LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INFEKCINIŲ LIGŲ KLINIKA
BAKTERINIŲ MENINGITŲ ETIOLOGIJOS, KLINIKOS IR IŠEITIS
LEMIANČIŲ VEIKSNIŲ ANALIZĖ
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro darbas
Darbo autorė: Gabrielė Čeilutkaitė Darbo vadovė: dr. Jolita Pakalnienė
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 PADĖKA... 8 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS ... 11
1. ĮVADAS ... 12
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
2.1. Darbo tikslas ... 13 2.2. Darbo uždaviniai ... 13 3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14 3.1. BM etiopatogenezė ... 14 3.2. BM epidemiologija ir etiologija ... 16 3.3. BM predisponuojantys veiksniai ... 17
3.4. BM klinika ir diferencinė diagnostika ... 18
3.5. BM diagnostika ... 20
3.6. BM gydymas... 21
3.7. BM prognoziniai veiksniai ir išeitys ... 23
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 24
4.1. Tyrimo planavimas ... 24
4.2. Tyrimo objektas ... 24
4.3. Tiriamųjų atranka ... 24
4.4. Tyrimo metodai ... 24
4.5. Duomenų analizės metodai ... 26
5. REZULTATAI ... 27
5.1. BM sirgusiųjų demografiniai ir epidemiologiniai duomenys ... 27
5.2. BM predisponuojantys veiksniai ... 29
5.3. Laikotarpis iki stacionarizavimo ... 31
5.4. BM simptomai patekimo į ligoninę metu ir ligos klinika ... 32
5.5. BM diagnostika ... 33
5.6. BM gydymas... 35
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 42
7. IŠVADOS ... 45
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 46
SANTRAUKA
Darbo autorė: Gabrielė Čeilutkaitė
Darbo pavadinimas: Bakterinių meningitų etiologijos, klinikos ir išeitis lemiančių veiksnių
analizė
Tyrimo tikslas: nustatyti bakterinių meningitų (BM) sukėlėjų paplitimą, klinikinius
ypatumus, epidemiologinius, rizikos bei išeitis lemiančius veiksnius suaugusiesiems gydytiems VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje 2011–2017 m.
Darbo uždaviniai: 1) įvertinti sirgusiųjų BM demografinius, epidemiologinius duomenis bei
predisponuojančius veiksnius; 2) nustatyti BM klinikinių simptomų pasireiškimo dažnius; 3) nustatyti BM sukėlėjus ir jų paplitimą tarp skirtingų amžiaus grupių; 4) nustatyti demografinių, klinikinių, etiologinių veiksnių, ikistacionarinio gydymo, GKK skyrimo bei smegenų skysčio ir kraujo analičių sąsajas su BM išeitimis.
Tyrimo metodika: atlikta 90 suaugusių pacientų 2011-2017 m. laikotarpiu sirgusių BM ir
gydytų KKL ligos istorijų (TLK-10: A32.1; A39.0; G00.1; G00.2; G00.3; G00.8; G00.9) retrospektyvi analizė. Buvo vertintos demografinės, epidemiologinės charakteristikos, BM predisponuojančios būklės, klinikiniai simptomai, BM sukėlėjai, laboratorinių tyrimų rezultatai, gydymas ir BM išeitys. Statistinė duomenų analizė atlikta Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) duomenų paketu. Skirtumai tarp grupių reikšmingi, kai p < 0,05.
Rezultatai: BM reikšmingai dažniau sirgo vyrai nei moterys (63,3% vs 36,7%, p = 0,01) ir 50
m. amžiaus ir vyresni asmenys palyginti su jaunesniais nei 50 m. asmenimis (58,9% vs 41,1%, p = 0,0001). Imtyje buvo 43 (47,8%) dirbantys asmenys ir jie reikšmingai dažniau sirgo BM (p = 0,0001) palyginti su kitomis socialinėmis grupėmis. Imtyje buvo reikšmingai daugiau BM sergančiųjų, kurie turėjo BM predisponuojančių veiksnių palyginti su neturėjusiais (70% vs 30%, p = 0,0001). Dažniausi nustatyti BM predisponuojantys veiksniai buvo amžius ≥ 50 m. – 58,9%, gretutinės lėtinės ligos – 53,3%, gretutinės infekcinės ligos iki stacionarizavimo – 25,6% atvejų. Visi sirgusieji BM (100%) karščiavo ≥ 38°, galvos skausmu skundėsi – 97,5%, pykinimu / vėmimu – 86,7% pacientų. Sprando raumenų rigidiškumas nustatytas 88,5% pacientų. Koma (GKS ≤ 8 balai) nustatyta 11,4%, pasikeitusi sąmonės būklė (GKS: 9–14 balų) – 88,6% visų BM atvejų, kuriems sąmonės būklė buvo vertinta. BM etiologija nustatyta 56,7% atvejų, dažniausiai remiantis smegenų skysčio ir kraujo pasėlių rezultatais – 21,1% ar vien smegenų skysčio pasėlio rezultatu – 20% atvejų. S. pneumoniae nustatyta 23,3% pacientų, N. meningitidis – 14,4%, iš kurių B serogrupės – 53,8%, C serogrupės – 7,7%, Y/W135
serogrupės – 15,4%, nepatikslintos serogrupės – 23,1%, L. monocytogenes – 10%, E. coli – 1,1%, S.
pyogenes – 2,2%, S. aureus – 5,6%. Reikšmingos sąsajos tarp pacientų amžiaus grupių (< 50 m., ≥ 50
m.) ir BM sukėlėjų nenustatyta (p > 0,05). Po persirgto BM pasveiko 89,8%, mirė – 10,2% pacientų. Reikšmingai dažniau nuo BM mirė pacientai, kurie į ligoninę atvyko komos būsenos (GKS ≤ 8 balai) (44,4% vs 6,5%, p < 0,001). S. aureus sukeltu BM sirgusių pacientų mirė reikšmingai daugiau palyginti su kitos nustatytos ir nenustatytos etiologijos grupėmis (p < 0,001). Mirė reikšmingai daugiau pacientų, kurių PCT-Q koncentracija kraujyje buvo > 2 ng/ml lyginant su tais, kurių PCT-Q koncentracija buvo mažesnė (34,8% vs 0%, p = 0,032). Iš visų persirgusiųjų BM reikšmingai dažniau nepilnai pasveiko sirgusieji S. pneumoniae (66,7% vs 19%, p = 0,0018), S. pyogenes (100% vs 0%, p = 0,046) ir nenustatytos etiologijos BM (76,9% vs 20,5%, p < 0,001) ir pacientai, kurių smegenų skysčio laktato koncentracija buvo > 2,8 mmol/l (84,9% vs 15,1%, p = 0,028) ir, kurių PCT-Q koncentracija kraujyje buvo 0,6–2 ng/ml (62,5% vs 37,5%, p = 0,027) bei > 2 ng/ml (100% vs 0%, p = 0,027).
Išvados: 1) BM reikšmingai dažniau sirgo vyriškosios lyties, 50 m. amžiaus ir vyresni,
dirbantys asmenys, kurie turėjo BM predisponuojančių veiksnių. Dažniausi mūsų tyrime nustatyti BM predisponuojantys veiksniai: ≥ 50 m. amžius, gretutinės lėtinės ir infekcinės ligos iki stacionarizavimo; 2) dažniausiai nustatyti BM klinikiniai simptomai buvo karščiavimas ≥ 38°C (100%), galvos skausmas (97,5%), pasikeitusi sąmonės būklė (GKS: 9–14 balų) (88,6%) ir sprando raumenų rigidiškumas (88,5%); 3) BM etiologija nustatyta 56,7% atvejų. Dažniausi nustatyti BM sukėlėjai: S. pneumoniae – 23,3% ir N. meningitidis – 14,4%. Meningokokinės kilmės BM sirgusiems pacientams dažniausiai nustatyta B serogrupės N. meningitidis (53,8%). Reikšmingų sąsajų tarp BM sukėlėjų ir sirgusių BM pacientų amžiaus nenustatyta; 4) mirštamumas nuo BM KKL buvo 10,2%. Reikšmingai dažniau nuo BM mirė pacientai, kurie į ligoninę atvyko komos būsenos (GKS ≤ 8 balai), kurie sirgo S. aureus sukeltu BM ir, kurių PCT-Q koncentracija kraujyje buvo > 2 ng/ml. Reikšmingai dažniau nepilnai pasveiko tie pacientai, kurie sirgo S. pneumoniae, S. pyogenes ir nenustatytos etiologijos BM, kurių smegenų skysčio laktato koncentracija buvo > 2,8 mmol/l ir, kurių PCT-Q koncentracija kraujyje buvo > 0,6 ng/ml.
SUMMARY
Author: Gabrielė Čeilutkaitė
Title: Etiology, Clinical Features and Outcomes of Bacterial Meningitis
Aim: To determine the prevalence of bacterial meningitis (BM) pathogens, clinical features,
epidemiological, risk and outcome factors for adult patients who were treated at Kaunas clinical hospital (KCH) from 2011 to 2017.
Objectives: 1) to evaluate the demographic, epidemiological and predisposing factors (PF) for
BM; 2) to determine the incidence of clinical symptoms of BM; 3) to determine pathogens of BM and prevalence of them among different age groups; 4) to identify the relationship between demographic, etiological factors, clinical features, pre-hospital treatment and treatment with glucocorticoids, cerebrospinal fluid and blood tests results with outcomes of BM.
Methods: we retrospectively analyzed 90 medical records of patients with BM who were
treated at Kaunas clinical hospital from 2011 to 2017 (ICD-10: A32.1; A39.0; G00.1; G00.2; G00.3; G00.8; G00.9). We assessed the demographic, epidemiological characteristics, PF, clinical symptoms, pathogens of BM, results of laboratory tests, treatment and BM outcomes. Statistical analysis was performed using the SPSS software, p values < 0,05 were considered as significant.
