1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VIDAUS LIGŲ KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Selvester QRS balų sistemos ir TIMI rizikos balų sistemos palyginimas vertinant miokardo infarkto su ST segmento pakilimu riziką
Autorius: Martynas Ţemaitis Studijų programa: Medicina
Mokslinis vadovas: Prof. E. Kalinauskienė Konsultantas: dokt. D. Gervienė
2016 m. Kaunas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA………..………..3
2. SUMMARY………5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS……….…..7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS………...……….7
5. SANTRUMPOS……….………….8
6. ĮVADAS………..9
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI……….10
8. LITERATŪROS APŢVALGA……….………11 9. TYRIMO METODIKA……….16 10. REZULTATAI ...……….…..17 11. REZULTATŲ APTARIMAS ...23 12. PRAKTINĖS REKMENDACIJOS………..24 13. IŠVADOS………...…..25 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS………26
3
1. SANTRAUKA
Selvester QRS balų sistemos ir TIMI rizikos balų sistemos palyginimas vertinant miokardo infarkto su ST segmento pakilimu riziką
Martynas Ţemaitis Magistro baigiamasis darbas
Tyrimas: atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vidaus ligų klinikoje, naudojant duomenis iš LSMUL KK archyvo. Darbo apimtis 28 puslapiai, jame yra 4 lentelės, 9 paveikslai. Panaudoti 22 literatūros šaltiniai.
Tikslas: įvertinti modifikuotos Selvester QRS sistemos prognostines galimybes nustatant pacientų, sergančių ūmiu miokado infarktu su ST segmento pakilimu (STEMI), mirties riziką 30 dienų laikotarpyje nuo ligos pradţios.
Uţdaviniai:
1. Apskaičiuoti tiriamosios populiacijos 30 dienų mirties riziką naudojant TIMI rizikos skalę.
2. Įvertinti tiriamosios populiacijos pacientų ūmiausios fazes elektrokardiogramas (EKG) naudojant modifikuotą Selvester QRS balų sistemą ir apskaičiuoti infarkto dydį.
3. Naudojant statistinius metodus, nustatyti koreliaciją tarp infarkto dydţio ir 30 dienų mirties rizikos bei jai reikšmingų rizikos veiksnių.
4. Įvertinti QRS sistemos naudojimo galimybes prognozuojant STEMI sergančiųjų išeitis.
Metodika: Tirtos ligos istorijos, pacientų gydytų LSMUL KK kardiologijos klinikoje su STEMI diagnoze. Naudojantis elektronine skaičiuokle, vertinti parametrai reikalingi TIMI skalei ir įvertinta pacientų 30 dienų mirties rizika. Naudojant Selvester QRS sistemą (2009 m. modifikacija), analizuotos šių pacientų ūmiausios ligos fazės EKG. Gauti duomenys palyginti naudojant Microsoft „Excel 2010“ skaičiuoklę ir „IBM SPSS Statistics 24“ statistikos paketą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
4
1. QRS skale gauti duomenys statistiškai reikšmingai koreliuoja su pavieniais ligos išeitims reikšmingais veiksniais. Reikšmingiausi iš jų – paciento amţius (Pearson r = 0,221; p < 0,05;) bei laikas iki gydymo pradţios (Pearson r = 0,217; p < 0,05;).
2. Nerasta statistiškai patikimos koreliacijos tarp QRS balo ir pavienių IŠL rizikos veiksnių – CD, AH ir KA (p > 0,05).
3. QRS balai silpnai koreliuoja su TIMI pagalba apskaičiuota 30 dienų mirties rizika (Pearson r = 0,145;), tačiau koreliacija nėra statistiškai reikšminga (p > 0,05).
4. Lyginant su TIMI, QRS skalė statistiškai patikimai negali įvertinti visų STEMI baigtims įtakos turinčių veiksnių, todėl pritaikymas vertinant tolimesnes ligos išeitis abejotinas.
5
2. SUMMARY
Comparison of Selvester QRS score and TIMI risk score in ST elevation myocardial infarction risk assessment
Martynas Ţemaitis Master’s thesis
Research: was carried out at Lithuanian University of Health Sciences, department of internal medicine, with data collected from the archive of LUHSH KC. The paper volume is 28 pages. It contains 4 tables, 9 images. 22 references were used.
Objective: to assess the possible uses of Selvester QRS score in determining 30 day mortality rates in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).
Main tasks:
1. To calculate 30 day mortality rates in the study population using TIMI risk score.
2. To evaluate study population electrocardiograms (ECG) in acute phase using Selvester QRS score and calculate the size of infarction.
3. To use statistical analysis methods to assess the correlation between the size of an infarction and 30 day mortality with the factors significant to it.
