APATINĮ ŢANDIKAULĮ POZICIONUOJANČIŲ APARATŲ ŠALUTINIS POVEIKIS, GYDANT SUAUGUSIŲJŲ OBSTRUKCINĘ MIEGO APNĖJĄ: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŢVALGA

Laura Katauskytė

APATINĮ ŢANDIKAULĮ POZICIONUOJANČIŲ APARATŲ

ŠALUTINIS POVEIKIS, GYDANT SUAUGUSIŲJŲ

OBSTRUKCINĘ MIEGO APNĖJĄ: SISTEMINĖ

LITERATŪROS APŢVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovė Asist. Judita Naujokaitytė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA

APATINĮ ŢANDIKAULĮ POZICIONUOJANČIŲ APARATŲ ŠALUTINIS POVEIKIS, GYDANT SUAUGUSIŲJŲ OBSTRUKCINĘ MIEGO APNĖJĄ: SISTEMINĖ

LITERATŪROS APŢVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

DARBAS ATLIKTAS ORTODONTIJOS KATEDROJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Apatinį ţandikaulį pozicionuojančių aparatų šalutinis poveikis, gydant suaugusiųjų obstrukcinę miego apnėją: sisteminė literatūros apţvalga“.

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

2020-04-27 Laura Katauskytė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

2020-04-27 Laura Katauskytė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

2020-04-27 Asist. Judita Naujokaitytė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)

Baigiamojo darbo recenzentas

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(vardas, pavardė) (parašas)

Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŢVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...

Eil .N r.

BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai ţodţiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, tikslas uţdaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uţdaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uţdaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)

Ar yra sisteminės apţvalgos protokolas? 0,6 0,3 0

8

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)

0,4 0,2 0

9

Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?

0,2 0,1 0

10

Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktaţodţiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktaţodţių

derinius)? 11

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apţvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?

0,4 0,2 0

12

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?

0,4 0,2 0

13

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?

0,4 0,2 0

14

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?

0,2 0,1 0

15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo _{rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?} 0,4 0,2 0

16

Duomenų sisteminima s bei analizė

(2,2 balo)

Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus prieţastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?

0,6 0,3 0

17

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

0,6 0,3 0

18

Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar ţalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?

0,4 0,2 0

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys _{lentelėse pagal atskirus uţdavinius?} 0,6 0,3 0 20

Rezultatų aptarimas (1,4 balo)

Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir

nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0

21 Ar aptarti atliktos sisteminės apţvalgos _trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uţdavinius? 0,2 0,1 0

24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medţiaga? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

26

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

27

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

tinkamas moksliniam darbui? 29

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne maţiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne maţiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą _temą? +0,2 +0,1 0

31

Praktinės rekomendaci

jos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

32

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?

+1 +0,5 0

33

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?

+2 +1 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas maţina balų skaičių 34

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio _{raštingumo klaidų?} -2 balai -1 balas

39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, _{struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?} -0,2 balo -0,5 balo 40 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 41

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

42

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir _{santrumpų paaiškinimai?} -0,2 balo -0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medţiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos:

TURINYS

SANTRAUKA...10

SUMMARY...11

ĮVADAS...13

1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA...15

1.1 Straipsnių atranka...15

1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai ...15

1.3 Straipsnių atmetimo kriterijai...16

1.4 Duomenų atranka...16

1.5 Sisteminės klaidos...17

2 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...20

2.1 Studijų charakteristika...20 2.2 Tyrimų rezultatai...20 3 REZULTATŲ APTARIMAS...37 IŠVADOS...38 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...38 LITERATŪRA...39 PRIEDAI...43

APATINĮ ŢANDIKAULĮ POZICIONUOJANČIŲ APARATŲ ŠALUTINIS POVEIKIS, GYDANT SUAUGUSIŲJŲ OBSTRUKCINĘ MIEGO APNĖJĄ: SISTEMINĖ

LITERATŪROS APŢVALGA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas: Obstrukcinė miego apnėja – daţnas su miegu susijęs kvėpavimo sutrikimas, kuris pasireiškia 3-7% populiacijos [1]. Liga didina kardiovaskulinės sistemos ligų riziką, mieguistumą ir reikalauja ilgalaikio gydymo. Daţniausiai naudojami gydymo metodai yra pastovaus teigiamo slėgio terapija (CPAP) arba apatinį ţandikaulį pozicionuojantys aparatai (AŢPA). Dauguma pacientų sunkiai pripranta prie CPAP, todėl renkasi gydymą AŢPA [2], kuris yra efektyvus, bet gali sukelti šalutinį poveikį.

Darbo tikslas: atlikti mokslinės literatūros atranką, analizę bei įvertinti suaugusiųjų obstrukcinės miego apnėjos gydymo apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais galimą šalutinį poveikį. Medžiaga ir metodai: mokslinių straipsnių atranka atlikta laikantis PRISMA reikalavimų ir išsikeltų atrankos kriterijų. Tinkamos publikacijos rinktos LSMU prenumeruojamoje duomenų bazėje ScienceDirect nuo nuo 2019 m. rugsėjo mėn. iki 2020 m. sausio mėn.

Rezultatai: į sisteminę literatūros apţvalgą iš 760 straipsnių įtraukti 8 straipsniai, atitikę atrankos kriterijus. Straipsniuose paminėti trumpalaikiai AŢPA šalutiniai efektai buvo dantų, smilkininio apatinio ţandikaulio sąnario, miofascijiniai skausmai, padidėjęs seilėtekis arba burnos sausumas, dantenų dirginimas [2,3,8,9]. Pagrindinis šalutinis poveikis po ilgalaikio gydymo yra dentalinis – OB ir OJ sumaţėjimas [2,3,4,7,8,9]. Iš cefalometrinės analizės – viršutinių kandţių retroklinacija bei apatinių kandţių proklinacija [6,7,8,9]. Keliuose tyrimuose stebimi ir reikšmingi, bet kliniškai neaktualūs skeletiniai poveikiai [5,6,7].

Išvados: Pradiniai AŢPA šalutiniai efektai yra lengvi ir praeinantys. Ilgalaikis AŢPA nešiojimas daugiausia sukelia dentalinius pokyčius – OB, OJ sumaţėjimą, cefalometriškai nustatoma v/ţ kandţių retroklinacija, a/ţ kandţių proklinacija. Statistiškai reikšmingus neţymius skeletinius pokyčius nustatė tik keletas autorių. Skirtumus tarp atliktų tyrimų rezultatų gali nulemti: OMAS sunkumas, AŢPA dizainas, pacientų sekimo laikotarpis, tyrimo imtis, a/ţ protruzijos laipsnis, AŢPA nešiojimo reţimas.

Raktiniai žodžiai: “mandibular advancement devices”, “oral appliances”, “side effects”, “obstructive sleep apnea” ir “sleep apnea”.

SIDE EFFECTS OF MANDIBULAR ADVANCEMENT DEVICES USED FOR ADULTS OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA TREATMENT: A SYSTEMATIC REVIEW

SUMMARY

Relevance of the problem: obstructive sleep apnea is a common sleep-related breathing disorder, which affects from 3 to 7 percent of population [1]. This disease increases the risk of cardiovascular system diseases, sleepiness and requires long term treatment. The most frequently used treatment methods are continuous positive airway pressure therapy (CPAP) or mandibular advancement devices (MAD). Many patients cannot adhere to CPAP therapy and choose treatment with MAD [2], which is effective, but also could cause side effects.

The aim of the work: to make a selection and analysis of scientific literature and evaluate possible side effects of the use of mandibular advancement devices for treatment of obstructive sleep apnea. Material and methods: selection of scientific articles was performed according to PRISMA requirements and selection criteria. Required publications were found using the LUHS subscribed electronic database ScienceDirect from September, 2019 to January, 2020.

Results: 8 out of 760 studies that satisfied the selection criteria were included in this systematic review. Short-term MAD side effects mentioned in the articles were tooth pain, temporomandibular joint pain, myofascial pain, excessive salivation or dry mouth, gum irritation. The main side effect after long-term treatment was the decrease in OB and OJ, which is dental. Cephalometric analysis showed maxillary incisor retroclination and mandibular incisor proclination. Some studies found statistically significant but clinically irrelevant skeletal changes.

Conclusions: Initial MAD side effects are mild and transient. Long-term MAD use causes dental changes such as decreased OB and OJ together with maxillary incisor retroclination and mandibular incisor proclination showed in cephalometric analysis. Only a few authors found statistically significant but clinically irrelevant skeletal changes. Differences between the results may be influenced by different OSA severity, MAD design, patient follow-up period, study sample, degree of mandibular protrusion, MAD wear routine.

Keywords: “mandibular advancement devices”, “oral appliances”, “side effects”, “obstructive sleep apnea” and “sleep apnea”.

