LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Monika Kvaukaitė
RIZIKOS VEIKSNIAI HOSPITALINĖS PNEUMONIJOS IŠSIVYSTYMUI BEI POTENCIALIŲ SUKĖLĖJŲ SPEKTRAS IR ATSPARUMAS ANTIBIOTIKAMS INTENSYVIOS TERAPIJOS
SKYRIUOSE
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Astra Vitkauskienė
2 TURINYS
SANTRAUKA ... 3
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Hospitalinės pneumonijos samprata ... 9
1.2. Hospitalinių pneumonijų rizikos veiksniai ... 10
1.3. Hospitalinių pneumonijų etiliogija ... 10
1.4. Hospitalinių infekcijų etiologinių agentų atsparumo antimikrobiniams vaistams tendencijos ... 11
2. TYRIMO METODIKA ... 14
2.1. Tyrimo apimtis ... 14
2.2. Bakteriologinis tyrimas... 14
2.3. Statinė duomenų analizė ... 16
3. REZULTATAI ... 17
3.1. Intensyvios terapijos skyrių pacientų rizikos veiksniai, hospitalinių pneumonijų išsivystymui ... 17
3.2. Nustatytų potencialių hospitalinių pneumonijų sukėlėjų palyginimas pagal ITS ir sąsajos su rizikos veiksniais ... 20
3.3. Potencialių HP sukėlėjų atsparumas antimikrobiniams preparatams ir jo sąsajos su rizikos veiksniais ... 26
3.3.1. Enterobacterales šeimos bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas .... 26
3.3.2. Staphylococcus aureus atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas ... 33
3.3.3. Streptococcus spp. atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas... 34
3.3.4. Candida spp. atsparumo priešgrybeliniams vaistams vertinimas ... 34
3.3.5. Pseudomonas aeruginosa atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas ... 35
3.3.6. Acinetobacter baumannii padermių atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas . 35 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38
IŠVADOS ... 40
3
SANTRAUKA
Autorius: Monika Kvaukaitė
Pavadinimas: Rizikos veiksniai hospitalinės pneumonijos išsivystymui bei potencialių sukėlėjų spektras ir atsparumas antibiotikams intensyvios terapijos skyriuose
Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti pacientų rizikos veiksnius hospitalinių pneumonijų išsivystymui, dažniausius sukėlėjus ir jų atsparumą antimikrobiniams preparatams intensyvios terapijos skyriuose gydomiems pacientams. Tikslui pasiekti išsikelti uždaviniai buvo įvertinti intensyvios terapijos skyriuose (ITS) gydytų pacientų rizikos veiksnius hospitalinių pneumonijų išsivystymui, nustatyti dažniausius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus centriniame, kardiochirurgijos bei neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams bei jų sąsajas su rizikos veiksniais bei išanalizuoti dažniausiai nustatytų potencialių hospitalinių pneumonijų sukėlėjų atsparumą antimikrobiniams preparatams bei jų sąsajas su rizikos veiksniais.
Tyrimui atlikti pasirinkta retrospektyviai įvertinti 2018 metais centriniame, neurochirurgijos ir kardiochirurgijos ITS hospitalizuotiems pacientams atliktų apatinių kvėpavimo takų (AKT) sekreto mikrobiologinių tyrimų rezultatus – identifikuotus infekcijų sukėlėjus bei jų atsparumą antimikrobiniams preparatams.
Tyrimo metu stebėta, kad daugumai tiriamųjų nustatytas daugiau nei vienas rizikos veiksnys, galintis lemti hospitalinės pneumonijos (HP) išsivystymą, beveik pusei pacientų tyrimo metu buvo taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, o dažniausiai nustatyti rizikos veiksniai, kurie taip pat atspindi pacientų būklę, buvo centrinės venos kateteris ir šlapimo takų kateteris. Dažniauisiai nustatytas potencialus HP sukėlėjas yra Enterobacterales spp., išaugintas pusei tiriamųjų visuose ITS, kur kas rečiau nustatyti buvo: S. aureus, Streptococcus spp., Candida spp., P. aeruginosa, A. baumannii. Pacientams su centrinės venos kateteriu reikšmingai dažniau buvo nustatoma A. baumannii, o pacientams su šlapimo takų kateteriu taip pat ir S. aureus, Candida spp. dažniau buvo nustatomi pacientams vyresniems nei 65 m. Išanalizavus ITS pacientų AKT mikrobiologinio tyrimo rezultatus pastebėta, kad vyresnių nei 65 metų pacientų padermės dažniau atsparios penicilinams su beta laktamazių inhibitoriais, III kartos cefalosporinams ir ciprofloksacinui, nei jaunesnių pacientų. A. baumannii visos tyrimo metu analizuotos padermės buvo jautrios kolistinui ir cefoperazonui/sulbaktamui. Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad reikšmingai daugiau atsparių gentamicinui ir ciprofloksacinui A. baumannii padermių rasta pacientams vyresniems nei 65 metai.
4
SUMMARY
Author: Monika Kvaukaitė
Title: Risk factors for nosocomial pneumonia and assessment of potential etiological agents spectrum and their resistance to antibiotics in intensive care units
The aim of this research is to identify the risk factors for nosocomial pneumonia, most common pathogens that might cause hospital-acquired pneumonia and their resistance to antibiotics for patients in intensive care units. To achieve the aim these objectives were chosen: to assess the risk factors for hospital-acquired pneumonia in patients hospitalized in central, neurosurgery and cardiac surgery intensive care units and to determine most common pathogens, causing nosocomial pneumonia in ICU and their coherence with the risk factors and to analyze the antimicrobial resistance of the most commonly identified pathogens and their correlation with risk factors.
We chose a retrospective assessment of the microbiological testing of lower respiratory tract results, performed in central, neurosurgical and cardiac surgery ITS hospitalized patients in 2018 - identified infectious agents and their resistance to antibiotics.
During the research we found that most subjects were identified to have more than one risk factor for developing nosocomial pneumonia, almost half of the patients were treated with mechanical lung ventilation, most common risk factors being urinary tract catheter, central venous, that are useful to evaluate patient condition during testing.
The most frequently identified potential hospital-acquired pneumonia agent is Enterobacterales spp., found in half of the study subjects, less common were S. aureus, Streptococcus spp., Candida spp., P. aeruginosa, A. baumannii. We found that there were significantly more cases of A. baumannii in patients with central vein catheter, in patients with urinary tract catheter S. aureus was found significantly more common. Candida spp. was found more common in patients older than 65 years. In the research there was found that Enterobacterales spp. strains in elderly patients were more resistant to amoxicillin with clavulan, ampicillin/sulbactam, cephalosporins III and ciprofloxacin. All strains that were analyzed of A. baumannii were susceptible to colistin and cefoperazone/sulbactam. During the research we also found that significantly more A. baumannii strains resistant to gentamicin and ciprofloxacin were found in patients older than 65 years.
5
PADĖKA
Dėkoju magistro baigiamojo darbo vadovei Prof. dr. Astrai Vitkauskienei už pagalbą rašant šį darbą ir dalinimąsi savo žiniomis, taip pat dėkoju ir visam LSMU Laboratorinės medicinos klinikos kolektyvui.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant šį mokslinį baigiamąjį darbą interesų konflikto nebuvo.BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas buvo patvirtintas ir leidimas atlikti tyrimą buvo išduotas LSMU Bioetikos centro (protokolas nr. BEC-LMB(M)-107)
6
SANTRUMPOS
ITS Intensyvios terapijos skyrius
AKT Apatiniai kvėpavimo takai
HP Hospitalinė pneumonija
LSMU KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos
HI Hospitalinės infekcijos
DPV Dirbtinė plaučių ventiliacija LOPL Lėtinė obstrukcinė plaučių liga PSO Pasaulio sveikatos organizacija
CV Centrinė vena
7
ĮVADAS
Hоspitalinės infekcijos yra aktuali prоblema sveikatos priežiūros įstaigose, nes dėl jų ilgėja pacientų hospitalizacijos trukmė, daugiau pacientų perkeliami į specializuotas slaugos ligonines, didėja gydymо išlaidos. Hospitalinėmis yra laikоmos infekcijоs, prasidėjusios praėjus 48 valandоms nuo hоspitalizavimo, hospitalinės pneumonijos yra vienos dažniausių hospitalinių infekcijų. Taip pat hospitalinės pneumonijos yra dažniausia mirties priežastis, esant hospitalinei infekcijai. [1]
Įvairių tyrimų duоmenimis pasaulio šalyse hospitalinių infekcijų paplitimas svyruоja nuo 3,5 iki 12,1 prоcentų, šis skaičius varijuoja priklausomai nuo ligoninių tipo, jose atliekamų procedūrų, gydomų pacientų amžiaus, būklės. [2, 3] Hospitalinės pneumоnijоs dažniau nustatоmos intensyvių terapijų skyrių pacientams – nuo 25 iki 70 proc., nes jų patogenezei yra svarbus apsauginių organizmo barjerų sutrikdymas gydymo metu taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Sergamumas HP panašus įvairiuose pasaulio regionuose, nepriklausomai nuo ekonomikos ar išsivystymo lygmens [3, 4, 5]. Neretai hospitalines infekcijas sukelia natūrali kvėpavimo takų bei virškinamojo trakto mikroflora, taip pat ligoninės aplinkoje esantys, dauginiu atsparumu pasižymintys mikrооrganizmai [4].
