LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Inga Andriulė
RIZIKOS VEIKSNIAI VANKOMICINUI ATSPARIŲ ENTEROKOKŲ SUKELTŲ INFEKCIJŲ IŠSIVYSTYMUI
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Prof. dr. Astra Vitkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7LSMU BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1.LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1.Enterokokų genties bakterijos ... 11
1.2.Enterokokų klinikinė reikšmė ... 11
1.3.Vankomicinas ... 12
1.3.1. Vankomicino veikimo mechanizmas ... 13
1.3.2. Atsparumo vankomicinui mechanizmas ... 14
1.3.3. Atsparumo vankomicinui tipai ... 14
1.3.4. Vankomicinui atsparių enterokokų atsparumas kitų grupių antibiotikams ... 15
1.4.Vankomicinui atsparių enterokokų klinikinė reikšmė ... 17
1.4.1.Rizikos veiksniai enterokokinėms infekcijoms ... 18
1.4.2.Rizikos veiksniai, vankomicinui atsparių enterokokų sukeliamų infekcijų išsivystymui .... 19
1.5. Vankomicinui atsparių enterokokų sąsajos su vėžiu ... 22
2.TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 23
2.1.Tiriamųjų kontingentas ... 23
2.2.Tiriamosios medžiagos paruošimas ir vertinimas ... 23
2.3.Jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu ... 24
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 24
3.REZULTATAI ... 26
4.REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
5.IŠVADOS ... 36
3
SANTRAUKA
Inga Andriulė
Rizikos veiksniai vankomicinui atsparių enterokokų sukeltų infekcijų išsivystymui Mokslinis vadovas: Prof. dr. Astra Vitkauskienė
Darbo tikslas: Nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių enterokokų sukeltų infekcijų išsivystymui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių Enterococcus spp. infekcijų išsivystymui. 2. Nustatyti skiriamų antibiotikų įtaką vankomicinui atsparių Enterococcus spp. infekcijų išsivystymui. 3. Įvertinti atsparumo antibiotikams skirtumus, priklausomai nuo išskirtų Enterococcus spp. rūšių bei rizikos veiksnius Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium infekcijų išsivystymui.
Tyrimo objektas: 49 tiriamieji, kurie 2015 metais buvo gydyti Kauno klinikų Intensyvios terapijos, chirurginiuose ar terapiniuose skyriuose ir kuriems tiriamojoje medžiagoje buvo išskirta Enterococcus spp.
Tyrimo metodika: Iš pasėlių išaugusios bakterijos buvo vertintos ant 5 proc. kraujo agaro ir identifikuotos naudojant ,,Maldi Tof‘‘ (BRUKER Corporation, JAV) masių spektrometrą. Atsparumo antibiotikams nustatymas atliktas diskų difuzijos metodu.
Tyrimo rezultatai: Tiriamuoju laikotarpiu klinikiniuose mėginiuose buvo išskirta 53,1 proc. VSE ir 46,9 proc. – VRE. VSE grupėje 15,4 proc. (n=4), o VRE 43,5 proc. (n=10) pacientų buvo gydomi intensyvios terapijos skyriuje (p=0,031). Periferinės venos kateterį turėjo 65,4 proc. (n=17) VSE grupės pacientų ir 73,9 proc. (n=17) VRE grupės pacientų (p=0,370). Chirurginės procedūros buvo taikytos 88,5 proc. (n=23) VSE grupės pacientų ir 60,9 proc. (n=14) VRE grupės pacientų (p=0,027). Antibiotikų vartojimas prieš infekciją VSE grupėje sudarė 92,3 proc. (n=24), o VRE grupėje – 100% (n=23), (p=0,276). VSE grupės pacientų vidutinis kreatinino kiekis kraujyje buvo 102,4 ± 89,6 µmol/l, o VRE grupės – 132,6 ± 92,6 µmol/l, (p=0,028). VSE grupės pacientų vidutinis šlapalo kiekis kraujyje buvo 7,7 ± 7,1 mmol/l, o VRE grupės – 10,1 ± 7,2 mmol/l (p=0,03).
Tiriamieji prieš infekciją vartojo šiuos antibiotikus: karbapenemus (VSE grupėje 7,7 proc., n=2, VRE grupėje 47,8 proc., n=11, p=0,002); ciprofloksaciną ir ofloksaciną (VSE grupėje 3,8 proc., n=1, VRE grupėje 26,1 proc., n=6, p=0,033); vankomiciną (VSE grupėje 7,7 proc., n=2, VRE grupėje 47,8 proc., n=11, p=0,002); ampiciliną/sublaktamą (VSE grupėje 3,8 proc., n=1, VRE grupėje 13,0 proc., n=3, p=0,259).
4 E. faecalis išskirtas 20,4 proc. (n=10) klinikinių mėginių, o E. faecium 79,6 proc. (n=39). Intensyvios terapijos skyriuje gydomiems pacientams nustatyta E. faecalis sudarė 0 proc., o E. faecium 35,9 proc. (n=14), (p=0,022). 100 proc. (n=10) pacientų, kuriems nustatyta E. faecalis, ir 73,7 proc. (n=28) pacientų, kuriems nustatyta E. faecium, buvo gydyti chirurgijos skyriuje. (p=0,058). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo karbapenemus nustatyta E. faecalis sudarė 10,0 proc. (n=1), o E. faecium 30,8 proc. (n=18), (p=0,180). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo ciprofloksaciną ir ofloksaciną nustatyta E. faecalis sudarė 10,0 proc. (n=1), o E. faecium 15,4 proc. (n=6), (p=0,559). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo vankomiciną nustatyta E. faecalis sudarė 20,0 proc. (n=2), o E. faecium 28,2 proc. (n=11), (p=0,469). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo ampiciliną/sublaktamą nustatyta E. faecalis sudarė 0 proc., o E. faecium 51,3 proc. (n=20), (p=0,388).
Išvados:
1. Dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie buvo gydyti intensyvios terapijos skyriuje bei kuriems buvo nustatyta sutrikusi inkstų funkcija, t.y. padidėję kreatinino ir šlapalo rodikliai.
2. Dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie iki infekcijos išsivystymo buvo gydyti karbapenemais, ciprofloksacinu ir vankomicinu.
3. E. faecium patikimai dažniau atsparus ampicilinui, vankomicinui ir teikoplaninui lyginant su E. faecalis, tačiau gydant intensyvios terapijos skyriuje infekcijas dažniau sukėlė E. faecium.
5
SUMMARY
Inga Andriulė
Risk factors for vancomycin resistant enterococcus infection development Supervisor: Prof. dr. Astra Vitkauskienė
Aim of the study: Identify risk factors in patients with infections caused by vancomycin-resistant enterococci.
Objectives:
1. Identify risk factors in patients with infections caused by vancomycin-resistant Enterococcus spp. 2. Determine the influence of antibiotic in patients with infections caused by vancomycin-resistant
Enterococcus spp.
3. Rate differences in antibiotic resistance, depending on the isolates of Enterococcus spp. types and risk factors of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium infections development.
Object of the work: 49 patients who in test substance was isolated Enterococcus spp. and who were treated in intensive care, surgical or therapeutic sections in Kaunas Clinics Hospital in 2015.
Methods: From sourses grown bacteria were indentified on 5 percent blood agar using a mass spectrometer ,,Maldi_Tof‘‘ (BRUKER Corporation, JAV). Resistance to antibiotics has been completed by the disc diffusion method.
Results: During period from clinical samples were isolated VSE (53,1 percent) and VRE (46,9 percent). 15,4 percent (n=4) of patients in VSE group and 43,5 percent of patients in VRE group (n=10) were treated in an intensive care unit (p=0,031). Peripheral venous catheter had 65,4 percent (n=17) patients of VSE group and 73,9 percent (n=17) patients of VRE group (p=0,370). Surgical procedures have been applied to 88,5 percent (n=23) patients of VSE group and to 60,9 percent (n=14) patients of VRE group (p=0,027). Antibiotics use before infection in VSE group accounted for 92,3 percent (n=24) and for 100 percent (n=23) in VRE group (p=0,276). Patient‘s creatinine average value in VSE group was 102,4 ± 89,6 µmol/l and in VRE group was 132,6 ± 92,6 µmol/l (p=0,028). Patient‘s urea average value in VSE group was 7,7 ± 7,1 mmol/l and in VRE group was 10,1 ± 7,2 mmol/l, (p=0,03).
Before infection patients used these antibiotics: carbapenem (7,7 percent, n=2 in VSE group and 47,8 percent, n=11 in VRE group, p=0,002); ciprofloxacin and ofloxacin (3,8 percent, n=1 in VSE group and 26,1 percent, n=6 in VRE group, p=0,033); vancomycin (7,7 percent, n=2 in VSE group and 47,8 percent, n=11 in VRE group, p=0,002); ampicillin/sublactam (3,8 percent, n=1 in VSE group and 13,0 percent, n=3 in VRE group, p=0,259).
6 In 20,4 percent (n=10) of samples were identified E. faecalis and 79,6 percent (n=39) E. faecium. 0 percent of patients with E. faecalis and 35,9 percent (n=14) of patients with E. faecium were treated in intensive care unit, (p=0,022). 100 percent of patients with E. faecalis and 73,7 percent of patients with E. faecium were treated in surgery unit. E. faecalis counted for 10,0 percent (n=1) and E. faecium counted for 30,8 (n=18) in patients who treated with carbapenems before infection (p=0,180). E. faecalis counted for 10,0 percent (n=1) and E. faecium counted for 15,4 (n=6) in patients who treated with ciprofloxacin and ofloxacin before infection (p=0,559). E. faecalis counted for 20,0 percent (n=2) and E. faecium counted for 28,2 (n=11) in patients who treated with vancomycin before infection (p=0,469). E. faecalis counted for 0 percent and E. faecium counted for 51,3 (n=20) in patients who treated with ampicillin/sublactam before infection (p=0,388).
Conclusions:
1. More often vancomycin-resistant strains have been identified in patients who were treated in the intensive care unit and who had dysfunction of kidney – increased creatinine and urea rates.
