LIETUVOS SVEIKATOS MOKLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Ignas Baltrušaitis
REGĖJIMO SUTRIKIMŲ NUSTATYMO GALIMYBĖS PIRMINĖJE
SVEIKATOS PRIEŽIŪROJE
Medicinos vientisųjų studijų
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: doc. dr. Ida Liseckienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7 5. BIOETIKOS LEIDIMAS ... 7 6. SANTRUMPOS ... 8 7. SĄVOKOS ... 9 8. ĮVADAS ... 10 9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 1310.1 Šeimos gydytojas pirminėje sveikatos priežiūroje ... 13
10.2 Šeimos gydytojo darbo ypatumai Lietuvoje ir užsienyje ... 14
10.3 LNL profilaktika šeimos gydytojo darbe... 16
10.4 Akių ligų diagnostika, gydymas ir profilaktika PSP grandyje ... 17
10.5 Glaukomos apibrėžimas, diagnostikos ir gydymo ypatumai ... 18
11. TYRIMO METODIK A ... 19
Tyrimo planavimas ... 19
Tyrimo objektas ir tiriamųjų imtis ... 19
Tyrimo eiga... 21
Duomenų analizės metodai ... 23
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 24
12.1 Pacientų, kuriems atliktos profilaktinės patikros, demografiniai rodikliai ... 24
12.2 Ambulatorinių kortelių įrašų apie oftalmologinį ištyrimą analizė ... 24
12.3 „Aktyvaus“ profilaktinio oftalmologinio tyrimo analizė ... 27
12.4 Regėjimo sutrikimų paplitimas ir rizikos veiksniai ... 29
13. IŠVADOS ... 31
14. REKOMENDACIJOS ... 32
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33
3
1. SANTRAUKA
Ignas Baltrušaitis. Regos sutrikimų nustatymo galimybės pirminėje sveikatos priežiūroje.
Tikslas. Nustatyti ir įvertinti regėjimo sutrikimų nustatymo galimybes pirminėje sveikatos priežiūros
grandyje.
Uždaviniai. 1. Įvertinti ambulatorinių kortelių įrašus, apie 2 metų retrospektyvoje atliktus regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimus. 2. Įvertinti regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimą „aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu. 3. Išsiaiškinti, kokios yra pacientų, kuriems „aktyvaus“ profilakt i nio patikrinimo metu pamatuotas padidėjęs akispūdis, išeitys. 4. Nustatyti regėjimo sutrikimų paplitimą tiriamųjų tarpe bei išanalizuoti galimus rizikos veiksnius.
Metodai ir tyrimo dalyviai. Atsitiktine tvarka, naudojant imties apskaičiavimo formulę, atrinkti 403 LSMU KK Šeimos medicinos klinikos pacientai (273 moterys (67,7%) ir 130 vyrų (32,2%)) ir išnagrinėtos jų ambulatorinės kortelės. Buvo renkami duomenys apie 2 metų laikotarpio profilaktinius oftalmologinius tyrimus, sergamumą glaukoma, cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, bei „aktyvų“ profilaktinį oftalmologinį tyrimą. „Aktyvaus“ profilaktinio tyrimo, atliekamo LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje nuo 2015 spalio mėnesio, principas – į profilaktinį tyrimą pacientus kviesti aktyvia i ir nepriklausomai nuo pastarųjų apsilankymo pas gydytoją priežasties. Surinkti duomenys analizuoti SPSS programa.
Tyrimo rezultatai. Vertinant atrinktų pacientų 2 metų laikotarpio ambulatorinių kortelių įrašus, regėjimo aštrumo matavimas registruotas 34,7% (140) pacientų, o akispūdžio – 26,3% (106). „Aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu regos aštrumas pamatuotas absoliučiai daugumai pacientų – 98% (395), o akispūdis – 50,9% (205). Akispūdžio matavimo atsisakė 76,2% 19 – 40 metų pacientų, 43,3% 41 – 65 metų pacientų ir 32,2% > 65 metų pacientų. Padidėjęs akispūdis išmatuotas 13,17% (27) pacientų. Iš 27 pacientų 18 (66,67%) siųsta oftalmologo konsultacijai. Pirminė atviro kampo glaukoma diagnozuota 0,98% (2) pacientų. Gautas patikimas ryšys tarp padidėjusio akispūdžio ir sergamumo cukriniu diabetu: tarp nesergančių cukriniu diabetu padidėjusį akispūdį turėjo 10,7%, o tarp sergančiųjų – 29,6% (p = 0,007). Regėjimo aštrumo sutrikimus labiau linkę turėti vyresnio amžiaus pacientai ir sergantieji arterine hipertenzija: tarp nesergančių arterine hipertenzija regėjimo aštrumo sutrikimus turėjo 56,7%, o tarp sergančiųjų – 78,8% (p < 0,001).
Išvados. 1. Regėjimo aštrumo matavimas 2 metų laikotarpiu dokumentuotas ambulatorinėse kortelėse trečdaliui pacientų, o akispūdžio matavimas – ketvirtadaliui. Regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavima i
4
dažniau registruoti vyresniems nei 65 metų asmenims (p < 0,001). 2. „Aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu regėjimo aštrumas pamatuotas absoliučiai daugumai pacientų, o akispūdis – pusei pacientų. 19 – 40 metų amžiaus pacientų akispūdžio matavimo dažnis buvo žymiai mažesnis (p < 0,001), dauguma jų buvo linkę atsisakyti tyrimo. 3. Akispūdžio padidėjimas išmatuotas daugiau negu dešimtadaliui pacientų, o pirminė atviro kampo glaukoma diagnozuota 1% pacientų. 4. Sergantys cukriniu diabetu turėjo didesnę riziką turėti padidėjusį akispūdį (p = 0,007). Tuo tarpu regėjimo aštrumo sutrikimai koreliavo su amžiumi ir sergamumu arterine hipertenzija (p < 0,001).
5
2. SUMMARY
Ignas Baltrušaitis. Vision examination opportunities in primary health care.
Aim. To identify and evaluate visual examination apportunities in primary health care.
Objectives. 1. To evaluate ambulatory history records in 2 years retrospective about performed visual acuity and intraocular pressure measurements. 2. To evaluate visual acuity and intraocular pressure measurement of "active" screening time. 3. To find out what are the outcomes in patients with increased intraocular pressure. 4. To determine the prevalence of vision disorders among subjects and analyze the potential risk factors.
Subjects and methods. Information was collected in Family medicine clinic of the Lithua nia n University of Health Sciences. There was 403 patient‘s ambulatory history records analized (273 women (67.7%) and 130 men (32.2%)). Data was collected about the 2-year period prophylact ic ophthalmological examinations, the incidence of glaucoma, diabetes, hypertension and "active " prophylactic ophthalmological examination. The main concept for "active" prophylactic examination is that family doctors, from Family medicine clinic of the Lithuanian University of Health Sciences , actively and independently invites patients to prophylactic examination. The collected data were analyzed statistically using SPSS program.
Results. Information of 403 patients was collected, including 273 women (67.7%) and 130 men (32.2%). After evaluation of 2-year term ambulatory history records, it was found that visual acuity measureme nt registered 34.7% (140) of patients, and intraocular pressure - 26.3% (106). After evaluation of "active " screening, visual acuity was measured to absolute majority of patients - 98% (395) and the intraocular pressure – to 50.9% (205). Intraocular pressure measurement was declined by 76.2% of 19 - 40 years old patients, 43.3% of 41 - 65 years old patiens and 32.2% of patients that are > 65 years old. Increased intraocular pressure was measured to 13.17% (27) of patients, 18 of them (66.67%) were sent for ophtalmologist consultation. Primary open-angle glaucoma was diagnosed to 0.98% (2) of patients. The reliable correlation was found between elevated intraocular pressure and patients with diabetic disease: between patients without diabetic disease ocular hypertension was found to 10.7%, while among patients with diabetic - 29.6% (p = 0.007). Visual acuity problems are more likely to have older patients and patients with arterial hypertension: among those without arterial hypertension visual acuity disorder was found to 56.7%, and among patients with arterial hypertension - 78.8% (p < 0.001).
6
Conclusions. 1. Visual acuity measurement in period of 2 years was documented to one third of patients, and intraocular pressure measurement – to a quarter. Visual acuity and intraocular pressure measurements was more often registered to patiens that are > 65 years old (p < 0.001). 2. While "active " screening the visual acuity was measured to absolute majority of patients, and the intraocular pressure to a half of the patients. Intraocular pressure measurement frequency was significantly lower among 19 - 40-year-old patients (p < 0.001), most of them were likely to refuse this procedure. 3. The increase in intraocular pressure measured for more than one tenth of the patients, while primary open-angle glaucoma was diagnosed to 1% of patients. 4. Diabetic patients had a higher risk of having an intraocular pressure inscreasment (p = 0.007), meanwhile, the visual acuity disorders correlated with age and the incidence of hypertension (p < 0.001).
7
3. PADĖKA
Dėkoju gydytojai doc. dr. Idai Liseckienei už bendradarbiavimą ir naudingus patarimus ruošiant baigiamąjį magistrinį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-428, išduotas 2016-04-13.
