Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Marija Paulauskaitė

Medetomidino ir ketamino naudojimo sąsajos su daliniu aktyvintu

tromboplastino ir protrombino laiku šunų anestezijos metu

The correlation between medetomidine and ketamine use with activated partial

thromboplastin and prothrombin time during canine anaesthesia

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

Darbo vadovas: prof. dr. Gintaras Daunoras

DARBAS ATLIKTAS dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Medetomidino ir ketamino naudojimo sąsajos su daliniu aktyvintu tromboplastino ir protrombino laiku šunų anestezijos metu”: 1. yra atliktas mano pačios;

2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;

3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

2020–11–19 Marija Paulauskaitė (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga:

2020–12–20 Saulius Vaščiūnas

(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas ginti.

(data) _{prof. dr. Gintaras Daunoras} (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) _{doc. dr. Birutė Karvelienė} (parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentas Lekt. dr. Dalia Juodžentė

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: 2021–02–08

TURINYS

SANTRAUKA ... 4

SANTRUMPOS ... 6

ĮVADAS ... 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1. Bendrosios anestezijos sąvoka ... 9

1.2. Bendrosios anestezijos gylis ir stadijos ... 9

1.3. Anestezinių medžiagų veikimo mechanizmas ... 10

1.4. Medetomidino ir ketamino farmakologinės savybės ... 13

1.4.1. Medetomidinas. ... 13 1.4.2. Ketaminas. ... 14 1.5. Hemostazė ... 15 1.5.1. Pirminė hemostazė. ... 15 1.5.2. Antrinė hemostazė. ... 16 1.6. Krešėjimo inhibitoriai. ... 17

1.7. Dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko klinikinė reikšmė ... 17

1.8. Medetomidino, butorfanolio ir ketamino įtaka hemostazei ... 19

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 21

2.1 Tyrimo atlikimo laikas ir vieta ... 21

2.2 Tyrimo metodika ... 23

3. TYRIMO REZULTATAI ... 24

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 34

5. IŠVADOS ... 36

MEDETOMIDINO IR KETAMINO NAUDOJIMO SĄSAJOS SU DALINIU AKTYVINTU TROMBOPLASTINO IR PROTROMBINO LAIKU ŠUNŲ ANESTEZIJOS METU

Marija Paulauskaitė

Magistro baigiamasis darbas

SANTRAUKA

Darbo tikslas: operacijos metu kyla daug įvairių trukdžių organizmo hemostazės sistemai. Šie veiksniai gali daryti įtaką paciento perioperaciniam bei pooperaciniam laikotarpiui. Tyrimai, analizuojantys preparatų poveikį krešėjimo sistemai, gali padėti įvertinti hemostazę veikiančius procesus anestezijos metu bei jų galimą klinikinę reikšmę perioperaciniam ir pooperaciniam laikotarpiui. Tad siekėme nustatyti anestezijai naudojamų vaistų medetomidino ir ketamino sąsajas su daliniu aktyvintu tromboplastino ir protrombino laiku, analizuojant X smulkiųjų gyvūnų klinikoje anestezuojamų sveikų šunų kraujo parametrus.

Tyrimo metodika: tyrime naudota 17 kliniškai sveikų šunų. Iš pradžių gyvūnams atliktas pirminis dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko tyrimas. Tuomet gyvūnai premedikuoti medetomidino hidrochloridu ir butorfanolio tartratu, po 10 min. – narkozė indukuota ketamino hidrochloridu. Praėjus 30 min., imtas antrasis kraujo mėginys ir dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko nustatymas atliktas Micropoint qLabs® Vet Coag kraujo analizatoriumi.

Rezultatai: tiriamiems šunims PL pirminė reikšmė sudarė vidutiniškai 16,41±1,29 s, o po anestetinių preparatų (medetomidino, butorfanolio ir ketamino) suleidimo padidėjo vidutiniškai 1,42±4,79 s iki 17,85±4,95 s. DATL pirminė reikšmė sudarė vidutiniškai 106,69±7,08 s, o po anestetinių preparatų (medetomidino, butorfanolio ir ketamino) suleidimo padidėjo vidutiniškai 3,82±8,30 s iki 110,52±10,55 s. Tačiau, tiek PL rodiklio, tiek DATL rodiklio reikšmių skirtumai po anestetinių preparatų suleidimo nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05), teigiamų sąsajų tarp medetomidino, butorfanolio ir ketamino anestezijos su daliniu aktyvintu tromboplastino ir protrombino laiku nebuvo. Tyrime naudoti anestetiniai preparatai pacientų kraujo hemostazės, perioperacinio bei pooperacinio laikotarpio atžvilgiu buvo saugūs.

Raktažodžiai: ketaminas, medetomidinas, bendroji anestezija, dalinis aktyvinto tromboplastino laikas, protrombino laikas.

THE CORRELATION BETWEEN MEDETOMIDINE AND KETAMINE USE WITH ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN AND PROTHROMBIN TIME DURING

CANINE ANAESTHESIA

Marija Paulauskaitė

Master‘s Thesis

SUMMARY

Objective: during surgery, many disturbances for haemostasis system arise. These factors may affect the patient's perioperative and postoperative period. Studies analysing the effects of drugs on the coagulation system may help evaluate the processes affecting haemostasis during anesthesia and their potential clinical significance for the perioperative and postoperative period. Therefore, we aimed to determine the associations of anesthetic drugs medetomidine and ketamine with partially activated thromboplastin and prothrombin time by analysing the blood parameters of healthy dogs anesthetized in the X small animal clinic.

Study method: the study was performed on 17 clinically healthy dogs. Prior anesthesia blood samples were collected, and partially activated thromboplastin and prothrombin time tests were conducted. The animals were premedicated with medetomidine hydrochloride and butorphanol tartrate and 10 minutes later general anesthesia was induced with ketamine hydrochloride. 30 minutes after premedication blood samples were collected. Partially activated thromboplastin and prothrombin time blood parameter tests were performed using Micropoint qLabs® Vet Coag blood analyser.

Results: the initial PT values averaged 16.41 ± 1.29 s and increased by an average of 1.42 ± 4.79 s to 17.85 ± 4.95 s after administration of anesthetics (medetomidine, butorphanol and ketamine). The initial APTT values averaged 106.69 ± 7.08 s and increased on average from 3.82 ± 8.30 s to 110.52 ± 10.55 s after administration of anesthetics (medetomidine, butorphanol, and ketamine). However, differences in both PT and APTT values after anesthetic administration were not statistically significant (p>0,05), and there were no positive correlations between medetomidine, butorphanol, and ketamine anesthesia with PT and APTT. The anesthetics used in this study were safe in respect of patients' haemostasis system, perioperative and postoperative period.

Keywords: ketamine, medetomidine, general anaesthesia, partially activated thromboplastin time, prothrombin time.

SANTRUMPOS

∆DATL – dalinio aktyvinto tromboplastino laiko pokytis; ∆PL – protrombino laiko pokytis;

ADF – adenozinodifosfatas;

AFKI – audinių faktoriaus kelio inhibitorius (angl.TFPI – tissue factor pathway inhibitor); AMPA – amino–3–hidroksi–5–metilisoksazolo–4–propionatas;

cGMF – ciklinis guanozino monofosfatas; CNS – centrinė nervų sistema;

DATL – dalinis aktyvinto tromboplastino laikas;

DMMK – didelės molekulinės masės kininogenas (angl. HMWK – high–molecular–weight kininogen);

GASR – gamaaminosviesto rūgštis;

GluA1–4 – aminorūgščių subvienetai, iš kurių sudarytas AMPA receptorius;

HCN – hiperpoliarizacijos aktyvuoti ciklinio nukleotido kanalai (angl. HCN – hyperpolarization– activated cyclic nucleotide–gated channel);

I1, I2 – imidazolino receptoriai; K1, K2, K3 – Kunitz sritys; Kd – pasiskirstymo koeficientas; kg – kilogramai;

l – litrai; m. – metai;

M1, M2, M3, M4 – į ląstelės membraną įsiterpę transmembraniniai hidrofobiniai vienetai; mGluR1–8 – metabotropiniai glutamato receptoriai, potipis 1–8;

min – minutė; ml – mililitrai; n – narių skaičius; NMDA – N–metil–d–aspartatas; NO – azoto oksidas; PL – protrombino laikas; proc. – procentai; s – sekundė;

SAT – sužadinamieji aminorūgščių transportikliai (angl. EAATs – excitatory amino acid transporters);

vVf – von Vilebrando faktorius (ang. vWf – von Willebrand factor); μg – mikrogramai.

ĮVADAS

Operacijų metu dėl kraujavimo, hemodiliucijos ar operacinio streso kyla daug įvairių trikdžių hemostazei bei uždegiminei organizmo sistemai. Ūmus uždegiminis atsakas, susijęs su kraujagyslių pažeidimu bei žaizdų gijimu, dažnai sukelia citokinų, trombocitų, fibrinogeno, von Vilebrando faktoriaus koncentracijų padidėjimą (1). Tyrimai, kurie analizuoja anestetinių preparatų poveikį trombocitų funkcijai, gali padėti vertinti hemostazę veikiančius procesus, kurie galimai turi klinikinės reikšmės operaciniu ir perioperaciniu laikotarpiu (2).

Protrombino ir dalinio aktyvinto tromboplastino laikas įvertina išorinį, vidinį bei bendrą krešėjimo kelius ir kaip kraujo rodikliai yra naudojami nustatant kraujo polinkį krešėti bei paciento hemostazei įvertinti (3). Juos vertinti galima atliekant daugiau rankų darbo reikalaujančių tyrimų arba pritaikant inovatyvias automatines diagnostikos priemones. Atsižvelgus į tai, siekėme patikrinti galimą medetomidino ir ketamino anestezijos schemos poveikį narkotizuotų sveikų šunų hemostazės rodikliams ir galimą įtaką operaciniu ir artimuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Darbo tikslas: nustatyti anestezijai naudojamų vaistų medetomidino ir ketamino sąsajas su daliniu aktyvintu tromboplastino ir protrombino laiku, analizuojant X smulkiųjų gyvūnų klinikoje anestezuojamų sveikų šunų kraujo rodiklius.

