LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS

SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS

ALINA PASHKELEVICH

KŪNO MASIŲ CENTRO POSLINKIO, STUBURO LINKIŲ, FUNKCIJOS IR

GYVENIMO PILNATVĖS VERTINIMAS PRIEŠ IR PO KINEZITERAPIJOS

ASMENIMS, PATYRUSIEMS BLAUZDOS AMPUTACIJĄ, PIRMINIO

PROTEZAVIMO LAIKOTARPIU

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Vytautas Poškaitis ______________

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SPORTO INSTITUTAS

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanas

... ...

Data...

ALINA PASHKELEVICH

KŪNO MASIŲ CENTRO POSLINKIO, STUBURO LINKIŲ, FUNKCIJOS IR

GYVENIMO PILNATVĖS VERTINIMAS PRIEŠ IR PO KINEZITERAPIJOS

ASMENIMS, PATYRUSIEMS BLAUZDOS AMPUTACIJĄ, PIRMINIO

PROTEZAVIMO LAIKOTARPIU

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas

Konsultantas Darbo vadovas

Vidmantas Zaveckas Doc. Dr . Vytautas Poškaitis

Data... Data... Recenzentas Darbą atliko

... 1gr. Studentė ... Alina Pashkelevich Data... Data...

Turinys

SANTRAUKA ... 5

SUMMARY ... 6

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1. Sveikų žmonių stuburo linkiai ... 11

1.1.1. Kifozė ir lordozė ... 11

1.1.2. Stuburo linkių vertinimas ... 13

1.2. Apatinės galūnės amputacija ... 14

1.2.1. Priežastys ir paplitimas ... 14

1.2.2. Apatinės galūnės amputacijos lygiai ... 14

1.2.3. Reabilitacija ir protezų taikymas ... 15

1.2.4. Problemos, susijusios su apatinės galūnės amputacija ... 17

2. TYRIMO METODAI IR METODIKA ... 24

2.1.Tiriamųjų kontingentas ... 24

2.2. Tyrimo organizavimas ... 24

2.3.1. Pacientų ligos istorijų nagrinėjimas ... 25

2.3.2. Su sveikata susijusios fizinės ir psichinės gyvenimo pilnatvės vertinimas SF – 36 klausimynu ... 25

2.3.3. Stuburo linkių matavimas ir įvertinimas rankiniu elektromechaniniu kompiuterizuotu prietaisu „Spinal mouse“ ... 25

2.3.5. Giliųjų liemens raumenų ištvermės vertinimas ... 29

3. REZULTATAI IR APTARIMAS ... 32

3.1. Tiriamųjų bendro masių centro poslinkio, stuburo linkių ir mobilumo rodiklių procentine išraiška pasiskirstymas ... 32

3.2. Stuburo sričių linkių bei mobilumo vertinimo rezultatai ... 35

3.3. Giliųjų liemens raumenų ištvermės vertinimo rezultatai ... 46

3.4. Su sveikata susijusios fizinės ir psichinės gyvenimo pilnatvės vertinimo rezultatai prieš ir po kineziterapijos ... 48

LITERATŪRA ... 51

1 priedas ...57

BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 57

TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA ... 58

3 priedas ... 59

TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA ... 59

4 priedas ... 60

Trumpa su fizine ir psichine sveikata susijusi apklausa (SF-36) ... 60

5 priedas ... 64

SANTRAUKA

Pashkelevich A., Kūno masių centro poslinkio, stuburo linkių, funkcijos ir gyvenimo pilnatvės vertinimas prieš ir po kineziterapijos asmenims, patyrusiems blauzdos amputaciją, pirminio protezavimo laikotarpiu, Magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. dr. V. Poškaitis, konsultantas V. Zaveckas; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Slaugos fakulteto, Sporto instituto katedra – Kaunas, 2014. 56 p.

Darbo tikslas: Įvertinti kineziterapijos poveikį kūno masių centro poslinkiui, stuburo linkiams, funkcijai ir gyvenimo pilnatvei asmenims, patyrusiems blauzdos amputaciją, pirminio protezavimo laikotarpiu. Iškeltam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uždaviniai: 1. Palyginti bendrą kūno masių centro poslinkį, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos. 2. Palyginti stuburo sričių linkių ir mobilumo sagitalioje plokštumoje rodiklius, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos. 3. Palyginti stuburo sričių linkių ir mobilumo frontalioje plokštumoje rodiklius, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos. 4. Palyginti giliųjų liemens raumenų ištvermę, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos. 5. Palyginti tiriamųjų gyvenimo pilnatvės pokyčius, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos.

Tyrimas atliktas įmonės UAB „Ortopedijos Technika“, Kaune. Tyrime iš viso dalyvavo 42 tiriamųjų (35 vyrai, 7 moteris). Tiriamieji buvo stacionariai gydomi pacientai, kurie po vienos blauzdos amputacijos buvo ruošiami pirminiam protezavimui. Amžiaus vidurkis 44 ± 2,8 metų. Kūno masės indekso vidurkis – 24,8 ± 1 kg/m².

Tyrimo metodai: 1. Pacientų ligos istorijų nagrinėjimas. 2. Su sveikata susijusios fizinės ir psichinės gyvenimo pilnatvės vertinimas SF – 36 klausimynu. 3. Stuburo linkių ir mobilumo matavimas ir įvertinimas rankiniu elektromechaniniu kompiuterizuotu prietaisu „Spinal mouse“.

Išvados: 1. Po kineziterapijos, apmutaciją patyrusiems asmenims, bendras kūno masių centras statistiškai reikšmingai pasislinko atgal. 2. Po kineziterapijos, statistiškai reikšmingai sumažėjo krūtininės ir padidėjo juosmeninės stuburo dalies linkiai sagitalioje plokštumoje, taip pat padidėjo stuburo sričių mobilumas. 3. Po kineziterapijos frontalioje plokštumoje reikšmingų stuburo linkių pokyčių nebuvo. Atliekant šoninį lenkimą į operuotos kojos pusę, padidėjo juosmeninės stuburo srities mobilumas. 4. Po kineziterapijos liemens giliųjų raumenų ištvermė, vertinant Mathiass testu, nepakito. 5. Po kineziterapijos gyvenimo pilnatvės vetinimas fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų, energingumo ir gyvybingumo, socialinės funkcijos aspektais statistiškai reikšmingai pagerėjo.

SUMMARY

Pashkelevich A., Body mass centre shift, spinal curves, function and life fullness evaluation before and after physical therapy in transtibial amputees with adjusted primal prosthesis, Master‘s thesis / research supervisor Ph. d. V. Poškaitis, supervisor V. Zaveckas; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy; Faculty of Nursing; Institute of Sport – Kaunas 2014. s.56.

The aim of this thesis was to evaluate influence of physical therapy on body mass centre shift, spinal curves, function and life fullness in transtibial amputees.

Tasks to achieve this goal were set: 1. Compare body mass shift with primal prosthesis before and after physical therapy. 2. Compare rates of spinal regions‘ curves and mobility with adjusted primal prosthesis in sagittal plane before and after physical therapy. 3. Compare rates of spinal regions‘ curves and mobility with adjusted primal prosthesis in frontal plane before and after physical therapy. 4. Compare endurance of deep trunk muscles with adjusted primal prosthesis before and after physical therapy. 5. Compare changes in life fullness adjusted primal prosthesis before and after physical therapy. The study took place in Kaunas, “Ortopedijos Technika” company. A total of 42 subjects (35 men, 7 women) were included. Subjects were stationary patients who were getting ready for primal prosthesis after single transtibial amputation. Average age was 44 ± 2,8 years, BMI value - 24,8 ± 1 kg/m².

Materials and methods of the study: 1. Analysis of patients’ case – history. 2. Health related physical and mental life fullness evaluation with SF-36 questionnaire. 3. Measurement and assessment of spinal curvature and mobility with Spinal Mouse system, a hand-held, computer-aided electromechanical device.

Conclusions: 1. Body mass centre shifted backwards statistically significantly in transtibial amputees after physical therapy. 2. Curve in thoracal decreased, curve in lumbal spine and mobility of spinal regions increased significantly in sagittal plane after physical therapy. 3. No changes of spinal curves in frontal plane were observed after physical therapy. While flexing to prosthetic side, mobility of lumbal spine increased after physical therapy. 4. Changes in endurance of deep trunk muscles using Mathiass test in spinal configuration after physical therapy were not observed. 5. Life fullness value showed a better general, role physical, physical function, vitality and social function status after physical therapy.

PADĖKA

Esu dėkinga už supratingumą ir pagalbą ruošiant bakalauro baigiamąjį darbą savo baigiamojo darbo vadovui doc.dr.Vytautui Poškaičiui bei konsultantui Vidmanui Zaveckui.

Dėkoju už bendradarbiavimą ir suteiktą galimybę atlikti tyrimą bei naudoti kompiuterizuotą Spinal Mouse prietaisą UAB „Ortopetidijos Technika“ kolektyvui.

ĮVADAS

Problemos aktualumas

Apatinės galūnės amputacija nebūdinga vienai kuriai amžiaus grupei, tačiau pastebima tendencija, kad 40 – 50 metų amžiaus asmenims šią operaciją tenka dėl periferinių arterijų ligų komplikacijų. Pagrindinė apatinės galūnės amputacijos priežastis 20 – 30 amžiaus asmenims – trauma (Coletta, 2000; Chalya et al., 2012).

Pacientai, kuriems atliekama didelė apatinės galūnės amputacija, priskiriami prie didelės mirtingumo pooperaciniu ir vėlesniu laiku rizikos (Shah et al., 2013). Mirtingumas didėja dėl sepsio (Chalya et al., 2012), amžiaus, gretutinių ligų (Fortington et al., 2013).

