LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
ARTŪRAS KALNIŪNAS
MONOCHORIONINIŲ DVYNIŲ DISKORDANTIŠKO
AUGIMO DIAGNOSTIKA, PRIEŽASTYS BEI SĄSAJOS SU
NEONATALINIU SERGAMUMU
Medicinos studijų baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Doc. dr. Vladas Gintautas
KAUNAS,
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3
2. SUMMARY... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
5. SANTRUMPOS... 6
6. ĮVADAS... 7
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA... 9
9. METODIKA... 13
9.1. Tyrimo organizavimas ir metodai... 13
9.2. Statistinė duomenų analizė... 14
10. REZULTATAI... 15
10.1. Vaisiaus augimo sulėtėjimo ir diskordantiško augimo įtaka nėštumo trukmei ir gimimo masei... 15
10.2. Diskordantinių dvynių ultragarsinės diagnostikos galimybės... 16
10.3. Placentos ir virkštelės patologijos sąsajos su diskordantišku dvynių augimu... 18
10.4. Diskordantinių dvynių neonatalinio sergamumo įvertinimas bei skirtumai tarp didžiojo ir mažojo dvynio... 20
11. REZULTATŲ APTARIMAS... 23
12. IŠVADOS... 26
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 27
1. SANTRAUKA
ARTŪRAS KALNIŪNAS. MONOCHORIONINIŲ DVYNIŲ DISKORDANTIŠKO AUGIMO DIAGNOSTIKA, PRIEŽASTYS BEI SĄSAJOS SU NEONATALINIU SERGAMUMU
Baigiamasis mokslinis darbas, vadovas – doc. dr. Vladas Gintautas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos fakultetas, akušerijos ir ginekologijos klinika. Kaunas, 2016: 32 puslapiai. Tyrimo tikslas: išanalizuoti monochorioninių dvynių diskordantiško augimo diagnostikos galimybes, galimas priežastis bei sąsajas su neonataliniu sergamumu.
Tyrimo metodika: Retrospektyvusis 136 monochorioninių diamnioninių dvynių porų tyrimas LSMUL KK akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2010-2014 metais. Tyrime buvo lygintos dvi grupės: diskordantiškai augę dvyniai, kai svorių skirtumas tarp didžiojo ir mažojo dvynio >20%, ir tolygiai augę dvyniai. Duomenys apdoroti, naudojant SPSS 23.0 statistinį paketą.
Rezultatai: Diskordantiškas dvynių augimas buvo nustatytas 27,9% dvynių atvejų. Jų masės lyginant su konkordantiniais dvyniais buvo mažesnės (mediana - 1990 gramų, p<0,001), jie gimė anksčiau (mediana – 35 savaitės, p=0,01) bei Cezario pjūvio operacija atlikta buvo dažniau (73,7%, p<0,05). Vidutinė ultragarsinio netolygaus dvynių augimo įvertinimo paklaida - 6,1%. Ultragarsu numatyto diskordantiško augimo atitikimas su realiu dvynių diskordantišku augimu - 40,4% (κ = 0,404, p<0,001). Vaisių embrionų ilgių disproporcijų, išmatuotų 7-14 nėštumo savaitėmis, atitikimas su realiu dvynių diskordantišku augimu - 67,4% (κ=0,674, kai p<0,001). Virkštelių padėties anomalijos nustatytos 53 (39%) dvynių poroms ir dažniau diskordantiniams dvyniams (19/38, p<0,05). Vieno iš dvynių virkštelės prisitvirtinimo patologija padidina dvynių diskordantiško augimo šansus 2,719 karto (95%; PI 1,107– 6,679, p=0,029). Smegenų pažeidimai (51,7%, p=0,013) bei širdies ydos (53,3%, p=0,026) dažniau nustatyti diskordantiniams dvyniams. Dvynių nėštumo trukmės medianos, kuriems nustatytas RDS – 32 savaitės, smegenų pakenkimai – 33 savaitės ir širdies ydos – 32 savaitės. 67,44% dvynių, nepaisant plaučių brandinimo, vis tiek susirgo RDS. Diskordantinių dvynių grupėje RDS dažniau buvo nustatytas didesniajam dvyniui (34,2% versus 15,8%, p=0,016). Vieno iš dvynių virkštelės padėties anomalijos šansus vienam iš dvynių susirgti RDS padidina 3,6 karto (95%; PI 1,136 – 11,712, p=0,030).
Išvados: Diskordantiniai dvyniai gimsta statistiškai patikimai anksčiau, būna mažesnio svorio bei dažniau gimsta Cezario pjūvio operacijos pagalba. Ultragarsinio tyrimo tikslumas prognozuojant diskordantišką dvynių augimą yra pakankamas, tačiau nėra geras. Virkštelės padėties anomalijos padidina diskordantiško augimo bei RDS išsivystymo riziką. Diskordantiškai augantys dvyniai (su ar be sVAS) gimsta anksčiau ir tai padidina jų, ypatingai didžiojo dvynio, neonatalinio sergamumo riziką.
2. SUMMARY
ARTŪRAS KALNIŪNAS. DIAGNOSTIC ACCURACY, MAIN CAUSES AND NEONATAL MORBIDITY OF THE BIRTH WEIGHT DISCORDANT MONOCHORIONIC TWINS
Scientific supervisor: Vladas Gintautas, MD, Ph.D. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Kaunas, 2016
Objectives: To analyze the ultrasonographic accuracy in predicting twin growth discordance, also to evaluate the anomalies of a placenta and umbilical cord and its possible effects on neonatal morbidity in discordant monochorionic twins.
Methods: Retrospective study of 136 twins, that was conducted at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics, Department of Obstetrics and Gynecology. The clinical data was assessed during the period of January 2010 to December 2014. Twins were divided into 2 groups: discordant (intertwin birth weight difference >20%) and concordant (<20%) twins. Statistical analysis of the data was performed by SPSS 23.0 statistical package.
Results: 27.9% of twin pairs were identified as discordant. Birth weight discordance was associated with the lower gestational age (median–35 weeks, p<0.001), lower birth weight (median – 1990 g, p=0.01) and higher rates of Caesarean delivery (73.7%). The mean error between estimated fetal weight and actual birth weight discordance was 6.1%. Matching of the estimated fetal weight and actual birth weight discordance – 40.4%, (κ=0.404, p value<0.001). Matching of the crown – rump length and the actual birth weight discordance - 67.4% (κ=0.674, p<0.001). The prevalence of abnormal cord insertion was 39% (59). Velamentous and marginal cord insertion was associated with the increased risk of the twin growth discordance (OR - 2,719 (95%; (CI 1,107– 6,679)). Cerebral lesions (51,7%, p=0,013) and congenital heart defects (53,3%, p=0,026) more frequently occurred in the discordant group. Median gestational age of twins diagnosed with respiratory distress syndrome (RDS) was – 32 weeks, cerebral lesions – 33 weeks and congenital heart defects – 32 weeks. Despite the antenatal corticosteroid exposure, in 67.44% of twins RDS has occured. Larger twin showed a higher incidence of RDS than the smaller twin, 34.2% and 15,8%, respectively (p=0,016). Twins with velamentous or marginal umbilical cord insertion are at the higher risk of developing RDS (OR - 3,6 (95%; CI 1,136 – 11,712)).
Conclusions: Birth weight discordance is associated with the lower birth weight and significantly higher rates of prematurity and Caesarean delivery. Estimation error of the ultrasound scan is quite high, what makes this method less reliable in terms of predicting twin growth discordance. Larger twin has a higher risk of developing RDS due to induced pre-term delivery.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Darbo autoriui interesų konfliktų nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras. Išduoto etikos leidimo numeris:
5. SANTRUMPOS
angl. – angliškai
DTS – dvynių transfuzijos sindromas DARP – dvynių arterinė reversinė perfuzija VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimas
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos
sVAS – selektyvus vaisiaus augimo sulėtėjimas sav. – savaitės
CRL - crown – rump length proc. – procentai
pvz. – pavyzdžiui g – gramai
cPVL – cistinė periventrikulinė leukomaliacija IVH – intraventrikulinė hemoragija
RDS – respiracinio distreso sindromas UG – ultragarsinis tyrimas
rSpearmen – Spirmeno koreliacijos koeficientas
κ – kappa koeficientas χ2 – Chi – kvadratas lent. – lentelė pav. – paveikslėlis
N – atvejų, respondentų skaičius p – reikšmingumo lygmuo OR – Odds ratio
ŠS – šansų santykis
PI – pasikliautinieji intervalai SN – standartinis nuokrypis
6. ĮVADAS
Daugiavaisio nėštumo dažnis pastaruosius dešimtmečius ypatingai išaugo. Yra žinoma, jog dvynių nėštumas, lyginant jį su vieno vaisiaus nėštumu, yra sietinas su didesniu perinataliniu sergamumu bei mirštamumu [1,2]. Taip pat teigiama, jog netolygus dvynių augimas dar labiau pablogina jų išeitis - padidėja staigios vieno iš vaisių žūties, vaisių augimo sulėtėjimo, malformacijų bei priešlaikinio gimdymo rizika [3,4]. Nors ir nėra sutariama dėl akivaizdaus ir standartizuoto netolygaus augimo vertinimo atskaitos taško, nurodančio didėjančią perinatalinių komplikacijų riziką, tačiau Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos (ACOG, angl. American College of Obstetricians and Gynecologists) duomenimis, 20% diskordantiškumas jau galėtų būti laikomas kliniškai reikšmingu [5]. Daugiau negu 20% diskordantiškas augimas pasitaiko 15 - 25% dvynių ir apytiksliai 5% - didelio laipsnio diskordantiškas augimas (>30 - 35%) [6–8].
