.8. Pacientų mokymas plantarinio fascito atveju ... 21
2.9. Plantarinio fascito gydymo gairės ... 23
2.10. Plantarinio fascito gydymas lazeriu ... 26
2.11. Lazerio poveikio mechanizmas ... 28
2.12. Gydymo lazeriu nepageidaujami poveikiai ... 31
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 33
3.1. Tyrimo rūšis ir etikos aspektai ... 33
3.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 33
3.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 33
3.4. Atsitiktinių imčių sudarymas ir dalyvių paskirstymas į grupes ... 34
3.5. Tiriamųjų būklės vertinimo metodai ... 35
3.6. Tyrimo rezultatų vertinimo kriterijai... 38
3.7. Tiriamųjų grupės ir taikyti gydymo metodai ... 40
3.8. Tyrimo imties apskaičiavimas ... 42
3.9. Statistinė duomenų analizė ... 43
4. REZULTATAI ... 44
4.1. Tiriamųjų įtraukimas į tyrimą ... 44
4.2. Tiriamųjų charakteristikos... 45
4.3. Tiriamųjų charakteristikų sąsaja su būklės sunkumu ... 50
4.4. Vizualinės analogų skalės rezultatai ... 60
4.5. Algometrijos rezultatai ... 62
6
4.7. Goniometrijos rezultatai ... 63
4.8. Gyvenimo kokybės klausimyno SF-36v2 rezultatai ... 65
4.9. Pacientų nuomonės vertinimo rezultatai ... 67
4.10. Verbalinės skausmo skalės rezultatai ... 67
4.11. Tiriamųjų neatvykusių trečiajam ištyrimui palyginimas su atvykusiais trečiajam ištyrimui ... 69
4.12. Taikyto gydymo nepageidaujami poveikiai (komplikacijos)... 71
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 73
5.1. Tyrimo rezultatų apibendrinimas ... 73
5.2. Kontekstas ir rezultatų aptarimas ... 74
5.3. Tyrimo privalumai ir trūkumai ... 78
6. IŠVADOS ... 80 7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 81 8. SUMMARY ... 82 8.1. Introduction ... 82 8.2. Aim ... 84 8.3. Objectives ... 84 8.4. Methods ... 84 8.5. Results ... 89 8.6. Discussion ... 103 8.7. Conclusions ... 106 8.8. Practical recommendations ... 107 9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 108
10. SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 122
11. SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA KOPIJOS ... 124
12. PRIEDAI ... 135
13. CURRICULUM VITAE ... 164
7
SANTRUMPOS
ANSI – Amerikos nacionalinis standartų institutas (angl. American
National Standards Institute)
AFS – apibendrintas fizinės sveikatos komponentas (angl. physical
component score)
APS – apibendrintas psichinės sveikatos komponentas (angl. mental
component score)
BS – bendroji sveikata (angl. general health) EB – emocinė būsena (angl. mental health)
EG – energingumas, gyvybingumas (angl. vitality) EV – emocinis vaidmuo (angl. role-emotional) FV – fizikiniai veiksniai
GDGL – gydymas didelės galios lazeriu (angl. high-intensity therapy) GMGL – gydymas mažos galios lazeriu (angl. low-level laser therapy) IEC – Tarptautinė elektrotechnikos komisija (angl. International
Electrotechnical Commission)
KMI – kūno masės indeksas
KS – kūno skausmas (angl. bodily pain) MTF – metatarsofalanginis sąnarys
FA – fizinis aktyvumas (angl. physical functioning) PLF – plantarinis fascitas
SF – socialinis funkcionavimas (angl. social functioning)
SF-36v2 – trumpa sveikatos apklausos forma (angl. Short Form 36 Medical
Outcomes Study questionnaire)
TENS – transkutaninė elektroneurostimuliacija (angl. transcutaneous
electrical nerve stimulation)
VA – veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų (angl. role-physical) VAS – vizualinių analogų skalė (angl. visual analogue scale)
8
STATISTINIAI ŽYMENYS
d – skirtumo nustatymo paklaidaII – interkvartilinis intervalas m – mediana
n – minimalus imties tūris p – p reikšmė
PI – pasikliautinas intervalas q – numatomas tiriamųjų atkrytis r – koreliacijos koeficientas SN – standartinis nuokrypis s12 ir s22 – požymio dispersijos grupėse
v – vidurkis
χ2 – chi kvadrato kriterijus
z1–α/2 – Gauso skirstinio (1 – α/2) eilės kvantilis
z1–β – Gauso skirstinio (1 – β) eilės kvantilis
9
1. ĮVADAS
Konservatyvus gydymas efektyvus maždaug 90 proc. pacientų, sergančių plantariniu fascitu (1–4), tačiau šiuo metu nėra žinomas nei auksinis gydymo standartas, nei vieningas plantarinio fascito gydymo algoritmas. Pirmiausia taikomos konservatyvaus gydymo priemonės (4–7). Siūloma taikyti įvairių gydymo metodų kombinacijas (6–10). Kadangi plantarinio fascito sukeltas kulno skausmas apsunkina eiseną ir sutrikdo kasdienes veiklas, siekiant grei-tesnio gijimo bei skausmo mažinimo, gydymui dažnai taikomi fizikiniai veiksniai. Svarbiausia rekomendacija pacientui visada yra recidyvo prevencija, todėl plantarinio fascito atveju yra būtinas paciento mokymas (11).
Paciento mokymas turėtų apimti švietimą apie rizikos veiksnius planta-riniam fascitui išsivystyti ir galimas savipagalbos strategijas namuose (12, 13). Savipagalbos strategijos turėtų būti orientuotos į koreguojamų planta-rinio fascito rizikos veiksnių korekciją ir intervencijas, kurias pacientas gali atlikti savarankiškai namuose (10, 14). Pacientai turėtų būti mokomi apie ligos atsiradimo priežastis bei apie gydymo namuose rekomendacijas. Daž-niausiai taikomos rekomendacijos gydymuisi namuose yra šios: šaldymas skausmui mažinti (15, 16), tinkamos avalynės pasirinkimas (13, 17), siekiant sumažinti skaudamos vietos dirginimą bei koreguoti eiseną, blauzdos bei pado masažas (16), siekiant atpalaiduoti įtemptus raumenis, tiksliniai prati-mai pado bei blauzdos minkštiesiems audiniams ištempti bei kojos raume-nims sustiprinti (10, 13, 18).
Lazeris yra vienas iš fizikinių veiksnių plantarinio fascito atveju taikomų mažinti skausmui, skatinti gijimui. Klinikinių tyrimų, vertinusių gydymo la-zeriu efektyvumą plantarinio fascito atveju, nėra daug, įvedus į duomenų bazę „pubmed“ raktažodžius „plantar fasciitis laser therapy“ randama vos 23 pub-likacijos (paieška atlikta 2020 m. birželio mėn.). Pirmasis straipsnis buvo publikuotas 1998 m. Basford ir kolegų, kurie atliko atsitiktinių imčių tyrimą ir išvadose teigiama, kad gydymas mažos galios lazeriu nebuvo efektyvesnis nei placebas (19). Vėliau šis tyrimas buvo kritikuotas dėl pasirinktos per ma-žos gydymo mama-žos galios lazeriu dozės. Ortopedijos ir sporto fizinės terapijos žurnale 2008 m išleistose ir 2014 m atnaujintose gairėse pateikiamas reko-menduojamų intervencijų plantariniam fascitui gydyti sąrašas, kuriame gydy-mas mažos galios lazeriu nurodogydy-mas kaip viena iš galimų intervencijų (20, 21). O Jungtinių Amerikos valstijų Pėdos ir čiurnos chirurgų asociacijos 2010 m. paskelbtose plantarinio fascito gydymo gairėse, gydymo lazeriu galimybė nebuvo minima (22). Nuo 2016 m. stebimas publikacijų vertinusių
10
gydymo mažos galios lazeriu efektyvumą plantarinio fascito atveju pagausė-jimas. Salvioli su kolegomis 2017 m. pirmieji publikavo sisteminę literatūros apžvalgą, kurioje buvo vertinami nemedikamentiniai plantarinio fascito gy-dymo metodai ir nustatė, kad lazeris yra vienas iš gygy-dymo metodų efekty-vesnis nei placebas, nors tikslesnes išvadas daryti sunku dėl kokybiškų tyrimų trūkumo (3). Wang ir kolegų 2019 m. publikuotoje sisteminėje literatūros ap-žvalgoje pateikiamos išvados, kad gydymas mažos galios lazeriu reikšmingai sumažina plantarinio fascito sukeltą skausmą ir teigiamas gydymo poveikis išlieka iki 3 mėnesių (23). O Dos Santos ir kolegų 2019 m. publikuotoje sisteminėje literatūros apžvalgoje pateikiamos išvados, kad gydymas mažos galios lazeriu reikšmingai sumažina lėtinio plantarinio fascito sukeltą skaus-mą ir pagerina pėdos funkciją, tačiau vertinant procedūrų dozimetriją rasti dideli neatitikimai, todėl rekomenduota ieškoti idealių lazerio procedūros parametrų plantarinio fascito gydymui (24). Didelės galios lazerių poveikis pirmiausia grindžiamas tyrimais atliktais su mažos galios lazeriais, todėl indikacijos taikyti gydymą didelės galios lazeriu nustatytos pagal indikacijas gydymui mažos galios lazeriu (25). Atitinkami manoma, kad gydant didelės galios lazeriu galima didesniam plotui ir giliau į audinius greičiau perduoti gydymui reikalingą energiją. Kiek mums yra žinoma, šiuo metu publikuoti du tyrimai vertinę didelės galios lazerio efektyvumą plantariniam fascitui gydyti, kurių rezultatai yra prieštaringi (26, 27). Ordahan su kolegomis atsi-tiktinių imčių tyrime lygino mažos ir didelės galios lazerių gydymo efektą plantarinio fascito atveju ir nustatė, kad abu gydymo metodai sumažina skausmą, pagerina funkciją ir gyvenimo kokybę, tačiau didelės galios lazerio grupėje stebėti statistiškai reikšmingai geresni gydymo rezultatai (26). Yesil su kolegomis gydymui taikė pratimus bei lygino didelės galios lazerio efektyvumą su placebu ir nustatė, kad gydymas didelės galios lazeriu nėra efektyvesnis nei placebo, bet pastebėjo dinaminės pedografijos metu teigia-mus pokyčius tik lazerio grupėje, todėl rekomendavo taikyti gydymą lazeriu esant eisenos pakitimams (27). Apžvelgiant literatūrą pastebėta, kad pasta-raisiais metais daugiau tyrimų atliekama skirtų vertinti gydymo lazeriu efek-tyvumą, tačiau autoriai lazerio procedūroms pasirenka skirtingus aparatus ir pačių procedūrų atlikimo protokolai skiriasi, todėl tyrimus lyginti yra sudė-tinga. Mokslinių įrodymų kokiais parametrais, kada ir kiek procedūrų reikėtų taikyti norint gauti geriausią klinikinį efektą vis dar trūksta.
