1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VIDAUS LIGŲ KLINIKA
Beatričė Šinkūnaitė
VI kursas, 6 grupė
SEPSIO PRIEŽASTYS, KLINIKINĖ EIGA IR BAIGTYS VIDAUS LIGŲ
PRAKTIKOJE
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas:
prof. habil. dr. Albinas Naudžiūnas
Kaunas
2020
2
1. TURINYS
1. TURINYS ... 2
2. SANTRAUKA ... 4
3. PADĖKA ... 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
5. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Sepsio epidemiologija ir reikšmė ... 12
10.2 Sepsio reikšmė Vidaus ligų praktikoje ... 13
10.3 Sepsio priežastys ir rizikos veiksniai ... 14
10.3.1 Sąsajos su amžiumi ir lytimi ... 14
10.3.2 Gretutinės ligos ir ankstesnės hospitalizacijos ... 14
10.3.3 Sepsio sukėlėjai ... 15
10.4 Sepsio klinikinė eiga ... 16
10.4.1 Skundai ir klinikiniai požymiai ... 16
10.4.2 Karščiavimas sepsio metu ... 16
10.4.3 Laboratorinių rodiklių pokyčiai ... 17
10.4.4 Kraujo pasėlių rezultatai ... 18
10.4.5 Etiologinis gydymas ... 19
10.5 Sepsio baigtys ... 19
3
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 22
12.1 Demografiniai duomenys ir sepsio klinikinės eigos sąsajos su amžiumi ir lytimi ... 22
12.2 Sepsio klinikiniai ir laboratoriniai požymiai ... 23
12.3 Rizikos veiksniai ir gretutinės ligos... 27
12.4 Instrumentiniai tyrimai ... 28
12.5 Sepsio sukėlėjai, jų atsparumas antibiotikams ir taikyta antibiotikoterapija ... 30
13. IŠVADOS ... 34
4
2. SANTRAUKA
Darbo autorius. Beatričė Šinkūnaitė.
Darbo pavadinimas. Sepsio priežastys, klinikinė eiga ir baigtys Vidaus ligų praktikoje. (Sepsis
Etiology, Clinical Course and Outcomes in Internal Medicine Practice).
Tikslas. Išsiaiškinti sepsio priežastis, klinikinės eigos ypatumus ir baigtis Vidaus ligų praktikoje. Uždaviniai. 1. Nustatyti vyraujantį sepsiu sirgusių pacientų amžių ir jo įtaką klinikinei ligos eigai;
2. Išsiaiškinti dažniausius pirminės infekcijos židinius bei išskirti vyraujančius nusiskundimus; 3. Išanalizuoti laboratorinių tyrimų rezultatus bei palyginti skirtumus amžiaus grupėse, nustatyti jų ryšį su karščiavimu ir teigiamu kraujo pasėliu bei įtaką ligos baigčiai; 4. Išskirti krūtinės ląstos rentgenogramose ir pilvo ultragarsinio tyrimo metu dažniausiai randamus pokyčius; 5. Išanalizuoti kraujo ir pirminės infekcijos židinio pasėlių rezultatus ir išskirti dažniausiai taikytą empirinę antibiotikoterapiją.
Metodai. Atlikta retrospektyvinė sepsiu sirgusių pacientų ligos istorijų analizė. Surinkti
dokumentiniai duomenys, nusiskundimai, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys, kraujo ir kitų organizmo terpių pasėlių rezultatai, išanalizuota taikyta empirinė antibiotikoterapija. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2010 ir IBM SPSS Amos 25 programomis. Atliekant statistinę analizę, P vertė <0,05 laikoma statistiškai reikšminga.
Tyrimo rezultatai. 70,3% pacientų 65 metų ir vyresni (p=0,0001). Statistiškai reikšmingo
skirtumo tarp mirštamumo amžiaus grupėse nebuvo nustatyta (p=0,4). 54,9% pacientų skundėsi bendru silpnumu, 42,9% karščiavo. Dažniausias pirminės infekcijos židinys – šlapimo takai (34%). Išgyvenusių pacientų CRB buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei mirusių (p=0,01). Sukėlėjai kraujyje išaugo 81,3%, dažniausiai rastas sukėlėjas Escherichia coli (34%), jautri cefuroksimui. Empirinei antibiotikoterapijai dažniausiai buvo pasirenkamas cefuroksimas, skiriant 1,5 g 3 kartus per dieną į veną.
Išvados. 1. Didžioji dalis sepsiu sirgusių pacientų – 65 metų ir vyresni, jie dažniau stacionarizuoti
į RITS. 2. Dažniausi skundai – bendras silpnumas ir karščiavimas. Dažniausias pirminės infekcijos židinys – šlapimo takai. 3. Amžiaus grupėse CRB ir PCT vertės nesiskyrė. Šių rodiklių vertė su temperatūra nekoreliavo, jie nebuvo didesni esant teigiamam kraujo pasėliui. Išgyvenusių pacientų CRB buvo mažesnis nei mirusių. 4. Plaučių rentgenogramose dažniausiai rasti pulmokardiodistrofiniai pakitimai, pilvo ultragarsiniame tyrime – pielonefrito požymiai. 5. Kraujo ir kitų infekcijos židinių pasėliuose dažniausiai išaugo E. coli jautri cefuroksimui. Dažniausiai taikyta empirinė antibiotikoterapija cefuroksimu 1,5 g 3 kartus per dieną į veną.
5
SUMMARY
Author of the paper. Beatričė Šinkūnaitė.
Title of the paper. Sepsis Etiology, Clinical Course and Outcomes in Internal Medicine Practice. Objective. To find out the causes of sepsis, the peculiarities of the clinical course and outcomes in
Internal medicine practice.
Tasks. 1. To determine the predominant age of patients with sepsis and its influence on the clinical
course of the disease; 2. To find out the most common site of primary infection and to single out the predominant complaints; 3. To analyze the results of laboratory tests and compare the differences in age groups, to determine their connection with fever and positive blood culture and the impact on the outcome of the disease; 4. To single out the most common changes in chest radiographs and abdominal ultrasound; 5. To analyze the results of blood and primary infection site cultures and to distinguish the most commonly used empirical antibiotic therapy.
Methods. A retrospective analysis of case histories of patients with sepsis was performed.
Documentary data, complaints, data from laboratory and instrumental tests, results of blood and other body sites cultures, empirical antibiotic therapy were collected. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel 2010 and IBM SPSS Amos 25 programs. For statistical analysis, a P value <0.05 is considered statistically significant.
Research results. 70.3% of patients were 65 years and older (p=0.0001). There was no
statistically significant difference between mortality in the age groups (p=0.4). 54.9% of patients complained of general weakness, 42.9% had a fever. The most common source of primary infection was the urinary tract (34%). The C-reactive protein (CRP) of the survived patients was statistically significantly lower than that of the deceased (p=0.01). Pathogens in the blood was positive in 81.3% cases, the most common pathogen being Escherichia coli (34%), susceptible to cefuroxime and ampicillin. For empirical antibiotic therapy, cefuroxime was the most commonly administered intravenous dose of 1.5 g 3 times daily.
Conclusions. 1. The majority of patients with sepsis were 65 years or older and were more likely
to be hospitalized in ICU. 2. The most common complaints were general weakness and fever. The most common source of primary infection was the urinary tract (34%). 3. CRP and procalcitonin values did not differ in age groups. The value of these indicators did not correlate with temperature, they were not higher in the presence of positive blood culture. The CRP was lower in survived patients than in the deceased. 4. Dystrophic changes of lungs and heart were most often found on chest radiographs, and signs of
6 pyelonephritis were most often found on abdominal ultrasound examination. 5. Escherichia coli susceptible to cefuroxime was most commonly grown in cultures of blood and other foci of infection. Empirical antibiotic therapy with cefuroxime was the most commonly used.
7
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui prof. habil. dr. Albinui Naudžiūnui už patarimus rengiant darbą.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos Centras (Kodas 30256989, Tilžės g. 18, LT- 47181 Kaunas, tel: (8 37) 327233, www.lsmuni.lt, el.p.: sochumkatedra@lsmuni.lt)
Leidimo nr.: BEC-MF-71 (2018-11-15)
Bioetikos centro vadovas - prof.dr. Eimantas Peičius.
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
8
6. SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas CRB – C-reaktyvinis baltymas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos IL – interleukinas
MRSA – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (angl. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NEU% – neutrofilų kiekis bendrajame kraujo tyrime, išreikštas procentais
PCT – prokalcitoninas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
RITS – Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius SN – standartinis nuokrypis
SOFA – su sepsiu susijusių organų pažeidimų vertinimas (angl. Sepsis-related Organ Failure Assessment) qSOFA – greitas su sepsiu susijusių organų pažeidimų vertinimas (angl. quick Sepsis-related Organ Failure Assessment)
SUAS – sisteminis uždegiminio atsako sindromas
TLK-10-AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija
UG – ultragarsinis tyrimas
9
7. SĄVOKOS
Afinitetas – antikūno galimybė susijungti su antigenu
Bakteriemija – mikroorganizmų radimas kraujyje mikrobiologiniais metodais
Biomarkeris – ligos buvimą ar jos sunkumą parodantis indikatorius, nustatomas organizme laboratoriniais tyrimo metodais
Dispnėja – dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas
Empirinė antibiotikoterapija – gydymas plataus spektro antibiotikais, nenustačius konkretaus ligos sukėlėjo ir jo jautrumo
Endogeniniai pirogenai – ląstelių išskiriami citokinai ir uždegiminiai mediatoriai, sukeliantys karščiavimą Febrilus karščiavimas – karščiavimas, kai kūno temperatūra lygi arba aukštesnė nei 38°C
Heterogeniškas – susidedantis iš įvairių, nevienodų požymių ir simptomų Hipoperfuzija – nepakankamas kraujo pritekėjimas
Kardiopulmoninis nepakankamumas – dešiniojo širdies skilvelio funkcijos nepakankamumo dekompensacijos stadija
Komorbidinė būklė – gretutinė būklė, turinti įtakos pagrindinės ligos eigai Saturacija – deguonies ar kitų dujų prisotinimas
Subfebrilus karščiavimas – karščiavimas, kai kūno temperatūra mažesnė nei 38°C Urostazė – šlapimo susilaikymas
10
8. ĮVADAS
Remiantis 2016 metais suformuluotu apibrėžimu, sepsis – tai gyvybei pavojinga organų disfunkcija, sukelta išreguliuoto organizmo atsako į infekciją [6]. Tai nurodo, kad didžiausią reikšmę sepsio eigai ir baigtims turi ne sukėlėjas, tačiau pats organizmas, t.y. įvairių organų sistemų disbalansas, sukeltas neadekvačios imuninės sistemos reakcijos į mikroorganizmus. Sepsio problema analizuojama daugelio klinikinių specialybių mokslinėje bei praktinėje veikloje. Ši tema ypač aktuali Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje (RITS) [1].