Uždaviniai:

1. įvertinti tiriamųjų dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko pirmines reikšmes bei jų pokytį po anestetinių preparatų suleidimo;

2. išanalizuoti medetomidino ir ketamino poveikį anestezuojamų šunų dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko parametrams;

3. įvertinti gautų duomenų klinikinį reikšmingumą konkrečių pacientų kraujo hemostazei ir perioperaciniam bei pooperaciniam saugumui.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Bendrosios anestezijos sąvoka

Bendroji anestezija gali būti apibūnama kaip gyvūno sąmonės būsena, kurią sukelia kontroliuojamas, grįžtamasis CNS slopinimo procesas, kai pacientas nesuvokia, nejaučia ir neatsimena jokių dirgiklių. Bendroji anestezija laikoma įgyvendinta, kai yra tenkinami visi trys bendrosios nejautros triados kriterijai:

1. sąmonės praradimas – suvokimo nebuvimas sensoriniams ir motoriniams dirgikliams; 2. refleksų slopinimas – autonominių ir somatinių refleksų slopinimas;

3. analgezija – skausmo nejutimas (4).

Bendroji nejautra gyvūnams farmakologiškai gali būti sukeliama ir palaikoma dviem būdais: naudojant vieną preparatą arba derinant kelis preparatus. Vieno preparato metodas yra paprastas, tačiau neretai gali būti kenksmingas pacientui, todėl modernioji anestezijos praktika vis dažniau siūlo taikyti kelių preparatų sukeltą nejautrą – subalansuotąją anesteziją (5). Tai pasiekiama tuo pačiu metu naudojant ir derinant kelis preparatus. Šiuo atveju, narkozinės medžiagos yra naudojamos tam tikriems anestezijos būsenos komponentams, tai yra, amnezijai, nocicepcijai, raumenų atsipalaidavimui ir autonominių refleksų pokyčiams, susilpninti (6). Šis metodas yra pranašus, nes leidžia naudoti sąlyginai mažas kiekvieno atskiro preparato dozes, taip sumažinant kiekvieno vaisto atskirai ir bendrą šalutinį poveikį (4).

1.2. Bendrosios anestezijos gylis ir stadijos

Laikoma, kad tikslaus anestezijos gylio nustatyti neįmanoma, tačiau, kad užtikrintų saugią nejautrą, anesteziologams reikia tam tikrų gairių, padedančių įvertinti nejautros poveikį gyvajam organizmui. Praėjus vos dvejiems metams po pirmosios bendros nejautros taikymo 1847 m. anglų anesteziologas J. Snow pateikė išvadas, kad daugiausiai įgūdžių naudojant anestezinius vaistus reikalauja ribos nustatymas, kada nejautra yra pakankama (7). Tik XX amžiuje buvo sukurtas sisteminis anestezijos monitoringas. 1937 metais A. Guedel vienas pirmųjų pasiūlė keturias anestezijos eteriu gylio vertinimo stadijas. Nepaisant to, kad A. Guedel stadijų gradacija buvo pritaikyta bendrajai nejautrai sukeltai dietilteriu, ši klasifikacija vis dar naudojama. Pagal A. Guedel‘į bendrosios nejautros metu vis didinant įkvepiamų eterio garų kiekį pasireiškia tokios stadijos eilės tvarka:

1–oji stadija. Jos metu pasireiškia analgezija ir amnezija. Prasideda nuo bendrosios nejautros indukcijos iki sąmonės praradimo;

2–oji stadija. Jos metu gali būti susijaudinimas ir sąmonės praradimas. Trunka nuo sąmonės praradimo iki nesąmoningo kvėpavimo pradžios;

3–oji stadija. Chirurginė anestezija. Tai etapas nuo autonominio kvėpavimo iki respiratorinio paralyžiaus, priklausomai nuo gylio. Apibūdinamas sąmonės nebuvimu su progresuojančia refleksų depresija;

4–oji stadija. Aukščiausio laipsnio CNS slopinimas. Trunka nuo apnėjos iki gaišimo. Šio etapo metu kvėpavimas sustoja, širdis plaka trumpą laiką. Kapiliarų prisipildymo greitis yra žymiai pailgėjęs, vyzdžiai išsiplėtę. Nesiėmus gaivinimo veiksmų, gyvūnas gaišta (6).

1.3. Anestezinių medžiagų veikimo mechanizmas

Bendrosios nejautros būsena apima daugelį komponentų (amnezija, sąmonės nebuvimas, analgezija, nejudrumas), kurių kiekvienas yra moduliuojamas skirtingų receptorių ir neuronų (8). Neuronas yra pagrindinė nervinio audinio ląstelė generuojanti ir perduodanti impulsus. Jį sudaro ląstelės kūnas su ataugomis, kurios jungiasi su kitais neuronais ir perduoda impulsus. Neuronų aksonus su kitais neuronais jungia sinapsės. Tai – tarp du neuronus jungiančių̨ paviršių esantis itin mažas sinapsinis plyšys, sudarytas iš priešsinapsinės ir posinapsinės membranos. Sinapsėse įvyksta signalo transmisija, kuriai būtini receptoriai ir neuromediatoriai – organizme sintetinamos cheminės medžiagos, perduodančios impulsą. Mediatoriai veikia per dviejų tipų receptorius: jonotropinius ir metabotropinius. Veikdamas per jonotropinius receptorius, neuromediatorius tiesiogiai prisijungia prie jonų kanalo baltymų, taip atidarydamas jonų kanalą ir leisdamas jonams pereiti per membraną. Mediatoriaus prisijungimas prie metabotropinio receptoriaus apima ir G–baltymo, kaip antrinio perdaviklio, dalyvavimą procese (9).

Neuromediatoriai, būtini nervinio impulso perdavimo procese, pagal cheminę sudėtį skirstomi į tris grupes: aminorūgštis, aminus ir peptidus (5). CNS trys pagrindiniai mediatoriai, tiesiogiai susiję su bendrąja anestezija yra aminorūgštys: GASR, glicinas ir gliutamatas (10).

GASR yra dominuojantis neuromediatorius nepiramidinėse smegenų ląstelėse. Tai yra pagrindinis inhibitorinis neuromediatorius subrendusiose žinduolių smegenyse (11). Jo pagrindinė funkcija yra slopinti gliutamato ir kitų sužadinančių neuromediatorių moduliuojamo nervinio impulso sklidimą skirtingose smegenų žievės neuronų grandinėse, hiperpoliarizuojant posinapsinę membraną arba slopinant sužadinančiųjų neuromediatorių išlaisvinimą priešsinapsinėje membranoje (12). CNS ši aminorūgštis aptinkama kas trečioje sinapsėje. GASR susidaro cheminės reakcijos metu iš L– gliutamo rūgšties, katalizuojant gliutamo rūgšties dekarboksilazei. Šiai reakcijai būtinas kofaktorius – piridoksino fosfatas (5). Sintezei įvykus, aminorūgščių specifiniai transporteriai GASR perneša į sinapsines pūsleles. Vykstant cheminei transmisijai ir potencialui pasiekus priešsinapsinę membraną, kalcio kanalai atsidaro ir kalcis prisijungia prie sinaptobrevino, sinapsinės pūslelės susilieja su plazmos membrana ir GASR atpalaiduojama į sinapsinį plyšį, kuriame susijungia su GASR receptoriais. Yra du pagrindiniai posinapsiniai receptoriai: GASR–A ir GASR–B. (13). GASR–A

receptorius yra pentamerinis jonotropinis chloro jonų kanalo tipo receptorius, sudarytas iš penkių subvienetų, kurių kiekvienas turi izoformas, sudarančias 19 subvienetų: alfa subvienetas (α1–6 izoformos), beta subvienetas (β1–3 izoformos), gama subvienetas (γ1–3 izoformos), delta (δ), epsilon (ε), teta (θ), pi (π) ir ro (ρ1–3 izoformos). GASR–A receptorius yra sudarytas iš penkių subvienetų, formuojančių chloro jonų kanalą. Dauguma receptorių sudaryti iš dviejų alfa, dviejų beta ir gama subvienetų. Receptorius turi specifinę GASR ir jos analogų prijungimo zoną. Kiekviename subvienete yra keturi transmembraniniai hidrofobiniai vienetai, įsiterpę į ląstelės membraną, žymimi M1, M2, M3, M4. Kiekvienas oligomerinis kompleksas turi zoną, susietą su jonų kanalu ir papildomą alosterinę prisijungimo zoną kitoms, moduliuojančioms GASR veikimą, medžiagoms: benzodiazepinams, barbitūratams, steroidams, cinkui ir etanoliui. GASR–A receptorių aktyvacija sukelia ląstelės hiperpoliarizaciją ir slopina nervinio impulso sklidimą (14). GASR–B receptorius yra heterodimeras, metabotropinis receptorius. Tai – membranos baltymas, sudarytas iš septynių transmembraninių hidrofobinių domenų. Yra aprašytos kelios šio receptoriaus izomerinės formos: GASR–B1a, GASR–B1b ir GASR–B2 (15). GASR–B receptorius yra randamas priešsinapsinėje ir posinapsinėje membranose, jo veikla – moduliuoti kalcio ir kalio jonų kanalų aktyvumą, sąveikaujant su baltymu G ir adenililo ciklaze. Medžiagos agonistės prisijungimas prie priešsinapsinio GASR–B receptoriaus sumažina kalcio jonų koncentraciją, tai sąlygoja mažesnę sužadinamųjų neuromediatorių, tokių kaip gliutamatas, koncentraciją, taip sumažinant glutamaterginį sužadinimo aktyvumą. Posinapsinio GASR–B receptoriaus aktyvacija skatina kalio jonų patekimą į ląstelę, sukeliant lėtą inhibitorinį impulsą, kuris hiperpoliarizuoja membraną (16).