2. More often vancomycin-resistant strains have been identified in patients who were treated with carbapenem, ciprofloxacin and vancomycin before infection.
3. E. faecium more often has resistant to ampicillin, vancomycin and teicoplanin compared with E. faecalis, but infections in intensive care unit more often caused by E. faecium.
7
PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei prof. dr. Astrai Vitkauskienei, už pagalbą rašant magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.LSMU BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
2015 m. spalio 29 d. tyrimo atlikimui buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-65.
8
SANTRUMPOS
AKT – apatiniai kvėpavimo takai AM – ampicilinas
CLSI (angl. Clinical and Laboratory Standards Institute) – Klinikinių ir laboratorijos standartų institutas CRB – C-reaktyvus baltymas
D-alaninas – D-Ala D-laktatas – D-Lac
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija D-serinas – D-Ser
EUCAST (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komitetas
HCAI (angl. healthcare-associated infection) – infekcija, susijusi su sveikatos priežiūra ITS – intensyvios terapijos skyrius
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KFV – kolonijas formuojantys vienetai LZD – linezolidas
MDRO (angl. multi-drug resistance organism) – dauginis organizmo atsparumas vaistams MIC (angl. minimum inhibitory concentration) – minimali slopinančioji koncentracija
MRSA (angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus NNIS (angl. National Nosocomial Infections Surveillance System) – Nacionalinė ligoninėje įgytų infekcijų stebėjimo sistema
PGR – polimerazės grandininė reakcija ŠTI – šlapimo takų infekcija
TEC – teikoplaninas VA – vankomicinas
VRE (angl. vancomycin resistance enterococcus) – vankomicinui atsparus enterokokas VSE (angl. vancomycin sensitive enterococcus) – vankomicinui jautrus enterokokas WBC (angl. white blood cells) – baltieji kraujo kūneliai
9
ĮVADAS
Enterokokai yra normali žmogaus žarnyno mikrofloros dalis, tačiau esant tam tikriems veiksniams gali sukelti sunkias infekcijas (1). Šios infekcijos – tai organizmo atsakomųjų-ginamųjų imuninių reakcijų kompleksas, pasireiškiantis organizmui sąveikaujant su į jį patekusiais ir/ar pradėjusiais daugintis potencialiai patogeniniais sukėlėjais bei skirtas jų sunaikinimui (2). Šiuo metu enterokokai yra ketvirtas pagal dažnumą ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjas, o atsparumas vankomicinui dokumentuojamas daugelyje ligoninių (3).
VRE (angl. vancomycin resistance enterococcus) gali būti kelių atsparumo tipų, kuriuos lemia genotipas. Nuo šių tipų priklauso enterokoko rezistentiškumo laipsnis (4). Atsparumo tipai nustatomi naudojant MIC (angl. minimum inhibitory concentration), kuri apibrėžia enterokokų atsparumą ir jautrumą vankomicinui (5). Daugėjant pacientų infekuotų MRSA (angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus), didėja vankomicino vartojimas, kuris sukelia spartesnį VRE plitimą (6).
Enterokokų sukeltos infekcijos apima šlapimo takų, žaizdų, pooperacinių žaizdų ir intraabdominalines infekcijas bei gali būti susijusios su cholescitu, bakteriemija, endokarditu (5). VRE infekcija dažnai būdinga sunkiai sergantiems pacientams, gydomiems intensyvios terapijos skyriuose (ITS) (7). Aptikta atvejų kai VRE buvo užsikrėsta per sveikatos priežiūros personalo rankas, užterštus daiktus bei aplinkos paviršius. Rizikos veiksnius taip pat papildo gretutinės ligos, tokios kaip lėtinis inkstų nepakankamumas, cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, stazinis širdies nepakankamumas, kepenų nepakankamumas bei kepenų cirozė (7, 8). Rizikos veiksniams taip pat priskiriamos atliktos organų transplantacijos, taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), kortikosteroidų vartojimas bei chirurginės procedūros, atliktos 30 dienų laikotarpyje iki ėminio paėmimo (7). VRE kolonizacijos apimčiai įtakos turi ir kateterizacija (šlapimo kateteris, centrinės ar periferinės venos kateteriai) bei antibiotikų vartojimas trijų mėnesių laikotarpyje (7, 8).
Šiuo metu VRE yra svarbus patogenas, susijęs su ligoninėje įgytomis infekcijomis, dėl spartaus plitimo, sukeliamo reikšmingo mirtingumo bei ribotų gydymo galimybių (3). VRE sukeltos infekcijos tampa vis dažnesnės, jas sunkiau gydyti (5).
Į mūsų tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie 2015 metais buvo gydyti Kauno klinikų Intensyvios terapijos, chirurginiuose ar terapiniuose skyriuose ir kuriems tiriamojoje medžiagoje buvo išskirta Enterococcus spp. Iš viso tyrime dalyvavo 49 tiriamieji, siekiant nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių enterokokų sukeltų infekcijų išsivystymui.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių enterokokų sukeltų infekcijų išsivystymui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių Enterococcus spp. infekcijų išsivystymui. 2. Nustatyti skiriamų antibiotikų įtaką vankomicinui atsparių Enterococcus spp. infekcijų išsivystymui. 3. Įvertinti atsparumo antibiotikams skirtumus, priklausomai nuo išskirtų Enterococcus spp. rūšių bei rizikos veiksnius Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium infekcijų išsivystymui.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Enterokokų genties bakterijos
Enterokokai yra gram-teigiami, grandinėle augantys anaerobiniai kokai, morfologiškai nustatomi dažant Gramo būdu (9, 10). Anksčiau jie buvo vadinami D grupės streptokokais (5). Šie mikroorganizmai auga esant aukštai druskos koncentracijai, o trumpais tarpsniais gali išgyventi 60 °C temperatūroje. Jie yra normali žmogaus žarnyno mikrofloros dalis (10). Tačiau taip pat pripažinta, kad enterokokai gali būti patogeniški žmogui (9 – 11). Atliekant įvairius mokslinius tyrimus, nustatyta, jog iš 36 enterokokų rūšių, 26 buvo susijusios su žmogaus organizme sukeliamomis infekcijomis (9). Enterococcus faecalis yra labiausiai paplitęs žmogiškasis patogenas, o Enterococcus faecium vis dažniau sukelia klinikines infekcijas (7, 9). Kitos enterokokų rūšys, susijusios su žmogaus infekcijomis (Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus avium, Enterococcus cecorum, Enterococcus durans, Enterococcus hirae, Enterococcus malodoratus, Enterococcus mundtii, Enterococcus pseudo avium, Enterococcus raffinosus) inicijuoja mažiau kaip 5 proc. visų enterokokų sukeltų infekcijų. (9). Ši rūšis pasižymi dideliu atsparumu antibiotikams, todėl nuo pat antibiotikų atsiradimo pradžios, ji kelia didelius terapinius iššūkius, įskaitant sinergetinių antibiotikų derinių būtinybę, sėkmingai gydant enterokokų sukeltas infekcijas (10).
1.2. Enterokokų klinikinė reikšmė
Enterokokai yra bakterijos, plačiai paplitusios gamtoje (12). Jos priskiriamos ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjams (7, 12). Enterokokų sukeltos infekcijos apima šlapimo takų, žaizdų, pooperacinių žaizdų ir intraabdominalines infekcijas bei gali būti susijusios su cholescitu, bakteriemija, endokarditu (5). Infekcijos kilmė gali būti egzogeninė, po tiesioginio ir netiesioginio kontakto tarp pacientų, bei endogeninė (12). Kai kuriais atvejais enterokokų kolonizacija gali tęstis ilgą laiką ir nesukelti infekcijos (5). Ligoninėje įgytų infekcijų, kurias sukėlė antibiotikams atsparūs enterokokai, ypač VRE (angl. vancomycin resistance enterococcus), perdavimas ir plitimas yra išsamiai sekamas ir fiksuojamas. To pasėkoje, atliekant epidemiologinius tyrimus, bei taikant molekulinius nustatymo metodus, yra galimybė sekti enterokokų genties bakterijų plitimą, jų virulentiškumą, vaistams atsparių padermių evoliuciją (12). Šiuo metu enterokokai yra ketvirtas pagal dažnumą ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjas, o atsparumas vankomicinui dokumentuojamas daugelyje ligoninių (3).
12 1.3. Vankomicinas
Vankomicinas yra triaciklinis glikopeptidas, priklausantis glikopeptidinių antibiotikų grupei (13 – 15). Jis yra sintetinamas iš Amycolatopsis orientalis rūšies bakterijos. Šis antibiotikas buvo susintetintas 1950 metais ir yra anksčiausiai atrastas glikopeptidinių antibiotikų atstovas (13). Vankomicinas veikia gramteigiamus coccus ir bacillus mikroorganizmus, slopindamas ląstelės sienelės mukopeptidų biosintezę. Tokiu būdu jis slopina ląstelės augimą ir RNR sintezę bei inicijuoja galimą ląstelės sunaikinimą. Šis antibiotikas yra atsparus proteolitinių fermentų aktyvumui dėl savo struktūros sudėtingumo (16), (1 pav.). Vankomicinas yra būtinas infekcijų gydymui, kurias sukelia gramteigiamos bakterijos (14, 15, 17-19).
1 pav. Vankomicino struktūrinė formulė
(Pagal Vila MMDC, Oliveira RMD, Goncalves MM, Tubino M) (16)
Daugėjant pacientų infekuotų MRSA (angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus), didėja vankomicino vartojimas, kuris sukelia spartesnį VRE plitimą (6). Todėl, veiksmingai gydyti enterokokų sukeltas infekcijas antibiotikais yra vis sunkiau dėl mikroorganizmų įgyjamo atsparumo (17). Ši savybė yra siejama su antibiotiko koncentracijos stiprumu. Atsparumą įgijusi bakterija bus nužudyta tik tuomet, kai antibiotiko koncentracija stipriai viršys slopinamąją koncentraciją (20). Analizuojant glikopeptidų biosintezę naudojant neribosominių peptidų surinkimą bei neįprastų aminorūgščių sintezę, įvairūs fermentai sudaro sudėtingas chemines struktūras, kurios nukreiptos į bakterijų ląstelės sienelės. Tokių tyrimų metu ieškoma būdų kaip sukurti naujos kartos antibiotikus, kurie būtų efektyvūs gydant enterokokų sukeltas infekcijas (17).
