LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinika
Auksė Janina Čaraitė VI kursas, 5 grupė
Šunų gastritų diferencinė diagnostika
Differential Diagnostics of Gastritis in Dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas : Doc. Dr. Gintaras Zamokas
2 DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ
KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų gastritų diferencinė diagnostika“. 1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS
TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) (parašas) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) ____________________________________________________________________ 2)____________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
Turinys
SANTRUMPOS ... 4 SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 ĮVADAS ... 7DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 Etiologija ir klasifikacija ... 9
1.2 Ūmus gastritas ... 10
1.3 Helicobacter spp. sukeltas gastritas ... 10
1.4 Lėtinis gastritas ... 10
1.5 Diagnostiniai tyrimai ... 13
1.6 Gydymas... 17
2. TYRIMAI IR METODIKOS ... 21
3. TYRIMO REZULTATAI ... 23
3.1 Amžiaus įtaka šunų gastrito pasireiškimui ... 23
3.2 Veislės įtaka šunų gastrito pasireiškimui ... 24
3.3 Gastritą sukeliančios priežastys ... 25
3.4 Dažniausiai naudojamos diagnostinės priemonės ... 26
3.5 Lyties įtaka šunų gastrito pasireiškimui ... 27
3.6 Dažniausiai pasireiškiantys klinikiniai simptomai ... 28
3.7 Dažniausi šunų gastrito gydymui naudojami vaistai ... 32
3.8 Šunų kraujo morfologiniai rodikliai sergant gastritu... 33
3.9 Šunų kraujo biocheminiai rodikliai sergant gastritu ... 35
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 36
IŠVADOS... 38
4
SANTRUMPOS
NVNU – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai IBD- uždegiminė žarnų liga
GI- virškinimo traktas
GHG- gigantiškas hipertrofinis gastritas MCT- skrandžio gastrinoma RBC-eritrocitai HCT- hematokritas HGB- hemoglobinas PLT- trombocitai WBC- leukocitai NEU- neutrofilai LYM- limfocitai MONO- monocitai EOS- eozinofilai
BUN-kraujo šlapalo azotas CREA- kreatininas
5
SANTRAUKA
Šunų gastritų diferencinė diagnostika Auksė Janina Čaraitė
Magistro baigiamasis darbas
Pagrindinis darbo tikslas buvo nustatyti ir įvertinti šunų gastrito priklausomybę pagal lytį, amžių ir veislę, nustatyti dažniausiai pasireiškiančius klinikinius simptomus, naudojamas diagnostines priemones, gydymui naudojamus medikamentus. Statistiškai išanalizavus būdingus kraujo morfologinių ir biocheminių rodiklių pakitimus, nustatyta, kad dažniausiai gastritu sirgo iki 1 metų amžiaus šunys (44,4 %). Gastritu dažniau sirgo jorkšyrų veislės atstovai (24,1%) ir patelės sirgo dažniau nei patinėliai, jos sudarė 59,3 %. Labiausiai išreikšti gastrito klinikiniai simptomai buvo vėmimas (95,4 % pacientų) ir pilvo sienos įtempimas (35,2 % pacientų). Gastrito priežastys, kurios pasireiškė dažniausiai buvo alimentinės kilmės (38,8 %) ir antrinės kilmės (34,3 %). Išanalizavus kraujo morgfologinius tyrimus buvo nustatyta eritrocitozė, eritrocitopenija, trombocitozė, hemoglobino ir hematokrito pokyčiai. Dažniausiai leukocitinėje formulėje pasireiškė limfocitopenija ir monocitozė. Išanalizavus kraujo biocheminius tyrimus 14 šunų buvo nustatyti GPT pokyčiai, 19 - BUN pokyčiai ir 17 - GOT rodiklio pakitimai. Dažniausiai buvo atliekami kraujo tyrimai (100 proc.), rečiau rentgeninis tyrimas (49 proc.). Gydymui dažniausiai buvo naudojami prokinetikai (73,1 proc.), spazmolitikai (58,3 proc.) ir dieta (57,4 proc.).
6
SUMMARY
Differential diagnostics of gastritis in dogs Auksė Janina Čaraitė
Master‘s Thesis
The main purpose of the work was to determine and estimate dog gastritis predisposition by gender, age and breed. Determine clinical signs, diagnostics and the most frequently used medical treatments. Blood morphological and biochemical indexes were statistically analyzed. Gastritis were found most frequently in younger dogs at one years old and younger (44,4 %). The most common breed to contract gastritis was the Yorkshire terrier (24,1 %) breed of dog and females seemed to have a higher disposition (59,3 %) than males. The most frequent clinical gastritis symptom was vomiting (95.4 %) and abdominal wall tension (35.2 %). Gastritis were found to be caused by aliment (38,8 %) and secondary causes (34.3 %). Analyzis of blood samples showed changes in eritrocitosis, eritrocitopenia, trombocitosis, hemoglobin and hematocrit. The most frequent changes in leukogram were limfocitopenia and monocitosis. In blood biochemistry changes were found in GPT for 14 dogs, BUN for 19 dogs and GOT for 17 dogs. The most frequently used diagnostic method was blood tests (100 %), with x-rays (49 %) being rarer. The most frequent treatment given was prokinetics (73.1 %), spasmolytics (58.3 %) and diet (57.4 %).
7
ĮVADAS
Gastritas yra apibrėžiamas kaip skrandžio uždegimas. Patologiniu požiūriu šio susirgimo metu dažniausiai paveikiama skrandžio gleivinė. (1) Skrandžio sutrikimai yra labai dažnas šunų susirgimas dėl kurio gyvūnų šeimininkai ateina pasikonsultuoti pas veterinarijos gydytoją. Gastritai sudaro 52 % visų virškinimo sistemos ligų (1). Įprastai skrandžio ligos yra uždegimo, obstrukcijos ar neoplazijos sukelta pasekmė. (2)
Gastritas dažniausiai kliniškai pasireiškia vėmimu su krauju arba be, melena, žiaugčiojimu, padidėjusiu seilėtekiu, pilvo pūtimu, pilvo skausmu ir svorio netekimu. Daugelis nesusijusių su skrandžiu sutrikimų gali turėti panašius klinikinius požymius, todėl labai svarbus sisteminis požiūris, norint nustatyti, ar skrandžio liga yra to priežastis. Dažniausiai pas gastritu sergančius pacientus pasireiškia vėmimas, todėl svarbu susirinkti detalią informaciją apie tai. Susidaryti aiškų vaizdą apie vėmimo trukmę, dažnumą, kiekį, spalvą, progresavimą, ryšį su mityba. Taip pat svarbu atskirti vėmimą nuo atpylimo, kurio metu matomos aktyvūs pilvo susitraukimai ir ar turinyje yra tulžies. Kai vėmimo negalime atskirti nuo regurgitacijos, labai svarbu stebėti „vėmimo epizodus“ ir gyvūno valgymą.
Vėliau didelis dėmesys skiriamas anamnezės surinkimui ir fiziniam tyrimui. Amžius ir lytis yra svarbūs rodikliai diagnozuojant skrandžio susirgimus. Taip pat reiktų išsiaiškinti, ar yra prieiga prie svetimkūnių, toksinų, vaistų ar gyvūnas buvo skiepytas. Turėtų būti aiškios gyvūnų laikymo sąlygos: lauko, vidaus voljeras, gyvena vienas ar su kitais augintiniais. Pastebėti ar nepasireiškia kiti požymiai: poliurija, svorio netekimas, troškulys, viduriavimas, čiaudulys, kosulys, fizinio krūvio netoleravimas.
Vėliau atliekami klinikiniai tyrimai ir kiti diagnostiniai tyrimai. (2). Krūtinės ląstos rentgenograma padeda aptikti ir paneigti stemplės išsiplėtimą arba obstrukciją. Matant išvemtame turinyje šviežio arba suvirškinto kraujo likučius ir esant arba nesant melenai, galime įtarti skrandžio erozijas arba opaligę. Pilvo srities ultragarsas arba rentgenograma ir patologinė medžiaga imami esant ypač ūmiems atvejams. Ūmaus gastrito sukelti pakitimai ir simptomai panašūs į daugelį kitų ligų, todėl pasireiškus klinikinės būklės pablogėjimui arba nesant pagerėjimo 1-3 dienų laikotarpyje pageidaujama atlikti ultragarso tyrimą (efektyviausias), pilną kraujo tyrimą ir serumo biocheminius tyrimus (1). Esant chroniškam gastritui patologiniai duomenys neturi diagnostinės vertės, kartais ultragarso tyrimas parodo gleivinės sustorėjimą. Norint diagnozuoti reiktų ištirti biopsijos mėginį.
Endoskopija yra geriausias būdas paimti tokius mėginius. Siūloma paimti keletą mėginių, nes gastritas gali būti generalizuotas arba lokalizuotas tik tam tikroje vietoje.
8 skrandžio judesių defektų. Retai svorio netekimas yra siejamas su skrandžio liga, bet gali pasireikšti kartu su vėžiniais susirgimais, grybeline infekcija, obstrukcija ir gastropatija, kas yra labiau apibendrintas ligos procesas. Blogai diagnozavus visas šias ligas ir dalį kitų virškinimo sistemos ligų, bei greitai nesuteikus reikiamo gydymo pacientas gali išsekti ir nugaišti. (2)
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti ir įvertinti šunų gastrito priežastis, priklausomybę pagal amžių, lytį, veislę, klinikinių simptomų pasireiškimą, efektyviausius gydymo metodus ir diagnostikos ypatumus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kokio amžiaus gyvūnai gastritu serga dažniausiai.