Glicinas – slopinantis neuromediatorius, didelėmis koncentracijomis aptinkamas pailgosiose ir nugaros smegenyse. Didžioji dalis glicino žinduolių organizme sintetinama iš gliukozės per seriną. Fermentas hidroksimetiltransferazė konvertuoja seriną į gliciną. Ši aminorūgštis naudojama baltymų sintezei ir tik nedidelė dalis organizme yra neuromediatoriai (17). Glicino receptorius yra pentamerinė struktūra, turinti keturis α subvienetus ir vieną β subvienetą. Glicino receptorius yra chloro jonų kanalas, sąlygojantis chloro jonų koncentracijos padidėjimą ir ląstelės hiperpoliarizaciją. Glicino ir strichnino prisijungimo sritys yra α subvienete (5).

Gliutamatas – pagrindinis sužadinamasis neuromediatorius nervų sistemoje ir randamas maždaug pusėje smegenų sinapsių. Tai pakeičiamoji aminorūgštis, nepereinanti kraujo–smegenų barjero, tad sintetinama pačių neuronų. Po sintezės, patekęs į sinapsinį plyšį, sužadinamųjų aminorūgščių transporterių (angl. EAATs – excitatory amino acid transporters) yra pernešamas į priešsinapsinę membraną bei vietines glijos ląsteles. Šiuo metu yra identifikuoti penki tokie transporteriai: SAT1, SAT2, SAT3, SAT4, SAT5 (5, 18). Gliutamatas sintetinamas iš gliutamino, veikiant fermentui gliutaminazei. Alternatyviai gliutamatas sintetinamas iš aspartato, transaminimo proceso metu, veikiant fermentui transaminazei. Susintetintas gliutamatas yra išskiriamas į

priešsinapsinę membraną, o perteklinis yra pasisavinamas glijos ląstelių. Glijos ląstelėse gliutamatas verčiamas gliutaminu, veikiant fermentui gliutamino sintetazei. Gliutaminas, pernešamas specifinių gliutamino transporterių iš glijos ląstelių ir pasisavinamas neuronų. Tuomet fermento gliutaminazės vėl konvertuojamas į gliutamatą (17). Gliutamatas jungiasi prie trijų rūšių jonotropinių receptorių: N–metil–d–aspartato receptoriaus (NMDA receptoriaus), amino–3–hidroksi–5–metilizoksazolo–4– proprionato receptoriaus (AMPA receptoriaus), kainato receptoriaus ir trijų klasių metabotropinių receptorių: I klasės (mGluR1&5), veikiančių per Gq/11 baltymus, II klasės (mGluR2–3) ir III klasės (mGluR4, mGluR6–8), veikiančių per G_i/G_{o baltymus (5). Jonotropiniai receptoriai yra} heterotetrameriniai arba homotetrameriniai baltymų subvienetai. Metabotropiniai gliutamato receptoriai yra homodimeriniai baltymų subvienetai. Šie receptoriai yra lėtesnio veikimo, jų sukeliamas atsakas dažniausiai yra per genų ekspresiją arba baltymų sintezę (19). Į sinapsinį plyšį patekęs gliutamatas sąveikauja su posinapsiniais receptoriais. Gliutamato prisijungimas prie NMDA arba AMPA receptorių atveria katijonų kanalus ir inicijuoja sužadinamąją posinapsinę srovę. NMDA receptorių blokada sukelia staigią AMPA receptoriaus sukeltą sužadinamąją posinapsinę srovę ir atvirkščiai, AMPA receptorių blokada sukelia lėtai kylančią NMDA receptoriaus sukeltą sužadinamąją posinapsinę srovę. AMPA receptoriaus aktyvacija sukelia sinapsinę srovę, kuri greitai atsiranda ir išnyksta, o NMDA receptoriaus aktyvacija sukelia sinapsinę srovę, kuri lėtai atsiranda ir kurios vidutinė trukmė yra maždaug 100 kartų ilgesnė nei NMDA jonų kanalo atsivėrimo laikas. Taip gali būti paaiškinama gliutamato afinitetas šiems receptoriams: NMDA receptoriui – Kd = 3–8 μM, AMPA – _{Kd = 200 μM (17). Anestezijoje ir analgezijoje svarbiausi yra NMDA ir AMPA receptoriai,} nes šioms būsenoms sukelti naudojami NMDA ir AMPA receptorių antagonistai (pvz., ketaminas). NMDA receptorius turi mažiausiai šešias prisijungimo zonas farmakologiniam aktyvumui sukelti: gliutamato prisijungimo zona, atverianti jonų kanalą, reguliuojantį natrio ir kalcio jonų patekimą į ląstelę; glicino prisijungimo zona (nustatyta, kad gliutamato aktyvumui reikalingas glicinas); fenciklidino ir kitų cikloheksanonų prisijungimo zona; magnio prisijungimo zona; cinko prisijungimo zona ir poliaminų reguliuojamoji zona, stiprinanti impulsą receptoriaus aktyvacijos metu (5). NMDA receptorius veikia reguliuodamas natrio ir kalcio jonų patekimą į ląstelę ir kalio jonų pernašą iš ląstelės. Magnio jono molekulė (moduliatorius), iki posinapsinės membranos depoliarizacijos, palaiko jonų kanalą uždarytą. Nors silpna AMPA receptoriaus aktyvacija nėra pakankama, kad sužadintų NMDA receptorių, stipresnė arba daugybinė AMPA receptorių aktyvacija gali aktyvuoti ir NMDA receptorių. Posinapsinės membranos aktyvacija sąlygoja magnio jono išlaisvinimą. (20). NMDA receptoriai aktyvuojasi lėtai ir išlieka aktyvūs sąlyginai ilgą laiką. Prailginti jonų srautai, ypač kalcio jonų srautas gali paveikti ląstelinius procesus ir signalizavimą, įskaitant fermentų aktyvaciją, genų ekspresiją ir sintezę bei kitų receptorių aktyvaciją (4). Nervinis impulsas AMPA receptoriuose yra pernešamas natrio jonams pereinant iš tarpląstelinės terpės į ląstelinę, o kalio jonams iš ląstelės į

tarpląstelinę terpę. AMPA receptorius sudarytas iš keturių subvienetų: GluA1, GluA2, GluA3, GluA4. Labiausiai specifinis AMPA receptoriaus subvienetas yra GluA1, kuris, manoma yra 889 aminorūgščių ilgio. Kiti neuromediatoriai, kaip nikotinas, GASR–A ar glicino receptoriai yra apie 420 amino rūgščių ilgio (17). Agonistui prisijungus prie AMPA receptoriaus, jonų kanalas atsidaro. Į sinapsinį plyšį patekusio gliutamato kiekis nulemia posinapsinės membranos depoliarizacijos laipsnį (4). Kai kurie AMPA receptoriai yra pralaidūs ir kalcio jonams, tai yra svarbu ląstelėms, neturinčioms kalcio jonų visada pralaidžių NMDA receptorių. Tokie AMPA kalcio jonams pralaidūs receptoriai savo cheminėje sudėtyje neturi GluA2 subvieneto, tokia struktūra sąlygoja gebėjimą impulso srovę pernešti į ląstelės vidų, bet ne į išorę (17).

1.4. Medetomidino ir ketamino farmakologinės savybės

1.4.1. Medetomidinas yra α2–adrenoreceptoriaus agonistas, veterinarinėje anestezijoje naudojamas šunims ir katėms. Tai raceminis dviejų optinių stereoizomerų: deksmedetomidino ir levomedetomidino mišinys (21). Sukelia sedaciją, hipnozės būseną ir analgeziją, veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, sukeldamas bradikardiją, arterinę hipertenziją, vėliau hipotenziją ir sumažėjusį širdies minutinį tūrį. Daugeliui gyvūnų sumažina kvėpavimo dažnį (7).

Cheminė sudėtis. Medetomidinas yra 4–(1–(2,3–dimetilfenil) etil)–1H– imadazolas. Cheminė formulė: C13H16N2. Priklauso imidazolų grupei (22).

Veikimas. α2–adrenoreceptoriai pasiskirstę po visą organizmą. Randami priešsinapsinėse ir posinapsinėse membranose. α2 agonistai, tokie kaip medetomidinas, veikia tiek centrinę, tiek periferinę nervų sistemas. Medetomidinas dėl savo stiprių lipofiliškų savybių, gerai pereina membranas: smegenų–kraujo barjerą, placentos barjerą, skrandžio sienelę bei gleivinės membranas. Medetomidinas traktuojamas kaip α2–adrenoreceptorių agonistas, tačiau tai nėra visai tikslu. Šis preparatas veikia selektyviai, sąveikaudamas su α2 receptoriais. Medetomidino selektyvumo, tarp α2 ir α1 receptorių santykis, atitinkamai, yra 1 620:1 (4). α2 receptoriai funkcionuoja kaip inhibitoriniai autoreceptoriai ant noradrenerginių neuronų, tad, α2–adrenerginiai agonistai slopina simpatinės nervų sistemos veiklą. Manoma, kad šie preparatai sukelia tokį efektą sąveikaudami ne su poganglinių simpatinių neuronų terminalėmis, bet su CNS neuronais: α2 – adrenerginiai agonistai slopina noradrenerginių neuronų mėlynojoje dėmėje (lot. locus coeruleus) nervinio impulso perdavimą, taip sumažindami simpatinės nervų sistemos aktyvumą (17).

Yra keli tipai receptorių, su kuriais sąveikauja α2–adrenerginiai agonistai. Tai α tipo receptoriai α1 ir α2, dar skirstomi į α1A, α1B, α1C bei α2A, α2B, α2C ir α2D. β tipo receptoriai, skirstomi į β1, β2 ir β3. Imidazolino dariniai taip pat sąveikauja su imidazolino receptoriais, skirstomais į I1 ir I2 (pastarieji skirstomi dar į I2A ir I2B). I1 receptoriai aptinkami smegenyse ir sukelia hipotenziją. I2 receptoriai randami smegenyse, inkstuose ir kasoje. Kliniškai reikšminga sąveika įvyksta α2 ir I receptoriuose.