13 1.3.1. Vankomicino veikimo mechanizmas
Peptidoglikano sintezė, reikalinga bakterijų sienelės produkcijai, vyksta keliais etapais. Citoplazmoje fermentas racemazė paverčia L-alaniną į D-alaniną (D-Ala), po to dvi D-Ala molekulės sujungiamos ligazės, sukuriant D-Ala-D-Ala dipeptidą, kuris prijungiamas prie uracilo difosfato-N-acetilmuramil-tripeptido, suformuojant uracilo difosfato-N-acetilmuramil-pentapeptidą. Šis uracilo junginys yra sujungiamas su undekaprenolio lipidų nešikliu, kuris, po N-acetilgliukozamino prijungimo iš uracilo difosfato-N-acetilgliukozamino, leidžia pirmtakų translokaciją prie išorinio citoplazminės membranos paviršiaus. Tuomet N-acetilmuramil-pentapeptidas, transglikolizuojant, yra įtraukiamas į besiformuojantį peptidoglikaną, ir leidžia suformuojamuoti kryžminius tiltus transpeptidacinės reakcijos metu. Vankomicinas labai specifiškai jungiasi prie D-Ala-D-Ala C galo vėlyvųjų peptidoglikanų prekusorių. Tokiu būdu yra stabdomos reakcijos, kurias katalizuoja transglikozidazė, transpeptidazė ir D, D-karboksipeptidazė (21), (2 pav.). Vankomicinas negali prasiskverbti į citoplazmą, todėl jis pasiekia savo taikinį tik po to, kai pirmtakai perkelia jį į išorinę paviršiaus membraną (22).
2 pav. Peptidoglikano biosintezė ir vankomicino veikimo mechanizmas (Pagal Reynolds PE) (21)
14 1.3.2. Atsparumo vankomicinui mechanizmas
Pagrindinis atsparumo vankomicinui mechanizmas enterokokuose grindžiamas ribotu giminingumu tarp peptidoglikano receptorių ir glikopeptidų (23). Tai lemia sumažėjusį vankomicino įjungimą ir pakitusią ląstelės sienelės sintezę. Pakitę peptidoglikano pirmtakai yra atsakingi už sumažėjusį giminingumą vankomicinui (23, 24). Vietoje dažniausio peptidoglikano pirmtako D-alanino-D-alanino Ala-D-Ala), vankomicinui atsparių enterokokų sienelėse randami pirmtakai yra D-Ala-D-laktatas (D-Ala-D-Lac) arba D-Ala-D-serinas (D-Ala-D-Ser). Buvo nustatyta, kad D-Ala-D-Lac yra 1000 kartų mažiau giminingas vankomicinui nei D-Ala-D-Ala. O D-Ala-D-Ser buvo 6 kartus mažiau giminingas nei normalūs ląstelės sienelės pirmtakai (23). Įrodyta, kad terminalinis Ala, esantis ląstelės sienelėje su D-Lac nepriima vankomicino molekulės surišimo nišoje, to pasekoje gaunant 1000 kartų sumažėjusį giminingumą vankomicinui (19, 23). D-Ala-D-Ala pakeitimas D-Ala-D-Ser lemia 6 kartus sumažėjusį giminingumą vankomicinui, dėl hidroksimetilo grupės serine, kuri yra didesnė negu metilo grupė. (25).
1.3.3. Atsparumo vankomicinui tipai
VRE gali būti kelių atsparumo tipų, kuriuos lemia genotipas. Nuo šių tipų priklauso enterokoko rezistentiškumo laipsnis (4). Atsparumo tipai nustatomi naudojant MIC (angl. minimum inhibitory concentration), kuri apibrėžia enterokokų atsparumą ir jautrumą vankomicinui. Aukšto lygio atsparumas vankomicinui sukelia daug problemų, nes šį atsparumo tipą turi padermės jau atsparios ampicilinui (5).
Yra skiriami šeši pagrindiniai glikopeptidinių antibiotikų atsparumo fenotipai: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE ir VanG, iš kurių VanA ir VanB yra žinomi geriausiai (4, 26). Tačiau naujausių tyrimų metu buvo išsiaiškinta, kad yra ir daugiau genų grupių, koduojančių atsparumą vankomicinui (vanL, vanM, vanN), (4), (1 lentelė).
1 lentelė. Vankomicinui atsparių enterokokų tipai (Pagal Sujatha S, Praharaj I) (4)
Fenotipas Genotipas Vankomicino atsparumo laipsnis
VanA vanA genų grupė Aukšto laipsnio,
MIC-64 μg/mL≥1000 μg/mL
VanB vanB genų grupė Aukšto laipsnio
15
VanC vanC1, vanC2, vanC3 genų
grupės
Žemo laipsnio
MIC-2 μg/mL-32 μg/mL
VanD vanD genų grupė Kintamo aukšto laipsnio
MIC-64–256 μg/mL
VanE vanE genų grupė Žemo laipsnio
MIC-16 μg/mL
VanG vanG genas Žemo laipsnio
MIC ≤16 μg/mL
VanL vanL genų grupė Žemo laipsnio
MIC-8 μ/mL
VanM vanM Aukšto laipsnio
MIC >256μg/mL
VanN vanN Žemo laipsnio
MIC-16 μg/mL
VanA tipas yra laikomas kliniškai svarbiausiu. Tai dominuojantis atsparumo tipas, pasižymintis aukšto laipsnio atsparumu (5, 27). Tai pirmasis atsparumo tipas, aprašytas tarpininkaujant transpozonui Tn1546. Jis koduoja dehidrogenazę, kuri paverčia piruvatą į D-Lac. Po to, VanA ligazė katalizuoja esterio jungties tarp D-Ala ir D-Lac formavimą. Dėl to, D-Ala-D-Ala pakeičiamas D-Ala-D-Lac dipeptidu peptidoglikano sintezėje, o tai žymiai sumažina glikopeptido molekulės afinitetą (22).
Įgytas VanB tipo atsparumas atsiranda dėl peptidoglikano prekursorių sintezės pabaigoje pasikeitusio peptido: dipeptidas D-Ala-D-Ala keičiamas depsipeptidu D-Ala-D-Lac. VanB tipo funkcionalumas yra panašus į VanA. Skiriasi tik jų reguliacija, nes vankomicinas, yra vanB genų grupės induktorius. Dėl sekos skirtumų VanB genų grupę galima suskirstyti į 3 potipius: vanB1, vanB2 ir vanB3, tačiau nėra jokios koreliacijos tarp VanB subtipo ir vankomicino atsparumo laipsnio (28).
1.3.4. Vankomicinui atsparių enterokokų atsparumas kitų grupių antibiotikams
Indijoje atlikto tyrimo metu klinikiniuose mėginiuose buvo nustatinėjami enterokokai, pasižymintys aukšto lygio atsparumu aminoglikozidams (MIC > 8000 μg/mL) ir glikopeptidų atstovui vankomicinui. Ištirta 100 klinikinių mėginių, įskaitant šlapimą, pūlius, kraują, spermą, makšties išskyras ir
16 mėginius iš gerklės. Juose enterokokai nustatyti remiantis Gramo dažymo būdu, kolonijų morfologija, katalazės testu, tirpumu tulžyje, augimu natrio chloride, tulžies eskulino testu ir fermentacijos testais. Jautrumas antibiotikams nustatytas diskų difuzijos metodu ant Miulerio-Hintono agaro. Buvo naudojami šie antibiotikų diskai: penicilino (10 U), gentamicino (10 μg), ciprofloksacino (5 μg), linezolido (30 μg), vankomicino (30 μg), eritromicino (15 μg). Nustatant atsparumą antibiotikams šlapime papildomai pridėti doksaciklino (30 μg) ir nitrofurantoino (300 μg) diskai. Nustačius atsparumą vankomicinui diskų difuzijos metodu, buvo atliekamas E-testas ant kraujo agaro. VSE (angl. vancomycin sensitive enterococcus) buvo nustatyta 95,0 proc. (n=95) mėginių, o VRE – 5,0 proc. (n=5). Aukšto lygio atsparumas gentamicinui labiausiai paplitęs šlapimo (41,5 proc.) ir kraujo (36,0 proc.) pasėliuose. Aukšto lygio atsparumas streptomicinui labiau paplitęs pasėliuose iš pūlių (52,6 proc.) ir kraujo (36,0 proc.). Atsparumas vankomicinui buvo didžiausias kraujo pasėliuose. Jis buvo dažnesnis ligoninėje gydomiems pacientams (28,0 proc.) lyginant su negydomais (4,0 proc.). Aukšto lygio atsparumas aminoglikozidams dažnesnis VRE grupės mėginiuose lyginant su VSE grupe. Tyrimo metu nustatyta, kad enterokokai vienu metu dažniausiai būna atsparūs keliems antibiotikams. Taigi, labai svarbu tiksliai nustatyti kokiems antibiotikams yra atsparūs enterokokai, tam, kad būtų galima veiksmingai taikyti terapiją ir infekcijų kontrolės priemones (29).