Žiliukas (2009) su kolegomis aiškinosi, dėl kokių priežasčių Lietuvoje dažniausiai atliekama apatinės galūnės amputacija, ir tyrė patyrusiųjų apatinės galūnės amputaciją gyvenimo kokybę reabilitacijos metu. Priežastys nesiskyrė nuo literatūroje pateikiamų apatinės galūnės amputacijos priežasčių: vyravo kraujagyslių ligos, jų komplikacijos.

Jungtinėse Amerikos Valstijose 1980 – 1990 m. buvo atlikta 140 000 amputacijų, iš kurių 96 - 99 % buvo dėl įgytų priežasčių, 1 – 4 % dėl įgimtų deformacijų (Walsh et al., 2010), vyrauja apatinės galūnės amputacija, atliekama penkis kartus dažniau negu viršutinės galūnės amputacija (Cameron ir Monroe, 2007; Kriščiūnas ir kiti, 2008). 1999 – 2001 m. dėl ūmios išemijos Kauno medicinos universiteto klinikų Angiochirurgijos skyriuje operuoti 244 ligoniai, tai 12,2 % visų ligonių. Iš jų dėl apatinės galūnės išemijos operuoti 142 (7,1 %) ligoniai. 96,1 % operuotųjų pavyko išgelbėti apatinę galūnę, 4,9 % atlikta amputacija (Antuševas ir Aleksynas, 2003).

Darbo naujumas

Kūno dalies praradimas suardo įgytą judėjimo stereotipą bei lemia judėjimo apribojimus, sumažina darbingumą. Apatinės galūnės amputacija staigiai pakeičia raumenų sistemos balansą, statiką bei dinamiką, kitaip apkraunamas judamasis aparatas, kas lemia laikysenos sutrikimus, pečių juostos asimetriją ir stuburo raumenų įtampą. Efektyvios reabilitacijos po apatinių galūnių amputacijos sistemos kūrimui būtina naujų metodikų paieška, kad aktyviai ir teigiamai būtų veikiama organizmo sistemų veikla ir atkurtas darbingumas (Мятыга Д.С., 2009).

Vertinant stuburo linkius ar stuburo segmentų judesius, svarbu parinkti tinkamą ir patikimą metodą. Lietuvoje parašytų mokslinių darbų, kuriuose būtų nagrinėjami žmonių, kurie patyrė blauzdos amputaciją, stuburo konfigūracijos ir mobilumo ypatumai, rasti nepavyko.

Savo darbe stengėmės plačiau pažvelgti į blauzdos amputacijos problemą ir vertinti žmogaus organizmą kaip vieną bendrą funkcinį vienetą. Išnagrinėjus mokslinę literatūrą galima teigti, kad, analizuojant naujų technologijų sukurto Spinal Mouse komiuterizuoto prietaiso teikiamus rodiklius apie stuburą, galima naudoti diagnozėms nustatyti, nes tai gana tiksli ir patikima informacija. Minėta prietaisas yra didelės rezoliucijos, turi daug matavimo daviklių, kurie fiksuoja duomenis skirtingose stuburo padėtyse – srityse. Kompiuterizuotu Spinal Mouse prietaisu nusprendėme ištirti stuburo knfigūraciją ir mobilumą. Šis prietaisas leido objektyviai fiksuoti tyrimo metu gautus duomenis.

Rengdami baigiamąjį darbą atlikome tyrimą, kurio metu nusprendėme įvertinti kineziterapijos poveikį stuburo konfigūracijai ir su sveikata susijusiai fizinei ir psichinei pilnatvei žmonėms, patyrusiems blauzdos amputaciją.

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti kineziterapijos poveikį kūno masių centro poslinkiui, stuburo linkiams, funkcijai ir gyvenimo pilnatvei asmenims, patyrusiems blauzdos amputaciją, pirminio protezavimo laikotarpiu.

Darbo uždaviniai:

1. Palyginti bendrą kūno masių centro poslinkį, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos. 2. Palyginti stuburo sričių linkių ir mobilumo sagitalioje plokštumoje rodiklius, pritaikius pirminį

protezą prieš ir po kineziterapijos.

3. Palyginti stuburo sričių linkių ir mobilumo frontalioje plokštumoje rodiklius, pritaikius. 4. Palyginti giliųjų liemens raumenų ištvermę, pritaikius pirminį protezą prieš ir po

5. Palyginti tiriamųjų gyvenimo pilnatvės pokyčius, pritaikius pirminį protezą prieš ir po kineziterapijos.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Sveikų žmonių stuburo linkiai

1.1.1. Kifozė ir lordozė

Žmogaus stuburas dažniausiai susideda iš 33 slankstelių kaulinių segmentų, sukirstytų į penktis regionus: septynis kaklo, dvylika krūtinės, penkis juosmens, penkis kryžmens ir keturis uodegikaulio segmentus. Sagitalioje plokštumoje stuburas formuoja natūralius linkius, kurios apibūdina neutralią padėtį: kaklinėje ir juosmeninėje dalyje - lordozę, lot.lordosis, reiškianti „tiestis atgal“, krūtininėje ir kryžmeninėje dalyje – kifozę (Neumann, 2010).

Žmogaus stuburas nėra tiesus. Stuburo linkiai suteikia proporcingą stabilumą iki tam tikro laipsnio sagitalioje plokštumoje paskirstant kūno masę tolyn nuo tiesios linijos tarp kaukolės ir dubens. Kūno masės paskirstymas toliau nuo centrinės rotacijos ašies padidina inercijos momentą apie tą ašį, todėl yra lengviau išlaikyti pusiausvyrą. Juosmeninė lordozė padidina „sankabos“ judesį juosmeninėje stuburo dalyje, pvz., lenkiantis į šoną su rotacija. Tai fundamentalus mechanizmas lengvinantis dubens judesius. Pati svarbiausia stuburo linkių funkcija atskleidžiama ėjimo metu, kadangi sagitalioje plokštumoje stuburo slankstelių pasvirimas vienas kito atžvilgiu padidėja ir sumažėja kiekvieno žingsnio metu apytiksliai 1 − 2°amplitude juosmens lygyje. Taigi stuburo linkiai padeda sugerti ir paskleisti energiją kiekvieno žingsnio metu, kaip kad čiužinio spyruoklės. Apskritai išlenkta forma leidžia suspaustą struktūrą deformuoti lenkiant, ne tiesiog būti suspaustai, tai padeda „sugerti“ smūgius (Adams et al., 2008).

1 pav. Žmogaus stuburo linkiai sagitalioje plokštumoje. A – neutrali linkių padėtis stovint,

Kadangi natūralūs žmogaus stuburo linkiai nėra fiksuoti, jie yra dinamiški, taigi jie prisitaiko prie keičiamos kūno padėties, 1 pav. matome, kad lenkiantis pirmyn, mažėja kaklo ir juosmens lordozės, tačiau didėja krūtinės kifozės, lyginant su neutraliai stuburo linkiais stovint (Neumann, 2010).

Kampas tarp 𝐿₁ slankstelio kūno viršutinio paviršiaus ir kryžkaulio viršaus laikomas juosmeniniu linkiu arba juosmens lordoze (Adam et al., 2008; Neumann, 2010). Nors yra autorių, manančių, jog kalbėti apie kifozės ir lordozės normas yra beprasmiška ir neteisinga (Barrey, 2007; Kobayashi et al., 2004; Legaye et al., 1998), kitų autorių nuomonė kitokia. Skirtingų autorių duomenimis, juosmens lordozės kampo amplitudė stovint tiesioje padėtyje varijuoja nuo 49° _{iki 61}°_{, o}

sėdint neatsirėmus 22 − 34°_{. Žinoma, priklausomai nuo amžiaus, ir lyties – jaunų vyrų stovint šis}

kampas turėtų būti mažesnis: 20° _{iki 40}° _{(2 pav.). Atitinkamai, kai kampas mažesni arba didesnis,}

nustatoma sumažėjusi arba padidėjusi juosmens lordozė – hipolordozė arba hiperlordozė. Kas įdomu, atlikus autopsiją, rasta, kad lavonų juosmeninės lordozės kampas paprastai yra 41 − 45°_{, ką galima}

laikyti „neutraliu“ linkiu. Taigi tiesi kūno padėtis stovint padidina juosmeninę lordozę 8 − 16°_{, o}

sėdėjimas - 10 − 21°_{. Nei stovėjimas, nei sėdėjimas neatitinka neutralios formos, todėl nė viena padėtis}

negali būti laikoma labiau „natūralia“ arba „normalesne“ negu kita (Adams et al., 2008; Muyor et al., 2011).

Tyrimų duomenimis, jauno amžiaus sveikų vyrų krūtinės kifozės laipsnis turėtų būti ne mažesnis nei 20° _{ir ne didesnis nei 45}°_{(2 pav.). Esant mažesniam ar didesniam laipsniui, laikoma, jog}

yra krūtinės kifozės sumažėjimas, vadinama hipokifozė, arba padidėjimas, vadinama hiperkifozė, atitinkamai (Myor et al., 2011). Maždaug nuo 40 metų, sveikų žmonių, krūtininės dalies kifozės laipsnis didėja, pastebima, kad šio laipsnio didėjimas ryškesnis moterims negu vyrams. Tai siejama su minkštųjų audinių ir mineralų kiekio kauluose kitimu dėl amžiaus. Taip pat manoma, jog didėjančios krūtininės kifozės dalies priežastis gali būti sumažėjęs stuburo raiščių ir raumenų tonuso mažėjimas dėl fizinio aktyvumo trūkumo. Autoriai teigia, jog kifozės laipsnis 30 – 60 metų vyrams gali kisti nuo 29 iki 33 laipsnių, o moterims – nuo 28 iki 41 laipsnio (Fon et al., 1980).

