LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Antanas Gasys
MIOKARDO INFARKTO SU ST SEGMENTO PAKILIMU BAIGTIS
LEMIANČIŲ VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistro darbas (Medicinos studijų programa)
Darbo vadovė:
Prof. dr. Olivija Gustienė
TURINYS
TURINYS... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY... 5 PADĖKA... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 7
SANTRUMPOS ... 8
SĄVOKOS…... 9
1. ĮVADAS... 10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 11
3. LITERATŪROS APŽVALGA... 12
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
4.1. Tyrimo organizavimas... 17
4.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka... 17
4.3. Tyrimo metodai... 17
4.4. Duomenų statistinės analizės metodai... 18
5. REZULTATAI...…… 19
5.1 Bendroji tiriamųjų charakteristika……… 19
5.2 Išemijos laiko trukmės prikalausomai nuo amžiaus, lyties, CD……….. 20
5.3 Vainikinių arterijų pažaidos pobūdžio ir ūminio KSN, mirštamumo, gydymo trukmės, MVN sąsajos, priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD……….. 21
5.4 Ūminį KSN sąlygojantys veiksniai ir sąsajos su amžiumi, lytimi, gretutine patologija (CD)………... 24
5.5 Ūminio MISSTP periodu kilusių komplikacijų sąsajos su lytimi, amžiumi, sergamumu CD, mirštamumu bei stacionarinio gydymo trukme.………..…….….. 26
5.6 Dauginės vainikinių arterijų ligos ir komplikacijų, mirštamumo bei stacionarinio gydymo trukmės sąsajų įvertinimas, priklausomai nuo taikytos revaskulizacijos taktikos…………...……… 30
REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
IŠVADOS... 35
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 36
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 37
SANTRAUKA
Darbo autorius: Antanas Gasys
Darbo pavadinimas: Miokardo infarkto su ST segmento pakilimu baigtis lemiančių veiksnių
įvertinimas
Tikslas: Įvertinti ūminiu miokardo infarktu su ST pakilimu (MISSTP) sergančiųjų pacientų baigtis priklausomai nuo išemijos laiko, taikytos revaskulizacijos taktikos, gretutinių ligų bei rizikos veiksnių.
Uždaviniai: 1.Nustatyti sąsajas tarp lyties, amžiaus, gretutinės patologijos (cukrinio diabeto (CD)) ir laiko nuo simptomų pradžios iki patekimo į perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų intervencijos (PTVAI) centrą ir revaskulizacijos. 2.Įvertinti vainikinių arterijų (VA) pažaidos pobūdžio ryšį su mitralinio vožtuvo nesandarumu (MVN), kairiojo skilvelio (KS) išstūmio frakcija (IF), ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (KSN) sunkumu, mirštamumu stacionare bei stacionarinio gydymo trukme, priklausomai nuo amžiaus, lyties ir sergamumo CD. 3.Nustatyti su ūminiu KSN susijusius veiksnius, priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD. 4.Įvertinti ūminio MISSTP periodu išsivysčiusių komplikacijų (ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN), kardiogeninio šoko, supraventrikulinių aritmijų, pneumonijos) ryšį su lytimi, amžiumi, CD bei mirštamumu ir stacionarinio gydymo trukme. 5. Įvertinti skirtingos revaskulizacijos taktikos gydant dauginę vainikinių arterijų ligą (VAL), sąsajas su ūminio KSN sunkumu, komplikacijų išsivystymumu, mirštamumu ir stacionarinio gydymo trukme.
Metodai: Atlikta retrospektyvinė 2017m ūminiu MISSTP sirgusių ir LSMUL KK gydytų 776 pacientų
analizė. Vertinti anamnestiniai, logistinių duomenų parametrai, klinikiniai požymiai, atliktų biocheminių ir instrumentinių tyrimų duomenys
Tyrimo rezultatai: Iš 776 sirgusių MISSTP moterys sudarė 30,5%. Jos buvo vyresnės (73,08±11,5 vs
63±11,2,p<0,001) ir dažniau sirgo CD (23,2% vs 14,2%,p=0,002). Moterų ir ≥65m pacientų laiko trukmė nuo simptomų atsiradimo iki patekimo į PTVAI centrą buvo ilgesnė. Laiko trukmė nuo patekimo į PTVAI centrą iki revaskulizacijos buvo ilgesnė vyresnių pacientų (≥65m). Iš 776 tiriamųjų mirė 6,7%. Moterų mirė daugiau nei vyrų (10,5% vs 5%,p=0,004). Net 72,3% mirusių pacientų buvo diagnozuota dauginė VAL. Kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) pažaida dažniau pasireiškė vyrams, nei moterims (15,1% vs 6,8%, p=0,002) ir buvo susijusi su dažnesniu plaučių edemos (13,4%vs5,5%,p<0,001) ir kardiogeninio šoko (16,5%vs7,3%,p<0,001) išsivystymu bei ženklesniu MVN. Sunkesnis KSN (pagal Killip) susijęs su didesniu mirštamumo dažniu. Kardiogeninis šokas (72,3%vs2,5% p<0,001) ir IFN (24,4%vs 5,7% p<0,001) lyginant su tiriamaisiais, kurie šios komplikacijos neturėjo, lėmė didesnį mirštamumą, o pneumonija (12,48±7,6 vs 8,09±5,6) ir PV (10,65±6,8 vs 7,98±5,5) lėmė ilgesnę stacionarinio gydymo trukmę (p<0,001). Gydant dauginę VAL, mažesnis mirštamumas buvo tų pacientų, kuriems atlikta PTVAI tiek infarktą sukėlusios, tiek
kitų VA stenozių to paties stacionarinio gydymo metu, negu tems, kuriems revaskulizuota tik “kaltoji” VA. (2,8% vs 6,9%, p=0,001).
Išvados: 1.MISSTP sergančių moterų ir ≥65m pacientų laiko trukmė nuo simptomų pradžios iki
kardiologijos stacionaro buvo ilgesnė. ≥65m pacientai ilgiau laukė PTVAI nuo patekimo į stacionarą. 2.KVAK pažaida, kuri reikšmingai dažniau nustatyta vyrams, buvo dažniau susijusi su plaučių edemos ir kardiogeninio šoko išsivystymu, ženklesniu MVN ir ilgesne stacionarinio gydymo trukme. 3.MISSTP sergančioms moterims dažniau negu vyrams išivystė kardiogeninis šokas. Buvo nustatytos sąsajos tarp KSN pagal Killip ir aukštesnių uždegiminių rodiklių, ženklesnio MVN, žemesnės KS IF ir didesnio stacionarinio mirštamumo. 4.Vyresnis amžius, moteriška lytis ir sergamumas CD pacientams, sergantiems MISSTP, lėmė dažnesnį komplikacijų išsivystymą. Didesnis stacionarinis mirštamumas sergantiems MISSTP susijęs su kardiogeniniu šoku, IFN ir vyrams su PV. Pneumonija ir PV prailgina pacientų stacionarizavimo trukmę. 5.Taktika atliekant tik ’’kaltosios’’ VA PTVAI, atidedant kitų VA stenozių gydymą atokesniam laikotarpiui, susijusi su didesniu mirštamumu, lyginant su daugine VA PTVAI to paties stacionarinio gydymo metu. Komplikacijų išsivystymui skirtingos inavzinio gydymo taktikos, gydant dauginę VAL, įtakos neturi.
SUMMARY
Author: Antanas Gasys
Title: Evaluation of factors leading to the outcomes of ST elevation myocardial infarction (STEMI). The aim: To evaluate the outcome of patients with STEMI depending on the time of ischemia, revascularization tactics, co-morbidity and risk factors.
Objectives of the study: 1. To identify the links between gender, age, co-morbidity (diabetes mellitus
(DM)) and time between onset of symptoms and entry into the revascularization centre and revascularization. 2. To evaluate the correlation of the type of coronary artery (CA) damage with mitral valve insufficiency (MVI), the ejection fraction (EF), the severity of acute left ventricular failure (LVF), hospital mortality and the duration of hospital treatment, depending on age, sex and DM. 3. To determine the factors associated with acute LVF, depending on age, gender and DM. 4. To evaluate the relationship between acute complications of STEMI (acute renal failure (ARF), cardiogenic shock (CS), supraventricular arrhythmias, pneumonia) with sex, age, DM, mortality and duration of hospital treatment. 5. To evaluate different revascularization tactics in treating multiple vessels disease, links to the severity of acute LVF, development of complications, mortality and duration of hospital treatment.
Methods: A retrospective analysis of 776 patients with acute STEMI in 2017 was performed at the Clinic of Cardiology at the Hospital of LUHS. Estimated anamnestic, logistic data parameters, clinical signs, biochemical and instrumental data.
Results: 30.5% of the 776 STEMI patients were women. Women were older (73.08±11.5 vs 63±11.2), and DM was more common in women (14.2% vs 23.2%). The length of time between the onset of symptoms and PCI center in women and ≥ 65 years patients was longer. Door to balloon time was longer in ≥65 years old patients. Of the 776 patients, 6.7% died. More women died compared to men (10.5% vs 5%, p=0,004). 72.3% of dead patients were diagnosed with multiple CAD. Left main coronary artery damage was more common in men than in women (15.1%vs 6.8%, p=0,002) and was associated with a higher incidence of pulmonary edema (13.4% vs. 5.5%, p<0,001), cardiogenic shock (16.5%, vs 7.3%, p<0,001) and MVI. Higher LVF (by Killip) was associated with higher mortality rates. Cardiogenic shock (72.3% vs. 2.5% p <0.001) and ARF (24.4% vs. 5.7% p <0.001) in patients with STEMI resulted in higher mortality. Pneumonia (12.48 ± 7.6 vs. 8.09 ± 5.6) and AF (10.65 ± 6.8 vs 7.98 ± 5.5) resulted in longer duration of hospital treatment. In the treatment of multiple vessels disease complete revascularization showed lower mortality rates than “culprit” only revascularization (2.8% vs 6.9%, p=0,001).
