MEDICINOS AKADEMIJA FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
AURELIJA ŠLEČKUTĖ
VAISTŲ NUO EPILEPSIJOS SUVARTOJIMO TENDENCIJOS LIETUVOJE: RACIONALUMAS IR ĮTAKA EPILEPSIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ GYVENIMO
KOKYBEI
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Doc. Dr. Edmundas Kaduševičius
Konsultantai Dr. Giedrė Jurkevičienė
Dr. Vilma Morkūnienė
MEDICINOS AKADEMIJA FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Prof. dr. Vitalis Briedis 2011 05 24
VAISTŲ NUO EPILEPSIJOS SUVARTOJIMO TENDENCIJOS LIETUVOJE: RACIONALUMAS IR ĮTAKA EPILEPSIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ GYVENIMO
KOKYBEI
Magistro baigiamasis darbas
Konsultantai Dr. Giedrė Jurkevičienė 2011 05 24 Dr. Vilma Morkūnienė 2011 05 24 Recenzentas
Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė
2011 05 24 Darbo vadovas
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 7 SANTRUMPOS ... 8 SĄVOKOS ... 9 1.ĮVADAS ... 102.DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 12
3. LITERATŪROS APŢVALGA ... 13 3.1 Epilepsija ... 13 3.1.1 Epilepsijos apibrėţimas ... 13 3.1.2 Epidemiologija ... 13 3.1.3 Prognozė ir mirtingumas ... 14 3.1.4 Etiologija ... 15 3.1.5 Patogenezė ... 16
3.1.6 Epilepsijos priepuolių klasifikacija ... 17
3.1.6.1 Ţidininiai (daliniai) priepuoliai ... 17
3.1.6.2 Generalizuoti priepuoliai ... 18
3.1.6.3 Neklasifikuojami epilepsijos priepuoliai ... 19
3.1.7 Epilepsijos sindromai ... 19 3.1.8 Gydymas ... 19 3.1.8.1 Vaistai ... 20 3.1.8.2 Vaistų pasirinkimas ... 24 3.2 Vaistų suvartojimas ... 25 3.2.1 ATC klasifikacija ... 25 3.2.2 DDD koncepcija ... 26 3.2.3 ATC/DDD metodika ... 26 4.TYRIMO METODIKA ... 28
4.1Vaistų suvartojimo tyrimo metodika ... 28
4.2 Gyvenimo kokybės tyrimo metodika ... 29
4.2.1 Pacientai ... 29
4.2.3 Statistinė analizė ... 30
4.3 VNE paskyrimo racionalumo tyrimo metodika ... 30
5.REZULTATAI ... 32
5.1 VNE suvartojimas ... 32
5.2 Gyvenimo kokybės tyrimas ... 34
5.2.1 Demografiniai pacientų duomenys ... 34
5.2.3 Duomenys apie vartojamus vaistus ... 37
5.2.4 Gyvenimo kokybės tyrimo rezultatai ... 39
5.3. VNE paskyrimų racionalumo įvertinimas ... 40
6.REZULTATŲ APTARIMAS ... 42
7.IŠVADOS ... 46
8.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 47
9.LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 48
SANTRAUKA
Aurelija Šlečkutė
Vaistų nuo epilepsijos suvartojimo tendencijos Lietuvoje: racionalumas ir įtaka epilepsija sergančių pacientų gyvenimo kokybei
SUMMARY
Aurelija Šlečkutė
The trends of using Anti-epileptic drugs in Lithuania: rationality and impact on quality of life in epilepsy
Objective of the study is to evaluate utilization of Anti-epileptic drugs (AED) in Lithuania, rational prescribing and compliance of AEDs to the treatment guidelines for epilepsy management and impact on quality of life in epilepsy patients.
Aims: 1) to evaluate utilization of AEDs according ATC/DDD methodology during 2006-2010 years period; 2) to evaluate quality of life in epilepsy patients by questionnaire and impact of AEDs on quality of life; 3) to evaluate rationality of epilepsy treatment according to the guidelines.
Methodology. Utilization of anti-epileptic drugs was analyzed according to ATC/DDD methodology and expressed in DDD/1000 inhabitants a day (DDD/1000/d) units. Quality of life in epilepsy was evaluated by QOLIE-31 questionnaire (Quality of Life in Epilepsy Inventory for Adolescents). The rationality of AEDs prescriptions was evaluated according to the Order No. V-303, issued by Lithuanian Ministry of Health and the Guidelines of Epilepsy treatment, issued by NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). The impact of the AEDs on quality of life was measured with statistical analysis of QOLIE-31 data with SPSS (version 10.0).
Results. General consumption of AEDs increased by 23,84 % (from 6,46 to 8,0 DDD/1000 inhabitants a day) during 2006 – 2010 years period in Lithuania. However, the extent was much more lower comparing to Finland, Norway and Denmark (respectively, 17,16; 13,9 and 13,5 DDD/1000/d) on 2009. The most prescribed medications on 2010 in Lithuania were clonazepam and valproate, respectively 2,22 and 1,58 DDD/1000/d. 92 epilepsy patients completed QOLIE-31 questionnaire. Data showed that quality of life was 56,72 ± 19,96 points from 100 and there is no relation between AEDs used and quality of life. Quality of life in patients with epilepsy depends on patients’ age, Spearman’s correlation coefficient (rS) -0,267, p = 0,001 and epilepsy form with clonic seizures, rS = -0,210, p = 0,045.
PADĖKA
SANTRUMPOS
AMPA - alfa-amino-2,3-dihidro-5-metil-3-okso-4-isoksazolpropionato rūgštis
ATC - Anatominė terapinė cheminė klasifikacija BGK – Bendra gyvenimo kokybė
CNS – centrinė nervų sistema
rS – Spearman‘o koreliacijos koeficientas
SV – socialinė veikla
SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) – statistikos programinis paketas
DDD (angl. Defined daily dose) – nustatyta vidutinė paros (dienos) dozė
DU 100 % (angl. drug utilization) - vaistų suvartojimo imtis 100 proc.
E – energingumas EB – emocinė būsena
GASR – gama amino sviesto rūgštis
TLK-10 - Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacija TPR – topiramatas
VNE – vaistai nuo epilepsijos VLP – valproatai
VP - vaistų poveikis
GBT - gabapentinas GK – gyvenimo kokybė
ILAE (angl. International League Against Epilepsy) – Tarptautinė lyga prieš epilepsiją
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos KLN - klonazepamas
KRB - karbamazepinas LMT – lamotriginas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas NICE – (angl. National Intstitute for Health and Clinical Excellence) - Nacionalinis sveikatos ir klinikinio tobulinimo institutas
NMDA – N- metyl-D-aspartatas NP – nerimas dėl priepuolių
PDD (angl. Prescribed daily dose) – išrašyta vidutinė paros doze
PF – paţinimo funkcijos PRG – pregabalinas
PSDF-Privalomojo socialinio draudimo fondas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SĄVOKOS
1. Anatominė terapinė cheminė klasifikacija (ATC) – klasifikacija, pagal kurią vaistinės medţiagos skirstomos į skirtingas grupes atsiţvelgiant į jų poveikį organams ar organų sistemoms, į jų chemines, farmakologines ir terapines savybes.
2. Farmakoepidemiologiniai tyrimai – tai vaistų suvartojimo tyrimai taikant epidemiologinius ir farmakologinius metodus, norint įvertinti vaistinių preparatų efektyvumą bei saugumą ir gydymo rezultatus tam tikroje populiacijoje per laiko tarpą, bei siekiant racionalaus vaistų vartojimo, geresnių gydymo rezultatų ir optimalaus lėšų gydymui panaudojimo.
3. Nustatyta vidutinė dienos (paros) dozė (angl. Defined Daily Dose) - nustatyta vaisto vidutinė terapinė dienos (paros) dozė, kuri vartojama pagal pagrindinę indikaciją.
4. Spearman‘o koreliacijos koeficientas - priklausomybės tarp ranginių kintamųjų (tik skaitinės reikšmės) kiekybinio įvertinimo kriterijus arba ryšio stiprumo matas.
1. ĮVADAS
Epilepsija yra daţniausiai pasitaikanti lėtinė neurologinė liga, kuria serga asmenys nepriklausomai nuo jų rasės, amţiaus ar socialinės padėties. Šiuo metu pasaulyje yra apie 50 mln. ţmonių, sergančių šia liga [1]. Apytiksliai 1 iš 10 pasaulio gyventojų per visą savo gyvenimą patiria vieną bet kokios kilmės epilepsijos priepuolį, tačiau tai ne visada galime vadinti epilepsija. Tik vienam trečdaliui tokių ţmonių pasireiškia pasikartojantys priepuoliai [2]. Įvairių epidemiologinių tyrimų metu nustatyta, kad bendrai populiacijoje epilepsija serga 8,93 asmenys iš 1000. Besivystančiose šalyse šis rodiklis šiek tiek didesnis nei pasaulyje nustatytas vidurkis, o išsivysčiusiose šalyse – maţesnis [1].
Epilepsija ypatingai susijusi su psichosocialinėmis problemomis. Nesupratimas, baimė, informacijos trūkumas apie šią ligą ir šiandien turi didţiulę įtaką neigiamam aplinkinių poţiūriui į sergančiuosius. Tai sudaro sąlygas formuotis įvairioms psichosocialinėms problemoms, stigmacijai, šia liga sergančiųjų veiklai apriboti įvairiais teisiniais aktais [3]. Daţnai pacientų psichosocialinės problemos susijusios ne su tuo faktu, kad sergama, bet dėl nerimo ir baimės, kaip daţnai ir kur juos gali ištikti kitas epilepsijos priepuolis ir kaip į tai reaguos aplinkiniai. Taip pat kenčiantys dėl šios būklės gali turėti sutrikimų susijusių su atmintimi, paţinimo funkcijomis, depresija [4]. Todėl epilepsija turi didelę įtaką socialinių santykių vystymui (draugai, šeimos kūrimas), išsilavinimo siekimui, laisvalaikio praleidimui, įsidarbinimui lyginant su bendrąja populiacija. Tai lemia nevisavertę, sergančiųjų šia liga, gyvenimo kokybę. Taigi norint įvertinti gydymo efektyvumą, paciento fizinę, psichosocialinę būklę, vis daţniau atliekami gyvenimo pilnatvės vertinimai [3, 5].