Results: there were significantly more men than women (63.3% vs 36.7%, p = 0.01), 50 years
old and older patients than younger patients (58.9% vs. 41.1%, p = 0,0001). There were 43 (47.8%) employed people in the sample, and they significantly more frequently have BM (p = 0.0001) compared to other social groups. There were significantly more patients with PF responsible for the occurrence of BM comparing with patients without PF (70% vs 30%, p = 0.0001) in the sample. The most common BM PF were age ≥ 50 years old – 58.9%, chronic diseases – 53.3% and pre-hospital infectious diseases – 25.6%. Body temperature ≥ 38°C occured in 100%, headache – 97.5%, nausea / vomiting – 86.7%. Neck stiffness presented in 88.5%. Coma state with ≤ 8 score on Glasgow Coma Scale (GCS) was found in 11,4%, an altered state of consciousness (ASC) with 9–14 score on GCS – 88.6% of all BM cases in which the state of consciousness were evaluated. The objective and subjective residual outcomes were significantly more frequently detected in patients with coma on admission (GCS ≤ 8 points) than in patients with ASC (8 < GCS < 15) (76.9% vs. 23.1%, p = 0.008) and (93.5% vs. 6.5% respectively, p = 0.009). BM etiology was found in 56.7% of cases, mostly based on cerebrospinal fluid and blood cultures – 21.1% or only cerebrospinal fluid – 20%. S. pneumoniae was detected in 23.3% of cases, N. meningitidis – 14.4% of which serogroups B were 53.8%,
serogroups C – 7.7%, serogroups Y / W135 – 15.4%, unspecified serogroups – 23.1%, L.
monocytogenes was found in 10%, E. coli – 1.1%, S. pyogenes – 2.2%, S. aureus – 5.6% of cases.
Significant correlations between patients age groups (< 50 m, ≥ 50 m.) and BM etiology were not detected (p > 0,05). Rocovered after BM in 89.8% and died in 10.2% of patients. Patients who arrived at the hospital in a coma state (GCS ≤ 8 score) significant more frequently died than patients with 9–14 score on GCS at admission (44.4% vs 6.5%, p < 0,001). Patients with BM caused by S. aureus significant more frequently died than other identified and unidentified etiology groups (80% vs 6%, p < 0,001). ). Patients with blood procalcitonin (PCT)-Q concentration > 2 ng/ml significantly more frequently died than patients with lower blood PCT-Q concentration (34,8% vs 0%, p = 0.032). Patients with BM caused by S. pneumoniae (66.7% vs 19%, p = 0.0018), S. pyogenes (100% vs 0%, p = 0.046) and unidentified etiology BM, and patients with cerebrospinal fluid lactate concentration > 2.8 mmol/l (84.9% vs 15.1%, p = 0.028), blood PCT-Q concentration – 0.6–2 ng/ml (62.5% vs 37.5%, p = 0.027) and > 2 ng/ml (100% vs 0%, p = 0.027) significant less frequently total recovered.
Conclusions: 1) there were significantly more men, 50 years old and older employed people
with BM PF. The most common PF were age ≥ 50 years old, chronic diseases and pre-hospital infectious diseases; 2) the most common detected BM clinical symptoms were body temperature ≥ 38°C (100%), headache (97.5%), ASC (GCS: 9–14) (88.6%) and neck stiffness (88.5%); 3) BM etiology was found in 56.7% of cases. The most common detected BM pathogens were S. pneumoniae – 23.3% and N. meningitidis – 14.4% of which serogroups B was most frequently (53.8%). BM pathogens did not differ in different age groups; 4) the mortality rate for BM at KCH was 10.2%. Patients with coma state at admission (GCS ≤ 8), with BM caused by S. aureus and blood PCT-Q concentration > 2 ng/ml significantly more frequently died. Patients with BM caused by S.
pneumoniae, S. pyogenes and unidentified etiology BM, and patients with cerebrospinal fluid lactate
concentration > 2,8 mmol/l, blood PCT-Q concentration > 0.6 ng/ml significant less frequently total recovered.
PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei dr. Jolitai Pakalnienei už konsultacijas, naudingas pastabas, skirtą laiką ir supratingumą.
Taip pat noriu padėkoti statistikei Eglei Šepetauskienei už pagalbą apdorojant statistinius duomenis.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 153 (2017-12-21).
SANTRUMPOS
BM – bakterinis meningitas CD – cukrinis diabetas
CNS – centrinė nervų sistema
CRB – c-reaktyviojo baltymo koncentracija kraujyje
E. coli – lot. Esherichia coli
ESCMID – Europos klinikinių mikrobiologų ir infektologų draugija GKK – gliukokortikoidai
GKS – Glasgow komų skalė JAV – Jungtinės Amerikos valstijos JK – Jungtinė Karalystė
KKL – Kauno klinikinė ligoninė KT – kompiuterinė tomografija
L. monocytogenes - lot. Listeria monocytogenes
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MCV4 – meningokokinė konjuguota vakcina
MIC – minimali inhibicinė koncentracija (angl. Minimal Inhibitory Concentration)
N. meningitidis – lot. Neisseria meningitidis n. facialis – veidinis nervas (lot. nervus facialis)
p – reikšmingumo lygmuo
PCT-Q – prokalcitonino koncentracija
PMN – polimorfonuklearai
RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius
S. aureus – lot. Staphylococcus aureus
SN – standartinis nuokrypis
S. pneumoniae – lot. Streptococcus pneumoniae S. pyogenes – lot. Streptococcus pyogenes
vs – palyginti su (angl. versus)
SĄVOKOS
Afazija – visiškas kalbos praradimas. Bakteriemija – bakterijų patekimas į kraują.
Fimbrijos – ataugos, dengiančios ląstelės paviršių ir padedančios kolonizuoti gleivinės ląsteles. Hemiparezė – pusės kūno paralyžius.
Intratekalinis – vaisto vartojimo būdasper nugaros smegenų kanalą tiesiai į smegenų skystį. Kochleariniai implantai – ausų sraigės protezai.
Komplementas – kraujo plazmos baltymų sistema, padedanti palaikyti imuninę homeostazę. Likvorėja – smegenų skysčio tekėjimas iš nosies ertmių.
Nozokomialinis – susijęs su sveikatos priežiūra.
Otorėja – įvairaus pobūdžio sekreto tekėjimas iš ausies landos.
Pilės – dažniausiai ilgesnės už fimbrijas ląstelių ataugos, atsakingos už ląstelės judėjimą ir deoksiribonukleorūgšties transformaciją tarp ląstelių.
Pleocitozė – reikšmingas ląstelių skaičiaus padidėjimas. Somnolencija – liguista mieguistumo būklė.
Splenektomija – blužnies pašalinimas.
1. ĮVADAS
BM – klastingos eigos centrinės nervų sistemos (CNS) infekcija, pasižyminti išliekančiu aukštu mirtingumo ir neįgalumo lygiu. Ši infekcija nuo pirmo klinikinio atpažinimo 1805 m. iki 1900 m. buvo beveik 100% mirtina. 1913 m. Simono Fleksnerio kliniškai pradėtas naudoti intratekalinis antimeningokokinis serumas sumažino mirtinų atvejų skaičių, tačiau teigiamas klinikines baigtis pavyko pasiekti tik 1930 m., kada buvo atrastas sisteminis antibakterinis gydymas [1,2].
Šiuo metu vakarų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) apie 2/3 visų BM sukelia
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) ir Neisseria meningitidis (N. meningitidis). Adriani ir kt.
bei Brouwer ir kt. sisteminėse apžvalgose skelbė, kad asimptomė viršutinių kvėpavimo takų kolonizacija šiais mikroorganizmais atitinkamai yra beveik 100% ir 18% įprastoje sveikų žmonių populiacijoje [2,3]. Fakultatyvinė intraląstelinė bakterija Listeria monocytogenes (L. monocytogenes) yra trečias pagal dažnumą BM sukėlėjas pasaulyje. Listeriniai meningitai dažniau pasireiškia tam tikrų rizikos grupių – vyresnio amžiaus ir turintiems nepakankamą ląstelinį imunitetą – asmenims [4]. Esant palankioms sąlygoms minėti mikroorganizmai patenka į kraujo srovę, nukeliauja iki smegenų dangalų ir sukelia jų uždegimą – meningitą. Tolimesnė ligos eiga priklauso nuo daugelio veiksnių: amžiaus, imunosupresijos, ir paciento lėtinių ligų, ir antibiotikų skyrimo pradžios laiko, ir kitų, kurių daugelis dar nėra plačiai ištirti [2,3,4].
S. pneumoniae, N. meningitidis ir L. monocytogenes yra dažniausi suaugusiųjų visuomenėje
įgytų BM sukėlėjai. Su sveikatos priežiūra susiję BM yra retesni, paprastai sukeliami stafilokokų ar aerobinių gram(-) bakterijų ir dažniausiai pasireiškiantys po neurochirurginių operacijų, kochlearinių implantų, ventrikuloperitoninių šuntų palikimo ar galvos traumų [5].
Nepaisant galimybės gydyti antibiotikais ir deksametazonu, mirštamumas nuo BM išsivysčiusiose šalyse siekia 20%, o objektyvių liekamųjų reiškinių dažnis yra nuo 21 iki 28 % išgyvenusiųjų. Todėl pirminės sveikatos priežiūros grandies (skubios pagalbos skyrių, bendrosios praktikos gydytojų) pagrindinis tikslas turėtų būti – laiku įtarti BM ir kaip įmanoma anksčiau pradėti gydymą. Europos klinikinių mikrobiologų ir infektologų draugija (ESCMID), remiantis naujausių medicinos praktikų įrodymais, yra suformulavusi gaires, kurios padėtų spręsti šiuo metu iškylančias klinikines dilemas, susijusias su šios gyvybei grėsmingos infekcijos diagnostika ir gydymu [6].