4. To asses usefulness of Selvester QRS score in predicting the outcomes of STEMI patients.
Methods: Case histories of patients treated in LUHSH KC Cardiology clinic with STEMI diagnosis were investigated. Electronic program was used to assess the parameters needed for TIMI score and 30 day mortality risk was calculated. Using Selvester QRS score (modification of 2009), acute phase ECG’s were analyzed. Gathered data was compared using Microsoft „Excel 2010” and „IBM SPSS Statistics 24“ pack. The data was considered statistically significant with p < 0,05.
Results and conclusions:
1. The correlation between QRS score and isolated factors of disease outcomes is statistically significant. The highest significance is seen for patients age (Pearson’s r = 0,221; p < 0,05;) and time to treatment (Pearson’s r = 0,217; p < 0,05;).
6
2. There were no statistically significant correlation between QRS score and isolated risk factors of ischemic heart disease – hypertension, diabetes and angina (p > 0,05).
3. QRS score has poor correlation with TIMI score and 30 day mortality rates themselves (Pearson’s r = 0,145;), but this correlation is not statistically significant (p > 0,05;).
4. In comparison with TIMI, the QRS score can’t assess all the factors important to long term STEMI outcomes, thereby its use in long term outcomes assessment is doubtful.
7
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimas darbo atlikimui išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro. Leidimo nr.: BEC-MF-739.
8
5. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija. CD – cukrinis diabetas. EKG – elektrokardiograma.
GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events IŠL – išeminė širdies liga.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė, Kauno klinikos. KA – krūtinės angina.
KHKB – kairės Hiso pluošto kojytės blokada. KS – kairysis skilvelis.
MACE - major acute coronary events (vert.: reikšmingi ūmūs koronariniai įvykiai). MI – miokardo infarktas.
STEMI – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu. TIMI – Thrombosis In Myocardial Infarction.
9
6. ĮVADAS
Selvester QRS sistema padeda nustatyti rando po miokardo infarkto lokalizaciją bei dydį pagal elektrokardiografinius pokyčius. Yra įrodyta, kad su šios sistemos pagalba surinkti dumenys atitinka duomenis, gautus tiriant autopsinę medţiagą, pacientų, mirusių dėl miokardo infarkto, bei vizualinių tyrimų (magnetinio rezonanso) parodymus. Rando, tiek besiformuojančio, tiek jau esančio po ankščiau persirgto infarkto, dydis leidţia prognozuoti galimas išeitis ir mirties riziką. Standartinė 12 derivacijų elektrokardiograma yra paprastas metodas, kuris leidţia diagnozuoti ūmų infarktą, o naudojant QRS sistemą ir numatyti galimą paciento mirtį. Tačiau dėl naudojimo subtilybių (pvz.: ilgas laikas, reikalingas analizuoti vieną EKG), ši sistema dar nėra plačiai naudojama, tačiau jos pritaikymo galimybės tiriamos bei bandoma sukurti automatines sistemas, galinčias ypač palengvinti EKG analizavimą. Siekiant pagrįsti sistemos efektyvumą ir nustatyti galimas platesnes prognostines galimybes, reikalingas QRS skalės palyginimas su efektyviais ir plačiai naudojamais rizikos vertinimo metodais. Vienas iš tokių metodų yra TIMI (Thrombosis In Myocardial Infarction) rizikos skalė. Ši sistema įvertina individualius paciento duomenis, rizikos veiksnius ir leidţia efektyviai nustatyti paciento mirties riziką 30 dienų laikotarpyje po miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (STEMI).
Įvertinus infarkto dydţio koreliaciją su 30 dienų mirties rizika bei veiksniais, turinčiais jai įtakos, galima spręsti apie QRS sistemos pritaikymo galimybes prognozuojant tolimas STEMI išeitis bei atskirų veiksnių reikšmę galimų ligos baigčių vertinime.
Šio darbo tikslas – statistinės analizės metodais įvertinti, ar QRS sistema gali būti naudojama kaip prognostinis įrankis vertinti tolimąsias STEMI išeitis.
10
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas – įvertinti modifikuotos Selvester QRS sistemos prognostines galimybes nustatant pacientų, sergančių STEMI, mirties riziką 30 dienų laikotarpyje nuo ligos pradţios.
Kadangi QRS sistema leidţia pagal infarkto dydį nustatyti paciento mirštamumą ūmiame ligos periode, daroma prielaida, kad pagal tai galima vertinti ir riziką ilgesniam laikotarpiui. Kaip atskaitos taškas tam naudojama TIMI rizikos skalė, kurios pagalba apskaičiuojama 30 dienų mirties rizika.
Norint pasiekti šį tikslą, iškelti tokie tyrimo uţdaviniai:
1. Apskaičiuoti tiriamosios populiacijos 30 dienų mirties riziką naudojant TIMI rizikos skalę.
2. Įvertinti tiriamosios populiacijos pacientų ūmiausios fazės EKG naudojant modifikuotą Selvester QRS balų sistemą ir apskaičiuoti infarkto dydį.
3. Naudojant statistinius metodus, nustatyti koreliaciją tarp infarkto dydţio ir 30 dienų mirties rizikos bei jai reikšmingų rizikos veiksnių.