Nustatyta, kad apie 70 proc. pacientų sergančių epilepsija gali gyventi normalų gyvenimą, be epilepsijos priepuolių, jei būtų nustatyta tiksli diagnozė ir išrašyti bei vartojami tinkami vaistai nuo epilepsijos [6]. Todėl būtinas racionalus vaistų vartojimas. PSO duomenimis neracionaliai išrašoma ir parduodama daugiau nei pusė vaistų [7]. Netinkamas vaistų vartojimas lemia sveikatos blogėjimo riziką ir ekonominių išteklių švaistymą. Norimas gydymo rezultatas nepasiekiamas, kai vaistų vartojama daugiau nei reikia (polifarmacija), vartojama nepakankamai vaistų (maţos dozės, pamirštama išgerti) ar jų vartojimas yra netinkamas atsiţvelgiant į moksliniais tyrimais pagrįstas rekomendacijas. Gydant daugiau nei vienu vaistu padidėja gydymo išlaidos dėl nepageidaujamų reakcijų. Taip pat esant nepakankamam vaistų vartojimui, norimo terapinio poveikio galime ir nepasiekti. O tai gali lemti gydymo pratęsimą, bei išlaidų didėjimą [8].
ir priešnavikinių (ATC kodas L) vaistų. Vidutiniškai išlaidos nervų sistemą veikiantiems vaistams siekė 15,49 proc. PSDF išlaidų [10, 11].
Atsiţvelgiant į epidemiologinius, psichosocialinius ir ekonominius aspektus, susijusius su didėjančiu sergamumu epilepsija ir didėjančiomis išlaidomis epilepsijos gydymui, labai svarbu įvertinti, ar racionaliai yra skiriami/vartojami vaistai nuo epilepsijos ir kokios šių vaistų suvartojimo tendencijos. Vaistų suvartojimą ir racionalumą didelėse ţmonių grupėse nagrinėja farmakoepidemiologija. Farmakoepidemiologiniais tyrimais galima įvertinti 1) tiriamų vaistų vartojimo mastą ir vartojimo tendencijas tiriamoje populiacijoje bei palyginti faktinį suvartojimą su kitomis populiacijomis ar regionais, 2) apibūdinti vaistų vartotoją (jo poţiūrį į vartojamus vaistus, pasirinkimą, gydymo rezultatus) ir 3) paskiriamus vaistus (jų vartojimo indikacijas, dozes, sąveiką su kitais vaistais, nepageidaujamas reakcijas, kainos prieinamumą, gydymo rekomendacijų atitikimą ). Farmakoepidemiologiniai tyrimai gali būti naudojami kaip gydymo kokybės ar gydymo rezultatų auditas. Taip pat farmakoepidemiologinių tyrimų rezultatai gali būti traktuojami, kaip pirmas signalas vertinant racionalų vaistų vartojimą, lyginant juos su nacionaliniais ir kitų šalių duomenimis bei gydymo rekomendacijomis.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti vaistų nuo epilepsijos (ATC kodas N03) suvartojimą, racionalumą (atsiţvelgiant į gydymo gaires) ir jų įtaką gyvenimo kokybei Lietuvoje 2006-2010 metais.
Darbo uţdaviniai:
1) išanalizuoti vaistų nuo epilepsijos suvartojimą Lietuvoje 2006-2010 metais naudojant ATC/DDD metodiką;
2) įvertinti epilepsija sergančių pacientų gyvenimo kokybę anketine apklausa ir vartojamų vaistų įtaką gyvenimo kokybei;
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Epilepsija
3.1.1 Epilepsijos apibrėţimas
Epilepsija yra lėtinis neurologinis smegenų funkcijų sutrikimas, kuriam būdinga pasikartojantys priepuoliai. Jie gali pasireikšti trumpalaikiu dėmesio sutrikimu, raumenų susitraukimais ar stipriais ir uţsitęsusiais traukuliais. Priepuoliai daţniausiai ištinka staiga dėl labai stiprios galvos smegenų ţievės neuronų elektrinės iškrovos [16, 17].
3.1.2 Epidemiologija
Remiantis PSO ir Tarptautinės lygos prieš epilepsiją (International League Against Epilepsy (ILAE)) leidiniu Atlas: Epilepsy Care in the World, išsivysčiusiose šalyse kasmet naujų epilepsijos atvejų skaičius svyruoja nuo 25 iki 53 iš 100000 [1]. Buvo atlikti tyrimai ir besivystančiose šalyse šis skaičius yra didesnis: 49,3 – 190 iš 100000. Kaip minėta anksčiau 2005 pasaulyje sirgo 8,93 asmenys iš 1000 (duomenys gauti iš 105 valstybių) [1]. Europoje sergamumas epilepsija labai panašus į pasaulyje apskaičiuotą vidurkį: 8,23 iš 1000. Apie epilepsijos sergamumą Australijoje duomenų nedaug. Tačiau remiantis atliktais tyrimais apskaičiuota, kad šioje šalyje, kurios populiacija yra 22 milijonai ţmonių, sergančiųjų epilepsija yra nuo 88000 iki 220000 [18]. O kituose pasaulio regionuose epilepsijos sergamumas labai skiriasi: Azijoje – 6 iš 1000, Lotynų Amerikoje - 17,8 iš 1000, Afrikoje – 11,29 iš 1000, Šiaurės Amerikoje 5-10 iš 1000 [19, 20, 21].
Lietuvoje epilepsijos atvejų uţregistruota maţiau. Atsiţvelgiant į Lietuvos sveikatos statistikos duomenis Lietuvoje 2009 metais epilepsija sirgo 6,2 suaugusiųjų gyventojų iš 1000, o vaikų (iki 18 metų) – 5,7 iš 1000. Suaugusiųjų, sergančių epilepsija skaičius Lietuvoje per pastaruosius 4 metus galima sakyti pakito maţai (2007 metais 6,3/1000), tačiau vaikų sergamumas po truputį didėja (2006 metais buvo tik 5,3/1000) [12].
didėja, dėl pailgėjusios gyvenimo trukmės ir didesnio išgyvenamumo po galvos ir nugaros smegenų kraujotakos sutrikimų [22]. Didţiausias epilepsijos paplitimas yra tarp 4-9 metų vaikų ir vyresnių nei 60 metų asmenų (1 pav.).
3.1.3 Prognozė ir mirtingumas
Tyrimų metu nustatyta, kad 1 iš 3 asmenų, kuriam pasireiškė pirmas neprovokuotas epilepsijos priepuolis, per ateinančius 5 metus pasireikš ir antras priepuolis. Negydomiems pacientams po antrojo priepuolio yra 75 proc. tikimybė, kad per ateinančius 1 – 2 metus juos ištiks kitas epilepsijos priepuolis [23]. Nuolatiniai traukuliai yra daţnesni pacientams, sergantiems simptomine ar kriptogenine epilepsija (40 proc.), nei pacientams, kuriems diagnozuota idiopatinė epilepsija (26 proc.) [24]. Svarbiausios prognozės priklauso nuo nustatytos diagnozės ir atsako į pirmiausiai išrašytą ir vartotą vaistą nuo epilepsijos (VNE) [1].
1 Pav. Epilepsijos sergamumas pagal amžių [22].
komplikacijos yra smegenų kraujotakos sutrikimai, augliai, išeminė širdies liga. Mirtingumas didėja priklausomai kaip daţnai sergančiuosius ištinka epilepsijos priepuoliai: kuo daţniau, tuo didesnė mirties rizika [25].
3.1.4 Etiologija
Epilepsija nėra atskira liga, tai greičiau polietiologinis ir kliniškai epilepsijos priepuoliais pasireiškiantis simptomų kompleksas. Pagal etiologiją epilepsija ir epilepsiniai sindromai skirstomi į simptominius, idiopatinius ir kriptogeninius.
Terminas „simptominė“ epilepsija taikoma, kai yra ţinomi ar įtariama centrinės nervų sistemos paţeidimai, dėl kurių pasireiškia epilepsijos priepuoliai. Bet kokios kilmės organinis smegenų paţeidimas, sutrikdantis smegenų vientisumą gali pasireikšti epilepsijos priepuoliais. Apie 30 – 35 proc. epilepsijos ligonių galima nustatyti veiksnius, sukėlusius struktūrinį CNS paţeidimą ir epilepsiją:
nėštumo laikotarpiu pasireiškę (prenataliniai) genetiniai, metaboliniai, kraujagysliniai, infekciniai veiksniai, sukėlę įvairaus laipsnio bei pobūdţio galvos smegenų ar jų kraujagyslių displazijas;
gimdymo (perinatalinio) laikotarpio sunkumai (hipoksija, traumos);
postnataliniai veiksniai (neuroinfekcijos, navikai, galvos smegenų traumos, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, vaistų ir alkoholio piktnaudţiavimas) [26].
Idiopatine epilepsija vadinama tokia jos forma, kai nenustatomos išorinės epilepsijos priepuolį sukėlusios prieţastys ir daţnai yra siejama su genetiniais veiksniais. Idiopatinei epilepsijai būdingi specifiniai klinikiniai ir encefalografiniai poţymiai, prasideda būnant tam tikro amţiaus.
Terminas „kriptogeninė“ epilepsija yra vartojamas, kai epilepsijos priepuolių prieţastis yra įtariama, tačiau jos negalima nustatyti įvairiais šiuolaikiniais tyrimo metodais.