2. Nustatyti, ar susirgimas dažniau diagnozuojamas kurios nors veislės šunims. 3. Nustatyti, ar lytis turi įtakos gastrito pasireiškimui.
4. Nustatyti, būdingiausius gastrito klinikinius simptomus. 5. Nustatyti, kokios dažniausios gastrito priežastys.
6. Nustatyti, kokie diagnostiniai tyrimai dažniausiai atliekami diagnozuojant gastritą 7. Nustatyti, kaip kinta kraujo morfologinių ir biocheminių tyrimų rodikliai pasireiškus
gastritui.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Etiologija ir klasifikacija
Manoma, kad daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia toks klinikinis simptomas kaip vėmimas turi tam tikrą gleivinės sužeidimą. Priežastys, sukeliančios gastritą, gali būti labai įvairios. Dažniausios priežastys, sukeliančios ūminį gastritą, yra padidėjęs jautrumas maistui ir neapdairus jo parinkimas. Dažnai tai būna priežastis suvalgyto nevirškinamo maisto (sugedusio ar toksiško maisto) arba pašalinių medžiagų (akmenys, kaulai, mediena ir pan.). Kitos priežastys gali būti apsinuodijimas chemikalais (herbicidai, trąšos) sunkiaisiais metalais (litis, cinkas ir kt.), infekcinės (parvovirusinis enteritas, maro virusas, infekcinis hepatitas) arba parazitinės (Physaloptera spp., Ollulanus spp.) kilmės. (3) Taip pat dažnas NVNU naudojimas. (4) Gastritą gali sukelti ir Helicobacter spp, bei metaboliniai sutrikimai (uremija, hepatopatija). Nemažai atvejų chroniškas gastritas yra idiopatinė ir imuniteto sukelta būklė, kuri atsakinga už uždegiminių ląstelių infiltraciją skrandžio gleivinėje. (5) Eksprementuojant yra įmanoma sukelti chronišką gastritą, naudojant gleivinės dirgiklius, sistemiškai vartojant skrandžio sultis arba atlikus priešgimdyvinę timektomiją. Chroniškas idiopatinis gastritas yra dalis uždegiminės žarnyno ligos (IBD) sindromo ir gali kilti kaip neigiama reakcija į maistą ar bakterinius antigenus. (3)
1.2 Ūmus gastritas
10
1.3 Helicobacter spp. sukeltas gastritas
Keletas tyrimų parodė, kad skrandžio infekcija su Helicobacter spp. yra paplitusi tarp šunų. Paplitimas svyruoja nuo 67-100 % tarp sveikų šunų ir 74-100 % tarp sergančių šunų, kuriems pasireiškė vėmimas. (6) Helicobacter pylori yra spirocheta, kuri randama žmonių skrandžio gleivinėje, o Helicobacter felis, Helicobacter heilmannii, Helicobacter bizzozeronii, Helicobacter salmonis gali būti pagrindinės šunų ir kačių skrandyje esančios spirochetos. (3). Helicobacter spp. buvo rasta ir pas kliniškai sveikus šunis ir pas šunis, kuriems kliniškai pasireiškė chroniškas gastritas ir histologiškai buvo patvirtinta gastrito diagnozė. Tyrimų metu buvo pastebėta, kad 50 % šunų ir kačių, kuriems pasireiškė vėmimas ir buvo daryta gastroskopija, buvo infekuoti Helicobacter. Nepaisant didelės infekcijų tikimybės, daugelis infekuotų šunų ir kačių neparodo gastrito simptomų. Žinoma, dalis gyvūnų būna su klinikiniais gastrito simptomais, gali pykinti, būdinga anoreksija ir vėmimas susijęs su limfocitų ir neutrofilų infiltracija. Todėl kyla klausimas, ar Helicobacter sukelia ligą? Atlikti tyrimai įrodo, kad dažniau sukelia infekciją, bet ne ligą ( gastritą) (7). Kadangi daug gyvūnų yra besimptomiai Helicobacter nešiotojai yra sunku nustatyti priežastis ir gydymo efektyvumą tarp Helicobacter spp. ir simptominio skrandžio uždegimo. Yra duomenų kurie rodo, jog kai kurie simptomai išnyksta, kai iš organizmo eliminuojama Helicobacter spp. Žinoma, dar diskutuojama ar galima „išgydyti“ pašalinus Helicobacter, tačiau yra aišku, kad kai kuriems gyvūnams ji gali sukelti infekciją. (3)
1.4 Lėtinis gastritas
Lėtinis gastritas apibūdinams kaip vėmimas su pertraukomis daugiau nei 1-2 savaites. Šunų lėtinis gastritas yra skirstomas pagal ląsteles, esančias uždegiminėje gleivinėje ( eozinofilinins, limfoplazmocitinis, granuliominis arba limfinio audinio folikulinis). Taip pat skirstomi pagal struktūros pakitimus ( atrofinis, hipertrofinis, pasireiškiantis kartu su edema, metaplazija, erozijomis) (1)
11 taip pat gali sirgti. Šis susirgimas gali pasireikšti kartu su enteritu arba kolitu, kaip dalis IBD sindromo. (1)
Chroniškas hipertrofinis gastritas yra retas susirgimas, kuris pasireiškia kaip išplitusi, generalizuota gleivinės hipertrofija. Arba dažniau pasireiškia kaip lokalizuota prievarčio urvo gleivinės hipertrofija, kuri gali sukelti nutrūkstančią arba lėtinę piliorinę obstrukciją. Faktoriai, kurie lemia skrandžio gleivinės hipertrofija yra chroniški uždegimai, svetimkūniai, ilgas naudojimas protonų siurblio inhibitorių grupės vaistų. Hipergastrinemija gali turėti trofinį poveikį gleivinei, tai galima pastebėti esant chroniškiems inkstų pažeidimams, chroniškam skrandžio pūtimui, gastrina sekretuojantiems augliams (gastrinomai ) ir idiopatinei prievarčio G ląstelių hipertrofijai. Bokserių ir basendži veislės šunys turi predispoziciją išplitusiai hipertrofuoto gastrito formai. Lokalizuota forma linkę sirgti miniatiūrinių ir mažų šunų veislių atstovai (Maltos bišonai, pekinai, Ši-Cu, Lasos apsai). Hipertrofuota gleivinė yra uždegimiška ir tai gali sukelti chronišką gyvūno vėmimą, pavėluotą skrandžio ištuštėjimą ir maisto užsilaikymą, anoreksiją ir letargiją.
12 Eozinofilinis gastritas yra retas susirgimas, kurio etiologija nėra aiški, bet apibrėžiama kaip difuzinė eozinofilų infiltracija distalinėje skrandžio dalyje. Dažnai tai būna susiję su eozinofilų iniltracija visame žarnyne arba gaubtinėse žarnose. Infiltracija paprastai būna lokalizuota gleivinėje, bet kai kuriems pacientams gali išplisti į raumeninį sluoksnį arba serozą. Gleivinės dalyvavimas uždegiminiame procese sukelia skrandžio vidinės sienelės raukšlių išdidėjimą. Pažeista gleivinė gali pasidaryti išopėjusi, o to pasėkoje gali pasireikšti kraujavimas arba plazmos baltymų nutekėjimas į skrandžio spindį. Pagrindinis tyrimų rezultatas yra periferinė eozinofilija, tačiau ligos sunkumas gali skirtis ženkliai. (8)
Parazitinį gastritą šunims ir katėms sukelia skrandžio parazitai. Diagnozės nereguliarumas gali būti paaiškinamas sudėtingu kiaušinėlio arba suaugusio parazito radimu. (7) Physaloptera spp. yra nematodai su netiesioginiu vystymosi ciklu, tarpinis šeimininkas reikalingas vystytis infekciniai stadijai. Tinkami tarpiniai šeimininkai (tarakonai, laukiniai svirpliai, miltvabaliai) nuryja kiaušinėlius, kurie gali būti išmetami vėliau ant galutinio šeimininko (katės, šuns). Nėra išaiškinta, ar Physaloptera visada yra patogeniška ir kiek skrandžio kirminų turi būti, kad pasireikštų klinika. Diagnozuoti gali būti sunku ir diagnozė gali būti klaidinga dėl išmatų tirtų floatacijos metodu mėginių klaidingo neigiamo rezultato, kurio priežastis gali būti mažas kiekis suaugėlių išskiriamų kiaušinėlių, taip pat vienalyčių kirmėlių negesubėjimas išskirti kiaušinėlių ir faktas, jog išmatų floatacijos tyrimu gauto mėginio tankis yra panašus į kiaušinėlių tankį ir nevisi kiaušinėliai gali iškilti ir būti matomi paviršiuje. Ollulanus tricuspis yra pagrindinis nematodas, kuris vystosi pas kates ir retais atvejais pas šunis. Prarijus trečio lygio lerva vystymosi ciklas baigiasi galutinio šeimininko skrandyje, kur parazitas prisitvirtina prie skrandžio gleivinės. Infekcinė lerva yra išvemiama ir aplinkoje gali išgyventi ir infekuoti kitą gyvūną. Paprastai parazitus galima diagnozuoti mikroskopuojant išvemtą skrandžio turinį. (8)
13
1.5 Diagnostiniai tyrimai
Skrandžio ligų diagnostika pradedama nuo anamnezės surinkimo ir fizinės apžiūros. Vėmimas yra požymis, kuris dažniausiai parodo, kad gyvūnas turi skrandžio susirgimų, tačiau taip pat yra pastebėta, jog nevisi pacientai turintys skrandžio sutrikimų vemia. Dažniausiai klinikiniai pakitimai pas gyvūnus su pirminiu skrandžio sutrikimu yra nespecifiški. Pasireiškia vėmimas, hematezė, hematemezė (vėmimas su krauju), melena, anoreksija, pilvo srities skausmingumas ir pilvo pūtimas, kuris yra dominuojantis požymis. Labai retai gali pasireikšti diarėja ir svorio netekimas. Deja, daugelis gyvūnų savininkų negali atskirti vėmimo nuo regurgitacijos, užspringimo, disfagijos ar kosulio.
