Rassegna dello stato dell’arte sull’ana lisi dei costi-efficacia delle misure di tratta-

mento a livello internazionale e nazionale

Negli ultimi anni si è registrato un crescente grado di inte- resse per la valutazione economica del percorso assisten- ziale anche nelle dipendenze patologiche.

Una valutazione economica del percorso assistenziale, con la definizione dei prodotti terapeutici erogati e dei processi assistenziali che li sottendono, è diventata oggi una condi- zione imprescindibile nella negoziazione del budget anche in questa area disciplinare.

Pertanto, se l’analisi dei costi ha assunto un’importanza critica per decidere come allocare le risorse in rapporto ai progetti terapeutici e per comprendere successivamente la relazione esistente tra il denaro speso e gli esiti documen- tati, rimangono ancora da superare almeno due difficoltà: • la standardizzazione dei trattamenti attraverso la descri- zione del tipo e del valore di tutte le risorse utilizzate; • la condivisione di indicatori di esito misurabili e fruibili.

Queste difficoltà rendono l’analisi concettuale della rela- zione costi/efficacia un autentico nodo gordiano.

La letteratura internazionale in tal senso appare concorda- re su tali difficoltà:

• la varietà dei servizi di cura, le risorse umane e profes- sionali presenti, gli obiettivi dei servizi, rendono estre- mamente difficile un lavoro di condivisione di procedure di trattamento e, anche all’interno dei protocolli farma- cologici ad oggi i più standardizzati, esistono numerose differenze di interpretazione e di intervento (in funzione dei dosaggi, tempi, obiettivi), che spesso comportano grandi variazioni in termini di risorse impiegate. A mag- gior ragione se si includono nei progetti terapeutici an- che gli interventi di area psicosociale tipo: counselling, colloqui motivazionali, psicoterapie, supporto sociale, facilitazione alla scolarizzazione e al lavoro, ecc. presta- zioni non sempre definibili in termini di indicatori misu- rabili e verificabili;

• non è facile definire degli indicatori di esito clinico di comprovata stabilità.

Tutto questo trova particolare enfasi nella realtà italiana, dove oltre alla riconosciuta presenza delle criticità indicate nella letteratura internazionale, si aggiungono quelle in- dividuabili nelle variabili regionali e delle singole Aziende Sanitarie, presso cui i Ser.D. insistono.

Per tali motivi non deve sorprendere l’assenza storica di validi lavori di costo/efficacia dei percorsi assistenziali nelle dipendenze, soltanto in parte colmata dalla recente comparsa di pubblicazioni in chiave locale nella Provincia autonoma di Trento e nelle regioni Abruzzo, Veneto e Lom- bardia. Non si è a conoscenza allo stato dell’arte di altri contributi analoghi.

7.2.1. Metodologia

Lo scopo della revisione della letteratura è stato individua- re gli articoli di letteratura internazionale che hanno stu- diato i metodi per la stimare il costo della malattia ovvero i costi e la efficacia dei trattamenti delle dipendenze patolo- giche. La selezione di letteratura non include gli articoli che riportano le stime dei costi o i metodi per stimarli. Le parole chiave usate nella ricerca booleana sono state (“cost-effectiveness” OR “cost-benefit” OR “economic evaluation”) AND (“abuse treatment” OR “addiction tre- atment” OR “dependence treatment”).

I criteri di inclusione comprendevano tutti gli articoli di lin- gua inglese sul tema costo-efficacia e costo-beneficio del trattamento dell’abuso di sostanze presenti in:

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• banche dati: Web of Science; Pubmed; Medline; Scopus; • motore di ricerca Scholar di Google.

Per quanto riguarda la revisione degli articoli nazionali, in assenza di un database che raccolga queste risorse, la ri- cerca è stata effettuata analizzando tutti i documenti pre- senti sui maggiori siti professionali ed istituzionali italiani che si occupano di dipendenze patologiche: www.dronet. org, www.dependentia.org, www.drogaprevenzione.it, www.federserd.it

I risultati di questa prima fase di ricerca sono stati integrati con le pubblicazioni presenti nella bibliografia di questi ar- ticoli e con la ricerca di eventuali studi che citavano a loro volta questi articoli.

7.2.2. Rassegne

Rassegna internazionale

La valutazione economica di un trattamento parte dal- la stima dei suoi costi tramite le cosiddette analisi “costo di malattia” (Cost of Illness, COI). Per poter procedere a tale stima dei costi economici di un trattamento bisogna considerare il valore di tutte le risorse investite in un pro- gramma. I primi studi svolti in questo campo hanno consi- derato esclusivamente i costi contabili (ovvero la somma di denaro direttamente ed effettivamente spesa), più di recente è stato introdotto l’uso della stima dei costi eco- nomici o di opportunità che è una misura concettualmente più complessa ma che rispecchia meglio la realtà dei costi di un trattamento (Graves et al. 2002). Infatti i costi di op- portunità rappresentano il valore della migliore alternativa non scelta per poter perseguire il programma attuato e in quanto tale questo costo è non misurabile con indici mo- netari. I costi economici comprendono anche il valore delle risorse gratuite (es. il lavoro di volontariato o eventuali at- trezzature donate) e sono condotti in un’ottica sociale, per- ché il beneficio del trattamento della dipendenza è infatti sociale. Mentre le valutazioni economiche considerano generalmente una prospettiva molto ristretta (es. quella del sistema sanitario), sono anche possibili approcci più ampi che tengono in considerazione i costi in cui incorrono i pazienti, i familiari, la società, l’istruzione, il sistema giu- diziario e più in generale l’economia della società (Graves et al. 2002).

