LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Paulius Ješkevičius
PRIEŠANESTETINIS NERIMAS – VERTINIMO IR VALDYMO GALIMYBĖS Baigiamasis magistro darbas
Mokslo vadovas: Dr. Aurika Karbonskienė
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI... 12
LITERATŪROS ANALIZĖ ... 13
1. LINKUSIOS NERIMAUTI PACIENTŲ GRUPĖS IR NERIMO PRIEŽASTYS. ... 13
2. PATOFIZIOLOGIJA ... 13
3. NERIMO VERTINIMO BŪDAI ... 14
4. NERIMO POVEIKIS ANESTEZIJAI. ... 15
5. NERIMO ĮTAKA POOPERACINIAM PERIODUI. ... 18
6. NEMEDIKAMENTINĖS NERIMO MALŠINIMO PRIEMONĖS. ... 19
7. MEDIKAMENTINĖS NERIMO MALŠINIMO PRIEMONĖS. ... 22
IŠVADOS ... 25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26
3
SANTRAUKA
Autorius: Paulius Ješkevičius.
Darbo pavadinimas: Priešanestetinis nerimas – verrtinimo ir valdymo galimybės.
Darbo tikslas: apžvelgti paskutinių 10 metų publikacijas ir išsiaiškinti nerimo įtaką
anestezijai ir pooperacinėms išeitims, taip pat kokių priemonių galima imtis norint šia problemą išspresti..
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti ir išsiaiškinti dabar naudojamus nerimo vertinimo įrankius ir jų panaudojimą priešanestetiniam nerimui vertinti, rasti optimalų įrankį naudojimui praktikoje.
2. Išsiaiškinti nerimo įtaką anestezijai.
3. Išsiaiškinti nerimo įtaką pooperacinėms išeitims (pooperacinio skausmo išsivystymui ir intensyvumui ir kitoms komplikacijoms)
4. Išsiaiškinti nemedikamentines ir medikamentines priemones nerimo prieš anesteziją valdymui.
Metodika: Tyrimo tipas – sisteminė literatūros analizė. Pagal raktinius žodžius atrinkti
straipsniai iš “Pubmed” duomenų bazės. Nagrinėtos literatūros apžvalgos, sisteminės literatūros analizės, meta-analizės, klinikiniai retrospektyviniai tyrimai, atsitiktinių imčių, stebėjimo tyrimai.
Rezultatai: Apžvelgus literatūrą paaiškėjo, kad yra sukurta daug nerimo vertinimo
priemonių, tačiau nedaug jų pritaikyta priešoperacinio nerimo vertinimui. Dėl jų netobulumų, geriausias įrankis nerimui vertinti išlieka nerimo ir nerimastingumo aprašas (STAI). Pastebėta, kad daugiau nerimaujantys pacientai gauna didesnes anestetikų dozes, jų hemodinamika būna nestabilesnė, ekstubacijos laikas ilgesnis. Taip pat tokie pacientai daugiau patiria neigiamų pooperacinių reiškinių: ažitacija, pykinimas ir vėmimas, drebulys, skausmas, jie praleidžia daugiau laiko intensyvaus stebejimo po operacijos palatoje. Nerimo malšinimui yra patvirtinta nemažai priemonių ir vis ieškoma naujų, sveikesnių metodų. Daug dėmesio dabar skiriama nemedikamentiniams metodams, kurie, įrodyta, veiksmingai mažina nerimą, pvz.: kvapų, muzikos, masažo terapija, tikslinės informacijos suteikimas, pagal paciento poreikį. Kalbant apie medikamentines nerimo malšinimo galimybes, vis dar populiaru skirti benzodiazepines, tačiau yra atliekama vis daugiau ir daugiau tyrimų įrodančių kitų medikamentų anksiolitines savybes. Jau yra patvirtinta, kad gabapentinoidai, deksmedetomidinas, melatoninas turi anksiolitinį potencialą ir taip pat efektyviai mažina nerimą kaip klasikiniai benzodiazepinai.
4
Išvados: Pagrindiniais nerimo vertinimo įrankiais išlieka vaizdo analoginė skalė ir nerimo irnerimastingumo aprašas. Daugiau nerimaujantys pacientai gauna statistiškai reikšmingai didesnes anestetikų dozes, jų tarpe dažniau pasitaiko hemodinamikos svyravimų. Šiems pacientams dažniau ir stipriau pasireiškia nepageidaujami pooperaciniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, drebulys, ažitacija, skausmas. Dabar nerimą stengiamasi malšinti tiek medikamentais, tiek nemedikamentinėm
priemonėm. Savo vietą šioje srityje atrado muzikos, kvapų, masažo terapija, tikslinės informacijos pateikimas, gabapentinoidai, deksmedetomidinas, melatoninas.
5
SUMMARY
Author: Paulius JeškevičiusTitle: Preanaesthetic anxiety – evaluation and management possibilities
The aim of this study is to review publications of the past 10 years and to find out the impact stress has on anaesthesia and post-operative period. Also review the possible solutions for preoperative anxiety. Objectives:
1. Review and find out methods of preoperative anxiety evaluation that are up to date and find an optimal tool to use in clinical setting.
2. Find out what impact anxiety has on anaesthesia.
3. Find out what impact anxiety has on postoperative period and complications (emergance of pain and its intensity, nausea and others).
4. Find out the means of management for preoperative anxiety, both, pharmaceutical and non-pharmaceutical.
Methods: The type of this study – systemic literature review. The reviewed articles were selected from “Pubmed” database using key words. The articles were other literature reviews, meta-analyses, clinical retrospective studies, clinical randomized control trials, other experimental trials.
Results and conclusion: After reviewing literature it appeared that there are numerous of anxiety evaluation tools, but most of them has a poor application to this specific group of patients. Because of their imperfections the main tool for assessing preoperative anxiety remains State Trait Anxiety Inventory (STAI). It was discovered that patients whose stress was assessed higher tend to receive larger doses of anesthetic compounds, their hemodynamics tended to be more fluctuating than patients with lower anxiety, also their extubation time is prolonged. There was also a connection between intensity of anxiety and incidence rate and intensity of adverse reactions in postoperative period: agitation, nausea and vomiting, shivering, pain and these patients tend to spend more time in postoperative intensive monitoring wards. Today we have quite a lot of effective means of anxiety management, from non-pharmaceutical methods like aromatherapy, music and massage therapy, needs based information provision to pharmaceuticals like gabapentin, melatonin, dexmedetomidine and others, which proved to be at least as effective as benzodiazepines.
6
PADĖKA
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.8
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimas gautas. Etikos leidimo numeris BEC-MF-358.9
SANTRUMPOS
STAI – nerimo ir nerimastingumo aprašas (State Trait Anxiety Inventory) BAI – Beck nerimo aprašas (Beck‘s Anxiety Inventory)
APAIS – Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir informuotumo skalė (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale)
VAS – vaizdo analogijos skalė
HADS – ligoninės nerimo ir depresijos skalė (Hospital Anxiety and Depresion Scale) ASA – Amerikos anesteziologų draugijos fizinės būklės klasifikacija
BIS – bisprektrinis indeksas, naudojamas anestezijos gyliui nustatyti. KMI – kūno masės indeksas (kg/m2)
10
ĮVADAS
Nerimas - nemaloni emocinė būsena, kuriai būdingas įtampos jausmas, sutrikdantis nuotaiką, suvokimą, elgesį, atsiradusi dėl potencialios grėsmės ateityje. Ši būsena gali būti klasifikuojama kaip laikina, praeinanti būklė dėl netikėtai atsiradusios grėsmės, arba kaip būdo bruožas, rodantis žmogaus polinkį nerimo epizodams dėl įvykių, kurie yra arba nebūtinai laikomi pavojingais. Priešanestetinis arba kitaip dar vadinamas priešoperacinis nerimas priklauso pirmąjai minėtai kategorijai. Pacientams, kuriems suplanuota chirurginė procedūra, ši būsena yra natūrali ir dažnai pasitaikanti, gali pasireikšti 11% - 80% pacientų [1, 2]. Yra manoma, kad nerimas gali neigiamai veikti anestezijos eigą, didinti optimaliai anestezijai sukelti reikalingų vaistų poreikį, sukelti nepageidaujamus hemodinaminius pokyčius operacijos eigoje [2, 3]. Taip pat galvojama, kad nerimas gali turėti neigiamos įtakos pooperaciniam periodui, ūmaus skausmo išsivystymui ir intensyvumui, pykinimo, vėmimo dažnumui, pacientų išrašymo iš stacionaro laikui ir pasitenkinimui sveikatos priežiūros paslaugomis [4, 5]. Medicina krypsta link asmens sveikatos paslaugų individualizavimo, todėl būtina ir šią emocinę būseną įvertinti individualiai. Tam jau yra sukurtos ir tobulinamos, o taip pat kuriamos ir naujos nerimo vertinimo priemonės. Be nespecifinių fizinių nerimą išduodančių požymių bei rodiklių (padidėjęs arterinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, gausesnis prakaitavimas, drebulys), yra sukurti psichometriniai testai, kuriuos pacientai pildo patys. Juose atsispindi pacientų psichologinė būklė. Kadangi savarankiškai pildomos anketos, nors ir įgalina gana tikslų paciento psichologinį nerimo įvertinimą, tačiau jų trūkumas yra neobjektyvumas, nes savarankiškai pildomose anketose neįmanoma užtikrinti pildančiojo nuoširdumo [1, 6] . Todėl pastaruoju metu ieškoma objektyvesnių nerimo vertinimo įrankių. Vienas iš pavyzdžių – alfa amilazės tyrimas seilėse [7]. Įvertinus nerimo mastą galima organizuoti atitinkamą intervenciją jam likviduoti. Pastaruoju metu ypač daug dėmesio skiriama nemedikamentėms pagalbos priemonėms (informacija ir edukacija, muzikos, kvapų terapija, masažas), o taip pat tyrinėjami ir įvairūs medikamentai. Metodų yra daug, tačiau, kadangi visi pacientai yra skirtingi, jų veiksnumas taip pat gali skirtis. Todėl būtina nerimą tiek vertinti, tiek planuoti nerimo kontrolę individualiai.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - apžvelgti paskutinių 10 metų publikacijas ir išsiaiškinti nerimo įtaką anestezijai ir
pooperacinėms išeitims, taip pat kokių priemonių galima imtis norint šia problemą išspresti.
