LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Akušerijos ir ginekologijos klinika
Simona Tamošiūnaitė
Komandinio darbo privalumai, teikiant specializuotą pagalbą
pogimdyminio kraujavimo atvejais
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
Medicina
Mokslinis vadovas:
Prof. Mindaugas Kliučinskas
2
TURINYS
SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS ... 10
ĮVADAS ... 11
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Pogimdyminio kraujavimo epidemiologija ... 13
2.2. Ankstyvojo pogimdyminio kraujavimo rizikos veiksniai ir priežastys ... 13
2.3. Ankstyvojo pogimdyminio kraujavimo diagnostika ... 15
2.3.1. Netekto kraujo kiekio vertinimas ... 15
2.3.2. Gimdyvės gyvybinių funkcijų įvertinimas ... 15
2.4. Pogimdyminio kraujavimo priežasties nustatymas ir gydymas pagal 4T taisyklę ... 16
2.5. Komandinio darbo privalumai ... 17
3. TYRIMO METODIKA ... 21
3.1. Tyrimo organizavimas ... 21
3.1.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 21
3.2. Tyrimo metodai ... 21
3.3. Tyrimo duomenų analizės metodai ... 21
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 23
4.1. Pogimdyminio kraujavimo atvejų dažnumas ... 23
4.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejų priežastys ... 25
4.2.1. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl gimdos atonijos ... 25
4.2.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl gimdymo takų traumų ... 26
4.2.3. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl placentos tvirtinimosi patologijos ... 28
4.2.4. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl krešumo sutrikimų ... 30
4.2.5. Pogimdyminio kraujavimo atvejų palyginimas pagal metus ... 32
4.2.6. Intervencijų palyginimas pagal PK stadijas... 35
4.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejų palyginimas PK stadijas ... 38
3
SANTRAUKA
S. Tamošiūnaitės magistro diplominis darbas „Komandinio darbo privalumai, teikiant specializuotą pagalbą pogimdyminio kraujavimo atvejais”.
Tikslas: Išanalizuoti komandinio darbo privalumus, teikiant specializuotą pagalbą esant pogimdyminio kraujavimo atvejais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Uždaviniai: 1. Įvertinti pogimdyminių kraujavimų dažnumą.
2. Įvertinti priežastis, sukėlusias pogimdyminį kraujavimą.
3.Įvertinti komandinio darbo privalumus, lyginant teikiamos specializuotos pagalbos pogimdyminių kraujavimų atvejais tikslumą pagal priežastį, iki įdiegimo ir įdiegus pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmą.
Metodai: Tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Tyrimo metu buvo atlikta retrospektyvi 2004 m. ir 2014 m. pogimdyminių kraujavimų atvejų analizė, kurie buvo vertinti iš ligoninės informacinės sistemos. Buvo vertinamas ir lyginamas tais metais įvykusių pogimdyminių kraujavimų dažnis, jų priežastys bei atliktos intervencijos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SSPS 21.0 kompiuterines programas. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: 2004 m. užfiksuoti 2620 gimdymo atvejai, 2014 m. – 3245 gimdymo atvejai. 2004 m. PK atvejų po gimdymo buvo 67, o tai sudaro 3,09% PK atvejų nuo bendro gimdymo skaičiaus. 2014 m. buvo 164 PK atvejai po gimdymo, o tai yra 6,78% PK atvejų nuo bendro gimdymo skaičiaus. Lyginant 2004 m. ir 2014 m. bendrą PK atvejų skaičių, galima teigti, kad skaičius išaugo 3,69%. I stadijos PK 2004 m. dažniausiai sukėlė gimdos atonija (39,66%;), placentos priaugimas (13,79%) bei kitos gimdymo takų traumos (15,52%). 2014 m. šios stadijos kraujavimus įtakojo gimdos atonija (28,57%), placentos priaugimas (14,29%). II stadijos PK 2004 m. sukėlė gimdos atonija (100%). 2014 m. pagrindinės priežastys gimdos atonija (60,87%) ir placentos priaugimas (13,04%). III stadijos PK 2004 m. pagrindinės priežastys buvo gimdos atonija (33,33%), placentos priaugimas (33,33%), placentos įaugimas (33,33%).. 2014 m. pagrindinės PK priežastys - gimdos atonija (73,33%) ir placentos įaugimas (13,33%). Kraujo perpylimai 2004 m. atlikti tik III stadijos PK metu (n=3), o 2014 m. II ir III stadijos PK metu (n=12). Išvados: 1. PK atvejai po gimdymo sudaro 67 atvejus (2004 m.) ir 164 atvejus (2014 m.). PK atvejai po CPO sudaro 14 atvejų (2004 m.) ir 56 atvejus (2014m.). 2004 m. PK atvejų pasiskirstymas: I stadijos PK – 58 atvejai, II stadijos – 6 atvejai, III stadijos – 3 atvejai. 2014 m. PK atvejų pasiskirstymas: I stadijos PK
4 – 126 atvejai, II stadijos – 23 atvejai, III stadijos – 15 atvejų. 2. I stadijos PK pagrindinės priežastys 2004 m. ir 2014 m. buvo tos pačios: gimdos atonija, placentos priaugimas. II stadijos PK 2004 m. pagrindinė priežastis buvo gimdos atonija, o 2014 m. gimdos atonija, placentos priaugimas. III stadijos PK 2004 m. pagrindinės priežastys buvo gimdos atonija, placentos priaugimas ir placentos įaugimas, o 2014 m. gimdos atonija, placentos įaugimas. 3. Vertinant PK skaičių prieš ir po pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmo įdiegimo, galime teigti, kad PK skaičius statistiškai padidėjo 75 %, taip pat padaugėjo PK atvejų pagal netektą kraujo kiekį. Kaip viena iš to priežasčių galėtų būti didėjantis CPO skaičius. Tyrimo metu analizuotų konkrečių PK stadijų duomenų 2014 m., ženkliai padaugėję, todėl sunku lygiareikšmiai vertinti abiejų metų rezultatus. Tačiau galima teigti, jog PK valdymo algoritmo įdiegimas buvo naudingas, kadangi imta tiksliau matuoti netekto kraujo kiekį ir registruoti PK atvejus, tiksliau nustatoma PK priežastis ir suteikiama specializuota pagalba bei dėka algoritmo žmogiškosios klaidos tikimybė yra mažesnė.