Be diskordantiško augimo 25 - 35% dvynių nustatomas ir vieno ar abiejų vaisių augimo sulėtėjimas, kuris taip pat reikšmingai pablogina dvynių perinatalines išeitis [1,9]. Šių procesų priežastys nėra visiškai aiškios, tačiau, manoma, jog tam įtakos galėtų turėti netolygus placentos ploto, tenkančio vienam vaisiui, pasiskirstymas bei specifinės virkštelės patologijos, pvz: virkštelės prisitvirtinimas placentos dangaluose ar jos krašte [10]. Vadinasi, yra labai svarbus reguliarus dvynių nėštumo stebėjimas ultragarsu, norint laiku nustatyti specifines komplikacijas bei spręsti dėl tolimesnės gydymo taktikos.
Nepaisant literatūroje sutinkamų duomenų apie diskordantiško augimo įtaką blogesnėms perinatalinėms išeitims, kai kurie tyrėjai mano, jog diskordantinių dvynių išeitys beveik nesiskiria nuo nekomplikuotų dvynių [11,12]. Tačiau dažnai, baiminantis staigios vieno iš vaisių žūties rizikos, diskordantiniai dvyniai gimsta statistiškai reikšmingai anksčiau ir taip pat dažniau - Cezario pjūvio operacijos pagalba. Taigi, galvojama, jog anksčiau laiko užbaigtas nėštumas ir akušerinės intervencijos yra labiau sietinos su blogesnėmis neonatalinėmis išeitimis nei pats diskordantiškas dvynių augimas [11,13].
Iki šiol atliktose sisteminėse tyrimų analizėse dažniau kalbama apie akušerinius dvynių nėštumo aspektus ir daug rečiau sutinkama duomenų apie neonatalines dvynių išeitis. Taigi, šio mano tyrimo tikslas ir buvo įvertinti netolygiai augusių dvynių, gimusių tretinio lygio gydymo įstaigoje, paplitimą, jų galimas diskordantiško augimo priežastis, diagnostiką bei veiksnius, turėjusius įtakos neonataliniam sergamumui.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas - išanalizuoti monochorioninių dvynių diskordantiško augimo diagnostikos galimybes, priežastis bei sąsajas su neonataliniu sergamumu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti vaisiaus augimo sulėtėjimo ir diskordantiško monochorioninių dvynių augimo įtaką nėštumo trukmei ir gimimo masei
2. Įvertinti monochorioninių dvynių diskordantinio augimo ultragarsinės diagnostikos galimybes 3. Nustatyti placentos ir virkštelės patologijos sąsajas su diskordantišku dvynių augimu
4. Įvertinti konkordantinių ir diskordantinių dvynių neonatalinį sergamumą, galimas priežastis bei skirtumus tarp didžiojo ir mažojo dvynio
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Daugiavaisis nėštumas, ypatingai po 1970 metais pradėto pagalbinių reprodukcinių technolo- gijų taikymo, šiandien tapo aktualia ir ne tokia jau reta problema. Paskutiniųjų tyrimų duomenimis, JAV gimsta 33,9 dvynių poros iš 1000 gyvų naujagimių atvejų, o tai sudaro apie 3 procentus visos gimstančiųjų populiacijos per metus. Apie 70 procentų dvynių gimsta dizigotinių ir apie 30 procentų monozigotinių dvynių [14]. Pagal higienos instituto sveikatos informacijos centro 2014 metų duomenis, Lietuvoje dvynių gimstamumo dažnis siekė 1,15 proc. Monozigotinių dvynių gimstamumo dažnis yra panašus visame pasaulyje ir jo tendencijos beveik nekinta – tai 3 – 5 atvejai 1000 gimdymų, tačiau dizigotinių dvynių gimstamumas skirtingose populiacijos reikšmingai skiriasi ir priklauso nuo įvairių veiksnių: gimdyvės amžiaus, prieš tai buvusių gimdymų skaičiaus, individualių bei šeimos faktorių, taip pat ir geografinės vietovės [15].
Dvynių nėštumas yra siejamas su didesne įvairių nėštumo komplikacijų, vaisiaus augimo sulėtėjimo, priešlaikinio gimdymo, apsigimimų, įgimtų širdies ydų bei perinatalinio mirtingumo rizika lyginant su vieno vaisiaus nėštumu. Didžiausią įtaką tam turi chorioniškumas: perinatalinių komplikacijų rizika nuo trijų iki penkių kartų didesnė monochorioniniams dvyniams [16,17]. Su tuo yra susiję ne tik vaisių neišnešiotumas ar struktūrinės bei chromosominės anomalijos, bet ir tik monochorioniniam nėštumui būdingos specifinės patologijos: dvynių transfuzijos sindromas (DTS), dvynių arterinė reversinė perfuzija (DARP) bei vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS, angl. Intrauterine
Growth Restriction) – visa tai nutinka dėl vienoje placentoje, kuria dalijasi dvyniai, susidariusių
kraujagyslių anastomozių ar skirtingo jos ploto pasiskirstymo vienam dvyniui [18,19].
Anksti atliktas ultragarsinis tyrimas yra pagrindinė ir svarbiausia antenatalinio dvynių chorioniškumo nustatymo priemonė. Atlikus šį tyrimą iki 14 nėštumo savaitės, dvynių chorioniškumo nustatymo tikslumas siekia 77 – 100 procentų [20,21]. Toks didelis procentinis skirtumas tiesiogiai priklauso nuo tyrime naudojamų parametrų pasirinkimo bei nuo laiko, kada jis yra atliekamas. Nustatyta, jog pirmame trimestre atlikto ultragarsinio tyrimo tikslumas gali siekti iki 100 procentų [20,22].
Išsivysčiusiose valstybėse didžiajai daliai nėščiųjų yra taikomos ankstyvos ultragarsinės patikros programos. Atlikus atsitiktinių imčių klinikinius tyrimus pastebėta, jog dažniausiai daugiavaisis nėštumas išlieka nepastebėtas iki trečio nėštumo trimestro ar iki pat gimdymo, kai ultragarso tyrimas atliekamas tik esant klinikinei indikacijai [21,23]. Remiantis plačios apimties tyrimo JAV duomenimis, ištyrus apie 15 tūkstančių nėščiųjų nustatyta, jog 38 procentai dvynių nėštumų buvo nediagnozuoti iki 26 savaitės toms moterims, kurioms nebuvo atliktas ultragarsinis tyrimas antrame trimestre, bei 13 procentų moterų dvynių nėštumas nediagnozuotas iki pat gimdymo [23].
Pirmame ir antrame nėštumo trimestre vaisių augimo greitis beveik nesiskiria nuo vieno vaisiaus nėštumui būdingo augimo greičio [24]. Tačiau trečiame trimestre, ypač vėliau nei 30 ar 32 savaitė, daugelio tyrimų duomenys byloja apie lėtesnį dvynių augimą dėl galimo placentos spaudimo ir virkštelės prisitvirtinimo anomalijų. Dėl šių priežasčių specialiai dvyniams buvo pabandyta sukurti augimo kreives, kurios, deja, nėra visiškai tinkamos, nes buvo sudarytos mažose populiacijose, neatsižvelgiant į dvynių chorioniškumą bei jų išeitis. Manoma, jog vieno vaisiaus augimo kreivės yra tinkamiausios vertinti perinatalines išeitis ir turėtų būti naudojamos vertinant dvynių augimo sutrikimus [25,26]. Nors ultragarso galimybės tiksliai nustatyti diskordantišką dvynių augimą (jautrumas nuo 23 iki 93 procentų, specifiškumas nuo 60 iki 98 procentų) bei prognozuoti blogas perinatalines išeitis yra ribotos, tačiau atlikti tyrimai parodė, jog kliniškai reikšmingo diskordantiško augimo (daugiau nei 20 procentų) tikimybė siekia 85 procentus, jei jis būna nustatytas tarp 20 ir 24 savaitės arba vėliausiai iki 28 savaitės [27–29]. Jei yra nustatomas diskordantiškas augimas ar intrauterinis augimo sulėtėjimas (<10 proc.), pasaulinėse rekomendacijose nurodoma atlikti ultragarsinį tyrimą kas dvi savaites [30,31].
Kaip jau buvo minėta, vaisių augimas gimdoje gali būti labai įvairus – vienas iš dvynių ar abu dvyniai gali būti per maži esamai nėštumo trukmei. Tuomet šis per mažas vaisių svoris yra vadinamas vaisių augimo sulėtėjimu (VAS) ir nustatomas, kai vieno ar abiejų dvynių svoris yra mažiau 10 procentilio. Nustatyta, jog šis vaisių augimo sulėtėjimas būna 25 – 35 procentams dvynių nėštumų [9,11,32]. Neretai pasitaiko, kad dvynių svoriai tarpusavy nežymiai skiriasi dėl įvairių fiziologinių, genetinių veiksnių ir tai dažniausiai neturi reikšmingos įtakos tolimesniam vaisių augimui bei vystymuisi. Tačiau svorių skirtumas tarp dvynių gali būti ir ženkliai didesnis – tuomet tokį dvynių augimą vadiname diskordantišku arba netolygiu augimu. Diskordantiškas augimas nebūtinai siejasi su vaisiaus augimo sulėtėjimu – vadinasi, vieno iš vaisių augimo sulėtėjimas gali būti nebūtinai dėl diskordantiško dvynių augimo. Kita vertus, vienas ar abu diskordantiškai augantys dvyniai gali būti sulėtėjusio augimo (<10 procentilio). Nustatyta, jog tarp diskordantiškai augančių dvynių du trečdaliai mažesnio svorio dvynių yra per maži gestaciniam amžiui, dėl ko padidėja jų neonatalinio sergamumo ir mirtingumo rizika [24].