Darbo uždaviniai:
5. Apžvelgti ir išsiaiškinti dabar naudojamus nerimo vertinimo įrankius ir jų panaudojimą priešanestetiniam nerimui vertinimui, rasti optimalų įrankį naudojimui praktikoje.
6. Išsiaiškinti nerimo įtaką anestezijai.
7. Išsiaiškinti nerimo įtaką pooperacinėms išeitims (pooperacinio skausmo išsivystymui ir intensyvumui ir kitoms komplikacijoms)
12
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS
KRITERIJAI
Literatūros paieška ir atranka
Atrinkti straipsniai iš „PubMed“ duomenų bazės, kurie buvo publikuoti nuo 2010 m. balandžio mėn. iki 2020 m. balandžio mėn. Nagrinėtos literatūros apžvalgos, sisteminės literatūros analizės, meta-analizės, klinikiniai retrospektyviniai tyrimai, atsitiktinių imčių, stebėjimo tyrimai. Papildomai nagrinėti du straipsniai, atitinkantys baigiamojo mokslinio darbo temą, ne senesni nei 1999 m. Atrinkti straipsniai, nagrinėjantys nerimo vertinimo priemonių efektyvumą, palyginimą tarpusavyje, nerimo intensyvumo sąveiką su anestezijos ypatumais, sąsajas su pooperacinių komplikacijų išsivystymu, skausmo lygiu, nemedikamentines ir medikamentines nerimo mažinimo priemones. Atmesti straipsniai, kuriuose nagrinėjami vaikų priešoperacinio nerimo ypatumai, ne anglų kalba parašyti darbai.
Straipsnių paieškos kriterijai buvo pacientų amžius daugiau 18 m., priešanestetinis nerimas, jo klinikinis, laboratorinis, instrumentinis ištyrimas, poveikis anestezijai ir pooperaciniam periodui, valdymo galimybės. Ieškota straipsnių publikuotų nuo 2010 m. iki 2020 m. .
„PubMed“ atliktoje paieškoje naudoti raktiniai žodžiai: „preanesthetic anxiety“ OR „preoperative anxiety“ AND „evaluation“ OR „assessment“ OR „impact on anesthesia“ OR “anesthetic dose” OR “hemodynamics” OR “postoperative pain” OR “postoperative nausea” OR “adverse effects” OR “management”.
Viso rasta 7642 straipsniai. Įvedus apribojimus: straipsniai anglų kalba, metai nuo 2010 m. balandžio mėn. iki 2020 m. balandžio mėn., tyrimai atlikti tik su pilnamečiais asmenimis, paieška susiaurinta iki 2432 straipsnių. Iš jų pasinaudojus „Best Match“ funkcija atrinkti baigiamojo magistro temą atitinkantys darbai.
13
LITERATŪROS ANALIZĖ
1. Linkusios nerimauti pacientų grupės ir nerimo priežastys.
Nerimas,skirtingų autorių duomenimis, pasireiškia tarp 11% ir 80% pacientų, kuriems yra suplanuota chirurginė procedūra [1; 2]. Daugelis atliktų tyrimų rodo, jog statistiškai priešoperacinį nerimą dažniau ir intensyviau patiria moterys, prieš tai chirurginių intervencijų neturėję, bendrinę anesteziją patirsiantys asmenys [1]. Kiti rizikos veiksniai yra diagnozuota psichiatrinė patologija, sergamumas daugiau nei viena liga, įvairios fobijos, rūkymas [1]. Tarp mažiau (kiek tai leido etiniai sumetimai) ir daugiau informuotų žmonių apie jų laukiančią procedūrą, duomenys pasiskirstė dviprasmiškai, maždaug trečdalis atlikto tyrimo imties išreiškė, jog geriau būtų žinoję kuo mažiau apie jų laukiančią intervenciją [22]. Vieno tyrimo metu, kurį atliko Fatma Celik ir Ipek S. Edipoglu [22], buvo aiškinamasi, kas pacientams, kuriems buvo suplanuota chirurginė intervencija, kėlė nerimą. Buvo pateikta apklausa su numanomais nerimą keliančiais veiksniais ir buvo prašyta pažymėti tuos veiksnius, dėl kurių pergyventa, buvo galima žymėti daugiau nei vieną pasirinkimą. Iš 221 nerimą patiriančio paciento, didžioji dalis (49,8%) nerimavo dėl pooperacinio skausmo, 41,2% pergyveno dėl galimybės netikėtai pabusti viduryje operacijos. Kiti nerimą keliantys veiksniai buvo identifikuoti kaip: mirties baimė (26,7%), adatų ir intervencijų baimė (25,3%), baimė jausti skausmą operacijos eigoje (22,6%), negrįžtamo invalidumo galimybė (18,6%), pooperacinis pykinimas ir vėmimas (17,2%) ir anesteziologo galimas patirties trūkumas (7,7%).
2. Patofiziologija
Nerimo emocijos realizavimas prasideda migdoliniame kūne, kuris lokalizuojasi vidinėje priekinėje smilkininės skilties dalyje. Iš sensorinių organų (klausos, regos, lytėjimo, skonio, uoslės) ir visceralinių bei kitų sensorinių receptorių informacija keliauja per priekinį gumburą į šoninį migdolo branduolį, kuris savo ruožtu informaciją perduoda centriniam migdolinio kūno branduoliui. Čia vyksta atėjusios informacijos integracija, analizė ir jeigu reikalinga iš šio branduolio formuojamas tiek autonominis, tiek elgesio atsakas, kuris pasireiškia klasikiniais baimės arba nerimo požymiais [8]. Tikintis pavojaus, visa sensorinė informacija yra apdorojama ir iš migdolinio kūno eferentiniais laidais impulsai sklinda į parabrachialinį branduolį, per kurį yra veikiamas kvėpavimo dažnis ir atsiranda tachipnėja, taip pat impulsas sklinda ir į šoninį pogumburio branduolį, kuris aktyvuoja simpatinę nervų sistemą ir sukelia midriazę, tachikardiją, plečia bronchioles, skeleto raumenų kraujagysles, siaurina vidaus organų kraujagysles, slopina peristaltiką, slopina renino sekreciją. Impulsai keliauja ir į
14
melsvąją dėmę, kas sukelia kraujospūdžio kilimą, dar didesnį simpatinės nervų sistemos dirginimą, elgesio pakitimus būdingus nerimui ir baimei. Per prieskilvelinį branduolį pogumburyje yra aktyvuojama pogumburio – hipofizės – antinksčių ašis ir taip didinama kortizolio plazmoje koncentracija. Šis, dar kitaip vadinamas streso hormonu, junginys paruošia organizmą potencialiai pavojingai situacijai, jis didina gliukozės koncentraciją kraujyje gliukoneogenezės ir glikogenolizės kepenyse keliais (kadangi centrinė ir simpatinė nervų sistemos dabar dirba itin aktyviai, jos suvartoja daugiau gliukozės), modifikuoja imuninį atsaką, t.y. mažina išskiriamų medžiagų prieš uždegimą kiekį, slopina imuninių ląstelių proliferaciją, keičia skausmo suvokimą. Šios struktūros sąveikauja su aukštesniais smegenų centrais, žieve, kur nerimui yra suteikiamas kontekstas [8; 9].