Kanadoje atlikto tyrimo metu 2007 – 2013 metais, ištirti 1927 tiriamųjų klinikiniai mėginiai. Iš jų, 57,6 proc. (n=1110) buvo vyrai, o 42,4 proc. (n=817) – moterys. 4,2 proc. (n=80) buvo nustatytas VRE (MIC ≥ 32 g/ml) pagal CLSI (angl. Clinical and Laboratory Standards Institute) naudojant mikropraskiedimo metodą. Mėginius sudarė kraujas (68,8 proc.), sekretas iš žaizdų (15,0 proc.), šlapimas (13,7 proc.) ir sekretas iš kvėpavimo takų (2,5 proc.). Lyginant su VSE, VRE identifikavimas buvo dažnesnis pacientams gydomiems intensyvios terapijos skyriuje (ITS) (p=0,0016). Taip pat nustatyta, kad VRE išskyrimas dažnesnis pacientams nuo 18 iki 64 metų amžiaus (p=0,03), o VSE – pacientams iki 17 metų amžiaus (p=0,05). VRE sukeltos infekcijos Kanados ligoninėse, iš kurių buvo paimti klinikiniai mėginiai šiam tyrimui, sudaro nuo 1,8 proc. iki 6,0 proc. (p=0,03). Visi nustatyti VRE buvo Enterococcus faecium. Iš jų, 90 proc. turėjo VanA genotipą. Taip pat, nustatyta, kad VanB genotipo paplitimas sumažėjo nuo 37,5 proc. 2007 metais iki 0 proc. 2013 (p<0,05). Genotipas buvo nustatytas naudojant polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą. Visi identifikuoti VRE turėjo atsparumą ciprofloksacinui ir levofloksacinui, tačiau iš jų, 70,6 proc. buvo jautrūs doksiciklinui, 86,3 proc. – linezolidui ir 100 proc. daptomicinui. Taip pat nustatyta, kad VSE yra jautrūs ciprofloksacinui (44,7 proc.), levofloksacinui (58,1 proc.), doksaciklinui (51,6 proc.), linezolidui (95,5 proc.) ir daptomicinui (100 proc.). Apibendrinant galima teigti, kad VRE infekcijų paplitimas Kanados ligoninėse nuo 2007 iki
17 2013 patrigubėjo nuo 1,8 proc. iki 6,0 proc. Nors VRE gydymo galimybės yra ribotos dėl sukeliamų infekcijų, dauguma vankomicinui atsparių enterokokų lieka jautrūs linezolidui ir daptomicinui (30).
1.4. Vankomicinui atsparių enterokokų klinikinė reikšmė
Didėjantį mikroorganizmų atsparumą antibiotikams sąlygoja didėjantis ir neracionalus antibiotikų vartojimas medicinos praktikoje. Laikantis netinkamo gydymo rėžimo, antibiotikus vartojant ne bakterinės kilmės ligoms gydyti, parinkus netinkamą gydymo trukmę, dozę ar patį antibiotiką, didėja antibiotikams atsparių bakterijų atsiradimo pavojus (31).
VRE įtakoja komplikacijas, susijusias su enterokokų sukeliamomis infekcijomis, pacientams su nusilpusia imunine sistema (32, 33). Pagal atliktus tyrimus nustatyta, kad, rizikos veiksnius, kurie didina VRE infekcijos tikimybę galima suskirstyti į kelias kategorijas: su pacientu susiję (,,šeimininko‘‘) veiksniai, su gydymu ligoninėje susiję veiksniai ir su antibiotikų vartojimu susiję veiksniai (7). Pastebėta, kad ligoniai, gydomi intensyvios terapijos skyriuje, dažnai būna susiję su bakterine kolonizacija (33, 43). Tokie pacientai yra ilgai gydomi antibiotikais, turi susilpnėjusį imunitetą. Šie veiksniai lemia normalios mikrobinės floros pakitimus bei kolonizaciją patogenine flora. Antibiotikų vartojimas ir vartojimo trukmė taip pat įtakoja kolonizaciją patogeninėmis bakterijomis. Be endogeninių kolonizacijos būdų galimi ir egzogeniniai, kai infekcija pernešama per rankas ar oro lašeliniu būdu nuo ligoninės personalo ar lankytojų. Infekcijos šaltiniu gali būti ir medicininė įranga (34). Būtina taikyti infekcijų kontrolės priemones (griežta rankų higiena, apsaugos priemonės kontaktuojant su infekuotais pacientais), nes VRE gydymas yra itin sudėtingas ir retai sėkmingas (5). Infekcinių ligų pasikartojimas reikalauja pakartotinio antibiotikų vartojimo, o didėjant antibiotikų vartojimui, proporcingai spartėja ir atsparumo antibiotikams vystymasis (31).
Šis patogenas labai svarbus ligoninėje gydomiems pacientams, nes VRE sukelta infekcija siejama su padidėjusiu mirtingumu ir prailgėjusiu gydymo periodu ligoninėje (35). Aptikta naujų atvejų kai VRE buvo užsikrėsta per sveikatos priežiūros personalo rankas, užterštus daiktus bei aplinkos paviršius. Rizikos veiksnius taip pat papildo gretutinės ligos, tokios kaip lėtinis inkstų nepakankamumas, cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, stazinis širdies nepakankamumas, kepenų nepakankamumas bei kepenų cirozė. VRE kolonizacijos apimčiai įtakos turi ir kateterizacija (šlapimo kateteris, centrinės ar periferinės venos kateteriai) bei antibiotikų vartojimas trijų mėnesių laikotarpyje (7, 8). Rizikos veiksniams priskiriama ankstesnė kolonizacija MDRO (angl. multi-drug resistance organism) (36). VRE infekcija dažnai būdinga sunkiai sergantiems pacientams, gydomiems ITS, turintiems ribotas gydymo galimybes, dėl vaistų
18 suderinamumo. Rizikos veiksnius taip pat papildo atliktos organų transplantacijos, taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, kortikosteroidų vartojimas bei chirurginės procedūros, atliktos 30 dienų laikotarpyje iki ėminio paėmimo (7). Ligoniai, kurie yra gydomi ITS po nudegimų, traumų bei didelės apimties chirurginių intervencijų yra priskiriami didesnės rizikos grupei dėl odos pažeidimo. Šio apsauginio barjero sutrikdymo rezultatas – susilpnėjęs imuninis atsakas (34).
Šiuo metu VRE yra svarbus patogenas, susijęs su ligoninėje įgytomis infekcijomis, dėl spartaus plitimo, sukeliamo reikšmingo mirtingumo bei ribotų gydymo galimybių. Be to, atsiranda galimybė atsparumo vankomicinui savybę perduoti kitiems, labiau virulentiškiems patogenams, tokiems kaip Staphylococcus aureus (3). VRE sukeltos infekcijos tampa vis dažnesnės, jas sunkiau gydyti. Visa tai kelia didžiulius iššūkius infekcijų kontrolei (5).
1.4.1. Rizikos veiksniai enterokokinėms infekcijoms
Japonijoje buvo atlikta retrospektyvinė duomenų analizė iš Nagasakio universiteto ligoninėje surinktų duomenų 2010 – 2011 metais. Atrankinis kriterijus – kolonizacija enterokokais ar šių bakterijų sukelta infekcija. Tyrime buvo analizuojami 540 pacientų klinikiniai duomenys. Tarp jų, 358 (vidutinis amžius 61,6 ± 22,4 metai) buvo kontroliniai pacientai (kolonizacija enterokokais) ir 182 (vidutinis amžius 64,6 ± 18,2 metai) pacientai, kuriems enterokokai sukėlė infekciją. Tarp šios grupės pacientų 62,6 proc. (n=114) buvo vyrai, o 37,4 proc. (n=68) moterys. Enterokokinės infekcijos buvo klasifikuojamos į intraperitonines, intraperitonines po kepenų transplantacijos, šlapimo takų, plaučių, kaulų ir minkštųjų audinių, kraujo ir febrilią neutropeniją. Infekcija nuo kolonizacijos atskirta remiantis klinikiniais simptomais (temperatūra >37,5 °C ir organams specifiniai simptomai), laboratoriniais tyrimais (baltųjų kraujo kūnelių (WBC) skaičiumi ir C-reaktyviu baltymu (CRB) >1,7 mg/l ) ir bakteriologiniais testais (gauta viena mikrobinė kultūra arba tas pats organizmas gautas iš dviejų skirtingų organų pasėlių). Nustatyta, kad E. faecalis infekcijas sukėlė dažniau negu E. faecium (p<0,001). Analizė parodė, kad pilvo srities chirurgija (p≤0,001), šlapimo takų struktūriniai pakitimai (p=0,0270), vyriška lytis (p=0,033) ir hipoalbuminemija (p=0,026) yra didžiausi rizikos veiksniai enterokokinėms infekcijoms. Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad vėžys ir piktybinės kraujo ligos buvo dažniausios gretutinės ligos pacientams su enterokokinėmis infekcijomis (37).
19 1.4.2. Rizikos veiksniai, vankomicinui atsparių enterokokų sukeliamų infekcijų išsivystymui
VRE tapo viena iš svarbiausių priežasčių, sąlygojančių ligoninėje įgytas infekcijas ir aktualia didėjančia problema sveikatos priežiūros įstaigose visame pasaulyje (5 – 7). To pasėkoje, Šiaurės Indijoje buvo atliktas tyrimas norint nustatyti VRE ir VSE rizikos veiksnius bei sąsajas tarp jų. Atlikto tyrimo metu buvo ištirta 1520 įvairių mėginių. Iš jų, 1488 rasta enterokokų genties bakterijų (Enterococcus faecalis, 71,7 proc. (n=1067) ir Enterococcus faecium 28,3 proc. (n=421)). 32 mėginiuose enterokokai neišaugo. Mėginiuose su enterokokais, buvo tikrintas atsparumas vankomicinui pagal fenotipą (E-testas, mikro-praskiedimas buljone ir diskų difuzijos metodas) bei genotipą (PGR). Vidutinis pacientų amžius buvo 54 metai. Amžius svyravo nuo 4 iki 91 meto. 56,3 proc. (n=819) pacientų buvo vyrai, o 43,7 proc. (n=637) moterys. Vidutinis ligoninėje praleistų dienų skaičius – 9 dienos (ribose nuo 0 iki 54 dienų). 18,9 proc. (n=276) pacientų buvo atliktos chirurginės procedūros, o 24,5 proc. (n=356) buvo gydomi ITS 30 dienų laikotarpyje. 14,4 proc. (n=209) pacientų sirgo vėžiu, o 31,8 proc. (n=463) cukriniu diabetu. Klinikinių mėginių pasiskirstymas: pūliai 51,0 proc. (n=743), šlapimas 24,4 proc. (n=355), kraujas 19,2 proc. (n=279) ir kiti kūno skysčiai 5,4 proc. (n=79). Iš 1488 mėginių, kuriuose išaugo enterokokų padermės, 118 mėginių buvo identifikuotos VRE. Iš jų, 61,0 proc. (n=72) buvo vankomicinui atspari E. faecalis ir 39,0 proc. (n=46) vankomicinui atspari E. faecium. Visi 118 mėginių su vankomicinui atspariomis padermėmis turėjo VanA genotipą. Analizės metu nustatyta, kad DPV ir gydymo trukmė ligoninėje ≥48 h yra nepriklausomi rizikos veiksniai, susiję su VR E. faecalis ir VR E. faecium infekcija ar kolonizacija. Nustatyta, kad ligoninėje įgytų infekcijų skaičių galima sumažinti ribojant DPV taikymą, kuris susijęs su pacientų mirtingumu.
