Le arterie hanno una parete costituita da tre tuniche: intima (endotelio), media (composizione elasticomuscolare variabile) e avventizia (fibre collagene, piccoli vasi sanguigni, vasi linfatici e nervi). Si distinguono in arterie di tipo elastico (aorta e suoi grossi rami, arteria polmonare) e di tipo muscolare (nelle quali la colonna sanguigna procede attivamente grazie anche alla capacità contrattile della tunica media nei distretti più lontani dal cuore). Prendono il nome di arteriole i vasi arteriosi con calibro inferiore a 300 . La transizione dalle arterie alle arteriole è strutturalmente non ben definita, essendo graduale. Prima di ramificarsi nei capillari, le arteriole presentano un certo numero di espansioni a forma di pedicelli delle cellule endoteliali che entrano in contatto con cellule muscolari (giunzioni mioendoteliali) assumendo il nome di metarteriole (le variazioni del lume di queste regolano l’afflusso di sangue ai capillari). Ogni metarteriola è connessa direttamente ad una venula attraverso un capillare sempre pervio, detto vaso preferenziale; nelle dita, nel palmo della mano e nei lobi dell’orecchio esistono comunicazioni dirette tra arteriole e venule che escludono i capillari. I capillari, le ultime e più piccole diramazioni del sistema arterioso, sono di calibro variabile (da 2 a 10 ) e rendono possibili gli scambi tra liquidi circolanti e parenchimi; ognuno di essi è provvisto, alla sua origine, di uno sfintere di muscolatura liscia (sfintere precapillare).
L’area totale dei capillari nell’adulto è di poco inferiore a 6500m2. I
globuli rossi nel loro passaggio attraverso i capillari, assumono una forma a ditale o a paracadute, con la concavità rivolta verso il flusso. I capillari si congiungono alle venule, che hanno pareti lievemente più spesse e molto più distendibili. La struttura della parete capillare varia a seconda degli organi, come la loro permeabilità, minima a livello cerebrale, massima a livello intestinale e renale. A livello muscolare (muscolo scheletrico, cardiaco e liscio) le giunzioni fra le cellule endoteliali dei capillari permettono il passaggio di molecole (di diametro fino a 10 nm), trasportate anche tramite endo ed esocitosi. A livello cerebrale le giunzioni sono più strette e permettono il passaggio di molecole più piccole; a questo livello la parete dei capillari è rivestita esternamente da cellule non mesenchimali, di tipo nevroglico (probabilmente responsabili della cosiddetta barriera ematoencefalica); a livello renale, intestinale e nelle ghiandole endocrine i capillari presentano “fenestrature” (di diametro 20100 nm) che rendono i capillari porosi e permettono il passaggio di grosse molecole; a livello epatico, l’endotelio capillare è addirittura discontinuo e le sue cellule sono in contatto, embricate come le tegole di un tetto.
Te
or
ia t
ecn
ica e d
id
att
ica d
ell
’att
iv
ità m
ot
or
ia e a
pp
ar
at
o c
ar
di
ov
as
co
la
re
111Il sistema venoso inizia dalle venule postcapillari (diametro 1030 ), che come abbiamo visto sono in continuazione diretta con i capillari, anch’esse con possibilità di effettuare scambi attraverso la parete con i tessuti circostanti; a queste fanno seguito le venule (diametro 301000 ), le vene di medio calibro (110 mm) e quelle di grosso calibro. I vasi venosi hanno una parete più sottile di quelli arteriosi (tranne le venule postcapillari), con scarso sviluppo della componente muscolare ed elastica; le vene degli arti presentano valvole che impediscono il reflusso del sangue, formate dal ripiegamento dell’intima; le vene più piccole, quelle viscerali, del cervello e le vene di grandi dimensioni sono sprovviste di valvole).