Vis dėlto, sepsis turėtų būti laikomas ne vien RITS problema, kadangi intensyvios priežiūros poreikis sergant sunkiu sepsiu sudaro tik 32% [13]. Didžioji dalis sepsiu sergančių pacientų gydomi terapijos profilio skyriuose [14]. Šie pacientai dažnai serga viena ar keliomis lėtinėmis ligomis bei turi daug sepsio rizikos veiksnių, tokių kaip vyresnis amžius, imunosupresija, nulemta amžiaus ar gretutinių ligų, nutukimas, cukrinis diabetas, piktybiniai navikai, dažnos kartotinės hospitalizacijos [10, 11, 14].
Mirštamumo dėl sepsio labiausiai padeda išvengti laiku skirtas adekvatus antibakterinis gydymas, todėl ligą reikia diagnozuoti kaip įmanoma greičiau [16]. Norint tai padaryti ir užkirsti kelią komplikacijoms, svarbu laiku įtarti sepsį atsižvelgiant į paciento skundus, rizikos veiksnius ir klinikinius bei laboratorinius požymius [2, 6, 7]. Daugiausiai informacijos suteikia tokie klinikiniai požymiai kaip karščiavimas >38 °C ar temperatūros nukritimas <36 °C, šaltkrėtis, hipotenzija, hipoperfuzijos požymiai, tachikardija, tachipnėja, psichinės būklės pablogėjimas [32]. Kita vertus, gretutinių ligų turintiems ir vyresniems pacientams šie požymiai dažnai yra iškreipti ir ne tokie ryškūs [11], pvz. II ar III laipsnio arterinę hipertenziją turinčio paciento arterinis kraujo spaudimas (AKS) bus normalus; vyresnio amžiaus pacientams stebimas tik subfebrilus karščiavimas; sunku surinkti anamnezę ar įvertinti psichinę būklę pacientui, sergančiam lėtine galvos smegenų išemija ar esant liekamiesiems reiškiniams po persirgto galvos smegenų insulto.
Šio darbo tikslas – nustatyti, kokios galimos dažniausios Vidaus ligų ir RITS gydytų pacientų sepsio priežastys bei gretutinės ligos, įvertinti dažniausius subjektyvius pacientų nusiskundimus, išanalizuoti sepsio klinikinę eigą remiantis atliktais laboratoriniais tyrimais, nustatytais ligos sukėlėjais, skirtu gydymu ir išeitimis.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Išsiaiškinti sepsio priežastis, klinikinės eigos ypatumus ir baigtis Vidaus ligų praktikoje. Uždaviniai:
1. Nustatyti Vidaus ligų ir RITS syriuose dėl sepsio gydomų pacientų vyraujantį amžių ir jo įtaką klinikinei ligos eigai;
2. Išsiaiškinti dažniausius pirminės infekcijos židinius bei išskirti vyraujančius pacientų nusiskundimus atvykus į stacionarą;
3. Išanalizuoti sepsiu sergančių pacientų laboratorinių tyrimų (CRB, PCT, WBC, NEU%) rezultatus bei palyginti šių tyrimų skirtumus amžiaus grupėse, nustatyti jų ryšį su karščiavimu, įtaką ligos baigčiai bei CRB ir PCT dydžio ryšį su teigiamu kraujo pasėliu;
4. Išskirti dažniausiai randamus pokyčius krūtinės ląstos rentgenogramose ir pilvo ultragarsinio tyrimo metu;
5. Išanalizuoti kraujo ir pirminės infekcijos židinio pasėlių rezultatus bei sukėlėjų jautrumą antibiotikams bei išskirti dažniausiai taikytą empirinę antibiotikoterapiją.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Sepsio epidemiologija ir reikšmė
Sepsis – tai klinikinis sindromas, t.y. dirbtinis konstruktas, atspindintis išreguliuotą organizmo atsaką į infekciją ir sukurtas klinikinių ir biologinių panašumų turinčių pacientų atpažinimui. Sepsis susideda iš daugelio funkcijų (imuninės, nervinės, humoralinės, metabolinės, krešėjimo, kraujotakos) sutrikimų. Pacientų priskyrimas šiam sindromui palengvina ligos atpažinimą, išeičių prognozavimą, specifinių intervencijų skyrimą, epidemiologinius tyrimus ir kodavimą [1]. Sepsis yra didžiulė ekonominė našta sveikatos priežiūros sistemai. Paciento gydymo išlaidos didėja priklausomai nuo ligos sunkumo ir jos sukeltos organų disfunkcijos bei septinio šoko išsivystymo. Didesnės medicininės išlaidos yra susijusios su pavėluota sepsio diagnostika, gydymu bei dėl jo paūmėjusiomis kitomis būklėmis [2].
Tikroji sepsio našta pasaulyje nėra tiksliai žinoma. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse hospitalizacijų dėl sepsio vidutiniškai suskaičiuojama 288 atv. / 100 000 gyv., sunkaus sepsio – 148 atv. / 100 000 gyv. per metus. Visame pasaulyje sepsio atvejų skaičius gali siekti 30 mln. atvejų, iš kurių – 6 mln. mirčių per metus [3]. 37 šalių sepsio registro duomenimis, pasaulyje hospitalinio mirštamumo nuo sunkaus sepsio vidurkis – 49,6%, svyruojantis nuo 32,6% Australijoje iki 67,4% Brazilijoje [4]. Nepaisant ligos masto, paprasti gydymo metodai, tokie kaip laiku paskirta intraveninė infuzoterapija, oksigenoterapija bei antimikrobinis gydymas derinant kartu su infekcijos židinio kontrole bei organų funkcijos palaikymu sumažino mirtingumą nuo sepsio iki istoriškai mažo lygio – mažiau nei 20% ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse [5]. Kita vertus, nepaisant šiuolaikinės medicinos pažangos, sepsis bendrojoje populiacijoje šiandien yra dešimtoji mirties priežastis ir dėl jo miršta daugiau žmonių nei dėl bet kokio vėžio [3].
Norint laiku pritaikyti efektyvų antimikrobinį gydymą ir taip išvengti nebūtinų mirčių bei neįgalumo, sepsį būtina atpažinti nedelsiant [2, 6, 7]. Ligos eiga priklauso nuo ankstyvo atpažinimo, leidžiančio greitai imtis atitinkamų priemonių, kadangi dėl itin heterogeniškos pacientų populiacijos efektyvus specifinis sepsio gydymas neegzistuoja [5]. Kadangi nėra nustatyto auksinio standarto sepsio diagnozavimui [8, 9], sepsio tikimybė turėtų būti apsvarstyta esant bet kokiai organų disfunkcijai be aiškios priežasties [5]. Viena iš sepsio diagnozavimo metodikų – ne remtis infekcijos požymiais ir laboratoriniais tyrimais, o koncentruotis į esamą ar besivystančią organų disfunkciją ir įvertinti, ar ši disfunkcija gali būti nulemta sepsio bei kuo greičiau identifikuoti galimą sukėlėją [8].
13 Remiantis Trečiuoju Tarptautiniu Susitarimu dėl Sepsio ir Septinio šoko apibrėžimu (Sepsis-3), The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), sepsis – tai gyvybei grėsminga organų disfunkcija sukelta išreguliuoto organizmo atsako į infekciją [6]. Sepsio požymiais laikomas 2 ir daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SUAS) kriterijų radimas, naujai atsiradusi organų disfunkcija remiantis SOFA arba qSOFA kriterijais [6]. Rėmimasis vien tik šiais kriterijais galimai sepsiu sergančių pacientų atrinkimui – didelė kliūtis. Šie kriterijai (hipotermija ar hipertermija, tachikardija, tachipnėja, leukocitozė ar leukopenija) randami daugumai sunkiai sergančių pacientų, tačiau jie nėra specifiški infekcijai ir yra ribotai panaudojami diferencijuojant pacientus, sergančius sepsiu ir kitomis uždegiminėmis ligomis [5].
