LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA Dominyka Stragytė 6 kursas, 27 grupė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA

Dominyka Stragytė 6 kursas, 27 grupė

LITERATŪROS APŽVALGA:

DIETOS REIKŠMĖ PSORIAZĖS KONTROLEI

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė Prof. dr. Skaidra Valiukevičienė

TURINYS

a. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

a.V Darbo tikslas... 9

a.W Darbo uždaviniai... 9

e. TYRIMO METODIKA ... 10

e.V Tyrimo tipas... 10

e.W Paieškos metodai... 10

e.Y Duomenų įtraukimo ir atmetimo kriterijai... 10

Vh. REZULTATAI ... 12

Vh.V Įtraukti tyrimai pagal vykdymo laikotarpį, tyrimo tipą, vykdymo šalį ir tyrimo imtį... 12

Vh.W Tyrimuose taikomi, psoriaze sergančių pacientų, mitybos ypatumai... 12

Vh.Y Klinikinių tyrimų veiksmingumas ir jų palyginimas... 21

Vh.[ Mitybos rekomendacijos pacientams, sergantiems žvyneline... 22

VV. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

12. IŠVADOS ... 25

@. SANTRAUKA

Dominyka Stragytė. LITERATŪROS APŽVALGA: DIETOS REIKŠMĖ PSORIAZĖS KONTROLEI

Tyrimo tikslas. Išsiaiškinti klinikiniuose tyrimuose taikomą mitybą bei jos reikšmę psoriazės kontrolei. Sudaryti mitybos rekomendacijas žvyneline sergantiems pacientams.

Uždaviniai. 1. Išanalizuoti klinikiniuose tyrimuose taikomus, psoriaze sergančių pacientų, mitybos ypatumus. 2. Įvertinti dietos reikšmę psoriaze sergančių pacientų ligos kontrolei. 3. Sudaryti mitybos rekomendacijas psoriaze sergantiems pacientams.

Metodai. Atlikta mokslinė literatūros apžvalga naudojant PubMed (medline) medicininę duomenų bazę 2017 10 01 – 2019 01 29. Naudoti raktiniai žodžiai ir šių žodžių kombinacijos: „psoriasis“, „diet“, „food“. Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais įtraukta 11 prospektyvinių klinikinių tyrimų.

Rezultatai. Daugumoje analizuojamų tyrimų įtraukti psoriaze sergantys pacientai, kurių KMI>25. Visuose tyrimuose taikomos sumažinto kalorijų kiekio dietos (800 iki 1600 kcal/d), keturiuose tyrimuose papildomai naudotos Viduržemio jūros, padidinto omega-3 kiekio, Kembridžo, Ornish, Pietų paplūdimio dietos. Taikant šias dietas PASI, DLQI, kūno masė, liemens apimtis sumažėjo daugiau lyginant su įprastą dietą tęsiančiais tiriamaisiais. Dietų trukmė nuo 4 iki 24 savaičių, 16 sav. ir trumpesnės trukmės tyrimuose statistiškai reikšmingo ligos eigos skirtumo nerasta. Geresni gydymo rezultatai tiriamųjų grupėje pasiekti dietas taikant kartu su standartiniu psoriazės gydymu: biologine terapija, MTX, ciklosporinu, fototerapija ir vietiniu gydymu.

Išvados. 1. Visuose klinikiniuose tyrimuose psoriaze sergantiems pacientams naudotos sumažinto kalorijų kiekio dietos, kurios buvo reikšmingai teigiamos ligos eigai. Skirtumų ligos eigai nebuvo su kitomis dietomis, išskyrus, Viduržemio jūros ir sumažinto Omega-3 kiekio dietas. 2. Daugelyje tyrimų ligos kontrolė vertinta pagal standartizuotą ligos išplitimo, gyvenimo kokybės ir kūno masės indekso skales, visų šių parametrų teigiamam pokyčiui turėjo įtakos sumažinto kalorijų kiekio dieta. 3. Remiantis perspektyvinių klinikinių tyrimų duomenimis psoriaze sergančių pacientų ligos kontrolei gerinti rekomenduojama ilgesnės nei 16 sav. trukmės, sumažinto kalorijų kiekio dieta, kurios energetinė vertė nuo 800 iki 1600 kcal/d, tinkama mityba paremta Viduržemio jūros dietos principais. Detalesnių rekomendacijų sudarymui, reikalingi išsamesni tyrimai.

O. SUMMARY

Dominyka Stragytė. LITERATURE REVIEW: THE ROLE OF DIET IN MANAGING PSORIASIS

Aim of Research. Find out diets applied in clinical studies and its importance in controlling psoriasis. Make a list of nutrition recommendations for patients suffering from psoriasis.

Objectives. 1. Analyze patients suffering from psoriasis nutrition peculiarities applied in clinical studies. 2. Evaluate importance of diet in disease control of patients suffering from psoriasis. 3. Make a list of nutrition recommendations for patients suffering from psoriasis.

Methods. It was performed scientific literature review using PubMed (medline) medical database during 01-10-2017 – 29-01-2019. It was used key words and their combinations: ‘psoriasis, diet, food’. According to inclusion and rejection criteria, it was included 11 prospective clinical studies.

Results. Most of analyzed studies include patients suffering from psoriasis and their BMI>25. All studies apply reduced calorie amount diet (from 800 to 1600 kcal/a day), four studies use Mediterranean, increased Omega-3 amount, Cambridge, Ornish, South Beach diets additionally. Applying such diets, PASI, DLQI, body weight, waist size have decreased more comparing to the researched continuing usual diet. Diets duration was from 4 to 24 week; there was found no statistically significant difference of disease course in 16-week-duration and shorter studies. Better treatment results have been achieved in the intervention group after applying diets equally with psoriasis treatment: biological therapy, MTX, cyclosporine, phototherapy and local treatment.

Conclusions. 1. All clinical studies used reduced calorie amount diets for patients suffering from psoriasis and they were significantly positive concerning course of the disease. There were no differences concerning course of the disease using other diets except for Mediterranean, increased Omega-3 amount diets. 2. Many studies evaluate disease control according to the scales of standardized spread of the disease, life quality and body mass index; reduced calorie amount diet has influenced positive change of all these parameters. 3. According to the perspective clinical studies data, for improving of disease control of patients suffering from psoriasis it is recommended longer than 16-week-duration, reduced calorie amount diet which energy value is from 800 to 1600 kcal/a day and proper nutrition is based according to principles of Mediterranean diet. For more detailed recommendations it is necessary more comprehensive studies.

U. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei, LSMU ligoninės KK Odos ir venerinių ligų klinikos vadovei Profesorei Skaidrai Valiukevičienei už pagalbą, skirtą laiką, naudingus patarimus ir pastebėjimus.

V. INTERESŲ KONFLIKTAS

Y. SANTRUMPOS

B¯ – sumažinto baltymų kiekio dieta.

BSA – kūno paviršiaus plotas (angl. Body Surface Area).

DQLI – dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas (angl. Dermatology Quality of Life Index). kcal¯ – sumažinto kalorijų kiekio dieta.

KMI – kūno masės indeksas. LA – linolo rūgštis.

MTL – mažo tankio lipoproteinai.

MTX – metotreksatas (angl. methotrexate).

NICE – nacionalinis klinikinės medicinos meistriškumo institutas (angl. The National Institute for Health and Care Excellence).

p – patikimumo lygmuo

PASI – žvynelinės ploto ir sunkumo indeksas (angl. Psoriasis Area Severity Index). PASI 50 – PASI sumažėjimas ³50%.

PASI 75 – PASI sumažėjimas ³75%. PEP – paros energijos poreikis. PMA – pagrindinė medžiagų apykaita. PSO – pasaulio sveikatos organizacija.

PUFA – polinesočiosios riebiosios rūgštys (angl. polyunsaturated fatty acids). sav. – savaitė, savaitės.

mėn. – mėnesiai. m. – metai. TG – trigliceridai.

Z. SĄVOKOS

Dieta – sveiko ar sergančio žmogaus mitybos režimas, ribojant maisto kiekį ar asortimentą.

