LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES, GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
Judita Vasaitytė
SUAUGUSIŲJŲ SEROZINIO OTITO KONSERVATYVAUS GYDYMO
IŠEITYS IR BAIGTYS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Dr. Giedrė Alzbutienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
1. ĮVADAS ... 8
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
2.1 Darbo tikslas ... 9 2.2 Darbo uždaviniai ... 9 3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 3.1 ŪSO paplitimas... 10 3.2 ŪSO etiologija ... 10 3.3 ŪSO patogenezė ... 11
3.4 ŪSO konservatyvaus gydymo galimybės ir efektyvumas ... 12
3.5 Serozinio otito chirurginio gydymo galimybės ir efektyvumas ... 16
3.6 Esminiai ŪSO gydymo gairių skirtumai ... 17
4. TYRIMO METODIKA ... 19
4.1 Tyrimo objektas ... 19
4.2 Tiriamųjų atranka ... 19
4.3 Tyrimo planavimas ir metodai ... 19
4.4 Statistiniai analizės metodai ... 21
5. REZULTATAI ... 22
5.1 ŪSO koservatyvaus gydymo išeitys ... 22
5.2 ŪSO etiologija ... 23
5.3 Veiksniai, darantys įtaką ŪSO konservatyvaus gydymo efektyvumui. ... 24
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
7. IŠVADOS ... 33
3
SANTRAUKA
Juditos Vasaitytės baigiamasis magistrinis darbas „Suaugusiųjų serozinio otito konservatyvaus gydymo išeitys ir baigtys“.
Tiklas: Įvertinti suaugusiųjų ŪSO priežastis ir konservatyvaus gydymo išeitis.
Uždaviniai: 1. Apskaičiuoti ir įvertinti pasveikusių bei nukreiptų chirurginiam gydymui atvejų dažnį po konservatyvaus gydymo. 2. Nustatyti etiologinius ŪSO veiksnius. 3. Nustatyti veiksnius, kurie daro teigimą įtaką ŪSO konservatyvaus gydymo efektyvumui.
Metodika: Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Išanalizuotos 2010-2017 m. dėl ŪSO konservatyviai gydytų pacientų ambulatorinės kortelės. Duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 20.0. Ryšys tarp kokybinių parametrų tikrintas Chi kvadrato kriterijumi. Duomenys statistikai reikšmingi, kai p<0,05.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK ANG ligų ambulatoriniame skyriuje 2010-2017 m. konservatyviai dėl ŪSO gydyti 58 pacientai.
Rezultatai: 4 tą konservatyvaus gydymo savaitę iš 62 gydytų ausų pasveiko 33 (53,2%), chirurginiam gydymui nukreiptas 1 (1,6%) pacientas (ausis). 12 tą savaitę iš likusių 28 ausų pasveiko 15 (53,6%), o chirurginiam gydymui nukreipti 8 (28,6%) pacientai (ausys). Iš viso po 12 os konservatyvaus gydymo savaičių iš 62 ausų, sirgusių ŪSO, pasveiko 48 (77,4%) ausys, pagerėjo 5 (8,1%), 9 (14,5%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Iš viso po 16 os konservatyvaus gydymo savaičių pasveiko 52 (83,9%), 10 (16,1%) pacientų (ausų) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Nustatyta, jog iš 62 ausų dažniausias etiologinis ŪSO veiksnys buvo ŪRS 36 (58,1%), rečiau AR 12 (19,3%), LRS 5 (8,1%), GERL 4 (6,5%). Teigiamą įtaką ŪSO konservatyvaus gydymo išeitims turi amžius 18-40 m., laikas iki apsilankymo pas ANG gydytoją 4 savaitės, etiologinis veiksnys ŪRS, „A“tipo timpanograma 4 tą ir „A“ arba „C“ tipo timpanograma 12 tą gydymo savaitę, kaulo oro tarpas 0-30 dB 4 tą ir 10 dB 12 tą gydymo savaitę.
Išvados: Po konservatyvaus suaugusiųjų ŪSO gydymo keturi penktadaliai pacientų ausų pasveiko ir vienas penktadalis buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. Nustatyta, jog daugiau nei pusė suaugusiųjų ŪSO etiologinių veiksnių sudarė ŪRS, kiti etiologiniai veiksniai buvo daug retesni.Teigiamą įtaką ŪSO konservatyvaus gydymo efektyvumui turi amžius, laikas iki apsilankymo pas ANG gydytoją, „A“ tipo timpanograma 4 tą ir „A“ arba „C“ tipo timpanograma 12 tą gydymo savaitę, kaulo oro tarpas 0-30 dB 4 tą ir 10 dB 12 tą gydymo savaitę.
4
SUMMARY
Final master thesis by Judita Vasaitytė “The outcomes of conservative treatment of adult secretory otitis media”
The aim: To evaluate the reasons and the outcomes of conservative treatment of adult secretory otitis media (SOM).
Tasks: 1. To calculate and assess the rate of the cases of the recovered and the directed for surgical treatment after the conservative treatment of the SOM. 2. To identify the etiological factors of SOM. 3. To define the factors, which positively influence the effectiveness of the conservative treatment SOM.
Methodology: A retrospective research was conducted. The ambulance cards of the patients with SOM treated in 2010-2017 conservatively were analyzed. The data were processed and analyzed using statistical data analysis package SPSS 20.0. The relation between the qualitative parameters were assessed by chi square criteria. The data are statistically important, when p<0,05.
Participants: 58 patients, conservatively treated for SOM in 2010-2017 at the ambulance department of ear, nose, throat (ENT) illnesses of Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics.
Results: During the 4th week of conservative treatment from 62 treated ears 33 (53.2%) recovered, and 1
patient (1.6%) was directed for surgical treatment. During the 12th week from the rest 28 ears 15 (53.6%) recovered,
8 (28,6%) patients were directed for surgical treatment. Generally, after 12 weeks of conservative treatment from 62 ears with SOM 48 (77.4%) recovered, the condition became better of 5 (8.1%), and 9 (14.5%) were directed for surgical treatment. All in all, after the 16 weeks of conservative treatment 52 (83.9%) recovered, and for surgical treatment 10 (16,1%) ears were directed. It was found out, that the most often etiological SOM factor is acute rhinosinusitis (ARS) 36 (58.1%), more seldom are allergic rhinitis, 12 (19.3%), chronic rhinosinusitis 5 (8.1%), gastroesophageal reflux disease 4 (6.5%). Age of the patients (18-40 years) has a positive influence on the conservative treatment of SOM, as well as time prior the visit to the ENT physician, when it is 4 weeks, etiological factor – ARS, “A” type tympanogram during the 4th and “A” or “C” type tympanogram during the 12th week of treatment, bone-air space 0-30 dB during the 12th week of treatment.
Conclusions: After conservative treatment of adult SOM four-fifths patient ears recovered and one-fifht was directed for surgical treatment. It was identified that the most often etiological SOM factor is acute rhinosinusitis (ARS) 36 (58.1%). A positive influence on the conservative treatment of SOM has age of the patients as well as time prior the visit to the ENT physician, “A” type tympanogram during the 4th and “A” or “C” type tympanogram during the 12th week of treatment, bone-air space 0-30 dB during the 4th and 10 dB during the
5
PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei dr. Giedrei Alzbutienei už skirtą laiką ir pastabas.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC – MF – 356. Leidimas išduotas 2017 – 03 – 14.
6
SANTRUMPOS
% – procentai
AH adenoidų hipertrofija ANG ausų, nosies, gerklės AR alerginis rinitas
AT – ausies trimitas
ATTBK ausies trimito tuboplastika balioniniu kateteriu ATTL ausies trimito tuboplastika lazeriu
dB – decibelas Hz – hercas
GERL – gastroezofaginio refliukso liga KK – Kauno klinikos
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė LRS lėtinis rinosinusitas
LSO – lėtinis serozinis otitas m – metai
n – tiriamųjų imtis p – patikimumo lygmuo ŪRS ūminis rinosinusitas ŪSO – ūminis serozinis otitas
7
SĄVOKOS
Autoprapūtimai – metodas, kai didinat slėgį nosiaryklėje, atsidaro ausies trimito spindis ir oras gali patekti į vidurinės ausies ertmę.
Autofonija nenatūralus savo balso girdėjimas pažeistoje ausyje.
Cholesteatoma – patologinis daugiasluoksnio plokščiojo ragėjančio epitelio atsiradimas vidurinėje ausyje.
Lėtinis serozinis otitas – ilgiau nei 3 mėnesius trunkantis serozinis otitas, dažniausiai su tirštu, tąsiu sekretu būgninėje ertmėje.
Miringotomija – chirurginė procedūra, kurios metu atliekama būgnelio įpjovimas.
Timpanosklerozė – negrįžtamas vidurinės ausies pažeidimas, kuriai būdinga būgnelio, vidurinės ausies hialinizacija ir kalcifikacija.
Timpanostomija būgnelio įpjovimas ir ventiliacinio vamzdelio įdėjimas, užtikrinantis oro patekimą į vidurinę ausį.
Ūminis serozinis otitas – būklė, kurios metu vidurinėje ausyje kaupiasi sekretas, tačiau nėra ūminiam infekciniam procesui būdingų požymių.
Valsalva mėginys tai yra metodas, kai pacientas paprašomas užspausti pirštais nosį, sučiaupti lūpas ir pūsti orą, kol pajus trakštelėjimą ausyse. Mėginio metu atsidaro ausies trimito spindis ir oras patenka į vidurinę ausį.
8
1. ĮVADAS
Ūminis serozinis otitas (ŪSO), dar žinomas kaip ūminis eksudacinis otitas ar sekrecinis otitas yra būklė, kurios metu vidurinėje ausyje kaupiasi neuždegiminis sekretas ir nėra uždegiminiam procesui būdingų požymių. ŪSO etiologija ir patogenezė yra polietiologinė, susijusi tiek su išoriniais, tiek ir vidiniais veiksniais (viršutinių kvėpavimo takų infekcija (VKTI), alergija, kraniocefaliniais anatominiais ypatumais ir kt.) [1]. Šie nevienalyčiai veiksniai apsunkina ligos diagnostiką ir gydymą. ŪSO yra diagnozuojamas ir gydymo efektyvumas stebimas remiantis kruopščiai surinkta anamneze, otoskopijos, impedansometrijos, toninės slenkstinės audiogramos tyrimo rezultatais [2]. ŪSO metu sutrinka vidurinės ausies funkcija, pablogėja klausa, atsiranda žemų tonų ūžimas ausyje, traškesys, autofonija. Būtina ankstyva ŪSO diagnostika bei efektyvus gydymas, nes šiai ligai užsitęsus vystosi lėtinis serozinis otitas (LSO) ir kitos lėtinės vidurinės ausies ligos, atsiranda ilgalaikis diskomfortas ausyje [3-4].