10.2 Sepsio reikšmė Vidaus ligų praktikoje
Literatūroje terapijos, o ne RITS skyriuose gydomam sepsiui vis dar skiriama nepakankamai dėmesio – klinikinė sepsio eiga Vidaus ligų skyriuose nagrinėjama vos keliuose tyrimuose [9, 10]. Nors terapijos skyriuose į sepsį atkreipiama daugiau dėmesio, tai vis dar laikoma „intensyviosios terapijos“ problema [11]. Naujausios, plačiai naudojamos visame pasaulyje sepsio diagnostikos ir gydymo gairės sukurtos remiantis tyrimais, atliktais daugiausiai intensyvios terapijos skyriuose [6, 12]. Nepaisant to, klinikinėje praktikoje vyresni ir lėtinėmis ligomis sergantys pacientai su įtariamu sepsiu kur kas dažniau hospitalizuojami ne į RITS, o į Vidaus ligų skyrius [13]. Net iki 70% pacientų, hospitalizuotų dėl sepsio gydomi ne RITS [14]. Gydytojams, slaugytojams ir kitam medicinos personalui vis dar trūksta žinių, kaip anksti atpažinti sepsį, ypač kai liga pasireiškia pacientams, jau hospitalizuotiems dėl kitos patologijos terapijos ir chirurgijos skyriuose [15]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) skatina šviesti sveikatos priežiūros darbuotojus laiku atpažinti sepsį ir suteikti neatidėliotiną medicininę pagalbą [7]. Ankstyvas sepsio atpažinimas lemia mažesnį mirštamumą, hospitalizavimo trukmę ir ekonomines sąnaudas [16]. Nors stacionarizavimo momentu pacientai gali ir neturėti sunkios būklės požymių, tačiau svarbu sepsį įtarti anksti – pastebėta, kad pacientams su lėtinėmis, ypač inkstų ir kepenų ligomis, bei vartojantiems daug vaistų dažniau išsivysto sunkus sepsis [11, 13]. Sunkiu sepsiu persirgę pacientai pasižymi didesniu mirštamumu, išleisti iš stacionaro mažiau dienų praleidžia namuose ir dažniau lankosi ambulatorinės sveikatos priežiūros skyriuose, todėl didėja sveikatos priežiūros sistemos apkrovimas [17]. Persirgtas sepsis gali turėti ilgalaikės neigiamos įtakos pacientų fizinei, psichosocialinei ir pažintinei funkcijoms [6]. Taigi, Vidaus ligų praktikoje sepsio problema yra ne mažiau aktuali nei RITS. Nors pacientai, gydomi
14 terapijos skyriuose dažniausiai nėra kritinės būklės, dėl gretutinių patologijų ir klastingų sepsio simptomų ši liga tampa ypač pavojinga ir turėtų būti laiku atpažinta medicinos personalo.
10.3 Sepsio priežastys ir rizikos veiksniai
10.3.1 Sąsajos su amžiumi ir lytimi
Sepsio rizika su amžiumi didėja [18, 19]. Dėl senėjimo nulemto odos išplonėjimo ir trapumo didėja odos infekcijų rizika, pneumonijos tikimybę didina apsunkintas rijimas, imobilizacija bei neadekvati burnos priežiūra, o dėl estrogenų sumažėjimo bei makšties mikrofloros pokyčių moterims ir komplikuotos urostaze prostatos hipertrofijos vyrams didėja šlapimo takų infekcijos grėsmė [20]. Literatūroje analizuojamos kelios priežastys, dėl kurių pagyvenusio amžiaus žmonės imlesni infekcijoms, taigi ir sepsiui. Senstant imuninis atsakas silpnėja dėl kompleksinių mechanizmų, tokių kaip susilpnėjusi citokinų (pvz. interleukino (IL)-6, tumoro nekrozės faktoriaus-α, interferono-γ), toll-like receptorių produkcija ir funkcija bei T ir B limfocitų funkcijos pokyčiai [18, 20]. T-limfocitų atsakas silpnėja dėl užkrūčio liaukos involiucijos, o B-limfocitai produkuoja mažesnio afiniteto, taigi ir menkesnio imunogeniškumo antikūnus [20]. Literatūroje susilpnėjęs imuninis atsakas grindžiamas ne tik natūraliais fiziologiniais pokyčiais, susijusiais su senėjimu. Nepakankama ir/ar nesubalansuota mityba bei pakitusi žarnyno mikrobiota lemia padidėjusį, tačiau savo funkcijos neatliekantį pro-uždegiminių mediatorių ir citokinų kiekį kraujyje [21].
Fleischmann ir kt. [22] nustatė, kad vyrai serga sepsiu iki 1,8 karto dažniau negu moterys. Nors duomenys kontraversiški ir kai kuriuose tyrimuose pastebimas didesnis moterų sergamumas [2], literatūroje svarstomos įvarios mažesnio moterų imlumo sepsiui priežastys. Viena jų – moterų populiacijoje pastebėti statistiškai reikšmingai žemesni komorbodiškumo indeksų rodikliai [23]. Tai siejama su lytinių hormonų įtaka, tačiau nustatyti tikrosioms šių reiškinių priežastims reikalingi tolimesni tyrimai [5, 23].
10.3.2 Gretutinės ligos ir ankstesnės hospitalizacijos
Sepsiu sergantys pacientai dažniausiai yra vyresni (amžiaus vidurkis – 65 metai) ir turintys daug gretutinių ligų [2]. Kaip pačios nepalankiausios sepsio eigai ir išgyvenamumui būklės literatūroje
15 įvardijamos įvarios ligos, slopinančios imuninės sistemos mechanizmus, tokios kaip cukrinis diabetas, vėžys, kepenų cirozė, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, paskutinės stadijos lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija ir AIDS [59].
Esant bet kokiai infekcijai, sepsio rizika tampa didesnė, jei pacientas serga 2 tipo cukriniu diabetu, lėtine inkstų liga ar demencija [24]. Klinikinėje praktikoje ypač svarbus 2 tipo cukrinis diabetas – didėjant atvejų skaičiui ir gerėjant diabeto kontrolei, šia liga sergantys pacientai gyvena ilgiau, tačiau ligos eigoje įgyja daug gretutinių būklių ir komplikacijų [25]. Tiek nutukę, tiek 2 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai dažnai serga ir arterine hipertenzija, todėl ši liga viena dažniausių dėl sepsio terapijos skyriuose gydomiems pacientams [10].
Literatūros duomenimis, lėtinės širdies ligos bei nemetastaziniai navikai didina sepsio riziką tik tuo atveju, jei pacientas serga visuomenėje įgyta pneumonija ar intraabdominaline infekcija [24]. Jau susirgę sepsiu pacientai, turintys daugiau gretutinių ligų, tokių kaip inkstų liga, stazinis širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, nesunki kepenų liga, periferinių arterijų liga, opaligė bei jungiamojo audinio ligos dažniau atsiduria RITS [26]. Komorbidinių būklių skaičius koreliuoja su hospitaliniu mirštamumu, taigi, kuo ligotesnis yra pacientas, tuo didesnis pavojus jo gyvybei kyla susirgus sepsiu [26]. Ankstesnė hospitalizacija 90 dienų laikotarpiu triskart padidina sepsio riziką, o sunkaus sepsio išsivystymui daugiausiai reikšmės turi antibiotikų skyrimas ir jų neigiamas poveikis žarnyno mikrobiotai [27].
10.3.3 Sepsio sukėlėjai
Skirtingo ekonominio išsivystymo šalyse ir atskirose ligoninėse išaugintų sukėlėjų rūšis ir dažnis skiriasi, tačiau pastebimos tam tikros tendencijos. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) septicemija nepatikslinama net 76,9% atvejų, o nustačius sukėlėjus kraujyje dažniausiai randama Escherichia coli, kiti gram-neigiami sukėlėjai, streptokokai, stafilokokai [2]. Kaip dažniausi sepsio sukėlėjai Australijoje įvardijami pneumokokai, stafilokokai, gram-neigiamos lazdelės (E. coli, Klebsiella spp.), streptokokai, tačiau pastebima, kad teigiamas kraujo pasėlis būna tik trečdaliu visų atvejų – panašiai kaip ir JAV. Esant kateteriniam sepsiui, dažniausiai išauginami meticilinui atsparūs Staphylococcus aureus (MRSA), plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, gram-neigiami mikroorganizmai [31]. Austrijoje atliktame tyrime, kaip dažniausi sepsio sukėlėjai Vidaus ligų skyriuose įvardijami stafilokokai (19,4%), gram-neigiami mikroorganizmai (9,4%), streptokokai (5,8%), o sukėlėjas buvo nežinomas 59,7% atvejų [14]. Italijoje analizuoti išskirtinai Vidaus ligų skyriuje gydytų pacientų ligos atvejai – dažniausias nustatyti
16 sepsio sukėlėjai buvo Escherichia coli (29,4%), Staphylococcus aureus (12.0%), Staphylococcus epidermidis (12.0%), Enterococcus faecalis (7.4%) ir Klebsiella pneumoniae (5.4%) [10]. Tame pačiame tyrime buvo pastebėta, kad kraujo pasėliai, kuriuose išaugo E. coli, Vidaus ligų skyriuose susiję su mažesniu pacientų mirštamumu [10].
10.4 Sepsio klinikinė eiga
10.4.1 Skundai ir klinikiniai požymiai
Literatūroje sepsio klinikiniai požymiai nėra plačiai analizuojami, kadangi specifinių nusiskundimų nėra. Be to, dauguma pacientų yra vyresnio amžiaus, paprastai turintys daug gretutinių ligų, galimi įvairūs pirminės infekcijos židiniai, nulemiantys klinikinių požymių heterogeniškumą. Pacientai, atvykę į skubios pagalbos skyrių, dažnai nurodo bendrą silpnumą, objektyviai stebimi nespecifiniai požymiai, tokie kaip karščiavimas, tachikardija, tachipnėja bei pakitusi psichikos būklė [32]. Daugiau nei pusė sepsiu sergančių pacientų nepasižymi ryškiu būklės pablogėjimu nuo pradinės, remiantis kvėpavimo dažnio, deguonies saturacijos kraujyje, temperatūros, sistolinio AKS, širdies susitraukimų dažnio ir AVPU (angl. Alert, Voice, Pain, Unresponsive) sąmonės įvertinimo skalės pokyčiais [11], todėl jiems nereikia intesyvaus sekimo RITS, o dėl paprastai vyresnio amžiaus ir gretutinės patologijos jie nukreipiami į Vidaus ligų skyrius.