2 pav. Jaunų vyrų krūtinės kifozės ir juosmens lordozės kampų rekomendacijos (Muyor et

1.1.2. Stuburo linkių vertinimas

Netaisyklinga laikysena kartais siejama su juosmeninė nugaros dalies skausmu. Koreguojant netaisyklingą laikyseną akcentuojami stuburo slankstelių optimalus išsirikiavimas, siekiant sumažinti apkrovas stuburo struktūroms, ir jas apsaugoti. Objektyvus stuburo laikysenos įvertinimas – svarbi laikysenos korekcijos ir kineziterapijos dalis (Sheeran et al., 2010).

Laikysenos ar stuburo vertinimas atliekamas iš nugaros, iš šono, tuomet paprašius tiriamąjį pasiekti kojų pirštus (Perkin, 2008). Egzistuoja keli patikimi stuburo linkių vertinimo būdai, naudojami tiek praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose. Dviejų plokštumų radiografija, laikoma auksiniu standartu, vertinant stuburo linkius ir judesių amplitudes, tačiau prie trūkumų priskiriami dideli finansiniai kaštai ir kenksminga žmogaus sveikatai spinduliuotė. Todėl šis metodas labiau taikomas mokslinių tyrimų metu (Sheeran et al., 2010; Kachingwe ir Phillips, 2005). Klinikinėje praktikoje mėgstamos nebrangios metodikos kaip goniometrai, inklinometrai ir cirtometrai. Kita vertus, reikalinga didelė vertintojo patirtis naudojant šias metodikas, kadangi priemonė gali nuslysti nuo paviršiaus ir duomenys iškreipiami. Kitų priemonių pavyzdžiai, vertinančių stuburo linkius per odą: Spinal Mouse ir Rašiklis-žymeklis (angl. Pen-pointer). Ši įranga vertina sagitalius stuburo linkius, slenkant priemonę išilgai žemyn ties stuburu. Rašiklis-žymeklis vedamas per stuburo ataugas ir fiksuoja slankstelių padėtis trijose dimensijose (3D). Kita vertus, autoriai neranda, šio metodo stipraus patikimumo (Sheeran et al., 2010). Spinal Mouse (Šveicarija) – priemonė, vertinanti atstumus tarp atskirų stuburo segmentų ir jų pasvirimo kampus, įvertinta kaip patikimas metodas (Adams et al., 2008; Kellis et al., 2008; Mannion et al., 2004; Ripani et al., 2008). Daugiau apie Spinal Mouse aprašoma skyriuje apie šio baigiamojo darbo metu naudotus metodus.

Vertinant stuburo linkius ar stuburo segmentų judesius, svarbu parinkti tinkamą ir patikimą metodą. Invaziniai metodai tinkami nedidelėms grupėms ar individams, bet kiti metodai turi charakterizuoti amžiaus, lyties, patologijos ar fizinio aktyvumo poveikį stuburo judesių amplitudei. Dauguma tokių metodų naudoja prietaisus, kurie liečia nugaros paviršių, pvz., inklinometrai arba lanksčios kreivės, kurie matuoja stuburo linkius. Šie prietaisai teigiamai koreliuoja ir su radiografinių matavimų duomenimis (koreliacija didesnė nei 0,9), vadinasi, yra patikimi. Svarbu suprasti, kad sunku net ir lanksčiam žmogui pilnai atlikti lenkimo judesį sėdint kėdėje sulenktais keliais. Odos tempimas, vertinamas Schober testu nekoreliuoja stipriai su radiografiniais mobilumo matavimais, šio testo matavimų duomenys laikomi nepatikimais. Testo rezultatus gali paveikti kūno svoris, juosmeninė lordozė, liemens ilgis. Elektromagnetiniai prietaisai gali nurodyti tikslias juosmeninės fleksijos vertes, jei matavimai atliekami teisingai. Optiniai judesio analizės prietaisai gali sekti ant odos priklijuotų markerių padėtis su tam tikru tikslumu, bet apskaičiuojamos vertės su radiografiniais duomenimis nekoreliuoja stipriai (Adams et al., 2008).

1.2. Apatinės galūnės amputacija

Didelė galūnės amputacija paveikia daugelį asmens gyvenimo aspektų: kūno įvaizdį, savipriežiūrą, mobilumą, psichosocialinę gerovę, profesines ir neprofesines galimybes. Po sėkmingos reabilitacijos pacientas gali grįžti į savo aukščiausią buvusį aktyvumo ir funkcijos lygį. Ypatingai svarbu švelninti viltis atsižvelgiant į tikrovę, sėkmingai išlaikyti pusiausvyrą tarp paciento poreikių ir naujų technologijų, fizinių ir kognityvinių gebėjimų, artimųjų paramos ir finansinių galimybių, kadangi tai ir yra pagrindiniai sėkmingos reabilitacijos bruožai (Walsh et al., 2010).

1.2.1. Priežastys ir paplitimas

Egzistuoja kelios apatinės galūnės amputacijos priežastys. Dažniausia priežastis – kraujagyslių nepakankamumas dėl periferinių arterijų ligos ar diabeto, antra dažna priežastis – trauma. 1-je lentelėje pavaizduotos dažniausios apatinės galūnės amputacijos priežastys išsivysčiusiose šalyse (Cameron ir Monroe, 2007). Olandijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad senjorams, kuriems atlikta blauzdos amputacija, dažniausia priežastis – diabetas (Fortington et al., 2013).

Priežastis Procentas (%)

Periferinių arterijų liga (25 – 50 % iš jų taip

pat serga cukriniu diabetu) 85 – 90

Trauma 9

Auglys 4

Įgimtas nepakankamumas 3

Infekcija 1

1 lentelė. Dažniausios apatinės galūnės amputacijos priežastys išsivysčiusiose šalyse (Porter, 2008).

1.2.2. Apatinės galūnės amputacijos lygiai

Atsižvelgiant į negyvybingų audinių dydį pažeistoje galūnėje, gijimo prognozes, nustatomas galūnės amputacijos lygis. Visuomet stengiamasi išsaugoti kuo didesnį galūnės ilgį, kuris galės sėkmingai gyti, ir kuriam galima pritaikyti protezą. Nors sprendimo priėmimo principas atrodo paprastas, praktikoje turi būti įvertintos visos rizikos, susijusios su ligos eiga, audinių gyvybingumu (Walsh et al., 2010).

Apatinių galūnių amputacijos skirstomos į mažas (pėdos bet kurios dalies amputacija) ir dideles (amputacijos metu netenkama bent pėdos). Blauzdos amputacija laikoma didele apatinės galūnės amputacija. Nors amputuota koja tampa trumpesnė negu sveika galūnė, pacientas trumpus atstumus gali įveikti be protezo, kurio reikia vaikštant ilgesniais atstumais. Blauzdos amputacija vykdoma per blauzdikaulį ir šeivikaulį (Cameron ir Monroe, 2007).

Dažniausias apatinės galūnės lygis – blauzdos amputacija (Walsh et al., 2010): iš 106 vertintų pacientų 30,2 % buvo atlikta kairės, 32,1 % - dešinės blauzdos amputacija (Žiliukas ir kiti, 2009).

Galimi šie apatinės galūnės didelės amputacijos lygiai (3 pav):  Kulkšnies disartikuliacija (pėdos atskyrimas nuo kulkšnies)

 Blauzdos (amputacija per šeivikaulį ir blauzdikaulį, anksčiau vadinta amputacija žemiau kelio).

 Šlaunies (amputacija per šlaunikaulį, anksčiau vadinta amputacija virš kelio).  Klubo disartikuliacija (šlaunikaulio atskyrimas nuo gūžduobės).

 Dubens (bet kuri dubens dalis).

 Juosmens, t.y., viso dubens amputacija (Cameron ir Monroe, 2007).

3 pav. Apatinės galūnės amputacijos lygiai.

1.2.3. Reabilitacija ir protezų taikymas

Ankstyva pacientų mobilizacija po apatinės galūnės amputacijos operacijos tiek medicininiu, tiek socialiniu požiūriu labai svarbi, nepriklausomai nuo amputacijos priežasties (arterinės kraujotakos sutrikimo pasekmė ar trauma). Visais atvejais apatinės galūnės amputacija sąlygoja ryškų judėjimo sutrikimą. Pritaikius kojos protezą, eisena vistiek išlieka daugiau ar mažiau pakitusi, lyginant su sveiko

žmogaus eisena: pakinta judėjimo įgūdžiai, lavinamas kompensacinis judėjimo mechanizmas, reikalaujantis didesnių fizinių pastangų ir ištvermės (Wilde et al., 2000). Reabilitacijos metu svarbu pacientą išmokyti teisingų judesių stereotipų, atlikti tolimesnių komplikacijų prevenciją (Walsh et al., 2010). Patyrusiųjų amputaciją reabilitaciją galima suskirstyti į tokius etapus:

 Priešprotezinis parengimas (angl. preprosthetic management), kuris prasideda nusprendus atlikti amputaciją, po paciento apžiūros po trauminės kilmės amputacijos arba kai gimusiam kūdikiui nustatomas įgimtas skeleto nepakankamumas. Šiuo laikotarpiu vertinama funkcinė būklė, egzistuojančios skeleto raumenų, neurologinės, širdies ir kvėpavimo sistemų ligos, kurios gali paveikti reabilitacijos potencialą. Į kineziterapiją įtraukiama judesio amplitudės palaikymo, parengimo pratimai, taisyklingos likusios galūnės padėties laikymas, atsipalaidavimo pratimai. Tai svarbu atlikti prieš operaciją, kadangi pacientas parengiamas iš anksto, po operacijos jam lengviau įsiminti jau girdėtą informaciją.

 Pooperacinė priežiūra. Šio laikotarpio tikslai – sėkmingas gijimas, skausmo kontrolė, judesių amplitudės palaikymas likusiuose sąnariuose, likusių raumenų stiprinimas, bigės paruošimas protezui, savarankiškumo didinimas, funkcijos prognozė, psichosocialinė parama, adaptacija. Skausmas mažinamas analgetikais, tinkama galūnės padėtis (siekiant išvengti ir kontraktūrų), nuskausminamoji elektrostimuliacija.