PAGRINDINĖS SANTRUMPOS:

AŢPA – apatinį ţandikaulį pozicionuojantys aparatai (mandibular advancement devices)

CPAP – pastovaus teigiamo slėgio terapija (continuous positive airway pressure)

OMA/OMAS – obstrukcinė miego apnėja/obstrukcinės miego apnėjos sindromas

AHI – apnėjos/hipoapnėjos indeksas (kartai per valandą)

ESS – Epworth mieguistumo skalė

PSG – polisomnografija

OB – vertikalus kandţių perdengimas (overbite)

OJ – horiontalus kandţių perdengimas (overjet)

KMI – kūno masės indeksas

a/ţ – apatinis ţandikaulis

ĮVADAS

Miegas yra labai svarbus visavertei ţmogaus psichinei ir fizinei sveikatai. Įvairūs miego sutrikimai gali neigiamai veikti ţmonių gyvenimo kokybę, sukelti diskomfortą, sutrikdyti organizmo veiklą ar net būti pavojingi gyvybei. Vienas iš tokių miego sutrikimų yra obstrukcinės miego apnėjos sindromas (toliau – OMAS). Tai daţnai sutinkama sveikatos problema šiuolaikinėje visuomenėje, pasitaikanti bent 3-7% populiacijos ir daţniau pasireiškianti vyrams. OMAS predisponuoja įvairūs rizikos veiksniai, tokie kaip vyresnis amţius, nutukimas, kraniofacialinės anomalijos, rūkymas ir alkoholio vartojimas [1]. Liga apibūdinama kaip miego sutrikimas, pasireiškiantis viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija miego metu. Sumaţėjus raumenų tonusui, viršutinių kvėpavimo takų raumenys subliūkšta ir, kvėpavimo takams uţsidarius, ţmogus nebekvėpuoja. Tokios kvėpavimo pauzės gali būti dalinės (hipoapnėjos) arba visiškos (apnėjos) [2]. OMAS nustatomas, kai pacientas patiria 5 ir daugiau tokių pauzių per valandą miego. Tai apibūdina AHI indeksas, pagal kurį OMAS skirstomas į lengvą (AHI 5-15), vidutinio sunkumo (AHI 15-30) ir sunkų (AHI>30) [3,5]. OMAS daţnai būna susijęs su padidėjusiu mieguistumu ir širdies - kraujagyslių sistemos ligomis bei reikalauja ilgalaikio gydymo. Didesnis dėmesys į šią ligą atkreiptas dėl išaugusio eismo įvykių ir nelaimingų atsitikimų darbe skaičiaus, taip pat neretai pasireiškiančios arterinės bei plaučių hipertenzijos [4].

Liga nėra pagydoma, taikomi gydymo metodai, palengvinantys ar panaikinantys ligos simptomus bei sumaţinantys komplikacijų riziką. Tikslus OMAS gydymas parenkamas priklausomai nuo ligos sunkumo, paciento anatominių duomenų bei sveikatos būklės [2]. Yra keletas ligos gydymo metodų, tokių kaip gyvenimo būdo pokyčiai, kūno svorio reguliavimas, chirurginis gydymas, tačiau daţniausiai naudojami – pastovaus teigiamo slėgio terapija (CPAP) bei apatinį ţandikaulį pozicionuojantys aparatai (AŢPA) [2,4].

CPAP paprastai naudojama nosies, burnos arba veido kaukė, kuri apsaugo nuo kvėpavimo takų uţblokavimo miego metu, nes veikia kaip pneumatinis įtvaras, palaikantis kvėpavimo takus atvirus. Nepaisant didelio efektyvumo, daugelis pacientų atsisako CPAP, nes negali priprasti prie aparato. AŢPA labiau pacientams priimtinas gydymo metodas, kuris vis populiarėja ne tik dėl aparatų efektyvumo šios ligos gydyme, bet ir dėl gero jų toleravimo, paprastumo, neinvazyvumo bei ţemos kainos. Šis metodas ypač efektyvus sergantiesiems lengva ir vidutinio sunkumo OMAS forma. Remiantis American Academy of Sleep Medicine, AŢPA yra rekomenduojami pacientams su pirminiu knarkimu ir viršutinių kvėpavimo takų rezistencijos sindromu, pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo OMAS forma, kurie teikia pirmenybę AŢPA, o ne CPAP, bei pacientams, sergantiems sunkia OMAS forma, atsisakantiems CPAP [7, 8]. AŢPA pastato apatinį ţandikaulį į labiau priekinę poziciją bei šiek tiek nuleidţia ţemyn ir taip praplečiami viršutiniai

kvėpavimo takai, išvengiama jų subliuškimo. AŢPA patraukia lieţuvio pagrindą, antgerklį ir minkštąjį gomurį į priekį, stimuliuoja viršutinių kvėpavimo takų raumenyną [3]. Tačiau šie aparatai taip pat sukelia šalutinius efektus. Pradiniu gydymo laikotarpiu atsirandantys šalutiniai efektai yra lengvi ir praeinantys. Tai gali būti dantų, smilkininio apatinio ţandikaulio sąnario, miofascijiniai skausmai, padidėjęs seilėtekis arba burnos sausumas, dantenų dirginimas [2,3,8,9]. Tuo tarpu šalutinis poveikis po ilgalaikio gydymo gali sukelti okliuzijos pokyčius, sumaţėjusį horizontalų bei vertikalų kandţių perdengimą, pakitusią viršutinių bei apatinių kandţių inklinaciją [2,3,4,5,6,7,8,9]. Be to, kraniofacialiniai pokyčiai bei SAŢS disfunkcija taip pat susijusi su MAD terapija. Kraniofacialiniai pokyčiai pasireiškia apatinio ir bendro veido aukščio padidėjimu bei distaline a/ţ rotacija. SAŢS disfunkcija pasireiškia: SAŢS skausmu, patologiniais garsais bei miofascijiniu skausmu [10, 11].

DARBO TIKSLAS:

Atlikti mokslinės literatūros atranką, analizę bei įvertinti suaugusiųjų obstrukcinės miego apnėjos gydymo apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais galimą šalutinį poveikį.

DARBO UŢDAVINIAI:

1. Susisteminti straipsnių klinikinių tyrimų rezultatus apie suaugusiųjų obstrukcinės miego apnėjos gydymui naudojamų apatinį ţandikaulį pozicionuojančių aparatų šalutinį poveikį.

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA

Sisteminei literatūros apţvalgai atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro leidimas (Nr. BEC – OF – 101, ţr. 5 priedą). Elektroninė mokslinių straipsnių paieška šiai sisteminei literatūros apţvalgai buvo atlikta vadovaujantis PRISMA reikalavimais [12]. Straipsnių ieškota LSMU prenumeruojamoje elektroninėje duomenų bazėje ScienceDirect, pasitelkiant vieną iš nuotolinės prieigos paslaugų – EZproxy. Mokslinės literatūros paieška vyko nuo 2019 m. rugsėjo pradţios ir tęsėsi iki 2020 m. sausio 3 dienos. Minėtoje duomenų bazėje mokslinių publikacijų ieškota pagal raktinius ţodţius ir jų derinius anglų kalba –“mandibular advancement devices”, “oral appliances”, “side effects”, “obstructive sleep apnea” ir “sleep apnea”. Su straipsnių autoriais nebuvo susisiekta. Moksliniai straipsniai sisteminei literatūros apţvalgai atrinkti pagal toliau išvardintus kriterijus.

1.1 Straipsnių atranka

Straipsnių atranka vykdyta vieno nepriklausomo tyrėjo elektroninės duomenų bazės paieškos sistemoje įvedant raktinius ţodţius ir perţiūrint rastų straipsnių pavadinimus bei santraukas. Straipsniai, atitikę išsikeltus atrankos kriterijus, buvo išsaugomi tolimesniam vertinimui. Pagal straipsnių atmetimo kriterijus netinkami šiai literatūros apţvalgai straipsniai buvo atmesti. Atranka vykdyta dviem etapais, siekiant nepraleisti tinkamų šiai analizei straipsnių ir juos įtraukti į apţvalgą. Pirmo etapo metu buvo perţiūrimi rastų straipsnių pavadinimai ir santraukos. Į ScienceDirect duomenų bazės paieškos lauką įvedus minėtus raktaţodţius, buvo gauta 760 straipsnių, iš kurių buvo atmestos publikacijos, neatitinkančios kriterijų: senesni nei 2015 m. straipsniai bei straipsniai, kurie dubliavosi. Iš likusių 214 mokslinių publikacijų 155 atmesti, nes netiko pagal pavadinimą ar santraukoje pateiktą informaciją. Po šio etapo gauti 59 mokslinės literatūros straipsniai. Antrame etape publikacijos buvo įvertintos pagal nustatytus literatūros apţvalgos atrankos bei atmetimo kriterijus. Taip pat atmesti visi nepilno teksto straipsniai. Paskutiniame etape liko 8 straipsniai. Kiekvienas mokslinių publikacijų paieškų etapas bei jų metu gauti rezultatai pateikti 1 pav.

1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai

Sisteminėje literatūros apţvalgoje naudoti straipsniai, atitikę šiuos kriterijus: (1) publikacijos, parašytos anglų kalba; (2) straipsniai, publikuoti 2015-2020 metais; (3) pilno teksto straipsniai; (4) publikacijos tipas - klinikinis tyrimas; (5) tyrimai atlikti su ţmonėmis; (6) tyrimo objektas – suaugę asmenys; (7) studijos, vertinančios apatinį ţandikaulį pozicionuojančių aparatų šalutinį

poveikį.

1.3 Straipsnių atmetimo kriterijai

Šioje literatūros apţvalgoje nebuvo naudoti: (1) straipsniai, publikuoti anksčiau nei 2015 m.; (2) publikacijos, kurių tipas – ne klinikinis tyrimas (sisteminės literatūros apţvalgos ir metanalizės); (3) studijos, kuriose tyrimai atlikti su gyvūnais; (4) straipsniai, kuriuose obstrukcinės miego apnėjos pacientams taikytas chirurginis gydymas; (5) straipsniai, kuriuose gydymas apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais taikytas vaikams; (6) nepakankama imtis – atliktas vieno ar kelių atvejų tyrimas; (7) publikacijos ne anglų kalba.