Conclusions: 1.Women and patients aged 65 years and older who had STEMI had a longer duration of time between onset of symptoms and hospitalization. Door to balloon time was longer in patients aged
65 and above. 2. Left main coronary artery damage, which was significantly more common in men, was more associated with pulmonary edema and cardiogenic shock development, more pronounced MVI, and longer duration of hospital treatment. 3. Cardiovascular shock occurred more frequently in women than in men. Links have been identified between LVF according to Killip and higher inflammatory marker levels, more pronounced MVI, lower left ventricle EF and higher in hospital mortality. 4. Older age, female sex, and DM in patients with STEMI led to more frequent complications. Higher hospital mortality in STEMI is associated with cardiogenic shock, ARF and men with AF. Pneumonia and AF prolong the duration of stationary treatment 5. Culprit lession PCI only, postponing the treatment of other CA stenoses for a longer period, are associated with higher mortality compared to multivessel PCI in the same hospital treatment.
PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei prof. dr. Olivijai Gustienei už pagalbą atliekant tyrimą, profesines žinias ir nuoširdų bendravimą.
Taip pat dėkoju Eglei Šepetauskienei už pagalbą ir konsultacijas atliekant statistinių duomenų analizę.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto ruošiant baigiamąjį magistro darbą nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro: - tyrimo leidimo išdavimo numeris – BEC-MF-421.
SANTRUMPOS
AŠA- Amerikos širdies asocijacija;
AVAJO- aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; CD- cukrinis diabetas;
CRB- C reaktyvinis baltymas; cTnI- širdies troponinas;
EKD- Europos Kardiologų draugija;
EKG- elektrokardiograma; IF- išstūmio frakcija;
IŠL- išeminė širdies liga; KS- kairysis skilvelis;
KSN- kairiojo skilvelio nepakankamumas;
KVAK- kairės vainikinės arterijos kamienas;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos; MI- miokardo infarktas;
MIBSTP- miokardo infarktas be ST segmento pakilimo; MISSTP- miokardo infarktas su ST segmento pakilimu;
MVN- mitralinio vožtuvo nesandarumas;
PMK- pirminis medicininis kontaktas;
PSO- Pasaulinė sveikatos organizacija;
PTVAI- perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų intervencija;
TIMI- trombolizė miokardo infarkto sistemoje (thrombolysis in myocardial infarction system); TLK- tarptautinė ligų klasifikacija;
VA- vainikinė arterija;
VAA- vainikinių arterijų angiografija; VAL- vainikinių arterijų liga;
SĄVOKOS
Išeminė širdies liga- ūminė ar lėtinė miokardo disfunkcija, kuri atsiranda sumažėjus miokardo aprūpinimui arteriniu krauju ir pasireiškia ūminiais ar lėtiniais išeminiais sindromais.
Killip klasifikacija- remiantis ja yra įvertinamas ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, esant
ūminiam miokardo infarktui. I klasė – nėra klinikinių širdies nepakankamumo požymių. II klasė – širdies nepakankamumo požymiai – plaučiuose išklausomi drėgni karkalai iki pusės plaučių ploto, S3 galopo ritmas, plaučių veninė stazė. III klasė – sunkaus širdies nepakankamumo požymiai: plaučių edema, drėgni karkalai visame plaučių plote. IV klasė – kardiogeninis šokas: hipotenzija (sistolinis arterinis kraujospūdis < 90 mm Hg) ir periferinės vazokonstrikcijos požymiai, pvz., oligurija, cianozė ar prakaitavimas.
Krūtinės angina- klinikinis sindromas, kurį sukelia trumpalaikė miokardo išemija. Liga pasireiškia
būdingais priepuoliniais skausmais, kurie kyla dėl ūminio per mažo deguonies tiekimo širdies raumeniui.
Širdies kairiojo skilvelio išstūmio frakcija– nurodo kiek širdies raumuo geba susitraukti ir
išpumpuoti kraujo į kraujotakos sistemą ir nusako širdies nepakankamumo sunkumą. Esant normaliai širdies raumens funkcijai, kairiajam skilveliui susitraukus iš jo išpumpuojama apie 50–70 % kraujo tūrio (išstūmio frakcija).
Ūminis miokardo infarktas- Negrįžtamas miokardo ląstelių pažeidimas ir nekrozė, kuriuos sukelia ilgai užtrukusi miokardo išemija. Tai yra įrodyta miokardo pažaida (apibrėžta kaip troponino vertės padidėjimas bent viena reikšme, didesne kaip 99-asis procentilis viršutinės normos ribos) su nekroze derinyje su klinikiniais miokardo išemijos duomenimis.
1. ĮVADAS
Išeminė širdies liga (IŠL) yra pati dažniausia mirties priežastis pasaulyje ir sergamumas šia liga nuolat didėja. IŠL kasmet lemia beveik 9 mln. mirčių visame pasaulyje ir 1,8mln. arba 20% visų mirčių Europoje [1,2]. Remiantis Lietuvos statistikos departamento 2017 metų duomenimis, IŠL buvo vyraujanti mirties priežastis tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų ir sudarė atitinkamai 13,9 proc. ir 8,4 proc. visų mirčių [3].
Ankstyvas bei vėlyvas mirštamumas nuo MISSTP, taikant reperfuzinę terapiją, pirminę PTVAI ir stentavimą, modernų antitrombozinį gydymą ir antrinę profilaktiką, sumažėjo. Remiantis Europos Kardiologų draugijos (EKD) registrų duomenimis mirštamumas varijuoja tarp 4 ir 12 proc., o vienerių metų mirštamumas yra 10 proc [4].
Rizikos faktorių, lemiančių blogesnes išeitis pacientams, sergantiems MISSTP, yra gausu. Vieni iš pagrindinių- moteriška lytis, vyresnis amžius, gretutinės lėtinės ligos, komplikacijos, atsiradusios stacionarinio gydymo metu, bei ilgesnė laiko trukmė nuo simptomų pradžios iki suteiktos profesionalios medicininės pagalbos [5–7].
Reperfuzinis gydymas yra pagrindinis veiksnys mažinantis mirštamumą ir komplikacijų atsiradimą nuo MISSTP [4]. Tačiau pasirenkama gydymo taktika atskirose populiacijose skiriasi. Vienos infarktinės VA PTVAI, lyginant su kelių VA PTVAI rodo skirtingą komplikacijų dažnį bei prognozę, todėl yra būtina išaiškinti, kuris invazinis gydymas yra tinkamesnis bei lemia mažesnį mirštamumą.
Atlikto darbo metu buvo renkama ir sisteminama mokslinė literatūra aktualia tematika. Atlikta tiriamųjų atranka ir retrospektyvinis tyrimas. Duomenys buvo surinkti iš ligos istorijų. Buvo analizuoti laikai nuo simptomų atsiradimo iki patekimo į stacionarą ir nuo stacionarizavimo iki intervencinio gydymo pradžios. Taip pat buvo vertinti labaratoriniai žymenis, komplikacijų išsivystymas, stacionarinio gydymo trukmė ir mirštamumas. Duomenys buvo analizuojami naudojantis statistinių programų paketais.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti ūminiu MISSTP sergančiųjų pacientų baigtis priklausomai nuo išemijos laiko, taikytos revaskulizacijos taktikos, gretutinių ligų bei rizikos veiksnių.
Uždaviniai:
1. Nustatyti sąsajas tarp lyties, amžiaus, gretutinės patologijos (CD) ir laiko nuo simptomų pradžios iki patekimo į PTVAI centrą ir reperfuzijos.
2. Įvertinti VA pažaidos pobūdžio ryšį su MVN, KS IF, ūminio KSN sunkumu, mirštamumu
stacionare bei gydymo trukme, priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD.
3. Nustatyti su ūminiu KSN susijusius veiksnius, priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD. 4. Įvertinti ūminio MISSTP periodu išsivysčiusių komplikacijų (ūminio IFN, kardiogeninio
šoko, supraventrikulinių aritmijų, pneumonijos) ryšį lytimi, amžiumi, CD bei mirštamumu ir stacionarinio gydymo trukme.
5. Įvertinti skirtingos revaskulizacijos taktikos gydant dauginę VAL, sąsajas su ūminio KSN sunkumu, komplikacijų išsivystymumu, mirštamumu ir stacionarinio gydymo trukme
3. LITERATŪROS APŽVALGA
Nestabilioji krūtinės angina, miokardo infarktas be ST segmento pakilimo (MIBSTP) ir MISSTP yra trys ūminio širdies išeminio sindromo išraiškos [8]. 2018 metais EKD, Amerikos širdies asociacija (AŠA) ir Pasaulinės sveikatos organizacija (PSO) miokardo infarktą (MI) apibrežė, kaip įrodytą miokardo pažaidą (apibrėžta kaip troponino vertės padidėjimas bent viena reikšme, didesne kaip 99-asis procentilis viršutinės normos ribos) su nekroze ir klinikiniais miokardo išemijos duomenimis [9]. MIBSTP ir MISSTP, kuriems diagnozuoti dažniausiai reikia nustatyti padidėjusias kardiomiocitų pažaidos- troponino reikšmes, skiriasi vienas nuo kito pagal elektrokardiogramos (EKG) charakteristikas. Svarbu yra nustatyti šiuos skirtumus, kadangi ankstyvoji gydymo strategija iš esmės skiriasi. MIBSTP, kai EKG neužrašoma ST segmento ir T bangos pokyčių, – šiuo atveju dažniausiai VA užakusios nevisiškai, bet jų spindis reikšmingai susiaurėjęs. MISSTP EKG, kai ST pakilimas išsilaiko daugiau kaip 20 min– šiuo atveju VA dažniausiai yra visiškai užakusi.