Įprastai hematezė ir melena pasireiškia dėl skrandžio kraujavimo iš erozinių ar išopėjusių skrandžio dalių, bet taip pat gali būti dėl kraujavimo iš stemplės arba plonųjų žarnų. Suvirškintas kraujas yra tipiškas ženklas esant kraujavimui iš skrandžio. Kai pastebimas šviežias kraujas, jis parodo kraujavimą iš burnos ar stemplės. Juodos išmatos gali susidaryti esant kraujavimui bet kurioje viršutinio virškinamojo trakto dalyje. Tačiau kraujavimas iš skrandžio yra pagrindinė melenos priežastis. (7)
Laboratoriniai tyrimai padeda atskirti pirmines vėmimo priežastis dėl gastrito ar dėl medžiagų apykaitos problemų ir padeda įvertinti bendrą organizmo būklę. Dažniausiai morfologinio kraujo tyrimo rodikliai yra normos ribose ir beveik nepakitę. Žinoma, gali pakisti keletas rodiklių vėmimo pasekoje. Lėtinio gastrito pasekoje atsiradęs kraujavimas gali įtakoti neregeneruojančios anemijos pasireiškimą (dažnai pasireiškia kartu su geležies trūkumu), priklausomai nuo kraujavimo stiprumo ir trukmės. Parvovirusinis enteritas paprastai sukelia didelę neutropeniją, kai kiti žarnyno virusai nesukelia jokių specifinių pakitimų morfologiniuose kraujo tyrimuose. Pas šunis, kurie vemia, eozinofilija gali pasireikšti dėl parazitizmo, eozinofilinio gastroenterito, antinksčių žievės nepakankamumo. (7) Neregeneruojanti mikrocitinė anemija gali išsivystyti esant kraujuojančiam skrandžio augliui. Atliekant kraujo biocheminius tyrimus ypač reiktų atkreipti dėmesį į kreatinino, urėjos, kalcio, kalio, gliukozės, kepenų fermentų, bilirubino, cholesterolio, trigliceridų ir glonulinų padidėjimą ir natrio, kalcio, urėjos arba albuminų sumažėjimą. Tai reiškia, jog esant tokiems pakitimams, vėmimas nėra susijęs su GI. Taip pat gali pasireikšti metabolinė acidozė arba alkalozė. Bandant atrasti vėmimo priežastį galima susieti, jog metabolitinė alkalozė kartu su hipochloremija, hipokalemija ir padidėjusiu šlapimo rūgšties kiekiu yra labai susiję su skrandžio pratekėjimu arba viršutinių virškinimo takų obstrukcija. (8)
14 Papildomi patologiniai tyrimai gali būti reikalingi norint nustatyti hidroadrekorticizmą (adrenokortikotropinio hormono stimuliacija), kepenų nepakankamumą (prieš valgį ir po jo matuojamas tulžies rūgščių kiekis), pankreatitą (lipazė, amilazė), tripsino imuninę reakciją ir žarnyno ligas (serume vitaminas B12 ir folatai). Kai vėmimas pasireiškia kartu su hemameteze ir melena, reiktų atlikti koaguliacijos testą norint išsiaiškinti, ar buvo nuryti kumadino dariniai.
Pasireiškus vėmimui, susijusiam su infekcinėmis ligomis, reiktų atlikti išmatų tyrimus (Giardia, helmintozės, Salmonella, Campylobacter), imunofermentinius tyrimus (pvz. parvoviruso) arba serologinius testus (pvz. kačių leukemijos ). Tai padėtų diagnozuoti ligą. (2)
Rentgeninis tyrimas su kontrastine medžiaga ar be jos yra naudingas vertinant skrandžio ligas. Rentgeninis tyrimas nenaudojant kontrastinės medžiagos padeda identifikuoti svetimkūnius, skrandžio išpūtimą, užsisukimą arba padėties pakitimą. Tačiau yra labai sunku nustatyti skrandžio opas, sienelės suplonėjimą, pastebėti skrandžio viduje esančią nenormalią masę. Pneumoperoteneumas atrodo kaip organo plyšimas ir gali būti sumaišytas su penetruojančia skrandžio arba žarnyno opa, pilvo infekcija, kurią sukelia dujas išskiriančios bakterijos arba vaginos ar gimdos perforacija. Skrandžio užpildymas oru norint sudaryti neigiamą kontrastą gali pagelbėti identifuojant svetimkūnius, skrandžio sienelės apaugimą nenormalia ląstelių mase arba identifikuoti gilias opas. Teigiama kontrastinė rentgenograma atliekama naudojant bario sulfatą. Baris turi būti duodamas per burnos ertmę neėdusiam pacientui. Rekomenduojamos dozės yra 4-6 mililitrai kilogramui svorio mažos veilės šunims ir katėms, bei 2-4 ml/kg didelių veislių šunims. Ventrodorsalinė, dešinė lateralinė ir kairė lateralinė radiografijos turi būti atliekamos per 5 minutes nuo bario sudavimo ir pakartojamos po 20-30 minučių. Bario skystis turi būti pastebimas ties dvylikapiršte žarna po 5-20 minučių nuo sudavimo ir skrandis turi būti beveik tuščias per 3 valandas. Jei baris nepasiekia dvylikapirštės žarnos per 30 minučių arba skrandis atrodo pilnas skysto bario ir nėra jokių peristaltikos ženklų, skrandžio veiklos problemos arba skrandžio obstrukcija gali būti įtariama. Esant siauram bario srautui skrandžio prievarčio dalyje galime įtarti prievarčio obstrukciją dėl hipertrofijos, neoplaziją arba uždegimines ligas.
15 Sienelės suplonėjimas gali išsivystyti pasekoje chroniško, eozinofilinio gastrito, limfomos, gastrinomos. Taip pat rentgeninio tyrimo metu gali būti matoma sienelės mineralizacija. (10)
Ultragarso tyrimas yra papildomas tyrimas vertinant skrandžio ir žarnų rentgenogramas. Sienelės storis ir struktūra ir kiek mažesniu mastu skrandžio turinys gali būti įvertinamas sonografiškai. Be to, ultragarsinis tyrimas atliekamas greitai ir yra pakankamai jautrus, kad būtų galima diferencijuoti skrandžio ligas. Norint gerai atlikti tyrimą jis turėtų būti atliekamas 12 valandų neėdusiam gyvūnui ir prieš bario vartojimą. Jei reikia skrandžio dujos gali būti pašalinamos naudojant specialų vamzdį ir skrandis išplečiamas prigirdant skysčių (skysčiai veikia kaip akustinis langas). (11) Reiktų naudoti 5-8 MHz homogenizatorių vidutiniams ir dideliems šunims, o 7-10 MHz mažų veislių šunims. (12) Turėtų būti vertinamas skrandžio ir žarnyno sienelių storis, sienelės sluoksnių išsidėstymas ir išvaizda, peristaltinė veikla, skrandžio viduje esantis turinys ir diametras. Greta esantys limfiniai mazgai vertinami ir atsižvelgiama, jei jie išdidėję. Turėtume atkreipti dėmesį į dujų ar skysčių atsiradimą. Normali skrandžio sienelė turėtų būti 3-5 mm. Tačiau, dažniausiai esant gastritui ir enteritui atliekant ultragarsinį tyrimą nerandami pakitimai. Bet rezultatai susiję su virškinimo trakto infekcija apima difuzinį arba daugiažidininį lengvą sienelės sustorėjimą (t. y. 5-9 mm.). Taip pat ultragarsu sunkiai matomi ir atskiriami sienelės sluoksniai. (13) Kitos autorės teigimu, buvo pastebėtas sienelės sustorėjimas ir mažas echogeniškumo laipsnis. Taip pat ištirta, jog esant prievarčio hipertrofijai sienelės storis buvo 17 mm, buvo sunkiai matomi ir atskiriami sienelės sluoksniai, sustorėjęs raumeninis sluoksnis ir padidėjęs jo echogeniškumas. (14)
16 matyti iš dvylikapirštės žarnos pakilusią tulžį. Prievarčio urvo (antrum) ertmė turi būti atidžiai įvertinama dėl gleivinės hipertrofijos pasireiškimo arba susidariusių raukšlių, kurios gali atsirasti dėl lėtinio uždegimo arba chroniškos skrandžio hipertrofijos, polipų, erozijų ir nenormalios išaugusios ląstelių masės. Dažniausiai skrandžio navikai pastebimi prievarčio urvo zonoje arba ties mažąja skrandžio kreive. Vertindami prievartį galime pastebėti kintančio laipsnio skrandžio išsiplėtimą. (15) Gastroskopija paprastai yra naudojama gauti biopsijos mėginius. Mėginiai turėtų būti imami atsižvelgiant į matomus pakitimus. Endoskopijos biopsijos tikslas yra patvirtinti kokios rūšies yra pažeidimas ir atmesti kitas ligas, kurios turi panašią endoskopu matomą išvaizdą. Daugelis pacientų, kuriems histologiškai buvo diagnozuotas lengvo ar vidutinio sunkumo laipsnio gastritas neturėjo sunkaus gleivinių pažeidimo, kadangi pacientai turintys skrandžio peristaltikos sutrikimų gali turėti gleivinės eritemą, bet ne histologinius pakitimus.