 Protezo pritaikymas ir treniravimas. Ne visi patyrę amputaciją tinkami kandidatai protezui. Jeigu bigė gyja netinkamai, susidaro kontraktūros, yra kognityvinių sutrikimų, daug gretutinių ligų, aukšto lygio amputacija, protezas gali būti ir netaikomas. Laikas, kada pritaikomas protezas, individualus, nes ypatingai priklauso nuo gijimo. Pirmiau pritaikomas pirminis protezas, su kuriuo pacientas vaikšto 2 – 3 mėn., vėliau pacientui pritaikomas nuolatinis protezas. Ypatingai svarbu mokyti pacientą taisyklingai eiti. Mokymas prasideda nuo svorio perkėlimo ir pusiausvyros pratimų. Čia laikomasi bendrų kineziterapijos principų: nuo lengvo prie sunkaus, nuo lygaus paviršiaus prie nelygaus, nuožulnumo.

 Ilgalaikė tolimesnė priežiūra. Per 6 – 18 mėnesių daugumai asmenų, patyrusių apatinės galūnės amputaciją, sumažėja liekamos galūnės apimtis, todėl protezas tampa netinkamu. Taigi svarbu, kad pacientas lankytųsi pas specialistus, kad būtų iš naujo pritaikomas protezo mova. Vėliau galūnės apimtis nekinta, patariama protezą keisti kas 3 – 5 metus (Kriščiūnas, 2008; Walsh et al., 2010).

Itin svarbu įvertinti paciento, kuriam atlikta blauzdos amputacija, laikyseną, atkreipiant dėmesį į dubens padėtį, skoliozės, padidėjusios kifozės galimybę. Ryškūs laikysenos pokyčiai siejami su protezo pritaikymu ir paciento galimomis atlikti funkcijomis. Rekomeduojama įvertinti apatinių galūnių visų esamų sąnarių judesių amplitudes, atkreipiant dėmesį į klubų sąnarius (Cameron ir Monroe, 2007; Porter, 2008).

Asmenims, kuriems apatinės galūnės amputacija buvo atlikta dėl obliteruojančio endoarterito, diabeto, aterosklerozės, taip pat senyvo amžiaus žmonėms, būtina ypač atsargiai ir palaipsniui skirti apkrovą, kontroliuojant širdies ir kraujagyslių sistemos reakciją. Užsiėminuose su jauno amžiaus žmonėmis patariama įtraukti rankinio, krepšinio, badmintono, stalo teniso elementų (Мятыга, 2009).

Reabilitacijos metu, prognozuojant būklę, būtina atsižvelgti į amžių ir kognityvinę funkciją. Prastesnė kognityvinė funkcija vyresniame amžiuje blogina reabilitacijos po apatinės galūnės amputacijos rezultatus. Prie sėkmingos reabilitacijos barjerų priskiriamos ir kelio arba klubo kontraktūros, gretutinės ligos, pvz., nestabili krūtinės angina, lėtinė plaučių liga (Colleta, 2000).

Apatinės galūnės protezą sudaro terminalinė dalis, protezo mova, laikymo sistema ir protezo valdymo bei kontrolės įranga. Skiriamos šios protezų rūšys:

 Gydomieji – mokomieji protezai, kurie skirti bigės formavimui ir treniruotėms. Jie yra elementarūs ir paprasti, naudojami dėl besikeičiančios bigės apimties.

 Nuolatiniai, arba pastovieji, protezai, kurie naudojami, kai bigė pilnai susiformavusi. Iš esmės nuo gydomojo protezo skiriasi tuo, kad yra patogesni (Kriščiūnas, 2008).

Pritaikius tinkamą protezą, parinkus tinkamą jo ilgį, galima išvengti pusiausvyros, liemens kontrolės sutrikimų, būdingų patyrusiems apatinės galūnės amputaciją (Sagawa et al., 2011).

4 pav. Iš dešinės į kairę: laikinas protezas po blauzdos amputacijos, laikinas protezas po

šlaunies amputacijos, nuolatinis protezas po blauzdos amputacijos (Coletta, 2000).

1.2.4. Problemos, susijusios su apatinės galūnės amputacija 1.2.4.1. Depresija ir nerimas

Po bet kurios amputacijos žmogus susiduria su fiziniais, psichologiniais ir socialiniais sunkumais. Patyrusiems apatinės galūnės amputaciją neretai sunku prisitaikyti prie pakitusių sąlygų, kyla sunkumų prisitaikant ne tik fiziškai, bet ir psichologiškai, pakinta savo kūno suvokimas (Atherton ir Robertson, 2006). Amputavus apatinę galūnę, ribojamos žmogaus galimybės judėti. Tai ne tik

paprastas žmogaus kūno pokytis, galintis pakeisti žmogaus kūno įvaizdį, savo vertės supratimą ir bendravimą su gyvenamąja aplinka, šeima. Amputacija yra didelė psichologinė trauma, susijusi su emociniu stresu (tai asocijuojasi su savarankiškumo praradimu ir priklausomybe nuo kito žmogaus), emocinės pusiausvyros sutrikimu. Sukeliamos socialinės problemos ne tik pačiam pacientui ir jo šeimai, bet ir visuomenei (Wachtel, 2005).

Depresijos bei nerimo simptomai, kurie stipriau išreikšti praėjus nedaug laiko po amputacijos, būdingi 20 – 37 % patyrusiųjų apatinės galūnės amputaciją. Pastebima, kad jautriau į problemą reaguoja moterys, taip pat asmenys, stokojantys socialinių ryšių, bedarbiai, amputaciją patyrę po traumos, taip pat patyrę blauzdos amputaciją. Pažymima, kad tai nesusiję su skausmu, naudojant galūninį protezą (Hawamdeh et al, 2008; Kazemi et al., 2013). Depresijos ir nerimo simptomai išlieka iki 2 metų po apatinės galūnės amputacijos. Su tuo siejamas ir kūno suvokimo sutrikimas (Horgan ir MacLachlan, 2004).

1.2.4.2. Gyvenimo kokybė

Apatinės galūnės amputacija – gyvenimą keičiantis įvykis, turintis reikšmingų fizinių, socialinių, psichologinių ir aplinkos pokyčių. Yra tyrėjų, teigiančių, kad siekiant sėkmingai susikaupti ir pasiekti teigiamų rezultatų reabilitacijoje, svarbią reikšmę turi dvasingumas. Įvertinus 108 asmenis nustatyta, kad moterys, vyresnės negu 50 metų ir pasižymėjusios dvasingumu, reikšmingai lengviau susitaikė su pakitusia būkle. Jos palankiau subjektyviai vertino pasitenkinimą gyvenimu, bendrą sveikatos būklę ir socialinę patyrusiųjų galūnės amputaciją integraciją (Peirano ir Franz, 2012).

Patyrusieji apatinės galūnės amputaciją linkę gyvenimo kokybę vertinti prasčiau, ypatingai susijusią su fizine sveikata. Kita vertus, po sėkmingos reabilitacjos, subjektyvus vertinimas pasikeičia, pacientai adaptuojasi prie įvykusių pokyčių. Pastebimas stiprus ryšys tarp gyvenimo kokybės vertinimu susijusiu su fizine sveikata ir kritimais – kuo jų mažiau, tuo palankiau vertinama subjektyvi sveikata (Barnett et al., 2013). Anksčiau minėtame tyrime (Žiliukas ir kiti, 2009), atliktame Lietuvoje, nustatytas tiesioginis neigiamas ryšys tarp paciento amžiaus ir psichinės sveikatos būklės, skausmo, bendro sveikatos vertinimo.

Zidarov (2009) su kolegom nustatė, kad patyrusiųjų blauzdos amputaciją subjektyvus gyvenimo kokybės vertinimas nesikeičia nuo priėmimo dėl amputacijos iki išrašymo po reabilitacijos (praėjus 3 mėn.), išskyrus funkcinės būklės vertinimą, kuris lieka prastesnis.

1.2.4.3. Fantominis jutimas ir fantominis skausmas

Fanotminis jutimas apibūdinamas kaip neskausmingas amputuotos galūnės dalies jutimas, kuris pasireiškia bemaž visiems, patyrusiems amputaciją. Šis jausmas pasireiškia iškart po operacijos, tačiau su laiku mažėja, ir pagaliau išnyksta. Paprastai dėl šio jutimo neskiriamas papildomas gydymas, tačiau kartais kyla problema, jog asmuo sutrinka dėl fantominio jutimo atsisako dėvėti protezą (Walsh et al., 2010).

Maždaug 50 – 80 % patyrusiųjų amputaciją būdingas fantominis skausmas, kurį sunku valdyti ir trūksta žinių apie efektyvų gydymą (Le Feuvre ir Aldington, 2013). Skausmas taip pat pradedamas jausti iškart po operacijos (Walsh et al., 2010), nors kai kurių autorių duomenimis – jis gali atsirasti per 1 – 12 mėnesių nuo amputacijos (Hsu ir Cohen, 2013), dažniausiai per laiką tampa retesnis, mažiau intensyvus, trunka trumpiau. Išliekantis fantominis skausmas būdingas maždaug 5 % patyrusijų amputaciją. Dažnai apibūdinamas kaip deginantis, spazminis, duriantis, spaudžiantis (Walsh et al., 2010). Fantominio skausmo intensyvumas siejamas su nerimo simptomų pasireiškimu, nuotaikų svyravimais, protezo pritaikymo sunkumais. Dažniau šis skausmas pasireiškia, kuomet pasireiškia intensyvus išlikusios galūnės skausmas. Retai būna atvejų, kuomet dėl fantominio skausmo asmuo tampa fiziškai, funkciškai ir emociškai silpnas (Coletta, 2000).