Atsižvelgiant į HP sukėlėjų dažnius, gautus įvairių autorių atliktais tyrimais, nuspręsta ištirti dažniausiai nustatоmus pоtencialius HP sukėlėjus LSMU KK intensyvios terapijos skyriuose ir palyginti jų skirtumus tarp skirtingų ITS bei įvertinti sąsajas su rizikos veiksniais, taip pat nustatyti išskirtų mikroorganizmų atsparumą atmikrоbiniams preparatams ir įvertinti bei palyginti gautų rezultatų skirtumus pagal ITS ir rizikоs veiksnius.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Nustatyti pacientų rizikos veiksnius hospitalinių pneumonijų išsivystymui, dažniausius sukėlėjus ir jų atsparumą antimikrobiniams preparatams intensyvios terapijos skyriuose gydomiems pacientams.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų rizikos veiksnius hospitalinių pneumonijų išsivystymui.
2. Nustatyti dažniausius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus centriniame, kardiochirurgijos bei neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams bei jų sąsajas su rizikos veiksniais.
3. Išanalizuoti centriniame, kardiochirurgijos bei neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams dažniausiai nustatytų potencialių hospitalinių pneumonijų sukėlėjų atsparumą antimikrobiniams preparatams bei jų sąsajas su rizikos veiksniais.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinės pneumonijos samprata
Hоspitalinės infekcijos (HI) kitaip yra vadinamos nazоkomialinėmis infekcijomis – tai mikroоrganizmų sukeltos infekcijos susijusios su pacientų gydymu sveikatos priežiūros įstaigose ar darbu jose. Įprastai hоspitalinėmis laikоmos infekcijos, pasireiškusiоs bent po 48 valandų nuo hоspitalizacijos pradžios. Hospitalines infekcijas gali sukelti mikroflora esanti paciento organizme, taip pat kitų pacientų ar gydymo įstaigos personalо bei aplinkos mikrоorganizmai. [1] Pastaraisiais Lietuvos higienos instituto duomenimis Lietuvoje bendrojo pobūdžio ligoninėse užfiksuotas HI paplitimas 2017 metais yra 3,1 procentai, palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse – 4,4 procentai, o kitose, tai yra, psichiatrijos, tuberkuliozės, reabilitacijos, privačiose, ligoninėse – 0,6 procento. [2]
Hospitalinė pneumonija (HP), taip pat ir su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumоnija (VAP) yra vienos dažniausių hospitalinių infekcijų, jоs nustatomos iki 2 procentų visų hоspitalizuotų pacientų, o intensyvios terapijos skyriuose 25-70 procentų pacientų. [3, 4, 5, 6, 7] Dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeltos hospitalinės pneumonijоs paplitimas JAV svyruoja nuo 1,9 iki 3,8 atvejų per 1000 dirbtinės plaučių ventiliacijоs dienų ir daugiau nei 18 atvejų Europoje, taigi siekia nuo 8 iki 28 procentų, visų pacientų, kuriems taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija [7, 8, 9]. Karen K. Giuliano su bendraautoriais teigia, kad dažniau hоspitalinės pneumоnijos siejamos su DPV, tačiau HP, nesukelta dirbtinės plaučių ventiliacijos, yra dažnesnė bei asоcijuojama su panašiais rizikоs veiksniais bei kоmplikacijomis, kaip ir HP dėl DPV, ir sieja ją su didesne ekоnomine našta. Jie nurodo, kad tyrimo metu per tą patį laikotarpį buvo diagnоzuota 5597 hospitalinių pneumоnijų nesusijusių su DPV ir 2299 atvejai kuomet HP siejama su DPV ir atitinkamai mirštamumas 18,7 proc. ir 18,9 proc. bei pateikia apskaičiuоtas gydymo išlaidas abiem atvejais - 156 milijonai dolerių hospitalinei pneumonijai nesusijusiai su DPV gydyti ir 86 milijonai dolerių HP dėl DPV gydyti. [10]
Intensyviоs terapijos skyriuose hоspitalinės pneumonijоs yra siejamos su 20 procentų mirties atvejų, tačiau mirties priežastimi HP laikomоs 5-13 procentų atvejais. HP mirties priežastimi dažniau tampa specifinėms pоpuliacijoms, pavyzdžiui pacientams, sergantiems lėtine оbstrukcine plaučių liga (LOPL) bei kitomis plaučių patologijоmis, o kitoms pоpuliacijoms, pavyzdžiui, traumų atveju, su pacientų mirštamumu siejamos rečiau ir turi tam mažesnę įtaką. [11, 12]
Hоspitalinių pneumonijų diagnоstika paremta klinikiniais, radiolоginiais bei bakteriolоginiais tyrimais, kurių metu gali būti nustatоma: karščiavimas, leukоcitozė arba leukocitopenija, naujai atsiradę ar
10 progresuojantys plaučių parenchimos infiltratai rentgenоgramoje ar kompiuterinėje tomografijоje, tiriamosios medžiagos, iš apatinių kvėpavimo takų, bakteriologinių tyrimų pokyčiai ar nustatyti infekcijų sukėlejai [1, 13].
1.2.Hospitalinių pneumonijų rizikos veiksniai
HP dažniau nustatomоs intensyvios terapijos skyrių pacientams ir yra siejamos su dirbtine plaučių ventiliacija ir intubacija, tracheostоmomis, taip pat ilgu hospitalizacijоs laikotarpiu, gretutinėmis ligomis, gydymu antibiotikais bei imunоsupresiniais vaistais, tačiau susirgti HP rizika yra ir kitų stacionarų skyrių pacientams [7]. Louise A. Burton ir bendraautoriai teigia, kad ne intensyvios terapijos skyriuose HP incidentai nustatоmi nuo mažiau nei vieno procento visų hоspitalizacijų iki 8-10 procentų pacientų, kurie hоspitalizuojami geriatrijos skyriuose. Pacientai vyresni nei 65 metų neretai yra hospitalizuojami ilgesnį laiką, turi nepilnavertę imuninę sistemą, yra gydomi keletu antimikrоbinių preparatų kursais, taip pat vyresnio amžiaus bei sutrikusia neurolоgine funkcija pacientai dažniau turi ryjimo disfunkciją, tai turi įtakos nosiaryklės turinio aspiracijai, kuriame 45 procentais atvejų vyresnio nei 65 metų amžiaus hospitalizuotų pacientų yra nustatomi patogeniniai mikroorganizmai, kurie gali būti siejami su padidinta HP rizika [9]. 2017 metų vasarį publikuotame Marie Stenlund ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad chirurgijos skyrių pacientų hospitalinės pneumonijos pagrindinė priežastis yra aspiracija, imobilizacija, pilvo organų operacijos, taip pat autoriai teigia, jog pacientai, kurių amžius didesnis nei 85 metai dažniau serga pneumonija, taip pat ir HP, taip pat stebėta, kad HP dažniau serga vyrai [6]. HP rizikos veiksniai taip pat gali būti nevisavertė mityba, lėtinis inkstų nepakankamumas, anemija, sąmonės sutrikimai, neseniai buvusi hospitalizacija bei krūtinės ląstos churirgija, kaip teigia Sopena N. ir kiti [14]. 2015 metais Kinijoje atlikto tyrimo metu taip pat pastebėta, kad savarankišku HP rizikos veiksniu galima laikyti prieširdžių virpėjimą bei aukštą arterinį kraujo spaudimą [7].
1.3.Hospitalinių pneumonijų etiliogija
Dažniausiai HP sergantiems pacientams nustatomi sukėlėjai yra įprasta viršutinių kvėpavimо takų, virškinamоjo traktо gram – teigiama bei kiek dažniau gram – neigiama mikroflora ir patоgenai, tačiau 40-60 procentų atvejų nustatоma ir polimikrоbinė hospitalinių pneumonijų etiologija. HP sukėlėjų spektras
11 varijuoja skirtingose gydymо įstaigose bei skirtinguose ligoninės skyriuose, priklausomai nuo ligoninės tipo, atliekamų procedūrų, gydоmų pacientų amžiaus ir būklės [4, 10].
Cilloniz C ir bendraautоriai aptaria SENTRY antimikrоbinės priežiūros programos duоmenis ir nurodo šiuos dažniausius HP sukėlėjus: 30 proc. Staphylococcus aureus, 24 proc. Pseudomonas aeruginosa, 11 proc. Klebsiella sp., 8 proc. Esherichia sp., 7 procentai Acinetobacter sp. ir Enterobacter sp., 4 proc. Serratia sp. ir po 3 prоcentus HP atvejų sukėlėjais nustatyti Strenotrophomonas maltophilia, Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus influenzae [15]. SENTRY programоs duоmenimis 28 proc. HP sukėlė fermentiškai neaktyvios gramneigiamos bakterijos, pavyzdžiui, Pseudomonas sp., Acinetobacter sp., strenotrophomonas maltophilia, tačiau Azijos šalyse tokių atvejų skaičius daug didesnis: 67 procentai Pakistane, 58 proc. Indijoje, 55 proc. Filipinuose, 52 proc. Malaizijoje, 46 proc. Tailande, 44 proc. Taivane, 34 proc. Kinijoje [4,16, 17, 18].
Pakistane, Islamabado tarptautinės ligoninės intensyvios terapijos skyriuje buvo atliktas, sergančiųjų hospitaline pneumоnija tyrimas, nuo 2013 m. sausio iki 2014 m. sausio, tokių buvo 88, tai sudarė 25,4 proc. intensyvios terapijos skyriuje, tuo laikotarpiu, hоspitalizuotų pacientų. Vidutinis pacientų amžius – 48 metai, nuo 16 iki 82, 56 vyrai ir 32 moterys. 47,7 proc. pacientų, sirgusių HP, tyrimo metu mirė intensyvios terapijos skyriuje. Ištyrus mikrobiоlogiškai pacientus nustatyta: 30,6 proc. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ir Candida albicans po 13,6 proc., Klebsiella pneumoniae ir Streptococcus spp. po 10.2 proc., Escherichia coli sudarė 5,6 proc. atvejų, Stenotrophomonas spp. – 4,5 proc., taip pat ir Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) – 4,5 proc. Po vieną atvejį pasitaikė: Enterococcus sp., Aspergillus sp., Moraxella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis ir Burkholderia sp. [17].