1.1. Tyrimo tikslas
Įvertinti gydymo mažos ar didelės galios lazeriu derinyje su pacientų mokymu efektyvumą bei palyginti gydymo mažos ir didelės galios lazeriais efektyvumą plantarinio fascito atveju.
11
1.2. Tyrimo uždaviniai
1. Įvertinti gydymo didelės galios lazeriu kombinacijoje su pacientų mokymu efektyvumą ir palyginti su gydymo mažos galios lazeriu kombinacijoje su pacientų mokymu efektyvumu plantarinio fascito atveju.
2. Įvertinti kiek minimaliai lazerio procedūrų reikia atlikti siekiant gauti kli-niškai reikšmingą skausmo sumažėjimą.
3. Įvertinti galimus nepageidaujamus poveikius ir galimas komplikacijas gy-dant mažos ir didelės galios lazeriais.
4. Įvertinti veiksnius galėjusius paveikti tiriamojo skausmo intensyvumą, plantarinės fascijos storį, gyvenimo kokybę bei gydymo eigą.
1.3. Tyrimo hipotezė
Gydymas didelės galios lazeriu derinyje su paciento mokymu yra efek-tyvesnis lyginant su gydymo mažos galios lazeriu ir paciento mokymo deriniu.
1.4. Asmeninis indėlis
Šio darbo autorė vykdė tiriamųjų atranką, tyrė bei vertino tiriamųjų funk-cinę būklę, mokė pacientus savipagalbos technikų namuose, atliko lazerio procedūras bei kuravo tiriamuosius, kaupė tyrimo duomenis ir atliko duo-menų analizę, skelbė rezultatus publikacijose ir konferencijose.
1.5. Darbo mokslinis naujumas
Pacientų mokymas sergant plantariniu fascitu dažnai taikomas ir plačiai aprašomas mokslinėje literatūroje kaip rekomenduotina gydymo dalis, tačiau įvairiuose šaltiniuose pateikiamos skirtingos rekomendacijos. Atliktame tyrime tiriamiesiems buvo sudarytos rekomendacijos savipagalbai namuose plantarinio fascito atveju. Pirmą kartą tirta pacientų mokymo apie savipa-galbos strategijas namuose ir gydymo lazeriu kombinacija. Tai antrasis tyri-mas, kuris lygino mažos galios ir didelės galios lazerių efektyvumą plantari-nio fascito atveju. Didžiausioje klinikinių tyrimų duomenų bazėje ClinicalTrials.gov 2017 m. registruotas ir yra aktyvus trečiasis tyrimas, vertinantis didelės ir mažos galios lazerių efektyvumą plantariniam fascitui gydyti.
Tyrimas yra išskirtinis, nes efektyvumui vertinti naudoti ne tik subjekty-vaus, bet ir objektyvaus vertinimo metodai, tokie kaip algometrija, ultragarsas bei atliktas gyvenimo kokybės vertinimas. Apžvelgtuose tyrimuose atliekant
12
ištyrimą ultragarsu buvo matuotas plantarinės fascijos storis pažeistoje kojoje ir vertintas šio rodiklio pokytis. Atliktame tyrime pirmą kartą ultragarsu ver-tintas plantarinės fascijos storis sveikos ir pažeistos kojos, bei pirmą kartą vertintas plantarinės fascijos storio skirtumo pokytis tarp sveikos ir pažeistos kojų. Taip pat pirmą kartą vertintas sveikos ir pažeistos kojų skausmo slenks-čio skirtumas ir jo pokytis algometrijos metodu.
Vertinant naujausią literatūrą vis dažniau atkreipiamas dėmesys į lazerio procedūrų dozimetrijos skirtumus bei neatitikimus tarp skirtingų autorių, kas apsunkina rezultatų vertinimą ir ypač lyginimą, todėl rekomenduojama ieš-koti idealių lazerio procedūros parametrų plantarinio fascito gydymui. Esa-mame tyrime pirmą kartą vertinta, kiek procedūrų gali reikėti atlikti, kad būtų pasiektas statistiškai ir kliniškai reikšmingas skausmo sumažėjimas.
Tikimasi, kad šio tyrimo rezultatai papildys negausius kitų šalių autorių duomenis ir prisidės prie moksliškai pagrįsto plantarinio fascito gydymo di-delės ir mažos galios lazeriu.
1.6. Darbo aktualumas
Plantarinis kulno skausmas labiau būdingas vidutinio amžiaus nutuku-sioms moterims ir jauniems sportininkams vyrams (28). Sportininkų popu-liacijoje plantarinis fascitas pasireiškia, tiek mėgėjams, tiek profesionalams įvairiose sporto šakose (8), dažniausiai diagnozuojamas bėgikams, futbolinin-kams, krepšininkams (29). Literatūros duomenys rodo, kad bėgikų populia-cijoje plantarinio fascito paplitimas gali siekti 22 proc. (30, 31). Pasyvų gyve-nimo būdą propaguojantiems žmonės plantarinis fascitas dažniausiai pasitai-ko 45–65 m. amžiaus asmenims (32, 33). Manoma, kad plantarinio fascito sukeltus skausmus patiria apytiksliai 10 proc. bendrosios populiacijos ir apie 83 proc. aktyvų darbą dirbančių žmonių, kurių amžius nuo 25 m. iki 65 m. (34).
Minkštųjų audinių judamojo-atramos aparato sutrikimai ir sužeidimai yra susiję su stipriu skausmu ir funkcijos praradimu, kas gali sukelti reikšmingą negalią (35). Plantarinio fascito sukeltas skausmas bei funkcijos apribojimas neigiamai veikia gyvenimo kokybę, galimybę atlikti kasdienes veiklas, dar-bingumą. Tačiau tyrimų, kurie įvertintų plantarinio fascito poveikį žmonių funkciniam aktyvumui, trūksta. Plantarinio fascito sukeltas kulno skausmas siejamas su kitomis funkciją ribojančiomis ligomis ir būklėmis. Patel ir kole-gos nustatė, kad pusei plantariniu fascitu sergančių tiriamųjų yra ribota dor-sifleksija per blauzdinį pėdos sąnarį dėl izoliuotos dvilypio raumens kont-raktūros (36). Pėdos ir blauzdos funkcijos sutrikimai keičia eisenos stereotipą ir gali sukelti skausmus ne tik pėdoje. McClonton ir kolegų atliktame tyrime
13
nustatyta, kad prasta pėdos funkcija dėl kulno skausmo 5 kartus padidina tiki-mybę patirti apatinės nugaros dalies skausmą, kuris lems reikšmingai didesnę negalią lyginant su žmonėmis, kuriems nenustatytas kulno skausmas (37).
Deja, šiuo metu nėra auksinio gydymo standarto ar vieningų gairių planta-riniam fascitui gydyti. Atlikus literatūros apžvalgą rastos dvejos gairės, kurio-se sisteminama mokslinių tyrimų informacija ir pateikiamos rekomendacijos. Pacientams sergantiems plantariniu fascitu būtina sudaryti individualias rea-bilitacijos programas. Siekiant patikrinti taikomų programų efektyvumą tikslinga atlikti mokslinius tyrimus vertinant standartizuotų reabilitacijos programų efektyvumą.
14
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. SamprataKulno skausmas – daug suaugusiųjų žmonių varginanti būklė, sukelianti žymų diskomfortą ir judėjimo sutrikimus. Šį skausmą gali sukelti įvairios jungiamojo audinio, skeleto ir sisteminės ligos. Dažniausia kulno skausmo priežastis – plantarinis fascitas (38), todėl literatūroje dažnai šie terminai vartojami kaip sinonimai.
Plantarinis fascitas yra su pereikvojimu susijęs pažeidimas, pasireiškiantis skausmu ties vidine kulnakaulio dalimi ir/arba išilgai pėdos skliauto vidinės dalies (11, 39–41). Pažeidimas vystosi kai plantarinei fascijai tenka dažnas pasikartojantis didelis krūvis, kuris gali sukelti plantarinės fascijos mikroply-šimus ir uždegimą.
