LAZERINĖS DOPLEROGRAFIJOS REIKŠMĖ OBJEKTYVIZUOJANT NUDEGIMO GYLĮ IR NUDEGIMINIŲ ŽAIZDŲ SAVAIMINĖS EPITELIZACIJOS TIKIMYBĘ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Algirda Venclauskienė

LAZERINĖS DOPLEROGRAFIJOS

REIKŠMĖ OBJEKTYVIZUOJANT

NUDEGIMO GYLĮ IR NUDEGIMINIŲ

ŽAIZDŲ SAVAIMINĖS EPITELIZACIJOS

TIKIMYBĘ

medicina (06B)

Disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universite-te, Medicinos akademijoje, Radiologijos, Plastinės ir rekonstrukcinės chi-rurgijos klinikose.

Mokslinis vadovas

prof. dr. Saulius Lukoševičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06 B)

Konsultantai

prof. dr. Algidas Basevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Rytis Rimdeika (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

TURINYS

SUTRUMPINIMAI ... 5

ĮVADAS ... 6

Darbo tikslas ... 7

Darbo uždaviniai ... 7

Darbo naujumas ir originalumas ... 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1. Kokybiniai ir ekonominiai aspektai gydant nudegimus ... 9

1.2. Nudegimų gylio vertinimas ... 12

1.3. Lazerinė doplerografija (LDG) ... 15

1.3.1. LDG tyrimo metodika ... 15

1.3.2. LDG tyrimo tikslumas ... 16

1.3.3. Perfuzijos greičio kitimai nudegiminėse žaizdose ... 17

1.3.4. Veiksniai, lemiantys perfuzijos greičio kitimus nudegiminėse žaizdose ... 19

1.4. Kiti nudegiminių žaizdų vertinimo būdai ... 20

1.4.1. Lazerinė doplerinė floumetrija ... 20

1.4.2. Termografija ... 20

1.4.3. Cheminiai dažai ... 21

1.4.4. Lazerine dėmine perfuzijos vizualizacija (LDPV) ... 21

1.4.5. Optinė koherentinė tomografija ... 21

1.4.6. Ortogonalinė poliarizacija ... 22

1.4.7. Laisvo hemoglobino tyrimas plazmoje ... 22

1.4.8. Nudegimų vertinimas ultragarsu ... 22

1.4.9. Nudegimų vertinimas naudojant žymėtus atomus ... 23

1.5. Apibendrinimas ... 23

2. TYRIMO METODIKA ... 25

2.1. Perspektyvinio atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo apibūdinimas ... 25

2.2. Tiriamųjų apibūdinimas ... 27

2.3. Klinikinio tyrimo schema ... 27

2.3.1. Ligonių atranka ir tyrimo schema ... 27

2.3.2. Ligonių atsitiktinė atranka ... 28

2.3.3. Nudegimų vertinimas ... 28

2.3.3.1. Klinikinis nudegimų vertinimas (KNV) ... 28

2.3.3.2. Lazerinė doplerografija (LDG) ... 29

2.3.3.3. Nudegusių audinių biopsija ... 33

2.4. Ligonių 2A ir 2B laipsnio nudegimų analizė ... 37

2.5. Nudegusių ligonių gydymo kainos skaičiavimas ... 37

2.6. Ligonių imties skaičiavimas ... 37

2.7. Statistinė duomenų analizė ... 38

3. DARBO REZULTATAI ... 40

3.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 40

3.2. Nudegiminių žaizdų kraujotakos pokyčiai ir spalvinė išraiška LDG tyrimo metu ... 42

3.3. 2A ir 2B laipsnio nudegimų žaizdų savaiminės epitelizacijos tikimybės analizė ... 45

3.4. Tyrimų tikslumo, jautrumo ir specifiškumo palyginimas ... 52

3.5. Nudegusių ligonių stacionarizavimo trukmė ir gydymo išlaidos .... 53

4. REZULTATŲ APTARIMAS IR APIBENDRINIMAS ... 57

4.1. Tiriamųjų charakteristika ... 57

4.2. Nudegusių audinių kraujotakos pokyčiai ... 59

4.3. 2A ir 2B laipsnio nudegimų žaizdų savaiminės epitelizacijos tikimybė ... 60

4.4. KNV ir LDG tyrimo jautrumas ir specifiškumas ... 61

4.5. Nudegusių ligonių stacionarizavimo trukmė ir gydymo išlaidos .... 63

4.6. Rezultatų apibendrinimas ... 65

IŠVADOS ... 67

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 68

LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 69

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 79

PRIEDAI ... 81 1 priedas ... 82 2 priedas ... 83 3 priedas ... 84 4 priedas ... 85 5 priedas ... 86 6 priedas ... 89

SUTRUMPINIMAI

KNV – klinikinis nudegimo vertinimas LDF – lazerinė doplerinė floumetrija LDG – lazerinė doplerografija

LDPV – lazerinė dėminė perfuzijos vizualizacija LPV – lėtinis prieširdžių virpėjimas

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga NPV – neigiama prognozinė vertė PV – perfuzijos vienetas

TBC – tuberkuliozė

ĮVADAS

Nudegimų sukelti sužalojimai reikalauja ilgo gydymosi ligoninėje, di-delių gydymo išlaidų ir sukelia psichologines problemas ligoniams [73, 84]. Per metus JAV dėl įvairios kilmės nudegimų gydoma daugiau kaip vienas milijonas žmonių. Iš jų apie 5000 ligonių miršta dėl sunkių nudegimų su-keltų padarinių. Nudegimai Jungtinėse Valstijose išlieka viena iš dažniausių traumų priežasčių [19]. Lietuvoje kasmet gaisruose žūsta apie 5 proc. žmonių, daugiau kaip 7 tūkstančiai žmonių kasmet nudega [50, 53, 94].

Gydant nudegimus svarbu kuo anksčiau diagnozuoti ir atskirti gilius nudegimus nuo paviršinių. Tai leistų laiku pasirinkti atitinkamą gydymą, sutrumpinti stacionarizavimo trukmę, sumažinti gydymo išlaidas bei suma-žinti hipertrofinio rando formavimosi galimybę [61, 65, 69, 70, 74]. Iki šiol paplitęs klinikinis nudegimo vertinimas (KNV) yra subjektyvus tyrimas ir priklauso nuo gydytojo patirties. Klinikinis vertinimas negali objektyviai nustatyti nudegimo gylio, dažnai pasitaiko klaidų vertinant nudegimo laispnį. Dėl to ligoniai su giliais nudegimais yra per vėlai operuojami, o kai kurie ligoniai su paviršiniais nudegimais operuojami be reikalo. Tai prail-gina stacionarizavimo trukmę ir padidina gydymo išlaidas. Klinikinio nudegimo vertinimo metu nėra galimybės prognozuoti nudegiminės žaizdos savaiminės epitelizacijos tikimybės [21, 28, 61, 65, 69, 70, 74].

Lazerinė doplerografija (LDG) remiasi kraujotakos pokyčių analize nudegiminėje žaizdoje. Tai neinvazinis nudegimo vertinimo tyrimas, kuris leidžia objektyviai ir tiksliai nustatyti nudegimo gylį, atskirti paviršinį nudegimą nuo gilaus ir laiku pasirinkti atitinkamą gydymo metodą. Gydy-tojo klaida diagnozuojant nudegimo gylį doplerografu praktiškai negalima [64, 89]. Lazerinė doplerografija yra tikslesnis, jautresnis ir specifiškesnis tyrimas nei klinikinis nudegimo vertinimas [9, 35, 48, 51, 64]. Taikant la-zerinę doplerografiją galima sutrumpinti nudegusių ligonių stacionariza-vimo trukmę ir sumažinti gydymo išlaidas [3, 9, 13, 29, 37, 67]. Lazerinės doplerografijos tyrimo metu yra tiriamas kraujotakos greitis ir spalvinė išraiška nudegimų žaizdose, kurių pokyčiai leidžia objektyviai ir tiksliai įvertinti nudegimo gylį, laiku pasirinkti gydymo metodą ir prognozuoti nudegiminės žaizdos savaiminės epitelizacijos tikimybę [65, 69].

Prieš atliekant atsitiktinių imčių klinikinį tyrimą suformulavome šias hipotezes:

1. Lazerinė doplerografija gali objektyviai įvertinti skirtingo nudegimo laipsnio žaizdų kraujotakos pokyčius bei pavaizduoti spalvinę iš-raišką.

2. Lazerinė doplerografija gali tiksliai įvertinti 2A ir 2B laipsnio nu-degimų žaizdų savaiminio sugijimo galimybę.

3. Lazerinė doplerografija yra tikslesnis, jautresnis ir specifiškesnis tyrimas nei klinikinis nudegimo vertinimo metodas.

4. Lazerinė doplerografija gali daryti įtaką nudegusių pacientų stacio-narizavimo trukmei ir nudegimų gydymo išlaidoms.

Darbo tikslas

Įvertinti lazerinės doplerografijos reikšmę diagnozuojant nudegimo gylį ir įtaką pasirenkant gydymo metodą.

Darbo uždaviniai:

1. Lazerinės doplerografijos metu ištirti skirtingo laipsnio nudegusių audinių perfuzijos greitį bei spalvinę išraišką.

2. Ištirti lazerinės doplerografijos reikšmę nustatant 2A ir 2B laipsnio nudegimų žaizdų savaiminio sugijimo galimybes.

3. Nustatyti ir palyginti nudegimų gylio klinikinio vertinimo ir lazeri-nės doplerografijos tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą. 4. Nustatyti ir palyginti nudegimų klinikinio vertinimo ir lazerinės

dop-lerografijos tyrimo įtaką nudegusių pacientų stacionarizavimo truk-mei bei gydymo išlaidoms.

Darbo naujumas ir originalumas

Pasaulyje yra atlikta nemažai perspektyvinių neatsitiktinių imčių ir retrospektyvinių tyrimų apie LDG tyrimo naudą ankstyvai gilių nudegimų diagnostikai. Taip pat yra nagrinėtas LDG tyrimo tikslumas, jautrumas ir specifiškumas nudegimų diagnostikoje, o rezultatai palyginti su klinikiniu nudegimo vertinimu [61, 65, 66, 69, 74, 75, 77]. Analizuota LDG įtaka nu-degimų gydymo taktikos pasirinkimui bei gydymo ekonominei naudai [13, 15, 58, 75, 77, 84]. Nagrinėta LDG reikšmė prognozuojant nudegusių audinių savaiminę epitelizaciją bei lyginta su KNV tyrimu. Šie tyrimai ypač aktualūs 2A ir 2B laipsnio nudegimams [65, 66, 71, 75]. Didžioji dalis šių tyrimų nagrinėjo LDG vertę nustatant nudegusių audinių savaiminės epi-telizacijos tikimybę 5, 14 ir 21 parą po nudegimo, tačiau nenagrinėjo LDG įtakos renkantis kuo ankstyvesnį nudegusių audinių chirurginį gydymą, kas leistų sumažinti ligonių stacionarizavimo trukmę bei gydymo išlaidas [13, 65, 69]. Mūsų atliktas atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas nagrinėjo LDG prognostinę reikšmę 2A ir 2B laipsnio nudegiminių žaizdų savaiminei epitelizacijai ir lygino stacionarizvimo trukmę bei ekonominę naudą su KNV tyrimu. Iki šiol yra atlikta tik keletas panašių tyrimų, tačiau tiriamieji buvo nudegę vaikai [46, 77].