Pacientų, sergančių ūminiu MI, išeitys, išgyvenamumas ir geresnė prognozė priklauso nuo ankstyvos ligos diagnozės ir ankstyvo gydymo. Ši diagnozė privalo būti apsvarstyta kiekvienam pacientui su tipišku krūtinės skausmu (skausmas už krutinkaulio, maudžiančio, spaudžiančio pobūdžio, plintantis į kairiąją ranką ar žandikaulį, lydimas silpnumo dusulio), naujai atsiradusiu širdies nepakankamumu ar širdies sustojimu. Deja, kartais šie tipiški klinikiniai simptomai gali nepasireikšti, ką patvirtino Nacionalinio MI registro duomenys, kuriuose buvo apžvelgta 430 000 pacientų su patvirtintu MISSTP. Vienas trečdalis pacientų nepažymėjo jokio krūtinės skausmo hospitalizacijos metu [10]. Dažniausi netipiniai simptomai buvo: dusulys, pykinimas ir vėmimas, širdies plakimas, sinkopė ar širdies sustojimas. Verta pažymėti, kad šioje pacientų grupėje vyravo sergantys CD, vyresnio amžiaus žmonės arba moterys [11,12]. Remiantis Lawesson su bendrautoriais atlikto tyrimo duomenimis tipiškas krūtinės skausmas vyrams su nustatytu MISSTP pasireiškė 92,1% atvejų, kai moterų tarpe tik 73,4% [13]. Tuo tarpu sergantys CD krūtinės skausmą, kaip vyraujantį simptomą, pažymi 78% atvejų, o žmonės nesergantys CD- 87% atvejų [7]. Taip pat verta pažymėti, jog moterys žymiai dažniau yra vyresnio amžiaus, sergančios CD ar kita gretutine patologija.
Vien simptomų diagnozuoti MISSTP nepakanka. Įtarus MISSTP, būtina kuo greičiau registruoti ir vertinti 12 derivacijų EKG. Tai turi būti atlikta per pirmas 10 minučių, nuo pirmojo medicininio kontakto (PMK) [14]. Vainikinės arterijos okliuziją įrodo ST segmento pakilimas ≥2,5 mm dvejose gretimose derivacijose vyrams jaunesniems nei 40 metų, o vyresniems nei 40- ≥2 mm. Moterims ST segmentas turi pakilti ≥1,5 mm V2–V3 ir/ar ≥1mm kitose derivacijose. Pacientams, sergantiems apatinės sienelės MI, rekomenduojama užrašyti dešiniąsias derivacijas, ieškant ST segmento pakilimo (V3R ir V4R), siekiant identifikuoti kartu vykstantį dešiniojo skilvelio infarktą [2].
sunkumą galima suskirstyti į keturias Killip klases. Killip I- jokių KSN požymių, Killip II apibrėžtų vidutinį KSN (plaučiuose išklausomi drėgni karkalai iki pusės plaučių ploto), Killip III- plaučių edema, Killip IV- kardiogeninis šokas. Aukštesnė Killip klasė yra siejama su didesniu vėlyvuoju mirštamumu [15,16] ir didesniu hospitaliniu mirštamumu [17]. Taip pat Killip klasė prognostiškai gali būti svarbi pacientams, kuriems atliekama fibrinolizė ar PTVAI su ar be stentavimo. Remiantis De Luco’s ir bendrautorių atliktu tyrimu, kuriame dalyvavo 1548 pacientai sergantys MISSTP, nustatyta, jog didesnė Killip klasė buvo nepriklausomas vienerių metų mirštamumo prognostinis rodiklis. Taip pat lėmė mažesnę KS IF bei didesnę cTnI reikšmę, kas rodytų didesnį širdies raumens pažaidą [16] .
Kardiomiocitų pažaidos žymenų, tokių kaip didelio jautrumo troponino T (cTnT) ar cTnI, tyrimai yra svarbus ir indikuotini, tačiau neturėtų delsti reperfuzinio gydymo [2]. Yra įrodyta potenciali troponino prognostinė vertė [15] . Pakartotinas MI, dažnesnė širdinė mirtis ir net insultas išsivysto dažniau pacientų grupėse, kurių troponino koncetracija viršija normą kraujyje du ir daugiau kartų. Didėjant troponino koncentracijai, didėja ir ankščiau išvardintų patologijų tikimybė [18]. Goldstein su bendraautoriais pastebėjo, jog troponinui viršijant normą nuo 1 iki 3 kartų širdinė mirtis arba pakartotinas MI 30 dienų laikotarpyje išsivysto 16,8 % tiriamųjų, kai tuo tarpu troponinui viršijant normą 5 kartus, šios patologijos pasireiškė 23,5 % pacientų [18] .
Diagnozavus MISSTP gydymas turi būti pradėtas nedelsiant. Deguonis pradedamas tiekti pacientams, kurių deguonies saturacija mažesnė nei 90%, yra respiracinis distresas, širdies nepakankamumas arba yra didelė hipoksijos rizika [19].
Greitas kraujotakos tekmės atkūrimas vainikinėse širdies arterijose yra svarbiausias veiksnys, kuris mažina miokardo pažaidą ir mirštamumą [20]. PTVAI yra labiau rekomenduojamas revaskulizacijos metodas nei fibrinolizė, kada PTVAI atliekama patyrusio intervencinio kardiologo ir per optimalų tam skirtą laiką [21]. Pacientams, sergantiems MISSTP, pasirinktina pirminė PTVAI (pirminė- reiškia prieš tai netaikant trombolizės), kai ją galima atlikti per 120 min nuo PMK iki vielos įvedimo, nuo MISSTP simtomų pradžios nepraėjus 24 val (I klasės indikacija), ar net 48 val (IIa klasės rekomendacija). Anaiptol, laikas nuo PMK iki PTVAI tūrėtų būti mažinamas iki minimumo. Trumpesnė trukmė lemia mažesnį hospitalinį ir 30 dienų mirštamumą bei hospitalizacijos trukmę [22]. Anot Yamados ir bendrautorių, kada trukmė nuo PMK iki su MI susijusios VA revaskulizacija, yra mažiau nei 30min hospitalinis mirštamumas- 0,7%, kai 31-60min-5,1%, 61-90min-11,7%, daugiau nei 90min- 12,7%. Tuo tarpu 30 dienų mirštamumas, kai laikas nuo PMK iki PTVAI mažiau nei 30min- 0,7%, 31-60min- 3%, 61-90min- 6,7%, daugiau nei 90min- 8,3% [22]. Šis tyrimas parodo, kad norint gerinti pacientų išgyvenamumą yra būtina stengtis atlikti PTVAI kuo greičiau nuo PMK, be abejo, tai neturėtų mažinti procedūros kokybės.
Jeigu PTVAI negali būti atlikta laiku, t.y. per 120min, tuomet turėtume rinktis fibrinolizės strategiją. Fibrinolitinė (trombolizinė) terapija gali atnaujinti antegradinę kraujotaką beveik 75%
pacientų, kai ji skiriamas per pirmąsias dvi valandas nuo simptomų atsiradimo [23]. Laikas nuo PMK iki fibrinolitiko smūginės dozes suleidimo gali varijuoti nuo 10min, kaip rekomenduoja EKD [24] iki 30min [23]. Net ir atlikus sėkmingą fibrinolizę, PTVAI yra rekomenduojama laike 2-24valandų. Fibrinolizės strategija yra ne tokia priimtina kaip PTVAI, nes pacientų mirštamumas, pakartoninė išemija ar sunkios komplikacijos, tokios kaip smegenų hemoragija, yra žymiai dažnesnės nei pacientams po PTVAI. Po fibrinolizės net 30% pacientų, kuriems po to nebuvo atlikta PTVAI, per 30 dienų išsivysto infarktinės VA reokliuzija [23].
Pacientams, kuriems pirmieji simptomai pasireiškė prieš 12-24valandas, pirminė PTVAI yra indikuotina, kai simptomai persistuoja, išlieka sunkaus širdies nepakankamumo požymiai, hemodinamikos nestabilumas ir pasireiškia gyvybei pavojingos aritmijos [25]. Fibrinolizės strategija šiai pacientų grupei nėra indikuotina, ir nerodo geresnių išeičių, kai pacientai yra stabilūs ir asimptomatiški. Anaiptol, fibrinolizė gali būti apsvarstyta iki 24 valandų po simptomų atsiradimo, jei pacientui išlieka persistuojantis skausmas ir nėra galimybės atlikti PTVAI [25]. Nors didžiausia miokardo pažaida pasireiškia anksti, per 90min-180min, velesnė su MI susijusios VA reperfuzija gerina skilvelio gyjimą, mažina infarkto plitimą ir gyvybei pavojingų aritmijų atsiradimo riziką [23].
Kraujagyslė, kurios okliuzija sukėlė MISSTP, vadinama kaltaja kraujagysle arba su MI susijusia arterija (culprit lesion). Tačiau net 50% pacientų yra pažeistos ir kitos VA, nesusijusios
(non-culprit lesion) su infarktu. Tai reiškia, jog pacientas turi dauginę VAL [26]. Pacientai, su
reikšmingomis stenozėmis kitose VA (turintys dauginę VAL), pasižymi didesniu mirštamumu ir didesne reinfarkto tikimybe nei turintys tik vienos VA stenozę [27]. Halkin ir bendraautorių atliktoje studijoje su 2082 pacientais, kurie sirgo MISSTP ir kuriems buvo atlikta PTVAI, vienerių metų mirštamumas pacientams turintiems vienos, dviejų ar trijų VA pažaidą atitinkamai buvo 3,2%, 4,4%, 7,8% (p = 0.003) [27].
Labai svarbus rizikos veiksnys, bloginantis pacientų išeitis, yra KVAK pažeidimas. Baek ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 4697 tiriamieji, sergantys MISSTP, buvo lyginami pacientai su KVAK pažaida ir be jos. Žmonės, kurie VAA metu turėjo patvirtintą KVAK pažaidą, pasižymėjo žymiai didesniu vieno mėnesio mirštamuumu, lyginant su tais, kurie jos netutėjo 21.3% vs. 3.8%. Taip pat jiems dažniau pasireškė plaučių edema 19,7% vs 5,5% bei kardiogeninis šokas 26,2% vs 6% [28].
