Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų Analysis of the risk factors for canine dystocia in X clinics Kalių distokijos rizikos veiksnių analizė X klinikose

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas

Ieva Kriūnaitė

Kalių distokijos rizikos veiksnių analizė X klinikose

Analysis of the risk factors for canine dystocia in X clinics

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: doc. dr. Birutė Karvelienė

2

2)

DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kalių distokijos rizikos veiksnių analizė X klinikose“:

1. yra atliktas mano paties (pačios).

2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Ieva Kriūnaitė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Birutė Karvelienė

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai

(parašas)

1)

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) Ieva Kriūnaitė

3

TURINYS

1.1. Kalių lytinio ciklo ypatumai ... 9

1.2. Nėštumo trukmės ypatumai ir diagnostiniai metodai ... 10

1.2.1. Nėštumo trukmės nustatymas rentgeniniu tyrimu ... 10

1.2.2. Nėštumo trukmės nustatymas ultragarsiniu tyrimu ... 11

1.3. Šuniukų atvedimo stadijos ... 11

1.4. Distokija ir jos pasireiškimo priežastys ... 12

1.5. Rizikos veiksniai lemiantys distokiją ... 14

1.6. Distokijos gydymo būdai ... 15

1.6.1. Medikamentinio gydymo ypatumai ... 15

1.6.2. Chirurginio gydymo ypatumai ... 16

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 17

3.TYRIMŲ REZULTATAI ... 21

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30

5. IŠVADOS ... 32

4

KALIŲ DISTOKIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ ANALIZĖ X KLINIKOSE

Ieva Kriūnaitė

Magistro baigiamasis darbas

SANTRAUKA

Distokija – tai dažnai kalėms pasitaikanti atvedimo komplikacija. Šio darbo uždaviniai yra nustatyti kalės svorio, veislės, amžiaus, nėštumo trukmės, vados dydžio įtaką distokijos pasireiškimui, nustatyti dažniausiai pasitaikančią distokijos kilmę, atlikti šuniukų išgyvenamumo analizę bei įvertinti konservatyvaus gydymo efektyvumą. Tyrimo įgyvendinimui atlikta duomenų analizė, kurios metu buvo analizuojama 50 distokijos atvejų.

Atlikus skaičiavimus nustatyta, jog dažniausiai distokija pasireiškė kalėms, kurių svoris buvo iki 5 kg (p<0,05). Veislės atžvilgiu, daugiausia atvejų sudarė brachiocefalinių veislių šunys (20 proc.), bei nykštukinų veislių šunys - Čihuahua (10 proc.) ir Jorkšyro terjerai (10 proc.) (p<0,05). Vidutinis kalių amžius, kurioms pasireiškė distokija buvo 3,8 ±1,35 metai (p<0,05). Nėštumo vidutinė trukmė distokijos atvejais buvo 63,84 ±2,14 dienos nuo ovuliacijos (p>0,05), o vadoje esančių šuniukų skaičiaus vidurkis - 3,74 ±2,42 šuniukų (p<0,05).

88 proc. distokijos atvejų buvo pirminės kilmės, o antrinės kilmės distokijos atvejų pasitaikė 12 proc. (p<0,05).

Iš 50 tyrime analizuotų atvejų, 13 (26 proc.) kalių atvedė bent vieną negyvą šuniuką. Iš viso atvestų šuniukų skaičius buvo 187. Gyvų šuniukų skaičius buvo 166 - tai sudarė 89 proc. visų šuniukų. Negyvų šuniukų buvo 21 - tai sudarė 11 proc.

Iš 50 kalių, medikamentinis gydymas taikytas 22 kalėms. Iš jų konservatyvaus gydymo efektas pasireiškė 5 kalėms (22,7 proc.), likusioms kalėms prireikė chirurginės intervencijos.

5

ANALYSIS OF THE RISK FACTORS FOR CANINE DYSTOCIA IN X CLINICS Ieva Kriūnaitė

Master‘s Thesis

SUMMARY

Dystocia is reported to be a common disorder of canine pregnancies. The tasks of work were to rate the predisposicion of the weight, breed, age of the bitch, gestation length and litter size in dystocia cases, to estimate the origin of dystocia, perform analysis of puppies survival and determine the effectiveness of medical management of dystocia. There were 50 dystocia cases.

After statistical calculations have been established that most often the dystocia occurred in bitches weighing up to 5 kg (p<0.05). The most common breeds diagnosed with dystocia cases were brachycephalic breeds (20%) and toy breeds – Chihuahua (10%) and Yorkshire terrier (10%) (p<0.05). Age average suffered from dystocia was 3.8 ±1.35 years (p<0.05). The average of gestation lenght was 63.84 ±2.17 days from ovulation (p>0.05) and the average of the litter size was 3.74 ±2.42 puppies (p<0.05).

88% of dystocia cases were of primary origin and 12% of cases were of secondary origin. Of the 50 cases analyzed in the study, 13 bitches brought at least one dead puppy (26%). Total number of puppies was 187. Number of alive puppies was 166 (89%) and the number of dead puppies was 21 (11%).

Medical management was applied for 22 bitches. In 5 bitches (22.7%) the medical management was effective and for remaining bitches was applied the surgical treatment.

6

SANTRUMPOS

LH – liuteinizuojantis hormonas

FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas

GnRH – gonadotropino atpalaiduojantis hormonas ŠD – širdies dažnis

U – oksitocino vienas matavimo vienetas atitinkantis 2,0 – 2,2 mg gryno hormono

s.c. – injekcija po oda i.m. – injekcija į raumenis

7

ĮVADAS

Distokija apibrėžiama kaip komplikuotas atvedimas arba kalės negebėjimas atvesti vaisiaus be pagalbos. Tai dažnai pasitaikanti komplikacija, kuri pasitaiko maždaug 5 proc. visų atvedimo atvejų, tačiau kai kurioms veislėms sudaro daugiau nei 85 proc. atvejų (1). Distokija gali pasireikšti tiek dėl motinos tiek dėl vaisiaus sukeltų priežasčių. Maždaug 75 proc. distokijos atvejų yra motinos kilmės ir 25 proc. vaisiaus kilmės (2).

Distokijos pasireiškimas yra susijęs su šuns veisle, veislės dydžiu, šuniukų skaičiumi ir dydžiu, gimdymo trukme bei kalės amžiumi. Taip pat distokiją gali lemti kalės gimdymo takų ligos, sisteminės ligos bei vaisiaus vystymosi sutrikimai (3). Daugiau nei 20 proc. distokijų atvejų baigiasi šuniukų mirtimi ir 1 proc. baigiasi kalės mirtimi, dėl to medicininės arba chirurginės intervencijos laikas yra svarbus šuniukų išgyvenamumui. Norint atpažinti distokiją ir laiku suteikti pagalbą svarbu išmanyti nėščios kalės fiziologiją (4).

Kai kurios veislės pasižymi didesniu polinkiu į distokiją. Siauresniais gimdymo takais pasižymi brachiocefalinių veislių šunys bei terjerai. Taip pat šių veislių šunys dažniausiai turi didesnes galvas, kas lemia vaisiaus obstrukciją atvedimo metu (4). Distokija pasitaiko visų veislių kalėms, tačiau dažniausiai distokija diagnozuojama miniatiūrinių ir mažų veislių kalėms (3). Remiantis šaltinių atliktais tyrimais nustatyta, jog kalės, sveriančios iki 10 kg, turi 1,6 kartus didesnę distokijos riziką nei kalės, sveriančios 20-29,9 kg (3). Dažnai distokija diagnozuojama Anglų ir Prancūzų buldogų veislės kalėms (5). Amžiaus atžvilgiu didesnė distokijos rizika nustatoma vyresnėms kalėms, kurios šuniuojasi pirmą kartą (6). Pagal kitus autorius, kalės, kurių amžius nuo 3 iki 5,9 metų, turi 3,1 karto daugiau šansų distokijos pasireiškimui nei kalėms, jaunesnėms nei 3 metai (7). Šuniukų skaičiaus atžvilgiu nustatyta, kad distokija dažnesnė kalėms, kurios laukiasi mažiau nei keturių šuniukų (3).

Distokijos gydymo būdai yra du - tai medikamentinis gydymas ir chirurginis gydymas (Cezario pjūvio operacija). Medikamentinis gydymas atvedimo procesą užbaigia be anestezijos ir chirurginės intervencijos (8). Tačiau daugumai distokijos atvejų vien medikamentinio gydymo neužtenka. Net iki 80 proc. atvejų reikalinga chirurginė intervencija (9).

8

Darbo tikslas: Atlikti kalių distokijos rizikos veiksnių analizę X klinikose. Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti kalės svorio, veislės ir amžiaus įtaką distokijos pasireiškimui; 2. Įvertinti nėštumo trukmės įtaką distokijos pasireiškimui;

3. Įvertinti vados dydžio įtaką distokijos pasireiškimui;

4. Palyginti pirminės ir antrinės distokijos pasireiškimo dažnumą; 5. Atlikti šuniukų išgyvenamumo analizę distokijos atvejais;

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kalių lytinio ciklo ypatumai

Kalės lytiškai subrendusios tampa tuomet, kai pasireiškia pirmoji ruja. Tai gali būti nuo 6 iki 16 mėnesių amžiaus, priklausomai nuo kalės dydžio ir veislės. Dauguma kalių rujoja du kartus per metus (10). Kai kurių smulkių veislių kalės gali rujoti 3-4 kartus per metus, kai tuo tarpu didelių veislių patelės vos vieną kartą (11). Daugiausiai ruja pasireiškia rudenį ir pavasarį (10).