Arterie degli arti inferiori
Dalla aorta addominale (calibro 1,31,8 cm a livello sottorenale) si dipartono le 2 arterie iliache comuni che a loro volta si dividono in interne ed esterne; la a. iliaca esterna si continua nella a. femorale comune che a livello inguinale si continua a sua volta nella a. femorale superficiale dando origine ad alcuni rami dei quali i più importanti sono la a. femorale profonda e la a. circonflessa. A livello del poplite la a. femorale superficiale si continua con la a. poplitea, che all’altezza dell’anello del muscolo soleo si divide nelle a.a. tibiali anteriore e posteriore; l’a. tibiale anteriore diviene distalmente la a. dorsale del piede (pedidia); la a. tibiale posteriore dà origine precocemente alla a. peroniera e decorre sulla faccia posteriore della tibia fino al tendine di Achille (si palpa in condizioni normali al di sotto del malleolo mediale) terminando in rami plantari mediali e laterali; la a. peroniera segue la fibula fino al calcagno dove dà numerosi rami anteriori, posteriori e laterali.
In caso di arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP) possono instaurarsi numerosi circoli collaterali; il punto più critico, che spesso richiede l’approccio chirurgico, è rappresentato dal tratto terminale della a. femorale superficiale e dalla arteria poplitea, anatomicamente poco predisposti alla formazione di circoli di compenso. E’ utile ricordare che oltre alla innervazione noradrenergica vasocostrittrice, i muscoli scheletrici ricevono fibre colinergiche vasodilatatrici (sistema vasodilatatore simpatico). Poiché dopo il taglio dei nervi simpatici (simpatectomia o simpaticectomia) i vasi si dilatano, in alcuni casi (specie quando non è possibile ottenere una ricanalizzazione vascolare diretta od eseguire angioplastica o bypass) il chirurgo vascolare può effettuare questo tipo di intervento.
Come abbiamo già detto aterosclerosi e diabete sono le principali cause di arteriopatia ostruttiva.
La prima colpisce prevalentemente le arterie a partire dalla biforcazione aortoiliaca con interessamento più frequente della arteria femorale
Te
or
ia t
ecn
ica e d
id
att
ica d
ell
’att
iv
ità m
ot
or
ia e a
pp
ar
at
o c
ar
di
ov
as
co
la
re
112Il sistema venoso inizia dalle venule postcapillari (diametro 1030 ), che come abbiamo visto sono in continuazione diretta con i capillari, anch’esse con possibilità di effettuare scambi attraverso la parete con i tessuti circostanti; a queste fanno seguito le venule (diametro 301000 ), le vene di medio calibro (110 mm) e quelle di grosso calibro. I vasi venosi hanno una parete più sottile di quelli arteriosi (tranne le venule postcapillari), con scarso sviluppo della componente muscolare ed elastica; le vene degli arti presentano valvole che impediscono il reflusso del sangue, formate dal ripiegamento dell’intima; le vene più piccole, quelle viscerali, del cervello e le vene di grandi dimensioni sono sprovviste di valvole).
Arterie degli arti inferiori
Dalla aorta addominale (calibro 1,31,8 cm a livello sottorenale) si dipartono le 2 arterie iliache comuni che a loro volta si dividono in interne ed esterne; la a. iliaca esterna si continua nella a. femorale comune che a livello inguinale si continua a sua volta nella a. femorale superficiale dando origine ad alcuni rami dei quali i più importanti sono la a. femorale profonda e la a. circonflessa. A livello del poplite la a. femorale superficiale si continua con la a. poplitea, che all’altezza dell’anello del muscolo soleo si divide nelle a.a. tibiali anteriore e posteriore; l’a. tibiale anteriore diviene distalmente la a. dorsale del piede (pedidia); la a. tibiale posteriore dà origine precocemente alla a. peroniera e decorre sulla faccia posteriore della tibia fino al tendine di Achille (si palpa in condizioni normali al di sotto del malleolo mediale) terminando in rami plantari mediali e laterali; la a. peroniera segue la fibula fino al calcagno dove dà numerosi rami anteriori, posteriori e laterali.