Šiuo tyrimu siekiama išsiaiškinti suaugusiųjų, gydytų dėl BM 2011 m. sausio-2017 m. gruodžio mėn. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL) etiologinius, epidemiologinius, predisponuojančius veiksnius, simptomų pasireiškimo dažnius, svarbiausius išeitis lemiančius veiksnius.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
2.1. Darbo tikslas:
Nustatyti BM sukėlėjų paplitimą, klinikinius ypatumus, epidemiologinius, rizikos bei išeitis lemiančius veiksnius suaugusiesiems gydytiems VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje 2011–2017 m.;
2.2. Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti sirgusiųjų BM demografinius, epidemiologinius duomenis bei predisponuojančius veiksnius.
2. Nustatyti BM klinikinių simptomų pasireiškimo dažnius.
3. Nustatyti BM sukėlėjus ir jų paplitimą tarp skirtingų amžiaus grupių.
4. Nustatyti demografinių, klinikinių, etiologinių veiksnių, ikistacionarinio gydymo, GKK skyrimo bei smegenų skysčio ir kraujo analičių sąsajas su BM išeitimis.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. BM etiopatogenezė
BM etiopatogenezė ir patofiziologija apima sudėtingą sukėlėjų virulentiškumo faktorių ir šeimininko imuninio atsako sąveiką. Padidėjęs imlumas BM sukėlėjams nustatytas tam tikro amžiaus ir rizikos veiksnių turintiems asmenims (1 lentelė).
1 lentelė. Pagrindiniai bakterinių meningitų etiologiniai veiksniai, atsižvelgiant į patekimo ,,vartus”,
pažeidžiamas amžiaus grupes, predisponuojančias būkles [9,17]
Mikroorganizmas Patekimo ,,vartai” Pažeidžiama amžiaus grupė Predisponuojančios būklės Neisseria meningitidis,
13 serogrupių, iš kurių 5 (A, B, C, W135 ir Y) sukelia didžiausią dalį invazinių infekcijų
Nosiaryklė Visos amžiaus grupės
Paprastai nėra, retai komplemento trūkumas
Streptococcus pneumoniae,
pagal kapsulės
polisacharidą daugiau nei 90 antigeniškai skirtingų serotipų Nosiaryklė; tiesioginis patekimas per kaukolės lūžį ar esant bakteriemijai iš tolimojo infekcijos židinio Visos amžiaus grupės Visos būklės predisponuojančios pneumokokinę bakteriemiją; akytosios plokštelės lūžis, kochleariniai implantai, otorėja dėl kaukolės pamato lūžio, ausies kauliukų defektas (Mondini defektas)
Listeria monocytogenes Virškinamasis
traktas, placenta Vyresni suaugusieji ir naujagimiai Ląstelinio imuniteto nepakankamumas (gliukokortikoidų (GKK), imunosupresantų, alkoholio vartojimas) Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai
Svetimkūnis Visos amžiaus grupės
Neurochirurginės operacijos ir svetimkūnių palikimas
organizme, ypač smegenų skilvelių drenų
Staphylococcus aureus Bakteriemija,
svetimkūnis, oda Visos amžiaus grupės Endokarditas, neurochirurginės operacijos ir svetimkūnių palikimas
organizme, ypač smegenų skilvelių drenų, celiulitas, pragulos
Gram (-) bakterijos Įvairūs Vyresni suaugusieji ir naujagimiai
Sunki gretutinė liga,
neurochirurginės operacijos ir svetimkūnių palikimas
organizme, ypač smegenų skilvelių drenų
Haemophilus influenzae,
pagal polisacharidinės kapsulės biochemines savybes yra skirstomi į 6 serotipus (a-f), b
serotipas dažniausiai sukeldavo infekcijas iki masinės vakcinacijos pradžios Nosiaryklė, vietinės infekcijos išplitimas Suaugusieji; kūdikiai ir vaikai, jei neskiepyti Silpnesnis humoralinis imunitetas
BM sukėlėjai gali patekti į organizmą ir nukeliauti iki smegenų dangalų keliais skirtingais keliais:
1) nosiaryklės kolonizacija, po kurios, esant palankioms sąlygoms, seka invazija į kraujo srovę bei nukeliavimas ir patekimas į subarachnoidinį tarpą;
2) bakteriemija iš lokalaus infekcijos židinio, tokio kaip infekcinis endokarditas, po kurios seka nukeliavimas ir patekimas į subarachnoidinį tarpą [5];
3) tiesioginė invazija į subarachnoidinį tarpą iš gretimo infekcijos židinio (sinusų, speninės ataugos); po traumų; neurochirurginių operacijų; esant likvorėjai, otorėjai; ventrikuloperitoninių šuntų implantavimo, kochlearinių implantų įdėjimo [5,15,16].
Žinoma daug BM patogenezės grandžių, tačiau išskiriamos 4 pagrindinės: kolonizacija, invazija į kraujo srovę, sukėlėjų išlikimas kraujyje bei patekimas į subarachnoidinį tarpą. Kolonizacijai yra svarbūs adhezijos veiksniai; daugelis BM sukėlėjų prie gleivinių epitelio prisitvirtina pilėmis arba fimbrijomis. Invazija į kraujo srovę vyksta per ląsteles arba tarpląstelinius tarpus [8,9]. S. pneumoniae
invazijai naudoja receptorius, tokius kaip trombocitus aktyvinančio faktoriaus receptorius ar pneumokokinius choliną surišančius receptorius [10]. N. meningitidis per epitelio ląsteles
transportuojami fagocitinių vakuolių sudėtyje. Bakterijoms išlikti kraujyje padeda jų gebėjimas išvengti imuninės sistemos gynybos mechanizmų. N. meningitidis B serogrupės turi faktorių H jungiantį baltymą – išorinės membranos lipoproteiną, kuris stabdo komplemento aktyvaciją alternatyviuoju keliu. Taip pat meningokokai turi poriną A (PorA), išorinės membranos baltymą, saugantį nuo kontakto su komplementu [11,12,13]. Subarachnoidiniame tarpe imuninės sistemos gynybos mechanizmai gana silpni. Todėl čia patekusiems BM sukėlėjams yra palankios sąlygos daugintis [14].
3.2. BM epidemiologija ir etiologija
BM paplitimas ir ligos sunkumas yra skirtingas visame pasaulyje. Jungtinėje Karalystėje (JK) ir vakarų Europoje, paplitimas yra 1-2 atv./100 tūkst. gyv. per metus, o Afrikos sub – Sacharos regione, kur yra vadinamasis „meninginis diržas“, sergamumas gali siekti 1000 atv./100 tūkst. gyv. per metus (čia meningokokinė infekcija siekia epideminį lygį). Per pastaruosius keletą dešimtmečių pasaulyje stebimas didžiulis sergamumo sumažėjimas. Manoma, kad didžiausia įtaką sergamumo mažėjimui turėjo konjuguotų vakcinų prieš pagrindinius BM sukėlėjus atsiradimas bei masinės vakcinacijos pradžia [9].
Analizuojant 2003-2016 m. sergamumo BM dinamiką Lietuvoje, žymus sergamumo pakilimas registruotas 2004 m. – 143 susirgimo atvejai (4,1 atv./100 tūkst. gyv.), nuo 2005 m. stebima mažėjimo tendencija, o per pastarąjį dešimtmetį stebima stabili sergamumo BM tendencija. Per penkerius metus (2011-2016 m.) Lietuvoje kasmet užregistruojami 26-80 nauji BM atvejai (vid. 1,4 atv./100 tūkst. gyv.) [18-23].
Per šešerius metus (2011-2016 m.) Lietuvoje, šaltuoju metų laikotarpiu – spalio-kovo mėnesiais užregistruota daugiau sergančiųjų nei šiltuoju metų laikotarpiu [18-23].
Didžioji dalis susirgimų registruojama miesto teritorijose, daugiausiai Vilniaus ir Kauno administracinėse teritorijose. Didesnį sergamumą BM didžiuosiuose miestuose galima sieti su didesniu gyventojų skaičiumi, dažnesniu kontaktavimu (viešojo susibūrimo vietos, viešasis transportas, prekybos centrai ir kita) [18-23].
2011-2016 m. analizuojant sergančiuosius pagal lytį, BM vyrai sirgo dažniau negu moterys. Daugiausiai sergančiųjų BM buvo ≥ 30 m. asmenų amžiaus grupėje [18-23].
2011-2016 m. Lietuvoje daugiau nei pusei BM atvejų nustatyta diagnozė – bakterinis meningitas, nepatikslintas. Tai reiškia BM sukėlėjas nenustatytas atlikus smegenų skysčio ir/ar kraujo pasėlio tyrimą. Tarp laboratoriškai patvirtintų atvejų dažniausiai nustatytas sukėlėjas – S. pneumoniae. Analizuojant laboratoriškai patvirtintus BM, kuriuos sukėlė N. meningitidis atvejus pagal serogrupes 2011-2016 m., dažniausiai išskirta serogrupė B, antroje vietoje serogrupė C ir nenustatyta, taip pat yra užregistruota pavienių serogrupės Y/W135 atvejų [18-23].
Castelblanco su bendraautoriais 2014 m. paskelbė JAV atlikto BM stebėjimo tyrimo rezultatus (n = 50 822). 1997-2010 m. JAV dažniausi BM sukėlėjai buvo S. pneumoniae – 21 858 (43%) atvejai, N. meningitidis – 12 833 (25,3%) atvejai, gram(-) bakterijos – 6696 (13,2%) atvejai,
Staphylococcus aureus (S. aureus) – 6031 (11,9%) atvejis ir H. influenzae – 3404 (6,7%) atvejai. Per
analizuojamą laikotarpį reikšmingai sumažėjo H. influenzae sukeltų BM atvejų, padidėjo S. aureus ir gram (-) bakterijų sukeltų nozokomialinių BM atvejų skaičius [24].
JAV 2010 m. dažniausiai BM sukelia S. pneumoniae (paplitimas 3 atv./100 tūkst. gyv.) ir N.
meningitidis (paplitimas 1,2 atv./100 tūkst. gyv.). Nyderlanduose, kaip ir JAV, BM dažniausiai sukėlė
S. pneumoniae – 51 % BM atvejų [25]. Kita vertus, tais pačiais metais Anglijoje ir Velse BM dažniau
sukėlė N. meningitidis (43%) negu S. pneumoniae (36%) [26].