8
6. SANTRUMPOS
H40.0 – Glaukomos įtarimas/akies hipertenzija H40.1 – Pirminė atviro kampo glaukoma LNL – Lėtinės neinfekcinės ligos
LR – Lietuvos Respublika
LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SPSS – Statistinės programos paketas (angl. Statistical Package for the Social Sciences)
TLK-10-AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija.
9
7. SĄVOKOS
1. „Aktyvus“ profilaktinis tyrimas – šiame darbe naudojamu terminu „aktyvus“ profilaktinis tyrimas, norima apibūdinti situaciją, kai LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje dirbantys šeimos gydytojai į profilaktinį tyrimą pacientus kviečia aktyviai ir nepriklausomai nuo pastarųjų apsilankymo pas gydytoją priežasties.
2. Regėjimo aštrumas – tai akies sugebėjimas skirti du taškus, esančius vienas nuo kito tam tikru atstumu.
3. Akispūdis – tai vidinis akies slėgis, kuris priklauso nuo akies skysčio gamybos ir nutekėjimo. 4. Tonometrija – tai akispūdžio nustatymas nekontaktiniu ar Schiotz’o tonometru.
10
8. ĮVADAS
2012 metų rugsėjį penkiasdešimt trys Europos regiono šalys patvirtinto ir įsipareigojo įgyvendint i naują Europos sveikatos politikos strategiją – „Sveikata 2020“. Vieni iš pagrindinių stategijos principų – gerinti visų asmenų sveikatą ir mažinti sveikatos netolygumus bei stiprinti į žmones orientuotas sveikatos priežiūros sistemas [11]. Pirminė sveikatos priežiūra išlieka prioritetine visos sveikatos priežiūros sistemos dalimi [10]. Remiantis galiojačiu LR SAM įstatymu ,,Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ šeimos gydytojai atsakingi už medicininės pagalbos teikimą kiekvienam to siekiančiam žmogui, nepriklausomai nuo jo amžiaus, lyties ir ligos. Prisiimama asmeninė atsakomybė už nepertraukiamą ir visapusišką pacientų priežiūrą, pradedant ligų diagnostika, baigiant profilaktika [9].
Pirminės sveikatos priežiūros veikla yra svarbiausia grandis lėtinių neinfekcinių ligų (LNL) profilaktikoje. Nuo šeimos gydytojų aktyvumo susijusio su pirminėmis ir antrinėmis profilakt ikos priemonėmis priklauso pacientų sergamumas LNL [2]. Tačiau atlikti tyrimai atskleidžia, jog veikla susijusi su profilaktika, atsižvelgiant į vienodą rūpinimąsi kiekvienu pacientu, vykdoma nesklandžiai. Dažniausiai šeimos gydytojai dalyvauti profilaktikos programose kviečia tik tuos gyventojus, kurie atvyksta į įstaigą dėl kitų priežasčių [1]. Šeimos gydytojai profilaktinę veiklą daugiau taiko pacientams, kuriems pasireiškęs žalingų veiksnių poveikis, ar tiems, kurie subjektyviai blogiau vertina savo sveikatos būklę [2;18]. Pasigendama ir pačių pacientų sąmoningumo bei aktyvesnių informavimo priemonių apie profilakt ikos programas [1].
2014 m. Europos Komisijos komunikate ,,Dėl efektyvių, prieinamų ir lanksčių sveikatos priežiūros sistemų“ pabrėžiama, jog sveikata yra ne tik vertybė, bet ir būtina ekonomikos vystymosi sąlyga. Pastaruoju metu didėja susirūpinimas sergamumu keliomis ligomis bei gausiu medikamentų naudojimu, nes tai didina sveikatos priežiūros išlaidas [8]. Stacionarinėms aktyviojo gydymo paslaugoms kiekvienais metais skiriama vis daugiau PSDF biudžeto lėšų [41; 42]. Visa tai skatina norą didinti pirminės sveikatos priežiūros sistemų veiksmingumą ir aktyvumą profilaktinėje veikloje.
Šeimos gydytojai turi pakankamas galimybes diagnozuoti bei gydyti jų kompetencija i priklausanč ias akių ligas, ir daugiau kaip pusė pasitiki savo jėgomis [4]. Šeimos gydytojo norma apima mokėjimą tirti regėjimo aštrumą, spalvinį jutimą, vertinti akių dugno vaizdą tiesioginės oftalmoskopijos metodu, matuoti akispūdį tonometrijos būdu [9]. Akispūdžio matavimas yra svarbi glaukomos profilaktikos priemonė [43; 45]. Norint išvengti apakimo nuo šios ligos, labai svarbu kuo ankčiau ją diagnozuoti, todėl pacientai tikrinami profilaktiškai. Profilaktinės patikros dažnumą apsprendžia LR SAM įstatymas ,,Neinfekcinių ligų profilaktikos ir kontrolės tvarka“.
11
Glaukoma – daugiaetiologinė nuolatos progesuojanti optinė neuropatija, kuriai būdinga regos nervo disko ir akipločio pakitimai. Apart padidėjusio akispūdžio, riziką susirgti glaukoma didina sisteminė hipertenzija, cukrinis diabetas, miopija [32; 34; 36; 38]. Vienas iš nekoreguojamų glaukomos rizikos veiksnių yra vyresnis amžius, todėl sergančiųjų šia liga skaičius senstančioje Lietuvos populiacijoje nuolat auga [42]. Tokia pati tendencija stebima ir kitose Europos šalyse [28; 29; 30]. 2013 metais pasaulyje, 40 – 80 metų amžiaus grupėje, glaukoma sirgo 64,3 milijono pacientų [33]. Prognozuojama, kad šis skaičius 2020 metais pasieks 76,0 milijono, o 2040 metais – 111,8 milijono sergančiųjų [33]. Glaukoma yra antroji pagal dažnį aklumo priežastis pasaulyje [43]. Anksti diagnozavus ir pradėjus ilgalaikį nepertraukiamą gydymą, pavykta sėkmingai užkirsti kelią šios ligos progresavimui [51].
Visos aukščiau išvardytos priežastys bei šeimos gydytojo kompetencija paskatino nuo 2015 metų spalio mėnesio LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje pradėti profilaktinės patikros projektą, besiremiant LR Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120. Jame dalyvavo atsitiktinai atrinkti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientai, vyresni nei 18 metų. Tarp dešimties rodiklių taip pat buvo matuojami ir regėjimo aštrumas bei akispūdis. Pradėjus aktyviai profilaktiškai tikrinti pacientus ir norint įvertinti pokyčių veiksmingumą buvo inicijuotas šis mokslinis tyrimas.
12
9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: nustatyti ir įvertinti regėjimo sutrikimų nustatymo galimybes pirminėje sveikatos priežiūros
grandyje.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ambulatorinių kortelių įrašus, apie 2 metų retrospektyvoje atliktus regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimus;
2. Įvertinti regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimą „aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu; 3. Išsiaiškinti, kokios yra pacientų, kuriems „aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu pamatuotas
padidėjęs akispūdis, išeitys;
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Šeimos gydytojas pirminėje sveikatos priežiūroje
Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) deklaracija ,,Sveikata visiems XXI amžiuje” ir naująja PSO stategija ,,Sveikata 2020” pirminė sveikatos priežiūra (PSP) išlieka prioritetine veiklos sritimi. Atsižvelgiant į PSO bei Europos Sąjungos pagrindinius sveikatos politikos dokumentus, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija (LR SAM) ketina ir toliau didinti PSP įstaigų potencialą Lietuvos sveikatos programoje. PSP veikloje siekiama atspindėti pagrindinius dabartinės sveikatos politikos tikslus: sergamumo mažinimas, susirgimų prevencija ir kontrolė, nuolatinis sveikatos saugojimas visą gyvenimą, aktyvus asmenų, bendruomenių, organizacijų dalyvavimas gerinant sveikatą [5].
Sveikatos apsaugos ministro įsakymu parengtame dokumente ,,Lietuvos sveikatos sistemos plėtros 2011 – 2020 metmenys” pabrėžiama, kad vis dar daugiau dėmesio skiriama ligų gydymui, o ne jų prevencijai. Siekiama panaikinti vyraujančią nuomonę, kad tik gydytojai specialistai efektyvia i sprendžia sveikatos problemas, didinti pacientų pasitikėjimą šeimos gydytojo institucija [16]. Visa tai priklauso tiek nuo ekonominio stabilumo, nuo kurio priklauso teikiamų paslaugų skaičius, tyrimų įrangos kokybė, tiek nuo objektyvios sveikatos priežiūros paslaugų vadybos sistemos, tiek nuo pačių šeimos gydytojų, kurie privalo stengtis efektyviai atlikti jiems priskirtas funkcijas [17].
Pasaulio šeimos gydytojų asociacija (WONCA) išskiria esminius pirminės sveikatos priežiūros grandinės bruožus: šeimos gydytojai paslaugas teikia nepriklausomai nuo lyties, amžiaus ar ligos, optimaliai paskirsto sveikatos priežiūros resursus koordinuojant su PSP komanda, rūpinasi sveikatos gerove, orientuota ne vien tik į pacientą, bet ir į jo šeimą bei bendruomenę, užtikrina ilgala ikę profilaktinę sveikatos priežiūrą [23].