Kembridžo dieta – dieta, kurios pagrindinis tikslas svorio mažinimas, kalorijų kiekis svyruoja tarp 400-1500 kcal per dieną. Įprastas maistais visiškai pakeičiamas į greitai paruošiamus maisto pakaitalus: sriubas, košes, kokteilius, batonėlius.

Ornish dieta – vegetariška dieta, ribojanti riebalų kiekį iki 10% kalorijų, 20% kalorijų gaunama iš baltymų ir 70% iš angliavandenių, derinama su fizine veikla, sukurta širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai ir gydymui.

Pietų paplūdimio dieta –tikslas svorio mažinimas, ribojant angliavandenių kiekį, siekiant pagerinti širdies ir kraujagyslių būklę. Mityba sudaro mažo glikeminio indekso angliavandeniai, vengiama sočiųjų riebalų, renkantis liesą mėsą, riešutus, daržoves, sūrius, kiaušinius.

Viduržemio jūros dieta – tradicinė dieta Viduržemio jūros regione, kurią sudaro daugiausiai vaisiai, daržovės, riešutai, grūdai ir alyvuogių aliejus, vidutiniai kiekiai žuvies, mėsos, pieno produktų, raudono vyno, maži kiekiai kiaušinių, saldumynų.

\. ĮVADAS

Psoriazė – lėtinė uždegiminė liga, kurios metu sutrinka keratinocitų proiferacija ir diferenciacija. Dažniausiai pasireiškia odoje eritemiškomis, aiškių ribų plokštelėmis, gali pažeisti nagus, sąnarius. Jos patogenezėje dalyvauja T ląstelių – Th1 ir daugiausiai Th17 proliferacija, inicijuota aktyvuotų dendritinių ląstelių ir IL-23, IL-12 [7].

Žvynelinė turi didelę įtaką gyvenimo kokybei, fiziniam, socialiniam diskomfortui. Žvynelinės paplitimas tarp suaugusiųjų visame pasaulyje svyruoja nuo 0,5 proc. Iki 11,4 proc. [8]. Nustatytas psoriazės ryšys su padidėjusia įvairių gretutinių ligų rizika (tokių kaip metabolinis sindromas, aterosklerozinė liga) ir nutukimu, kuris, manoma, dėl padidėjusio citokinų kiekio, gali turėti ryšį su psoriazės patogeneze [1, 2, 3]. Nutukimas taip pat yra vienas iš etiologinių psoriazės veiksnių [4].

Atlikus tyrimą su svorio mažinimo chirurgija ir rezultatams parodžius teigiamą ligos dinamiką, susidomėta svorio mažinimo reikšme [5]. Svoris pirmiausiai buvo siejamas su širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimu, kurioms pati psoriazė yra rizikos veiksnys, bet pastebėta, jog sumažėjus svoriui, lengvėja ligos eiga [5, 6].

Psoriazės simptomų ir gretutinių ligų valdymas yra svarbūs komponentai ligos kontrolei, todėl maksimaliam efektui pasiekti, reikalingas kompleksinis gydymas. Viena iš kompleksinio gydymo priemonių – mitybos korekcija. L. Naldi ir kitų [16] teigimu, dieta atlieka vaidmenį tiek psoriazės etiologijoje, tiek patogenezėje.

Tačiau iki šiol tyrėjai neturi galutinės nuomonės apie mitybos reikšmę psoriazės sunkumui ir jos pritaikymą, todėl svarbu išsiaiškinti analizuojamuose tyrimuose taikomus mitybos ypatumus, palyginti bei įvertinti jų veiksmingumą, sudaryti mitybos rekomendacijas.

^. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Išsiaiškinti klinikiniuose tyrimuose taikoma mitybą bei jos reikšmę psoriazės kontrolei. Sudaryti mitybos rekomendacijas žvyneline sergantiems pacientams.

^.O Darbo uždaviniai

1. Išanalizuoti klinikiniuose tyrimuose taikomus, psoriaze sergančių pacientų, mitybos ypatumus. 2. Įvertinti ir palyginti dietos reikšmę psoriaze sergančių pacientų ligos kontrolei

`. TYRIMO METODIKA

Mokslinė literatūros apžvalga.

`.O Paieškos metodai

Mokslines literatūros apžvalga parengta remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) reikalavimais [9]. Atlikta literatūros paieška ir analizė naudojant PubMed (medline) medicininę duomenų bazę 2017-2018 m. Atrinkti visi klinikiniai tyrimai atitinkantys įtraukimo kriterijus. Naudoti raktiniai žodžiai ir šių žodžių kombinacijos: „psoriasis“, „diet“, „food“. Duomenų bazėje naudoti filtrai: clinical trial, english.

`.U Duomenų įtraukimo ir atmetimo kriterijai

Įtraukimo ir atmetimo kriterijai nustatyti pagal PRISMA gairėse rekomenduojamą PICOS (populiacija, intervencijos, lyginamieji, rezultatai, studijos tipas) duomenų atrankos metodą.

Įtraukimo kriterijai:

1. Mokslinėje publikacijoje pateikiama mitybos įtaka populiacijos daliai, kuriai nustatyta psoriazė. 2. Mokslinėje publikacijoje pateikiamas gretutinių ligų, mitybos ir psoriazės ryšys.

3. Klinikiniai, atsitiktinių imčių, atvejo – kontrolės tyrimai. 4. Mokslinė publikacija parašyta anglu kalba.

Atmetimo kriterijai:

1. Klinikiniai tyrimai apie psoriazinį artritą. 2. Klinikiniai atvejai ir jų serijos.

3. Eksperimentiniai tyrimai.

4. Sisteminės literatūros apžvalgos.

Elektroninėje duomenų bazėje naudojant raktinius žodžius „psoriasis“, „diet“, „food“ ir jų kombinacijas identifikuoti 35 straipsniai. Taikant įtraukimo ir atmetimo kriterijus įtraukti 11

straipsnių: po 2 iš jų publikuoti 2012, 2016 m., po 1 – 2002, 2008, 2013, 2015 m. ir 3 - 2014 m. 11 straipsnių buvo pristatyti prospektyviniai klinikiniai tyrimai, 10 – atvejo-kontrolės ir 1 – nekontroliuojamas (1 pav.).

1 pav. Mokslinių straipsnių atranka Literatūros paieška duomenų bazėje PubMed

(MEDLINE) Naudotos raktinių žodžių kombinacijos: „psoriasis“, „diet“, „food“.

n=94

Literatūros atranka pašalinant dublikatus, naudojant filtrus: clinical trial, 5 english

n=35

Literatūros šaltiniai išanalizavus straipsnių pavadinimus ir santraukas.

n=21

Atlikus pavadinimo ir santraukos analizę, atmesti

straipsniai n=6

Antrinė paieška, atliekant straipsnių pilno teksto analize

n=15

Atrankos kriterijus atitikę klinikiniai tyrimai, įtraukti

į literatūros apžvalgą n=11

Atmesti straipsniai, remiantis atmetimo kriterijais. Negalima identifikuoti psoriazės (n=3) PsA analizė (n=1) n=4 Id en ti fi k aci ja At ra n k a Ti nka m um as Įtrau k ti

@l. REZULTATAI

@l.@ Įtraukti tyrimai pagal vykdymo laikotarpį, tyrimo tipą, vykdymo šalį ir tyrimo imtį

1 lentelėje pateikiami į mokslinę literatūros apžvalgą įtraukti klinikiniai tyrimai, jų pasiskirstymas pagal vykdymo laikotarpį, tyrimo tipą, vykdymo šalį ir imtį. Dažniausia tyrimų trukmė – 24 savaitės, kitų tyrimų laikotarpis – nuo 4 [20] iki 48 [12] savaičių. Daugiausiai klinikinių tyrimų apie mitybos įtaką psoriaze sergantiems pacientams atlikta Italijoje [10,13,16,17,19] ir Danijoje [11, 12]. Dauguma tyrimų yra prospektyviniai, atsitiktinių imčių, atvejo-kontrolės ir tik vienas iš atliktų tyrimų nėra atvejo-kontrolės [12]. Tyrimuose imties dydis varijuoja nuo 17 [14] iki 303 [16], dažniausiai (n = 6) pasirinktą tiriamųjų imtį sudarė nuo 40 iki 60 tiriamųjų. Viso atlikta 11 tyrimų su daugiau nei 900 psoriaze sergančių tiriamųjų. Tiriamųjų ir kontrolinės grupės santykis 8 iš 11 atvejo-kontrolės tyrimų yra 1:1.