Naudodami biopsijos žnyples su dantytomis briaunomis arba bajoneto tipo paprastai galime gauti geros kokybės gleivinės biopsijos mėginius. Dažniausiai pogleivinė taip pat įeina mėginį. Norint nustatyti ar skrandis yra normalus ir be pakitimų reikia imti atitinkamą skaičių mėginių. Geriausia vieta imti mėginius yra raukšlės esančios skrandžio kūno dalyje. Šias išdidėjusias sritis yra lengva sugriebti su žnyplėmis ir paprastai gaunami reikiamo dydžio mėginiai histologiniam tyrimui. Jei skrandis bendrai pažiūrėjus atrodo normalus vis tiek reiktų paimti nuo šešių iki aštuonių mėginių iš įvairių skrandžio kūno ir dugno vietų. Keli pavyzdžiai gali būti paimti iš prievarčio urvo. Kadangi prievarčio urvas neturi raukšlių ir gleivinė negali laisvai atsiskirti yra sunku gauti tinkamus mėginius šioje srityje. Biopsijos mėginiai esant opiniams ar eroziniams pažeidimams turėtų būti imami nuo viršutininės sienelės, kur pažeidimas pereina į normalią gleivinės sienelę. Taip pat biopsijos mėginiai turi būti imami esant paviršinėms erozijoms. (17) Esant nenormaliai masei biopsijos mėginys turi būti imamas taip giliai kaip įmanoma. Limfosarkoma ir gerybiniai skrandžio polipai lengvai diagnozuojami paėmus biopsijos mėginius, tačiau esant adenokarcinomai ir kitoms neoplazijoms, turi būti imamas gilus mėginys norint gauti diagnostiniu požiūriu vertingą mėginį. Paprastai reikia paimti 10-20 mėginių ir kiekvieną stengtis imti vis giliau, jei norime gauti tikslų mėginį.
Kartais naudinga pasiimti citologinį mėginį, norint įvertinti paviršiaus ląsteles. Preliminari diagnozė, patvirtinanti limfosarkomą, gali būti priimta atlikus citologinio mėginio analizę.
17 mazgų hiperplazija. Be to, histologiškai LP sunkumas vertinamas pagal atrofiją, limfocitų ir makrofagų infiltracija ir genų koduojančių IL-10 ir interferono gama pasireiškimą.
Mikroskopiškai atrofinis gastritas (CAG) apibūdinama kaip vienbranduolių ląstelių infiltracija, liaukų atrofija, regeneruojančių liaukų susigrupavimas ir „lizdų“ sudarymas, gleivinės fibrozė. Pastebimas ir gleivinės suplonėjimas, bei akivaizdus parietalinių ląstelių skaičiaus sumažėjimas ir proporcingas padidėjimas gleives produkuojančių epitelio ląstelių liaukų viduje.
Esant granuliomatoziniam gastritui matomi granuliominiai pažeidimai. Jie atrodo kaip tipiški mazgeliai, sudaryti iš makrofagų susimaišiusių su įvairiu kiekiu limfocitų, eozinofilų, daugiabranduolių milžiniškų ląstelių ir neutrofilų. Ir iš išorės matoma centrinė nekrozės zona ir periferinė limfoidinių ląstelių zona. Retais atvejais parazitai gali sukelti granuliomas skrandyje. Granuliomos centre randami parazito kiaušinėliai įsitvirtinę tarp jungiamojo audinio.
Esant eozinofiliniam gastritui matoma ryški eozinofilų infiltracija. Matomos tankios fibrozinio audinio juostos (granuliacinio audinio ir kalogeno) pakeitusios didelę raumeninio sluoksnio dalį ir suplonėjusi gleivinė ir pogleivinis. Eozinofilai yra išsidėstę tarsi į išsisklaidžiusią liniją, dažnai suformuoja perivaskulinius darinius, pirmiausia einančius per raumeninį sluoksnį ir serozą. Akivaizdi yra skrandžio arterijų degeneracija, besivystanti nuo fibrinoidinės nekrozės iki panarterito. (2)
Neišsiaiškinus tikslios ligos diagnozės arba nepasiteisinus gydymui gali būti atliekama diagnostinė laparotomija. (7)
1.6 Gydymas
Siekiant efektyvaus ūmaus gastrito gydymo reiktų pašalinti priežastis, kurios sukėlė ligą ir taikyti simptominį - palaikomąjį gydymą, norint apsaugoti gleivinę. Skysčiai yra duodami esant arba norint išvengti dehidratacijos ir išlaikyti gleivinės perfuziją. Vandens vartojimas per burną turi būti sustabdytas, kol sustoja vėmimas. Parenterinis arba enterinis maitinimas turėtų būti skiriamas pacientams, kurie negali maitintis arba blogai maitinasi. Taip pat atliekamas kraujo perpylimas pacientams, kuriems pasireiškia sunki anemija ir kraujavimas iš virškinamojo trakto. Chirurginis gydymas yra indikuotinas, kai įtariama perforacija arba nekontroliuojamas kraujavimas.
18 Antisekreciniai vaistai, tokie kaip H2 receptorių antagonistai sumažina skandžio sulčių sekreciją, tačiau jos visiškai nepanaikina. Cimetidinas, ranitidinas, nizatidinas ir famotidinas yra naudojami gastrito gydymui. Visi jie yra veiksmingi, tačiau skiriasi skrandžio rūgšties sulaikymo stiprumu, dozavimo dažnumu ir prokinetiniu efektyvumu. Cimetidinas yra mažiausiai stiprus ir turėtų būti duodamas nuo trijų iki keturių kartų per dieną, norint pasiekti tinkamą rūgšties slopinimą. Ranitidinas ir nizatidinas duodami kartu turi 5 kartus stipresnį poveikį nei cimetidinas. Ranitidinas turi būti skiriamas 2 kartus per dieną, o nizatidinas 1 kartą. Famotidinas yra efektyviausias H2 receptorių grupės vaistas, efektyvesnis apie 20 kartų nei cimetidinas ir reikalinga tik 1 dozė kas 24 valandas. (8) Famotidino rekomenduojama dozė yra 0,1 – 0,2 mg/kg i.v, i.m., s.c., p.o. (19) Buvo atlikti tyrimai su lenktyniniais Aliaskos šunimis ir įrodyta, kad famotidino vartojimas dar nepasireiškus ligai sumažina klinikinius požymius pasireiškus ligai, tačiau neveikia kaip prevencinė priemonė. (20)
Protonų siurblio inhibitoriai naudojami apsaugoti gleivinę. Benzimidazolo grupės vaistai, tokie kaip omeprazolis ir lansoprazolis, veikia kaip protonų siurblio blokatoriai ir todėl yra daug stipresni nei H2 receptorių antagonistai. Protonų siurblio inhibitoriai kaupiasi parietalinėse ląstelėse ir jų kiekis didėja su kiekviena doze. Taip pasiekiama, jog po penktos dozės sekrecija yra beveik visiškai nuslopinta. Dėl šio skrandžio rūgšties sekrecijos slopinimo vėlavimo, pirmas 3-4 dienas turėtų būti kartu skiriami H2 receptorių antagonistai ir protonų siurblio inhibitoriai, nes pirmomis dienomis reikalingas greitas rūgšties slopinimas. Protonų siurblio inhibitorius rekomenduojama vartoti pasireiškus skrandžio rūgšties hipersekrecijai, kuri išsivysto esant gastrinomai arba MCT. Omeprazolas ir lansoprazolas yra panašaus veikimo ir vartojami 1 kartą kas 24 valandas. Jie yra saugūs naudoti katėms, šunims ir nesukelia jokių klinikinių, kraujo ar biocheminių pakitimų. (8) Buvo atlikti tyrimai ir ištirta, kad omeprazolas veikia kaip prevencinė priemonė prieš gastritą išsivystantį dėl fizinio krūvio. Tyrimas atliktas su Aliaskos lenktyniniais šunimis duodant jiems omeprazolo prieš lenktynes ir po lenktynių atliekami endoskopiniai tyrimai bei stebimi skrandžio gleivinės pakitimai. (21)
19 priežasčių gydymui. (8)Atliktų tyrimų metu buvo įrodyta, kad sukralfatas ir rabeprazolas žymiai sumažino epigastriumo skausmą, rėmenį, pilvo pūtimą ir halitozę. (22)
Sintetiniai prostaglandinų analogai (mizoprostolis) buvo sukurti, kad suteikti apsaugą skrandžio gleivinei tokiu būdu, kokiu suteikia endogeniniai prostaglandinai. Mizoprostolis stimuliuoja skrandžio gleivinės sekreciją, padidina bikarbonatų sekreciją, suintensyvina skrandžio gleivinės kraujotaką ir slopina skrandžio rūgšties sekreciją. Kadangi dauguma NVNU slopina endogeninių prostaglandinų gamybą, gydymas su mizoprostoliu padeda išvengti opų pacientams, kuriems NVNU yra naudojami siekiant kontroliuoti uždegimą ir skausmą atsiradusį dėl sąnarių degeneracinės ligos. Klinikiniai tyrimai atlikti su žmonėmis ir šunimis, kuriems buvo diagnozuotas artritas parodė, jog mizoprostolis buvo veiksmingas užkertant kelią NVNU sukeliamam skrandžio kraujavimui, erozijoms ar opoms. Vaistas duodamas oraliai 1-1,5 mikrogramo 1 kilogramui svorio, kas 12 valandų. (8) Atliktų tyrimų metu buvo įrodyta, kad toks pats efektyvumas pasiekiamas vartojant 3 mikrogramus vaisto kas 8 valandas per burną kaip ir vartojant tokią pačią dozę kas 12 h. (23)