Bandyta sieti fantominį skausmą su prieš amputaciją jaustu skausmu, todėl po amputacijos taikyta periferinio nervo anestezija, tačiau nevisada būta laukiamų rezultatų. Netgi neegzistuoja fantominio skausmo gydymo algoritmas. Kita vertus, skiriami vaistai, rekomenduojami judesio amplitudės palaikymo pratimo, atsipalaidavimo pratimai, likusios galūnės masažas, transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija (Walsh et al., 2010). Fantominio skausmo mažinimui gali būti taikoma veidrodžio terapija, pastebimi teigiami rezultatai (Hasanzadeh et al., 2013; Hsu ir Cohen, 2013).

1.2.4.4. Išlikusios galūnės skausmas

Skirtingai negu fantominis skausmas, išlikusios galūnės skausmas jaučiamas egzistuojančioje dalyje (Walsh et al., 2010), tačiau dažnai pasireiškia kartu su fantominiu skausmu (Coletta, 2000; Hsu ir Cohen, 2013). Skausmas pasireiškia iki 70 % patyrusiųjų apatinės galūnės amputaciją, nurodomas vidutinio intensyvumo skausmas, apibūdinamas kaip aštrus, deginantis ir tvinkčiojantis. Svarstoma, kad šis skausmas sukeliamas vidinių veiksnių, kaip neurovaskulinių, kaulų ar minkštųjų audinių komplikacijų arba išorinių veiksnių, kaip netinkamas protezas, jo mova, padidėjusio spaudimo (Walsh et al., 2010).

Svarbu, kad šis skausmas netaptų lėtiniu, todėl būtina parinkti tinkamą skausmo malšinimo arba priežasties šalinimo būdą (Hsu ir Cohen, 2013).

1.2.4.5. Mobilumo sumažėjimas ir ėjimo kitimas

Autoriai atkreipia dėmesį, jog apatinės galūnės amputacija ne tik riboja žmogaus galimybę judėti, tačiau ir didina sveikosios galūnės kelio osteoartrito riziką (Morgenroth et al., 2011). Pastebima tendencija, jog didesnė klubo osteoartrito rizika po šlaunies amputacijos negu po blauzdos amputacijos (Kulkarni et al., 2005).

Apskritai vienpusė galūnės amputacija siejama su bendro aktyvumo lygio mažėjimu. Tam turi įtakos net ir nuotaikų svyravimai, kognityviniai sutrikimai (Cameron ir Monroe, 2007, Gailey et al., 1994; Neumann, 2010; Sansam et al., 2009). Kita vertus, distalesnis amputacijos lygis siejamas su didesniu mobilumu, lyginant su proksimaliomis amputacijomis, kuomet amputuojama didesnė galūnės dalis. Didelę reikšmę mobilumui turi ir šlubavimas, bigės gijimas ir kontraktūros. Sėkmingas gydymas ir reabilitacija, kuomet išvengiama šių problemų, padidina asmens, patyrusio blauzdos amputaciją, judėjimo laisvę, todėl beveik nekyla problemų dėl fizinio aktyvumo. Teigiamas prognostinis rodiklis – prieš operaciją buvęs didesnis mobilumo lygis. Kuo labiau asmuo buvo fiziškai aktyvus, tuo didesnė tikimybė, kad jis toks išliks ir po apatinės galūnės amputacijos (Sansam et al., 2009).

Patyrusiems blauzdos amputaciją sunkiau atsistoti iš sėdimos padėties: lėtėja stojimasis, pastebimas didesnis svyravimas, svorio perkėlimas ant sveikosios kojos, lyginant su sveikais asmenimis (Ozyürek et al., 2013).

Ėjimas apibūdinamas kaip ciklinė judesių serija, kurią galima tinkamai apibūdinti detaliai pateikiant patį pagrindinį ėjimo vienetą – ėjimo fazę (5 pav.). Yra pagrindinės dvi fazės:

 atramos – kai viena koja remiamasi į žemę,

 žingsnio – kai koja pakelta nuo žemės ir juda pirmyn.

Ėjimo ciklas pradedamas vos pėda paliečia žemę. Vidutinio greičio ėjimo ciklą sudaro maždaug 62 % atramos, o 38 % žingsnio fazė. Padidinus ėjimo greitį, atramos fazė sutrumpėja iki 58 %, žingsnio – iki 42 % (Neumann, 2010).

5 pav. Ėjimo fazės (Neumann, 2010).

Po atliktos blauzdos amputacijos pastebima, jog žmogus eina lėčiau, protezuotoje kojoje atramos fazė sutrumpėja, padidėja energijos išeikvojimas apie 20 – 38 %, lyginant su sveiko žmogaus ėjimu. Pritaikius kojos protezą, eisena išlieka asimetriška, kadangi amputavus koją, sutrinka kūno pusiausvyros kontrolės mechanizmas. Po amputacijos sutrinka propriorecepcija, kuri tiesiogiai dalyvauja žmogaus stovėsenos ir eisenos reguliavime (Jaykaran et al., 2012). Ypatingai svarbu, jei amputacijos metu išsaugomas kelio sąnarys, kadangi jis reikšmingas ėjimui, sumažina vaikščiojimo energijos suvartojimą. Kuo aukštesnis amputacijos lygis, tuo labiau prarandama propriocepcija ir pusiausvyra, kas veda prie mažiau efektyvaus ir funkciškai prastesnio ėjimo (Coletta, 2000).

Egzistuoja paradoksas – patyrusieji apatinės galūnės amputaciją ir griuvę asmenys eina greičiau, mažiau lenkdami šlaunį per klubą nei griuvimų nepatyrusieji. Pastarieji vaikšto atsargiau, įvairias kliūtis įveikia apdairiau, lėčiau, sveikos apatinės galūnės čiurnos sąnarys mobilesnis. Patyrusiųjų griuvimus smūgio į atramą jėga yra didesnė. Autoriai mano, kad tai pasireiškia dėl kompensacijos – mažesnės judesių amplitudės sveikos kojos čiurnos sąnaryje ir neteisingo judesių valdymo (Vanicek et al., 2010; Parker et al., 2012).

Žmogaus su kojos protezu eisena išsiskiria didesne ar mažesne asimetrija. Asimetriška eisena neigiamai veikia visą atramos judamąjį aparatą ir keičia laikyseną, formuojama dubens asimetrija, kuri turi įtakos kompensacinių linkių stubure susidarymui. Pastebimi didesni krūtininės stuburo dalies judesiai frontalioje plokštumoje, todėl blauzdos amputaciją patyrę asmenys eidami šiek tiek „linguoja“ į šalis (Rueda et al., 2013). Dėl asimetriškos eisenos, netolygaus kūno svorio pasiskirstymo ėjimo metu, žmogus priverstas atlikti papildomus kompensuojančius kūno judesius, kad galėtų išlaikyti pusiausvyrą žingsnio metu. Dėl netolygaus kūno svorio paskirstymo stovint ir ėjimo metu didesnė apkrova tenka sveikai kojai (Parker et al., 2013). Visa tai turi neigiamą įtaką kojų kraujotakai ir padidina spaudimo

taškus pėdoje, kas labai rizikinga pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, nes sukuria galimybę atsirasti žaizdoms (Wachtel, 2005).

1.2.4.6. Netaisyklinga laikysena ir liemens kontrolė

Taisyklinga laikysena siejama su optimalia žmogaus judėjimo sistemos funkcija, o netaisyklinga ar ydinga laikysena siejama su skausmu ir disfunkcija. Įvairios būklės gali „bloginti“ laikyseną: raumenų spazmai, kontraktūros. Laikysenos pokyčiai, kaip padidėjusi juosmens lordozė, priekinis dubens pasvirimas ir atgal pasvirusi galva siejami su raumenų ilgio, svorio perkėlimo pokyčiais (Cameron ir Monroe, 2007; Roth – Isigkeit et al., 2004). Taigi galima spėti, jog patyrusiųjų apatinės galūnės amputaciją asmenų laikysena, kol nepritaikytas protezas, bus netaisyklinga, nes, pasak autorių, šiai tikslinei grupei būdinga svorio centro poslinkis link sveikosios galūnės (Mouchnino et al., 2006; Hendershot ir Nussbaum, 2013).

Vieno tyrimo duomenimis, asmenų, patyrusių blauzdos amputaciją, svorio centras skersinės ašies atžvilgiu, šiek tiek pasislenka link pažeistos galūnės. Frontalios ašies atžvilgiu žmonių, patyrusių blauzdos amputaciją, svorio centras pasislenka labiau atgal, lyginant su amputacijos nepatyrusiaisiais (Mouchnino L. et al., 1998). Kitų tyrimų duomenimis, remiamasi labiau sveikąja koja, tačiau yra pastebimas priekinis kūno pasvirimas (Gates et al., 2012; Duclos et al., 2009).

Мятыга (2009) tyrime nustatė, jog po apatinės galūnės amputacijos įvyksta stuburo iškrypimas frontalinėje plokštumoje, į tai derėtų atkreipti dėmesį kineziterapijos procedūrų metu, į jas įtraukti laikysenos korekcijai skirtus pratimus. Dėl padidėjusios apkrovos likusiai sveikai kojai vystosi plokščiapėdystė, dėl to reikėtų į programą įtraukti pratimus, stiprinančius pėdų sausgyslių bei raumenų sistemą.

Tinkama koordinacija ir pusiausvyra tarp apatinių galūnių, dubens ir stuburo judesių yra būtina sąlyga kūno laikysenos stabilizacijai, todėl kūno laikysenos asimetrijai gali turėti įtakos tiek netaisyklinga pėdų padėtis, tiek kojų ilgio nevienodumas (Wagner, 1990), tai gali būti pastebima neteisingai pritaikius apatinės galūnės protezą. Esant kojų ilgio skirtumui, priešingos kūno pusės dubenkaulis pasisuka labiau pirmyn, lyginant su tos pačios pusės dubenkaulio padėtimi, o liemuo pasvyra į pailgėjusios galūnės pusę. Esant ilgalaikėje neoptimalioje padėtyje raumenys nuvargsta, pasikeičia jų tonusas, atsiranda struktūrinės deformacijos ir tai gali turėti įtakos skausmo atsiradimui bei visos judėjimo sistemos išbalansavimui (Friberg, 1984).