@l.O Tyrimuose taikomi, psoriaze sergančių pacientų, mitybos ypatumai

Klinikinių tyrimų metodikos pateikiamos 1 lentelėje. Visuose analizuojamuose tyrimuose – psoriaze sergantys tiriamieji. Į daugumą tyrimų (n = 9) įtraukti pacientai, turintys antsvorio, dviejuose tyrimuose tiriami pacientai, gydomi biologine terapija; kituose tęsiamas gydymas MTX, ciklosporinu, fototerapija ar vietiniu gydymu. Naldi ir kiti [16] įtraukė tiriamuosius, kurie po 4 savaičių trukmės sisteminio gydymo pagerėjimo nepatyrė. M. Del Giglio ir kiti [19] įtraukė psoriaze sergančius pacientus, kurie po gydymo pasiekė PASI 75. Atliktuose tyrimuose taikomos skirtingos dietos, tačiau visuose tyrimuose intervencinės grupės tiriamiesiems taikomos sumažinto kalorijų kiekio dietos. Energetinė vertė tiksliai apibūdinama šešiuose tyrimuose: P. Jensen ir kitų [11] ((1–8 sav.) 800–1000 kcal/d ir (9– 16 sav.) 1200 kcal/d), B. Guida ir kitų [17] (20 kcal/kg/d), I. Rucevic ir kitų [20] (855 kcal/d), Naldi ir kitų [16] ((1–12 sav.) PMA x 0,8 ir (13–20 sav.) PMA x 1,0), P. Gisondi ir kitų [10] bei Giglio ir kitų [19] (PEP – 500 kcal = 1200–1600 kcal/d). Paros energijos poreikis apskaičiuotas taikant Harris-Benedict formulę. Keturių tyrimų metodikoje pateikiama dietų struktūra pagal maistines medžiagas: Naldi ir kitų [16] (55 proc. angliavandenių, 30 proc. riebalų, 15 proc. baltymų), Guida ir kitų [17] (50– 60 proc. angliavandeniai, 10–20 proc. baltymai, riebalai ne daugiau 30 proc. dienos kalorijų), Gisondi ir kitų [10] (60 proc. angliavandeniai, 25 proc. riebalai, 15 proc. baltymai). Rucevic ir kitų [20] (33,9 g/d baltymai, iš kurių 23,3 g/d augalinės kilmės baltymai ir 10,6 g/d gyvulinės kilmės; 14,7 g/d riebalai ir

149,6 g/d angliavandeniai). A. Campanati ir kiti [13] dietos struktūrą aprašo iš dalies: pasirinkta mažai angliavandenių turinti dieta (30–100 g/d), kurios baltymų kiekis 15–30 proc.

Dviejuose tyrimuose Naldi ir kitų [16] bei N. Al Mutairi ir kitų [15], individualų mitybos planą sudaro dietologai, remdamiesi sumažinto kalorijų kiekio ir sveikos dietos principais. Mitybos racione daugiausiai šviežių ir virtų daržovių, mažos energetinės vertės vaisių, viso grūdo ir lieso pieno produktų [15]. S. Gerdes ir kitų [14] tyrime dieta pateikiama naudojantis internetine programa, kuri pagal individualius duomenis apskaičiuoja kalorijų poreikį, o pagal reikiamų kalorijų kiekį pateikiamas savaitės mitybos planas, rekomenduojami paprasti receptai visiems paros patiekalams, patariama kaip pakeisti mitybą bei nurodomos vietos, kur įsigyti tinkamo maisto. Keliuose tyrimuose pateikiami taikytų dietų pavadinimai: Viduržemio jūros dieta, Kembridžo dieta, Dieta su padidintu n-3 PUFA kiekiu.

Viduržemio jūros dieta yra viena iš dažniausiai pasirenkamų dietų, kai siekiama palaikyti gerą sveikatą bet svorio mažinimas nėra pagrindinis tikslas [21]. Nėra vienintelės šios dietos definicijos, tačiau paprastai ją sudaro daug vaisių, daržovių, riešutų, pupelių, sėklų, grūdų, alyvuogių aliejaus, vidutiniai ar maži kiekiai žuvies, paukštienos, pieno produktų, vyno, maži kiekiai raudonos mėsos. Alyvuogių aliejus Viduržemio jūros dietoje yra pagrindinis mononesočiųjų riebalų rūgščių šaltinis. Atliktos tyrimų apžvalgos ir metaanalizės parodė, kad ši dieta sietina su sumažėjusiu bendru mirtingumu ir mirštamumu nuo kardiovaskulinių ligų, mažesne onkologinių susirgimų, Parkinsono ir Alzhaimerio rizika. [22, 23, 24]. Atvejo-kontrolės tyrime su 7447 didelę kardiovaskulinių ligų riziką turinčiais tiriamaisiais, kuriems taikyta Viduržemio jūros dieta, nustatyta mažiau kardiovaskulinių sutrikimų, nei laikantiesiems mažai riebalų turinčios dietos [25]. L. Barrea ir kitų [44] atliktame tyrime nustatyta, kad sergantiems žvyneline, kurie maitinosi pagal Viduržemio jūros dietos principus, PASI ir uždegiminiai rodikliai buvo statistiškai reikšmingai mažesni. Viduržemio jūros dietos principai taikyti dvejuose tyrimuose, viename iš jų kartu su n-3 PUFA sumažinto kiekio dieta [13,17].

Kita tyrime pasirinkta dieta – Kembridžo. Tai komercinė, sumažinto kalorijų kiekio, mitybą visiškai pakeičianti dieta. Maistui naudojamos greitai paruošiamos sriubos, košės, kokteiliai ir batonėliai. Dietoje subalansuoti visi būtini vitaminai ir mineralai, reikalingi palaikyti gerai sveikatai, tačiau leistina energetinė vertė yra mažesnė nei įprastų svorio mažinimo dietų – 800–1200 kcal per dieną. Jensen ir kitų [11] tyrime tiriamųjų grupei 1–8 sav. skirta visiškai mitybą pakeičianti dieta, kurios energetinė vertė buvo 800–1000 kcal per dieną. Tyrimo 9–16 sav. leistas mažas kiekis įprasto maisto, energetinė vertė padidinta iki 1200 kcal per dieną. Kontrolinės grupės svorį mažinančios dietos energetinė vertė – 1500–1800 kcal per dieną. Apmokytas personalas paaiškina dietą, pacientui duodamas informacinis lankstinukas.

Kembridžo dieta panaši į labai mažo kaloringumo dietą (≤ 800 kcal per dieną), kurios metu taip pat visiškai pakeičiama mityba. Specialiai parinktuose produktuose yra 100 proc. dienos vitaminų,

kontroliuojamų tyrimų sisteminės apžvalgos ir meta-analizės parodė, kad laikantis labai mažo kaloringumo dietos, vidutinis svorio sumažėjimas 3,9 kg didesnis, lyginant su intensyviomis specialistų kontroliuojamomis programomis [26]. Labai mažo kalorijų kiekio dietos pagal NICE rekomenduojama laikytis iki 12 savaičių trukmės ir, esant tam tikroms indikacijoms, o ne rutininiam svorio mažinimui [27]. Jungtinių Amerikos Valstijų nurodymais, labai mažo kaloringumo dieta taip pat nerekomenduotina rutininiam svorio mažinimui bei nurodoma, kad būtina apmokyto specialisto priežiūra [28]. Mažo kaloringumo, visiškai pakeičiančios mitybą dietos (Kembridžo dietos) tikslas yra pritaikymas rutininiam, ilgalaikiam naudojimui. N. M. Astbury ir kitiems atlikus 12 mėn. klinikinį tyrimą su 278 tiriamųjų, kurių KMI > 30, nustatyta, kad laikantis Kembridžo dietos, kūno masė sumažėjo 10,7 kg, nepageidaujamas poveikis pasireiškė 51,5 proc. lyginant su 3,1 kg kūno masės sumažėjimu ir 29,7 proc. nepageidaujamų poveikių pasireiškimu, laikantis įprastos svorio mažinimo dietos [30]. Kitame tyrime (n = 91) su 810 kcal/d turinčia Kembridžo dieta, po 12 sav. svoris vidutiniškai sumažėjo 16,9 kg, vienam trečdaliui tiriamųjų svoris išliko ≥ 15 kg mažesnis po metų [29]. Atliktuose tyrimuose Kembridžo dieta apibūdinama kaip veiksmingas svorio mažinimo būdas, padedantis mažinti su nutukimu susijusių ligų riziką.