1.4 Duomenų atranka

Šiai literatūros apţvalgai buvo atrinkti straipsniai, kuriuose atlikti tyrimai atitinka pagrindinį išsikeltą tikslą – surinkti ir apibendrinti mokslinių publikacijų informaciją apie suaugusiųjų obstrukcinės miego apnėjos gydymą apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais bei jų sukeliamą šalutinį poveikį. Tikslui iškelti ir straipsnių svarbiausiems duomenims atrinkti buvo panaudotas PICOS metodas – sistema, padedanti sukurti literatūros paieškos strategiją. Šis terminas apibrėţiamas kaip: P - „populiacija” (angl. population), I - „intervencija” (angl. intervention), C - „intervencijos palyginimas” (angl. comparison), O - „rezultatai” (angl. outcome), S - „studijos tipas” (angl. study design). Šis metodas pritaikytas atliekamai sisteminei literatūros apţvalgai ir pateiktas 1 lentelėje.

Lentelė Nr. 1. PICOS

Komponentas Apibūdinimas

Populiacija Tiriamieji suaugusieji, kuriems

nustatytas obstrukcinės miego apnėjos sindromas

Intervencija Tyrimai, įtraukiantys obstrukcinės miego apnėjos gydymą apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais

Palyginimas Lyginami pradiniai cefalometriniai

ir/arba gipsinių/3D modelių analizės duomenys su gautais duomenimis po gydymo apatinį ţandikaulį

pozicionuojančiais aparatais

Išvados Vertinami atsiradę dentaliniai ir

skeletiniai pokyčiai po obstrukcinės miego apnėjos gydymo apatinį

ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais

Studijų dizainas Klinikiniai tyrimai

1.5 Sisteminės klaidos

Į sisteminę apţvalgą įtrauktų publikacijų šališkumas ir klaidų tikimybė vertinta, naudojantis „The Cochrane Risk of Bias” [13] įrankio rekomendacijomis. Vertinime naudojami simboliai, turintys atitinkamas reikšmes:

„+” – reiškia, kad šioje skiltyje minėtas rizikos veiksnys neturėjo įtakos sisteminių klaidų rizikai; „-“ – reiškia, kad šioje skiltyje minimas veiksnys turi įtakos sisteminių klaidų rizikai;

„?” – reiškia, kad šioje skiltyje minimas rizikos veiksnys gali turėti įtakos sisteminių klaidų rizikai. Iš šios mokslinės literatūros apţvalgai atrinktų strapsnių: 5 maţos klaidų rizikos tyrimai; 3 didelės klaidų rizikos tyrimai. 3-iuose straipsniuose nustatyta sisteminių klaidų rizikos galimybė, kadangi nebuvo rasta atitinkamų rizikos veiksnių aprašymo.

Detali informacija apie kiekvienos publikacijos šališkumą ir klaidų riziką pateikta 2 lentelėje.

Lentelė Nr. 2. Į sisteminę apţvalgą įtrauktų mokslinių publikacijų šališkumo vertinimas Autorius, metai Atsitiktinis grupių sudarymas Pasiskirstymo slėpimas Kontrolinės grupės buvimas Aklas rezultatų vertinimas Nepilni rezultatų duomenys Atrinktas rezultatų pateikimas Bendra sisteminių klaidų rizika Venema et al, 2018 - ? - ? + + didelė Teixeira et al, 2018 - + - + + + maţa Venema et al, 2019 - ? - ? + + didelė Hamoda et al, 2019 - + - + + + maţa Cayla et al, 2019 - + - + + + maţa Wang et al, 2019 - + - + + + maţa Bonetti et al, - + - + + + maţa

2017 Fransson et al, 2020

1 pav. Mokslinių publikacijų atranka pagal PRISMA reikalavimus

Paieška duomenų bazėje ScienceDirect

(n = 760)

Atmesti besidubliuojantys ir senesni nei 2015m. straipsniai (n = 546) Likę straipsniai (n = 214) Peržiūrėti straipsniai (n = 59)

Atmesti netinkantys pagal pavadinimą ir santraukos

informaciją straipsniai (n = 155)

Surinkti pilno teksto straipsniai

(n = 33)

Atmesti pilno teksto straispniai, nes: (1) straipsniai, publikuoti

anksčiau nei 2015m.; (n =

11)

(2) publikacijos, kurių tipas ne klinikinis tyrimas

(sisteminės apžvalgos ir metanalizės); (n = 6) (3) straipsniai, kuriuose

obstrukcinės miego apnėjos pacientams taikytas

chirurginis gydymas; (n = 4) (4) straipsniai, kuriuose

gydymas apatinį žandikaulį pozicionuojančiais aparatais taikytas vaikams; (n = 4) Tyrimai, įtraukti į

sisteminę apžvalgą (n = 8)

Atmesti nepilno teksto straipsniai

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

2.1 Studijų charakteristika

Šiai sisteminei literatūros apţvalgai iš 760 rastų straipsnių buvo atrinkti 8, atitinkantys išsikeltus publikacijų tinkamumo kriterijus. Kiti straipsniai buvo atmesti, nes buvo nepilno teksto, senesni nei 2015 m., parašyti ne anglų kalba. Taip pat atmesti straipsniai, kurių tipas literatūros apţvalgos ir metanalizės ar tiriamųjų imtis atliktame tyrime per maţa. Netinkamos pagal pasirinktą temą šiai literatūros apţvalgai buvo ir publikacijos, kuriuose tirti vaikai, atlikti eksperimentai su gyvūnais ar obstrukcine miego apnėja sergantys pacientai gydyti chirurginiais gydymo metodais bei kitokiais metodais nei apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais. Kiekvieno etapo metu atmestų straipsnių skaičius ir jų atmetimo prieţastys nurodytos schemoje (1 pav.). Taip pat ieškant straipsnių pasirinkta tema, įvertinta, ar nagrinėjama publikacija aktuali, ar padės atsakyti į išsikeltus uţdavinius.

Sisteminėje apţvalgoje analizuotų straipsnių tyrimuose buvo vertinami suaugusiųjų, sergančių obstrukcine miego apnėja, gydymo apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais šalutiniai efektai.

Pokyčiai, atsiradę po gydymo minėtais aparatais, vertinti lyginant pradines pacientų cefalogramas su cefalogramomis, darytomis po keleto metų aparatų naudojimo. Kituose straipsniuose lyginti pradiniai gipsiniai obstrukcinės miego apnėjos pacientų ţandikaulių modeliai su modeliais, pagamintais po ilgalaikio aparatų nešiojimo. 2 iš 8 tyrimų pokyčių vertinimui buvo pasitelkti skaitmeniniai 3D modeliai kartu su cefalometrine analize.

2.2 Tyrimų rezultatai

1) Venema su bendraautoriais savo tyrime siekė įvertinti pokyčius, atsirandančius po AŢPA, skirtų OMAS gydymui, naudojimo, bei palyginti juos su CPAP terapijos sukeliamais pokyčiais, nustatytais anksčiau atliktame Doff ir kitų autorių tyrime [14]. Pastarajame tyrime AŢPA (Thornton Adjustable Positioner - TAP) poveikis lygintas su CPAP (nazalinė kaukė) po 2 metų pacientų stebėjimo. Venema savo tyrimui pasirinko kito tipo AŢPA (SomnoDent). Šie aparatai skiriasi tuo, kad jie skirtingu būdu pozicionuoja apatinį ţandikaulį į priekinę padėtį. TAP (5 pav.) naudojamas sraigtas, fiksuotas aparato priekinėje dalyje, tuo tarpu SomnoDent (6 pav.) – du sraigtai krūminių dantų srityje.

Pagal išsikeltus atrankos kriterijus buvo atrinkti tyrime dalyvavę pacientai (vyresni nei 20 m., naudojo SomnoDent aparatą 2-3 m., bent 5 k./sav., 5h/naktį), tuo tarpu neatitinkantys kriterijų pacientai buvo atmesti. Taip gautos trys grupės: TAP (n=29) ir CPAP (n=34) grupės iš ankstesnio Doff et al tyrimo bei SomnoDent (n=31) grupė iš dabartinio tyrimo. Visų grupių pacientų atrankos ir atmetimo kriterijai buvo panašūs. Polisomnografija, skirta įvertinti pacientų būklę, buvo atlikta prieš gydymą, vėliau pakartota po 8 sav. prisitaikymo periodo, siekiant patikrinti gydymo efektyvumą ir tada dar pakartota po 4 sav. Gydymas buvo laikytas sėkmingu, jei AHI buvo maţiau negu 5 arba pasiektas sumaţėjimas 50% nuo pradinės vertės iki AHI vertės lygios 20, pacientams, kuriems gydymo metu nebuvo stebima simptomų. Naudojantis AŢPA, apatinis ţandikaulis pastumtas į priekį 50-70% maksimalios paciento protruzijos.

Atlikta pradinių gipsinių bei po 2-3 metų gydymo pagamintų modelių analizė. Matavimai atlikti elektroniniu slankmačiu 0.01 mm tikslumu. Tyrimo metu buvo siekiama nustatyti: okliuzinių kontaktų skaičiaus pokytį pagal sąkandţio registravimo medţiagos duomenis; vertikalaus bei horizontalaus kandţių perdengimo pokytį matuojant juos ant gipsninių modelių; anteroposterinio judesio pokytį, vertinant atstumą tarp bukalinio v/ţ ir a/ţ pirmųjų krūminių dantų (jei nėra – antrųjų) griovelio; Angle klasifikacijos pokytį; transversalinio santykio pokytį; dantų susigrūdimo pokytį. Gauti rezultatai pateikti 3 lentelėje.