Tyrimo metu atlikta duomenų analizė, nagrinėjant rizikos veiksnius tarp pacientų turinčių VRE ir pacientų turinčių VSE. Nustatytas reikšmingas statistinis patikimumas (p≤0,05), su šiais rizikos veiksniais: amžius ≥50 metų, organų transplantacijos, gydymas ITS, chirurginės procedūros, gydymo ligoninėje trukmė ≥48 h, DPV, centrinės venos kateterizacija, taikyta daugkartinė antibiotikų terapija, inkstų nepakankamumas, virškinamojo trakto ligos (7).
VRE sukeltos infekcijos sparčiai plinta ir tampa kasdieniniu reiškiniu daugelyje ligoninių. Nors dauguma VRE yra tik kolonizuojantys mikroorganizmai, dažnėja atvejų, kai jie sukelia pavojingas infekcijas, ypač imunosupresiniams ar pacientams po operacijų. VRE sukeltų infekcijų gydymas sudėtingas ir reikalauja gydymo antibiotikų deriniais, o šlapimo takų (ŠTI) ir žaizdų infekcijos, gali būti gydomos vienu, kartais ir bakteriostatiniu veikimu pasižyminčiu, agentu (5).
Enterokokų atsparumas vankomicinui yra didelė sveikatos priežiūros problema. Siekiant apžvelgti rizikos faktorius susijusius su sveikatos priežiūros įstaigose įgytomis VRE infekcijomis ir charakterizuoti
20 jų pakitimus laiko atžvilgiu, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) buvo atliktas tyrimas. Jame dalyvavo 10 186 pacientai iš trijų ligoninių, kuriose jiems nustatyta enterokokinė infekcija 2006 – 2014 metais. Iš jų, 40,2 proc. (n=4094)) pasėliuose išaugo VRE, o 59,8 proc. (n=6092) – VSE. Vidutinis pacientų, turinčių VRE, amžius buvo 65 metai, o VSE – 66 metai. Tarp pacientų 44,7 proc. (n=4559) sudarė vyrai ir 55,3 proc. (n=5627) moterys. Analizuojant duomenis, nustatyta, kad dažniausiai su VRE sukeliamomis infekcijomis susiję rizikos veiksniai yra šie:gydymas intensyvios terapijos skyriuje (49,6 proc. (n=2029)), antibiotikų vartojimas prieš infekciją (98,9 proc. (n=4048)), piktybiniai navikai (31,9 proc. (n=1302)), inkstų nepakankamumas (53,5 proc. (n=2185)), cukrinis diabetas (29,8 proc. (n=1220)), infekcija kraujyje (22,7 proc. (n=928)), šlapimo takų infekcija (71,5 proc. (n=2926)), infekcija chirurginės žaizdos vietoje (5,9 proc. (n=240)). Analizės metu buvo siekiama nustatyti statistiškai reikšmingus veiksnius, susijusius su VRE sukeltomis infekcijomis. Statistiškai reikšmingi kintamieji buvo įtraukti į galutinį logistinės regresijos modelį.
Nustatyta, kad statistiškai reikšmingi (p≤0,05) rizikos veiksniai buvo šie: gydymo trukmė intensyvios terapijos skyriuje, anksčiau vartoti imunosupresiniai ir chemoterapiniai vaistai, gydymo ligoninėje trukmė, inkstų nepakankamumas, piktybiniai navikai, aukštesnis Charlson‘o gretutinių ligų indeksas, antibiotikų vartojimas prieš infekciją, moteriška lytis ir žiemos ar pavasario metu persirgta infekcija. Tarp 2006 ir 2014 metų, atsparumo lygis vankomicinui trijose JAV ligoninėse svyravo nuo 37,1 proc. iki 42,9 proc., tačiau nebuvo jokių proporcingai reikšmingų skirtumų stebint atsparumo lygį vankomicinui laiko atžvilgiu (p=0,36), (38), (3 pav.).
3 pav. E. faecalis ir E. faecium sukeltų infekcijų, susijusių su sveikatos priežiūra (HCAI), procentinės reikšmės 2006-2014 metais
21 Anksčiau atlikto tyrimo metu nustatyta, kad sveikatos priežiūros įstaigose VRE sukeltų infekcijų skaičius 1992 – 2004 metais išaugo nuo 0,3 proc. iki 7,9 proc. (39). 2013 metų duomenimis, JAV, analizuojant E. faecium ligoninėje sukeltas infekcijas, 77 proc. atvejų nustatytas atsparumas vankomicinui. (40)
Kitame tyrime, atliktame rytų Taivane buvo atrinkta ir išanalizuota 190 klinikinių mėginių, kuriuose aptikta enterokokų. Iš jų, 48 atvejai su VRE ir 142 su VSE. Nustatyta, kad 95,8 proc. VRE grupės pacientų, infekciją sukelė E. faecium. VSE grupėje esantiems pacientams 71,8 proc. atvejų infekcijas sukelė E. faecalis. Pasėliai buvo atliekami iš kraujo (n=128), ascitinio skysčio (n=48), pleuros punktato (n=7), nugaros smegenų skysčio (n=1) ir kitų skysčių (n=6). Tyrime dalyvavo 62,0 proc. (n=118) vyrų ir 38,0 proc. (n=72) moterų. VRE grupę sudarė 64,6 proc. (n=31) vyrų ir 35,4 proc. (n=17) moterų, o VSE grupę – 61,3 proc. (n=87) vyrų ir 38,7 proc. (n=55) moterų. Lyginant šias grupes statistinis patikimumas nenustatytas (p=0,682). Analizuojant infekcijos atsiradimo vietą 50,0 proc. (n=24) VRE grupės pacientų ir 28,9 proc. (n=41) VSE grupės pacientų buvo gydomi ITS. Nustatytas reikšmingas statistinis patikimumas (p=0,027). 52,1 proc. (n=25) VRE grupės pacientų ir 30,3 proc. (n=43) VSE grupės pacientų buvo taikyta DPV (p=0,0006). VRE grupėje (81,3 proc. (n=39)) statistiškai patikimai dažniau taikoma centrinės venos kateterizacija lyginant su VSE grupe (62,7 proc. (n=89.)), (p=0,018). Nustatyta, kad antibiotikų vartojimas padidina VRE infekcijos tikimybę (p>0,0001). Taip pat buvo nustatyti sepsinio šoko atvejai: VRE grupėje 43,8 proc. (n=21) pacientų, o VSE grupėje 26,8 proc. (n=38) pacientų (p=0,028). Nustatyta, kad steroidų vartojimas prieš infekciją turi didesnę įtaką infekcijoms, kurias sukėlė VRE lyginant su VSE (p=0,012). Iš 190 pacientų, nuo enterokokinės infekcijos mirė 45,8 proc. (n=87), o išgyveno 54,2 proc. (n=103) pacientų. VRE grupėje mirė 64,6 proc. (n=31), o VSE grupėje – 39,4 proc. (n=56) pacientų (p=0,003). Tyrimo metu nustatyta, kad trečios kartos cefalosporinų (p=0,040), glikopeptidų (p=0,013) ir metronidazolio (p=0,014) vartojimas pacientui prieš infekciją, kuris sirgo vėžiu ir buvo gydomas chemoterapija (p=0,042) gydymo ligoninėje metu ženkliai padidina VRE infekcijos tikimybę (41).
Japonijoje atliktame tyrime dalyvavo 50 ligoninėje gydomų pacientų. Tyrimo tikslas – identifikuoti VRE išmatų mėginiuose ir izoliuoti kliniškai reikšmingus enterokokus naudojant atrankiąją terpę su vankomicinu. 45 mėginiuose rastas VRE VanA genotipas (E. faecium (n=25), E. faecalis (n=11), E.avium (n=6), E. gallinarum (n=3)), o 5 – VanB genotipas (E. faecium (n=2), E. faecalis (n=3)). Atlikus statistinę analizę, nustatytas ryšys tarp VRE infekcijos ir ankstesnio glikopeptidų vartojimo, sekreto iš kvėpavimo takų siurbimo, centrinės venos kateterio ir nazogastrinio zondo įvedimo (42). Kitų tyrimų metu, nagrinėjant 2014 klinikinių atvejų, nustatyta, kad net 80 proc. pacientų, turinčių VRE infekciją kraujyje, taip pat turėjo teigiamus enterokokų kultūros rezultatus išmatose (43). Tyrimo metu prieita prie išvados
22 jog atliekant atrankinius tyrimus, dėl VRE išmatų mėginiuose, galima aptikti VRE turėtojus, ir taip užkirsti kelią VRE plitimui ligoninių viduje (42).