Trečioji tyrime naudota dieta – su padidintu omega-3 riebalų rūgščių ir sumažintu omega-6 riebalų rūgščių kiekiu. Šiame tyrime susikoncentruota į platesnį mitybos metodą, remiantis ne tik sumažintu kalorijų kiekiu, bet ir sumažintu n-6 PUFA kiekiu bei padidintu n-3 PUFA kiekiu, kurie įtraukiami į dietą. Omega-3 ir omega-6 riebalų rūgštys – tai žmogaus organizme nepakeičiamos, polinesočiosios riebalų rūgštys, turinčios dvigubas jungtis ties n-3 ir n-6 pozicijomis [31]. N-6 omega rūgštis metabolizuojama į linolo rūgštį, kuri paverčiama į gama-linoleno rūgštį, n-3 omega rūgštis – į alfa-linoleno rūgštį. Omega-3 ir omega-6 rūgštis metabolizuoja tie patys fermentai, todėl dėl vienos riebalų rūgšties pertekliaus sumažėja kitos riebalų rūgšties, t. y. atsiranda metabolizmo konkurencija. Dėl metabolizmo konkurencijos, sveikai mitybai svarbus omega-6 ir omega-3 rūgščių santykis. PSO rekomenduojamas n-6 ir n-3 rūgščių santykis nuo 1:1 iki 5:1. Omega-3 padeda kovojant su antsvoriu, nutukusiems mokslininkai rekomenduoja santykį nuo 1:1 iki 2:1. Tačiau šiuolaikinėje visuomenėje stebimas išaugęs omega-6 suvartojimas [32, 33], kuris gali sukelti širdies ir kraujagyslių ligas, nutukimą, cukrinį diabetą. Vartojant daugiau n-3 rūgščių galima sumažinti šių ligų riziką [32].

Atliktuose tyrimuose apie svorio mažinimą ir žuvų taukų įtaką, psoriaze sergantiems pacientams, stebimas teigiamas efektas [35, 19]. Dieta pasirinkta tikintis sumažinti uždegimą ir veikti žvynelinės patogenezėje dalyvaujančius mechanizmus. Omega-3 polinesočiosios rūgštys modifikuoja uždegiminius ir imuninės sistemos mechanizmus ir, manoma, jos gali būti potencialia uždegiminių, autoimuninių ligų gydymo dalimi [36]. N-3 PUFA, mažindamos leptino rezistentiškumą, turi įtakos kūno masės mažėjimui [32]. Taigi n-3 PUFA atlieka priešuždegiminio maisto priedo funkciją.

N-6 PUFA kiekis mažinamas dėl uždegiminio poveikio, pasikeitus svarbių mediatorių ir reguliatorių gamybai [32, 34]. Tyrime, n-6 PUFA mažinimui, ribojama mėsa, kiaušiniai, viso grūdo produktai. N-3 PUFA didinimui rekomenduojamos jūros gėrybės, lašiša, silkė, alyvuogių aliejus, margarinas; n-3 ir n-6 rūgščių santykiui mažinti rekomenduojami vaisiai (apelsinai, braškės, vyšnios, bananai), daržovės (cukinijos, artišokai, žiediniai kopūstai, moliūgai, grybai). Tiesa, n-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių šaltinis margarinas, pagamintas iš rapsų ir linų sėmenų aliejaus, vertinamas kontraversiškai. Pasaulio sveikatos organizacija hidrintų riebalų (margarino) nerekomenduoja dėl jame esančių transriebalų rūgščių, kurios didina MTL kiekį, gali indukuoti uždegiminį procesą ir endotelinę disfunkciją [37]. PSO rekomenduoja transriebalų suvartojimą riboti iki < 1 proc. paros kalorijų normos, tai yra apie 2,2 g per dieną, jei suvartojama 2000 kcal per dieną [38]. Tyrime naudojamas margarinas iš rapsų ir linų sėmenų aliejaus, apytiksliai turi omega-3 riebalų rūgščių ALA 3,4 mg/100g, omega-6 riebalų rūgščių LA 7,8mg/100 g. Transriebalų kiekis nenurodytas. Kitame tyrime, panašios sudėties margarinas turi 1g/100g transriebalų [39]. Neįrodytas joks teigiamas transriebalų rūgščių poveikis, todėl jų vartoti reikėtų kuo mažiau [33].

Tyrimuose pasirinktas skirtingas specialistų konsultacijų skaičius ir konsultacijų pobūdis. Campanati ir kitų [13], Al Mutairi ir kitų [15] tyrimuose, specialistų intervencijos nedetalizuojamos, pateikiama informacija, kad kiekvienam intervencinės grupės pacientui paaiškinama suplanuota dieta. Jensen ir kitų [12] tęstiniame tyrime pirmąsias 16 sav. – dietologo konsultacijos kas 2 sav., kitas 48 sav. – kas antrą mėnesį užsiėmimai grupėmis su dietologu. Gerdes ir kitų [14] internetinės programos metodo tyrime suteikiama asmeninė konsultacija, o esant poreikiui, telefoninės konsultacijos galimos bet kuriuo metu. Naldi ir kiti [16] išsamiai pateikia informaciją apie dietologo konsultacijas: pirmoji konsultacija trunka 20 min, kuomet sudaromas individualus mitybos planas. Kas mėnesį pravedamos pakartotinės konsultacijos, dietos peržiūra, dietos korekcija ir, esant poreikiui, suteikiamos papildomos konsultacijos. Guida ir kitų [17] atliktame tyrime dietos eiga buvo stebima specialiai šiam tyrimui apmokytų dietologų, naudoti mitybos dienoraščiai, klausimynas, vedamos asmeninės konsultacijos. Dviejų tyrimų tiriamųjų grupėse skatintas fizinis aktyvumas. Gerdes ir kitų [14] internetinės programos tyrime, kartu su mitybos planu pateikiamas savaitės treniruočių planas. Naldi ir kiti [16] rekomenduoja aerobines treniruotes > 40 min., 3 kartus per savaitę (pvz., vaikščiojimą).

Visuose tyrimuose kontrolinės grupės tiriamiesiems buvo taikomas toks pat gydymas kaip ir atvejo grupėse. Klinikinių tyrimų (n = 2) kontrolinėse grupėse buvo atliekamos intervencijos. 15 min paskaita tyrimo pradžioje, apie svorio mažinimo naudą psoriazės kontrolei, buvo panaudota Naldi ir kitų [16]. Jensen ir kiti [11] kontrolinės grupės tiriamiesiems suteikė konsultaciją apie sveiką mitybą, pagal nacionalines sveikos mitybos gaires. Siekdami įvertinti ilgalaikį svorio sumažėjimą, Jensen ir kiti [12] pratęsė tyrimą, prijungę kontrolinę grupę prie intervencinės grupės bei pritaikę vienodą metodiką.