Reikšmingi pokyčiai BM epidemiologijoje įvyko po pneumokokinės septynvalentės konjuguotos vakcinos (PCV7) įvedimo į rinką 2000 m. ir meningokokinės konjuguotos vakcinos (MCV4) įvedimo į rinką 2005 m. Tyrimo rezultatai parodė, kad po šių vakcinų įvedimo sergamumo BM pasireiškimo dažnis reikšmingai sumažėjo ne tik skiepytų jauno amžiaus asmenų, bet ir neskiepytų įvairaus amžiaus asmenų grupėse. Manoma, tai lėmė, mažėjantis besimptomių nešiotojų dėl nosiaryklės kolonizacijos pagrindiniais BM sukėlėjais skaičius po visuotinės vakcinacijos pradžios, ir sustiprino visuotinį imunitetą [5,24].
Apibendrinant, galima teigti, kad BM epidemiologijai turi įtakos pasaulio kontinentas, gyvenamoji vieta, socioekonominės sąlygos, metų laikas, amžiaus grupė, lytis, sukėlėjas bei bakterijos serotipas / serogrupė. Po konjuguotų vakcinų įvedimo į rinką ir visuotinės vakcinacijos pradžios stebima sergamamumo BM mažėjimo tendencija ne tik JAV, bet ir Lietuvoje.
3.3. BM predisponuojantys veiksniai
Lundbo ir Benfield 2017 m. paskelbtoje literatūros apžvalgoje nagrinėjami BM rizikos veiksniai, susiję su dažniausiais BM sukėlėjais: S. pneumoniae, N. meningitidis ir H. influenzae b tipu. Pastebėta, kad suaugusieji vyresniame amžiuje BM suserga reikšmingai dažniau – nuo 50 m. susirgimų BM skaičius pradeda didėti ir ypatingai išauga > 65 m. suaugusiųjų tarpe. Su vyresniu amžiumi susijęs imuninės sistemos silpnėjimas – tai siejama su dažniau pasireiškiančiomis ūmiomis infekcinėmis ligomis. Apibendrinus rezultatus, nustatyta, kad pusė sergančių BM suaugusiųjų turėjo lydinčių sveikatos sutrikimų ir trečdalis jų buvo imunosupresinės būklės (dažniausios priežastys – atlikta splenektomija, infekuotumas ŽIV, vėžys ar vartojami imunosupresantai) [28].
Tunkel paskelbtoje BM epidemiologijos apžvalgoje, nagrinėjami 197 nozokomialinių BM atvejai. 75 (38%) pacientai iš 197 per pastarąjį mėnesį buvo patyrę galvos traumą, neurochirurginę operaciją, ventrikuloperitoninį šuntavimą, turėję vieną / kelis likvorėjos epizodus. Padaryta išvada, kad minėti veiksniai padidina riziką bakterijoms patekti į subarachnoidinį tarpą, tuo pačiu padidindami riziką susirgti BM [5].
Nyderlanduose van de Beek ir kt. išnagrinėjo 696 visuomenėje įgytų BM atvejus. BM sukėlė
nustatytos predisponuojančios būklės: otitas ar sinusitas (25%), pneumonija (12 %), imunosupresinė būklė (16%) [25].
Juodkalnijoje Dupanovič ir kt. atlikto tyrimo duomenimis BM predisponuojantys veiksniai buvo nustatyti 52 (61,2%) iš 90 BM sirgusių pacientų. Vienas predisponuojantis veiksnys buvo nustatytas 44,7% atvejų, du ir daugiau – 16,5% atvejų. Dažniausi predisponuojantys veiksniai buvo anksčiau patirta galvos trauma ir neurochirurginės intervencijos. Antroje vietoje – neurologinės ligos (išeminis insultas, epilepsija, subarachnoidinė hemoragija, aneurizma) ir imunosupresinės būklės (chemoterapija ar ilgalaikis gydymas GKK, onkologinės ligos, leukemija, limfoma, sisteminės jungiamojo audinio ligos, būklė po splenektomijos). Kiti šiuo tyrimu nustatyti BM rizikos veiksniai: lėtinės širdies ligos, širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas (CD), alkoholizmas ir kepenų cirozė [29].
Kelionės į BM epidemines zonas, tokias kaip sub-Sacharinė Afrika taip pat gali būti BM rizikos veiksnys. Nuoh ir kt. 2016 m. paskelbė Ganoje 2009-2013 m. atlikto tyrimo duomenis. Labiausiai paplitę BM sukėlėjai N. meningitidis Y/W 135 ir S. pneumoniae. Didžiausias sergamumas BM jauname amžiuje – iki 35 m. Kiti BM rizikos veiksniai nebuvo nustatyti. Norint sumažinti sergamumą BM sub-Sacharinės Afrikos regione, straipsnio autoriai rekomenduoja pradėti visuotinę vakcinaciją tikslingai nukreiptą prieš dažniausius BM sukėlėjus - N. meningitidis Y/W 135 ir S.
pneumoniae [30].
3.4. BM klinika ir diferencinė diagnostika
BM diagnozę nustatyti vien kliniškai sudėtinga, nes daug infekcinių ligų pasireiškia panašiais simptomais. Klasikinė simptomų triada: karščiavimas ( ≥ 38°), sprando raumenų rigidiškumas ir pasikeitusi sąmonės būklė, nustatoma < 50% atvejų. 2 iš šių simptomų: galvos skausmas, karščiavimas (≥ 38°), sprando raumenų rigidiškumas, pasikeitusi sąmonės būklė, yra dažniau (> 95%) nustatomi BM sergantiems asmenims [9,25,]. Atliekant neurologinį paciento su įtariama CNS infekcija ištyrimą, įprastai tikrinami Kernigo ir Brudzinskio simptomai. Tačiau diagnostinė šių simptomų vertė, nustatant BM, abejotina (jautrumas iki < 5%) [25,31].
Nyderlanduose atliktame tyrime išnagrinėti pagrindiniai BM simptomai. Tyrimo rezultatai apibendrintai pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. Pagrindinės BM klinikinės charakteristikos [25]
Simptomas Atvejų skaičius (n=696)
n %
Galvos skausmas 544/626 87
Pykinimas 449/610 74
Sprando raumenų frigidiškumas 569/685 83
Bėrimas 176/683 26 Karščiavimas ≥38° 522/678 77 Traukuliai 32/666 5 GKS balas < 14 (pasikeitusi sąmonės būklė) 477/696 69 ≤ 8 (koma) 96/696 14
Klasikinė simptomų triada (karščiavimas (≥38°) + sprando raumenų rigidiškumas + pasikeitusi sąmonės būklė)
305/696 44
Židininė neurologinė simptomatika 233/696 33
Galvinių nervų parezė
III nervo 24/648 4 VI nervo 21/641 3 VII nervo 12/651 2 VIII nervo 36/550 7 Afazija 121/532 23 Hemiparezė 49/682 7 Papiledema 13/386 3
Surinkus anamnezę ir kliniškai ištyrus pacientą bei radus CNS infekcijos požymių, infekcinių ligų gydytojui iškyla diferencinės diagnostikos dilema. BM svarbu kuo anksčiau įtarti ir pradėti gydyti, nes vėlai pradėtas gydymas – nepalankios prognozės veiksnys [9]. BM reikia atskirti nuo virusinių meningitų, grybų sukeltų meningitų, tuberkuliozinių meningitų ir meningitų dėl neinfekcinių priežasčių: autoimuninių ligų (sergant sistemine raudonąją vilklige, sarkoidoze, Sjogren‘o sindromu), vaistų vartojimo (NVNU, trimetoprimo), piktybinių auglių sukeltų meningitų. Taip pat reikėtų atskirti ir nuo kitų ligų, galinčių sukelti panašius simptomus (subarachnoidinės hemoragijos, smegenų abscesai, migrena ir kitos) [9,31]. Diferencinei diagnostikai labai svarbus kruopščiai atliktas klinikinis ištyrimas bei anamnezės surinkimas, neužmirštant paklausti apie persirgtas ligas, atliktas operacijas, meningitų ar kitų infekcinių ligų atvejus šeimoje, neseniai buvusias keliones, vartotus imunosupresantus, alkoholio vartojimą ar buvusias galvos traumas. Imunosupresiški asmenys yra padidėjusios rizikos grupėje sirgti pneumokokų, kriptokokų ir tuberkuliozės bakterijų sukeltais meningitais [6].
3.5. BM diagnostika
BM diagnozė negali būti patvirtinta be smegenų skysčio tyrimo. Įtarus BM, nesant kontraindikacijų, atliekama juosmeninė punkcija. Jei įtariamas tūrinis procesas galvos smegenyse (subdurinė empiema, epidurinis ar smegenų abscesas, infarktas ar hidrocefalija) prieš juosmeninės punkcijos atlikimą, reikalinga atlikti vaizdinį tyrimą, nes tokiems pacientams didėja komplikacijų rizika. Praradus smegenų skysčio, keičiasi kranialinis – kaudalinis slėgio gradientas, gali padidėti pažeidimo plotas galvos smegenyse [31,32].
Pagrindiniai smegenų skysčio sudėties pakitimai, sergant BM, yra pleocitozė, daugiausiai dėl padidėjusio polimorfinių leukocitų skaičiaus, sumažėjusi gliukozės koncentracija, sumažėjęs procentinis smegenų skysčio ir kraujo gliukozės santykis, padidėjęs smegenų skysčio bendrojo baltymo kiekis [6].