4. Įvertinti QRS sistemos naudojimo galimybes prognozuojant STEMI sergančiųjų išeitis.
11
8. LITERATŪROS APŢVALGA
Neatsiţvelgiant į tai, ar taikytas reperfuzinis gydymas (perkutaninė vainikinių širdies kraujagyslių angioplastika ar trombolizinė terapija), visiems pacientams, susirgusiems STEMI, išlieka didesnio ar maţesnio laipsnio kairio skilvelio (KS) disfunkcija, kas pagreitina širdies nepakankmaumo (ŠN) progresavimą, bei didina mirties riziką [1]. Literatūros šaltinių duomenimis, iki 9% tokių pacientų mirs, 10% jų dėl miokardo remodeliacijos išsivystys, ar progresuos jau esantis ŠN [2,3]. Nors ligos baigtis priklauso nuo daugelio aplinkos veiksnių bei rizikos faktorių, labiausiai tokių pacientų išeitis pagerina efektyvi ir greit suteikta pagalba [3].
2004 metais baigto „The INTERHEART“ tyrimo metu (penkiasdešimt dviejose valstybėse vygdytas tyrimas), įrodyta rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymas, hipertenzija, aukšta cholesterolio koncentracija kraujyje, nutukimas bei prasta, nepilnavertiška mityba, reikšmė. Prof. Salim Yusuf ir bendraautoriai pateikia duomenis, kad minėti veiksniai nustatomi iki 90% vyrų ir 94% moterų sirgusių STEMI. Visi šie veiksniai lemia sisteminės aterosklerozės atsiradimą bei progresavimą, dėl ko vystosi išeminė širdies liga (IŠL) [4].
Vis plačiau taikomos IŠL sergančių pacientų mirties rizikos apskaičiavimo sistemos ir skalės. Jos naudojamos tiek prieš susergant MI, tiek ūmių būklių atvejais. Plačiausiai naudojamos sistemos yra GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), SYNTAX, Gensini skalės, TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) balų sistema. GRACE, SYNTAX ir Gensini skalėms reikalingi intervenciniai tyrimai (angiografija), ar laboratorinių tyrimų duomenys [5]. TIMI skalė savo ruoţtu yra pranašesnė. Luis C. L. Correia su bendraautoriais 2014 metais publikuotoje studijoje aprašė tyrimą kurio metu įrodė, kad „lyginant su GRACE skale, TIMI vertina daugiau kintamųjų, susijusių su paciento mirtimi, kadangi sistema kurta atsiţvelgiant į pacientų sirgusių STEMI būklę“. Taip pat TIMI prioritetas skiriams ir dėl skalės paprastumo [6,7].
Analogiškus duomenis yra publikavę ir David A. Morrow su bendraautoriais. Jų teigimu, „TIMI rizikos balų sistema, vertinant STEMI mirties riziką, fiksuoja didelę dalį reikalingos prognostinės informacijos <...> yra naudinga klinikinėje praktikoje skirstant pacientus į rizikos grupes, ypač po trombolizinės terapijos“. Toks suskirstymas leidţia parinkti adekvatų tolesnį pacientų gydymą ir, maţos rizikos pacientams, trumpinti hospitalizavimo laiką [8].
Naudojant TIMI sistemą apskaičiuota STEMI mirties rizika yra proporcinga duomenims, gautiems atlikus tokius tyrimus, kaip širdies magnetinis rezonansas. Magnetiniu rezonansu ir kitais vaizdiniais tyrimais gauti duomenys (infarkto dydis, kairio skilvelio išstūmimo frakcija) leidţia
12
prognozuoti tolesnę paciento ligos eigą bei galimas išeitis. Suzanne de Waha su bendraautoriais teigia, kad „magnetinis rezonansas turi svarbią prognostinę reikšmę STEMI atveju <...>, tačiau nepaneigia tradicinių predikcinių priemonių (tokių kaip TIMI) reikšmės“ [9].
Ši sistema leidţia netik prognozuoti mirties nuo miokardo infarkto riziką, bet ir suteikia galimybę nuspėti gresiančius kitus koronarinius įvykius 30 dienų laikotarpyje nuo ūmaus STEMI pradţios. Graham, Chan ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis (2014 m.), „reikšmingi ūmūs koronariniai įvykiai (angl.: major acute coronary events – MACE) pasireiškia nuo 0%, pacientų su TIMI 0 balų, iki 37,5% pacientų su TIMI 6, ar 7 balais“ [10].
TIMI balų sistema leidţia ţymiai tiksliau prognozuoti pacientų išeitis po STEMI nei pavieniai rodikliai, tokie kaip paciento amţius, ar Killip klasė. Tersea Garcia-Paredes, Eduardo Aguilar-Alonso ir bendraautorių atliktame tyrime lygino TIMI prognostinę reikšmę su Killip klasės ir amţiaus prognostine reikšme ir įrodė, kad TIMI leidţia spėti išeitis tiksliau. Jų tyrimas parodė, kad „TIMI teisingai nustato mirties riziką hospitalizavimo metu, STEMI atveju, bei sėkmingai apjungia pavienių veiksnių prognostines galimybes“ [11].