Kalių lytinis ciklas yra monoestrinis, nepriklausomas nuo sezoniškumo. Jų kiaušidėse vienu metu bręsta keletas folikulų, būdinga spontaninė ovuliacija ir spontaninė liuteinizacija (12).

Rujos ciklas skirstomas į keturias fazes:  Priešrujis (proestrus) – trunka 3-21 dieną;  Ruja (oestrus) – 5-15 dienų;

 Porujis (diestrus) – 50-80 dienų;

 Tarprujis (anestrus) – 80-240 dienų (10, 12).

Priešrujis vidutiniškai trunka 9 dienas, bet gali varijuoti nuo 3 iki 21 dienos(12). Priešrujo fazėje hipofizė išskiria folikulus stimuliuojantį hormoną (FSH) ir liuteinizuojantį hormoną (LH), kurie skatina kiaušidžių folikulų augimą (10). Šiame lytinio ciklo etape kiaušidės folikulai bręsta, iš antrinių (priešovuliacinių) folikulų tampa tretiniais, vadinamais Grafo folikulais. Grafo folikulai yra dideli (>4 mm diametro), iškloti granuliozinėmis ląstelėmis, kurios produkuoja estrogeną (13). Pirminė kalių sekretuojama estrogeno forma yra estradiolis - 17β, jis yra atsakingas už fizinius pokyčius

proestrus fazės metu – vulvos paburkimą, kraujingas išskyras iš makšties, skatina patinų domėjimąsį

kalėmis(12-14). Estradiolio koncentracijos pikas kraujyje proestrus ciklo fazėje kinta nuo 50 iki 100 pg/mL(14). Padidėjęs estrogenų kiekis iššaukia rują (10).

Ruja vidutiniškai trunka 5-15 dienų, bet gali vyrauti nuo 2 iki 20 dienų (12). Rujos fazės metu pastebimas kalės pakitęs elgesys, ji domisi ir prisileidžia patinus, vulvos patinimas sumažėja, vulvos spalva pasikeičia į šviesesnę (14). Jos metu sumažėja estrogenų koncentracija, padidėja progesterono kiekis. Rujos metu hipofizės išskiriamas LH stimuliuoja ovuliaciją, kuri įvyksta 1-2 dienos po LH piko (10, 14). Estradiolio koncentracija kraujo plazmoje svyruoja nuo 10 iki 20 pg/ml. Progesterono koncentracija LH piko metu būna 1-3 ng/ml, o praėjus 1-3 dienoms pakyla iki 10-25 ng/ml (12).

Porujo metu visos kalės, nepriklausomai nuo to, ar buvo apvaisintos ar ne, praeina prailgintą liuteininę fazę su žymiu progesterono išskyrimu, dėl kurio kalės rodo nėštumo požymius - pabrinksta pieno liaukos, padidėja pilvo apimtis. Taip pat dėl padidėjusios progesterono koncentracijos kraujyje pasireiškia histologiniai gimdos pokyčiai – endometriumo hiperplazija (14). Porujis trunka nuo 50 iki 80 dienų (12, 14). Apvaisintoms patelėms porujis trunka vidutiniškai 62-64 dienas nuo ovuliacijos - iki kol kalė apsišuniuoja. Nevaikingoms patelėms porujo fazė gali būti ilgesnė dėl varijuojančios

10

progesterono koncentracijos kraujyje. Geltonasis kūnas nuo 60 iki 120 dienos nuo ovuliacijos neprodukuoja progesterono, bet jis gali būti matomas kiaušidėje iki sekančio priešrujo fazės (14).

Tarprujo fazėje vyksta histologiniai ir endokrininiai pokyčiai organizme. Ruošiamasi priešrujo fazei. Gimdos involiucija trunka nuo 80 iki 240 dienų (12). FSH koncentracija kraujyje išlieka stabili. Kol ant kiaušidžių yra FSH receptoriai, folikulų vystymasis yra slopinamas iki tarprujo pabaigos. Tarprujui baigiantis estrogeno koncentracija kraujyje pakyla, išskiriamas GnRH, LH – tai stimuliuoja folikulų augimą ir proestrus pradžią (14).

1.2. Nėštumo trukmės ypatumai ir diagnostiniai metodai

Nėštumo trukmė kalėms nuo pirmojo kergimo gali varijuoti nuo 56 iki 72 dienų, tačiau tiksliausias gestacijos amžius apskaičiuojamas atsižvelgiant į hormonų, skatinančius ovuliaciją, rodiklius (15). Šunų spermatozoidai kalės lytiniuose takuose gyvybingi gali išlikti kelias dienas, dėl to apsivaisinimas gali įvykti ne būtinai kergimo dieną, bet ir vėlesnėmis dienomis, dėl to nėštumo trukmė nuo pirmojo kergimo nėra tiksli (16, 17).

Liuteinizuojančio hormono, kuris iššaukia ovuliaciją, pikas yra panaudojamas nustatant ovuliacijos laiką ir nėštumo trukmę. Po LH piko ovuliacija paprastai pasireiškia per 1-2 dienas. Nėštumo trukmė nuo LH piko yra maždaug 65 dienos, o nuo ovuliacijos 63-64 dienos (15, 17-19). Ovuliaciją nustatyti galima tiriant progesterono kiekį kraujo serume. LH piko metu progesterono koncentracija yra 2-3 ng/ml, o ovuliacijos metu progesterono kiekis siekia 4-10 ng/ml (18).

Pagal atliktus tyrimus, tiriant 84 skirtingas šunų veisles, pastebėta nežymi amžiaus ir veislės variacija nėštumo trukmės atžvilgiu. Nustatyta, kad nėštumo trukmė kalei senstant pailgėja 0,11 dienų per vienerius metus. Greihaundai pasižymi ilgesne nėštumo trukme - 68±1,5 dienos nuo LH piko, o spanieliai pasižymi trumpesne nėštumo trukme - 61±1,5 dienos nuo ovuliacijos (21).

Pagal kitų šaltinių, 2011 metais atliktus tyrimus, buvo nustatyta koreliacija tarp šuns svorio, šuniukų skaičiaus ir nėštumo trukmės. Tyrimai parodė, jog nėštumo trukmė priklauso nuo šuns svorio. Mažų veislių šunų (<10kg) nėštumo trukmė vyrauja nuo 59,7 iki 63,9 dienų nuo ovuliacijos, o didelių veislių šunų (>40kg) nėštumo trukmė vyrauja nuo 61,8 iki 65,8 dienų nuo ovuliacijos. Atsižvelgiant į šuniukų skaičių - ilgiausiai nėštumas trunka kalėms besilaukiančioms 1 šuniuko (64,5- 67,2 dienos nuo ovuliacijos) ir 2 šuniukų (61,6- 67,9 dienos nuo ovuliacijos), trumpiausias nėštumo laikotarpis trunka kalėms, nešiojančioms 7 ir daugiau šuniukų (vidutiniškai 62,4 dienos nuo ovuliacijos) (20).

1.2.1. Nėštumo trukmės nustatymas rentgeniniu tyrimu

Nėštumo trukmę rentgeniniu tyrimu galima nustatyti pagal nuotraukoje matomus susiformavusius kaulinius audinius (2). Dažniausiai pakanka vienos rentgenografinės nuotraukos ventrodorsalinėje pozicijoje, kad galima būtų nustatyti šuningumo trukmę (17). Vaisiaus kalcifikacija prasideda vėlyvojoje embriono stadijoje, maždaug 40-42 dieną po LH piko (23). Vaisiaus skeletas

11

matomas nuo 42 dienos, kaukolė nuo 45-49 dienos, dubens kaulai nuo 53-57 dienos, dantys nuo 58-63 dienos nuo ovuliacijos (2, 17). Rentgeninis tyrimas gali padėti nustatyti apytikslę nėštumo trukmę, tačiau negali būti naudojamas kaip pagrindinis tyrimas atvedimo laikui nustatyti (17). Taip pat pasitelkiant rentgeninį tyrimą galima nustatyti vaisiaus negyvybingumą. Vaisiaus mirtis gali būti diagnozuojama jeigu matoma kaulų deformacija, jeigu aplink vaisių matoma dujų akumuliacija, jeigu vaisiaus stuburas susisukęs į kamuolį arba per daug tiesus (17).