Tais pačiais tarptautiškai aprobuotais principais paremtas ir LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas ,,Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė”. Remiantis šia medicinos norma, šeimos gydytojo praktika – tai pirminė ir tęstinė asmens, šeimos ir bendruomėnes nepriklauso ma i nuo amžiaus, lyties ar ligos sveikatos priežiūra, kaip pacientai priimami gydytojo kabinete ar jų namuose ir yra prisiimama asmeninė atsakomybė už visąpusišką ir nepertraukiamą pacientų priežiūrą [9]. Pagrindinės šeimos gydytojo pareigos yra savarankiškas ligų diagnozavimas, pacientų gydymas pagal medicinos normos reikalavimus bei profilaktinių priemonių rekomendacija, paciento tyrimo, gydymo ir profilaktinio darbo rezultatų įrašymas į medicininius dokumentus [9].Šeimos gydytojas turi mokėti
14
išsiaiškinti ir apibūdinti priežastį, dėl kurios atvyko pacientas, sudaryti tyrimų planą ir paaiškinti jį pacientui, išmanyti dažniausiai pasitaikančių visų amžiaus grupių pacientų širdies ir kraujagyslių, kraujo, kvėpavimo, virškinimo, inkstų ir šlapimo takų, imuninės sistemos, infekcijų, endokrininių, vaikų, chirurginių, akių, ausų nosies ir gerklės, neurologinių, psichinių, akušerinių ir ginekologinių, odos ir venerinių, sąnarių, stuburo ligų pagrindinius simptomus, diagnostiką, gydymą, komplikacijas, profilaktikos priemones, reabilitacijos galimybes [9].
10.2 Šeimos gydytojo darbo ypatumai Lietuvoje ir užsienyje
2025 metais Europoje vyresnių nei 65 metų žmonių bus apie 25% [13]. Efekyvesnis šios populiacijos sveikatos lūkesčių patenkinimas yra būtinas. Lietuvoje, ypač kalbant apie lėtines neinfekcines ligas, yra dideli sergamumo ir mirtingumo skirtumai tarp jaunesnių nei 65 metų ir vyresnių šalies gyventojų grupių [13]. Didėjant vyresnio amžiaus pacientų skaičiui, didėja ir sergamumo keliomis ligomis procentas, o tuo pačiu išlaidos sveikatos priežiūrai antrinėse ir tretinėse sveikatos priežiūros grandyse [8].
Pirminės sveikatos priežiūros komandą sudaro: šeimos gydytojas, bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai, gydytojas odontologas, burnos higienistas, gydytojo odontologo padejėjas, psichiatras, psichikos sveikatos slaugytojas, socialinis darbuotojas ir akušeris. Efektyvi komandinė veikla galima tik tuomet, kai darbe atsispindi pagrindiniai komandinės veiklos bruožai: funkcij ų pasidalinimas pagal kompetenciją, tarpusavio pagalba, atsakomybės dalijimasis, tuo pačiu išlaikant vienalytiškumo ir įvairiapusiškumo pusiausvyrą [7]. Laikantis komandinio darbo principų jaučiamas didesnis pasitenkinimas darbu, sumažėja psichoemocinių problemų darbo aplinkoje, didėja pacientų pasitenkinimas sveikatos priežiūra [3]. Įvertinus realią situaciją PSP grandyje komandinis ryšys nėra pilnavertis. Tai priklauso ne vien dėl šeimos gydytojo kompetencijos stygiaus ir spragų dirbant SPS komandoje, bet ir dėl nekokybiško tarpsektorinio bendradarbiavimo [3, 48].
Peržvelgus šeimos gydytojų veiklą 1995 – 2010 metais buvo laipsniškai rečiau vykdomos šeimos gydytojo normoje nustatytos procedūros. Pastebėta, kad jas dažniau vykdė privačiose įstaigose dirbantys šeimos gydytojai. Taip pat gana retai atliekamas procedūras (pūlinių chirurginis gydymas, akispūdžio matavimas, svetimkūnio iš akies pašalinimas ir kt.) dažniau atliko miestelių ir kaimų šeimos gydytoja i, kur antrinio lygio specialistai sunkiau pasiekiami. Didžioji dalis šeimos gydytojų skundėsi, jog jų darbe per daug administracinių veiksmų, kuriems nereikia medicininio išsilavinimo [6]. Vertinant šeimos
15
gydytojų veiklą 2011 – 2013 metais tendencijos nepakito. Gydytojai nepakankamai vykdė šeimos gydytojo normoje nustatytas pareigas ir kompetencijas, ypač atliekant profilaktinius suaugusiųjų sveikatos patikrinimus. Pagal LNL profilaktikos įstatymą vidutiniškai buvo patikrinta tik 13%. 18 – 65 metų amžiaus pacientų. 22% savo darbo šeimos gydytojai skyrė veiklai, kuriai nereikia gydytojo kompetencijos. Taip pat padarytos išvados, jog klasifikacijos tobulinimas neatitinka šeimos gydytojų poreikių, trūksta praktinių įgūdžių tobulinimo mokymų [18].
Šeimos gydytojų koordinavimo funkcija, paskirstant pacientus gydytojams specialista ms, daugumos šeimos gydytojų yra vertinama teigiamai. Nors taip pat pripažįstama, kad pacientų srautai reguliuojami ne taip, kaip turėtų būti: siuntimai dažnai būna formalūs, nevisiškai pagrįsti, neatlieka mi visi reikiami tyrimai. Ypač didelis srautas pacientų siunčiami ausų, nosies ir geklės ligų gydytojui, neurologui, oftalmologui, kai tuo tarpu problemos galėjo būti išpręstos pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Taip pat pabrėžiama, jog lėtinėmis ligomis sergančių pacientų stebėsena yra nepakankama i dokumentuojama, pasigendama elementarių būklės stebėsenos įrašų ambulatorinėse kortelėse [25].
Vertinant slaugytojų veiklos apimtį ir apibrėžtumą, dažnai atliekamos funkcijos, kurios jiems nepriklauso: psichosocialinių pacientų poreikių tenkinimas, neregistruotų pacientų priėmimas ir pan. [3]. Nesukoordinuota veikla išlieka ir su visuomenės sveikatos sektoriumi. Šeimos gydytojui ir visuome nės sveikatos specialistui būdinga viena kitą perdengiančios funkcijos, tokios kaip ligų profilaktika, sveikos gyvensenos ugdymas, ligų prevencija. Tai apsunkina abiejų sektorių darbą ir duoda nepakankama i efektyvius rezultatus [48, 13].
Pirminės sveikatos priežiūros veikla daugumos pacientų požiūriu vertinama teigiamai. Pacientus labiausiai tenkina gydymo ir tyrimų kokybė, registravimo pas gydytoją tvarka. Mažiausiai pacientai patenkinti, jog tenka laukti prie gydytojo kabineto [46]. Didelė dalis pacientų patenkinti ir tai jog šeimos gydytojai suteikė pakankamai informacijos apie sveikatos būklę, gydymą, sveikos gyvense nos palaikymo būdus [15].
Vertinant paslaugų kokybę pacientų požiūriu įvairiose Europos sąjungos šalyse, ji koreliuoja su sveikatos apsaugos sistemai skiriamų lėšų dydžiu. Daug lėšų sveikatos apsaugai skiriančiose šalyse (Vokietijoje, Austrijoje, Danijoje, Švedijoje) paslaugų kokybė vertinama geriausiai, o tose šalyse, kur lėšų skiriama santykinai mažai (Lietuva, Latvija, Rumunija) kokybė vertinama prasčiau [14]. Europos komisijos dokumente ,,Investuojame į sveikatą” pabrėžiama, jog ligotumo ir mirtingumo lygis tiesiogia i priklauso ne vien nuo skiriamų lėšų dydžio, bet ir nuo įstatyminės bazės netobulumo, kuris ir daro įtaką nepažangiam lėšų paskirstymui. Kaip raktas į sėkmingą aukštos kokybės pirminės sveikatos priežiūrą
16
pateikiamas nuosekliai suderintas darbas tarp socialinių ir sveikatos priežiūros grandžių bei efektyvi visuomenės sveikatos politika lėtinių ligų prevencijos klausimu [21]. Nuolatinis pirminės sveikatos priežiūros tobulinimas Europos Sąjungos rytų šalyse vykdomas lėčiau nei kitose ES valsybėse [22; 24].
10.3 LNL profilaktika šeimos gydytojo darbe
Pagal Lietuvos medicinos normą šeimos gydytojas turi raginti profilaktiškai pasitikrinti sveikatą, žinoti sveikos gyvensenos principus, mokėti mažinti bendruosius rizikos veiksnius [9]. Laikantis PSO rekomendacijų Lietuvoje viena iš įgyvendinamų tęstinių iniciatyvų yra LNL profilaktikos stiprinimas [11]. Siekiama sukurti efektyvesnę gyventojų kvietimų į profilaktinius patikrinimus sistemą bei tobulinti LNL ir jų rizikos veiksnių ankstyvą nustatymą ir kontrolę [12; 16]. Taip būtų išsiaikinamas didesnis dar nesergančių, bet turinčių didesnę riziką susirgti atitinkama liga asmenų skaičius, pavyktų sumažint i sveikatos priežiūros išlaidas [19].