1 lentelė. Klinikiniai tyrimai pagal atlikimo šalį, laikotarpį, tyrimo tipą, jų vykdymo metodikos ir rezultatai Autorius,

šalis

Tyrimo tipas Populiacija Tiriamoji grupė Rezultatai

Al-Mutairi ir kiti, 2014; Kuveitas [15]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis

Plokštelinė psoriazė, PASI 20 - 50, amžius > 18 m., KMI > 25, gydomi biologine terapija. Tiriamoji gr.: n = 131 Kontrolinė gr.: n = 131 24 sav. kcal↓ +biologinė terapija

Lyginant su k. gr., t.gr. PASI ir kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis. Tiksliau, PASI 75 pasiekė, 85,9% t. gr., lyginant su 59,4% k. gr (p = 0.001). Vidutinis (SD) svorio pokytis: -13,0 (1,2) kg t. gr., lyginant su 1,5 (0,5) kg k.gr. (p = 0.001). Naldi ir kiti, 2014; Italija [16]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis

Plokštelinė psoriazė, PASI > 10, amžius > 18 m., KMI > 25, po 4 sav. sisteminio gydymo nėra ligos pagerėjimo. Tiriamoji gr.: n = 151 Kontrolinė gr.: n = 152 20 sav. kcal↓, aerobinės treniruotės > 40 min. ≥ 4 k/sav. + tęsiamas gyd.

Lyginant su k. gr., t.gr. PASI ir kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis. Tiksliau, vidutinis PASI sumažėjimas, 48% t. gr., lyginant su 25,5% k. gr. (p = 0,02). PASI 50 pasiekė 49,7% t. gr. lyginant su 34,2% k. gr. (p = 0.006). Vidutinis KMI sumažėjimas, 3,0% t. gr. lyginant su 1,9% k. gr. (p = 0.002). Campanati ir kiti, 2016; Italija [13]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis

Plokštelinė psoriazė, PASI > 10, amžius > 18 m., DLQI > 10, BSA > 10%, planuojamas gydymas TNF-α inhibitoriais. Tiriamoji gr.: n = 25 24 sav. kcal↓, Viduržemio jūros dieta + TNF a inhibitorius

Lyginant su k. gr., t.gr. PASI ir kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis. Tiksliau, vidutinis (SD) PASI po 24 sav., 3.2 (2,6) t. gr., lyginant su 5.8 (3,8) k. gr. (p = 0,05). Vidutinė (SD) kūno masė po 24 sav., 80,2 (16,1) kg t. gr. lyginant su 91,5 (16,2) kg k. gr. (p = 0.05).

Kontrolinė gr.: n = 25 Jensen ir kiti, 2016; Danija [12]. Prospektyvinis, ne kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI>27 kg/m2_{, gydomi >3mėn.,} prieš tyrimą 16 sav. dieta. n = 56

48 sav. nekaloringi patiekalai

+ tęsiamas gyd.

Svoris po 64 sav. vidutiniškai sumažėjo -10,1 kg (95% PI: -12,0, -8,1 kg), svorio padidėjimas lyginant su 16 sav. dieta 4,9 kg, PASI po 64 sav. sumažėjo –2,9 (95% PI: -3,9, -1,9), PASI sumažėjimas lyginant su 16 sav. dieta 0,6. DLQI po 64 sav. išliko sumažėjęs -1,9 (95% PI: -3,0, -0,9), lyginant su 16 sav. dieta padidėjo 0,4.

Gerdes ir kiti, 2015; Vokietija [14]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI > 25, BSA > 3%, pastovus gydymas, noras sumažinti svorį.

Tiriamoji gr.: n = 9 Kontrolinė gr.: n = 8

12 sav. kcal↓, dieta pagal internetinę programėlę, treniruočių planas + tęsiamas gyd.

PASI ir svoris statistiškai reikšmingai t.gr. ir k.gr. nesiskyrė.

Po 12 sav. t. gr. svoris sumažėjo nuo 93,4 (17,9) kg iki 90,3 (19,5) kg, vidutiniškai 3,3%. 44% sumažino svorį > 8%.K.gr. svoris vid. sumažėjo nuo 113,4 (21,1) kg iki 113,8 (19,5) kg, vidutiniškai 0,2%. Nei vienas nesumažino > 5%.

Jensen ir kiti, 2014; Danija [11]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI>27 kg/m2_. Tiriamoji gr.: n = 30 Kontrolinė gr.: n = 30 16 sav. kcal↓, Kembridžo dieta + tęsiamas gyd.

Lyginant su k.gr, t.gr. kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis, statistiškai reikšmingo PASI skirtumo tarp grupių nerasta. Tiksliau, vidutiniškai svoris t. gr. sumažėjo 15,8 kg, kontrolinėje 0,4 kg. Vidutinis skirtumas 15,4 kg (p< 0,001). PASI t. gr. sumažėjo –2.3 (0.7), k. gr. –0.3 (0.7) (p=0.6). T. gr. statistiškai reikšmingai sumažėjo: DKS, ŠSD, Bendras cholesterolis, LMTL, TG, glikemija, glikuotas hemoglobinas, lyginant su kontroline grupe.

Guida ir kiti, 2013; Italija [17]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI>30 kg/m2_{, pastovus gydymas} >5 mėn., stabili ligos eiga >5 mėn.

Tiriamoji gr.: n = 22 Kontrolinė gr.: n = 22

24 sav. kcal↓, dieta su ­n-3 PUFA ir ¯n-6 PUFA kiekiu + MTX, TNF a inhibitorius, ciklosporinas

Lyginant su k. gr., t. gr. PASI, DLQI ir kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis. Niežėjimo sunkumas tarp grupių nesiskyrė. Tiksliau, PASI t.gr. vidutiniškai (SD) sumažėjo nuo 7,7 (3,7) iki 2,6 (3,0), kūno masė vidutiniškai (SD) sumažėjo nuo 93,8 (10,1) kg iki 83,1 (12,1) kg, DLQI t.gr. vidutiniškai (SD) sumažėjo nuo 19,5 (1,9) iki 5,1 (1,6), visiems p<0,05. KMI, kūno masės, PASI, DLQI kontrolinėje grupėje statistiškai reikšmingo pokyčio nebuvo. Kimball ir kiti, 2012; Jungtinės Valstijos [18]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI>30 kg/m2_{, nėra} kontraindikuotina fototerpaija. Tiriamoji gr.: n = 20 Kontrolinė gr.: n = 10 12 sav.

kcal↓, Ornish dieta ir Pietų paplūdimio dieta.

+ UVB 311nm

PASI ir kūno masė statistiškai reikšmingai tarp Ornish dietos, Pietų paplūdimio dietos ir k.gr. nesiskyrė. Tiksliau, vidutinis svorio sumažėjimas Ornish dietos, Pietų paplūdimio dietos ir k. gr. atitinkamai: 8%, 7% ir 0%. Teigiama PASI dinamika grupėse: Ornish dietos 78 proc., Pietų paplūdimio dietos 72 proc. ir k. gr. 71 proc. PASI 75 psiekė 83% Ornish dietos gr., 72% Pietų paplūdimio gr. ir 38% k.gr. Gisondi ir kiti, 2008; Italija [10]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI 30-45 kg/m2_{, BSA > 10%.} Tiriamoji gr.: n = 30 Kontrolinė gr.: n = 31 24 sav. kcal↓, B↓ + Ciklosporinas.

Lyginant su k. gr., t. gr. PASI ir kūno masės sumažėjimas statistiškai reikšmingai didesnis. Tiksliau, vidutinis (SD) svorio sumažėjimas 7,0 (3,5) kg t. gr. ir 0,2 (0,9) kg k.gr. (p < 0,001). Vidutinis (SD) PASI po 24 sav. t. gr. 2,5 (6,3), k. gr. – 8,1 (5,4) (p < 0,001). PASI 75 po 24 sav. 67 proc. intervencinėje grupėje, 29 proc. – kontrolinėje (p < 0,001). BSA 2,9% (4,4%) t.gr. ir 7,5% (4,9%) k.gr. (p < 0,001). CRB statistiškai reikšmingai sumažėjo t.gr. (p<0,0001), bet ne k.gr. ( p=0.4).

SD – standartinis nuokrypis, t. gr. – tiriamųjų grupė, k. gr. – kontrolinė grupė. Giglio ir kiti, 2012; Italija [19]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė, amžius > 18 m., KMI>30 kg/m2_{, prieš 12 sav. po} gydymo pasiektas PASI75. Tiriamoji gr.: n = 22 Kontrolinė gr.: n = 20 24 sav. kcal↓ po to 12 sav. sekimas + MTX prieš 12 sav.