Mirties riziką padeda įvertinti ir miokardo infarkto dydţio nustatymas. Tai leidţia padaryti dar 1972 metais pasiūlyta Selvester QRS balų sistema. Infarkto dydis ir lokalizacija nustatomi pagal širdies elektrinės veiklos pokyčius, registruojamus standartine 12 derivacijų elektrokardiograma. Naudojami kriterijai – QRS komplekso trukmė ir amplitudė dešimtyje iš 12 standartinės elektrokardiogramos derivacijų (1 lentelė). Pagal gautą balų sumą apskaičiuojamas paţeisto miokardo ploto dydis. [12].
1 lentelė. Originali QRS skalė [12,13].
Derivacija Q trukmė (ms)
R trukmė (ms)
Santykis Taškai Maks. taškų derivacijai I ≥30 R/Q≤1 1 1 2 II ≥40 ≥30 2 1 2 aVL ≥30 R/Q≤1 1 1 2 aVF ≥50 ≥40 ≥30 R/Q≤1 R/Q≤2 3 2 1 2 1 5 V1 Betkoks ≥50 ≥40 R/S≥1 1 2 1 1 4
13 V2 Betkoks, ar ≤20 ≥60 ≥50 R/S≥1,5 1 2 1 1 4 V3 Betkoks, ar ≤30 1 1 V4 ≥20 R/Q, ar R/S≤0,5 R/Q, ar R/S≤1,5 1 2 1 3 V5 ≥30 R/Q, ar R/S≤1 R/Q, ar R/S≤3 1 2 1 3 V6 ≥30 R/Q, ar R/S≤1 R/Q, ar R/S≤3 1 2 1 3
2009 metais QRS sistema patobulinta, atsiţvelgiant į „trikdančius veiksnius“ (angl. confounders), tokius kaip skilvelių hipertrofija bei elektrinio laidumo sutrikimai. Kaip teigia Zak Loring, Sreetharan Chelliah ir kiti, iki šių modifikacijų „skilvelių hipertrofija ir laidumo sutrikimai trugdydavo vertinti infarkto dydį naudojant QRS sistemą“. Su naujomis sistemos modifikacijomis galima vertinti infarktus ir esant skilvelių (kairiojo ir dešiniojo atskirai) hipertrofijai ir Hiso pluošto kojyčių blokadoms (kartu su kairės kojytės pluoštelių blokadomis) [13].
Literatūros duomenimis, QRS sistema apskaičiuotas miokardo infarkto dydis koreliuoja tiek su radiniais autopsijų metu, tiek su moderniais tyrimo metodais, tokiais kaip širdies magnetinio rezonanso tomografija, gautais duomenimis. Anot Esben A. Carlsen ir bendraautorių, „Selvester QRS balas reikšmingai koreliuoja su magnetiniu rezonansu išmatuotu STEMI paveikto miokardo dydţiu“[14].
Tačiau kiek kitokius duomenis pateikia Stephanie A. Knippenberg su bendraautoriais. 2010 metais publikuotoje studijoje pateikiami duomenys, kad QRS balas su magnetiniu rezonansu išmatuotu MI dydţiu reikšmingai koreliuoja tik pacientams, kuriems netaikyta reperfuzinė terapija. Anot šio tyrimo, „QRS balo ir MI dydţio priklausomybė gali būti ne tiesinė“, kadangi tik maţi, ar vidutinio dydţio infarktai išmatuoti magnetiniu rezonansu koreliavo su QRS balu, o esant didelės apimties infarktui QRS balas linkęs didėti neproporcoingai duomenims gautiems magnetinio rezonanso tyrimo
14
metu. Taip pat nustatytas sąlyginai didesnis QRS balas pacientams, kuriems taikyta ankstyva reperfuzinė terapija [15].
Kaip 2009 metais publikuotame pilotiniame tyrime nustatė Daniel A. Geerse su bendraautoriais, „QRS balai su magnetinio rezonanso duomenimis silpnai koreliuoja vėliau nei ūmioje MI fazėje“. Ūmioje infarkto fazėje QRS balai tikslesni, nei jau formuojantis randui [16].
Tačiau James A. Rosengarten su bendraautoriais aprašė Selvester sistemos naudojimą būtent vertinant rando formavimąsi. 2013 metais šio autoriaus publikuotame straipsnyje teigiama, kad QRS skalė gali būti panaudota staigios kardialinės mirties rizikai prognozuoti pacientams su susiformavusiu randu po ūmaus MI. Lyginant su magnetiniu rezonansu, „QRS sistema tiksliausiai įvertino transmuralinius randus ir leido tiksliai nuspėti mirties riziką vidutiniame laiko tarpe“ [17].