Priklausomai nuo amţiaus, epilepsijos prieţastys gali būti skirtingos. Vaikams diagnozuojama 20 proc. simptominė, o kriptogeninė epilepsija net 50 proc., idiopatinė 30 proc. Tarp vyresnio amţiaus pacientų paplitusios 55 proc. simptominė epilepsija, ir apie 45 % kartu idiopatinė ir simptominė epilepsija. Pagyvenusiems pacientams daţniausiai pasitaikanti prieţastis yra galvos smegenų kraujotakos ligos (30 – 70 proc.), augliai (10 – 15 proc.) [27, 28].
pasireiškia kaip fenotipas, o smegenų struktūra ir funkcijos yra normalios) prieţastis yra mutacijos, veikiančios jonų kanalų funkcijas. Šis sutrikimas esti ir kitų jonų kanalų patologijų dalis [29].
3.1.5 Patogenezė
Epileptogenezę (t. y. nenormalių neuronų iškrovų gimimą ir plitimą arba depoliarizaciją ir sinchronizaciją) lemia keletas mechanizmų:
1. Pakitęs santykis tarp jaudinimo ir slopinimo neurostransmiterių (pernešimo veiksnių), kai vyrauja pirmieji. Pagrindinis jaudinimo procesų neuromediatorius yra glutamato rūgštis. Ji sąveikauja su 3 tipų glutamato receptoriais: AMPA (alfa-amino-2,3-dihidro-5-metil-3-okso-4-isoksazolpropionato rūgšties), NMDA (N-metil-D-aspartato) ir kainato. Svarbiausias slopinimo sistemos neuromediatorius yra gama aminosviesto rūgštis (GASR). Skiriami du receptorių tipai: GASRA ir GASRB. Pirmieji receptoriai išsidėstę posinapsinėje membranoje ir yra laidūs Cl-
jonams. GASRB receptoriai susiję su antriniais pernešėjais. Neurotransmiteriai iš sudirgusio neurono aksono galūnėlės plūsta į sinapsinį plyšį ir tvirtindamiesi prie greta esančio neurono membranos atitinkamo receptoriaus, padeda atverti jono kanalėlį. Taip sudaromos sąlygos jonų srautams ir keičiamas neurono membranos potencialas. Sveikose smegenyse nuolat darniai vyksta begalė šių procesų, tačiau jei per daug aktyvinami dirglumą lemiantys neuronai ir jų tinklas arba jei per silpnai funkcionuoja slopinimo neuronų sistema, smegenyse gali įsivyrauti dirginimas, o tai ir lemia epilepsijos patogenezę [27, 30].
2. Sutrikęs gebėjimas reguliuoti jonų srautus neuronų membranų išorėje ir viduje bei tvarkingai perduoti impulsus iš vienų neuronų į kitiems. Neurotransmiteriai, jungdamiesi prie sau specifiško receptoriaus, atveria atitinkamus kanalus ir taip sukuria jonų srautus, nukreiptus membranos išorėn arba vidun. Dėl to kinta membranos potencialas, neurono dirglumas maţėja arba didėja. Nuo įtampos priklausantys Na+ kanalai yra labai svarbūs greitai depoliarizacijai ir veikimo potencialo susidarymui. Todėl bet kokios nuo įtampos priklausomų ir ligandais valdomų kanalų anomalijos, dėl genų ekspresijos moduliacijos gali sukelti jų laidumo kitimus, taip sumaţindami veikimo potencialo slenkstį ir išprovokuoti nenormalių neuronų iškrovų susidarymą [27, 31].
Nė vienas iš šių patogenezės mechanizmų nėra lemiamas. Greičiausiai ydingą epileptogenezės ratą sukuria jų derinys.
3.1.6 Epilepsijos priepuolių klasifikacija
Epilepsijos priepuoliai klasifikuojami pagal Tarptautinės lygos prieš epilepsiją patvirtintą 1981 m. Tarptautinę epilepsijos priepuolių klasifikaciją. Priepuoliai skirstomi į šias klases: ţidininiai (dar vadinami daliniais), generalizuoti ir neklasifikuojami [32].
3.1.6.1 Ţidininiai (daliniai) priepuoliai
Ţidinių (dalinių) priepuolių pirmieji klinikiniai poţymiai ir encefalografiniai simptomai rodo pradinę neuronų aktyvaciją ribotoje vieno pusrutulio zonoje. Šie priepuoliai skirstomi į 2 grupes (paprastuosius ir sudėtinguosius), priklausomai nuo to, ar asmuo priepuolio metu praranda sąmonę ar ne.
Paprastieji ţidininiai (daliniai) priepuoliai. Jų metu pacientas nepraranda sąmonės ir atsimena, kas vyko priepuolio metu Paprastieji ţidininiai epilepsijos priepuoliai gali pasireikšti motoriniais reiškiniais (veido dalių ar galūnių trūkčiojimu arba toniniu įsitempimu), sensoriniais reiškiniais (lokaliomis parestezijomis), specialiaisiais sensoriniais reiškiniais, primenančiais iliuzijas ar haliucinacijas, autonominiais (vegetaciniais) fenomenais (midriaze, paraudimu, išprakaitavimu, tachikardija, „ţąsies oda“, pykinimu ir vėmimu) [27, 32].
3.1.6.2 Generalizuoti priepuoliai
Generalizuotų priepuolių pirmieji klinikiniai poţymiai rodo pradinę padidėjusią neuronų elektrinę iškrovą abipus galvos smegenų pusrutulių. Priepuolių metu galimas sąmonės sutrikimas, o motoriniai reiškiniai taip pat pasireiškia bilateraliai [32]. Generalizuoti priepuoliai skirstomi į absansus, mioklonijas, kloninius, toninius, toninius – kloninius ir atoninius priepuolius.
Absansai prasideda staiga, nutraukiama bet kokia tuo metu vykdoma veikla. Jei pacientas kalbėjo, jo kalba sulėtėja ar yra nutraukiama, jeigu vaikščiojo – staiga sustojama. Paciento ţvilgsnis būna tuščias, akys nukreiptos į viršų. Pacientas klausiamas nereaguoja, neatsako. Absanso priepuoliai trunka nuo kelių iki 30 sekundţių ir baigiasi taip pat staiga, kaip ir prasidėjo. Absanso priepuoliai gali būti su sąmonės sutrikimu, su lengvais kloniniais, atoniniais, toniniais komponentais bei automatizmu.
Mioklonijos yra trumpi ţaibiški viso kūno ar atskirų jo dalių truktelėjimai. Šio tipo traukuliai panašūs į išgąstį, krūptelėjimą. Mioklonijos kartojasi daţnai ir pasireiškia daţniausiai prieš einant miegoti ar ką tik nubudus.
Klonninių traukulių metu kūno raumenys periodiškai tai įsitempia, tai atsipalaiduoja, bet jų susitraukimo amplitudė yra didesnė, o greitis maţesnis negu mioklonijų metu [27].
Toninių traukulių metu kelioms sekundėms įsitempia kai kurie ar visi kūno raumenys, jie tarsi sukietėja tam tikroje pozoje – susirietus, išsitempus ar pakėlus rankas ir susigūţus. Paciento veido spalva pakinta: iš pradţių pabąla, paskui parausta ir paskiausiai pamėlsta, nes dėl raumenų spazmo trumpam sustoja kvėpavimas. Ţvilgsnis krypsta į viršų, akys yra atmerktos ar uţmerktos, cianozės metu vyzdţiai plačiai išsiplėtę. Priepuolių metu spazmų intensyvumas keičiasi. Toniniai priepuoliai paprastai trumpi, kvėpavimas ir veido spalva greitai tampa normalūs [27, 32].
Pasireiškus atoniniams priepuoliams staiga sumaţėja raumenų tonusas, raumenys suglemba. Todėl pacientai staiga griūva, galimas susiţalojimas į šalia esančius daiktus [27, 32].
3.1.6.3 Neklasifikuojami epilepsijos priepuoliai
Neklasifikuojamiems epilepsijos priepuoliams priskiriami priepuoliai, kurie negali būti klasifikuojami arba trūksta duomenų, kad būtų galima priskirti kuriai nors iš anksčiau paminėtų kategorijų [32].
3.1.7 Epilepsijos sindromai
Epilepsija skirstoma į sindromus pagal Tarptautinės lygos prieš epilepsiją pateiktą 1989 m. Tarptautinę epilepsijos ir epilepsijos sindromų klasifikaciją. Epilepsijos sindromas apibūdinamas kaip tam tikras poţymių ir simptomų derinys. Skirstymas pagrįstas atsiţvelgiant į epilepsijos priepuolių tipą, etiologiją, anatomiją, paciento amţių, kokiu paros metu ištinka priepuoliai ir kt [33].
3.1.8 Gydymas
Pagrindinis epilepsijos gydymo tikslas – išvengti priepuolių pasikartojimo, taip pagerinant sergančiojo gyvenimo kokybę. To galima pasiekti taikant gydymą vaistais nuo epilepsijos (VNE) arba chirurgine intervencija. Gydymas VNE pradedamas, kai yra tiksli diagnozė. Gydoma VNE pasireiškus dviem ar daugiau neišprovokuotiems epilepsijos priepuoliams arba kai antro epilepsijos priepuolio tikimybė yra didelė. Pagrindiniai rizikos veiksniai susiję su pakartotinų epilepsijos priepuolių atsiradimu yra:
Pirmasis priepuolis trunka ilgai (> 10 min.), uţsitęsia iki epilepsinės būklės; Epilepsijai būdingi poţymiai encefalogramoje;
Struktūriniai smegenų paţeidimų poţymiai; Nepalanki šeimos anamnezė [29].
daţniau. Kai kurių neurochirurginių procedūrų metu yra pašalinama tam tikra dalis galvos smegenų. Apie chirurginės operacijos būtinumą sprendţia specialistų grupė. Kiekvienas pacientas turėtų būti informuotas apie naudą, kurią gautų pagerėjus epilepsijos priepuolių kontrolei, gyvenimo kokybei ir galimą sumaţėjusį VNE vartojimą bei riziką dėl chirurginės intervencijos [34].