In caso di arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP) possono instaurarsi numerosi circoli collaterali; il punto più critico, che spesso richiede l’approccio chirurgico, è rappresentato dal tratto terminale della a. femorale superficiale e dalla arteria poplitea, anatomicamente poco predisposti alla formazione di circoli di compenso. E’ utile ricordare che oltre alla innervazione noradrenergica vasocostrittrice, i muscoli scheletrici ricevono fibre colinergiche vasodilatatrici (sistema vasodilatatore simpatico). Poiché dopo il taglio dei nervi simpatici (simpatectomia o simpaticectomia) i vasi si dilatano, in alcuni casi (specie quando non è possibile ottenere una ricanalizzazione vascolare diretta od eseguire angioplastica o bypass) il chirurgo vascolare può effettuare questo tipo di intervento.
Come abbiamo già detto aterosclerosi e diabete sono le principali cause di arteriopatia ostruttiva.
La prima colpisce prevalentemente le arterie a partire dalla biforcazione aortoiliaca con interessamento più frequente della arteria femorale
superficiale alla sua origine ed al terzo distale; la seconda, i cui fenomeni fisiopatologici sono sovrapponibili, colpisce maggiormente le arterie più periferiche ed il microcircolo (in alcuni casi il flusso può essere normale fino ai rami più distali della a. tibiale posteriore ed alla a. pedidia ed essere presente una gangrena per la prevalenza di microvasculopatia). Dobbiamo anche ricordare la malattia di Buerger (tromboangioite obliterante), patologia rara che colpisce arterie di medio e piccolo calibro degli arti superiori o inferiori.
E’ fortemente correlata col fumo di sigaretta, anche se l’eziologia non è nota e colpisce giovani maschi adulti. I fenomeni ostruttivi si accompagnano a processi flogistici che interessano anche il distretto venoso .Fenomeni occlusivi acuti delle arterie possono verificarsi in seguito a fenomeni embolici, a trombosi o a traumi esterni. Nell’80% dei casi gli emboli originano a livello cardiaco (spesso per trombi intraatriali in soggetti con fibrillazione atriale, non scoagulati; per trombi intraventricolari dovuti ad IMA, valvulopatie, protesi valvolari; endocarditi batteriche; per distacco di placche ateromasiche ulcerate) e si localizzano generalmente alla biforcazione femorale o poplitea. Altre cause di occlusioni acute possono essere dovute a trombosi in situ (emorragia intraplacca) o ad aneurismi dissecanti dell’aorta. Gli aneurismi dell’aorta addominale, quasi esclusivamente di origine aterosclerotica, sono prevalentemente sottorenali, fusiformi, interessano prevalentemente soggetti oltre i 60 anni e sono generalmente asintomatici essendo scoperti nella maggior parte dei casi in occasione di una visita medica (pulsazione addominale in zona periombelicale, soffio vascolare) o di una ecografia addominale (per aneurisma s’intende una dilatazione dell’arteria che può accompagnarsi ad alterazioni parietali fino allo scollamento dell’intima e alla dissecazione della media tali da portare alla rottura del vaso). A livello addominale, l’aorta possiede normalmente un calibro inferiore ai 2 cm; quando questo supera i 2,5 cm sono necessari periodici monitoraggi ed oltre i 3,5 cm vi è l’indicazione all’intervento chirurgico (l’aneurisma aortico rappresenta una delle controindicazioni all’attività fisica). In presenza di ostruzione arteriosa acuta compare improvvisamente intenso dolore all’arto, distalmente all’ostruzione, cui si associano pallore, ipotermia e disturbi della sensibilità; spesso la cute del piede appare cianotica. I polsi periferici sono assenti. Il protrarsi dell’ischemia porta alla paralisi dell’arto ed alla gangrena.