Atliktame tyrime buvo palyginti OMAS pacientų okliuzijos pokyčiai, atsirandantys naudojantis skirtingais ilgalaikio gydymo metodais. Nustatyta, kad tiek CPAP, tiek AŢPA ilgalaikis naudojimas sukelia reikšmingus dentalinius pokyčius. Vis dėlto OJ ir anteroposterinio judesio pokyčiai buvo maţiau išreikšti SomnoDent ir CPAP grupėje nei TAP grupėje.

Vertinant pradines pacientų chakarteristikas, ryškus skirtumas matomas tarp pradinių AHI verčių, kadangi Doff et al į savo tyrimą įtraukė pacientus su sunkesne OMAS forma. Reikšmingas skirtumas pastebėtas tarp SomnoDent ir TAP bei SomnoDent ir CPAP. Šie skirtumai gali turėti įtakos tyrimo rezultatams. Ankstesniuose tyrimuose buvo nustatyta, kad didesnis pradinis AHI reikalauja didesnio procento a/ţ protruzijos sėkmingam gydymo rezultatui [13,14,16,17]. O didesnė a/ţ protruzija gali sukelti didesnį šalutinį poveikį. Visgi reikšmingo skirtumo tarp protruzijos procento TAP ir SomnoDent grupėse nepastebėta.

Reikšmingas skirtumas gautas ir vertinant AHI pakartotinių apsilankymų metu (po 2-3 mėn.) tarp TAP ir SomnoDent naudotojų. Šis skirtumas tarp apatinį ţandikaulį pozicionuojančių aparatų gali būti nulemtas skirtingo jų dizaino. TAP turi vieną fiksuotą sraigtą priekinėje dalyje ir išsiţiojimas įsidėjus aparatą yra minimalus. Tuo tarpu SomnoDent aparatas yra sudarytas iš dviejų atskirų dalių, todėl pacientas gali išsiţioti miego metu dėl apatinio ţandikaulio autorotacijos. Tai gali paaiškinti, kodėl AHI po 2-3 mėn buvo vidutiniškai reikšmingai didesnis SomnoDent grupėje. Dėl to

SomnoDent grupėje ir dentalinių šalutinių efektų buvo maţiau, kadangi dėl apatinio ţandikaulio autorotacijos maţesnė jėga buvo perduodama į dantis.

Tyrime pastebėtas reikšmingas okliuzinių kontaktų skaičiaus sumaţėjimas krūminių – prieškrūminių dantų srityje visose tiriamųjų grupėse. Kaip buvo nustatyta anksčiau, ilgalaikis AŢPA naudojimas sukelia OB ir OJ sumaţėjimą aparatų nešiotojams, o to rezultatas gali būti ir sumaţėjęs okliuzinių kontaktų skaičius [18,19]. Bet tai nepaaiškina, kodėl CPAP grupėje stebimas toks pat rezultatas. CPAP nepastumia a/ţ į priekį, tačiau aparatas tvirtai priglunda ir stipriai spaudţia viršutinio ţandikaulio priekinę dalį, o tai sukelia viršutinių kandţių retroklinaciją. Dėl to gali atsirasti nedidelė a/ţ autorotacija, kuri paaiškintų sumaţėjusį okliuzinių kontaktų skaičių. Lyginant atlikto tyrimo rezultatus su kitomis studijomis, po AŢPA naudojimo gaunamas panašus šalutinis poveikis. Vieni jų apibūdina OJ ir OB pokyčius [10, 18, 20], kituose pastebimas anteroposterinio judesio pokytis [21]. Bet vis dėlto ne visų tyrimų autoriai pastebi OJ ir OB pokyčius po ilgalaikio AŢPA naudojimo [20]. Šie skirtumai tarp pastarųjų ir kitų kintamųjų gali atsirasti dėl skirtingo AŢPA dizaino. Dabartiniame tyrime naudoti aparatai, pilnai uţdengiantys visus dantų lankus, tuo tarpu Ringqvist su bendraautoriais savo studijose naudojo aparatą, dengiantį tik krūminius – prieškrūminius dantis. Dėl to maţesnė jėga veikia priekinę ţandikaulių dalį ir nustatomi maţesni OB bei OJ pokyčiai.

OJ ir OB pokyčių skirtumai tarp TAP ir Somnodent grupių aiškinami skirtingu jų dizainu bei medţiagų, iš kurių jie gaminami, kietumo skirtumu. TAP gaminamas iš kietos plastmasės, o SomnoDent - iš kietos plastmasės išorėje ir minkštos viduje.

Reikšmingų transversalinių pokyčių autoriai nenustatė. Panašu, kad taip yra todėl, kad CPAP ir AŢPA daugiausia veikia priekines dantų lankų dalis ir neturi didelės įtakos transversaliniams pokyčiams.

Ankstesniame Doff ir kolegų tyrime buvo nustatyti Angle klasifikacijos pokyčiai. Pastebėtas mezialinis apatinio dantų lanko poslinkis viršutinio lanko atţvilgiu. Tačiau ne visi šie okliuziniai pokyčiai turi būti laikomi neigiamais, nes kai kuriems pacientams jie gali būti pageidaujami. Tokie pacientai yra Angle II kl., kurių dantų santykis po gydymo AŢPA gali pasikeisti į siektiną Angle I kl. Tačiau tai gali būti visai nenaudinga Angle I kl. pacientams, kurių dantų santykis gali pereiti į Angle III kl., o Angle III kl. pacientų a/ţ dantys pasistumia dar labiau į priekį. Ankstesnio tyrimo duomenys rodo, kad siektini rezultatai pasitaikė 41% pacientų [10]. Venema savo tyrime pirmųjų krūminių dantų Angle kl. pokyčio nenustatė 91% pacientų, o iltinių - 89%. Visgi Almeida su bendraminčiais savo studijose su 70 pacientų imtimi pokyčių nepastebėjo tik 14% pacientų. Šiuos skirtumus galima bandyti paaiškinti skirtingu stebėjimo laiku: Venema – 2 metai, o Almeida 7,4 metai [2,10].

pacientai turėtų adekvačiai sveiką burną ir reikiamą dantų skaičių aparato stabilizacijai. Kuo maţesnis AŢPA sukeliamų pokyčių skaičius turėtų būti siekiamybė. Jei pastebima, kad AŢPA sukelti dentaliniai pokyčiai yra labai ryškūs ir nepageidaujami, turėtų būti apsvarstytas alternatyvus gydymo metodas. Gydymas CPAP sukelia panašius okliuzijos pokyčius, tačiau jie yra maţiau išreikšti, lyginant su AŢPA.

OMAS reikalauja ilgalaikio gydymo, trunkančio visą gyvenimą. Todėl būtina sekti AŢPA ir CPAP sukeliamus pokyčius po ilgalaikio jų naudojimo. Specifinis AŢPA dizainas gali sąlygoti dentalinių pokyčių dydį, todėl reikėtų į tai atsiţvelgti. Taip pat svarbu įvertinti periodonto sveikatą bei vertikalius skeletinius pacientų duomenis, kurie šiame tyrime nebuvo išskirti. Prieš gydymą pacientai turėtų būti išsamiai ištirti ir informuoti apie galimą aparatų šalutinį poveikį.

2) Texeira su bendraminčiais atliko ištęstinį prospektyvinį tyrimą pastovaus AŢPA naudojimo sukeltiems dantų pozicijos pokyčiams įvertinti. Atrinktiems 15 pacientų buvo atliktos šoninės cefalogramos ir pagaminti pradiniai bei galutiniai gipsiniai ţandikaulių modeliai po 6,47 mėn. Twin – Block aparato naudojimo. Autoriai savo tyrime norėjo nustatyti: v/ţ ir a/ţ tarpiltinį atstumą nuo vienos pusės ilties gumburo iki kitos (UICD, LICD), v/ţ ir a/ţ atstumą tarp skirtingų pusių krūminių dantų nuo vienos centrinės vagelės iki kitos (UIMD, LIMD), anteroinferiorinį dantų susigrūdimą, pasitelkiant Little’s „irregularity“ arba netaisyklingumo indeksą, taip pat OJ, OB bei a/ţ kandţių palinkimą. Gauti rezultatai pateikti 4 lentelėje.

Kintamieji, kurie parodė statistiškai reikšmingus skirtumus buvo OJ, OB, LICD, Little’s „irregularity“ ir IMPA. Šie duomenys panašūs į Marklund [22], kuris pastebėjo OJ sumaţėjimą -0.4 mm ± 0.8 bei OB sumaţėjimą -0.4 mm ± 0.7. Panašius rezultatus savo tyrime gavo ir Hammond su bendraautoriais [18], kuris nustatė statistiškai reikšmingus pokyčius priekiniame a/ţ kandţių judesyje 0.5 ± 0.12 mm, tačiau įvardijo juos kaip kliniškai neaktualius. Jie taip pat siejasi su Robertson, Herbison ir Harkness [23] rastais OJ ir OB pokyčiais bei Martinez [24] pastebėta pakitusia kandţių inklinacija, krūminių dantų pozicijos pokyčiu. „Overjet“, „overbite“ ir „Little’s irregularity“ reikšmės po 6,47 mėn sumaţėjo, o LICD ir IMPA patebėtas padidėjimas. Visų reikšmių pokyčiams įtaką galėjo padaryti apatinių kandţių proklinacija, efektas, kurio galima tikėtis dėl aparato perduodamos jėgos dantims. Kiti kintamieji UICD, UIMD, LIMD neparodė statistiškai reikšmingų skirtumų.

