Box 28 La valutazione dell’outcome
I servizi che si occupano di dipendenza sono organiz- zazioni socio-sanitarie complesse che hanno risorse definite (input) che, elaborate con l’immissione di un valore aggiunto, dato dal know-how dei professionisti e dall’assetto organizzativo (processi), producono in- terventi che si concretizzano nei progetti terapeutici (output).
I progetti terapeutici sono proposti ai pazienti che afferiscono e la risultante fra il progetto terapeutico, il paziente e la realtà socio culturale in cui entram- bi gli attori vivono determina il risultato terapeutico (outcome).
L’outcome quindi è dato dalla complessa interazio- ne fra l’attività del servizio, la tipologia dei pazienti e l’ambiente sociale, culturale e politico di contesto. Date queste premesse, ne consegue che uno stesso prodotto terapeutico presentato a soggetti diversi
produce outcome differenti e lo stesso servizio, con gli stessi prodotti terapeutici, dislocato in un ambien- te socio culturale diverso produce outcome differenti. Per la costruzione del modello per la valutazione dell’out- come dei trattamenti si è reso necessario procedere attra- verso quattro step:
1. la definizione di “valutazione dell’outcome”;
2. la definizione di cos’è e come si struttura un progetto terapeutico;
3. la definizione di “processo”; 4. la differenziazione dell’utenza.
1. La valutazione dell’outcome è stata definita come la visualizzazione dei risultati conseguiti con una speci- fica attività, intrapresa per raggiungere un obiettivo di- chiarato, a cui è stato assegnato un determinato valore individuato da specifici indicatori
Si vuole quindi verificare se gli interventi attuati con i gioca- tori patologici hanno prodotto i risultati previsti in termini di salute aggiunta e/o di patologia evitata.
2. La costruzione di un progetto terapeutico parte dalla declinazione dei suoi costituenti di base: le prestazioni. Le prestazioni, come detto precedentemente, sono le attività elementari che ciascuna figura professionale eroga, indivi- duate e codificate secondo le indicazioni e i dettami della letteratura di settore.
Un aggregato di prestazioni, legate da una logica sequen- ziale ed indirizzate ad un obiettivo esplicito e condiviso con il paziente, costituisce un intervento d’area specialistico. In un’organizzazione sociosanitaria per la cura e riabilita- zione delle dipendenze da gioco patologico, che per defi- nizione è multidisciplinare, avremo interventi specialistici d’area: medica, infermieristica, psicologica, sociale e/o educazionale.
Un insieme coordinato di interventi d’area specialistici orientati ad una finalità generale condivisa con il paziente costituisce il progetto terapeutico complessivo.
Figura 54
Figura 55
Figura 56
Risorse
IMPUTElaborate
Efficacia
PROCESSIProdotto
i
e
n
t
e
i
e
n
t
e
OUTPUT OUTCOMEObiettivo
Finalità del progetto terapeutico complessivo
Obiettivo
Obiettivo
Obiettivo
Interventi di
area medica
infermieristicaInterventi di area
Interventi di psicologicaarea
Interventi di area sociale
Prestazioni
mediche
infermieristichePrestazioni
psicologichePrestazioni
Prestazioni sociali
Paziente
Programmaterapeutico
Trattamento
medico
Trattamento
psicologico
Trattamento
sociale
Identificativo
chiave primaria 1 N 1 N N N 2 1 3 5 4 7 6Data d’inizio del P.T.
PROGRAMMA TERAPEUTICO
Data di fine del P.T.
TRATTAMENTI
Fig. 54 Costruzione di un progetto terapeutico
Fonte: elaborazione APSS
La finalità generale del progetto terapeutico non può ne- cessariamente essere in contrasto con nessuno degli obiet- tivi degli interventi specialistici che lo costituiscono. È possibile che in alcuni progetti terapeutici non sia neces- saria la contemporanea o sequenziale attivazione di tutti gli interventi d’area specialistici multi professionali che il Ser.D. può erogare in quanto non richiesto dal paziente o non ritenuto utile dall’équipe per raggiungere la finalità ge- nerale del progetto terapeutico.
3. Il processo declina la procedura con cui le prestazioni sono aggregate nella costruzione degli interventi specia- listici e la procedura di integrazione/successione dei vari interventi specialistici nella costituzione del progetto tera- peutico complessivo.
Tutti i progetti terapeutici devono ovviamente essere sem- pre rintracciabili, nei dettagli, nel fascicolo personale del paziente ed è indispensabile predefinire:
• i criteri per l’apertura, la chiusura e l’interruzione sia degli interventi d’area sia dei progetti terapeutici complessivi;
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• i criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti nei vari in- terventi specialistici e nei progetti terapeutici complessivi; • il setting corretto di attuazione delle singole prestazioni e
degli interventi specialistici d’area.
Per ogni progetto terapeutico infine devono essere prede- finiti gli indicatori misurabili che rappresentano l’esito. Indicatori che per essere scelti devono possedere le se- guenti caratteristiche:
• la semplicità, ovvero le risorse necessarie per la loro rac- colta ed elaborazione devono essere trascurabili rispetto a quelle necessarie per la realizzazione del prodotto che hanno la pretesa di misurare;
• la corrispondenza, ovvero devono essere in grado di vi- sualizzare il prodotto specifico.