Lietuvoje apie LDG tyrimo naudą diagnozuojant ir gydant gilius nu-degimus bei palyginamųjų tyrimų su KNV nėra atlikta. Tai pirmas atsi-tiktinių imčių klinikinis tyrimas, kurio metu palyginti LDG ir KNV tyrimų rezultatai, įvertinta LDG reikšmė dėl nudegiminių žaizdų savaiminės epi-telizacijos bei LDG tyrimo įtaka nudegusių ligonių stacionarizavimo truk-mei ir gydymo išlaidoms. Lietuvoje atliekami LDG tyrimai nudegusiems vaikams, tačiau rezultatai publikacijose nebuvo skelbti.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kokybiniai ir ekonominiai aspektai gydant nudegimus

Traumos yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių, dėl kurių visuomenė patiria didelę naštą. Kalbant apie sergamumą ir ilga-laikę negalią, nudegimai išlieka opia visuomenės sveikatos problema visose šalyse [19, 73]. Yra atlikta daug epidemiologinių tyrimų ieškant sergamumo ir mirštamumo dėl nudegimų priklausomybės nuo tautybės, pajamų, šeimos struktūros, išsilavinimo, profesijos, gyvenamosios vietos bei bendro socia-linio-ekonominio statuso [4, 19, 73, 87, 95]. J. Park ir kt. [73] tyrimai įrodė ryšį tarp namų ūkio socialinės-ekonominės grupės ir nudegimų traumos sunkumo. Prasčiau išsilavinę bei gaunantys mažesnes pajamas asmenys turėjo didesnę nudegimų riziką. Netinkamas elgesys su ugnimi, degiais skysčiais, saugumo instrukcijų, profilaktinių bei apsaugos priemonių nesi-laikymas lėmė dažnesnius nudegimus. Park ir kt. atliktame moksliniame tyrime pacientų amžius buvo stiprus rizikos faktorius [73]. Panašūs rezul-tatai buvo ir kituose tyrimuose, atliktuose Prancūzijoje, Japonijoje, Naujoje Zelandijoje ir JAV [19, 49, 84, 87, 95]. Korėjiečių atliktame tyrime rezulta-tai buvo panašūs, tačiau suicidiniai tikslai buvo viena iš dažniausių nude-gimo priežasčių šioje šalyje. Dažniau nudegimus patirdavo išsilavinę ir geresnį socialinį-ekonominį statusą turintys žmonės. Žemesnio socialinio-ekonominio statuso žmonės dėl nudegimų (taip pat ir dėl suicidinių susi-žalojimų ugnimi) nukentėdavo rečiau, nes turėjo mažiau rūpesčių, įsiparei-gojimų ir jautėsi laimingesni [87]. Daugelis epidemiologinių tyrimų parodė, kad nuo nudegimų daugiau nukenčia kaimo gyventojai nei miestiečiai [33, 95]. Sumažėjusi kognityvinė funkcija, gyvenimas namuose vienumoje bei prasta bendra sveikatos būklė padidina senesnių žmonių nudegimų riziką bei lemia hospitalizacijos ir mirtingumo padidėjimą [19]. Nudegimų epidermio-loginiai tyrimai, atlikti Kinijoje, Indijoje ir Irane, parodė, kad didesnė nudegimų sužalojimo rizika grėsė jauniems, darbingo amžiaus žmonėms [4, 33, 68].

Dauguma tyrimų įrodė, kad vyrai dažniau patiria nudegimus nei mote-rys [19, 84, 87]. Nors K. Kobayashi it kt. [49] teigia, kad lytis nėra didelio mirštamumo rizikos faktorius nei vienoje amžiaus grupėje. Mokslininkų atliktame tyrime buvo nustatytas didesnis kritiškai sunkių sužeidimų skaičius tarp vyrų, o moterys pasižymėjo lengvesniais sužalojimais [49, 95]. Priešingi rezultatai gauti Indijoje ir Irane. Šiose šalyse dažniau nukentėdavo moterys nei vyrai ir sužalojimai būdavo daug sunkesni. Tai siejama su so-cialiniais, religiniais ir kultūriniais ypatumais [4, 68]. Šiose šalyse moterys

turi blogesnį išsilavinimą, dažniausiai dirba namų šeimininkėmis, o dėl tradicinio maisto virimo ant atviros ugnies ir drabužių, pagamintų iš ugniai neatsparios medžiagos dėvėjimo, dažniau patiria nudegimus [4, 68].

Įvairių autorių duomenimis bendras mirštamumas stacionare dėl nude-gimų siekia nuo 1,8 proc. iki 36,4 proc. Dažniausia nudenude-gimų priežastis yra atsitiktinis nudegimas buityje ar darbe, kuris sudaro nuo 50,7 proc. iki 80 proc. [4, 33, 68, 87]. Toks skirtingas nudegimo priežasčių dažnis yra dėl skirtingų įvairių šalių ir tautų socialinių, ekonominių, religinių ir kultūrinių ypatumų.

Lietuvoje nudegusių žmonių skaičius kasmet kinta. 1991–2006 metais nukentėjusių dėl nudegimo vidutiniškai buvo 9500 žmonių per metus [50, 81]. Mažiausiai nudegusių žmonių buvo 2006 metais (7329 žmonės), o 2001–2010 metų duomenimis, nudegimų tendencija Lietuvoje mažėja. Dėl nudegimų nukentėję suaugusieji sudarė 74,8 proc., vaikai – 25,2 proc. Vyrų ir moterų nudegimų santykis buvo 4:3. Hospitalizavimo trukmė dėl nude-gimų svyruoja nuo 11,2 iki 16,2 dienų. Bendras mirštamumo vidurkis Lie-tuvoje dėl nudegimų siekia nuo 2,1 proc. iki 7 proc. Dažniausia nudegimų priežastis Lietuvoje – liepsna, tačiau nudegimų karštais skysčiais skaičius tendencingai auga [50, 53, 94].

KNV yra vis dar plačiai paplitęs klinikinėje praktikoje. Nors tyrimas nereikalauja jokių sąnaudų, jis yra subjektyvus, dažnai klaidingas ir tie-siogiai priklauso nuo vertinančio gydytojo patirties [13, 17, 42, 64]. Klini-kinis nudegimo vertinimas negali tiksliai nuspėti nudegimo gylio ir prog-nozuoti nudegiminės žaizdos gijimo. Dėl to ligoniai ilgiau gydomi konser-vatyviai, delsiama juos operuoti, formuojasi hipertrofiniai randai. Kai ku-riems ligoniams be reikalo operuojami paviršiniai nudegimai. Tai prailgina nudegusių ligonių stacionarizavimo trukmę, o kartu ir padidina gydymo išlaidas [19, 34–36, 42, 64].

Per pastaruosius dešimtmečius nudegimų gydymo tikslai nesikeitė: nu-degusiųjų mirtingumo sumažinimas, nukentėjusių nuo nudegimų gyvenimo kokybės pagerinimas ir ir gydymo išlaidų sumažinimas [54, 76]. Tinkamas nudegusiųjų gydymas yra brangus, ir net užtikrinus paciento išgyvenimą, reikalingas daugkartinis operacinis bei ilgalaikis medicininis ir psichologinis gydymas [54].

Jungtinėje Karalystėje per metus nuo nudegimų gydoma maždaug 6400 vaikų [54]. H. R. Griffiths ir kt. [29] suskaičiavo išlaidas, susidarančias gydant vaikus su nedideliais nudegimais. Autorių duomenimis vidutinės iš-laidos vienam atvejui buvo 1850 svarų sterlingų (apie 7660 Lt). Kruopščiai įvertinus nudegimus ir jų gylį, laiku suteikus atitinkamą pagalbą, buvo išvengta komplikacijų, nereikėjo papildomų procedūrų bei odos persodi-nimo [29].

Gydant nudegimus svarbus ne tik laiku pasirinktas (konservatyvus ar operacinis) gydymas, tačiau ir tinkamų priemonių panaudojimas. Gydant dalies odos storio nudegimus, gydytojai vis dar ieško tinkamiausio tvarsčio, kuris gerai laikytųsi, būtų elastingas ir patvarus. Tvarsliavą turėtų būti lengva uždėti ir nuimti, kad ją būtų galima naudoti kuo ilgesnį laiką ir jai nereikėtų sudėtingų sandėliavimo sąlygų. Labai svarbu, kad tvarstomoji medžiaga būtų nebrangi. Tai žymiai sumažintų gydymo išlaidas [29].

F. Williams ir kt. [99] atliko tyrimą apie tinkamiausių tvarsčių panau-dojimą hipertrofiniams randams gydyti bei įvertino jų kainą. Buvo tiriama kaina, patvarumas, pritaikymas ir pacientų įvertinimas. Rezultatai parodė, kad ne visada brangesni tvarsčiai yra geresni. Palyginę gydymo kokybę, autoriai nerado reikšmingo skirtumo tarp brangesnių ir pigesnių tvarsčių, jei šie buvo racionaliai naudojami [99].

J. J. Matthews ir kt. [58] atliko tyrimą, kaip neprarandant nudegimų gydymo kokybės sumažinti išteklių panaudojimą ir gydymo trukmę. Buvo palyginti skirtingi tvarsčiai ir tepalai, naudojami konservatyviai gydant nudegimus. Tyrimas buvo vykdomas 2 metus. Vidutinės išlaidos vienam pa-cientui sumažėjo nuo 46628 JAV dolerių (apie 123000 Lt) per 1993 metus iki 33 159 JAV dolerių (apie 87 500 Lt) per 1994 metus. Reikšmingų skirtu-mų tarp grupių, lyginant nudegimo plotą ir gylį, nebuvo nustatyta. Pakeitus brangesnį tepalą į pigesnį, ypač gydant paviršinius nudegimus ir atliekant tarpinius perrišimus, buvo sutaupoma vienam pacientui virš 1428 JAV do-lerių (apie 3770 Lt) per metus. Praėjus 1 metams po pokyčių įgyvendinimo, išlaidos nudegimų gydymui gerokai sumažėjo. Išskyrus reikšmingą infek-cijų skaičiaus sumažėjimą, nebuvo jokių esminių kokybės pasikeitimų, atsi-žvelgiant į transplantato atmetimą, sergamumą ir žaizdos gijimą išrašius pacientą iš ligoninės. Ši išlaidų mažinimo programa parodė, kad nudegimų gydymas gali kainuoti mažiau ne tik nesumažinant priežiūros kokybės, bet kai kuriais aspektais net pagerinant sveikatos priežiūrą [58].