5
SUMMARY
"Teamwork, providing specialized assistance to postpartum haemorrhage cases” is the final project for a master‘s degree is written by Simona Tamošiūnaitė.
The aim of the study is: to analyze the benefits of teamwork, providing specialized assistance in cases of postpartum bleeding LSMUL KK Obstetrics and Gynecology.
The task of the research is:
1. To assess the frequency of postpartum bleeding.
2. To assess the cause of the perpetrators of postpartum bleeding.
3. To assess teamwork advantages of providing specialist support postpartum haemorrhage cases, accuracy in accordance with reason, before and after the implementation of postpartum haemorrhage algorithm.
Methodology: The study was conducted at the Clinic of obstetrics and gynaecology, Kaunas Clinics, Lithuanian university of health sciences. The study was carried out a retrospective analysis of 2004 and 2014 years cases. Postpartum hemorrhage, case studies, which have been assessed from the hospital information system. It was evaluated and compared in the year occurred postpartum bleeding frequency, their causes and interventions made. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel and SSPS 21.0 software programs. The data were considered statistically significant at p <0.05.
Results: In 2004 was 2620 birth cases, in 2014 - 3245 birth cases. In 2004 PPH cases after birth was 67, representing 3.09% of the total PPH cases. In 2014 was 164 PPH cases, which is 6.78% of the total PPH cases. Comparing 2004 and 2014 the total number of PPH cases, it can be said that the number has increased 3.69%. PPH of I stage in 2004 usually was caused by uterine atony (39.66%), placental gain (13.79%) and other injuries of delivery paths (15.52%). In 2014 this stage PPH was caused by uterine atony (28.57%), placental gain (14,29%). In 2004 PPH of II stage was caused by uterine atony (100%). In 2014 the main causes are uterine atony (60.87%) and placenta gain (13.04%). In 2004 PPH of III stage the main reason was uterine atony (33.33%), placental gain (33.33%), placental ingrowth (33.33%). In 2014 PPH main reasons - uterine atony (73.33%) and placenta ingrowth (13.33%). Blood transfusions in 2004 was performed only during PPH of III stage (n =3) and in 2014 it was done in II, III stages of PPH (n = 12).
6 Conclusions: 1. PPH cases after delivery account for 67 cases in 2004 and 164 cases in 2014. PPH cases after C-section was 14 cases 2004 and 56 cases in 2014. PPH cases distribution in 2004: I stage - 58 cases, II stage - 6 cases, III stage - 3 cases. PPH cases distribution in 2014: I stage - 126 cases, II stage - 23 cases, III stage - 15 cases. 2. PPH I stage main reasons in 2004 and 2014 was the same: uterine atony, placenta gain. PPH II stage in 2004 the main cause was uterine atony and in 2014 - uterine atony, placenta gain. In 2004 PPH III stage the main reason was uterine atony, placenta and placenta gain ingrowth and in 2014 - uterine atony, placenta ingrowth. 3. A number of PPH before and after of PPH management algorithm implemention, PPH cases statistically increased by 75%, as well as the increase the number of cases by blood loss. As one of the reasons could be the increasing number of C-section. In 2014 the number of cases increased, making it difficult to assess the equal value of the two-year results. However, it can be said that the PPH management algorithm implemention was useful, because it led to more accurately measure the amount of blood loss and record PPH cases, finding out the reason of the PPH is better and provides specialized support and because of algorithm probability of human error is lower.
7
PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovui gerb. Prof. Mindaugui Kliučinskui, kuris visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Interesų konfliktas: Autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas: 2016-06-06 gautas bioetikos centro leidimas. Bioetikos centro leidimo Nr. BEC–MF–487.
