Gli stati psicologici

A tale proposito, l‟ansia e la depressione sono state spesso associate al gap (Blaszczynski, McConaghy, 1989). O meglio, i giocatori d‟azzardo talvolta attivano condotte ludiche al fine di alleviare stati psicologici negativi (Dickerson et al., 1991; Raghunathan, Pham, 1999).

Nello specifico, alcuni studi hanno riportato alti tassi di casi di depressione tra i giocatori d‟azzardo patologici (Blaszczynski, McConaghy, 1988; 1989; Graham, Lowenfeld, 1986; Griffiths, 1995a; b). L‟incidenza tra la comorbilità depressiva e il gioco patogeno è stata verificata con un tasso variabile dal 21% al 75% (Bergh, Kuhlhorn, 1994; Linden et al., 1986). Tuttavia, non è ancora noto se la depressione è una conseguenza o una causa del gioco d‟azzardo eccessivo.

Inoltre, i tentativi suicidiari sono molto comuni fra gli scommettitori d‟azzardo, specialmente fra i depressi (Blaszczynski, Farrell, 1998), con una costante verificata fra il 12% al 24% sul totale dei giocatori patologici (Ciarrocchi, Richardson, 1989; Frank, Lester, Wexler, 1991; Ladouceur et al., 1994; McCormick at al., 1984). I fattori di rischio associati ai tentativi di suicidio sono stati individuati nei grandi debiti finanziari e nelle difficoltà relazionali gioco-correlati (Blaszczynski, Farrell, 1998).

Vi è, altresì, una forte associazione tra disturbi d‘ansia e il gap, con una prevalenza – secondo gli studi di popolazione – del 14.0%-60.3% nei soggetti affetti da gap (Lorais et al., 2011). Sembrano essere maggiormente rappresentate fobie, disturbi da attacchi di panico e ansia generalizzata, oltre che disturbi post-traumatici da stress e il disturbo ossessivo-compulsivo. Sullo specifico, Henry (1996) verifica una teoria sull‟associazione fra traumi ansia-correlati e maggiori probabilità di sviluppo di comportamenti di gioco eccessivo fra la popolazione dei gamblers.

In un altro studio, Blaszczynski et al. (1991) dimostrano che i giocatori d‟azzardo che hanno completato con successo il percorso di trattamento mostrato un notevole affievolimento dello stato di ansia rispetto a quelli che ancora possiedono una compulsione al gioco. Tuttavia, simile alla depressione, non è chiaro se l‟ansia è la causa o il risultato del gap.

Per quanto riguarda, invece, lo stress, esso svolge un rolo nell‟accesso e nel mantenimento dei comportamenti ludici gioco (Coman et al., 1997; Friedland et al., 1992; Toerne, Konstanty, 1992), così come nelle cosiddette scivolate (o ricadute) (McCartney, 1995).

Vi sono, invece, limitate ricerche per quanto riguarda l‟incidenza degli eventi

traumatici nella vita di un giocatore d‟azzardo. Sul merito, Taber, McCormick e

Ramirez (1987) fra tra un campione di giocatori ammessi a un programma di gioco di degenza per i veterani hanno verificato che il 16% aveva riportato un trauma moderatamente pesante, il 30% verificava traumi meno gravi e il 32% non aveva riferito alcun trauma durante il corso vita.

Vi sono anche prove che suggeriscono che stati d‟animo diversi potrebbero portare a diverse tipologie di giochi. A tal proposito, Coman, Evans e Burrows (1996) hanno verificato che le macchinette elettroniche da gioco hanno più probabilità di essere utilizzate da giocatori con uno stato di stress e/o ansia; mentre i giochi di abilità, più qualificanti, sono consumati da molti depressi al fine sollevare il loro umore e l‟autostima. Quest‟ultima categoria di giocatori può anche essere impegnata in forme più sociali del gioco d‟azzardo, come i giochi di carte, per migliorare l‟interazione sociale.

Infine, il gap è frequentemente associato a comorbilità di tipo psichiatrico, sia di asse I che di asse II, oltre che a disturbi da uso di sostanze (Lorains et al., 2011).

Nei soggetti in cui al gioco d‟azzardo problematico o patologico si affiancano patologie psichiatriche, risulta che la gravità clinica del gioco patogeno e le

conseguenze negative ad esso associate sono maggiori (Hall et al., 2000; Ladd, Petry, 2003). D‟altro canto, la presenza di comorbilità faciliterebbe l‟accesso alle cure, seppur più spesso richieste per la problematica psichiatrica che per la patologia da gioco d‟azzardo eccessivo e favorirebbe anche una maggior aderenza alle stesse, rispetto a soggetti senza comorbilità (Winters, Kushner, 2003).