Prokinetikai neturi tiesioginio gydomojo poveikio skrandžio uždegimui, erozijoms ar opoms. Tačiau šie vaistai pagerina skrandžio išsituštinimą ir sumažina enterogastrinį refliuksą, taip padeda apsaugoti nuo pažeidimų skrandžio gleivinę, kuri pažeidžiama grįžtant tulžies rūgščiai ir kasos fermentams. Metoklopramidas yra ypač veiksmingas, nes turi dvigubą poveikį: centrinį antiemetinį ir periferinį skrandžio prokinetinį efektą. Tai geriausia, ką galima naudoti esant nespecifiniam gastritui, uremijai ir chemoterapijai. Metaklopramidas vartojamas parenteraliai ir skiriama 0,2- 0,5 mg/kg pagal kūno svorį kas 8 valandas. Pastovi intraveninė infuzija skiriama 1,0-2,0 mg/kg pagal kūno svorį kas 24 valandų efektyviau veikia pacientams kurie dažnai vemia. Kai kurie pacientai labai jautriai reaguoja į šio vaisto poveikį ir jiems pasireiškia padažnėjęs vėmimas. Šalutiniai poveikiai, kuriuos gali sukelti metaklopramidas, yra elgsenos pokyčiai (letargija, hiperaktyvumas, susijaudinimas). (7) 2007 metais atlikti tyrimai įrodė, kad maropitantas vartojamas 1 kartą per dieną yra žymiai efektyvesnis nei metaklopramidas vartojamas 3 kartus per dieną. (24)
20 kortikosteroidus arba jiems reikia skirti labai dideles dozes, norint išlaikyti remisiją. Šiuo metu azatioprinas yra gera alternatyva arba gali būti naudojamas kaip priedas prie kortikosteroidų. Šunims azatioprinas gali būti duodamas nuo 1-2 mg/kg pagal kūno svorį, per burną, kas 24 valandas. Reiktų taikyti 10-14 dienų gydymo kursą. Tuo pačiu metu duodama 50 % mažesnė kortikosteroidų dozė. Azatioprinas ir prednizolonas yra kaitaliojami kasdien. Priklausomai nuo atsako kortikosteroido dozė gali būti palaipsniui mažinama ir galų gale visai pašalinama. Atslūgus ligai gali toliau reikėti gydymo azatioprinu. Labiausiai paplitęs azatioprino šalutinis poveikis atsiradęs vartojant jį nuo 2 iki 6 savaičių yra kaulų čiulpų veiklos slopinimas. Morfologinis kraujo tyrimas turėtų būti atliekamas kas 14 dienų per pirmus 2 gydymo mėnesius, o vėliau kas mėnesį. Jei pasireiškia trombocitopenija arba neutropenija, vaisto vartojimas turi būti sustabdytas. Rečiau kaip šalutinis poveikis pasireiškia vėmimas, hepatopatija ir retai pankreatitas. Prognozė daugumai pacientų, kurie serga limfocitiniu - plazmocitiniu ir eozinofiliniu gastritu, yra gera. Retai pasitaiko, jog dalis pacientų turi dideles eozinofilines granuliacines mases ir visų pirma jas reikia chirurgiškai pašalinti. Pacientai po operacijos jaučiasi stebėtinai gerai, bet dar reikia paskirti specialią dietą ir imunosupresinius vaistus. (7)
21
2. TYRIMAI IR METODIKOS
Šunų sergančiu gastritu duomenys buvo renkami Kauno smulkiųjų gyvūnų X klinikoje nuo 2015-01-01 iki 2016-05-01. Iš viso buvo atrinkti 108 šunys, kuriems diagnozuotas gastritas.
Anamnezės surinkimas
Atvykus į kliniką, prieš apžiūrint gyvūną, buvo apklausiamas šeimininkas ir surenkami išsamūs anamnezės duomenys. Šeimininko buvo prašoma pateikti duomenis apie gyvūno būklę, pasireiškusius klinikinius simptomus, amžių, lytį, veislę, taip pat atliktus tyrimus ir naudotus gydymui medikamentus. Taip pat suteikti informaciją apie gyvūno laikymo vietą, šeriamą maistą, šėrimo dažnumą ir kitus duomenis.
Klinikinis tyrimas
Po anamnezės buvo atliekamas klinikinis tyrimas ir vertinama bendra gyvūno būklė. Buvo matuojami tokie rodikliai, kaip kūno temperatūra, gleivinių spalva, kapiliarų prisipildymas, kvėpavimo dažnumas, pilvo sienos įtemptumas, žarnyno prisipildymas, pilvo sienos skausmingumas. Specialūs tyrimai:
Daugelis klinikinių simptomų yra panašūs į gastrito sukeliamus, todėl buvo atliekami papildomi specialieji tyrimai.
Kraujo tyrimai
Buvo atliekama kraujo morfologinė ir biocheminė analizė. Gyvūnui paimamas kraujas ir laboratorijoje atliekami tyrimai. Buvo analizuojami tokie morfologinio tyrimo rodikliai : eritrocitai (RBC), hematokritas (HCT), hemoglobinas (HGB), trombocitai (PLT),leukocitai (WBC), neutrofilai (NEU), limfocitai (LYM), monocitai (MONO), eozinofilai (EOS). Taip pat buvo matuojami tokie biocheminio tyrimo rodikliai : kraujo šlapalo azotas (BUN), kreatininas (CREA), alanintransaminazė (GPT), asparagintransaminazė (AST), šarminė fosfatazė (ALP).
Visiems pacientams kuriems pasireiškė į gastritą panašūs klinikiniai simptomai imamas kraujo mėginys. Kraujas imtas iš v. brachialis superficialis į specialius mėgintuvėlius su EDTA koaguliantu morfologiniam tyrimui ir su ličio heparino konservantu biocheminiam tyrimui. Kraujo imta po 1 mililitrą iš kiekvieno gyvūno. Kraujo morfologiniai tyrimai atlikti su Mindray BC2800 Vet kraujo aparatu. Biocheminiai kraujo tyrimai daromi naudojant SPOTCHEM-EZ – biocheminių tyrimų analizatorių.
Rentgeninis tyrimas
22 po valandos. Daliai gyvūnų rentgenograma atlikta be kontrasto, norint įvertinti svetimkūnio buvimo galimybę. Vėliau vertinami rentgenogramose matomi pakitimai.
Ultragarsinis tyrimas
Ultragarsinis tyrimas buvo atliekamas norint įvertinti organų pakitimus ir patikslinti diagnozę. Gyvūnai buvo nemaitinti 12 valandų ir procedūra atliekama prieš sugirdant kontrastines medžiagas. Naudojami linijiniai arba konvekciniai davikliai. Vertinant skrandžio sienelę naudojamas 7 MHz dažnio jutiklis, o giliau esančios skrandžio struktūros vertinamos su 5 MHz dažnio jutikliu.Vertintas skrandžio ir žarnyno sienelių storis, sienelės sluoksnių išsidėstymas ir išvaizda, skrandžio viduje esantis turinys ir diametras. Taip pat vertinta ir analizuota kitų organų kaip inkstų, kepenų ir blužnies struktūra, bei dydis. Pilvo organai tirti norint įvertinti ar gastritas nėra antrinės kilmės.
Gastroskopija
23
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Amžiaus įtaka šunų gastrito pasireiškimui
Tyrimo metu visi šunys buvo sugrupuoti į 4 grupes pagal amžių. Grupės buvo iki metų, tada nuo 1 iki 3 (imtinai), nuo 3 iki 6 metų ir 6 metų ir vyresni. Jauniausias šuo buvo 4 mėn., o vyriausias 11 metų. Nustatyta, kad dažniausiai gastritu serga jauni šunys (48 tirti šunys buvo jaunesni nei 1 m.; žr. pav. 1). 15 šunų, kuriems nustatytas gastritas buvo 1-3 m. amžiaus, tai sudarė 13,9 %. 3-6 m. grupėje sirgo 23 šunys (21,3 %). Paskutinėje grupėje sirgo 22 gyvūnai, jie sudarė 20,4 % visų tiriamųjų.
Pav. 1. Tirtų šunų pasiskirstymas pagal amžių. 44,4%
13,9% 21,3%
20,4%
Gastritu sergančių šunų amžius
< 1 m. (n=48)
3 ≥ 1 m. (n=15)
6 > 3 m. (n=23)
24
3.2 Veislės įtaka šunų gastrito pasireiškimui
Tyrimų metu viso buvo užregistruoti 32 šunų veislių atstovai ir viena grupė mišrūnų. Iš veislinių šunų dažniausiai gastritu sirgo jorkšyro terjerai 26 šunys (24,1). Rečiau liga pasireiškė Vokiečių aviganiams, kurių sirgo 8 (7,4 %). Taip pat sirgo 6 mopsų veislės atstovai, kurie sudarė 5,6 % visų šunų ir 5 Vakarų Škotijos terjerai (4,6 %). Nepaminėti kitų veislių šunys (pinčeriai, prancūzų buldogai, laikos, haskiai, bigliai ir kt.) sirgo rečiau nei kiti ir buvo užregistruota po 1 arba 2 jų veislės atstovus. Didelė dalis (23 pacientai; žr. pav. 2) tirtų gastritu sergančių šunų buvo mišrūnai, jie sudarė 21,3 % visų tiriamųjų.