Diagnozavus ŪSO pirmiausiai taikomas konservatyvus gydymas. Skiriami ausies trimito (AT) prapūtimai, rekomenduojamas kramtymas. Pacientui skiriamas konservatyvus gydymas mažiausiai tris mėnesius arba kol neatsiranda lėtinės ligos požymių, arba pacientas pasveiksta. Jeigu konservatyvus gydymas neefektyvus, liga gydoma chirurgiškai. Plačiausai taikomas metodas – timpanostomija. Ventiliacinio vamzdelio įdėjimas nesudėtingas ir sąlyginai nepavojingas, tačiau ilgalaikėje perspektyvoje didėja infekcijos, timpanosklerozės, atelektazės, o pašalinus vamzdelį cholesteatomos, nuolatinės būgnelio perforacijos rizika [2-4].
Vis dėlto nėra nusistovėjusio bendro požiūrio ir apibrėžtos vienos gydymo taktikos ŪSO gydymui, o daugelio gydymo būdų efektyvumas yra ribotas, abejotinas ar nerekomenduojamas [2,4]. Ši problema ypač ryškėja suaugusiųjų pacientų tarpe, nes suaugusiųjų sergamumas yra žymiai mažesnis nei vaikų tarpe ir nesant rizikos veiksnių nesiekia 1% bendrosios populiacijos, taip pat ir suaugusiųjų, ir vaikų ŪSO etiologiniai veiksniai ir jų paplitimas skiriasi, o pateikiamos naujausios gydymo gairės ir rekomendacijos yra orientuotos į vaikų gydymą [5-6].
Šio darbo tikslas buvo įvertinti ŪSO priežastis bei įvertinti, kuriai daliai pacientų konservatyvus gydymas padėjo išvengti chirurginio gydymo, lėtinių vidurinės ausies ligų komplikacijų.
9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
2.1 Darbo tikslas
Įvertinti suaugusiųjų ŪSO priežastis ir konservatyvaus gydymo išeitis.
2.2 Darbo uždaviniai
1. Apskaičiuoti ir įvertinti pasveikusių bei nukreiptų chirurginiam gydymui atvejų dažnį po konservatyvaus gydymo.
2. Nustatyti etiologinius ŪSO veiksnius.
10
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 ŪSO paplitimas
ŪSO yra apibrėžiamas kaip liga, kurios metu vidurinėje ausyje kaupiasi sekretas, tačiau nėra ūmiam infekciniam procesui būdingų požymių [1]. Tai viena dažniausių ligų vaikų tarpe, kuria susirgs 80-90% ikimokyklinio amžiaus vaikų [5]. Priešingai nei vaikams, suaugusiems ŪSO nėra dažnas. Vyresnių nei 15 metų amžiaus žmonių grupėje paplitimas nesant rizikos veiksnių siekia 0,55%. Tačiau esant nosies, prienosinių ančių, nosiaryklės patologijai ŪSO paplitimas žymiai išauga iki 49% [6].
3.2 ŪSO etiologija
VKTI. ŪSO multietiologinė liga, tačiau VKTI yra bene dažniausia ŪSO priežastis. 2008 m. Ho K.Y. su bendraautoriais atliktame tyrime 23% (20 iš 87) ŪSO atvejų buvo sukelta VKTI ir 17,3% (15 iš 87) sukelta lėtinio prienosinių ančių uždegimo [7]. Finkelstein Y. su bendraautoriais tyrė 167 suaugusius pacientus, kuriems buvo diagnozuotas ŪSO. Prienosinių ančių uždegimas 66% atvejų buvo ŪSO priežastis. Autoriai padarė išvadą, jog ŪSO nėra tik viena atskira liga, daug dažniau tai kitos ligos, dažniausiai sinusito, pasekmė [8].
ALERGIJOS. Nustatytas itin glaudus ryšys tarp ŪSO ir alerginių ligų [913]. Skirtingų tyrimų duomenimis ŪSO nuo 24% iki 89% dažnesnis sergančiųjų alerginiu rinitu (AR) tarpe, lyginant su to paties amžiaus ir lyties bendrąja populiacija [12]. Ahmady Roozbahany N. ir bendraautorių tyrime, nagrinėjusiame serozinio otito etiologiją ir paplitimą, AR sudarė 41,9% visų etiologinių veiksnių [14]. 2009 m. Parietti-Winkler C. ir bendraautorių studijoje atskleista, jog pacientams su Samterio triada (nosies polipoze, bronchine astma, aspirino netoleravimu) susirgti ŪSO tikimybė padidėja penkis kartus [13].
NAVIKAI. ŪSO diagnozė suaugusiųjų amžiuje neabejotinai reikalauja atidaus ligonio ištyrimo ir stebėjimo dėl galimo navikinio proceso. Yra teigiama, jog seroziniu otitu sergantis suaugęs pacientas turėtų būti traktuojamas kaip pacientas, sergantis nosiaryklės vėžiu, kol nėra įrodyta kitaip [15]. Atliktose studijose, kuriose nagrinėti etiologiniai šio susirgimo veiksniai, stebėtas ryšys tarp galvos ir kaklo srities vėžio bei ŪSO [7,14,16-18]. Ho K.Y. su bendraautoriais ištyrė 87 22-80 m. asmenis, neturinčius jokių kitų nosiaryklės vėžio simptomų ir požymių, išskyrus diagnozuotą ŪSO. Rutiniškai buvo atliekamos nosiaryklės biopsijos. Gautuose tyrimo rezultatuose 5,7% (5 iš 87) pacientų buvo patvirtintas nosiaryklės piktybinis
11 navikas [7]. Glynn F. su bendraautoriais atliko 10 metų retrospektyvinę studiją. Į tyrimą buvo įtraukti 85 asmenys sergantys ŪSO. Pirminis tiriamųjų nusiskundimas buvo klausos susilpnėjimas. Buvo atliekamos nosiaryklės biopsijos ir 4,7% patvirtinti piktybiniai dariniai [18]. 2016 m. atliktame Ahmady Roozbahany N. ir kitų tyrime dalyvavo 31 18-65 metų tiriamasis, kuriam buvo diagnozuotas ŪSO. 45,2% rastas nosiaryklės srities darinys iš jų 9% rasta neoplazma [14].
GERL. žinomas etiologinis veiksnys vaikų amžiuje, tačiau nėra atlikta daug studijų su suaugusiaisiais. Vis dėlto atliktuose tyrimuose stebimas ryšys tarp GERL ir ŪSO [14,18-19]. 2011 m. Sone M. ir kitų studijoje dalyvavo tiriamoji 186 pacientų grupė, kuriems nustatytas nežinomos etiologijos ŪSO ir 156 asmenų kontrolinė grupė be ŪSO. Paaiškėjo, jog sergančiųjų ŪSO grupėje GERL simptomai pasireiškė 43,0%, o kontrolinėje grupėje 12,8%. GERL simptomai tiriamojoje grupėje pacientų, sergančių nežinomos etiologijos ŪSO, pasireiškė dažniau nei buvo tikėtasi [19].
SPENINĖS ATAUGOS PNEUMATIZACIJOS SUTRIKIMAS. Pacientams, kuriems yra susilpnėjusi ar nepakankama speninės ataugos pneumatizacija, yra didesnė ŪSO vystymosi tikimybė, o sergantieji ŪSO turi didesnę riziką susirgti LSO ir padidėjusią vidurinės ausies atelektazės vystymosi riziką [20].
ADENOIDŲ HIPERTROFIJA (AH). Adenoidai priklauso Valdejerio limfoidinio audinio žiedui. 6-10 metų amžiaus vaikams vyksta fiziologinė AH, vėliau – atrofija [21]. Tad vaikų amžiuje AH dažna ŪSO priežastis [22-23]. Suaugusiųjų tarpe AH nėra būdingas ŪSO etiologinis veiksnys. 2008 m. Yildirim N. ir kiti savo atliktame tyrime lygino suaugusiuosius ir vaikus. Abiems grupėms buvo nustatyta AH. Paaiškėjo, jog net ir esant AH suaugusiems pacientams, ŪSO jie sirgs rečiau t. y. 12,5%, lyginant su AH turinčiais vaikais 39,1% [21]. Taip pat suaugusiųjų AH turėtų būti traktuojama kaip patologija, dažniau sukelianti lėtinius nei ūminius otologinius susirgimus [24].
3.3 ŪSO patogenezė
AT sudėtinga anatominė funkcinė sistema, jungianti būgninę ertmę ir nosiaryklę. AT atlieka tris pagrindines funkcijas [25-26]:
ventiliacinę – AT spindis ramybėje yra uždaras. Ryjant maistą, seiles, žiovaujant susitraukia raumenys (m. tensor et levator veli palatini). Šiems raumenims susitraukus, atsiveria AT. Dienos metu AT vidutiniškai atsidaro kas 1,4 minutės ir atsidarymas trunka 0,4 sekundės. Šio atsidarymo metu yra išlyginami spaudimo skirtumai tarp nosiaryklės ir vidurinės ausies [25].
12 apsauginę – didžiąją laiko dalį ausies trimito fibrozinės kremzlinės dalies spindis būna uždaras, taip neleidžiama garsams, sekretui, mikroorganizmams iš nosiaryklės patekti į vidurinę ausį. [26].
drenažinę, veikiant mukociliariniam klirensui yra pašalinamas sekretas iš būgninės ertmės [25].
Viena pagrindinių teorijų aiškinančių ŪSO patogenezę – tai klasikinė hydrops ex vacou teorija. Dėl obstrukcijos sutrikdoma AT ventiliacinė funkcija ir oras negali patekti į vidurinę ausį [27]. Ventiliacinė AT disfunkcija skiriama į anatominę (mechaninę) ir funkcinę obstrukciją. Anatominė intramuralinė AT disfunkcija gali atsirasti dėl alergijos [28], VKTI [29], GERL [30-31]. Anatominę ekstramuralinę disfunkciją sukelia dariniai: AH [23], nosiaryklės navikas [32]. Esant AT obstrukcijai slėgis tarp vidurinės ausies ir atmosferos nėra sulyginamas, tuo tarpu oro absorbcija vidurinėje ausyje tęsiasi, todėl spaudimas tampa neigiamas, atsiranda vakuumas. Tokioms sąlygoms veikiant formuojasi siurbiamasis efektas. Iš gleivinės kraujagyslių išsiskiria transudatas, užpildantis būgninę ertmę [27]. Jei ŪSO neišgyja, užsitęsia AT obstrukcija, keičiasi vidurinės ausies daugiasluoksnio virpamojo epitelio struktūra. Vyksta taurinių ląstelių proliferacija, jos produkuoja daugiau gleivių, todėl vidurinės ausies sekretas tampa tąsus, klampus, primena tirštus klijus [33]. Toks sekretas negali savaime pasišalinti. Liga gali komplikuotis nuolatine laisvosios būgnelio dalies retrakcija, timpanoskleroze, būgnelio atrofija, lėtiniu sąauginiu otitu, klausomųjų kauliukų erozija, cholesteatoma [34].