1.2.2. Nėštumo trukmės nustatymas ultragarsiniu tyrimu

Naudojantis ultragarsiniu tyrimu galima apytiksliai nustatyti nėštumo laiką, panaudojant vaisiaus matavimą, vertinant organų vystymosi progresavimą. Taip pat ultragarsinis tyrimas yra svarbus nustatytant vaisių gyvybingumą (17). B rėžimo ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti apytikslį nėštumo laiką pagal susiformavusias anatomines struktūras ir judesius. Pirmoji struktūra, kurią galima aptikti naudojant ultragarsą, tai gestacinis maišelis. Jis matomas nuo 16-21 dienos. 21-24 dieną matomas embrionas, 22-24 dieną - širdies susitraukimai, 28-31 dieną - šonkauliai, 28-32 dieną - vaisiaus judesiai, 32-35 dieną aptinkamos skrandžio užuomazgos, 33-37 dieną – šlapimo pūslės užuomazgos. 34-36 dieną matomi plaučiai ir kepenys. Skeleto užuomazgos matomos 34-36 dieną (17, 24). Ultragarsinis tyrimas svarbus vaisių gyvybingumo nustatyme. Vaisių gyvybingumas nustatomas pagal širdies susitraukimų dažnį. Normalus vaisiaus širdies dažnis yra 220-240 kartų per minutę. Jeigu ŠD yra 180-220 k/min, galima įtarti, kad vaisius jaučia stresą. Jeigu ŠD yra mažiau nei 180 k/min galima įtarti vaisiaus hipoksiją (6, 17, 19).

1.3. Šuniukų atvedimo stadijos

Pirmoji stadija paprastai užtrunka nuo 6 iki 12 valandų. Šiame etape atsipalaiduoja makšties raumenys ir prasiplečia gimdos kaklelis, atsiranda gimdos susitraukimai. Kalės tampa neramios, gali pasireikšti drebulys, vėmimas, sunkus kvėpavimas, kūno temperatūra gali nukristi iki 37℃. Pirmos stadijos pabaigoje padažnėja gimdos susitraukimų trukmė, dažnis, intensyvumas. Šioje stadijoje dažniausiai pasikeičia vaisiaus padėtis gimdoje (2). Paprastai 50 proc. vaisių būna kaudalinėje padėtyje ir 50 proc. kranialinėje padėtyje, tačiau pirmame etape vaisius gali apsisukti aplink savo ašį ir rezultate 60-70 proc. šuniukų gimsta priekine kūno dalimi pirmyn, o 30-40 proc. - užpakaline kūno dalimi pirmyn (4).

Antrajai atvedimo stadijai būdingas pilvo įtempimas ir vaisiaus skysčių ištekėjimas. Antra stadija gali trukti nuo 3 iki 12 valandų. Atvedimo metu kalė gali stangintis 2-4 valandas prieš atvedant pirmąjį šuniuką. Jeigu kalei pasireiškia stiprios, dažnos, tačiau neproduktyvios stangos, tai gali reikšti vaisiaus obstrukciją. Pirmojo vaisiaus išstūmimas trunka ilgiausiai. Gimdymų intervalas įprastai trunka nuo 5 iki 120 minučių. Atvedus daug šuniukų, kalės raumenys gali kaupti pieno rūgštį

12

miometriume ir nustoti stangintis. Poilsis gali trukti iki 2 valandų, o po jo atvedimas trunka iki kol atvedamas paskutinis šuniukas (2).

Trečiajai stadijai būdingas placentos pasišalinimas ir gimdos ragų sutrumpėjimas. Placenta paprastai pasišalina per 15 minučių po vaisiaus atvedimo. Lochijų pasišalinimas gali užtrukti iki 3 savaičių, o pilnas gimdos atsistatymas iki 12-15 savaičių (2, 4).

1.4. Distokija ir jos pasireiškimo priežastys

Distokija apibūdinama kaip sunkus, patologinis atvedimas, kuomet vaisius nepralenda pro gimdymo takus. Patologija gali pasireikšti dėl įvairių priežasčių, tokių kaip kalės ar vaisiaus anatominiai sutrikimai arba kalės nesugebėjimas stangintis (25).

Distokija diagnozuojama kuomet:

 Per ilga nėštumo trukmė (65 d. nuo ovuliacijos arba 72 d. nuo pirmojo kergimo);  Kalė atvedė negyvų šuniukų;

 Antroji gimdymo stadija trunka daugiau nei 12 valandų;  Vaisiai ar jų maišeliai išsikišę iš vulvos be jokio progreso;  Atvedimo metu kalė karščiuoja arba yra šoko būsenoje;  Jeigu po pastarojo atvedimo praėjo daugiau nei 2 val.;

 Jeigu praėjo daugiau negu 30 min stiprių stangų be šuniuko išstūmimo;  Jeigu matomos žaliai juodos išskyros prieš atvedimą (2-4, 7, 8, 15).

Distokija gali pasireikšti tiek dėl kalės tiek dėl vaisiaus anatominių ar fiziologinių sutrikimų Distokijos priežastys dėl kalės kaltės gali būti: pirminė ir antrinė gimdos inercija, gimdos persisukimas, makšties pakitimai, gimdos pakitimai, sisteminės ar infekcinės ligos, netinkama mityba, genetika, baimė, stresas (6). Dažniausiai pasitaikanti priežastis yra gimdos susitraukimų sutrikimas (gimdos inercija). Ši priežastis, remiantis atliktais tyrimais, sudaro iki 75 proc. distokijų. Ji pasireiškia tuo, kad po kelių atvestų palikuonių nebeužtenka gimdos raumenų jėgos atvesti likusiems vaisiams (26)(1 pav.). Pagal kitus atliktus tyrimus (tirta 530 kalių) taip pat buvo nustatyta,

13

2 pav. Netaisyklinga vaisių padėtis (6)

Rodyklėmis pažymėti vaisiai, kurie išsidėstę skersai dubenskanalo.

1 pav. Vaisius, užstrigęs gimdymo takuose (26)

Distokija vaisiaus kaltės atžvilgiu gali pasireikšti dėl: netaisyklingos vaisiaus padėties, nepilno išsivystymo, per didelio dydžio, dėl nedidelės šuniukų vados, vaisių mirties (6). Vaisiaus atžvilgiu, distokija dažniausiai pasitaiko dėl netaisyklingos padėties ir per didelio dydžio (2, 6) (2 pav.). Atlikto tyrimo metu, kuriame iš viso buvo tirti 172 distokijos atvejai dėl vaisiaus kaltės, rezultatai parodė, jog vaisiaus netaisyklinga priekinės kūno dalies padėtis apima 63,38 proc. distokijos atvejų, netaisyklinga užpakalinių galūnių padėtis apima 18,6 proc. atvejų, per didelis vaisiaus dydis apima 2,91 proc., o vaisiaus ir dubens disproporcija apima 11,63 proc. atvejų (27).

Taip pat distokijų priežastys skirstomos į obstrukcines ir neobstrukcines. Obstrukcinėms priskiriamos: dubens trauma, gimdos persisukimas, siauras dubuo, per dideli vaisiai. Ne obstrukcinėms priskiriamos: pirminė ir antrinė gimdos inercija, sisteminės ligos, gestacinis diabetas, priešlaikinis placentos atsiskyrimas (25).

14

1.5. Rizikos veiksniai lemiantys distokiją

Distokija kalėms pasireiškia iki 5 proc. visų atvedimų. Kalės veislė, veislės dydis, amžius ir šuniukų skaičius, remiantis šaltiniais, yra laikomi didžiausiais rizikos faktoriais distokijos pasireiškimui (28).

Remiantis atliktais tyrimais, ištyrus 237 distokijos atvejus kalės kūno svorio atžvilgiu, daugiausiai atvejų nustatyta šunims svėrusiems mažiau negu 10 kg (45,5 proc.), mažiausiai atvejų pasitaikė šunims, esantiems 40-50 kg kategorijoje (0,06 proc.)(7). Taip pat panašius rezultatus gavo ir Shwetha K.S. ir kiti, atlikę tyrimą, apėmusį 172 distokijos atvejus ir nustatę, kad didžiausia distokijos rizika yra mažų veislių, sveriančių iki 10 kg kalėms (50 proc.), kai tuo tarpu kalės, svėrusios daugiau nei 45 kg, sudarė 6,4 proc. visų tirtų distokijos atvejų (27). Priešingi rezultatai buvo gauti 2011 metais, atlikus retrospektyviuosius tyrimus, kurių metu buvo tirti 1236 distokijos atvejai, ir nustatyta, kad 34,14 proc. distokijos atvejų pasireiškė didelių veislių šunims, o mažų veislių – 29,12 proc. (29).

Veislės, kurios turi didesnę distokijos riziką, pagal Münnich ir kitus, yra laikomos brachiocefalinių veislių šunys, terjerai, Pekinai ir kai kurių medžioklinių šunų veislės (3). Veislės atžvilgiu, ištyrus 668 distokijos atvejus, daugiausiai distokijos atvejų nustatyta Prancūzų buldogų (15,9 proc.), Bostono terjerų (12,9 proc.), Čihuahua (10,7 proc.), Stafordšyro Bulterjrų (8,4 proc.), Mopsų (6,1 proc.), Jacko Raselo Terjerų (6,1 proc.) ir mišrių (5,7 proc.) veislių šunims (7). Pagal Jungtinių Amerikos Valstijų atliktą restrospektyvųjį tyrimą, iš 128 distokijos atvejų, didžiausia distokijos rizika nustatyta Škotų terjero, Bostono terjero, Čihuahua, Pekinų, Jorkšyro terjero, miniatiūrinio Pudelio veislių kalėms (30). Remiantis Evans, K.M. ir Adams, V.J., didžiausia distokijos rizika yra Bostono terjero, Anglų buldogo, Prancūzų buldogo, Bulmastifo, Škotų terjero, Bulterjero veislių šunims (31). Pagal Münnich ir kt., Bostono terjerams, buldogams ir Prancūzų buldogams Cezario pjūvis dėl distokijos atliekamas daugiau nei 80 proc. nėštumo atvejų (3).