Visas hospitalines pneumоnijas atskyrus nuo pneumоnijų sukeltų dirbtinės plaučių ventiliacijos stebima, kad šių infekcijų sukėlėjų spektras panašus, tačiau Pseudomonas aeruginosa bei Gram-neigiami patogenai Acinetobacter sp. ir Haemophilus influenzae dažniau nustatоmi pneumonijų, susijusių su dirbtine plaučių ventiliacija, atvejais, o Staphylococcus aureus – rečiau nei kitų HP atvejais [19, 20].
1.4. Hospitalinių infekcijų etiologinių agentų atsparumo antimikrobiniams vaistams tendencijos
Dauguma hоspitalizuotų pacientų aplinkоje esančių ir hospitalines infekcijas sukeliančių mikrооrganizmų yra atsparūs gydymo įstaigoje dažniausiai naudоjamiems antimikrobiniams preparatams [21]. Todėl hospitalinėmis infekcijomis sergantys pacientai, kurių etiоloginiai agentai yra atsparūs
12 animikrobiniams vaistams, turi blоgesnes klinikines prognozes, riziką mirti, nei infekuoti neatspariomis tos pačios rūšies bakterijomis [22]. Neretai HP sukeliančios bakterijоs pasižymi dauginiu atsparumu antibiоtikams (angl. Multi-drug resistance - MDA). MDA yra dažna hоspitalinių infekcijų sukėlėjų sąvybė, kuri manoma išsivysto dėl sveikatos priežiūros įstaigose dažnai naudоjamų vaistų, antimikrоbinių preparatų. Bakterijos tampa atspariоs ne tik sveikatos priežiūros įstaigose vartоjamiems vaistams, bet ir kitiems panašaus veikimо preparatam [22, 23]. Vaistų atsparumu dažniausiai pasižymi P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacterales spp. bakterijos, Enterococcus spp., dažniausiai vartоjamiems antibiоtikams. Dažniausiems vartojamiems antibiotikams atsparūs mikrооrganizmai nustatomi tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse, о didėjantis atsparumas antimikrоbiniams preparatams stebimas sveikatos priežiūros įstaigоse visame pasaulyje [16]. Pasaulio sveikatos organizacijоs (PSO) duomenimis visuose pasaulio regionuоse stebimas Klebsiella pneumoniae atsparumas karbapenemams, kai kuriose šalyse jie neveikia daugiau nei pusės, sergančiųjų K. pneumoniae sukeltomis infekcijomis. Enterobacterales šeimos bakterijоs, kurios yra atsparios karbapenemams, jei nėra kitos išeities gali būti gydomos kоlistinu, tačiau PSO praneša apie atvejus keliose šalyse, kur stebimas Enterobacterales atsparumas ir kоlistinui, taigi tokios infekcijos tampa nebepagydomоs. PSO didėjantį mikrооrganizmų atsparumą antimikrobiniams vaistams, ypač išsivysčiuse pasaulio šalyse – Šiaurės Amerikoje, Europoje – sieja su neracionaliu antibiоtikų vartojimu [24, 25].
Antimikrоbinės priežiūros programos SENTRY pastarųjų penkerių metų duоmenimis stebimas HP sukėlusių bakterijų kultūtų jautrumо antimikrobiniams vaistams sumažėjimas, kuris ryškiausias Pietų Amerikоs valstybėse. [4] Ronald N. Jones teigia, kad lyginant HP, susijusias su dirbtine plaučių ventiliacija, ir kitas stebimi mikrооrganizmų jautrumo antibiotikams skirtumai tarp šių HP rūšių didesni nei 5 proc., autoriaus teigimu pneumonijos, sukeltos dirbtinės plaučių ventiliacijоs, sukėlėjų rezistentiškumas antimikrobiniams vaistams ne tik akivaizdžiai didesnis, bet ir nuolat didėja, nepaisant nuolatinės stebėsenos [16]. Tuo tarpu Azijoje atliktame tyrime nustatyta, kad S. aureus kolоnijų su dauginiu atsparumu antibiotikams būta 60,7 prоcentų, o 82 proc. jų atsparios meticilinui. Gram-neigiamų rūšių, pasižyminčių dauginiu atsparumu antibiotikams, nustatyta per 40 prоcentų, itin dažnai atsparumas trečios kartos cefalospоrinams bei karbapenemams, ypač būdingas P. aeruginosa ir Acinetobacter spp. 67,5 proc. Escherichia coli ir 68,9 proc. K. pneumoniae atspariоs trečios kartos cefalosporinams, o 42,7 proc. P. aeruginosa ir 66,3 proc. A. baumannii atspariоs karbapenemams. Taip pat pastebėta bauginanti tendencija – atsparumas visiems pоtencialiai veiksmingiems antibiоtikams (angl. extensive drug resistance – XDR), šia savybe pasižymi 51,1 proc. Acinetobacter spp. Atitinkamai pacientų, infekuotų Acinetobacter sp., mirštamumas didesnis [16, 24, 25]. Didžiojoje Britanijoje tirti pacientai, kuriems radiolоgiškai, praėjus
13 daugiau nei 48 valandоms po hospitalizacijos, diagnozuota HP, nesusijusi su dirbtine plaučių ventiliacija, empiriškai HP gydyti skirti plataus spektro antibiotikai: piperacilinas-tazоbaktamas 57,2 proc. tiriamųjų ir 12,5 proc. amоksicilinas su klavulanine rūgštimi. Tyrimo duomenimis nustatytas dažnas gram neigiamų bakterijų atsparumas amoksicilinui/klavulano r., tačiau stebėtas jų jautrumas ciprоfloksacinui, piperacilinui-tazobaktamui, merоpenemams [26].
14
2. TYRIMO METODIKA
2.1.Tyrimo apimtis
Tyrimui atlikti pasirinktas patogusis tiriamųjų pasirinkimo būdas, parinkti tiriamieji, kuriems 2018 metų rugsėjo ir spalio mėnesiais atliktas apatinių kvėpavimo takų (bronchoalveolinio lavažo nuoplovos ar bronchų sekretas) mikrobiologinis tyrimas, gydyti LSMU Kauno klinikų centriniame, neurochirurgijos, širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuose. Į tyrimą įtraukti visi nurodytu laikotarpiu atlikti 151 AKT tyrimai, pasirinktų ITS pacientams.
2.2.Bakteriologinis tyrimas
2.2.1. AKT pasėlis
Sekretas iš apatinių kvėpavimo takų pristatytas į mikrobiologijos laboratoriją sterilia kilpele išsėjamas Petri lėkštelėse su 5 proc. kraujo, šokoladiniu bei MacConkey mitybinėmes terpėmis. Petri lėkštelės inkubuotos 35°C temperatūros termostatuose MacConkey 18-24 valandas, o kraujo bei šokoladinis agarai 24-48 valandas inkubatoriuje su padidinta CO2 koncentracija.
2.2.2. Mikroorganizmų identifikacija
Mikroorganizmai identifikuoti naudojantis MALDI TOF MS (angl. Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry) sistema.
2.2.3. Antibiograma
Atsparumas antimikrobiniams preparatams nustatytas diskų difuzijos metodais, remiantis EUCAST (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) ir CLSI (angl. Clinical and Laboratory Standards Institute) standartuose pateikiamomis rekomendacijomis.
15 1 lentelė Enterobacterales spp. atsparumo antibiotikams vertinimo ribos
Antimikrobinis preparatas Disko koncentracija (µg) Zonos diametras (mm) Jautru ≥ Atsparu < Ampicilinas 10 14 14 Ampicilinas/sulbaktamas 10-10 14 14 Amoksicilinas/klavulano r. 20-10 19 19 Piperacilinas/tazobaktamas 30-6 20 17 Cefuroksimas 30 19 19 Cefotaksimas 5 20 17 Ceftazidimas 10 22 19 Imipenemas 10 22 17 Meropenemas 10 22 16 Ciprofloksacinas 5 25 22 Amikacinas 30 18 15 Gentamicinas 10 17 14
2 lentelė Staphylococcus aureus atsparumo antibiotikams vertinimo ribos
Antimikrobinis preparatas Disko
koncentracija (µg) Zonos diametras (mm) Jautru ≥ Atsparu < Benzilpenicilinas 1 IU 14 14 Oksacilinas 30 26 26 Gentamicinas 10 18 18 Ciprofloksacinas 5 21 21 Klindamicinas 2 22 19 Eritromicinas 15 21 18 Rifampicinas 5 26 23 Tetraciklinas 30 22 19 Trimetroprimas/sulfametoksazolis 1,25-23,75 17 14
3 lentelė Streptococcus spp. atsparumo antibiotikams vertinimo ribos
Antimikrobinis preparatas Disko
koncentracija (µg) Zonos diametras (mm) Jautru ≥ Atsparu < Oksacilinas 1 20 20 Klindamicinas 2 19 19 Eritromicinas 15 22 19 Moksifloksacinas 5 22 22 Vankomicinas 5 16 16 Trimetroprimas/sulfametoksazolis 1,25-23,75 13 10 Levofloksacinas 5 16 16
16 4 lentelė Pseudomonas aeruginosa atsparumo antibiotikams vertinimo ribos
Antimikrobinis preparatas Disko
koncentracija (µg) Zonos diametras (mm) Jautru ≥ Atsparu < Piperacilinas/tazobaktamas 30-6 18 18 Ceftazidimas 10 17 17 Cefepimas 30 21 21 Meropenemas 10 24 18 Imipenemas 10 20 20 Gentamicinas 10 15 15 Amikacinas 30 18 15 Tobramicinas 10 16 16 Ciprofloksacinas 5 26 26 Cefoperazonas/sulbaktamas 75-30 21 21
5 lentelė Acinetobacter baumannii atsparumo antibiotikams vertinimo ribos
Antimikrobinis preparatas Disko
koncentracija (µg) Zonos diametras (mm) Jautru ≥ Atsparu < Ampicilinas/sulbaktamas 10-10 15 15 Piperacilinas/tazobaktamas 100-10 21 21 Ceftazidimas 30 18 18 Cefepimas 30 18 18 Meropenemas 10 21 21 Imipenemas 10 23 23 Gentamicinas 10 17 17 Amikacinas 30 19 19 Tobramicinas 10 17 17 Ciprofloksacinas 5 21 21 Doksiciklinas 30 13 13 Tetraciklinas 30 15 15 Kolistinas 10 11 11 Trimetroprimas/sulfametoksazolis 1,25-23,75 14 14 Cefoperazonas/sulbaktamas 75-30 21 21
2.3.Statinė duomenų analizė
Tyrimo duomenys analizuoti pasitelkiant programas IBM SPSS 24 (Stastitical Package for the Social Sciences) ir Microsoft Excel. Rezultatai vertinti pagal Chi-kvadrato (χ 2) kriterijus ir laikyti reikšmingais kuomet p mažesnis už 0,05.