Esant sunkiam sepsiui, dažniausiai stebima pakitusi psichinė būklė, hipotenzija, dispnėja su deguonies saturacijos kraujyje sumažėjimu, inkstų funkcijos sutrikimas, hipoperfuzija, kraujo krešėjimo sistemos pokyčiai ir kepenų funkcijos sutrikimas. Įprastiniai infekcijos simptomai (karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, lokalizuotas skausmas) susiję su palankesnėmis išeitimis lyginant su atipiniais simptomais, kadangi greičiau nustatoma diagnozė ir paskiriamas gydymas [19].
10.4.2 Karščiavimas sepsio metu
Remiantis SUAS kriterijais, sepsį reikėtų įtarti, kai kūno temperatūra > 38°C ar < 36°C. Subfebrilus ar febrilus karščiavimas sergant sepsiu yra susijęs su palankesnėmis ligos baigtimis ir
17 mažesniu mirštamumu [33]. Tuo tarpu hipotermija (kūno temperatūra ≤36,5 °C) yra susijusi su didesniu mirštamumu ir organų nepakankamumu [33, 34].
30-50% suaugusiųjų, sergantys infekcinėmis ligomis, taigi galimai ir sepsiu, nekarščiuoja. Tai gali būti aiškinama tuo, kad vyresni žmonės turi žemesnę bazinę kūno temperatūrą [20], kurią lemia sutrikusi termoreguliacijos centro funkcija ir pakitęs atsakas į endogeninius pirogenus [35]. Tačiau normali kūno temperatūra, taip pat kaip ir leukocitų skaičius (WBC) kraujyje, neleidžia atmesti bakteriemijos tikimybės – Seigel ir kt. [36] ištyrė, kad bakteriemija gali būti randama 17,4% pacientų, atvykusių į priėmimo skyrių su normalia kūno temperatūra ir/ar normaliu leukocitų skaičiumi.
10.4.3 Laboratorinių rodiklių pokyčiai
Šiuo metu nėra pakankamai specifiškų ir jautrių laboratorinių tyrimų pagrįsti sepsio diagnozei [5, 9, 37]. Įprastiniai bendro kraujo tyrimo rodikliai, tokie kaip WBC ir diferencinis leukocitų skaičiavimas – dažna sepsio diagnostinių protokolų dalis [37], nors nei leukocitų skaičius, nei temperatūra didesnės reikšmės sepsio diagnostikai neturi. Diagnostines galimybes didina keleto laboratorinių rodiklių vertinimas [38]. Diagnozuoti sepsį netgi ir remiantis laboratoriniais tyrimais gali būti sunku, kadangi ne visiems pacientams išsivysto ryški imuninė sistemos reakcija, taip pat ne visada išauginami sukėlėjai mikrobiologiniuose pasėliuose. Diagnozės nustatymui svarbią reikšmę turi biomarkeriai, iš kurių plačiausiai naudojami C-reaktyvinis baltymas (CRB) ir prokalcitoninas (PCT), nors šių biomarkerių galimybės taip pat ribotos norint atskirti sepsį nuo kitų infekcinių ligų ar norint prognozuoti ligos išeitis [39].
CRB – tai baltymas, sintetinamas kepenyse ūmios imuninio atsako fazės metu. Jo sintezę labiausiai stimuliuoja IL-1 ir IL-6 citokinai, sintetinami audinių pažaidos ir infekcinio proceso vietose [40, 41]. CRB yra informatyvus norint nustatyti ankstyvą infekciją, taip pat vertinti atsaką į paskirtą antibakterinį gydymą [42]. Nors žinomų sepsio žymenų yra ir daugiau [39, 42], tačiau CRB kiekis kinta greičiau ir ryškiau, todėl yra naudingas sekant klinikinę ligos eigą ir atsaką į gydymą [40].
Diagnostinė CRB reikšmė yra didesnė nei PCT, nors tam įrodyti reikalingi tolimesni tyrimai [43]. CRB padidėjimas hospitalizavimo metu yra susijęs su neigiamomis išeitimis, ypač su mirštamumu trumpu laiko periodu vyresniems pacientams [43]. Didesnis CRB nustatomas pacientams, kuriems diagnozuotas sepsis (simptomai atitinka SUAS kriterijus bei išauginami sukėlėjai mikrobiologiniame kraujo pasėlyje) negu vien tik atitinkantiems SUAS kriterijus arba esant vien tik infekcijos požymiams [44]. Taip pat
18 didesnis CRB buvo randamas jaunesniems pacientams, lyginant su vyresniais, geriatrijos skyriuose gydomais ligoniais [45].
Prokalcitoninas (PCT) – tai kepenyse sintetinamas kalcitonino ir kitų hormonų pirmtakas, toliau skaldomas neuroendokrininėse skydliaukės, plaučių ir kasos ląstelėse [46]. Prokalcitoninas šiuo metu yra JAV Maisto ir vaistų tarnybos (Food and Drug Administration – FDA) patvirtintas testas, skirtas paremti sepsio diagnozei, tačiau jo informatyvumas vis dar kvestionuojamas [37]. Klinikinėje praktikoje biomarkeriai turėtų padėti priimti teisingą sprendimą ir paskirti antibakterinį gydymą. Nors ir nėra apibrėžtos vertės, PCT vertė tarp 1,0 – 2,0 ng/ml padeda atskirti pacientus sergančius sepsiu ir kitomis infekcinėmis ligomis [47, 48]. Esant vidutinėms reikšmėms, prokalcitoninas nėra informatyvus nustatant galutinę diagnozę [37]. PCT taip pat padeda identifikuoti sunkiai sergančius pacientus priėmimo skyriuje [48]. Kaip ir CRB, PCT nėra idealus sepsio žymuo ir turėtų būti vertinamas kartu su kruopščiai surinkta ligos ir gyvenimo anamneze, objektyvaus ištyrimo duomenimis ir mikrobiologiniais tyrimais [47].
Literatūroje taip pat diskutuojama apie prokalcitonino reikšmę įtariant gram-neigiamą sukėlėją – tai svarbu paskiriant empirinę antibiotikoterapiją ar įtariant sunkų sepsį, tačiau neišaugus mikroorganizmams kraujo pasėliuose. Nedidelės apimties tyrimuose pastebėta, kad PCT kiekis buvo statistiškai reikšmingai didesnis kraujo pasėliuose išauginus gram-neigiamus sukėlėjus nei gram-teigiamus [49, 50]. Kita vertus, He ir kt. [51] atlikta metaanalizė parodė, kad PCT vertė diagnozuojant gram-neigiamus sukėlėjus yra ribota.
10.4.4 Kraujo pasėlių rezultatai
Ūmiai ir sunkiai susirgusiems pacientams, turintiems didelę bakteriemijos tikimybę, rekomenduojama kraujo pasėlius paimti dar prieš paskiriant antibiotikoterapiją priėmimo skyriuje arba tai padaryti kuo greičiau stacionare [52]. Kaip jau buvo minėta 10.3.3 skirsnyje, remiantis skirtingais tyrimais, net tiki 76,9% kraujo pasėlių gali būti neigiami [2, 31]. To priežastis gali būti antibakterinis gydymas, skirtas iki pasėlio paėmimo. Scheer ir kt. [53] nustatė, kad teigiami kraujo pasėliai būna 50,6% atvejų pacientams, iki pasėlio paėmimo negydytiems antibiotikais, ir tik 27.7% teigiami, prieš tai antibiotikais jau gydžius. Nepaisant to, įtariant sepsį, kraujo pasėliai turi būti imami visiems pacientams [6].
19
10.4.5 Etiologinis gydymas
2017 m. rezoliucijoje PSO pripažįsta konfliktą tarp greito sepsio gydymui skirtų antibiotikų skyrimo ir pastangų kovoti su mikroorganizmų atsparumu. Nors atsparumo problema tampa vis aktualesnė, visgi pasiliekama prie nuomonės, kad sepsis yra būklė, kurios tinkamiausias gydymas yra plataus spektro antibiotikoterapija, siaurinama identifikavus ligą sukėlusius mikroorganizmus [7].
Esant sunkiam sepsiui ar septiniam šokui, antibiotikai turi būti paskirti per 1 valandą [5, 12]. Norint išvengti mikrooganizmų atsparumo vystymosi, empirinė antibiotikoterapija turėtų būti skiriama ne ilgiau kaip 3-5 dienas, o spektras siaurinamas iškart gavus antibiotikogramos rezultatus [12]. Adekvatus antibiotikų skyrimo laikas yra 7-10 dienų, tačiau jų tęsimas ar nutraukimas turi remtis klinikiniais duomenimis [12].
Empirinė antibiotikoterapija turi būti pakankamai plataus spektro, kad padengtų visus galimus patogenus ir turi būti paremta vietiniais epidemiologiniais duomenimis, paciento ligos anamneze (įskaitant buvusias infekcijas), kolonizuojančių mikroorganizmų jautrumą bei buvusį atsparumą [5]. Norint užtikrinti pakankamą patekimą į audinius reikia atsižvelgti į vaisto farmakokinetiką ir farmakodinamiką, galimą kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimą [5]. Empirinė antibiotikoterapija gali būti monoterapija ar kombinuota terapija, skiriant du ar daugiau antibiotikų [12]. Monoterapijai paprastai skiriamas plataus spektro penicilinas su ar be beta-laktamazių inhibitoriumi, trečios ar ketvirtos kartos cefalosporinas arba karbapenemas. Kombinacijose paprastai naudojami beta-laktaminiai antibiotikai kartu su aminoglikozidu, fluorchinolonu ar prieš multirezistentiškas gram-neigiamas bakterijas veiksmingu antibiotiku [5, 12].
10.5 Sepsio baigtys
Išanalizavus sepsio baigtis nuo 1991 iki 2009 metų buvo nustatyta, kad mirštamumas nuo sepsio per 28 dienas tendencingai mažėja [54]. Priešingai, remiantis Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje mirčių dėl sepsio nuo 2001 iki 2018 metų daugėja [55].