Laktato koncentracijos smegenų skystyje nustatymas taip pat plačiai taikomas, pigus ir greitas tyrimo metodas. Dvi meta-analizės buvo atliktos tikslu įvertinti padidėjusios smegenų skysčio laktato koncentracijos reikšmę, atskiriant BM nuo kitos etiologijos meningitų [33,34]. Padaryta išvada, kad laktato koncentracijos smegenų skystyje padidėjimas tiksliau parodo BM nei padidėjęs leukocitų skaičius. Tačiau laktato koncentracijos smegenų skystyje tyrimas yra mažai jautrus, jei pacientas iki juosmeninės punkcijos atlikimo gavo antibiotikų ir atskiriant BM nuo herpetinio encefalito ar traukulių, esant neinfekcinei ligai, kuomet laktato koncentracija taip pat gali būti padidėjusi [6,33,34].
BM etiologijai išsiaiškinti ir antibakterinio gydymo racionalizavimui atliekamas smegenų skysčio pasėlis bei antibiotikogramos. Retrospektyvus tyrimas (n = 875) parodė, kad smegenų skysčio pasėlis buvo teigiamas 85% atvejų, kai pacientai iki juosmeninės punkcijos atlikimo nebuvo gydyti antibiotikais ir, kai smegenų skystyje citozė buvo > 1000 leuk./mm3 bei > 80% sudarė polimorfonuklearai [35]. Du dideli kohortiniai tyrimai parodė, kad antibiotikų skyrimas iki juosmeninės punkcijos atlikimo BM sukėlėjų išauginimą smegenų skysčio pasėlyje sumažina atitinkamai nuo 66 iki 62% bei nuo 88 iki 70% [35,36]. Dažymas gram‘o būdu, latekso agliutinacijos testas, imunochromatografinio antigeno testas ir PGR – papildomos informacijos suteikiantys smegenų skysčio tyrimo metodai, ypač vertingi, kai iki juosmeninės punkcijos pacientas gavo antibiotikų [6].
Bendrame kraujo tyrime leukocitozė – būdingiausias pakitimas esant BM [6]. CRB koncentracijos tyrimas infekcinių ligų diagnostikoje taip pat visuomet atliekamas ir padidėjimas > 40 mg/l – sustiprina bakterinės infekcijos įtarimą [37]. Serumo prokalcitonino koncentracija (PCT-Q) – ankstyvas BM diagnostikos (serume aptinkamas po 4 val. nuo infekcijos pradžios) ir prognozės (vertinant antibakterinio gydymo veiksmingumą; padidėjimas koreliuoja su uždegiminio atsako stiprumu ir su mirštamumu) žymuo. Tyrimas, į kurį buvo įtraukti 105 suaugusieji, parodė, kad padidėjusios PCT-Q koncentracijos nustatymas gana jautriai ir specifiškai padeda atskirti BM nuo
virusinių meningitų ar neinfekcinių uždegiminių ligų ir patvirtino, kad PCT-Q koncentracijos tyrimas yra vertingesnis žymuo BM diagnostikoje nei CRB koncentracijos [6].
Kraujo pasėlis taip pat atliekamas įtarus BM ir jo diagnostinė vertė sustiprėja, kai juosmeninės punkcijos atlikimas yra kontraindikuotinas ar kai smegenų skysčio pasėlis yra neigiamas
[6,34]. ESCMID gairėse nurodoma, kad kraujo pasėlis būna teigiamas dažniausiai esant S. pneumoniae
(75%), H. influenzae (50-90%) ir N. meningitidis (40-60%) sukeltiems BM ir tais atvejais yra sepsio žymuo [31]. Antibiotikų vartojimas prieš kraujo pasėlio paėmimą, lemia apie 20% klaidingai neigiamų jo rezultatų [36].
3.6. BM gydymas
Įtarus BM antibiotikai kartu su deksametazonu turėtų būti paskirti kaip įmanoma anksčiau, idealiu atveju, iškart po kraujo ir smegenų skysčio paėmimo pasėliams. Ankstyvas antibakterinis gydymas susijęs su mažesniu mirštamumu. Antibiotikas/-ai pasirenkami atsižvelgiant į tai, koks infekcijos sukėlėjas labiausiai tikėtinas, įvertinus galimą bakterijų atsparumą tam tikriems antibiotikams, tam tikroje vietovėje. JK, kur atsparumas penicilinui yra retas, III-kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas) išlieka pirmo pasirinkimo antibiotikais skiriamais empiriškai [6,38]. Deja, vis daugėja atsparių penicilinams S. pneumoniae padermių: JAV, Ispanijoje, Kroatijoje, Rumunijoje jos sudaro 25%, Azijoje daugiau nei 50%, Vietname ir Tailande – 100%. Šiose vietovėse vankomicinas (su ar be rifampicino) yra skiriamas papildomai šalia III-kartos cefalosporino. N.
meningitidis atsparumas penicilinui yra retas, tačiau pastebėtas mažėjantis jautrumas susijęs su
serogrupėmis C ir Y/W135 [38,39]. Lietuvoje asmenims iki 50 m. su įtariamu BM empiriškai skiriamas ceftriaksonas, o vyresniems nei 50 m. ceftriaksonas kartu su ampicilinu, nes didesnė rizika sirgti L.
monocytogenes sukeltu meningitu [18].
L. monocyogenes yra trečias pagal dažnumą BM sukėlėjas pasaulyje ir dažniau sukelia
meningitus vyresniems ir imunosupresinės būklės suaugusiesiems [9]. Tačiau 2013 m. Nyderlanduose atlikto tyrimo, nagrinėjančio L. monocyogenes sukelto BM atvejus 6 m. laikotarpiu, duomenimis nustatyta, kad 1,5% (259/17 267) pacientų, L. monocytogenes sukeltas BM, pasireiškė <50 m. amžiuje ir neturint rizikos veiksnių. Todėl, jei gydytojas pagalvotų ir apie mažai tikėtino BM sukėlėjo galimybę, turėtų visada į empirinę antibiotikoterapiją įtraukti amoksiciliną ar ampiciliną, nes L.
monocyogenes jautrumas šiems antibiotikams yra didžiausias [40].
Kai sukėlėjas identifikuojamas ir nustatomas jo jautrumas antibiotikams, antibakterinis gydymas gali būti optimizuotas. ESCMID gairėse apibendrinami daugelio tyrimų duomenys ir aprašomas visuomenėje įgytų BM gydymas, atsižvelgiant į infekcijos sukėlėją, jo jautrumą tam
tikriems antibiotikams, minimalią inhibicinę koncentraciją (MIC). Visi BM sergantys pacientai turi būti gydomi ligoninėje, antibiotikai turi būti leidžiami į veną [6].
3 lentelė. Visuomenėje įgytų BM antibakterinis gydymas, atsižvelgiant į infekcijos sukėlėją [6]
Sukėlėjas/padermė Antibiotikas Gydymo
trukmė
S. pneumoniae 10-14
dienų jautrus penicilinui
(MIC < 0,1µg/ml)
Penicilinas ar amoksicilinas/ ampicilinas atsparus penicilinui
(MIC > 0,1 µg/ml)
Ceftriaksonas ar cefotaksimas jautrus III-kartos cefalosporinams
(MIC < 0,2 µg/ml) atsparus cefalosporinams (MIC ≥ 2 µg/ml)
Vankomicinas + rifampicinas arba
vankomicinas + ceftriaksonas ar cefotaksimas, arba rifampicinas + ceftriaksonas ar
cefotaksimas
N. meningitidis 7 dienos
jautrus penicilinui (MIC < 0,1 µg/ml)
Penicilinas ar amoksicilinas/ ampicilinas atsparus penicilinui
(MIC ≥ 0,1 µg/ml)
Ceftriaksonas ar cefotaksimas
H. influenzae 7-10 dienų
negaminantis ß-laktamazių Amoksicilinas ar ampicilinas gaminantis ß-laktamazes Ceftriaksonas ar cefotaksimas negaminantis ß-laktamazių atsparus
ampicilinui
Ceftriaksonas ar cefotaksimas + meropenemas
S. aureus ≥ 14 dienų
jautrus meticilinui Oksacilinas atsparus meticilinui Vankomicinas atsparus vankomicinui
(MIC > 0,1 µg/ml)
Linezolidas
L. monocytogenes Amoksicilinas ar ampicilinas, penicilinas G ≥ 21 diena
Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad BM išeitys yra susijusios su uždegimo subarachnoidiniame tarpe laipsniu. Gydymas GKK skiriamas tikslu sumažinti uždegiminį atsaką [6]. Brouwer ir kt. 2013 m. paskelbtos apžvalgos duomenimis, GKK skyrimas reikšmingai sumažina klausos praradimo ir neurologinių išeičių po persirgto BM skaičių, tačiau mirštamumą sumažina nedaug. Pagal ESCMID A lygio rekomendacijas, deksametazoną geriausiai skirti su pirma antibiotiko doze, suaugusiems po 10 mg kas 6 val. (4k./d.) ir taip gydyti 4 d [6].
Kito papildomo gydymo poreikis nustatomas kiekvienu konkrečiu atveju. Traukuliams slopinti skiriami antiepilepsiniai vaistai. Intrakranijiniam spaudimui mažinti, norint išvengti smegenų edemos taikoma osmoterapija. Daugiausiai mokslinių publikacijų analizuojančių glicerolio poveikį sergant BM. Wall ir kt. 2013 m. atliktos literatūros apžvalgos (apibendrinančios 73 mokslinius
straipsnius) duomenimis, nėra įrodytos glicerolio naudos BM atveju [42]. Kitų osmoterapijai naudojamų medikamentų – manitolio ir hipertoninio natrio chlorido tirpalo – poveikis smegenų edemos mažinimui nėra pakankamai išnagrinėtas. ESCMID gairėse dėl įrodymų trūkumo nėra pateikta rekomendacijų šių medikamentų skyrimui BM atveju [42]. Karščiavimui mažinti rekomenduojama skirti paracetamolio (acetaminofeno). Norint išvengti dehidratacijos, esant karščiavimui į veną lašinami kristaloidai [6].