Daugelyje rekomendacijų nurodoma, jog kliniškai reikšminga apatinė diskordantiško augimo riba gali būti laikoma - 20 procentų [14]. Tarp monochorioninių dvynių šis diskordantiškas augimas pasitaiko 15 – 25% atvejų [5–8]. Taip pat nustatyta, jog diskordantinių dvynių perinatalinės išeitys yra daug blogesnės, jei kartu yra ir selektyvus vieno iš vaisių augimo sulėtėjimas (sVAS, angl. Selective Intrauterine Growth Restriction) [9,33]. Taip pat kai kurie autoriai iškėlė hipotezę, kad pirmame nėštumo trimestre nustačius didesnį nei 10 procentų CRL skirtumą tarp vaisių, galėtume prognozuoti diskordantišką dvynių augimą bei blogesnes dvynių išeitis (pvz: priešlaikinį gimdymą iki 34 sav.), tačiau nuomonės yra gana kontroversiškos ir yra reikalingi tolimesni tyrimai [34–36].
Tiriant netolygaus ar sulėtėjusio dvynių augimo priežastis nustatyta, jog tam įtakos gali turėti placentos bei virkštelės patologijos. Histopatologinių tyrimų duomenimis, monochorioninių dvynių placenta dažniau būna paveikta infarktų, tarpgaurelinių fibrino depozitų bei kraujagyslių vystymosi anomalijų lyginant su dichorioniniais dvyniais [32,37]. Įvairaus laipsnio placentos infarktai pasitaiko 25 procentams nėštumų ir, priklausomai nuo infarktų apimto placentos ploto dalies, gali būti sietini su mažesne placentos mase bei vaisiaus augimo sulėtėjimu [37]. Placentos chorangioma, kuri apibūdinama kaip gerybinis placentos tumoras, atsirandantis dėl choriono gaurelių kapiliarų bei stromos proliferacijos, yra būdingesnė daugiavaisiam nėštumui ir sietina su vieno iš dvynių intrauterine žūtimi, VAS, neišnešiotumu bei įgimtomis širdies ydomis. Didelį placentos plotą užimantys tarpgaureliniai fibrino depozitai yra taip pat sietini su didelio laipsnio VAS, priešlaikiniu gimdymu bei neurologiniais pažeidimais [10]. Vaisiaus virkštelės kraujagyslių trombozės dažnis nėra didelis bendroje populiacijoje, tačiau, manoma, jog pasekmės sietinos su 9 kartais didesne intrauterinės vaisiaus žūties rizika, 2 kartus didesne VAS rizika, mažu naujagimių svoriu bei 6 kartus didesne įgimtų širdies anomalijų rizika [38]. Virkštelės plėvinis prisitvirtinimas pasitaiko aštuonis kartus dažniau dvynių nei vieno vaisiaus nėštume, o monochorioniniai dvyniai dukart dažniau turi šią patologiją lyginant su dichorioniniais dvyniais. Taip pat tris kartus dažniau plėvinis virkštelės prisitvirtinimas randamas dvyniams su vaisiaus augimo sulėtėjimu lyginant su normaliai augančiais dvyniais [39]. Norvegijoje atlikto didelės apimties tyrimo duomenimis, virkštelės prisitvirtinimo patologijų nustatyta 16,9 procentams dvynių – iš jų 6 procentai virkštelių buvo plėvinio prisitvirtinimo, 10,9 procentų – kraštinio. Plėvinis bei kraštinis virkštelės prisitvirtinimas glaudžiai siejasi su blogesnėmis gimdymo išeitimis: preeklampsija, priešlaikiniu gimdymu, blogesniais Apgar rezultatais, mažesniu naujagimių svoriu, perinataliniu mirtingumu ir apsigimimais [40–43]. Patologija, kuomet vaisiaus virkštelėje yra viena arterija, vietoj dviejų, pasitaiko tris kartus dažniau dvynių nei vieno vaisiaus nėštume (3 proc. versus 1 proc.). Tokiais atvejais atsiranda didesnė priešlaikinio gimdymo bei vaisiaus augimo sulėtėjimo rizika, taip pat šiems dvyniams stebimas daug didesnio laipsnio diskordantiškas augimas [44,45].
Nuomonės dėl palankiausio gimdymo termino bei nėštumo užbaigimo būdo pasirinkimo yra skirtingos ir kontroversiškos. Nustatyta, jog palankiausias laikas gimdymui nekomplikuotiems monochorioniniams dvyniams yra ne vėliau kaip 37 savaitės – vėliau, nepaisant intensyvaus stebėjimo, labai padidėja spontaniškos vieno iš vaisių žūties rizika [46]. Gimdymo būdo pasirinkimas labai priklauso nuo vaisių padėties, nėštumo trukmės, svorių ar jų skirtumo tarp vaisių. Nekomplikuoto nėštumo metu, esant pirmojo vaisiaus galvinei pirmeigei, yra rekomenduojamas gimdymas natūraliais takais. Cezario pjūvio operacija indikuotina tuomet, kai yra priešlaikinis gimdymas, pirmojo vaisiaus netaisyklinga pirmeigė ar kai bent vieno iš vaisių svoris yra mažesnis nei 1500 gramų. Jei antrasis vaisius yra netaisyklingoje padėtyje, gimdymas natūraliais takais indikuotinas, jei jo svoris yra ne
mažiau 1500 ir ne daugiau 4000 gramų ir akušerė yra pakankamai įgudusi [47–49]. Vis gi Cezario pjūvio operacijos dažnis tarp diskordantinių tiek išnešiotų, tiek neišnešiotų dvynių yra daug didesnis lyginant su konkordantiniais dvyniais. Hollier ir kiti autoriai [50] nurodė, jog Cezario pjūvio operacijos dažnis didėja propocingai didėjant ir dvynių diskordantiškumo procentui. Tyrimų duomenys byloja apie tai, kad didelio laipsnio dvynių diskordantiškas augimas padidina intrauterinės vaisiaus žūties riziką, tačiau tuo pat metu, vengiant šios situacijos ir užbaigiant nėštumą anksčiau laiko, padidėja naujagimių sergamumo rizika. Kita vertus, taip pat yra duomenų, jog elektyvus nėštumo užbaigimas Cezario pjūvio operacijos pagalba nepagerina neonatalinių išeičių, bet yra labiau susijęs su padidėjusia pačios gimdyvės sergamumo rizika [11,51].
Kalbant apie dvynių sergamumą reikėtų pastebėti, jog kvėpavimo sistemos pažeidimų dažnis yra labai didelis, nepaisant antenatalinio kortikosteroidų skyrimo. Manoma, jog visavertis kortikosteroidų kursas vis gi sumažina ūmaus respiracinio distreso sindromo riziką, tačiau ji vis tiek išlieka labai didelė [52,53]. Kai kurie tyrimai nurodo, jog kortikosteroidų veikimas gali būti mažiau efektyvus dvynių nei vieno vaisio nėštume, ypatingai esant priešlaikinio gimdymo rizikai. Farmakologinis to paaiškinimas galėtų būti - trumpesnis betametazono gyvavimo pusperiodis bei pagreitėjusi jo eliminacija, dėl ko padidėja dvynių sergamumas RDS [54].
Kita vertus, dvynių, kurių svoris yra per mažas gestaciniam amžiui, perinatalinio sergamumo ir mirštamumo sąsajos nėra visiškai aiškios. Kai kurie tyrimai teigia, jog per maži gestaciniam amžiui dvyniai mažiau serga RDS ir jų išgyvenamumas yra geresnis. Viena iš teorijų teigia, jog mažesniojo dvynio organizmas lėtinio intrauterinio streso sąlygomis ima gaminti daugiau endogeninių steroidų ir taip plaučiai skatinami greičiau subręsti. Todėl manoma, jog per maži gestaciniam amžiui naujagimiai mažiau serga ir miršta nuo kvėpavimo sistemos ligų. Kita vertus, RDS tuo pat metu yra dažnesnis prieš laiką gimusiems diskordantiniams dvyniams ir ypač, kai vieno iš jų svoris yra per mažas nėštumo trukmei (<10 procentilio) [55,56].
Iki šiol atliktų tyrimų autoriai iki galo nesutaria, ar diskordantiški dvyniai yra labiau paveikiami įvairių smegenų pažeidimų nei normaliai augantys dvyniai. Kai kurie tyrėjai teigia, jog parenchiminio smegenų pažeidimo dažnis siekia 20 procentų, kai kartu nustatomas ir sVAS [24,57]. Taip pat galvojama, jog smegenų pažeidimai būdingesni didesniajam dvyniui, kai yra nustatoma intermituojanti nulinė arba reversinė virkštelės arterijos kraujotaka [57]. Yra hipotezių, kad
didesniajam dvyniui dažniau išsivysto cistinė PVL ir tai galėtų būti sietina su smegenų nebrandumu - dėl panašių priežasčių išsivysto ir RDS [19] .
9. METODIKA
9.1. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimas atliktas remiantis pacienčių, gimdžiusių monochorioninius diamnioninius dvynius LSMUL KK akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2010-2014 metais, gimdymo istorijų duomenimis. Taip pat buvo peržiūrėtos jų naujagimių ligos istorijos. Iš viso išanalizuotos 157 gimdyvių ir naujagimių ligos istorijos.
Į tyrimą neįtraukta 21 gimdyvė: 15 iš jų dėl DTS, 6 – dėl vaisių žūties gimdoje ar iškart po gimimo, taigi toliau buvo analizuojami 136 gimdyvių duomenys.
Ultragarsinio tyrimo duomenys buvo vertinami tik tų nėščiųjų, kurioms šis tyrimas buvo atliktas ne vėliau kaip prieš savaitę iki gimdymo.