Stiermaier ir kt. [14] nustatė, kad hospitalinis mirštamumas dėl sepsio yra pats mažiausias vaikų ir jaunų suaugusiųjų populiacijoje. Taip pat buvo palygintos ligos išeitys pacientų, gydytų terapijos ir RITS skyriuose – 28 dienų mirštamumas terapijos skyriuose buvo 16,2%, o RITS siekė 82,2%. Kita vertus, Vidaus ligų praktikoje svarbu greitai pastebėti klinikinės būklės blogėjimą ir laiku perkelti pacientus į RITS – pastebėta, kad pacientų su septiniu šoku ir neperkeltų į RITS mirštamumas didesnis [13].
20 Pacientų, kurių kraujo pasėliuose sukėlėjai išaugo, mirštamumas buvo žymiai didesnis nei mikrooganizmams neišaugus, taip pat šie pacientai pasižymėjo didesniu qSOFA balų skaičiumi, sunkesne ligos eiga, didesniu lovadienių skaičiumi, aukštesniu CRB ir netgi sunkesniu organų pažeidimu – tai gali būti nulemta sunkios sepsio eigos [56].
Nepaisant klinikinės sunkaus sepsio ar septinio šoko išraiškos, prognozuojant ligos baigtį derėtų nepamiršti ir komorbidinių būklių – nepalankios baigties tikimybę stacionare didina vėžys, imuninės sistemos susilpnėjimas, įvairios kitos patologijos ir amžius [10]. 60 metų ir vyresniems pacientams sepsio išeitis gali bloginti lėtinis ir ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas bei neurologiniai sutrikimai [57]. Didėjant pacientų amžiui, mirštamumas nuo sepsio taip pat ryškiai auga [22].
21
11. METODIKA
Išanalizuota 91 sepsiu sirgusių pacientų ligos istorija. Pacientai buvo gydomi Kauno Klinikinės ligoninės Vidaus ligų, RITS, Geriatrijos, Kardiologijos ir Urologijos skyriuose 2017– 2019 m. Ligos istorijos analizei buvo atstiktinai parenkamos pagal pagrindinėje diagnozėje esančius sepsio Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos (TLK-10-AM) kodus: A40.0 – streptokokinis sepsis, A40.1 – sepsis, sukeltas B grupės streptokokų, A40.2 – sepsis, sukeltas D grupės streptokokų, A40.3 – sepsis, sukeltas Streptococcus pneumoniae, A40.8 – kitas streptokokų sukeltas sepsis, A40.9 – streptokokų sukeltas sepsis, nepatikslintas, A41 – kitas sepsis, A41.0 – sepsis, sukeltas Staphylococcus aureus, A41.1 – sepsis, sukeltas kitų patikslintų stafilokokų, A41.2 – sepsis, sukeltas nepatikslintų stafilokokų, A41.3 – sepsis, sukeltas Haemophilus influenzae, A41.4 – sepsis, sukeltas anaerobų, A41.50 – sepsis, sukeltas nepatikslintų gram-neigiamų organizmų, A41.51 – sepsis, sukeltas Escherichia coli, A41.52 – sepsis, sukeltas Pseudomonas, A41.58 – sepsis, sukeltas kitų gram-neigiamų organizmų, A41.8 – kitas patikslintas sepsis, A41.9 – sepsis, nepatikslintas, B37.7 – kandidozinis sepsis.
Iš atrinktų ligos istorijų buvo renkami dokumentiniai duomenys: ligos istorijos numeris ir skyrius, kuriame pacientas gydytas, amžius ir lytis, pagrindinės ligos ir gretutinių ligų kodai pagal TLK-10-AM, pagrindinėje diagnozėje nurodyta sepsio eiga, ligos baigtis (išrašytas iš stacionaro, perkeltas ar mirė), lovadienių skaičius. Iš pirmos apžiūros skyriuje lapo buvo išrinkti nusiskundimai. Surinkti pirmųjų stacionare atliktų objektyvių (kūno temperatūra, AKS, širdies susitraukimų dažnis, plaučių auskultacijos duomenys, kvėpavimo dažnis, pulsoksimetrijos rodmenys); laboratorinių (hemoglobinas, leukocitų skaičius, neutrofilų kiekis procentais (NEU%), CRB, PCT,) ir instrumentinių tyrimų (plaučių rentgenogramos, pilvo ultragarsinio tyrimo) duomenys. Buvo išanalizuoti kraujo ir kitų organizmo terpių pasėlių rezultatai, išaugę sukėlėjai ir jų jautrumas antibiotikams. Taip pat tyrimo metu nagrinėti gydytojų paskyrimai, atkreipiant dėmesį į skirtą antibiotikoterapiją (vaistas, dozė, dažnis, skyrimo būdas) stacionarizavimo metu, jos vėlesnio keitimo priežastis ir gydymo antibiotikais trukmę.
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis Microsoft Excel 2010 ir IBM SPSS Amos 25 programomis. Kategoriniai kintamieji buvo išreiškiami absoliučiu dydžiu ir procentiniu dažniu, patikimumas įvertintas taikant chi kvadrato testą. Kiekybiniai kintamieji išreikšti vidurkiu, nurodytas standartinis nuokrypis, pateikiama mediana, mažiausios ir didžiausios reikšmės. Kiekybiniams kintamiesiems lyginti naudotas Mann-Whitney-Wilcoxon kriterijus. Atliekant koreliacinę analizę skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas bei tikrinamas jo statistinis reikšmingumas. Atliekant statistinę analizę, statistiškai reikšminga laikoma p vertė <0,05.
22
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
12.1 Demografiniai duomenys ir sepsio klinikinės eigos sąsajos su amžiumi ir lytimi
Išanalizuota 91 sepsiu sirgusio paciento ligos istorija. 63 (69,2%) istorijos buvo pacientų, gydytų Vidaus ligų skyriuje, 17 (18,7%) Reanimacijos ir Intensyviosios terapijos, 8 (8,8%) Geriatrijos, 2 (2,2%) Kardiologijos ir 1 (1,1%) Urologijos skyriuose. Šiame darbe analizuotų atvejų pasiskirstymas pagal skyrius pavaizduotas 1 pav.
1 pav. Analizuotų ligos istorijų pasiskirstymas pagal skyrius
Sepsiu sirgo 46 (50,5%) vyrai ir 45 (49,5%) moterys. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp hospitalizuotų pacientų lyties nepastebėta (p=0,9). Pacientai buvo suskirstyti į 2 amžiaus grupes: 65 metų ir vyresni, bei jaunesni nei 65 metų. 70,3% pacientų buvo vyresnio amžiaus – 65 metų ir vyresni, pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas amžiaus grupėse (p=0,0001). Jaunesni nei 65 metų buvo 27 pacientai (29,7%), iš jų jaunesni nei 40 metų buvo tik 5 pacientai (5,5%). Išanalizavus daugiau nei 10 mln. sepsio atvejų JAV buvo pastebėta, kad vyresni nei 65 m. amžiaus pacientai sudaro 64,9% visų sepsio atvejų, jiems yra didesnė tiek sepsio, tiek gram-neigiamų sukėlėjų sukeltos infekcijos, ypač pneumonijos rizika [62]. Kitame, JAV atliktame, daugiau nei 2,5 mln. sepsio atvejų nagrinėjusiame kohortiniame tyrime buvo nustatyta, kad sepsiu daugiau serga vyresnio amžiaus asmenys – visos imties amžiaus vidurkis buvo 65 metai (SN ± 18,1) taip pat pastebėta, kad sepsiu sirgusių moterų buvo kiek daugiau negu vyrų – 50,8%) [2]. Tačiau skirtinguose literatūros šaltiniuose vyrų ir moterų sergamumas skiriasi – 2017
69% 19% 9% 2% 1% Vidaus ligų RITS Geriatrijos Kardiologijos Urologijos
23 m. Vokietijoje atliktos sisteminės apžvalgos duomenimis, sepsiu sergančių moterų skaičius svyruoja 45-46%, vyrų – 54-55% [22], o pasaulyje vyrų gali sudaryti net iki 59,3% sepsiu sergančių pacientų [4].
Visi nagrinėti atvejai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal pagrindinėje diagnozėje nurodytą sepsio eigą: sunki eiga nustatyta 28 (30,8%) pacientams, vidutinio sunkumo – 63 (69,2%) pacientams. Vyresnių nei 65 m. pacientų amžiaus grupėje sunkaus sepsio atvejų buvo 32,8% (95 proc. PI 21,90; 45,80), jaunesnių nei 65 m. 25,9% (95 proc. PI 11,87; 46,59). Kiekvienoje amžiaus grupėje taip pat buvo fiksuotas mirčių stacionare skaičius. Jaunesnių nei 65 m. pacientų grupėje stacionare mirė 18,52% (95 proc. PI 7,03; 38,75), tuo tarpu vyresnių nei 65 m. pacientų grupėje mirštamumas buvo 29,69% (95 proc. PI 19,25; 42,58). Buvo patikrinta hipotezė, ar stacionare daugiau miršta 65 metų ir vyresnių pacientų, negu jaunesnių nei 65 m. amžiaus, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp mirštamumo amžiaus grupėse nebuvo nustatyta (p=0,4). Szakmany ir kt. [11] pastebėjo, kad sepsiu sirgę dažniau išgyveno pacientai, kurių amžiaus mediana 73 [58-82] metai, lyginant su 83 [74-87] metais.
Buvo pastebėta, kad į RITS statistiškai reikšmingai dažniau buvo hospitalizuojami vyresnio amžiaus pacientai (p=0,01). Tai gali būti paaiškinama dėl senyvo amžiaus mažiau išreikštais sisteminio uždegimo požymiais [18, 20] bei būklės pokyčius maskuojančių gretutinių ligų gausa [15, 62]. Iš analizuotų ligos istorijų stacionare mirė 24 (26,4%, 95 proc. PI 17,69; 36,65) pacientų. Tuo tarpu pasaulyje įvairiuose skyriuose dėl sepsio gydomų pacientų hospitalinis mirštamumas siekia 49,6% [4].