3.7. BM prognoziniai veiksniai ir išeitys
Vyresnis amžius, mažas GKS balas ligos pradžioje, smegenų skysčio citozė < 1000 x109, kai procentinis neutrofilų skaičius < 75%, sumažėjęs trombocitų skaičius kraujyje, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, traukuliai, šokas, tachikardija, uždelstas antibiotikų skyrimas yra blogos BM prognozės veiksniai [43,44]. Prahos universitete išnagrinėti 1997-2006 m. 279 suaugusiųjų, sirgusių BM, išeitis ir prognozę lemiantys veiksniai. Laikas nuo pirmų meningito simptomų atsiradimo iki empirinio antibakterinio gydymo pradžios svyravo 6–160 val. Empirinis antibakterinis gydymas pradėtas 79,6% (222/279) pacientų. Pacientams pirmo kontakto su medikais metu nustatytas GKS balas buvo nuo 3 iki 15. Apibendrinus šio tyrimo rezultatus, įtakos nepalankioms baigtims turėjo amžius > 55 m., GKS balas < 8, antibakterinio gydymo pradžia > 48 val., hipotenzija, gretutinė lėtinė liga (aterosklerozė, cukrinis diabetas, alkoholinis hepatitas, onkologinė liga, lėtinė inkstų liga), padidėjęs smegenų skysčio bendrojo baltymo kiekis ir sumažėjusi gliukozės koncentracija kraujyje ir taip pat ne meningokokinė BM etiologija [44].
ESCMID duomenimis, mirštamumas nuo BM ligoninėse buvo 11-29 % neatsižvelgiant į etiologiją ir 25-40% jei BM sukėlė S. pneumoniae [6]. Čekijoje atlikto tyrimo duomenimis, nuo BM 17,9% (50/279) pacientų mirė ligoninėse, 61,3% (171/279) pacientų buvo išleisti į namus baigus gydymą ir 20,8% (58/279) pacientų buvo perkelti į kitas gydymo įstaigas. Po išleidimo į namus ar perkėlimo į kitas gydymo įstaigas mirė dar 1,8% (5/279) pacientų dėl neurologinių ar sisteminių komplikacijų. Įvairaus sunkumo neurologiniai sutrikimai stebėti 23% (63/224) išgyvenusių pacientų: 6,3% (14/224) klausos pablogėjimas, 8% (18/224) parezės, 5,8% (13/224) encefalopatija.Vestibulinis sindromas išliko 3,6% (8/224), stiprus protinės būklės pablogėjimas nustatytas 2,7% (6/224), stiprus galvos skausmas 3,1% (7/224) ir epilepsija 0,9% (2/224) pacientų. Pati sunkiausia BM išeitis tarp išgyvenusių pacientų – vegetatyvinė būklė, nustatyta 1,3% (3/224) pacientų [44]. Kitos įvairiuose tyrimuose aprašytos sunkios išeitys yra galūnių amputacijos poreikis, išsivysčius meningokokiniam sepsiui, subdurinė empiema, hidrocefalija ir traukuliai [25,43].
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI
4.1. Tyrimo planavimas
Literatūros paieška moksliniuose šaltiniuose ir jų analizavimas. Ligos istorijų identifikavimas, analizavimas ir reikalingų duomenų rinkimas. Statistinė duomenų analizė ir gautų rezultatų vertinimas.
4.2. Tyrimo objektas
KKL 2011-01-01–2017-12-31 dėl BM gydyti vyresni nei 18 m. pacientai, kurių galutinė klinikinė diagnozė pagal TLK-10 buvo: A32.1; A39.0; G00.1; G00.2; G00.3; G00.8; G00.9
4.3. Tiriamųjų atranka
Atlikta retrospektyvi tyrimo laikotarpiu sirgusiųjų BM suaugusiųjų ligos istorijų analizė. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 153 (2017-12-21). Tyrimo imtis – 90 BM atvejų. Vyrai sudarė 63,3% (n = 57), moterys – 36,7% (n = 33) tiriamųjų. Imties amžiaus vidurkis 51,02 ± 17,93 (min. 18 m., max. 94 m., mediana 54 m.) metai.
4.4. Tyrimo metodai
Iš ligos istorijų buvo renkami demografiniai duomenys (amžius, lytis), epidemiologinė (mėnuo, metų laikas stacionarizavimo metu, gyvenamoji vieta), socialinė (užsiėmimas) anamnezė, laikotarpis iki stacionarizavimo (dienų iki stacionarizavimo skaičius, taikytas gydymas antibiotikais ar GKK), rizikos veiksniai (amžius ≥ 50 m., likvorėja / otorėja, anatominiai kaukolės defektai, imunosupresija (asplenija, imunosupresantų / GKK vartojimas, alkoholizmas, kepenų cirozė, CD, onkologinės ligos) persirgti meningitai anamnezėje), gretutinės infekcinės ligos (otitas, pneumonija, sinusitas, sepsis), gretutinės lėtinės ligos. Gretutinėmis lėtinėmis ligomis laikytos tokios būklės, kurioms reikalingas nuolatinis gydymas, tai širdies ir kraujagyslių ligos (arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga), inkstų ligos (lėtinė inkstų liga), reumatologinės ligos (Bechterevo liga, reumatoidinis artritas) ir kt. Vertinti diagnozės nustatymo dieną buvę klinikiniai simptomai ir objektyvaus bei neurologinio ištyrimo duomenys (sąmonės būklės įvertinimas GKS balais, galvos skausmas, karščiavimas ≥ 38°C, pykinimas / vėmimas, šviesos baimė, meninginiai simptomai (sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo simptomas, Brudzinskio simptomas), odos bėrimo tipas (hemoraginis ar makulopapulinis), somnolencija, kalbos sutrikimo tipas (nerišli ar afazija), ataksija, tremoras, koordinacijos sutrikimas, nugaros nervų pakenkimas (hemiparezė), galvos nervų pakenkimas (nervus facialis parezė), traukuliai, nistagmas, Babinskio simptomas, sujaudinimas), simptomų deriniai (klasikinė simptomų triada: karščiavimas ≥ 38°C + sprando raumenų rigidiškumas + GKS < 15 balų), bent 2 iš šių simptomų: karščiavimas ≥ 38°C, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas, GKS < 15 balų).
Vertinti laboratoriniai tyrimai: smegenų skysčio analitės (citozė, procentinis neutrofilų skaičius, bendrojo baltymo kiekis, laktato koncentracija), gliukozės koncentracijos smegenų skystyje ir kraujyje procentinis santykis, kraujo analitės (bendras kraujo tyrimas (leukocitų skaičius, procentinis neutrofilų skaičius), CRB koncentracija, PCT-Q koncentracija). Tyrime smegenų skysčio ir kraujo analitės vertintos pagal 1 ir 2 prieduose pateiktas normas ir suskirstytos į intervalus: smegenų skysčio citozė (6–999 x 106
/l; ≥ 1000 x 106/l), procentinis neutrofilų skaičius smegenų skystyje (0–50%; > 50%), smegenų skysčio bendrojo baltymo kiekis (0–0,45 g/l; 0,45–0,99 g/l; ≥ 1 g/l), procentinis gliukozės koncentracijos smegenų skystyje ir kraujyje santykis (0–30%; > 30%), smegenų skysčio laktato koncentracija (< 2,2; 2,2–2,8; >2,8), leukocitų skaičius kraujyje (< 10 x 109/l; ≥ 10 x 109/l), procentinis neutrofilų skaičius kraujyje (< 40%; 40–70%; > 70%), CRB koncentracija kraujyje (0–10 mg/l; 11–50 mg/l; > 50 mg/l), PCT-Q koncentracija kraujyje (0–0,5 ng/ml; 0,6–2 ng/ml; > 2 ng/ml). BM etiologija nustatyta pagal smegenų skysčio pasėlį, kraujo pasėlį, latekso agliutinacijos testą, smegenų skysčio ir kraujo pasėlius, smegenų skysčio pasėlio ir latekso agliutinacijos testą, smegenų skysčio pasėlį ir bėrimą, kraujo pasėlį ir bėrimą. N. meningitidis serogrupė nustatyta iš pasėlių arba pagal latekso agliutinacijos testą. Nustatyti BM sukėlėjai buvo: S. pneumoniae, N. meningitidis (B, C, Y/W135 ir nepatikslintos serogrupės), L. monocytogenes, E. coli, S. pyogenes, S. aureus, nustatytas jų jautrumas antibiotikams. Nepatikslinto BM diagnozė, patvirtinta tada, kai yra BM būdingi objektyvaus ir neurologinio ištyrimo duomenys ir laboratorinių tyrimų rezultatai, tačiau smegenų skysčio ar kraujo pasėlių ir latekso agliutinacijos testo rezultatai neigiami.
Antibakterinio gydymo pradžios laikas buvo suskirstytas į: iki atvykimo į KKL, po atvykimo į KKL iki paimant smegenų skysčio ir / ar kraujo pasėlius bei sulaukus smegenų skysčio ir / ar kraujo pasėlių rezultatų. Vertinti iki stacionarizavimo ir empiriškai skirti antibiotikai ar antibiotikų deriniai. Taip pat buvo vertintas gydymas GKK.
Pacientų, sirgusių BM, išeitys buvo suskirstytos į: pilnas pasveikimas, nepilnas pasveikimas bei mirtis. 2 pacientams išeitys nevertintos, nes jie dėl gyvybei pavojingos būklės buvo perkelti iš KKL į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninę Kauno klinikas (LSMUL KK). Vienas pacientas subdurinės empiemos drenavimui buvo iškeltas į LSMUL KK Neurochirurgijos kliniką. Kita pacientė dėl patirtų dauginių trauminių sužalojimų, subdurinės hemoragijos reanimobiliu pervežta į LSMUL neurochirurgijos klinikos intensyvios terapijos skyrių. Liekamieji reiškiniai suskirstyti į objektyvius (hemiparezė, jėgos galūnėse sumažėjimas ≤ 3 balai, ataksija Rombergo pozoje, klausos susilpnėjimas) ir subjektyvius (bendras silpnumas, galvos skausmas ir svaigimas, atminties, dėmesio, orientacijos, suvokimo sutrikimai, astenizacija).
4.5. Duomenų analizės metodai
Statistinė analizė atlikta programos IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 22.0 paketu ir Microsoft Exel 2010 programa. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo.
Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo (p) pasirinktas 0,05. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus. Poriniai palyginimai atlikti naudojant z kriterijų. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Student t testas arba neparametrinis Mann-Whitney, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė dispersinė analizė (ANOVA) ir neparametrinis Kruskal-Wallis testas.
5. REZULTATAI
5.1. BM sirgusiųjų demografiniai ir epidemiologiniai duomenys
Pacientų imtį sudarė 90 suaugusiųjų – 57 (63,3%) vyrai ir 33 (36,7%) moterys. Vyrų buvo reikšmingai daugiau negu moterų (p = 0,01) (1 pav.).
1 pav. BM sirgusių pacientų skirstinys pagal lytį
Jauniausias pacientas buvo 18 m., vyriausias – 94 m. Pacientų amžiaus vidurkis, neatsižvelgiant į lytį, buvo 51,02 ± 17,93 m., mediana – 54 m., moda – 56 m. Vyrų amžiaus vidurkis – 48,44 ± 16,39 m. (18 – 82 m.). Moterų amžiaus vidurkis 55,48 ± 19,8 m. (19 – 94 m.). Vyrų ir moterų amžiaus vidurkiai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,947).
Jaunesnių nei 50 m. amžiaus grupėje buvo 37 (41,1%) pacientai, iš kurių 27 (73%) vyrai ir 10 (27%) moterų. 50 m. ar vyresnių amžiaus grupėje buvo 53 (58,9%) pacientai, iš kurių 30 (56,6%) vyrų ir 23 (43,4%) moterys. 50 m. amžiaus ar vyresnių BM sirgusių pacientų buvo reikšmingai daugiau palyginti su jaunesniais nei 50 m. BM sirgusiaisiais (58,9% vs 41,1%, p = 0,0001). Jaunesnių nei 50 m. amžiaus grupėje vyrų buvo reikšmingai daugiau negu moterų (73% vs 27%, p < 0,001).
Imtyje buvo 43 (47,8%) dirbantys asmenys, 19 (21,1%) pensinio amžiaus asmenų, 12 (13,3%) bedarbių, 11 (12,2%) neįgaliųjų, 2 (2,2%) moksleiviai, 2 (2,2%) studentai ir 1 (1,1%) asmuo iš įkalinimo įstaigos. Dirbantieji reikšmingai dažniau sirgo BM palyginti su kitomis socialinėmis grupėmis atskirai paėmus (p=0,0001).
Mieste gyveno 49 (54,4%) pacientai, kaime 41 (45,6%) pacientas. Imtis buvo vienodos sandaros pagal gyvenamąją vietą (p = 0,399).
63,3% 36,7%
Vyrai Moterys
2011-2017 m. KKL dėl BM daugiausiai pacientų gydėsi 2015 m. – 19 (21,1%) atvejų, mažiausiai 2011 m. – 8 (8,9%) atvejai (2 pav.).
2 pav. BM atvejų skaičius KKL 2011-2017 m.
Daugiausiai BM sergančių pacientų stacionarizuota rugsėjo – 15 (16,7%), o mažiausiai – rugpjūčio mėn. – 3 (3,3%) (3 pav.).
3 pav. BM atvejų skaičius KKL atsižvelgiant į stacionarizavimo mėnesį, 2011-2017 m.
7 8 14 4 9 8 6 3 15 6 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 A tvejų skai či u s (n ) Mėnuo 8 11 13 15 19 15 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 A tvej ų skai či u s (n ) Metai
Dėl BM daugiausiai pacientų gydėsi pavasarį – 27 (30%) ir rudenį – 25 (27,8%), mažiausiai vasarą – 17 (18,9%) .
4 pav. BM atvejų skirstinys pagal metų laiką KKL 2011-2017 m.
Tiek šaltuoju (spalio-kovo mėn.), tiek šiltuoju (balandžio-rugsėjo mėn.) metų laikotarpiu dėl BM stacionarizuotų pacientų skaičius nesiskyrė (50% vs 50%, p = 1).
5.2. BM predisponuojantys veiksniai
BM predisponuojantys veiksniai buvo nustatyti 63 (70%) pacientams, predisponuojančių veiksnių neturėjo – 27 (30%) pacientai. Imtyje buvo reikšmingai daugiau BM sergančiųjų, kurie turėjo BM predisponuojančių veiksnių lyginant su neturėjusiais (70% vs 30%, p = 0,0001). Dažniausi nustatyti BM predisponuojantys veiksniai buvo amžius ≥ 50 m. – 53 (58,9%) atvejais ir gretutinės lėtinės ligos – 48 (53,3%). Kiti imtyje nustatyti BM predisponuojantys veiksniai pateikiami 4 lentelėje.
21 27 17 25 0 5 10 15 20 25 30
Žiema Pavasaris Vasara Ruduo
A tvejų skai či u s (n ) Metų laikas
4 lentelė. BM predisponuojantys veiksniai
BM predisponuojantys veiksniai Atvejų skaičius (n = 90)
n %
Amžius ≥ 50 m. 53 58,9
Likvorėja / otorėja 5 5,6
Anatominiai kaukolės defektai 11 12,2
Asplenija 2 2,2 Imunosupresantų / GKK vartojimas 6 6,7 Alkoholizmas 6 6,7 Kepenų cirozė 3 3,3 CD 10 11,1 Onkologinės ligos 2 2,2 Meningitai anamnezėje 12 13,3
Gretutinė infekcinė liga iki stacionarizavimo 23 25,6
Otitas 10 11,1
Pneumonija 3 3,3
Sinusitas 7 7,8+
Sepsis 3 3,3
Gretutinės lėtinės ligos 48 53,3
Du ar daugiau BM predisponuojančius veiksnius turėjo 22 (24,4%) pacientai. Nustatyta, kad dažniausi BM predisponuojančių veiksnių deriniai buvo amžius ≥ 50 m. ir CD – 7 (7,8%) atvejais, amžius ≥ 50 m. ir alkoholizmas – 3 (4,8%) atvejais. Anksčiau buvo sirgę meningitais 12 (13,3%) pacientų. BM sirgusių pacientų skirstinys pagal amžiaus grupes atsižvelgiant į BM sukėlėją pateikiamas 5 paveiksle.
5 pav. BM sirgusių pacientų skirstinys pagal amžiaus grupes atsižvelgiant į BM sukėlėją
42,9 53,8 33,3 0 50 40 38,5 57,1 46,2 66,7 100 50 60 61,5 0 20 40 60 80 100 120 A tvejų skai či u s (%) < 50 m. ≥ 50 m. p = 0,513 p = 0,782 p = 0,317 p = 1 p = 0,655 p = 0,15
Reikšmingų sąsajų tarp BM sirgusių pacientų amžiaus (< 50 m., ≥ 50 m.) ir BM sukėlėjų nenustatyta (p > 0,05).
Sirgusieji S. pneumoniae sukeltais BM, iki stacionarizavimo reikšmingai dažniau sirgo gretutinėmis infekcinėmis ligomis palyginti su sirgusiaisiais L. monocytogenes sukeltais BM (40 % vs 0%, p < 0,05). Sirgusiems S. pneumoniae sukeltu BM pacientams iki stacionarizavimo buvo nustatytos gretutinės infekcinės ligos – otitas – 5/21 (41,7%), sinusitas – 3/21 (25%).
5.3. Laikotarpis iki stacionarizavimo
Vidutinis dienų iki stacionarizavimo skaičius 3,3 ± 3,95 d., mediana – 2 d. Trumpiausias laikas iki stacionarizavimo < 24 h, ilgiausias – 22 d. Mažiau nei per 24 h nuo simptomų pradžios buvo stacionarizuota 12 (13,3%) suaugusiųjų.
Nustatyta, kad antibakterinis gydymas vienu ar dviem antibiotikais iki stacionarizavimo pradėtas 33 (36,7%) pacientams. Dažniausiai iki stacionarizavimo pacientams buvo skirtas penicilinas – 10 (11,1%), cefuroksimas – 9 (10%), ceftriaksonas – 7 (7,8%) atvejais. Iki stacionarizavimo skirtų antibiotikų skirstinys pateikiamas 6 paveiksle.
6 pav. BM sirgusių pacientų antibakterinis gydymas iki stacionarizavimo
Gydymas GKK iki stacionarizavimo pradėtas 4 (4,4%) pacientams. Visais atvejais buvo skirtas deksametazonas. 11,1 10 4,4 7,8 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 0 2 4 6 8 10 12 A tvej ų skai či u s (%)
5.4. BM simptomai patekimo į ligoninę metu ir ligos klinika
Pirminės apžiūros metu koma (GKS ≤ 8 balai) nustatyta 10/88 (11,4%) pacientų, pasikeitusi sąmonės būklė (GKS: 9–14 balų) nustatyta 78/88 (88,6%) pacientams. 2 (2,2%) pacientams GKS balas nevertintas, nes jie dėl psichinės būklės buvo neadekvatūs, priešinosi apžiūrai. Nustatyta, kad sąmonės būklė pagal GKS pacientui atvykus į ligoninę buvo vidutiniškai 12,74 ± 3,02 balai.
Visi sirgę BM pacientai karščiavo ≥ 38° (90/90; 100%). Pykinimu / vėmimu skundėsi 78/90 (86,7%) pacientai, galvos skausmu – 77/79 (97,5%) pacientai. Sprando raumenų rigidiškumas nustatytas 77/87 (88,5%) pacientams, visi 3 meninginiai simptomai – 32/86 (37,2%) pacientams.