Dvynių augimo diskordantiškumas buvo apskaičiuojamas tokia formule: (didžiojo dvynio masė – mažojo dvynio masė)/didžiojo dvynio masės x 100%. Šiame tyrime kliniškai reikšmingas diskordantiškas dvynių augimas buvo laikomas tada, kai didžiojo ir mažojo dvynių masių skirtumai buvo daugiau 20%. Vaisiaus embriono ilgių (CRL), pamatuotų ultragarsu 7-14 nėštumo savaitę, disproporcijos buvo apskaičiuojamos tokia formule: (Didesnio embriono ilgis (cm) – mažesniojo embriono ilgis (cm)) / didžiojo dvynio embriono x 100%. Kliniškai reikšminga dvynių embrionų ilgio disproporcija (diskordantiškumas) buvo laikoma tada, kai embrionų ilgio skirtumai tarp didesniojo ir mažesniojo vaisiaus buvo didesni nei 10%.
Vaisiaus svorių procentiliai buvo vertinami, remiantis G. Mečėjaus sudarytomis vienvaisiam nėštumui skirtomis lentelėmis, atsižvelgiant į nėštumo trukmę. Kliniškai reikšmingas vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) buvo laikomas tada, kai vaisiaus gimimo svoris buvo mažesnis 10 procentilio. Atitinkamai selektyvus vaisiaus augimo sulėtėjimas (sVAS) buvo laikomas tada, kai vieno iš dvynių masė buvo mažesnė taip pat 10 procentilio.
Sunkus naujagimių sergamumas buvo vertintas pagal tris organų pažeidimo grupes – kvėpavimo sistemos nepakankamumą, smegenų pažeidimus bei širdies ydas. Kvėpavimo sistemos patologiją atspindėjo RDS išsivystymas, diagnozuotas remiantis tipiškais radiologiniais požymiais, mechaninės ventiliacijos (įskaitant nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacijos) bei deguonies poreikiu per pirmąsias 24 valandas. Ultrasonografiniai smegenų pokyčiai, kurie buvo laikyti kliniškai reikšmingais ir buvo įtraukti į šį tyrimą: intraventrikulinė hemoragija, cistinė periventrikulinė leukomaliacija, subependiminės pseudocistos bei išsiplėtę šoniniai smegenų skilveliai. Kliniškai reikšmingos širdies ydos: prieširdžių pertvaros defektas bei atviras arterinis latakas.
9.2. Statistinė duomenų analizė
Kiekybinio požymio, tenkinančio normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai tiriamosiose dvejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant parametrinį Stjudento t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms. Kai šio kiekybinio požymio reikšmių vidurkiai lyginti daugiau nei dvejose nepriklausomose grupėse, taikyta vienfaktorinė dispersinė analizė (angl. ANOVA). Kiekybinio požymio reikšmių vidurkių skirtumai, veikiant keliems faktoriams, vertinti taikant difaktorinę dispersinę analizę (angl. Two – Way ANOVA). Visų trijų kriterijų rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių vidurkius ir standartinius nuokrypius (SN) lyginamosiose tyrimo imtyse.
Kiekybinio požymio, netenkinančio normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio kriterijų, dvejose priklausomose grupėse – neparamtetrinį Vilkoksono kriterijų, tuo atveju, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi, taikytas neparametrinis Kruskalio – Voliso kriterijus. Visų trijų neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią – maksimalią reikšmes bei vidurkį) lyginamosiose tyrimo imtyse.
Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 požymių homogeniškumo kriterijų bei z testą. Rezultatai aprašyti, pateikiant kokybinio požymio reikšmių dažnį bei santykinį dažnį lyginamosiose imtyse. Dichotominių priklausomų kintamųjų skirtumai buvo vertinami naudojant McNemaro kriterijų. Kelis kartus skirtingais būdais vertintų kokybinių požymių (su tomis pačiomis kategorijų reikšmėmis bei vienodu kategorijų skaičiumi), faktinio bei atsitiktinio sutapimų dažnio palyginimui naudotas κ koeficientas (20%< κ<40% - sutapimas minimalus, 40%< κ<60% - sutapimas pakankamas, 60%< κ<80% - sutapimas geras, κ>80% - sutapimas labai geras).
Spirmeno koreliacijos koeficientas taikytas, norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, netenkinančių normaliojo skirstinio sąlygų, stiprumą.
Daugiafaktorinės logistinės regresijos modelis buvo pritaikytas, siekiant nustatyti diskordantiško augimo bei sergamumo RDS rizikos veiksnius. Kiekvienam nepriklausomam kintamajam buvo apskaičiuota p reikšmė, šansų santykis (ŠS) bei šio santykio 95 proc. pasikliautinieji intervalai.
Statistiniai duomenys buvo apdoroti naudojant SPSS 23.0 statistinį paketą. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingi, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p - reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (p = 0,05).
10. REZULTATAI
10.1. Vaisiaus augimo sulėtėjimo ir diskordantiško augimo įtaka nėštumo trukmei
ir gimimo masei
Gimdyvių amžiaus mediana – 28 metai (18 – 45; vidurkis – 28,74). Dvynių nėštumo trukmės (savaitėmis) mediana – 36 savaitės (26 – 39; vidurkis – 35,27). 60 (44,1%) tiriamųjų gimdė pirmą kartą, 51 (37,5%) – antrą kartą, 19 (14%) – trečią kartą ir 6 (4,3%) prieš tai jau yra gimdžiusios daugiau negu tris kartus. Natūraliais takais dvynius pagimdė iš viso 59 (33,4%) gimdyvės, iš kurių 20 (33,9%) gimdymas buvo sužadintas, o tuo tarpu Cezario pjūvio operacija atlikta 77 (56,6%) gimdyvėms, iš kurių 3 (3,9%) gimdymas prieš tai taip pat buvo sužadintas. Palyginus nėštumo užbaigimo pasirinkimo būdus diskordantinių bei konkordantinių dvynių grupėse gauta, jog konkordantinių dvynių grupėje moterys gimdė po lygiai tiek natūraliais takais, tiek Cezario pjūvio operacijos pagalba (N=49, 50% versus n=49, 50%). Diskordantinių dvynių grupėje Cezario pjūvio operacija nėštumui užbaigti buvo pasitelkta kur kas dažniau (N=28, 73,7% versus N=10, 26,3%).
Diskordantiškas dvynių augimas po gimimo buvo nustatytas 38 (27,9%) dvyniams. Diskordantinių dvynių nėštumo trukmės mediana – 35 savaitės (26 – 38), o konkordantinių dvynių – 36 savaitės (28 – 39). Nėštumo trukmės skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi (p=0,01). Nustatyta vidutinio stiprumo neigiama koreliacija tarp diskordantiško dvynių augimo ir jų nėštumo trukmės: kuo didesnis diskordantiško augimo procentas, tuo anksčiau gimsta dvyniai (rspearmen=-0,347, p=0,004).
Palyginus diskordantinių ir konkordantinių dvynių gimimo svorius, buvo gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,001): diskordantinių dvynių svorių mediana – 1990 gramų (669 – 3435; vidurkis 2056,38), konkordantinių dvynių – 2472,50 gramų (1120 – 3320; vidurkis – 2408,57). Difaktorinės disperinės analizės metodu įvertinus diskordantiško augimo bei išnešiotumo veiksnių interakcijos įtaką dvynių svoriams, buvo gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (p=0,044). Dvynių, gimusių 37 savaitę ir vėliau, svorių vidurkiai diskordantinių ir konkordantinių dvynių grupėse beveik nesiskyrė. Tačiau diskordantiniai dvyniai, gimę iki 37 savaitės, buvo mažesnio svorio nei konkordantiniai (1 pav.).
1 pav. Dvynių gimimo svorių vidurkių skirtumai tarp diskordantinių ir konkordantinių dvynių, esant skirtingai nėštumo trukmei
Šiame tyrime buvo nustatyti 54 (39,7%) vaisių augimo sulėtėjimo atvejai: sVAS – 38 (27,9%), o abiejų dvynių VAS – 16 (11,8%). Atlikus porinius palyginimus tarp diskordantinių bei konkordantinių dvynių nustatyta, kad selektyvus vaisiaus augimo sulėtėjimas buvo dažnesnis diskordantinių dvynių grupėje (n=22, 57,9% versus n=16, 16,3%, p<0,05), o esant abiejų vaisių augimo sulėtėjimui, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp minėtų grupių nenustatyta (p<0,05). Esant vieno iš dvynių augimo sulėtėjimui (sVAS), jų nėštumo trukmės mediana – 35,5 savaitės (28 – 39; vidurkis – 35,04), esant abiejų dvynių normaliam svoriui (daugiau 10 procentilio), jų medianos – taip pat 35,5 savaitės (26 – 39; vidurkis – 35,03). O kai abiejų dvynių augimas buvo sulėtėjęs, nustatyta, jog jie gimė statistiškai patikimai vėliau nei prieš tai paminėtos dvi grupės dvynių (p=0,01) ir jų nėštumo trukmės mediana – 37 savaitės (36 – 39; vidurkis – 37,06). Tarp diskordantinių dvynių su VAS ir be jo, nebuvo gauta statistiškai reikšmingų nėštumo trukmės skirtumų (p=0,144).