12.2 Sepsio klinikiniai ir laboratoriniai požymiai
Svarbiausi analizuotų ligos istorijų klinikiniai duomenys pavaizduoti 1 lentelėje. Kaip dažniausias pirminės infekcijos židinys nurodomi šlapimo takai (34% visų atvejų), kvėpavimo takai (9,9%) ir virškinamasis traktas (6,6%). Šie duomenys sutampa su 2016 m. Italijoje atlikta sepsio atvejų Vidaus ligų skyriuose analize – kaip dažniausi pirminės infekcijos židiniai taip pat buvo nurodomi šlapimo takai, kvėpavimo takai ir virškinamasis traktas [10]. Tuo tarpu Didžiosios Britanijos ligoninėse dažniausi pirminės infekcijos židiniai buvo plaučiai (52%), pilvo ertmės organai (30%), o šlapimo takai sudarė tik 11% [11].
24
1 lentelė. Svarbiausi sepsiu sirgusių pacientų klinikiniai duomenys (adaptuota pagal Mazzone ir kt. [10])
Požymis 91 pacientas
Amžiaus vidurkis, metais 70,3 (SN ± 15,48)
Moterų skaičius n, (%) 45 (49,5%)
Vyrų skaičius n, (%) 46 (50,5%)
Lovadienių mediana, dienomis 11 (min 1; max 29)
Sunkus sepsis, n (%) 28 (30,8%)
Pirminės infekcijos židinys, n (%)
• šlapimo takai 31 (34%) • kvėpavimo takai 9 (9,9%) • virškinimasis traktas 6 (6,6%) Nesena hospitalizacija (<3 mėn.), n (%) 22 (24,2%) >1 gretutinė liga, n (%) 88 (96,7%) Gretutinės ligos
• lyties ir šlapimo sistemos ligos, n (%) 70 (76,9%) • širdies ir kraujagyslių, n (%) 59 (64,8%) • virškinimo sistemos ligos, n (%) 36 (36,3%) • kvėpavimo sistemos ligos, n (%) 27 (29,7%) • cukrinis diabetas, n (%) 15 (16,5%) • piktybiniai navikai, n (%) 14 (15,4%)
Dažniausi po pirmos apžiūros skyriuje dokumentuoti skundai pateikti 2 lentelėje. 54,9% pacientų skundėsi bendru silpnumu, 42,9% išsakė, jog iki atvykimo į sveikatos priežiūros įstaigą karščiavo, o šaltkrėtį jautė 37,4% pacientų. Dėl sunkios būklės 20,9% neišsakė jokių skundų. Karščiavimas yra būdingas sepsio simptomas, jį dažnai lydi šaltkrėtis, tačiau klasikiniai sisteminio uždegimo požymiai gali nepasireikšti esant sunkiam sepsiui, taip pat vyresnio amžiaus pacientams [18]. Edman-Wallér ir kt. [19] taip pat analizavo sepsiui būdingus skundus, kurių dažniausias buvo lokalizuotas bet kurios kūno dalies skausmas – 40,8%, subjektyviu karščiavimo pojūčiu ir šaltkrėčiu skundėsi 31,5% pacientų, kvėpavimo sutrikimais skundėsi 31,5%, pykinimu ir/ar vėmimu – 14,2% pacientų, o pakitusi psichikos būklė buvo pastebėta 12,5%.
25
2 lentelė. Dažniausi skundai sergant sepsiu
Skundas 91 pacientas Bendras silpnumas, n (%) 50 (54,9%) Karščiavimas, n (%) 39 (42,9%) Šaltkrėtis, n (%) 34 (37,4%) Dėl būklės skundų neišsako, n (%) 19 (20,9%) Pilvo skausmas, n (%) 17 (18,7%) Dizurija, n (%) 14 (15,4%) Dusulys, n (%) 14 (15,4%) Pykinimas, n (%) 13 (14,3%) Subfebrilus karščiavimas, n (%) 10 (11%)
Atsižvelgiant į tai, kad senstant imuninis atsakas silpnėja [18, 20], buvo padaryta prielaida, kad sisteminio uždegimo požymiai (karščiavimas ir šaltkrėtis) turėtų būti labiau išreikšti tarp jaunesnio amžiaus pacientų. Išanalizavus pacientų skundus, buvo patikrinta, ar jaunesni nei 65 metų amžiaus pacientai dažniau skundžiasi karščiavimu ir šaltkrėčiu. Jaunesnių nei 65 m. amžiaus pacientų šaltkrėčiu skundėsi 62,3%, vyresnių nei 65 m. – 56,25%. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių skundų amžiaus grupėse nebuvo (p=0,55).
Dėl galimai silpesnio imuninio atsako, taigi ir mažesnės uždegiminių mediatorių sintezės vyresniame amžiuje [18, 20] šiame tyrime nuspręsta palyginti CRB ir PCT reikšmes jaunesnių nei 65 m. ir vyresnių nei 65 m. amžiaus pacientų grupėse. Jaunesniems nei 65 m. pacientams, vidutinė CRB vertė buvo 169 mg/l, o PCT – 14,9 ng/ml. 65 m. ir vyresniems pacientams CRB vidurkis siekė 164,1 mg/l, PCT – 20,3 ng/ml. Palyginus duomenis, buvo atmesta hipotezė, kad CRB ir PCT vertės 65 m. ir vyresniems yra mažesnės, nei jaunesniems pacientams (p=0,6; p=0,55 atitinkamai).
Tyrimo metu buvo analizuojami uždegiminiai kraujo rodikliai pirmuosiuose atliktuose tyrimuose: WBC, NEU%, CRB, PCT bei šių rodiklių sąsajos su kūno temperatūra. Apskaičiavus Spearman koreliacijos koeficientą, nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp temperatūros ir WBC (p=0,18), temperatūros ir NEU,% (p=0,41), temperatūros ir CRB (p=0,4), bei tarp temperatūros ir PCT (p=0,6). Šiuo metodu taip pat buvo siekta nustatyti, ar yra koreliacija tarp kūno temperatūros ir amžiaus, tačiau statistiškai reikšmingos priklausomybės nenustatyta (p=0,3). Buvo pastebėta teigiama, statistiškai reikšminga koreliacija tarp WBC ir NEU% – esant didesniam bendram leukocitų skaičiui, sergant sepsiu buvo didesnis neutrofilų skaičius, išreikštas procentais (Spearman koreliacijos koeficientas 0,47,
26 p<0,001). Nors literatūroje rašoma apie klinikinėje praktikoje bandomus pritaikyti naujus sepsio biomarkerius, pvz. tokius kaip neutrofilų antigenų ekspresija ir kt., bendras kraujo tyrimas bei jame atsispindinti neutrofilinė leukocitozė išlieka kaip svarbus rodiklis ankstyvam ligos atpažinimui [37].
PCT šiuo metu yra vienas informatyviausių sepsio rodiklių, derinant su klinikiniais požymiais ir kitų laboratorinių tyrimų duomenimis ir turi didesnį jautrumą ir specifiškumą nei kiti serumo markeriai [42]. Wacker ir kt. [47] metaanalizės duomenimis, kliniškai reikšminga vidutinė PCT riba – 1,1 ng/ml. Tyrimo metu analizuotose ligos istorijose duomenys apie PCT tyrimą buvo rasti 46 pacientams. 14 pacientų (30,4%) PCT buvo mažesnis nei 1,1 ng/ml, o 32 pacientams (69,6%) PCT reikšmė buvo didesnė nei 1,1 ng/ml. PCT reikšmės nevienodai pasiskirstė į abi puses nuo 1,1 ng/ml ribos (p=0,008). PCT reikšmių pasiskirstymas nuo sepsio diagnozei reikšmingos 1,1 ng/ml ribos pavaizduotas 2 pav.
2 pav. Prokalcitonino (PCT) reikšmių pasiskirstymas nuo 1,1 ng/ml ribos
Literatūroje pastebėta, kad aukštesnis CRB lemia blogesnę klinikinę ligos eigą ir išeitis [43]. RITS gydomiems kritinės būklės pacientams aukštas CRB koreliuoja su didesne organų funkcijos nepakankamumo ir mirties rizika [63]. Kita vertus, su amžiumi didėjanti sepsio rizika [18, 19] gali būti aiškinama susilpnėjusia imuninės sistemos funkcija [18, 20]. CRB atspindi cirkuliuojančio IL-6 kiekį bei koreliuoja su kitų ūminės uždegimo fazės baltymų padidėjimu [40]. Iš analizuotų laboratorinių tyrimų
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Pr ok al ci ton in as (P CT ), n g/m l 1.1 PCT
27 buvo apskaičiuoti dėl sepsio mirusių ir išgyvenusių pacientų CRB vidurkiai (210,5 mg/l ir 150,5 mg/l atitinkamai). Atlikus Mann-Whitney testą buvo nustatyta, kad išgyvenusių pacientų CRB buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, nei mirusių pacientų (p=0,01). Didesnis CRB gali lemti blogesnes išeitis, kadangi sepsio metu organų pažeidimus, galinčius pasibaigti letaliai, dažniausiai sukelia išreguliuota imuninės sistemos reakcija [6].
Litertūroje aprašoma, kad esant SUAS ir išauginus sukėlėjus mikrobiologiniame kraujo tyrime, CRB yra aukštesnis negu vien tik atitinkantiems SUAS kriterijus arba esant vien tik infekcijos požymiams [44]. Tuo tarpu PCT tyrimas padeda diferencijuoti sepsį nuo kitų sindromų [47]. Šio tyrimo metu apskaičiuoti CRB ir PCT vidurkiai, esant teigiamam ir neigiamam kraujo pasėliui. Buvo tikrinama, ar, esant teigiamam kraujo pasėliui, CRB ir PCT yra didesnis, nei sukėlėjams kraujyje neišaugus. Kai kraujo pasėlis buvo teigiamas, CRB vidurkis buvo 169,5 mg/l, kai neigiamas – 151,9 mg/l. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp CRB dydžio abiejose grupėse nebuvo (p=0,3). Hipotezė nepasitvirtino ir apskaičiavus PCT vidurkius abiejose grupėse: vidutinis PCT pacientams, kurių kraujo pasėlis buvo teigiamas – 19 ng/ml, kurių pasėlis neigiamas – 18 ng/ml, taigi statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (p=0,7).