3.4 ŪSO konservatyvaus gydymo galimybės ir efektyvumas
ŪSO gydymas yra kontraversiškas tiek dėl predisponuojančių, etiologinių, patogenezinių veiksnių įvairovės, tiek ir dėl siūlomų gydymo metodų gausos [34]. Kadangi ŪSO būdingesnis vaikams nei suaugusiems, daugelis gydymo rekomendacijų ir gairių orientuotos į vaikų gydymą, o rekomendacijos suaugusiųjų gydymui neišskiriamos, traktuojant, jog gydymo principai, tinkantys vaikams, tiks ir suaugusiems. Taigi dėl šių priežaščių pasirinkti optimaliausią gydymo metodą ir taktiką gali būti problematiška [5].
AKTYVUS STEBĖJIMAS. Daugeliu atvejų vaikams vidurinės ausies išskyros rezorbuojasi savaime. Rezorbcijos greitis priklauso nuo ŪSO sukėlusios priežasties ir ligos trukmės. Rosenfeld R.M. ir kolegos įvertino negydomo ŪSO eigą. Jie išsiaiškino, kad kai nėra žinoma tiksli ŪSO pradžia, nuo diagnozės nustatymo per 3 mėnesius 56% pacientų įvyksta spontaninė ŪSO regresija. Kai ŪSO pradžia yra
13 žinoma, regresija per 3 mėnesius siekia 90%. Tuo tarpu LSO spontaninės regresijos tikimybė yra mažesnė ir per 3 mėnesius siekia 19%, per 6 mėnesius 23% [36]. Taigi nustačius ŪSO diagnozę, atidžiai ištyrus ir patvirtinus, jog nėra ryškaus klausos netekimo rekomenduojama pacientą stebėti, laukiant spontaninės regresijos bent 3 mėnesius. 3 mėnesių stebėjimo laikotarpis yra pasirinktas, nes vyrauja ryškus teigiamas naudos ir žalos santykis, taikant tokį metodą yra išvengiama operacijos ir jos komplikacijų [2]. Jei po 3 mėnesių ŪSO požymių nestebima, rekomenduojamas tolesnis vaiko stebėjimas kas 3 mėnesius, vertinant, ar neblogėja klausa, ar neryškėja vaiko kalbos vystymosi sutrikimų, ar nėra mukozinio sekreto, laisvosios būgnelio dalies retrakcijos, timpanosklerozės, klausomųjų kauliukų erozijos ar cholesteatomos. Bendri stebėjimo principai taikytini ir suaugusiems. Tačiau šią grupę rekomenduojama tirti bei stebėti atidžiau, ypač siekiant atmesti grėsmingas būkles, pavyzdžiui, nosiaryklės naviką. Suaugusieji, kuriems įtariama, jog ŪSO vystėsi dėl VKTI ar AT disfunkcijos pakartotinai turėtų būti tiriami po 6 savaičių. Jiems rekomenduojama atlikti timpanometriją ir audiometriją. Jeigu simptomai tęsiasi ilgiau nei 6 savaites, jeigu ŪSO epizodai kartojasi du ir dažniau kartų per vienerius metus arba persistuoja ryškus klausos susilpnėjimas reikalingas tolimesnis ištyrimas [5]. ŪSO nėra būdinga suaugusiųjų liga, todėl rekomenduojama kiekvienu atveju spręsti individualiai, atkreipiant dėmesį į gretutinius simptomus ir požymius, pasitelkiant klinikinę patirtį [2].
AUSIES TRIMITO PRAPŪTIMAI – tai yra metodas, kai didinant slėgį nosiaryklėje yra atveriamas
AT spindis. Atvėrus AT, pro jį į vidurinę ausį prateka oras, taip yra išlyginami spaudimo skirtumai tarp nosiaryklės ir vidurinės ausies bei gerėja sekreto nutekėjimas į nosiaryklę. Šiuo metu yra taikomi ausies trimito prapūtimai Valsalva mėginiu, Politzer balionu ar autoprapūtimai Otovent balionu. Taikomi metodai yra nebrangūs ir saugūs [37]. Lesinskas E. ištyrė 198 suaugusius pacientus, kuriems buvo diagnozuotas ŪSO. Tiriamieji buvo padalinti į dvi grupes. Vienai grupei buvo taikytas gydymas autoprapūtimais, kitai grupei šis gydymo metodas taikytas nebuvo. Tyrimo metu vienam tiriamajam atliekant Valsava mėginį skaudėjo ausį, tačiau daugiau gydymo komplikacijų nepasitaikė. Po 60 dienų grupėje, kurioje buvo taikytas autoprapūtimų metodas, pasveiko 55,2% tiriamųjų, o kontrolinėje grupėje 11% [38]. Stangerup S.E. ir kolegų atliktoje studijoje, kurios trukmė buvo 2 savaitės, kontrolinės grupės pacientams autoprapūtimai taikyti nebuvo, o tiriamajai grupei ši metodika buvo taikyta. Iš pastarųjų 64% tiriamųjų timpanometriniai parametrai buvo pagerėję, 34% nepasikeitę ir 2% pablogėję. Kontrolinėje grupėje 15% pacientų stebėtas pagerėjimas, 71% timpanograma išliko tokia pati, 14% pablogėjo [39]. Atliktose studijose matoma, jog trumpalaikiam ŪSO gydymui, AT prapūtimai yra efektyvus konservatyvaus gydymo metodas, kurį galima taikyti aktyviai stebint pacientą ir laukiant spontaninės serozinio sekreto rezorbcijos [38-40].
14 KRAMTYMAS nemedikamentinis, saugus, pigus ir nesudėtingas gydymo būdas. Kramtant
didėja seilių išsiskyrimas, dažnėja rijimas ir AT atsidarymų skaičius. Kouwen H.B. ir kt. atliko tyrimą, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti kramtomosios gumos kramtymo ir ŪSO santykį. Išanalizavus anketų, otoskopijos, timpanometrijos metodų rezultatus išaiškėjo, jog kramtant gumą 40% mažėja rizika susirgti ŪSO, o susirgus skatinamas greitesnis sveikimas [40].
DEKONGESTANTAI IR ANTIHISTAMININIAI VAISTAI yra nebrangūs, sąlyginai saugūs ir dažnai
skiriami tiek bendrosios praktikos gydytojų, tiek ir otorinolaringologų kombinacijoje arba atskirai ventiliacinės bei drenažinės AT funkcijos pagerinimui. Manoma, jog vietiškai naudojami nosies dekongestantai sukelia kraujagyslių vasokonstrikciją, todėl sumažina ne tik nosies, bet ir AT gleivinės paburkimą ir pagerina AT funkciją. Tačiau literatūroje ŪSO gydymui dekongestantai nerekomenduojami [2,41-42]. Ovari A. ir kolegos atliko studiją, kurioje vertino dekongestantų efektyvumą AT atsidarymui. Tyrimo metu buvo nagrinėti tubomanometrijos metodo rezultatai ir buvo padaryta išvada, jog dekongestantai ne tik nepagerina AT ventiliacinės funkcijos, bet atskirais atvejais ją pablogina [42].
Histaminas yra vienas pagrindinių mediatorių, išsiskiriančių alerginių reakcijų metu ir yra randamas seroziniame vidurinės ausies sekrete. Veikiant histaminui, didėja gleivinės kraujagyslių pralaidumas ir formuojasi gleivinės edema. Taip pat histaminas sukelia gleivinės mukociliarinio klirenso disfunkciją, kuri dar pablogina drenažinę ausies trimito funkciją. Manoma, kad, kai edema yra alerginės kilmės, antihistaminiai vaistai gali sumažinti AT gleivinės paburkimą. AT spindis gali lengviau atsidaryti, suvienodinti atmosferos ir vidurinės ausies slėgius, lengviau sekretui pasišalinti į nosiaryklę [43]. Griffin G. ir kolegos apžvelgė 16 studijų, siekdami išsiaiškinti anthistamininių, dekongestantų ir jų kombinacijos efektyvumą, gydant ŪSO. Nė vienu atveju nebuvo gauta statistiškai ar kliniškai reikšmingo pagerėjimo, geresnių išeičių nei trumpalaikėje (< 1 mėnesis), nei ilgalaikėje ( 3 mėnesiai) perspektyvoje. Vis dėlto gydant šiais vaistais 11% tiriamųjų atsirado šalutinis poveikis [41]. Remiantis naujausių straipsnių duomenimis galima teigti, kad gydant antihistaminiais, dekongestantais ar jų deriniu naudos ir žalos santykis yra neigiamas ir ŪSO gydymui šie vaistai yra nerekomenduojami.
KORTIKOSTEROIDAI. Manoma, kad vartojant steroidus sukeliamas tiesioginis priešuždegimis
poveikis, slopinant arachidoninės rūgšties, ciklooksigenazės, lipooksigenazės išsiskyrimą, taip pat didinimas AT surfaktanto kiekis, be to kortikosteroidai sukelia peritubulinio limfoidinio audinio sumažėjimą, mažina vidurinės ausies sekreto klampumą, taip gerindami AT funkciją bei vidurinės ausies sekreto rezorbciją [44]. Dėl šių priežasčių gydytojai dažnai skiria vietinio veikimo įnosinius kortikosteroidus. Gluth B. ir bendraautoriai vertino įnosinių kortikosteroidų efektyvumą. Išnagrinėję pacientų, kuriems buvo skirti įnosiniai kortikosteroidai ir placebo grupės timpanogramų rezultatus padarė
15 išvadą, jog tyrimo rezultatai nesiskyrė tarp kortikosteroidais gydytų ir placebo grupių, todėl gydymas įnosiniais kortikosteroidais nėra efektyvus gydant ŪSO [45]. Kitoje Berkman N. D. ir kolegų atliktoje studijoje buvo vertintas steroidų ar steroidų ir antibiotikų derinio efektyvumas gydant ŪSO. Tyrimo rezultatuose nebuvo stebima teigiamo steroidinių vaistų efekto aktyviai gydytų lyginant su negydytų tiriamųjų grupe [46]. Yra svarstoma vietinių kortikosteroidų skyrimo galimybė, kai ŪSO yra susijęs su AR, nes steroidai slopina AR uždegiminių mediatorių išsiskyrimą. Stebėtas teigiamas kortikosteroidų efektas trumpalaikėje perspektyvoje, bet atliktose studijose nebūna stebima teigiamo ilgalaikio efekto, todėl reikalingi tolesni tyrimai šia kryptimi [16]. Apibendrinant straipsnių išvadas, galima teigti, jog gydytojai neturėtų rekomenduoti vietinių ar sistemiškai veikiančių kortikosteroidų ŪSO gydymui.