10.2. Diskordantinių dvynių ultragarsinės diagnostikos galimybės
Dvynių gimimo svorių mediana – 2360 gramų (510 – 3820, vidurkis - 2310,17), o ultragarsu numatytų svorių mediana – 2400 gramų (603 – 3502; vidurkis – 2332,37). Svorių skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,08). Didesniojo dvynio gimimo masės mediana buvo 2490 gramų (828 – 3820; vidurkis – 2466,01), o mažesniojo – 2245 gramai (510 – 3240; vidurkis – 2154,32). Ultragarsu numatytų dvynių svorių diskordantiškumo (%) mediana - 8,76% (0,32 – 55,74; vidurkis - 12,1613), o
gimimo svorių – 9,96% (0,30 – 43,75; vidurkis – 12,9443). Palyginus šias netolygaus augimo procentinių reikšmių medianas iki gimimo ir po gimimo, nustatyta, jog jos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,430). Kita vertus, paskaičiavus jau individualius skirtumus tarp diskordantiškumo reikšmių, numatytų ultragarsu ir realių (iš ultragarsu numatyto diskordantiško augimo procentinės reikšmės atėmus po gimimo gautas diskordantiško augimo procentines reikšmes), gauta, jog vidutinė diskordantiškumo numatymo ultragarsu paklaida - 6,1% (18,4% atvejų ši paklaida siekė >10%).
Remiantis ultragarsu numatytais dvynių svoriais, kliniškai reikšmingas diskordantiškas augimas (>20%) nustatytas 28 (20,6%) dvynių poroms (1 lentelė). Iš ultragarsinio tyrimo pagalba nustatytų diskordantiško augimo rezultatų - 18,5% (N=20) buvo klaidingai neigiami, o 35,7% (N=10) – klaidingai teigiami. Taigi, tyrimo jautrumas – 64,3%, specifiškumas – 81,5%. Apibendrinant, ultragarsu numatomo ir realaus kliniškai reikšmingo diskordantiško augimo atitikimas yra pakankamas, tačiau nėra ir geras (κ koeficientas = 0,404 = 40,4%, kai p<0,001).
Iš ultragarso pagalba nustatytų diskordantinių dvynių grupės, 23 (82,14%) nėščiosioms buvo atlikta Cezario pjūvio operacija. 73,9% dvynių gimė tarp 33 ir 36 savaitės, 13% - anksčiau nei 32 savaitė. 60,9% atvejų indikacija Cezario pjūvio operacijai buvo nurodyta – diskordantiškas dvynių augimas, dar 30,4% atvejų – komplikuotas daugiavaisis nėštumas. Iš ultragarsu nustatytų diskordantinių dvynių, kurie po gimimo paaiškėjo buvę konkordantiniai (N=10), 7 gimė Cezario pjūvio operacijos pagalba, kai tuo tarpu, jų realaus diskordantiškumo (%) mediana buvo – 11% (4,84 – 15). Taip pat iš jų 6 (85,7%) gimė iki 36 savaitės nėštumo savaitės.
Teigiama virkštelės kraujotaka ultragarsu buvo nustatyta 88,5% dvynių atvejų, o nulinė/reversinė virkštelės kraujotaka – 11,5%. Esant vieno iš dvynių virkštelės kraujotakos pakitimams, dvynių nėštumo trukmės medianos buvo statistiškai patikimai mažesnės nei tų, kurių virkštelės kraujotakos buvo normalios (34 sav. versus 36 sav, p=0,004). Vertinant ultragarsinių virkštelių kraujotakos duomenų skirtumus, atsižvelgiant į dvynių diskordantiškumą, gauti statistiškai 1 lentelė. Ultragarsu ir po gimimo nustatyto diskordantiško dvynių augimo atitikimo įvertinimas
Dvynių diskordantiškas augimas nustatytas po gimimo Iš viso: Konkordantiški Diskordantiški UG nustatytas dvynių diskordan-tiškas augimas Konkordantiški N 88 20 108 Procentai 81.5% 18.5% 100.0% Diskordantiški N 10 18 28 Procentai 35.7% 64.3% 100.0% Iš viso: N 98 38 136 Procentai 72.1% 27.9% 100.0%
reikšmingi skirtumai (χ2=24,019, p<0,001). Atlikus porinius palyginimus, nustatyta, jog mažesniojo
dvynio kraujotakos pakitimai statistiškai reikšmingai dažniau pasitaikė tarp diskordantinių dvynių (N=12, 33,3% versus N=2, 2,3%, p<0,05). Tačiau taip pat paaiškėjo, jog vieno iš vaisių virkštelių kraujotakos pakitimai atsirado statistiškai reikšmingai dažniau, kai kartu su dvynių diskordantišku augimu buvo ir sVAS (N=10, p<0,05).
81 (59,6%) nėščiajai pirmą kartą ultragarsinis tyrimas buvo atliktas pirmame nėštumo trimestre, o 55 (40,4%) – antrame. Iš visų nėščiųjų, 94 (69,1%), 7 – 14 nėštumo savaitę, ultragarsu buvo pamatuotas vaisių embrionų ilgis. Šiame tyrime buvo pabandyta ištirti dvynių embrionų ilgių disproporcijų (skirtumas tarp didžiojo ir mažojo dvynio CRL daugiau nei 10%) galimybes prognozuoti diskordantišką dvynių augimą (2 lent.). Gauta, jog diskordantiškas augimas pagal CRL diskordantiškumą gali būti prognozuojamas gana gerai (sutapimas - 67,4%). Nustatyta 17,4% (N=4) klaidingai teigiamų bei 11,3% (N=8) klaidingai neigiamų rezultatų. Taigi, tyrimo jautrumas – 82,6%, o specifiškumas – 88,7%.
2 lentelė. Diskordantiško dvynių augimo prognozavimas pagal ultragarsu ištirto CRL matmens diskordantiškumą
κ=0,674, kai p<0,001. Santykinė rizika – 7,332 (95%; PI 3,717 – 14,459
10.3. Placentos ir virkštelės patologijos sąsajos su diskordantišku dvynių augimu
Iš viso histopatologiškai buvo ištirtos 95 placentos, iš kurių 69 (72,6%) buvo normalios struktūros, o 26 su įvairiomis patologijomis: 6 (6,4%) buvo su infarktų židiniais, 10 (10,5%) su gausiai susiliejančiais tarpgaureliniais fibrino depozitais ir dar 10 (10,5%) su choriono gaurelių patologija (chorangioma, avaskuliniais gaureliais, choriono gaurelių agliutinacija). Vertinant šių patologijų pasiskirstymą tarp diskordantinių ir konkordantinių dvynių, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (χ2=8,020, p=0,091). Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingų placentos patologijos pasireiškimoDvynių diskordantiškas augimas, nustatytas po gimimo Viso Diskordantiškas Konkordantiškas Diskordantiškas augimas pagal CRL Diskordantiškas N 19 4 23 Procentai 82.6% 17.4% 100% Konkordantiškas N 8 63 71 Procentai 11.3% 88.7% 100% Viso N 27 67 94 Procentai 28.7% 71.3% 100%
skirtumų tarp dvynių su VAS ir be jo (χ2=5,853, p=0,210). Nėštumo trukmė tarp dvynių, kuriems buvo
nustatyta placentos patologija ir kuriems nebuvo, taip pat nesiskyrė (p=0,104).
Histopatologinio tyrimo metu nustatytos 8 (5,9%) virkštelių kraujagyslių struktūros patologijos, iš kurių 6 (4,4%) atvejai buvo, kai vieno iš dvynių virkštelė turėjo tik vieną arteriją, ir 2 (1,5%), kai vienam iš dvynių buvo nustatyta virkštelės kraujagyslių trombozė. Atlikus porinius palyginimus diskordantinių ir konkordantinių dvynių grupėse, gauti statistiškai reikšmingi skirtumai (χ2=13,828, p=0,003): viena arterija virkštelėje dažniau rasta diskordantinių dvynių grupėje (N=4
versus N=2, p<0,05). Statistiškai reikšmingų nėštumo trukmės skirtumų tarp dvynių, turėjusių normalią virkštelės kraujagyslių struktūrą ir tarp dvynių, turėjusių vieną arteriją (35 savaitės versus 35 savaitės), nebuvo (p=0,368). Esant vienai arterijai virkštelėje, naujagimių svorių medianos buvo statistiškai reikšmingai mažesnės nei dvynių su normalia virkštelės kraujagyslių struktūra (2080 g versus 2490 g, p=0,004). Diskordantiškumo procentas taip pat buvo didesnis dvynių, virkštelėje turėjusių vieną arteriją, nei dvynių, turėjusių dvi arterijas (20% versus 11,3%, p=0,014). Statistiškai reikšmingų virkštelės kraujagyslių struktūros patologijų pasireiškimo skirtumų tarp dvynių su sVAS ir be jo, nebuvo (χ2=0,142, p=0,491). Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp ultragarsiškai nustatytų virkštelės kraujotakos pakitimų ir virkštelės kraujagyslių struktūros patologijos (p=0,401). Vadinasi, dvyniai, nėštumo metu turėję vieną kraujagyslę virkštelėje, būna mažesnio svorio ir diskordantiški.