Amžiaus atžvilgiu, pagal atliktus tyrimus, iš 659 atvejų, dažniausiai distokija pasitaikė 3-6 m. amžiaus kalėms - 45,7 proc., iki 3 metų amžiaus - 38,2 proc. kalių, nuo 6 iki 9 metų amžiaus kalėms distokija pasireškė 9,3 proc. kalių (7). Pagal kitus, 2011 metais atliktus tyrimus daugiausiai distokijų nustatyta 2-4 metų kalėms (32,36 proc.) (29). Münnich ir kt., teigia, jog vyresnės nei 6 metų kalės turi žymiai didesnę distokijos riziką atvedimo metu ir didesnę negyvų šuniukų atvedimo galimybę (3). Remiantis 2014 metais atliktų tyrimų rezultatais, iš 172 kalių, daugiausiai distokijų užfiksuota 2-4 metų kalėms (2-46,52 proc.) ir kalėms, kurioms mažiau nei 2 metai (2-41,86 proc.) (27).

Distokijos priklausomybės nuo vaisių skaičiaus tyrimai parodė, jog didžiausias skaičius distokijų pasireiškia kalėms, kurios laukiasi nuo 1 iki 4 šuniukų – 66,5 proc. Kuo didesnė vada, tuo distokijų dažnumas retėja (3).

15

1.6. Distokijos gydymo būdai

Distokijos gydymas gali būti konservatyvusis (medikamentinis) ir chirurginis. 1.6.1. Medikamentinio gydymo ypatumai

Medikamentinis distokijos gydymas naudojamas tik tais atvejais, kai kalė yra sveika, atvedimo procesas netrunka ilgą laiko tarpą, gimdos kaklelis išsiplėtęs, vaisiaus dydis atitinkamas gimdymo takų atžvilgiu ir jeigu vaisiaus širdies dažnis yra fiziologinės normos ribose (8, 32, 33). Taip pat paskatinti atvedimą medikamentais galima, jeigu gimdoje yra likęs tik vienas vaisius arba jeigu vaisius yra negyvas (28). Medikamentinis gydymas negali būti taikomas, jeigu distokijos priežastis yra obstrukcinė(15, 28). Pagrindiniai medikamentai distokijos atveju yra kalcio gliukonatas, kuris padidina gimdos raumenų susitraukimų stiprumą ir oksitocinas, kuris yra atsakingas už tolygų raumenų susitraukimą ir tiesiogiai veikia kalcio srautą į miometriumo ląsteles (15).

Oksitocinas - tai hormonas, kurį pagamina pogumburio neuronai, o į kraują išskiria hipofizė. Jis atsakingas už tolygų raumenų susitraukimą, pieno išskyrimą, motiniškų instinktų buvimą (15). Oksitocinas yra kontraindikuotinas, jeigu distokijos priežastis yra obstrukcinė, nes gali sukelti gimdos raumenų plyšimą (15, 22). Oksitocinas yra veiksmingesnis naudojant mažomis dozėmis (0,25-2 U). Pradinė dozė apskaičiuojama 0,1 U/kg, kurią palaipsniui galima padidinti iki 2 U/kg, tačiau dozė nei vienai šunų veislei negali viršyti 20 U/kg (8). Didesnės dozės gali nulemti gimdos tetaniją ir vaisių hipoksiją (4, 8, 28). Oksitocinas gali būti leidžiamas kas 15-30 minučių (3, 15). Pagal kitus šaltinius – kas 30-40 minučių (8). Tačiau hormonas negali būti leidžiamas daugiau nei 3 kartus (29). Oksitocino poveikis pasireiškia praėjus 5-15 min. po injekcijos. Teigiamas poveikis laikomas tuomet, kai po injekcijos vaisius pasislenka link makšties, kas leidžia suteikti manualinę pagalbą ištraukiant vaisių (28, 33). Kai kurie autoriai nerekomenduoja oksitocino naudoti daugiau nei du kartus, dėl galimos gimdos hiperstimuliacijos ir placentos atsiskyrimo rizikos (28).

Oksitocino poveikis buvo tirtas 2009 metais. Tirtos 352 kalės, iš jų 54,3 proc. nebuvo poveikio šuniukų gimimui, 22,7 proc. vaisius gimė per 30 min nuo aplikacijos, 13,6 proc. per 60 min nuo aplikacijos ir 5,4 proc. - per 90 min nuo oksitocino aplikacijos (3). Pagal 2015 metų tyrimus (tirti 32 distokijos atvejai) medikamentinis gydymas buvo taikytas 23 kalėms, ir tik 2 iš jų (8,7 proc.) sukėlė teigiamą poveikį šuniukų atvedimui (34).

Kalcio gliukonatas naudojamas kalėms, kurioms matomi hipokalcemijos požymiai: neramumas, alsavimas, raumenų drebulys, hipertermija, hipersalivacija. Sunkesniais atvejais - tetanija (35). 10 proc. kalcio gliukonatas naudojamas kartu su oksitocinu. Dozė apskaičiuojama 0,5 ml/kg, bet visa dozė neturėų viršyti daugiau 10 ml. Kalcio gliukonatas kalei leidžiamas tik vieną kartą (29). Pagal kitus šaltinius dozė apskaičiuojama 0,2 ml/kg (8). Kalcio gliukonatas padidina gimdos susitraukimus ir padidina oksitocino poveikį (32).

16

1.6.2. Chirurginio gydymo ypatumai

Chirurginis distokijos gydymas (Cezario pjūvio operacija) yra taikomas 60-80 proc. visų distokijos atvejų. Cezario pjūvis atliekamas tais atejais, jeigu nėra atsako į medikamentinį gydymą, vaisiaus širdies dažnis yra <150 k/min, vaisius yra per didelis arba matomos vystymosi anomalijos, nenormali vaisaus pozicija, jei yra nustatytos gimdymo takų ligos (pvz. vaginalinė hiperplazija, edema, neoplazija, dubens lūžiai, gimdos plyšimas) taip pat dėl kalės sisteminių ligų (9, 36). Jeigu vaisių širdies susitraukimų dažnis yra <180 k/min, dažnį reikėtų stebėti 1-2 minutes įsitikinimui, jog ŠD yra žemas dėl vaisiaus jaučiamo streso, o ne dėl gimdos patologijų (9).

Kalė Cezario pjūvio operacijai turi būti ruošiama kiek įmanoma anksčiau prieš operaciją atstatant skysčių, elektrolitų disbalansą skiriant 10ml/kg/h dozę (9, 30). Anestezijos protokolas turėtų būti grindžiamas kuo trumpesniu laiku nuo indukcijos iki visų palikuonių ištraukimo iš gimdos, kalės kvėpavimo takų priežiūra, kalės kraujo spaudimo priežiūra, gimdos kraujotakos palaikymu ir kiek įmanoma mažesnio anestezijos poveikio vaisiams (9, 28). Jeigu naujagimiai veikiami anestezijos trumpą laiko tarpą, neigiamos pasekmės gali būti išvengiamos, tačiau ilgesnė indukcija gali sukelti vaisių hipoksiją, kuri baigiasi mirtimi (9). Visos kalės prieš atliekant Cezario pjūvį po indukcijos turi būti intubuojamos dėl aspiracijos galimybės sumažinimo ir tinkamo deguonies kiekio išlaikymo, kadangi dauguma kalių prieš operaciją būna paėdusios (28).

Visi vaistai pereinantys kraujo – smegenų barjerą pereina ir placentos barjerą, dėl to visi sedaciniai medikamentai, trankviliantai, centralizuotai veikiantys analgetikai ir anestetikai daro neigiamą poveikį vaisiams. Poveikį galima sumažinti naudojant vietinius anestetikus, mažiausias efektą sukeliančias dozes, trumpo veikimo ir greitai metabolizuojamus vaistus (4). Chirurginiam gydymui dėl vaisių mirties rizikos sumažinimo turėtų būti vengiami šie medikamentai: ksilazinas, medetomidinas, ketaminas, metoksifluranas, tiopentalis, tiamilalis (9). Premedikacijai ir skausmo kontrolei rekomenduojama naudoti trumpo veikimo opioidus, pavyzdžiui, fentanilį (9, 30). Indukcijai naudotinas alfaksalonas arba propofolis. Taip pat propofolis ir alfaksalonas gali būti naudojami anestezijos palaikymui kaip alternatyva inhaliacinėms dujoms, tačiau 2016 metais atliktas tyrimas parodė, kad greitesnis kalių atsigavimas po operacijos buvo naudojant inhaliacinį anestetiką izofluraną (37). Kiti autoriai nurodo, jog už izofluraną geresnis pasirinkimas yra sevofluranas ir desfluranas dėl greitesnio kalės atsigavimo po operacijos (4). Inhaliacinės dujos lengvai praeina placentos barjerą ir gali sukelti respiratorinį depresinį efektą vaisiams (9). Dėl to, jeigu anestezijos palaikymui naudojamos inhaliacinės dujos skiriama dozė turi būti kiek įmanoma mažesnė ir naudojama iki kol iš gimdos ištraukiamas paskutinis šuniukas. Po paskutinio šuniuko išėmimo inhaliacinių dujų kiekį galima padidinti pagal poreikį (4).