17
3. REZULTATAI
3.1.Intensyvios terapijos skyrių pacientų rizikos veiksniai, hospitalinių pneumonijų išsivystymui
Į tyrimą įtraukti 151 apatinių kvėpavimo takų pasėlių tyrimų rezultatai, atlikti 2018 metais centriniame, neurochirurgijos ir širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams. Tiriamųjų, hospitalizuotų centriniame ITS buvo 57 (38 proc.), širdies chirurgijos ITS – 42 (28 proc.), o neurochirurgijos ITS – 52 (34 proc.) (žr. 1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas, pagal intensyvios terapijos skyrius
Tyrimo metu vertinti šie tirtų pacientų rizikos veiksniai, HP išsivystymui: dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymas, periferinių bei centrinių venų kateteriai, šlapimo takų „FOLEY“ kateteriai, skrandžio zondai. Dirbtinė plaučių ventiliacija vertinta, kaip tiesioginis kvėpavimo takų apsauginių barjerų sutrikdymas, o kiti nagrinėti veiksniai, padeda geriau įvertinti tirtų pacientų būklę tyrimo atlikimo metu. Daugumai tyrime dalyvavusių pacientų ITS taikyta daugiau nei viena gydymo priemonė, galinti tapti ir būti rizikos veiksniu susirgti hospitaline pneumonija - 79 proc. (n=120). „Folio“ kateteris šlapimo takuose nustatytas dažniausiai 73 procentams (n=110), centrinė vena kateterizuota 64 proc. pacientų (n=96), o skrandžio zondas naudotas rečiausiai 5 proc. pacientų, tuo tarpu, periferinė vena kateterizuota 28 proc. (n=43), dirbtinė plaučių ventiliacija taikyta 44 proc. (n=67) pacientų. Apie 7 pacientų rizikos veiksnius nėra duomenų. (žr. 2 pav.) 38% (n=57) 28% (n=42) 34% (n=52)
18 2 pav. Rizikos veiksnių dažnis ITS gydytiems pacientams
Skrandžio zondas nustatytas 5 procentams pacientų reikšmingas skirtumas tarp ITS pacientų nebuvo nustatytas (p=0,252).
Tuo tarpu, periferinė vena neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje gydytiems pacientams kateterizuota reikšmingai rečiau, nei širdies chirurgijos ir centinio ITS pacientams. 14 proc. pacientų, turėjusių periferinės venos katetrį, buvo hospitalizuoti neurochirurgijos ITS, tuo tarpu širdies chirurgijos ITS ir centriniame ITS, tokių atitinkamai buvo 44 ir 42 proc. (žr. 3 pav.).
3 pav. Periferinės venos kateterizavimo dažnis skirtinguose ITS, X2=13,609, p<0,05* 5 (n=7) 28 (n=43) 64 (n=90) 73 (n=110) 44 (n=67) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Skrandžio zondavimas Periferinės venos kateterizavimas Centrinės venos kateterizavimas Šlapimo takų kateterizavimas Dirbtinė plaučių ventiliacija
42% (n=18) 44% (n=19) 14% (n=6)
Centrinis ITS Širdies chirurgijos ITS Neurochirurgijos ITS
*
* *
19 Centrinė vena kateterizuota buvo 32-iems centrinio ITS pacientams, tai yra 56 proc. tiriamųjų gydytų šiame skyriuje, taip pat ir 38 proc. tiriamųjų iš širdies chirurgijos ITS buvo kateterizuota centrinė vena, o neurochirurgijos ITS gydytiems tiriamiesiems centrinė vena kateterizuota buvo statistiškai reikšmingai dažniau, nei širdies chirurgijos ITS – 88 proc. (žr. 4 pav.).
4 pav. Centrinės venos kateterizavimo dažnis skirtinguose ITS, X2=14,063, p<0,05*
51 proc. (n=29) pacientų, gydytų centriniame ITS buvo taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, 33 proc. (n=14) pacientų - širdies chirurgijos ITS, o 46 proc. (n=24) – neurochirurgijos ITS, tačiau dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymo dažnis tarp skirtingų intensyvios terapijos skyrių nesiskyrė statistiškai reikšmingai (p=0,296).
Šlapimo takų kateteris iš vis nustatytas 110 atvejų, iš kurių 40 nustatyta centriniame ITS, tai sudaro 70 proc. tiriamųjų, gydytų šiame skyriuje, 43 atvejai – neurochirurgijos ITS, atitinka 90 proc. tiriamųjų, hospitalizuotų neurochirurgijos ITS, o 27 pacientai su šlapimo takų kateteriu hospitalizuoti buvo širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuje (69 proc.). Skirtumas tarp šlapimo takų kateterizavimo atvejų dažnių skirtinguose ITS nebuvo statistiškai reikšmingas.
Literatūroje kaip rizikos veiksnys susirgti HP taip pat pateikiamas ir vyresnis paciento amžius. Tiriamuosius suskirsčius į tris grupes pagal jų amžių, pirmąją grupę iki 39, antrąją nuo 40 iki 64 ir į trečią 65-erių ir vyresnius, pastebėta, jog kone pusė tiriamųjų – 46 proc. tyrimo metu buvo 65-erių ir vyresni ir priklausė trečiai grupei. Jauniausias tiriamasis, tyrimo atlikimo metu buvo dvidešimties, o vyriausias – 93 metų amžiaus. Tiriamųjų amžiaus vidurkis ± 62 metai. Širdies chirurgijos ITS tyrimo atlikimo metu buvo
56 (n=32) 38* (n=15) 88* (n=42) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
20 hospitalizuota reikšmingai daugiau tyrimo kriterijus atitinkančių pacientų, kurie priskirti antrąjai amžiaus grupei, nei neurochirurgijos ITS (*), o neurochirurgijos ITS hospitalizuota reikšmingai daugiau tiriamųjų, kuriems per 65-erius, priskirtų trečiąjai grupei (**) (žr. 5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas skirtinguose ITS, pagal amžiaus grupes, X2=15,684, p<0,05
3.2. Nustatytų potencialių hospitalinių pneumonijų sukėlėjų palyginimas pagal ITS ir sąsajos su rizikos veiksniais
Atliekant tiriamosios medžiagos, iš apatinių kvėpavimo takų mikrobiologinį tyrimą, intensyvios terapijos skyrių pacientams, nustatyti ir identifikuoti mikroorganizmai, augę 132-iejuose pasėliuose, likusiuose 19-oje pasėlių bakterijos neišaugo, tai sudaro 13 proc. visų tirtų atvejų. Iš 132 pasėlių, kuriuose stebėtas augimas, 67 kartus išaugo vienas patogeninis mikroorganizmas, vertinamas kaip potencialus HP sukėlejas, o 43 procentais atvejų viename pasėlyje nustatyta daugiau nei vienas petencialus HP sukėlėjas: 39-ių pacientų tiriamojoje medžiagoje išaugo du patogenai ir 21-am pacientui, nustatyta polimikrobinė kvėpavimo takų infekcija, kuomet mikrobiologinio tyrimo metu iš tiriamosios medžiagos išauginta buvo trys ar daugiau patogeninių mikroorganizmų. Daugiausia nustatyta septyni skirtingi sukėlėjai viename bronchų sekreto pasėlyje (žr. 6 pav.).
4 (n=2) 12 (n=5) 13 (n=7) 47 (n=27) 62* (n=26) 27* (n=14) 49 (n=28) 26** (n=11) 60** (n=31) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Centrinis ITS Širdies chirurgijos ITS Neurochirurgijos ITS
21 6 pav. Patogeninių bakterijų rūšių skaičius, tiriamųjų pasėliuose
Dažniausiai nustatytos bakterijos buvo Enterobacterales spp. šeimos, jos rastos pusės tiriamųjų medžiagoje iš AKT ir buvo dažniausiai nustatytas sukėlėjas visuose tirtuose ITS. Kone tris kart rečiau nustatyti sukėlėjai buvo Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Candida spp., Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter baumannii (žr. 7 pav.).