Pav. 2. Tirtų šunų pasiskirstymas pagal veisles. 24,1% 7,4% 4,6% 5,6% 37,0% 21,3% Jorkšyro terjeras (n=26) Vokiečių aviganis (n=8) Vakarų Škotijos terjeras (n=5)
Mopsas (n=6) Kitos veislės (n=40)
Mišrūnas (n=23)
25
3.3 Gastritą sukeliančios priežastys
Atsižvelgiant į anamnezės metu surinktus duomenis ir specialiųjų tyrimų rezultatus, gyvūnai buvo suskirstyti į 4 grupes pagal gastrito pasireiškimo priežastį. Tirtos priežastys buvo alimentinės kilmės, svetimkūnio sukeltos, antrinės kilmės ir idiopatinės. Dažniausia gastrito priežastis tirtiems šunims buvo alimentinė (nustatyta 42 gyvūnams; žr. pav. 3) tai sudarė 38,8 % visų tiriamųjų. Antrinės kilmės gastritas diagnozuotas 37 šunims (34,3 %). Svetimkūnis buvo gastrito priežastimi 14 šunų, kurie sudarė 13,0 % visų tiriamųjų. 15 šunų (13.9 %) nustatytas idiopatinis gastritas.
Pav. 3. Gastrito priežastys.
26
3.4 Dažniausiai naudojamos diagnostinės priemonės
Kiekvienam gyvūnui atsižvelgiant į klinikinius simptomus ir klinikinio tyrimo rezultatus buvo atliekami vienas arba keletas specialiųjų tyrimų. Kraujo tyrimai atlikti norint įvertinti bendrą organizmo būklę ir galimus kitų organų sutrikimus. Rentgeninis tyrimas atliekamas norint įvertinti svetimkūnio buvimo galimybę, taip pat skrandžio topografijos pakitimo, obstrukcijos galimybę. Ultragarsinis tyrimas atliktas dėl galimo svetimkūnio, skrandžio ar kitų organų pakitimų. Gastroskopija atlikta įtariant opaligę, navikinius procesus arba kaip papildoma diagnostikos priemonė. Visiems 108 šunims buvo atliktas kraujo tyrimas (žr. pav. 4). Rečiau 53 šunims atliktas rentgeninis tyrimas, tai sudarė 49 % tiriamųjų. 9 šunims (12 %) atliktas ultragarsinis tyrimas. Rečiausiai buvo atliekama gastroskopija - 4 tirtiems šunims, tai sudarė 3,7 % visų tiriamųjų.
4 pav. Specialieji tyrimai naudoti gastrito diagnostikai 100% 49% 12% 3,70% Biocheminis ir morfologinis kraujo tyrimai (n=108) rentgeninis tyrimas (n=53) ultragarsinis tyrimas (n=9) gastroskopija (n=4)
27
3.5 Lyties įtaka šunų gastrito pasireiškimui
Norint įvertinti lyties priklausomybę gastrito pasireiškimui gyvūnai buvo suskirstyti į dvi grupes: patinus ir pateles. Tirtoje klinikoje dažniausiai gastritu sirgo patelės (64), jos sudarė 59,3 % visų tiriamųjų (žr.pav. 5). Rečiau sirgo patinai (44), jie sudarė 40,7 % visų tirtų šunų.
Pav. 5 Tirtų šunų pasiskirstymas pagal lytį.
Papildomai buvo įvertinta, ar yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp šunų gastritą sukėlusios priežasties ir gyvūno lyties. Nors patelėms lyginant su patinais buvo dažnesnis alimentinis bei svetimkūnio sukeltas gastritas (žr. lentelę A), o patinams – atvirkščiai, dažnesnis idiopatinis gastritas, šios sąsajos tarp gyvūno lyties ir gastrito priežasties nėra statistiškai reikšmingos (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=3,699, df=3, p=0,296).
Lentelė A. Gastrito priežasties ir šuns lyties sąsajos.
Gastrito priežastys Patelė (n,
proc.) Patinas (n, proc.) Alimentinis gastritas 27 (42,2%) 15 (34,1%) Svetimkūnis 10 (15,6%) 4 (9,1%) Antrinės kilmės gastritas 21 (32,8%) 16 (36,4%) Idiopatinis gastritas 6 (9,4%) 9 (20,5%) VISO: 64 (100,0%) 44 (100,0%) 59,3 % 40,7 %
Gastritu sergančių šunų lytys
Patelės (n=64 )
28
3.6 Dažniausiai pasireiškiantys klinikiniai simptomai
Analizuojant visus tyrime dalyvavusius gastritu sergančius šunis buvo nustatyti tokie klinikiniai simptomai: vėmimas, apatija, melena, pilvo sienos įtempimas ir pilvo skausmas. Dažniausias klinikinis simptomas, kuris pasireiškė 103 šunims buvo vėmimas, tai sudarė 95,4 % visų tiriamųjų (žr. pav. 6). Rečiau, 38 šunims buvo būdingas pilvo sienos įtempimas, tai sudarė 35,2 %. Melena pasireiškė 15 tirtų šunų, o pilvo skausmas pasireiškė 14 šunų ir jis sudarė 13,0 %. Rečiausiai sergant gastritu šunims pasireiškė apatija, ji nustatyta 6 šunims ir tai sudarė 5,6 % visų tyrime dalyvavusių šunų.
Pav. 6. Gastrito simptomai.
95,4%
5,6%
13,9%
35,2%
13,0%
Vėmimas (n=103) Apatija (n=6) Melena (n=15) Pilvo sienos
įtempimas (n=38) Pilvo skausmas(n=14)
29 Vertinant, ar sergant kažkuria gastrito forma dažniau pasireiškia konkretūs simptomai, naudotas Chi-kvadrato statistinis kriterijus.
Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp vėmimo ir gastrito priežasties (χ²=4,572, df=3, p=0,206; atvejų statistika pateikta lentelėje B) – daugumai šunų pasireiškė vėmimas, nepriklausomai nuo gastrito pobūdžio.
Lentelė B. Gastrito priežasties ir vėmimo pasireiškimo sąsajos. Gastrito priežastys (n, proc.)
Alimentinis gastritas Svetimkūnis Antrinės kilmės gastritas Idiopatinis gastritas Vėmimas nepasireiškė 2 (4,8%) 1 (7,1%) 0 3 (1,3%) Vėmimas pasireiškė 40 (95,2%) 13 (92,9%) 37 (100,0%) 13 (86,7%) Viso: 42 (100,0%) 14 (100,0%) 37 (100,0%) 15 (100,0%)
Stebima statistinė tendencija, kad yra ryšys tarp gastrito priežasties ir apatijos pasireiškimo (χ²=7,413, df=3, p=0,060) – šunims, kuriems diagnozuotas idiopatinis gastritas, dažniau pasireiškė ir apatija (20,0 proc. gyvūnų, žr. lentelę C), lyginant su dėl kitų priežasčių atsiradusio gastrito atvejais.
30 Vertinant, ar sergant kažkuria gastrito forma dažniau pasireiškia konkretūs simptomai, naudotas Chi-kvadrato statistinis kriterijus.
Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp vėmimo ir gastrito priežasties (χ²=4,572, df=3, p=0,206; atvejų statistika pateikta lentelėje D) – daugumai šunų pasireiškė vėmimas, nepriklausomai nuo gastrito pobūdžio.
Lentelė D. Gastrito priežasties ir vėmimo pasireiškimo sąsajos. Gastrito priežastys (n, proc.)
Alimentinis gastritas Svetimkūnis Antrinės kilmės gastritas Idiopatinis gastritas Vėmimas nepasireiškė 2 (4,8%) 1 (7,1%) 0 3 (1,3%) Vėmimas pasireiškė 40 (95,2%) 13 (92,9%) 37 (100,0%) 13 (86,7%) Viso: 42 (100,0%) 14 (100,0%) 37 (100,0%) 15 (100,0%)
Stebima statistinė tendencija, kad yra ryšys tarp gastrito priežasties ir apatijos pasireiškimo (χ²=7,413, df=3, p=0,060) – šunims, kuriems diagnozuotas idiopatinis gastritas, dažniau pasireiškė ir apatija (20,0 proc. gyvūnų, žr. lentelę E), lyginant su dėl kitų priežasčių atsiradusio gastrito atvejais.
31 Nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp gastrito pobūdžio ir melenos (χ²=1,506, df=3, p=0,681) – didesniam skaičiui šunų melena nepasireiškė (žr. lentelę F), ir tai nesusiję su gastritą sukėlusia priežastimi.
Lentelė F. Gastrito priežasties ir melenos sąsajos. Gastrito priežastys (n, proc.) Alimentinis gastritas Svetimkūnis Antrinės kilmės gastritas Idiopatinis gastritas Melena nebūdinga 38 (90,5%) 11 (78,6%) 31 (83,8%) 13 (86,7%) Melena būdinga 4 (9,5%) 3 (21,4%) 6 (16,2%) 2 (13,3%) Viso: 42 (100,0%) 14 (100,0%) 37 (100,0%) 15 (100,0%)
Rezultatai rodo, kad jaunesniems šunims dažniausiai pasireiškia alimentinis, idiopatinis ir svetimkūnio sukeltas gastritai (47,6–53,4 proc. šunų, kuriems gastritas prasidėjo dėl minėtų priežasčių, buvo vienerių metų amžiaus ir jaunesni; lentelė G), o infekcinės kilmės gastritas panašiai paplitęs tarp įvairaus amžiaus šunų. Nepaisant šių tendencijų, ryšys tarp gastrito priežasties ir tirtų šunų amžiaus nėra statistiškai reikšmingas (Chi-kvadrato kriterijaus statistika χ²=13,527, df=9, p=0,140).