William Wood pirmasis aprašė plantarinį fascitą kaip minkštųjų audinių pažeidimą 1812 m., tuo metu šis pažeidimas klaidingai laikytas tuberkuliozės komplikacija (42). Užsienio literatūroje galima surasti įvairių šios patologijos pavadinimų: bėgiko kulnas, policininko kulnas, kulno pentino sindromas, padų fascijos insertitas, kulnakaulio entezopatija, subkalkanalinis bursitas, subkalkaninis skausmas, kulnakaulio periostitas, neuritas ir kalcaneodinija, plantarinė fasciopatija (42–44). Lietuvoje plantarinis fascitas dažnai dar vadi-namas plantarine fasciopatija, kulnakaulio atauga ar „gaidžio pentinu“, o visuomenėje galima išgirsti ir daugiau įvairių šios patologijos pavadinimų. Kuris mokslinis pavadinimas tiksliausiai atspindi šio pažeidimo esmę taip pat nėra sutarta. Kulnakaulio atauga ar egzostozė nėra tinkami terminai proble-mai apibudinti, nes radiologinių tyrimu metu randama kalcio sankaupa, for-muojanti kaulinę išaugą plantarinės fascijos entezės zonoje, vadinama egzo-stoze, būdinga ir sveikiems žmonėms. Užsienio literatūroje sutinkamas ter-minas „kulnakaulio ataugos sindromas“ būtų šiek tiek tikslesnis terter-minas, tačiau kulno skausmas gali pasireikšti ir nesant ataugos. Kadangi kulno skaus-mo metu dažniau randamas sausgyslės sustorėjimas ir degeneraciniai audinių pakitimai nei uždegiminiai, manoma kad terminas „plantarinė fasciopatija“ yra tikslesnis nei terminas „plantarinis fascitas“ (4). Plantarinė fasciopatija yra skėtinis terminas, kurį galima naudoti tiek uždegiminiams, tiek degene-raciniams plantarinės fascijos pakitimams įvardinti. Plantarinė fasciopatija laikomas tinkamesniu terminu nei plantarinė fasciozė. Terminas plantarinė fasciozė naudojamas apibūdinti tik degeneracinius ir neuždegiminius planta-rinės fascijos pakitimus (45). Šiuo metu terminas plantarinis fascitas yra dažniausiai naudojamas terminas plantariniam kulno skausmui apibudinti, pavyzdžiui, duomenų bazėje „Pubmed“ taikant raktažodį „plantar fasciitis“
15
randama 1551 rezultatų, o įvedus raktažodį „plantar fasciopathy“ – 93, pa-ieška atlikta 2020 m. birželio mėnesi.
2.2. Epidemiologija
Tikslus plantarinio fascito paplitimas Lietuvoje nėra žinomas, nes Lietu-vos higienos institutas nepateikia statistinių duomenų apie šią patologiją. Tikslus plantarinio fascito paplitimas bendrojoje populiacijoje ar pagal amžiaus grupes nėra žinomas ir užsienyje (34). Užsienio literatūroje teigiama, kad vienas iš dešimties žmonių nors kartą gyvenime patiria kulno skausmą (46). Pasaulyje kasmet apie 2 mln. žmonių gydomi dėl kulno skausmo (33). Plantarinis kulno skausmas labiau būdingas vidutinio amžiaus nutukusioms moterims ir jauniems sportininkams vyrams (28). Sportininkų populiacijoje plantarinis fascitas pasireiškia, tiek mėgėjams, tiek profesionalams įvairiose sporto šakose (8), dažniausiai diagnozuojamas bėgikams, futbolininkams, krepšininkams (29). Literatūros duomenys rodo, kad bėgikų populiacijoje plantarinio fascito paplitimas gali siekti 22 proc. (30, 31). Pasyvų gyvenimo būdą propaguojantiems žmonės plantarinis fascitas dažniausiai pasitaiko 45–65 m. amžiaus asmenims (32,33). Manoma, kad plantarinio fascito sukel-tus skausmus patiria apytiksliai 10 proc. bendrosios populiacijos ir apie 83 proc. aktyvų darbą dirbančių žmonių, kurių amžius nuo 25 m. iki 65 m. (34). Pacientai dėl kulno skausmo dažniausiai kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros įstaigą kai jau liga yra lėtinė (47).
2.3. Plantarinės fascijos anatomija ir biomechanika
Plantarinė fascija prasideda nuo kulnakaulio ir tvirtinasi prie proksimalinių pirštakaulių pamato. Fascija turi skersinius ir įstrižinius skaidulų pluoštus, kurie išvarsto poodinį riebalinį audinį (48). Plantarinė fascija susideda iš 3 dalių: vidinės, šoninės ir centrinės (49). Centrinė dalis yra didžiausia ir ties padikaulių viduriu, prieš prisitvirtinant prie pirštakaulių pamato, išsiskiria į 5 plonesnes dalis (49, 50). Fascija tęsiasi visu išilginiu pėdos skliautu ir den-gia pėdos raumenis, nervus bei kraujagysles (51). Nuo vidinio paviršiaus, dengiančio raumenis, atsiskiria tarpraumeninės pertvarėlės, sudarančios makštis visoms trims pado raumenų grupėms. Vidurinėje yra trumpasis pirštų lenkiamasis, sliekiniai, kvadratinis pado ir nykščio pritraukiamasis raumenys bei ilgųjų lenkiamųjų raumenų sausgyslės. Medialinėje – kiti nykščio raume-nys, lateralinėje – penkto piršto raumenys (48).
Plantarinės fascijos pagrindinės funkcijos yra palaikyti medialinį išilginį pėdos skliautą bei dalyvauti perduodant ir paskirstant jėgos apkrovas pėdos struktūroms (52).
16
Kojų pirštų dorsifleksijos metu plantarinė fascija išsitempia ir pakyla pėdos skliautas, tai vadinama Windlass mechanizmu. Šis mechanizmas būti-nas normaliai pėdos biomechanikai. Kulno pakėlimo metu pėdos skliautas pakyla dėl plantarinės fleksijos. Atsispyrimo metu, veikiant žemės traukos jėgai, pėdos skliauto pakilimas sukeliamas pėdos supinacijos ir kojos išorinės rotacijos judesių kombinacijai, aktyvavus Windlass mechanizmą. Žingsnio metu fascija išsitempia kaip lynas ir stabilizuoja pėdos skliautą (53). Tyri-muose buvo pademonstruota, kad plantarinė fascija gali kaupti įtampos ener-giją ir versti ją į tikslingą jėgą, imituodama elastingą audinį (50, 54).
Nustatytas ryšys tarp Achilo sausgyslės ir plantarinės fascijos. Šios saus-gyslės sudaro bendrą skaidulų pluoštą ant kulnakaulio (55). Achilo sausgyslė, plantarinė fascija ir kulnakaulis kartu sudaro lanko įtemptos stygos ir strėlės modelį (lanko styga – plantarinė fascija ir Achilo sausgyslė, strėlė – kulna-kaulis). Dėl lėtinės įtampos kulnakaulis gali būti pastumtas į priekį per pošo-kikaulinį sąnarį arba blauzdikaulio ir šeivikaulio kompleksas gali pasislinkti atgal šokikaulio atžvilgiu, šie pokyčiai įtakoja pėdos biomechaniką ir gali sukelti lėtinius pažeidimus (56).
Per Achilo sausgyslę plantarinė fascija siejama su blauzdos dvilypiu rau-meniu. Dėl blauzdos dvilypio raumens įtampos įtempiama Achilo sausgyslė, tokiu būdu ribojama dorsifleksija per blauzdinį pėdos sąnarį ir pertempiama plantarinė fascija vaikštant (57). Kliniškai labai svarbu diferencijuoti blauz-dos raumenų įtampą nuo izoliuotos blauzblauz-dos dvilypio raumens ir blauzblauz-dos dvilypio-plekšninio raumens įtampos (58). Izoliuota blauzdos dvilypio rau-mens įtampa gali sukelti Achilo tendinopatiją, plantarinį fascitą, metatarsal-giją ir pėdos skliauto skausmą (59).
2.4. Etiologija ir rizikos veiksniai
Plantarinis fascitas gali pasireikšti kartu su įvairiais sisteminiais artritais, tokiais kaip reumatoidinis artritas, ankilozinis spondilitas ar Reiterio sind-romas, tačiau 85 proc. atvejų etiologija yra nežinoma (11, 33). Dažnai planta-rinis fascitas laikomas polietiologiniu pažeidimu. Literatūroje pateikiama ir analizuojama daugybė rizikos veiksnių sirgti plantariniu fascitu. Šie rizikos veiksniai dažnai skirstomi į vidinius ir išorinius (60). Vidiniais laikomi ana-tominiai ir biomechaniniai rizikos veiksniai, išoriniais rizikos veiksniais lai-komi netinkamas avalynės pasirinkimas bei padidintas fizinis krūvis susijęs su darbu ar laisvalaikiu. Labiausiai ištyrinėti ir pripažinti rizikos veiksniai pateikiami 2.4.1 lentelėje (22, 61, 62). Kitų autorių duomenimis plantarinio fascito išsivystymui įtakos gali turėti amžius, lytis, nėštumas, netaisyklinga eisena (63, 64).