Manoma, kad centriniai ir periferiniai I1 ir I2 receptoriai yra atsakingi už α2–agonistų stebimą poveikį organizmui. Taip pat, kad šie receptoriai turi skirtingus signalo perdavimo mechanizmus, lyginant su α2 receptoriais, tačiau jų aktyvacija galimai gali būti susijusi su netoliese esančių α2 receptorių aktyvacija. Taip pat, manoma, kad širdies I2 receptoriai, ypač mitochondrijų membranose, gali būti susiję su miokardo apsauga nuo išemijos (4).

Farmakodinamika. α2–adrenoreceptorių agonistai sukelia adrenalino ir noradrenalino koncentracijos kraujo plazmoje sumažėjimą. Šie katecholaminai kontroliuoja daugelį fiziologinių organizmo funkcijų, tokių kaip, pavyzdžiui, širdies susitraukimų dažnis, ir sukelia sedaciją (23). Nustatyta, kad medetomidinas sumažina širdies susitraukimų dažnį 31 %, sukeldamas bradikardiją (24). Efektyvi sedacija pasiekiama naudojant medetomidiną po 40 μg/kg ir švirkščiant į veną. Veikimas pasireiškia per 10 minučių. Efektyvi analgezija pasireiškia per maždaug 20 minučių. Vidutinė sedacija vis dar buvo pastebima po 40 minučių ir keli šunys vis dar buvo stebimi mieguisti po 90 minučių (7).

Farmakokinetika. Medetomidino farmakologinis veikimas priklauso nuo dekstrorotacinio izomero – deksmedetomidino. 40 μg/kg medetomidino dozės sušvirkštimas šuniui į veną sukėlė maksimalią sedaciją po 10–20 min., o medžiagos koncentracija plazmoje tuo metu buvo 18,5 ng/ml. Medetomidino pusinės eliminacijos laikas yra 0,96 val. Levomedetomidino naudojimas nesukėlė sedacijos ar analgezijos, tačiau levomedetomidino klirensas buvo greitesnis (25). α2–adrenoreceptorių agonistai yra lipiduose tirpūs vaistai, todėl plačiai pasiskirsto. Medetomidinas yra labai lipofiliška medžiaga, todėl turi didelį pasiskirstymo tūrį – 2,8 l/kg šunų ir 3,5 l/kg kačių. Šio sedacinio preparato metabolizmas vyksta kepenyse (ypač oksidacinis ir hidrolizinis skilimas), o metabolitai išskiriami su šlapimu. Nedidelis nemetabolizuotas pirmtako kiekis taip pat gali būti išskiriamas su šlapimu. Susidarę metabolitai nėra veiksnūs, arba jų veikimas yra labai minimalus. Pakartotinės medetomidino dozės gali sukelti toleranciją, kurią lemia kepenų fermentų indukcija (4).

1.4.2. Ketaminas. Ši medžiaga yra fenciklidino darinys, kuris veikia kaip NMDA receptorių antagonistas. Tai raceminis dviejų izomerų mišinys: S(+) ketamino ir R(–) ketamino. S(+) ketaminas turi keturis kartus didesnę trauką prisijungti prie NMDA receptorių, nei R(–) ketaminas (26). Ketaminas yra disiociatyvus anestetikas ir analgetikas, sukeliantis hipnozę ir analgeziją. Pasižymi silpna širdies minutinio tūrio stimuliacija, kraujospūdžio pakėlimu, silpna respiratorine depresija bei kranialinių nervų refleksų išlikimu anestezijos metu (27).

Cheminė sudėtis. Ketaminas yra (+/–)–2–(2–chlorfenil)–2–(metilamino)cikloheksanonas. Cheminė formulė: C13H16ClNO. Priklauso cikloheksanonams (28).

Veikimas. Ketaminas paveikia daugelį ląstelinių procesų: sukelia NMDA kanalų blokadą, veikia neuronų hiperpoliarizacijos aktyvuojamą katijoninę srovę (dar vadinamą Ih srove), nikotino

acetilcholino jonų kanalus, opijoidų receptorius, azoto oksido (NO) ir ciklinę guanozino–monofosfato (cGMF) sistemą, AMPA receptorius, metabotropinius gliutamato receptorius, cholinerginę neuromoduliaciją, aminerginius neuromediatorius, neurosteroidus (29).

Farmakokinetika. Ketaminas yra greito ir trumpo veikimo, itin lipofiliškas injekcinis anestetikas. Gali būti naudojamas tiek į veną, tiek į raumenis. Didžiausia plazmos koncentracija pasiekiama per 1 min. sušvirkštus į veną ir per 10 min – į raumenį. Stiprus šio preparato lipofiliškumas užtikrina greitą kraujo–smegenų barjero perėjimą, taip leidžiant susidaryti efektyviai preparato koncentracijai smegenyse (20). Jam būdingas trumpas α pusinės eliminacijos greitis: 2–4 min. ir ilgesnis β pusinės eliminacijos laikas: 2–4 val. Ketamino gebėjimas jungtis su plazmos baltymais yra sąlyginai mažas – nuo 10 iki 30 proc. Biotransformacijos kepenyse metu įvyksta oksidacinis šio preparato metabolizmas. Įvyksta demetilinimas ir ketaminas yra paverčiamas norketaminu, farmakologiškai aktyviu dariniu. Metabolitai išskiriami į tulžį bei šlapimą po gliukuronidizacijos (30).

Farmakodinamika. Kaip minėta aukščiau, ketaminas yra NMDA receptoriaus antagonistas, tačiau tai nėra vienintelis jo farmakologinis taikinys. Yra nustatyta, kad ketaminas taip pat veikia kelis kitus receptorius, tokius kaip dopamino, serotonino, opijoidų, cholinerginius receptorius, jonų kanalus bei hiperpoliarizacijos aktyvuojamus ciklinio nukleotido kanalus. Lyginant su NMDA receptoriais, ketamino afinitetas šiems receptoriams ir kanalams yra daug mažesnis (31). Ketaminas prisijungia prie NMDA receptoriaus fenciklidinų prisijungimo zonos, taip neleisdamas prisijungti sužadinamajam neuromediatoriui – gliutamatui. Šis gliutamato prisijungimo sutrukdymas sukelia talamokortikalinės, limbinės ir retikulinės aktyvavimo sistemų depresiją (20). Vaistas pagerina smegenų kraujotaką ir padidina deguonies metabolizavimo greitį. Cerebrinė vazodilatacija ir padidėjęs kraujo spaudimas sukelia padidėjusį intrakranialinį spaudimą. Ketaminas, sušvirkštas į veną didina sisteminį bei pulmoninį kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, širdies minutinį tūrį, miokardo deguonies poreikį. Ketaminas yra bronchų lygiųjų raumenų relaksantas ir sukelia bronchodilataciją (30).

1.5. Hemostazė

Terminas hemostazė reiškia kraujo netekimo prevenciją. Kiekvieną kartą, kai kraujagyslė yra pažeidžiama, homeostazė yra užtikrinama keliais mechanizmais: vazokonstrikcija, pirminio trombocitų krešulio susiformavimu, krešulio susiformavimu dėl įvykusios koaguliacijos bei skaidulinio audinio augimu, leidžiančiu vėl atstatyti kraujagyslės vientisumą (32). Hemostazė skiriama į du etapus: pirminę hemostazę (trombocitų funkcija) ir antrinę hemostazę (krešėjimo sistema).

1.5.1. Pirminė hemostazė. Ji apima pirminį krešėjimą. Trombocitų aktyvacija inicijuojama trombocitus veikiant subendotelinėms medžiagoms, tokiomis, kaip kolagenas, kuris skatina

trombocitų sukibimą. Trombocitai prikimba prie subendotelinio kolageno per specifiškus plazminės membranos receptorius. Aktyvuoti trombocitai keičia savo morfologinę formą iš lygios diskinės į apvalią su daugybe išsikišusių pseudopodijų. Toks formos pokytis padidina trombocito paviršiaus plotą. Trombocitų aktyvacija lemia fibrinogeno ir von Vilebrando veiksnio receptorių aktyvaciją ir įvyksta trombocitų agregacija. Trombocitai degranuliuojasi ir lokaliai atpalaiduoja granulių turinį, sudarytą iš įvairių katijonų, nukleotidų, aminų, baltymų bei veiksnių, kurie toliau skatina kraujagyslės vientisumo atkūrimą ir tolesnę trombocitų agregaciją. Pirminis hemostatinis krešulys yra suformuojamas dėl trombocitų adhezijos prie subendotelio bei dėl trombocitų agregacijos tarpusavyje. Trombocitų membranos ištirpsta ir trombocitai tarpusavyje susilieja, suformuodami pirminį hemostatinį krešulį (33).