Daugelis autorių paţymi, kad Selvester skalė leidţia netik tiksliai įvertinti miokardo paţaidos zoną STEMI atveju, kai infarktas jau įvykęs, bet ir jam besiformuojant nustatyti miokardo rizikos zoną (angl.: myocardial area at risk), tai yra maksimalią galimą paţaidą, jei koronarinė kraujotaka nebus grąţinta. Carlsen, Hassell su bendraautoriais, bei F. E. Vervaat su bendraautoriais paţymi, kad QRS balais nustatyta miokardo rizikos zona atitinka kitais metodais gautus duomenis: pagal Carlsen – Aldrich ST skale, Vervaat – SPECT tyrimu. Kadangi, kaip paţymi Vervaat, „SPECT tyrimo, kaip auksinio standarto vertinant miokardo rizikos zoną, prieinamumas ribotas“, o Aldrich ST skale vertinimas ribotas dėl „greit kintančio ST segmento dėl besivystančios miokardo nekrozės“, kaip pastebi Carlsen su bendraautoriais, Selvester QRS skalė gali būti labai naudinga šiuo tikslu [18, 19].
Nors atnaujinta Selvester QRS skalė tinka verinti pacientus su „trikdančiais veiksniais“, yra duomenų, kad blokadų atveju skalės specifiškumas per maţas. Kaip paţymi Sofia Arkelund su Björn Wieslander ir bendraautoriais, „ vertinant Selvester sistemą kairės Hiso pluošto kojytės blokados atveju, skalės specifiškumas kinta nuo 41% iki 100%, visiems kriterijams“. Panašūs duomenys pateikiami ir kitoje Björn Wieslander ir bendraautorių studijoje. Šio tyrimo duomenimis, Hiso pluošto kojyčių blokadų atvejais, „QRS skalė linkusi pervertinti miokardo paţaidos dydį“. Abiejuose šaltiniuose autoriai siūlo tobulinti QRS balų sistemą, arba ekskliuduoti kaikuriuos iš vertinimo kriterijų [20,21].
Kaip paţymi B. Milan Horaček su bendraautoriais, „galimybė efektyviai taikyti Selvester sistemą klinikinėje praktijoje apribota kelių prieţasčių, tokių kaip mokymų reikalingumas tiksliam pritaikymui, sąlyginai ilgas laikas, reikalingas vertinti vienai kardiogramai, ir nepastovus tikslumas dėl individualaus vertintojo gebėjimų“. Dėl šių prieţasčių, yra mėginta sukurti kompiuterinius algoritmus, kurių pagalba būtų galima lengviau taikyti sistemą. Tačiau tokios programos nebuvo pradėtos plačiai
15
naudoti. Pagrindine prieţastimi Horaček su bendraautoriais nurodo tai, kad „šie algoritmai nesuderinami su lengviausiai prieinamomis kompiuterinėmis EKG vertinimo sistemomis [22].
16
9. TYRIMO METODIKA
Planuojant tyrimą, gautas LSMU Bioetikos centro leidimas, jo atlikimui. Tyrimui atlikti reikalingi pacientų, sirgusių ūmiu STEMI, duomenys, bei ūmiausio ligos periodo EKG. Tam gautos ligos istorijos iš LSMUL KK archyvo. Tirti pacientai – į LSMUL KK nuo 2014 metų birţelio iki gruodţio mėnesio stacionarizuoti ligoniai, su ūmaus STEMI diagnoze.
Atmestos ligos istorijos pacientų, turinčių šią diagnozę, bet stacionarizuotų į širdies ir kraujagyslių chirurgijos kliniką operaciniam gydymui. Taip pat iš tyrimo ekskliuduotos ligos istorijos, kuriose nerasta ūmiausią ligos periodą atspindinčių EKG.
Naudojantis internetine skaičiuokle (adresas: http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi/) bei išmaniąja programėle „Qx Calculate“, vertinti parametrai reikalingi TIMI skalei. Naudoti
šie duomenys:
Pacientų amţius;
Gretutinės ligos (Cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, krūtinės angina);
Sistolinis AKS;
Širdies susitraukimų daţnis;
Killip klasė;
Pacientų svoris;
Elektrokardiografiniai parametrai (MI okalizacija, KHKB);
Laikas iki pradėto gydymo;
Naudojant TIMI skaičiuoklę, gauti balai, pagal kuriuos apskaičiuota 30 dienų mirties rizika (procentais).
Tolesnis darbo etapas – ūmios fazės EKG vertinimas pagal QRS sistemą (2009 m. modifikacija). Tam reiklainga išmatuoti EKG QRS komplekso amplitudės bei trukmės pokyčius, taip gaunant taškus, pagal kuriuos apskaičiuojamas infarkto dydis.