Po tyrimo PASI ir kūno masė statistiškai reikšmingai tarp t.gr. ir k.gr. nesiskyrė. Po 12 sav. t.gr. svoris (SD) sumažėjo 9% (2,4%) (p<0,05) toks pat išliko po 24 sav. K.gr. svoris statistiškai reikšmingai nepakito. Rucevic ir kiti, 2002; Čekija [20]. Prospektyvinis, atsitiktinių imčių kontrolinis Plokštelinė psoriazė patvirtina histologiniu tyr., sergama >10 m., amžius 40 - 65 m., BSA>30%. Tiriamoji gr.: n = 42 Kontrolinė gr.: n = 40 4 sav. kcal↓. + vietinis gyd.

Po tyrimo t.gr. ir k.gr. svoris statistiškai reikšmingai nepakito ir tarp grupių nesiskyrė. TG t.gr. sumažėjo labiau, vidutiniškai (SD) nuo 3,85 (1,77) mmol/l iki 2,96 (1,41) mmol/l, lyginant su k.gr. – nuo 3,09 (1,47) mmol/l iki 2,61 (1,4) mmol/l (p<0,001). MTL t.gr. sumažėjo labiau, vidutiniškai (SD) nuo 6,27 (1,61) mmol/l iki 5,51 (1,37) mmol/l, lyginant su k.gr. – nuo 6,03 (1,35) mmol/l iki 5,47 (1,21) mmol/l (p<0,01). Kai TG ir MTL rodikliai buvo mažesni odos būklė buvo dažniau vertinta kaip geresnė (p<0,05).

2 lentelė. Psoriaze sergančiųjų kūno masės, PASI, DLQI, liemens apimties pokyčiai klinikinių tyrimų pabaigoje

Tyrimas Grupė Vidutinis

svoris (%)

Vidutinis svoris (SD) kg

Vidutinis PASI (SD)

PASI 100 PASI 75 PASI 50 DLQI Liemens apimtis

(cm) Campanati ir kiti, 2016 [13]. t. gr. -9,6 - - - 100 % 100% - k. gr. 7,4 - - - 100 % 100% - Jensen ir kiti, 2016 [12]. t. gr. - -10,1 (-12,0, -8,1)* -2.9 (-3.9, -1.9)* - - - -1.9 (-3.0, -0.9)* -8.9 (-10.5, -7.2)* Gerdes ir kiti, 2015 [14]. t. gr. -3,3 - - - - k. gr -0,2 - - - - Al-Mutairi ir kiti, 2014 [15]. t. gr. - -12,96 (1,2) -27.5 (5.5) - 85.94 % - - 2.02 (5.06) k. gr. - 1,5 (0,5) -21.5 (6.3) 59.37 % - - nepakito Jensen ir kiti, 2014 [11]. t. gr. - -15,8 (1,1) −2.3 (0.7) - - - − 2.7 (0.6) -13.2 (0.9) k. gr. - -0,4 (1,1) −0.3 (0.7) - - - − 0.7 (0.6) -1.7 (0.9) Naldi ir kiti, 2014 [16]. t. gr. - -3 (4,5) -1.9 (4.1) 16,6 % 24,5 % 49,7 % - -3,0 (5,0) k. gr. - 1,7 (3,0) -1.0 (4.9) 10,5 % 19,1 % 34,2 % -2,0 (3,5) Guida ir kiti, 2013 [17]. t. gr. -11,4 - -5,1 (4,7) - - - -14,4 (2,5) - k. gr. 2,1 - -1,1 (4,2) - - -2,2 (3,7) - Kimball ir kiti, 2012 [18]. t. gr -8,0 - -14,0 (5,6) - 83 % - - - t. gr. -7,0 - -10,8 (5,35) - 56 % - - - k. gr 0 - -9,4 (6,8) - 38 % - - - Gisondi ir kiti, 2008 [10]. t. gr. -7 (3,5) -12,6 (5,3) 87 % 67 % - - -3,5 (2,7) t. gr. 0,2 (0,9) -6 (6,4) 48 % 29 % - - nepakito

!".$ Klinikinių tyrimų veiksmingumas ir jų palyginimas

Dauguma tyrėjų naudoja ne tik skirtingas tyrimų metodikas, bet ir pasirenka skirtingus rezultatų fiksavimo laikotarpius bei rodiklius, kuriais vertina dietos veiksmingumą pacientams, sergantiems žvyneline. Visuose tyrimuose aprašoma svorio dinamika, autoriai ją pateikia skirtingai: procentine išraiška, svorio pokyčiu po tyrimų ar kūno masės skirtumu tarp grupių. PASI taip pat aprašomi daugumoje tyrimų, dalis jų pateikiami analogiškai svorio rezultatams, dalis rezultatų apibūdinami psoriaze sergančiųjų, pasiekusių PASI 50, PASI 75 ar PASI 100 procentine dalimi. Keliuose tyrimuose vertinama liemens apimtis ir DLQI. Rečiausiai analizuoti kraujo tyrimų rezultatai.

Visuose, psoriaze sergančių tiriamųjų, dalyvavusių dietos grupėje, tyrimuose, fiksuotas svorio sumažėjimas. Tačiau ne visuose tyrimuose rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių [14, 18–20]. Tyrimo pabaigoje, svoris tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupės statistiškai reikšmingai skyrėsi likusiuose tyrimuose. Liemens apimtis dažniausiai labiau sumažėjo tiriamųjų grupėje [10, 11, 13, 15–17]. Statistiškai reikšmingas PASI sumažėjimas, lyginant su kontroline grupe, taip pat pasiektas ne visuose tyrimuose [11, 14, 18, 19]. DLQI vertintas dalyje tyrimų [11–13, 17, 18], tiriamųjų grupėje DLQI daugiau sumažėjo trijuose iš keturių tyrimų [11, 17, 18], viename tyrime DLQI daugiau sumažėjo kontrolinėje grupėje [13]. Nors daugumoje tyrimų PASI tiriamųjų grupėje užfiksuotas mažesnis, tačiau skirtumas nepakankamas mitybą naudoti kaip pagrindinį gydymo būdą. Visgi teigiamas dietos poveikis leidžia ją derinti su standartiniu gydymu, kuris taikytas analizuojamuose klinikiniuose tyrimuose: MTX, biologine terapija, ciklosporinu, fototerapija, vietiniais vaistais.

Lyginant tyrimus tarpusavyje, stebimi rezultatų skirtumai dėl tyrimų trukmės. Trumpesnės trukmės 4–12 savaičių tyrimuose, tiriamųjų grupėje, lyginant su kontroline, PASI ir svoris nebuvo statistiškai reikšmingai mažesnis [14, 18, 19, 20]. Po 16 savaičių trukusios dietos, svoris tiriamųjų grupėje sumažėjo reikšmingai daugiau lyginant su kontroline grupe, tačiau PASI tarp grupių reikšmingai nesiskyrė [11]. 20 savaičių ir ilgesnės trukmės tyrimai, kai taikyta sumažinto kalorijų kiekio dieta, buvo veiksmingi: PASI ir kūno masė tiriamųjų grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnė. Dviejuose tyrimuose, kuriuose taikyti Viduržemio jūros dietos principai, kūno masė ir PASI buvo mažesni [13, 16]. Atlikus anketinį tyrimą nustatyta, kad PASI ir CRB buvo mažesnis psoriaze sergančiųjų, besimaitinusių pagal Viduržemio jūros dietos principus [44]. Dieta, su padidintu n-3 PUFA kiekiu, taip pat buvo veiksminga. Internetinėje programėlėje pateikiamos dietos rezultatai tiesiogiai koreliavo su prisijungimų skaičiumi. Dalyje tyrimų mažesnį skirtumą tarp grupių galėjo lemti kontrolinei grupei taikytos dietos, mokymai, mitybos ir treniruočių rekomendacijos.

!".8 Mitybos rekomendacijos pacientams, sergantiems žvyneline

Dėl psoriazės neigiamo poveikio gyvenimo kokybei, lėtinės susirgimo eigos, dauguma sergančiųjų ieško alternatyvų, galinčių palengvinti ligos eigą. Viena iš jų – dieta, kuri, remiantis moksliniais tyrimais, gali padėti sumažinti psoriazės simptomus.