12.3 Rizikos veiksniai ir gretutinės ligos
Duomenys apie ankstesnę hospitalizaciją 90 dienų laikotarpiu rasti 22 (24,17%) ligos istorijose. Kadangi ne visose ligos istorijose fiksuoti duomenys apie ankstesnes hospitalizacijas, šiame darbe ankstesnės ligos įtaka sepsio išsivystymui ir jo eigai toliau nebus analizuojama.
96,7% pacientų turėjo daugiau nei vieną gretutinę ligą, iš kurių 76,9% sudarė lyties ir šlapimo sistemos ligos, 64,8% – širdies ir kraujagyslių ligos, 36,3% virškinimo sistemos ligos. Italijoje Vidaus ligų skyriuose dėl sepsio gydytų pacientų dažniausios gretutinės ligos buvo širdies ir kraujagyslių ligos (63,4%), cukrinis diabetas (30,8%) bei lėtinė inkstų liga (23,2%) [10]. 37 pasaulio šalių sepsio atvejų analizėje kaip dažniausios gretutinės ligos nurodomos kvėpavimo sistemos ligos (81,2%), kardiovaskulinės ligos (74,6%), inkstų ligos (45,0%) bei metaboliniai sutrikimai (42,2%) [4].
Pagal gretutinių ligų TLK-10-AM kodus ligos istorijose buvo analizuojami sepsio rizikos veiksniai. Dažniausios gretutinės ligos, sergant sepsiu, pavaizduotos 2 pav. Dažniausiai buvo paminėtos inkstų kanalėlių ir intersticinio audinio ligos (n=61, 67%), iš jų: N10 – ūminis inkstų kanalėlių ir
28 intersticinio audinio nefritas (n=47, 51,6%), N11 – lėtinis inkstų kanalėlių ir intersticinio audinio nefritas (n=45, 49,5%). Inkstų funkcijos nepakankamumas buvo paminėtas 32 pacientams (35,2%), iš jų ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas (N17) – 21 (23%), o lėtinis – 11 pacientų (12,1%). Širdies nepakankamumas (I50) buvo koduojamas 22 (24,2%), o prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas (I48) – 21 pacientui (23%). Piktybiniais navikais sirgo 14 pacientų (15,4%). Cukrinio diabeto buvo 15 atvejų (16,5%). Pagal pasaulinio sepsio tyrimo duomenis, pasaulyje dažniausios gretutinės ligos yra cukrinis diabetas (20,9%), lėtinė plaučių liga (16,5%), aktyvūs piktybiniai navikai (15,0%), tuo tarpu širdies nepakankamumas sudaro 13,8%, o lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas 10,7% visų atvejų [4]. Didžiosios Britanijos Velso regiono ligoninių Vidaus ligų skyriuose dažniausios gretutinės ligos buvo cukrinis diabetas (26,6%), lėtinė obstrukrinė plaučių liga (LOPL) (25,5%), piktybiniai navikai (19,3%), širdies nepakankamumas (13,4%) bei inkstų funkcijos nepakankamumas (8,3%) [11].
2 pav. Dažniausios gretutinės ligos, sergant sepsiu
Paaiškinimai: N10 – ūminis inkstų kanalėlių ir intersticinio audinio nefritas; N11 – lėtinis kanalėlių ir intersticinio audinio nefritas; I50 – širdies nepakankamumas; I48 – prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas;
N17 – ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas.
12.4 Instrumentiniai tyrimai 0 10 20 30 40 50 60 N10 N11 I50 I48 N17 D ažn is Gretutinė liga
29 Visiems pacientams buvo atlikta bent viena tiesinė krūtinės ląstos rentgenograma dėl galimų infiltracinių pokyčių. Dažniausiai buvo randami pulmokardiodistrofiniai pakitimai (22%). 20% rasti pokyčiai, vertinami kaip infiltracija derinant su klinikiniais duomenimis. 17,6% pacientų nebuvo nustatyta jokių patologinių pokyčių. 14,3% pacientų rastas vienpusis arba abipusis hidrotoraksas. Veninė stazė, taip pat kaip ir peribronchiniai pakitimai rasti 8,8% visų pacientų. Pulmokardiodistrofinių pakitimų dažnis gali būti siejamas su tuo, kad 70,3% pacientų buvo vyresnio amžiaus – 65 metų ir daugiau, taip pat 62,6% sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis. Nors infiltraciniai pokyčiai buvo rasti 20% pacientų, kvėpavimo takai kaip pirminės infekcijos židinys buvo išskirti tik 9,9%. Tai gali būti paaiškinama tuo, kad rentgenologiniai pokyčiai visais atvejais turi būti derinami su klinika, taip pat galimi keli infekcijos židiniai. Dažniausiai sepsio metu rastų rentgenologinių pakitimų krūtinės ląstos rentgenogramose pasiskirstymas pagal dažnį pavaizduotas 3 pav.
3 pav. Dažniausių rentgenologinių pakitimų pasiskirstymas pagal dažnį
Pilvo organų ultragarsinis tyrimas buvo atliktas 74 (81,3%) pacientams. Iš jų 24,3% pacientų rasta galimo pielonefrito požymių. 21,6% patologinių pakitimų nerasta, 18,9% pastebėta hepatosteatozė, 14,9% – hepatomegalija, 14,9% – inkstų cistos, 13,5% – laisvas skystis pilvo ertmėje. Pielonefrito požymių dažnis sietinas su tuo, kad šlapimo takai buvo dažniausias pirminės infekcijos židinys, o dažniausia gretutinė liga buvo ūminis inkstų kanalėlių ir intersticinio audinio nefritas. Nemažą dalį rastų ultragarsinių pakitimų sudarė hepatosteatozė ir hepatomegalija. Šis reiškinys su sepsiu nesietinas – jį būtų galima
0 5 10 15 20 25
30 aiškinti vyresniu amžiumi, didesniu kūno svoriu ir metaboliniais sutrikimais, tačiau tam reikalingi kiti, detalesni tyrimai. Dažniausiai rasti UG pakitimai pavaizduoti 4 pav.
4 pav. Dažniausi pakitimai, rasti pilvo ultragarsinio tyrimo metu.
12.5 Sepsio sukėlėjai, jų atsparumas antibiotikams ir taikyta antibiotikoterapija
Iš viso sukėlėjai kraujyje išaugo 74 asmenims (81,3%). Sukėlėjai kraujyje neišaugo 17 pacientų (18,7%). Apie kraujo pasėlius duomenų nerasta 5 pacientų ligos istorijose (5,5%). teigiamų, gram-neigiamų sukėlėjų ir gram-neigiamų kraujo pasėlių dažnis pavaizduotas 5 pav.
0 5 10 15 20 25 30 D ažn is, %
31
5 pav. Gram-teigiamų ir gram-neigiamų sukėlėjų bei neigiamų pasėlių dažnis
Literatūroje pastebima, kad terapijos skyriuose dėl sunkaus sepsio gydomų pacientų kraujo pasėliuose dažniau išauga gram-neigiami negu gram-teigiami sukėlėjai [61]. Vidaus ligų skyriuose gydomų pacientų kraujo pasėliuose dažniau išauginami gram-teigiami sukėlėjai: Italijoje atliktame tyrime kraujo pasėliuose gram-teigiami sukėlėjai išaugo 50,0%, o gram-neigiami 46,8% atvejų [10]. Austrijoje rezultatai buvo kitokie – Vidaus ligų skyriuose gydytų pacientų kraujo pasėliuose dažniausiai išaugo gram-teigiami sukėlėjai (25,9%), o gram-neigiami sukėlėjai sudarė 10,8% [14].
Išskiriant sukėlėjus pagal rūšis, kraujo pasėliuose dažniausiai išaugo Escherichia coli – 31 (34%), Klebsiella pneumoniae – 7 (7,7%), Staphylococcus aureus – 6 (6,6%), Enterococcus faecium – 4 (4,4%). Pasėliuose išaugusių sukėlėjų pasiskirstymas pagal dažnį pavaizduotas 6 pav. Palyginimui, Italijos ligoninių Vidaus ligų skyriuose pasėliuose dažniausiai išaugo Escherichia coli (29,4%), Staphylococcus aureus (12.0%), Streptococcus epidermidis (12.0%), Enterococcus faecalis (7.4%) ir Klebsiella pneumoniae (5.4%) [10]. 25% 21% 53% 1% Gram-teigiami Neišaugo Gram-neigiami Kita
32
6 pav. Dažniausiai kraujo pasėliuose išaugę sukėlėjai
27 asmenims (29,7%) sukėlėjas išaugo tik kraujyje. 15 asmenų (16,5%) mikroorganizmai išaugo tik kitų infekcijos židinių pasėliuose. Kitų infekcijos lokalizacijų pasėliuose, taip pat kaip ir kraujyje, dažniausiai išaugo E. coli (31,9%), taigi numanoma, kad dažniausias pirminės infekcijos židinys buvo šlapimo takai. Antras pagal dažnumą sukėlėjas K. pneumoniae (12,1%) taip pat sutampa su kraujo pasėlių duomenimis, ir kaip galimą infekcijos židinį nurodo kvėpavimo takus.