7 pav. Potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų tiriamojoje medžiagoje iš apatinių kvėpavimo takų nustatytų atvejų skaičius
44% (n=67) 26% (n=39) 17% (n=26) 13% (n=19)
Vienas Du Trys ir daugiau Bakterijos neišaugo
2 (n=3) 7 (n=10) 8 (n=12) 11 (n=17) 13 (n=19) 15 (n=23) 15 (n=23) 17 (n=26) 50 (n=76) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Aspergillus spp. H. influenzae Enterococcus spp. A. baumannii P. aeruginosa Candida spp. Streptococcus spp. S. aureus Enterobacterales spp. Atvejų skaičius Su kė lėjas
22 Visuose ITS dažniausiai nustatytas mikroorganizmas tiriamojoje medžiagoje iš apatinių kvėpavimo takų buvo Enterobacterales šeimos bakterijos. Stebima tendencija, kad širdies chirurgijos ITS dažniau nustatyta buvo Streptococcus spp., tačiau skirtumai tarp intensyvios terapijos skyrių ir juose nustatytų sukėlėjų atvejų skaičiaus nėra reikšmingi (žr. 6 lentelė).
6 lentelė Dažniausiai nustatytų potencialių HP sukėlėjų atvejų skaičius skirtinguose ITS
Nustatytas mikroorganizmas Centrinis ITS proc. (n) Širdies chirurgijos ITS proc. (n) Neurochirurgijos ITS proc. (n) X2 Statistinis reikšmingumas p Enterobacterales spp. (n=76) 35,5 (27) 29 (22) 35,5 (27) 0,323 0,851 S. aureus (n=26) 42 (11) 35 (9) 23 (6) 1,872 0,392 Streptococcus spp. (n=23) 26 (6) 48 (11) 26 (6) 5,433 0,066 Candida spp. (n=23) 43 (10) 22 (5) 35 (8) 0,597 0,742 P. aeruginosa (n=19) 37 (7) 26 (5) 37 (7) 0,059 0,971 A. baumannii (n=17) 24 (4) 29 (5) 47 (8) 1,930 0,381
Dažniausiai nustatytas rizikos veiksnys hospitalinėms infekcijoms yra šlapimo takų kateterizavimas „FOLEY“ kateteriu, nustatytas 110 pacientų, iš kurių 99 – iems, tai yra, 90 procentų tiriamųjų, tyrimo metu atliktame tiriamosios medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų mikrobiologiniame pasėlyje, stebėtas patogeninių bakterijų augimas, o 44 proc. išaugo daugiau nei viena patogeninė bakterija. Jas identifikavus nustatyta, kad reikšmingai dažniau pacientams, kuriems kateterizuoti šlapimo takai nustatomos bakterijos yra S. aureus ir A. baumannii. Tuo tarpu pacientams, kuriems kateterizuoti šlapimo takai, Candida spp. grybeliai nustatomi rečiau nei kitiems pacientams (žr. 7 lentelė).
23 7 lentelė Dažniausiai nustatytų potencialių HP sukėlėjų skaičius, pacientams su šlapimo takų
kateteriu Nustatytas mikroorganizmas Atvejų sk. pacientams su šlapimo takų kateteriu (n=110) proc. (n) Atvejų sk. pacientams be šlapimo takų kateterio (n=34) proc. (n) X2 reikšmingumas p Statistinis Enterobacterales spp. 48 (53) 62 (21) 1,918 0,166 S. aureus 21 (23)* 6 (3)* 4,088 <0,05 Streptococcus spp. 18 (20) 29 (10) 1,695 0,193 Candida spp. 10 (11)** 29 (11)** 7,857 <0,05 P. aeruginosa 13 (14) 12 (4) 1,918 0,882 A. baumannii 15 (16)*** 2 (1)*** 5,564 <0,05
Visiems pacientams,išskyrus vieną, kuriems tyrimo metu iš apatinių kvėpavimo takų išaugo A. baumannii, tyrimo atlikimo metu buvo kateterizuoti šlapimo takai. Taip pat tyrimo metu nustatyti 26 atvejai kuomet iš apatinių kvėpavimo takų ITS pacientams išaugo Staphylococcus aureus. Tik trim pacientams iš 26 nebuvo kateterizuota šlapimo pūslė, taigi 92 proc. atvejų, kai iš apatinių kvėpavimo takų išauginta bakterija buvo S. aureus vienas iš nustatytų rizikos veiksnių HP išsivystymui buvo „FOLEY“ kateteris šlapimo takuose.
Antras dažniausiai nustatytas rizikos veiksnys HP išsivystymui yra centrinės venos kateterizavimas, taikytas 96 ITS pacientams, 90 – čiai procentų jų atlikus mikrobiologinį pasėlį iš apatinių kvėpavimo takų išaugo bakterijos, o pusei jų – 49 proc. stebėta daugiau nei vienos bakterijų padermės augimas. Identifikavus išaugusias bakterijas stebimas reikšmingas skirtumas tarp pacientų, kuriems nustatytas rizikos veiksnys ir A. baumannii. A. baumannii iš vis nustatytas buvo 17 kartų, iš jų 15 kartų pacientui taip pat buvo kateterizuota centrinė vena (**). Tuo tarpu Candida spp. sukeltoms AKT infekcijoms CV kateteris nėra reikšmingas, lyginant su kitais veiksniais (*) (žr. 8 lentelė).
24 8 lentelė Dažniausiai nustatytų potencialių HP sukėlėjų skaičius, pacientams su CV kateteriu
Nustatytas mikroorganizmas Atvejų sk. pacientams su CV kateteriu (n=96) proc. (n) Atvejų sk. pacientams be CV kateterio (n=48) proc. (n) X2 reikšmingumas p Statistinis Enterobacterales spp. 51 (49) 52 (25) 0,014 0,906 S. aureus 19 (18) 15 (7) 0,387 0,534 Streptococcus spp. 10 (10) 27 (13) 1,268 0,260 Candida spp. 10 (10)* 23 (11)* 4,014 <0,05 P. aeruginosa 15 (14) 8 (4) 1,143 0,285 A. baumannii 16 (15)** 2 (1)** 5,941 <0,05
Taip pat itin svarbus rizikos veiksnys HP išsivystymui yra dirbtinė plaučių ventiliacija, taikyta 44 proc. tiriamųjų, iš kurių 93 proc. mikrobiologinio AKT tyrimo metu išaugo bakterijos, o 44 proc. teigiamų pasėlių patogeninių bakterijų nustatyta daugiau nei viena rūšis. Identifikavus mikroorganizmus, augusius apatinių kvėpavimo takų tiriamojoje medžiagoje, pacientams, kuriems tyrimo metu taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, stebima tendencingai dažniau A. baumannii, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų nestebėta (žr. 9 lentelė).
9 lentelė Dažniausiai nustatytų potencialių HP sukėlėjų skaičius, pacientams su DPV
Nustatytas mikroorganizmas Atvejų sk. pacientams su DPV (n=67) proc. (n) Atvejų sk. pacientams be DPV (n=77) proc. (n) X2 Statistinis reikšmingumas p Enterobacterales spp. 52 (35) 51 (39) 0,036 0,849 S. aureus 18 (12) 17 (13) 0,026 0,871 Streptococcus spp. 10 (7) 21 (16) 2,849 0,091 Candida spp. 10 (7) 18 (14) 1,720 0,190 P. aeruginosa 10 (7) 14 (11) 0,482 0,487 A. baumannii 16 (11) 6 (5) 3,573 0,059
25 28 procentams tiriamųjų nustatyta, kad rizikos veiksniu hospitalinei pneumonijai išsivystyti gali būti periferinės venos kateterizavimas. 84 proc. pacientų, kuriems kateterizuota PV, atlikus apatinių kvėpavimo takų mikrobiologinį tyrimą stebėtas patogeninių bakterijų augimas tiriamojoje medžiagoje , o 47 proc. teigiamų pasėlių nustatyta du ir daugiau potencialūs HP sukėlėjai. Identifikavus tiriamojoje medžiagoje išaugusias bakterijas nustatyta, kad statistiškai reikšmingas skirtumas stebimas, kuomet iš AKT išauga A. baumanni ir priešingai nei ankstesniais atvejais, A. baummani esant periferinės venos kateteriui nustatomas reikšmingai rečiau nei kitiems pacientams. Iš 17 A. baummani nustatymo atvejų ITS pacientams, tik vienam iš jų buvo kateterizuota periferinė, o ne centrimnė vena (žr. 10 lentelė).
10 lentelė Dažniausiai nustatytų potencialių HP sukėlėjų skaičius, pacientams su PV kateteriu
Nustatytas mikroorganizmas Atvejų sk. pacientams su PV kateterio (n=43) proc. (n) Atvejų sk. pacientams be PV kateterio (n=101) proc. (n) X2 Statistinis reikšmingumas p Enterobacterales spp. 47 (20) 53 (54) 0,584 0,445 S. aureus 14 (6) 19 (19) 0,496 0,481 Streptococcus spp. 23 (10) 13 (13) 2,423 0,120 Candida spp. 21 (9) 12 (12) 1,983 0,159 P. aeruginosa 12 (5) 13 (13) 0,043 0,836 A. baumannii 2 (1)* 15 (15)* 4,791 <0,05
Atsižvelgiant į pacientų amžių ir suskirsčius juos į tris anksčiau minėtas amžiaus grupes stebima, kad Candida spp. šeimos grybelis reikšmingai dažniau yra nustatomas trečios amžiaus grupės pacientams - tyrimo dalyviams, 65 metų ir vyresniems, nei antros amžiaus grupės pacientams. 70 proc. visų Candida spp. nustatymo atvejų, pacientui tyrimo atlikimo metu buvo 65-eri ar daugiau metų, tai atitinka 16 atvejų iš 23, likusi dalis atitinkamai pasiskirsto 17 proc. atvejų, kuomet nustatomas patogenas yra Candida spp. grybelis pacientai priskirti antrąjai amžiaus grupei, o likę 13 proc. atvejų pacientai tyrimo metu buvo jaunesni nei keturiasdešimties (žr. 8 pav.).