Strategija, gydant dauginę VAL ir su MI nesusijusia kraujagysles, nėra iki galo aiški. EKD siūlo pacientams patyrusiems MISSTP ir sergantiems daugine VAL, svarstyti rutininę su MI nesusijusių VA revaskulizacija iki išrašant iš įstaigos [24]. Tai yra atlikti PTVAI tos pačios hospitalizacijos metu keliais etapais, pirmame etape gydant su MI susijusią VA, o antru etapu, kitos PTVAI metu, gydyti su MI nesusijusias, tačiau reikšmingai stenozuotas, VA. Pirminės procedūros metu su MI nesusijusių arterijų PTVAI EKD rekomenduoja esant kardiogeniniam šokui [24]. Tuo
metu AŠA ir Amerikos Kardiologų koledžas siūlo su MI nesusijusias VA atverti kitos procedūros metu, nei ’’kaltoji’’ arterija ir tik tiems pacientams, kuriems pasireiškia miokardo išemijos simptomai arba šie pacientai yra priskiriami vidutinės ar didelės rizikos pacientų grupei, nustatomai neinvaziniais tyrimais [29]. 2017 metais buvo atlikta metaanalizė, nagrinėjusi dešimt atsitiktinės imties tyrimų, kuriuose buvo ištirti 2285 pacientai, sirgę MISSTP. Šiuose tyrimuose buvo išnagrinėtos keturios revaskulizacijos strategijos: 1)visiška revaskulizacija vienos procedūros metu, 2)visiška revaskulizacija, atliekant PTVAI keliais etapais ir atveriant nesusijusias su MI VA iki išrašant iš stacionaro, 3) visiška revaskulizacija, atliekant PTVAI keliais etapais ir atveriant nesusijusias MI VA antro stacionarizavimo metu po kelių savaičių ir 4) tik su MI susijusios arterijos atverimas. Visiška revaskulizacija, nesvarbu ar atlikta etapiškai ar vienos procedūros metu, lyginant tik su MI susijusios VA revaskulizacija, buvo siejama su mažesne rizika (14,6% vs 24,4%) pagrindinių širdies nepageidaujamų reiškinių (MACE-major adverse cardiac events) (mirštamumo, pakartotinio MI, pakartotinos revaskulizacijos per sekančias šešias savaites). Skirtumų tarp daugiaetapės ar vienetapės visų VA revaskulizacijos rasta nebuvo [30]. Taigi, teigti, kad kažkuri revaskulizacijos strategija yra geresne, gana anksti.
Revaskulizacijos veiksmingumas, atliekant PTVAI, gali būti įvertinimas naudojant miokardo infarkto trombolizės tyrimo tekmės sistemą (TIMI-thrombolysis in Myocardial Infarction system). TIMI tėkmės laipsniai (TIMI flow grades) iš pradžių buvo sukurti vertinti reperfuziją su MI susijusioje VA po fibrinolizės, tačiau dabar naudojama ir po PTVAI [31]. Skiriami keturi laipsniai: TIMI 0 tėkmė- jokios reperfuzijos, TIMI 1 tėkmė- minimali perfuzija, TIMI 2 tėkmė- dalinė reperfuzija, TIMI 3 tėkmė- visiška reperfuzija. Pacientams po fibrinolizės TIMI 3 tėkmė pasiekiama tik 50-60% atvejų [32], kai pacientams po PTVAI, TIMI 3 tėkmė gali būti pasiekiama 93%-96% atvejų [33]. Dažniausios priežastys nulemiančios mažesnį nei TIMI 3 tėkmės laipsnį: persistuojanti stenozė, trombas, VA disekacija, distalinis mikroembolizmas, amžius daugiau nei 70metų, ilgesnė laiko trukmė iki reperfuzijos, CD bei KS IF mažiau nei 50 % [26]. Mažesnis nei 3 poprocedūrinis TIMI tekmės laipsnis siejamas su blogesnėmis ilgalaikėmis išeitimis. Anot Kim ir bendraautorių pacientams, kurių TIMI tėkmė <3, per penkerius metus išsivystyti širdinei mirčiai (MI, aritmija) tikimybė yra 21,8%, o pacientams, kurių poprocedūrinis TIMI tėkmė yra 3, tikimybė yra 7,3% [35]. Penkerių metų mirštamumas, pacientams su TIMI tėkme < 3 buvo 33,1%, o su TIMI 3 tėkme- 19,6% [33]. Taigi, TIMI tėkmė gali numatyti MISSTP išeitis.
Jeigu trombolizinė strategija ar PTVAI nepasiteisina arba atsiranda mechaninių komplikacijų, tokių kaip: skilvelio sienos ar pertvaros plyšimas, ūminė mitralinio vožtuvo regurgitacija - derėtų atlikti skubią aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operaciją (AVAJO). AVAJO, kaip pirminė reperfuzijos strategija, gali būti pasirenkama, kai yra KVAK pažaida, visų trijų VA okliuzija, netinkama VA anatomija atlikti PTVAI ar yra kardiogeninis šokas [35]. AVAJO rezultatai yra geresni,
kada pacientas yra stabilus ir krūtinės anginos simptomai yra praėję. Skubi AVAJO tūrėtų būti atliekama, jei pirmieji simptomai pasireiškė mažiau nei prieš 12 valandų. Pacientams, kurių simptomai pasireiškė prieš daugiau nei 12 valandų, AVAJO derėtų atidėti 3-4 dienoms, tam, kad sumažinti mirštamumą ir kraujavimo komplikacijas [36]. Vienerių metų mirštamumas, pakartotinis MI ar insultas, lyginant AVAJO ir PTVAI, jeigu šios procedūros atliekamos pagal numatytas indikacijas, praktiškai nesiskiria [37].
Taigi, skirtingi straipsniai, studijos ir tyrimai nurodo įvairius rizikos veiksnius, susijusius su pacientų bendrosiomis charakteristikomis, diagnostinėmis procedūromis ir gydymo būdais. Kiekvienas iš jų gali nulemti tolimesnę paciento gyvenimo kokybę ar net baigtį, todėl yra būtina apžvelgti juos, mokėti tinkamai vertinti ir stengtis šiuos rizikos veiksnius, jeigu įmanoma, mažinti.
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI
4.1 Tyrimo organizavimasTyrimui reikalingi duomenys surinkti iš ligos istorijų. Išanalizuota ir susisteminta mokslinė literatūra aktualia tematika.
4.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tiriamųjų imtį sudarė 776 pacientai, kurie 2017 metais patyrė ūminį MISSTP ir kuriems buvo atlikta PTVAI LSMUL KK, Kardiologijos klinikoje. MISSTP buvo diagnozuotas vertinant klinikinius, EKG duomenis. Taip pat buvo analizuojami VAA rezultatai ir cTnI koncetracijos kraujyje rodikliai.
4.3 Tyrimo metodas
Atlikta pacientų, sirgusių MISSTP 2017 metais, ir gydytų LSMUL KK Kardiologijos klinikoje, retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš ligos istorijų. Buvo analizuoti:
1. Bendrieji duomenys: lytis, amžius, stacionarinio gydymo trukmė, Killip klasė, kuri buvo nustatyta kliniškai: I klasė – nėra klinikinių širdies nepakankamumo požymių. II klasė – širdies nepakankamumo požymiai – plaučiuose išklausomi drėgni karkalai iki pusės plaučių ploto, S3 galopo ritmas, plaučių veninė stazė. III klasė – sunkaus širdies nepakankamumo požymiai: plaučių edema, drėgni karkalai visame plaučių plote. IV klasė – kardiogeninis šokas: hipotenzija (sistolinis arterinis kraujospūdis < 90 mm Hg) ir periferinės vazokonstrikcijos požymiai, pvz., oligurija, cianozė ar prakaitavimas.
2. VAA duomenys: VA pažaidos sunkumas- kelių VAL, ar yra KVAK pažeidimas, 3. PTVAI gydymo taktika (nestentuota, PTVAI tik su MI susijusios VA, dauginė PTVAI (stentuotos visos reikšmingai pažeistos VA tos pačios PTVAI metu ar neišleidus iš stacionaro) bei ar atlikta AVAJO.
4. Biocheminiai kraujo žymenys: CRB koncentracija, cTnI koncentracija.
5. Ligos anamnezės duomenys: ar anamnezėje buvo persirgtas MI, CD anamnezė. 6. Echokardiografiniai duomenys: IF (%), MVN laipsnis .
7. Laikas nuo MISSTP simptomų pradžios iki patekimo į PTVAI centrą ir laikas nuo patekimo į stacionarą iki PTVAI pradžios (su MI susijusios VA revaskulizacijos). Pacientai, kuriems buvo atlikta trombolizė, lyginant laiką, į tyrimą nebuvo įtraukti. Taip pat į laiko trukmės vertinimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems MISSTP simptomai tęsėsi ilgiau nei 24 valandas. Pacientų laiko trukmės buvo analizuojamos pagal tris aspektus: amžių (<65m vs ≥65m), lytį ir sergamumą CD. Buvo apskaičiuoti laiko vidurkiai nuo simptomų pradžios iki patekimo į PTVAI centrą tarp vyrų ir moterų
tarp sergančių ir nesergančių CD bei <65m ir ≥65m pacientų. Taip pat buvo apskaičiuota vidutinė laiko trukmė nuo patekimo į PTVAI centrą iki su MI susijusios VA revaskulizacijos. Šie pacientai taip pat buvo analizuojami pagal amžių, lytį ir sergamumą CD.
8. Komplikacijos, išsivysčiusios stacionarinio gydymo metu, tokios kaip: PV, kardiogeninis šokas, pneumonija, IFN, mirtis.
4.4 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartinį statistikos paketą SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 bei Microsoft Excel 2010. Kiekybinių dydžių normalumo pasiskirstymas tikrintas Kolgomorovo – Smirnovo testu. Kiekybiniai dydžiai, kurie buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis. Kiekybinių požymių, tenkinančių normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai palyginti taikant Stjudeno t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms, rezultatai aprašyti pateikiant reikšmių vidurkius ir standartinius nuokrypius lyginamosiose imtyse. Kokybinių požymių statistinių ryšių analizei lyginamosiose grupėse buvo taikytas neparametrinis Chi kvadrato (χ2) testas. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo.