3. Nerimo vertinimo būdai
Norint efektyviai spresti priešanestetinio nerimo problemą, reikia žinoti ne tik jo poveikį somatinei bei psichinei būklei, bet ir pačio nerimo etiologiją ir šios emocijos intensyvumą. Šiem rodikliam įvertinti yra sukurtos ir patikrintos įvairios skalės ir anketos. Tarp daugiausiai ištirtų ir labiausiai klinikinėje praktikoje taikomų įrankių yra nerimo ir nerimastingumo aprašas (angl. State Trait Anxiety Inventory), Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir informuotumo skalė (ang. Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale), vaizdo analoginė skalė (angl. Visual analogue scale), ligoninės nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression scale - A), Beck nerimo aprašas (angl. Beck‘s Anxiety Inventory) [1]. Laikui bėgant šių įrankių netobulumus bandoma koreguoti kuriant naujas nerimo vertinimo priemones, dabar tyrinėjami yra chirurginio nerimo klausimynas (angl. Surgical Anxiety Questionnaire), glaustas priešoperacinio nerimo emocijos matavimo įrankis (angl. Brief Measure of Emotional Preoperative Stress) [10; 11]. Bandoma yra tirti ne tik psichometrinius metodus, taip pat ieškoma yra ir fizinių nerimą ir jo intensyvumą atspindinčių biožymenų, pvz.: alfa amilazės koncentracija seilėse [7, 23]. Pagrindiniai dabar naudojami pichometriniai testai pateikti lentelėje nr. 1. Čia glaustai pateikti jų privalumai ir trūkumai.
1 lentelė. Įvairių nerimo vertinimo priemonių privalumai ir trūkumai Vertinimo
priemonė
Privalumai Trūkumai Laiko
sąnaudos Nerimo ir nerimastingumo aprašas (STAI) -Daugiausiai ištirtas -Plačiausiai naudojamas -Vertina momentinį ir įprastinį nerimą
-Išverstas į daugiau nei 48 kalbas
-Reikalauja daugiau laiko užpildyti nei kitos priemonės
-Neįmanoma užtikrinti nuoširdumo, todėl
Vidutiniškai iki 10 minučių
15
-Paprastos klausimų formuluotės
rezultatai gali būti netikslūs
Beck‘s nerimo aprašas (BAI)
-Vertina somatines nerimo apraiškas
-Yra trumpas
-Jautresnis nerimo pokyčiams
-Nevertina kognityvinių nerimo aspektų
-Vertina nerimą tik vieno mėnesio periode.
-Mažesnės panaudojimo galimybės jaunų ir reliatyviai sveikų tarpe.
Vidutiniškai iki 5 minučių Ligoninės nerimo ir depresijos skalė (HADS) -Vertinami psichologiniai aspektai -Daug ištyrinėta -Plačiai naudojama -Labai trumpa -Nevertinami fiziniai nerimo požymiai -Sunkiau pritaikyti senyvo amžiaus pacientams Neužtrunkama nė 5 minučių Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir informuotumo skalė (APAIS)
-Sukurta vertinti tikslingai tik priešoperacinį nerimą
-Vertinamas informacijos poreikis apie procedūras -Labai trumpas klausimynas (6 klausimai) -Nevertina įprastinio nerimo < 5 minučių Vizualinė analoginė skalė (VAS)
-Labai tiksliai įvertina momentinį nerimą.
-Atliekama itin greitai
-Matuoja tik nerimo intensyvumą.
-Nesuteikia informacijos apie įprastai jaučiamą nerimą
Kelios sekundės
4. Nerimo poveikis anestezijai.
Nerimas ir jo sukeliami organizmo pokyčiai keičia bendrinės anestezijos indukcijai ir palaikymui naudojamų medikamentų dozes. Maranets ir Kain [2] tyrime nustatyta, kad pacientams, kurie nerimo ir nerimastungumo apraše surinko didesnį balą, tiksliau, daugiau balų nerimastingumo, kaip būdo bruožo, vertinime reikėjo didesnės bendrinio anestetiko dozės tiek indukcijai, tiek anestezijos palaikymui. Iš viso buvo tirtos 57 moterys atitikusios įtraukimo kriterijus (ASA I ir II klasės, suplanuota bendrinė nejautra, identiška operacija, praeityje nėra buvę dokumentuota psichinės ligos, psichotropinių vaistų vartojimo, nėštumo nutraukimo ir šios būsimos operacijos). Operacijos dieną surinkti demografiniai duomenys, savarinkiškai duota užpildyti nerimo ir nerimastingumo aprašą. Pacientės jokios premedikacijos negavo. Anestezijos indukcijai pasirinkta 1 mg/kg propafolio
16
ir 30 µg/kg alfentanilio, visos operacijos metu buvo registruojamas bispektrinis indeksas. Po intubacijos anestezijos palaikymui (bispektrinis indeksas – 40 – 60) buvo nepertraukiamai skiriama propafolio infuzija 120–140 mg/kg/min. Suskaičiavus bendrą anestetiko kiekį ir palyginus su nerimo ir nerimastingumo aprašo įverčiais buvo rasta, kad didelio nerimastingumo grupei priklausančios pacientės lyginant su vidutinio bei mažo nerimastingumo grupėm priklausančiom, gavo reikšmingai didesnę tiek indukcinę (2.1 ± 0.4vs 1.8 ± 0.3vs1.7 ± 0.5 mg/kg; P = 0.01), tiek palaikomąją (170 ± 70 vs 140 ± 40 vs 110 ± 20 µg/kg/min; P = 0,03) dozes. To paties tyrimo metu nustatyta, jog nerimo, kaip laikinos būsenos, didelį, vidutinį ir mažą stresą jaučiančių moterų grupėse indukcijai (1,7 ± 0,4 su 1,9 ± 0,5 su 1,9 ± 0,4 mg/kg; P = 0,32) ir palaikymui (120 ± 50 su 150 ± 40 su 140 ± 40 µg/kg/min) sunaudoto propafolio dozė reikšmingai nesiskyrė.
Kitas panašus tyrimas, kurį atliko Jasmina Ahmetovic-Djug ir kiti [12], teigia, kad kiekvienas papildomas surinktas taškas nerimo ir nerimastingumo apraše sumažina bendrinio anestetiko dozę per 0,304 mg/kg kūno masės, taip pat nerasta reikšmingos sąsajos tarp apraše surinkto balų skaičiaus ir hemodinaminių pokyčių anestezijos indukcijos metu. Šiame tyrime kaip ir aukščiau aprašytame, buvo pildomas STAI klausimynas, pasirinkti prieš operaciją sveiki buvę pacientai. Tyrime dalyvavo 47 moterys ir 33 vyrai, jiems buvo suplanuota bendrinė nejautra ir viena iš dviejų operacijų: hernioplastika arba cholecistektomija. Rezultatai skirtis galėjo dėl to, jog buvo skiriami kitokie medikamentai anestezijai sukelti (Tiopentalis, fentanilis 0,05 – 0,1 mg; atropinas 0,5 mg), taip pat dėl prieš pat indukciją paskirto midazolamo 0,01 -0,1 mg/kg, dėl suskirstymo į dvi (mažo nerimastingumo ir vidutinio/didelio nerimastingumo) grupes vietoj trijų.
Kil ir kiti [13] nustatė, kad pacientams surinkusiems daugiau balų STAI apraše tiek būsenos, tiek būdo bruožo klausimyno dalyse, pasiekti lengvo (BIS – 85) ir vidutinio (BIS – 75) lygio sedaciją, reikėjo reikšmingai didesnės propafolio dozės. Pilnai anestezijai pasiekti (BIS – 65) skirta propafolio dozė buvo didesnė tų pacientų, kurių apraše daugiau balų buvo surinkta nerimastingumo, kaip būdo bruožo klausimyno dalyje. Tyrime dalyvavo 100 prieš operaciją sveikų moterų, kurioms bendrinėje nejautroje buvo šalinama skydliaukė. Operacija atlikta pasiekus eutiroidinę skydliaukės būklę. Prieš operaciją buvo užpildytas STAI aprašas, jautrumo skausmui klausimynas, išmatuoti gyvybiniai rodikliai. Anestezijos indukcijai buvo pasirinktas propafolis, o jos palaikymui sevoflurano dujos. Po operacijos vertintas skausmas pagal VAS stipriai koreliavo su STAI įverčiais (didensio nerimo įverčiai prognozavo didesnį skausmą pooperaciniame periode), bet tik pirmas 24 valandas po operacijos. Vėlesnėmis valandomis skausmo intensyvmumas koreliavo tik su skausmo jautrumo klausimyno įverčiais. Sevoflurano vidutinė koncentracija teikiamame deguonyje operacijos metu sąsajų su STAI aprašo įverčiais neturėjo, tačiau pastebėta, kad tiems, kurie jautrumo skausmui klausimyne surinko didesnį balą, sevoflurano tiekimą reikėjo didinti.