Asmenų, patyrusių apatinės galūnės amputaciją, liemens kontrolė bus sutrikusi, lyginant su sveikų asmenų liemens kontrole. Padidėjus stuburo neutraliai zonai (judesio tarp slankstelių regionas, kuriame audiniai teikia nedidelį pasipriešinimą judesiui), stuburas gali tapti nestabilus, sukelti

kompensacijas ir iššaukti apatinės nugaros dalies skausmą (Hendershot ir Nussbaum). Distalios reguliacijos netektis gali tapti viena iš prastos liemens kontrolės priežasčių (Mouchnino et al., 1998). Netekus pėdos prarandama propriocepcinė informacija, kūno bendrasis masių centras (BMC) pasislenka arčiau sveikosios kojos, tuomet sveika koja ir likusi amputuotos galūnės dalis turi skirtingą reikšmę liemens kontrolei (Hlavackova et al., 2011). Kadangi daugiau apkraunama sveika koja, dėl šios nuolatinės apkrovos, pervargsta sveikos kojos plantarinė fascija. Lokalizuotas pėdos plantarinių fleksorių nuovargis yra viena iš blogėjančios posturalinės kontrolės priežasčių (Gimmon et al., 2011).

1.2.4.7. Apatinės nugaros dalies skausmas

Didelė problema su kuria susiduria asmenys po apatinės galūnės amputacijos, pasireiškianti dažniau nei abi apatines galūnes turintiems asmenims – apatinės nugaros dalies skausmas (Ehde et al., 2001). Ji būdinga maždaug trečdaliui netekusių apatinės galūnės, netgi lyginama su fantominiais skausmais (Kulkarni et al., 2005). Kai kurie autoriai apatinį nugaros dalies skausmą laiko antrine apatinės galūnės amputacijos problema (Gailey et al., 2008). Nėra plačiai nagrinėjama, dėl kokių tiksliai priežasčių ji atsiranda. Asimetriški judesiai – viena iš galimų hipotezių (Devan et al., 2013). Asmenų, turinčių abi kojas, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, liemens kontrolė prasta, tai siejama ir su stuburo nestabilumu (Radebold A. et al., 2001). Kadangi patyrusiųjų apatinės galūnės amputaciją liemens kontrolė prastesnė, tai taip pat gali būti apatinės nugaros dalies skausmo priežastis šioje tikslinėje grupėje (Hendershot ir Nussbaum, 2013).

Kartais apatinės nugaros dalies skausmas siejamas su žemesniu socioekonominiu statusu (Croft ir Rigby, 1994), tačiau autoriai nelinkę to laikyti pagrindine apatinės nugaros dalies skausmo priežastimi. Labiau svarstoma, jog apatinę nugaros dalį gali skaudėti dėl pakitusios eisenos. Patyrusieji apatinės galūnės amputaciją gali mažiau silpninti jėgos smūgį atramos fazės metu, lyginant su abi galūnes turinčiais ir apatinės nugaros dalies skausmą jaučiančiais asmenimis. Taigi pasikartojantis smūgis atramos fazės metu veikia stuburo tarpslankstelinius diskus, vėliau provokuoja skausmą. Matyt, norint išvengti tolimesnių problemų, derėtų labai atidžiai rinktis nuolatinio protezo rūšį ir tinkamai jį pritaikyti. Juolab, kad netinkamas protezo ilgis gali iššaukti funkcinę skoliozę (Friberg, 1984; Kulkarni et al., 2005). Autoriai teigia, jog apatinės nugaros dalies skausmui turi reikšmę ir raumenų disbalansas, kuris neišvengiamas netekus vienos apatinės galūnės. Taigi ypatingai svarbu reabilitacijos metu atkreipti dėmesį į taisyklingą laikyseną, jos korekciją, taisyklingą ėjimą (Kulkarni et al., 2005), kadangi nuolat pasikartojantys, cikliniai, nesimetriniai judesiai, ilgos statinės stuburo, didelis stuburo aprovimas gali išprovokuoti nugaros skausmus (Dadelienė, 2004).

2. TYRIMO METODAI IR METODIKA

2.1.Tiriamųjų kontingentas

Tyrime dalyvavo UAB „Ortopedijos Technika“ stacionariai gydomi pacientai, kurie po vienos blauzdos amputacijos buvo ruošiami pirminiam protezavimui. Iš viso tyrime dalyvavo 42 tiriamieji, iš jų 35 (83 %) vyrai, 7 (17 %) moterys, jų amžiaus vidurkis 44 ± 2,8 metų, kūno masės indekso vidurkis – 24,8 ± 1 kg/m².

2.2. Tyrimo organizavimas

Tyrimas vyko nuo 2013 m. kovo 29 d. Iki 2013 m. spalio 25 d. UAB „Ortopedijos Technika“, Kaune. Tyrimui atlikti 2013 metų kovo 28 d. buvo gautas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-SRFP(M)-329 (1 priedas). Prieš tyrimą pacientai užpildė Paciento

informavimo ir sutikimo formas, patvirtindami, jog sutinka dalyvauti tyrime, kuriame garantuojamas anonimiškumas (2 ir 3 priedai).

Pirmas vertinimas buvo atliekamas tiriamajam pritaikius gydomajį blauzdos protezą reabilitacijos pradžioje, po pirmos kineziterapijos procedūros. Prieš pradedant tyrimą tiriamiesiems buvo suteikiama galimybė apsiprasti su jiems pritaikytu gydomuoju protezu. Reabilitacijos etapo su gydomuoju protezu trukmė – 30 dienų Reabilitacijos pabaigoje, po paskutinės kineziterapijos procedūros, buvo atliekamas antras tiriamųjų vertinimas.. Tyrimo organizavimo schema pavaizduota 6 pav.

6 pav. Tyrimo organizavimas.

Kineziterapijos procedūrų metu daugiausiai dėmesio buvo skiriama:  Ėjimo su pritaikytu gydomuoju blauzdos protezu mokymui.  Netaisyklingos laikysenos korekcijai;

Pirminis vertinimas: stuburo linkių gyvenimo pilnatvės Kineziterapijos procedūros (30 dienų) Antrinis vertinimas: stuburo linkių gyvenimo pilnatvės

 Pusiausvyros ugdymui;

 Nugaros bei kojų raumenų stiprinimui.

Kineziterapijos procedūros truko 30 dienų. Vidutiniška vienos procedūros trukmė - 30 minučių.

2.3. Tyrimo metodai

2.3.1. Pacientų ligos istorijų nagrinėjimas

Atrenkant tiriamuosius buvo peržiūrėta 175 kortelės. Pacientus, kuriems buvo amputuota vienos kojos blauzda, ir buvo ruošiamasi pirminiam protezavimui, atrinkome į tiriamųjų grupę, iš viso buvo atrinkti 53 tiriamieji. Po asmeninio pokalbio tyrime sutiko dalyvauti 42 asmenys.

2.3.2. Su sveikata susijusios fizinės ir psichinės gyvenimo pilnatvės vertinimas SF – 36 klausimynu

Tiriamieji savarankiškai užpildė trumpą sveikatos apklausos formą (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study Questionnaire) – klausimyną (priedas nr. 4), vertinantį pastarųjų keturių savaičių savijautą, susijusią su fizine ir psichine sveikata. Šį klausimyną gali pildyti tiek specialistas, tiek pats pacientas (Brody ir Hall, 2011).

Tai vienas dažniausiai naudojamų bendrųjų klausimynų, susidedantis iš 36 klausimų, atspindinčių aštuonias dažniausiai vertinamas sveikatos sritis: 1) fizinį aktyvumą, 2) veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų 3) veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų, 4) socialinius ryšius, 5) emocinę būseną, 6) energingumą/gyvybingumą, 7) skausmą ir 8) bendrąjį sveikatos vertinimą. Kiekviena sritis vertinama nuo 0 iki 100 balų. Aukštesni vertinimo balai atspindi geresnę gyvenimo kokybę. Klausimynas tinkamas vertinant įvykusį pacientų sveikatos būklės pasikeitimą, prieš ir po gydymo. Tyrimų metu nustatytas geras SF – 36 sričių tinkamumas. Klausimynas sėkmingai naudojamas sergantiesiems įvairiomis ligomis. (Staniūtė, 2007).

2.3.3. Stuburo linkių matavimas ir įvertinimas rankiniu elektromechaniniu kompiuterizuotu prietaisu „Spinal mouse“

Spinal Mouse sistema – funkcinis, rankinis, kompiuterizuotas elektromechaninis prietaisas, naudojamas vertinti stuburo linkius įvairiose padėtyse. Prietaisas turi du besisukančius ratukus, kurie slenka stuburo kontūrais ir matavimo duomenys perduodami į duomenų bazę, detalizuojami įprasto

kompiuterio su paskirta programine įranga. Duomenys fiksuojami kas 1,3 mm, prietaisu slenkant stuburu, tai suteikia apytiksliai 150 Hz atrankos dažnį (Ripani et al., 2008).

7 pav. parodytas vaizdas matomas kompiuterio ekrane, atlikus tiriamojo vertinimą sagitalioje plokštumoje pasilenkus pirmyn, stovint, ir tiesiantis atgal.

7 pav. Stuburo linkiai sagitalioje plokštumoje lenkiantis pirmyn, stovint ir tiesiantis atgal

(Wang et al., 2012).

Spinal Mouse sistemos funkciją galima suskirstyti į dvi dalis:  diagnostika;

 prevencija;

Šio tyrimo metu Spinal Mouse sistemą naudojome kaip diagnostinį įrankį.