Marklund [22] padarė išvadą, kad po intraoralinių aparatų naudojimo atsirandantys ortodontiniai pokyčiai yra maţos apimties, ypač jei a/ţ pastūmimas, atliekamas AŢPA, yra maţesnis nei 6 mm. Šio tyrimo metu a/ţ pastūmimas į priekį buvo 5-8 mm. Nustatyta, kad geriausi rezultatai gydant OMAS AŢPA ir didţiausias AHI sumaţėjimas yra pasiekiamas, kai a/ţ priekinis poslinkis yra ≥

75% maksimalios paciento protruzijos, kuris daţniausiai vis dėlto viršija 6 mm.

Svarbus faktorius, galintis nulemti skirtumus tarp skirtingų autorių tyrimų, yra pacientų stebėjimo laikas, kadangi panašu, jog atsirandantys pokyčiai yra progresuojantys. Marklund savo studijose taikė vidutiniškai 2,5 m.± 0,5 ir 5,4 m. ± 0,8 pacientų stebėjimą. Panašūs rezultatai buvo nustatyti ir Fransson su kolegomis [25], kurie 65 pacientus pakartotinai ištyrė po 2 m. Almeida [10], stebėjęs 70 OMAS pacientų vidutiniškai 7,4 m. nustatė pokyčius 85.7% atvejų. Artimos pastariesiems rezultatams ir Robertson [27] tyrimo išvados, kuriose autorius teigia, kad didţiausi pokyčiai pastebimi po 30 mėn. stebėjimo laikotarpio, ir skeletiniai bei dentaliniai pokyčiai laikui bėgant linkę progresuoti. Todėl autorius pateikė rekomendaciją informuoti pacientus apie galimą šalutinį poveikį prieš gydymą ir sekti juos gydymo metu. Clark, Sohn ir Hong [26] pritarė rekomendacijoms ir pastebėjo, kad 26% AŢPA nešiotojų patiria neskausmingus, bet negrįţtamus okliuzinius pokyčius. Prieš pradedant obstrukcinės miego apnėjos gydymą apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais, svarbu suvokti tokio gydymo indikacijas, kad būtų pasiektas maţiausiai pacientui ţalingas rezultatas. Trumpalaikiai šalutiniai efektai po AŢPA naudojimo jau yra gerai ţinomi. O pokyčiai po vidutinio ilgumo ir ilgalaikio gydymo vis dar reikalauja išsamesnio ištyrimo ir suvokimo, kadangi OMAS gydymas yra terapija, trunkanti visą gyvenimą.

3) Hamoda su kolegomis atliko retrospektyvinį tyrimą, siekdami įvertinti dentalinių ir skeletinių pokyčių, atsirandančių po AŢPA naudojimo, dydį bei progresavimą. Daugelis ankstesnių tyrimų buvo atlikti po palyginti trumpo stebėjimo laikotarpio, todėl turint omenyje, kad terapija turi trukti visą gyvenimą, autoriai nusprendė atlikti ilgesnį stebėjimą, kuris dar leistų įvertinti ir pokyčių progresavimą. Buvo atrinkti 62 pacientai, kuriems diagnozuota obstrukcinė miego apnėja nuo vidutinio iki sunkaus laipsnio arba nustatytas pirminis knarkimas. Pokyčiai po AŢPA naudojimo vertinti pagal skirtumus tarp pradinių bei galutinių cefalogramų, atliktų po vidutiniškai 12,6 m. (8-21 m.). Naudoti AŢPA aparatai buvo – Klearway (7 pav.) arba SomnoDent (6 pav.). Šie aparatai gaminami pagal uţsakymą bei titruojami, yra sudaryti iš pusiau rigidiškos termoplastinės medţiagos, dengiančios visų dantų okliuzinius paviršius. Apatinis ţandikaulis šiais aparatais pastumtas į priekį 2/3 maksimalios paciento protruzijos. Vertikalus atvirumas buvo minimalus, siekiant išvengti a/ţ distalinės rotacijos aparato nešiojimo metu. Tyrimo metu gauti rezultatai pateikti 5 lentelėje.

Cefalometrinė analizė parodė reikšmingą v/ţ kandţių retroklinaciją ir a/ţ kandţių proklinaciją. Buvo stebima pastovi v/ţ kandţių retroklinacija -0.5 laipsn. per metus, tuo tarpu a/ţ kandţių proklinacija buvo nepastovi. Maţdaug po 19 metų sekimo, panašu, kad apatinių kandţių proklinacija sustojo. SNB kampo pokytis per metus buvo pastovus ir minimalus, o SNGoGn buvo

nepastoviai kintantis. Reikšmingas v/ţ pozicijos (SNA) pokytis nenustatytas, anteroposterinės pozicijos pokytis buvo sumaţėjimas, kaip ir sumaţėjęs ANB. Vertikalios a/ţ pozicijos pokytis buvo pastebėtas, pakito SNGoGn ir MP – FH kintamieji. Pradinis OMAS sunkumo laipsnis, paciento amţius bei dantų skaičius gydymo pradţioje nebuvo susijęs su uţfiksuotų pokyčių dydţiu. Priešingai tam, gydymo laikas buvo labiausiai statistiškai susijęs su visais cefalometriniais kintamaisiais, kuriuose atsirado pokyčiai. Paciento pradinis KMI turi reikšmingą poveikį U1 – SN ir U1 – PP, kur nustatyta, kad vienu dydţiu didesnio KMI pacientai linkę turėti vidutiniškai 0.39 laipsniais maţiau posterinio v/ţ kandţių polinkio. Taip pat pradinis ANB kampas turėjo reikšmingą poveikį L1 – MP bei L1 – NB. Didesnis ANB kampas buvo susijęs su labiau anteriniu polinkiu. Nors statistiškai reikšmingi skeletiniai pokyčiai buvo pastebėti per šį uţsitęsusį stebėjimo periodą, tačiau skirtumas tarp ANB bei a/ţ plokštumos kampų neturėjo klinikinės reikšmės.

Dantų judėjimas, vedantis prie okliuzijos pokyčių, yra daţnas ilgalaikio AŢPA naudojimo šalutinis poveikis. Gipsiniai ţandikaulių modeliai bei šoninės cefalogramos buvo naudojami vertinant atsirandančius dentoalveoliarinius pokyčius. Įvairūs tyrimai parodė sumaţėjusį OB, OJ, v/ţ kandţių retroklinaciją, a/ţ kandţių proklinaciją, apatinių krūminių dantų medializaciją bei viršutinių – distalizaciją, taip pat dantų susigrūdimo pokyčius. Šie dentaliniai pokyčiai išsivysto kaip jėgų, veikiančių v/ţ ir a/ţ per ortodontinį aparatą, rezultatas. Aparatas laiko ţandikaulį protruzinėje padėtyje ir priešinasi jėgoms, bandančioms grąţinti a/ţ į pradinę ramybės padėtį. Priešingai dentoalveoliarinių pokyčių duomenims, kurie daugelyje tyrimų išlieka pastovūs, cefalometriniai skeletinių šalutinių efektų duomenys skiriasi: vienuose tyrimuose jie nustatyti, kituose jokių skeletinių pokyčių nerandama.

Dabartiniai tyrimai patvirtina, kad egzistuoja reikšmingas dantų judėjimas, susijęs su ilgalaikiu gydymu AŢPA, bet nėra kliniškai aktualių skeletinių pokyčių. Pagrindiniai pastebėti AŢPA aparatų sukeliami efektai buvo vidutiniškai 6 laipsn. v/ţ kandţių retroklinacija bei 8 laipsn. a/ţ kandţių proklinacija. Bendrai šie kandţių inklinacijos pokyčiai 44% tyrimo populiacijos pasireiškė neigiamu OJ paskutinio pakartotinio apsilankymo metu, kuris vidutiniškai buvo atliktas po 12 metų. Šie pokyčiai metams bėgant nebuvo grįţtami, o priešingai, progresavo su pastoviu v/ţ kandţių retroklinacijos didėjimu -0.5 laipsn. per metus. A/ţ kandţių proklinacijos pokyčiai nebuvo pastovūs. V/ţ kandţių retroklinacijos progresavimas buvo pastovus beveik dvi gydymo dekadas. A/ţ kandţių proklinacija taip pat buvo progresuojanti, tačiau po ilgesnio stebėjimo laikotarpio nustojo didėti ir po 19 metų visiškai sustojo. Nustatyta, kad v/ţ kandţiai retruduoja vidutiniškai 1.9 laipsn. ir a/ţ kandţiai protruduoja vidutiniškai 2.8 laipsn. po dviejų metų gydymo.

Tyrimų rezultatai gali skirtis dėl aparato dizaino, medţiagos, iš kurios jis pagamintas, apatinio ţandikaulio pastūmimo į priekį laipsnio bei gydymo reţimo laikymosi. Taip pat įtakos gali turėti skirtingi stebėjimo periodai bei imties dydis. V/ţ kandţių retroklinacija pastebėta 82% pacientų, o

a/ţ kandţių proklinacija 92% pacientų. Didesnis KMI apsaugo nuo didesnės v/ţ kandţių retroklinacijos, kas gali būti susiję su didesnį KMI turinčių pacientų didesniu lieţuvio dydţiu. Lieţuvis prabudimo metu tam tikra jėga veikia v/ţ kandţių gomurinius paviršius bei maţina jų retroklinaciją. Nustatyta, kad didesnis ANB kampas susijęs su didesne a/ţ kandţių proklinacija. Tai gali būti susiję su apatinio ţandikaulio pastūmimo į priekį laipsniu. Angle II kl. pacientams reikia didesnio a/ţ pastūmimo, todėl didesnės jėgos veikia a/ţ kandţius, sukeldamos labialinį palinkimą. Skeletiniai pokyčiai šio tyrimo metu buvo pastebėti, bet jie siekė vos 1 laipsnį ir nors statistiškai buvo reikšmingi, bet kliniškai nebuvo aktualūs. Ţinoma, reikėtų nepamiršti ir natūralių, fiziologinių pokyčių, atsirandančių metų eigoje.