17
Daugiau nerimaujantiems pacientams, kuriems atliekama spinalinė anestezija, dažniau pasireiškė vazovagaliniai reiškiniai. M. Ekinci ir bendraautoriai [3], savo tyrimu nustatė, kad vazovagaliniai įvykiai (sinkopė, bradikardija, padidėjęs prakaitavimas, hipotenzija), atliekant spinalinę anesteziją, buvo dažnesni didelio priešanestetinio nerimo grupėje (pagal STAI), prieš tai anestezijos nepatyrusiems vyrams. Tyrime dalyvavo 210 atitikę ASA I ir II klases, 18-65 metų amžiaus, prieš tai sveiki buvę asmenys, kuriems buvo atlikta identiška spinalinė anestezija. Prieš anesteziją buvo užildytas nerimo ir nerimastingumo aprašas, jokios premedikacijos, sedacijos pacientams nebuvo suteikta. Atliekant spinalinę punkciją buvo matuojamas arterinis kraujo spaudimas, širdies ritmas ir oksigenacija. Iš viso vazovagaliniai požymiai pasireiškė 40 pacientų, iš kurių 30 priklausė didelio nerimo grupei (STAI > 45 balų). Priešingai nei teigiama daugelyje kitų panašių tyrimų, vyrų jaučiamo nerimo intensyvumas buvo didesnis nei moterų, bet tokie rezultatai galėjo būti dėl mažos moterų imties (vyrų/moterų santykis tyrime buvo 2,89:1). Iš pasireiškusių požymių dažniausias buvo padidėjęs prakaitavimas(75proc.),toliau sekė hipotenzija ir vertigo (40proc.), bradikardija (25proc.) ir vienam pacientui (2,5proc.) pasireiškė asistolija.
Orbach-Zinger ir bendraautoriai [7], savo tyrimu taip pat pastebėjo ryšį tarp nerimo intensyvumo ir hipotenzijos po spinalinės anestezijos išsivystymo. Tyrime dalyvavo 93 gimdyvės, kurioms spinalinės anestezijos fone buvo atlikta cezario pjūvio operacija. Moterys prieš operaciją jokiomis ligomis nesirgo, nebuvo preeklampsijos, prasidėjusios gimdymo veiklos, psichoaktyvių vaistų nevartojo. Prieš atliekant anesteziją pacienčių buvo paprašyta užpildyti STAI klausimyną, įvertinti savo nerimą vaizdo analogijos skalėje (0-nerimo nejaučia, 10 – didžiausias įsivaizduojamas nerimas), taip pat buvo paimtas seilių mėginys ištirti seilių amilazei, fermentui, kuris ankstesniuose tyrimuose verifikuotas kaip potencialus nerimo ištyrimo fizinis žymuo. Gavus rezultatus pacientės buvo suskirstytos į 3 grupes atskirai pagal visus tris rodiklius: žemo, vidutinio ir aukšto nerimo lygmenis (pagal VAS: žemo 0 – 3, vidutinio 4 – 6, aukšto 7 – 10; pagal STAI: žemo <40, vidutinio 40 – 55, aukšto >55; pagal seilių amilazės log10 rezultatą: žemo <3, vidutinio 3 – 4, aukšto >4)
.
Pacientės gavo 500 ml Ringerio tirpalo valandą prieš operaciją ir 500 ml bolusa per pirmas 30 min nuo anestezijos pradžios. Kraujo spaudimas buvo matuotas prieš anestezijos pradžią, iš karto po atliktos anestezijos ir toliau kiekvieną minutę iki operacijos pabaigos. Nustatyta, kad tiek pagal VAS, tiek pagal STAI pacienčių, kurios buvo aukšto nerimo lygmens grupėje, hipotenzijos dažnis buvo reikšmingai didesnis nei žemo nerimo lygmens grupėje. Reikšmingų skirtumų tarp šių abiejų grupių ir vidutinio nerimo lygmens grupės nenustatyta. Seilių amilazės koncentracijos log10 taip pat jokios sąsajos su hemodinaminiais svyravimais neparodė.18
5. Nerimo įtaka pooperaciniam periodui.Tyrimuose pastebėta, kad priešanestetinio nerimo intensyvumas yra susijęs su ilgesniu grįžimo iš anestezijos į būdravimo būseną laiku, didesnėmis suvartojamų analgetikų dozėmis po operacijos. Abi šias sąsajas parodė Ali su bendraautoriais [4]. Buvo tyrinėta 80 pacientų, kuriems buvo suplanuota bendrinė nejautra ir cholecistektomija. Prieš operaciją visi pacientai užpildė Beck nerimo aprašą ir buvo suskirstyti į žemo ir aukšto nerimo lygio pacientų grupes. Visi pacientai gavo identišką anesteziją propafoliu ir ramifentaniliu. Anestezijos palaikymui naudotas sevofluranas. Žaizdų
užsiuvimo etape buvo nutraukti anestetikai ir paskirtas paracetamolis. Laikas nuo anestetikų
nutraukimo iki ekstubacijos buvo laikomas ekstubacijos laiku. Didelio nerimo grupėje, kurią sudarė 31 pacientas, ekstubacijos laikas buvo reikšmingai ilgesnis nei mažo nerimo grupėje (atitinkamai 6,1 ± 1,7 ir 5,3 ± 1,6 min; P = 0,03). Toliau buvo skaičiuotas laikas, kurio reikėjo pacientams pasiekti 9 balus modifikuotoje Aldrete skalėje (MAS), kuri reikalinga norit įvertinti ar pacientą galima perkelti iš intesyvaus pooperacinio stebėjimo palatos į skyriaus palatą. Vėlgi, buvo pastebėta, kad didelio nerimo grupėje esančių pacientų intensyvaus stebėjimo etapas buvo ilgesnis nei žemo nerimo grupės pacientų (atitinkamai 16,4 ± 3,2 ir 14,4 ± 3,6 min; P = 0,014). Šiame etape taip pat buvo stebima dėl itin ankstyvų komplikacijų, tokių kaip drebulys, ažitacija, pykinimas ir vėmimas. Ažitacija ir drebulys statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė didelio nerimo grupėje. Vėliau 1, 2, 4, 8, 12 ir 24 pooperacinėmis valandomis buvo registruojamas pacientų jaučiamas skausmo intensyvumas pagal VAS, taip pat buvo dokumentuojama suvartota tramadolio dozė 6, 12 ir 24 pooperacinėmis
valandomis. Buvo stebimi nepageidaujami reiškiniai, kaip pykinimas, vėmimas, padidėjęs niežulys, prakaitavimas, galvos skausmas ir po 24 valandų po operacijos dar kartą paprašyta pacientų užpildyti Beck nerimo aprašą. Pasatebėta, kad pirmomis valandomis po operacijos VAS įverčiai tarp abiejų grupių reikšmingai nesiskyrė, tačiau vėliau didesnis skausmas dažniau registruotas didelio nerimo grupėje. Reikšmingai tarp grupių skyrėsi ir tramadolio suvartotas kiekis (didelio ir mažo nerimo grupėje: atitinkamai po 6h 139,5 ± 17,4 mg ir 117,9 ± 20,9; po 12h 227,0 ± 35,9 mg ir 182,0 ± 32,2 mg; po 24h 264,5 ± 29,9 mg ir 220,8 ± 29,7 mg; P = 0,001). Jokių statistiškai reikšmingų sąsajų nepageidaujami reiškiniai ir nerimo intensyvumas neparodė. Ryšio tarp didelio ir mažo nerimo grupių ir antrą kartą pildyto Beck nerimo aprašo įverčių taip pat nerasta, abi grupės pasižymėjo ryškiu balų sumažėjimu.
Panašiame tyrime Gemma Robleda ir bendraautoriai [14], taip pat rado sąsajų tarp priešanestetinio nerimo ir skausmo išsivystymo po operacijos. Tyrime dalyvavo 127 pacientai (įtraukimo kriterijai: amžius >18 metų, ortopedinė operacija, gebėjimas įvertinti savo skausmą skalėje). Prieš operaciją buvo įvertinta emocinė būsena, naudojant dichotominę skalę (vertinti nerimas, stresas, baimė, verkimas, prakaitavimas), kur 0 – požymis nepasireiškė, 1 – požymis pasireiškė. Po
19
operacijos 24 valandas buvo vertinamas skausmas. Paaiškėjo, kad pacientams, kuriems pasireiškė daugiau emocinių reiškinių, ūmaus skausmo išsivystymas buvo dažnesnis. Apskaičiavus šansų santykį, pastebėta, kad nerimaujantys pacientai turi 4,6 karto didesnę tikimybę ūmaus skausmo išsivystymui ankstyvame pooperaciniame periode.