Gautų duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010 skaičiuoklę ir „IBM SPSS Statisticks 24“ statistikos paketą. Apskaičiuoti tiriamųjų aprašomosios statistikos rodikliai, bei QRS balo ir 30 dienų mirties rizikos koreliacija, taip pat QRS balo koreliacija su 30 dienų mirties rizikai reikšmingais pacientų rizikos veiksniais, naudojant Pearson'o koreliacijos koeficientą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
17
10 . REZULTATAI
Iš LSMUL KK archyvo gautos 97 tyrimui tinkamos ligos istorijos, pacientų gydytų Kardiologijos klinikoje su STEMI diagnoze. 34 moterys (vidutinis amţius 71,94 (±8,9) metai) ir 63 vyrai (vidutinis amţius – 62,86 (±12,98) metai).
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Vidutinis visų pacientų amţius 66,04 (±12,45) metai.
18
Atsiţvelgiant į TIMI kriterijus, pacientai suskirstyti į tris amţiaus grupes:
43 24 30 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 <65 65-75 ≥75
Pacientų amžiaus grupės
Pacientų skaičius
3 pav. Pacientai pagal amžiaus grupes
Paciento amţiaus grupė tiesiogiai koreliuoja su nustatytu QRS balu. Pearson r koreliacijos koeficientas 0,221, p reikšmė 0,03 (<0,05).
2 lentelė. Amžiaus grupių koreliacija su TIMI ir QRS balais
TIMI balas QRS balas Amţiaus
grupė
Pearson r koreliacijos koeficientas 0,715 0,221
p reikšmė <0,05 <0,05
Nustatytas MI rizikos veiksnių paplitimas tiriamojoje populiacijoje: 15,46% pacientų sirgo cukriniu diabetu (CD), 93,81% turėjo pirminę arterinę hipertenziją (AH), 44,32% pacientų prieš susirgdami MI (nagrinėjamu atveju) praeityje jau skundėsi angininiais krūtinės skausmais (KA).
19
Apskaičiuotas Pearson r koreliacijos koeficientas neparodė statistiškai reikšmingo ryšio tarp QRS balo ir pavienių IŠL rizikos veiksnių. Tiek su CD ir AH, tiek su anamnezėje buvusia KA koreliacija nėra statistiškai reikšminga – p>0,05 (p reikšmės: CD 0,568; AH 0,59; KA 0,053;)
3 lentelė. Rizikos veiksnių koreliacija su QRS balais.
QRS balas Cukrinis diabetas Pearson r koreliacijos koeficientas 0,059
p reikšmė >0,05
Arterinė hipertenzija Pearson r koreliacijos koeficientas -0,055
p reikšmė >0,05
Krūtinės anamnezė Pearson r koreliacijos koeficientas 0,197
p reikšmė >0,05
52,58% pacientų reperfuzinis gydymas (trombolizė, arba vainikinių kraujagyslių angioplastika) skirtas greičiau nei per 4 valandas nuo ūmaus skausmo pradţios. 47,42% pacientų pradėti gydyti praėjus daugiau nei 4 valandoms nuo simptomų atsiradimo (daţniausiai todėl, kad laiku nesikreipė į gydymo įstaigą).
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal laiką iki pradėto gydymo
Kadangi laikas iki gydymo yra vienas iš TIMI skalės kriterijų, stebima tiesioginė koreliacija tarp jo, ir TIMI balo. Pearson r koreliacijos koeficintas 0,342, p reikšmei esant 0,001 (p < 0,05 –
20
statistiškai reikšminga koreliacija). Taip pat stebima tiesioginė koreliacija tarp laiko iki gydymo ir QRS balo: Pearson r koreliacijos koeficientas 0,217, p reikšmė – 0,033 (p < 0,05).
4 lentelė. Laiko iki suteikto gydymo koreliacija su TIMI ir QRS balais
QRS balas TIMI balas Laikas iki
gydymo
Pearson r korelecijos koeficientas 0,217 0,342
p reikšmė <0,05 <0,05
Ištirtų pacientų TIMI balai svyruoja nuo minimalių reikšmių, kaip 1, iki maksimalaus galimo surinkti taškų kiekio – 13 balų. Vidutinis įvertinimas 5,62 (±2,21).
6 pav. TIMI balų pasiskirstymas
QRS balas tiriamoje populiacijos pasiskirstęs panašiai, stebimos tiek minimalios reikšmės, tiek maksimalūs įvertinimai. Vidutinis įvertinimas 7,34 (±3,86).
21
7 pav. QRS balų pasiskirstymas tiriamoje populiacijoje
Stebėta silpna koreliacija tarp apskaičiuotų QRS balų, bei TIMI balų. Pearson r koreliacijos koeficientas gautas 0,145. P reikšmė – 0,158 (p > 0,05). Tai rodo, kad koreliacija tarp šių duomenų nėra statistiškai reikšminga.
8 pav. Koreliacija tarp TIMI ir QRS balų
Ta pati tendencija išlieka ir vertinant koreliaciją tar p QRS balų ir išvestinio dydţio – 30 dienų mirties rizikos. Pearson r koeficientas 0,153, p reikšmė 0,134 (p > 0,05).