La difficoltà nel raccogliere i dati di prevalenza del gioco d‟azzardo patologico, come già accennato precedentemente, rende difficoltoso anche lo studio della frequenza delle comorbilità in questa popolazione di soggetti: la maggioranza degli studi si basa, infatti, sulla popolazione che ha richiesto il trattamento. Questa popolazione potrebbe essere sistematicamente diversa dalla popolazione generale affetta da gap, dal momento che i soggetti che richiedono un trattamento rappresenterebbero solo il 7-12% dei giocatori patologici complessivi (Slutske, 2006). Tali dati, sebbene non idonei alla comprensione globale del problema del gap nella popolazione generale, risultano tuttavia molto utili nella pratica clinica, proprio perché riflettono le caratteristiche dei pazienti che si recano ai servizi per i trattamenti.

Gli ampi studi di popolazione generale fino ad ora condotti hanno evidenziato come la prevalenza di comorbilità psichiatrica sia altamente frequente nei soggetti affetti da gap, influenzandone, pertanto la clinica, il trattamento e la guarigione (Black, Shaw, 2008; Kessler et al., 2008; Lorains et al., 2011; Petry et al., 2005).

È importante tenere in considerazione come il disturbo da uso di sostanze nei giocatori affetti da gap, sia, in termini terapeutici, in relazione all‟influenza negativa reciproca sul decorso di entrambe le patologie. Sembra, infatti, che i soggetti affetti da disturbo da uso di sostanze in comorbilità siano afflitti, da un lato, da disturbi psichiatrici più gravi e, dall‟altro, da un gap di maggior gravità e maggior durata. Complessivamente, sembra che le persone affette da entrambi i disturbi abbiano una maggiore probabilità di entrare in contatto con il sistema i cura e di essere sottoposti a terapia, anche se spesso indirizzata solamente all‟abuso di sostanze e non al gap (Ladd, Petry, 2003).

Nello specifico, si stima che il disturbo da sostanze – comprensivo di abuso o dipendenza da alcol e nicotina, oltre alle sostanze illecite – interessi circa il 26,0%- 76,3% della popolazione affetta da azzardo patologico, con una prevalenza fino a 7 vote maggiore rispetto alla popolazione generale, mentre l‟abuso o la dipendenza da sostanze illecite risulterebbero comprese tra il 38,1% e il 39,9%, con una prevalenza minore nelle donne (Lorains et al., 2011). Il disturbo da uso di alcol è stato riscontrato in una percentuale molto elevata di individui affetti da gap, con tassi variabili tra il 13,5% ed il 73,0%, fino a 4 volte maggiori rispetto alla popolazione generale (ivi). Anche la dipendenza da nicotina è molto frequente e sembra che da un punto di vista temporale sia conseguente al gap (Kessler et al., 2008). Parallelamente, il 9%-16% dei pazienti con disturbi da uso di sostanze rispondono ai criteri diagnostici del gap (Crockfod, el-Guebaly, 1998). Sono state fatte diverse ipotesi per spiegare l‟elevata frequenza di sovrapposizione tra questi disturbi. Da un punto di vista neuro-biologico alcuni autori hanno identificato come le alterazioni dei sistemi inibitori prefrontali e l‟aumento della spinta pro-motivazionale alla ricerca dello stimolo siano associati ad alterazioni comuni dei sistemi serotoninergico, dopaminergico, adrenergico, endorfinico (Chambers et al., 2003). Secondo alcuni autori, i due disturbi in comorbilità potrebbero essere espressione di una sindrome

unica (“addiction syndrome”) (Shaffer et al., 2004). D‟altro canto, un disturbo potrebbe incrementare il rischio dell‟altro: da un lato, alcol e sostanze d‟abuso compromettendo la capacità di giudizio, potrebbero indurre il soggetto a correre maggiori rischi; dall‟altro, le conseguenze economiche e sociali del gap potrebbero agire da fattori stressanti precipitando l‟uso di sostanze o la ricaduta in soggetti con una storia positiva per abuso (Cowlishaw et al., 2014). Le dinamiche con cui questa doppia dipendenza si sviluppa e persiste sono varie e possono essere molto diverse tra loro (Carnes et al., 2004):

Tab. 4 – Dinamiche della doppia dipendenza

Switching Rimpiazzare una dipendenza con un‟altra

Alternating Passare da una dipendenza all‟altra in modo ciclico, definito da specifici pattern

Masking Utilizzare una dipendenza per nascondere l‟altra

Ritualizing Una dipendenza fa parte del rituale per l‟altra

Intensifying Utilizzo di più pattern contemporanei per intensificare l‟esperienza complessiva

Numbing Utilizzo di una dipendenza per medicare la vergogna e la sofferenza per l‟altra

Disinhibiting Utilizzo di una dipendenza per rimuovere le inibizioni per agirne un‟altra

Fonte: modificata da Carnes et al., 2004

La prevalenza dei disturbi dell‘umore nei soggetti con gap è stimata all‟11,6%- 55,6% dei casi (Lorains et al., 2011). Nella maggior parte degli studi è riconosciuta una maggior prevalenza dei disturbi dell‟umore rispetto alla popolazione dei giocatori d‟azzardo con depressione maggiore e disturbo distimico (ivi).

