Prima di intraprendere un programma di attività fisica, dopo essersi accertati attraverso gli esami di laboratorio (in particolare il valore ematocrito, la glicemia, gli indici di funzionalità renale, il protidogramma, gli elettroliti plasmatici), la misurazione della pressione arteriosa e le indagini cardiologiche, che non vi sono controindicazioni assolute di ogni genere, è necessario acquisire dati in grado di fornire un orientamento sul tipo di patologia respiratoria e sulla sua gravità.
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166 la sensibilità dei centri del respiro all’ossido di carbonio e alla carenza di O2 può essere ridotta anche del 50% rispetto a quella di
un giovane;
Il costo di O2 delle attività fisiche risulta aumentato;
Vi è un maggior accumulo di lattato durante il lavoro submassimale legato ad un più lento incremento del consumo di O2 all’inizio
dell’esercizio;
Possono verificarsi con maggior facilità: riduzione meccanica dei mantici toracici; deformazione della gabbia toracica per ipercifosi e conformazione a botte; riduzione dei volumi correnti con una frequenza respiratoria più rapida; aumento della resistenza al flusso dell’aria e della resistenza a livello tessutale; collasso espiratorio.
Dispnea
Un altro dato da considerare è la dispnea da sforzo, che limita la capacità di eseguire attività fisica. Questo dato, assai discusso, sembra essere in relazione principalmente con la mancanza di allenamento. La dispnea, nonostante sia una sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria, spesso corrisponde ad una riduzione del volume corrente compreso fra il 33 e il 75%. In molti casi la dispnea è collegata oltre che all’astenia muscolare, alla mancanza di allenamento ad una ventilazione energica, a debolezza della muscolatura toracica, a riduzione meccanica dei mantici toracici, ad alterazioni dell’imput sensoriale o dell’elaborazione neuronale centrale collegata ad un aumento dell’impedenza della respirazione. Infine, nonostante ampie variabilità individuali, studi trasversali mostrano come a 65 anni la potenza aerobica è inferiore del 3040% rispetto ai giovani in entrambi i sessi (in media il tasso di riduzione negli uomini è di 420520 microlitri x Kg/min all’anno a partire dai 20 anni di età, nelle donne di 500700 microlitri a partire dai 35 anni di età).
Attività fisica e patologia respiratoria
Prima di intraprendere un programma di attività fisica, dopo essersi accertati attraverso gli esami di laboratorio (in particolare il valore ematocrito, la glicemia, gli indici di funzionalità renale, il protidogramma, gli elettroliti plasmatici), la misurazione della pressione arteriosa e le indagini cardiologiche, che non vi sono controindicazioni assolute di ogni genere, è necessario acquisire dati in grado di fornire un orientamento sul tipo di patologia respiratoria e sulla sua gravità.
Importante è riconoscere (attraverso la visione dei risultati delle prove di funzionalità respiratoria) se si è di fronte ad una patologia restrittiva (fibrosi polmonari, gravi cifoscoliosi, distrofie) od ostruttiva (asma, enfisema, BPCO), che rappresentano i due gruppi di patologie in grado di alterare le funzioni dell’apparato respiratorio (Aguillard et al, 1998; Quan et al, 2007; Mancuso et al, 2009; Igelström et al, 2012; ) .
Patologie restrittive
Sono ridotti tutti i volumi (FEV1 e CVF) con indice di Tiffenau (FEV1/CVF) normale; il CFR è ridotto; la capacità vitale (CV) e la capacità polmonare totale (TLC) sono ridotte.
Patologie Ostruttive
Il FEV1, espresso in percentuale della capacità vitale forzata, si riduce; questo parametro permette (anche attraverso apparecchi portatili e di piccole dimensioni nei quali devono anche essere inseriti età, sesso, altezza, peso, razza) di stabilire l’entità dell’ostruzione (valori normali ≥ 80%).
Il PEF, il parametro più rapido e utile per i soggetti asmatici, che permette di stabilire il grado di ostruzione e la sua variabilità, si riduce (si possono usare piccoli apparecchi portatili entro i quali il soggetto deve soffiare). La tabella sottostante mostra i valori normali dei principali indici di funzionalità respiratoria come espressi della European Respiratory Society.