17

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA

Tyrimas buvo atliekamas nuo 2016 m. sausio 2 d. iki 2018 m. rugsėjo 1 d. dviejose klinikose: Kauno veterinarijos klinikoje „X“ ir Klaipėdos veterinarijos klinikoje „X“. Tiriamieji - įvairaus amžiaus (1,5 – 7 metų), svorio (2,1 – 77 kg) ir veislių (23 skirtingų veislių) šunys. Tyrimo metu buvo analizuojami rizikos veiksniai, lemiantys distokiją - svoris, veislė, amžius, vados dydis. Taip pat nėštumo trukmės įtaka distokijos pasireiškimui, medikamentinio gydymo efektyvumas ir pirminės bei antrinės distokijos kilmės dažnis.

Pacientai svorio atžvilgiu buvo grupuojami į penkias grupes:  Nykštukinių veislių šunys < 5 kg;

 Mažų veislių šunys nuo 5 iki 15 kg;  Vidutinių veislių šunys nuo 15 iki 30 kg;  Didelių veislių šunys nuo 30 iki 50 kg;  Labai didelių veislių šunys > 50 kg.

Amžiaus atžvilgiu pacientai suskirstyti į šešias grupes: 1-2m., 2,1-3m., 3,1-4m., 4,1-5m., 5,1-6m., 6,1-7m.;

Nėštumo trukmė apskaičiuojama nuo ovuliacijos (atliekant progesterono koncentracijos kraujo serume tyrimą) iki kalės klinikinės apžiūros, apsilankymo klinikoje metu. Progesterono koncentracija kraujyje buvo nustatoma paėmus rujojančios kalės kraujo mėginį ir atlikus progesterono tyrimą BECKMAN COULTER aparatu. Kuomet progesterono koncentracija pasiekia 6-9 nmol/L (2-3 ng/mL), laikoma, jog ovuliacija įvyks po 2 dienų. Jeigu progesterono koncentracija 15-25 nmol/L – laikoma, kad ovuliacija jau prasidėjusi.

Distokijos kilmė buvo skirstoma į dvi grupes: pirminės ir antrinės kilmės grupes. Pirminė distokija laikoma kai kalė negalėjo atsivesti nei vieno šuniuko savo jėgomis. Antrinė distokija – kai kalė nustojo stangintis ir/arba nebesugebėjo atsivesti likusių vaisių.

Distokijos gydymas skirstomas į tris grupes:

1. Konservatyvaus (medikamentinio) gydymo grupė. 2. Chirurginio gydymo grupė.

3. Konservatyvaus, po kurio panaudotas chirurginis gydymas grupė.

Iš viso buvo atrinkta 50 kalių. Kauno klinikoje atrinktos 22 kalės, Klaipėdos klinikoje – 28 kalės. Į tyrimo grupes buvo atrenkami gyvūnai, kurių anamnezėje buvo nurodoma tyrimui reikalinga informacija:

 Nurodyta kalės veislė, amžius, svoris, nėštumo trukmė nuo ovuliacijos;  Nurodytas atvestų šuniukų skaičius ir kiek iš jų gyvų/negyvų;

18

 Nurodyta koks buvo taikytas distokijos gydymas (konservatyvusis ir/arba chirurginis);  Prieš gydymą atliktas echoskopinis tyrimas vaisių gyvybingumo įvertinimui;

 Atlikta ne planinė Cezario operacija.

3 pav. Tyrimo eigos schema

3 paveiksle pavaizduota tyrimo eiga. Kiekvienam pacientui atvykus į kliniką buvo atliekama klinikinė apžiūra (skaičiuojamas kvėpavimo dažnis, širdies susitraukimų dažnis, atliekama širdies auskultacija, pilvo palpacija, vaisių apčiuopa, makšties ir išskyrų apžiūra, matuojama rektalinė temperatūra). Taip pat atliekamas echoskopinis tyrimas šuniukų gyvybingumui nustatyti. Ultragarsinis tyrimas buvo atliekamas pacientą paguldžius dorsaliai ant apžiūros stalo, kirpimo mašinėle paruošus tiriamąjį plotą ir padengus jį ultragarsiniu geliu. Abiejose klinikose ultragarsiniam tyrimui naudoti MINDRAY firmos echoskopai, 6 mHz dažnio davikliai. Atliekant echoskopinį tyrimą buvo skaičiuojami visų šuniukų ŠD. Jeigu šuniukų ŠD <180 k/min, kalė netrukus būdavo nukreipiama Cezario pjūvio operacijai. Jeigu šuniukų ŠD didesnis už 180 k/min, tuomet kalei būdavo

Nėštumo trukmė nuo ovuliacijos iki klinikinės apžiūros apsilankymo klinikoje metu Rujojančios kalės progesterono koncentracijos kraujo serume tyrimas Klinikinė apžiūra Echoskopinis tyrimas Medikamentinis gydymas Medikamentinis

gydymas Chirurginis gydymas

19

taikomas medikamentinis gydymas. Medikamentiniam gydymui naudojamas 10% kalcio gliukonatas, kurio dozė apskaičiuojama 0,2 ml/kg, s.c. Po kalcio gliukonato suleidimo, praėjus 30 min. skiriama vienkartinė 0,2 – 1 ml oksitocino dozė s.c. arba i.m. Jeigu po oksitocino suleidimo, tarp šuniukų atvedimo laiko tarpas didesnis nei 30 min. - skiriama pakartotinė oksitocino dozė. Jeigu medikamentio gydymo poveikio nėra, tuomet kalė nukreipiama chirurginiam gydymui – Cezario pjūvio operacijai. Prieš Cezario pjūvio operaciją kalei lašinamas intraveninis fiziologinis tirpalas, kalė seduojama naudojant propofolį, intubuojama, tuomet ruošiamas operacinis plotas (4 pav.). Kuomet išimami šuniukai, kalei prijungiama inhaliacinė anestezija – sevoflurano dujos.

4 pav. Operacinio ploto paruošimo schema

Išanalizavus 50 distokijos atvejų, duomenys buvo vedami į Microsoft Excel 2016 programoje sudarytą lentelę. Pacientai sugrupuoti pagal veislę, amžių, svorį, nėštumo trukmę, atvestų šuniukų skaičių, gyvų ir negyvų šuniukų skaičių, distokijos kilmę, taikytą gydymą (5 pav.).

Tyrimo duomenų analizė buvo atlikta naudojantis Microsoft office Excel 2016 programa ir SPSS 25 statistiniu paketu. Buvo skaičiuojami vidurkio, standartinio nuokrypio rodikliai, Chi kvadrato kriterijus, skaičiuojama negyvų šuniukų skaičiaus priklausomybė (koreliacija) nuo nėštumo trukmės, kalės amžiaus, svorio, veislės, distokijos kilmės. Hipotezėms patvirtinti arba atmesti, apskaičiuojamas statistinis patikimumas (p vertė). Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, jei p<0,05. Jei p>0,05, tuomet gauti rezultatai laikomi statistiškai nepatikimais.

Pilvo ir kirkšnies srityse skutimo mašinėle nuskutamas kailis.

Operacinis laukas valomas vandeniu ir antiseptiniu muilu.

Operacinis laukas valomas antiseptiniais tirpalais. Etanolis →

20 50 kalių Veislė Svoris <5 kg 5-15 kg 15-30 kg 30-50 kg >50 kg Šuniukų skaičius Gyvi Negyvi Amžius 1 - 2 m. 2,1 - 3 m. 3,1 - 4 m. 4,1 - 5 m. 5,1 - 6 m. 6,1 - 7 m. Taikytas gydymas Chirurginis gydymas Koncervatyvusis gydymas Konvervatyvusis ir chirurginis gydymas Nėštumo trukmė nuo ovuliacijos Distokijos kilmė Pirminė Antrinė Duomenų analizė

21

3.TYRIMŲ REZULTATAI

6 pav. Distokijos pasireiškimas kalėms pagal svorio kategorijas

Pagal atliktą tyrimą nustatyta, kad distokija pasireiškė kalėms kurių svoris vidutiniškai buvo 18,76 kg. Mažiausia tyrime užfiksuoto svorio reikšmė buvo 2,1 kg, didžiausia – 77 kg. Dažniausiai distokija pasireiškė mažų (nykštukinių) veislių kalėms, kurios svėrė iki 5 kg – 32 proc. ir kalėms, kurių svoris buvo nuo 5 iki 15 kg – šios sudarė 30 proc. tiriamųjų kalių (p<0,05). Rečiau distokija buvo nustatoma vidutinio dydžio kalėms, svėrusioms 15-30 kg – šios kalės sudarė 14 proc. tiriamųjų kalių bei didelių veislių kalėms, svėrusioms 30-50 kg, kurios sudarė 18 proc. tiriamųjų kalių. Mažiausiai distokijos atvejų buvo nustatyta labai didelių veislių kalėms, kurios svėrė daugiau nei 50 kg – jos sudarė 6 proc. distokijos atvejų. (6 pav.)