5. REZULTATAI
5.1 Bendroji tiriamųjų charakteristika
Tiriamųjų populiacijoje, kurie sirgo MISSTP, 539 (69,5%) buvo vyrai ir 237 (30,5%) moterys. Bendras amžiaus vidurkis 66,08±12,2 metų. Moterų amžiaus vidurkis (73,08±11,5) buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei vyrų (63±11,2) (p<0,001). Bendras stacionarinio gydymo trukmės vidurkis buvo 8,34±5,8 dienos. Lyginant moterų ir vyrų vidutinę stacionarinio gydymo trukmę, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (vyrai 8,5±6,2 vs moterys 7,96±4,7, p=0,982). Iš 776 tiriamųjų 52 (6,7%) mirė. Iš 539 vyrų mirė 27 (5%), iš 237 moterų mirė 25 (10,5%). Vyrų mirė statistiškai reikšmingai mažiau nei moterų (5% vs 10,5%, p= 0,004). 140 (18%) tyrimųjų MISSTP buvo persirgę ankščiau, iš jų 98 (18,2%) buvo vyrai, 42 (17,8%) moterys (p=0,880). Moterys statistiškai reikšmingai dažniau sirgo CD nei vyrai (23,2% vs 14,2%, p=0,001) (1 lentelė).
1 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika atsižvelgiant į lytį.
Lytis Rodiklis Vyrai n=539 (69,5%) Moterys n=237 (30,5%) p reikšmė Amžiaus vidurkis metais 63±11,2 73,08±11,5
<0,001
Bendras amžiaus vidurkis
metais 66,08±12,2
≥65m n=425, (%) 239 (44,3%) 186 (78,5%) <0,001 Vidutinė stacionarinio
gydymo trukmė paromis 8,5±6,2 7,96 ± 4,7
0,982 Bendra vidutinė stacionarinio gydymo trukmė 8,34±5,8 Mirštamumas n, (%) 27 (5%) 25 (10,5%) 0,004 Bendras mirštamumas n, (%) 52 (6,7%)
Persirgtas MI pagal lytį n,
Persirgtas MI n, (%) 140 (18%) CD pagal lytį n, (%) 76 (14,1%) 55 (23,2%) 0,002 Bendras sergamumas CD n, (%) 131 (17%)
(MI-miokardo infarktas; CD- cukrinis diabetas;)
5.2 Išemijos laiko trukmės priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD
Išemijos laiko sąsajos buvo tirtos ūminio MISSTP pogrupyje, kai MISSTP simptomai truko iki 24 valandų. Vidutinė laiko trukmė nuo simptomų atsiradimo iki patekimo į PTVAI centrą buvo reikšmingai ilgesnė moterų, nei vyrų ir vyresnių nei ≥65 metų pacientų lyginant su jaunesniais nei 65metai (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų vidutinės laiko trukmės nuo simptomų atsiradimo iki patekimo į stacionarą
Laiko trukmė Rodiklis Laiko vidurkis (minutėmis) p reikšmė Moterys n=162, % 459±377 0,025 Vyrai n=373, % 396±359 ≥65m n=293, % 442±366 0,005 <65m n=242, % 382±362 Sergantys CD n=86, % 417±330 0,458 Nesergantys CD n=449, % 414±372 (CD- cukrinis diabetas;)
Vidutinė laiko trukmė nuo paciento patekimo į stacionarą iki PTVAI buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė vyresnių nei ≥65 metų pacientų, palyginus su jaunesniais. Sergamumas CD bei lytis šiam laiko intervalui įtakos nedarė. (3 lentelė)
3 lentelė. Pacientų vidutinės laiko trumės nuo patekimo į PTVAI centrą iki PTVAI atsižvelgiant į lytį, amžių ir sergamumą CD.
Laiko trukmė Rodikliai Laiko vidurkis (min) p reikšmė Moterys n=162, % 207±563 0,138 Vyrai n=373, % 163±627 ≥65m n=293, % 198±602 0,002 <65m n=242, % 150±616 Sergantys CD n=86, % 171±617 0,155 Nesergantys CD n=449, % 201±561 (CD- cukrinis diabetas;)
5.3 Vainikinių arterijų pažaidos pobūdžio ir ūminio KSN, mirštamumo, gydymo trukmės, MVN ir IF sąsajos, priklausomai nuo amžiaus, lyties, CD.
Iš 776 MISSTP sirgusių pacientų VAA atlikta 771 (5 pacientai mirė iki VAA, arba jos metu). 771 pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes: pacientai, kuriems VAA metu nebuvo rasta reikšmingų stenozių VA, kuriems nustatyta vienos, dviejų ar trijų VAL. (1 pav.)
1pav. VAA duomenys
(VAA- vainikinių arterijų angiografija; VAL- vainikinių arterijų liga;)
1.40% 27.30% 30.30% 41.00% 0 VAL 1 VAL 2 VAL 3 VAL
Iš 771 pacientų, kuriems buvo atlikta VAA, mirė 47 (6,1%) pacientai. 12 (25,5%) pacientų nustatyta vienos 1 VAL, 15 (31,9%)– 2 VAL ir 19 (40.4%) mirusiųjų sirgo 3 VAL. Apibendrinus, 34 (72,3%) mirę pacientai sirgo dauginę VAL. Mirusiųjų pacientų tarpe buvo statistiškai reikšmingai daugiau pacientų, sirgusių daugine VAL (4 lentelė).
4 lentelė. Mirusiųjų pacientų ir VAL sąsajos
Pacientai
VAL Mirę pacientai n=47 p reikšmė
0- 1 VAL n, (%) 13 (27,7%)
<0,005
≥ 2 VAL n, (%) 34 (72,3%)
(VAL- vainikinių arterijų liga;)
97 (12,5%) pacientams, kuriems buvo atlikta VAA, buvo nustatyta reikšminga KVAK pažaida. KVAK pažaida dažniau buvo vyrams 15,1% nei moterims- 6,8% (p=0,002). Amžiaus, sergamumo CD ir KVAK stenozavimo ryšio tirtoje grupėje nenustatėme. Pacientai su KVAK pažaida buvo reikšmingai ilgiau gydomi stacionare: 11,27±9,8 paros, lyginant su pacientais be KVAK stenozavimo 7,96±4,8 paros (p=0,006). (5 lentelė).
5 lentelė. KVAK pažaidos ir lyties, amžiaus, sergamumo CD mirštamumo ir stacionarinio gydymo trukmės sąsajos
KVAK pažaida Yra (n=97) Nėra (n=674) p reikšmė
Mirštamumas n, (%) 10 (10,3%) 37 (5,5%) 0,064 Vidutinė stacionarinio gydymo trukmė, paros 11,27±9,8 7,96±4,8 0,006 Moterys n (%) 16 (6,8%) 218 (93,2%) 0,002 Vyrai n (%) 81 (15,1%) (84,9%) 456
≥65m n (%) 62 (14,6%) 363 (85,4%) 0,063 <65m n (%) 35 (10,1%) 311 (89,9%) Sergantys CD n (%) 20 (15,2%) 112 (84,8%) 0,305 Nesergantys CD n (%) 76 (11,9%) (88,1%) 562
(KVAK- kairiosios vainikinės arterijos kamienas; CD- cukrinis diabetas;)
Nors tiramųjų grupėje reikšmingo skirtumo tarp KVAK pažaidos ir mirštamumo nenustatyta, bet komplikacijų dažnis pacientams su KVAK stenozavimu buvo reikšmingai didesnis, nei pacientams be KVAK pažaidos: plaučių edema nustatyta atitinkamai 13,4% ir 5,5% pacientų (p<0,001), kardiogeninis šokas 16,5%, ir 7,3% (p<0,001), reikšmingas mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN laipsnį ≥ 2) 57,9% ir 44,7% (p 0,042) (6 lentelė).
6 lentelė. KVAK pažeidimo ir ūminio KSN bei MVN sąsajos.
KVAK pažeidimas Yra (n=97) Nėra (n=674) p reikšmė Plaučių edema (Killip III) n, (%) 13 (13,4%) 37 (5,5%) <0,001 Kardiogeninis šokas (Killip IV) n, (%) 16 (16,5%) 49 (7,3%) <0,001 MVN laipsnis 2-4 n, (%) 56 (57,9%) 301 (44,7%) 0,042 IF % 38,3 ± 11,3 42,2 ± 8,8 0,078
(KVAK- kairiosios vainikinės arterijos kamienas; MVN- mitralinio vožtuvo nesandarumas; IF- išstūmio frakcija;)
Visi 776 pacientai, kuriems buvo nustatyta MISSTP diagnozė, remiantis Killip’o klasifikacija buvo suskirstyti į keturias (2pav.):
• I Killip (jokių KSN požymių)- 160 (20,6%) pacientų ; • II Killip (vidutiniai KSN požymiai)- 496 (63,9%) pacientai; • III Killip (plaučių edema)- 51 (6,6%) pacientas;
• III Killip (kardiogeninis šokas)- 69 (8,9%) pacientai;
2pav. Pacientų sergančių MISSTP suskirstymas į Killip klases (MISSTP-Miokardo infarktas su ST segmento pakilimu;)
Sunkesnis ūminis KSN vertinant pagal Killip klasifikaciją lėmė statistiškai reikšmingai didesnį stacionarinį mirštamumą (p<0,001) ir ilgesnę stacionarinio gydymo trukmę. (p<0,001). Statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija buvo esant didesnei tarp Killip klasei (p<0,001). Mažesnė KS IF, reikšmingas MVN buvo susiję su sunkesniu ūminiu KSN (p<0,001). (7 lentelė). Įvertinus pacientus pagal lytį buvo nustatyta, kad moterys dažniau buvo priskiriamos IV klasei pagal Killip nei vyrai ( 30 (12,7%) vs 39 (7,25%), p= 0,002). Lyginant ≥65 metų pacientus pagal Killip klases su <65 metų pacientais bei pacientus sergančius CD ir nesergančius CD statistiškai reikšmingas skirtumas negautas.