17
2.4.1 lentelė. Plantarinio fascito rizikos veiksniai (22, 61, 62)
Rizikos veiksnių grupė Nustatyti rizikos veiksniai
Anatominiai
Nutukimas (KMI > 30 kg/m2)
Plokščiapėdystė Aukštas pėdos skliautas Trumpa Achilo sausgyslė Biomechaniniai
Ribota pėdos dorsifleksija
Lenkiamųjų pėdos raumenų silpnumas Pėdos raumenų silpnumas
Per didelė pėdos pronacija Aplinkos
Prasta avalynė
Bėgiojimas kieta danga Vaikščiojimas basomis Stovimas darbas KMI – kūno masės indeksas.
Rizikos veiksnių vertinamas padeda parinkti tinkamą gydymą (65). Nusta-tyta, kad sumažėjusi dorsifleksija per blauzdinį pėdos sąnarį, nutukimas ir vaikštomas ar stovimas darbas yra nepriklausomi rizikos veiksniai sirgti plan-tariniu fascitu, o judesių amplitudės sumažėjimas per blauzdinį pėdos sąnarį laikomas svarbiausiu rizikos veiksniu (66). Paminėtina tinkamos avalynės pasirinkimo svarba. Aukštakulnių batų avėjimas gali turėti įtakos Achilo sausgyslės sutrumpėjimui ir sukelti lėtinį plantarinės fascijos pertempimą (63). Batai su laivelio formos padu gali būti naudojami siekiant sumažinti plantarinės fascijos tempimą, tačiau 2019 m. atliktas tyrimas rodo, kad batas su 56 proc. priekinės bato dalies pakėlimu nepakankamai sumažina plantari-nės fascijos ištempimą vaikštant (67). Į batus su laivelio formos padu įdėjus vidpadžius reikšmingai sumažinamas skausmas vaikštant (68). Vidpadžių įdėjimas į įprastą avalynę reikšmingai padidina pacientų nueinamą atstumą sergant plantariniu fascitu (69). Vidpadžių dėvėjimas efektyviau sumažina kulno skausmą nei pakulnių dėvėjimas (68).
2.5. Diagnostika ir būklės vertinimas dinamikoje
Petraglia ir kolegų 2017 m. atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje pa-teikiama išvada, kad specifinio diagnostikos algoritmo plantariniam fascitui nėra (29). Auksinio standarto diagnozuojant plantarinį fascitą nėra iki dabar. Plantarinio fascito diagnozei nustatyti vertinama anamnezė ir klinikinis išty-rimas (1). Vaizdiniai tyrimai reikalingi tinkamai diferencinei diagnostikai.
18
Dažnai atliekami ultragarso ar magnetinio rezonanso tyrimai (MRT) minkš-tųjų audinių vertinimui bei rentgeno tyrimas kaulinių struktūrų vertinimui (70). Tačiau radiologiniai tyrimai nėra rekomenduojami pirminiam plantari-nio fascito vertinimui (71).
Pagrindinis plantarinio fascito simptomas – skausmingi pirmieji žingsniai atsikėlus ryte bei po ilgesnio poilsio (38, 65). Dažniausiai pacientai nurodo skausmą vidinėje kulno dalyje (5, 72). Skausmas gali prasidėti staiga arba laipsniškai. Dienos metu skausmo intensyvumas kinta, po ilgesnio vaikščio-jimo ar stovėvaikščio-jimo skausmas gali sustiprėti (5). Pacientai dažnai eina šiek tiek pasistiebę pažeista koja, kad išvengtų spaudimo į kulno sritį (1), būdinga antalginė eisena. Kartais pacientai eina mindami laterapinį pėdos kraštą. Ei-senos pakitimai gali sąlygoti kitų kojos struktūrų pereikvojimą ir skausmus.
Anamnezės metu svarbu išsiaiškinti paciento darbo pobūdį, kasdienį akty-vumą, laisvalaikio pomėgius, buvusias traumas, kokią avalynę dažniausiai avi, kiek tiksliai laiko trunka skausmas ir kuriuo paros metu pasireiškia la-biausiai (22).
Plantarinis fascitas paprastai pasireiškia kaip lėtinė liga, kurios simptomai trunka ilgiau nei vienerius metus prieš pradedant gydymą. Remiantis ilga-laikiais poliklinikos pacientų stebėjimais daugeliu atveju plantarinio fascito dinamika buvo teigiama: 80 proc. pacientų pasveiko per 12 mėnesių (73, 74). Dviejų retrospektyvinių kohortinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 432 tiriamųjų, kuriems buvo diagnozuotas lėtinis plantarinis fascitas, nustatyta vidutinė simptomų trukmė nuo 13,3 iki 14,1 mėnesių (73, 74).
Plantarinis fascitas yra klinikinė diagnozė (5), todėl apžiūra yra vienas pagrindinių diagnostikos metodų (22). Ortopedinės ir sportinės fizinės tera-pijos žurnale 2014 m. paskelbtose plantarinio fascito klinikinės praktikos gai-rėse pateikiami šie diagnostiniai kriterijai:
• Kulno skausmas: stipriausias žengiant pirmus žingsnius ryte bei po il-gesnio poilsio.
• Skausmas susijęs su veikla, kurios metu yra didesnė apkrova pėdai. • Palpuojant skausmas plantarinės fascijos tvirtinimosi prie kulnakaulio
vietoje.
• Teigiamas Windlass testas.
• Neigiamas pėdos tunelinio sindromo testas.
• Sumažėjusi aktyvios ir pasyvios dorsifleksijos amplitudė per blauzdinį pėdos sąnarį.
• Pakitę pėdos padėties indekso rezultatai (75, 76). • Padidėjęs kūno masės indeksas (21).
19
Radiologiniai tyrimai diagnozuojant plantarinį fascitą nėra būtini, daugiau naudojami kitoms skausmo priežastims atmesti ar gydymo efektyvumui ver-tinti. Gali būti atliekami šie radiologiniai tyrimai:
• rentgeno nuotrauka; • tyrimas ultragarsu;
• magnetinio rezonanso tyrimas; • technecio scintigrafija.
Rentgeno nuotrauka dėl savo pigumo ir prieinamumo yra pirmo pasirin-kimo tyrimas kulno skausmo diagnozės tikslinimui (77). Paprastos šoninės rentgeno nuotraukos metu nustačius plantarinės fascijos sustorėjimą ir rieba-linio kūno pakitimus galima patvirtinti plantarinio fascito diagnozę (jautru-mas 85 proc., specifišku(jautru-mas 95 proc.) (78). Atliekama rentgeno nuotrauka gali padėti atmesti kitas patalogijas (lūžį, artritą ir t. t.) (38). Rentgeno tyrimo metu gali būti randama kulnakaulio atauga. Kulnakaulio atauga nustatoma 45–85 proc. atvejų sergančiųjų plantariniu fascitu populiacijoje, šie asmenys taip pat turi rizikos veiksnių, tokių kaip vyresnis amžius ar nutukimas (79). Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad kulnakaulio atauga pasitaiko ir žmonėms, neturintiems plantarinio fascito simptomų 10–30 proc. atvejų (80,81). Tyrimų vertinusių kulno skausmo gydymo lazeriu efektyvumą pakartotinai vertinat rentgeno nuotrauką rasti nepavyko.
Magnetinio rezonanso tyrimas nėra įprastas plantarinio fascito diagnosti-koje, tačiau esant poreikiui padeda atmesti kitus pažeidimus (82). Atliekamas esant atipinei plantarinio fascito simptomatikai, neefektyviam konservaty-viam gydymui arba kai įtariama kita patologija (83, 84). Vertinant plantarinę fasciją magnetinio rezonanso tyrimo metu dažniausia aprašomas plantarinės fascijos storis, signalo intensyvumo pokytis, aplinkinių minkštųjų audinių ir kaulų čiulpų edema (77). Finkenstaedt su kolegomis nustatė, kad padidėjusio kulnakaulio pusmėnulio nustatymas sietinas su plantariniu fascitu (85). Ulusoy su kolegomis vertino plantarinio fascito gydymo lazeriu, smūgine banga, ultragarsu efektyvumą magnetinio rezonanso tyrimo metu (86). Prieš gydymą ir vienas mėnesis po gydymo buvo vertinamas plantarinės fascijos storis, aplinkinių minkštųjų audinių edema, kaulo edema ir egzostozė (86). Nors magnetinio rezonanso tyrimas gali tiksliau nustatyti pažeidimo apimtį plantarinio fascito atveju, tačiau metodo jautrumas ir specifiškumas nėra di-delis (87). Magnetinio rezonanso tyrimas neturėtų būti atliekamas rutiniškai įtariant plantarinį fascitą (88). Dėl magnetinio rezonanso tyrimo didelio užim-tumo ir didelės kainos pirmesnio pasirinkimo tyrimu, vertinant minkštuosius audinius ir tikslinant plantarinio fascito diagnozę, laikomas ultragarsas.
Ultragarso tyrimas yra tikslus, neinvazinis ir paprastas tyrimo metodas, kurio metu galima patikimai išmatuoti plantarinės fascijos storį (89) ir
20
echogeniškumą, įvertinti įvairių gydymo metodų efektyvumą, taip pat kont-roliuojant ultragarsu gali būti atliekamos intervencijos (90). Plantarinės fas-cijos storis žymiai padidėja plantarinio fascito atveju ir kinta gydymo metu (91). Kiritsi su kolegomis 2009 m. pirmieji aprašė plantarinės fascijos mor-fologinius pokyčius gydant mažos galios lazeriu (92). Minėto tyrimo metu buvo nustatytas statistiškai reikšmingas plantarinės fascijos storio sumažė-jimas iškarto po 6 savaites trukusio gydymo mažos galios lazeriu grupėje ir lyginant su placebu, tarp grupių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skir-tumas (92). Vėliau 2015 m. Macias su kolegomis nustatė, kad plantarinės fas-cijos storis statistiškai reikšmingai sumažėjo grupėje gydytoje mažos galios lazeriu, o placebo grupėje statistiškai reikšmingo storio sumažėjimo nenustatė (93). Nustatytas plantarinės fascijos sustorėjimas daugiau nei 4 mm, skysčio sankaupos, lokalus echogeniškumo pakitimas patvirtina plantarinio fascito diagnozę (70), tačiau tai nėra prognostinis veiksnys (91).