16 15 7 9 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 <5 kg 5-15 kg 15-30 kg 30-50 kg >50 kg Kalių s kaičiu s, v nt. Kalių svoris, kg

22

7 pav. Distokijos pasireiškimas pagal veisles

Diagramoje pavaizduotos šunų veislės, kurioms buvo nustatyta distokija. Didžiąją dalį distokijos atvejų sudarė Prancūzų Buldogai - 12 proc. kalių. Čihuahua ir Jorkšyro Terjerai sudarė po 10 proc. tiriamųjų kalių, Vokiečių Nykštukinis Špicas – 8 proc. (p<0,05). (7 pav.)

1 6 2 2 1 1 3 2 2 2 1 1 5 5 4 2 3 1 1 2 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Kali ų sk aičiu s, vn t. Kalių veislės

23

8 pav. Distokijos pasireiškimas pagal amžių

Diagramoje pavaizduota distokijos priklausomybė nuo kalių amžiaus. Vidutinis kalių amžius distokijos atvejais buvo 3,8 ±1,35 metai (p<0,05). Jauniausia tyrime analizuota kalė - 1,5 metų, vyriausia – 7 metų amžiaus. Dažniausiai distokija buvo diagnozuojama kalėms, kurių amžius intervale nuo 2,1 iki 3 metų - jos sudarė 34 proc. atvejų, taip pat dažnai distokija nustatoma kalėms, kurių amžius nuo 3,1 iki 4 metų – 22 proc. Rečiau distokija nustatoma buvo kalėms, vyresnėms kaip 5 metai – 14 proc. (p<0,05) (8 pav.) Apskaičiavus amžiaus vidurkį pagal veisles, pastebima, jog vyresnis amžius distokijos pasireiškimui būdingas Čihuahua veislės kalėms, jų vidutinis amžius yra 4,5 metų. Taip pat vyresnis amžius būdingas Anglų buldogų veislės kalėms, jų vidutinis amžius yra 4,6 metai. Jaunesnis amžius pastebėtas Taksų veislės kalėms – 2,3 metai. Visoms kitoms tirtoms veislėms amžiaus vidurkis distokijų atvejais buvo tarp 3,5 ir 4 metų amžiaus.

6 17 11 9 6 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1-2m. 2,1-3m. 3,1-4m. 4,1-5m. 5,1-6m. 6,1-7m. Kalių s kaičiu s, v nt. Kalių amžius, m.

24

9 pav. Distokijos priklausomybė nuo nėštumo trukmės skaičiuojant nuo ovuliacijos

Diagramoje pavaizduota distokijos priklausomybė nuo nėštumo trukmės skaičiuojant nuo ovuliacijos. Minimali nėštumo trukmės reikšmė – 59 d., maksimali reikšmė – 67 d. Atlikus tyrimą nustatyta, jog distokija diagnozuojama buvo kalėms, kurių nėštumo trukmė vidutiniškai 63,84 ±2,17 dienos nuo ovuliacijos (p>0,05). Daugiausia atvejų diagnozuota kalėms, kurių nėštumo trukmė buvo 64, 65 ir 66 dienos nuo ovuliacijos – 54 proc. (p>0,05) Mažiau atvejų fiksuojama 59 – 61 nėštumo dienomis – 16 proc. (9 pav.) Apskaičiavus nėštumo trukmės vidurkį pagal veisles, pastebima, kad trumpiausia nėštumo trukmė distokijos atvejais buvo užfiksuota Taksų veislės kalėms – 61 diena nuo ovuliacijos, Čihuahua veislių kalėms – 62 d. Ilgiausia vidutinė nėštumo trukmė būdinga Prancūzų buldogų veislės kalėms - 65,7 d.,Vokiečių Nykštukinių Špicų veislės kalėms – 64,8 d. Visų kitų tiriamų veislių kalėms vidutinė nėštumo trukmė svyravo nuo 63 iki 64 dienų nuo ovuliacijos.

2 3 3 5 6 9 9 9 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 59d. 60d. 61d. 62d. 63d. 64d. 65d. 66d. 67d. Kalių s kaičiu s, v nt. Nėštumo trukmė, d.

25

10 pav. Distokijos priklausomybė nuo šuniukų skaičiaus

Diagramoje pavaizduota distokijos priklausomybė nuo šuniukų skaičiaus vadoje. Distokija diagnozuota kalėms, besilaukiančioms vidutiniškai 3,74 ±2,42 šuniukų (p<0,05). Daugiausiai distokijos atvejų užfiksuota kalėms, besilaukiančioms 3 šuniukų (24 proc.) ir mažiau (2 šuniukų – 20 proc., 1 šuniuko – 16 proc.). Nuo 5 šuniukų ir vadai gausėjant distokijos atvejų užfiksuota mažiau.

(10 pav.) Apskaičiavus vados dydžio vidurkį pagal veisles, pastebima, kad mažiausias šuniukų

skaičius vadoje distokijos atveju buvo Mopso veislės kalėms, kurių vadoje vidutiniškai buvo 2 šuniukai. Vokiečių nykštukinio Špico veislės kalėms - 2,3 šuniuko. Toiterjero veislės kalėms – 2,5 šuniuko. Daugiausiai šuniukų vadoje distokijos atvejais stebima Anglų buldogų veislės kalėms – vidutiniškai 6,7 šuniuko, Škotų terjero veislės kalėms – 6 šuniukai. Visų kitų tiriamų veislių kalių vidutinis atvestų šuniukų skaičius vadoje buvo nuo 3 iki 4 šuniukų.

8 10 12 6 3 4 2 0 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ka li ų sk aičiu s, vn t . Šuniukų skaičius, vnt.

26

11 pav. Distokijos kilmės dažnis tarp tiriamųjų kalių

Iš 50 analizuotų distokijos atvejų 44 atvejai - 88 proc. buvo pirminės kilmės, ir 6 atvejai - 12 proc. antrinės kilmės, kas reiškia, jog distokija pasireiškė po vieno ar kelių atvestų šuniukų. (p<0,05) Pirminės distokijos atvejų nustatyta 7,3 kartų daugiau nei antrinės kilmės. (11 pav.) Išanalizavus antrinės distokijos pasireiškimą pagal veisles, pastebima, jog antrinė distokija buvo užfiksuota Labradoro retriverio, Akitos, Bulmastifo, Toiterjero veislių kalėms, ir dviems iš trijų Anglų buldogams. Anglų buldogų tarpe antrinė distokija pasireiškė 66,6 proc. Antrinė distokija, pagal atvestų šuniukų skaičių, buvo nustatoma kalėms, atvedusioms vidutiniškai 6,66 ±3,1 šuniukų. Amžiaus atžvilgiu, antrinė distokija pasireiškė kalėms, kurių amžius vidutiniškai 3,33 ±0,75 metai.

44 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Pirminė distokija Antrinė distokija

Kalių s kaičiu s, v nt. Distokijos kilmė

27

12 pav. Negyvus ir gyvus šuniukus atvedusių kalių skaičius

Diagramoje pavaizduota kiek kalių atvedė gyvus šuniukus ir kiek kalių vadoje atvedė bent vieną negyvą šuniuką. Iš 50 distokijos atvejų, 13 kalių atvedė nors vieną negyvą šuniuką (26 proc.), likusios 37 kalės atvedė visus šuniukus gyvus (p<0,05). (12 pav.). Kalių, atvedusių visus šuniukus gyvus buvo 2,8 kartus daugiau nei kalių, atvedusių bent vieną negyvą šuniuką. Iš viso atvestų šuniukų skaičius buvo 187. Gyvų šuniukų skaičius buvo 166 - tai sudarė 89 proc. visų šuniukų. Negyvų šuniukų buvo 21 - tai sudarė 11 proc. Apskaičiuota koreliacija tarp kalių, atvedusių bent vieną negyvą šuniuką ir kalės svorio (r= -0,01), tarp negyvų šuniukų atvedusių kalių ir nėštumo trukmės (r= -0,04), tarp negyvų šuniukų atvedusių šuniukų ir kalės amžiaus (r= -0,06), tarp negyvų šuniukų atvedusių kalių ir distokijos kilmės (r= 0,28).

26%

74%

Kalės atvedusios bent vieną negyvą šuniuką

Kalės atvedusios visus šuniukus gyvus

28

13 pav. Distokijos atvejais taikytas gydymo būdas tiriamosioms kalėms

Diagramoje pavaizduota kelioms kalėms buvo taikytas konservatyvusis, chirurginis gydymai ir konservatyvusis, po kurio taikytas chirurginis gydymas. Konservatyvusis gydymas buvo taikomas 22 kalėms, chirurginis - 28 kalėms. (13 pav.)

22 28 17 0 5 10 15 20 25 30

Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas Konservatyvusis ir chirurginis

gydymas Kalių s kaičiu s, v nt.