Norint sumažinti išlaidas rekomenduojama ambulatorinė („dienos“) chirurgija. Tačiau kelia nerimą galimi tokių kompromisų rezultatai [54]. D. Gore [28] tyrime dalyvavo 54 pacientai, kuriems buvo pasiūlytas operacinis gydymas be stacionarizavimo į ligoninę. Dvidešimt pacientų norėjo sta-cionarinio gydymo, kiti pacientai sutiko, kad operacija ir odos persodinimas būtų atlikti ambulatoriškai. Hospitalizuoti ir ambulatoriškai gydyti pacientai buvo panašaus amžiaus ir nudegimo laipsnio, tačiau hospitalizuotiems pacientams oda buvo persodinta greičiau ir persodintas odos plotas buvo daug didesnis. Transplantatas gerai prigijo abiejose grupėse. Išlaidos buvo gerokai mažesnės gydant ambulatorinius pacientus lyginant su gydytais stacionare. Šie rezultatai parodė, kad taikant mažiau kainuojantį operacinį ambulatorinį nudegimų gydymą, jokia žala gydymo rezultatams nebuvo

padaryta [28]. Šis tyrimas nebuvo atsitiktinių imčių. Pacientų grupėse buvo taikomas šiek tiek skirtingas gydymas, taigi dėl panaudotos metodikos galima suabejoti taupymo sistemos efektyvumu [28].

Po nudegimų gydymo stacionare iš karto skiriamas reabilitacinis gydy-mas. Yra nedaug nudegimų chirurgų, slaugos specialisčių bei bendros prak-tikos gydytojų, galinčių teikti savo paslaugas toli nuo pagrindinės ligoninės. Pacientams, kuriems reikia bet kokios kokybiškos pagalbos, privaloma keliauti atgal į priėmimo skyrių sekimui, perrišimui ir gydymui [54, 76]. S. Fletchall ir kt. [21] aprašė racionalios kainos sistemą, apribojant stacio-narinę reabilitaciją. Buvo akcentuota ne paciento slauga, o gydymo koman-dos darbas, kad pacientas kuo greičiau grįžtų namo ir vėl būtų darbingas. Tai leido iki 40 proc. sumažinti išlaidas ir pacientai grįždavo į darbą praėjus 4 mėnesiams po nudegimo [21].

Sveikatos priežiūros finansavimo pakeitimai metė iššūkį sveikatos priežiūros paslaugų tiekėjams dirbti ne sunkiau, o išradingiau, veiksmingiau ir efektyviau panaudojant išteklius. Daugelio atliktų tyrimų tikslas buvo gerai integruotas, tęstinis, kokybiškas, racionaliai kainuojantis nudegusio paciento slaugymas ir sutrumpintas gydymo ligoninėje laikas [15, 54].

Taigi, taupymas bei racionalus išteklių panaudojimas gydant nudegimus palietė ne tik konservatyvų ar operacinį gydymą bei pooperacinę ligonio priežiūros sitemą, bet ir nudegimų diagnostiką. Nors iš pirmo žvilgsnio KNV kaina su LDG kaina yra nepalyginama, tačiau taikant lazerinį dople-rografą galima objektyviai ir tiksliai nustatyti gilius nudegimus, kuriuos gydant yra svarbu kuo anksčiau atlikti negyvų audinių eksciziją ir odos persodinimą, taip sumažinant antibiotikų poreikį, hospitalizacijos laiką ir gydymo išlaidas. Taip pat ankstyva operacija sumažina hipertrofinio rando susiformavimo galimybę [9, 18, 35, 90]. Tikslus nudegimo žaizdos gylio vertinimas ankstyvoje stadijoje yra vis svarbesnis priimant klinikinius sprendimus [18, 40, 90].

1.2. Nudegimų gylio vertinimas

Audinių nudegimai skirstomi į trys laipsnius: 1 laipsnio – epidermio nudegimas – iš dalies suardytas epidermis, pamatinė membrana nesuardyta; 2A laipsnio – paviršinis dalies odos storio nudegimas (paviršinis epidermis suardytas, pamatinė membrana iš dalies suardyta); 2B laipsnio – gilus dalies odos storio nudegimas (pamatinė membrana visiškai suardyta, iš dalies suardyta derma, epitelio ląstelės plaukų folikuluose ir prakaito liaukų lata-kėliuose nepažeistos); 3 laipsnio – viso odos storio nudegimas (epidermis ir derma visiškai suardyti, poodis pažeistas) [55, 78, 80, 91]. Nudegimo

žaizdai būdingos trys terminio pažeidimo sritys: koaguliacijos (nekrozės) sritis – joje gyvybingų struktūrų nėra; stazės (išemijos) sritis – struktūros yra dar gyvybingos, tačiau dėl nepakankamos kraujotakos per 24–48 val. ją gali apimti nekrozė; hiperemijos sritis – giliausia nudegimo paveikta sritis [78]. Klinikinėje praktikoje vis dažniau naudojamas supaprastintas nudegimo vertinimas: paviršinis arba gilus nudegimas [64, 90]. Paviršinis nudegimas apima 1 ir 2A nudegimo laipsnius, o gilus nudegimas apima 2B ir 3 nu-degimo laipsnius [64]. Paviršinių (galinčių sugyti savaime) nudegimų nek-rozės sritis baigiasi ne giliau kaip speneliniame tikrosios odos sluoksnyje ir yra išlikusių gyvybingų odos darinių. Gilių (negalinčių sugyti savaime) nudegimų pažeistas spenelinis tikrosios odos sluoksnis ir sluoksniai virš jo. Tokių nudegimų žaizdos pačios nesugyja, todėl reikalingas operacinis gydymas [78]. Paviršinio nudegimo atveju, žaizda paprastai sugyja per 2–3 savaites. Žaizdai negyjant ilgiau kaip tris savaites, didėja rizika formuotis hipertrofiniam randui [14, 64, 90]. Gilaus nudegimo metu žaizda visada gyja ilgiau kaip 3 savaites, visuomet susiformuoja hipertrofiniai ar net koloidiniai randai [7, 14, 48, 90]. T. Cubison ir kt. [14] įrodė ryšį tarp hipertrofinio rando formavimosi dažnumo ir žaizdos gijimo laiko. Jei nudegiminė žaizda sugyja iki 10 dienų, hipertrofinio rando susiformavimo tikimybė – 0 proc. Jei žaizda gyja 10-14 dienų, rando susiformavimo dažnis = 2 proc., toliau atitinkamai žaizdos gijimas 15-21 diena = 20 proc., 22-25 dienos = 28 proc., 16–30 dienų = 75 proc. ir > 30 dienų = 94 proc. [14]. Todėl nudegiminių žaizdų gydymo tendencija ir yra ankstyva pažeistų audinių ekscizija, suma-žinant infekcijos riziką ir rando hipertrofijos formavimąsi. Ypatingai tai aktualu giliems 3 laipsnio nudegimams [12, 18, 64]. Hipertrofiniai randai dažnai susiformuoja dalinio ir viso storio nudegimo žaizdose, kurios nesu-gyja savaime per 3 savaites. Hipertrofinis randas charakterizuojamas kaip nenormaliai storas, kietas ir raudonas randas su dideliu ląstelių tankiu, hipervaskuliarišku ir dezorganizuotu kolageno tinklu [14, 90]. Lyginant nor-malaus rando formavimosi atvejus (5–8 savaites), hipertrofiniai randai atsiranda po 6-8 savaičių normalaus gijimo ir gali tęstis net dvejus metus iki subrendimo. Audinys niekada neatgauna normalios išvaizdos: susidaro neišnykstantys, darkantys odą randai [90]. Todėl kruopštus ir ankstyvas nudegimo gylio įvertinimas pradiniu laikotarpiu po traumos yra labai svar-bus [9, 18, 35]. Ankstyvas ir laiku atliktas nudegiminių žaizdų chirurginis gydymas sumažina hipertrofinio rando formavimosi tikimybę, stacionari-zavimo trukmę bei gydymo kainą [2, 7, 9, 35, 40, 64]. Reikia paminėti ir tai, kad netiksliai diagnozavus nudegimo gylį, kai kurie ligoniai, turintys pa-viršinius nudegimus yra be reikalo operuojami. Iš donorinės vietos yra paimama oda ir sodinama ant nudegusios vietos, nors nudegimas yra pavir-šinis ir operacinis gydymas nereikalingas. Tokiu atveju padidėja infekcijos

rizika donorinėje vietoje, kur gali komplikuotis hipertrofinio rando for-mavimusi.

Iki šiol gana plačiai paplitęs klinikinis nudegimų vertinimas. Tačiau daugeliu atvejų šis tyrimas yra netikslus [10, 26, 64, 90]. Klinikinis nu-degimų žaizdos vertinimas yra subjektyvus tyrimas, priklausantis nuo gydy-tojo patirties, o jo tikslumas, lyginant su nudegusių audinių biopsija, yra nuo 50 proc. iki 72 proc. [9, 40, 48, 52, 64]. Yra nustatyta, kad 2A laipsnio nudegimą kliniškai galima nustatyti 66 proc. atvejų, 2B laipsnio nudegimą, kuris, paprastai, nesugyja per 2 savaites – 77 proc. tikslumu, o 2B laipsnio nudegimą, kuris gyja ilgiau nei 3 savaites – tik 50 proc. tikslumu [41, 55, 64]. 2A ir 2B laipsnio nudegimai yra problematiškiausi nudegimų diagnos-tikoje ir gydyme. Kai kurie ligoniai, patyrę 2A laipsnio nudegimus ope-ruojami, o kiti, turintys 2B laipsnio nudegimus gydomi konservatyviai, nes nudegiminės žaizdos savaime epitelizuojasi. Esant 2A ir 2B laipsnio nude-gimams daroma daugiausiai diagnostikos ir gydymo taktikos (konservaty-vaus ar operacinio) pasirinkimo klaidų [13, 26, 31, 69, 83, 86, 97]. Daugelis autorių teigia, kad geriausi klinikinio nudegimo vertinimo rezultatai yra nustatant tik paviršinius nudegimus [26, 31, 83, 86]. Kinikinis nudegimo tyrimas yra klaidingas nustatant dalies odos ar viso odos nudegimo storį, o tai lemia netinkamą gydymo taktikos pasirinkimą [83].