ANTIBIOTIKAI. ŪSO yra liga, kurios metu vidurinėje ausyje kaupiasi sterilus skystis [1]. Tačiau yra
pasirodžiusių tyrimų, kuriuose seroziniu otitu sergančiųjų pacientų sekrete randama bakterijų. Bluestone C. D. ir kolegos išnagrinėjo vidurinės ausies sekreto bakteriologinių tyrimų duomenis. Rasta Haemopbilus
influenzae 15% mėginių, Moraxella catarralis 10%, Streptococcus pneumoniae 7% [47]. 2012 Kochreino
sisteminėje apžvalgoje buvo išnagrinėtos 23 studijos, kuriose buvo vertintas antibiotikų efektyvumas gydant serozinį otitą. Apžvalga parodė, jog antibiotikai turi mažą teigiamą poveikį gydant ŪSO, be to gydant antibiotikais stebimos šalutinės reakcijos, didėja bakterijų rezistentiškumas, o ŪSO konservatyvaus gydymo išeitys negerėja. Todėl antibiotikai neturėtų būti skiriami ŪSO gydymui [48].
PROTONŲ SIURBLIO INHIBITORIAI (PSI).Jei ŪSO epizodas yra siejamas su GERL ir yra randama laringofaringinė jo forma PSI gali būti veiksminga gydymo priemonė. Staloff R.T. ir kolegų atliktame tyrime yra nurodoma, jog laringofaringinės GERL formos gydymui turėtų būti skiriami ilgalaikiai gydymo PSI kursai [49]. Vis dėlto trūksta tyrimų ir duomenų apie PSI efektyvumą gerinant AT funkciją ir gydant ŪSO, todėl šiuo metu PSI skyrimas nėra skatinamas [50].
Ūminio serozinio otito konservatyvaus gydymo efektyvumas priklauso nuo predisponuojančių veiksnių, etiologijos, teisingai pasirinkos gydymo taktikos. Malik ir bendraautoriai atliko tyrimą, kurio tikslas – įvertinti konservatyvaus gydymo efektyvumą. Iš viso tyrime dalyvavo 40 įvairaus amžiaus tiriamųjų, gydytų konservatyviomis priemonėmis. Pacientai buvo pakartotinai tiriami antrą ir ketvirtą gydymo savaitę otoskopijos, timpanometrijos, audiometrijos metodais. Antrosios savaitės pabaigoje 27 (65,5%) tiriamųjų stebėtas pagerėjimas, iš jų 15 buvo pilnai pasveikę. Ketvirtosios savaitės pabaigoje stebėtas 26 (65%) tiriamųjų pasveikimas ir 14 (35%) nepasveiko. Tyrėjai padarė išvadą, jog konservatyvus ŪSO gydymas yra efektyvus ir gali reikšmingai sumažinti operacinio gydymo poreikį [51]. Khan ir bendraautorių atliktame tyrime buvo vertintos ŪSO išeitys. Tyrime dalyvavo 87 pacientai ir jiems ligos pradžioje buvo taikytas medikamentinis gydymas. Po 3 mėnesių iš 87 tiriamųjų pasveiko 30 (34,5%),
16 likusiems medikamentinis gydymas buvo neefektyvus, jie buvo nukreipti chirurginiam gydymui [52]. Apibendrinus tyrimų rezultatus, galima daryti išvadą, jog konservatyvus gydymas yra efektyvyus ir turėtų būti pirmasis gydymo pasirinkimas, visgi sudėtingesniais, konsrvatyviam gydymui rezistentiškais atvejais turėtų būti atliekama chirurginė intervencija.
3.5 Serozinio otito chirurginio gydymo galimybės ir efektyvumas
Yra keletas serozinio otito chirurginio gydymo pasirinkimo aspektų. Pirmasis nuspręsti, kada chirurginis gydymas yra reikalingas, antrasis nuspręsti, kuri chirurginė procedūra yra tinkamiausia [2]. Chirurginis serozinio otito gydymas yra viena dažniausių vaikų operacijų. Todėl naujausios serozinio otito chirurginio gydymo rekomendacijos yra skirtos vaikų populiacijai. Tuo tarpu su suaugusiųjų populiacija nėra atlikta pakankamai randomizuotų chirurginio gydymo efektyvumo ir išeičių studijų, dėl to bendrieji vaikų chirurginio gydymo principai yra taikomi ir suaugusiems asmenims. Sprendimas, jog chirurginis gydymas yra reikalingas, labiausiai priklauso nuo klausos pažeidimo laipsnio ir ligos trukmės. Chirurgiškai gydomas LSO, kai ligos trukmė 3 mėnesiai, timpanograma yra „B“ tipo, nes spontaninis serozino otito pasveikimas yra mažai tikėtinas. Vis dėlto sprendimas dėl chirurginio gydymo kiekvienu atveju turėtų būti priimamas individualiai, tarpusavyje diskutuojant pacientui, ausų, nosies, gerklės (ANG) ligų gydytojui ir paciento bendrosios praktikos gydytojui [2,5,55-57].
TIMPANOSTOMIJA plačiausiai taikomas, dažniausiai pirmo pasirinkimo chirurginis metodas serozinio otito gydymui. Timpanostomija rekomenduojama, kuomet ligos trukmė yra 3 mėnesiai (LSO) ir išlieka kondukcinis prikurtimas 20 dB, jeigu serozinis otitas yra abipusis, tada rekomenduojama atlikti abipusę intervenciją. Šis chirurginis gydymo metodas gali būti pasirinktas, kai yra LSO ir jaučiamas diskomfortas ausyje, pablogėjusi gyvenimo kokybė [57]. Timpanostomija yra efektyvi priemonė išvengti lėtinės ligos komplikacijų, tačiau serozinio otito priežastis lieka nepašalinta. Šis metodas nerekomenduojamas pacientams su negrįžtama AT disfunkcija, pavyzdžiui, esant navikiniams procesams, nosiaryklės srities radioterapijai [58]. Tokiais atvejais timpanostomija bus nepakankamai efektyvi, procedūras reikės atlikti pakartotinai, vystysis ligos komplikacijos, o dėl timpanostomijos didės infekcijos, randėjimo, cholesteatomos rizika [59].
MIRINGOTOMIJA procedūra, kurios metu įpjaunamas būgnelis, išsiurbimas sekretas ir oras gali
17 su kitais gydymo metodais, nes būgnelio pjūvis paprastai sugyja per 1-10 dienų ir tai yra per trumpas laiko tarpas gydymo efektui pasiekti [6061].
ADENOIDEKTOMIJA.Retais atvejais suaugusiesiems gali būti hipertofavę adenoidai, kurie sutrikdo
AT funkciją. 2014 m. Ina F. ir kolegų atliktoje sisteminėje apžvalgoje nagrinėtos studijos, kuriose buvo tirtas adenoidektomijos efektyvumas. Visose studijose gydymas taikant adenoidektomiją buvo efektyvesnis nei jos netaikant [62]. Atlikus adenoidektomiją greitėja serozinio otito gijimo laikas, mažėja pakartotinų intervencijų rizika. Adenoidektomija gali būti atliekama viena, kartu su timpanostomija arba kartu su miringotomija. Tačiau taikant adenoidektomija kartu su miringotomija dažnesni ligos atkryčiai, nei atlikus adenoidektomija su timpanostomija [2].
AT TUBOPLASTIKA BALIONINIU KATETERIU (ATTBK). Šiuo metu vis plačiau diegiamas AT disfunkcijos gydymo metodas, kuris yra tinkamas suaugusiems ir vaikams. Šis gydymas vertinamas kaip perspektyvus, turintis mažai komplikacijų. Vis dėlto šiuo metu rekomenduoti ATTBK kaip efektyvų ir saugų metodą negalima, nes nėra tiksliai apibrėžtų ATTBK taikymo indikacijų, turima mažai duomenų apie ilgalaikes tokių procedūrų išeitis [63-64].
AT TUBOPLASTIKA LAZERIU (ATTL) procedūra, atliekama suaugusiems pacientams, kuriems
nustatoma ryklinės AT angos obstrukcija. Operacija atliekama gana greitai, yra efektyvi, neturinti sunkių komplikacijų. Tačiau kol kas nėra tiksliai apibrėžtų operacijos indikacijų, duomenų apie ilgalaikes šio gydymo metodo išeitis [65].
3.6 Esminiai ŪSO gydymo gairių skirtumai
1994 m. Amerikos sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūros (angl. Agency for Healthcare
Research and Quality) ir 2004 m. Amerikos otorinolaringologų – galvos ir kaklo chirurgų akademijos
(angl. American Academy of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery – AAO HNS) ŪSO gydymo
gairėse antimikrobiniai vaistai ir vietiniai kortikosteroidai buvo nerekomenduojami rutininiam vartojimui, nes neturėjo įtakos ilgalaikiam ŪSO gydymui. Tačiau antimikrobinis gydymas kai kuriais atvejais trumpalaikiam 1014d. ŪSO gydymo kursui galėjo būti rekomenduotas. Vietinių kortikosteroidų vartojimas taip pat nebuvo griežtai ribojamas. Tačiau 2008 m. (Didžiosios Britanijos Nacionalinis sveikatos ir klinikinio tobulinimo institutas (angl. National Intstitute for Health and Clinical Excellence) ir 2016 m. (AAO HNS) gairėse buvo nurodyta, jog antihistamininių, vietinių ir sisteminių kortikosteroidų ir dekongestantų, antimikrobinių vaistų žala ryškiai nusveria naudą ir šie vaistai pacientams neturėtų būti
18 rekomenduojami. 2004 m. gairėse gydymas autoprapūtimais nebuvo rekomenduojamas dėl nepakankamo duomenų kiekio, patvirtinančio šio gydymo efektyvumą. 2008 m. ir 2016 m. gairėse nurodoma, jog gydymas autoprapūtimais gali būti rekomenduojamas, o galutinis sprendimas priimamas kiekvienu atveju individuliai. Taip pat skirtingai nuo ankstesnių gairių, 2016m. rekomendacijose skiriamas ypatingas dėmesys pacientui, jo švietimui, atkreipiamas dėmesys, kokia informacija turi būti pateikta, kad kartu su pacientu būtų galima numatyti tinkamiausią gydymo taktiką [2,55,61].