Trifazė kaulų scintigrafija yra dar vienas objektyvus metodas, kuris gali būti naudojamas kulno skausmo diagnozei tikslinti, ypač nustatant etiolo-ginius veiksnius ir prognozę (94, 95). Scintigrafija padeda diferencijuoti plan-tarinį fascitą, neskausmingą egzostozę, stres lūžį (94, 95). Vertinant tyrimo ultragarsu ir kaulų scintigrafijos diagnoztinę vertę kulno skausmo atveju statistiškai reikšmingo skirtumo stebėta nebuvo (96). Lietuvoje kaulų scinti-grafija nėra atliekama kulno skausmo atveju. Tyrimų, vertinusių gydymo lazeriu efektyvumą kaulų scintigrafijos metodu, rasti nepavyko.
2.6. Paciento, sergančio plantariniu fascitu, būklės vertinimas reabilitacijoje
Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai turėtų naudoti patvirtintus klausimynus paciento būklei, veiklos ir dalyvumo apribojimui vertinti prieš ir po reabilitacijos intervencijų. Klausimynai turėtų atspindėti paciento kūno funkcijų, veiklos ir dalyvumo apribojimus sergant plantariniu fascitu. 2014 m. atnaujintose plantarinio fascito gairėse, kurios buvo publikuotos Sporto ir fizinės terapijos žurnale, rekomenduojama taikyti pėdos funkcijos rodiklį (angl. the Foot Function Index (FFI)), pėdų sveikatos būklės klausimyną (angl. Foot Health Status Questionnaire (FHSQ)), ar pėdos ir čiurnos funk-cijų įvertinimo anketą (angl. the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)) (21). Dažnai kasdienei veiklai ir gyvenimo kokybei vertinti taikomas klau-simynas SF-36v2 (97–99).
Fizinių apribojimų vertinimas glaudžiai siejasi su taikomų reabilitacijos metodų efektyvumo vertinimu. Gydymo metu dažniausiai siekiama sumažinti skausmą žengiant pirmuosius žingsnius bei proksimalinės plantarinės fascijos tvirtinimosi vietos skausmingumą spaudimui (100–102). Padidėjęs kūno
21
masės indeksas (103–105) bei sumažėjusi dorsifleksija per blauzdinį pėdos sąnarius (36, 58) laikoma koreguotinais rizikos veiksniais reabilitacijos inter-vencijų metu. Dėl šių priežasčių gairėse nurodoma vertinti šiuos fizinius rodiklius prieš ir po reabilitacijos:
• Skausmo vertinimas po poilsio periodo pradedant eiti.
• Skausmas plantarinės fascijos proksimalinio tvirtinimosi vietoje pal-puojant.
• Aktyvios ir pasyvios judesių amplitudės per blauzdinį pėdos sąnarius matavimas.
• Kūno masės indekso matavimas (ne sportininkams) (20, 106). 2.7. Reabilitacijos principai plantarinio fascito atveju
Minkštųjų audinių judamojo-atramos aparato sutrikimai ir sužeidimai yra susiję su stipriu skausmu ir funkcijos praradimu, kas gali sukelti reikšmingą negalią (35). Fizinės medicinos ir reabilitacijos metu taikomos intervencijos bei individualios reabilitacijos programos visada yra orientuotos į pacientą, o rezultatų vertinimas apima funkcionavimą, asmeninius aspektus bei gyveni-mo kokybę (107). Pacientams sergantiems plantariniu fascitu būtina sudaryti individualias reabilitacijos programas. Siekiant patikrinti taikomų programų efektyvumą tikslinga atlikti mokslinius tyrimus vertinant standartizuotų rea-bilitacijos programų efektyvumą. Rearea-bilitacijos metu pagrindinės pacientų sergančių plantariniu fascitu problemos yra skausmas, apsunkinta eisena, kas lemia veiklos apribojimus bei gyvenimo kokybės prastėjimą. Pagrindiniai uždaviniai reabilitacijos programoms:
• sumažinti skausmą;
• koreguoti sutrikusią kojos biomechaniką; • pagerinti eiseną;
• pagerinti gyvenimo kokybę; • atkryčio profilaktika.
Reabilitacijos programai tipiškai pasirenkama intervencijų kombinacija: • paciento savipagalbos mokymas, siekiant pagerinti funkciją, koreguoti
biomechaniką, supažindinti su skausmo mažinimo priemonėmis, kurias galima taikyti namuose;
• gydymas fizikiniais veiksniais ar kitomis intervencijomis. 2.8. Pacientų mokymas plantarinio fascito atveju
Savipagalbos strategijos turėtų būti orientuotos į koreguojamų plantarinio fascito rizikos veiksnių korekciją ir intervencijas, kurias pacientas gali atlikti
22
savarankiškai namuose. Taigi, pacientams turėtų būti išaiškinamos ligos at-siradimo priežastys ir pateikiamos gydymo rekomendacijos namuose. Daž-niausiai taikomos rekomendacijos gydymuisi namuose yra šios:
• tinkamos avalynės pasirinkimas, siekiant sumažinti skaudamos vietos dirginimą bei koreguoti eiseną;
• šaldymas skausmui mažinti;
• blauzdos bei pado masažas, skirti atpalaiduoti įtemtus raumenis bei padidinti judesių amplitudę per sąnarius;
• tiksliniai pratimai, skirti ištempti pado bei blauzdos minkštuosius au-dinius bei sustiprinti kojos raumenis.
Literatūroje galima rasti įvairių rekomendacijų, kokią avalynę reiktų avėti plantarinio fascito atveju, kad sumažėtų apkrova plantarinei facijai vaikštant ir atitinkamai eisena taptų mažiau skausminga. Kulno pakėlimas gali suma-žinti plantarinės fascijos įtampą (17), kas teigiamai veikia ligos eigą ir prisi-deda prie sėkmingo gydymo. Įtampos jėga ir vidutinis plantarinės fascijos įtempimas sumažėja, kai kulnas yra pakeliamas nuo 0 cm iki 5,08 cm aukščio, tačiau kai kulnas pakeliamas iki 7,62 cm tempimo jėga ir plantarinės fascijos įtampa žymiai padidėja (108). Teoriškai ortopedinės priemonės gali suma-žinti bei amortizuoti apkrovas tenkančias plantarinei fascijai krūvio metu, tokiu būdu sumažinamas kulno skausmas (109). Todėl pacientams turėtų būti rekomenduojama dėvėti batus su minkštais padais. Jei to padaryti neįmanoma arba poveikis nėra pakankamas, reikėtų rekomenduoti įsigyti pakulnes. Whittaker su kolegomis atlikę sisteminę literatūros apžvalgą teigia, kad yra vidutinio lygio įrodymų rodančių, kad pėdos ortezų dėvėjimas efektyviai sumažina skausmą (110).
Siūloma taikyti šaltį bei masažą gydantis namuose (15). Šaldant skausmin-gą vietą, sumažėja antrinio audinių pažeidimo tikimybė, edema ir skausmas (111). Kasdienės ledo aplikacijos arba kriomasažas rekomenduojamas nuo 15 iki 20 min. siekiant greitai sumažinti skausmą (11) bei medikamentų varto-jimą. Būtina atkreipti dėmesį, kad šaldymas ilgiau nei rekomenduojama lemia prastesnius gydymo rezultatus (11, 112, 113). Manoma, kad miofasciniai tri-geriniai taškai pado raumenyse gali būti susiję su kulno skausmu (114), o minkštųjų audinių mobilizavimas laikomas veiksminga priemone gydant pa-dinį kulno skausmą (115), todėl pacientams reikėtų rekomenduoti masažuoti pėdos pado raumenis.
Dėl sumažėjusios dorsifleksijos per blauzdinį pėdos sąnarį gali pakisti eisena. Dažniausias kompensacinis mechanizmas tokiu atveju yra padidėjusi pėdos pronacija (116). Dėl padidėjusios pronacijos labiau apkraunami minkš-tieji audiniai pėdos apatinėje dalyje. Tyrimo metu nustatytas labai stiprus ryšys tarp blauzdos dvilypio raumens ir plantarinio fascito (58), Dėl šių
23
priežasčių pacientams turėtų būti skiriami pratimai blauzdos raumenims, siekiant padidinti dorsifleksiją per blauzdinį pėdos sąnarį. Kitas eisenai labai svarbus sąnarys yra pirmas metatarsofalanginis. Ribotos dorsifleksijos per pirmą metatarsofalanginį sąnarį pasekmė gali būti padidėjusi apkrova media-linėms kelio ir pėdos struktūroms vaikštant (116). Tyrimo metu nustatyta, kad dorsiflesija per pirmą metatarsofalanginį sąnarį pacientams sergantiems plan-tariniu fascitu lyginant su sveikais asmenimis yra sumažėjusi (117). Todėl pacientams sergantiems plantariniu fascitu turėtų būti rekomenduojama didinti judesių amplitudę per pirmą metatarsofalanginį sąnarį.