32
3.7 Dažniausi šunų gastrito gydymui naudojami vaistai
Atsižvelgiant į klinikinius požymius ir klinikinio bei specialiųjų tyrimų rezultatus paskirtas gydymas. Gydymui naudota skysčių terapija, pasireiškus dehidratacijai ar nusilpimui. Protonų siurblio inhibitoriai (Omeprazolas) naudotas nustačius opaligę ir skrandžio rūgštingumui mažinti. Spazmolitikai (Drotaverinas) naudotas pasireiškus pilvo įtempimui ir pilvo skausmui. Antibiotikai (Tilozinas) paskirti pasireiškus leukocitinės formulės pokyčiams. H2 receptorių antagonistai (Famotidinas) paskirti esant opaligei, o prokinetikai (Metaklopramidas) - sistemiškai skatinti peristaltiką ir slopinti vėmimą. Gyvūnams paskirta speciali dieta: 1 dieną bado dieta arba specialūs komerciniai subalansuoti pašarai, skirti pacientams turintiems skrandžio problemų. Apžvelgiant gastritu sergančių gyvūnų gydymą nustatyta, kad daugumai šunų (79) paskirti prokinetikai, tai sudarė 73,1 % visų tiriamųjų. Rečiau 63 šunims paskirti spazmolitikai (58,3 %) ir 62 šunims paskirta speciali dieta (57,4 %). 39 šunims gastritui gydyti paskirti antibiotikai, tai sudarė 36,1 % visų tiriamųjų. 19 šunų taikyta skysčių terapija (17,6 %) ir 14 šunų skirti H2 receptorių antagonistai (13.0 %). Rečiausiai, tik 4 šunims vartoti protonų siurblio inhibitoriai, tai sudarė 3,7 % visų tiriamųjų.(žr. pav. 7)
Pav. 7. Gastrito gydymas.
73,1% 57,4% 13,0% 36,1% 58,3% 3,7% 17,6% Prokinetikai (n=79) Dieta (n=62) H2 receptorių antagonistai (n=14) Antibiotikai (n=39) Spazmolitikai (n=63) Protonų siurblio inhibitoriai (n=4) Skysčių terapija (n=19)
33
3.8 Šunų morfologiniai kraujo rodikliai sergant gastritu
Pav. 8. Šunų kraujo morfologiniai parametrai sergant gastritu
Tiriamojo nr. Kraujo rodikliai RBC HGB HCT PLT 5,5- 8,5 * 10 12/L 110-190 g/L 39-56 % 175-500 * 10 9 /L 1 8,28 164 51,1 93 2 4,3 89 27,8 383 3 6,7 196 57,2 300 4 2,94 64 30 158 5 6,97 144 43 513 6 9,12 191 55 361 7 11,1 129 41 446 8 5,87 106 33 598 9 4,56 78 25 150 10 9,52 200,5 40,6 766 11 8,05 159 47 585 12 8,81 196 47 509 13 8,8 210 43 350 14 8,39 172 74 301 15 9,51 210,4 57,5 652 16 6,24 126 44,6 539 17 8,4 185 56 563 18 5,93 159 58 900 X ± sx 7,42 ± 4,2669 154,38 ± 46,4774 46,71 ± 11,9729 453,72 ± 214,3416
34 Pav. 9. Šunų kraujo morfologiniai parametrai sergant gastritu
Tiriamojo nr.
Kraujo rodikliai
WBC LYM NEU MONO EOS
5,5-16,9 * 109 /L 12-32 % IKI 79 % 3-10 % IKI 6 % 1 11,09 19,2 68,2 10 2,2 2 19,44 12,7 68,3 15,4 2,8 3 22,8 6,2 3,8 3,8 4 4 13,8 9,3 64 25,6 0,9 5 16,2 10 84,7 5,3 4 6 11,3 20,7 67,5 11,8 4 7 5,2 20 65 8 3 8 14,1 7,7 87 5,3 3 9 25,5 7,9 87,3 4,8 4 10 5,3 13 65 9 3 11 5,7 9,5 85,2 8 3 12 6,03 22,7 54 17,7 4,5 13 15,5 1,2 66 24,8 0,4 14 8,59 9,1 80,5 8,2 1,6 15 9,36 8,1 88,7 2,6 0,4 16 8,82 15,6 71,7 10,2 2,1 18 13,1 4,4 84,4 9,3 0,2 19 10,89 17,2 67 13,3 0,26 X ± sx 12,19 ± 5,7696 12,17 ± 6,0299 69,88 ± 18,9554 10,71 ± 6,3806 2,43 ± 1,4305
Viso 19 pacientų iš 108 buvo pakitusi leukocitinė formulė. Didesnis neutrofilų kiekis kraujyje buvo nustatytas 6 pacientams ir svyravo nuo 80,5 iki 88,7proc. Leukocitozė buvo nustatyta 3 pacientams, kurių rodikliai svyruoja nuo 19,44 iki 25,5 * 109 /L, leukopenija nustatyta 2 šunims.
35
3.9 Šunų biocheminiai kraujo rodikliai sergant gastritu
Pav. 10. Šunų sergančių gastritu kraujo biocheminiai rodikliai
Tiriamojo nr
Kraujo rodikliai
GPT(ALT) BUN CRE GOT
74-125 u/I 8,99-12,32 mmol/l <159mikrom/l 41,8-52,8 U/I
1 125 2,8 71 14 2 41 4,8 69 15 3 30 5,6 72 97 4 80 8,2 131 50 5 63 2,9 112 15 6 52 5 90 15 7 130 3,1 105 14 8 123 10,9 77 31 9 126 4,8 80 120 10 76 4,3 78 12 11 45 6,7 118 200 12 68 3,3 89 30 13 70 8,7 61 143 14 52 3,8 110 15 15 149 6 148 12 16 134 6,9 199 200 17 44 5,4 117 35 19 67 4,9 67 15 X± sx 79,00 ± 36,9642 5,51 ± 2,1362 99,67 ± 34,9588 83,63 ± 130,7870
36
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktų tyrimų metu buvo nustatyta, kad X klinikoje dažniausiai gastritu sirgo jauni (iki 1 metų amžiaus imtinai) šunys. Jie sudarė 44 procentus visų tiriamųjų. Rečiau sirgo 3-6 metų amžiaus šunys (21,3 %). Tyrimų atliktų Kaire metu buvo įrodyta, kad žymiai dažniau virškinimo trakto ligomis serga šuniukai nuo 1 iki 12 mėn. Sutrikimai išsivysto dėl blogo gyvūno šėrimo ir/arba dažno maisto keitimo ir eksperimentavimo norint atrasti tinkamą pašarą (34,5 proc. tiriamųjų). Taip pat dažna priežastis yra jaunų gyvūnų polinkis ėsti neėdamus ir nevirškinamus daiktus (18,5 %) (26)
Dažniausiai gastritu sirgo jorkšyro terjerai (24 %) ir mišrūnai, kurie sudarė 21,3 %. Literatūroje teigiama, kad lėtiniu gastritu linkę sirgti yra basendži, Drentės kurapkinių ir Norvegų lundehundų veislių atstovai. (8) Buvo atlikti tyrimai ir įrodyta, jog brachicefalikai yra linkę sirgti virškinimo trakto ligomis. Net 63 šunims iš 73 pasireiškė pilorinės skrandžio dalies gleivinės hiperplazija. (27) Šiame tyrime 12 šunų iš 108 buvo brachicefalikai.
Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai gastritu sergantiems gyvūnams pasireiškė vėmimas (95,4 %), rečiau pasireiškė pilvo sienos įtempimas (35,2 %). Tai aprašoma ir keliuose atliktuoe tyrimuose, kai vėmimas esant gastritui aptinkamas pas 53,7 % pacientų. (28)
Tyrimo metu visiems pacientams (100 %) buvo atliktas morfologinis ir biocheminis kraujo tyrimai. 49,1 % buvo atlikta rentgenograma. Tyrimai buvo atliekami atsižvelgiant į anamnezės ir klinikinės apžiūros metu gautus duomenis. Rentgeninis tyrimas atliekamas norint įvertinti svetimkūnio buvimo galimybę, skrandžio topografijos pakitimus, o ultragarsinis tyrimas atliekamas norint įvertinti skrandžio gleivinę ir pilvo organų būklę. Gastroskopija naudojama įvertinti skrandžio gleivinę ir skrandyje esančius pakitimus. Tačiau literatūroje aprašomi tyrimai įrodo, jog net 68 % pacientų, kuriems pasireiškė vėmimas, atliktas ultragarsinis tyrimas buvo neinformatyvus. Juo negalima diagnozuoti kai virškinimo trakte stebimi infekciniai procesai ir tam reikalinga atlikti gastroskopija (29) Gastroskopija atliekama esant ypač sunkiai būklei ir atlikus kraujo tyrimus bei rentgenogramą arba ultragarsinį tyrimą. (30)
37 pokyčiai. Šių rodiklių skaičiaus padidėjimas gali būti asocijuojamas su hemoraginiu gastroenteritu. (3) Su geležies trūkumu susijusi anemija gali išsivystyti pasekoje eozinofilinio gastrito. (32)
Atlikus biocheminius tyrimus pastebėti alaninaminotransferazės pakitimai 14 šunų. Literatūroje aprašoma, kad GPT pakilimas laikomas reikšmingu, kai 2-3 kartus viršija normą. Taip pat įtariant rimtus kepenų pažeidimus GOT turi žymiai padidėti kartu su GPT. (33) Atlikto tyrimo metu, nebuvo užregistruoti šunys, kuriems GPT ir GOT būtų didesnis 2-3 kartus nei norma. X klinikoje atlikto tyrimo metu buvo pastebėta, kad 19 šunų iš 108 buvo sumažėjęs BUN (kraujo šlapalo azotas). Literatūroje aprašoma, kad tai gali išsivystyti dėl mažai baltymų turinčios dietos arba badavimo. (33) Kraujo morfologinio ir biocheminio tyrimo rodikliai labai varijuoja, nes jie priklauso nuo gastritą sukėlusios priežasties, gydymo, ligos trukmės, antrinių ligų pasireiškimo Atlikto tyrimo metu gastritu sergantys šunys nebuvo suskirstyti į grupes pagal gastritą sukėlusią priežastį, gastrito kilmę ar kitus požymius.