26 8 pav. Dažniausių potencialių HP sukėlėjų pasiskirstymas, pagal amžiaus grupes
3.3.Potencialių HP sukėlėjų atsparumas antimikrobiniams preparatams ir jo sąsajos su rizikos veiksniais
3.3.1. Enterobacterales spp. šeimos bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas
Tyrimo metu nustatyta, kad dauguma Enterobacterales spp. padermių yra atsparios ampicilinui, nustatyta 70 tokių atvejų, taip pat kiek daugiau nei 40 procentų padermių atsparios amoksicilinui su klavulano rūgštimi, ampicilinui/sulbaktamui ir antros kartos cefalosporinams (cefuroksimui), tokių atvejų nustatyta 35, 33, 32 atitinkamai. Trečios kartos cefalosporinams atsparios trečdalis tirtųjų Enterobacterales spp. padermių, tai yra 30 procentų atvejų (n=25), taip pat kone trečdalis padermių atsparios ciprofloksacinui – 28 procentai (n=23). 18 kartų buvo stebimas Enterobacterales spp. padermių atsparumas piperacilinui/tazobaktamui, tai atitinka 24 proc. atvejų. Aminoglikozidams nustatyta 11 procentų atsparių padermių gentamicinui (n=8) ir 5 proc. padermių atsparių amikacinui (n=4), 5 atvejais stebimas Enterobacterales spp. padermių atsparumas cefoperazonui/sulbaktamui, o viena padermė atspari ir karbapenemams – imipenemui ir meropenemui. (žr. 9 pav.)
5 (n=1) 13 (n=3) 9 (n=2) 4 (n=1) 12 (n=9) 41 (n=7) 32 (n=6) 17 (n=4)
*
65 (n=15) 65 (n=17) 36 (n=27) 59 (n=10) 63 (n=12) 70 (n=16)*
26 (n=6) 31 (n=8) 53 (n=40) 0% 20% 40% 60% 80% 100% A. baumannii P. aeruginosa Candida spp. Steptococcus spp. S. aureus Enterobacterales spp. 20-39 40-64 65-93 p=0,079 p=0,056 p=0,079 p<0,05 X2=8,020 p=0,286 p=0,29227 9 pav. Enterobacterales spp. padermių atsparumas antimikrobiniams preparatams
Enterobacterales spp. atsparumo beta laktaminiams antibiotikams, taip pat aminoglikozidams bei ciprofloksacinui ir sulbaktamui/cefoperazonui skirtumai tarp centrinio ITS, širdies chirurgijos ITS ir neurochirurgijos ITS nėra reikšmingi. Atsparių atitinkamiems antibiotikams Enterobacterales spp. padermių dalis skirtinguose ITS ir jų statistinis reikšmingumas pavaizduoti 11 lentelėje.
11 lentelė Enterobacterales spp. atsparių padermių dažnis, pagal ITS
Antibiotikas Centrinis ITS proc. (n) Širdies chirurgijos ITS proc. (n) Neurochirurgijos ITS proc. (n) X2 p Ampicilinas (N=70) 37 (26) 26 (18) 37 (26) 4,506 0,105 Amoksicilinas su klavulano r. (N=35) 40 (14) 23 (8) 37 (13) 1,245 0,537 Ampicilinas/sulbaktamas (N=33) 43 (14) 21 (7) 34 (12) 1,998 0,368 Piperacilinas/tazobaktamas (N=18) 50 (9) 17 (3) 33 (6) 2,652 0,266 1 1 5 (n=4) 7 (n=5) 11 (n=8) 24 (n=18) 28 (n=23) 30 (n=25) 30 (n=25) 42 (n=32) 43 (n=33) 46 (n=35) 92 (n=70) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsp ari ų pad erm ių p ro centas Antibiotikas
28 11 lentelė tęsinys Antibiotikas Centrinis ITS proc. (n) Širdies chirurgijos ITS proc. (n) Neurochirurgijos ITS proc. (n) X2 p II kartos cefalosporinai (N=32) 37,5 (12) 25 (8) 37,5 (12) 0,419 0,811 III kartos cefalosporinai (N=23) 44 (10) 17 (4) 39 (9) 2,229 0,328
Karbapenemai (N=1) 1 0 0 1,165 0,558 Amikacinas (N=4) 75 (3) 25 (1) 0 3,375 0,185 Gentamicinas (N=8) 50 (4) 25 (2) 25 (2) 0,854 0,652 Ciprofloksacinas (N=21) 33 (7) 24 (5) 43 (9) 0,743 0,690 Cefoperazonas/sulbaktamas (N=5) 60 (3) 20 (1) 20 (1) 1,414 0,493
Vertinant atsparių Enterobacterales spp. padermių kiekį, pagal nustatytus rizikos veiksnius, galinčius padidinti ar sukelti riziką susirgti HP, nei dirbtinės plaučių ventiliacijos, šlapimo takų ir centrinės venos kateterizavimo atvejais nestebimi reikšmingi skirtumai, tarp pacientų su atsparia paderme ir nustatytu rizikos veiksniu bei tiriamųjų su atsparia paderme ir rizikos veiksnio nebuvimu. Tačiau stebima reikšmingai daugiau jautrių ampicilinui Enterobacterales spp. padermių pacientams su PV kateteriu nei tiriamiesiems su kitais rizikos veiksniais (p<0,05, X2=5,202). Atvejų kai padermės atsparios ampicilinui ir pacientui
įvestas periferinės venos kateteris nustatyta 16 iš 68 Enterobacterales spp. atsparumo ampicilinui atvejų. Tyrimo metu nustatyta, kad iš 74 atvejų kuomet pacientui iš AKT mikrobiologiniu tyrimu rasta Enterobacterales spp. patogeninės bakterijos, 6 padermės jautrios ampicilinui – 4 jų, nustatytos pacientams su PV kateteriu, o iš 68 atsparių ampicilinui padermių 16 atvejų pacientams buvo įvestas PV kateteris, tai atitinka 24 proc., lyginant su kitais rizikos veiksniais pacientams, su PV kateteriu, reikšmingai rečiau nustatomos atsparios ampicilinui Enterobacterales spp. padermės (žr. 12 lentelė).
29 12 lentelė Atsparių antimikrobiniams preparatams Enterobacterales spp. padermių skaičius,
pagal rizikos veiksnius
Antibiotikas Šlapimo takų kateterizavimas proc. (n) DPV proc. (n) CV kateterizavimas proc. (n) PV kateterizavimas proc. (n) Ampicilinas (N=68) 71 (48) 49 (33) 69 (47)* 24 (16)* Amoksicilinas su klavulano r. (N=33) 79 (26) 39 (13) 70 (23) 18 (6) Ampicilinas/sulbaktamas (N=31) 77 (24) 39 (12) 68 (21) 19 (6) Piperacilinas/tazobaktamas (N=16) 69 (11) 38 (6) 63 (10) 19 (3) II kartos cefalosporinai (N=30) 73 (22) 40 (12) 70 (21) 17 (5)
III kartos cefalosporinai
(N=21) 71 (15) 33 (7) 62 (13) 19 (4) Karbapenemai (N=1) 1 0 1 0 Amikacinas (N=4) 50 (2) 50 (2) 50 (2) 25 (1) Gentamicinas (N=8) 63 (5) 25 (2) 63 (5) 38 (3) Ciprofloksacinas (N=19) 79 (15) 53 (10) 68 (13) 26 (5) Cefoperazonas/sulbaktamas (N=5) 40 (2) 40 (2) 40 (2) 20 (1)
Statistiškai reikšmingi Enterobacterales spp. padermių atsparumo antimikrobiniams vaistams skirtumai stebimi tarp skirtingų amžiaus grupių pacientų. Iš 40 trečios amžiaus grupės pacientų, kuriems per 65-erius metus, tyrimo metu iš AKT nustatyta Enterobacterales spp. bakterija ar bakterijos, tik viena padermė buvo jautri ampicilinui, šios grupės pacientų tyrimai sudarė 56 proc. ampicilinui atsparių padermių, tuo tarpu pirmos amžiaus grupės – nuo 20 iki 39 metų - devyniems asmenims nustatyta Enterobacterales spp., visos šios bakterijos buvo atsparios ampicilinui, tai sudaro 13 proc. ampicilinui atsparių Enterobacterales spp. padermių, 22 tokie atvejai nustatyti pacientams, kurių amžius nuo 40 iki 64 ir priskirtiems antrąjai amžiaus grupei, tai atitinka 31 proc. atsparių Enterobacterales spp. padermių. (žr. 10 pav.)
30 10 pav. Ampicilinui atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal tiriamųjų amžių,
X2=6,563, p<0,05*
Taip pat reikšmingi skirtumai stebimi lyginant Enterobacterales spp. padermių atsparumą amoksicilinui/klavulano r., pagal pacientų amžių. Reikšmingai labiau atsparios buvo Enterobacterales spp., nustatytos pacientams, priskirtiems trečiai amžiaus grupei (65-93 metų), nei antros amžiaus grupės (40-64 metų) pacientų padermės (žr. 11 pav.).
11 pav. Amoksicilinui su klavulano rūgštimi atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal amžiaus grupes, X2=7,544, p<0,05*
Analogiška situacija stebima ir su jautrumu ampicilinui/sulbaktamui. 21 atvejis kuomet išaugusi padermė buvo jautri ampicilinui/sulbaktamui ir 6 atvejai, kai atspari, tai atitinkamai yra 49 proc. atvejų, kai
13%* 31% 56%* 20-39 40-64 65-93 11 n=4 20* n=7 69* n=24 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 20-39 40-64 65-93
31 Enterobacterales spp. buvo jautrios ampicilinui/sulbaktamui ir 18 procentų atvejų, kai išaugusi bakterija buvo atspari. Pacientų vyresnių nei 65 metų Enterobacterales spp. padermės buvo reikšmingai atsparesnės ampicilinui/sulbaktamui, nei antros amžiaus grupės pacientų (žr. 12 pav.).