29

1 lentelė. Konservatyvaus ir chirurginio gydymo taikymas kalėms

1 lentelėje pavaizduotas konservatyvaus ir chirurginio gydymo metodų taikymo dažnis kalėms. Iš 50 tiriamųjų kalių konservatyvusis distokijos gydymo metodas buvo taikytas 22 kalėms (44 proc.) Iš 22 kalių septyniolikai po konservatyvaus gydymo buvo taikytas chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas iš karto buvo taikytas 28 kalėms, o iš viso - 45 kalėms (90 proc.), įtraukiant kales, kurioms Cezario pjūvio operacija buvo atlikta po bandymo gydyti medikamentiniu būdu. 5 kalėms (10 proc.) chirurginės intervencijos taikyti nereikėjo.

2 lentelė. Konservatyvaus gydymo efektyvumas kalėms

KONSERVATYVAUS GYDYMO EFEKTYVUMAS Taikytas Pasireiškė efektas Nepasireiškė efektas

22 (100 proc.) 5 (22,7 proc.) 17 (77,3 proc.)

2 lentelėje pavaizduotas konservatyvaus gydymo efektyvumas. Iš 22 kalių medikamentinio gydymo poveikis pasireiškė 5 kalėms, tai sudaro 22,7 proc. Išanalizavus konservatyvaus gydymo efektyvumą pagal veisles, pastebima, kad gydymo metodas pasitvirtino Prancūzų buldogo, Mopso, Vokiečių nykštukinio Špico, Toiterjero, Jorkšyro terjero veislių kalėms. Kalių svoris svyravo nuo 4 iki 12,5 kg, amžius nuo 2,8 iki 5 metų, šuniukų skaičius svyravo nuo 2 iki 4, tarp jų nebuvo nei vieno negyvo. KONSERVATYVUS GYDYMAS KONSERVATYVUSIS GYDYMAS, PO KURIO TAIKYTAS CHIRURGINIS GYDYMAS CHIRURGINIS GYDYMAS Taikytas Netaikytas Taikytas konservatyvusis gydymas Po konservatyvaus gydymo taikytas chirurginis gydymas Taikytas Iš karto Taikytas

iš viso Netaikytas

30

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Iš tiriamių 50 kalių distokija dažniausiai buvo nustatoma nykštukinių veislių kalėms, svėrusioms iki 5 kg – 32 proc. (p<0,05) bei mažų veislių kalėms, svėrusioms nuo 5 iki 15 kg – 30 proc. (p<0,05). Gauti rezultatai atitinka kitų autorių atliktų tyrimų rezultatus – 2009 metais atlikti tyrimai parodė, jog iš 530 distokijos atvejų 59,4 proc. kalių priklausė miniatiūrinių ir mažų veislių šunų kategorijai (4). Remiantis 2017 metais atliktais tyrimais – kalės, sveriančios iki 10 kg turi 1,6 kartų daugiau šansų distokijai pasireikšti nei kalės, sveriančios 20 - 29,9 kg (7). Atlikto tyrimo rezultatai taip pat atitinka ir Shwetha K.S. ir kt. gautus rezultatus, kurie nurodo, kad 50 proc. distokijos atvejų priklauso kalėms, sveriančioms iki 10 kg ir tai sudaro 8 kartus didesnę tikimybę diagnozuoti distokiją nei kalėms, sveriančioms daugiau nei 45 kg (27). Gautus rezultatus pagrindžia literatūra, kurioje minima, jog nykštukinių ir mažų veislių kalės dažnai laukiasi vieno šuniuko, kas nulemia didesnį šuniuko dydį ir distokiją, taip pat mažų veislių šunims būdingi siauri gimdymo takai lemiantys obstrukciją (3, 4).

Pagal veislę daugiausiai atvejų buvo nustatyta brachiocefalinių veislių kalėms (Prancūzų Buldogai, Anglų Buldogai, Mopsas) - jie iš viso sudarė 20 proc. (p<0,05). Taip pat didelę dalį sudarė Čihuahua ir Jorkšyro Terjerų veislės šunys – jų buvo po 10 proc. Gauti rezultatai patvirtina praeityje atliktus tyrimus, kuriuose nustatyta, kad Prancūzų buldogai (15,9 proc.) ir Čihuahua (10,7 proc.) įeina į penketuką veislių, kurioms dažniausiai diagnozuojama distokija (7). Kitų autorių tyrimų rezultatuose be minėtų Prancūzų buldogo ir Čihuahua veislių, į penketuką patenka ir Jorkšyro terjerai (30). Gauti duomenys patvirtinta literatūrą, jog distokija būdinga brachiocefalinių veislių šunims bei nykštukinių veislių šunims, dėl to, kad šie šunys pasižymi siauresniais gimdymo takais, o brachiocefalinio tipo šunims būdinga obstrukcija dėl didesnės vaisiaus galvos ir gimdymo takų disproporcijos (4).

Pagal amžių, nustatyta jog vidutinis kalių amžius distokijos atvejais yra 3,8 ±1,35 metai (p<0,05), dažniausiai distokija diagnozuota 2-3 metų kalėms (34 proc.). Remiantis literatūra, kalės, kurių amžius yra tarp 3 ir 5,9 metų turi 3,1 kartų daugiau šansų distokijos pasireiškimui nei kalės jaunesnės nei 3 metai (7). Ankstesnių, 2014 metais atliktų, tyrimų rezultatais, iš 172 kalių, daugiausiai distokijų užfiksuota 2-4 metų kalėms (46,52 proc.) ir kalėms, kurioms mažiau nei 2 metai (41,86 proc.) (27). Kiti šaltiniai teigia, kad didesnė distokijos rizika yra vyresnėms kalėms, dėl būdingų gimdos sutrikimų ir ilgesnio nėštumo laiko (3). Literatūroje nėra nurodyta priežastis, kuri paaiškintų amžiaus įtaką distokijos pasireiškimui, tačiau galima daryti prielaidą, jog savininkai neveisia vyresnio amžiaus kalių.

Paprastai nėštumas kalėms trunka 63 – 64 dienas nuo ovuliacijos (19). Pagal nėštumo trukmę, daugiausiai distokijos atvejų užfiksuota kalėms, kurių nėštumo trukmė vidutiniškai buvo 63,84 ±2,14

31

dienų nuo ovuliacijos, tačiau gauti rezultatai nėra statistiškai patikimi (p>0,05). Literatūroje nėra aprašoma nėštumo trukmės nuo ovuliacijos įtaka distokijos pasireiškimui, tačiau yra atliktas tyrimas, kuriame nėštumo trukmė skaičiuojama nuo pirmojo kergimo – 1994 metais atliktu tyrimu nustatyta, jog distokija vidutiniškai nustatoma 63,8 nėštumo dieną nuo pirmojo kergimo (38).

Atlikus tyrimą, pagal šuniukų skaičių vadoje, daugiausiai distokijų buvo užfiksuota kalėms, besilaukiančioms nuo 1 iki 3 šuniukų. Literatūroje rašoma, kad kuo mažiau šuniukų gimdoje, tuo jie yra didesnio dydžio, o didesnis šuniuko dydis laikomas distokijos rizikos veiksniu (3). Taip pat, šaltiniai teigia jog vienas ar keli vaisiai nesukelia pakankamos hormoninės stimuliacijos inicijuoti atvedimui (39).

Šiame tyrime pirminės distokijos atvejų pasitaikė 7,3 kartus daugiau nei antrinės distokijos (p<0,05). Antrinė distokija, remiantis šio tyrimo rezultatais, būdingesnė kalėms, besilaukiančioms daugiau nei 7 šuniukų. Amžiaus atžvilgiu, antrinė distokija penkioms kalėms iš šešių, pasireiškė trejų metų amžiaus. Remiantis Münnich ir kitų autorių 2009 metais atliktais tyrimais, kurių metu buvo tirta 530 kalių, iš jų 66,1 proc. (332 kalės) distokijos požymius rodė dar prieš atsivedant pirmąjį šuniuką, o likusioms 33,9 proc. distokija pasireiškė po vieno ar daugiau šuniukų (3). Pagal Darvelid A.W. ir Linde-Forsberg C. distokijos tema atliktus tyrimus, buvo gauti rezultatai jog iš 182 distokijos atvejų, 64,3 proc. atvejų buvo pirminės kilmės.

Tyrimo rezultatai parodė, jog šuniukų išgyvenamumas distokijos atvejais siekė 89 proc. Iš 50 kalių, trylika atvedė bent po vieną negyvą šuniuką. Apskaičiavus atvestų negyvų šuniukų priklausomybę nuo kalės veislės, svorio, amžiaus, nėštumo trukmės, distokijos kilmės, koreliacijos nebuvo nustatyta. Pagal kitų autorių atliktus tyrimus nustatyta, jog šuniukų gaištamumas distokijos atvejais siekia iki 20 proc. atvejų, o kalės iki 1 proc. (4). Šio tyrimo metu kalių išgyvenamumas buvo 100 proc. - visos kalės išgyveno, o negyvų šuniukų skaičius siekė 11 proc.