3.1.8.1 Vaistai
Vaistai nuo epilepsijos yra pagrindinė priemonė kontroliuoti epilepsijos priepuolius. Epilepsijos priepuolių profilaktikai yra skiriami vaistai, kurių ATC kodas yra N03. Jie skirstomi pagal cheminę struktūrą. Pagal veikimo mechanizmą jie gali blokuoti nuo įtampos priklausomus natrio jonų kanalus, kalcio jonų kanalus, aktyvuoti GASRA receptorius, blokuoti glutamato receptorius, blokuoti karboanhidrazę. Vaistas gali turėti ne vieną veikimo mechanizmą. Ţinojimas, kaip veikia VNE svarbus klinikinėje praktikoje, kai renkamasi alternatyva blogai toleruojamam ar neveiksmingam vaistui. Toliau aptariami pagal ATC klasifikaciją.
Pagal ATC klasifikaciją vaistai nuo epilepsijos skirstomi į 7 grupes: barbitūratai ir jų dariniai (ATC kodas N03AA), hidantoinai (N03AB), oksazolidinai (N03AC), sukcinamidai (N03AD), benzodiazepinai (N03AE), karboksamidai (N03AF), riebiųjų rūgščių dariniai (N03AG) ir kiti vaistai nuo epilepsijos (N03AX) [35].
Barbitūratai
Fenobarbitalis jungiasi prie GASRA receptorių ir taip sustiprina slopinamąjį poveikį, o jungdamasis prie glutamato receptorių, kuriuos reguliuoja AMPA, susilpnina jaudinamąjį poveikį. Pagrindinės indikacijos: vartojamas kaip raminamasis, migdomasis vaistas trumpalaikei nemigai gydyti, taip pat ţidininiams epilepsijos priepuoliams ir esant generalizuotiems toniniams - kloniniams traukuliams gydyti. Fenobarbitalis pasiţymi sedacinėmis savybėmis, suţadina kepenų fermentus ir dėl to galimas poveikis kitų vaistų metabolizmui. Todėl jis nėra skiriamas kaip pirmo ir antro pasirinkimo vaistas. Daţniausios nuo dozės priklausomos nepageidaujamos reakcijos yra nuovargis, sumaţėjęs energingumas, depresija; vaikams nemiga, padidėjęs irzlumas, hiperaktyvumas [ 36, 37, 38].
Hidantoinai
Fenitoinas dėl galimos sąveikos su kitais vaistais (dėl kepenų fermentų indukcijos), farmakokinetikos vartojamas retai. Veikimo mechanizmas pagrįstas Na+
kanalų blokada. Pagrindinės indikacijos: ţidininių ir generalizuotų toninių – kloninių priepuolių gydymui. Nepageidaujamos reakcijos: nistagmas, diplopija, sedacija, hirsutizmas, dantenų hiperplazija [36, 40].
Oksazolidinai
Trimetadionas dėl galimų sunkių nepageidaujamų reakcijų ir vaisiaus vystymosi sutrikimų, vartojamas tik tada, kai kiti maţiau toksiški vaistai nuo epilepsijos buvo neefektyvūs ţidininių epilepsijos priepuolių kontrolei. Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, pilvo skausmas, nuovargis, nemiga, galvos svaigimas, agranuliocitozė, trombocitopenija, plaukų slinkimas, svorio kritimas [41]. Sukcinamidai
Etosukcimido pagrindinė indikacija absansų gydymui. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas Ca2+ jonų srauto slopinimu. Daţniausiai pasitaikančios nepageidaujamos reakcijos virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, pilvo skausmas) ir poveikis CNS (mieguistumas, ataksija, galvos svaigimas). Kepenų fermentams įtakos neturi [36].
Benzodiazepinai
Klonazepamas yra skiriamas suaugusių ţmonių ir vaikų epilepsijai gydyti: generalizuoti priepuoliai (miokloniniai, toniniai – kloniniai priepuoliai, absansai ir ţidininiai priepuoliai), esant panikos sutrikimui (tokiu atveju vaistinio preparato psichiatras gali skirti tik gydytojo priţiūrimam pacientui). Klonazepamas jungdamasis prie GASRA receptorių, sustiprina GASR slopinamąjį poveikį CNS.Klonazepamo vartojimą riboja stipri sedacija ir pripratimas. Vartojant klonazepamą daţniausiai atsiranda mieguistumas, svaigulys, judesių koordinacijos sutrikimas, nuovargis. Be to, kartais sutrinka atmintis, padidėja nervingumas, pasireiškia depresija, atsiranda depresija, viršutinių kvėpavimo takų infekcinės ligos simptomų, padidėja seilėtekis [36, 42].
Karboksamidai
Okskarbazepinas skiriamas suaugusiųjų ir vyresniems kaip 6 metų vaikų ţidininiams ir generalizuotiems epilepsijos priepuoliams gydyti. Vartojamas vienas arba kartu su kitais VNE. Sąveikauja su kepenų fermentais (slopina). Nepageidaujamos reakcijos pasireiškiančios daţnai ir labai daţnai: svaigulys, galvos skausmas, mieguistumas, spuogai, plaukų slinkimas, išbėrimas, vaizdo dvejinimasis [44].
Rufinamidas yra skiriamas Lennox - Gastaut sindromo gydymui kartu su kitais vaistais nuo epilepsijos. Nepageidaujamos reakcijos: galvos skausmas, pykinimas, nuovargis, bėrimas, diplopija, sinusitas [45].
Riebiųjų rūgščių dariniai
Valproinės rūgšties/ natrio valproato indikacijos: epilepsija (generalizuoti ir daliniai (ţidininiai) traukuliai) ir afektiniai (nuotaikos) sutrikimai (ūminiai manijos priepuoliai, susiję su bipoliniu sutrikimu). Valproatai turi ne vieną veikimo mechanizmą: slopina NMDA receptoriaus reguliuojamą jaudinimą, įtakoja GASR metabolizmą (aktyvina glutamino rūgšties dekarboksilazę ir slopina GASR transaminazę). Daţniausios nuo dozės priklausomos reakcijos yra virškinamojo trakto veiklos sutrikimai (pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai). Idiosinkrazinės valproatų reakcijos yra hepatotoksiškumas, trombocitopenija, vartojant nėštumo metu didelė rizika susiformuoti kūdikių įskilam stuburui [36, 37].
Tiagabinas slopina GASR pasisavinimą neuronuose ir glijose, todėl pailginamas sinapsėse išskiriamos GASR slopinamasis poveikis. Tiagabinas vartojamas kaip papildomas ţidininių epilepsinių traukulių (su antriniais generalizuotais traukuliais ar be jų) gydymui tokiu atveju, jeigu optimali bent vieno kito vaisto nuo epilepsijos dozė yra nepakankamai veiksminga. Labai daţnai pasireiškia tokios nepageidaujamos reakcijos: depresinė nuotaika, nervingumas, gebėjimo susikaupti sutrikimas, galvos svaigimas, tremoras, nuovargis [36].
Vigabatrinas yra negrįţtamas GASR aminotransferazės inhibitorius, taip sustiprinamas GASR slopinamasis poveikis. Indikacija: kaip papildoma priemonė esant suaugusiųjų gydymui atspariai epilepsijai su ţidininiais epilepsijos priepuoliais, kai kiti vaistai nuo epilepsijos nepadėjo. Nepageidaujamas poveikis: galvos skausmas, nuovargis, mieguistumas, svorio augimas, regėjimo lauko sutrikimai [46].
Kiti vaistai nuo epilepsijos
toninius kloninius, papildomas gydymas arba monoterapija; priepuolių, susijusių su Lennox-Gastaut sindromu, gydymas. Lamotriginas skiriamas kaip papildomas gydymas, bet Lennox-Gastaut sindromo atveju gali būti skiriamas ir kaip pradinis vaistas nuo epilepsijos. Labai daţnos ir daţnos nepageidaujamos reakcijos: galvos skausmas, somnolencija, galvos svaigimas, drebulys, nemiga, agresyvumas, dirglumas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas. odos išbėrimas. Bendra išbėrimo rizika labai priklauso nuo: didelės pradinės lamotrigino dozės ir spartesnio nei rekomenduojamo lamotrigino dozės didinimo; valproato vartojimo kartu [36, 48].
Gabapentinas veikia GASR metabolizmą (didina GASR koncentraciją), jungiasi prie Ca2+ kanalų. Gabapentinas skiriamas suaugusių ţmonių ir 6 metų bei vyresnių vaikų, kuriems yra ţidininių traukulių priepuolių su antrine generalizacija ar be jos, papildomas gydymui arba suaugusių ţmonių ir 12 metų bei vyresnių paauglių, kuriems yra ţidininių traukulių priepuolių su antrine generalizacija ar be jos, monoterapijai bei periferinio neuropatinio skausmo gydymui. Nepageidaujamos reakcijos yra galvos skausmas ir svaigimas, ataksija, tremoras, leukopenija, anoreksija, padidėjęs apetitas [49].
Levetiracetamas veikia GASR aktyvųjį centrą, Ca2+ kanalus ir kalio jonų kanalus. Levetiracetamas vartojamas kaip papildomas vaistas suaugusiujų ţidininiams epilepsijos priepuoliams, mioklonijoms, ir generalizuotiems epilepsijos priepuoliams gydyti. Nepageidaujamos reakcijos: mieguistumas, astenija ir galvos svaigimas. Idiosinkrazinių reakcijų pasitaiko retai [36].
Lakozamidas yra veikli amino rūgštis, kuri lėtai jungdamasi prie nuo įtampos priklausomų Na+ kanalų, stabilizuoja neuronų membranas. Lakozamidas vartojamas kaip papildomas vaistas ţidininiams epilepsijos priepuoliams gydyti, kai pacientų amţius 17 ir daugiau. Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, galvos skausmas ir svaigimas, nuovargis, dvejinimasis akyse [50].