Negli Stati Uniti sono stati sviluppati strumenti standardiz- zati per una valutazione dei costi economici di un tratta- mento. Il primo tentativo in tal senso è stato il Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program (DATCAP199_{) (Bradley,} French, e Rachal 1994; Salomé et al. 2003). Creato nei pri- mi anni ‘90, questo programma è stato usato con successo in numerosi programmi di trattamento delle dipendenze patologiche negli USA (French, Popovici, e Tapsell 2008; Roebuck, French, e McLellan 2003). Questo strumento

consente sia la raccolta che la organizzazione sistemati- ca delle risorse usate e del relativo costo economico. Per stimare questi costi per anno sono raccolte direttamente tutte le risorse sia pagate direttamente e che fornite gra- tuitamente e sono raggruppate in sei categorie diverse quali personale, forniture e materiali, servizi appaltati, edi- fici, attrezzature e varie. I costi annuali sono poi convertiti in giornalieri e moltiplicati per la durata del trattamento per paziente. Uno sviluppo ulteriore di tale strumento ha consentito la stima anche dei costi sostenuti da parte dei pazienti in termini di tempi e viaggi (French, Popovici, e Tapsell 2008).

Altri strumenti di valutazione dei costi del trattamento delle dipendenze patologiche sviluppati più di recente pur avendo la stessa impostazione presentano lievi differenze che consentono di esaminare alcuni specifici aspetti del trattamento (Cartwright 2008): il Substance Abuse Servi- ces Cost Analysis Program, estensione del DATCAP svilup- pato per stimare i costi di specifici trattamenti (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003); l’Alcohol and Drug Services Study; l’approccio contabile sviluppato dalla Capital Consulting Corporation’s (Capital Consulting, 1998) e il metodo contabile e delle unità costo- servizi (Anderson et al. 1998).

I costi economici associati ai problemi di salute possono anche essere stimati tramite la valutazione del risparmio che ne conseguirebbe alla risoluzione del problema di sa- lute (Tarricone 2006). Il rovescio della medaglia di questo approccio è che la misura dei benefici derivanti dal trat- tamento non può suggerire specifiche politiche sanitarie. Queste stime rappresentano comunque il punto di par- tenza per le analisi di valutazione e di confronto dei trat- tamenti per le malattie, quali le analisi costi-efficacia (cost- effectiveness analysis, CEA), costi-beneficio (cost-benefit analysis, CBA) che consentono l’analisi comparativa di al- ternative di trattamento in relazione al loro costo e al loro outcome (Segel 2006).

Gli studi costo-efficacia analizzano l’efficienza relativa di approcci alternativi per migliorare la salute confrontando due o più programmi differenti tra loro o un programma e una sua versione modificata (Barnett 1999; Barnett, Zaric, e Brandeau 2001; Kunz, French, e Bazargan-Hejazi 2004; Mccollister et al. 2004; Zarkin, Dunlap, e Homsi 2004). Usando i dati di stima dei costi delle diverse alternative, questi studi consentono di elaborare indici che misurano risultati non monetari ovvero il costo per unità di effetto o gli effetti per unità di costo. Il costo-opportunità incre- mentale dell’implementazione di uno specifico trattamen- to è confrontato con il cambiamento incrementale degli indici di outcome non monetario (es. qualità di vita, epi- sodi di carcerazione, episodi di malattia evitati, o giorni di astinenza) fornendo il cosiddetto rapporto incrementale costo efficacia (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) (Barnett, Zaric, e Brandeau 2001). La scelta della misura di outcome dipende dalla domanda clinica che viene stu-

diata, pertanto l’interpretazione dei risultati di un CEA può essere molto difficile, particolarmente perché vi possono essere diversi outcome e una terapia può essere superio- re ad un’altra su alcuni parametri, ma non per altri. Nel campo delle dipendenze patologiche l’astinenza è spesso la misura preferita, anche se questa può essere a sua volta misurata rispetto a vari periodi di tempo (es. mese passa- to o fine del trattamento) o con diversi metodi (soggettivo riferito dal paziente o dai familiari o oggettivo se misurato da campioni biologici). Gli effetti di un trattamento di di- pendenze patologiche si verificano su diversi domini non direttamente associati tra loro. Per questa complessità sono stati implementati modelli che permettono l‘integra- zione di queste misure. Inoltre, allo scopo di perfezionare l’indicatore di effetto nei CEA tenendo conto di un outco- me più accurato, sono state introdotte le analisi costo-u- tilità (cost-utility analysis, CUA) che misurano l’aspettativa di vita corretta per la qualità (Quality-adjusted life-years, QALY). I QALY misurano la salute come una combinazione della durata di vita e della qualità della stessa e sono una misura continua che va da un’aspettativa di vita ad un anno di morte (0) a quella di perfetta salute (1).