Vis dėlto net ir dideli okliuziniai pokyčiai neturėtų atbaidyti pacientų nuo AŢPA terapijos tęsimo, jei jie nėra pasiryţę keisti šio OMAS gydymo metodo kitu. Efektyviai gydyti sunkią ir grėsmingą ligą yra svarbiau nei išlaikyti stabilią paciento pradinę okliuziją. Bet kokiu atveju būtina informuoti pacientą apie galimą ilgalaikį AŢPA šalutinį poveikį bei numatyti reguliarius pakartotinius apsilankymus ir patikrinimus viso gydymo laikotarpio metu. Įdomu tai, kad naudojant alternatyvų gydymo metodą CPAP terapija, taip pat buvo nustatyti dentaliniai pokyčiai po ilgalaikio gydymo taikymo, tačiau pokyčių dydis gali skirtis. OMAS pacientams turėtų būti stengiamasi išlaikyti balansą tarp terapinio efektyvumo bei šalutinio poveikio.

4) 2019 Venema et al atliko savo tyrimo [2] tęsinį, kuriame atsiradę pokyčiai jau vertinami po 10 metų OMAS pacientų stebėjimo. Buvo renkami tų pačių 14 pacientų, kurie gydomi AŢPA, ir 17 pacientų, gydytų CPAP, duomenys. Gipsniai pacientų modeliai buvo pagaminti gydymo pradţioje, o palyginimui po 2 ir 10 metų buvo pagaminti nauji modeliai, kurių dėka galima būtų įvertinti atsiradusius pokyčius. Po 2 metų pakartotinės modelių gamybos bei analizės buvo gauti reikšmingi duomenys, atspindintys dentalinius pokyčius po obstrukcinės miego apnėjos gydymui skirtų aparatų naudojimo. Jie pateikti 6 lentelėje.

AŢPA naudojantiems pacientams po 2 metų buvo stebimas OJ bei OB sumaţėjimas kaip ir CPAP grupėje, tačiau pastarojoje pokyčiai buvo maţesni. Abejose grupėse taip pat buvo pastebėtas reikšmingas krūminių dantų santykio pokytis [2]. Po 10 metų nustatyti reikšmingi ir labiau išreikšti pokyčiai. Taip pat pastebėtas Angle III kl. pacientų padaugėjimas abiejose grupėse.

Tyrimas parodė, kad tiek AŢPA, tiek CPAP ilgalaikis naudojimas sukelia reikšmingus dentalinius okliuzijos pokyčius. Šie pokyčiai yra progresuojantys ir labiau išreikšti AŢPA grupėje.

Ilgalaikis OMAS gydymas pasireiškia reikšmingais dentaliniais pokyčiais. Informuotas paciento sutikimas dėl galimo aparatų šalutinio poveikio yra būtinas prieš pradedant OMAS gydymą apatinį ţandikaulį pozicionuojančiais aparatais. Taip pat ypatingai svarbus individualizuotas paciento

būklės sekimas bei atsirandančių pokyčių vertinimas.

5) Cayla et al atliko ilgalaikį stebėjimą (>2 m.) ir vertino AŢPA efektyvumą bei sukeliamą šalutinį poveikį OMAS pacientų skeletiniams bei dentaliniams parametrams. Tyrimui buvo atrinkti 24 suaugę OMAS pacientai, kurių AHI >=15. Atliktos pradinės šoninės cefalogramos bei miego įrašai, kurie pakartoti po daugiau nei 2 metus trukusio gydymo. Pacientai gydyti SomnoDent (6 pav.) arba ORM AŢPA (9 pav.). Vertintas gydymo AŢPA efektyvumas bei šalutinis poveikis. Gauti rezultatai pateikti 7 lentelėje.

Pastebėtas statistiškai reikšmingas AHI bei EES reikšmių sumaţėjimas po aparatų naudojimo. Taip pat nustatytas apatinių centrinių kandţių palinkimo bei v/ţ pozicijos pokytis. Gauti rezultatai parodė klinikinį AŢPA efektyvumą, gydant OMAS su neţymiu dentaliniu ir skeletiniu poveikiu.

Po tyrimo įrodyta, kad OMAS gydymas AŢPA – veiksmingas alternatyvus terapinis pasirinkimas. Polisomnografiniai įrašai pademonstravo reikšmingą AHI sumaţėjimą (-26.15; P=0,0001) bei obstrukcinės apnėjos įvykių skaičiaus sumaţėjimą (-95; P=0,01). Tyrimo eigoje AHI sumaţėjimas 50% uţfiksuotas 21 pacientui. Normalizuota obstrukcinė miego apnėja buvo (AHI<10) 17 pacientų (70,83%), kurie nešiojo aparatus daugiau nei 2 metus. Kai kurie autoriai mano, kad KMI gali turėti įtakos AŢPA efektyvumui, ypač AHI normalizavimui [6,28]. 20 šio tyrimo pacientų (83,33%) su KMI<30 kg/m2 turėjo AHI<10 po gydymo, tuo tarpu likę 4 pacientai (16,67%) turėjo KMI>30 kg/m2, kas patvirtino hipotezę. Tyrimas atskleidė reikšmingą ESS reikšmių sumaţėjimą tiriamiems pacientams (-4.5; P=0,001). Vidutinis šio tyrimo pacientų ESS buvo 8,2 po daugiau nei 2 metų gydymo ir labai panašus į CPAP terapijos [29]. Tokie rezultatai leidţia manyti, kad AŢPA yra efektyvūs, sumaţinant pacientų mieguistumą dienos metu. Be to, nebuvo rasta reikšmingos koreliacijos tarp pradinių AHI ir ESS verčių taip pat kaip ir tarp ESS ir AHI variacijų. Nerasta skirtumo ir tarp pacientų su AHI<10 bei su AHI>10.

Pastebėti nedideli, bet statistiškai reikšmingi pokyčiai v/ţ pozicijoje bei apatinių centrinių kandţių inklinacijoje pacientams, besinaudojantiems AŢPA daugiau nei 2 metus. Vis dėlto a/ţ pozicija bei v/ţ centrinių kandţių inklinacija statistiškai nepakito po AŢPA gydymo. Daţniausiai patvirtinama hipotezė yra, kad a/ţ AŢPA pagalba pastumiamas į priekį ir minkštieji audiniai bei a/ţ yra veikiami reciprokinių jėgų. Tuo metu a/ţ bando grįţti į savo natūralią poziciją (atgal) raumenų atsipalaidavimo metu ir perduoda jėgą viršutiniams centriniams kandţiams. Šio tyrimo autoriai nustatė reikšmingą pacientų a/ţ kandţių palinkimą į priekį, bet nereikšmingą v/ţ kandţių palatinalinį polinkį, tačiau, kai kurių autorių duomenimis, v/ţ kandţių

retroklinacija yra reikšminga [30]. Skirtingi aparatų dizainai, naudoti tyrime, nepakeitė rezultatų. Be to, kai kurie autoriai mano, kad pokyčiai po AŢPA naudojimo atsiranda daugiau dėl a/ţ protruzijos, o ne dėl AŢPA dizaino [31]. Kiti teigia, kad aparato rigidiškumas bei paciento gilaus sukandimo laipsnis lemia dentalinių šalutinių efektų pasireiškimą, o ne aparato dizainas [22]. Todėl rekomenduojama atsargi pacientų atranka, nepamirštant visų kontraindikacijų, svarbu pakankamas dantų skaičius bei sveikas periodontas. Paciento prisitaikymo bei pripratimo prie AŢPA įvertinimas galėtų duoti labiau patikimus bei objektyvesnius rezultatus.

Nustatytas reikšmingas sagitalinės v/ţ pozicijos pokytis, tačiau tyrimo autoriai nepastebėjo reikšmingo a/ţ padėties pokyčio. Keletas autorių mano, kad dentaliniai ir skeletiniai pokyčiai po AŢPA naudojimo koreliuoja su gydymo trukme bei aparato naudojimo daţniu. Skeletiniai pokyčiai galėtų būti labiausiai susiję su vertikalia a/ţ galvos repozicija (o ne sąnarinės duobės ar a/ţ galvos remodeliacija). Šie skeletiniai pokyčiai pastebimi greitai gydymo pradţioje, o tuo tarpu dentaliniai pokyčiai pasireiškia po ilgalaikio AŢPA naudojimo ir pacientai gali jų nepastebėti [22].

6) Wang ir kiti atliko tyrimą, siekdami įvertinti dentalinius ir skeletinius pokyčius, susijusius su ilgalaikiu Silensor (8 pav.) tipo AŢPA naudojimu OMAS pacientų gydymui. Buvo atrinkti 42 pacientai, sergantys OMAS nuo lengvo iki sunkaus laipsnio ir gydomi Silensor aparatu vidutiniškai 4 metus. Siekiant įvertinti subjektyvius pojūčius ir galimus šalutinius efektus po aparato naudojimo, pacientams buvo pateiktas klausimynas. Silensor aparatas buvo susijęs su keletu subjektyvių šalutinių efektų. Daugelis jų sumaţėjo po ilgalaikio aparato naudojimo. Po ilgalaikio gydymo atsiradę pokyčiai pateikti 8 lentelėje.