Sindrome Ostruttiva
Normale Lieve Moderata severa
FEV1
(%pv= valore predetto ≥ 80 ≥ 60; < 79 > 40; < 59 ≤ 40
FEV1/VC (%) ≥ 70 ≥ 60; < 69 > 40; < 59 ≤ 40
Sindrome Restrittiva Normale Lieve Moderata Moderata
severa Severa severa Molto TLC (%
pv) ≥ 80 ≥< 70; 79
> 60; < 70
VC (% pv) ≥ 70 ≥ 70;
< 79 > 60; < 70 ≥ 50; < 60 ≥ 35; < 50 < 35
Per diagnosticare la presenza di enfisema in assenza di BPCO sono necessarie metodiche più complesse come il CFR, che rappresenta un indice di iperinsufflazione e che quindi risulta aumentato.
All’inizio di un programma di attività fisica è consigliabile valutare sempre:
1. la saturazione di O2 (mediante saturimetro portatile);
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1672. la frequenza cardiaca (che deve essere monitorata, assieme alla saturazione, anche durante e dopo le prime sedute di esercizio;
3. la percezione dell’intensità dello sforzo mediante la scala di Borg (vedi “produzione di energia, sistema endocrino e metabolismo”);
4. il 6MWT (6 minute walk corridor test): questo test consiste nel far percorrere, con andatura più sostenuta possibile, un corridoio di 25 metri (avanti e indietro) per 6 minuti; il soggetto si può fermare quando non riesce a tollerare ulteriormente lo sforzo e riprendere appena può il cammino, sempre cercando di dare il massimo; il test viene ripetuto 2 volte per l’apprendimento (deve essere appreso quale sia il modo migliore per dare il massimo). Vengono quindi valutati la distanza percorsa, la saturazione di O2, il grado di dispnea (secondo la scala di
Borg) e la FC.
Questi parametri sono utili anche per valutare gli effetti che seguono il programma di attività fisica, in modo particolare il 6MWT: si considera un buon risultato se la distanza percorsa nei 6 minuti è uguale o superiore di 50 metri rispetto alla valutazione iniziale. L’attività fisica ha, tra gli scopi primari, quello di modificare le alterazioni anatomiche reversibili rappresentate dalla rigidità e dall’incurvamento della colonna vertebrale, dalla rigidità delle articolazioni costovertebrali e dalle alterazioni muscolari legate all’ipocinesia; di migliorare la ventilazione e la distribuzione dei gas respiratori. Molto importante a questo proposito, è il potenziamento dei muscoli espiratori, ricercando l’economizzazione della respirazione attraverso l’utilizzo di frequenze più basse, in modo tale da evitare il più possibile l’asincronismo respiratorio, che incide fortemente sulla capacità fisica dell’anziano.
Un altro importante scopo dell’attività fisica è quello di aumentare la gettata cardiaca (portata) e di ridurre le resistenze polmonari, con miglioramento dell’utilizzazione dell’O2. Il potenziamento diaframmatico
è di fondamentale importanza, giacchè l’irrigidimento della gabbia toracica consente prevalentemente l’espansione volumetrica verticale con respirazione prevalentemente diaframmatico/addominale.
La mobilizzazione della colonna vertebrale e la correzione della cifosi dorsale richiedono un potenziamento dei muscoli spinali (ileocostale, lunghissimo del dorso, spinale e spinale trasverso) con esercizi di flessione, estensione, rotazione ed inclinazione laterale; la mobilizzazione
costale, tesa a correggere l’orizzontalizzazione delle coste ha lo scopo di
mobilizzare parte del volume residuo e si avvale di esercizi di potenziamento a carico dei muscoli espiratori, intercostali interni, quadrato dei lombi, retti addominali, piccolo e grande obliquo, piccolo dentato posteroinferiore, trasverso dell’addome (che deve essere sincronizzato col diaframma).