Nerimas taip pat didina pooperacinio pykinimo ir vėmimo dažnį. Laufenberg-Feldmann ir bendraautoriai [5] atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti ar kiekybiškai pamatavus nerimą, galima nuspėti pooperacinio pykinimo ir vėmimo išsivystymo dažnį. Tyrime dalyvavo 135 nerūkančios moterys, kurios atitiko kriterijus (t.y. buvo tarp 18 ir 75 metų amžiaus, suplanuota operacija, išskyrus intrakranijines intervencijas, kuriai buvo naudojama bendrinė nejautra, o
anestezijos palaikymui naudoti inhaliaciniai anestetikai). Prieš operaciją pacientės užpildė jautrumo nerimui aprašą (angl. Anxiety Sensitivity Index – 1, nuoroda į testą http://links.lww.com/EJA/A192), kuris susideda iš 18 klausimų apie susirūpinimą dėl somatinių, kognityvinių ir socialinių reiškinių. Visos pacientės pykinimo ir vėmimo profilaktikai prieš operaciją intraveniškai gavo deksametazono (5 – 10 mg) prieš anestezijos indukciją ir ondansetrono 4 mg operacijos pabaigoje. Po operacijos per 24 valandas buvo įvertintas pykinimas, pacientėms pagal VAS reikėjo parodyti kaip stipriai jas pykino, bet koks įvertis daugiau 0 buvo laikomas kaip pooperacinis pykinimas ir/ar vėmimas, taip pat į šią grupę pateko ir pacientės, kurios bent kartą vėmė arba žiaukčiojo. Beveik pusei pacienčių pasireiškė įvairaus intensyvumo pykinimas arba vėmimas (41,5%), tuo tarpu apskaičiavus šansų santykį, pastebėta, kad pacientės surinkusios daugiau balų nerimo vertinime turi beveik 5 kartus didesnę tikimybę patirti pooperacinį pykinimą/vėmimą. Tikimybę kartu didino ir opioidų poreikis reikalingas analgezijai (beveik 4 kartus). Taigi, nustatyta, kad nerimas gali prognozuoti pykinimo/vėmimo incidentų dažnį, todėl esant dideliam nerimui būtina taikyti priemones jį sumažinti.
6. Nemedikamentinės nerimo malšinimo priemonės.
Priešoperaciniam nerimui malšinti yra tiriami įvairūs metodai, pradedant nuo paprasčiausių nemedikamentinių būdų, kaip tikslingos informacijos suteikimas, kvapų, muzikos terapija, masažas, baigiant įvairiom medikamentinėm priemonėm, kaip anksiolitikų, melatonino, gabapentinoidų skyrimas [1]. Nors anksiolitikai yra populiariausia ir daugiausiai ištyrinėta priemonė šiai problemai spręsti, ji, kaip ir kiekvienas kitas vaistas, neapsieina be šalutinio poveikio. Modernėjant medicinai ir psichiatrijai, stengiamasi ieškoti metodų, kurie turėtų kuo mažiau sąveikos su žmogaus fiziologija, todėl dabar ypač plačiai studijuojamos nemedikamentinės priemonės.
Pažymėtina, jog net paprasčiausias tikslingos informacijos suteikimas reikšmingai sumažina priešanestetinį nerimą. Apinut Wongkietkachorn ir bendraautoriai [15] atliko tyrimą, kuriuo siekė išsiaiškinti informacijos pateikimo įtaką ir individualizavimo naudą nerimaujantiems pacientams.
20
Tyrime dalyvavo 450 vyresnių nei 18 metų dienos chirurgijos pacientų, kuriems vietinėje nejautroje buvo šalinamas gėrybinis darinys. Į studiją buvo neįtraukti neraštingi, nesugebantys teisingai
interpretuoti ir užpildyti pateiktų klausimynų, turintys psichiatrinę patologiją, per paskutinius pusę metų turėję ir artimiausiu metu turėsiantys didelės apimties operaciją pacientai. Visi įtraukti į studiją pacientai buvo išskirstyti į dvi grupes monetos metimo principu. Vienai grupei visiems pacientams identiškai buvo suteiktas standartinis informacijos kiekis, o kitos grupės pacientų buvo paprašyta užpildyti klausimyną, kuriame reikėjo pažymėti kokio informacijos kiekio apie procedūrą jie pagaeidautų. Klausimyną sudarė 5 dalys (informacija apie ligą, procedūros eigą, komplikacijas, pacientų veiksmus ir skausmą), kiekvienoje dalyje reikėjo pasirinkti ar pageidaujama išsamios ar glaustos ar iš viso nepageidaujama jokios informacijos. Dėl etinių sumetimų, pasirinkti negauti jokios informacijos apie komplikacijas nebuvo galima. Užpildžius šį klausimyną, pacientams buvo
sugeneruoti individualūs paaiškinimai pagal jų pageidautiną informacijos kiekį. Abi grupės prieš klausimyną, po jo ir po procedūros užpildė nerimo ir nerimastingumo aprašą, įvertino savo nerimo intensyvumą ir pasitenkinimą pagal VAS. Paaiškėjo, kad abi grupės pasižymėjo nerimo intensyvumo sumažėjimu, pasitenkinimo padidėjimu, tačiau geresni įverčių pokyčių vidurkiai stebėti
individualizuotą informaciją gavusių grupėje(STAI Y-1:7.09 ± 7.02 vs. 5.33 ± 7.70, P< 0.001; VAS (nerimo):38.9 ± 19.3 vs. 25.0 ± 24.2, P <0.001); VAS (pasitenkinimo): 21.1 ± 16.0 vs. 16.0 ± 21.6, P <0.001). Tyrime taip pat buvo fiksuotas laikas, reikalingas kiekvienam pacientui išdėstyti informaciją ir stebėta, kad vidutiniškai mažiau laiko sugaištama pateikiant individualizuotą informaciją (171.8 ± 87.59 vs. 236.32 ± 101.27 s, P <0.001).
Muzikos klausymas prieš operaciją taip pat ženkliai sumažina priešoperacinį nerimą. Lee ir kiti [16] savo tyrime apžvelgė 140 pacientų, kurie atitiko atrankos kriterijus: buvo sąmoningi, tarp 20 ir 65 metų amžiaus, nevartojo jokių su širdies patologija susijusių vaistų, kofeino, anksiolitikų, neturėjo klausos, regos sutrikimų, aritmijų, širdies ligos, priešoperacinėje palatoje praleido ne mažiau nei 25 minutes. Pacientai buvo išskirstyti į grupes pagal jų gimimo diena, jei tai buvo lyginis skaičius pacientas priklausė eksperimentinei grupei (76 pacientai), jeigu nelyginis – kontrolinei (64 pacientai). Pacientai 30 minučių iki operacijos buvo transportuoti į priešoperacinę palatą, paaiškinus studijos tikslą ir procesą, jų buvo paprašyta įvertinti savo nerimo intensyvumą pagal VAS, 5 minutes be
perstojo fiksuotas širdies susitraukimų dažnis. Po to eksperimentinė grupė turėjo 10 minučių intervalą, kurio metu su ausinėmis klausėsi muzikos, po šio intervalo buvo dar kartą paprašyta įvertinti nerimo lygį ir dar kartą nepertraukiamai 5 minutes matuotas širdies susitraukimų dažnis. Žingsniai kontrolinei grupei buvo identiški, tačiau jie 10 minučių intervalą praleido be muzikos. Matuojant širdies
susitraukimų dažnį, taip pat buvo registruojamas spektrinis tankis, atspindintis, kuri autonominės nervų sistemos dalis yra aktyvesnė esamu momentu. Atlikus skaičiavimus, išaiškėjo, kad eksperimentinė grupė pasižymėjo ženkliu nerimo sumažėjimu (3.5 ± 2.9 vs. 2.8 ± 2.3, p <0.001). Tuo tarpu
21
kontrolinėje grupėje nerimo lygis išliko beveik toks pats (3.2 + 2.5 vs. 3.3 + 2.4, p >0.05). Žemų bangų dažnis bei žemų ir aukštų bangų santykis (šie parametrai išduoda simpatinės nervų sistemos aktyvumą, kas yra nerimo išdava) ženkliai sumažėjo, tuo tarpu aukštų bangų dažnis, kuris atspindi parasimpatinės nervų sistemos aktyvumą, statistiškai reikšmingai padidėjo (39.5+17.3 vs. 46.1 + 19.3, p <0.001).