Taip pat įvertintos virkštelių prisitvirtinimo anomalijos (virkštelės prisitvirtinimas placentos krašte arba jos dangaluose): 53 (39%) atvejai, kai abiejų dvynių virkštelės buvo prisitvirtinusios normaliai, 32 (23,5%) - vienam iš dvynių rasta virkštelės prisitvirtinimo patologija, o 10 (7,4%) atvejų, kai abiems dvyniams rasta virkštelių prisitvirtinimo patologija. Kraštinis virkštelės prisitvirtinimas buvo dažnesnis nei plėvinis (31 versus 11). Virkštelių padėties anomalijos diskordantinių ir konkordantinių dvynių grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (χ2=12,667, p=0,002). Atlikus porinius palyginimus nustatyta, jog diskordantiniams dvyniams virkštelės prisitvirtinimo anomalijų randama statistiškai patikimai dažniau nei konkordantiniams dvyniams (N=19, 55,9% versus N=13, 21,3%, p<0,05). Dvynių diskordantiškumo (%) reikšmės taip pat statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginant tarp grupių su virkštelės prisitvirtinimo patologija ir be jos (p=0,002). Kai virkštelės prisitvirtinimas buvo normalus, dvynių diskordantiškumo reikšmių mediana buvo 9,63% (0,40 – 39,48; vidurkis - 12,2654), o kai buvo nustatytas kraštinis ar plėvinis vieno iš dvynių virkštelės prisitvirtinimas - 19,93% (1,68 – 43,75; vidurkis – 20,79). Gimimo svorių medianos buvo statistiškai reikšmingai mažesnės, kai vienam iš jų buvo nustatyta virkštelės prisitvirtinimo patologija (p=0,024). Dvynių svorių mediana, esant abiejų virkštelių normaliam prisitvirtinimui – 2380 gramų (1120 – 3205; vidurkis – 2302,33), o esant vieno iš dvynių virkštelės padėties anomalijai – 1976 gramų (669 – 2895; vidurkis – 2073,63). Vertinant sVAS paplitimą, esant virkštelės padėties patologijoms, negauta statistiškai reikšmingų
skirtumų (p=0,224). Nėštumo trukmei virkštelės prisitvirtinimo anomalijos įtakos neturėjo (dvynių nėštumo trukmė, esant normaliam virkštelės prisitvirtinimui - 35 savaitės, esant vieno iš dvynių virkštelės prisitvirtinimo patologijai – 35 savaitės, o esant abiejų dvynių virkštelių prisitvirtinimo patologijai – 33 savaitės, p=0,074). Ultragarsu nustačius mažesiojo dvynio virkštelės kraujotakos pakitimus, statistiškai patikimai dažniau buvo rasta ir virkštelių padėties anomalijų (N=10 versus n=4, kai p=0,029). 8/10 diskordantinių dvynių, esant sVAS bei vieno iš dvynių virkštelės padėties anomalijai, nustatyti mažesniojo dvynio kraujotakos pakitimai. Atlikus daugiafaktorinę logistinės regresijos analizę, atsižvelgiant į motinos amžių, gimdymų skaičių ir placentos bei virkštelės patologijas, gauta, jog vieno iš dvynio virkštelės prisitvirtinimo patologija diskordantiško dvynių augimo šansus padidina 2,719 karto (95%; PI 1,107– 6,679, p=0,029). Kiti faktoriai, veikiant kartu, statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo.
10.4. Diskordantinių dvynių neonatalinio sergamumo įvertinimas bei skirtumai
tarp didžiojo ir mažojo dvynio
Iš visų 272 naujagimių, RDS buvo diagnozuotas – 43 (15,8%): iš jų – 27 (19,9%) didesnio ir 16 (11,8%) mažesnio svorio (nei jų dvynys) naujagimiams. Atliktose neurosonogramose 38 (18,6%) naujagimiams buvo rasti pakitimai galvos smegenyse: IVH (31,6%), cPVL (36,8%), subependiminės pseudocistos (18,4%) bei išsiplėtę šoniniai smegenų skilveliai (13,1%). 17 (6,25%) naujagimių širdies echoskopijos metu nustatytos įgimtos širdies ydos: prieširdžių pertvaros defektas (75%) bei atviras arterinis latakas (25%). Nustatyta, jog RDS dažniau išsivysto konkordantiniams, o smegenų pažeidimai ir širdies ydos - diskordantiniams dvyniams. Panagrinėjus dvynių sergamumą jau tik diskordantinių dvynių grupėje gauta, jog visos trys specifinių pažeidimų grupės dažniau nustatomos, kai kartu yra ir sVAS, tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai gauti tik dvynių su širdies ydomis grupėje (3 lentelė). Išanalizavus atskirai kiekvieną naujagimių smegenų pažeidimą tarp diskordantinių ir konkordantinių dvynių, buvo gauti statistiškai reikšmingi skirtumai: cistinė PVL buvo dažnesnė diskordantinių nei konkordantinių dvynių grupėje (N=9, 13,2% versus N=5, 3,7%, p<0,05).
3 lentelė. Naujagimių sergamumas (bent vieno iš dvynių), esant sVAS bei diskordantiškam augimui
Konkordantiniai dvyniai Diskordantiniai dvyniai P reikšmė
RDS – N (%) 17 (17,3%) 13 (34,2%) 0,031
Širdies ydos - N (%) 7 (7,1%) 8 (21,1%) 0,026 Diskordantiniai dvyniai: Dvyniai su sVAS Dvyniai be sVAS
RDS – N (%) 10 (45,5%) 3 (18,8%%) 0,085
Pokyčiai smegenyse – N (%) 12 (57,1%) 3 (23,1%) 0,055
Širdies ydos - N (%) 8 (36,4%) 0 (0%) 0,007
Vertinant minėtų specifinių organų sistemų pažeidimų paplitimą tarp diskordantinių dvynių su sVAS, atsižvelgiant į ultragarsiškai nustatytus kraujotakos pakitimus, gauta, jog esant nulinei ar reversinei vieno iš dvynių kraujotakai, šiems statistiškai reikšmingai dažniau išsivysto RDS (normali kraujotaka – 4, (15,4%) versus nulinė/reversinė – 7 (70%), kai p=0,003). Smegenų pažeidimai (normali kraujotaka – 5, (22,7%) versus nulinė/reversinė – 7 (70%), kai p=0,16) bei širdies ydos (normali kraujotaka – 4, (36,4%) versus nulinė/reversinė – 4 (40%), kai p=0,608) buvo gana dažnai nustatomi dvyniams su pakitusia virkštelės kraujotaka, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų negauta. Dvyniai, kuriems buvo nustatyti RDS, smegenų pakenkimai bei širdies ydos, gimsta statistiškai patikimai anksčiau nei tie, kuriems šie nebuvo diagnozuoti. Dvynių nėštumo trukmė, kai nustatomas RDS – 32 savaitės (26 – 36, 31,96; p<0,001), smegenų pakenkimai – 33 savaitės (26 – 38, 32,83; p<0,001) ir širdies ydos – 32 savaitės (26 – 37, 32,47; p<0,001). Vertinant dvynių sergamumo dažnį, atsižvelgiant į nėštumo trukmę, gauta, jog bent vieno iš dvynių sergamumas RDS iki 34 savaitės (imtinai) siekia 76,6%, o smegenų pažeidimai iki 34 savaitės nustatomi 68,8%, o širdies ydos – 77,2% dvyniams. Taip pat nustatyta, jog sergančiųjų RDS dvynių iki 34 savaitės yra statistiškai reikšmingai daugiau nei nesergančiųjų (p<0,05), o vėliau gimusieji (nuo 35 sav.) - serga statistiškai reikšmingai mažiau (7/30, be reikšmingų skirtumų tarp didesniojo ir mažesniojo dvynių). Įvairūs smegenų pažeidimai bei širdies ydos dvyniams, gimusiems iki 32 savaitės, nustatomi dažniau, o gimusių vėliau nei 34 savaitės, sergamumas statistiškai reikšmingai mažėja (p<0,05).
Vertinant naujagimių sergamumo skirtumus tarp didžiojo ir mažojo dvynio diskordantinių dvynių grupėje gauta, jog didžiajam dvyniui dažniau išsivysto respiracinio distreso sindromas nei mažajam (4 lentelė).
4 lentelė. Naujagimių sergamumo skirtumai lyginant tarp didžiojo ir mažojo dvynio
Diskordantiniai dvyniai Didysis dvynys Mažasis dvynys P
reikšmė
RDS – N (%) 13 (34,2%) 6 (15,8%) 0,016
Pokyčiai smegenyse – N (%) 10 (29,4%) 10 (29,4%) 1,000
Tiriant RDS išsivystymą, atsižvelgiant į tai, ar vaisiams nėštumo metu plaučių brandinimui buvo skirtas gliukokortikoidų kursas, buvo gauti statistiškai reikšmingi skirtumai: RDS, nepaisant plaučių brandinimo, išsivystė 18 (66,7%, p=0,001) didesnio svorio ir 11 (68,8%, p=0,011) mažesnio svorio naujagimių. Vadinasi, 67,44% dvynių, kuriems buvo skirtas plaučių brandinimas gliukokortikoidais, vis tiek susirgo RDS. Iš 5 lentelėje pateiktų santykinių skaičių matome, jog diskordantinių dvynių grupėje sergamumas RDS, nepaisant gliukokortikoidų skyrimo, tiek didžiojo, tiek mažojo dvynio yra didesnis nei konkordantinių dvynių grupėje. Kartu esant ir sVAS, didžiajam 76,9% atvejų ir mažajam 100% atvejų išsivystė RDS, kai tuo tarpu konkordantinių dvynių grupėje sVAS įtakos sergamumui beveik neturėjo. Sergamumo RDS dažnis, esant virkštelės padėties anomalijoms, taip pat buvo didžiausias diskordantinių dvynių grupėje. Tačiau ir iš visų tirtų dvynių RDS išsivystė statistiškai patikimai dažniau tiems, kuriems buvo nustatyta virkštelės prisitvirtinimo patologija (N=20, 47,6% versus N=8, 15,1%, p=0,001). Atlikus logistinės regresijos analizę gauta, jog virkštelės prisitvirtinimo anomalijos šansą vienam iš dvynių susirgti RDS padidina 3,6 karto (95%; PI 1,136 – 11,712, p=0,030). Kartu vertinti diskordantiškas augimas bei sVAS nebuvo statistiškai reikšmingi.