Klasikinė simptomų triada (karščiavimas ≥ 38° + sprando raumenų rigidiškumas + GKS < 15 balų) nustatyta 5/79 (6,3%) pacientams. Bent 2 iš šių simptomų: karščiavimas ≥ 38°, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas, pasikeitusi sąmonės būklė, įskaitant komą (GKS < 15 balų) – nustatyti 82/88 (93,2%) pacientams. BM simptomų dažniai nustatyti pirminės apžiūros metu pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. BM simptomai pirminės apžiūros metu
Požymis Atvejų skaičius (n = 90)
n %
Sąmonės būklė pagal GKS
≤ 8 balai (koma) 10/88 11,4
9–14 balų (pasikeitusi sąmonės būklė) 78/88 88,6
Galvos skausmas 77/79 97,5
Karščiavimas ≥ 38° 90/90 100
Pykinimas/ vėmimas 78/90 86,7
Šviesos baimė 4/56 7,1
Sprando raumenų frigidiškumas 77/87 88,5
Kernigo simptomas 35/86 40,7
Brudzinskio simptomas 32/86 37,2
Visi 3 meninginiai simptomai 32/86 37,2
Bėrimas 10/90 11,1 Kalbos sutrikimas 42/90 47,7 Nerišli (disfazija) 12/90 13,6 Nebuvimas (afazija) 30/90 34,1 Ataksija 26/49 53,1 Tremoras 20/76 26,3 Koordinacijos sutrikimas 33/53 62,3
Nugaros nervų pakenkimas (hemiparezė) 4/79 5,1
Galvos nervų pakenkimas (n. facialis parezė) 1/79 1,3
Traukuliai 3/90 3,3
Nistagmas 20/75 26,7
Babinskio simptomas 3/30 20
Sujaudinimas 8/90 8,9
Klasikinė simptomų triada
(karščiavimas ≥ 38° + sprando raumenų rigidiškumas + GKS < 15 balų)
Bent 2 iš šių simptomų: karščiavimas ≥ 38°, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas, pasikeitusi sąmonės būklė (GKS < 15 balų)
82/88 93,2
5.5. BM diagnostika
Juosmeninė punkcija buvo atlikta 89 (98,9%) pacientams. 1 (1,1%) pacientas juosmeninės punkcijos atsisakė. Jam nustatyta diagnozė – BM ir sepsis, sukeltas S. pneumoniae, patvirtinta kraujo pasėlio ir objektyvaus paciento tyrimo rezultatais, BM būdinga klinika.
BM sukėlėjas smegenų skystyje buvo nustatytas 47 (52,8%) atvejais, 42 (47,2%) – smegenų skysčio pasėlyje sukėlėjas neišaugo. Smegenų skysčio pasėliuose – 20 (22,5%) atvejų nustatytas S.
pneumoniae, 10 (11,2%) – N. meningitidis, 9 (10,1%) – L. monocytogenes, 5 (5,6%) – S. aureus, 2
(2,2%) – S. pyogenes, 1 (1,1%) – E. coli. Mikroskopuojant smegenų skysčio tepinėlį, dažytą Gram‘o būdu bakterijos aptiktos – 28 (31,5%) atvejais.
Antibiotikus iki juosmeninės punkcijos atlikimo gavo 50 (55,6%) pacientų, negavo 39 (43,3%) pacientai. Antibiotikus iki juosmeninės punkcijos atlikimo gavusių pacientų grupėje smegenų skysčio pasėlyje BM sukėlėjas išaugo 24 (26,7%) atvejais, negavusių – 27 (30%) atvejais. Reikšmingos sąsajos, kad antibiotiko skyrimas iki juosmeninės punkcijos atlikimo turi įtakos sukėlėjo nustatymui smegenų skysčio pasėlyje, nenustatyta (p=0,142).
Latekso agliutinacijos testas smegenų skystyje buvo atliktas 15 (16,7%) pacientų, neatliktas – 74 (82,2%) pacientams. Latekso agliutinacijos testas smegenų skystyje teigiamas su N. meningitidis B antigenu 3 (3,4%) atvejais, su C antigenu 1 (1,1%) atveju, su Y/W135 antigenu 3 (3,4%) atvejais, su
S. pneumoniae – 2 (2,2%) atvejais, su S. pyogenes – 1 (1,1%) atveju. Vien latekso agliutinacijos testu
smegenų skystyje BM etiologija nustatyta 1 (1,1%) atveju.
Kraujo pasėlis buvo atliktas 88 (97,8%) pacientams. Bakterijos kraujo pasėlyje išaugo 27 (30,7%) atvejais, neišaugo – 61 (69,3%). 12 (13,6%) atvejų nustatytas S. pneumoniae, 2 (2,27%) – N.
meningitidis, 2 (2,27%) – L. monocytogenes, 5 (5,7%) – S. aureus, 1 (1,1%) – E. coli, 1 (1,1%) – Acinetobacter, 1 (1,1%) – Klebsiella pneumoniae, 1 (1,1%) – Enterococcus faecalis, 1 (1,1%) – S. pyogenes, 1 (1,1%) – L. monocytogenes ir E. coli.
BM etiologija, remiantis vien smegenų skysčio pasėlio rezultatu nustatyta – 18 (20%), kraujo pasėliu – 2 (2,2%) pacientams, latekso agliutinacijos testu – 1 (1,1%) pacientui. Smegenų skysčio ir kraujo pasėliuose BM sukėlėjas nustatytas – 19 (21,1%) pacientų, smegenų skysčio pasėliu ir latekso agliutinacijos testu – 8 (8,9%) pacientams, pagal smegenų skysčio pasėlį ir būdingą odos bėrimą – 2 (2,2%) pacientams, pagal kraujo pasėlį ir bėrimą – 1 (1,1%) pacientui.
BM etiologija nustatyta 51 (56,7%), nenustatyta 39 (43,3%) atvejais. S. pneumoniae nustatytas 21 (23,3%) pacientui, N. meningitidis – 13 (14,4%) (B serogrupės – 7/13 (53,8%), C serogrupės – 1 (7,7%), Y/W135 serogrupės – 2 (15,4%), nepatikslintos serogrupės – 3 (23,1%)), L.
monocytogenes – 9 (10%), E. coli – 1 (1,1%), S. pyogenes – 2 (2,2%), S. aureus – 5 (5,6%). BM atvejų
skirstinys pagal etiologiją pateiktas 7 paveiksle.
7 pav. BM atvejų skirstinys pagal etiologiją KKL 2011–2017 m.
KT iki juosmeninės punkcijos buvo atlikta 45 (50%) pacientams. Indikacijos KT atlikimui buvo: GKS ≤ 8 balai – 10 (11,1%), židininė neurologinė simptomatika – 37 (41,1%), asimetrinė optinio nervo disko edema – 1 (1,1%), imunosupresija – 7 (7,8%), CNS liga anamnezėje – 11 (12,2%) pacientų. Bent 1 indikacija atlikti KT iki juosmeninės punkcijos buvo 41 (45,6%), daugiau nei 1 indikacija atlikti KT – 12 (13,3%) atvejų.
Visiems BM sirgusiems pacientams, kuriems buvo atlikta juosmeninė punkcija, buvo nustatyti uždegiminiai pokyčiai smegenų skystyje: citozė 3936,4 ± 4582,41 x 106
/l (19–21 920), bendrasis baltymas 4,03 ± 4,22 g/l (0,4–23) ir kt., bei kraujyje: leukocitų skaičius kraujyje 16,66 ± 8,8 x 109/l (3–63,5) ir kt. BM sirgusių pacientų smegenų skysčio ir kraujo laboratorinių tyrimų duomenys pateikti 6 lentelėje. S. pneumoniae, 23,3% N. meningitidis, 14,4% L. monocytogenes, 10,0% S.aureus, 5,6% S. pyogenes, 2,2% E. coli, 1,1% Nenustatyta, 43,3%
6 lentelė. BM sirgusių pacientų smegenų skysčio ir kraujo laboratorinių tyrimų duomenys Analitė Vidurkis ± SN (standartinis nuokrypis), (min–max) Atvejų skaičius, n (%)
Smegenų skysčio citozė (x106
/l) 3936,4 ± 4582,41 (19–21 920)
6– 999 30/89 (33,7)
≥ 1000 59/89 (66,3)
Procentinis neutrofilų skaičius smegenų skystyje (%)
82,66 ± 17,82 (15–100)
0–50 7/89 (7,9)
> 50 82/89 (92,1)
Smegenų skysčio bendrojo baltymo kiekis (g/l) 4,03 ± 4,22 (0,4–23)
0–0,45 1/88 (1,1)
0,45–0,99 16/88 (18,2)
≥ 1 71/88 (80,7)
Procentinis smegenų skysčio ir kraujo gliukozės koncentracijų santykis (%)
29,38 ± 18,6 (1–72)
0–30 46/83 (55,4)
> 30 37/83 (44,6)
Smegenų skysčio laktato koncentracija (mmol/l)
8,27 ± 5,09 (2,1–25,6)
< 2,2 1/72 (1,4)
2,2–2,8 8/72 (11,1)
> 2,8 63/72 (87,5)
Leukocitų skaičius kraujyje (x109
/l) 16,66 ± 8,8 (3–63,5)
< 10 21/90 (23,3)
≥ 10 69/90 (76,7)
Procentinis neutrofilų skaičius kraujyje(%) 85,72 ± 11,99 (21,43–98,07)
< 40 2/89 (2,2) 40–70 4/89 (4,4) > 70 83/89 (92,2) CRB koncentracija kraujyje(mg/l) 183,82 ± 125,4 (2–628,5) 0–10 3/90 (3,3) 11–50 15/90 (16,7) > 50 72/90 (80) PCT-Q koncentracija kraujyje (ng/ml) 13,41 ± 21,14 (0,18–101) 0–0,5 2/33 (6) 0,6–2 8/33 (24,2) > 2 23/33 (69,7) 5.6. BM gydymas
Antibiotikai iki atvykimo į KKL buvo pradėti skirti 33 (36,7%) atvejais, ligoninėje iki paimant smegenų skysčio ir kraujo pasėlius – 17 (18,9%), laukiant pasėlių rezultatų – 38 (42,2%), sulaukus pasėlio rezultatų – 2 (2,2%) pacientams. Antibakterinis gydymas koreguotas atsižvelgiant į antibiotikogramą – 39 (43,3%) pacientams, nekoreguotas – 44 (48,9%) pacientams, 5 (5,6%)