7 lentelė. Killip klasių palyginimas
Killip I (n=160) II (n=496) III(n=51) IV(n=69) p reikšmė Mirštamumas n, (%) 2 (1,3%) 7 (1,4%) 5 (9,8%) 38 (55,1%) <0,001 Stacionarinio gydymo 7,6 ± 4,6 8,5 ± 5,4 9,6 ± 6,6 7,9 ± 9,6 <0,001 20.6% 63.9% 6.6% 8.9% I Killip II Killip III Killip IV Killip
trukmė, paros CRB mg/l 22 ± 39 30,1 ± 47,1 34,4 ± 42,8 49,5 ± 63 <0,001 cTnI µg/l 24,3 ± 39,6 30,8 ± 50,1 38,3 ± 63,8 40,7 ± 65,9 0,753 IF % 44,6 ± 8,1 41,2 ± 8,8 36,8 ± 11,1 33,3 ± 11,3 <0,001 MVN laipsnis 2-4 n, (%) (38,8%) 62 (46,5%) 230 (60,8%) 31 (65,2%) 45 <0,001
(CRB- C reaktyvinis baltymas; cTnI- širdies troponinas; IF- išstūmio frakcija; MVN- mitralinio vožtuvo nesandarumas;)
Sergančiųjų CD buvo 132 (17%) iš visų 776 pacientų. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau sirgo CD nei vyrai 23,2% vs 14,2%, p=0,001. Vertinant mirštamumą, sirgusiųjų CD grupėje jis buvo didesnis 11,4% vs 5,4%, p=0,012. Taip pat tiriamieji, sergantys CD, dažniau buvo priskiriami III arba IV Killip klasei 22,7% vs 13,1%, p=0,002. KS IF sergančiųjų CD grupėje buvo reikšmingai mažesnė nei tarp CD nesergančių žmonių 39,58±9,8 vs 41,25±9,4, p=0,035. Vertinant stacionarinio gydymo trukmę, VAA duomenis ir mitralinio vožtuvo funkciją statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo (8 lentelė).
8 lentelė. Pacientų sergančių ir nesergančių CD palyginimas
Sergantys CD (n=132) Nesergantys CD (n=644) p reikšmė Moterys n=237, (%) 55 (23,2%) 182 (76,8%) 0,002 Vyrai n=539, (%) 77 (14,2%) 462 (85,8%) ≥65m n, (%) 81 (61,4%) (53,9%) 344 0,117 Mirštamumas n, (%) 15 (11,4%) 35 (5,4%) 0,012
Stacionarinio gydymo trukmė, paros 8,95 ±6,973 8,23 ±5,538 0,296 VAL >1 n, (%) 101 (76,5%) 448 (69,6%) 0,148 KVAK pažeidimas n, (%) 20 (15,2%) 76 (11,8%) 0,305 MVN laipsnis 2-4 n, (%) 73 (55,3%) 286 (44,4%) 0,061 IF % 39,58 ± 9,8 41,25 ± 9,4 0,035 Killip III-IV n, (%) 30 (22,7%) 84 (13,1%) 0,002
(CD- cukrinis diabetas; VAL- vainikinių arterijų liga; KVAK- kairiosios vainikinės arterijos kamienas; MVN- mitralinio vožtuvo nesandarumas; IF- išstūmio frakcija;)
5.5 Ūminio MISSTP periodu kilusių komplikacijų sąsajos su lytimi, amžiumi, sergamumu CD, mirštamumu bei stacionarinio gydymo trukme.
Lyginant komplikacijų dažnį tarp lyčių buvo gauta, jog moterims statistiškai reikšmingai dažniau nei vyrams stacionarinio gydymo metu pasireikšdavo PV, IFN ir kardiogeninis šokas. Lyginant pacientus tarp skirtingų amžiaus grupių buvo gauta, kad 65 metų ir vyresniems pacientams dažniau buvo diagnozuojamas PV, IFN, pneumonija ir kardiogeninis šokas. Taip pat buvo pastebėta, kad sergantiems CD tiriamiesiems dažniau, nei šios patologijos neturintiems pacientams, pasireikšdavo PV ir pneumonija. (9 lentelė)
9 lentelė. Lyties, amžiaus ir sergamumo CD įtaka komplikacijų atsiradimui.
Rodiklis Komplikacija Moterys (n=234) Vyrai (n=537) p reikšm ė ≥65m (n=425) <65m (n=346 ) p reikšmė Serganty s CD (n=132) Neserganty s CD (n=639) p reikšm ė PV n (%) 54 (23,1%) (11,0%59 ) 0,001 88 (20,7% ) 25 (7,2% ) 0,001 27 (20,5%) 86 (13,5%) 0,039
IFN n (%) 20 (8,5%) 20 (3,7%) 0,006 30 (7,1%) 10 (2,9% ) 0,009 11 (8,3%) 29 (4,5%) 0,074 Pneumonij a n (%) (8,1%) 19 (5,8%) 31 0,224 37 (8,7%) 13 (3,8% ) 0,006 14 (10,6%) 36 (5,6%) 0,035 Kardiogeni nis Šokas n (%) 24 (10,3%) (3,9%) 21 0,001 35 (8,2%) 10 (2,9% ) 0,002 11 (8,3%) 34 (5,3%) 0,180
(PV- prieširdžių virpėjimas; IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas;)
Buvo vertinama komplikacijų, tokių kaip: PV, IFN, pneumonijos, kardiogeninio šoko įtaka moterų, vyrų ir bendram mirštamumui.
Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas vertinant mirštamumą, tarp pacientų, kuriems išsivystė kardiogeninis šokas (n=47) ir kurie jo neturėjo (n=729) ( 72,3% vs 2,5% p<0,001), taip pat vertinant pacientų mirštamumą tarp turinčių IFN (n=41) ir neturinčių IFN (n=735) (24,4% vs 5,7% p<0,001).
Statistiškai reikšmingo skirtumo, vertinant mirštamumą neatsižvelgiant į lytį, tarp pacientų su PV (n=114) ir be jo (n=662) nebuvo gauta (9,6%vs 6,2%, p=0,173). Su diagnozuota pneumonija (n=50) ir be jos (n=726) (12% vs 6,3%, p=0,121), taip pat gauta nebuvo. (3 pav.)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Šokas* IFN* PV Pneumonija
Yra komplikacija Nėra komplikacijos
3pav. Mirštamumas (%) tarp pacientų su atitinkama komplikacijomis ir be jų (IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas; PV- prieširdžių virpėjimas; *- p<0,05;)
Vertinant PV sąsajas su mirštamumu tarp lyčių, nustatyta kad vyrų su PV (n=59) mirė statistiškai reikšmingai daugiau nei tų, kuriems PV nebuvo (n=480) (11,9% vs 4,2% p=0,011). Moterų tarpe PV sąsajų su mirštamumu nenustatyta.(4pav.)
4pav. Mirštamumas (%) tarp vyrų ir moterų su PV ir be jo (PV- prieširdžių virpėjimas; *- p<0,05;)
Kardiogeninis šokas buvo reikšmingai susijęs su stacionariniu mirštamumu tiek vyrams, tiek moterims- mirė 71,4% (n=21) vyrų ir 73,1% (n=26) moterų su kardiogeniniu šoku (5pav.)
5pav.Mirštamumas (%) tarp vyrų ir moterų su kardiogeniniu šoku ir be jo (*- p<0,05;)
Vertinant mirštamumą pacientų, kuriems stacionarinio gydymo metu buvo diagnozuota pneumonija, statistiškai reikšmingo skirtumo vyrų (4,9%(508) vs 6,5%(31) p=0,705) ir moterų (9,6%(218) vs 21,1%(19), p=0,120) tarpe gauta nebuvo.
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Moterys Vyrai* Yra PV Nėra PV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Moterys* Vyrai* Yra šokas Nėra šoko
Pacientų, su IFN, mirė statistiškai reikšmingai daugiau, nei pacientų, be IFN. Vyrų su IFN (n=20) mirė 20%, lyginant su 4,4%, kurie IFN neturėjo(n=519) (p=0,002). Moteriškos lyties atstovių tarpe su IFN (n=21) mirė 28,6% lyginant su 8,8% be IFN (n=216) (p=0,005)(6pav.).
6pav. Mirštamumas (%) tarp vyrų ir moterų su IFN ir be IFN. (IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas; *- p<0,05;)
Vertinant komplikacijų, atsiradusių stacionare, įtaką stacionarinio gydymo trukmei, buvo gauta, kad pacientai su PV ir pneumonija statistiškai reikšmingai ilgiau gydėsi stacionare, nei pacientai neturėję šių komplikacijų. Pacientai, kuriems išsivystė kardiogeninis šokas, stacionare gydėsi trumpiau. Stacionarizavimo trukmė tarp pacientų su IFN ir be jo nesiskyrė. (10 lentelė)
10 lentelė. Komplikacijų įtaka vidutinei stacionarinio gydymo trukmei.
Yra/nėra
Komplikacija
Su komplikacija Be komplikacijos p reikšmė
PV (paros) 10,65 ± 6,8 7,98 ± 5,5 <0,001 Pneumonija (paros) 12,48 ± 7,6 8,09 ± 5,6 <0,001 IFN (paros) 10,18 ± 8,3 8,27 ± 5,6 0,176 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Moterys * Vyrai* Yra IFN Nėra IFN
Kardiogeninis šokas (paros)
5,31 ± 5,9 8,56 ± 5,7 <0,001
(IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas; PV- prieširdžių virpėjimas;)
5.6 Dauginės vainikinių arterijų ligos ir komplikacijų, mirštamumo bei stacionarinio gydymo trukmės sąsajų įvertinimas, priklausomai nuo taikytos revaskulizacijos taktikos.