Kitame tyrime, kurį atliko Y-L Ko ir P-C Lin [17], taip pat buvo vertintos sąsajos tarp klausos stimuliavimo ir nerimo intensyvumo. Studijoje dalyvavo 80 pacientų, kurie atitiko šiuos kriterijus: hospitalizavimas dėl operacijos, suplanuota bendrinė anestezija, mandarinų kalbos mokėjimas, psichinių ir kognityvinių sutrikimų neturėjimas, patenkinama rega ir klausa. Visi pacientai gavo grotuvą su įrašyta atpalaiduojančia juosta, kuri susidėjo iš 2 dalių: gilaus kvėpavimo ir vizualizacijos periodų. Įraše buvo dalinamos komandos, pasakojami vaizdūs atpalaiduojantys pasakojimai.
Bendrosios praktikos slaugytojai buvo įpareigoti kaskart prieš klausant įrašą ir po jo matuoti pacientų kraujo spaudimą, širdies susitraukimų ir kvėpavimo dažnį. Taip pat prieš klausymosi sesijos pradžią ir sesijos pabaigoje pacientams buvo duota užpildyti nerimo ir nerimastingumo aprašą, momentinio nerimo vertinimo dalį. Pastebėta, kad po įrašo klausymų sesijosširdies susitraukimų dažnis,
kraujospūdis ir kvėpavimo dažnis reikšmingai sumažėjo (ŠSD 3,0 ± 8,9 k/min; AKS 3,9 ± 9,3 mm/Hg; 0,6 ± 1,7 k/min; P < 0.05), taip pat reikšmingai sumažėjo ir nerimo ir nerimastingumo aprašo rezultatai prieš ir po sesijos (9,8 ± 11,5; P < 0.001). Tuo tarpu kontrolinės grupės įvertinimai po 10 minučių intervalo reikšmingai nepakito.
Jau kurį laiką aromaterapija ir masažai yra naudojami atsipalaidavimui. Gerai žinoma, kad masažas su levandų eteriniais aliejais ne tik efektyviai atpalaiduoja įsitempusius raumenis, bet gerina ir miego kokybę, bei mažina stresą. Levandų aliejus savo ruožtu turi dvigubą veikimą. Visų pirma savo sudėtyje turėdamas didžiulį kiekį įvairių bioaktyvių medžiagų, tokių kaip levandulolis, linalolis, terpenai, saveikauja su ląstelėmis moduliuodamas ciklinio adenozinmonofostato aktyvumą, slopina glutamato prisijungimą prie receptorių. Linalolis mažina acetilcholino išskyrimą, o tai veikia neuroraumenines jungtis, kas lemia yra raumenų atpalaidavimą. Antra, lakiosios medžiagos,
išsiskiriančios iš aliejų, dirgina uoslės receptorius, kurie kaip manoma sąveikauja su migdoliniu kūnu galvos smegenyse, o taip pat per įvairius neuronų kelius veikia miego – būdravimo ciklo konrolės centrus, veikia anksiolitiškai. Taip pat galvojama, kad levandose esančios medžiagos didina somatostatino išskyrimą ir gerina gilaus miego fazę dėl medžiagos P slopinimo. Yra žinoma, kad masažo metu aktyvuojama parasimpatinė nervų sistema, dėl vagalinio tonuso didėjimo, tuo pačiu mažinamas kortizolio išskyrimas. Nors šios dvi priemonės efektyviai veikia pavieniui, sujungus jas poveikis tampa daug našesnis, nes masažuojant raumenis levandų aliejuje esančios medžiagos įtrinamos į odą, legviau patenka prie taikinių, o ląkiosios medžiagos pasklinda stipriau [18].Cahide Ayik ir Dilek Özden [18] atliko tyrimą norėdami išsiaiškinti ar šis derinys galėtų būti efektyviai naudojamas kaip priemonė priešanestetiniam nerimui sumažinti. Šiame tyrime dalyvavo 80 pacientų,
22
atitikusių atrankos kriterijus: kolorektalinė operacija, pilnamečiai asmenys, nėra alergijos levandoms, astmos, suvokimo sutrikimų, psichikos ligų, nėra aktyvaus antidepresantų, antihistamininių vaistų, diuretikų, hipnotikų, benzodiazepinų, miego struktūrą veikiančių medžiagų vartojimo. Pacientai buvo atsitiktiniu būdu paskirstyti į dvi lygias grupes, vienos grupės nariai vakare tarp 19 ir 21 valandos ir ryte tarp 6:30 ir 8 valandos prieš operaciją buvo masažuojami po 10 minučių su 5% levandų aliejumi, kita grupė masažo negavo. Nerimas buvo vertintas prieš, tarp ir po masažų pagal nerimo ir
nerimastingumo aprašą, miego kokybė įvertinta iš vakaro ir ryte pagal Richard – Campbell miego klausimyną. Apžvelgus rezultatus išaiškėjo, kad baziniai nerimo įverčiai tarp abiejų grupių nesiskyrė, tačiau eksperimentinė grupė pasižymėjo ženkliu nerimo sumažėjimu (STAI įvertis sumažėjo nuo 42.25 ± 9.32 matuoto vakare iki 35.25 ± 6.80 matuoto ryte; p > 0.05), o tuo tarpu kontrolinėje grupėje
įverčiai padidėjo (STAI įvertis padidėjo nuo 42.67 ± 9.57 matuoto vakare iki 45.40 ± 9.55 matuoto ryte; p > 0.05). Įvertinus klausimyne surinktų balų vidurkį, pagerėjusia miego kokybe pasižymėjo ekperimentinė grupė (66.82 ± 17.98 ir 42.80 ± 19.45; p < 0.05).
7. Medikamentinės nerimo malšinimo priemonės.
Be nemedikamentinių priemonių taip pat ieškoma ir farmakologinių alternatyvų nerimo problemai prieš anesteziją spręsti.
Keletoje atliktų tyrimų yra įrodyta alfa – 2 – delta nuo įtampos priklausomų kalcio kanalų blokatorių (gabapentinoidų) nauda priešoperacinio nerimo malšinimui. Originaliai gabapentinoidai yra askiriami mažinti neuropatinį skausmą, tačiau turėdami savybę didinti gama aminosviesto rūgšties kiekį centrinėje nervų sistemoje, gali veikti ir anksiolitiškai. Keletas studijų taip pat patvirtino, kad gabapentinas efektyviai mažina pooperacinio skausmo intensyvumą ir mažina opioidinių analgetikų poreikį [19]. Vienas ištyrimų, atliktas F. Adam ir kitų [19], įrodė, kad vienkartinė 1200 mg
gabapentino dozė, paskirta 2 valandas iki anestezijos pradžios reikšmingai sumažina pacientų nerimo intensyvumą, nepaveikia jų atminties. Studijoje dalyvavo 64, 18 – 65 metų pacientai, atitikę ASA I – II klasę. Kiti įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo: suplanuota ortopedinė arba atvira išvaržos operacija bendrinėje nejautroje, KMI < 30 kg/m2, nedokumentuota jokia psichiatrinė patologija, nėra pastovaus analgetikų, hipnotikų, alkoholio, narkotinių medžiagų vartojimo, nėra kontraindikacijų gabapentino vartojimui. Pacientai buvo atsitiktinai paskirstyti į dvi grupes. Viena grupė premedikacijai gavo 1200 mg gabapentino, kita placebo. Prieš paskiriant premedikaciją, visi pacientai užpildė ligoninės nerimo ir depresijos skalę, nerimo ir nerimastingumo aprašą, įvertino savo nerimo lygį pagal VAS, atliko
23
klausimynai, pakartotas atminties testas. Toliau vertintas pooperacinis periodas: dar kartą reikėjo atlikti atminties testą. Paaiškėjo, kad gabapentiną gavusiųjų grupėje STAI įvertis ženkliai sumažėjo nuo 37,2 iki 30,8, o placebo grupėje šis įvertis ženkliai nepakito (nuo 39,3 iki 37,9) P = 0,003. Statistiškai reikšmingai tarp abiejų grupių nesiskyrė ir atminties užduočių atlikimo tikslumas. Gabapentinoidai šiame tyrime įrodė esantys tiek pat efektyvūs kiek tradiciškai premedikacijai naudojami benzodiazepinai.
Kitame tyrime buvo nagrinėtas melatonino poveikis nerimui derinyje su alpazolamu ir abu vaistai atskirai. Benzodiazepinai, kaip minėta anksčiau, yra dažniausiai naudojama nerimo slopinimo priemonė [1; 20]. Jie didina gama aminosviesto rūgšties poveikį centrinėje nervų sistemoje, kas lemia jų anksiolitinį poveikį, sukeliamą amneziją, raumenų atsipalaidavimą ir traukulių slopinimą.
Klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad vienkartinė 0,5 mg alprazolamo dozė efektyviai sumažina nerimą priešoperaciniame periode, lyginant su placebo (VAS (alprazolamo grupėje): 23 ± 20 mm vs VAS (placebo grupėje): 7 ± 20 mm). Nors benzodiazepinai efektyviai mažina stresą, jie turi daug nepageidaujamų reakcijų, pvz.: sukelia psichomotorinius sutrikimus, neigiamai veikia miego struktūrą, trumpindami REM ir lėtųjų bangų miego periodus, mažina melatonino kiekį plazmoje. Melatoninas, kankoriežinės liaukos hormonas, yra išskiriamas į plazmą prieš miegą. Jam būdinga sedacija, galimai netgi nerimą malšinantis, taip pat miego struktūra reguliuojantis poveikis. Manoma, kad skiriant šiuos preparatus drauge, mažėja benzodiazepinų nepageidaujamas poveikis [20].
Krishna Pokharel ir kitų [20] tyrime dalyvavo 80 pacientų, kurių amžius buvo tarp 18 ir 65 metų. Atrankos kriterijai studijai buvo: ASA 1 arba 2 klasė, nerimo įvertis pagal VAS ≥ 3, suplanuota bendrinė nejautra ir cholecistektomija. Į studiją buvo neįtraukti pacientai, kurie pastoviai vartojo analgetikus, raminamuosius, antiepilepsinius vaistus, antidepresantus, kurių KMI ≥ 28 kg/m2, sergantys psichinėmis ligomis, alergiški studijoje naudotiems vaistams. Pacientai buvo atsitiktinai padalinti į 4 grupes, kurios atitinkamai premedikacijai gavo 0,5 mg alprazolamo ir 3 mg melatonino derinį vienoje tabletėje, tik 0,5 mg alprazolamo, tik 3 mg melatonino ir placebo. Prieš skiriant
preparatus buvo įvertintas nerimo lygis pagal VAS, sedacijos gylis, orientacija, duota įsiminti vaizdinė bei žodinė informacija. 15 minučių prieš skiriant premedikaciją buvo išmatuoti kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, saturacija, dar kartą priminta įsiminimo užduotis. Paskyrus preparatus po 15, 30 ir 60 minučių buvo dar kartą įvertintas nerimo lygis, sedacijos gylis ir orientacija, dar kartą priminta įsiminimo užduotis. Po operacijos visi šie rodikliai buvo vertinami dar kartą, taip pat įvertinta atmintis, prisimenant įsiminimo užduotis. Rezultatai parodė, kad nerimo intensyvumas pagal VAS statistiškai reikšmingai sumažėjo visose grupėse, išskyrus placebo. Visose grupėse buvo stebėtas sedacijos gilėjimas, lyginant su baziniu. Orientacijai premedikacija nei vienai iš grupių įtakos neturėjo. Beveik pusė (9 iš 20) pacientų gavusių vaistų derinį, patyrė dalinę amneziją, t.y. nesugebėjo atsiminti dalies įsiminti lieptos informacijos, tuo tarpu amnezijos pasireiškimas monoterapijos grupėse buvo
24
ženkliai mažesnis (po 2 asmenis kiekvienoje grupėje), placebo grupėje amnezijos nebuvo stebėta. Pacientų buvo paklausta ar rinktųsi tokį vaistą premedikacijai kitą kartą, visi išskyrus vieną pacientą, gavę kombinuotą gydymą pasisakė teigiamai. 2 pacientai iš alprazolamo, 5 iš melatonino ir 6 iš placebo grupės išreiškė, kad kitam kartui norėtų kitokio gydymo.
Dar vienas tyrinėjamas preparatas premedikacijai – deksmedetomidinas. Šis alfa receptorių agonistas yra geras simpatolitikas, turintis sedacinių savybių, todėl tikima, kad galėtų būti naudojamas priešoperaciniame periode.Vaistas yra gana plačiai naudojamas vaikų anesteziologijos praktikoje, nes vaikai jam turi geresnę toleranciją, jie nepatiria tiek daug nepageidaujamų reakcijų, kaip suaugę. Įvairių tyrimų duomenimis suaugusiems didelės šio vaisto dozės (daugiau nei 2 μg/kg į raumenį arba > 1 μg/kg į veną) yra susijusios su neigiamom kardiovaskulinėm išeitim. Tačiau, manoma, jog mažesnės dozės, ypač skiriamos ne į veną, bet pvz.: į raumenis galėtų tarnauti kaip anksiolitikas, nesukeldamas pašalinio poveikio ir suaugusiems [21]. Sun Y. ir kiti [21] atliko tyrima, kuriame lygino
intraraumeninio midazolamo ir deksmedetomidino poveikį priešanestetiniam nerimui ir anestezijos eigai. Tyrime dalyvavo 40 pacientų, kurių amžius svyravo tarp 18 ir 55 metų. Į studiją įtraukti
asmenys: pagal ASA atitikę 1 klasę, kuriems suplanuota laringoskopinė operacija dėl gėrybinių balso klosčių pažeidimų. Iš atrankos pašalinti tie, kurie turėjo bet kokį neurologinį deficitą, nėščios moterys, asmenys kurių KMI buvo didesnis nei 30 kg/m2, širdies susitraukimų dažnis prieš operaciją < 45 k/min, antro ir trečio laipsnio AV blokadą turintys, alfa agonistus vartojantys asmenys. Pacientai atsitiktiniu būdu buvo paskirstyti į dvi grupes, viena iš jų gavo premedikacijai 0,02 mg/kg midazolamo į raumenį, kita 1 µg/kg deksmedetomidino 30 minučių prieš operaciją. Nerimas buvo įvertintas pagal VAS ir sedacijos gylis pagal stebėtojo sedacijos gylio skalę(angl. observer’s assessment of
alertness/sedation scale), matuotas arterinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, saturacija, prieš paskiriant premedikaciją, baziniam rodiklių lygiui nustatyti. Operacijos metu matuoti gyvybiniai rodikliai, bispektrinis indeksas, rašyta kardiograma. Rodikliai vertinti ir pooperaciniame periode. Tyrimas parodė, kad tiek tarp sedacijos, tiek tarp nerimo įverčių dinamikos nebuvo jokių statistiškai reikšmingų skirtumų lyginant abi premedikacijos priemones. Abiejose grupėsė jokių didelių
hemodinaminių poslinkių stebėta nebuvo. Apskaičiuota, kad deksmedetomidino grupėje buvusių asmenų anestezijai sunaudoto propafolio kiekis buvo mažesnis nei buvusių midazolamo grupėje. Pooperaciniame periode skausmo įverčiai ir analgetikų poreikis reikšmingai nesiskyrė. Pooperacinis pykinimas ir vėmimas dažniau pasireiškė midazolamo grupėje.
25
IŠVADOS
1.Priešanestetiniam nerimui vertinti yra daug įrankių. Nerimą išduoti gali paprasčiausi fizinio ištyrimo duomenys (arterinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, prakaitavimas, kūno kalba), tačiau šie rodmenys nėra specifiški tik nerimui, todėl naudojamąsi specifiškesniais metodais, ir stengiamąsi sukurti dar specifiškesnius tyrimo būdus. Nerimo intensyvumui puikiai tinka vizualinė analogijos skalė (VAS), tačiau nerimo turinį ir subtilumus atspindi šiek tiek sudėtingesni
psichometriniai testai. Daugiausiai informacijos suteikia nerimo ir nerimastingumo aprašas (STAI), vertindamas įprastinį ir momentinį nerimus. Kitos panašios skalės ir aprašai yra: Beck nerimo aprašas (BAI), ligoninės nerimo ir depresijos skalė (HADS – A), Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir informuotumo skalė (APAIS). Turėdami savo privalumų, jie vis tiek nesuteikia tiek informacijos kiek nerimo ir nerimastingumo aprašas (STAI), todėl jis išlieka daugiausiai informacijos suteikiančiu įrankiu.
2. Nerimas priešanestetiniu laikotarpiu turi įtakos tiek bendrinei, tiek regioninei anestezijai. Didesnis įprastinis pacientų nerimastingumas ir situacinis nerimas prieš operaciją siejamas su didesnėmis bendrinio anestetiko dozėmis indukcijai ir palaikymui, kartu ir su hemodinamikos nestabilumais (hipotenzijos, hipertenzijos, kraujospūdžio svyravimo dažniu). Pacientų, kurių nerimas yra intensyvesnis ilgėja ir ekstubacijos bei sugrįžimo į būdravimą laikas.