Reikšmingi pokyčiai po ilgalaikio Silensor naudojimo buvo pastebėti kandţių palinkime, OB, OJ, a/ţ plokštumos kampe, priekiniame veido aukštyje (AFH) bei priekiniame apatiniame veido aukštyje (ALFH). OB ir skeletiniai pokyčiai gydymo metu tarp 1 ir 3 metų buvo sumaţėję, o a/ţ plokštumos kampas, priekinis veido aukštis bei priekinis apatinis veido aukštis padidėjo. OJ ir kiti dentaliniai pokyčiai gydymo metu po daugiau nei 3 metų sumaţėjo, kaip ir v/ţ kandţių retroklinacija ir a/ţ kandţių proklinacija.

Silensor aparatas buvo gerai toleruojamas bei pageidaujamas daugelio pacientų. Daţni, bet lengvi skeletiniai ir dentaliniai pokyčiai pastebėti po ilgalaikio aparato naudojimo. Pokyčiai po aparato naudojimo nuo 1 iki 3 metų buvo daugiausia skeletiniai. Tiek skeletiniai, tiek dentaliniai pokyčiai buvo stebimi spontaniškai po daugiau nei 3 metus trukusio gydymo.

metilmetakrilato ir dviejų atskirų įtvarų, sujungtų skirtingo ilgio sija, pasiţymintis nedideliu subjektyvių šalutinių efektų pasireiškimu. Dentaliniai ir skeletiniai pokyčiai, susiję su ilgalaikiu gydymu AŢPA, buvo vertinami, atliekant cefalometrines analizes. Daugelis autorių aparatų AŢPA sukeltą šalutinį poveikį tyrė vidutiniškai po 2-3 metų jų naudojimo. Be to, daugelyje tyrimų pagrindiniai pacientai buvo sergantieji lengva ar vidutinio sunkumo OMAS formas ir knarkiantieji [11]. Tarp įvairių autorių Almeida [10] nustatė pokyčius po maţiausiai 5 metų oralinių aparatų naudojimo. Tačiau atliktame tyrime buvo tiriami pokyčiai atsiradę po rigidiškų AŢPA, kurie laiko a/ţ fiksuotoje priekinėje ir šiek tiek apatinėje pozicijoje, naudojimo. Lyginant su rigidiškais AŢPA, Silensor leidţia koreguojamą a/ţ poslinkį į priekį bei išsiţiojimą. Bet koks didesnis išsiţiojimas didina a/ţ poslinkį į priekį.

Silensor aparato naudingumas OMAS gydymui daugiau nekelia klausimo, vis dėlto reikėtų daugiau duomenų aparato efektyvumo įvertinimui po ilgesnio gydymo laikotarpio. Tyrimo metu nustatyta, kad Silensor yra gerai toleruojamas, sukelia nedaug šalutinių efektų, kaip parodė klausimynas. Be to, po ilgesnio gydymo pastebėtas subjektyvių šalutinių efektų maţėjimas. Otsuka et al savo tyrime teigia, kad okliuzinių kontaktų plotas ir sukandimo jėga reikšmingai sumaţėja po trumpo aparatų naudojimo. Okliuzinė analizė parodo statistiškai reikšmingus, bet kliniškai nereikšmingus skirtumus. Cefalometrinė analizė laikoma efektyviu tyrimo įrankiu, vertinant skeletinius ir dentalinius pokyčius po AŢPA naudojimo OMAS pacientams. [10,11, 20]. V/ţ kandţių retroklinacija, a/ţ kandţių proklinacija pastebėta ir kituose tyrimuose [10]. Nustatyti skeletiniai pokyčiai daugiausia buvo sukelti dentalinių pokyčių. Padidėję veido apatinis ir apatinis priekinis aukščiai buvo dėl kandţių pozicijos pokyčių, a/ţ rotacija dėl kandţių retroklinacijos ir proklinacijos.

7) Bonetti et al nusprendė įvertinti dentoskeletinius pokyčius, susijusius su ilgalaikiu OMAS pacientų AŢPA nešiojimu. Cefalometriniai 20 pacientų, sergančių nuo lengvo iki sunkaus laipsnio OMAS arba turinčių pirminį knarkimą, duomenys ir 3D modeliai buvo ištirti prieš gydymą ir vidutiniškai po 3,5 m. gydymo Silensor (8 pav.) aparatu. Taikytas a/ţ pastūmimo laipsnis buvo 60% maksimalios paciento protruzijos. Gauti rezultatai pateikti 9 lentelėje.

Cefalometrinio vertinimo metu nustatytas reikšmingas horizontalios v/ţ pozicijos pokytis bei reikšminga v/ţ kandţių retroklinacija. Tuo tarpu a/ţ nustatyta reikšminga distalinė rotacija ir a/ţ kandţių proklinacija, o reikšmingo SNB ir ANB reikšmių skirtumo nepastebėta. Modelių analizė parodė v/ţ bendros vietos sumaţėjimą (-0.66+-0.72mm; P<0.002), OJ bei OB sumaţėjimą. Regresijos analizėje gydymo laikas turėjo įtakos a/ţ kandţių inklinacijai (Beta=-0.713, P=0.018) ir OJ 0.218, P=0.018); paciento pradinės charakteristikos turėjo įtakos pacientų OJ (Beta=-0.195; P=0.011).

AŢPA nešiojimas vidutiniškai 3,5 m. nulemia statistiškai reikšmingus, bet kliniškai neaktualius dentolveoliarinius pokyčius. Jų potencialus pasireiškimas turėtų būti nuodugniai aptartas su pacientais. Taip pat gydymo eigoje būtini reguliarūs patikrinimai pakartotinių vizitų metu, atliekami patyrusio specialisto kartu įvertinant ir polisomnografiją.

V/ţ kandţių retroklinacija sutampa su ankstesnių tyrimų rezultatais [10,11,23,31] ir gali būti paaiškinami jėga, reikalinga išlaikyti a/ţ priekinėje padėtyje. Gydymo AŢPA metu raumenys ir kiti minkštieji audiniai yra ištempti ir tokiu būdu sukuriama jėga, kuri bando patraukti a/ţ atgal, taip perduodami lingvaliai nukreiptą jėgą v/ţ kandţiams, didindami jų palatinalinę inklinaciją. Tuo tarpu a/ţ bandat grįţti į pradinę padėtį yra perduodama labialiai nukreipta jėga a/ţ kandţiams, didėja jų vestibulinė inklinacija. Pastebėti SNA pokyčiai daugelyje kitų tyrimų nebuvo statistiškai reikšmingi [10,11,31], išskyrus Robertson [23], kuris pastebėjo pakitusią anteroposterinę v/ţ poziciją. Šie skirtumai galėjo atsirasti dėl skirtingo a/ţ protruzijos laipsnio, AŢPA dizaino, stebėjimo laikotarpių. Kita vertus, nemaţai tyrimų taip pat nustatė distalinę a/ţ rotaciją [10,11]. Statistiškai reikšmingas a/ţ plokštumos kampo padidėjimas buvo nustatytas Wang su bendraautoriais [32] po 4 metų gydymo Silensor aparatu. Šis skeletinis pokytis paaiškintas viršutinių kandţių retroklinacija ir apatinių kandţių proklinacija. Keletas tyrimų taip pat nustatė sumaţėjusį OJ ir OB, naudojant AŢPA OMAS gydymui. Pokyčių nerasta tik viename tyrime ir tai paaiškinta skirtingu AŢPA dizainu, kadangi nebuvo uţdengti kandţiai, aparatas dedamas tik ant galinių dantų [20]. Regresijos analizė atskleidė gydymo laiko poveikį OJ ir a/ţ kandţių inklinacijai. OJ maţėjo, kol gydymo laikas ilgėjo, o a/ţ kandţių inklinacija didėjo maţiau per ilgesnį gydymo laikotarpį. Šis fenomenas gali būti paaiškinamas ilgalaikiu aparato a/ţ kandţių ,,stūmimo” efektu, galinčiu išprovokuoti kontrolinį apatinės lūpos spaudimą, kuris iš dalies stabilizuoja a/ţ proklinaciją. Nepaisant to, padidėjęs OJ gydymo pradţioje nulėmė didesnį OJ sumaţėjimą.

8) Fransson su kolegomis atliko prospektyvinį 10 metų trukmės OMAS pacientų, gydomų AŢPA, tyrimą, vertinant cefalometrinius pokyčius. Tyrime dalyvavo 65 pacientai, iš kurių 45 naudojosi AŢPA (30 pacientų, kuriems diagnozuotas OMAS ir 15 pacientų su pirminiu knarkimu) bei 20, nustojusių nešioti AŢPA. Pacientams buvo pagamintas monobloko tipo AŢPA (10 pav.) iš karštos polimerizacijos metilmetakrilato, uţdengiantis visus dantis ir turintis tarpą priekinėje dalyje. Gauti rezultatai pateikiami 10 lentelėje.

AŢPA naudotojams buvo pastebėti reikšmingi visų analizuotų cefalometrinių kintamųjų pokyčiai, išskyrus v/ţ protruziją. Tiems, kurie nustojo nešioti AŢPA, išliko pradiniai cefalometriniai duomenys.

Ilgalaikis naktinis AŢPA nešiojimas sukelia v/ţ kandţių retroklinaciją, a/ţ kandţių proklinaciją, kurių pasekmė yra pastebėtas sumaţėjęs OB ir OJ.