I prodotti terapeutici previsti nel Ser.D. di Trento per la do- manda di trattamento “gioco patologico” sono molteplici (Tab. 51).
Tab. 51 Prodotti terapeutici previsti nel Ser.D. di Trento
Tipologia – Programma Obiettivo
Aggancio Ritenzione in trattamento e verifica della possibilità di strutturare un progetto terapeutico volto al cambiamento del comportamento Stabilizzazione Contenere i sintomi e supportare la capacità di gestione delle difficoltà della vita quotidiana (migliorare la qualità della vita) che la patologia comporta Induzione del cambiamento
• Attivare le azioni necessarie per raggiungere la cessazione del gioco patologico
• Riconoscere e affrontare gli eventuali elementi di problematicità che sosten- gono la patologia
Gestione del cambiamento Promuovere il consolidamento dei risultati raggiunti con il programma d’indu-zione del cambiamento
Fonte: elaborazione APSS
Anche i progetti terapeutici e i relativi indicatori d’esito sono molteplici (Tab. 52, Tab. 53, Tab. 54, Tab. 55).
Tab. 52 Indicatori d’esito del PGT di aggancio
Obiettivo Esito
Successo Successo parziale Insuccesso
Ritenzione in trattamento
Peso 80
Aderenza almeno all’80% degli appuntamenti programmati
Aderenza a meno dell’80% degli appunta-
mento programmati Abbandono Verifica della possibilità di strutturare
un progetto terapeutico volto al con- trollo del sintomo
Peso 20
Strutturazione di un PGT volto al controllo del sintomo
Persistenza nel PGT di
aggancio Abbandono
Tab. 53 Indicatori d’esito del PGT di stabilizzazione del sintomo
Obiettivo Esito
Successo Successo parziale Insuccesso
Contenere i sintomi
Peso 60
Riduzione almeno del 50% della sintomatologia pre- sentata all’intake come da valutazione dell’equipe
Riduzione di meno del 50% della sintomatologia pre- sentata all’intake come da valutazione dell’equipe
Nessuna sostanziale modifica rispetto al quadro presentato all’intake come da valutazio- ne dell’equipe
Migliorare la qualità della vita
Peso 20
Raggiunti due o più elementi di miglioramento della quali- tà della vita come evidenzia- to nell’assessment iniziale
Raggiunto un solo elemento di miglioramento della quali-
tà della vita Nessun elemento raggiunto
Ridurre i rischi
Peso 20
Aderenza totale ai compor- tamenti previsti dal percorso psico-educazionale
Aderenza parziale fino al 50% ai comportamen- ti previsti dal percorso psico-educazionale
Nessuna aderenza al percor- so psico-educazionale
Fonte: elaborazione APSS
Tab. 54 Indicatori d’esito del PGT di induzione del cambiamento
Obiettivo Esito
Successo Successo parziale Insuccesso
Cessazione dei sintomi da gioco
Peso 100
Riduzione progressiva della sintomatologia fino alla completa cessazione del sintomo a 6 mesi
Riduzione progressiva della sintomatologia, fino al 70% di quella all’intake a 6 mesi
Riduzione progressiva della sintomatologia meno del 70%, a 6 mesi
Fonte: elaborazione APSS
Tab. 55 Indicatori d’esito del PGT di gestione del cambiamento
Obiettivo Esito
Successo Successo parziale Insuccesso
Consolidare i risultati raggiunti con il pro- gramma d’induzione del cambiamento.
Peso 100
Cessazione del gioco pato- logico dopo i 6 mesi fino a conclusione del progetto
Fugaci e temporanee ricadute nel sintomo (durata max della ricaduta un mese)
Ricaduta persistente nel tempo
(durata più di un mese)
Fonte: elaborazione APSS
4. Un progetto terapeutico genera outcome diversi se ap- plicato a pazienti con differenti caratteristiche, per cui ri- sulta indispensabile identificare delle coorti che possiamo considerare omogenee per un insieme finito di variabili. Si potrebbe, ad esempio, differenziare per gravità della di- pendenza, ma come detto precedentemente, al momento non ci sono valutazioni condivise su come classificare i di- versi livelli di gravità del gioco patologico.
Il criterio utilizzato nel modello del Ser.D. di Trento è l’o- biettivo terapeutico ovvero la finalità generale del tratta- mento che equipe terapeutica e paziente vogliono raggiun- gere nell’intervallo di tempo e nel contesto ambientale. È possibile allora che in una coorte siano inseriti pazienti accomunati dallo stesso obiettivo terapeutico, ma con dif- ferenti quadri clinici.
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Nel valutare i progetti terapeutici attuati con i pazienti dipendenti però, come per qualsiasi altro campo d’inter- vento in cui l’obiettivo è teso prevalentemente a promuo- vere un cambiamento di comportamenti e stili di vita, è importante avere ben presente che non è sempre possibile identificare una sicura correlazione di causa-effetto fra il trattamento effettuato ed i risultati misurati. Molto spesso, infatti, il trattamento in esame si somma a tutta una se- rie di interventi antecedenti ed è influenzato da molteplici variabili sia personali sia ambientali. L’outcome quindi è dato dalla complessa interazione fra l’attività del servizio, la tipologia dei pazienti e l’ambiente sociale, culturale e politico di contesto.