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1682. la frequenza cardiaca (che deve essere monitorata, assieme alla saturazione, anche durante e dopo le prime sedute di esercizio;
3. la percezione dell’intensità dello sforzo mediante la scala di Borg (vedi “produzione di energia, sistema endocrino e metabolismo”);
4. il 6MWT (6 minute walk corridor test): questo test consiste nel far percorrere, con andatura più sostenuta possibile, un corridoio di 25 metri (avanti e indietro) per 6 minuti; il soggetto si può fermare quando non riesce a tollerare ulteriormente lo sforzo e riprendere appena può il cammino, sempre cercando di dare il massimo; il test viene ripetuto 2 volte per l’apprendimento (deve essere appreso quale sia il modo migliore per dare il massimo). Vengono quindi valutati la distanza percorsa, la saturazione di O2, il grado di dispnea (secondo la scala di
Borg) e la FC.
Questi parametri sono utili anche per valutare gli effetti che seguono il programma di attività fisica, in modo particolare il 6MWT: si considera un buon risultato se la distanza percorsa nei 6 minuti è uguale o superiore di 50 metri rispetto alla valutazione iniziale. L’attività fisica ha, tra gli scopi primari, quello di modificare le alterazioni anatomiche reversibili rappresentate dalla rigidità e dall’incurvamento della colonna vertebrale, dalla rigidità delle articolazioni costovertebrali e dalle alterazioni muscolari legate all’ipocinesia; di migliorare la ventilazione e la distribuzione dei gas respiratori. Molto importante a questo proposito, è il potenziamento dei muscoli espiratori, ricercando l’economizzazione della respirazione attraverso l’utilizzo di frequenze più basse, in modo tale da evitare il più possibile l’asincronismo respiratorio, che incide fortemente sulla capacità fisica dell’anziano.
Un altro importante scopo dell’attività fisica è quello di aumentare la gettata cardiaca (portata) e di ridurre le resistenze polmonari, con miglioramento dell’utilizzazione dell’O2. Il potenziamento diaframmatico
è di fondamentale importanza, giacchè l’irrigidimento della gabbia toracica consente prevalentemente l’espansione volumetrica verticale con respirazione prevalentemente diaframmatico/addominale.
La mobilizzazione della colonna vertebrale e la correzione della cifosi dorsale richiedono un potenziamento dei muscoli spinali (ileocostale, lunghissimo del dorso, spinale e spinale trasverso) con esercizi di flessione, estensione, rotazione ed inclinazione laterale; la mobilizzazione
costale, tesa a correggere l’orizzontalizzazione delle coste ha lo scopo di
mobilizzare parte del volume residuo e si avvale di esercizi di potenziamento a carico dei muscoli espiratori, intercostali interni, quadrato dei lombi, retti addominali, piccolo e grande obliquo, piccolo dentato posteroinferiore, trasverso dell’addome (che deve essere sincronizzato col diaframma).
Il potenziamento diaframmatico si avvale di esercizi di movimento degli arti sia in posizione seduta che durante la marcia:
1) il soggetto è seduto su uno sgabello difronte ad uno specchio in modo da poter controllare i propri movimenti; inizialmente il torace è appoggiato sulle cosce con testa, collo e braccia rilassati; si invita quindi il soggetto ad estendere la colonna vertebrale contemporaneamente ad una inspirazione che si accompagna al “gonfiaggio dell’addome”; allorchè la colonna è completamente estesa si fanno dilatare le basi polmonari, dopodichè il soggetto alza le braccia portando le mani dietro la nuca espandendo la parte media del torace; spingendo gli arti flessi all’indietro si ottiene l’espansione degli apici; durante l’espirazione il soggetto ritorna alla posizione di partenza, rilassando addome, basi polmonari, parte media del torace ed apici;
2) il soggetto, in posizione seduta con le mani dietro la nuca, compie con
busto, testa e braccia, dei quarti di rotazione sul bacino per ogni frazione inspiratoria ed espiratoria; partendo dalla posizione frontale, dilatando l’addome, deve eseguire una rotazione laterale destra per poi ritornare in posizione frontale, espandendo la frazione costale bassa in posizione laterale sinistra durante l’espansione costale media, nuovamente in frontale, durante l’espansione costale alta; dopo una breve pausa il soggetto deve espirare a labbra socchiuse in modo frazionato con rilassamento addominale in rotazione laterale sinistra, rilassamento costale basso e ritorno alla posizione frontale, rilassamento costale medio in rotazione laterale sinistra, rilassamento costale alto e ritorno in posizione frontale.