5 lentelė. Sergančiųjų RDS palyginamosios charakteristikos tarp diskordantinių ir konkordantinių didesnio ir mažesnio svorio dvynių
RDS sirgę naujagimiai:
Diskordantiniai dvyniai Konkordantiniai dvyniai Didysis N=13 (34,2%) Mažasis N=6 (15,8%) Didysis N=14 (14,3%) Mažasis N=10 (10,2%) Plaučių brandinimas: N (%) 10 (76,8%)* 5 (83,3%) 8 (57,1%) 6 (60%) sVAS – N (%) 10 (76,9%) 6 (100%)* 1 (7,1%) 0 (0%) Virkštelės padėties anomalijos – N (%) 12 (92,3%)* 5 (83,3%) 7 (58,3%) 5 (50%) Svorių vidurkiai (SN) – g. 1849,77 (565)** 1004 (263)** 1984,79 (572)** 1830 (547)** Gestacinio amžiaus vidurkiai (SN) – sav. 32 (2,582)** 30,67 (2,338)** 32,57 (3,031)** 32,2 (2,658)**
*Statistiškai reikšmingi skirtumai dviejų lyginamųjų kokybinių požymių grupėse tarp sirgusiųjų RDS **Statistiškai reikšmingi kiekybinių požymių skirtumai tarp sergančių ir nesergančių RDS
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime diskordantiškas augimas nustatytas 27,9% (N=38) dvynių: jų nėštumo trukmė (35 sav. versus 36 sav.) buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė, o gimimo svoriai (1990 g versus 2472 g) mažesni, lyginant su konkordantiniais dvyniais. Domingues ir kitų bendraautorių [51] atlikto didelės apimties tyrimo duomenys iš dalies sutapo su manuoju, ženkliai mažesnę dvynių imtį nagrinėjusiu tyrimu: diskordantiškas augimas nustatytas 19% (N=106) dvynių, jų nėštumo trukmės mediana - taip pat 35 savaitės, o gimimo svoriai buvo šiek tiek mažesni - 1800 gramų. Įdomu tai, jog mano tyrimo duomenimis, diskordantinių ir konkordantinių dvynių, gimusių 37 savaitę ir vėliau, gimimo masės beveik nesiskyrė, o iki 37 savaitės gimusių diskordantinių dvynių masės buvo reikšmingai mažesnės. Šiame tyrime vidutinis dvynių diskordantiškumo procentas buvo 9,96%, o Breathnach ir kitų bendraautorių [58] tyrime – 13,2%. Taip pat nustatyta, jog diskordantiškumo procentas neigiamai koreliuoja su nėštumo trukme. Cezario pjūvio operacija diskordantiniams dvyniams buvo atlikta dažniau nei konkordantiniams (73,7% versus 50%), o tai sutampa su literatūroje sutinkamais duomenimis [11].
VAS šiame tyrime buvo nustatytas 39,7% (N=54) dvynių atvejų, o kitų tyrėjų duomenimis VAS paplitimas tarp monochorioninių dvynių – 25 - 35%. Vertinant sVAS paplitimo skirtumus tarp konkordantinių ir diskordantinių dvynių nustatyta, jog sVAS dažniau buvo diskordantinių dvynių grupėje (57,9% versus 16,3%). Literatūroje nurodoma, jog apie 60% mažesniojo svorio diskordantinių dvynių būna ir sulėtėjusio augimo [9,59]. Kai vienam iš dvynių yra augimo sulėtėjimas, Suzuki su bendraautoriais [60] savo tyrime nustatė, jog šių dvynių nėštumo trukmės mediana būna 36 savaitės, kas sutapo su manojo tyrimo rezultatais (35,5 sav.). Vadinasi, kalbant apie monochorioninių dvynių augimo nuokrypius, reikėtų, apskritai, tai vertinti kaip nepakankamo augimo išraišką, tikintis, jog kas trečioje dvynių poroje bus nustatomas vieno ar abiejų VAS, ar kad kas trečia dvynių pora bus diskordantiška, o iš jų - du trečdaliai mažesniojo svorio dvynių dar bus ir per mažos masės nėštumo trukmei (<10 procentilio).
Įvairiuose tyrimuose sutinkama duomenų [61–63], jog viršutinė leistinos santykinės ultragarsinio tyrimo paklaidos riba (jei imtume numatytų UG ir realių gimimo svorių vidurkių santykį) siekia apie 10%, tačiau visai kas kita yra diskordantiško dvynių augimo nustatymas, nes tuomet aktualūs tampa svorių skirtumai tarp didžiojo ir mažojo dvynio. Danon ir bendraautorių [64] tyrime nurodoma, jog dvynių svorių numatymo tikslumas, lyginant su vienvaisiu nėštumu, yra reikšmingai mažesnis ir ypatingai antrojo dvynio. Taip pat teigiama, jog dvynių diskordantiško augimo numatymo ultragarsu jautrumas - 52%, specifiškumas 88%, o tai sutampa su mano gautais rezultatais. Šiame tyrime vidutinė diskordantiškumo (%) nustatymo paklaida buvo – 6,1%, tačiau net 18% atvejų ši
paklaida buvo didesnė nei 10%. Vadinasi, tuomet proporcingai didėja klaidingai teigiamų diskordantiško augimo rezultatų rizika, kuri padidina akušerinių intervencijų skaičių ir tuo pačiu dvynių gimstamumą prieš laiką.
Vertinant CRL disproporcijų, nustatytų 7-14 nėštumo savaitėmis, galimybę prognozuoti diskordantišką augimą, reikėtų atkreipti dėmesį į šiame tyrime gautus klaidingai neigiamus rezultatus, kurių santykinai buvo mažiau nei numatant diskordantišką augimą ultragarsu (11,3% versus 18,5%). Vadinasi, aptikti neatitikimai tarp vaisių embrionų ilgių, galėtų būti laikomi pirmuoju signalu, bylojančių apie būsimą diskordantišką dvynių augimą antrame/trečiame nėštumo trimestre. Kai kurie tyrėjai teigia, jog didesni nei 10% skirtumai tarp embrionų ilgių, statistiškai reikšmingai padidina priešlaikinio gimdymo (iki 34 sav.), diskordantiško augimo bei mažesnės masės dvynių gimimo riziką, tačiau kol kas yra reikalinga atlikti daugiau tyrimų [34–36].
Šiame tyrime nebuvo gauta statistiškai reikšmingų placentos patologijų pasireiškimo skirtumų tarp konkordantinių ir diskordantinių dvynių, kaip ir reikšmingos šių patologijų įtakos VAS. Tai galėtų būti paaiškinama maža tyrimo imtimi bei tuo, kad histopatologinis tyrimas nebuvo atliekamas rutiniškai visiems dvyniams, dėl ko statistinis vertinimas gali būti ne visai tikslus. Virkštelės patologija, kai joje randama viena arterija, vietoj dviejų, šiame tyrime pagrindė teoriją, jog šie dvyniai būna diskordantiški bei gimsta mažesnės masės [44,45]. Norvegijoje atliktame didelės apimties populiaciniame tyrime [40] nustatyta, jog vieno iš dvynių virkštelės prisitvirtinimo patologija statistiškai reikšmingi dažniau pasitaiko diskordantiniams dvyniams ir jų masės būna mažesnės, o tai sutapo su mano tyrime gautais rezultatais. Kent ir bendraautorių [32] atliktame didelės apimties tyrime nustatyta, jog vieno iš dvynių virkštelės prisitvirtinimo patologija 3,5 karto padidina diskordantiško augimo šansus. Panašūs rezultatai buvo gauti ir manajame tyrime: vieno iš dvynių virkštelės padėties anomalijos dvynių diskordantiško augimo šansus padidina 2,719 (95%; PI 1,107 – 6,679) karto.
Yinon ir kiti autoriai [1] viename tyrime palygino diskordantinių dvynių sergamumo RDS dažnį, priklausomai nuo sVAS. Gauti rezultatai parodė, jog kartu esant sVAS 35% (17/46) dvynių susirgo RDS, o jam nesant – tik 8% (4/50). Mano atliktame tyrime buvo gauti panašūs rezultatai: diskordantiniams dvyniams su sVAS RDS buvo nustatytas 45,4% (10/22) atvejų, o be sVAS – 7,9% (3/38). Lopriore ir kiti autoriai [57], palyginę sergamumą RDS tarp didžiojo ir mažojo diskordantinių dvynių, gavo statistiškai reikšmingus skirtumus: didžiojo dvynio sergamumas RDS buvo 32% (15/43), o mažojo – 6% (3/47). Mano tyrimo rezultatai nesiskyrė: 34,2% (13/38) didesniųjų ir 15,8%(6/38) mažesniųjų diskordantinių dvynių susirgo RDS.
Tyrime gauti rezultatai parodė, jog širdies ydos buvo statistiškai reikšmingai dažnesnės tarp diskordantinių dvynių, tačiau visais atvejais šioje grupėje buvo nustatytas ir sVAS, o tai sutampa su kitų tyrėjų duomenimis [65,66].
Weisz ir kiti autoriai [67] keliuose savo tyrimuose nustatė, jog smegenų paplitimo dažnis siekia nuo 11 iki 20 procentų, tačiau tai labai priklauso nuo tiriamiosios imties dydžio, metodologijos, neurosonografinių parametrų pasirinkimo ir kitų veiksnių. Mano atliktame tyrime įvairių galvos smegenų pažeidimų dažnis siekė 18,6% ir taip pat buvo statistiškai reikšmingai dažnesni diskordantiškai augančių dvynių grupėje, nors kiti tyrimai reikšmingų skirtumų tarp diskordantinių ir konkordantinių dvynių nenurodo. Kita vertus, kai kurie autoriai teigia, jog parenchiminio galvos smegenų pažeidimo dažnis diskordantinių dvynių grupėje būna didelis tik tuo atveju, kai kartu nustatomas ir sVAS. [19,67] Mano tyrimo rezultatai tai patvirtino, nes net 80% (12/15) atvejų, kai diskordantiniams dvyniams buvo nustatyti įvairūs galvos smegenų pakenkimai, tuo pat metu buvo ir sVAS, o iš jų 7 (58,3%) atvejams ultragarsinio tyrimo metu buvo rasta intermituojanti nulinė ar reversinė mažojo dvynio virkštelės kraujotaka. Valsky ir kiti autoriai [68] nustatė, jog diskordantiško augimo, kartu ar be sVAS, atvejais, didesniojo dvynio smegenų pažeidimai pasitaiko dažniau, tačiau šiame mano tyrime reikšmingų skirtumų tarp didesniojo ir mažesniojo dvynio sergamumo nebuvo. Svarbus veiksnys, turintis įtakos dvynių smegenų pažeidimo išsivystymui yra nedidelė dvynių nėštumo trukmė, todėl galbūt tuo galėtų būti paaiškinami nesutapimai tarp įvairių studijų duomenų. Gratacos ir kitų autorių [19] tyrime, dvynių, kuriems buvo nustatyti galvos smegenų pažeidimai, vidutinė nėštumo trukmė buvo 30,7 savaitės, manajame tyrime – 32,83 savaitės. Teigiama, jog šio proceso etiologijai galėtume iš dalies priskirti ir jatrogeninius veiksnius, dėl anksčiau laiko užbaigto nėštumo ir dėl to atsirandančio galvos smegenų pažeidimo, susijusio su vaisiaus nebrandumu.