Il risultato di un’analisi costi-utilità è il costo per QALY, me- glio definito usando l’ICER, che è calcolato come la diffe- renza del costo previsto di due interventi, divisa per la dif- ferenza nei QALY attesi derivanti dai due interventi. Questi risultati sono confrontati rispetto ad una soglia prefissata di ICER al di sopra della quale l’adozione di un trattamento è utile ed economicamente conveniente. Anche se pos- sono essere valutati tramite strumenti standardizzati, la misurazione dei QALY è piuttosto variabile tra gli individui. Per ovviare a questo problema sono stati introdotti indi- ci alternativi tra cui il SAVE (Saved young life equivalent) che presentano comunque delle problematiche metodolo- giche che non hanno consentito il superamento dei QALY (Nord 1992).

Le analisi costi-benefici (CBA) rappresentano una più ampia forma di valutazione economica e consentono di determi- nare se un intervento è giustificato tramite il confronto del beneficio totale rispetto al costo totale attraverso la loro monetizzazione (Tarricone 2006). In questo tipo di valutazio- ne è stata spesso adottata la prospettiva della società e per- tanto possono essere considerate nel computo totale una gamma di conseguenze a diversi livelli, tra cui diminuzione della criminalità, spese di legali, diminuzione dell’invalidità lavorativa e assegnazione di prestazioni sociali. Dato che gli outcome di diversi trattamenti sono espressi in termini mo- netari essi possono essere facilmente confrontati e i risultati possono integrare diversi indici a loro volta di diverso tipo. La prima fase di un’analisi CBA è la definizione degli outco- me che sono valutati in termini di benefici economici, suc- cessivamente questi outcome sono convertiti in equivalenti monetari tramite fattori di conversione.

Sebbene la CBA sia una forma di valutazione economica maggiormente ampia e informativa, il suo uso nel campo delle dipendenze patologiche è stato relativamente limi- tato rispetto alla CEA per l’ampia varietà di trattamenti disponibili e difficoltà del processo di monetizzazione. Re- centemente sono stati adoperati dei metodi di disponibi- lità a pagare per ovviare a questo problema (willingness to pay, WTP) nel contesto delle CBA (Olsen e Smith 2001). Tale metodo calcola la somma massima che una persona pagherebbe, sacrificherebbe o scambierebbe per ricevere un bene pubblico o per evitare un effetto indesiderato. Nel fare questa valutazione sono presi in considerazione sia fat- tori fisici che psicologici. Il WTP consente pertanto la stima anche dei benefici non tangibili associati al trattamento. Per quanto utili nella valutazione e programmazione di in- terventi sanitari questi approcci di valutazione economica presentano alcuni limiti. In primo luogo per le analisi co- sti-utilità, l’investimento di risorse dipende dalla capacità dei QALY di stimare il valore che la società ascrive a spe- cifici interventi sanitari (Sculpher et al. 2004). Sembrereb- be che gli studi descrittivi non siano abbastanza sensibili a differenze di trattamento e di utilità per malattie lievi. Inoltre nell’analisi delle malattie croniche, l’indipendenza dell’utilità di uno stato di salute dal tempo di persistenza in tale stato e che l’indipendenza degli stati di salute dall’uti- lità rendono tali analisi problematiche. Altri limiti di queste analisi sono la dipendenza dell’utilità data dalla società alla salute dalla persona che sperimenta quello stato di salute (per cui i miglioramenti di pazienti gravi sarebbero tenuti in conto maggiormente rispetto ai pazienti meno gravi). Inoltre, vi sono limiti relativi al tradurre in termini econo- mici le scelte della società. La società tenderebbe a non penalizzare le persone con limitata capacità di beneficiare di assistenza sanitaria nell’allocazione di risorse, ma le ana- lisi attuali non tengono conto di queste preferenze. Per ov- viare a queste limitazioni delle CEA è stata sviluppata una nuova metodica di analisi chiamata costo-conseguenze (Mauskopf et al. 1998). Tale variante della CEA confronta alternative di trattamento in termini di costi incrementali e di conseguenze che sono poi aggregate in un’unica mi- sura come il rapporto costi-efficacia. Mentre da una par- te questo approccio consente la possibilità di valutare in modo più dettagliato un trattamento, dall’altra lascia ec- cessiva arbitrarietà nell’attribuzione del peso relativo delle conseguenze in un processo di scelta. Inoltre, l’eccessiva quantità di informazioni presentate rendono il processo decisionale troppo complesso portando inevitabilmente a semplificazioni che rendono inadeguato il processo deci- sionale rispetto agli obiettivi prefissati.

Nel documento Gioco d'azzardo patologico: Monitoraggio e prevenzione in Trentino (pagine 147-149)