3.1.8.2 Vaistų pasirinkimas
Epilepsijai gydyti pasirenkami vaistai nuo epilepsijos (VNE) remiantis sudarytomis gydymo rekomendacijomis. Atsiţvelgiant į epilepsijos priepuolius ar epilepsijos sindromą gydymo gairėse nurodoma, kokiais vaistais rekomenduojama gydyti pirmiausiai (pirmo, antro ar trečio pasirinkimo vaistai) ir kurių reikėtų vengti esant tam tikrai diagnozei. Pavyzdţiui, pirmo pasirinkimo ţidininiams epilepsijos priepuoliams yra karbamazepinas, generalizuotiems – valproatai.
Atsiţvelgiant į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą Nr. V–303 diagnozavus epilepsiją rekomenduojama skirti vieną VNE (monoterapija). Vaistas pasirenkamas atsiţvelgus į ligos formą, paciento gyvenimo būdą ir VNE skyrimo indikacijas bei kontraindikacijas. Jei gydymas pasirinktu pirmojo pasirinkimo vaistu turi kontraindikacijų ar yra nesėkmingas (pasireiškia nepageidaujamos reakcijos ar epilepsijos priepuoliai kartojasi), pradedamas gydymas kitu VNE (tęsiama monoterapija) arba dar vienu papildomu VNE, kuris gali būti alternatyva pirmo ar antro pasirinkimo vaistams. Vaisto dozė didinama iki maksimalios toleruojamos (kliniškai ar matuojant vaisto koncentraciją kraujo plazmoje) arba kol priepuoliai nustoja kartotis. Jei vartojant du vaistus priepuoliai ţymiai palengvėja, nėra nepageidaujamos reakcijos į vaistus, tęsiamas gydymas dviem VNE. Apie gydymo efektyvumą ir VNE keitimą, papildymą kitais arba gydymo nutraukimą kiekvienu atveju sprendţiama pasiekus terapinę vaisto dozę ir (ar) terapinę vaisto koncentraciją kraujo plazmoje ir praėjus ne trumpesniam laikotarpiui kaip du įprasti periodai tarp priepuolių [52].
3.2 Vaistų suvartojimas
Vaistų suvartojimo tyrimas yra farmakoepidemiologinių tyrimų dalis. Pagrindinis vaistų suvartojimo tyrimo tikslas yra susijęs su racionaliu vaistų vartojimu. Neţinant, kaip ir kokie vaistai yra išrašomi, kaip vartojami, sunku diskutuoti apie racionalų gydymą ar kaip pagerinti situaciją, susijusią su neracionaliu vaistų vartojimu.
Vaistų suvartojimo tyrimams yra naudojama ATC/DDD sistema. Ši metodika jau nuo septintojo dešimtmečio buvo naudojama Šiaurės šalių vaistų suvartojimo analizei, o nuo 1981 metų Pasaulio Sveikatos organizacijos ATC/DDD sistema yra rekomenduojama tarptautiniams vaistų suvartojimo tyrimams. Todėl buvo įkurta PSO Vaistų statistinių metodikų bendradarbiavimo centras (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), kuris ir yra atsakingas uţ vaistų klasifikaciją pagal ATC sistemą, DDD sukūrimą, kiekvienam vaistui, turinčiam ATC kodą, šių sistemų perţiūrą ir, jei būtina, atnaujinimą [55, 56].
ATC/DDD metodika vaistų suvartojimo tyrimams taikoma toms veikliosioms medţiagoms, kurios turi ATC kodą ir kurioms yra apskaičiuotas apskaičiuota – nustatyta DDD reikšmė.
3.2.1 ATC klasifikacija
ATC klasifikacijos principas yra toks, kad vaistai skirstomi į skirtingas grupes atsiţvelgiant į jų poveikį organams ar organų sistemoms, į jų chemines, farmakologines ir terapines savybes. Vaistai grupuojami į grupes 5 lygmenyse. Pirmame lygmenyje vaistai skirstomi į 14 grupių (pagal anatomiją, organų sistemas). Antrame ir trečiame lygmenyse klasifikuojama atitinkamai pagal terapines ir farmakologines savybes. Terapinis – farmakologinis – cheminis pogrupis sudaro ketvirtąjį lygmenį. Penktame lygmenyje pateikiamas jau vaistinės medţiagos pavadinimas. Todėl kiekvienas vaistas gauna tam tikrą raidţių ir arabiškų skaitmenų kodą.
3.2.2 DDD koncepcija
DDD (defined daily dose) – nustatyta vaisto vidutinė terapinė dienos (paros) dozė, kuri vartojama pagal pagrindinę indikaciją. DDD turėtų būti suvokiama, kaip matavimo vienetas. Šis dydis nebūtinai atitinka rekomenduojamą paros normą ar išrašytą vidutinę paros dozę (Prescribed daily dose (PDD)). Šis matavimo vienetas yra nustatomas vaistinėms medţiagoms, kurios turi ATC kodą, tačiau DDD nėra skaičiuojama išoriškai vartojamoms vaistų formoms, vakcinoms, alergenų ekstraktams, priešvėţiniams vaistams, bendriesiems ir vietiniams anestetikams, kontrastinėms medţiagoms.
Šio fiksuoto matavimo vieneto (DDD) nustatymas – apskaičiavimas pagrįstas stebėjimų duomenimis apie įvairiose šalyse vartojamas vaistų dozes. DDD gali būti dozė, kuri išrašoma labai retai. Taip yra, nes DDD – tai vidurkis dviejų ar daugiau daţniausiai vartojamų vaisto dozių. Nustatytos veikliųjų medţiagų DDD pateikiamos PSO Vaistų statistinių metodikų bendradarbiavimo centro (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) internetiniame puslapyje [32].
DDD išreikštas kaip fiksuotas matavimo vienetas, nepriklauso nuo kainos, valiutos, pakuočių dydţio ir leidţia tyrėjui pateikti duomenis apie vaistų vartojimo tendencijas tarp tam tikrų populiacijos grupių [55, 56].
3.2.3 ATC/DDD metodika
ATC/DDD sistema yra naudojama kaip priemonė vaistų suvartojimo tyrimams atlikti.
Atliekant vaistų suvartojimo tyrimus ATC/DDD metodika, tiriamo vaisto bendras suvartotas kiekis per tam tikrą laiką išreiškiamas ne tokiais matavimo kaip miligramai, gramai, bet kiek nustatytų vidutinių paros (dienos) dozių (DDD) per ši laikotarpį buvo suvartota. Tačiau toks duomenų pateikimas nėra labai informatyvus. Todėl vaistų suvartojimo tyrimuose duomenys išreiškiami: DDD skaičius tenkantis 1000 gyventojų per dieną (DDD/1000 gyv./d.). Duomenys apie vaistų suvartojimą išreikšti DDD/ 1000 gyventojų/ per dieną, pateikia skaičių, kiek apytikriai tirtoje populiacijoje buvo gydoma atitinkamais vaistais. Pavyzdţiui, skaičius 10 DDD/ 1000 gyventojų/ per dieną, reiškia, kad 1 procentas populiacijos vartoja būtent šį vaistą kiekvieną dieną [55, 56]. Taip išreikštus vaistų suvartojimo duomenis nesunku palyginti su kitų šalies gydymo įstaigų ar kitų šalių suvartojimu.
4. TYRIMO METODIKA
4.1Vaistų suvartojimo tyrimo metodika
Tyrimo objektas: duomenys, gauti iš UAB SoftDent duomenų bazės, apie vaistų nuo epilepsijos (ATC kodas N03) pardavimus 2006 – 2010 metais. UAB „SoftDent“ viena didţiausių farmacijos rinkos tyrimų kompanijų Baltijos šalyse. Šios kompanijos pardavimų analizės programine įranga naudojasi dauguma farmacinių kompanijų ar jų atstovybių Baltijos šalyse. Duomenys apie farmacijos rinką yra surenkami iš visų licenciją turinčių didmeninio vaistinių preparatų platinimo įmonių. Vaistų nuo epilepsijos pardavimų duomenys pateikiami vaistinių preparatų pakuotėmis ir kaina litais per tam tikrą laiko tarpą. Kaina litais yra pateikiama Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta didţiausia leidţiama didmenine vaisto kaina.
Tiriamųjų atranka ir imtis. Vaistų suvartojimas buvo tiriamas visų per 2006 – 2010 metus Lietuvoje vartojamų vaistų nuo epilepsijos, kurių ATC kodas N03. Tyrimo metu buvo vertinama 100 proc. (DU 100 %) per 2006 – 2010 metus vartojamų vaistų nuo epilepsijos suvartojimo duomenų. Analizuojant atskirų veikliųjų medţiagų suvartojimą, buvo vertinami tik tie vaistai, kurių suvartojimas sudarė 95 proc. (DU 95 %) visų kiekvienais tiriamojo laikotarpio metais vartojamų vaistų nuo
epilepsijos bendro suvartojimo. Išanalizuoti iš viso 106 vaistiniai preparatai, kuriuos sudaro 19 veikliųjų medţiagų.
Vaistų nuo epilepsijos (ATC kodas N03) suvartojimo analizė buvo atliekama ATC/DDD metodika.
Tiriant VNE suvartojimą duomenys (kiekvienai veikliajai medţiagai) buvo išreiškiami DDD tūkstančiui gyventojų per vieną dieną ir apskaičiuojami taip:
1. Parduotas vaisto kiekis (mg) = vaisto stiprumas (mg) × N (pvz., tablečių skaičius pakuotėje) × parduotų pakuočių skaičius.
2. Bendras vaisto veikliosios medţiagos kiekis (DDD) = parduoto vaisto kiekis (mg) / veikliosios medţiagos DDD (mg)
4.2 Gyvenimo kokybės tyrimo metodika
Tyrimo objektas: epilepsija sergantys ligoniai.
Tiriamųjų atranka ir imtis: anketine apklausa buvo įvertinta 92 epilepsija sergančių pacientų, kurie apsilankė LSMU Kauno klinikų Neurologijos klinikos elektroencefalografijos kabinete, gyvenimo kokybė. Tyrimas pradėtas gavus LSMU Bioetikos centro leidimą (1 priedas). Pacientų gyvenimo kokybei įvertinti buvo panaudota anketa QOLIE-31 ( Quality-of-Life in Epilepsy Inventory – 31) ir papildomas klausimynas (2 priedas), kuriame pateikiami klausimai, apie paciento demografinius duomenis, vartojamus vaistus ir epilepsijos formą.