22
23
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Kaip aprašoma literatūros šaltiniuose [2,3], didelę įtaką mirties nuo STEMI rizikai turi pacientų amţius, bei predisponuojantys rizikos veiksniai. Šiame tyrime patvirtinta tiesioginė koreliacija tarp paciento amţiaus ir 30 dienų mirties rizikos. Tačiau, nors statistiškai patikima, koreliacija tarp amţiaus ir QRS balo, o tuo pačiu ir infarkto dydţio, yra silpna (Peason r = 0,221).
Neįrodyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp pavienių MI rizikos veiksnių (CD, AH, KA) ir QRS balo, tai reiškia – ir MI dydţio. Tai prieštarauja duomenims publikuotiems literatūros šaltiniuose [4].
Anot publikuotų straipsnių [8], TIMI leidţia skirstyti pacientus į rizikos grupes. Atliktas tyrimas įrodo, kad taip skirstyti pacientus galima ir pagal QRS balus, atsiţvelgiant į atitinkamus kriterijus, tokius kaip amţiaus grupė, kadangi QRS balas koreliuoja su pacientų amţiumi.
QRS balas taip pat statistiškai reikšmingai koreliuoja su laiku iki gydymo pradţios kaip ir TIMI, kaip apršoma nagrinėtuose straipsniuose [11].
QRS balas silpnai koreliuoja su TIMI balu ir pagal jį nustatyta 30 dienų mirties rizika. Tokie duomenys patvirtina Daniel A. Geerse su bendraautoriais aprašomus atvejus [16]. Tačiau tokie duomenys prieštarauja James A. Rosengarten su bendraautoriais pateiktai informacijai [17], kadangi, pagal gautus duomenis, QRS sistemos naudingumas vertinant rando formavimąsi nepatvirtintas.
Tokie duomenys atitinka aprašomus literatūroje [20, 21], kur teigiama, kad „QRS skalė gali pervertinti miokardo paţaidos dydį“, o taip pat ir jos reikšmę tolesnei ligos eigai ir baigtims.
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus galima teigti, kad Selvester QRS sistemos pritaikymo galimybės, vertinant tolimąsias STEMI išeitis, abejotinos.
24
12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant gauti patikimesnius duomenis, tikslinga tęsti panašius tyrimus su didesne pacientų imtimi.
Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad EKG vertinimo pagal QRS skalę tikslumas priklauso nuo vertintojo sugebėjimų, bei įgūdţių, dėl ko vertinime galimos klaidos. Siekiant išvengti galimų klaidų panašiuose tyrimuose, tikslinga dirbti grupėmis, EKG perţiūrint po keletą kartų. Taip pat padėtų standartizuotos kompiuterinės vertinimo programos (literatūros duomenimis [22], šiuo metu kuriamos).
Šiame tyrime vertintas Selvester QRS sistema gautų balų ryšys tik su veiksniais naudojamais TIMI sistemoje (CD, AH, laikas iki gydymo, pacientų amţius), todėl, siekiant toliau tirti QRS sistemos taikymo galimybes, tikslinga vertinti kaip QRS balas koreliuoja su kitais veiksniais reikšmingais IŠL vystymuisi ir progresavimui.
25
13. IŠVADOS
1. QRS skale gauti duomenys statistiškai reikšmingai koreliuoja su pavieniais ligos išeitims reikšmingais veiksniais. Reikšmingiausi iš jų – paciento amţius bei laikas iki gydymo pradţios.
2. Nerasta statistiškai patikimos koreliacijos tarp QRS balo ir pavienių IŠL rizikos veiksnių – CD, AH ir KA (p > 0,05).
3. QRS balai silpnai koreliuoja su TIMI pagalba apskaičiuota 30 dienų mirties rizika, tačiau koreliacija nėra statistiškai reikšminga (p > 0,05).
4. Lyginant su TIMI, QRS skalė statistiškai patikimai negali įvertinti visų STEMI baigtims įtakos turinčių veiksnių, todėl pritaikymas vertinant tolimesnes ligos išeitis abejotinas.