Più discussa è l‟associazione con la mania, visto che sulla base dei criteri diagnostici DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) non si può porre diagnosi di gap se il gioco eccessivo è conseguente ad un episodio maniacale; starà pertanto al clinico definire, a seconda dei casi, se il gambling sia riducibile alla fase maniacale del disturbo bipolare oppure se questo rispecchi un quadro sintomatologico indipendente di gap. Un eventuale rapporto casuale tra gambling e disturbi dell‟umore non è stato univocamente definito: secondo alcuni studi, i disturbi dell‟umore più frequentemente precedono l‟insorgenza del gap, che nascerebbe inizialmente come momento ricreativo finalizzato ad alleviare i sintomi del disturbo di base (Blaszczynski, Nower, 2002; Kessler et al., 2008).Tuttavia, secondo altre analisi, tali disturbi sono solitamente secondari alle perdite finanziarie causate dal gioco eccessivo (Quilty et al., 2011), oppure addirittura potrebbe non esserci nessuna relazione casuale tra le due patologie (Lenzenweger et al., 2007).

Il gap ha numerosi elementi in comune con il disturbo da deficit di

attenzione/iperattività (ADHD) e sembra esista una certa sovrapposizione sostanziale

della clinica. Tra le due patologie sono state identificate associazioni a vari livelli: in bambini con ADHD ci sarebbe un maggior rischio di sviluppare gap e, da studi retrospettivi, sembra che i soggetto con gap abbiano avuto con maggior frequenza una storia di comportamenti simil-ADHD nell‟infanzia (Carlton et al., 1987; Derevensky et al., 2007).

Si stima che nel gap la comorbilità con un disturbo del controllo degli impulsi

disturbo esplosivo intermittente o la cleptomania, sia presente nel l8%-43% dei casi (Black, Shaw, 2008). Attualmente classificato dal DSM-V tra le dipendenze (American Psychiatric Association, 2013), il gap nel DSM-IV era invece annoverato tra i disturbi del controllo degli impulsi, per cui era considerato tratto caratteristico del disturbo l‟impossibilità a controllare lo stimolo di giocare (American Psychiatric Association, 2000). Considerando questo aspetto, è interessante notare che i soggetti con un ICD tendono più facilmente a soffrire di un secodo disturbo da discontrollo degli impulsi (Black et al., 1997; Schlosser et al., 1994).

Infine, i disturbi della personalità nel gap sono stati finora meno studiati rispetto alle comorbilità di asse I. I dati attualmente disponibili indicano una sostanziale presenza del disturbo antisociale (ASPD), con tassi di prevalenza del 15%-40% nei soggetti affetti da gap, significativamente maggiori rispetto a quelli della popolazione generale (3% negli uomini e 1% nelle donne) (Grant, Potenza, 2004). Gli individui affetti da ASPD e gioco d‟azzardo patologico, rispetto ai gamblers privi di tale disturbo, avrebbero un livello di gravità clinica maggiore, maggior intensità di sintomi paranoidei fino all‟ideazione paranoide, ansia e fobie, maggiori probabilità di disturbo da uso di sostanze lifetime e di problemi medici organici o associati all‟abuso (Pietrzak, Petry, 2005). Secondo alcuni studi parte dell‟overlap tra ASPD e gap sarebbe riferibile ad una componente genetica comune (Slutske et al., 2001). È sicuramente necessario considerare come alcuni criteri siano comuni ed entrambe le diagnosi, quali il compimento di atti illegali e il ricorso alle menzogne per coprire tali atti.

Meno concordi sono gli studi che hanno indagato gli altri disturbi di personalità, anch‟essi presenti nei soggetti affetti da gap, ma non sempre in percentuali maggiori rispetto alla popolazione generale (Crock-ford, el-Guebaly, 1998; Petry et al., 2005). Tratti e caratteristiche di personalità peculiari sono stati identificati nei soggetti affetti da azzardo patogeno. Spesso costoro sono individui in cerca di eccitazione, nuove esperienze o scarsamente capaci di controllare i propri impulsi e i propri desideri (Grant et al., 2010). Per una specifica trattazione sul tema si veda il sottoparagrafo 2.2.3.1.