Atliktų tyrimu metu dažniausiai taikyti vaistai buvo prokinetikai (73.1 %) ir spazmolitikai (58.3 %), bei subalansuota dieta (57.4 %) pasireiškus idiopatinės kilmės gastritui ir nesant kraujo tyrimų pakitimų. Esant kraujo tyrimų leukocitinės formulės pakitimams buvo taikyta antibiotikų terapija, taip pat pasireiškus dehidratacijai - skysčių terapija. Tačiau, pasireiškus leukocitinės formulės pokyčiams jie gali būti sukelti Helicobacter . Esant Helicobacter sukeltam gastritui siūloma naudoti 3 antibiotibakterinių medžiagų terapiją ( Amoksicilinas, metranidazolas, bismuto subalicilatas) ir famotidiną (34) Esant vėmimui su krauju ir nustačius, kad skrandyje yra opų, paskirti protonų siurblio inhibitoriai ir H2 receptorių antagonistai. Literatūroje rašoma, kad efektyviausias gydymas yra pasiekiamas renkantis vaistus, atsižvelgiant į klinikinius simptomus ir suvokiant vaistų veikimą. (35) Buvo nustatyta, jog X klinikoje patelės serga dažniau nei patinai. Tyrime dalyvavo 64 patelės (53,9) % ir 44 patinai (40,7 %). Visuose mano tyrimų metu sudarytose amžiaus grupėse patinų ir patelių dažnis panašus. Literatūroje aprašytas atvejis, kai patelės sirgo dažniau nei patinėliai. Patelės sudarė 53,7 %, o patinėliai 46,3 %. (28). Tačiau galime rasti ir tyrimų, kuriuose teigima, jog lytis neturi įtakos gastrito pasireiškimui. (1).
38
IŠVADOS
1. Dažniausiai gastritu sirgo šunys iki 1 metų amžiaus (44,4 %).
2. Gastritas dažniausiai buvo diagnozuotas Jorkšyro terjerų veislės šunims (24,1%) ir mišrūnams (21,3 %).
3. Gastritu dažniau sirgo patelės (53,9 %), nei patinai.
4. Dažniausiai pasireiškiantys gastrito simptomai buvo vėmimas (95,4 %) ir pilvo sienos įtempimas (35,2 %).
5. Dažniausiai šunims pasireiškė alimentinės kilmės gastritas (38,8 %).
6. Šunims diagnozuojant gastritą dažniausiai buvo atliekami kraujo tyrimai (100 %) ir rentgeninis tyrimas (49 %).
7. Sergant gastritu kraujo morfologiniai ir biocheminiai rodikliai labai varijuoja, tai priklauso nuo gastritą sukėlusių priežasčių ir antrinių ligų.
39
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1 . I. Amorim et al. Canine Gastric Pathology : A review. Journal of Comperative Pathology. 2015;1-29
2. BSAVA. Manual of Canine and Feline Gastroenterology. In Manual of Canine and Feline Gastroenterology. 2nd ed.: British Small Animal Veterinary Association; 2005. p. 153-156.
3. Richard W.Nelson GGC. In Small animal internal medicine.: Elsevier; 2014. p. 442-445.
4. Kathleen A. Sennello and Michael S. Leib. Effects of Deracoxib or Buffered Aspirin on the Gastric Mucosa of Healthy Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2008 Feb; 20(6).
5. Whittingham S., Mackay IR. Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. International Reviews of Immunology. 2005 01-04; 24(1-2).
6. Wiinberg Boo., Anette Spohr, Hans Hendrik Dietz et al. Quantitative analysis of inflammatory and immune responses in dogs with gastritis and their relationship to Helicobacter spp. infection. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2005 01-02; 19(1). 7. Tams TR. In Handbook of small animal gastroenterology 2 edition.: Elsevier; 2003.
p. 177-178.
8. Steiner JM. In Small animal gastroenterology. Hannover: Schlutersche; 2008. p. 159-169.
9. Rallis TS., Patsikas MN., Mylonakis ME. et al. Giant Hypertrophic Gastritis (Ménétrier’slike Disease) in an Old English Sheepdog. JOURNAL of the American Animal Hospital Association. 2007 03-04; 43(2).
10. Ruth Dennis. In Handbook of small animal radiology and ultrasound 2 edition.: Elsevier; 2010. p. 272.
11. Thrall DE. In Texbook of veterinary diagnostic radiology 6 edition.: Elsevier; 2013. p. 769-772.
40 13. Martha Moon Larson DSB. Ultrasound of gastrointestinal tract. Veterinary Clinics
of North America: Small Animal Practice. 2009 Jul; 39(4).
14. R. N. MĂLĂNCUŞ et al.The use of ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal. Bulletin UASVM, Veterinary Medicine. 2010; 67(2).
15. Todd R. Tams . In Small animal endoskopy 3 edition.: Elsevier; 2011.p. 33-38. 16. John D. Bonagura . Kirk's current veterinary therapy XIV. In Bonagura JD, St.
Louis: Saunders; 2009. p. 500-502.
17. Schulman FY. Gastrointestinal tract. In Veterinarian's guide to maximizing biopsy results.: Wiley Blackwell; 2016. p. 35-35.
18. GOMBAČ M ., Švara T., Černe M., Pogačnik M. Histological changes in stomachs of apparently healthy dogs infected with Helicobacter. Acta Veterinaria Belgrade. 2010 Jan; 60(2-3).
19. Papich MG. In SAUNDERS HANDBOOK OF VETERINARY DRUGS: SMALL. St.Louis: Elsevier; 2016. p. 311.
20. Katherine K. Williamson, Willard MD., Mckenzie EC et al . Efficacy of Famotidine for the Prevention of Exercise-Induced. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007 09-10; 21(5).
21. M.S. Davis, M. D. Willard, S. L. Nelson et al. Efficacy of Omeprazole for the Prevention of Exercise-Induced. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2003 03-04; 17(2).
22. Luca S., G. Maurizio, M. Candelli et al. Post-cholecystectomy alkaline reactive gastritis: a randomized trial comparing sucralfate versus rabeprazole or no treatment. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2003 Sep; 15(9).
23. Deborah M. Ward, Michael S. Leib, Spencer A.Jonhston, M. Marini. The Effect of Dosing Interval on the Efficacy of Misoprostol in the. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2003 Mar; 17(3).
24. DE LA PUENTE-REDONDO V.A., E.M. Siedek, N. Tilt et al. The anti-emetic efficacy of maropitant ( Cerenia ) in the treatment of ongoing emesis cause by wide range of underlying clinical aetiologies in canine patients in Europe. Journal of small animal practise. 2007 Feb; 48(2).
41 26. Gamal M. H. Rakha, Mounir M. Abdl-Haleem, Haithem A.M. Farghali, Hitham
Abdel- Saeed. Prevalence of common canine digestive problems compared with other health problems in teaching veterinary hospital, Faculty of Veterinary Medicine, Cairo University, Egypt. Veterinary world. 2015 Mar; 8(3).
27. C. M. Poncet, G.P. Dupre, M.M. Estrada et al. Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome. Journal of Small Animal Practise. 2005 Jun; 46(6).
28. Lidbury J.A., Suchodolski J.S., Steiner J.M. Gastric histopathologic abnormalities in dogs: 67 cases (2002–2007). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2009 May; 234(9).
29. M.S. Leib, M.M. Larson, D.L. Pancieta et al. Diagnostic Utility of Abdominal Ultrasonography in Dogs with Chronic Vomiting. Journal Of Veterinary Internal Medicine. 2010 07-08; 24(4).
30. Willard M.D. Endoscopic Diagnosis of Diseases Causing Vomiting. Topics in Companion Animal Medicine. 2008 Aug; 23(4).
31. Leah Ferguson . Bilious Vomiting Syndrome in Dogs: Retrospective Study of 20 Cases (2002–2012). Journal of the American Animal Hospital Association. 2016 05-06; 52(3).
32. Rothenberg M.E. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2004 Jan; 113(1).
33. Shelly L. et all. In Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures: Canine and Feline.: Wiley-Blackwell; 2009. p. 32.
34. Michael S. Leib, R.B. Duncan, D.L. Ward. Triple Antimicrobial Therapy and Acid Suppression in Dogs with Chronic Vomiting and Gastric Helicobacter spp. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007 11-12; 21(6).
35. Craig Webb ,DCT. Canine gastritis. The Veterinary Clinics Small Animal Practise. 2003 Sep; 33(5).
36. C. Elwood, J.Elliott, V. Freitche et al. Emesis in dogs: a review. Journal of Small Animal Practice. 2009 Dec; 51(4).
42 38. Rachel M. Peters, R.E. Goldstein, H.N. Erb, B.L. Njaa. Histopathologic Features of