Orientyrai ant tiriamojo nugaros buvo žymimi ties 𝐶₇ keterine atauga ir 𝑆₃. Orientyrai pirmiausiai buvo aptinkami čiuopiant, po to pažymimi kosmetiniu pieštuku (8 pav.). Po to pradedamas stuburo linkių ir mobilumo įvertinimas sagitalioje bei frontalioje plokštumose.

8 pav. Orientyrų žymėjimas ant tiriamojo nugaros.

Atsižvelgdami į tiriamųjų būklę iš gausybės prietaiso pateikiamų parametrų pasirinkome keletą žemiau išvardintų.

2.3.4. Kūno masių centro poslinkio ir stuburo linkių bei mobilumo vertinimas

Kūno masių centras buvo vertinamas Spinal Mouse prietaisu. Tiriamajam stovint, išlaikant įprastinę nugaros padėtį, Spinal Mouse prietaisu buvo vedama išilgai tiriamojo nugara nuo 𝐶7 keterinės

ataugos iki 𝑆3. Atlikus vertinimą gautus duomenis galėjome matyti kompiuterio ekrane.

Prietaisas stuburo linkius leidžia ne tik pavaizduoti piešiniu, bet pateikia ir skaitmeninę išraišką. Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalies mobilumas įvertinamas gretimų stuburo slankstelių tarpusavio padėčių kampų pokyčiu ribinėse matavimo padėtyse (9 pav).

9 pav. Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalies mobilumo vertinimas

Sagitalioje plokštumoje stuburo linkiai ir mobilumas buvo vertinamas:  Tiriamajam tiesiai stovint, nuleidus rankas, kojos dubens plotyje (10 pav. A).

 Pasilenkus pirmyn, bandant pasiekti kojų pirštus (10 pav. B).  Tiesiantis atgal (10 pav. C).

10 pav. Stuburo linkių ir mobilumo vertinimas sagitalioje plokštumoje tiriamajam stovint.

Stuburo linkius, mobilumą sagitalioje plokštumoje vertinome ir tiriamiesiems sėdint:

 Sėdint tiesiai, be atramos, nuleistomis rankomis, siekiant pėdomis grindis (11 pav. A).  Kiek galima daugiau pasilenkus pirmyn (11 pav. B).

 Tiesiantis atgal (11 pav. C).

11 pav. Stuburo linkių ir mobilumo vertinimas sagitalioje plokštumoje tiriamajam sėdint.

Frontalioje plokštumoje tiriamųjų stuburo linkius ir mobilumą vertinome taip pat tiek stovimoje, tiek sėdimoje padėtyje. Stovint vertinimas buvo atliekamas trijose padėtyse:

 Tiesiai stovint nuleidus rankas, kojos dubens plotyje (12 pav. A).  Pasilenkus į sveikosios kojos pusę (12 pav. B).

 Pasilenkus į operuotos kojos pusę (12 pav. C).

12 pav. Stuburo linkių ir mobilumo vertinimas frontalioje plokštumoje tiriamajam stovint.

Sėdint tiriamųjų stuburo linkius ir mobilumą vertinome taip pat trijose padėtyse:

 Sėdint tiesiai, be atramos, nuleidus rankas, atsirėmus pėdomis į grindis (13 pav. A).  Pasilenkus į sveikosios kojos pusę (13 pav. B).

 Pasilenkus į operuotos kojos pusę (13 pav. C).

13 pav. Stuburo linkių ir mobilumo vertinimas frontalioje plokštumoje tiriamajam sėdint. 2.3.5. Giliųjų liemens raumenų ištvermės vertinimas

Giliųjų liemens raumenų ištvermę vertinome Mathiass testu. Tai paprastas laikysenos ir giliųjų liemens raumenų ištvermės vertinimo testas. Atliekant šį testą, stovima, išlaikant įprastinę nugaros padėtį, tiesias rankas pakeliame iki horizontalios padėties. Biomechaniškai, pakeliant rankas, bendras masių centras (BMC) pasislenka pirmyn. Siekiant išlaikyti bendro masių centro projekciją atramos ploto ribose BMC projekcijos poslinkis natūraliai gali būti kompensuojamas pasvyrant visu kūnu, atsilošiant

liemeniu atgal arba stipriau aktyvuojant giliuosius liemens raumenis, kurie neutralizuoja juosmens lordozės padidėjimą. Testo metu stebėjome, kad tiriamieji „nepasvirtų visu kūnu atgal“. Laikysenos sutrikimai, stuburo konfigūracijos pokyčių pavidalu, gali būti nustatomi iškart pakėlus rankas su papildomais (5 % kūno svorio) svarmenimis. Išlaikant ištiestas pirmyn rankas 30 sekundžių dėl giliųjų liemens raumenų nuovargio stebimi žymesni parametrų pokyčiai. Matthiass testas – subjektyvi laikysenos vertinimo priemonė, tačiau naudojama kartu su objektyviomis laikysenos vertinimo priemonėmis, pvz., Spinal Mouse, gali tiksliai ir saugiai nustatyti laikysenos pakitimus bei įvertinti giliųjų liemens raumenų ištvermę (Betsh et al., 2010).

Atliekant Matthiass testą, pirmo vertinimo metu buvo pasiūlyta stovėti ištiestomis ir pečių lygyje pakeltomis rankomis, kiekvienoje rankoje laikant po svarelį (14 pav.), kurių svoris buvo parinktas pagal tiriamojo kūno svorį ( 5% nuo kūno svorio). Antras vertinimas buvo atliekamas praėjus 30 sekundžių, tiriamajam esant tokioje pačioje padėtyje kaip ir iš pradžių – stovint ir laikant prieš save pečių lygyje ištiestas rankas su svoriu. Siekiant patikimesnių rezultatų, kiekvienas tyrimas buvo atliekamas tris kartus.

14 pav. Matthiass testo atlikimas.

2 lentelėje pateiktos rekomendacijos, kaip parinkti, kokio sunkumo svarelius Matthiass testo metu laikyti tiriamajam, atsižvelgiant į kūno svorį ir lytį.

Kūno svoris Vyrai Moterys

< 55 kg 2 x 1,5 kg 2 x 1,0 kg

56 iki 70 kg 2 x 2,0 kg 2 x1,5 kg

71 iki 85kg 2 x 2,5 kg 2 x 2,0 kg

> 86 kg 2 x 3,0 kg 2 x 2,5 kg

2.3.6. Matematinė statistika

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS Statistics 19.0 statistinę programą. Rezultatai pateikiami apskaičiuotais vidurkiais (𝑥̅) su standartine įverčio paklaida ( ± SEM).

Priklausomų imčių palyginimui buvo naudojamas Stjudento t testas. Duomenų skirtumai laikyti reikšmingais, kai p < 0,05.

3. REZULTATAI IR APTARIMAS

3.1. Tiriamųjų bendro masių centro poslinkio, stuburo linkių ir mobilumo

rodiklių procentine išraiška pasiskirstymas

15 pav. vaizduoja procentinį tiriamųjų pasiskirstymą pagal bendrą masių centro poslinkį. Matome, jog daugumos tiramųjų, patyrusių blauzdos amputaciją, prieš kineziterapiją bendras masių centras buvo pasislinkęs pirmyn. Kaip ir nurodoma literatūroje, daugumos tyrimų duomenimis, patyrusiųjų blauzdos amputaciją, bendras masių centras svyra pirmyn (Vanicek et al., 2010, Mouchnino et al., 2006, Sansam et al., 2009). Po kineziterapijos daugumos tiriamųjų bendras masių centro pasvirimas buvo normalus. Buvo nustatytas reikšmingas pokytis tiriamųjų pasiskirstyme pagal kūno masių centro poslinkį prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

15 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal bendrą masių centro poslinkį.

Daugumos tiriamųjų krūtininės kifozės linkis prieš kineziterapiją buvo normalus, trečdalio tiriamųjų krūtininė kifozė buvo vertinama kaip padidėjusi (16 pav.). Po kineziterapijos daugumos tiriamųjų krūtininė kifozė buvo normali.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Pirmyn Normalus Atgal

P

roc

entai,

%

Bendras masių centro poslinkis

prieš ir po kineziterapijos

Prieš kineziterapiją Po kineziterapijos

16 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal krūtininę kifozę.

Tiriamųjų pasiskirstymas pagal juosmeninę lordozę matomas 17 pav. Trečdalio tiriamųjų juosmeninė lordozė prieš kineziterapiją vertinta kaip sumažėjusi, likusių tiriamųjų arba padidėjusi, arba normali. Po kineziterapijos daugumos tiriamujų juosmeninė lordozė buvo vertinta kaip normali.

17 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal juosmeninę lordozę.

Duomenys, pateikti 18 pav., vaizduoja, kaip tiriamieji pasiskirstė pagal pagal krūtininės stuburo dalies mobilumą (procentinė išraiška). Didžiosios dalies tiriamųjų krūtininės dalies mobilumas prieš kineziterapiją buvo sumažėjęs. Literatūroje stuburo mobilumo sumažėjimas siejamas su amžiumi ir stuburo linkių kitimu (Kasukawa et al., 2010), nors kiti autoriai teigia, kad nesant stuburo linkių kompensacijoms, stuburo mobilumas gali būti sumažėjęs (Wang et al., 2012). Po kineziterapijos daugiau nei pusės tiriamųjų krūtininės stuburo dalies mobilumas buvo normalus.

23%

44% 33%

Kifozė prieš kineziterapiją

Sumažėjusi Normali Padidėjusi 20% 68% 12%

Kifozė po kineziterapijos

Lordozė prieš kineziterapiją

Sumažėjusi Normali Padidėjusi 11% 72% 17%

Lordozė po kineziterapijos

18 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal krūtininės stuburo dalies mobilumą.

Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal juosmeninės dalies mobilumą pavaizduotas 19 pav. Kaip ir krūtininės dalies, taip ir juosmeninės dalies mobilumas prieš kineziterapiją daugumos tiriamųjų buvo sumažėjęs. Lyginant su sveikais tokio pat amžiaus asmenimis, patyrusiųjų blauzdos amputaciją nugaros lenkimo amplitudė mažesnė (Kolarova et al., 2013). Po kineziterapijos beveik pusės tiriamųjų juosmeninės stuburo dalies mobilumas buvo normalus.