19
4. TYRIMO METODIKA
4.1 Tyrimo objektas
LSMUL KK ANG ligų ambulatorinio skyriaus pacientai, sirgę ŪSO.
4.2 Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrinkti pagal nustatytą diagnozę – vienos ar abiejų ausų ŪSO (TLK – 10AM H65.0), pagal taikytą gydymą (konservatyvų) ir amžių (18 m.ir vyresni), gydymo trukmę (gydyti mažiausiai 4 savaites), timpanograma „B“ tipo, o toninėje slenkstinėje audiogramoje kaulo oro tarpas ((500Hz+1000Hz+2000Hz)/3) > 10dB. Tiriamųjų imtį sudarė 58 pacientai (62 ausys). Visi tiriamieji 2010-2017 m. buvo gydomi LSMUL KK ANG ligų ambulatoriniame skyriuje.
4.3 Tyrimo planavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvus tyrimas. Tyrimui pasirinkti 18 m. ir vyresni pacientai, kurie dėl ŪSO 2010-2017m. buvo gydomi LSMUL ANG ligų ambulatoriniame skyriuje. Gavus LSMU bioetikos centro leidimą, buvo analizuoti mediciniai duomenys iš ambulatorinių kortelių. Rinkti ir analizuoti ligos anamnezės, klinikinių ir instrumentinių tyrimų duomenys bei informacija apie taikytus gydymo metodus ir gydymo išeitis. Gauti duomenys buvo kaupiami ir analizuojami duomenų bazėje (Excel 97-2003).
Visiems tiriamiesiems ŪSO diagnozė buvo patvirtinta kompleksiniu tyrimu, kurį sudarė anamnezės, otoskopijos, timpanometrijos, toninės slenkstinės audiometrijos tyrimo rezultatai. Buvo vertintas pacientų amžius, lytis, susirgimo trukmė iki patekimo pas ANG ligų gydytoją. Pagal amžių pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: 18 40 m., 41 64 m. ir 65 m. Susirgimo trukmė iki patekimo pas ANG ligų gydytoją buvo suskirstyta į dvi grupes: 4 savaitės ir >4 savaitės. Otoskopijos metu vertinti būdingi ŪSO požymiai (įtrauktas būgnelis, išryškėjusi plaktuko rankena, pakitęs šviesos refleksas, už būgnelio esantis gintarinės spalvos sekretas, oro skysčio linija, oro burbuliukai). Timpanogramos buvo vertintos ir priskirtos vienam iš trijų tipų remiantis Britų audiologijos draugijos rekomendacijomis. Kreivės buvo priskirtos vienai iš tipų priklausomai nuo kreivės viršūnės aukščio ir kreivės padėties horizontalioje plokštumoje. „A“ kreivė (normalus slėgis: nuo +50 iki -50 daPa, aiškus pikas, kompliansas 0,3 1,4 ml),
20 „B“ (kreivė plokščia, pikas neidentifikuojamas, kompliansas < 0,3 ml), „C“ kreivė („A“ tipo kreivė, kai spaudimas -50 daPa) [53]. Atliktose toninėse slenkstinėse audiogramose buvo vertintas kaulo – oro tarpas, remiantis formule (500Hz+1000Hz+2000Hz)/3. Kaulo oro tarpo rezultatai buvo vertinti atsižvelgiant į klausos ir pusiausvyros komiteto rekomendacijas [54].
Nustačius diagnozę pacientams buvo skirtas konservatyvus gydymas. AT prapūtimai: Valsalva
mėginys arba autoprapūtimai Otovent balionu, AT prapūtimai Politzer balionu, Ear Popper aparatu.
Prapūtimai buvo atliekami keletą kartų per dieną. Visiems pacientams buvo skirti Sol. Mometasone 50mcg/dozėje 2 k/d po 2 paspaudimus į kiekvieną nosies pusę.
Otoskopija, timpanograma, toninė slenkstinė audiograma buvo vertinta pakartotinai. Visų pacientų tyrimų rezultatai analizuoti po antrojo vizito 4 savaitę ± 5d., o trečiojo 12 savaitę ir ketvirtojo 16 tą savaitę ± 7d vizito vertinti pacientai, kurie nebuvo pasveikę atitinkamai po 4 savaičių ± 5 d ir 12 savaičių ± 7d. Po kiekvieno vizito vertintas gydymo efektyvumas ir pacientas buvo priskirtas vienai iš trijų kategorijų: pasveiko, būklė pagerėjo, būklė nepagerėjo. Kiekvieno vizito metu vertintas pacientų skaičius, kurie buvo nukreipti chirurginiam gydymui.
Po 12 savaičių ± 7d., pacientai, kurių būklė buvo pagerėjusi arba nepagerėjusi, buvo traktuojami kaip sergantys LSO. Papildomai jų gydymo rezultatai stebėti 16 tą konservatyvaus gydymo savaitę ± 7d., o duomenys įtraukti į bendrą statistiką galutinėms konservatyvaus gydymo išeitims išanalizuoti.
Gydymo rezultatų subjektyvus ir objektyvus vertinimas ir kategorijų sudarymas:
Pasveiko:
Otoskopiškai nėra ŪSO požymių ir Timpanograma „A“ tipo ir
Kaulo oro tarpas 10 dB. Pagerėjo:
Otoskopiškai ŪSO požymių intensyvumas sumažėjo ir Timpanograma „B “tipo pasikeitė į „C“ arba „A“ tipą ir
Kaulo oro tarpas 11-30 dB arba sumažėjo lyginant su prieš tai buvusiu. Nepagerėjo:
Otoskopiniai ŪSO požymių intensyvumas nesumažėjo arba Timpanograma išliko „B“ tipo arba
21 4.4 Statistiniai analizės metodai
Rinkti duomenys buvo koduojami ir kaupiami duomenų bazėje (Excel 97-2003). Statistinė analizė atlikta „SPSS 22.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu. Kokybiniams kintamiesieji duomenys pateikti absoliučiąja verte ir procentais skliausteliuose. Lyginant dviejų ir daugiau kokybinių rodiklių tarpusavio sąsają taikytas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.
22
5. REZULTATAI
5.1 ŪSO koservatyvaus gydymo išeitys
Tyrimo metu buvo išanalizuotos 58 pacientų (vienpusiu ŪSO sirgo 54 pacientai, abipusiu ŪSO sirgo 4 pacientai), kurie 2010-2017 m. sirgo ŪSO, ambulatorinės kortelės. Pirmojo ir antrojo (4 tą gydymo savaitę) vizito konservatyviai gydytos 62 pacientų ausys, trečiojo (12 tą gydymo savaitę) 28 pacientų ausys, ketvirtojo vizito (16 tą gydymo savaitę) 5 ausys.
Pacientų antrojo vizito metu teigiamas konservatyvaus gydymo efektas stebėtas iš viso 45 (72,6%) tiriamųjų ausims. Iš jų statistiškai reikšmingai pasveiko 33 (53,2%) ausys (p=0,000). Kitoms 12 (19,4%) pacientų ausų buvo stebėtas pagerėjimas, tačiau otoskopiškai arba timpanogramoje, arba toninės slenkstinės audiogramos rezultatų duomenimis buvo išlikę ŪSO požymiai. Likusioms 17 (25,8%) pacientų ausų būklė nepagerėjo. Iš jų 1 (1,6%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. Pacientams, kurių ausų būklė pagerėjo ir nepagerėjo 28 (45,2%), buvo pratęstas konservatyvus gydymas. Trečiojo vizito metu visiškai pasveiko 15 (53,6%) tiriamųjų ausų. Pagerėjo 5 (17,8%) pacientų ausims, joms gydyti buvo skirtas tolimesnis konservatyvus gydymas. Nepagerėjo 8 (28,6%) ausims. Visi pacientai, kurių ausų būklė nepagerėjo, buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Statistiškai reikšmingai dažniau 12 tą konservatyvaus gydymo savaitę pacientai buvo nukreipti chirurginiam gydymui nei kitų apsilankymų metu (p=0,006). Iš viso po 12 os gydymo savaičių iš ŪSO sirgusių 62 ausų pasveiko 48 (77,4%), pagerėjo 5 (8,1%), skirtas 9 (14,5%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Ketvirtojo vizito metu pasveiko 4 (80,0%) pacientų ausys, 1 (20,0%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. Įvertinus visas 58 pacientų (62 ausų) gydymo išeitis po 16 savaičių, statistiškai reikšmingai dažniau po konservatyvaus gydymo pacientai pasveiko, nei buvo nukreipti chirurginiam gydymui (p0,025). Apibendrinti rezultatai pateikti 1 lentelėje.
23 1 lentelė. Konservatyvaus gydymo išeitys.
Apsilankymas Išeitis Ausų skaičius (n)/ Procentai
% Nukreiptas chirurginiam gydymui 4 – tą sav. ± 5d. (n 62) Pasveiko 33 (53,2%) Pagerėjo 12 (19,4%) Nepagerėjo 17 (25,8%) 1 (1,6%) 12 tą sav. ± 7d. (n 28) Pasveiko 15 (53,6%) Pagerėjo 5 (17,8%) Nepagerėjo 8 (28,6%) 8 (28,6%) Iš viso po 12 os savaičių (n 62) Pasveiko 48 (77,4%) Pagerėjo 5 (8,1%) Nepagerėjo 9 (14,5%) 9 (14,5%) 16 tą sav. ± 7d. (n 5) Pasveiko 4 (80,0%) Pagerėjo 0 (0%) Nepagerėjo 1 (20,0%) 1 (20,0%) Iš viso po 16 os savaičių (n 62) Pasveiko 52 (83,9%) Nukreiptas chirurginiam gydymui 10 (16,1%)
sav. – savaitė, d. diena
5.2 ŪSO etiologija
Šio tyrimo metu pats dažniausias etiologinis ŪSO veiksnys buvo ūminis rinosinusitas (ŪRS). ŪRS buvo 36 (58,1%) pacientų ausų ŪSO priežastinis veiksnys. Kai ŪSO etiologinis veiksnys buvo ŪRS, statistiškai reikšmingai didžioji dalis pacientų ausų 34 (94,4%) pasveiko ir 2 (5,6%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui (p0,000). Antras pagal dažnumą etiologinis faktorius AR, kuris buvo 12 (19,3%) pacientų ausų ŪSO priežastinis veiksnys. Iš jų chirurginiam gydymui buvo nukreipti 2 (16,7%) pacientai (ausys) ir pasveiko 10 (83,3%) pacientų ausų. Lėtinis rinosinusitas (LRS) buvo 5 (8,1%) pacientų ausų ŪSO priežastinis veiksnys, iš jų 3 (60,0%) pacientų ausys pasveiko, o 2 (40,0%) buvo rekomenduotas chirurginis gydymas. GERL buvo 4 (6,5%) pacientų ausų ŪSO priežastis veiksnys. Iš jų 3 (75,0%) pacientų ausys pasveiko ir 1 (25,0%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. Kiti atvejai (AH, nosiaryklės karcinoma, nosiaryklės srities radioterapija) sudarė po 1 (1,6%) atvejį ir visi buvo nukreipti chirurginiam gydymui. (2 lentelė)
24 2 lentelė. Etiologijos ir konservatyvaus gydymo išeičių ryšys.