4.2.1 Pacientai
Anketinėje apklausoje dalyvavo sergantys epilepsija pacientai, kuriems 18 arba daugiau metų. Anketas pildė asmenys, apsilankę LSMU ligoninės Neurologijos klinikos elektroencefalografijos kabinete.
4.2.2 Anketa
Pacientų gyvenimo kokybei įvertinti buvo panaudota anketa QOLIE-31 ( Quality-of-Life in Epilepsy Inventory – 31) ir papildomas klausimynas (2 priedas), kuriame pateikiami klausimai, apie paciento demografinius duomenis (lytį, amţių), vaistus (kokius VNE, kokio stiprumo, kiek kartų per dieną pacientas vartoja), priepuolius (kaip daţnai pacientą ištinka epilepsijos priepuolis, koks jis būna, prieš kiek laiko ištiko paskutinis priepuolis).
QOLIE-31 anketą buvo sukurta QOLIE tobulinimo grupės (QOLIE Developmet Group), kuriai vadovavo Cramer J. A., 1993 metais, remiantis kitais bendrą sveikatos būklę bei epilepsija sergančių pacientų gyvenimo kokybę tiriančiais klausimynais [57]. Ši anketa išversta į daugelį pasaulio kalbų (prancūzų, ispanų, švedų, vokiečių, danų, olandų ir kt.) [58]. O gavus leidimą, iš QOLIE tobulinimo grupės gautas ir lietuviškas šios anketos variantas.
Quality of Life in Epilepsy Inventory-31). Kiekvienas klausimo atsakymas yra koduojamas. Kai kuriuose klausimuose didesnė atsakymo vertė, reiškia geresnę gyvenimo kokybę. Pavyzdţiui, 1 klausime paţymėtas skaičius „10“, atitinka „Geriausią įmanomą gyvenimo kokybę“, o „0“ – „Blogiausią gyvenimo kokybę“. Tačiau QOLIE-31 anketoje yra klausimų, kur paţymėtas kuo maţesnės vertės atsakymas atspindi geresnę savo sveikatos būklės įvertinimą. Pavyzdţiui, apibrautas 14 klausime skaičius „1“ reiškia „Geriausią įmanomą gyvenimo kokybę“, o „5“ - „Blogiausią įmanomą gyvenimo kokybę“. Todėl kiekvienas klausimo atsakymas konvertuojamas į nuo 0 iki 100 balų sistemoje jam suteiktą balų vertę. Šiuo atveju didesnę skaitinę vertę turintis atsakymas ir reikš geresnę gyvenimo kokybę. Pagal konvertuotus balus, atsiţvelgiant į QOLIE-31 skaičiavimo vadovą, apskaičiuojama kiekvienos klausimų grupės vertė (pvz., emocinės būsenos, paţinimo funkcijų). Pagal QOLIE-31 skaičiavimo vadovą, klausimų grupės vertę dauginant iš tam tikrų koeficientų ir gautas reikšmes sumuojant gaunamas bendras anketos balų skaičius, kuriuo vertinama gyvenimo kokybė [58].
4.2.3 Statistinė analizė
Anketine apklausa surinktų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 10.0 statistinės programos paketą. Buvo sudarytos pasiskirstymų ir daţnių lentelės, apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Spearman‘o koreliacijos koeficientas (rs) naudotas koreliaciniams ryšiams nustatyti. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti lentelėse ir paveiksluose.
4.3 VNE paskyrimo racionalumo tyrimo metodika
Objektas: epilepsija sergančių pacientų uţpildytų anketų duomenys apie paskirtus vaistus nuo epilepsijos (VNE).
5. REZULTATAI
5.1 VNE suvartojimas
Šiame darbe buvo įvertintas VNE, kurių ATC kodas N03, suvartojimas Lietuvoje per 2006 – 2010 metus. Duomenys išreikšti DDD/1000 gyventojų/per dieną. Apskaičiuoti ir įvertinti visų rinkoje esančių farmakoterapinės grupės (ATC kodas N03) vaistinių preparatų duomenys ir pateiktas vaistų suvartojimas, kurio imtis 100 proc. (DU 100 %) (2 pav.). VNE suvartojimas per penkerius metus išaugo nuo 6,46 iki 8,0 DDD/1000 gyventojų/per dieną, tai sudaro 23,84 procentus. Tačiau didţiausias VNE suvartojimas buvo 2009 metais. Jis siekė 8,48 DDD/1000 gyventojų/per dieną. O kitais metais pastebimas šių vaistų suvartojimo sumaţėjimas 5,7 procentais.
2 pav. VNE suvartojimas Lietuvoje per 2006 – 2010 metus (DU 100%)
3 pav. Išlaidos VNE 2006 – 2010 metais, milijonais Lt, (DU 100%)
4 pav. Vaistų nuo epilepsijos, sudarančių 95 procentus rinkos, suvartojimo kitimas 2006 – 2010 metais, DDD/1000 gyventojų/ per dieną, (DU 95%)
Klonazepamo suvartojimas per 4 metus didėjo tolygiai (nuo 2,14 iki 2,3 DDD/ 1000 gyventojų/per dieną), tačiau 2010 metais galima pastebėti neţymų šio vaisto suvartojimo sumaţėjimą (2,22 DDD/1000 gyventojų/ per dieną).
2006 metais valproatų buvo suvartota 1,33 DDD/ 1000 gyventojų/ per dieną. Šis skaičius ypač išaugo 2009 metais, ir siekė 2,39 DDD/1000 gyv./ d. 2010 valproatų suvartojimas sumaţėjo 33,9 procentais lyginant su 2009 metais.
Okskarbazepinas daugiausiai suvartojamų VNE šešetuke yra trečioje vietoje. Šio vaisto suvartojimas per tiriamąjį laikotarpį netolygus. 2006 – 2008 metais okskarbazepino suvartojimas padidėjo 48,5 procentais (0,99 – 1,47 DDD/ 1000 gyv. / d.). Kitais metais stebimas sumaţėjimas iki 1,29 DDD/ 1000 gyv. / d. O paskutiniaisiais tiriamojo laikotarpio metais galima pamatyti, kad okskarbazepino suvartojimas pakilo daugiau nei 8,5 procentais, lyginant su 2009 metų duomenimis.
Iš pateiktų duomenų 5 paveiksle matome, kad karbamazepino kaip ir okskarbazepino suvartojimas yra netolygus. Lyginant tiriamojo laikotarpio rodiklius, suvartojimui neţymiai padidėjus 2006 – 2007 metais (1,24 iki 1,27 DDD/ 1000 gyv. / d.), kitais metais jis staiga maţėja. 2009 – 2010 metais karbamazepino suvartojimas pakyla 13,9 procentų, lyginant su 2008 metų duomenimis. Tačiau karbamazepinas yra vienintelis vaistas (daugiausiai suvartojamų VNE penketuke), kurio bendras suvartojimas maţėja.
Lamotrigino suvartojimas tiriamuoju laikotarpiu neţymiai, tačiau nuolat augo. 2006 metais jo suvartota 0,38 DDD/ 1000 gyv./ d., o 2010 metais šis skaičius siekė 0,55 DDD/ 1000 gyventojų/ per dieną. Bendras šio VNE suvartojimas išaugo 44,7 procentų.
Topiramatas 2006 metais sudarė tik apie 3 procentus visų suvartojamų VNE kiekio. Tačiau šio vaisto suvartojimas per 2006 – 2010 metus padidėjo dvigubai (atitinkamai nuo 0,24 iki 0,5 DDD/1000 gyv. / d.).
5.2 Gyvenimo kokybės tyrimas
5.2.1 Demografiniai pacientų duomenys
5.2.2 Duomenys apie ligą
Papildomoje anketoje, kaip minėta anksčiau, buvo renkama svarbi informacija apie epilepsijos priepuolius, jų tipą bei daţnumą. 96,7 proc. anketoje nurodė, kad epilepsija serga ilgiau nei 1 metus (1 lentelė). Anketoje buvo uţrašomas ligos kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikaciją (TLK-10) [56]. Daţniausiai anketinėje apklausoje dalyvavusiems pacientams (69,6 proc.) nustatyta ţidininė simptominė epilepsija (ŢEk) su kompleksiniais priepuoliais (TLK – 10 kodas: G40.2) ir tik 11 proc. ţidininė epilepsija (ŢEp) su paprastais daliniais priepuoliais (G40.1). 12 proc. respondentų pasireiškia išplitusi (generalizuota) idiopatinė epilepsija (GE) ir epilepsiniai sindromai (G40.3). 2 asmenims nustatyti ypatingieji epilepsijos sindromai (YES), kurių TLK-10 kodas yra G40.5. 9,8 proc. pacientų serga kitokia epilepsija (KE) (G40.8 (epilepsija ar jų sindromai nepatikslinti ar jie yra ţidininiai, ar išplitę)), o 5 asmenims dar nepatikslinta epilepsija (NE) (G40.9) .
Pacientų, dalyvavusių šioje apklausoje, paskutinis epilepsijos priepuolis vidutiniškai buvo ištikęs prieš 466,76 dienas (t. y. daugiau nei prieš metus). 73 proc. pildţiusių anketą asmenų epilepsijos priepuolis buvo ištikęs maţiau nei prieš metus, prieš 1 - 2 metus – 8,69 proc., prieš 2 – 5 metus – 8,69 proc. ir prieš > 5 metus taip pat 8,69 proc. Vienas pacientas anketoje paţymėjo, kad jam epilepsijos priepuoliai pasireiškė daugiau kaip prieš 11 metų.
Į klausimą, kaip daţnai pacientus ištinka epilepsijos priepuoliai, neatsakė 30,4 proc. Tik 3 pacientai nurodė, kad juos priepuoliai ištinka 1 ar kelis kartus per dieną. 2-3 kartus per savaitę nurodė 7,6 proc. respondentų, 1 kartą per savaitę nurodė 8,7 proc. Daţniausiai (22,8 proc.) dalyvavusiems anketinėje apklausoje epilepsijos priepuoliai pasireikšdavo kartą per 6 mėnesius. 17,6 proc. pacientų priepuoliai ištinka kartą per mėnesį.