19 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal juosmeninės stuburo dalies mobilumą.

Daugumos tiriamųjų krūtininės kifozės linkis prieš kineziterapiją buvo normalus, trečdalio tiriamųjų krūtininė kifozė buvo vertinama kaip padidėjusi (20 pav.). Po kineziterapijos daugumos tiriamųjų krūtininė kifozė buvo normali.

70% 2%

28%

Krūtininės dalies mobilumas

prieš kineziterapiją

Krūtininės dalies mobilumas

po kineziterapijos

Juosmeninės dalies mobilumas

prieš kineziterapiją

Juosmeninės dalies

mobilumas po kineziterapijos

20 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal krūtininę kifozę.

Tiriamųjų pasiskirstymas pagal juosmeninę lordozę matomas 21 pav. Trečdalio tiriamųjų juosmeninė lordozė prieš kineziterapiją vertinta kaip sumažėjusi, likusių tiriamųjų arba padidėjusi, arba normali. Po kineziterapijos daugumos tiriamujų juosmeninė lordozė buvo vertinta kaip normali.

21 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentine išraiška pagal juosmeninę lordozę.

3.2. Stuburo sričių linkių bei mobilumo vertinimo rezultatai

Mokslinėje literatūroje lietuvių kalba nepavyko rasti informacijos apie asmenų, patyrusių blauzdos amputaciją stuburo sričių linkių ir mobilumo ypatybes. Todėl savo darbe pamėginome įvertinti bei palyginti asmenų, patyrusių blauzdos apmutaciją stuburo sričių linkius ir mobilumą stovint prieš ir po kineziterapijos. Kadangi didelę savo gyvenimo dalį žmogus praleidžia sėdėdamas, nusprendėme stuburo sričių linkius ir mobilumą įvertint sėdimoje padėtyje. Tyrimo metu tiriamiesiems tiesiai stovint

23%

44% 33%

Kifozė prieš kineziterapiją

Sumažėjusi Normali Padidėjusi 20% 68% 12%

Kifozė po kineziterapijos

Lordozė prieš kineziterapiją

Sumažėjusi Normali Padidėjusi 11% 72% 17%

Lordozė po kineziterapijos

buvo vertinami stuburo sričių kontūrai, o lenkiantis pirmyn bei tiesiantis atgal vertinamas mobilumas. Stuburo sričių kontūrai ir mobilumas buvo vertinamas laipsniais (º).

22 pav. Dubens ir stuburo sričių pasvirimo kampai sagitalioje plokštumoje stovint prieš ir po

kineziterapijos; * - p<0,05.

Neigiamos reikšmės atitinka juosmeninę lordozę. Vertinant dubens padėtį – nulinė reikšmė reiškia vertikalią padėtį. Taigi didesnis kampas reiškia priekinį pasvirimą, mažesnis kampas (neigiama reikšmė) reiškia dubens pasvirimą atgal (Muyor et al., 2011).

Lygindami krūtininės, juosmeninės stuburo dalies ir dubens pasvirimo kampą tiesiai stovint, lenkiantis pirmyn bei tiesiantis atgal sagitalioje plokštumoje prieš ir po kineziterapijos (22 pav.), pastebėjome, kad tiesiai stovint krūtininės dalies slankstelių pasvirimo kampas po kineziterapijos sumažėjo (p<0,05) ir padidėjo juosmeninės stuburo dalies slankstelių pasvirimo kampas (p<0,05). Lenkiantis pirmyn po kineziterapijos padidėjo krūtininės dalies slankstelių pasvirimo kampas (p<0,05) bei sumažėjo juosmeninės dalies slankstelių ir dubens pasvirimo kampas (p<0,05). Lenkiantis pirmyn didesnis krūtininės dalies pasvirimo kampas reiškė didesnį mobilumą. Juosmeninės stuburo dalies didesnis pasvirimo kampas lenkiantis pirmyn reiškė mažesnį mobilumą. Tiesiantis atgal po kineziterapijos sumažėjo krūtininės bei juosmeninės dalies slankstelių pasvirimo kampas (p<0,05). Krūtninės stuburo dalies didesnis pasvirimo kampas tiesiantis atgal reiškė daugiau išreikštą krūtininės dalies linkį, o juosmeninės stuburo dalies didesnė pasvirimo kampo neigiama reikšmė reiškė daugiau išreikštą juosmeninės dalies stuburo linkį.

-60 -40 -20 0 20 40 60 80

Lenkiantis pirmyn Tiesiai stovint Tiesiantis atgal

Krūtininė dalis prieš kineziterapiją Krūtininė dalis po kineziterapijos

Juosmeninė dalis prieš kineziterapiją

Juosmeninė dalis po kineziterapijos Dubens sritis prieš kineziterapiją Dubens sritis po kineziterapijos Laip sn iai (° )

*

*

*

*

*

*

*

*

23 pav. Dubens ir stuburo sričių pasvirimo kampai sagitalioje plokštumoje sėdint prieš ir po

kineziterapijos; * - p<0,05.

Lygindami krūtininės, juosmeninės stuburo dalies ir dubens pasvirimo kampą tiesiai sėdint, lenkiantis pirmyn bei tiesiantis atgal sagitalioje plokštumoje prieš ir po kineziterapijos (23 pav.), pastebėjome, kad tiesiai sėdint juosmeninės dalies slankstelių pasvirimo kampas po kineziterapijos padidėjo (kuo didesnė neigiama reikšmė tuo daugiau išreikšta juosmeninė lordozė) (p<0,05) . Po reabilitacijos dubens pasvirimo kampas įgijo teigiamas reikšmes t.y. buvo pasviręs pirmyn (p<0,05). Lygindami stuburo sričių ir dubens pasvirimo kampą tiesiantis atgal prieš ir po kineziterapijos, pastebėjome, kad tiesiai sėdint juosmeninės dalies slankstelių pasvirimo kampas įgijo neigiamas reikšmes t.y. padidėjo juosmeninė lordozė (p<0,05). Po reabilitacijos dubens pasvirimo kampas tiesiantis atgal įgijo teigiamas reikšmes – buvo pasviręs pirmyn (p<0,05).

-40 -20 0 20 40 60 80

Lenkiantis pirmyn Tiesiai sėdint Tiesiantis atgal

Krūtininė dalis prieš kineziterapiją Krūtininė dalis po kineziterapijos

Juosmeninė dalis prieš kineziterapiją

Juosmeninė dalis po kineziterapijos Dubens sritis prieš kineziterapiją Dubens sritis po kineziterapijos L aip sn iai ( °)

*

*

*

*

*

Lenkiantis pirmyn Tiesiai stovint, sėdint

Tiesiantis atgal

Stovint, krūtininė dalis

Sėdint, krūtininė dalis Stovint, juosmeninė dalis

Sėdint, juosmeninė dalis

Stovint, dubens sritis Sėdint, dubens sritis

Laip sn iai (° )

*

*

*

*

*

*

*

*

*

24 pav. Dubens ir stuburo sričių pasvirimo kampai sagitalioje plokštumoje stovint ir sėdint prieš

kineziterapiją; * - p<0,05.

Vertindami sveikų vyrų ir moterų juosmeninės stuburo dalies (JSD) ir dubens pasvirimą sagitalioje plokštumoje, Endo ir kiti (2012) nustatė, jog atsisėdus JSD kampas sumažėja apytiksliai 50 %, o dubens pakrypimas atgal mažėja apytiksliai 25 %, lyginant su stovima padėtimi.

Mes savo tyrimo metu lygindami krūtininės, juosmeninės stuburo dalies bei dubens pasvirimo kampą sagitalioje plokštumoje prieš kineziterapiją sėdint ir stovint, pastebėjome, kad tiesiai sėdint statistiškai reikšmingai mažesnis buvo krūtininės stuburo dalies pasvirimo kampas (p<0,05), juosmeninės stuburo dalies pasvirimo kampas įgijo teigiamą reikšmę, o dubens pasvirimo kampas sėdint įgijo neigiamą reikšmę (p<0,05). Lenkiantis pirmyn buvo statistiškai reikšmingai mažesnis juosmeninės stuburo dalies bei dubens pasvirimo kampas sėdint negu tiriamiesiems stovint (p<0,05). Tačiau krūtininės dalies slankstelių pasvirimo kampas sėdint buvo statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05). Tiesiantis atgal pastebėjome, jog sėdint krūtininės stuburo dalies slankstelių pasvirimo kampas sumažėjo, juosmeninės stuburo dalies pasvirimo kampas įgijo teigiamą reikšmę – sumažėjo juosmeninė lordozė bei pastebėtas dubens pasvirimas atgal (p<0,05) (24 pav.).

25 pav. Dubens ir stuburo sričių pasvirimo kampai sagitalioje plokštumoje stovint ir sėdint po

kineziterapijos; * - p<0,05.

Lygindami krūtininės, juosmeninės stuburo dalies bei dubens pasvirimo kampą sagitalioje plokštumoje stovint ir sėdint po kineziterapijos nustatėmė, kad tiesiai sėdint krūtininės stuburo dalies bei dubens pasvirimo kampas tiesiai sėdint buvo mažesnis negu tiesiai stovint (p<0,05), sėdint buvo nustatytas mažiau išreikštas juosmeninės lordozės linkis (p<0,05). Lenkiantis pirmyn sėdint sumažėjo

-60 -40 -20 0 20 40 60 80

Lenkiantis pirmyn Tiesiai sėdint Tiesiantis atgal

Stovint, krūtininė dalis Sėdint, krūtininė dalis Stovint, juosmeninė dalis Sėdint, juosmeninė dalis Stovint, dubens sritis Sėdint, dubens sritis

L aip sn iai ( °)

*

*

*

*

*