Etiologinis veiksnys Ausų skaičius(n)/ Procentai %
Iš viso po 16 – tos savaitės ± 7d.
Pasveiko Nukreiptas chirurginiam gydymui p reikšmė Ūminis rinosinusitas 36 (58,1%) 34 (94,4%) 2 (5,6%) 0,007* Alerginis rinitas 12 (19,3%) 10 (83,3%) 2 (16,7%) 0,955 Lėtinis rinosinusitas 5 (8,1%) 3 (60,0%) 2 (40,0%) 0,131 GERL 4 (6,5%) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0,617 Adenoidų hipertrofija 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (100%) - Nosiaryklės karcinoma 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (100%) - Nosiaryklės srities radioterapija 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (100%) - Nepatikslinta 2 (3,2%) 2 (100%) 0 (0%) -
GERL gastroezofaginio refliukso liga, d. diena, *p<0,05
5.3 Veiksniai, darantys įtaką ŪSO konservatyvaus gydymo efektyvumui.
Iš 62 tyrimo metu analizuotų pacientų 36 (58,0%) ausys buvo vyrų ir 26 (42,0%) moterų, tačiau lytis konservatyvaus gydymo išeitims buvo statistiškai nereikšminga (p0,892).
Pacientams, sirgusiems 4 savaites ir mažiau iki patekimo pas ANG ligų gydytoją, statistiškai reikšmingai dažniau konservatyvus gydymas buvo efektyvesnis, nei pacientų, kurie sirgo ilgiau nei 4 savaites iki patekimo pas ANG ligų gydytoją(p0,001).
Vienpusis ŪSO nustatytas 54 (87,1%) ausų, iš kurių konservatyvus gydymas buvo efektyvus 46 (85,2%) ausų ir 8 (14,8%) prireikė chirurginio gydymo. Abipusis ŪSO buvo nustatytas 8 (12,9%) ausų, kurių 6 (75,0%) pasveiko ir 2 (25,0%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Tačiau ŪSO apimtis konservatyvaus gydymo prognozei vertinti nebuvo statistiškai reikšminga (p0,462).
18-40 m. pacientų grupę sudarė 32 (51,6%) ausys. Iš jų pasveiko 28 (87,5%) ir 4 (12,5%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. 41-64 m.pacientų grupėje buvo 18 (29,0%) tiriamųjų ausų, 17 (94,4%) pacientų ausų pasveiko ir 1 (5,6%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. 65
25 m. ir vyresnių grupę sudarė 12 (19,4%) ausų, kurių 7 (58,3%) pasveiko ir 5 (41,7%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Apibendrinti rezultatai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Anamnezės duomenų ir konservatyvaus gydymo išeičių ryšys.
Veiksnys Ausų skaičius (n)/
Procentai %
Iš viso po 16 – tos savaitės ± 7d.
Pasveiko Nukreiptas chirurginiam gydymui p reikšmė Amžius 18-40 m. 32 (51,6%) 28 (87,5%) 4 (12,5%) 0.023* 41-64 m. 18 (29,0%) 17 (94,4%) 1 (5,6%) 65 m. 12 (19,4%) 7 (58,3%) 5 (41,7%) Lytis Vyriška 36 (58,0%) 30 (83,3%) 6 (16,7%) 0,892 Moteriška 26 (42,0%) 22 (84,6%) 4 (15,4%) Ligos trukmė iki patekimo pas ANG ligų gydytoją 4sav. 45 (72,6%) 42 (93,3%) 3 (6,7%) 0,001* > 4sav. 17 (27,4%) 10 (58,8%) 7 (41,2%) Apimtis Vienpusis 54 (87,1%) 46 (85,2%) 8 (14,8%) 0,462 Abipusis 8 (12,9%) 6 (75,0%) 2 (25,0%)
m. metai, sav. savaitė, d. diena, ANG – ausų, nosies, gerklės, *p<0,05
Amžius konservatyvaus gydymo išeitims buvo statistiškai reikšmingas (p0,023). Atskirai lyginant 18-40 m. ir 41-64 m. amžiaus grupių pacientus, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo gydymo išeitims (p0,432), tačiau palyginus 18-40 m. ir 65 m. bei 41-64 m. ir 65 m. pacientų grupes, nustatyta, jog 18-40 m. bei 41-64 m. amžiaus pacientai statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko, nei buvo nukreipti chirurginiam gydymui lyginant 65 m. ir vyresniais pacientais (atitinkamai p0,033, p0,015) (4 lentelė).
4 lentelė. Atskirų amžiaus grupių konservatyvaus gydymo išeičių palyginimas (p, ²).
Amžius 1840 m. 4164 m. 65 m.
1840 m. 0,432 0,033*
4164 m. 0,432 0,015*
65 m. 0,033* 0,015*
26 Į tyrimą buvo įtraukti tik tie pacientai, kurių pirmojo vizito metu ausų timpanogramos kreivė buvo „B“ tipo. Iš 62 pacientų ausų 4 tą gydymo savaitę „A“ tipo kreivė buvo registruojama 35 (56,5%) pacientų ausims, iš jų 34 (97,1%) ausys pasveiko ir 1 (2,9%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. „B“ tipo kreivė išliko 15 (24,2%) pacientų ausų, iš kurių konservatyvus gydymas buvo efektyvus 8 (53,3%) ir 7 (46,7%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. „C“ tipo kreivė buvo registruojama 12 (19,3%) pacientų ausų, iš jų 10 (83,8%) ausų pasveiko ir 2 (16,7%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. 12 tą savaitę iš toliau konservatyviai gydytų 28 pacientų ausų „A“ tipo timpanograma buvo 15 (53,5%) ausų, iš jų 14 (93,3%) pasveiko, 1 (6,7%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. „B“ tipo timpanograma išliko 7 (25,0%) pacientų ausims, iš kurių gydant konservatyviai pasveiko 1 (12,5%) ir chirurginiam gydymui nukreipti 6 (87,5%) pacientai (ausys). „C“ tipo kreivė buvo registruojama 6 (21,5%) pacientų ausims, iš kurių 4 (66,7%) pasveiko ir 2 (33,3%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. 16 tą gydymo savaitę iš 5 toliau konservatyviai gydytų pacientų ausų „A“ tipo kreivė buvo 4 (80,0%) ausims, iš jų visais atvejais chirurginio gydymo neprireikė. „B“ tipo kreivė buvo registruojama 1 (20,0%) paciento ausiai ir jai prireikė chirurginio gydymo. (5 lentelė)
5 lentelė. Timpanogramos ir konservatyvaus gydymo išeičių ryšys.
Apsil ankymas Timp anogra ma Ausų ska ičius (n) / P roc entai %
Iš viso po 16 – tos savaitės ± 7d.
Pasveiko Nukreiptas chirurginiam
gydymui p reikšmė 4 – tą sa v. ±5d. (n 62) A 35 (56,5%) 34 (97,1%) 1 (2,9%) 0,001* B 15 (24,2%) 8 (53,3%) 7 (46,7%) C 12 (19,3%) 10 (83,3%) 2 (16,7%) 12 tą sa v. ±7d. (n 28) A 15 (53,5%) 14 (93,3%) 1 (6,7)% 0,002* B 7 (25,0%) 1 (12,5%) 6 (87,5%) C 6 (21,5%) 4 (66,7,0%) 2 (33,3%) 16 tą sa v. ±7d. (n 5) A 4 (80,0%) 4 (100,0%) 0 (0%) - B 1 (20,0%) 0 (0%) 1 (100%) C 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
27 Tyrimo metu nustatyta, jog pacientai, kurių timpanograma 4 tą gydymo savaitę buvo „A“ tipo, statistiškai reikšmingai dažiau pasveiko, nei pacientai, kurių timpanograma buvo „B“ tipo (p0,001). Pacientai, kurių timpanograma 4 tą gydymo savaitę buvo „A“ tipo dažniau pasveiko, nei pacientai, kurių timpanograma buvo „C“ tipo (p0,049). Kai timpanogramos buvo „B“ ir „C“ tipo statistiškai reikšmingo skirtumo gydymo išeitims nebuvo (p0,101). 12 tą gydymo savaitę palygintos pacientų, kuriems buvo registruotos „A“ ir „C“ tipo timpanogramos, išeitys. Išsiaiškinta, jog tarp šių grupių nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo gydymo išeitims (p0,14), tačiau palyginus pacientų, kuriems buvo registruojamos „A“ ir „B“ tipo timpanogramos, statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko pacientai, kurių timpanogramos buvo „A“ tipo, o ne „B“ tipo (p 0,000). Tarp pacientų, kuriems buvo registruojamos „B“ ir „C“ tipo kreivės rasta, jog statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko pacientai, kurių timpanograma buvo „C“ tipo (p 0,045). (6 lentelė)
6 lentelė. Skirtingų timpanogramos kreivių konservatyvaus gydymo išeičių palyginimas (p, ²)
Apsilankymas Timpanograma A B C 4 – tą sav. ± 5d. A - 0,001* 0,049* B 0,001* - 0,101 C 0,049* 0,101 - 12 tą sav. ± 7d. A - 0,000* 0,114 B 0,000* - 0,045* C 0,114 0,045* -
sav. savaitė, d. diena , *p<0,05
Į tyrimą buvo įtraukti tik tie pacientai, kurių toninėje slenkstinėje audiogramoje kaulo oro tarpo vidurkis ((500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz)/3) buvo daugiau nei 10 dB. Iš 62 pacientų ausų 4 tą gydymo savaitę kaulo oro tarpas 10 dB ir mažiau buvo registruojamas 34 (54,8%) ausims, iš jų pasveiko 33 (97,1%), 1 (2,9%) pacientui (ausiai) rekomenduotas chirurginis gydymas. 11-30 dB kaulo oro tarpas buvo registruojamas 16 (25,8%) ausų, iš kurių pasveiko 14 (87,5%) ausų, o 2 (12,5%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui. Daugiau kaip 30 dB kaulo oro tarpo grupę sudarė 12 (19,4%) ausų, iš jų
28 pasveiko ir prireikė chirurginio gydymo atitinkamai 5 (41,7%) ir 7 (58,3%) ausims. 12 tą gydymo savaitę iš 15 (53,6%) pacientų ausų, kurių toninėje slenkstinėje audiogramoje kaulo oro tarpas buvo 10 dB ir mažiau, konservatyvus gydymas buvo efektyvus 14 (93,3%) ausų, o chirurginiam gydymui nukreiptas 1 (6,7%) pacientas (ausis). 11-30 dB kaulo oro tarpo grupėje buvo 7 (25,0%) ausys, iš jų 4 (57,1%) pasveiko, o 3 (42,9%) buvo gydytos chirurgiškai. Daugiau kaip 30 dB kaulo oro tarpas buvo registruojamas 6 (21,4%) ausims, iš jų 1 (16,7%) pasveiko ir 5 (83,3%) gydytos chirurgiškai. 16 tą savaitę 10 dB ir mažiau grupėje buvo 4 (80,0%) ausys, iš kurių 3 (75,0%) pasveiko ir 1 (25,0%) pacientas (ausis) buvo nukreiptas chirurginiam gydymui. 11-30 dB kaulo oro tarpas buvo registruojamas 1 (20,0%) paciento ausyje ir šis pacientas po konservatyvaus gydymo pasveiko. (7 lentelė)
7 lentelė. Toninės slenkstinės audiogramos kaulo oro tarpo ir konservatyvaus gydymo išeičių ryšys.