1.5. Vankomicinui atsparių enterokokų infekcijų sąsajos su vėžiu
VRE yra plačiai paplitęs ligoninėje įgytų infekcijų sukėlėjas, ypač tarp vėžiu sergančių pacientų. Šioje grupėje pacientų yra stebimas didelis mirtingumas dėl VRE sukeltų infekcijų. Todėl, Baltimorėje, JAV, buvo atliktas tyrimas norint nustatyti VRE rizikos veiksnius pacientams, sergantiems vėžiu. Tyrime dalyvavo 179 pacientai, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmoji, pacientai, kuriems VRE sukėlė kraujo infekciją (n=24), ir antroji, pacientai, be infekcijos, su VRE kolonizacija (n=155). Vidutinis pacientų amžius buvo 52,5 metų. Grupėje su VRE kolonizacija, mirtingumas siekė 10 proc., o grupėje su VRE sukelta infekcija – 58 proc., (p<0,001). Pacientai, turintys VRE sąlygotą infekciją, ligoninėje vidutiniškai buvo gydomi 35 dienas, o pacientai su VRE kolonizacija – 26 dienas. Daugiau nei 4 antibiotikų vartojimas yra statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys abiejose grupėse (p<0,001). Nustatyta, kad vankomicino vartojimas didina VRE sukeliamų infekcijų tikimybę. Šio antibiotiko vartojimas ilgiau nei 7 dienas, padidino VRE infekcijos vystymosi riziką, pirmojoje grupėje 92,0 proc. (n=22) pacientų, o antrojoje grupėje 73,0 proc. pacientų. Tyrimo metu nustatytos reikšmingos sąsajos tarp pacientų sergančių vėžiu ir šių rizikos veiksnių, skatinančių VRE sukeliamą kraujo infekcijos atsiradimo tikimybę: vankomicino vartojimas (p=0,004), virškinimo trakto procedūros (p=0,042), cukrinis diabetas (p=0,024) ir inkstų nepakankamumas (p=0,036) (44).
23
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų kontingentas
Mūsų tyrime dalyvavo 49 tiriamieji, kurie 2015 metais buvo gydyti Kauno klinikų Intensyvios terapijos, chirurginiuose ar terapiniuose skyriuose ir kuriems tiriamojoje medžiagoje buvo išskirta Enterococcus spp. Iš viso į tyrimą buvo įtraukti 23 (46,9 proc.) vyrai, ir 26 (53,1 proc.) moterys (4 pav.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 67,7 + 14,4 metai. Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: iki 65 metų ir virš 65 metų. Pirmoje grupėje buvo 19 tiriamųjų (38,8 proc.), o antroje – 30 (61,2 proc.).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
2.2. Tiriamosios medžiagos paruošimas ir vertinimas
Pacientų tiriamoji medžiaga, paimta iš apatinių kvėpavimo takų (AKT), pilvaplėvės ertmės ar žaizdų su sterilia kilpele arba transportinės terpės tamponu, buvo ištrinta kelių kvadratinių centimetrų plote ant kietų terpių pagal paruoštas metodikas, po to išsėta į 4 sektorius. Kraujo pasėlis buvo inkubuotas BD BACTEC™, (Becton, Dickinson and Company, JAV) automatiniame termostate, o šlapimo pasėlis buvo atliktas naudojant 1 µl kalibruotas kilpeles, kurių pagalba buvo išsėta visame kraujo agaro plote.
Išaugusios bakterijos buvo vertintos ant 5 proc. kraujo agaro ir identifikuotos naudojant ,,Maldi_Tof“ (BRUKER Corporation, JAV) masių spektrometrą, analizuojant mikroorganizmų vidinius baltymus. Šis baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) lyginamas su visais platformos MALDI biotipavimo etalonų bibliotekoje saugomais mikroorganizmų įrašais. Identifikuojama taikant patikimą
24 teorinę koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio spektro ir identifikavimo rezultatas išreiškiamas kaip skaičius nuo 0 iki 3.
2.3. Jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu
Atsparumo antibiotikams nustatymas atliktas diskų difuzijos metodu. Paruoštas išaugintų ant standžių mitybos terpių Enterococcus spp. inokuliatas, kuriuo užsėtas Miulerio–Hintono agaras. Antibiotikų diskai uždedami iškart ant visos lėkštelės, naudojant skirstytuvą, arba kiekvienas diskas su steriliu pincetu uždedamas atskirai, gerai prispaudžiant prie Miulerio–Hintono agaro paviršiaus. Petri lėkštelės inkubuojamos 35 °C temperatūroje. Po 18 – 24 h matuojamos mikroorganizmų augimą slopinamosios zonos. Slopinimo zonų dydžiai interpretuoti pagal Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komiteto (EUCAST – angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) zonų ribinių reikšmių lenteles (2 lentelė).
2 lentelė. Enterococcus spp., išaugintam iš bet kurios tiriamosios medžiagos, išskyrus šlapimą Eil. Nr. Antibiotikas Sutrumpinimas Koncentracija
diske Zona mm jautru Zona mm atsparu 1. Ampicilinas AM 2 µg ≥10 <10 2. Vankomicinas VA 5 µg ≥12 <12 3. Linezolidas LZD 10 µg ≥19 <19 4. Teikoplaninas TEC 30 µg ≥12 <12
2.4. Statistinė duomenų analizė
Gautieji tyrimo duomenys buvo apdoroti matematinės statistinės analizės metodais. Ji atlikta naudojant Microsoft Exel for Windows (Microsoft Corporation, JAV) ir IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM
25 Corporation, JAV) programas. Duomenys pateikti apskaičiavus aritmetinį vidurkį ir standartinius nuokrypius. Atliekant suderinamumo ar nepriklausomumo analizę, norint nustatyti statistinį reikšmingumą, buvo taikytas Chi kvadrato kriterijus. Koreliacinei analizei naudotas Spirmeno koreliacijos koeficientas (Spearman Correlation coefficient). Duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
26
3. REZULTATAI
Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 67,7 ± 14,4 metai. Vidutinis VSE grupės pacientų amžiaus vidurkis buvo 68,92 ± 14,07 metai, o VRE grupės – 66,35 ± 15,05 metai (p=0,348). Amžiaus grupėje iki 65 metų VSE buvo išskirta 34,6 proc. (n=9), o atitinkamai VRE – 43,5 proc. (n=10). Pacientų, 65 ir vyresnių amžiaus grupėje VSE buvo išskirta 65,4 proc. (n=17), o VRE atitinkami – 56,5 proc. (n=13), (p=0,366), (3 lentelė).
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių VSE ir VRE grupėse
Amžiaus grupės VSE
proc., (n) VRE proc., (n) p <65 34,6 (9) 43,5 (10) 0,366 ≥65 65,4 (17) 56,5 (13)
p – reikšmingumo lygmuo; VSE – vankomicinui jautrus enterokokas; VRE – vankomicinui atsparus enterokokas; n – tiriamųjų skaičius.
Pacientams enterokokai buvo išskirti įvairiuose klinikiniuose mėginiuose. Kraujo pasėlyje enterokokai išaugo 12,2 proc. tiriamųjų (n=6), pūlių ir žaizdų sekreto pasėlyje 24,5 proc. pacientų (n=12), iš pilvaplėvės ertmės – 44,9 proc. (n=22), šlapime 16,3 proc. (n=8) pacientų, sekrete iš kvėpavimo takų 2,0 proc., (n=1). (5 pav.)
27 Nustatyta, kad tiriamuoju laikotarpiu klinikiniuose mėginiuose buvo išskirta 53,1 proc. VSE ir 46,9 proc. VRE. Lyginant VSE grupes įvairiuose klinikiniuose mėginiuose, nustatyta, kad kraujo pasėlyje išaugę enterokokai VSE grupėje sudarė 7,7 proc. (n=2), pūlių ir žaizdų sekreto pasėliuose išaugę – 23,1 proc. (n=6), iš pilvaplėvės ertmės pasėlių – 69,2 proc. (n=18), o iš šlapimo bei kvėpavimo takų sekreto pasėlių – neišaugo. Lyginant VRE grupes įvairiuose klinikiniuose mėginiuose, nustatyta, kad kraujo pasėlyje išaugę enterokokai VRE grupėje sudarė 17,4 proc. (n=4), pūlių ir žaizdų sekreto pasėliuose išaugę – 26,1 proc. (n=6), iš pilvaplėvės ertmės pasėlių – 17,4 proc. (n=4), iš šlapimo pasėlių – 34,8 proc. (n=8), o iš kvėpavimo takų sekreto pasėlių – 4,3 proc. (n=1), (6 pav.)
6 pav. VSE ir VRE pasiskirstymas klinikiniuose mėginiuose
Lyginant skirtingo atsparumo enterokokų grupes, nustatyta, kad kraujo pasėlyje išaugę enterokokai 33,4 proc. (n=2) atvejų buvo jautrūs vankomicinui, o 66,6 proc. (n=4) atsparūs vankomicinui (p=0,276). Iš pūlių ir žaizdų sekreto pasėlių išaugę enterokokai vienodai jautrūs 50,0 proc. (n=6) ir atsparūs 50,0 proc. (n=6) vankomicinui (p=0,534). Iš pilvaplėvės ertmės pasėlių 81,8 proc. (n=18) atvejų buvo jautrūs ir 18,2 proc. (n=4) atsparūs (p<0,001), (7 pav.). Iš šlapimo pasėlių VSE neišaugo, o VRE išaugo visuose šlapimo pasėliuose (n=8), (p=0,001). Pasėliuose iš kvėpavimo takų sekreto VSE taip pat neišaugo, o VRE išaugo viename mėginyje (100 proc.), (p=0,469).
28 7 pav. VSE ir VRE pasiskirstymas pasėliuose iš pilvaplėvės ertmės
Atliekant tyrimą, lyginant VSE ir VRE pacientų grupes, buvo išskirti šie rizikos veiksniai: amžius, lytis, gydymas intensyvios terapijos skyriuje prieš infekciją, endotrachėjinis vamzdelis, centrinės venos kateteris, periferinės venos kateteris, šlapimo kateteris, chirurginės priemonės, kreatinino rodiklis (µmol/l), šlapalo rodiklis (mmol/l), antibiotikų vartojimas prieš infekciją, ankstesnis šių antibiotikų vartojimas: cefuroksimo, ceftazidimo ir cefotaksimo; karbapenemų; ciprofloksacino ir ofloksacino; gentamicino ir amikacino; piperacilino/tazobaktamo; vankomicino; ampicilino/sublaktamo.