Dėl palankiausios diskordantinių dvynių nėštumo priežiūros taktikos pasirinkimo iki šiol nėra sutariama, nes gydytojams tenka balansuoti tarp kelių perinatalinių išeičių kraštutinumų. Dažniausiai apie tolimesnę nėštumo priežiūrą sprendžiama, atsižvelgiant į mažesniojo vaisiaus būklę, baiminantis staigios intrauterinės vaisiaus žūties, kurią dažniausiai yra sunku nuspėti ir prognozuoti. Todėl neretai nėštumas yra užbaigiamas anksčiau laiko, dėl ko labai padidėja neonatalinio, ypatingai didžiojo dvynio, sergamumo rizika [69].
Nors šiuo tyrimu nebuvo siekiama apibrėžti monochorioninių dvynių priežiūros standartų, tačiau svarbu akcentuoti, jog šio ir kitų tyrimų duomenys patvirtina hipotezę, jog laukimo bei stebėjimo taktika pagerina diskordantinių ar per mažų gestaciniam amžiui dvynių neonatalines išeitis, pvz: sumažėja RDS rizika didesniajam dvyniui, nepadidinant galvos smegenų pažeidimo rizikos. Nors šio tyrimo ribotumas buvo maža imtis, kurioje atsispindėjo tik vieno gydymo centro patirtis, jo retrospektyvinė prigimtis, dėl ko trūko kai kurių duomenų, tačiau šis tyrimas galėtų būti pirmasis žingsnis tolimesnių paieškų, siekiant optimizuoti monochorioninių diskordantinių dvynių nėštumo priežiūros taktiką, atsižvelgiant į neonatalines išeitis.
12. IŠVADOS
1. Diskordantiniai dvyniai gimsta statistiškai reikšmingai anksčiau nei konkordantiniai dvyniai (p=0,01) ir jų nėštumo užbaigimui dažniau pasitelkiama Cezario pjūvio operacija (p<0,05). Diskordantinių dvynių, gimusių iki 37 nėštumo savaitės, masės būna statistiškai reikšmingai mažesnės nei konkordantinių, o dvynių, gimusių 37 nėštumo savaitę ir vėliau, masės abejose grupėse nesiskiria (p=0,044). Selektyvus vaisiaus augimo sulėtėjimas dažniau nustatomas diskordantiniams nei konkordantiniams dvyniams (p<0,05).
2. Vidutinė ultragarsinio netolygaus dvynių augimo įvertinimo paklaida apytikriai - 6,1%. Tyrimo jautrumas – 64,3%, specifiškumas – 81,5%. Ultragarsu numatomo ir realaus kliniškai reikšmingo diskordantiško augimo atitikimas yra pakankamas, tačiau nėra geras (κ=0,404, kai p<0,001). Vaisių embrionų ilgių disproporcijų sutapimas su po gimimo nustatytu diskordantišku dvynių augimu pakankamai geras (κ=0,674, kai p<0,001). Tyrimo jautrumas – 82,6%, specifiškumas – 88,7%. Ultragarsu įvertinti vieno iš dvynių virkštelės kraujotakos pokyčiai dažniau pasitaiko diskordantiniams dvyniams ir beveik visuomet šis dvynys būna per mažas gestaciniam amžiui.
3. Placentos patologijos diskordantinių ir konkordantinių dvynių grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,091). Diskordantiniams dvyniams statistiškai reikšmingai dažniau virkštelėje randama viena arterija nei konkordantiniams dvyniams (p=0,003). Virkštelės prisitivirtinimo patologija diskordantiško augimo šansus padidina 2,719 karto (95%; PI 1,107– 6,679, p=0,029). Dvyniai, kuriems nustatomos virkštelės padėties anomalijos bei virkštelėje randama viena arterija, gimsta mažesnės masės nei tie, kurie šių patologijų neturi (p=0,024).
4. Naujagimiai, kuriems nustatomi RDS, smegenų pažeidimai bei širdies ydos gimsta statistiškai reikšmingai anksčiau nei nesergantieji (p<0,001). Smegenų pažeidimai (p=0,013) bei širdies ydos (p=0,026) statistiškai reikšmingai dažniau nustatomi diskordantiniams dvyniams, o širdies ydos – dvyniams su sVAS (p=0,007). Virkštelės padėties anomalijos RDS išsivystymo vienam iš dvynių šansus padidina 3,6 karto (95%; PI 1,136 – 11,712, p=0,030). RDS dažniau nustatomas didesniajam dvyniui (p=0,016).
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Yinon Y, Mazkereth R, Rosentzweig N, Jarus-Hakak A, Schiff E, Simchen MJ. Growth restriction as a determinant of outcome in preterm discordant twins. Obstet Gynecol [Internet]. 2005;105(1):80–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625146
2. Blickstein I, Mincha S, Goldman RD, Machin GA, Keith LG. The Northwestern twin chorionicity study: Testing the “placental crowding” hypothesis. J Perinat Med. 2006;34(2):158–61.
3. Sunderam S, Kissin DM, Flowers L, Anderson JE, Folger SG, Jamieson DJ, et al. Assisted reproductive technology surveillance--United States, 2009. MMWR Surveill Summ [Internet]. 2012;61(7):1–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23114281
4. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuhamad AZ, Berghella V. Twins: Prevalence, problems, and preterm births. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010. p. 305–15.
5. Alam Machado RDC, Brizot MDL, Liao AW, Krebs VLJ, Zugaib M. Early neonatal morbidity and mortality in growth-discordant twins. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(November 2008):167–71.
6. Kingdom JCP, Nevo O, Murphy KE. Discordant growth in twins. Prenatal Diagnosis. 2005. p. 759–65.
7. Gibson J, Cameron A. Complications of monochorionic twins. Paediatrics and Child Health. 2008. p. 568–73.
8. Gonc?? A, Borrell A, Meler E, Arigita M, Mart??nez JM, Botet F, et al. Prevalence and perinatal outcome of dichorionic and monochorionic twins with nuchal translucency above the 99th percentile and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35(1):14–8.
9. Puccio G, Giuffre M, Piccione M, Piro E, Malerba V, Corsello G. Intrauterine growth pattern and birthweight discordance in twin pregnancies: a retrospective study. Ital J Pediatr. 2014;40:43.
10. Hubinont C, Lewi L, Bernard P, Marbaix E, Debiève F, Jauniaux E. Anomalies of the placenta and umbilical cord in twin gestations. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015. p. S91–102.
11. Mazhar SB, Kanwal S. Twin birth weight discordance: Associated factors and outcome. J Coll Physicians Surg Pakistan. 2010;20(6):391–4.
outcomes. J Obstet Gynaecol (Lahore) [Internet]. 2006;26(4):291–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16753674\nhttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&P AGE=reference&D=med4&NEWS=N&AN=16753674\nhttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T =JS&PAGE=reference&D=emed7&NEWS=N&AN=2006278706\nhttp://ovidsp.ovid.com/ovid web.cgi?T=JS&PAG
13. Zhang XR, Liu J, Zeng CM. Perinatal risk factors and neonatal complications in discordant twins admitted to the neonatal intensive care unit. Chin Med J (Engl). 2013;126(5):845–9. 14. Martin JA, Hamilton BE, D P, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, et al. National Vital Statistics
Reports Births : Final Data for 2013. Statistics (Ber). 2015;64(1):1–104.
15. Pison G. Trends in the frequency of twin births. Rev Prat. 2006;56(20):2222–6.
16. Carroll SGM, Tyfield L, Reeve L, Porter H, Soothill P, Kyle PM. Is zygosity or chorionicity the main determinant of fetal outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3):757–61.
17. Hack KEA, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: Clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2008;115(1):58–67. 18. Chang YL. Unique complications of Monochorionic twins: Diagnosis and management. Journal
of Medical Ultrasound. 2007. p. 1–8.
19. Gratacos E, Carreras E, Becker J, Lewi L, Enriquez G, Perapoch J, et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24(2):159–63.
20. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM, Simpson LL. Antenatal sonographic prediction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(3):863–7.
21. Simpson LL. Ultrasound in twins: Dichorionic and monochorionic. Seminars in Perinatology. 2013. p. 348–58.
22. Dias T, Arcangeli T, Bhide A, Napolitano R, Mahsud-Dornan S, Thilaganathan B. First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(5):530–2.
23. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med [Internet]. 1993;329(12):821–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8355740
24. Inklaar MJ, van Klink JMM, Stolk TT, van Zwet EW, Oepkes D, Lopriore E. Cerebral injury in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction: A systematic review. Prenatal Diagnosis. 2014. p. 205–13.