Apsil ankymas Ka ulo oro tar pa s, dB A usų ska ičius (n) / P roc entai %
Iš viso po 16 – tos savaitės ± 7d.
Pasveiko Nukreiptas chirurginiam gydymui p reikšmė 4 – tą sa v. ± 5d. (n 62) 10 34 (54,8%) 33 (97,1%) 1 (2,9%) 0,000* 11-30 16 (25,8%) 14 (87,5%) 2 (12,5%) >30 12 (19,4%) 5 (41,7%) 7 (58,3%) 12 tą sa v. ±7d. (n 28) 10 15 (53,6%) 14 (93,3%) 1 (6,7%) 0,002* 11-30 7 (25,0%) 4 (57,1%) 3 (42,9%) >30 6 (21,4%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 16 tą sa v. ± 7d.(n 5) 10 4 (80,0%) 3 (75,0%) 1 (25,0%) - 11-30 1 (20,0%) 1 (100%) 0 (0%) >30 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
29 Pacientai, kurių kaulo oro tarpas 4 tą gydymo savaitę buvo 10 dB statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko, nei pacientai, kurių kaulo oro tarpas buvo > 30 dB (p0,000). Statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko ir pacientai, kurių kaulo oro tarpas buvo 11-30 dB, nei pacientai, kurių kaulo oro tarpas buvo > 30 dB (p0,01). Tačiau nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo gydymo išeitims tarp pacientų, kurių kaulo oro tarpas buvo 10 dB ir 11-30 dB (p0,184). 12 tą gydymo savaitę pacientai, kurių kaulo oro tarpas buvo 10 dB, dažniau pasveiko nei pacientai, kurių kaulo oro tarpas buvo 11-30 dB ir > 30 dB (atitinkamai p0,04 ir p0,000). Gydymo išeitims statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo tarp pacientų, kurių kaulo oro tarpas buvo 11-30 dB ir > 30 dB (p0,132). (8 lentelė)
8 lentelė. Skirtingų kaulo oro tarpo grupių konservatyvaus gydymo išeičių palyginimas (p, ²).
Apsilankymas Kaulo oro tarpas, dB 10 11-30 >30
4 – tą sav. ± 5d. 10 - 0,184 0,000* 11-30 0,184 - 0,010* >30 0,000* 0,010* - 12 tą sav. ± 7d. 10 - 0,040 0,000* 11-30 0,04* - 0.132 >30 0,000* 0,132 -
30
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime buvo įvertintas konservatyviai gydytų ir pasveikusių bei konservatyviai gydytų ir nukreiptų chirurginiam gydymui pacientų skaičius, ŪSO priežastys bei veiksniai, darantys teigiamą įtaką konservatyvaus gydymo efektyvumui.
Tyrimo metu išsiaiškinta, jog 4 tą gydymo savaitę iš 62 pacientų ausų pasveiko 33 (53,2%) ausys. Taigi, statistiškai patikimai daugiau nei pusė pacientų pasveiko po 4 konservatyvaus gydymo savaičių (p0,000). Panašūs konservatyvaus gydymo rezultatai 4 tą gydymo savaitę buvo gauti ir kitose studijose. Malik S.A. tyrime dalyvavo 40 įvairaus amžiaus tiriamųjų, gydytų konservatyviomis priemonėmis. Ketvirtosios konservatyvaus gydymo savaitės pabaigoje pilnas pasveikimas stebėtas 26 (65%) tiriamųjų ir 14 (35%) pacientų nepasveiko [51]. Tad gydant konservatyviai daugiau nei pusė pacientui pasveiksta pirmąjį gydymo mėnesį.
12 tą gydymo savaitę iš likusių 28 pacientų ausų pasveiko 15 (53,6%), pagerėjo 5 (17,8%), nepagerėjo 8 (28,6%) ausims. Statistiškai reikšmingai dažniau 12 tą konservatyvaus gydymo savaitę pacientai buvo nukreipti chirurginiam gydymui nei kitų apsilankymų metu (p=0,006). Iš viso po 12 os gydymo savaičių iš 62 ŪSO sirgusių ausų pasveiko 48 (77,4%), pagerėjo 5 (8,1%) ausims, o 9 (14,5%) pacientai (ausys) buvo nukreipti chirurginiam gydymui Po 16 os gydymo savaičių iš visų 62 ausų, 50 (83,9%) ausų pasveiko ir 12 (16,1%) pacientų ausų prireikė chirurginio gydymo. Khan F. ir kt. tyrime dalyvavo 87 konservatyviai gydyti įvairaus amžiaus pacientai. Po 3 mėnesių iš 87 tiriamųjų pasveiko 30 (34,5%), o 57 (65,5%) medikamentinis gydymas buvo neefektyvus [52]. Lesinsko E. atliktame tyrime 60 tą ŪSO konservatyvaus gydymo dieną iš 220 pacientų pasveiko 139 (63,2%) [38]. Lyginant mūsų tyrimo ir Lesinsko E. tyrimo rezultatus matoma, jog ir po 2-3 mėnesių gydymo daugiau nei pusė pacientų pasveiksta. Mūsų ir Khan F. tyrimų rezultatai išsiskyrė. Mūsų tyrimo metu konservatyviai gydomi pacientai pasveiko dažniau nei Khan F. tyrimo metu. Tačiau abiejų tyrimų rezultatai parodė, jog jei konservatyvus gydymas 3 mėnesius yra neefektyvus, pacientai dažniau bus gydomi chirurgiškai.
Apibendrinant, galima teigti, jog mūsų tyrimo metu gauti duomenys ir kitų tyrimų duomenys vieni kitiems neprieštarauja. Palyginus tyrimus matoma, jog konservatyviai gydant, tiek po 1, tiek ir po trijų mėnesių daugiau nei pusė pacientų pasveiksta. Visgi atliktų tyrimų imtys yra nedidelės, o jas sudaro įvairaus amžiaus pacientai, tame tarpe ir vaikai [38,51-52]. Studijų skaičius, kuriose būtų tiriami tik suaugusieji yra labai nedidelis, todėl reikalingi tolesni, didesnių imčių ir tik su suaugusiais pacientais tyrimai [66].
Mūsų tyrimo metu buvo įvertinti ŪSO etiologiniai veiksniai. Dažniausias ŪSO etiologinis veiksnys buvo ŪRS. Šis veiksnys buvo 36 (58,1%) pacientų ausų, sirgusių ŪSO etiologinis veiksnys, rečiau
31 etiologiniais ŪSO veiksniais buvo AR 12 (19,3%), LRS 5 (8,1%), GERL 4 (6,5%), AH, nosiaryklės karcinoma, nosiaryklės srities radioterapija sudarė po 1 (1,6%), o nepatikslintas 2 (3,2%) atvejį. Kitų studijų, vertinusių ŪSO sergančių pacientų etiologinių veiksnių pasiskirstymą, rezultatai panašūs. Ho K.Y. ir kt. atliktame tyrime iš 87 pacientų VKTI sudarė 23.0%, AR 18.4%, LRS 17,3%, 5% nosiaryklės karcinoma [7]. ŪRS ir LRS Finkelstein Y ir kt. tyrime taip pat sudarė didžiausią etiologinę grupę. Iš 167 pacientų 110 (66%) sirgo prienosinių ančių uždegimu. Kitaip nei mūsų tyrime, AH buvo antras pagal dažnumą etiologinis veiksnys ir sudarė 15 (19%) visų etiologinių veiksnių. Nosiaryklės karcinoma buvo rasta 4,8% visų tiriamųjų [8]. Ahmady Roozbahany N. ir kt. tyrime dalyvavo 31 pacientas, jų etiologinių veiksnių pasiskirstymas buvo kitoks nei mūsų ir ankščiau minėtų tyrimų. AR buvo dažniausias etiologinis veiksnys sudaręs 41,9%, GERL buvo antras pagal dažnumą etiologinis veiksnys, sudaręs 35,4%, o nosiaryklės karcinoma 9% [14]. Daug rečiau nosiaryklės karcinoma buvo rasta Gaze M. ir kolegų atliktame tyrime iš 72 pacientų rasta 1 (1,4%) pacientui [67]. Apibendrinant mūsų ir kitų tyrimų duomenis, galima teigti, jog dažniausi etiologiniai ŪSO veiksniai yra ŪRS ir LRS bei AR. Kiti etiologiniai veiksniai yra daug retesni, o pasiskirstymas nevienodas.
Tyrimo metu nustatyti statistiškai patikimi veiksniai, turėję teigiamos įtakos konservatyvaus gydymo išeitims. Šios studijos metu nebuvo rasta statistiškai patikimo ryšio tarp AR, LRS, GERL, kitų etiologinių veiksnių ir konservatyvaus gydymo išeičių, išskyrus ŪRS. Daugelyje tyrimų ŪRS yra įvardijamas kaip rizikos veiksnys susirgti ŪSO. Tačiau nėra nagrinėjama ŪSO, sergant ŪRS, konservatyvaus gydymo išeitys [35,68]. Šiame tyrime nustatyta, jog nors ŪRS buvo pirmaujantis etiologinis veiksnys, tačiau gydant konservatyviai ŪSO pacientai statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko, nei esant kitai ŪSO etiologijai (p0,007). Todėl galima manyti, jog nors ŪRS yra rizikos veiksnys susirgti ŪSO, tačiau susirgus konservatyvaus gydymo išeitys bus palankios.