Profilaktikos apimtį PSP grandyje reglamentuoja LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas ,,Neinfekcinių ligų profilaktikos ir kontrolės tvarka”. Šeimos gydytojai atsižvelgdami į asmenų amžia us grupes ir nustatytą profilaktinių patikrinimų dažnį turi atlikti: odos, matomų gleivinių ir burnos apžiūrą, periferinių limfazgių apčiuopą, atlikti tiesiosios žarnos digitalinį tyrimą, bendrą kraujo ir šlapimo tyrimus, ištirti gliukozės kiekį kraujyje. Kartu su bendrosios praktikos, bendruomenės ar išplėstinės praktikos slaugytoju turi atlikti: svorio ir ūgio matavimus, elektrokardiogramą, arterinio kraujo spaudimo matavimą, regėjimo aštrumo nustatymą, klausos tikrinimą kalba ir šnabždesiu, akyspūdžio matavimą. Periodiškai atliekamų profilaktinių patikrinimų duomenys turi būti surašyti į paciento ambulatorinę kortelę, kad kitų profilaktinių patikrinimų metu būtų efektyviai lyginami, interpretuoja mas jų kintamumas [50].
Įvertinus LNL profilaktikos priemonių prieinamumą Lietuvos gyventojams, jų taikymas yra nepakankamai aktyvus [2]. Didžioji dalis PSP įstaigų LNL profilaktikos ir kontrolės paslaugas suteikia mažiau nei dešimtadaliui pacientų [18]. Dabartinė profilaktinių patikrinimų organizavimo padėtis yra tokia, jog gydymo įstaigos neinformuoja gyventojų apie nemokamus profilaktinius sveikatos tikrinimus [1]. Gydytojai dažniau profilaktiškai tikrina tuos pacientus, kurie jau yra nustatyti rizikos veiksniai [2]. Taip pat didesnis dėmesys skiriamas vyresnio amžiaus, žemesnio išsilavinimo, blogiau savo sveikatos būklę vertinantiems asmenims [2]. Pastebimas ir pačių pacientų aktyvumo ir sąmoningumo stygius,
17
todėl reikalingas aktyvesnis pacientų įtraukimas į savo ir šeimos narių sveikatos priežiūros planavimą, platesnis profilaktikos prieinamumo viešinimas masinio informavimo priemonėmis [1; 20].
10.4 Akių ligų diagnostika, gydymas ir profilaktika PSP grandyje
Pagal Lietuvos medicinos normą, šeimos gydytojas turi mokėti ištirti refrakcijines funkcijas, naudojant optotipines lenteles, tirti spalvinį jutimą, apžiūrėti rageną išoriškai, ištirti akies dugną oftalmoskopijos būdu ir atskirti normalų vaizdą nuo patologinio. Gebėti išmatuoti akispūdį tonometru ir įvertinti pakitimus, įtarti vokų navikus, ašarų liaukos uždegimus, skleritą, keratitą, keratokonusą, iridociklitą, kataraktą, tiklainės kraujotakos nepakankamumus, tinklainės atšoką ir glaukomą, gydyti blefaritą, miežį, nekomplikuotą konjunktyvitą ir tęsti specialisto paskirtą akių ligų gydymą [9]. Šeimos gydytojo darbo aplinkoje privalo būti ši oftalmologinė įranga: lentelė regėjimo aštrumui nustatyti, tonometras akispūdžiui matuoti, knyga spalviniam jutimui nustatyti ir oftalmoskopas [9].
Vertinant pačių šeimos gydytojų nuomonę apie akių ligų diagnostiką ir gydymą, daugiau kaip pusė gydytojų pasitiki savo jėgomis ir gydo jų kompetencijai priklausančias akių ligas. Tačiau kita dalis pripažįsta turintys nepakankamai sugebėjimų, tad siunčia pacientus specialistams ir taip stengiasi išvengti netikslių diagnozių ar laiku nepaskirto tinkamo gydymo situacijų. Taip pat išsiaiškinta, kad daugelyje šeimos gydytojo ar profilaktinių patikrinimų kabinetuose yra lentelės regėjimo aštrumui tirti, tačiau mažiau kaip pusėje įstaigų yra oftalmoskopas, Schiotz’o tonometras ir knyga spalviniam jutimui tirti. Be to, trečdalis šeimos gydytojų, kurie turi Schiotz’o tonometrą, neturi vietinių anestezinių lašų, be kurių akispūdžio matavimas negalimas [4]. Šiuo metu auksinio standarto tonometru laikomas Goldman’o tonometras. SPS įstaigose naudojamas Schiotz’o tonometras naujausioje literatūro je nebepateikiamas net kaip alternatyvus akispūdžio matuoklis [37]. Jis turi būti nuolat kalibruoja mas, reikalauja gerų matuotojo įgūdžių, tinkamos akies anestezijos [51].
Dažniausiai pasitaikančios ligos šeimos gydytojo darbe yra šios: sausų akių sindromas, konjunktyvitas, akių alergija, blefaritas, miežiai (gali būti karštieji ir šaltieji), uveitas, glaukoma, katarakta, amžinė geltonosios dėmės degeneracija (AGDD), išverstakumas [45]. Vertinant lėtinių neinfekcinių akių ligų (kataraktos, glaukomos, AGDD) įtaką gyvenimo kokybei, kataraktos ir AGDD objektyvūs simptomai atsiranda ankčiau nei glaukomos, pastarąją ligą sunkiau diagnozuoti pradinėse stadijose [39; 51].
18
10.5 Glaukomos apibrėžimas, diagnostikos ir gydymo ypatumai
Glaukoma – daugiaveiksnė liga, kurios metu žūsta tinklainės ganglinės ląstelės ir dėl to išsivysto struktūriniai regos nervo pakitimai bei atsiranda akipločio defektai [27]. Žuvus 25% nervinių skaidulų, išsivysto pradiniai akipločio defektai, bet paciento nusiskundimai atsiranda tik žuvus daugiau nei 65% nervinių skaidulų [51]. Apart padidėjusio akispūdžio, riziką susirgti glaukoma didina sisteminė hipertenzija, cukrinis diabetas, miopija [32; 34; 36; 38]. Regos nervo būklei įtakos taip pat gali turėti ir akies perfuzinis slėgis ar smegenų skysčio slėgis [52]. Vienas iš nekoreguojamų glaukomos rizikos veiksnių yra vyresnis amžius, todėl sergančiųjų šia liga skaičius senstančioje Lietuvos populiacijo je nuolat auga [42]. Tokia pati tendencija stebima ir kitose Europos šalyse [28;29;30]. 2013 metais pasaulyje, 40 – 80 metų amžiaus grupėje, glaukoma sirgo 64,3 milijono pacientų [33]. Prognozuoja ma, kad šis skaičius 2020 metais pasieks 76,0 milijono, o 2040 metais – 111,8 milijono sergančiųjų [33]. Sergančiųjų glaukoma skaičius Lietuvoje pagal Lietuvos glaukomos draugijos duomenimis – 32 tūkst. [49]. Dėl apsunkintos ankstyvos diagnostikos, glaukoma yra antroji pagal dažnį aklumo priežastis
pasaulyje [43]. Nereikia pamiršti, kad normalaus akispūdžio glaukoma, kada glaukomai būdingi pakitimai nustatomi be akispūdžio padidėjimo, sudaro 30 – 50% visų diagnozuojamų glaukomų [35]. Be to mažesnis akispūdis gali būti vartojant trankviliantus, nitrogliceriną, progesteroną, alkoholį arba turint fiziologiškai plonesnę rageną [51]. Taip pat yra žinoma, kad akispūdis nėra pastovus, bet kinta cirkadiškai priklausomai nuo paros ritmo. Pacientų, sergančių atviro kampo glaukoma, didžiausias akispūdis išmatuojamas anksti ryte, o mažiausias, kuris neretai patenka į normos ribas – vakare [42]. Galima situacija, kai akispūdis padidėjęs, tačiau be glaukomai būdingų pakitimų – vadinamoji akies hipertenzija. Todėl šeimos gydytojai gali tik įtarti glaukomą, o galutinę diagnozę patvirtina oftalmolo gas [9]. Kuo glaukoma labiau pažengusi, tuo skiriamas gydymas yra brangesnis [31]. Glaukoma nėra išgydoma liga, jos progresavimo mažinimui skiriami akispūdį mažinantys akių lašai. Esant nepakankamam koncervatyviam gydymui, taikomos intervencinės ir chirurginės procedūros, pagerinant priekinės kameros skysčio nutekėjimą ar sumažinant jo gamybą [40]. Tik tai anksti diagnozavus ir pradėjus ilgalaikį nepertraukiamą gydymą, pavyksta sėkmingai pristabdyti ligos progresavimą [51].
19
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje, 2015 spalio – 2016 lapkričio mėn. Duomenys tyrimui rinkti nagrinėjant ambulatorinėse kortelėse esančius profilaktinio patikrinimo apskaitos lapus bei kitą tyrimui reikalingą informaciją. Tyrimo atlikimui buvo gautas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos vadovo prof. L. Valiaus sutikimas. Galutinį leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centro vadovas prof. L. Rinkevičius.