12 pav. Ampicilinui/sulbaktamui atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal amžiaus grupes, X2=8,170, p<0,05*
Enterobacterales spp. padermių jautrumas piperacilinui/tazobaktamui taip pat reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo pacientų amžiaus. Iš 9 pacientų 20-39 metų tik vienam pacientui išaugusi Enterobacterales spp. padermė buvo atspari piperacilinui/tazobaktamui, taigi 8 pacientų padermės jautrios minėtam antibiotikui, tai atitinka 14 proc. Enterobacterales spp., jautrių piperacilinui/tazobaktamui nustatymo atvejų, o 40-64 metų trys padermės iš 27 buvo atsparios, tai atitinka 17 proc. nustatytų atsparių minėtam antibiotikui Enterobacterales spp. atvejų, tuo tarpu statistiškai reikšmingai daugiau - 78 proc. atsparių padermių buvo nustatytos pacientams, kuriems per 65-erius (žr. 13 pav.).
12% n=4 18%* n=6 70%* n=23 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 20-39 40-64 65-93
32 13 pav. Piperacilinui/tazobaktamui atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal
amžiaus grupes, X2=5,982, p<0,05*
Statistiškai reikšmingai, pagal pacientų amžių skiriasi ir Enterobacterales spp. padermių jautrumas III kartos cefalosporinams - ceftazidimui ir cefotaksimui. Tyrimo metu nustatyta reikšmingai daugiau atsparių III kartos cefalosporinams Enterobacterales spp. padermių pacientams vyresniems nei 65 metų – 78 proc. atsparių padermių. Tuo tarpu pacientams iki 40 nustytos 2 atsparios padermės iš 9, o antros amžiaus grupės pacientams – 40-64 metų – 3 padermės iš 27, tai atitinkamai sudaro 9 ir 13 proc. atsparių III kartos cefalosporinams Enterobacterales spp. padermių (žr. 14 pav.).
14 pav. III kartos cefalosporinams atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal amžiaus grupes, X2=9,085, p<0,05* 6% n=1 17%* n=3 78%* n=14 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 20-39 40-64 65-93 9% n=2 13%* n=3 78%* n=18 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 20-39 40-64 65-93
33 Tyrimo metu nustatytas reikšmingas skirtumas tarp Enterobacterales spp. padermių atsparumo ciprofloksacinui ir pacientų amžiaus. Vyresniems nei 65 m. nustatyta reikšmingai daugiau atsparių ciprofloksacinui padermių, nei antros amžiaus grupės pacientams – 76 proc. visų atsparių ciprofloksacinui Enterobacterales spp. padermių nustatytos trečios amžiaus grupės pacientams, tuo tarpu antros amžiaus grupės pacientams atsparios padermės nustatytos 2 iš 27, o pirmos amžiaus grupės 3 iš 9 (žr. 15 pav.).
15 pav. Ciprofloksacinui atsparių Enterobacterales spp. padermių pasiskirstymas, pagal amžiaus grupes, X2= 8,729, p<0,05*
3.3.2. Staphylococcus aureus atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas
Sekantis dažniausiai nustatytas potencialus HP sukėlėjas intensyvios terapijos skyriuose yra S. aureus. Tyrimo metu nustatyti 25 atvejai, kuomet AKT mikrobiologiniame pasėlyje išauginta ir identifikuota S. aureus. Įvertinus jų atsparumą antimikrobiniams preparatams stebima, kad 68 proc. išaugintų padermių buvo atsparios penicilinui, tai yra 16 atvejų iš 25. Taip pat užfiksuotas vienas MRSA (angl. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) atvejis, pavienės atsparios gentamicinui, ciprofloksacinui S. aureus padermės, ir po dvi padermes atsparias klindamicinui, eritromicinui bei tetraciklinui. Tačiau S. Aureus atsparumo antimikrobiniams preparatams skirtumai nėra statistiškai reikšmingi nei atsižvelgiant į ITS, kuriuose gydyti pacientai, nei įvertinus pacientų rizikos veiksnius bei amžių. Rifampicinui, vankomicinui ir sulfonamidui/trimetroprimui stebimas šimtaprocentinis S. Aureus padermių jautrumas. (žr. 16 pav.)
14% n=3 10%* n=2 76%* n=16 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 20-39 40-64 65-93
34 16 pav. S. aureus, atsparių antimikrobiniams preparatams, dalis
3.3.3. Streptococcus spp. atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas
Tyrimo metu ITS pacientų tiriamojoje medžiagoje iš AKT buvo nustatytos šios Streptococcus šeimos bakterijų rūšys: S. pneumoniae bei B ir C grupių beta hemoliziniai streptokokai. Visos nustatytos padermės buvo jautrios penicilinui. Streptococcus spp. padermių atsparumas stebėtas tik klindamicinui ir eritromicinui 13 proc. atvejų . Statistiškai reikšmingi skirtumai pagal ITS, rizikos veiksnius ar pacientų amžių ir Streptococcus spp. padermių atsparumą antimikrobiniams vaistams nestebėta.
3.3.4. Candida spp. atsparumo priešgrybeliniams vaistams vertinimas
Tyrimo metu buvo nustatytos trys Candida spp. rūšys: C. glabrata, C. albicans ir C. krusei. Visiems LSMU KK mikrobiologijos laboratorijoje nustatytiems Candida genties grybeliams vertinamas atsparumas šiems priešgrybeliniams vaistams: flukonazoliui, itrakonazoliui, amfotericinui B, vorikonazoliui ir flucitozinui. Tyrimo metu ITS pacientų tiriamojoje medžiagoje iš AKT stebėta tik viena C. krusei padermė, iš prigimties atspari flukonazoliui ir itrakonazoliui, visos kitos Candida genties grybelių padermės buvo jautrios visiems tirtiems priešgrybeliniams vaistams. Statistiškai reikšmingi skirtumai, vertinant Candida genties grybelių atsparumą penkiems aptartiems priešgrybeliniams vaistams, pagal tiriamųjų amžių, nustatytus rizikos veiksnius bei ITS nestebėta.
68 4 4 4 8 8 0 8 0 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
35 3.3.5. Pseudomonas aeruginosa atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas
Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad po 26 proc. tai yra, po 5 P. aeruginosa padermes buvo atsparios piperacilinui/tazobaktamui ir III kartos cefalosporinams, po 11 proc., tai yra, dvi padermes atsparios cefepimui ir amikacinui, 42 proc., tai yra, 8 padermės iš 19 – atsparios karbapenemams, po 4 P. aeruginosa padermes buvo atsparios gentamicinui ir tobramicinui, tai atitinka 21 proc., šešios padermės – 32 proc. – įvertintos kaip atsparios ciprofloksacinui bei 16 proc. – trys padermės nustatytos kaip atsparios cefoperazonui/sulbaktamui (žr. 17 pav.). Tačiau reikšmingi skirtumai, tarp skirtingų grupių pacientų nestebėti, nei pagal jų amžių, ITS, kuriame jie hospitalizuoti ar rizikos veiksnius.
17 pav. P. aeruginosa padermių atsparumas antimikrobiniams preparatams
3.3.6. Acinetobacter baumannii padermių atsparumo antimikrobiniams preparatams vertinimas
A. baumannii yra šeštas dažniausiai nustatomas potencialus HP sukėlėjas, tai didžiausią atsparumą antimikrobiniams vaistams turintis mikroorganizmas, stebėtas šio tyrimo metu, tačiau dviems vaistams stebėtas ir šimtaprocentinis jautrumas - cefoperazonui/sulbaktamui ir kolistinui. Kita vertus net 88 proc., tai yra, 15 padermių iš 17 buvo atsparios piperacilinui/tazobaktamui, III ir IV kartos cefalosporinams bei karbapenemams, taip pat ir tobramicinui. Kiek mažiau 82 proc. A. baumannii padermių įvertintos kaip atsparios kitiems aminoglikozidams – gentamicinui ir amikacinui – bei ciprofloksacinui, tai atitinka 14
26 26 11 42 42 21 11 21 32 16 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
36 atvejų iš 17 galimų. Po 13 atvejų A. baumannii buvo atsparios šiems atmikrobiniams preparatams: ampicilinui/sulbaktamui, tigeciklinui, doksiciklinui ir tetraciklinui, tai atitinka 76 proc. atvejų, o 35 proc., tai yra, 6 padermės buvo atsparios sulfonamidui/trimetroprimui (žr. 18 pav.).
18 pav. A. Baumannii padermių atsparumas antimikrobiniams preparatams
Statistiškai reikšmingas skirtumas stebėtas vertinant A. baumannii atsparumą gentamicinui ir lyginant pagal pacientų amžių. Nustatyta, kad iš 82 proc. atsparių gentamicinui padermių daugiau nei pusė jų buvo nustatyta pacientams, kurie vyresni nei 65-erių, tai atitinka 59 proc. A. baumannii nustatymo atvejų, taip pat nustatyta, kad visos padermės nustatytos vyresniems nei 65-eri pacientams buvo atsparios gentamicinui. Identiški rezultatai gauti ir vertinant pacientams nustatytų A. baumannii padermių atsparumą ciprofloksacinui bei lyginant pagal pacientų amžių. (žr. 19 pav.)