2.9. Plantarinio fascito gydymo gairės
Wolgin su kolegomis nustatė, kad 25 proc. pacientų poilsį laiko efek-tyviausia gydymo priemone (73). Deja, vien poilsio dažnai nepakanka, nes nekoregavus rizikos veiksnių plantarinio fascito simptomatika atsinaujina atnaujinus įprastą fizinį aktyvumą. Todėl labai svarbi gydymo dalis rinio fascito atveju yra pacientų mokymas (11). Paprastai sergančiųjų planta-riniu fascitu būklė pagerėja per metus laiko ir be specifinio gydymo, tačiau dėl stipraus skausmo ir ribojamos kasdieninės veiklos pacientai pagalbos kreipiasi anksčiau (1). Pagrindiniai gydymo tikslai yra skausmo mažinimas, gijimo skatinimas, judesių amplitudės ir raumenų jėgos didinimas, pėdos biomechanikos pakitimų korekcija bei kraujotakos gerinimas (118). Planta-rinio fascito gydymas yra skirstomas į neoperacinį ir operacinį. Pirmiausia taikomos konservatyvaus gydymo priemonės (5). Siūloma taikyti įvairių gy-dymo metodų kombinacijas (8). Deja šiuo metu nėra auksinio gygy-dymo stan-darto ar vieningų gairių plantariniam fascitui gydyti. Atlikus literatūros ap-žvalgą rastos dvejos gairės, kuriose sisteminama mokslinių tyrimų informa-cija ir pateikiamos rekomendacijos.
Jungtinių Amerikos valstijų Pėdos ir čiurnos chirurgų asociacija 2010 m. paskelbė plantarinio fascito gydymo gaires, kuriose rekomenduojamas pako-pinis gydymas (2.9.1 lentelė) (22). Į pirmos pakopos gydymą atsako tikimasi per 6 savaites. Paciento būklei pagerėjus tęsiamas pirmos pakopos gydymas. Jeigu pagerėjimo nesulaukiama, papildomai skiriamas antros pakopos gydy-mas. Teigiama, kad taikant antros pakopos gydymą per 2–3 mėnesius page-rėjimo sulaukia 85–90 proc. pacientų. 90–95 proc. plantarinio fascito atvejų efektyvus konservatyvus gydymas, tačiau 2–5 proc. pacientų, kuriems kon-servatyvus gydymas nėra efektyvus 6 mėnesius nuo antros pakopos taikymo pradžios, gali prireikti operacinio gydymo. Gydymas ekstrakorporine smūgi-ne banga laikomas alternatyva chirurginiam gydymui (1, 22). Vėliau 2019 m. Wang su kolegomis atlikęs smūginės bangos efektyvumą vertinančių tyrimų metaanalizę, nustatė, kad vidutinės energijos fokusuota smūginė banga be
24
anestezijos yra efektyvesnė nei radialinė smūginė banga ir teigiamas poveikis išlieka 12 mėnesių (119). Kitų fizikinių veiksnių taikymo gairės neaptaria.
2.9.1 lentelė. Plantarinio fascito gydymo rekomendacijos (22)
Gydymo pakopa Rekomenduojamas gydymas
I < 6 savaičių Poilsis, fizinio aktyvumo mažinimas
Šaldymas, masažas ledu Tempimo pratimai
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Nevaikščioti basomis, vengti lygiapadžių batų Ortezai
Svorio mažinimas
II 6 savaitės – 6 mėnesiai Tęsti pirmos pakopos gydymą Kineziterapija
Injekcijos (kortikosteroidų, botulino A, trombocitais praturtinta plazma)
Individualiai gaminami ortezai Naktiniai įtvarai, imobilizacija
III > 6 mėnesių Smūginės bangos terapija
Plantarinė fasciotomija
Prieš taikant chirurginį gydymą, būtina dar kartą įvertinti galimas kitas kulno skausmo priežastis (5). Galimi chirurginio gydymo metodai:
• fascijos atlaisvinimas atviru būdu; • kulnakaulio ataugos pašalinimas; • endoskopinė fasciotomija.
Istoriškai buvo atliekamos operacijos atviru būdu, tačiau paskutiniu metu dėl savo efektyvumo, minimalios invazijos ir greitesnio sveikimo laiko daž-niau atliekamos endoskopinės fasciotomijos operacijos. Šių operacijų metu nesiekiama pilnai perpjauti plantarinės fascijos. Mao ir kolegų atliktoje sis-teminėje literatūros apžvalgoje su metaanalize teigiama, kad nepaisant mažo įrodymų lygmens (lygis IV) ir žemo rekomendacijų lygio (lygis C) endosko-pinės fasciotomijos efektyvumą vertinusių tyrimų rezultatai yra palankūs šiam gydymo metodui (120). Kito tyrimo metu nustatyta, kad net pilna fas-ciotomija yra saugi operacija nesukelianti reikšmingo pėdos skliauto sužemė-jimo vertinant rentgeno nuotraukas, o chirurginio gydymo nesėkmė siejama su nediagnozuota patologija, kuri gali sukelti simptomus panašius į planta-rinio fascito (121). Tačiau kito autoriaus atliktame tyrime teigiama, kad pilnas plantarinės fascijos perpjovimas sutrikdo pėdos biomechaniką ir netenkama svarbaus „windlass“ fenomeno (122).
25
Ortopedijos ir sporto fizinės terapijos žurnale 2008 m išleistose ir 2014 m atnaujintose gairėse pateikiamas rekomenduojamų intervencijų plantariniam fascitui gydyti sąrašas:
• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; • manualinė terapija;
• tempimo pratimai;
• pratimai (neuroraumeninė reedukacija); • pritaikyta avalynė;
• batų įdėklai; • naktiniai įtvarai; • teipavimas;
• elektroterapija, jonoforezė; • ultragarso terapija, fonoforezė; • gydymas mažos galios lazeriu; • gydymas smūgine banga;
• paciento mokymas (įskaitant svorio mažinimą); • sausos adatos;
• gliukokortikoidų injekcijos (20, 21).
Minėtose gairėse išskiriama, kad intervencijos gali būti atliekamos loka-liai, taikant gydymą plantarinės fascijos srityje, ir bendrai apatinės galūnės srityse siekiant koreguoti eiseną ir bendrą apatinės galūnės biomechaniką. Tačiau šiose gairėse nėra nurodoma kada ir kokį metodą geriau rinktis, kurios metodų kombinacijos yra efektyvesnės.
Aukščiau aprašytose gairėse neužsimenama apie radioterapijos taikymo galimybę gydant plantarinį fascitą. Vokietijos radioonkologijos draugijos (vok. Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie) nepiktybinių ligų radio-terapijos gairėse teigiama, kad mažų dozių spindulinė terapija gali būti tai-koma skausmingiems judamojo-atramos aparato pažeidimams gydyti kaip alternatyvus gydymas kai paprastesni ir neinvaziniai gydymo metodai nepa-deda (123). Mažų dozių radioterapija turi priešuždegiminį ir analgezinį po-veikį. Literatūros duomenimis 65–100 proc. atvejų šis gydymas efektyviai sumažina kulno skausmą ir 12–81 proc. atvejų pasiekiama visiška ligos re-misija (124). Badakhshi su kolegomis teigia, kad 3 Gy radioterapijos efek-tyviai malšina plantarinio fascito skausmą daugumai pacientų ir neturi jokio ūmaus ar vėlyvo toksiškumo, tačiau pripažįsta, kad rizika sukelti onkologines ligas egzistuoja (124).
26
2.10. Plantarinio fascito gydymas lazeriu
Vienas iš fizikinių veiksnių taikomų gydyti plantariniam fascitui yra la-zeris. Tai gydymas infraraudonųjų spindulių spektro elektromagnetinėmis bangomis, kurios pasižymi specifinėmis savybėmis tokiomis kaip koheren-tiškumas, monochromakoheren-tiškumas, lygiagretumas. Apie keturiasdešimt metų mažos galios lazeriai taikomi skausmui, uždegimui ir edemai mažinti, žaizdų, giliųjų audinių ir nervų gijimui skatinti bei audinių pažeidimų prevencijai (125). Tendinopatijų gydymo mažos galios lazeriu efektyvumo įrodymai yra prieštaringi (111). Klinikinių tyrimų, vertinusių gydymo lazeriu efektyvumą plantarinio fascito atveju, nėra daug. Pirmasis straipsnis buvo publikuotas 1998 m. Basford ir kolegų, kurie atliko atsitiktinių imčių tyrimą ir išvadose teigiama, kad gydymas mažos galios lazeriu nebuvo efektyvesnis nei placebo (19). Vėliau šis tyrimas buvo kritikuotas dėl pasirinktos per mažos gydymo mažos galios lazeriu dozės. Sisteminėje literatūros apžvalgoje, publikuotoje 2017 m., rastos dvi publikacijos vertinusios gydymo lazeriu efektyvumą plan-tarinio fascito atveju (126). Atlikus literatūros apžvalgą po 2017 m., paste-bėtas straipsnių, vertinusių lazerio efektyvumą plantarinio fascito atveju, pagausėjimas (2.10.1 pav.). Sisteminėje literatūros apžvalgoje su metaana-lize, publikuotoje 2019 m., buvo vertinti 6 klinikiniai tyrimai ir nustatyta, kad mažos galios lazeris reikšmingai sumažina kulno skausmą ir teigiamas po-veikis išlieka iki 3 mėnesių, tačiau reliatyviai maža imtis buvo laikoma trū-kumu (23). Dos Santos ir kolegų 2019 m. publikuotoje sisteminėje literatūros apžvalgoje pateikiamos išvados, kad gydymas mažos galios lazeriu reikšmin-gai sumažina lėtinio plantarinio fascito sukeltą skausmą ir pagerina pėdos funkciją, tačiau vertinant procedūrų dozimetriją rasti dideli neatitikimui, todėl rekomenduota ieškoti idealių lazerio procedūros parametrų plantarinio fascito gydymui (24). Mažos galios lazerio efektyvumas gydant plantarinį fascitą buvo lygintas ir su kitais dažnai taikomais gydymo metodais. Ulusoy su ko-legomis atsitiktinių imčių tyrimo metu nustatė, kad gydymas smūgine banga ir mažos galios lazeriu buvo toks pat sėkmingas ir efektyvesnis lyginant su gydymu ultragarsu (86). Salvioli su kolegomis atliko sisteminę literatūros apžvalgą su metaanalize ir nustatė, kad mažos galios lazeris kaip ir kiti gy-dymo metodai (smūginė banga, radiodažnių gydymas, teipavimas, ortezai) efektyvesni nei placebo, tačiau tikslesnes išvadas daryti sunku dėl kokybiškų tyrimų trūkumo (3). Xian ir kolegų 2018 m. publikuotoje sisteminėje lite-ratūros apžvalgoje rekomenduojama plantarinio fascito gydymui rinktis ra-dialinę smūginę bangą, o pneumatinė smūginė banga, mažos galios lazeris, neinvazinė interaktyvi neurostimuliacija yra alternatyvūs gydymo metodai (127).