„Aktyvus“ profilaktinis tyrimas, atliekamas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje nuo 2015 spalio mėnesio, yra tęstinis tyrimas, kurio tikslas – efektyviau vykdyti LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 301 „Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose“ priedo Nr. 6 principus (priedas Nr. 1) bei turėti koncentruotą struktūrizuotą informaciją, taip palengvinant jos radimą ambulatorinėje kortelėje, kitimo interpretavimą, informacijos rinkimą statistinei apskaitai.
Į šį profilaktinį tyrimą tikslingai ir aktyviai, atsitiktine tvarka kviečiami visi LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje prisiregistravę pacientai, neatsižvelgiant į atvykimo pas šeimos gydytoją priežastį. Jis atliekamas dviejuose kabinetuose: procedūrų kabinete (toliau – kabinetas Nr.1) ir profilaktinių patikrų kabinete (toliau – kabinetas Nr.2). Tyrimo duomenys yra pildomi LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-120 patvirtinos formos Nr. 025/a vienoje iš dalių. Už profilaktinio ištyrimo eigą ir formos pildymą kabinete Nr.1 yra atsakingos bendruomenės slaugytojos, o kabinete Nr.2 – gydytoja i rezidentai. Profilaktinio patikrinimo formą, skirtą vyresniems kaip 18 metų asmenims, sudaro dvi dalys: 1. Bendroji dalis – pildoma informacija apie paciento darbingumo lygį, kraujo grupę, esamas
ligas, chirurginį gydymą, persirgtas ligas, šeiminę anamnezę.
2. Specialusis paciento ištyrimas – pildoma informacija apie fizinį aktyvumą bei šie objektyvūs rodikliai: ūgis (cm), svoris (kg), KMI, AKS (mmHg), regėjimo aštrumas, spalvų skirimas, akispūdis, klausa šnabždesiu iš 6 metrų atstumo.
Užpildžius duomenis, profilaktinės patikros forma klijuojama į ambulatorinę kortelę bei atlikta patikra registruojama apskaitos žurnale.
20
Siekiant įvertinti akių ligų diagnostikos galimybes šeimos gydytojo darbe atliktas kiekybinis tyrimas. Pagrindinis tyrimo objektas – oftalmologinių tyrimų rezultatų pirminėje sveikatos priežiūro je apžvalga ir palyginimas su oftalmologo išvadomis. Tyrimo populiaciją sudarė LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje registruoti pacientai, atsitiktine tvarka aktyviai kviesti profilaktiniam tyrimui.
1 paveikslėlyje grafiškai pateikti profilaktinėje patikroje dalyvavusių pacientų skaičiai, 2015 spalio – 2016 lapkričio mėn. laikotarpiu.
1 pav. Profilaktinėje patikroje dalyvavusių pacientų skaičiai, 2015 spalio – 2016 lapkričio mėn.
Iš viso įvardintu laikotarpiu profilaktiškai patikrinti 2433 pacientai. Reikalingo imties dydžio (n) apskaičiavimui naudota formulė: n = (t² x p(1-p)) / m², kurioje t = 95% pasikliovimo lygmuo (standartinė vertė 1,96), p = numatomas norimos vertės paplitimo dydis, atlikus pilotinį tyrimą, m = 5% paklaida (standartinė vertė 0,05). Gautas reikalingas imties dydis – 379 pacientai. Iš profilaktinio tyrimo registracijos žurnalų atsitiktine tvarka buvo atrinkti 403 pacientai ir išnagrinėtos jų ambulatorinės kortelės.
Amžiaus grupių reikšmės buvo pasirinktos, remiantis LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 301 „Dėl profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose“, kuriame nurodyti regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimo dažniai, priklausomai nuo pacientų amžiaus:
0 50 100 150 200 250 Kabinetas Nr.1 Kabinetas Nr.2
21
a) 19 – 40 metų pacientai: regėjimo aštrumo matavimas – 1 kartą per 2 metus; akispūdžio matavimas – 1 kartą per 2 metus;
b) 41 – 65 metų pacientai: regėjimo aštrumo matavimas – 1 kartą per 2 metus; akispūdžio matavimas – 1 kartą per metus;
c) > 65 metų pacientai: regėjimo aštrumo matavimas – 1 kartą per metus; akispūdžio matavimas – 1 kartą per metus.
11.3 Tyrimo eiga
Profilaktinio tyrimo eigoje pradėta dalyvauti nuo 2015 spalio mėnesio, stebint bendruomenės slaugytojų ir gydytojų rezidentų darbą, apžvelgiant darbo aplinką ir išbandant tyrimo intrumentus, susijusius su oftalmologiniu ištyrimu.
Kabinete Nr. 2 oftalmologinę įrangą sudarė knyga spalviniam jutimui tirti ir optometrinė lentelė, pritaikyta regėjimo aštrumo matavimui iš 1 – 6 metrų atstumo. (2 pav.). Atliekant regėjimo aštrumo tyrimą pacientų buvo paprašoma atsistoti 5 metrų atstumu nuo optometrinės lentelės, išmatuoja nt atstumą žingsniais. Uždengti vieną akį buvo prašoma plaštaka. Akispūdžio ištyrimui pacientai buvo nukreipiami į kabinetą Nr.1.
Kabinete Nr.1 oftalmologinę įrangą sudarė knyga spalviniam jutimui tirti, optometrinė lentelė, pritaikyta regėjimo aštrumo matavimui iš 5 metrų atstumo bei Schiotz’o tonometras su kalibravimo prietaisu, anestetiniais lašais ir dirbtinėmis ašaromis (3 pav.). Tiriant regėjimo aštrumą vienos akies uždengimui buvo duodama apskritimo formos 15cm skersmens kartoninė kortelė. Prieš kiekvieną tonometrinį tyrimą Schiotz’o tonometras buvo kalibruojamas, pacientas guldomas ant nugaros, sulašinami anestetiniai lašai, palaukiama 2–3 min., atliekama tonometrijos procedūra. Po procedūros kiekvienam pacientui buvo sulašinama dirbtinių ašarų, norint sumažinti akių perštėjimą, kurį sukeldavo anestetiniai lašai.
Užpildytų profilaktinio patikrinimo formų duomenys, įklijuoti į ambulatorinę kortelę, buvo vertinami šeimos gydytojų.
22
2 pav. Optometrinė lentelė, pritaikyta regėjimo aštrumo matavimui iš 1 – 6 metrų atstumo (kabinete Nr.2)
3 pav. Optometrinė lentelė ir Schiotz’o tonometras, esantis kabinete Nr.1
Išanalizuotos 403 pacientų ambulatorinės kortelės, registruojant šiuos duomenis:
Paciento amžius;
Lytis;
Ar „aktyvaus“ profilaktinio tyrimo metu buvo matuotas regėjimo aštrumas naudojant optometrinę lentelę;
Ar „aktyvaus“ profilaktinio tyrimo metu buvo matuotas akispūdis Schiotz’o tonometru;
Ar pacientui buvo pamatuotas padidėjęs akispūdis;
23
Ar pacientas su padidėjusiu akispūdžiu buvo siųstas oftalmologui;
Kokios yra oftalmologo atlikto akispūdžio matavimo reikšmės ir galutinė išvada;
Ar ambulatorinėje kortelėje, 2 metų retrospektyvoje, yra įrašų apie pamatuotą regėjimo aštrumą ir akispūdį:
a) Apie pamatuotą regėjimo aštrumą 2 metų retrospektyvoje 19 – 65 metų pacientams; b) Apie pamatuotą regėjimo aštrumą 1 metų retrospektyvoje > 65 metų pacientams; c) Apie akispūdžio matavimą 2 metų retrospektyvoje 19 – 40 metų pacientams; d) Apie akispūdžio matavimą 1 metų retrospektyvoje > 41 metų pacientams;
Pacientų sergamumas glaukoma;
Pacientų sergamumas cukriniu diabetu;
Pacientų sergamumas arterine hipertenzija.
11.4 Duomenų analizės metodai
Duomenys buvo renkami į kompiuterį, naudojant Microsoft Excel 2013 programą. Duomenys apdoroti duomenų analizės paketu SPSS for Windows 24.0. Tyrimo duomenys vertinti standartinia is statistinės analizės metodais. Požymių palyginimui taikytas chi kvadrato testas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Skirtumai laikyti patikimais, jei p < 0,05.
24
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1 Pacientų, kuriems atliktos profilaktinės patikros, demografiniai rodikliai
Atsitiktinai atrinkti 403 pacientai ir išanalizuotos jų ambulatorinės kortelės. Ištirtoje imtyje 67,7% (273) pacientų – moterys, 32,2% (130) – vyrai. Pacientų amžiaus vidurkis – 59,35 ± 0,74 metai, mediana – 60,0 metų, moda – 61 metai. Jauniausias pacientas – 21 metų amžiaus, vyriausias – 94 metų amžia us. Moterų amžiaus vidurkis – 58,95 ± 0,86. Vyrų amžiaus vidurkis – 60,21 ± 1,44. Vyrų ir moterų amžia us skirtumai yra nepatikimi (p = 0,208).