Atsižvelgiant į pacientų lytį, VSE grupėje vyrai ir moterys sudarė po 50,0 proc. (n=13), o VRE grupėje vyrai sudarė 43,5 proc. (n=10), o moterys 56,5 proc. (n=13) (p=0,433). VSE grupėje 15,4 proc. (n=4), o VRE 43,5 proc. (n=10) pacientų buvo gydomi intensyvios terapijos skyriuje (p=0,031). 7,7 proc. (n=2) VSE grupės pacientų ir 21,7 proc. (n=5) VRE grupės pacientų turėjo endotrachėjinį vamzdelį (p=0,161). 38,5 proc. (n=10) VSE grupės pacientų ir 47,8 proc. (n=11) VRE grupės pacientų turėjo centrinės venos kateterį (p=0,355). Periferinės venos kateterį turėjo 65,4 proc. (n=17) pacientų esančių VSE grupėje ir 73,9 proc. (n=17) pacientų esančių VRE grupėje (p=0,370). Toks pat pacientų skaičius turėjo ir šlapimo kateterį (p=0,370). Atsižvelgiant į chirurgines procedūras, jos buvo taikytos 88,5 proc. (n=23) VSE grupės pacientų, ir 60,9 proc. (n=14) VRE grupės pacientų (p=0,027). Antibiotikų vartojimas prieš infekciją VSE grupėje sudarė 92,3 proc. (n=24), o VRE grupėje – 100 proc. (n=23), (p=0,276) (4 lentelė).
29 4 lentelė. VSE ir VRE rizikos veiksnių pasiskirstymas
Rizikos veiksniai VSE proc., (n) N=26 VRE proc., (n) N=23 p Lytis: Vyrai Moterys 50,0 (13) 50,0 (13) 43,5 (10) 56,5 (13) 0,433 Gydymas intensyvios terapijos skyriuje 15,4 (4) 43,5 (10) 0,031 Endotrachėjinis vamzdelis 7,7 (2) 21,7 (5) 0,161
Centrinės venos kateteris 38,5 (10) 47,8 (11) 0,355
Periferinės venos kateteris 65,4 (17) 73,9 (17) 0,370
Šlapimo kateteris 65,4 (17) 73,9 (17) 0,370
Chirurginės priemonės 88,5 (23) 60,9 (14) 0,027
Antibiotikų vartojimas prieš infekciją
92,3 (24) 100 (23) 0,276
p – reikšmingumo lygmuo; VSE – vankomicinui jautrus enterokokas; VRE – vankomicinui atsparus enterokokas; n – tiriamųjų skaičius; N – tiriamųjų imtis.
Tyrime taip pat apžvelgti kreatinino ir šlapalo rodikliai. VSE grupės pacientų kreatinino vidutinė reikšmė buvo 102,4 ± 89,6 µmol/l, o VRE grupės – 132,6 ± 92,6 µmol/l, (p=0,028), (8 pav.). VSE grupės pacientų šlapalo vidutinė reikšmė buvo 7,7 ± 7,1 mmol/l, o VRE grupės – 10,1 ± 7,2 mmol/l (p=0,03), (9 pav.).
30 8 pav. Inkstų žymenų pokyčiai: kreatinino kiekis kraujyje
9 pav. Inkstų žymenų pokyčiai: šlapalo kiekis kraujyje
Tiriamieji prieš infekciją vartojo šiuos antibiotikus: cefuroksimą, ceftazidimą, cefotaksimą (VSE grupėje 84,6 proc. (n=22); VRE grupėje 91,3 proc. (n=21), p=0,395); karbapenemus (VSE grupėje 7,7 proc. (n=2), VRE grupėje 47,8 proc. (n=11), p=0,002); ciprofloksaciną ir ofloksaciną (VSE grupėje 3,8 proc. (n=1), VRE grupėje 26,1 proc. (n=6), p=0,033); gentamiciną ir amikaciną (VSE grupėje 11,5 proc. (n=3), VRE grupėje 4,3 proc. (n=1), p=0,353); piperaciliną/tazobaktamą (VSE grupėje 7,7 proc. (n=2), VRE grupėje 21,7 proc. (n=5), p=0,161); vankomiciną (VSE grupėje 7,7 proc. (n=2), VRE grupėje 47,8
31 proc. (n=11), p=0,002); ampiciliną/sublaktamą (VSE grupėje 3,8 proc. (n=1), VRE grupėje 13,0 proc. (n=3), p=0,259) (10 pav.).
10 pav. Prieš infekciją vartoti antibiotikai VSE ir VRE grupėse
Tyrimo metu buvo nustatinėjamas Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium atsparumas šiems antibiotikams: ampicilinui, vankomicinui, linezolidui ir teikoplaninui. 29 tiriamiesiems nustatyta ampicilinui atspari bakterija, iš kurių E. faecalis sudarė 2,9 proc. (n=1), o E. faecium 97,1 proc. (n=28), (p=0,001). Vankomicinui atsparios Enterococcus spp. padermės nustatytos 21 pacientui. Iš jų, E. faecalis sudarė 2,1 proc. (n=1), o E. faecium 97,9 proc. (n=20), (p=0,009). Teikoplaninui atspari bakterija išskirta 21 klinikiniame mėginyje, kuriuose E. faecalis sudarė 2,1 proc. (n=1), o E. faecium 97,9 proc. (n=20), (p=0,019). Visos tirtos padermės buvo jautrios linezolidui 100 proc.
E. faecalis išskirta 20,4 proc. (n=10) klinikinių mėginių, o E. faecium 79,6 proc. (n=39). Iš 10 mėginių, kuriuose buvo išskirta E. faecalis, buvo aptiktas atsparumas šiems antibiotikams: ampicilinui 10 proc. (n=1), vankomicinui 10 proc. (n=1) ir teikoplaninui 10 proc. (n=1). Iš 39 mėginių, kuriuose buvo
32 išskirta E. faecium, aptiktas atsparumas šiems antibiotikams: ampicilinui 71,8 proc. (n=28), vankomicinui 56,4 proc. (n=20) ir teikoplaninui 51,3 proc. (n=20), (11 pav.).
11 pav. Enterococcus spp. atsparumas testuojamiems antibiotikams
Atliekant tyrimą, buvo nustatyti rizikos veiksniai E. faecalis (n=10) ir E.faecium (n=39) bakterijoms: gydymas ITS prieš infekciją, gydymas chirurgijos skyriuje, taikytos intervencinės priemonės (kateteriai, vamzdeliai), šių antibiotikų vartojimas prieš infekciją: cefuroksimo, ceftazidimo ir cefotaksimo; karbapenemų; ciprofloksacino ir ofloksacino; gentamicino ir amikacino; piperacilino/tazobaktamo; vankomicino; ampicilino/sublaktamo.
Intensyvios terapijos skyriuje gydomiems pacientams nustatyta E. faecalis sudarė 0 proc., o E. faecium 35,9 proc. (n=14), (p=0,022). Chirurgijos skyriuje gydomiems pacientams nustatyta E. faecalis sudarė 100 proc. (n=10), o E. faecium 73,7 proc. (n=28), (p=0,058). Pacientams, kuriems buvo taikytos intervencinės priemonės nustatyta E. faecalis sudarė 0 proc., o E. faecium 23,1 proc. (n=9), (p=0,103). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo cefuroksimą, ceftazidimą, cefotaksimą nustatyta E. faecalis sudarė 90,0 proc. (n=9), o E. faecium 87,2 proc. (n=34), (p=0,645). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo karbapenemus nustatyta E. faecalis sudarė 10,0 proc. (n=1), o E. faecium 30,8 proc. (n=18), (p=0,180). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo ciprofloksaciną ir ofloksaciną nustatyta E. faecalis sudarė 10,0 proc. (n=1), o E. faecium 15,4 proc. (n=6), (p=0,559).Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo gentamiciną ir amikaciną nustatyta E. faecalis sudarė 20,0 proc. (n=2), o E. faecium 5,1 proc. (n=2), (p=0,180). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo piperaciliną/tazobaktamą nustatyta E. faecalis sudarė 10,0 proc. (n=1), o E. faecium 15,4 proc. (n=6), (p=0,559). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo
33 vankomiciną nustatyta E. faecalis sudarė 20,0 proc. (n=2), o E. faecium 28,2 proc. (n=11), (p=0,469). Pacientams, kurie prieš infekciją vartojo ampiciliną/sublaktamą nustatyta E. faecalis sudarė 0 proc., o E. faecium 51,3 proc. (n=20), (p=0,388) (5 lentelė).
5 lentelė. Enterococcus spp. rizikos faktoriai E. faecalis n (proc.) N=10 E. faecium n (proc.) N=39 p
Gydymas intensyvios terapijos skyriuje prieš infekciją
0 14 (35,9) 0,022
Gydymas chirurgijos skyriuje 10 (100) 28 (73,7) 0,058
Intervencinės priemonės (kateteriai, vamzdeliai)
0 9 (23,1) 0,103
Ankstesnis šių antibiotikų vartojimas:
cefuroksimo, ceftazidimo ir cefotaksimo 9 (90 ) 34 (87,2) 0,645
karbapenemų 1 (10 ) 18 (30,8) 0,180 ciprofloksacino ir ofloksacino 1 (10 ) 6 (15,4) 0,559 gentamicino ir amikacino 2 (20 ) 2 (5,1) 0,180 piperacilino/tazobaktamo 1 (10 ) 6 (15,4) 0,559 vankomicino 2 (20 ) 11 (28,2) 0,469 ampicilino/sublaktamo 0 4 (10,3) 0,388
p – reikšmingumo lygmuo; VSE – vankomicinui jautrus enterokokas; VRE – vankomicinui atsparus enterokokas; n – tiriamųjų skaičius; N – tiriamųjų imtis.
34
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Enterokokai yra viena iš pagrindinių priežasčių, sąlygojančių ligoninėje įgytas infekcijas. Todėl, yra svarbu sekti enterokokų genties bakterijų plitimą, vaistams atsparių padermių evoliuciją bei rinkti žinias apie mikroorganizmų atsparumo antibiotikams mechanizmus ir jų virulentiškumą.