27
2.1.10 pav. Duomenų bazės „Pubmed“ paieška taikant raktažodį „plantar
fasciitis laser therapy“ (paieška atlikta 2020 m. birželio mėn.)
Didelės galios lazerių poveikis pirmiausia grindžiamas tyrimais atliktais su mažos galios lazeriais, todėl indikacijos taikyti gydymą didelės galios la-zeriu nustatytos pagal indikacijas gydymui mažos galios lala-zeriu (25). Ati-tinkamai manoma, kad gydant didelės galios lazeriu galima didesniam plotui ir giliau į audinius greičiau perduoti gydymui reikalingą energiją. Kiek mums yra žinoma, šiuo metu publikuoti du tyrimai vertinę didelės galios lazerio efektyvumą plantariniam fascitui gydyti, kurių rezultatai yra prieštaringi (26, 27). Ordahan su kolegomis atsitiktinių imčių tyrime lygino mažos ir didelės galios lazerių gydymo efektą plantarinio fascito atveju ir nustatė, kad abu gydymo metodai sumažina skausmą, pagerina funkciją ir gyvenimo kokybę, tačiau didelės galios lazerio grupėje stebėti statistiškai reikšmingai geresni gydymo rezultatai (26). Yesil su kolegomis gydymui taikė pratimus bei ly-gino didelės galios lazerio efektyvumą su placebo ir nustatė, kad gydymas didelės galios lazeriu nėra efektyvesnis nei placebo, bet pastebėjo dinaminės pedografijos metu teigiamus pokyčius tik lazerio grupėje, todėl rekomendavo taikyti gydymą lazeriu esant eisenos pakitimams (27).
Vertinant publikuotus tyrimus pastebėta, kad paskutiniu metu daugiau atliekamų tyrimų skirta vertinti gydymo lazeriu efektyvumą. Gautus rezul-tatus sunku vertinti ir lyginti, nes autoriai atlieka lazerio procedūras skirtin-gais aparatais ir pasirenka skirtingas metodikas. Mokslinių įrodymų kokiais parametrais, kada ir kiek procedūrų reikėtų taikyti, norint gauti geriausią klinikinį efektą, vis dar trūksta.
28
2.11. Lazerio poveikio mechanizmas
Lazerio spinduliai yra monochromatiškos, koherentiškos, lygiagrečios infraraudonųjų spindulių elektromagnetinės bangos, kurios pasiekusios audi-nius atsispindi, lūžta, išsisklaido ir yra sugeriamos. Siekiant apibudinti lazerio poveikį audiniams, taikomas skvarbos gylio parametras. Skvarbos gylis yra gylis, kuriame sugeriama apie 63 proc. lazerio išspinduliuotos energijos, o lieka 37 proc. pradinės energijos (128). Nors žinoma, kad mažos galios la-zerių skvarbos gylis siekia 4 mm (128), teigiama, kad poveikio gylis siekia 1 cm, o didelės galios lazerio poveikio gylis gali siekti iki 10 cm. Kitas labai svarbus parametras, vertinant lazerio poveikį audiniams, yra energijos kiekis tenkantis audiniams procedūros metu bei suminis energijos kiekis tenkantis kurso metu. Didelės galios lazeriai gali perduoti daugiau energijos giliau į audinius lyginant su mažos galios lazeriais. Siekiant užtikrinti galimybę pa-lyginti skirtingų tyrimų taikyto gydymo parametrus ir rezultatus, rekomen-duojama įvardinti dešimt pagrindinių parametrų:
1. bangos ilgis, 2. diodo galia, 3. švitinimo laikas, 4. švitinimo plotas, 5. spinduliavimo energija, 6. spinduliuotės ekspozicija,
7. impulsų parametrai (režimas, dažnis), 8. procedūrų skaičius,
9. intervalas tarp gydymo, 10. anatominė vieta (129).
Arndt-Schultz taisyklė dažnai cituojama kaip tinkamas modelis apibūdinti nuo dozės priklausomą lazerio poveikį (130–134). Arndt-Schultz taisyklė teigia, kad silpni dirgikliai padidina fiziologinį aktyvumą, vidutiniai dirgikliai slopina aktyvumą ir labai stiprūs dirgikliai panaikina veiklą (2.11.1 pav.) (135). Kitaip tariant maža lazerio dozė gali neturėti biologinio poveikio, vi-dutinė dozė gali turėti biostimuliacinį poveikį, didelė dozė gali turėti bio-inhibicinį ar net citotoksinį poveikį.
29
2.11.1 pav. Arndt-Schultz kreivė pagal Sommer (134)
Fiziologinis ir terapinis lazerio poveikis žmogaus audiniams nėra pilnai suprastas. Literatūroje sutariama, kad lazerio procedūros metu vyksta foto-biomoduliacija, tai yra fotocheminė reakcija tarp fotonų ir sveikų ląstelių bei aplinkinių patologiškai pakitusių minkštųjų audinių (136–138). Kaip paro-dyta 2.11.2 pav., lazerio elektromagnetinė energija aktyvacija chromoforo (135), dėl ko gaunamas otobiostimuliacijos efektas minkštuosiuose audiniuo-se. Tyrimuose teigiama, kad gydant mažos galios lazeriu fotobiomoduliacijos metu minkštųjų audinių mitochondrijose suintensyvėja oksidacinis metabo-lizmas, kurį sukelia kvėpavimo grandinės komponentų elektroninis sužadini-mas (139).
Fotobiomoduliacijos metu stimuliuojant citochromo c kompleksą (140), kuris yra vidinėse mitochondrijų membranose, skatinama gaminti daugiau adenozintrifosfato (135). Lazerio šviesa gali modifikuoti uždegimą ir yra su-sijusi su padidėjusiu prostaglandino-F2α (141), interleukino-1α ir
interliau-kino-8 (142) kiekiu, sumažėjusiu prostaglandino-E2 (141),ir tumoro nekrozės
faktoriaus alfa kiekiu. Dėl prostaglandinų pusiausvyros pokyčių gali suinten-syvėti kraujotaka. Lazerio spinduliuotė skatina laisvo azoto oksido (143) ir aktyvių deguonies formų (angl. reactive oxygen species) (144) gamybą. Azo-to oksidas yra stiprus vazodilataAzo-torius ir svarbi signalinė fiziologinių procesų molekulė. Aktyvios deguonies formos dalyvauja įvairiuose ląstelių fiziolo-giniuose procesuose tokiuose kaip uždegimas. Azoto oksido, adenozintri-fosfato, aktyvių deguonies formų padaugėjimas skatina augimo faktorių gamybą, tokiu būdu skatinama ląstelių proliferacija ir judrumas, taip pat veikiama ekstraląstelinė matrica, ląstelės išgyvenamumo mechanizmai. Už
30
ląstelės ribų azoto oksidas veikia kaip vazodilatatorius, tokiu būdu gerina audinių mikrocirkuliaciją, todėl pagerėja deguonies ir maisto medžiagų pa-tekimas į ląsteles, gerėja metabolizmo produktų šalinimas. Manoma, kad lazerio šviesa stimuliuoja ir kolageno sintezę, greičiausiai dėl mRNR koduo-jančios prokolageną produkcijos stimuliacijos (145, 146). Siekiant stimuliuoti kolageno sintezę gydymas lazeriu turėtų būti taikomas 8–10 dienų (147). Siekiant geresnio efekto gydymo lazeriu metu nereikėtų vartoti steroidinių vaistų nuo uždegimo (148, 149).
2.11.2 pav. Fiziologinis ir terapinis mažos galios lazerio poveikis (111)
Gydymas mažos galios lazeriu Elektromagnetinė energija
Chromoforo aktyvacija
Padidėja mitochondrijų citochromo oksidacinis metabolizmas
Fotobiomoduliacija
Nuskausminimas Priešuždegiminis poveikis
Padidėjusi kolageno sintezė Suaktyvėjęs ląstelių metabolizmas ir funkcija Skausmo
31
Didelės galios lazerio poveikis grindžiamas pirmiausia mažos galios la-zerio tyrimais. Apibendrintai didelės galios lala-zerio poveikis pateikiamas 2.11.3 pav.