Analizuojant pacientų pasiskirstymą pagal amžiaus grupes, didžiausią dalį sudarė 41 – 65 metų pacientai, mažiausią – 19 – 40 metų pacientai (žr. 4 pav.).
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
12.2 Ambulatorinių kortelių įrašų apie oftalmologinį ištyrimą analizė
Regėjimo aštrumo matavimo dokumentavimas. Vertinant atrinktų pacientų 2 metų laikotarpio ambulatorinių kortelių įrašus, regėjimo aštrumo matavimas registruotas 34,7% (140) pacientų. Įvertinus regėjimo aštrumo matavimo registravimo dažnius atskirose amžiaus grupėse, stebima, jog žymia i didesnei vyresnių nei 65 metų pacientų daliai buvo registruoti regėjimo aštrumo matavimai, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis – gauti skirtumai statisiškai patikimi (p < 0,001) (žr. 5 pav).
11% 53%
36% 19 - 40 metų
41 - 65 metai > 65 metai
25
5 pav. 2 metų laikotarpiu matuoto regėjimo aštrumo dokumentavimo dažnis, atsižvelgiant į amžiaus grupes.
Vertinant regėjimo aštrumo matavimo dokumentavimo sąsajas tarp vyrų ir moterų, gauti skirtuma i nereikšmingi (p = 0,629), vyrams dokumentuota 33,1%, moterims – 35,5%.
Akispūdžio matavimo dokumentavimas. Vertinant atrinktų pacientų 2 metų laikotarpio ambulatorinių kortelių įrašus, apie tonometrijos atlikimą, duomenys buvo registruoti 26,3% (106) pacientų. Įvertinus tonometrijos atlikimo dokumentavimo dažnius atskirose amžiaus grupėse, gauta, jog žymiai didesnei vyresnių nei 65 metų pacientų daliai buvo dokumentuojamas tonometrijos atlikimas, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis – gauti skirtumai statisiškai patikimi (p < 0,001). Lyginant 19 – 40 metų ir 41 – 65 metų amžiaus grupes – statistiškai patikimo skirtumo negauta (p > 0,05) (žr. 6 pav).
26,2 27,4 47,9* 0 10 20 30 40 50 60 70 P ro c e n ta i, % Amžiaus grupės * - p < 0,001
26
6 pav. 2 metų laikotarpiu atliktos tonometrijos dokumentavimo dažnis, atsižvelgiant į amžiaus grupes.
Analizuojant atliktos tonometrijos dokumentavimo priklausomybę nuo lyties, gauti skirtumai tarp vyrų ir moterų buvo nereikšmingi (p = 0,310), vyrams dokumentuota 23,1%, moterims – 27,8%.
Apibendrinant, LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje profilaktinio regėjimo aštrumo matavimas 2 metų laikotarpiu registruotas trečdaliui pacientų, tuo tarpu akispūdžio matavimas – ketvirtadaliui. Analizuojant 2013 metų LR vastybinio audito ataskaitą [18], teigiama, kad šeimos gydytojo darbe neifekcinių ligų profilaktika dažniausia atliekama mažiau nei 5 proc. pacientų, todėl LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje atliekamų oftalmolognių tyrimų dažnis yra girtinas. Tačiau lyginant gautus rezultatus su Holdsworth E. ir kt. [44] darbo rezultatais, stebime, jog Anglijo je profilaktinės oftalmologinės patikros atliekamos žymiai dažniau: 2 metų laikotarpyje bendrinė profilaktinė oftolmologinė patikra atlikta 62,4% pacientų. Kodėl Lietuvoje šeimos gydytoja i nepakankamai vykdo medicinos normoje nustatytas pareigas ir kompetencijas, susijusias su oftalmologiniu ištyrimu, iš dalies atskleidžia jau minėta ataskaita, kurioje teigiama, jog šeimos gydytoja i nelinkę patys atlikti oftalmologinių tyrimų net klinikinių atvejų metu: oftalmologinis ištyrimas atliktas tik 7,89% pacientų, besisukundžiančių akių problemomis. Nurodomos pagrindinės priežastys yra laiko stoka, netinkamos darbo sąlygos bei reikiamos įrangos nebuvimas [18].
9,5 18,1 43,2* 0 10 20 30 40 50 60 70 P ro c e n ta i, % Amžiaus grupės * - p < 0,001
27
12.3 „Aktyvaus“ profilaktinio oftalmologinio tyrimo analizė
2015 metų spalio mėnesį pradėto „aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo rezultatai: regėjimo aštrumas pamatuotas absoliučiai daugumai pacientų – 98% (395), o akispūdis – 50,9% (205).
Akispūdžio matavimas. Vertinant tonometrijos atlikimo dažnius atskirose amžiaus grupėse, stebėta, jog 19 – 40 metų pacientų grupėje tonometrija atlikta žymiai rečiau, nei kitose amžiaus grupėse (p < 0,001) (žr. 7 pav.).
7 pav. Profilaktinio patikrinimo metu tonometrijos atlikimo dažniai, atsižvelgiant į amžiaus grupes.
Akispūdžio nematavimo priežastys buvo suskirstytos į subjektyvias ir objektyvias. Objektyvios priežastys – uždegiminės akių ligos, jautrumas anesteziniams lašams, kontaktiniai lešiai ar pooperacinis laikotarpis, o pagrindinė subjektyvi priežastis – paciento atsisakymas. Dėl subjektyvių priežasčių akispūdis nepamatuotas 42,7% (172), o dėl objektyvių – 6,5% pacientų (26).
Vertinant akispūdžio nematavimo dėl subjektyvių priežasčių dažnius, atskirose amžiaus grupėse, gauti šie rezultatai: 19 – 40 metų grupėje – 76,2%, 41 – 65 metų grupėje – 43,3%, > 65 metų grupėje – 32,2%. Matoma, jog neatliktos tonometrijos, dėl subjektyvių priežasčių, dalis statistiškai reikšminga i mažėja, priklausomai nuo pacientų amžiaus (p < 0,001).
19* 51,2 59,6 0 10 20 30 40 50 60 70 P ro c e n ta i, % Amžiaus grupės * - p < 0,001
28
Vertinant objektyvių akispūdžio nematavimo priežasčių pasiskirstymą tarp amžiaus grupių, 19 – 40 metų grupėje tai sudarė 4,8%, 41 – 65 metų grupėje – 5,6%, o > 65 metų grupėje – 8,2%, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (p > 0,05).
Vertinant akispūdžio matavimo priklausomybę nuo lyties, gauti skirtumai tarp vyrų ir moterų nereikšmingi (p = 0,690), tonometrija atlikta 52,3% vyrų ir 50,2% moterų.
Analizuojant tonometrijos atlikimo sąsajas su jau esama glaukomos diagnoze ar jos įtarimu – negauta statiškai reikšmingų skirtumų. Tarp pacientų, kuriems jau ankčiau buvo nustatyta/įtarta glaukoma, šio tyrimo metu akispūdis pamatuotas 55,7% pacientų, o tiems, kurie neserga glaukoma ir neturėjo jos įtarimo – 49,2% (p = 0,442).
Pirmą kartą 2 metų laikotarpyje tonometrija atlikta 36,5% pacientų (145).
Pacientų siuntimas oftalmologo konsultacijai. „Aktyvaus“ profilaktinio tyrimo metu iš 205 pacientų, kuriems atlikta tonometrija, padidėjęs akispūdis išmatuotas 27 pacientams (13,17%). Akispūdžio reikšmių vidurkis – 21,5 mmHg (minimali reikšmė – 20,6 mmHg, maksimali reikšmė – 24,4 mmHg). Iš 27 pacientų 18 (66,67%) siųsti oftalmolgo konsultacijai.
Iš 18 siųstųjų, 3 pacientams jau buvo diagnozuota glaukoma, todėl šie pacientai siųsti oftalmolo gui gydymo korekcijos tikslais. Iš likusių 15 pacientų, kuriems pamatuotas padidėjęs akispūdis, didžiaja i daliai pacientų glaukomos hipotezė atmesta (žr. 8 pav.). 2 pacientams diagnozuota pirminė atviro kampo glaukoma. Tai sudarytų 0,98% visų pacientų, kuriems buvo atlikta tonometrija.
8 pav. Siųstų oftalmologo konsultacijai pacientų išeičių pasiskirstymas pagal pacientų skaičių
Apibendrinant, akispūdžio padidėjimas išmatuotas daugiau negu dešimtadaliui pacientų, o pirminė atviro kampo glaukoma diagnozuota 1% pacientų. Kadangi nagrinėjama imtis yra per maža,
3
13 2
Pacientų skaičius
Siųsta glaukomos gydymo korekcijos tikslais Glaukomos hipotezė atmesta
Diagnozuota pirminė atvirojo kampo glaukoma
29
negalime teigti, jog populiacijoje duomenys būtų tokie patys, bet lyginant rezultatus su literatūros duomenimis, rasti panašūs dažniai: iš 100 vyresnių nei 40 metų amžiaus pacientų, 10-čiai randamas padidėjęs akispūdis, ir tik vienam diagnozuojama glaukoma [26].