Apie dietų poveikį psoriazės sunkumui yra atlikta daugiau nei 10 klinikinių tyrimų su daugiau nei 900 tiriamųjų, sergančių psoriaze. Visi autoriai sutaria, kad dieta negali pakeisti medikamentinio gydymo, tačiau padeda sušvelninti ligos eigą ir, kai kuriais atvejais, turėtų būti taikoma kartu su medikamentiniu gydymu.

Sumažinto kalorijų kiekio dieta

Žinoma, jog nutukusiems pacientams būdinga sunkesnė psoriazės eiga, prastesnis gydymo atsakas. Sumažinus svorį, ne tik pagerėja bendra savijauta, mažėja riebalinio audinio išskiriamų citokinų, bet ir stebima teigiama PASI (angl. psoriasis area severity index) rodiklio dinamika.

Apibendrinus mokslinių tyrimų (n = 11) rezultatus, rekomenduojamas sumažinto kalorijų kiekio dietos taikymas psoriaze sergantiems nutukusiems pacientams. Tačiau tyrimuose sumažinto kalorijų kiekio dietos skiriasi. Kalorijų kiekis varijuoja nuo 800 iki 1600 kcal/d, o dalyje tyrimų apskaičiuojamas individualus kalorijų poreikis (žr. 1 lentelę). Taip pat nėra žinoma, kaip svorio mažinimas veikia normalaus svorio žmones, kokią maistinių medžiagų sudėtį, maisto produktus reikėtų rinktis.

Viduržemio jūros dieta

Viduržemio jūros dieta yra viena dažniausiai naudojamų dietų, siekiant palaikyti gerą sveikatą, bet svorio mažinimas nėra pagrindinis tikslas. Atliktos tyrimų apžvalgos parodė, kad ši dieta sietina su mažesne rizika ir mirtingumu nuo kardiovaskulinių, onkologinių ligų, Parkinsono, Alzhaimerio ir kitų kognityvinių sutrikimų.

Remiantis 2 klinikinių tyrimų duomenimis su daugiau nei 100 tiriamųjų, Viduržemio jūros dieta (žr. 2 lentelę) taip pat yra susijusi su mažesniu PASI. Tačiau reikalingi išsamesni, didesnių imčių tyrimai patvirtinantys dietos veiksmingumą.

Reikalingi išsamesni tyrimai

Svorio mažinimas nutukusiems, gerina ligos simptomus ir turėtų būti taikomas kartu su medikamentiniu gydymu. Viduržemio jūros dieta gali būti veiksminga PASI rodiklio mažėjimui. Tačiau tyrėjai neturi galutinės nuomonės apie tinkamiausią dietą, maistinių medžiagų sudėtį, tikslų kalorijų kiekį, psoriaze sergančių pacientų svorio mažinimui. Reikalingi detalesni tyrimai, atsakantys į šiuos klausimus ir padedantys išsiaiškinti psoriazės simptomų gerėjimo priežastį.

3 lentelė. Mitybos rekomendacijos pacientams, sergantiems psoriaze

Dieta Apibūdinimas Rekomenduojama

Sumažinto kalorijų kiekio

Apskaičiavus individualų PEP taikant Harris-Benedict formulę, jį sumažinti 300-500 kcal arba

800 – 1600 kcal/d*.

Sergantiems psoriaze, turintiems antsvorio (KMI ≥ 25).

Viduržemio jūros dieta* Ypač tyras (angl. extra virgin) alyvuogių aliejus;

≥ 2 p daržovių; ≥ 3 p vaisių;

≥ 3 k/sav. ankštinės daržovės, žuvis ar jūros gerybės, riešutai.

Sergantiems psoriaze

!!. REZULTATŲ APTARIMAS

Daugiausiai tyrimų, vertinančių mitybos įtaką psoriaze sergantiems pacientams, atlikta Italijoje [10, 13, 16, 17, 19]. Jų metodikos skirtingos. Tyrimuose pasirenkama įvairi dietų trukmė: 48 sav. [12], 24 sav. [10, 13, 15, 17, 19], 20 sav. [16], 16 sav. [11], 12 sav. [14, 18] ar 4 sav. [20]. 16 sav. ir mažesnės trukmės tyrimuose statistiškai reikšmingo PASI skirtumo nerasta [11, 14, 18]. Daugumoje analizuojamų tyrimų KMI > 25 [10, 12, 13, 15–17, 19], dviejuose tyrimuose kūno masė nenurodoma [13, 20]. Geresni gydymo rezultatai nei kontrolinėje grupėje pasiekti dietas taikant kartu su standartiniu psoriazės gydymu: biologine terapija, MTX, ciklosporinu, fototerapija ir vietiniu gydymu.

Tyrimuose taikomos dietos ir jų aprašymai skiriasi. Keliuose tyrimuose pateikiama tiksli energetinė vertė [10, 11, 16, 17, 19, 20], svyruojanti nuo 800 iki 1600 kcal/d, kituose nurodomos visos reikalingos maistinės medžiagos procentine išraiška [10, 13, 16, 17], gramais [20]. Dalis tyrėjų dietas apibūdina nurodydami jų pavadinimus: Viduržemio jūros dieta [13, 17], Kembridžo dieta [11], dieta, su padidintu n-3 PUFA kiekiu [17]. Visuose tyrimuose taikomos sumažinto kalorijų kiekio dietos, išskyrus Jensen ir kitų tyrimą [12]. Šios dietos reikšmingai pagerino PASI, DLQI, svorį, lyginant su įprastą dietą tęsiančiais tiriamaisiais.

Tyrimuose rezultatai vertinti skirtingais laikotarpiais ir įvairias rodikliais. Nors visuose tyrimuose vertinta PASI ir svorio dinamika [10–20], tačiau PASI pokyčiai pateikiami nevienodai: tik PASI pokytis, PASI prieš tyrimą ir po jo, PASI skirtumas tarp grupių, pasiekusių PASI 100, PASI 75 ar PASI 50 tiriamųjų skaičius, todėl palyginti tyrimus sudėtinga. Kūno masės rezultatai homogeniškesni, dažniausiai pateikiamas svoris prieš ir po tyrimo ar svorio pokytis, dalyje tyrimų svoris aprašomas naudojant KMI. Dažnai vertinamas liemens apimties pokytis [10, 11,13, 15–17]. Kai kuriuose tyrimuose vertinamas DLQI [11–13, 16–18], kraujo tyrimai (Bendras cholesterolis, TG, MTL, glikemija, glikuotas hemoglobinas).

Pirmojoje sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje apie psoriaze sergančiųjų svorio mažinimą dietomis įtraukta 7 tyrimus, juose taip pat kaip ir mūsų apžvalgoje pritariama svorį mažinančios dietos naudai psoriaze sergantiesiems. Vienoje naujausių Adam R. Ford ir kitų meta analizėje vertintas svorio mažinimas dietomis, jie apibendrinę tyrimų rezultatus rekomenduoja nutukusiems, kai KMI ³ 25 hipokalorinę dietą kaip adjunvantinę terapiją kartu su įprastu psoriazės gydymu, kaip ir šiame tyrime sisteminėje apžvalgoje pritariama Viduržemio jūros dietos taikymui [40]. Ankščiau atliktose apžvalgose ir metaanalizėse neanalizuojama maistinių medžiagų sudėtis, naudoti maisto produktai, specifinės dietos, kai kuriuose aprašoma energetinė vertė [41, 42, 43].

12. IŠVADOS

1. Visuose klinikiniuose tyrimuose psoriaze sergantiems pacientams naudotos sumažinto kalorijų kiekio dietos, kurios buvo reikšmingai teigiamos ligos eigai. Skirtumų ligos eigai nebuvo su kitomis dietomis, išskyrus, Viduržemio jūros ir Omega-3 dietas.

2. Daugelyje tyrimų ligos kontrolė vertinta pagal standartizuotą ligos išplitimo, gyvenimo kokybės ir kūno masės indekso skales, visų šių parametrų teigiamam pokyčiui turėjo įtakos sumažinto kalorijų kiekio dieta.