Patikimiausias ir gana plačiai paplitęs nudegiminių žaizdų vertinimas yra audinių biopsija. Biopsija dar vadinama „auksinio standarto“ metodu. Jos tikslumas siekia net 100 proc. [40, 64, 90, 96, 98]. Tačiau biopsija yra invazinis tyrimas ir reikalauja daug laiko. Taip pat jos patikimumas pir-mąsias kelias dienas gali būti abejotinas, kadangi biopsija nustato esamą audinio struktūrą ir neleidžia įvertinti jo gyvybingumo ateityje. Biopsijos vertinimas priklauso nuo gydytojo histologo patirties [64, 90]. Taip pat reikia paminėti, kad dažnai visa nudegimo žaizda yra nevienodo gylio, ji lyg mozaika sudaryta iš paviršinių ir gilių nudegimų, todėl biopsija gali būti netiksli visame nudegimo plote [17]. Norint tiksliai nustatyti gilius nude-gimus ir laiku pasirinkti gydymo metodą, nudegiminių žaizdų biopsijas reikia nuolat kartoti ligonio gydymo laikotarpiu. Tai gali sukelti nepagei-daujamas komplikacijas, pavyzdžiui, skausmą, kraujavimą iš biopsijos vie-tos, didesnę infekcijos bei hipertrofinio rando formavimosi riziką [6, 20, 32].

Vertinant nudegiminių žaizdų gylį yra pasiūlyta ir kitų invazinių bei neinvazinių tyrimo metodų. Invaziniai diagnostiniai tyrimai yra tikslūs ir jautrūs tyrimai, tačiau gali sukelti įvairias nepageidaujamas komplikacijas, todėl klinikinėje praktikoje daugiau naudojami neinvaziniai nudegimo gylio vertinimo metodai [64]. Lazerinė doplerografija (LDG) ir lazerinė doplerinė

floumetrija (LDF) yra labiausiai paplitę nudegimo žaizdų gylio įvertinimo metodai [48, 64, 67, 72].

Nudegimo žaizdų mikrocirkuliacija tiesiogiai priklauso nuo audinių pažeidimo gylio [18, 64, 67, 90]. Paviršiniai nudegimai pažeidžia epidermį, tačiau kraujagyslių struktūra lieka sveika. Šie nudegimai pasireiškia hiper-emija. Gilūs nudegimai sunaikina odą kartu su kraujagyslių struktūra, todėl kraujotakos greitis (perfuzija) yra mažesnis nei normalus. Nudegimai per visą audinio storį rodo mažiausią perfuziją dėl visiško odos kraujagyslių sunaikinimo. Optiniai audinio perfuzijos nustatymo metodai klinikinėje praktikoje geriausiai tinka nudegimui diagnozuoti. Perfuzijos matavimai yra pagrįsti mikrovaskulinės perfuzijos priklausomybe nuo nudegimo gylio ir naudojami audinio gyvybingumui nustatyti [64, 90]. LDG ir LDF tyrimai objektyviai leidžia nustatyti nudegimo gylį ir laipsnį, vertinant kraujo per-fuzijos greitį nudegiminėse žaizdose. LDG tyrimas yra geresnis nei LDF, nes atliekant LDG nereikia tiesiogiai liestis prie nudegimo žaizdos ir galima apžiūrėti didesnį nudegimo plotą [18, 64, 90].

1.3. Lazerinė doplerografija (LDG) 1.3.1. LDG tyrimo metodika

LDG atitinka daugumą reikalavimų – nekontaktinis ir neinvazinis, ne-sukeliantis skausmo, lengvai naudojamas tyrimas ir faktiškai negalima tyrėjo klaida. Kai kurie autoriai teigia, kad LDG yra galingas įrankis ver-tinant nudegimo gylį, nes pasižymi dideliu jautrumu, specifiškumu ir pa-tikimumu [35, 54, 70]. Didelė pradinė LDG aparato kaina yra padengiama iš sutaupytų nudegimų gydymui skirtų lėšų, nes naudojant LDG ligoniai gali būti operuojami anksčiau. Taip sutrumpinama ligonių stacionarizavimo trukmė ir sumažinamos išlaidos išsivysčiusioms nudegimų komplikacijoms gydyti [35, 54]. Tiksli nudegimų diagnozė leidžia atlikti ankstyvą negyvų audinių pašalinimą ir odos persodinimą pagal nudegimo gylio žemėlapį. LDG padeda tiksliau nustatyti paviršinius nudegimus bei anksčiau išrašyti pacientus iš ligoninės, geriau organizuoti ambulatorinį gydymą [54]. J. Jeng ir kt. [40] įrodė, kad gydymosi ligoninėje laikas gali būti sutrumpintas bent dviem dienom naudojant LDG tyrimą. Taip pat LDG padeda nustatyti ankstyvą chirurginio gydymo poreikį. Šie tyrimai taip pat nustatė, kad LDG gali padėti išvengti nereikalingos operacijos tais atvejais, kai nudegimai gali sugyti savaime [40].

LDG veikimo principas paremtas kraujotakos registravimu nudegimi-nėje žaizdoje. LDG skanerio lazeris skleidžia 2 mW bangos stiprumą į

nudegimo vietą. Gautas atgalinis ryšis išanalizuojamas specialios kompiu-terio programos, kuri fiksuoja kraujotakos greitį (perfuzijos greitį) nude-giminėje žaizdoje. Perfuzijos greitis išmatuojamas perfuzijos vienetais (PV). Taip pat fiksuojama spalva, kuri atspindi nudegimo gylį [9, 18, 64]. Di-dėjant perfuzijai nudegusiame audinyje, keičiasi spalva nuo pilkos, mėlynos, žalios, geltonos, rausvos iki raudonos spalvos. Norint gauti objektyvius ir tikslius rezultatus, LDG tyrimus reikia atlikti metodiškai [23]. Tačiau vieningos metodikos nėra. Kai kurie autoriai siūlo matuoti kraujo tėkmės greitį 15–30 cm atstumu tarp nudegiminės žaizdos ir LDG skanerio [35, 48, 59, 60, 90]. Kiti autoriai teigia, kad atstumas turėtų būti 50–70 cm [18, 40, 51]. Skirtingų autorių teigimu, kraujo tėkmės greičio matavimo kampas tarp nudegimų žaizdos ir LDG įrenginio svyruoja nuo 30 iki 110 laipsnių [18, 59, 60, 96]. Visų jų išvadose – rezultatai yra geri ir optimalūs. Tačiau visi autoriai vieningai sutaria, kad tyrimas turi būti atliekamas neryškiai ap-šviestoje bei šiltoje, kambario temperatūros, patalpoje (22–24 ºC), ligonis turi ramiai gulėti arba sėdėti. Esant reikalui ligonį galima pamigdyti [18, 35, 40, 51, 59, 60, 90]. Taigi, LDG tyrimas priklauso nuo aplinkos sąlygų: patalpų apšvietimo ir temperatūros. Norint gauti tikslius ir objektyvius LDG tyrimo parodymus reikia laikytis minėtų rekomendacijų.

1.3.2. LDG tyrimo tikslumas

Daugelio autorių duomenimis LDG jautrumas yra 97 proc., o specifiš-kumas siekia net 100 proc. [9, 26, 35, 48, 51, 64, 90]. Pirmą kartą LDG žmonių nudegimo gyliui įvertinti panaudojo Z. B. Niazi ir kt. [67]. Autoriai nustatė 65 proc. koreliaciją tarp klinikinio nudegimo gylio vertinimo ir biopsijos, o LDG tyrimas pilnai sutapo su biopsija. F.W.H. Kloppenberg ir kt. [48] darbai parodė, kad įvairių gylių nudegimai turėjo charakteringus perfuzijos parametrus ir perfuzija koreliavo su nudegimo gyliu ir gyjimo laikotarpiu. S. A. Pape [70] įrodė, kad nudegimo gylio įvertinimo LDG me-todu tikslumas buvo 97 proc., lyginant su 60–80 proc. klinikinio tyrimo tiks-lumu. Šiuos rezultatus patvirtino histologinis tyrimas. D. E. Kim ir kt. [45] atliko eksperimentinį tyrimą su pelėmis. LDG tyrimą naudojo dalinio ir viso nudegimo storio fiziologiniams ir metaboliniams procesams nustatyti. Auto-riai nustatė, kad ankstyva nudegimo gylio diagnostika tokia pat tiksli kaip ir biopsija [45].

H. Hoeksemos ir kt. [34] atliktame klinikiniame tyrime LDG tikslumas siekė 95 proc. vertinant nudegimo žaizdą 3 dieną ir 97 proc. vertinant nudegimą 5 dieną po nudegimo. Atitinkamai klinikinio nudegimo vertinimo tikslumas siekė 52,5 proc. ir 71,4 proc.

C. J. Stewart ir kt. [90] LDG palygino su nauju nudegimo vertinimo tyrimu – lazerine dėmine perfuzijos vizualizacija (LDPV). LDPV (angl.

LSPI – laser speckle perfusion imaging) yra naujas lazerinis nudegiminės

žaizdos perfuzijos įvertinimo metodas, kuris pagrįstas dėmės dekoreliacijos analize [23]. LDPV tyrimas remiasi lazerine dėmės kontrasto analize (angl.

LASCA – laser speckle contrast analysis). Šis metodas naudoja viso audinio

lauko apšvietimą ir užtikrina vienalaikį vaizdo matavimo taškų užfiksavimą.

In vitro tyrimai parodė, kad šis metodas pasižymi tiesioginiu atasaku į

kraujo ląstelių greitį bei jų koncentraciją nudegusiame audinyje [23]. LDPV pasitvirtino kaip metodas, kurį galima naudoti klinikiniuose nudegiminių žaizdų tyrimuose. C. J. Stewart ir kt. lygindami LDG ir LDPV tyrimus, įrodė, kad nudegimų vaizdų rinkiniai buvo panašūs, tačiau dėl aukštesnės LDPV vaizdų skiriamosios gebos aiškiau matomos anatominės ribos [23]. Abiejuose vaizduose kintamai tėkmei pavaizduoti naudota panaši spalvinė skalė (mėlyna – mažas srautas, raudona – didelis srautas), tačiau LDPV spalvų skalė leido tolygiau atvaizduoti perėjimus tarp skirtingų perfuzijos regionų. Tyrime nutatyta reikšminga koreliacija tarp LDG ir LDPV tyrimo rezultatų. Išvadose autoriai teigia, kad LDG ir LDPV išmatuoti perfuzijos indeksai gerai koreliavosi vienas su kitu ir su klinikine nudegimo žaizdų gylio gradacija. LDPV prietaisas geriau tiko klinikiniam tyrimui nei LDG prietaisas dėl daug trumpesnės skenavimo trukmės ir aukštesnės skiriamo-sios gebos bei galimybių sumažinti veidrodinio atspindžio artefaktą. Tačiau LDPV tyrimas yra gana brangus metodas, taip pat reikia atlikti daugiau pa-lyginamųjų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų [23].