Tyrimai parodė, kad dentoalveoliarinis skeletas bėgant metams keičiasi ir yra pastebimas natūralus a/ţ dantų mezialinis poslinkis, net ir nenaudojant AŢPA [33]. 2 metų tyrime, naudojant AŢPA OMAS gydymui, Franson su bendraminčiais rado reikšmingą a/ţ kandţių proklinacijos, v/ţ kandţių retroklinacijos, padidėjusio priekinio veido aukščio bei distalinės a/ţ rotacijos rezultatą. Daugelis pacientų mano, kad teigiamas gydymo rezultatas yra svarbesnis nei neigiami pokyčiai po AŢPA naudojimo [35]. Įrodymų, kad ilgalaikis AŢPA naudojimas didintų riziką skausmo ir funkcinių sutrikimų atsiradimui, kiekis ribotas. Daugiau ţmonių nustoja naudoti AŢPA dėl maţo teigiamo OMAS gydymo efekto, nei dėl atsiradusio aparatų šalutinio poveikio [34].

Apţvalginiame straipsnyje Hoffstein su kolegomis [36] susumavo 11 tyrimų su iš viso 389 pacientų imtimi ir nustatė panašius rezultatus su vidutiniškai -1.3 mm sumaţėjusiu OB ir -1,4 mm OJ. Almeida su bendraautoriais [10] gavo panašius rezultatus, kurie parodė dentalinius, bet ne skeletinius pokyčius. Jie taip pat padarė išvadą, kad dentaliniai pokyčiai linkę didėti, ilgėjant gydymo laikui. Bonetti [8] nustatė, kad OB maţėjimas pastovus, tačiau a/ţ kandţių proklinacija keičiasi maţiau bėgant metams. Araie ir kiti pastebėjo, kad pokyčiai darosi vis didesni ilgėjant gydymo laikui. Jų tyrime taip pat nustatytas maţas, nereikšmingas SNA bei SNB kampų sumaţėjimas, kuris rodo distalinę a/ţ rotaciją [37]. Šio tyrimo metu taip pat pastebėtas šis fenomenas. Kaip galime matyti iš rezultatų, AŢPA naudojimo sustabdymas gali normalizuoti arba padėti išvengti tolimesnio skeletinių pokyčių progresavimo. Visgi 32 metus trukęs skeletinio augimo stebėjimo tyrimas parodė, kad suaugusiąjam, nešiojančiam Herbsto aparatą, stebimas besitęsiantis a/ţ bei v/ţ augimas į priekį [38]. Todėl vertinant AŢPA sukeltus pokyčius, dar reiktų juos lyginti ir su negydytais ţmonėmis, kad įsitikintume, jog atsiradusius pokyčius tikrai sukėlė pats aparatas.

Taigi, 80-90% pacientų, besinaudojančių AŢPA, pasireiškia okliuziniai pokyčiai, pusei iš jų šie pokyčiai yra palankūs. Angle II-1 nustatomas maţesnis horizontalus kandţių perdengimas ir vertikalus kandţių perdengimas. Likusiai daliai rezultatai yra nepalankūs: Angle I nustatomas kandţių santykis kraštas į kraštą, o Angle III pacientams a/ţ dar labiau pasistumia į priekį [10,11].

Lentelė Nr. 11. Apibendrinti visų publikacijų rezultatai Autorius, šalis ir metai Imtis Pokyčių vertinimo metodas Laikas, praėjęs nuo gydymo pradţios AŢPA dizainas Rezultatai Venema et al, Nyderlandai, 2018 n=31 SomnoDent (23 vyrai ir 8 moterys); Doff et al tyrimo n=29 TAP (22 vyrai ir 7 moterys) ir n=34 CPAP (32 vyrai ir 2 moterys) Gipsinių modelių analizė 2-3 metai Thorton adjustable positioner (TAP), SomnoDent

Reikšmingas okliuzinių kontaktų sumaţėjimas krūminių – prieškrūminių dantų srityje, vertikalaus ir

horizontalaus kandţių perdengimo sumaţėjimas (OB ir OJ). Okliuziniai pokyčiai stebimi ir CPAP grupėje, tačiau jie maţiau išreikšti nei AŢPA grupėse. TAP sukėlė ryškesnius dentalinius pokyčius nei SomnoDent tipo AŢPA.

Išvada: Po 2 metų gydymo, tiek CPAP, tiek AŢPA sukelia reikšmingus okliuzijos pokyčius. AŢPA dizainas gali turėti įtakos pokyčių pasireiškimui.

Teixeira et al, Brazilija, 2018 n=15 (9 vyrai ir 6 moterys) Cefalomet rinė ir skaitmenin ių 3D modelių analizė

6,47 mėn. Twin Block Reikšmingas OJ, OB ir Little’s „irregularity“ indekso sumaţėjimas bei tarpiltinio atstumo ir IMPA reikšmių padidėjimas. Visi šie pokyčiai buvo nulemti a/ţ kandţių proklinacijos, kurią sukelia AŢPA. Kiti kintamieji neparodė reikšmingų pokyčių.

Išvada: Po 6,47 mėn. AŢPA nešiojimo, nustatomi statistiškai reikšmingi dantų pozicijos pokyčiai, kurie kliniškai nėra aktualūs.

Venema et al, Nyderlandai, 2019 n=31; MAD grupėje n=14 (12 vyrų ir 2 moterys), CPAP grupėje Gipsinių modelių analizė 10 metų Thorton adjustable positioner (TAP),

Po 10 metų AŢPA ir CPAP naudojimo, nustatomi reikšmingi ir labiau išreikšti pokyčiai: AŢPA pacientų grupėje OJ ir OB sumaţėjimas buvo atitinkamai 3,5+-1,5mm ir 2,9±3,5+-1,5mm. CPAP grupėje OJ ir OB

n=17 (17 vyrų, moterų nebuvo)

SomnoDent sumaţėjimas 0,7±1,5mm ir 0,8±1,4mm, lyginant su pradinėmis vertėmis. Taip pat pastebėtas Angle III kl. pacientų padaugėjimas abiejose grupėse.

Išvada: Tiek AŢPA, tiek CPAP ilgalaikis naudojimas sukelia reikšmingus dentalinius okliuzijos pokyčius. Šie pokyčiai yra progresuojantys ir labiau išreikšti AŢPA grupėje. Hamoda et al, Kanada, 2019 n=62 (52 vyrai ir 10 moterų) Cefalome metrinė analizė 12,6m. (8-21m.) Klearway, SomnoDent

Cefalometrinė analizė parodė reikšmingą v/ţ kandţių retroklinaciją vidutiniškai 6 laipsn. ir a/ţ kandţių proklinaciją -8 laipsn. V/ţ kandţių buvo stebima pastovi retroklinacija -0.5 laipsn. per metus, tuo tarpu a/ţ kandţių proklinacija buvo nepastovi. Gydymo trukmė buvo reikšmingai susijusi su šiais kintamaisiais. Didesnis KMI, ANB kampas buvo susiję atitinkamai su didesne v/ţ ir a/ţ proklinacija. Nors statistiškai

reikšmingi skeletiniai pokyčiai buvo pastebėti,

skirtumas tarp SNB ir a/ţ plokštumos kampo buvo vos 1 laipsnis, kuris kliniškai neturi reikšmės.

Išvada: šis ilgalaikis tyrimas patvirtina, kad prailgintas AŢPA naudojimas sukelia reikšmingus ir

progresuojančius dentalinius pokyčius. Tuo tarpu skeletiniai pokyčiai nebuvo kliniškai reikšmingi. Gydymo trukmė yra susijusi su atsirandančių pokyčių dydţiu.

Cayla et al, Prancūzija, 2019 n=24 (15 vyrų ir 9 moterys) Cefalome metrinė analizė >2 m. (3,9 m.) ORM, SomnoDent

Pastebėtas statistiškai reikšmingas AHI bei EES reikšmių sumaţėjimas po aparatų naudojimo. Taip pat nustatytas apatinių centrinių kandţių palinkimo pokytis (+0.521) bei v/ţ pozicijos pokytis (-0.287).

Išvada: Gauti rezultatai parodė klinikinį AŢPA efektyvumą, gydant OMAS su neţymiu dentaliniu ir skeletiniu poveikiu. Wang et al, Kinija, 2019 n=42 (31 vyras ir 11 moterų) Cefalome metrinė analizė 4 m. (1-11 m.)

Silensor Reikšmingi pokyčiai po ilgalaikio Silensor naudojimo buvo pastebėti kandţių palinkime, OB, OJ, a/ţ

plokštumos kampe, priekiniame veido aukštyje bei priekiniame apatiniame veido aukštyje.

Išvada: Silensor aparatas buvo gerai toleruojamas bei pageidaujamas daugelio pacientų. Daţni, bet lengvi skeletiniai ir dentaliniai pokyčiai pastebėti po ilgalaikio aparato naudojimo. Bonetti et al, Italija, 2017 n=20 (15 vyrų ir 5 moterys) Cefalome metrinė ir skaitmenin ių 3D modelių analizė

3,5+-1,1 m. Silensor Cefalometrinio vertinimo metu nustatytas reikšmingas horizontalios v/ţ pozicijos pokytis bei reikšminga v/ţ kandţių retroklinacija. Tuo tarpu a/ţ nustatyta

reikšminga distalinė rotacija ir a/ţ kandţių proklinacija. Reikšmingo SNB ir ANB reikšmių skirtumo

nepastebėta. Modelių analizė parodė v/ţ bendros vietos sumaţėjimą, OJ bei OB sumaţėjimą. Regresijos

analizėje gydymo laikas turėjo įtakos a/ţ kandţių inklinacijai, o paciento pradinės charakteristikos turėjo įtakos OJ.