1.5.2. Antrinė hemostazė. Ji prasideda išorinio ir vidinio krešėjimo kelio aktyvacija iš karto po kraujagyslės pažeidimo. Tada formuojamas protrombino aktyviklis, kuris katalizuoja trombino susidarymą iš protrombino. Trombinas konvertuoja tirpų fibrinogeną į netirpaus fibrino skaidulas, kurios sąveikauja su trombocitais, kraujo kūneliais ir plazma sudarant galutinį krešulį. Išorinio krešėjimo kelio metu aktyvacija prasideda audinių faktoriaus – ląstelinio baltymo, atsiradusio dėl endotelinės pažaidos, ekspresija (34). Audinių faktorius susijungia su VII krešėjimo faktoriumi ir jį aktyvuoja. Aktyvuotasis VII (VIIa) krešėjimo faktorius toliau aktyvuoja X krešėjimo faktorių bei IX. Aktyvuotasis IX (IXa) faktorius toliau susijungia su savo kofaktoriumi – aktyvuotu VIII (VIIIa) faktoriumi, šis procesas toliau aktyvuoja X (Xa) krešėjimo faktorių. Xa krešėjimo faktorius susijungia su aktyvuotu V (Va) faktoriumi bei kalciu ir generuoja protrombinazės kompleksą, kuris protrombiną skaido į trombiną (35). Vidinis krešėjimo kelio metu kraujagyslės pažeidimas sukelia XII faktoriaus aktyvaciją bei trombocitų fosfolipidų išskyrimą. Kai įvyksta XII faktoriaus sąlytis su kolagenu, įvyksta molekulinė konfigūracija ir šis faktorius virsta proteoliziniu fermentu, vadinamu aktyvuotu XII faktoriumi (XIIa). Aktyvuotasis XII faktorius (XIIa) taip pat veikia kaip fermentas XI faktoriaus atžvilgiu ir jį aktyvuoja. Šiai reakcijai, be XIIa faktoriaus, reikia ir didelės molekulinės masės kininogeno bei prekalikreino, kuris akseleruoja šią reakciją. Aktyvuotasis XI faktorius tuomet veikia kaip fermentas IX faktoriaus aktyvacijai. Įvykus IX aktyvacijai, šis faktorius, veikdamas kartu su VIII faktoriumi, trombocitų fosfolipidais bei III faktoriumi, aktyvuoja X faktorių. Pastarasis aktyvuotasis krešėjimo faktorius susijungia su V faktoriumi bei audinių fosfolipidais suformuodamas kompleksą, vadinamą protrombino aktyvatoriumi. Šis kompleksas inicijuoja protrombino skaidymą į trombiną ir susidaro galutinis krešulys (32). Tada seka bendrasis krešėjimo kelias, kai išorinis ir vidinis krešėjimo keliai susilieja ir sukelia protrombino aktyvaciją, kuri įvyksta ant trombocitų paviršiaus ir susiformuoja protrombinazės kompleksas. Protrombinazės kompleksą sudaro fosfatidilinozitolis ir fosfatidilserinas (prokoaguliantiniai trombocitų fosfolipidai), audinių fosfolipidai, kalcio jonai, Va ir Xa krešėjimo faktoriai bei protrombinas. Vos per kelias sekundes, procese veikiant ir kalcio jonams,

protrombinazė katalizuoja protrombino virsmą į trombiną. Protrombinazės komplekse Va faktorius funkcionuoja kaip kofaktorius ir yra prisijungęs prie trombocitų paviršiaus. X krešėjimo faktorius atspindi proteazę, atsakingą už protrombino virtimą trombinu, kurį gali akseleruoti Va faktorius ir trombocitų fosfolipidai. Proteolitinis trombino poveikis formuojant Va faktorių, katalizuoja papildomo trombino susidarymą. Trombinas aktyvuoja V krešėjimo faktorių mažomis koncentracijomis ir palaipsniui jį inaktyvuoja, jo koncentracijai didėjant. Tai įrodo grįžtamąjį krešėjimo mechanizmą (34).

1.6. Krešėjimo inhibitoriai

Krešėjimo inhibitoriai organizme yra svarbus reguliacinis kraujo krešėjimo mechanizmas. Svarbiausi yra antitrombinas, baltymas C ir audinių faktoriaus kelio inhibitorius. Randami endotelio ląstelėse ir kontroliuoja netinkamą aktyvaciją, apriboją aktyvaciją tik pažaidos vietoje bei nutraukia krešėjimo procesą (33).

Antitrombinas III yra α–globulinas, padedantis iš kraujo pašalinti trombiną. Formuojantis krešuliui, apie 85–90 proc. trombino, susidariusio iš protrombino, yra adsorbuojamas fibrino skaidulų. Tokia adsorbcija padeda apsaugoti nuo trombino patekimo į tekantį kraują ir taip apsaugo nuo krešulio išplitimo. Trombinas, kuris lieka nesiadsorbavęs prie fibrino skaidulų, susijungia su antitrombinu III. Ši sąveika lemia trombino inaktyvaciją per kitas 12–20 minučių (32). Antitrombinas taip pat yra atsakingas už IXa, Xa, XIa bei XIIa krešėjimo faktorių inaktyvaciją (34).

Baltymas C yra nuo vitamino K priklausomas antikoaguliantas kraujo plazmoje, kuris, trombino–trombomodulino kompleksui jį aktyvavus, slopina krešėjimą, vykdant Va ir VIIIa krešėjimo faktorių proteolizę (36).

Audinių faktoriaus kelio inhibitorius (AFKI). Šis faktorius yra Kunitz tipo proteazės inhibitorius, turintis tris Kunitz sritis (K1, K2, K3). K1 prisijungia VIIa krešėjimo faktorių, K2 – Xa, o K3 yra susijęs su lipoproteinų prisijungimu bei turi heparino prisijungimo sritį (37). AFKI daugiausiai yra aptinkamas endotelyje, mažesnė jo dalis yra ant monocitų paviršiaus ir tik 20 proc. yra randama kraujo plazmoje, kurioje inhibitorius yra susijungęs su mažo tankumo lipoproteinais (38). AFKI slopina audinių faktoriaus ir VIIa krešėjimo faktoriaus kompleksą dviem etapais: pirmiausia, AFKI suformuoja molekulinį kompleksą su Xa faktoriumi, kuris vėliau suformuoja keturnarį kompleksą su audinių faktoriaus ir VIIa faktoriaus kompleksu (37).

1.7. Dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko klinikinė

reikšmė

Protrombino laiko ir dalinio aktyvinto tromboplastino laiko kraujyje tyrimas dažniausiai yra atliekamas įtariant koaguliopatijas, arba, prieš invazyvias procedūras ir operacijas. Protrombino laiko

parametras parodo II, V, VII ir X krešėjimo faktorių veikimą išoriniame bei bendrame krešėjimo kelyje, dalinio aktyvinto tromboplastino – II, V, VIII, IX, X, XI krešėjimo faktorių veikimą vidiniame bei išoriniame krešėjimo kelyje (39).

Dalinis aktyvintas tromboplastino laikas (DATL) – rodiklis, naudojamas nustatyti įgytus ar paveldėtus krešėjimo faktorių trūkumus vidiniame bei bendrajame krešėjimo keliuose. II, V, VIII, IX, X bei XI krešėjimo faktorių trūkumas paciento kraujyje prailgina šį parametrą (40). Izoliuotas dalinio aktyvinto tromboplastino laiko pailgėjimas taip pat gali būti stebimas pacientams, turintiems vilkligės antikoaguliantų kraujyje ar pacientams, kurie gydomi antikoaguliantais. DATL pailgėjimas taip pat stebimas esant kepenų nepakankamumui, diseminuotai intravaskulinei koaguliopatijai ar fibrinogeno trūkumui, tačiau šiais atvejais, kartu pailgėja ir protrombino laikas (41). Šiam parametrui laboratorinėje diagnostikoje įtaką daro daug veiksnių, tokių kaip VIII, IX, XII, X, II krešėjimo faktorių ir fibrinogeno koncentracijos kraujyje, vilkligės antikoaguliantas, aukštas hematokrito parametras bei aukšta leukocitų, išskiriančių laktoferiną, koncentracija (40–42). Įprastai, DATL tyrimas yra atliekamas dviem etapais: visų pirma, reagentas, savo sudėtyje turintis aktyvatorių ir fosfolipidą, yra inkubuojamas kartu su citruota plazma. Taip sugeneruojami faktoriai XIIa ir XIa. Aktyvatoriais gali būti silicio dioksidas, kaolinas ar elago rūgštis. Tuomet, inkubuota plazma yra rekalcifikuojama, pridedant kalcio chlorido, kuris yra reikalingas krešėjimo kaskados aktyvacijai bei krešulio susiformavimui. Dalinis aktyvinto tromboplastino laikas yra fiksuojamas kaip laikas (sekundėmis), reikalingas fibrino krešuliui susidaryti (41).

Protrombino laikas (PL). Tai tyrimas, atliekamas, norint įvertinti paciento išorinio bei bendro krešėjimo kelio veiklą. Jautrus II, V, VII, X krešėjimo faktorių trūkumui bei mažoms fibrinogeno koncentracijoms. Protrombino laikas – tai laikas, sekundėmis, kurio reikia kraujo plazmai koaguliuoti po tromboplastino pridėjimo į paciento tiriamą kraujo plazmos mėginį (40). Netiksliems rezultatams, atliekant šį tyrimą, įtaką gali daryti šie veiksniai: policitemija, aukštas hematokrito parametras, netaisyklingai paimtas kraujas (pvz., intraveniniu kateteriu), kai kurie antikoaguliantai (argatrobanas, dabigatranas, rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas), hipercholesterolemija ir hipertrigliceridemija paciento kraujyje bei netinkamas mėginių laikymas (40, 43, 44). Pailgėjusį PL lemia: kepenų ligos (esant kepenų veiklos sutrikimams, sutrinka ir daugelio krešėjimo faktorių produkcija), vitamino K stoka (vitaminas K yra būtinas II, VII, IX, X krešėjimo faktorių komponentas), II, VII, IX, ir X faktorių trūkumas, diseminuota intravaskulinė koaguliopatija, antifosfolipidiniai antikūnai (45, 46). Sutrumpėjęs PL gali rodyti per didelį vitamino K papildų naudojimą bei gali reikšti, kad gyvūnas badauja. Badavimas gali sumažinti II, VII bei X faktorių koncentraciją organizme (40, 47). Įprasta PL tyrimo metodologija yra tokia: citruota plazma yra inkubuojama atskirai su reagentu, savo sudėtyje turinčiu tromboplastino (audinių faktoriaus ir (arba)

trombocitų 3 faktoriaus ir fosfolipidų su kalcio jonais). Tuomet, įvairiais metodais, priklausomai nuo laboratorinio analizatoriaus tipo, matuojamas laikas, reikalingas fibrinui susiformuoti (48).