Yra duomenų, jog vyriška lytis vaikų amžiuje yra rizikos veiksnys sirgti ŪSO ir turėti blogesnes išeitis nei moteriška lytis [69]. Mūsų atliktoje studijoje vyrų ir moterų ausų skaičius buvo pasiskirstęs atitinkamai 36 (58,0%) ir 26 (42,0%). Išsiaiškinta, jog lytis neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos gydymo rezultatams. Kitų tyrimų metu vyriškos ir moteriškos lyties pasiskirstymas taip pat buvo panašus ir neturėjo įtakos ŪSO konservatyvaus gydymo išeitims [7071]. Taigi turimais mūsų ir kitų tyrimų duomenimis galima manyti, jog suaugusiųjų amžiuje lytis nėra rizikos veiksnys susirgti ŪSO, o susirgus nėra statistiškai reikšmingo skirtumo konservatyvaus gydymo išeitims.
Vienpusis ar abipusis ŪSO šio tyrimo konservatyvaus gydymo išeitims statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo. Tokie patys rezultatai buvo gauti ir kitų tyrimų duomenimis [35].
32 Lesinsko E. atliktame tyrime buvo rasta, jog pacientams, kurių ligos trukmė yra mažiau nei 8 savaitės 1,5 karto konservatyvaus gydymo išeitys būna palankesnės nei pacientų, kurių ligos trukmė iki gydymo buvo daugiau nei 8 savaitės [35]. Mūsų tyrimo gauti duomenys neprieštarauja pastarojo tyrimo rezultatams. Statistiškai patikimai ŪSO gydymo išeitys buvo palankesnės pacientų, kurie kreipėsi į ANG ligų gydytoją per 4 savaites, nei vėliau besikreipusieji [p0,001]. Tad kuo greičiau nuo ligos pradžios pacientai kreipiasi į ANG ligų gydytoją, tuo gydymo išeitys yra geresnės.
Yra ištirta, jog amžius yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių sirgti ŪSO. Jaunesnio amžiaus vaikai ŪSO serga dažniau, tačiau turi geresnes konservatyvaus išeitis nei vyresnio amžiaus vaikai [68]. Šioje studijoje įvertinus suaugusiųjų skirtingų amžiaus grupių ir konservatyvaus gydymo išeitis rasta, jog 18-64 m. pacientai statistiškai patikimai dažniau pasveiko, nei 65 m. pacientai. Lesinsko E. tyrimo metu nustatyta, kad 16-40 m. amžiaus grupės pacientai statistiškai reikšmingai dažniau turi geresnes konservatyvaus gydymo išeitis, negu 41 ir vyresni pacientai [35]. Taigi amžius ŪSO išeitims yra reikšmingas ne tik vaikų, bet ir suaugusiųjų amžiuje, be to jaunesnių pacientų konservatyvaus gydymo išeitys būna geresnės.
Atliktuose tyrimuose yra nurodoma, kad geresnė konservatyvaus gydymo prognozė yra tų pacientų, kurių timpanogramos kreivė po pradėto gydymo 3-5 tą dieną iš „B“ kreivės tampa „A“ arba „C“ tipo ir timpanogramos kreivė (A ar C) po 2 gydymo mėnesių neturi statistiškai patikimos reikšmės gydymo išeitims prognozuoti [6,35]. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, jog pacientai, kurių timpanogramos kreivė 4 tą gydymo savaitę buvo „A“ tipo, o 12 tą savaitę „A“ arba „C“ tipo statistiškai reikšmingai dažniau pasveiko. Taip pat tyrimas parodė, kad kaulo oro tarpui 4 tą gydymo savaitę esant 0-30 dB, o 12 tą gydymo savaitę 10 dB gydant konservatyviai pacientai pasveiko statistiškai reikšmingai dažniau. Lesinsko E. tyrime buvo nustatyta, jog prognostinę konservatyvaus gydymo vertę audiograma turi 3-5 tą dieną. 15,75 karto išeitys blogesnės, kai kaulo oro tarpas yra 15 dB [35]. Tad galima manyti, jog tiek ŪSO gydymo pradžioje, tiek ir po 3 mėnesių timpanograma bei audiograma gali padėti prognozuoti ligos baigtį.
33
7. IŠVADOS
1. Po konservatyvaus suaugusiųjų ŪSO gydymo keturi penktadaliai pacientų ausų pasveiko ir vienas penktadalis buvo nukreiptas chirurginiam gydymui.
2. Nustatyta, jog daugiau nei pusė suaugusiųjų ŪSO etiologinių veiksnių sudarė ŪRS, kiti etiologiniai veiksniai buvo daug retesni.
3. Teigiamą įtaką suaugusiųjų ŪSO konservatyvaus gydymo efektyvumui turi amžius 18-40 m., laikas iki apsilankymo pas ANG ligų gydytoją 4 savaitės, etiologinis veiksnys ŪRS, „A“ tipo timpanograma 4 tą ir „A“ arba „C“ tipo timpanograma 12 tą gydymo savaitę, kaulo oro tarpas 0-30 dB 4 tą ir 10 dB 12 tą gydymo savaitę.
34
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Simpson S.A, Lewis R, van der Voort J, Butler C.C. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5.
2. Rosenfeld R, Shin J, Schwartz S, Coggins R, Gagnon L, Hackell J et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2016, 154:S1-S41. 3. Principi N, Marchisio P, Esposito S. Otitis media with effusion: benefits and harms of strategies in
use for treatment and prevention. Expert Review of Anti-infective Therapy 2016, 14(4):415-423. 4. Beleškienė V, Lesinskas E. Ausies trimito lazerio tuboplastikos efektyvumas gydant lėtinį sekrecinį
vidurinės ausies uždegimą. Acta medica Lituanica 2015, 22(3).
5. Burrows HL, Blackwood RA, Cooke JM, et al. Otitis Media Guideline Team. University of Michigan Health System otitis media guideline. April 2013.
6. Robinson P.M. Secretory otitis media in the adult. Clin Otolaryngol Allied Sei 1987, 12:297-302. 7. Ho K.Y, Lee K.W, Chai C.Y. Early recognition of nasopharyngeal cancer in adults with only otitis
media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008, 37(3):362-5
8. Finkelstein Y, Ophir D, Talmi Y.P, et al. Adult-onset otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 120:517–527.
9. Cheng X, Sheng H, Ma R, Gao Z, Han Z, Chi F, et al. Allergic rhinitis and allergy are risk factors for otitis media with effusion: A meta-analysis. Allergologia et Immunopathologia 2017, 45(1):25-32.
10. Passali D, Passali G, Lauriello M, Romano A, Bellussi L, Passali F. Nasal Allergy and Otitis Media :A Real Correlation ? Sultan Qaboos University Medical Journal 2014, 14(1):59-64.
11. Hurst D. The Role of Allergy in Otitis Media with Effusion. Otolaryngologic Clinics of North America 2011, 44(3):637-654.
12. Lack G, Caulfield H, Penagos M. The link between otitis media with effusion and allergy: a potential role for intranasal corticosteroids. PediatrAllergy Immunol 2011, 22: 258–266
13. Parietti-Winkler C, Baumann C, Gellet P, Gauchard G, Jankowski R. Otitis media with effusion as a marker of the inflammatory process associated to nasal polyposis. Rhinology 2009, 47:396–9 14. Ahmady Roozbahany N, Majdinasab N, Oroei M, Nateghinia S. Adult Onset Otitis Media with
35 15. Paparella M.M, Shumrick D.A. The middle ear effusions. Otolaryngology 2nd Eastbourne 1980,
1435.
16. Dang P.T, Gubbels S.P. Is nasopharyngoscopy necessary in adult‐onset otitis media with effusion? The Laryngoscope 2013, 123(9):2081-2.
17. Finkelstein Y, Ophir D, Talmi YP, et al. Adult-onset otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 120:517–527.
18. Glynn F, Keogh I.J, Ali T.A, Timon C.I, Donnelly M. Routine nasopharyngeal biopsy in adults presenting with isolated serous otitis media: is it justified? Laryngol Otol 2006, 120:439–41. 19. Sone M, Kato T, Suzuki Y, Arao H, Sugiyama K, Ishida K et al. Relevance and characteristics of
gastroesophageal reflux in adult patients with otitis media with effusion. Auris Nasus Larynx.2011, 38:203–7.
20. Sadé J, Fuchs C. Secretory otitis media in adults: II. The role of mastoid pneumatization as a risk factor. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997, 106:37-40.
21. Yildirim N, Şahan M, Karslioğlu Y. Adenoid Hypertrophy in Adults: Clinical and Morphological Characteristics. Journal of International Medical Research. 2008, 36(1):157-162.
22. Orji F.T, Okolugbo N.E, EzeanolueB.C, et al. The role of adenoidal obstruction in the pathogenesis of otitis media with effusion in Nigerian children. Niger J Med 2010, 19: 62-8.
23. Nwosu C, Uju Ibekwe M, Obukowho Onotai L. Tympanometric Findings among Children with Adenoid Hypertrophy in Port Harcourt, Nigeria. International Journal of Otolaryngology 2016, 1-4. 24. Singh I, Jain A. Adenoid Hypertrophy in Adults: An Underdiagnosed Entity?. Archives of
Otolaryngology and Rhinology 2017, 006-008.
25. Dornhoffer J.L, Leuwer R, Schwager K, Wenzel S. A Practical Guide to the Eustachian Tube. 1st. ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014.
26. Ars B, Dirckx J. Eustachian Tube Function. Otolaryngologic Clinics of North America 2016, volume 49, issue 5, 1121-1133.
27. Politzer A. Diseases of the ear. Philadelphia: Lea Brothers 1903.
28. Skoner A, Skoner K, Skoner D. Allergic rhinitis, histamine, and otitis media. Allergy and Asthma Proceedings 2009, volume 30, number 5, 470-481(12).
29. 5. Chan C, Wabnitz D, Bardy J, Bassiouni A, Wormald P, Vreugde S et al. The microbiome of otitis media with effusion. The Laryngoscope. 2016;126(12):2844-2851.
30. O’Reilly R.C, He Z, Bloedon E. The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. Laryngoscope 2008, 118(7 pt 2 suppl 116):1-9.