Yra atlikta klinikinių tyrimų, kurie nagrinėjo LDG tyrimo tikslumą ir koreliaciją su kitais nudegimo gylio vertinimo metodais. J. Hardwicke ir kt. [31] nagrinėjo LDG tyrimo koreliaciją su nudegiminių žaizdų termografijos tyrimu. X.Q. Wang ir kt. [97] nagrinėjo, kaip koreliavo LDG tyrimas su ultragarsiniu nudegimo vertinimu. Klinikiniai tyrimai parodė, kad LDG ty-rimų tikslumas, vertinant gilius nudegimus buvo labai didelis. Tačiau auto-riai vieningai teigė, kad reikia atlikti daugiau panašių tyrimų, norint išsiaiš-kinti LDG tyrimo tikslumą ir šio neinvazinio tyrimo reikšmę prognozuojant nudegimo žaizdų savaiminės epitelizacijos galimybę [31, 97].

1.3.3. Perfuzijos greičio kitimai nudegiminėse žaizdose

Įrodyta, kad nudegimo pažeistame audinyje keičiasi kraujo tėkmės grei-tis. Esant paviršiniams nudegimams dėl atsiradusios hiperemijos ir užde-gimo mediatorių, kraujo tėkmė kapiliaruose yra didesnė nei normaliame audinyje. Gilaus nudegimo metu kraujo tėkmė yra mažesnė. Terminis odos pažeidimas sąlygoja mikrocirkuliacijos atsaką. Išsiplėtusios kraujagyslės ir

padidėjęs jų pralaidumas lemia edemos formavimąsi. Dėl lokalios audinių išemijos sumažėja audinių perfuzija. Praėjus 12–24 val. po nudegimo pablogėja audinių mikrocirkuliacija. Po 48 val. nudegimo žaizdoje perfuzija didėja, sukeldama metabolinius procesus. Nudegimo žaizdos perfuzija pa-rodo nudegimo gylį. Paviršiniai nudegimai turi geresnę mikrocirkuliaciją nei gilūs [18, 48, 59, 60]. Daugelis autorių rekomenduoja LDG tyrimo metodu nudegimus vertinti praėjus 36–72 val. po nudegimo [18, 35, 64-66, 69]. Vertinant audinių pažeidimus iki 24 val. po nudegimo, duomenys nėra tikslūs. Praėjus 36–72 val. po nudegimo, audinių stazė mažėja ir pradeda keistis pažeistų audinių perfuzija kapiliaruose [65, 66, 69].

F. W. H. Kloppenberg ir kt. [48] klinikiniame tyrime naudodami LDG nagrinėjo paviršinių ir gilių audinių nudegimų mikrocirkuliacijos pakitimus. Autoriai įrodė, kad paviršiniai nudegimai turi aktyvesnę mikrocirkuliaciją nei gilesni nudegimai pirmosiomis paromis po nudegimo. Nudegimo centre kraujagyslinės struktūros būna suardytos. Nudegimo žaizdos periferijoje mikrocirkuliacija nukenčia mažiau [48] Taip pat autoriai tyrė ir nudegimo žaizdų sugijimo laikotarpį. Buvo nustatyta, kad žaizdos, kurių padidėjusi perfuzija buvo iki 4 dienų, savaime sugijo iki 12 dienų. Jei perfuzija buvo sumažėjusi 4 dienų laikotarpiu, tai žaizda savaime nesugydavo, buvo reika-linga chirurginė intervencija [48]. Panašūs rezultatai, gauti ir kituose kli-nikiniuose tyrimuose, įrodė LDG naudą ir reikšmingumą tiriant nudegimo žaizdų mikrocirkuliaciją bei pasirenkant gydymo taktiką pagal kraujo tėk-mės greičio kitimus žaizdai gyjant [3, 13, 23, 34, 66, 69]. Kiti klinikiniai tyrimai parodė, kad 4 dienos yra per mažas laikotarpis, sprendžiant nude-gimo žaizdų gydymo taktikos pasirinkimą [7, 18]. Naudojant LDG, buvo tirtas kraujo tėkmės greitis nudegiminėse žaizdose bei vertinamas savai-minės nudegimo žaizdos epitelizacijos laikas. Gauti rezultatai įrodė, kad optimaliai mikrocirkuliacija nudegiminėse žaizdose keičiasi ne per 4 dienas, o vienos savaitės laikotarpiu [7].

J. C. Jeng ir kt. [40] klinikiniame tyrime, taikant LDG, išmatavo kraujo tėkmės greitį perfuzijos vienetais (PV) nudegiminėse žaizdose. Ištirti 24 ligoniai, vertinta 41 skirtingo nudegimo gylio žaizda. Gauti rezultatai paro-dė, kad esant kraujo tėkmės greičiui 150–250 PV, yra gilus dalies odos storio arba viso odos storio nudegimas, kurį reikia gydyti chirurgiškai. Jei kraujo tekmės greitis > 250 PV – tai paviršinis nudegimas, kuriam pakanka konservatyvaus gydymo tvarstant [40]. Vėlyvesni tyrimai parodė, kad nustačius nudegiminių žaizdų kraujo tėkmės greitį > 250 PV, 50 proc. Žaiz-dų sugydavo savaime, kitoms žaizdoms reikėjo chirurginio gydymo [2, 44, 65, 69]. Tokie blogi mažesnės nei 250 PV tėkmės žaizdų gydymo rezultatai, paskatino detaliau išmatuoti nudegimo žaizdų perfuzijos greitį. Daugelis klinikinių tyrimų gavo šiuos perfuzijos greičio matavimo rezultatus: 0–250

PV – gilus nudegimas, reikalaujantis operacinio gydymo, 250–625 PV – nu-degimas, kurį reikia gydyti konservatyviai tvarstant. Reikalingas aktyvus žaizdos epitelizacijos stebėjimas. Jei nėra efektyvaus konservatyvaus gy-dymo, atliekama operacija. Jei kraujo tėkmės greitis > 625 PV – paviršinis nudegimas, kurio gydymas konservatyvus [18, 22, 23, 40, 51, 90]. Šių atliktų tyrimų trūkumas toks, kad autoriai galutinai neatsakė, kokia tiksli perfuzijos greičio reikšmė ir kokiu atveju reikalingas operacinis gydymas. Taip pat nebuvo nagrinėta per kokį laikotarpį po nudegimo reikia apsispręsti dėl tolimesnės nudegimų gydymo taktikos bei kaip objektyviai išvengti bereikalingos chirurginės intervencijos.

Taigi, detalus ir kruopštus nudegiminių žaizdų mikrocirkuliacijos iš-tyrimas bei žaizdos epitelizacijos vertinimas leidžia parinkti optimalų gy-dymą esant skirtingų laipsnių nudegimams bei maksimaliai sumažinti gydy-mo laikotarpį ir kaštus [22, 23, 51, 64].

Kraujo tėkmės greičio kitimai vaikų nudegimų žaizdose skirtingi nei suaugusiųjų. LDG išmatavus žaizdos kraujo tėkmės greitį ir nustačius, jog jis yra < 250 PV, skubėti operuoti nereikia. Vaikų kompensacinės žaizdos epitelizacijos galimybės yra didesnės ir net kai kada neprognozuojamos. Reikalingas aktyvus stebėjimas daug kartų kartojant LDG tyrimą bei matuo-jant kraujo tėkmės greitį žaizdoje. Vaikams nudegimų žaizdos dažnai pui-kiausiai sugyja be jokios chirurginės intervencijos. Stebėjimo laikotarpis turi būti ne ilgesnis kaip 2 savaitės [13, 18, 35, 64, 66].

1.3.4. Veiksniai, lemiantys perfuzijos greičio kitimus nudegiminėse žaizdose

Kai kurios autoimuninės ir odos ligos (pvz. vaskulitas, dermatitai, žvy-nelinė liga ir kt.) gali iškreipti nudegimo žaizdos kraujo tekmės greičio pa-rodymus, todėl į tai būtina atsižvelgti [60, 70]. Didelės įtakos kraujo tekmės greičio parodymams nudegiminėje žaizdoje turi tepalai (Sulfasalazinas, Le-vomekolis ir kt.), naudojami tvarstant nudegimus [12, 18, 23, 40, 44, 64, 90]. Tepalai mažina kraujo tėkmės greičio parodymus. E. J. Droog ir kt. [18] klinikiniame tyrime įrodė, kad impregnuoti antibiotikais tepalai sumažina perfuzijos parodymus iki 33 proc., o Sulfasalazinas iki 13 proc. Dėl įvairių tepalų naudojimo nudegiminių žaizdų perrišimams, gali būti klaidingai vertintas kraujo tėkmės greitis žaizdoje ir pasirinkta ne ta gydymo taktika. Rekomenduojama prieš atliekant LDG tyrimą kruopščiai nuvalyti žaizdą [9, 18, 23, 35]. LDG tyrimo duomenis gali keisti ir kitas ligas gydant kitų nau-dojami periferinę kraujotaką plečiantys vaistai – Teofilinas, Pentoksifilinas, Ambroksolis ir kt. [1]. Nors klinikinių tyrimų lyginant ryšį tarp LDG tyrimo parodymų ir periferinę kraujotaką plečiančių vaistų, nėra atlikta.

Pastebėta, kad jei nudegiminės žaizdos yra kartu su tatuiruotėmis, LDG parodymai būna netikslūs. Tatuiruotėms naudojami pigmentiniai dažai, kurie gerai įsigeria į odą, todėl apsunkina LDG tyrimą. Tyrimo metu nustačius blogą audinių mikrocirkuliaciją, rekomenduojama neskubėti keisti gydymo taktiką. Rekomenduojama kartoti LDG tyrimą po 24–48 val. [60].

Reikėtų atsargiai vertinti LDG nudegimų tyrimus žmonėms, turin-tiems Fitzpatrick VI odos tipą (afroamerikiečių odos tipas) bei juodao-džiams. Tamsus odos pigmentas absorbuoja lazerio spindulį, todėl LDG tyrimas būna apsunkintas [60].