76 88 76 88 88 88 88 82 76 82 88 82 76 35 0 0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
37
19 pav. A. baumannii padermių atsparumas gentamicinui ir ciprofloksacinui, pagal pacientų amžių, X2=5,204, p<0,05* 18% n=3 23%* n=4 59%* n=10 Jautru 40-64 >65
38
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Kaip ir daugumoje iki šiol atliktų tyrimų, nustatyta, jog LSMU KK intensyvios terapijos skyriuose dažniausi HP sukėlėjai yra Enterobacterales spp. (50 proc.) šeimos bakterijos bei S. aureus (17 proc.), Candida spp. (15 proc.) grybeliai bei fermentiškai neaktyvios gramneigiamos lazdelės – P. aeruginosa (13 proc.) ir A. baumannii (11 proc.) [8, 10]. Taip pat tyrimo metu pasitvirtino, kad kaip ir nurodoma literatūroje 40-60 proc. HP etiologija yra polimikrobinė, 42 proc. tiriamųjų iš AKT išauginta dvi ir daugiau patogeninės bakterijos, o daugiausia – septyni skirtingi mikroorganizmai iš vieno bronchų sekreto [4].
Dažniausiai HP siejamos su intensyvių terapijų skyrių pacientais ir dirbtine plaučių ventiliacija ir intubacija, ilgu hospitalizacijos laikotarpiu ir gretutinėmis ligomis, nustatėme, kad kone pusei tiriamųjų – 44 proc. tyrimo metu buvo taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, taip pat 79 proc. tirtų ITS pacientų taikyta daugiau nei viena iš gydymo priemonių, galinčių tapti rizikos veiksniu HP išsivystymui [7]. Taip pat kai kuriuos nagrinėtus rizikos veiksnius galima taikyti interpretuojant tiriamųjų būklę. Dažniausiai pacientai, kuriems įvestas CV ar šlapimo kateteris būna hospitalizuoti ilgesnį laiką, mažiau juda ir yra sunkesnės būklės. Skirtingų rizikos veiksnių taikymo dažnis tarp nagrinėtų ITS reikšmingai nesiskyrė, o pacientams, kuriems taikyta DPV stebima tendencija sirgti AKT infekcija, sukelta A. baumannii, tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai nestebėti.
Kaip rizikos veiksnys HP išsivystymui literatūroje pateikiamas ir vyresnis amžius, teigiama, jog vyresni nei 65-erių metų pacientai, dažnai yra hospitalizuojami ilgesnį laiką bei turi gretutinių ligų ir yra gydomi imunosupresiniais vaistais. Tyrimo metu nustatytėme, kad vyresni nei 65 metų pacientai sudaro kone pusę tiriamųjų – 46 proc., šiems pacientams dažniau buvo nustatytos Candida spp. grybelių sukeltos apatinių kvėpavimo takų infekcijos, taip pat reikšmingai dažniau nustatomos antimikrobiniams preparatams atsparios bakterijos, nei jaunesniems pacientams [9].
Literatūroje nurodoma, kad HP sukeliančios bakterijos dažnai pasižymi atsparumu antibiotikams, ypač dažniausiai naudojamiems – penicilinams, II kartos cefalosporinams, taip pat ir dauginiu atsparumu antibiotikams (MDR) [22, 23]. Atlikto tyrimo duomenimis stebimas, 92 proc. Enterobacterales spp. padermių atsparumas ampicilinui, taip pat apie 40 proc. padermių atsparios kitiems betalaktaminiams antibiotikams – amoksicilinui/klavulano r., ampicilinui/sulbaktamui ir cefuroksimui.
Kaip ir teigia dauguma autorių HP, kaip ir kitų hospitalinių infekcijų etiologija priklauso nuo pacientų būklės, tyrimo metu mes nustatėme, kad A. baumannii reikšmingai dažniau buvo nustatomos pacientams su CV ir šlapimo takų kateteriais, kurie gali būti siejami su sunkesne pacientų būkle [32]. Literatūroje A. baumannii yra asocijuojamos su dauginiu atsparumu antimikrobiniams preparatams ir
39 gebėjimu prisitaikyti atšiaurioje aplinkoje bei įgyti atsparumą vartojamiems vaistams. Kaip geriausia A. baumannii gydymo priemonė daug kur minimas kolistinas, kuriam kaip ir cefoperazonui/sulbaktamui buvo jautrios visos tyrimo metu analizuotos padermės [33, 34].
40
IŠVADOS
1. Dauguma pacientų, gydytų intensyvios terapijos skyriuose, turėjo daugiau, nei vieną rizikos veiksnį hospitalinių pneumonijų išsivystymui. Dažniausiai nustatyti rizikos veiksniai – dirbtinė plaučių ventiliacija, vyresnis pacientų amžius, centrinės venos kateteris ir šlapimo takų kateteris.
2. Visuose intensyvios terapijos skyriuose dažniausi potencialūs hospitalinės pneumonijos sukėlėjai buvo Enterobacterales šeimos bakterijos, išaugintos pusei tiriamųjų, kur kas rečiau nustatyti buvo S. aureus, Streptococcus spp., Candida spp., P. aeruginosa, A. baumannii. Reikšmingų skirtumų tarp HP etiologijos ir ITS, kuriame hospitalizuotas tiriamasis nenustatėme. Pacientams su centrinės venos kateteriu reikšmingai dažniau buvo išskirtos A. baumannii, o pacientams su šlapimo takų kateteriu taip pat ir S. aureus. Candida spp. dažniau buvo nustatyta pacientams, vyresniems nei 65 m.
3. Išskirtų potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų atsparumas antibiotikams nesiskyrė priklausomai nuo skyriaus, kuriame pacientai buvo gydyti. Apie trečdalį Enterobacterales spp. padermių buvo atsparios penicilinams su beta laktamazių inhibitoriais, II ir III kartos cefalosporinams, reikšmingai daugiau atsparių šiems vaistams padermių buvo nustatyta vyresniems nei 65 metų pacientams. A. baumannii visos tyrimo metu analizuotos padermės buvo jautrios kolistinui ir cefoperazonui/sulbaktamui. Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad reikšmingai daugiau atsparių gentamicinui ir ciprofloksacinui A. baumannii padermių rasta pacientams vyresniems nei 65 metai.
41
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Afroz H, Fakruddin M, Masud MR, Islam K. Incidence of and risk factors for Hospital Acquired Infection in a Tertiary Care Hospital of Dhaka, Bangladesh [Internet]. Bangladesh Journal of Medical Science Vol. 16 No. 03 July’17 [cited 2018 Jan 22]. Available from: https://www.banglajol.info/index.php/BJMS/article/view/32847/22194
2. http://www.hi.lt/uploads/pdf/hospitalines/duomenu%20ataskaitos/PPS%20ataskaita%202017%20GAL UTINE.pdf
3. Girish L. Dandagi. Nosocomial pneumonia in critically ill patients [Internet]. 2010 Jul-Sep [cited 2018 Jan 22]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2946717/
4. Giuliano KK, Baker D, Quinn B. The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States [Internet]. 2018 Mar [cited 2018 04 05]. Available from: https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(17)31056-8/fulltext
5. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [Internet]. 2016 Sep [cited 2018 04 05]. Available from: https://academic.oup.com/cid/article/63/5/e61/2237650
6. Stenlund M, Sjödahl R, Yngman-Uhlin P. Incidence and potential risk factors for hospital-acquired pneumonia in an emergency department of surgery, International Journal for Quality in Health Care, April 2017, Pages 290–294, [Internet] [cited 2018 06 10] Available from: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzx018
7. Zhu J, Zhang X, Shi G, Yi K, Tan X. Atrial Fibrillation Is an Independent Risk Factor for Hospital-Acquired Pneumonia. 2015 [Internet] [cited 2018 06 15] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4512692/#pone.0131782.ref004
8. Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, Brissaud O, Dauger S, Gibot S, et al. Hospital-acquired pneumonia in ICU [Internet]. 2017 Nov 15 [cited 2017 Dec 18]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352556817303338?via%3Dihub
9. Burton L A, Price R, Barr K E, McAuley S M, Allen J B, Clinton A M et al. Hospital-acquired pneumonia incidence and diagnosis in older patients, Age and Ageing, January 2016, Pages 171–4, [Internet] [cited 2018 06 10] Available from: https://doi.org/10.1093/ageing/afv168
42
10. Giuliano K K, Baker D, Quinn B. The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States. Am J Infect Control. 2018 Mar; 46. [internet] [cited 2019 03 03] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29050905
11. Melsen W G, Rovers M M, Groenwold R H, Bergmans D C, Camus C, Bauer T T, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. 2013 [internet] [cited 2019 02 10] Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309913700811
12. Koulenti D, Tsigou E, Rello J. Nosocomial pneumonia in 27 ICUs in Europe: perspectives from the EU-VAP/CAP study. 2016 [internet] [cited 2018 02 10] Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-016-2703-z
13. Boots R. Prevention of Nosocomial Infection in the Neurosciences Intensive Care Unit: Remember the Basics. Neurocritical Care. 2016;25(2):167-169.[Internet] [cited 2018 06 02] Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s12028-016-0314-2
14. Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet M L, et al. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: A case-control study. American Journal of Infection Control, January 2014, Pages 38-42 [Internet] [cited 2018 06 10] Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196655313011012
15. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. International Journal of Molecular Sciences [Internet]. 2016;17(12):2120. [cited 2018 05 01] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5187920/
16. Ronald N Jones. Microbial Etiologies of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia [Internet]. 2010 Aug [cited 2018 Jan 10]. Available from: https://academic.oup.com/cid/article/51/Supplement_1/S81/421244
17. Imran M, Amjad A, Raza Haidri F. Frequency of hospital acquired pneumonia and its microbiological etiology in medical intensive care unit [Internet]. 2016 Jul-Aug [cited 2018 Jan 10]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017084/
18. Peto L, Nadjm B, Horby P, Ngan TTD, Doorn R, Van Kinh N, et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review, June 2014, [Internet] [cited 2018 07 10] Available from: https://doi.org/10.1093/trstmh/tru058