1.8. Medetomidino, butorfanolio ir ketamino įtaka hemostazei

Lamont ir kt. atliko tyrimą, kurio metu nustatyta, kad medetomidinas reikšmingai mažina noradrenalino kiekį šunų kraujyje, tiek naudojant jį 4 μg/kg, tiek mažesnėmis 2 μg/kg dozėmis į veną, tačiau šios dozės neturėjo jokios reikšmės tiriamųjų šunų kortizolio kraujyje rodikliams. Nors Lamont ir kt. nustatė, kad medetomidinas jų tyrime neturėjo reikšmingos įtakos adrenalino koncentracijos kraujyje sumažėjimui, Ambrisko ir Hikasa atliktame tyrime matyti, kad adrenalino koncentracija kraujyje reikšmingai mažėja, medetomidino dozėms varijuojant nuo 10 iki 80 μg/kg (49, 50). Be to, Maze ir kt. nustatė, kad naudojant deksmedetomidiną itin didelėmis dozėmis (80 μg/kg) šunims į raumenis, kortizolio kraujyje rodikliai žymiai sumažėjo bei sumažėjo kortizolio išskyrimo atsakas į adrenokortikotropinį hormoną (51). Taip pat, Kral ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad adrenalino naudojimas žmonėms į veną 12 proc. sumažino bendrą krešėjimo laiką, VIII krešėjimo faktoriaus koncentracija padidėjo beveik dvigubai bei trombocitų koncentracija padidėjo 19 proc (52). O Hikasa ir kt. nustatė, kad dauguma α2–agonistų slopina adrenalino sukeltą trombocitų agregaciją šunų organizme. Taip pat, vėliau atlikus in vitro tyrimus, buvo įrodyta, kad medetomidinas (80 μg/kg doze) slopino adrenalino sustiprintą trombocitų agregaciją, sukeltą ADF arba kolageno (53, 54). α2– agonistai sukeldami simpatinės nervų sistemos slopinimą, sukelia eritrocitų sulaikymą blužnyje, o tai sumažina eritrocitų bei hemoglobino koncentraciją kraujyje. Nustatyta, kad α2–agonistas deksmedetomidinas gali sukelti hemodinaminių trikdžių, sutampančių su katecholaminų koncentracijos kraujyje sumažėjimu, prisidedančiu prie hematokrito ir eritrocitų koncentracijos kraujyje sumažėjimo. Volpato it kt. atlikto tyrimo metu, kuriuo buvo siekiama nustatyti sedacinius, hematologinius ir hemostatinius deksmedetomidino, butorfanolio bei deksmedetomidino, butorfanolio ir ketamino kombinacijos veiksnius katėms, buvo nustatyta, kad būtent DATL ir PL rodikliai reikšmingai padidėjo deksmedetomidino ir butorfanolio tiriamųjų grupėje, lyginant su deksmedetomidino, butorfanolio ir ketamino tiriamųjų grupe, tačiau abu rodikliai reikšmingai nepakito, lyginant su rodiklių reikšmių normomis (55).

Turkijos mokslininkai atliko anestezijos schemų, susidedančių iš ksilazino ir ketamino bei diazepamo ir ketamino, poveikio tyrimą krešėjimo rodikliams PL ir DATL bei burnos gleivinės kraujavimo laikui šunų organizme ir nustatė, kad ksilazino ir ketamino kombinacija reikšmingai prailgino DATL praėjus 30, 60 ir 90 minučių po preparatų suleidimo. Nors ties 60 ir 90 minutėmis, šis rodiklis sumažėjo, tačiau jo reikšmė vis tiek viršijo normą, lyginant su kontroline grupe. Tuo tarpu, diazepamo ir ketamino kombinacija sukėlė nežymų DATL reikšmės padidėjimą, tačiau neturėjo tokio reikšmingo efekto DATL, kaip ksilazino ir ketamino kombinacija. Tirdami šių nejautros kombinacijų

daromą įtaką PL reikšmei, pastebėjo, kad ksilazino–ketamino derinys reikšmingai prailgino šį parametrą, tiek praėjus 30, tiek 60 ir 90 minučių po preparatų suleidimo. Diazepamo–ketamino kombinacija taip pat reikšmingai prailgino šį rodiklį, lyginant su kontrolinės grupės reikšmėmis. Tiriant ksilazino–ketamino anestezijos poveikį burnos gleivinės kraujavimo laikui, buvo nustatyta, kad praėjus 30 ir 60 minučių po preparatų suleidimo, kraujavimo laikas pailgėjo reikšmingai, lyginant su kontroline grupe, o diazepamo–ketamino tiriamųjų grupėje buvo stebimas nežymus laiko pailgėjimas (56).

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA

2.1 Tyrimo atlikimo laikas ir vieta

Tyrimas atliktas Vilniaus X smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje nuo 2019 m. 10 mėn. iki 2020 m. 7 mėn. Tyrime naudota 17 šunų. Bendroji anestezija buvo taikoma atliekant rutinines operacijas, tokias kaip: orchiektomija, ovariohisterektomija, išvaržos šalinimas.

Prieš atliekant tyrimą, gyvūnai buvo alkinami mažiausiai 8 valandas. Tiriamiesiems pacientams kraujas buvo imamas du kartus. Kraujo tyrimai buvo suskirstyti į pirminį ir antrinį. Pirminis – prieš, antrinis – po anestezijos preparatų (atitinkamai: medetomidino, butorfanolio ir ketamino) suleidimo. Iš pradžių tiriamieji buvo premedikuoti medetomidino hidrochloridu ir butorfanolio tartratu, po 10 min. – narkozė indukuota ketamino hidrochloridu. Praėjus 30 min. po premedikacinių preparatų suleidimo buvo imamas antrasis kraujo mėginys. Dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko nustatymas buvo atliekamas Micropoint qLabs® Vet Coag kraujo analizatoriumi. Šunims kraujas buvo imamas iš v.cephalica insulininiu švirkštu, imama buvo po daugiau nei 0,1 ml kraujo, pagal kraujo parametrų analizatoriaus Micropint qLabs® Vet Coag gamintojo nurodymus. Rezultatai įvertinami per <7 min.

1 pav. Micropoint qLabs® Vet Coag analizatorius (autorės nuotrauka)

Duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS ir Microsoft Office Excel 2007 programomis. Duomenų vidurkių reikšmingumo palyginimui buvo apskaičiuoti Stjudento t kriterijai (dviejų nepriklausomų imčių atvejais) ir poriniai t kriterijai (dviejų priklausomų imčių atvejais).

Ryšių tarp atskirų klausimų nustatymui buvo taikyta koreliacinė analizė. Koreliacijos koeficientas yra tiesinės priklausomybės tarp kintamųjų kiekybinio įvertinimo kriterijus arba ryšio stiprumo matas. Matuojamų pagal rangų skalę kintamųjų (tik skaitmeninių reikšmių) yra

skaičiuojamas Spearmano (angl., Spearmen) koreliacijos koeficientas, o matuojamų pagal intervalų skalę kintamųjų – Pirsono (angl., Pearson) koreliacijos koeficientas.

Tiesinės dviejų kintamųjų priklausomybės mato – koreliacijos koeficiento r skaičiavimo metodika priklauso nuo kintamųjų skalės:

1. pasiskirsčiusiems pagal normalųjį dėsnį intervaliniams kintamiesiems yra skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas;

2. intervaliniams kintamiesiems, kuriems normalumo prielaida nėra tenkinama, ir ranginiams kintamiesiems yra skaičiuojamas Spearmano koreliacijos koeficientas.

Koreliacijos koeficientas parodo ryšio stiprumą. Koreliacijos koeficientas r gali svyruoti tarp -1 ir -1. Kuo r yra arčiau -1, tuo ryšys tarp kintamųjų yra stipresnis. Jei koreliacijos koeficientas yra neigiamas, tai reiškia, kad tarp kintamųjų egzistuoja atvirkštinė priklausomybė, t. y. Y didėjant, X mažėja ir atvirkščiai.

Spearmano koreliacijos koeficientas skaičiuojamas tada, kai kintamųjų duomenys pateikti rangais arba kai nėra tenkinama normalumo prielaida. Spearmano koreliacija laikoma statistiškai reikšminga, jeigu p reikšmė mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį.

Rezultatų skirtumų reikšmingumui nustatyti buvo taikytas Chi kvadrato (χ2) testas. Naudotas reikšmingumo lygmuo – 95 proc. (t.y. p=0,05).

2.2 Tyrimo metodika

Atliekamas pirminis kraujo krešėjimo parametrų tyrimas (PL ir DATL)

Tiriamiesiems pacientams suleidžiami premedikaciniai preparatai (medetomidinas ir

butorfanolis)

Praėjus 10 min. po premedikacinių preparatų suleidimo, anestezija indukuojama ketaminu

Praėjus 30 min. po premedikacinių preparatų suleidimo ir 20 min. po ketamino suleidimo, atliekamas antrasis kraujo krešėjimo parametrų

tyrimas

Tyrimo duomenų analizė

3. TYRIMO REZULTATAI

Tyrimas buvo atliekamas su 17 kliniškai sveikų šunų Vilniaus X smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Visi šunys prieš tyrimą buvo alkinami mažiausiai 8 valandas. Tyrimo ir statistinės analizės metu buvo vertinti PL ir ADTL rodiklių pokyčiai, koreliacija tarp lyties, amžiaus, svorio ir krešėjimo rodiklių bei sąsajos tarp anestetinių preparatų ir minėtų hemostazės rodiklių.

Atlikto tyrimo metu buvo vertinti 8 patinų ir 9 – patelių (žr. 2 paveikslą žemiau) hemostazės rodikliai.

2 pav. Tirtų šunų pasiskirstymas pagal lytį

Vidutinis tirto šuns amžius sudarė 4,94±3,17 metus, o atskirai patinų vidutinis amžius – 5,00±3,12 metus, patelių – 4,89±3,41 metus. Apskaičiavus Stjudento t kriterijų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp patinų ir patelių amžiaus nebuvo nustatyta (p>0,05), t. y. patinų ir patelių amžius reikšmingai nesiskyrė (3 pav.).

8 9

Patinai Patelės

3 pav. Tirtų šunų amžiaus vidurkiai, m.