1.4. Kiti nudegiminių žaizdų tyrimo būdai 1.4.1. Lazerinė doplerinė floumetrija (LDF)

LDF veikimo principas bei atlikimo metodika yra panaši kaip ir LDG tyrimo. Kai kurie klinikiniai tyrimai įrodė, kad vertinant nudegimines žaizdas, LDF tikslumas siekė nuo 90 proc. iki 97 proc., o klinikinio ver-tinimo tikslumas siekė tik 66 proc. [35, 70]. Kiti autoriai teigia, kad LDF tyrimo tikslumas gali siekti net iki 98,4 proc. [17, 39, 93]. Pagrindinis LDF tyrimo trūkumas tas, kad jam atlikti reikalingas tiesioginis kontaktas su nudegimine žaizda. Nors LDF yra neinvazinis tyrimo metodas, tačiau prie nudegimo žaizdos reikia pritvirtinti zondą, o tai pacientui gali sukelti skausmą ar diskomfortą bei padidinti žaizdos infekcijos riziką [17, 39, 64, 93]. Taip pat nudegusių audinių perfuzijos matavimai atliekami tik virš vienos vietos, todėl LDF nauda ir informacija sumažėja [65, 73, 90].

1.4.2. Termografija

Termografijos tyrimas paremtas nudegusių audinių temperatūros mata-vimu. Tyrimais buvo nustatyta, kad gilaus nudegimo metu, audinių tempera-tūra yra 2 ºC žemesnė nei paviršinio nudegimo [90]. J. M. Still ir kt. tyrimas įrodė, kad termografijos tyrimo tikslumas siekė daugiau kaip 90 proc. [92]. J. Ruminski ir kt. [82] eksperimentiniame darbe su kiaulėmis nustatė, kad nudegusių audinių temperatūros matavimas leido nustatyti žaizdos gyjimą per 21 dieną. Tyrimais įrodyta, kad geriausia nudegiminių žaizdų termogra-fiją atlikti 3 dieną po nudegimo. Šiuo laikotarpiu tyrimas yra tiksliausias. Vėliau, kai nudegiminėje žaizdoje pradeda formuotis granuliacijos, termo-grafija yra netiksli [17, 64]. Termotermo-grafija, daugelio autorių nuomone, yra greitas ir lengvai atliekamas tyrimas. Tačiau šis tyrimas neleidžia nustatyti savaiminės žaizdos epitelizacijos, todėl termografijos panaudojimo galimy-bės yra ribotos [79, 90].

1.4.3. Cheminiai dažai

Nudegimo gyliui įvertinti buvo naudojami ir cheminiai dažai: natrio fluoresceinas (fluorescensinis dažas), bromfenolio mėlynasis (nefluorescen-sinis dažas), indokaino žaliasis ir kt.

Atliktuose tyrimuose natrio fluoresceinas buvo suleidžiamas į veną ir ultravioletine šviesa (360–400 nm spindulio banga) apšviečiama nudegimi-nė žaizda. Tačiau ši dažo medžiaga nepasitvirtino, nes buvo bloga jos skvarba į minkštuosius audinius. Nefluorescencinis dažas – bromfenolio mėlynasis, puikiai tiko diagnozuoti paviršinius nudegimus, tačiau negalėjo atskirti dalinio odos sluoksnio nudegimo nuo viso. Todėl šis tyrimas nu-degimų diagnostikoje nepritapo [17, 42].

Indokaino žaliojo videoangiografija buvo plačiai naudojamas tyrimas diagnozuojant nudegimus. Medžiaga pasižymėjo gera skvarba į skirtingo nudegimo laipsnio žaizdas, tai leido tiksliai nustatyti nudegimo gylį. Šiuo tyrimu buvo galima nustatyti tiek ankstyvus, tiek vėlyvus pakitimus nude-giminėse žaizdose [17, 42, 64]. Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad in-dokaino žaliojo videoangiografija nudegimo žaizdų diagnostikoje koreliavo su audinių biopsija iki 100 proc. [5, 17, 42]. Tačiau išryškėjo ir šio tyrimo trūkumai. Jis dažnai sukeldavo ligoniams alergines reakcijas, odos bėrimus, galvos skausmus ar net anafilaksinį šoką. Taip pat buvo pastebėta, kad nudegimines žaizdas tvarstant įvairiais tepalais, indokaino žaliojo skvarba į nudegusius audinius sumažėjo iki 63 proc. [17, 42, 43]. Cheminus dažus nudegimų diagnostikoje palaipsniui išstūmė neinvaziniai nudegimų verti-nimo metodai.

1.4.4. Lazerinė dėminė perfuzijos vizualizacija (LDPV)

Šis, anksčiau aprašytas tyrimas, yra tikslus, perspektyvus ir turi didelę prognostinę reikšmę nudegimų žaizdų vertinime. LDPV prietaisas lyginant su labiau žinomu ir taikomu LDG tyrimo metodu, pateikia optimalesnius nudegimo randų perfuzijos vaizdus. Atliekant LDPV tyrimą yra stebima, kiek nudegimo rando perfuzija priklauso nuo laiko randui bręstant. Tai lei-džia prognozuoti savaiminę nudegusių žaizdų epitelizaciją. Pagrindinis trū-kumas – įranga ir tyrimas yra labai brangūs. Daugelio autorių nuomone, rei-kalinga atlikti daugiau palyginamųjų LDPV klinikinių tyrimų [17, 42, 64].

1.4.5. Optinė koherentinė tomografija

Šis neinvazinis tyrimas yra paremtas nudegusių audinių poliariškumo kitimo registravimu. Tomografija yra jautrus ir tikslus tyrimas ir pirminiai

rezultatai yra geri [17, 42, 63, 88]. Geriausi nudegimų vertinimo rezultatai gaunami ankstyvu nudegimo laikotarpiu. Velyvesniu nudegimo tyrimo laikotarpiu optinės koherentinės tomografijos specifiškumas mažėja [63]. Šio etapo tyrimai yra atliekami su gyvūnais ir klinikinėje praktikoje dar ne-naudojami [64, 71].

1.4.6. Ortogonalinė poliarizacija

Tai neinvazinis ir nekontaktinis tyrimas, kai matuojamas hemoglobino spektras nudegiminėse žaizdose naudojant poliarizuotą šviesą. Paviršinėse žaizdose hemoglobino spektras yra didesnis, giliuose nudegimuose – su-mažėjęs. Atliktų palyginamųjų klinikinių tyrimų nėra, tyrimai atliekami su gyvūnais ir žmonėmis [62, 64, 88]. Geriausi nudegimų vertinimo rezultatai gauti ankstyvu nudegimo laikotarpiu (1–4 dieną po nudegimo). Velyvesniu nudegimo tyrimo laikotarpiu ortogonalinės poliarizacijos specifiškumas siekė tik 45 proc. [27]. Taip pat šio tyrimo tikslumui turi įtakos tokios ligos kaip anemija, CD ir infekcija [100]. O. Goertz ir kt. [27] klinikiniai tyrimai įrodė, kad esant ryškiai nudegusių audinių edemai ortogonalinės poliari-zacijos tikslumas ankstyvoje nudegimų diagnostikoje siekė tik 20 proc. Autoriai vieningai sutaria, kad reikalinga atlikti daugiau klinikinių ir eksperimentinių tyrimų [27, 42].

1.4.7. Laisvo hemoglobino tyrimas plazmoje

Laisvo hemoglobino tyrimas plazmoje buvo pasiūlytas C. H. Wong ir kt. [101]. Tyrimas buvo atliktas su eksperimentinėmis žiurkėmis. Sukėlus nudegimą, kraujas iš žiurkių buvo paimamas po 15, 30, 45 ir 60 minučių. Buvo tiriamas laisvas hemoglobinas plazmoje. Pastebėta, kad gilaus nude-gimo atveju, kraujo hemolizė buvo du kartus dažnesnė nei esant paviršiniam nudegimui. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp laisvo hemo-globino kiekio plazmoje ir nudegimo gylio. Išvadose autoriai teigia, kad laisvo hemoglobino kiekis tiesiogiai priklauso nuo nudegimo gylio ir tyri-mas galėtų būti sėkmingai pritaikytas klinikinėje praktikoje [101]. Tačiau kol kas šis tyrimo metodas klinikinėje praktikoje nenaudojamas.

1.4.8. Nudegimų vertinimas ultragarsu

Ilgą laiką buvo bandyta panaudoti ultragarsinį tyrimą nudegusių audinių gyliui nustatyti. Ultragarsinis tyrimas leido nustatyti nudegimo pažeidimo gylį: epidermio, dermos ar poodės. Buvo bandoma pritaikyti ultragarsinį skenavimą, kuris leido apžiūrėti kiekvieną nudegusio audinio sluoksnį.

Eks-perimentiniai darbai parodė, kad toks audinių skenavimas gerai koreliavo su histologiniu tyrimu [8, 24, 64]. Tačiau problema yra ta, kad daviklį reikia liesti prie nudegiminės žaizdos, o tai sukelia pacientams diskomfortą ir skausmą. S. Iraniha ir kt. [38] pasiūlė nekontaktinį ultragarsinį tyrimą. Daviklis buvo laikomas keletą centimetrų virš nudegimo žaizdos. Tyrime buvo lyginamas nekontaktinis ultragarsinis tyrimas su klinikiniu nudegimo žaizdos vertinimu. Buvo vertinamas žaizdos sugijimas per 3 savaites po nudegimo. Ultragarsinio tyrimo tikslumas siekė net 96 proc. [38]. F. Foster ir kt. [25] eksperimentiniame darbe su pelėmis pasiūlė aukštos raiškos ultragarsinį tyrimą nudegimo pažaidoms tirti. Aukštos raiškos echoskopija leido detaliau ištirti nudegusių audinių gilumą. Nežiūrint į gautus gerus rezultatus, echoskopija klinikinėje praktikoje neprigijo. Echoskopija suteikė informacijos tik apie anatominę pažeisto audinio struktūrą, bet nematavo fiziologinio audinio aktyvumo ar gyvybingumo [24, 25, 64, 97].

1.4.9. Nudegimo vertinimas naudojant žymėtus atomus

H. Sayman ir kt. [85] eksperimentiniame tyrime su gyvūnais nudegimų tyrimui panaudojo 99mTC metoksiizonitrilą. Šią medžiagą gerai absorbuo-davo nudegę audiniai ir pagal jo koncentraciją galima buvo tiksliai nustatyti nudegimo gylį. Tyrimas pasižymėjo dideliu jautrumu, tačiau klinikinėje praktikoje šis tyrimas dar nenaudojamas. Kol kas atliekami eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais.