Nors dėl mažos imties patikimo ryšio tarp rasto padidėjusio akispūdžio ir 19 – 40 metų amžiaus grupės nebuvo gauta, tačiau šioje grupėje, iš 8 pacientų, kuriems atlikta tonometrija, dviems buvo rastas padidėjęs akispūdis, todėl negalima teigti, kad jauniems pacientams profilaktinis akispūdžio matavimas netikslingas.
12.4 Regėjimo sutrikimų paplitimas ir rizikos veiksniai
Iš 403 pacientų, TLK-10-AM kodų H40.1 ar H40.0 įrašus ambulatorinėse kortelėse turėjo 40 pacientų (9,92%), įrašų apie sergamumą cukriniu diabetu turėjo 35 pacientai (8,68%), o arterine hipertenzija – 223 pacientai (55,33%).
Padidėjusio akispūdžio sąsajos su galimais rizikos veiksniais. 1 lentelėje pateikiami duomenys apie padidėjusio akispūdžio priklausomybę nuo amžiaus grupių, lyties, sergamumo cukriniu diabetu ar arterine hipertenzija. Galima teigti, jog akispūdžio padidėjimas buvo patikimai susijęs su sergamumu cukriniu diabetu, tuo tarpu arterinės hipertenzijos įtakos akispūdžio padidėjimui nenustatyta. Patikimų skirtumų tarp lyties ar amžiaus grupių nebuvo gauta. Užsienio tyrimų rezultatai, teigia, jog didesnę riziką turėti padidėjusį akispūdį ar susirgti pirmine atviro kampo glaukoma turi sergantieji tiek cukriniu diabetu, tiek arterine hipertenzija [32; 36].
1 lentelė. Padidėjusio akispūdžio ir galimų rizikos veiksnių sąsajos.
Galimi rizikos veiksniai N
Pacientų dalis (procentais), kuriems nustatytas padidėjęs akispūdis p reikšmė Amžius 19 – 40 m. 8 25,0 0,066 41 – 65 m. 110 8,2 > 65 m. 87 18,4 Cukrinis diabetas Taip 27 29,6 0,007 Ne 178 10,7
30 Arterinė hipertenzija Taip 128 14,8 0,361 Ne 77 10,4 Lytis Vyras 68 17,6 0,182 Moteris 137 10,9
Regėjimo aštrumo sutrikimų sąsajos su galimais rizikos veiksniais. Profilaktinio patikrinimo metu, iš 395 pacientų, kuriems matuotas regėjimo aštrumas, sutrikimai nustatyti 272 pacientams (68,9%). 2 lentelėje pateikti duomenys apie regėjimo aštrumo sutrikimų priklausomybę nuo amžia us grupių, lyties, sergamumo cukriniu diabetu ar arterine hipertenzija. Galima teigti, jog amžius yra rizikos veiksnys, tuo tarpu lytis įtakos regėjimo aštrumo sutrikimams neturėjo. Analizuojant regėjimo aštrumo sutrikimų ryšį su sergamumu cukriniu diabetu patikimo ryšio negauta, tačiau jie buvo patikimai susiję su sergamumu arterine hipertenzija. Tuo tarpu peržvelgus užsienio tyrimų rezultatus, teigiama, jog regėjimo aštrumo sutrikimai patikimai susiję tiek su cukriniu diabetu, tiek su arterine hipertenzija [47; 53].
2 lentelė. Regėjimo aštrumo sutrikimų ir galimų rizikos veiksnių sąsajos.
Galimi rizikos veiksniai N
Pacientų dalis (procentais), kuriems nustatyti regėjimo aštrumo sutrikimai p reikšmė Amžius 19 – 40 m. 41 43,9 < 0,001 41 – 65 m. 211 61,6 > 65 m. 143 86,7 Cukrinis diabetas Taip 35 79,4 0,162 Ne 360 67,8 Arterinė hipertenzija Taip 217 78,8 < 0,001 Ne 178 56,7 Lytis Vyras 127 63,8 0,133 Moteris 268 71,3
31
13. IŠVADOS
1. Regėjimo aštrumo matavimas 2 metų laikotarpiu dokumentuotas ambulatorinėse kortelėse trečdaliui pacientų, o akispūdžio matavimas – ketvirtadaliui. Regėjimo aštrumo ir akispūdžio matavimai dažniau registruoti vyresniems nei 65 metų asmenims (p < 0,001).
2. „Aktyvaus“ profilaktinio patikrinimo metu regėjimo aštrumas pamatuotas absoliučiai daugumai pacientų, o akispūdis – pusei pacientų. 19 – 40 metų amžiaus pacientų akispūdžio matavimo dažnis buvo žymiai mažesnis (p < 0,001), dauguma jų buvo linkę atsisakyti tyrimo.
3. Akispūdžio padidėjimas išmatuotas daugiau negu dešimtadaliui pacientų, o pirminė atviro kampo glaukoma diagnozuota 1% pacientų.
4. Sergantys cukriniu diabetu turėjo didesnę riziką turėti padidėjusį akispūdį (p = 0,007). Tuo tarpu regėjimo aštrumo sutrikimai koreliavo su amžiumi ir sergamumu arterine hipertenzija (p < 0,001).
32
14. REKOMENDACIJOS
1. Tęsti LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje pradėtas organizuoti ,,aktyvias” profilaktines patikras, kurių metu akispūdžio ir regėjimo aštrumo matavimai, buvo dažniau atliekami, nei įprastinės profilaktikos metu.
2. Profilaktinių patikrų metu aktyviau raginti 19 – 40 metų pacientus tikrintis akispūdį. Išsiaiškint i minėtos amžiaus grupės pacientų tonometrijos atsisakymo priežastis.
3. Užtikrinti savalaikišką ,,aktyvios” profilaktinės patikros rezultatų įvertinimą ir esant patologijai laiku siųsti pacientus oftalmologo konsultacijai.
33
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mačinskas Š, Radzevičius G. Pirminės sveikatos priežiūros skatinamųjų paslaugų organizavimas,
vykdant profilaktikos sveikatos programas Kaune ir Kauno rajone. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2013; 1:28-37.
2. Dudonis M, Misevičienė I, Liseckienė I, Šimatonienė V. Lėtinių neinfekcinių ligų profilaktikos
priemonių, taikomų pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, prieinamumas Lietuvos gyventoja ms. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2012; 5:289-94.
3. Kontrimienė A, Andriuškevičienė L, Radzevičiūtė S, Liseckienė I, Bublytė I, Valius L, Jaruševič ie nė
L. Benruomenės slaugytojų funkcijos pirminėje sveikatos priežiūroje: bendruomenės slaugytojų ir šeimos gydytojų požiūriu. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2013; 4:220-5.
4. Ignatavičienė J, Galgauskas S, Butėnienė D, Kasiulevičius V. Akių ligos šeimos gydytojo praktikoje.
Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2014; 5:299-302
5. Jaunkauskienė D. Sveikatos politikos vertybės ir iššūkiai artimiausiame dešimtmetyje. Sveikatos
politika ir valdymas. 2013; 1:7-26.
6. Dudonis M. Šeimos gydytojų veiklos apimties vertinimas per 15 pirminės sveikatos priežiūros
reformos metų (1995-2010): daktaro disertacija. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universite tas. Prieiga per eLABa – nacionalinė Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka; 2013.
7. Liseckienė I, Jaruševičienė L, Kontrimienė A, Valius L., Mačinskas Š. Pirminės sveikatos priežiūros
komanda: nariai, funkcijos, tarpusavio ryšys. Tarpsektorinio bendradarbiavimo savitumai. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2013; 1: 47-53.
8. Liseckienė I. Sergamumo keliomis ligomis aktualumas pirminėje sveiaktos priežiūroje. Lietuvos
bendrosios praktikos gydytojas. 2012; 2: 73-74.
9. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymas nr. V-1013 dėl
Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo. Valstybės žinios. 2006; Nr. 3-62.
10. Pasaulio sveikatos organizacijos deklaracija ,,Sveikata visiems XXI amžiuje“ [elektroninis išteklius]
[žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą :
http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/VS%202013%201(60).pdf
11. PSO strategija ,,Sveikata 2020“ [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per
34
http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2013.4(63)/VS%202013%20%204(63)%20R ED%20Sveikata%202020.pdf
12. Grabauskas V. Lėtinės neinfekcinės ligos sveikatos politikos kontekste: Lietuvos patirtis. Sveikatos
Forumo metinė konferencija ,,Sveikatą 2020 metams kuriame šiandien“ 2012, Vilnius..
13. Gurevičius R, Jaselionienė J. Lietuvos gyventojų sveikatos rodikliai ir senstančios visuomenės įtaka
jų raidai. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas, 2012.
14. Jankauskienė D. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimo pacientų požiūriu palyginimas
Lietuvoje ir kai kuriose Europos šalyse. Sveikatos politika ir valdymas. 2012; 1:84-101.
15. Keliauskaitė S, Stankūnas M, Sauliūnė S. Kauno miesto gyventojų nuomonės apie pasitenkinimą
pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis įvertinimas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2012; 9: 87-93.