Vidutinis tirto šuns svoris sudarė 13,08±12,87 kg, atskirai patinų vidutinis svoris – 7,20±5,88 kg, o patelių – 18,31±315,36 kg. Apskaičiavus Stjudento t kriterijų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp patinų ir patelių svorio nebuvo nustatyta (p>0,05), t. y. patinų ir patelių svoris reikšmingai nesiskyrė (4 pav.).

4 pav. Tirtų šunų svorio vidurkiai, kg

Žemiau esančiame paveiksle (5 pav.) pateikiami suleistų preparatų kiekių vidurkiai. Matyti, kad vidutinė medetomido dozė buvo 0,45±0,56 mg, vidutinė butarfonolio dozė – 1,88±3,29 mg, o vidutinė ketamino dozė – 33,53±32,24 mg. 4,94 5,00 _4,89 0 1 2 3 4 5 6

Bendras Patinai Patelės

Me ta i 13,08 7,20 18,31 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Bendras Patinai Patelės

5 pav. Suleistų preparatų kiekių vidurkiai, mg

Žemiau pateiktos ir suleistų preparatų dozių histogramos. Kaip matyti iš medetomidino dozių histogramos, daugiausiai buvo suleista dozių iki 0,5 mg.

6 pav. Medetomidino dozių histograma, vnt

Iš butorfanolio histogramos (7 pav.) matyti, kad daugumai šunų buvo suleista dozė iki 2,5 mg.

0,45 1,88 33,53 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Medetomidinas, mg Butorfanolis, mg Ketaminas, mg

7 pav. Butarfonolio dozių histograma, vnt

Kaip matyti iš žemiau esančiame paveiksle pateiktos ketamino histogramos, daugumai šunų buvo suleistos dozės iki 20 mg ar nuo 20 iki 40 mg.

8 pav. Ketamino dozių histograma, vnt

9 paveiksle pateikiami tirtų šunų kraujo rodikliai, iš kurių matyti, kad PL pirminė reikšmė sudarė 16,41±1,29 s, rodiklio reikšmė ∆ padidėjo vidutiniškai 1,42±4,79 s iki 17,85±4,95 s DATL pirminė reikšmė sudarė 106,69 ±7,08 s, rodiklio reikšmė ∆ padidėjo vidutiniškai 3,82±8,30 s iki

110,52±10,55 s. Nepaisant to, apskaičiavus porinį t kriterijų nustatyta, kad tiek PL (t=–1,251, p>0,05), tiek DATL (t=–1,899, p>0,05) reikšmės statistiškai reikšmingai nepakito.

9 pav. Tirtų šunų kraujo rodikliai, s

Žemiau pateikiami šunų kraujo rodikliai atskirai pagal lytį (žr. 1 lent.). Apskaičiavus Stjudento t kriterijus, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (p>0,05), kas rodo, kad patinų ir patelių kraujo rodikliai reikšmingai nesiskyrė.

1 lentelė. Tirtų šunų kraujo rodikliai pagal lytį, s

Patinai Patelės t lls p Vid. SN Vid. SN Pirminis PL, s 16,53 1,62 16,31 1,01 0,331 15 0,745 Pirminis DATL, s 104,80 7,94 108,38 6,19 –1,04 15 0,314 Antrasis PL, s 16,86 1,49 18,76 6,72 –0,77 15 0,449 Antrasis DATL, s 106,54 8,21 114,06 11,56 –1,52 15 0,148 ∆PL, s 0,34 0,70 2,44 6,57 –0,90 15 0,382 ∆DATL, s 1,74 1,55 5,68 11,29 –0,97 15 0,345

Kaip matyti iš žemiau esančiame paveiksle (10 pav.) pateiktos ∆PL reikšmių histogramos, daugumai šunų PL pokytis padidėjo nuo 0 iki 2,5 s, tačiau vieno šuns atveju padidėjimas viršijo 17,5

s, o dviejų atveju buvo fiksuotas PL reikšmės mažėjimas. Padidėjimo 17,5 s atvejį vertiname kaip tyrimo matavimo klaidą, neatspindinčią realaus PL.

10 pav. ∆PL reikšmių histograma, vnt

11 pav. pateikta ∆DATL reikšmių histograma, daugeliu atveju padidėjimas sudarė nuo 0 iki 5 s, tuo tarpu vieno šuns atveju padidėjimas viršijo 35 s, o vieno atveju buvo sumažėjimas. Padidėjimo 35 s atvejį vertiname kaip tyrimo matavimo klaidą, neatspindinčią realaus DATL.

Siekiant nustatyti ryšius tarp kraujo rodiklių ir šunų amžiaus bei svorio, tarp šių rodiklių buvo apskaičiuoti Pearsono koreliacijos koeficientai (žr. 2 lentelę žemiau). Matyti, kad nei vienu atveju koreliacija nebuvo reikšminga (p>0,05), kas rodo, kad statistiškai reikšmingo ryšio tarp šunų amžiaus ir svorio bei kraujo rodiklių nebuvo.

2 lentelė. Pearsono koreliacija tarp kraujo rodiklių ir šunų amžiaus bei svorio

Amžius, m. Svoris, kg Pirminis PL, s r –0,244 0,107 p 0,345 0,682 Pirminis DATL, s r –0,112 0,340 p 0,668 0,182 Antrasis PL, s r –0,121 0,017 p 0,643 0,948 Antrasis DATL, s r –0,032 0,280 p 0,902 0,277 ∆PL, s r –0,059 –0,011 p 0,821 0,966 ∆DATL, s r 0,055 0,066 p 0,835 0,803

Siekiant nustatyti ryšius tarp preparatų dozių ir kraujo rodiklių pokyčių (delta), tarp šių rodiklių buvo apskaičiuoti Spearmano koreliacijos koeficientai (žr. 3 lentelę žemiau). Kaip matyti, koreliacijos koeficientai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05), kas rodo, kad tarp kraujo rodiklių pokyčių (delta) ir preparatų dozių reikšmingo ryšio nebuvo.

3 lentelė. Spearmano koreliacija tarp kraujo rodiklio pokyčių (∆) ir preparatų dozių

∆PL, s ∆DATL, s

Medetomidinas, mg r 0,005 0,096

p 0,985 0,715

Ketaminas, mg r –0,065 0,002

p 0,805 0,993

Siekdami nustatyti, kokią įtaką preparatų dozės daro kraujo rodiklių pokyčiams, buvo atliktos tiesinės regresinės analizės, kuriose priklausomi kintamieji buvo ∆PL ir ∆DATL, nepriklausomi – medetomidino ir ketamino dozės.

Atlikus ∆PL prognozinių veiksnių regresines analizes (pagal medetomidiną ir ketaminą) nustatyta, kad nei vienas regresijos modelis nebuvo reikšmingas (p>0,05), o tai rodo, kad nei medetomidino, nei ketamino dozės reikšmingai ∆PL (t.y. PL pokyčių) įtakos nedarė.

4 lentelė. ∆PL prognoziniai veiksniai

Priklausomas kintamasis ∆PL

Nepriklausomas kintamasis Beta (β) p F p R2

Medetomidinas, mg 0,854 0,703 0,155 0,703 0,010

Ketaminas, mg 0,000 0,992 0,000 0,992 0,000

12 pav. ∆PL ir medetomidino priklausomybės diagrama

Atlikus ∆DATL prognozinių veiksnių regresines analizes (pagal medetomidiną ir ketaminą), nustatyta, kad nei vienas regresijos modelis nebuvo reikšmingas (p>0,05), o tai rodo, kad nei medetomidino, nei ketamino dozės reikšmingai ∆DATL (t.y. DATL pokyčių) įtakos nedarė.

5 lentelė. ∆PL prognoziniai veiksniai

Priklausomas kintamasis ∆DATL

Nepriklausomas kintamasis Beta (β) p F p R2

Medetomidinas, mg 2,846 0,461 0,572 0,461 0,037

Ketaminas, mg 0,011 0,866 0,029 0,866 0,002

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrime naudota 17 kliniškai sveikų šunų, kuriems buvo taikyta bendroji nejautra. Atliktos procedūros buvo ovariohisterektomija, orchiektomija, išvaržos chirurginis gydymas.