1.5. Apibendrinimas

Nudegimai sukelia dideles sveikatos problemas, ilgalaikį sergamumą ir invalidizaciją visuomenėje. Nudegimų gydymas yra brangus, sukelti suža-lojimai reikalauja ilgo gydymosi ligoninėje ir sukelia ligoniams psicholo-gines problemas. Kokybiška, reikiamu laiku atlikta ir objektyvi nudegimų diagnostika leidžia optimaliai parinkti gydymo taktiką, sutaupyti lėšas gy-dymui bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Klinikinis nudegimų vertinimas yra subjektyvus tyrimas, kuris prail-gina pacientų gydymo trukmę. Biopsija yra tikslus tyrimas ir iki šių laikų išlieka „auksinio standarto“ tyrimu. Tačiau tyrimas yra invazinis ir dėl ga-limų po biopsijos sukeltų komplikacijų, tyrimo indikacijos turėtų būti peržiūrėtos. Vertinant nudegimus pirmenybė teikiama neinvaziniams tyrimo metodams. Šiuo metu objektyviausi neinvaziniai nudegimų tyrimai yra optiniai audinio perfuzijos nustatymo metodai: LDG ir LDF. Daugelis kli-nikinių tyrimų įrodė, kad LDG yra pranašesnis už LDF tyrimą. LDG yra

nekontaktinis, neinvazinis, lengvai ir greitai atliekamas tyrimas, kuris pui-kiai atspindi audinių perfuziją įvairaus laipsnio nudegiminėse žaizdose. LDPV pasiūlytas nudegimų tyrimo metodas geriau atspindėjo pakitimus pažeistuose audiniuose nei LDG, tačiau nepakanka palyginamųjų klinikinių tyrimų. Kiti pasiūlyti ir naudoti nudegimų vertinimo metodai neprigijo klinikinėje praktikoje dėl savo brangumo, netikslumo, pašalinių reakcijų ir ilgos tyrimo trukmės. Kai kurie tyrimai atspindėjo anatominę pažeisto audinio struktūrą, o ne fiziologinius audinio aktyvumo ir gyvybingumo pakitimus.

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Perspektyvinio atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo apibūdinimas

Perspektyvinis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje, Kauno klinikose, Radiologijos bei Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikose. Tyrimas tęsėsi nuo 2009 m. rugsėjo mėn. iki 2012 m. spalio mėn. Tyrime dalyvavo 68 nudegę ligoniai, gydyti Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos kli-nikoje. Nudegusių ligonių tyrimo ir stebėjimo laikotarpis buvo 14 dienų. Per šį laikotarpį buvo vertinta savaiminė nudegusių audinių epitelizacija ir operacinio gydymo poreikis.

Tyrimo protokolą įvertino ir patvirtino Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas 2009-04-11 d. BE 2-23 (1 priedas).

Tyrimas užregistruotas Tarptautinės klinikinių tyrimų duomenų bazės registre: Current Controlled Trials Ltd ISRCTN43795467 (2 priedas).

Prieš atsitiktinę atranką į grupes visiems į klinikinį tyrimą įtrauktiems ligoniams buvo paimta biopsija iš nudegiminės žaizdos, siekiant nustatyti nudegimo laipsnį (gylį) ir palyginti su klinikinio nudegimo vertinimu bei la-zerinės doplerografijos tyrimu. Buvo vertintas KNV ir LDG tyrimų tikslu-mas, jautrumas ir specifiškumas. Po to ligoniai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į grupes pagal skirtingus nudegimo vertinimo metodus (2.1.1 pav.). Nudegusių ligonių suskirstymas į grupes buvo atliktas siekiant įvertinti ir palyginti dviejų skirtingų nudegimo gylio vertinimo metodų įtaką ligonių stacionarizavimo trukmei ir nudegimų gydymo kainai.

Nudegusiems ligoniams, kurie atsitiktinės atrankos būdu papuolė į KNV grupę, taip pat buvo atliekama lazerinė doplerografija. Matuotas nude-gusių audinių perfuzijos greitis bei analizuota nudegimų spalvinė išraiška. Tikslas buvo ištirti visų 68 ligonių, įtrauktų į klinikinį tyrimą, nudegusių audinių perfuzijos pokyčius. KNV grupės ligonių pažeistų audinių perfu-zijos pokyčių rezultatų gydantis chirurgas nežinojo, o tolimesnę gydymo taktiką KNV grupės ligoniams parinkdavo individualiai.

Nudegiminių žaizdų savaiminės epitelizacijos tikimybė vertinta lazeri-niu doplerografu ligoniams, turėjusiems 2A ir 2B laipsnio nudegimus. La-zerinė doplerografija, vertinant savaiminę žaizdos epitelizaciją, buvo atlikta KNV ir LDG grupės ligoniams.

2.1.1 pav. Nudegusių ligonių tyrimo schema

Nudegę ligoniai (72 val. po nudegimo) n=68

KNV n=68 Biopsija LDG n=68

Tyrimo tikslumas, jautrumas ir

specifiškumas Tyrimo tikslumas, jautrumas ir specifiškumas Atsitiktinis pasiskirstymas

n=68 KNV grupė

n=37 LDG grupė n=31

72 val. po nudegimo

(pirmas vertinimas) 72 val. po nudegimo (pirmas vertinimas) Paviršinis

nudegimas nudegimas Gilus Perfuzijos greitis

> 150 PV Perfuzijos greitis ≤ 150 PV Operacija 7d. po nudegimo

(antras vertinimas) (antras vertinimas) 7 d. po nudegimo Paviršinis

nudegimas nudegimas Gilus Perfuzijos greitis

> 150 PV Perfuzijos greitis ≤ 150 PV Operacija 14 d. po nudegimo (trečias vertinimas) Paviršinis

nudegimas nudegimas Gilus Perfuzijos greitis

> 150 PV Perfuzijos

greitis ≤ 150 PV Operacija

Konservatyvus gydymas (savaiminė epitelizacija). Tyrimas baigtas 14 d. po nudegimo

2.2. Tiriamųjų apibūdinimas

Tyrime dalyvavo ligoniai stacionarizuoti ir gydyti dėl nudegimų Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje, atitinkantys įtrau-kimo kriterijus, perskaitę informacinį laišką, susipažinę su protokolu ir pasirašę sutikimo formą (3, 4 priedai). Nudegę ligoniai vertinti ne vėliau ir ne anksčiau kaip 72 val. po nudegimo. Ligoniai, kurie buvo stacionarizuoti vėliau kaip 72 val. po nudegimų, į klinikinį tyrimą neitraukti.

Įtraukimo kriterijai:

1. Nudegusių ligonių amžius 18–75 metai. 2. Laikas po nudegimo – 72 val.

Neįtraukimo kriterijai:

1. Ligonio amžius >75 metai.

2. Ligoniai, turintys psichikos ar nervų sistemos sutrikimus, trukdančių suvokti save ir adekvačiai vertinti savo sveikatos būklę.

3. Nėščios ir maitinančios pacientės.

4. Ligoniai, kurių po gydymo, dėl įvairių aplinkybių, negalima bus ste-bėti.

5. Ligoniai, kurie stacionarizuoti vėliau kaip 72 val. po nudegimų. 6. Sunkios būklės, su dauginiu organų nepakankamumu, nudegę

ligo-niai, gydyti intensyvios terapijos skyriuje.

7. Ligoniai, sergantys odos ir imuninėmis ligomis (žvynelinė liga, der-matitai, odos kandidozė, dilgelinė, vaskulitai, vilkligė ir kt.).

8. Nudegusi odos vieta tatuiruota.

9. Ligoniai, dalyvaujantys kitame klinikiniame tyrime.

Ligoniai pašalinami iš klinikinio tyrimo po to, kai buvo į jį įtraukti: 1. Jei nudegusių audinių biopsija dėl kažkokių priežasčių neatliekama. 2. Jei ligonis atsisako toliau dalyvauti tyrime.

2.3. Klinikinio tyrimo schema 2.3.1 Ligonių atranka ir tyrimo schema

Susipažinę ir sutikę dalyvauti tyrime bei pasirašę informuoto asmens sutikimo formą, ligoniai buvo suskirstyti į grupes. Buvo įvertinta kiekvieno tiriamojo lytis, amžius, stacionarizavimo trukmė, nudegimo veiksnys (lieps-na, karšti skysčiai ir kt.), plotas, nudegiminės žaizdos sugijimo laikas,

nudegimo laipsnis, klinikinio tyrimo ir lazerinės doplerografijos tikslumas, jautrumas ir specifiškumas lyginant su biopsijos rezultatais (5 priedas). Nu-degę ligoniai klinikinio vertinimu ir lazerinės doplerografijos tyrimu tirti praėjus 72 val., 7 ir 14 dienų po nudegimo. Tyrimo schema pavaizduota 2.1.1 pav.

2.3.2. Ligonių atsitiktinė atranka

Atrankos metu nustatyti nudegusio ligonio įtraukimo ir atmetimo kri-terijai. Nustačius, kad ligonis atitiko įtraukimo kriterijus, suformuotos dvi grupės pagal nudegimo vertinimo metodą:

I grupė – ligoniai, kurių nudegiminių žaizdų gylis bus vertinimas kli-nikiniu tyrimu.

II grupė – ligoniai, kurių nudegiminių žaizdų gylis bus vertinimas laze-rinės doplerografijos tyrimu.

Tiriamųjų atsitiktinė atranka atlikta vokų ir variacinės eilutės pagalba. Užklijuotose vokuose buvo skaičius, kuris variacinės eilutės lape atspindėjo nudegimo vertinimo (KNV ar LDG) metodą. Variacinė eilutė sudaryta pa-naudojus kompiuterio programą. Prieš pradedant ligonio tyrimą, buvo trau-kiamas vokas, atplėšiamas ir gautas skaičius variacinės eilutės lape nurodė kurį nudegimo vertinimo metodą tiriamajam reikės atlikti.

2.3.3. Nudegimo vertinimas

2.3.3.1. Klinikinis nudegimo vertinimas (KNV)

Nudegimą vertino gydytojas specialistas (plastikos chirurgas) 72 val., 7 ir 14 d. po nudegimo. Nudegiminių žaizdų vertinimas vyko tvarstomajame, ligonio perrišimo metu. Prieš ligonio perrišimą ir nudegimo vertinimą buvo skirtas vietinis nuskausminimas arba taikoma intraveninė anestezija. Vieti-niam nuskausminimui naudotas Ketolganas (Ketorolakas – skausmą malši-nantis vaistas, priklausantis nesteroidiniams priešuždegiminiams vaistams). Buvo suleidžiama 10 mg Ketolgano į veną 15 minučių prieš ligonio perri-šimą. Intraveninei nejautrai buvo naudotas Propofolis 2,5–5 µg/kg ir Fenta-nilis 1–2 µg/kg. Propofolis buvo skirtas ligonio slopinimui, o FentaFenta-nilis – nuskausminimui. Prieš nudegimo vertinimą buvo nuvalyti tepalai, naudoti perrišant nudegimines žaizdas, kad žaizda būtų švari. Visų ligonių nudegi-mų žaizdų perrišimui naudotas Sulfargino (Sulfadiazini argenticum 50 g.) tepalas.