26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Heerajnarain Bulluck, Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy. Reducing myocardial infarct size: challenges and future opportunities. Heart. 2016;102(5): 341-348;
2. Joseph P. Ornato, MD. The ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Chain of Survival. Circulation. 2007;116: 6-9;
3. Prof. Gerd Heusch, MD, Peter Libby, MD, Bernard Gersh, MBChB, et all.Cardiovascular remodelling in coronary artery disease and heart failure.The Lancet. 2014; 383(9932): 1933–1943;
4. Prof. Salim Yusuf DPhila, Steven Hawken MSca, Stephanie Ôunpuu PhDa et all. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet. 2004; 364(9438): 937– 952;
5. Halit Acet, Faruk Ertas, Mehmet Zihni Bilik, et all. The relationship of TIMI risk index with SYNTAX and Gensini risk scoresin predicting the extent and severity of coronary artery disease in patients with STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2015; 9(5) 257–266;
6. Luis C. L. Correia, Guilherme Garcia, Felipe Kalil, et all. Prognostic Value of TIMI Score versus GRACE Score in ST-segment Elevation Myocardial Infarction . Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2014; 103(2): 98-106;
7. Stephen D. Wiviott, MD, David A. Morrow, MD, MPH, Paul D. Frederick, MPH, MBA, et all. Performance of the Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Index in the National Registry of Myocardial Infarction-3 and -4 A Simple Index That Predicts Mortality in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2004; 44(4): 783–789;
8. David A. Morrow, MD, Elliott M. Antman, MD, Andrew Charlesworth, BSc, et all. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation. An Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium. Early II Trial Substudy. Circulation. 2000; 102(17): 2031-2037;
9. Suzanne de Waha, Ingo Eitel, Steffen Desch, et all. Prognosis after ST-elevation myocardial infarction: a study on cardiac magnetic resonance imaging versus clinical routine. Trials. 2014. 15:249
10. Colin A.Graham, MD, MPH, Jannet W.M. Chan, BMS, MBBS, Cangel P.Y. Chan, BSc, PhD, et all. Prospective validation of Thrombolysis in Myocardial Infarction
27
and front door Thrombolysis in Myocardial Infarction risk scores in Chinese patients presenting to the ED with chest pain. The American Journal of Emergency Medicine. 2014; 32(11):1339-1344;
11. Teresa García-Paredes, MD, Eduardo Aguilar-Alonso, MD, José Andrés Arboleda-Sánchez, MD, et all. Evaluation of prognostic scale Thrombolysis In Myocardial Infarction and Killip. An ST-elevation myocardial infarction new scale. The American Journal of Emergency Medicine. 2014; 32(11):1364-1369;
12. Galen S. Wagner, Christopher J. Freye, Sebastian T. Palmeri, et all. Evaluation of a QRS Scoring System for Estimating Myocardial Infarct Size. Specificity and Observer Agreement. Circulation. 1985; 65(2): 342-347;
13. Zak Loring, BS, Sreetharan Chelliah, Ronald H. Selvester, MD, et all. A Detailed Guide for Quantification of Myocardial Scar with the Selvester QRS Score in the Presence of ECG Confounders. Journal of Electrocardiology. 2011; 44(5): 544–554;
14. Esben A. Carlsen, BSc, Lia E. Bang ,MD, PhD, Kiril A. Ahtarovski, MD, et all. Comparison of Selvester QRS score with magnetic resonance imaging measured infarct size in patients with ST elevation myocardial infarction.. Journal of Electrocardiology. 2012; 45(4):414-419;
15. Stephanie A. M. Knippenberg, MD, Galen S. Wagner, MD, Joey F. A. Ubachs, MD, et all. Consideration of the Impact of Reperfusion Therapy on the Quantitative Relationship between the Selvester QRS Score and Infarct Size by Cardiac MRI. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2010; 15(3):238-244;
16. Daniel A. Geerse, MD, Katherine C. Wu, MD, Anton P. Gorgels, MD., PhD, et all. Comparison between Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging and SelvesterQRS Scoring System in Estimating Changes in Infarct Size between the Acute and Chronic Phases of Myocardial Infarction. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2009; 14(4):360-365;
17. James A. Rosengarten, Paul A. Scott, Oscar K. H. Chiu. Can QRS scoring predict left ventricular scar and clinical outcomes? Europace. 2013; 15(7):1034-1041;
18. Esben A. Carlsen, Bsc, Mariëlla E.C.J. Hassell, MD, Irene E.G. van Hellemond, MD, et all. The stability of myocardial area at risk estimated electrocardiographically in patients with ST elevation myocardial infarction. Journal of Electrocardiology. 2014; 47(4): 540-545;
19. F. E. Vervaat, Bsc, S. Bouwmeester, MD, I. E. G. Van Hellemond, MD, et all. Consideration of QRS complex in addition to ST-segment abnormalities in the estimation
28
of the “risk region” during acute anterior or inferior myocardial infarction. Journal of Electrocardiology. 2014; 47(4): 535-539;
20. Sofia Åkerlund, MS, Björn Wieslander, MD, Madeleine Turesson , MS, et all. Specificity for each of the 46 criteria of the Selvester QRS score for electrocardiographic myocardial scar sizing in left bundle branch block. Journal of Electrocardiology. 2015; 48(5): 769-776;
21. Björn Wieslander, MD, Robin Nijveldt, MD, PhD, Igor Klem, MD, et all. Evaluation of Selvester QRS score for use in presence of conduction abnormalities in a broad population. American Heart Journal. 2015; 170(2): 346-352;
22. B. Milan Horaček, PhD, James W. Warren,BS, Alfred Albano, BS, et all. Development of an automated Selvester scoring system for estimating the size of myocardial infarction from the electrocardiogram. Journal of Electrocardiology. 2006; 39(2): 162-168.