16. Lietuvos Respublikos seimo pirmininko nutarimas ,,Dėl Lietuvos sveikatos sistemos 2011-2020 metų
plėtros metmenų patvirtinimo“ 2011 m. birželio 7d. Nr. XI-1430.
17. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas ,,Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2013-2015 strateginio veiklos plano patvirtinimo“ 2013 m. kovo 19d. Nr. N-281.
18. Obcarskienė R, Kazakova V, Marcikonytė R. Valstybinio audito ataskaita. Ar efektyvi šeimos
gydytojų veikla? [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą : http://www.vkontrole.lt/failas.aspx?id=2831
19. Jurgutis A., Juknevičiūtė V. Besikeičiantis sveikatos priežiūros vaidmuo valdant lėtines neinfekc ines
ligas. Visuomenės sveikata. 2012; 1:5-13.
20. Girskienė B, Istomina N, Jurgutis A. Į pacientą ir jo šeimą orentuotos sveikatos priežiūros vaidmuo
valdant lėtines neinfekcines ligas. Visuomenės sveikata. 2012; 1:106-10.
21. Commission Staff Working Document ,,Investing in Health“ [internet] [cited 2016 Mar 04] Availab le
from: http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/strategy/docs/swd_investing_in_health.pdf
22. Oleszczyk M. Family medicine in post-communist Europe needs a boost. Exploring the position of family medicine in healthcare systems of Central and Eastern Europe and Russia. BMC Family Practice. 2012; 13:15.
23. The european definition of general practice / family [internet] [cited 2016 Mar 04] Available from: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definition%203rd%20ed%202011%20w ith%20revised%20wonca%20tree.pdf
35
24. Groenewegen P, Dourgnon P, Greß S, Jurgutis A, Willems S. Strengthening weak primary care
systems: Steps towards stronger primary care in selected Western and Eastern European countries . Health Policy. 2013; 113(1):170-9.
25. Paulikienė B, Jurgutis A. Pirminės sveikatos priežiūros vaidmuo valdant antrinių sveikatos priežiūros
paslaugų prieinamumą. Visuomenės Sveikata. 2013; 1:75-82.
26. Januliavičienė I. Akių hipertenzija ir glaukomų progresavimo rizika. Lietuvos oftalmologija. 2006;
1:13-14.
27. Lang G, editor. Ophtalmology. 3th ed. Stuttgart: Thieme; 2015
28. Finger R, Fimmers R, Holz F, Scholl H. Prevalence and causes of registered blindness in the largest federal state of Germany. The British Journal of Ophthalmology. 2012; 96(5):768.
29. Gerald Liew, Michel Michaelides, Catey Bunce. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age adults (16–64 years), 1999–2000 with 2009–2010. BMJ Open. 2014; 4(2).
30. Bourne R, Jonas B, Flaxman R et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990–2010. The British Journal of Ophthalmology. 2014; 98(5):629-38
31. Prokofyeva E, Zrenner E. Epidemiology of major eye diseases leading to blindness in Europe: a literature review. Opthalmic Res. 2012; 47:171-88.
32. Chopra V, Varma R et al. Type 2 diabetes mellitus and the risk of open-angle glaucoma. 2008; 115(2):227-32.
33. Barkana Y, Dorairaj S. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014; 121(11):2081-90.
34. Marcus M, Vries M, Montolio F, Jansonius N. Myopia as a rifactor for open-angle glaucoma : a systematic review and meta-analysis. Ophtalmology. 2011;118(10):1989-94.
35. Bruce E, Prum J. Normal – tention glaucoma. In: Clinical Glaucoma Care. New York: Springer; 2015. p. 243-285.
36. Memarzadeh F, Ying-Lai M et al. Blood Pressure, Perfusion Pressure, and Open-Angle Glaucoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2010; 51:2872-7.
37. Hitchings R. Terminology and guidlines for glaucoma. In: European Glaucoma Society (4th edition). Savona: PubliComm. 2014. p. 79-90.
36
38. Weinreb R, Pasquale L et al. International Glaucoma Review. The journal of the World Glauco ma Association. 2016; 17(3):52-53.
39. Narmontaitė G, Janulevičienė I. Lėtinių neinfekcinių akių ligų įtaka gyvenimo kokybei. Medicinos
teorija ir praktika. 2011; 1:50-4.
40. Andrejevaitė V, Ašoklis R, Aranauskas R. Šeimos Medicinos Vadovas. Vilnius: Nacionalinis
mokymų centras; 2015.
41. Grigaliūnienė V. Oftalmologija Lietuvoje: sklaidomas pacientų nerimas dėl paslaugų kokybės.
Lietuvos oftalmologija. 2014; 2:8-10.
42. Švitra D, Vilkytė R. Akispūdžio dinamikos matematinis modelis. Lietuvos matematikų draugijos
darbai. 2013; 54:66–71.
43. Cook C, Foster P. Epidemiology of glaucoma: what‘s new? Canadian Journal of Ophthalmolo gy. 2012; 47(3):223-6.
44. Holdsworth E, Datta J, Marks D et al. A Mixed-Methods Evaluation of a Community-Based Glaucoma Check Service in Hackney, London, UK. Ophthalmic Epidemiology. 2017;1-9.
45. Česnuliavičienė A, Jarušaitienė D. Dažniausios akių ligos, pasitaikančios šeimos gydytojo darbe.
Lietuvos bendrosios sveikatos gydytojas. 2012; 1:45-48.
46. Šileikienė A, Vladičkienė J. Šeimos klinikos darbo organizavimo ir aplinkos vertinimas pacientų
požiūriu. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2012; 9:359-65.
47. John T, Vitale A. Hypertension and the eye. Current Opinion in Opthalmology. 2008; 19(6):493-8.
48. Baltkojytė A. Sveikatos stiprinimo veiklos organizavimo bei bendradarbiavimo su visuome nės
sveikatos priežiūros specialistais galimybių pirminėje sveikatos priežiūroje įvertinimas: magistro diplominis darbas. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Prieiga per eLABa – naciona linė Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka; 2013.
49. Lietuvos glaukomos draugija [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. balandžio 3 d.]. Prieiga per internetą: http://www.glaukoma.lt/
50. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymas nr. 301 dėl „Profilaktinių sveikatos tikrinimų sveikatos priežiūros įstaigose“ pakeitimo. Valstybės žinios. 2000; 47:1365.
51. Januliavičienė I. Glaukomos ir negrįžtamas aklumas. Lietuvos oftalmologija. 2012; 2:13-17.
52. Janulevičienė I. Akyspūdžio ir smegenų skysčio slėgio sąveika glaukomos diagnostikoje. Kaunas:
37
53. Matza L, Rousculp M, Malley K, Boye K, Oglesby A. The longitudinal link between visual acuity and health-related quality of life in patients with diabetic retinopathy. Health and Quality of Life Outcomes. 2008; 6:95.
38
16. PRIEDAI
Priedas Nr.1
PATVIRTINTA sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 301 6 priedas
NEINFEKCINIŲ LIGŲ PROFILAKTIKOS IR KONTROLĖS TVARKA (ATLIEKA BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJAS, JO NESANT – PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS TEIKIANTI GYDYTOJ Ų KOMANDA)
Eil. Nr. Atliekami tyrimai Tikrinimų dažnis pagal amžiaus grupes
iki 18 metų 19-40 m. 41-65 m. nuo 65 metų
1. Odos ir matomų 1 kartą per 2 metus, jei 1 kartą per 2 metus, jei nėra rizikos
1 kartą per 2 metus, jei nėra
1 kartą per 2 metus, jei nėra rizikos
gleivinių apžiūra nėra rizikos veiksnių, veiksnių, jei yra – 2 kartus per metus
rizikos veiksnių, jei yra – 2 kar-
veiksnių, jei yra – 2 kartus per metus
jei yra – 2 kartus per metus
tus per metus
2. Burnos apžiūra 1 kartą per metus 1 kartą per metus 1 kartą per metus 1 kartą per metus
3. Periferinių limfmazgių Kiekvieno profilaktinio Kiekvieno profilaktinio tikrinimo Kiekvieno profilaktinio tikrinimo Kiekvieno profilaktinio tikrinimo metu
apčiuopa tikrinimo metu metu metu
4. Krūtų apžiūra ir 1 kartą per 2 metus Nuo 35 metų 1 kartą per metus
Nuo 40 metų bei prieš Atsižvelgiant į rizikos veiksnius ir
apčiuopa pakaitinę hormonų
terapiją –
indikacijas.
mamografija (pagal onkolo-
Jei yra rizikos faktoriai – 1 kartą
ginių ligų profilaktikos per metus
programą).
Jei yra rizikos faktoriai -
1 kartą per metus
5. Ginekologinė apžiūra Esant indikacijų Nuo 20 m. 1 kartą per metus, esant
1 kartą per metus, esant
1 kartą per metus, esant indikacijų - indikacijų – profilaktinis citologinis indikacijų – diagnostinis cito- diagnostinis citologinis tyrimas
tyrimas loginis tyrimas
6. Digitalinis tiesiosios Esant indikacijų 1 kartą per 2 metus 41-50 m. – 1 kartą per 2 metus,
1 kartą per metus