Buvo analizuojamos pirminės ir antrinės PL ir DATL rodiklių reikšmės. Nustatyta, kad PL rodiklio atveju pirminė reikšmė sudarė 16,41±1,29 s, rodiklio reikšmė ∆ padidėjo vidutiniškai 1,42±4,79 s iki 17,85±4,95 s. Daugumai šunų PL pokytis padidėjo nuo 0 iki 2,5 s, tačiau vieno šuns atveju padidėjimas viršijo 17,5 s, o dviejų atveju buvo fiksuotas PL reikšmės mažėjimas. Šiuo atveju PL reikšmės padidėjimą galėjo sąlygoti prietaiso matavimo paklaida arba II, V, VII, X krešėjimo faktorių koncentracijos sumažėjimas kraujyje (50). Be to, Kral ir kt. atliktame tyrime minima, kad adrenalinas sumažina bendrą krešėjimo laiką, o Hikasa ir kt. atliktas tyrimas įrodė, kad α2–agonistai slopina adrenalino sukeltą trombocitų agregaciją šunų organizme. Šis aspektas galėjo turėti įtakos PL rodiklio prailgėjimui (52, 53). Visi gyvūnai prieš atliekant tyrimus buvo alkinami ne mažiau negu 8 valandas. Yra įrodyta, kad alkinimas, badavimas gali lemti PL rodiklio sumažėjimą (40). PL rodiklio sumažėjimą galėjo sąlygoti ir α2–agonistų sukeltas simpatinės nervų sistemos slopinimas, kurio metu eritrocitai sulaikomi blužnyje, dėl šios priežasties sumažėjęs hematokritas gali būti lemiantis rodiklio reikšmę veiksnys (51–55). Rodiklio paklaidoms įtaką galėjo daryti klaidos imant kraują tyrimui, skirtingos preparatų dozės bei besiskiriantis gyvūno alkinimo laikas. DATL pirminė reikšmė sudarė 106,69±7,08 s, rodiklio reikšmė ∆ padidėjo vidutiniškai 3,82±8,30 s. iki 110,52±10,55 s. Daugeliu atveju DATL padidėjimas sudarė nuo 0 iki 5 s, tuo tarpu vieno šuns atveju padidėjimas viršijo 35 s, o vieno atveju buvo sumažėjimas. Šiuo atveju, DATL reikšmės padidėjimą galėjo lemti prietaiso matavimo paklaida arba II, V, VIII, IX, X, XI krešėjimo faktorių, DMMK bei prekalikreino koncentracijos kraujyje sumažėjimas ir hematokrito reikšmės padidėjimas (40, 45). Prieš chirurginę intervenciją bei jos metu, gyvūno organizmas patiria stresą, į kraują išskiriamas adrenalinas. Tyrimo atveju, DATL reikšmės sumažėjimą galėjo sukelti adrenalino koncentracijos kraujyje padidėjimas, šio reiškinio sąlygotas VIII krešėjimo faktoriaus bei trombocitų koncentracijos padidėjimas (52, 55). Operacijos metu kraujagyslių pažeidimai sukelia vVf, fibrinogeno bei trombocitų koncentracijos kraujyje padidėjimą, tai irgi galėjo sąlygoti DATL sutrumpėjimą (1). Rodiklio paklaidoms įtaką galėjo daryti klaidos imant kraują tyrimui, skirtingos preparatų dozės, skirtingas gyvūno organizmo atsakas į stresą. Apskaičiavus porinį t kriterijų, nustatyta, kad PL bei DATL reikšmės statistiškai reikšmingai nepakito, nes skaičiavimo atveju p>0,05. Tuo tarpu, Volpato ir kt. atliktame tyrime, kurio metu buvo tiriamas sedacinis, hematologinis ir hemostatinis deksmedetomidino ir butorfanolio anestezijos kombinacijos bei deksmedetomidino, butorfanolio ir ketamino kombinacijos poveikis katėms, PL ir DATL reikšmės taip pat statistiškai reikšmingai nepakito (p>0,05) (55).

Nagrinėjant kraujo rodiklius lyties atžvilgiu, apskaičiavus Stjudento t kriterijų, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (p>0,05). Tai rodo, kad patinų ir patelių kraujo rodikliai tyrimo atveju reikšmingai nesiskyrė. Tačiau, remiantis Choi ir kt. atliktu tyrimu, šunų patelių trombocitų koncentracija kraujyje yra didesnė nei patinų (57). Šis aspektas galėtų daryti kraujo krešėjimo rodikliams įtakos lyties atžvilgiu.

Analizuojant kraujo krešėjimo rodiklius atskirai, buvo nustatyta, kad daugumai šunų PL rodiklis padidėjo nuo 0 iki 2,5 s, tačiau vieno šuns atveju padidėjimas viršijo 17,5 s, o dviejų atveju buvo fiksuotas PL reikšmės mažėjimas. DATL rodiklio reikšmės padidėjimas buvo nuo 0 iki 5 s. tuo tarpu vieno šuns atveju, padidėjimas viršijo 35 s, o vieno atveju buvo sumažėjimas.

Siekiant nustatyti ryšius tarp kraujo rodiklių ir šunų amžiaus bei svorio, buvo skaičiuojami Pearsono koreliacijos koeficientai. Šiuo statistinio skaičiavimo metodu buvo nustatyta, kad koreliacija nėra reikšminga (p>0,05), o tai rodo, kad statistiškai reikšmingo ryšio tarp šunų amžiaus, svorio bei kraujo krešėjimo rodiklių (atitinkamai PL ir DATL) nebuvo. Tačiau, remiantis Carlos M. M. L., Melo M. M. ir Soto-Blanco B. duomenimis, avių patelių DATL rodiklio reikšmės yra statistiškai reikšmingai didesnės, nei patinų. PL reikšmės lyčių grupėse jų atliktame tyrime nesiskyrė (58). Taip pat, pasak Dela ir kt., nors nutukusių šunų kraujyje aptinkama didesnė fibrinogeno koncentracija plazmoje nei normalaus sudėjimo šunų, kūno masė nedaro jokios įtakos PL ar DATL rodikliams (59).

Koreliacijos tarp medetomidino ir ketamino dozių ir kraujo rodiklių pokyčių nustatymui buvo apskaičiuoti Spearmano koreliacijos koeficientai. Šie koeficientai buvo nereikšmingi (p>0,05), tai rodo, kad jokio statistiškai reikšmingo ryšio taro kraujo krešėjimo rodiklių (PL ir DATL) bei anestetinių preparatų (atitinkamai medetomidino ir ketamino) dozių nebuvo. Taip pat, siekiant nustatyti, kokią įtaką preparatų dozės daro kraujo rodiklių pokyčiams, buvo atliktos tiesinės regresinės analizės. Atlikus šias analizes, nustatyta, kad nei vienas regresijos modelis nebuvo reikšmingas (p>0,05). Šis rezultatas parodo, kad nei medetomidino, nei ketamino dozės reikšmingos įtakos ∆PL ir ∆DATL rodikliams nedarė. Ogurtan ir kt. atliko tyrimą, kurio metu siekė nustatyti ksilazino ir ketamino bei diazepamo ir ketamino anestezijos poveikį PL ir DATL rodikliams šunų organizme. Anot jų, ksilazino ir ketamino anestezija statistiškai reikšmingai prailgina tiek PL, tiek DATL reikšmes. Diazepamo ir ketamino kombinacija prailgina DATL, tačiau statistiškai nereikšmingai, o PL reikšmė statistiškai reikšmingai padidėja, lyginant su kontroline grupe (56).

5. IŠVADOS

1. Įvertinus medetomidino, butorfanolio ir ketamino poveikį anestezuojamų sveikų šunų dalinio aktyvinto tromboplastino ir protrombino laiko parametrams X smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikoje, nustatyta, kad: tiriamiesiems šunims PL pirminė reikšmė sudarė vidutiniškai 16,41±1,29 s, o po anestetinių preparatų (medetomidino, butorfanolio ir ketamino) suleidimo padidėjo vidutiniškai 1,42±4,79 s iki 17,85±4,95 s. DATL pirminė reikšmė sudarė vidutiniškai 106,69±7,08 s, o po anestetinių preparatų (medetomidino, butorfanolio ir ketamino) suleidimo padidėjo vidutiniškai 3,82±8,30 s iki 110,52±10,55 s;

2. Atlikus statistinę rezultatų analizę, tiek PL rodiklio, tiek DATL rodiklio reikšmių skirtumai po anestetinių preparatų suleidimo nebuvo statistiškai reikšmingi – teigiamų sąsajų tarp medetomidino, butorfanolio ir ketamino su daliniu aktyvintu tromboplastino ir protrombino laiku nebuvo.

3. PL ir DATL rodiklių nustatymas yra kliniškai svarbus vertinant anestezuojamų šunų hemostazės rodiklius bei prognozuojant perioperacinį ir pooperacinį laikotarpį. Remiantis atlikto tyrimo duomenimis, galima teigti, kad anestetiniai preparatai medetomidinas, butorfanolis ir ketaminas pacientų kraujo hemostazės, perioperacinio bei pooperacinio laikotarpio atžvilgiu buvo saugūs.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Khafagy HF, Hussein NA, Radwan KG, Refaat AI, Hafez HS, Essawy FM, et al. Effect of general and epidural anesthesia on hemostasis and fibrinolysis in hepatic patients. Hematology. 2010; 15(5): 360-367.

2. Faradey N. Platelets, Perioperative Hemostasis, and Anesthesia. Anesthesiology. 2002; 96(05): 1042-1043.

3. Khan HA, Alhomida AS, Rammah TYA, Sobki SH, Ola MS, Khan AA. Alterations in prothrombin time and activated partial thromboplastin time in patients with acute myocardial infarction. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2013; 6(4): 294–297.

4. Dugdale A. Concepts of general anaesthesia; Pain; Small animal sedation and premedication. Iš Veterinary Anaesthesia. Principles to practice.: Wiley-Blackwell; 2010. p. 1-4; 8-30; 30-45.

5. Pascoe PJ., Steffey EP.Introduction to drugs acting on the central nervous system and principles of anesthesiology. Iš Riviere JE, Papich MG. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. Ames: Wiley - Blackwell; 2009. p. 183-211.

6. Tranquilli WJ, Grimm KA. Introduction: Use, Definitions, History, Concepts, Classification, and Considerations for Anesthesia and Analgesia. Iš Grimm KA, Lamont LA, Tranquilli WJ, Greene SA, Robertson SA. Veterinary Anesthesia and Analgesia. The 5th Edition of Lumb and Jones.: John Wiley & Sons; 2015. p. 4.

7. Clarke KW, Trim CM, Hall LW. An introduction to anaesthesia and general considerations; Sedatives and Tranquilizers. Iš Veterinary Anaesthesia.: Saunders; 2014. p. 6-8; 196-205.

8. Son Y. Molecular mechanisms of general anesthesia. Korean Journal of Anesthesiology. 2010 Jul; p. 3-8.

9. Pleuvry BJ. Mechanism of action of general anaesthetic drugs. Anesthesia & Intesive Care Medicine. 2008 Apr;(04): p. 152-153.

10. Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, Flood P, Gray AT, Harris RA, Homanics GE, Kendig J, Orser B, Raines DE, Trudell J, Vissel B, Eger EI. Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alveolar anesthetic concentration. Anesthesia and Analgesia. 2003 Sep; 97(3): 718-740.

11. Zykutė D, Liutkus J. Effects of glutamate and gamma-aminobutyric acid receptor modulation on the developing brain. Medical Sciences. 2020; 8: 289-295.

12. Cherubini E, Ben-Ari Y. The immature brain needs GABA to be excited and hyper-excited. The Journal of Physiology. 2011;(589): 2655–2656.