3. Remiantis perspektyvinių klinikinių tyrimų duomenimis psoriaze sergančių pacientų ligos kontrolei gerinti rekomenduojama ilgesnės nei 16 sav. trukmės, sumažinto kalorijų kiekio dieta, kurios energetinė vertė nuo 800 iki 1600 kcal/d, tinkama mityba paremta Viduržemio jūros dietos principais. Detalesnių rekomendacijų sudarymui, reikalingi išsamesni tyrimai.

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006;296(14):1735-41.

2. Milcic D, Jankovic S, Vesic S, Milinkovic M, Marinkovic J. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based cross-sectional study. An Bras Dermatol. 2017;92(1):46-51. 3. Bremmer S, Van Voorhees AS, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Bebo BF Jr irk t. Obesity and psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):1058-69.

4. Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. The association between psoriasis and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr Diabetes. 2012;2:e54.

5. Romero-Talamas H, Aminian A, Coecelles R, Fernandez AP, Schauer PER, Brethauer S. Psoriasis improvement after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(6):1155-9.

6. Egeberg A, Sorensen JA, Gislason GH, Knop FK, Skov L. Incidence and Prognosis of Psoriasis and Psoriatic Arthritis in Patients Undergoing Bariatric Surgery. JAMA Surg. 2017;152(4):344-349.

x. Pathophysiology of psoriasis. Interneto prieiga:

https://www-uptodate-com/contents/pathophysiology-of-psoriasis [žiūrėta yz{|-{{-y}].

8. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. Interneto prieiga: https://www-uptodate-com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriasis [žiūrėta 2018-11-23].

9. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;151(1):264–9.

10. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, Zamboni M. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am J Clin Nutr. 2008;88(5):1242-7.

11. Jensen P, Zachariae C, Christensen R, Geiker NR, Schaadt BK, Stender S. Effect of weight loss on the cardiovascular risk profile of obese patients with psoriasis. Acta Derm Venereol. 2014;94(6):69-4. 12. Jensen P, Christensen R, Zachariae C, Geiker NR, Schaadt BK, Stender S irk t. Long-term effects of weight reduction on the severity of psoriasis in a cohort derived from a randomized trial: a prospective observational follow-up study. Am J Clin Nutr. 2016;104(2):259-65.

13. Campanati A, Molinelli E, Ganetti G, Giuliodori K, Minetti I, Taus M ir kt. The effect of low-carbohydrates calorie-restricted diet on visceral adipose tissue and metabolic status in psoriasis patients receiving TNF-alpha inhibitors: results of an open label controlled, prospective, clinical study. J Dermatolog Treat. 2017;28(3):206-212.

14. Gerdes S, Dethlefs B, Personke Y, Storim J, Mrowietz U. Online weight-loss coaching for patients with psoriasis: results of a pilot study. Br J Dermatol. 2016;174(3):674-6.

15. Al-Mutairi N, Nour T. The effect of weight reduction on treatment outcomes in obese patients with psoriasis on biologic therapy: a randomized controlled prospective trial. Expert Opin Biol Ther. 2014;14(6):749-56.

16. Naldi L, Conti A, Cazzaniga S, Patrizi A, Pazzaglia M, Lanzoni A ir kt. Diet and physical exercise in psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2014;170(3):634-42.

17. Guida B, Napoleone A, Trio R, Nastasi A, Balato N, Laccetti R ir kt. Energy-restricted, n-3 polyunsaturated fatty acids-rich diet improves the clinical response to immuno-modulating drugs in obese patients with plaque-type psoriasis: a randomized control clinical trial. Clin Nutr. 2014;33(3):399-405.

18. Kimball AB, Alavian C, Alora-Palli M, Bagel J. Weight loss in obese patients with psoriasis can be successfully achieved during a course of phototherapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(12):1582-4.

19. Del Giglio M, Gisondi P, Tessari, Girolomoni G. Weight reduction alone may not be sufficient to maintain disease remission in obese patients with psoriasis: a randomized, investigator-blinded study. Dermatology. 2012;224(1):31-7.

20. Rucevic I, Perl A, Barisic-Drusko V, Adam-Perl M. The role of the low energy diet in psoriasis vulgaris treatment. Coll Antropol. 2003;27(1):41-8.

21. Healthy diet in adults. Interneto prieiga: https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults [žiūrėta 2018-10-21].

22. Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr. 2014;17(12):2769-82.

23. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Galbete C, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean Diet and Risk of Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(10):1063. 24. Widmer RJ, Flammer AJ, Lerman LO, Lerman A. The Mediterranean diet, its components, and cardiovascular disease. Am J Med. 2015;128(3):229-38.

25. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F ir kt. etraction and Republication: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2018;378(25):2441-42.

26. Parretti HM, Jebb SA, Johns DJ, ir kt. Clinical effectiveness of very-low-energy diets in the management of weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev 2016;17:225–34.

27. (NICE) National Institute for Health and clinical excellence obesity: identification, assesment and management. Clinical guideline. Interneto prieiga: https://www.nice.org.uk/guidance/cg189 [žiūrėta 2018-10-21].

28. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA ir kt. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines and the Obesity Society. Circulation. 2014;129(25):102-38.

29. Lean M, Brosnahan N, McLoone P, McCombie L, Higgs AB, Ross H ir kt. Feasibility and indicative results from a 12-month low-energy liquid diet treatment and maintenance programme for severe obesity. Br J Gen Pract. 2013;63:115–24.

30.Astbury NM, Aveyard P, Nickless A, Hood K, Corfield K, Lowe R ir kt. Doctor Referral of Overweight People to Low Energy total dietreplacement Treatment (DROPLET): pragmatic randomised controlled trial. BMJ. 2018;362:3760.

31. Heird W, Lapillonne A. 2005. The role of essential fatty acids in development. Annual Review of Nutrition. 2005 Aug. 11;25(1):549-571.

32. Simopoulos A. An Increase in the Omega-6/Omega-3 Fatty Acid Ratio Increases the Risk for Obesity. Nutrients. 2016;8(3):128.

33 Dawczynski C, Lorkowski S. Trans-fatty acids and cardiovascular risk: does origin matter?. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2016;14(9):1001-5.

34. Patterson E, Wall R, Fitzgerald G, Ross R, Stanton C. Health Implications of High Dietary Omega-6 Polyunsaturated Fatty Acids. J Nutr Metab. 2012;2012(1):1-1Omega-6.

35. Mayser P, Grimm H, Grimminger F. n-3 Fatty acids in psoriasis. Br J Nutr. 2002;87(1):77-82. 36. Nicolaou A. Eicosanoids in skin inflammation. Prostaglandins Leukot Essent Fatty

Acids. 2013;88:131-8.

37. Healthy diet. Interneto prieiga: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet [žiūrėta 2018-11-11].

38. WHO plan to eliminate industrially-produced trans-fatty acids from global food supply. Interneto

prieiga:

http://www.who.int/news-room/detail/14-05-2018-who-plan-to-eliminate-industrially-produced-trans-fatty-acids-from-global-food-supply [žiūrėta 2018-12-20].

39. Renault A. Margarines with linseed oil: nutritional interests, specificities and development. OCL. 2015; 22(6):609-12.

40. Ford AR, Siegel M, Bagel J, Cordoro KM, Garg A, Gottlieb A ir kiti. Dietary Recommendations for Adults With Psoriasis or Psoriatic Arthritis From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950.

41. Upala S, Sanguankeo A. Effect of lifestyle weight loss intervention on disease severity in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2015;39(8):1197-202.

42. Debbaneh M, Millsop JW, Bhatia BK, Koo J, Liao W. Diet and psoriasis, part I: Impact of weight loss interventions. 2014;71(1):133-40.

43. Hammam AA. Effects of Weight Loss on Psoriasis: A Review of Clinical Trials. Cureus. 2018;10(10):491-498.

44. Barrea L, Balato N, Di Somma C, Macchia PE, Napolitano M, Savanelli MC. Nutrition and psoriasis: is there any association between the severity of the disease and adherence to the Mediterranean diet? J Transl Med. 2015;13(1):18-28.