Iš 771 tiriamųjų, kuriems buvo atlikta VAA, net 547 (70,94% ) tiriamiesiems buvo diagnozuota dviejų ir daugiau VAL. Gydant dauginę VAL buvo pasirinktos skirtingos taktikos. 379 (69,3% ) buvo atlikta ’’kaltosios’’ VA PTVAI, netaikant intervencinio gydymo kitose reikšmingai stenozuotose VA. 109 (19,9% ) pacientų to pačio hospitalinio gydymo metu buvo taikyta dauginių stenozių PTVAI, ir 8,2% (n=45) pacientų buvo atlikta arba siūloma atlikti AVAJO. 2,6% (n=14) pacientų nebuvo taikyta pirminė PTVAI, buvo pasirinkta konservatyvi gydymo taktika.(7pav.)
7 pav. Dauginės VAL gydymo būdai
(PTVAI- perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų intervencija; AVAJO-aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; MI- miokardo infarktas;)
Pacientų, kuriems buvo atlikta tik su MI susijusios VA PTVAI, mirė statistiškai reikšmingai daugiau nei pacientų, kuriems buvo išplėstos visos reikšmingos VA stenozės 6,9% vs 2,8%, p=0,001. Lyginant komplikacijų (PV, kardiogeninio šoko, stacionarinio gydymo trukmės, IFN, pneumonijos), stacionarinio gydymo trukme, IF, MVN laipsnio ar didesnės Killip klasės sąsajas su skirtinga invazine taktika, statistiškai reikšmingo skirtumo gauta nebuvo (11 lentelė).
11 lentelė. Skirtingos invazinės taktikos, gydant dauginę VAL, palyginimas.
Konservatyvus gydymas, 2.60% Su MI susijusios VA PTVAI, 69.30% Dauginių VA PTVAI, 19.90% AVAJO, 8.20% Konservatyvus gydymas Kaltosios PTVAA Dauginės PTVAA VAJO
Invazinė taktika Su MI susijusios PTVAI (n=379) Dauginės PTVAI (n=109) p reikšmė Mirštamumas n, (%) 26 (6,9%) 3 (2,8%) 0,001 Vidutinė stacionarinio gydymo trukmė, paros 7,91 ± 5,380 8,01±4,465 0,991 Killip III, IV n, (%) 55 (14,5%) 16 (14,7%) 0,099 MVN laipsnis 2-4 n, (%) 185 (48,8%) 45 (41,3%) 0,808 IFN n, (%) 24 (6,3%) 3 (2,8%) 0,414 Kardiogeninis šokas n, (%) 19 (5%) 5 (4,6%) 0,469 PV n, (%) 46 (12,1%) 14 (12,8%) 0,386 Pneumonija n, (%) 26 (6,9%) 5 (4,6%) 0,537
(PTVAI- perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų intervencija; MVN- mitralinio vožtuvo nesandarumas; IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas; PV- prieširdžių virpėjimas;)
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis atliktais tyrimais vidutinis sergančiųjų MISSTP amžius svyruoja nuo 60,5±12,3 iki 66±14 [38–42]. Didesnę sergančiųjų MISSTP populiacijos dalį sudaro vyrai, tačiau moterys yra vyresnės nei vyrai. Vidutinis moterų amžius svyruoja nuo 68,4±14,1metų iki 75±12 metų, kai tuo tarpu vyrų amžius svyruoja nuo 60,8±13,3 iki 68±12 metų [43–46]. Taip pat moterys dažniau, kaip gretutinę patologiją, turi CD bei pasižymi didesniu hospitaliniu mirštamumu nei vyrai [43–45]. Tačiau vyrai dažniau anamnezėje yra persirgę MI [43]. Vidutinė stacionarizavimo trukmė, gydant MISSTP svyruoja nuo 6,7±6,6 iki 7,8±4,4 dienų [47,48]. Mūsų atliktame tyrime moterys taip pat buvo vyresnės nei vyrai, dažniau sirgo CD ir pasižymėjo didesniu hospitaliniu mirštamumu. Tiek moterys, tiek vyrai vienodai dažnai anamnezėje ankšiau buvo persirgę MI. Vidutinė stacionarizavimo trukmė mūsų atlikto tyrimo duomenimis buvo 8,34±5,8.
Remiantis literatūros duomenimis, pagrindiniai faktoriai lemiantys pacientų delsimą atvykti į sveikatos priežiuros įstaigą, prasidėjus pirmiesiems MI simptomams yra: moteriška lytis, vyresnis nei 65 metai amžius ir sergamumas CD. Šį delsimą dažniausia lemia netipiniai MI simptomai [7,13,52,53]. Mūsu atliktas tyrimas parodė, kad moterys ir 65metų bei vyresni pacientai buvo linkę vidutiniškai ilgiau laukti nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki patekimo į PTVAI centrą lyginant su vyrais ir jaunesniais nei 65m pacientais.
Lyginant laiką nuo PMK iki intervencinio gydymo ir su MI susijusios VA išplėtimo, užsienio literatūros duomenys skiriasi. Vieni tyrimai nerodo jokio skirtumo tarp vyresnių ir jaunesnių pacientų, moteriškos ar vyriškos lyties ar sergančiųjų CD ir nesergančiųjų CD [54]. Pilgrim ir bendraautorių
atliktame tyrime, į kurį buvo įtraukti 4723 pacientai, buvo gauti rezultatai, jog vyresni nei 65metų pacientai ir moteriškos lyties atstovės yra dažniau priversti laukti intervencinio gydymo nuo atvykimo į ligoninę, lyginant su vyriškos lyties atstovais ir jaunesniais nei 65 metai žmonėmis. Tai dažniausiai lemia netipinis MISSTP klinikinis vaizdas [55]. Mūsu atliktas tyrimas taip pat parodė, kad vyresni nei 65m pacientai, lyginant su jaunesniais nei 65 metai pacientais, vidutiniškai ilgiau laukė intervencinio gydymo nuo patekimo į PTVAI centrą. Kita vertus skirtumo tarp lyčių ar sirgusių ir nesirgusių CD- nebuvo.
KVAK pažeidimas tiriamiesiems lėmė dažnesnį plaučių edemos ir kardiogeninio šoko atsiradimą. Taip pat, tai lėmė ilgesnę stacionarizavimo trukmę, tačiau mirštamumui tai nedarė įtakos. Taip pat buvo pastebėta, kad KVAK pažaida yra dažnesnė tarp vyrų, tačiau tyrimo metu nebuvo nustatyta, kad KVAK pažaidą dažniau turėtų vyresni nei 65 metai ar CD sergantys pacientai. Lyginant su užsienio literatūros duomenimis, gauti rezultatai buvo panašūs. Remiantis atliktais tyrimais KVAK pažeidimas vienodai pasireiškia tarp lyčių, vyresnių ir jaunesnių pacientų ir sergančiųjų CD bei šios
patologijos neturinčių. Taip pat, KVAK pažeidimas lemia didesnį hospitalinį mirštamumą bei dažnesnį plaučių edemos ir kardiogeninio šoko išsivystymą [28,56]. Tyrimų, kurie apžvelgtų KVAK pažaidą ir su tuo susijusią ilgesnę hospitalizacijos trukmę atlikta nėra.
Killip klasifikacija yra jautrus rodiklis įvertinantis MISSTP sunkumą, paciento hemodinaminę buklę ir kairiojo skilvelio disfunkciją [57]. Priklausomybės tarp lyties ir aukštesnės Killip klasės nėra aprašyta [58]. Remiantis atliktais tyrimais pacientai, kurie yra priskiriami aukštesnei Killip klasei, turi prastesnius echokardiografinius rodiklius, labiau padidėjusią cTnI ir CRB vertę, dažniausiai serga CD bei yra vyresnio amžiaus [58]. Be to, Yang ir bendraautorių atliktame tyrime, į kurį buvo įtraukti 13104 ūmiu MI sirgę pacientai, nustatyta, jog aukštesnė Killip klasė buvo stiprus prognostinis rodiklis, lemiantis didesnį hospitalinį mirštamumą [59]. Mūsu atliktame tyrime pacientai, priskirti aukštesnei Killip klasei, dažniau buvo moteriškos lyties, pasižymėjo didesniu hospitaliniu mirštamumu, aukštesnemis CRB reikšmėmis ir nuosekliai mažesne KS IF reikšme. Taip pat didesnė dalis pacientų turėjo ≥ 2 MVN laipsnį.
Remiantis literatūros duomenimis CD pacientams, sergantiems MISSTP, yra blogesnę baigtį ir prognozę lemiantis veiksnys [60]. Didesnę sergančiųjų CD populiacijos dalį sudaro moterys [60,61]. Ūmiu MI sergantiems pacientams CD yra nepriklausomas 30 dienų ir didesnio dviejų metų mirštamumo rodiklis [61], be to yra siejamas su padidėjusia MACE rizika [60]. Taipat pažymima, kad CD sergantys asmenys, dažniau yra priskiriami aukštesnei nei 2 Killip klasei ir dažniau turi sumažėjusią KS IF <40% [59,61]. Savo atliktame tyrime įvertinome hospitalinį mirštamumą, kuris CD sergančiųjų asmenų grupėje buvo padidėjęs, palyginus su neturinčiais šios patologijos. Be to CD sergantys asmenys dažniau buvo moteriškos lyties, buvo priskiriami >2 Killip klasei ir turėjo sumažėjusią KS IF. Vertinant MVN, VAA duomenis ir stacionarizavimo trukmę skirtumo nebuvo.
Vertinant komplikacijas literatūra nurodo, kad PV dažniau atsiranda moterims ir vyresnio amžiaus žmonėms. Ryšio tarp PV atsiradimo ir sergamumo CD nenurodoma. Taip pat, PV pacientams, sergantiems MISSTP, lemia didesnį hospitalinį mirštamumą tiek tarp vyrų, tiek tarp moterų ir tai lemia ilgesnę hospitalizacijos trukmę [63]. Mūsu atliktame tyrime didesnį mirštamumą PV nulemė tik vyrams, tačiau šios komplikacijos atsiradimas lėmė ilgesnę stacionarinio gydymo trukmę ir buvo pastebėta, kad PV dažniau atsirasdavo moterims, vyresniems pacientams ir sergantiems CD.