3. Skausmo išsivystymo dažnis ir stiprumas po operacijos yra tiesiogiai priklausomas nuo nerimo intensyvumo priešoperaciniame periode. Taip pat daugiau nerimaujančius pacientus dažniau kankina pooperacinis pykinimas ir vėmimas. Kadangi esant didesniam skausmo intensyvumui po operacijos, dažniausiai skiriama opioidų, tai dar labiau padidina pykinimo ir vėmimo dažnį. Įdomu ir tai, kad tokios nepageidaujamos reakcijos, kaip ažitacija ir drebulys dažniau pasireiškė daugiau nerimaujančių grupėse, o taip pat šios pacientų grupės daugiau laiko praleidžia intensyvaus pooperacinio stebėjimo palatose.
4. Egzistuoja daug įvairių nerimo malšinimo priemonių, dar daugiau jų yra tyrinėjama. Pastebėta, kad labai svarbią dalį užima nemedikamentinės nerimo malšinimo priemonės. Vien paprasčiausias tikslinės informacijos pateikimas pacientui, pagal jo poreikį reikšmingai sumažina nerimą. Teigiamai pacientus veikia ir muzika bei atpalaiduojančių pasakojimų juostos, kvapų bei masažo terapijos, tiek atskirai, tiek derinyje. Vertinant medikamentines priemones, suaugusiųjų premedikacijai dažniausiai yra naudojami benzodiazepinai, tačiau randasi vis daugiau ir daugiau studijų su įvairių kitų grupių medikamentų efektyvumo įrodymais. Įrodyta, kad pregabalinas, saugios deksmedetomidino dozės, melatoninas gali taip pat veiksmingai tarnauti priešanestetinio nerimo malšinime, kaip klasikiniai benzodiazepinai.
26
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Organizuojant priešoperacinio nerimo likvidavimo strategiją, reikia stengtis kiekvienam pacientui suteikti individualizuotas paslaugas. Tas reikalauja detalaus ištyrimo, priemonių parinkimo būtent pagal jo nerimo lygį ir charakteristiką.
2. Rekomenduotina stengtis suteikti pacientui tiek informacijos apie jo laukiančias procedūras ir intervencijas, kiek jis pats to pageidauja, tą galima pasiekti sugeneravus algoritmus informacijos pateikimui, pagal poreikių testo atsakymus.
3. Daugiau dėmesio atkreipti į nemedikamentinių priemonių išnaudojimą, organizuoti kuo įmanoma daugiau atpalaiduojančių procedūrų, veiklų, idealiu atveju leisti pacientui pasirinkti pačiam, kaip jis norėtų praleisti priešoperacinį periodą, kokių procedūrų pageidautų.
4. Organizuoti daugiau tyrimų susijusių su įvairių medikamentų panaudojimu priešanestetinio nerimo malšinimui, įskaitant gabapentinoidus, melatoniną, deksmedetomidiną ir kitus anksiolitiškumu pasižyminčius vaistus ir medžiagas. Tuo siektume surasti optimalų metodą, vaistą ar jų derinį, kuris kuo mažiau veiktų anesteziją, anestetikų dozes, efektyviai malšintu pooperacinį skausmą, mažintų opioidinių analgetikų poreikį ir nepageidaujamas reakcijas.
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wilson CJ, Mitchelson AJ, Tzeng TH, El-Othmani MM, Saleh J, Vasdev S, et al. Caring for the surgically anxious patient: a review of the interventions and a guide to optimizing surgical outcomes. The American Journal of Surgery. 2016;212(1):151–9.
2. Maranets I, Kain ZN. Preoperative Anxiety and Intraoperative Anesthetic Requirements. Anesthesia & Analgesia. 1999;89(6):134-6.
3. Ekinci M, Gölboyu BE, Dülgeroğlu O, Aksun M, Baysal PK, Çelik EC, et al. The relationship between preoperative anxiety levels and vasovagal incidents during the administration of spinal anesthesia. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). 2017;67(4):388–94.
4. Ali A, Altun D, Oguz BH, Ilhan M, Demircan F, Koltka K. The effect of preoperative anxiety on postoperative analgesia and anesthesia recovery in patients undergoing laparascopic cholecystectomy. Journal of Anesthesia. 2013;28(2):222–7.
5. Laufenberg-Feldmann R, Müller M, Ferner M, Engelhard K, Kappis B. Is ‘anxiety sensitivity’ predictive of postoperative nausea and vomiting? European Journal of Anaesthesiology.
2019;36(5):369–74.
6. Tulloch I, Rubin JS. Assessment and Management of Preoperative Anxiety. Journal of Voice. 2019;33(5):691–6.
7. Orbach-Zinger S, Ginosar Y, Elliston J, Fadon C, Abu-Lil M, Raz A, et al. Influence of preoperative anxiety on hypotension after spinal anaesthesia in women undergoing Caesarean delivery. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(6):943–9.
8. Martin EI, Ressler KJ, Binder E, Nemeroff CB. The Neurobiology of Anxiety Disorders: Brain Imaging, Genetics, and Psychoneuroendocrinology. Clinics in Laboratory Medicine. 2010;30(4):865– 91.
9. Steimer, T. (2002). The biology of fear- and anxiety-related behaviors. Dialogues Clin. Neurosci. 4, 231–249.
10. Burton D, King A, Bartley J, Petrie KJ, Broadbent E. The surgical anxiety questionnaire (SAQ): development and validation. Psychology & Health. 2018;34(2):129–46.
11. Caumo W, Cunha MNFD, Camey S, Castro SMDJ, Torres I, Stefani LC. Development,
28
to predict moderate to intense postoperative acute pain † †This Article is accompanied by Editorial Aew335. British Journal of Anaesthesia. 2016;117(5):642–9.
12. Ahmetovicdjug J, Hasukic S, Djug H, Hasukic B, Jahic A. Impact of Preoperative Anxiety in Patients on Hemodynamic Changes and a Dose of Anesthetic During Induction of Anesthesia. Medical Archives. 2017;71(5):330–3.
13.Kil H, Kim W, Chung W, Kim G, Seo H, Hong J-Y. Preoperative anxiety and pain sensitivity are independent predictors of propofol and sevoflurane requirements in general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2012;108(1):119–25.
14. Robleda G, Sillero-Sillero A, Puig T, Gich I, Baños J-E. Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery. Revista Latino-Americana de
Enfermagem. 2014;22(5):785–91.
15. Wongkietkachorn A, Wongkietkachorn N, Rhunsiri P. Preoperative Needs-Based Education to Reduce Anxiety, Increase Satisfaction, and Decrease Time Spent in Day Surgery: A Randomized Controlled Trial. World Journal of Surgery. 2017May;42(3):666–74.
16. Lee K-C, Chao Y-H, Yiin J-J, Hsieh H-Y, Dai W-J, Chao Y-F. Evidence That Music Listening Reduces Preoperative Patients’ Anxiety. Biological Research For Nursing. 2011;14(1):78–84. 17. Ko Y-L, Lin P-C. The effect of using a relaxation tape on pulse, respiration, blood pressure and anxiety levels of surgical patients. Journal of Clinical Nursing. 2011;21(5-6):689–97.
18. Ayik C, Özden D. The effects of preoperative aromatherapy massage on anxiety and sleep quality of colorectal surgery patients: A randomized controlled study. Complementary Therapies in Medicine. 2018;36:93–9.
19. Adam F, Bordenave L, Sessler D, Chauvin M. Effects of a single 1200-mg preoperative dose of gabapentin on anxiety and memory. Annales FrançaisesdAnesthésie et de Réanimation.
2012;31(10):223–7.
20. Pokharel K, Tripathi M, Gupta PK, Bhattarai B, Khatiwada S, Subedi A. Premedication with Oral Alprazolam and Melatonin Combination: A Comparison with Either Alone—A Randomized
Controlled Factorial Trial. BioMed Research International. 2014;2014:1–7.
21. Ruan X, Sun Y, Luo B, She S, Xu L, Liu C, et al. Low-Dose Intramuscular Dexmedetomidine as Premedication: A Randomized Controlled Trial. Medical Science Monitor. 2014;20:2714–9.
29
22. Celik F, Edipoglu IS. Evaluation of preoperative anxiety and fear of anesthesia using APAIS score. European Journal of Medical Research. 2018Nov;23(1).
23. Robles TF, Sharma R, Park K-S, Harrell L, Yamaguchi M, Shetty V. Utility of a Salivary Biosensor for Objective Assessment of Surgery-Related Stress. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;70(10):2256–63.
24. Açıkel MET. Evaluation of Depression and Anxiety in Coronary Artery Bypass Surgery Patients: A Prospective Clinical Study. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2019;34(4).
25. Facco E, Zanette G, Favero L, Bacci C, Sivolella S, Cavallin F, et al. Toward the Validation of Visual Analogue Scale for Anxiety. Anesthesia Progress. 2011Jan;58(1):8–13.