1 lentelė. 92 anketinėje apklausoje dalyvavusių epilepsija sergančių pacientų demografiniai rodikliai bei ligos charakteristika išreikšta procentais.
Pacientų skaičius
(skč.) (%)
Lytis (n=92)*
Moteris 44 47,8
Vyras 48 52,2
Amţiaus vidurkis (metais) (n=92)*
36,01 ± 14,17
Epilepsijos forma pagal TLK-10 (n=92)*
G40.1 (ŢEp) 1 1,1 G40.2 (ŢEk) 64 69,6 G40.3 (GE) 11 12 G40.5 (YES) 2 2,2 G40.8 (KE) 9 9,8 G40.9 (NE) 5 5,4 Epilepsija serga: (n=92)* < 1 metus 3 3,3 > 1 metus 89 96,7
Paskutinis priepuolis buvo prieš (n=91)*
< 1 metai 67 73
1 - 2 metus 8 8,69
2 - 5 metus 8 8,69
> 5 metus 8 8,69
Priepuolių daţnumas (n=92)*
1/keletą kartų per dieną 31 3,3
2-3 kartai per savaitę 7 7,6
1 kartas per savaitę 8 8,7
Kartą per mėnesį 16 17,4
Kartą per 3 mėnesius 9 9,8
Kartą per 6 mėnesius 21 22,8
Ištikę epilepsijos priepuoliai būna (=92)*
su sąmonės netekimu 66 71,7 be sąmonės netekimo 21 22,8 su nukritimais 41 44,6 be nukritimų 14 15,2 su traukuliais 49 53,3 be traukulių 16 17,4
5.2.3 Duomenys apie vartojamus vaistus
93,5 proc. anketas pildţiusių asmenų nurodo, kad vartoja bent vieną vaistą nuo epilepsijos. Monoterapija taikoma 66 proc. dalyvavusiųjų anketinėje apklausoje, o 25,6 proc. pacientų vartoja du vaistus. Daug maţesnis skaičius asmenų vartoja 3 ar 4 vaistus nuo epilepsijos (VNE), atitinkamai 5,8 ir 2,2 proc. Silpnas, tačiau patikimas ryšys nustatytas tarp diagnozuotos epilepsijos formos ir vartojamų vaistų skaičiaus. Sergant daline (ţidinine) epilepsija su pasireiškiančiais sudėtingaisiais priepuoliais (G40.2) – skiriami daţniausiai du VNE (rS = 0.249, p = 0.017), o sergant epilepsija su išplitusiais (generalizuotais) priepuoliais net trys VNE ( rS = 0.256, p = 0.014).
Į klausimą, kokius VNE pacientas vartoja pacientai nurodė 9 skirtingas veikliąsias medţiagas (2 lentelė). Daţniausiai įrašydavo valproatus (41,4 proc.). Kitas daţniausiai vartojamas vaistas yra karbamazepinas (28,7 proc.). Tik vienas pacientas (1,1 proc.) paminėjo, kad epilepsijos priepuolių profilaktikai vartoja klonazepamą. Levetiracetamą ir tiagabiną taip pat vartoja šiek tiek daugiau nei 3,4 proc. anketas pildţiusių asmenų. Daugiau nei trys penktosios (66 proc.) pacientų atsakė, kad VNE vartoja 2 kartus per parą, 24,4 proc. – 3 kartus per parą ir tik 8,9 proc.- 1 kartą.
Buvo tirta pacientų vartojamų VNE koncentracija kraujo plazmoje, prašoma parašyti šio vaisto pavadinimą. 15,2 proc. apklaustųjų visiškai neatsakė į šį klausimą. 65 (83,3 proc.) asmenys atsakę į klausimą teigia, kad jiems nebuvo nustatoma VNE koncentracija, ir tik 16,7 proc. atsakė teigiamai, tačiau nei vienas paminėjo vaisto pavadinimo.
2 lentelė. Anketinėje apklausoje dalyvavusių epilepsija sergančių pacientų duomenys apie vartojamus vaistus
*n –į klausimąatsakiusių pacientų skaičius.
Pacientų skaičius
(skč.) (%)
Vartojamų VNE skaičius (n=86)*
1 57 66,3
2 22 25,6
3 5 5,8
4 2 2,3
Kokius vaistus vartoja? (n=87)*
Valproatai 36 41,4 Karbamazepinas 25 28,7 Klonazepamas 1 1,1 Lamotriginas 18 20,7 Levetiracetamas 3 3,4 Okskarbazepinas 18 20,7 Pregabalinas 5 5,7 Tiagabinas 3 3,4 Topiramatas 12 13,8
Kiek kartų per dieną vartoja VNE? (n=90)*
1 kartą 8 8,9
2 kartus 60 66,7
3 kartus 22 24,4
Ar buvo nustatoma VNE koncentraciją kraujo plazmoje? (n=78)*
Taip 13 16,7
Ne 65 83,3
Ar pamiršta išgerti VNE? (n=91)*
Taip 57 62,6
Ne 34 37,4
Kaip daţnai pamiršta išgerti vaistus? (n=85)*
vieną/ kelis kartus per
dieną 3 3,5
2-3 kartus per savaitę 4 4,7
kartą per savaitę 14 16,5
kartą per mėnesį 16 18,8
kartą per 3 mėnesius 5 5,9
5.2.4 Gyvenimo kokybės tyrimo rezultatai
QOLIE-31 anketa buvo įvertinta gyvenimo kokybė ir ją įtakojantys veiksniai. Šių veiksnių balų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (3 lentelė) svyruoja nuo 50±29,55 iki 62,4±25,48. Klausimų grupės „Socialinė veikla“, kuri apibūdina vieną iš veiksnių, įtakojančių bendrą gyvenimo kokybę balų skaitinė vertė yra didţiausia. Tai reiškia, kad šiam veiksniui, o taip pat ir bendrai gyvenimo kokybei, epilepsija neigiamos įtakos turėjo maţiausiai lyginant su kitais 6 veiksniais. Maţiausiai balų buvo įvertinta klausimų grupė, kuri apibūdina „vaistų poveikį“ gyvenimo kokybei (50,01 ± 29,55). Įtaka šiam veiksniui, o taip pat ir gyvenimo kokybei vertinta pagal tris klausimus. Net 28,3 proc. iš anketą pildţiusių pacientų atsakė, kad „labai nerimauja“ dėl galimo vaistų šalutinio poveikio, jei vartos juos ilgą laiką, o 35,9 proc. – „šiek tiek nerimauja“. Šių atsakymų vertė balais atitinkamai „0“ ir „33“. Vaistų poveikis fiziniam pajėgumui 17,4 proc. pacientų „ypatingai vargina“, 22,8 proc. – „vidutiniškai vargina“, 23,6 proc. – „visiškai nevargina“. Daugiau nei vienas ketvirtadalis (26,1 proc.) pacientų paţymėjo, kad jų „visiškai nevargina“ vaistų poveikis protinei veiklai, 21,6 proc. – „vidutiniškai vargina“ ir 12 proc. „ypatingai vargina“. Atsakydami į 31 QOLIE-31 anketos klausimą pacientai įvertino savo sveikatos būklę. Vertinimų skalėje nuo 0 iki 100 paţymėtas didesnės skaitinės vertės skaičius, reiškia geresnį sveikatos būklės įvertinimą. Atsakymų balų vidurkis 54,5±25,05. Remiantis QOLIE-31 skaičiavimo vadovu, bendras gyvenimo kokybės vertinimas yra 56,72±19,96.
3 lentelė. Bendros gyvenimo kokybės ir veiksnių, įtakojančių gyvenimo kokybę, balų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai.
Veiksniai Vidurkis ir standartinis nuokrypis
Nerimas dėl priepuolių (NP) 53,95 ± 34,38
Gyvenimo kokybės vertinimas (GK) 60,08 ± 16,35
Emocinė būsena (EB) 56,48 ± 20,04
Energingumas (E) 55,53 ± 20,46
Paţintinės funkcijos (PF) 56,1 ± 25,1
Vaistų poveikis (VP) 50,01 ± 29,55
Socialinė veikla (SV) 62,4 ± 25,48
Bendras gyvenimo kokybės įvertinimas (BGK) 56,72 ± 19,96
5.3. VNE paskyrimų racionalumo įvertinimas
4 lentelė. Vaistų nuo epilepsijos vartojimas atsižvelgiant į nustatytą diagnozę (pagal TLK-10) ir jų atitikimas gydymo rekomendacijas.
Ligos kodas pagal TLK-10 Skiriami vaistai Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais kiekvienoj e grupėje Ar atitinka gydymo rekomendacijas, esant šiai epilepsijos formai (pagal TLK-10) Spearman'o koreliacijos koeficientas P vertė G40.1 (n = 1) Karbamazepinas 1 100 Taip 0,05 0,65 G40.2 (n = 64) Karbamazepinas 22 32,3 Taip 0,07 0,50 Valproatai 22 32,3 Taip -0,07 0,51 Okskarbazepinas 19 29,7 Taip 0,29 0,01**** Levetiracetamas 3 4,7 Taip* 0,12 0,26 Lamotriginas 11 17,2 Taip -0,10 0,33 Topiramatas 12 18,8 Taip 0,25 0,02**** Tiagabinas 3 4,7 Taip 0,12 0,26 Pregabalinas 5 7,8 Taip 0,15 0,14 G40.3 (n = 11) Lamotriginas 6 54,5 Taip 0,27 0,01**** Valproatai 8 72,7 Taip 0,19 0,07 Klonazepamas 1 9,1 Taip 0,37 0,001**** Topiramatas 1 9,1 Taip -0,11 0,29 G40.5 (n = 2) Valproatai 2 100 Taip 0,19 0,08 G40.8 (n = 9) Valproatai 2 22 Taip 0,05 0,65 Lamotriginas 1 11,1 Taip -0,07 0,49 Karbamazepinas 4 44,4 Ne** 0,13 0,22 G40.9 (n = 5) Valproatai 1 20 Taip*** -0,03 0,77 Karbamazepinas 1 20 Taip*** -0,06 0,55 Okskarbazepinas 1 20 Taip*** -0,05 0,64
* Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl epilepsijos ambulatorinio gydymo
kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo“ nenurodyta, kad esant šiai epilepsijos formai, gali būti skiriamas levetiracetamas, tačiau Nacionalinis sveikatos ir klinikinio tobulinimo instituto (NICE) išleistose gydymo gairėse, šio vaisto pasirinkimas yra galimas.
** Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl epilepsijos ambulatorinio gydymo
kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo“ nurodyta, kad šis vaistas yra vaistų kurių reikėtų vengti sąraše, esant šiai epilepsijos formai.
*** Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl epilepsijos ambulatorinio gydymo
kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo“ nurodyta, kad esant šiai ligos formai, ilgalaikis gydymas neskiriamas.
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame darbe buvo analizuojamas VNE suvartojimas Lietuvoje. Pirmiausiai buvo apţvelgtos VNE suvartojimas per 2006 – 2010 metus Lietuvoje ir palygintas su kitomis Europos šalimis. Labai svarbu yra ţinoti faktinį VNE suvartojimą, įvertinti kokių preparatų suvartojimas yra didţiausias ir kaip jis kinta per tiriamąjį laikotarpį ir ar šis suvartojimas yra racionalus, t. y. ar atitinka epilepsijos gydymo rekomendacijas.
Lietuvoje vaistų, kurių ATC kodas N03, bendras suvartojimas per 2006 – 2010 metus padidėjo 23,84 proc., nors didţiausias buvo 2009 metais – 8,48 DDD/1000gyv/d..
6 pav. Vaistų, kurių ATC kodas N03, suvartojimo Lietuvoje palyginimas su kitomis Europos šalimis
2006 – 2009 metais, DDD/1000 gyventojų/ per dieną (DU 100%)
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 GBP TPR LMT KRB OKB KLN VLP Lietuva Estija Suomija 7 pav. Vaistų nuo epilepsijos, sudarančių 95 procentus rinkos visų suvartojamų 2009 metais vaistų,
kurių ATC kodas yra N03, suvartojimo Lietuvoje palyginimas su Estija ir Suomija, DDD/ 1000 gyventojų/ per dieną (DU 95 %).
Lyginant veikliųjų medţiagų suvartojimą Lietuvoje ir kitose šalyse galima pastebėti ir skirtumų. Lietuvoje 2009 metais daugiausiai buvo suvartojama valproatų, antras pagal suvartojimą VNE yra klonazepamas. Tačiau Estijoje ir Suomijoje klonazepamo suvartojimas 2009 metais yra dvigubai maţesnis. Estijoje klonazepamas daugiausiai suvartojamų VNE sąraše yra 4, Suomijoje – 7 pozicijoje [60].
paskyrimo indikaciją ir atsakyti į klausimą kodėl klonazepamo suvartojimas yra didesnis negu kitose Europos šalyse.
Valproatų suvartojimas Lietuvoje 2009 metais yra didţiausias. Estijoje šis vaistas yra antroje vietoje tarp tais metais daugiausiai suvartojamų VNE. Tačiau 7 paveiksle galima pamatyti, kad Suomijoje valproatų suvartojimas yra didţiausias (3,5 DDD/1000gyventojų/ per dieną). Lyginant karbamazepino suvartojimą Lietuvoje ir kitose dvejose šalyse, 7 paveiksle matome, kad nors Estijos ir Suomijos šio vaisto suvartojimas yra panašus ir tuo pačiu apie 30 proc. didesnis nei 2009 metais Lietuvoje, Estijoje šis vaistas yra vartojamas daugiausiai (2,1 DDD/1000 gyv. /d.). Valproatų ir karbamazepino didelis suvartojimas gali būti paaiškinamas tuo, kad jie, remiantis įvairiomis gydymo gairėmis, (2, 4 ir 5 priedai ) yra rekomenduojami, kaip pirmo pasirinkimo vaistai, esant įvairioms epilepsijos formoms [60, 61, 62, 63].
8 pav. Anketos QOLIE-31 bendros gyvenimo kokybės ir ją įtakojančių veiksnių balų vidurkių palyginimas su kitomis šalimis.
epilepsijos forma yra silpnas, Spearman‘o koreliacijos koeficientas (rS ) = 0,13; p = 0.22, todėl reikėtų atlikti duomenų analizę, kurios imtis būtų daug didesnė.
7. IŠVADOS
1. Nors vaistų nuo epilepsijos suvartojimas Lietuvoje didėja (per 2006 – 2010 metus padidėjo 23,8 proc., atitinkamai nuo 6,46 iki 8,0 DDD/ gyv. /d.), tačiau lyginant su kitomis Europos šalimis yra maţas. Maţas VNE suvartojimas gali būti sąlygojamas nepakankama diagnostika ar gydytojų paskyrimų nesilaikymu.
2. Lietuvoje epilepsija sergančių pacientų gyvenimo kokybė yra sumaţėjusi - 56,72 ± 19,96 balai iš 100, tačiau panaši lyginant su kitose valstybėse įvertinta gyvenimo kokybe. Ryšio tarp vartojamų VNE ir gyvenimo kokybės nenustatyta, bet nustatyta, kad gyvenimo kokybei įtakos turi pacientų amţius, Spearman‘o koreliacijos koeficientas (rS ) -0,267; p = 0,001 bei epilepsijos forma, kai priepuolių metu pasireiškia traukuliai rS = -0,210; p = 0,045.
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Nors epilepsijai gydyti skiriamų vaistų suvartojimas lyginant su kitomis Europos šalimis yra maţas ir daţniausiai atitinka gydymo rekomendacijas, tačiau Lietuvoje labai daug yra suvartojama klonazepamo, kuris yra nėra pirmojo pasirinkimo vaistas ilgalaikiam epilepsijos gydymui ir yra skiriamas tik tais atvejais, kai gydymas kitais vaistais nėra efektyvus, nes yra didelė rizika sunkių nepageidaujamų reakcijų. Todėl gydytojai turėtų atkreipti dėmesį, ar klonazepamas nėra skiriamas pernelyg daţnai epilepsijos gydymui ir turėtų atidţiau įvertinti šio preparato naudos ir rizikos santykį.
2. Klonazepamo vartojimo racionalumui patikslinti reikėtų atlikti detalesnį farmakoepidemiologinį klonazepamo tyrimą, kurio metu būtų analizuojama Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos duomenų bazė, leidţianti tiksliau identifikuoti vartotojus pagal ligą ir vartojimo indikaciją.
3. Nustatyta, kad nepakankamai daţnai pacientams, sergantiems epilepsija, yra tiriama skiriamų vaistų nuo epilepsijos koncentracija plazmoje. Šis rodiklis yra labai svarbus siekiant efektyvaus gydymo. Tyrimai parodė, kad vaistų nuo epilepsijos koncentracijos kraujo plazmoje yra retai tiriamos net ir tiems ligoniams, kuriems epilepsijos priepuoliai kartojasi labai daţnai ir gydymas nėra efektyvus. Siūloma, daţniau tikrinti epilepsija sergančių pacientų vartojamų vaistų koncentraciją kraujo plazmoje.
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. Atlas: Epilepsy Care in the World. 2005 [ţiūrėta 2011-01-06]. Prieiga per internetą: URL:http://www.who.int/mental_health/neurology/en/
2. World Health Organization. Atlas: Country resources for neurological disorders. 2004 [ţiūrėta 2011-01-06]. Prieiga per internetą:
URL:http://www.who.int/mental_health/neurology/epidemiology/en/index.html
3. Butvilas D, Kriščiūnas A, Endziūnienė M, Jurkevičienė G, Švedaitė – Sakalauskė B. Jaunų ţmonių, sergančių epilepsija, gyvenimo pilnatvė. Neurologijos seminarai. 2010 [ţiūrėta 2011-02-09]. Prieiga per internetą: URL:http://www.neuroseminarai.lt/lt/2010-m-nr-244/
4. Kubota H, Awaya Y. Assessment of health-related quality of life and influencing factors using QOLIE-31 in Japanese patients with epilepsy.Epilepsy Behav. 2010;18:381-7.
5. Baker GA. Assessment of quality of life in people with epilepsy: some practical implications. Epilepsia. 2001;42:66-9.
6. World Health Organization. Epilepsy in the WHO Eastern Mediterranean Region: bridging the gap. 2010 [ţiūrėta 2011-02-09] Prieiga per internetą: URL:www.emro.who.int/dsaf/dsa1039.pdf 7. World Health Organization. Medicine access and rational use. Rational use [ţiūrėta 2011-02-12].
Prieiga per internetą: URL:http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/index.html 8. Abegunde D. Inefficiencies due to poor access to and irrational use of medicines to treat acute
respiratory tract infections in children. World Health Report (2010) Background Paper, No 52. World Health Organization, 2010 [ţiūrėta 2011-01-25]. Prieiga per internetą:
URL:http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/BP52ARIFINAL.pdf
9. Pugliatti M, Beghi E, Forsgren L, Ekman M, Sobocki P. Estimating the cost of epilepsy in Europe: a review with economic modeling. Epilepsia. 2007;48:2224-33.
10. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Statistika. Informacija apie 2009 m. PSDF biudţeto išlaidas kompensuojamiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms [ţiūrėta 2010-11-23]. Prieiga per internetą:
URL:http://www.vlk.lt/vlk/pag/?page=vs&ii=kv_statistika
11. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Statistika. Informacija apie 2010 m. PSDF biudţeto išlaidas kompensuojamiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms [ţiūrėta 2011-02-13]. Prieiga per internetą:
URL:http://www.vlk.lt/vlk/pag/?page=vs&ii=kv_statistika