Mūsų darbo tikslas buvo nustatyti pacientų rizikos veiksnius vankomicinui atsparių enterokokų sukeltų infekcijų išsivystymui. Išanalizavus gautus duomenis, nustatėme, kad dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie buvo gydyti ITS (VSE grupėje 15,4 proc. (n=4), o VRE 43,5 proc. (n=10), (p=0,031)), bei kuriems buvo nustatyta sutrikusi inkstų funkcija, t.y. padidėję kreatinino ir šlapalo rodikliai (VSE grupės pacientų kreatitino vidutinė reikšmė buvo 102,4 ± 89,6 µmol/l, VRE grupės – 132,6 ± 92,6 µmol/l, (p=0,028), o vidutinė šlapalo reikšmė VSE grupėje buvo 7,7 ± 7,1 mmol/l, o VRE – 10,1 ± 7,2 mmol/l (p=0,03)). Su šiais rizikos veiksniais A. Tripathi atliktame tyrime taip pat nustatytas reikšmingas statistinis patikimumas (p≤0,05). N. Monteserin su bendraautoriais pateikia duomenis, kurie rodo, kad gydymo trukmė intensyvios terapijos skyriuje ir inkstų nepakankamumas yra statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai. A. K. Zaas atliktame tyrime nustatytos reikšmingos sąsajos tarp VRE pacientų sergančių vėžiu ir inkstų nepakankamumo (p=0,036). O P. J. Simner su bendraautoriais nustatė, kad VRE identifikavimas buvo dažnesnis pacientams gydomiems ITS lyginant su VSE (p=0,0016).
Išanalizavus gautus duomenis, nustatėme, kad dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie iki infekcijos išsivystymo buvo gydyti karbapenemais, ciprofloksacinu ir vankomicinu. P. J. Simner nustatė, kad visi išskirti VRE turėjo atsparumą ciprofloksacinui ir levofloksacinui. A. K. Zaas su bendraautoriais pateikė duomenis, kad daugiau nei 4 antibiotikų vartojimas yra statistiškai reikšmingas rizikos veiksnys (p<0,001), o vankomicino vartojimas ilgiau nei 7 dienas padidino VRE infekcijos riziką 73 proc. pacientų. H. L. Jiang pastebėjo, kad antibiotikų vartojimas padidina VRE infekcijos tikimybę (p>0,0001). Šiam teiginiui pritarai ir N. Monteserin. L. Jiang atlikto tyrimo metu taip pat nustatė, kad trečios kartos cefalosporinų (p=0,040), glikopeptidų (p=0,013) ir metronidazolio (p=0,014) kategorijos vaistų vartojimas pacientui prieš infekciją, kuris sirgo vėžiu ir buvo gydomas chemoterapija (p=0,042) gydymo ligoninėje metu ženkliai padidina VRE infekcijos tikimybę.
Taip pat nustatėme, kad E. faecium patikimai dažniau atsparus ampicilinui, vankomicinui ir teikoplaninui lyginant su E. faecalis, tačiau gydant ITS infekcijas dažniau sukėlė E. faecium. Mūsų duomenis patvirtina ir T. Kajihara, jog E. faecalis infekcijas sukėlė dažniau negu E. faecium (p<0,001). A Tripathi su bendraautoriais pateikė duomenis, kad VRE grupėje dažniau išskiriama vankomicinui atspari
35 E. faecalis (61,02 proc. (n=72.)), negu E. faecium (38,98 proc. (n=46.)). H. L. Jiang atlikto tyrimo duomenimis 95,8 proc. VRE grupėje esančių pacientų, infekciją sukėlė E. faecium, o VSE grupėje esantiems – E. faecalis (71,8 proc.). Visi nustatyti VRE P. J. Simner atliktame tyrime buvo Enterococcus faecium. T. Takata atlikti epidemiologiniai tyrimai patvirtina, kad E. faecium (54,0 proc.) tarp vankomicinui atsparių enterokokų nustatomas dažniau negu E. faecalis (28,0 proc.).
Atsižvelgiant į lytį kaip rizikos veiksnį, T. Kajihara nustatė, kad vyriška lytis (p=0,033) statistiškai patikimai koreliuoja su VRE sukeliamomis infekcijomis, tačiau kito tyrimo, atlikto N. Monteserin, metu nustatyta, kad rizikos veiksnys yra moteriška lytis (p≤0,05). Mes statistinio patikimumo su lytimi negavome (p=0,433).
Analizuojant amžiaus įtaką enterokokinių infekcijų išsivystymui, A. Tripathi nustatė reikšmingą statistinį patikimumą (p≤0,05) amžiaus grupėje ≥50 metų. Tačiau, remiantis P. J. Simner tyrimo duomenimis, VRE dažnesnis pacientas nuo 18 iki 64 metų amžiaus (p=0,03), o VSE – pacientams iki 17 metų amžiaus (p=0,05). Mes statistinio patikimumo <65 metų ≥65 metų amžiaus grupėse, negavome (p=0,366).
A.Tripathi ir H. L. Jiang nustatė reikšmingą statistinį patikimumą taikant DPV. T. Takata, H. L. Jiang ir A. Tripathi su bendraautoriais atliktų tyrimų duomenimis centrinės venos kateterizcija statistiškai patikimai įtakoja VRE infekcijų atsiradimą. Remiantis T. Kajihara ir A. Tripathi su bendraautoriais atliktais tyrimais, galima teigti, kad chirurginės procedūros statistiškai patikimai (p≤0,05) priskiriamos rizikos veiksniams. Išanalizavus gautus rezultatus, mes taip pat nustatėme, kad chirurginės procedūros statistiškai patikimai (p=0,027) įtakoja VRE sukeliamų infekcijų išsivystymą.
Remiantis A. K. Zaas su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenimis, nustatytos reikšmingos sąsajos tarp pacientų sergančių vėžiu ir šių rizikos veiksnių, skatinančių VRE kraujo infekcijos atsiradimo tikimybę: vankomicino vartojimas (p=0,004), virškinimo trakto procedūros (p=0,042), cukrinis diabetas (p=0,024) ir inkstų nepakankamumas (p=0,036).
Aptariant kitus autorių gautus rezultatus, statistiškai patikimai reikšmingiems rizikos veiksniams taip pat priskiriami šie: hipoalbuminemija (p=0,026), sepsinis šokas (p=0,028), prieš infekciją vartoti imunosupresiniai ir chemoterapiniai vaistai (p≤0,05), gydymo ligoninėje trukmė ≥48 h (p≤0,05) bei įvairių organų transplantacijos (p≤0,05).
Dėl spartaus VRE plitimo, sukeliamo reikšmingo mirtingumo bei ribotų gydymo galimybių labai svarbu domėtis VRE priežastiniais rizikos veiksniais. Apibendrinus tiek minėtų autorių, tiek ir mūsų gautus rezultatus galime teigti, kad E. faecium patikimai dažniau sukelia infekcijas negu E. faecalis, o vankomicinui atsparių enterokokų sukeliamas infekcijas įtakoja daugybė priežastinių veiksnių, tokių kaip gydymas ITS, gretutinės ligos, chirurginės procedūros, iki infekcijos vartoti antibiotikai.
36
5. IŠVADOS
1. Dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie buvo gydyti intensyvios terapijos skyriuje bei kuriems buvo nustatyta sutrikusi inkstų funkcija, t.y. padidėję kreatinino ir šlapalo rodikliai.
2. Dažniau vankomicinui atsparios padermės buvo išskirtos pacientams, kurie iki infekcijos išsivystymo buvo gydyti karbapenemais, ciprofloksacinu ir vankomicinu.
3. E. faecium patikimai dažniau atsparus ampicilinui, vankomicinui ir teikoplaninui lyginant su E. faecalis, tačiau gydant intensyvios terapijos skyriuje infekcijas dažniau sukėlė E. faecium.
37
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Orsi GB, Ciorba V. Vancomycin resistant enterococci healthcare associated infections. Ann Ig.
2013;25(6):485-92. Available from Internet:
https://www.researchgate.net/profile/Giovanni_Orsi/publication/258510034_Vancomycin_resistant_en terococci_healthcare_associated_infections/links/00b7d528679cbaa922000000.pdf
2. Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. New England Journal of Medicine.
2000;342(10):710-721. Available from Internet:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200003093421007
3. Byers KE, Anglim AM, Anneski CJ, Germanson TP, Gold HS, Durbin LJ et al. A Hospital Epidemic of Vancomycin-Resistant Enterococcus Risk Factors and Control. Infection Control & Hospital
Epidemiology. 2001;22(03):140-147. Available from Internet:
https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/S0195941700069149 4. Sujatha S, Praharaj I. Glycopeptide Resistance in Gram-Positive Cocci: A Review. Interdisciplinary
Perspectives on Infectious Diseases. 2012. Available from Internet: http://www.hindawi.com/journals/ipid/2012/781679/
5. Rubinstein E, Keynan Y. Vancomycin-resistant enterococci. Critical care clinics. 2013;29(4):841-852. 6. Mazuski JE. Vancomycin-resistant enterococcus: risk factors, surveillance, infections, and
treatment. Surgical infections. 2008;9(6):567-571. Available from Internet: http://digitalcommons.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=3901&context=open_access_pubs 7. Tripathi, A., Shukla, S. K., Singh, A., & Prasad, K. N. Prevalence, outcome and risk factor associated
with vancomycin-resistant Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium at a Tertiary Care Hospital in Northern India. Indian journal of medical microbiology. 2016;34(1):38-45. Available from Internet:
http://www.ijmm.org/article.asp?issn=0255-0857;year=2016;volume=34;issue=1;spage=38;epage=45;aulast=Tripathi
8. Shorman M, Al-Tawfiq JA. Risk factors associated with vancomycin-resistant Enterococcus in intensive care unit settings in Saudi Arabia. Interdisciplinary perspectives on infectious diseases. 2013. Available from Internet: http://www.hindawi.com/journals/ipid/2013/369674/#B1
9. Zervos MJ, Chow JW, Chen A, Muder RR. Enterococcus species. Antimicrobe: Infectious Disease & Antimicrobial Agents [Internet]. 2010 October. Available from: http://www.antimicrobe.org/new/b03.asp#t2
10. Fraser LS. Enterococcal Infections. Medscape [Internet]. 2015 Jun 24. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/216993-overview
11. Billingtona EO, Phanga SH, Gregsonb DB, Pitoutb JDD, Rossb T, Churcha DL et al. Incidence, Risk Factors, and Outcomes for Enterococcus spp. Blood Stream Infections: A Population-Based Study.