2.11.3 pav. Didelės galios lazerio poveikio schema
GDGL – gydymas didelės galios lazeriu; GMGL – gydymas mažos galios lazeriu.
Fotomechaninis didelės galios lazerio poveikis pasireiškia, kai taikant labai trumpus ir dažnai pasikartojančius impulsus sukuriama fotoakustinė banga. Tokia mechaninė banga tiesiogiai stimuliuoja laisvąsias nervines galūnėles audinyje ir efektyviai mažina skausmą.
Fototerminis didelės galios lazerio poveikis sukeliamas dėl lazerio spin-duliuotės absorbcijos paviršinėse struktūrose, kas nulemia temperatūros padidėjimą audinyje. Terminis efektas sukelia vazodilataciją, pagerina perfu-ziją, todėl daugiau deguonies patenka į audinius, metabolitai greičiau paša-linami.
2.12. Gydymo lazeriu nepageidaujami poveikiai
Infraraudonųjų spindulių lazerių generuojama šviesa yra nejonizuojančio elektromagnetinių bangų spektro dalis, todėl jonizuojančiai spinduliuotei būdingo toksiško poveikio lazeriai negali turėti. Galimi gydymo lazeriu nepageidaujami poveikiai pateikti 2.12.1 lentelėje, tačiau tinkamai laikantis saugumo rekomendacijų šių nepageidaujamų poveikių yra išvengiama.
Lazeris
GDGL Fototerminis
Fotomechaninis
32
2.12.1 lentelė. Galimi gydymo lazeriu nepageidaujami poveikiai
Lazerio klasė
(pagal IEC ir ANSI) Galimas nepageidaujamas poveikis
3B Akims Tiesioginis lazerio spindulys gali pažeisti rageną,
lęšiuką, tinklainę
4 Akims
ir odai Atsispindėjęs lazerio spindulys gali pažeisti rageną, lęšiuką, tinklainę; procedūros atlikimo srityje gali nudeginti odą IEC – Tarptautinė elektrotechnikos komisija (angl. International Electrotechnical
Commission); ANSI – Amerikos nacionalinis standartų institutas (angl. American National Standards Institute).
Dauguma literatūros šaltinių nurodo, kad mažo galingumo lazeris neturi nepageidaujamo poveikio, tačiau yra aprašyti pavieniai nedidelės eritemos, odos bėrimo, deginimo jausmo, skausmo padidėjimo, nutirpimo, dilgčiojimo atvejai (111, 146).
33
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
3.1. Tyrimo rūšis ir etikos aspektaiKauno regioniniam biomedicinos tyrimų etikos komitetas 2016 m. liepos mėn. patvirtino leidimą vykdyti atsitiktinių imčių viengubai aklą lygiagrečių grupių tyrimą su keturių savaičių stebėjimu (leidimo Nr. BE-2-32, 1 priedas). Tyrimas buvo atliktas pagal Pasaulinės medicinos asociacijos Helsinkio deklaraciją (150). Tyrimas buvo užregistruotas didžiausioje klinikinių tyrimų duomenų bazėje ClinicalTrials.gov valdomoje Jungtinių Valstijų nacionalinė medicinos bibliotekos prie Nacionalinio sveikatos institutuose (registracijos Nr. NCT03873961). Tyrimas buvo vykdomas Lietuvos sveikatos mokslų uni-versiteto ligoninėje Kauno klinikos Reabilitacijos klinikoje. Pacientai iš fizi-nės medicinos ir reabilitacijos skyriaus poliklinikos buvo kviečiami dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto vykdomame tyrime nuo 2017 m. sau-sio mėnesau-sio iki 2019 m. balandžio mėnesau-sio. Tyrimas buvo finansuojamas Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšomis konkurso būdu atrinkus Lie-tuvos mokslo tarybai (paraiškos numeris: NKPDOKT-15132). Pacientai buvo vertinami ir įtraukiami į tyrimą, jeigu atitiko įtraukimo kriterijus ir pasirašė informuoto sutikimo formą.
3.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai Toliau išvardinti tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• diagnozuotas vienos kojos plantarinės fascijos pažeidimas, pasireiš-kiantis stipriais skausmais apatinėje kulno dalyje vaikštant minant pa-žeistą koją, ypač stiprus skausmas pirmaisiais žingsniais ryte tik atsikė-lus ir atsistojus;
• skausmo trukmė daugiau nei 4 savaitės;
• palpuojant skausmas plantarinės fascijos tvirtinimosi vietoje ties kulna-kauliu;
• amžius 18–85 m.
3.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai Toliau išvardinti tiriamųjų neįtraukimo į tyrimą kriterijai: • abiejų kojų kulno skausmas;
• anamnezėje taikytas gydymas lazeriu, injekcijomis, radioterapija, ope-racija;
34
• kitos kulno patologijos diagnozė (įtampos lūžis, osteomielitas, pado fascijos neoplazma, plantarinės fascijos plyšimas, kita);
• anamnezėje pėdos trauma deformuojanti pėdą ar operacija; • žaizdos, infekcinis procesas gydymo lauke;
• sutrikę jutimai gydymo lauke;
• odos pigmentacijos pakitimai gydymo lauke (tatuiruotės, apgamai); • metaliniai implantai ar kitos konstrukcijos gydymo lauke;
• gliukokortikoidų peroralinis vartojimas arba injekcijos per paskutines 6 savaites;
• kulno skausmo dėl neurologinės priežasties diagnozė (pvz.: radikulo-patija);
• sisteminės uždegiminės ligos diagnozė (podagra, reumatoidinis artritas, kita);
• kita ūmi patologija (febrilus karščiavimas, peršalimo ligos, kita), kurią reikėtų gydyti;
• kitos kūno dalies skausmas, dėl kurio reikėtų vartoti nuskausminamuo-sius vaistus (danties skausmas, nugaros skausmas, kita);
• nėštumas; • onkologinė liga.
3.4. Atsitiktinių imčių sudarymas ir dalyvių paskirstymas į grupes Atlikus pirminę apžiūrą, įtraukus pacientą į tyrimą ir atlikus pradinį ver-tinimą, tiriamieji atsitiktine tvarka buvo paskiriami į vieną iš dviejų grupių (DGL grupę arba MGL grupę) pagal schemą parodytą 3.4.1 pav. Atsitiktinių imčių seka buvo sukurta naudojant SPSS statistinę programinę įrangą. Imtis suskaidyta santykiu 1 : 1, naudojant atsitiktinių blokų metodą (blokų dydis 4). Grupių paskirstymas buvo laikomas paslaptyje, naudojant užklijuotus ne-permatomus vokus. Po pirminio įvertinimo ir paskirstymo schema buvo paro-doma intervenciją atlikusiam fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui, ži-nančiam, kuris lazeris pasirinktas gydymui. Tyrimo dalyviai buvo informuoti, kad jiems bus taikomas gydomas lazeriu, bet kokiu lazeriu (didelės ar mažos galios) bus gydoma informacija nebuvo teikiama. Atlikus paskirtas 8 lazerio procedūras tiriamųjų būklė buvo vertinama pakartotinai ir tiriamieji buvo informuojami apie preliminarią datą, kada turės atvykti trečiajam ištyrimui. Trečiajam ištyrimui po 4 savaičių stebėjimo, tiriamieji buvo kviečiami skam-binant telefonu ir paskiriant vizito laiką.
35
3.4.1 pav. Biomedicininio tyrimo schema
3.5. Tiriamųjų būklės vertinimo metodai
Visus atrankos kriterijus atitikusius pacientus fizinės medicinos ir reabi-litacijos gydytoja supažindino su tyrimu. Pacientas buvo įtrauktas į tyrimą, jei sutiko dalyvauti tyrime ir tai patvirtino savo parašu informuoto asmens sutikimo formoje. Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoja atliko toliau aprašytus vertinimus pagal schemą pateiktą 3.5.1 pav. Skausmo vertinimas
DGL grupė analizuota MGL grupė analizuota
Gydymas netaikytas 7 savaitės – vertinimas
DGL grupė analizuota MGL grupė analizuota
DGL grupė
• pacientų mokymas;
• gydymas didelės galios lazeriu (3 kartus per savaitę, viso 8 procedūros)
MGL grupė
• pacientų mokymas;
• gydymas mažos galios lazeriu (3 kartus per savaitę, viso 8 procedūros) 0 savaitės – pradinis įvertinimas ir randomizacija
Tinkamumo vertinimas
Paskirstyta
36
pagal vizualinių analogų skalę buvo laikomas pirminiu rezultatu, kiti mata-vimai buvo laikomi antriniais rezultatais.
3.5.1 pav. Tiriamųjų būklės vertinimo metodų taikymo schema
Šiuos matavimus atliko fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas prieš gydymą, iškart po 8 lazerio procedūrų ir praėjus mėnesiui po gydymo (ver-tinimų atlikimo laikas: 0 savaitė, 3 savaitės ir 7 savaitės):
• Vizualinių analogų skalė, (cm). Bendras kulno skausmo intensyvumas ir kulno skausmo intensyvumas konkrečiu dienos metu (bendras skaus-mingumas, ramybėje, pirmas žingsnis ryte, pavaikščiojus 1 min., pir-mas žingsnis ilgiau pasėdėjus, vakare, nakties metu) buvo įvertintas matuojant skausmo intensyvumą, naudojant vizualinių analogų skalę nuo 0 iki 10,0 cm („0“ = nėra skausmo, „10,0“ = pats stipriausias