Iš 50 tirtų kalių konservatyvusis gydymas buvo taikytas 22 kalėms, likusioms 28 kalėms iškart buvo taikomas chirurginis gydymas dėl kylančios grėsmės kalės ar vaisių gyvybei. Konservatyvaus gydymo metodas pasitvirtino 22,7 proc. (p<0,05), likusiai daliai prireikė chiruginės intervencijos. Remiantis šaltinių atliktais tyrimais, atliktais 2009 metais, nustatytas 45,7 proc. medikamentinio gydymo efektyvumas (3). Kitų autorių 2015 m. atliktais tyrimais, medikamentinio gydymo efektyvumas siekia vos 8,7 proc. (34). Konservatyvaus gydymo efektyvumo tikslesniam nustatymui reikalinga didesnė tiriamųjų imtis.

32

5. IŠVADOS

1. Iš 50 tyrimui atrinktų kalių, daugiausiai (32 proc.) distokijos atvejų buvo diagnozuota kalėms, svėrusioms iki 5 kg (p<0,05), dažniausiai disokija diagnozuota brachiocefalinio tipo veislių kalėms – 20 proc. (p<0,05), amžiaus atžvilgiu daugiausia (34 proc.) atvejų nustatyta 2,1-3 metų kalėms. (p<0,05)

2. Nėštumo trukmės atžvilgiu distokija daugiausiai nustatyta 64-66 šuningumo dienomis, šiomis dienomis užfiksuota 54 proc. distokijos atvejų.

3. Iš 50 tyrimui atrinktų kalių, daugiausiai (24 proc.) distokijos atvejų nustatyta kalėms, kurios laukėsi 3 šuniukų. (p<0,05)

4. Pirminės kilmės distokijų nustatyta 7,3 kartų dažniau nei antrinės kilmės. (p<0,05)

5. Iš 50 tirtų distokijos atvejų šuniukų išgyvenamumas buvo 89 proc. Negyvų šuniukų atvedusių kalių priklausomybė nuo kalės veislės, svorio, amžiaus, nėštumo trukmės nenustatyta. 6. Iš 22 medikamentinio gydymo atvejų, nustatytas gydymo efektyvumas siekė 22,7 proc.

33

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Forsberg CL, Persson G. A survey of dystocia in the Boxer breed. Acta Veterinaria Scandinavica. 2007; 21:49–58.

2. C. Linde Forsberg. Dystocia in the Bitch. Mechanisms of Disease in Small Animal Surgery, 3rd Ed. 2015.

3. Münnich, Andrea; Küchenmeister, Uwe. Dystocia in Numbers–Evidence‐ Based Parameters for Intervention in the Dog: Causes for Dystocia and Treatment Recommendations. Reproduction in domestic animals, 2009; 44, 141-147.

4. von Heimendahl, Angelika; Cariou, Matthieu. Normal parturition and management of dystocia in dogs and cats. In Pract., 2009; 31, 6, 254.

5. E. Wydooghe, E. Bergmans, T. Rijsselaere, A. Van Soom. International breeder inquiry into the reproduction of the English bulldog. Vlaams Diergen. Tijds., 82 2013; p. 38-43.

6. Cavanagh Amanda,DVM, DACVECC. Canine dystocia. 2017; p. 29-34.

7. O'Neill,D.G.; O'Sullivan,A.M.; Manson,E.A.; Church,D.B.; Boag,A.K.; McGreevy,P.D. et. al. Canine dystocia in 50 UK first-opinion emergency care veterinary practices: prevalence and risk factors. Vet.Rec., 2017; 181, 4, 88.

8. Pretzer, SD. Medical management of canine and feline dystocia. Theriogenology, 2008; 70, 3, 332-336.

9. Traas, AM. Surgical management of canine and feline dystocia. Theriogenology, 2008; 70, 3, 337-342.

10. Julio E. Correa. Canine Breeding and Reproduction.Alabama Cooperative Extension System. 2016.

11. Ajala, Oluwatoyin O; Fayemi, OE; Oyeyemi, MO. The Oestrous cycle of the Nigerian local bitch. Global veterinaria, 2012; 8, 6, 574-582.

12. Concannon, Patrick W. Reproductive cycles of the domestic bitch. Anim.Reprod.Sci., 2011; 124, 3-4, 200-210.

13. England, GCW; Russo, M; Freeman, SL. Follicular dynamics, ovulation and conception rates in bitches. Reproduction in Domestic Animals, 2009; 44, 53-58.

14. Root Kustritz,M.V. Managing the reproductive cycle in the bitch. Vet.Clin.North Am.Small Anim.Pract., 2012; 42, 3, 423-37.

15. Runcan, Erin E; da Silva, Marco A Coutinho. Whelping and Dystocia: Maximizing Success of Medical Management. Topics in Companion Animal Medicine, 2018.

34

17. Lopate, C. Estimation of gestational age and assessment of canine fetal maturation using radiology and ultrasonography: a review. Theriogenology, 2008; 70, 3, 397-402.

18. Beccaglia, M; Alonge, S; Trovo’, C; Luvoni, GC. Determination of gestational time and prediction of parturition in dogs and cats: an update. Reproduction in Domestic Animals, 2016; 51, 12-17.

19. Gil, EMU; Garcia, DAA; Giannico, AT; Froes, TR. Canine fetal heart rate: Do accelerations or decelerations predict the parturition day in bitches? Theriogenology, 2014; 82, 7, 933-941.

20. Mir, F; Billault, C; Fontaine, E; Sendra, J; Fontbonne, A. Estimated pregnancy length from ovulation to parturition in the bitch and its influencing factors: a retrospective study in 162 pregnancies. Reproduction in domestic animals, 2011; 46, 6, 994-998.

21. Hollinshead, FK; Hanlon, DW. Factors affecting the reproductive performance of bitches: A prospective cohort study involving 1203 inseminations with fresh and frozen semen. Theriogenology, 2017; 101, 62-72.

22. Humm, Karen R; Adamantos, Sophie E; Benigni, Livia; Armitage-Chan, Elizabeth A; Brockman, Daniel J; Chan, Daniel L. Uterine rupture and septic peritonitis following dystocia and assisted delivery in a Great Dane bitch. J.Am.Anim.Hosp.Assoc., 2010; 46, 5, 353-357.

23. Verstegen-Onclin, K; Verstegen, J. Endocrinology of pregnancy in the dog: a review. Theriogenology, 2008; 70, 3, 291-299.

24. Aissi, A; Slimani, C. Ultrasonographic appearance of the gestational structures throughout pregnancy in bitches. Am J Anim Vet Sciences, 2008; 3, 1, 32-35.

25. Daniels, Laura Jane. Dystocia resulting in Caesarean section of the bitch. The Veterinary Nurse. 2018; 9, 3, 158-162.

26. Sahoo, Anjan Kumar. Surgical Management of Dystocia due to Secondary Uterine Inertia in Dog-Case Report. EC Veterinary Science, 2018; 3, 260-265.

27. Shwetha, KS; Honnappa, TG; Nagaraja, BN; Rao, Suguna. Studies on Incidence and Factors Influencing Fetal Dystocia in Canines. Intas Polivet, 2014; 15, 2.

28. Smith,F.O. Guide to emergency interception during parturition in the dog and cat. Vet.Clin.North Am.Small Anim.Pract., 2012; 42, 3, 489-99.

29. Murthy, Narasimha. Comparative evaluation of different methods of management of dystocia in dogs, 2011.

30. Gendler, Andrew; Brourman, Jeff D; Graf, Kathleen E. Canine dystocia: medical and surgical management. Compendium on continuing education for the practising veterinarian-north american edition. 2007; 29, 9, 551.

31. Evans, K. M., & Adams, V. J. Proportion of litters of purebred dogs born by caesarean section. Journal of Small Animal Practice. 2010; 51(2), 113–118.

35

32. Ronald M. Bright, DVM, MS, DACVS. Dystocia in Dogs and Cats. Small Animal Surgical Nursing - E-Book. 2011; p. 275.

33. Max, Andrzej; Jurka, Piotr. Effectiveness of obstetric procedures in miniature dogs. Bulletin of the Veterinary Institute in Pulawy, 2013; 57, 3, 419-423.

34. Martins-Bessa, A; Cardoso, L; Costa, T; Mota, R; Rocha, A; Montenegro, L. Reproductive emergencies in the bitch: a retrospective study. Journal of the Hellenic Veterinary Medical Society, 2015; 66, 4, 231-240.

35. Griffiths, Verity. practical guide to management of dystocia in the whelping bitch. Companion Animal, 2017; 22, 1, 38-43.

36. Angulo Simon Martí; del Perro Guía, Fundación Once. Caesarean section in the bitch. What must we do? 2017.

37. Robertson, Sheilah. Anaesthetic management for caesarean sections in dogs and cats. In Pract., 2016; 38, 7, 327-339.

38. Darvelid, A Walett; Linde‐ Forsberg, C. Dystocia in the bitch: a retrospective study of 182 cases. J.Small Anim.Pract. 1994; 35, 8, 402-407.

39. Johnston, SD; Kustritz, MV Root; Olson, PNS. Disorders of the canine uterus and uterine tubes (oviducts). Canine and feline theriogenology. Philadelphia: WB Saunders Co, 2001, 216.