E. coli kraujo pasėliuose išaugo 30 pacientų ir dažniausiai jautri buvo cefuroksimui (n=30), ampicilinui (n=29), amoksiklavui (n=29), gentamicinui (n=29), amikacinui (n=29). K. pneumoniae kraujo pasėliuose išaugo 7 pacientams ir dažniausiai jautri buvo ciprofloksacinui (n=7), ampicilinui (n=7), cefuroksimui (n=7), gentamicinui (n=7), trečios kartos cefalosporinams bei karbapenemams (n=7). Staphylococcus aureus buvo išauginti 6 pacientams, 1 pacientui išaugo MRSA, jautrus vankomicinui ir linezolidui. Pseudomonas aeruginosa kraujo pasėlyje išaugo taip pat tik vienam pacientui ir buvo jautri gentamcinui, ciprofloksacinui, trečios kartos cefalosporinams ir karbapenemams.
Visiems (n=91) pacientams buvo skirta antibiotikoterapija. Stacionare taikytos antibiotikoterapijos mediana buvo 10 dienų. Literatūros duomenimis, adekvatus antibiotikų skyrimo laikas yra 7-10 dienų, tačiau jų tęsimas ar nutraukimas turi remtis klinikiniais duomenimis [12]. Iš visų analizuotų ligos istorijų, empirinei antibiotikoterapijai dažniausiai buvo pasirenkamas cefuroksimas (n=35, 38,5%); ceftriaksonas (n=31, 34%), metronidazolis (n=8, 8,8%), ciprofloksacinas (n=7, 7,7%), ampicilinas (n=6, 6,6%). Dažniausiai pasirinkta cefuroksimo dozė buvo 1,5 g 3 kartus per dieną į veną (n=29); ceftriaksono – 2 g,
0 5 10 15 20 25 30 35 40 D ažn is, %
33 dozę skiriant 1 arba 2 kartus per dieną į veną (n=22); metronidazolis dažniausiai buvo skiriamas po 0,5 gramo 3 kartus per dieną į veną; ciprofloksacinas 0,3 g 2 kartus per dieną į veną, ampicilinas dažniausiai buvo dozuojamas 4 gramus per dieną, skiriant per 1-2 kartus į veną. Gydymo eigoje dažniausiai buvo keičiamas paskirtas empirinis gydymas ceftriaksonu (n=19, 61,3%), atsižvelgiant į gautą sukėlėjo jautrumą, bei cefuroksimu (n=20, 57,1%), taip pat dažniausiai vadovaujantis sukėlėjo jautrumo antibiotkikams rezultatais (n=13, 14,3%).
Kadangi įvairiose pasaulio šalyse ir netgi ligoninėse skiriasi išskiriamų iš kraujo pasėlių sukėlėjų rūšis, dažnis bei jautrumas antibiotikams, adekvatus gydymas turi būti paremtas konkrečios ligoninės mikrobiologijos laboratorijos duomenimis. Šiame darbe buvo gilinimasi į sepsio priežastis, klinikinę eigą ir baigtis Vidaus ligų praktikoje, todėl tinkamiausias gydymas nėra akcentuojamas ir pateikiamas kaip rekomendacinio pobūdžio. Vis dėl to, remiantis tuo, kad dažniausias pirminės infekcijos židinys buvo šlapimo takai, o dažniausiai išskirtas sukėlėjas – E. coli, jautri cefuroksimui, galima teigti, kad, įtariant urosepsį, gydymas cefuroksimu 1,5 g 3 kartus per dieną yra adekvatus nesant rezistentiškumo bei kitų rizikos veiksnių. Kadangi išskirta K. pneumoniae visais atvejais buvo jautri cefuroksimui, šis antibiotikas taip pat tiktų sepsio gydymui įtariant kaip pirminės infekcijos židinį kvėpavimo takus. Daugiau nei pusei pacientų (n=53, 58,2%) antibiotikoterapija gydymo eigoje yra koreguojama pagal pasėlio rezultatus atsižvelgiant į sukėlėjų jautrumą antibiotikams arba dėl nepalankios klinikinės eigos.
34
13. IŠVADOS
1. Dauguma pacientų buvo vyresnio amžiaus, t.y. 65 metų ir vyresni. Jie dažniau hospitalizuojami iš karto į RITS, tačiau jų stacionarinis mirštamumas nebuvo didesnis nei jaunesnio amžiaus pacientų.
2. Dažniausi pirminės infekcijos židiniai buvo šlapimo takai, kvėpavimo takai ir virškinamasis traktas. Atvykę į stacionarą, pacientai dažniausiai skundėsi bendru silpnumu, karščiavimu ir šaltkrėčiu.
3. Amžiaus grupėse CRB ir PCT vertės statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kūno temperatūra su uždegiminiais rodikliais (WBC, NEU,%, CRB, PCT) nekoreliavo. Buvo pastebėta, kad esant didesniam bendram leukocitų skaičiui (WBC), buvo didesnis procentais išreikštas neutrofilų skaičius. Išgyvenusių pacientų CRB buvo mažesnis, nei mirusių pacientų.
4. Krūtinės ląstos rentgenogramose dažniausiai rasti pulmokardiodistrofiniai pakitimai bei infiltracijos požymiai. Pilvo organų UG tyrime dažniausiai rasti pielonefrito požymiai.
5. Sukėlėjai kraujo pasėliuose išaugo 81,3% pacientų. Dažniausiai išaugę mikroorganizmai buvo Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus. Kito infekcijos židinio pasėlyje dažniausiai išaugo E. coli.
Kraujo pasėliuose dažniausiai išaugusios E. coli bei K. pneumoniae dažniausiai buvo jautrios cefuroksimui bei ampicilinui.
Stacionare taikytos antibiotikoterapijos mediana – 10 dienų. Empirinei antibiotikoterapijai dažniausiai buvo pasirenkamas cefuroksimas, skiriant 1,5 g 3 kartus per dieną į veną.
35
14. LITERATŪRA
1. Perner A, Gordon AC, De Backer D, Dimopoulos G, Russell JA, Lipman J, et al. Sepsis: frontiers in diagnosis, resuscitation and antibiotic therapy. Intensive Care Med 2016;42(12):1958-1969. 2. Paoli CJ, Reynolds MA, Sinha M, Gitlin M, Crouser E. Epidemiology and Costs of Sepsis in the
United States—An Analysis Based on Timing of Diagnosis and Severity Level. Crit Care Med 2018;46(12):1889-1897.
3. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, Hartog CS, Tsaganos T, Schlattmann P, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(3):259-272.
4. Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy M, Martin G, et al. Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS): lessons from an international sepsis registry. Infection 2009;37(3):222-232.
5. Cohen J, Vincent JL, Adhikari NK, Machado FR, Angus DC, Calandra T, et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis 2015;15(5):581-614.
6. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.
7. Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, Machado FR, Schachter RD, Finfer S. Recognizing sepsis as a global health priority—a WHO resolution. N Engl J Med 2017;377(5):414-417.
8. Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013 2– 8 March 2013;381(9868):774-775.
9. Mearelli F, Orso D, Fiotti N, Altamura N, Breglia A, De Nardo M, et al. Sepsis outside intensive care unit: the other side of the coin. Infection 2015;43(1):1-11.
10. Mazzone A, Dentali F, La Regina M, Foglia E, Gambacorta M, Garagiola E, et al. Clinical Features, Short-Term Mortality, and Prognostic Risk Factors of Septic Patients Admitted to Internal Medicine Units: Results of an Italian Multicenter Prospective Study. Medicine (Baltimore) 2016;95(4).
11. Szakmany T, Lundin RM, Sharif B, Ellis G, Morgan P, Kopczynska M, et al. Sepsis Prevalence and Outcome on the General Wards and Emergency Departments in Wales: Results of a Multi-Centre, Observational, Point Prevalence Study. PLoS One 2016;11(12).
36 12. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39(2):165-228.
13. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Peñuelas O, Lorente JA, Gordo F, et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007;35(5):1284-1289.
14. Stiermaier T, Herkner H, Tobudic S, Burgmann K, Staudinger T, Schellongowski P, et al. Incidence and long-term outcome of sepsis on general wards and in an ICU at the General Hospital of Vienna: an observational cohort study. Wien Klin Wochenschr 2013;125(11-12):302-308. 15. Schorr C, Odden A, Evans L, Escobar GJ, Gandhi S, Townsend S, et al. Implementation of a
multicenter performance improvement program for early detection and treatment of severe sepsis in general medical-surgical wards. J Hosp Med 2016;11(1):S32-S39.
16. Judd WR, Stephens DM, Kennedy CA. Clinical and economic impact of a quality improvement initiative to enhance early recognition and treatment of sepsis. Ann Pharmacother 2014;48(10):1269-1275.
17. Prescott HC, Langa KM, Liu V, Escobar GJ, Iwashyna TJ. Increased 1-Year Healthcare Use in Survivors of Severe Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(1):62-69.
18. Iskander KN, Osuchowski MF, Stearns-Kurosawa DJ, Kurosawa S, Stepien D, Valentine C, et al. Sepsis: Multiple Abnormalities, Heterogeneous Responses, and Evolving Understanding. Physiol Rev 2013;93(3):1247-1288.
19. Edman-Wallér J, Ljungström L, Jacobsson G, Andersson R, Werner M. Systemic symptoms predict presence or development of severe sepsis and septic shock. Infect Dis (Lond) 2016 03/03;48(3):209-214.
20. Rowe TA, McKoy JM. Sepsis in Older Adults. Infectious Disease Clinics of North America 2017 December 2017;31(4):731-742.
21. Calder P, Bosco N, Bourdet-Sicard R, Capuron L, Delzenne N, Doré J, et al. Health relevance of the modification of low grade inflammation in ageing (inflammageing) and the role of nutrition. Ageing Res Rev 2017;40:95-119.
22. Fleischmann C, Thomas-Rueddel DO, Hartmann M, Hartog CS, Welte T, Heublein S, et al. Hospital Incidence and Mortality Rates of Sepsis. Dtsch Arztebl Int 2016;113(10):159-166.
23. Failla KR, Connelly CD. Systematic Review of Gender Differences in Sepsis Management and Outcomes. J Nurs Scholarsh 2017;49(3):312-324.