Chirurgas vertino nudegimo gylį ir parinko tolimesnę gydymo taktiką: konservatyvus gydymas perrišimais ar operacinis gydymas – nekrektomija.

Indikacijos operacijai buvo jei chirurgas perrišimo metu diagnozuodavo 2B ar 3 laipsnio nudegimą. Vertinta labiausiai pakenkta nudegimo vieta.

2.3.3.2. Lazerinė doplerografija (LDG)

Nudegimą vertino gydytojas radiologas 72 val., 7 ir 14 dienų po nude-gimo. Nudegiminių žaizdų vertinimas vyko tvarstomajame, ligonio perriši-mo metu. Prieš ligonio perrišimą ir nudegiperriši-mo vertinimą buvo skirtas vietinis nuskausminimas arba taikoma intraveninė anestezija. Vietiniam nuskausmi-nimui naudotas Ketolganas. Suleidžiama 10 mg Ketolgano į veną 15 min. prieš ligonio perrišimą. Intraveninei nejautrai buvo naudotas Propofolis 2,5– 5 µg/kg ir Fentanilis 1–2 µg/kg. Prieš nudegimo vertinimą buvo nuvalyti tepalai, naudoti perrišant nudegimines žaizdas, kad žaizda būtų švari. Visų ligonių nudegiminėms žaizdoms perrišti naudotas Sulfargino tepalas.

Vertintas nudegimo gylis, perfuzijos greitis nudegusiuose audiniuose (perfuzijos greitis išreikštas perfuzijos vienetais – PV) bei perfuzijos greičio spalvinė išraiška (nuo pilkos, mėlynos, žalios, geltonos, rausvos iki rau-donos spalvos). Remiantis šiais duomenimis buvo vertinta audinių savai-minės epitelizacijos tikimybė. Vertinta labiausiai pakenkta nudegimo vieta. (2.3.3.2.1–2.3.3.2.3 pav.).

Nudegimas vertintas specialiu neinvaziniu prietaisu – lazeriniu doplero-grafu (Moor LDLS Rapid laser Doppler blood flow imaging by Moor instruments). Atstumas tarp nudegimo žaizdos ir šviesos šaltinio skleidimo įrenginio – 15 cm. Šviesos šaltinio spinduliavimo kampas 90 laipsnių (2.3.3.2.4 pav.).

Apie tyrimo rezultatus buvo informuojamas ligonį gydantis chirurgas. Įvertinus gautus duomenis buvo taikomas konservatyvus gydymas perriši-mais arba operacinis gydymas – nekrektomija.

Nustatytos indikacijos operaciniam gydymui remiantis LDG tyrimo duomenimis: 72 val., 7 d. ir 14 d. po nudegimo – nudegusių audinių perfu-zijos greitis ≤150 PV.

2.3.3.2.1 pav. Lazerinės doplerografijos tyrimas. Nudegusio paciento pėdos

nuotrauka (viršuje) ir LDG tyrimo vaizdas (apačioje)

Pilka, mėlyna ir žalia spalva – maža nudegusių audinių perfuzija (gilus nudegimas), geltona ir raudona spalva – didelė nudegusių audinių perfuzija (paviršinis nudegimas).

2.3.3.2.2 pav. Lazerinės doplerografijos tyrimas.

Nudegusio ligonio dešinė plaštaka

2.3.3.2.3 pav. Lazerinės doplerografijos tyrimas. Nudegusio ligonio blauzda

Gilus nudegimas, kurio spalvinė išraiška atitiko mėlyną ir žalią spalvas. Matomi pavieniai ploteliai geltonos, rausvos ir raudonos spalvų, kur išlikusi geresnė kraujotaka, atspindinti

2.3.3.2.4 pav. Lazerinis doplerografas

(Moor LDLS Rapid laser Doppler blood flow imaging by Moor instruments)

2.3.3.3. Nudegusių audinių biopsija

Nudegusių audinių biopsija buvo atliekama vietinėje ar intraveninėje nejautroje praėjus 72 val. po nudegimo. Biopsija buvo atlikta visiems nude-gusiems ligoniams prieš jų atsitiktinę atranką į grupes, siekiant išsiaiškinti KNV ir LDG tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą. Biopsiją atliko nudegimų ir plastikos chirurgas. Biopsija atlikta iš tos pačios vietos, kur bu-vo atliktas KNV ir LDG tyrimas. Biopsijos plotas 1 cm², audiniai išpjauti per visą nudegimo gylį. Nudegęs audinys siųstas histologiniam ištyrimui.

Gavus patologinės histologijos atsakymą, rezultatai palyginti su KNV ir LDG duomenimis. Medžiaga histologiniam ištyrimui buvo imama sterilia 6 mm biopsine adata ir užšaldoma skystu azotu. Paimta medžiaga įlieta į šaldomiesiems pjūviams skirtą terpę (T13 S TFM Tissue Freezing Medium, JAV) ir užšaldyta ant šaldomosios plokštelės. Užšaldyti odos gabaliukai supjaustyti šaldomuoju mikrotomu HM 560 M (Microm, Vokietija) 13 mik-ronų pjūviais. Medžiaga buvo dedama į hematoksilino tirpalą (Hematoxylin solution, Gill Vº 1, Sigma – Aldrich GHS 132 – 1L) 4–10 min. Po to buvo skalaujama šaltame vandenyje 10–15 min. Iš vandens medžiaga perkelta į eozino tirpalą (100 ml 70 proc. spirito + 500 mg eozino) ir laikyta 0,5–1 min. Po to medžiaga buvo dehidruojama spiritu (pradedant nuo 70º, 90º ir baigiant absoliučiu spiritu) ir dengiama dengiamaisiais stikliukais. Dengi-mui naudota Vectashield Mounting Mdiam H – 100 (Vector Laboratories, JAV) terpė. Gauti preparatai analizuoti mikroskopu Axio Imager Z 1 (Corl Ceiss, Vokietija), turinčiu skaitmeninę kamerą AxioCam MRm (Carl Zeiss, Vokietija). Nudegusių audinių histologinius pakitimus vertino LSMU, Medicinos akademijos, Anatomijos instituto specialistas. Vertinti skirtingų nudegimo laipsnių histologiniai pakitimai: 1 laipsnis, kai iš dalies suardytas epidermis, pamatinė membrana nesuardyta. 2A laipsnis – paviršinis epidermis suardytas, pamatinė membrana iš dalies suardyta. 2B laipsnis – pamatinė membrana visiškai suardyta, iš dalies suardyta derma, epitelio ląstelės plaukų folikuluose ir prakaito liaukų latakėliuose nepažeistos, 3 laipsnis – epidermis ir derma visiškai suardyti, poodis pažeistas (2.3.3.3.1 ir 2.3.3.3.2 pav.).

2.3.3.3.1 pav. Histologiniai pakitimai esant giliam nudegimui

A – dermos, epdermio ir poodžio nekrozė, B – nepažeistas raumeninis audinys (H+E ×250)

2.3.3.3.2 pav. Histologiniai pakitimai esant giliam nudegimui

Pažeista derma, epdermis, poodžio ir raumeninis audinys (H+E×250) A

2.3.4. Tyrimai ir jų grafikas

Ligonių nudegimas vertintas 72 val. po nudegimo. Prieš atliekant nu-degimo vertinimą buvo registruoti duomenys apie ligonį ir nunu-degimo prie-žastis. Prieš nudegusių ligonių atsitiktinę atranką į nudegimo vertinimo grupes, buvo atliktas KNV, LDG tyrimai ir paimta nudegusių audinių biop-sija histologiniam ištyrimui. Histologiniai nudegusių audinių tyrimo rezul-tatai palyginti su KNV ir LDG tyrimais. Vertintas tyrimų tikslumas, jautru-mas ir specifiškujautru-mas (2.1.1 pav.). Ligoniai suskirstyti į dvi grupes pagal nu-degimo vertinimo būdą: KNV ir LDG tyrimas. Pasirinkus nudegiminių žaiz-dų vertinimo metodą, atliktas nudegimo vertinimo tyrimas. Registruoti duo-menys sudarytoje tyrimo anketoje (5 priedas). Vertinant nudegimą 72 val. po sužalojimo, indikacijas operaciniam gydymui KNV grupėje nustatydavo gydantis chirurgas. LDG grupėje indikacijas nudegimų chirurginiam gydy-mui lėmė nudegusių audinių perfuzijos greitis. Jei audinių perfuzijos greitis buvo ≤150 PV – ligonis buvo operuojamas. Po operacijos tęstas ligonio stebėjimas pagal protokolą. Registruota išoperuoto ligonio stacionarizavimo trukmė ir skaičiuotos gydymo išlaidos.

Praėjus 7 dienoms po nudegimo, pakartotinai vertintos nudegiminės žaizdos. KNV metu vertintas nudegimo žaizdos gijimas, chirurgas sprendė dėl tolesnės gydymo taktikos: konservatyvus gydymas perrišimais ar ope-racinis gydymas – nekrektomija. LDG metu registruotas nudegusių audinių perfuzijos greitis kapiliaruose bei spalvinė perfuzijos greičio išraiška. Įver-tinus gautus LDG duomenis, kartu su gydančiu chirurgu, nustatyta indika-cija tolimesniam gydymui: konservatyvus gydymas ar operaindika-cija. Gauti duo-menys buvo registruojami tyrimo anketoje. Jei nudegusių audinių perfuzijos greitis buvo ≤ 150 PV – ligonis buvo operuojamas. Jei perfuzijos greitis nudegusiuose audiniuose buvo didesnis – tęstas konservatyvus gydymas. Jei ligonis praėjus 7 dienoms po nudegimo buvo operuotas, tęstas jo stebėjimas pagal protokolą. Jei ligoniui buvo toliau taikomas konservatyvus gydymas perrišimais, ligonio dalyvavimas klinikiniame tyrime tęsėsi (2.1.1 pav.).

Praėjus 14 dienų po nudegimo, pakartotinai atlikti KNV ir LDG ty-rimai. KNV metu vertinta savaiminė nudegiminės žaizdos epitelizacija, spręsta dėl tolimesnės gydymo taktikos. LDG metu registruota audinių per-fuzija, spalvinė perfuzijos išraiška, vertinta savaiminė žaizdos epitelizacija. Kartu su gydančiu chirurgu nustatyta indikacija tolimesniam gydymui: konservatyvus gydymas ar operacija. Gauti duomenys buvo registruojami tyrimo anketoje. Jei perfuzijos greitis buvo ≤150 PV – ligonis buvo operuojamas. Jei perfuzijos greitis nudegusiuose audiniuose buvo didesnis – vertinta kaip savaiminė žaizdos epitelizacija (2.1.1 pav.).