Nash ir bendraautorių atliktas tyrimas parodė, kad plaučių uždegimas pacientams, sergantiems MISSTP, didina mirštamumą ir hospitalizacijos trukmę, lyginant su pacientais be šios infekcinės komplikacijos [64]. Taip pat šis tyrimas nurodė, kad pneumonija po MISSTP dažniau serga vyresnio amžiaus pacientai, kaip gretutinę patologiją turintys CD bei vyriškos lyties atstovai. Savo atliktame tyrime gavome, kad pneumonija po MISSTP dažniau sirgo vyresni nei 65metai pacientai ir CD sergantys pacientai. Skirtumo lyginant mirštamumą tarp sergančių ir nesergančių pneumonija pacientų
nestebėjome. Kita vertus, plaučių uždegimu sirgę tiriamieji stacionare gydėsi ilgiau nei šios infekcinės komplikacijos neturėję pacientai.
Lyginant pacientus su IFN ir su normalia inkstų funkcija, buvo apskaičiuota, kad hospitalinis mirštamumas yra didesnis pacientų grupėje su IFN vyrų ir moterų grupėje. Hospitalizacijos trukmei IFN įtakos nedarė. Taip pat buvo pastebėta, kad IFN dažniau pasireiškė moteriškos lyties atstovėms ir vyresniems pacientams. CD dažnesniam IFN išsivystimo dažniui įtakos nedarė. Remiantis literatūra inkstų funkcijos sutrikimas didina 30 dienų mirštamumą po MISSTP [65] ir hospitalinį mirštamumą [66]. Taip pat IFN dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus individams, tačiau skirtumo tarp lyčių bei sergančių ir nesergančių CD nenustatoma [65,66].
Remiantis Fiehn ir bendraautorių atliktu tyrimu, pacientų, kuriems stacionarinio gydymo metu išsivystė kardiogeninis šokas, mirštamumas nuo 2006 metų iki 2016 metų sumažėjo nuo 38% iki 34% [67]. Moterų su kardiogeniniu šoku stacionarinis mirštamumas 44,4%, vyrų 35,5% [68]. Remiantis literatūra, kardiogeninio šoko dažnis nepriklauso nuo lyties, amžiaus ar sergamumo CD [69]. Mūsu atlikto tyrimo metu buvo gauti rezultatai, jog net 72,3% visų pacientų (vyrų 71,4%, moterų 73,1%), kuriems išsivystė kardiogeninis šokas, mirė stacionarinio gydymo metu. Be to kardiogeninis šokas dažniau pasireiškė tarp moterų ir tarp 65 metų ir vyresniųjų pacientų.
Vertinant dauginės VAL gydymą literatūros duomenys skiriasi. Dažniausiai yra lyginami keli dauginės VAL gydymo būdai: tik su MI susijusios VA revaskulizacija, visų reikšmingai stenozuotų VA revaskulizacija vienos procedūros metu, visų VA revaskulizacija to pačio stacionarinio gydymo metu ir visų VA revaskulizacija skirtingų stacionarizavimų metu. Po kolkas daugelis tyrimų nurodo visų VA revaskulizacijos pranašumą, neatsižvelgiant į laiką kada tai padaryta, lyginant tik su ’’kaltosios’’ VA gydymu [30,70,71]. Nurodoma, jog visų VA revaskulizacija siejama su mažesne MACE reiškinių rizika [70], mažesniu pakartotinos revaskulizacijos poreikiu [70], mažesniu kardiovaskuliniu [72], hospitaliniu [71], 30 dienų [71] ir vienerių metų mirštamumu [72]. Vertinant mūsu tyrimo atliktus rezultatus buvo apskaičiuota, kad mažesniu hospitaliniu mirštamumu pasižymėjo ta tiriamųjų grupė, kuriai dauginė VAL buvo gydyta išplėčiant visas reikšmingai susiaurėjusias kraujagysles, lyginant tik su MI susijusios VA PTVAI. Komplikacijų dažniui skirtinga invazinė taktika įtakos nedarė.
7. IŠVADOS
1. MISSTP sergančių moterų ir 65m ir vyresnių pacientų laiko trukmė nuo simptomų pradžios iki kardiologijos stacionaro buvo ilgesnė. Taip pat 65 metų ir vyresni pacientai ilgiau laukė PTVAI nuo patekimo į stacionarą.
2. KVAK pažaida, kuri reikšmingai dažniau nustatyta vyrams, buvo dažniau susijusi su plaučių edemos ir kardiogeninio šoko išsivystymu, ženklesniu MVN ir ilgesne stacionarinio gydymo trukme.
3. MISSTP sergančioms moterims dažniau negu vyrams išivystė kardiogeninis šokas. Buvo nustatytos sąsajos tarp KSN pagal Killip ir aukštesnių uždegiminių rodiklių, ženklesnio MVN, žemesnės KS IF ir didesnio stacionarinio mirštamumo
4. Vyresnis amžius, moteriška lytis ir sergamumas CD pacientams, sergantiems MISSTP, lėmė dažnesnį komplikacijų išsivystymą. Didesnis stacionarinis mirštamumas sergantiems MISSTP susijęs su kardiogeniniu šoku, IFN ir vyrams su PV. Pneumonija ir PV prailgina pacientų stacionarizavimo trukmę.
5. Taktika atliekant tik ’’kaltosios’’ VA PTVAI, atidedant kitų VA stenozių gydymą atokesniam laikotarpiui, susijusi su didesniu mirštamumu negu dauginės VA PTVAI to paties stacionarinio gydymo metu. Komplikacijų išsivystymui skirtingos inavzinio gydymo taktikos, gydant dauginę VAL, įtakos neturėjo.
8.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Ilgesni MISSTP sergančiųjų vyresniojo amžiaus pacientų ir moterų laiko iki intervencinio gydymo intervalai galimai susiję su mažiau tipine klinika ir sudėtingesne diagnostika, dėl gretutinių patologijų. Rekomenduojamas didesnis medicinos personalo dėmesys, greitesnė MISSTP diagnostika ir skubesnis invazinio gydymo apsprendimas šioms pacientų grupėms.
2. Patariama intensyvesnė stebėsenos ir gydymo taktika pacientams su MISSTP, nustačius KVAK pažaidą, dėl padidėjusios rizikos ūminiam KSN išsivystymui.
3. Atkreiptinas dėmesys į moterų su MISSTP gydymo taktiką, esant padidėjusiems uždegiminimas rodikliams (CRB), MVN, žemai KS IF, tikslingas intensyvesnis išemijos, ŠN gydymas.
4. Adekvatus kardiogeninio šoko ir IFN gydymas MISSTP pacientams gali sumažinti mirštamumą stacionare.
5. MISSTP dauginės VAL atveju rekomenduojama: ’’kaltosios” VA ir kitų VA stenozių PTVAI.
1. World Health Organisation. The top 10 causes of death [Internet]. Fact Sheet. 2014. p. 1–5. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
2. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018.
3. Higienos institutas Sveikatos informacijos centras Mirties priežastys. 2017; Available from: www.hi.lt
4. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. European Heart Journal. 2012.
5. Fu WX, Zhou TN, Wang XZ, Zhang L, Jing QM, Han YL. Sex-Related Differences in Short- and Long-Term Outcome among Young and Middle-Aged Patients for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Underwent Percutaneous Coronary Intervention. Vol. 131, Chinese Medical Journal. 2018. p. 1420–9.
6. Jäger B, Farhan, et al. Clinical predictors of patient related delay in the VIENNA ST-elevation myocardial infarction network and impact on long-term mortality [Internet]. Vol. 6, European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2017. p. 254–61. Available from:
http://acc.sagepub.com/%0Ahttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=e mexa&NEWS=N&AN=616031093
7. Ahmed S, Khan A, Ali SI, Saad M, Jawaid H, Islam M, et al. Differences in symptoms and presentation delay times in myocardial infarction patients with and without diabetes: A cross-sectional study in Pakistan. Indian Heart J. 2018;
8. Müller C. New ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Swiss medical weekly. 2012.
9. Birnbaum Y, Wilson JM, Fiol M, De Luna AB, Eskola M, Nikus K. ECG diagnosis and classification of acute coronary syndromes. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2014. 10. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, et al.
Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. J Am Med Assoc. 2000;
11. Maas AHEM, Appelman YEA. Gender differences in coronary heart disease. Netherlands Heart Journal. 2010.
12. George L, Ramamoorthy L, Satheesh S, Saya R, Subrahmanyam DKS. Prehospital delay and time to reperfusion therapy in ST elevation myocardial infarction [Internet]. Vol. 10, Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2017. p. 64. Available from:
http://www.onlinejets.org/text.asp?2017/10/2/64/201580
13. Lawesson SS, Isaksson RM, Ericsson M, Ängerud K, Thylén I. Gender disparities in first medical contact and delay in ST-elevation myocardial infarction: A prospective multicentre Swedish survey study. BMJ Open. 2018.
14. Zègre-Hemsey J, Sommargren CE, Drew BJ. Initial ECG Acquisition Within 10 Minutes of Arrival at the Emergency Department in Persons With Chest Pain: Time and Gender
Differences. J Emerg Nurs. 2011;
15. Alpert J.S. Douglas P. Wilson P.Risk factors for adverse outcomes after ST-elevation myocardial infarction - UpToDate.2018
16. De Luca G, Van’t Hof AWJ, De Boer MJ, Hoorntje JCA, Gosselink ATM, Dambrink JHE, et al. Impaired Myocardial Perfusion Is a Major Explanation of the Poor Outcome Observed in Patients Undergoing Primary Angioplasty for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Signs of Heart Failure. Circulation. 2004;
17. Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: A report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol. 2002;