9
SANTRUMPOS
PSO - Pasaulio sveikatos organizacija CPO - cezario pjūvio operacija
PK – pogimdyminis kraujavimas AKS – аrterinis krаujo spaudimas Pav. - paveikslas
10
SĄVOKOS
Ankstyvasis, arba pirminis, pogimdyminis kraujavimas (I stadijos) – tai kraujavimas prasidedantis per pirmąsias 24 val. po gimdymo, kuomet gimdyvė netenka ≥ 500 ml kraujo po natūralaus gimdymo arba ≥ 1000 ml cezario pjūvio operacijos metu, arba kuomet atsiranda klinikinių šoko požymių netekus mažesnio kraujo kiekio.
Gausus kraujavimas (II stadijos) – kai netenkama 1000 ml ir daugiau (iki 1500 ml) kraujo arba atsiranda klinikinių šoko požymių.
Masyvus kraujavimas (III stadijos) – kai netenkama daugiau nei 1500 ml kraujo arba atsiranda klinikinių šoko požymių.
11
ĮVADAS
Nėštumas ir gimdymas yra fiziologinė moters organizmo būklė, bet net normalaus nėštumo ir gimdymo eiga gali komplikuotis. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis pogimdyminis kraujavimas prasideda apie 2% gimdžiusių moterų [1] ir tai yra viena iš pagrindinių tiesioginių priežasčių, dėl ko miršta gimdyvės [2]. Pagal PSO, pogimdyminis kraujavimas tai yra būklė, kurios metu netenkama daugiau nei 500 ml kraujo po gimdymo natūraliais gimdymo takais ir daugiau nei 1000 ml cezario pjūvio operacijos (CPO) metu [1]. Įvairūs atlikti tyrimai parodė, kad lengviausias būdas siekiant sumažinti gimdyvių mirtingumą yra pogimdyminių kraujavimų profilaktika ir tokių atvejų mažinimas [3]. Gera baigtis galima tik tada, kai teikiančios neatidėliotiną pagalbą komandos veiksmai yra tikslūs, atitinkantys standartus ir pagrįsti mokslo įrodymais nuo pat pagalbos teikimo pradžios. Tad be galo yra svarbu, kad pagalbą teikiantis gydymo įstaigos personalas turėtų netik daug teorinių žinių bei praktinių įgūdžių, bet ir mokėtų efektyviai bendradarbiauti ir dirbtų komandoje.
Šio tyrimo metu planuojama įvertinti pogimdyminio kraujavimo dažnumą, priežastis bei palyginti teikiamos specializuotos pagalbos tikslumą pagal priežastį, iki įdiegimo ir įdiegus pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmą.
12
1.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išanalizuoti komandinio darbo privalumus, teikiant specializuotą pagalbą esant pogimdyminio kraujavimo atvejais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pogimdyminių kraujavimų dažnumą.
2. Įvertinti priežastis, sukėlusias pogimdyminį kraujavimą.
3. Įvertinti komandinio darbo privalumus, lyginant teikiamos specializuotos pagalbos pogimdyminių kraujavimų atvejais tikslumą pagal priežastį, iki įdiegimo ir įdiegus pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmą.
13
2.
LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Pogimdyminio kraujavimo epidemiologija
PK dažnis visame pasaulyje yra įvairūs dėl skirtingų PK apibrėžimų. Remiantis šiuo apibrėžimu, jog pirminis PK - tai kraujavimas prasidedantis per pirmąsias 24 val. po gimdymo, kuomet gimdyvė netenka > 500 ml kraujo po natūralaus gimdymo arba >1000 ml cezario pjūvio operacijos metu, PK dažniai labai skiriasi. Atliktų tyrimų duomenimis, PK dažnis varijuoja nuo 0,4% Izraelyje, 1,1% Norvegijoje, 2,8% JAV, 9,2% Indijoje, iki 10,8% Lotynų Amerikos šalyse (Urugvajuje ir Argentinoje) [4]. O Afrikoje, kur pirminio PK apibrėžime netekto kraujo kiekis yra dvigubai didesnis, dažnis yra apie 5,2% [4].
Besivystančiame pasaulyje PK išlieka pagrindine gimdyvių mirties priežastimi. Azijoje ir Afrikoje trečdalis gimdyvių miršta nuo PK komplikacijų [5]. O Jungtinėje Karalystėje po PK miršta 1 iš 100 000 gimdyvių [5].
2.2. Ankstyvojo pogimdyminio kraujavimo rizikos veiksniai ir priežastys
Nepaisant to, kad pogimdyminis kraujavimas daugeliu atveju prasideda, kai nėra jokių rizikos veiksnių, tačiau yra be galo svarbu įsitikinti ar jų tikrai nėra kiekvienu atveju. PK rizikа yra skirstomа į mаžą, vidutinę ir didelę tiek nėštumo, tiek gimdymo metu ir po jo. Didelė PK rizika yra, jei randami ≥ 2 rizikos veiksniai. Yra nustatyti šie ankstyvojo PK rizikos veiksniai, nustatomi antenataliniu laikotarpiu [6]:
Placentos pirmeiga
Placentos priaugimas, įaugimas ar peraugimas
Placentos atšoka
PK ankstesnių gimdymų metu
Preeklampsija
Kraujo krešumo sutrikimai
Anamnezėje buvusi CPO ar kita gimdos operacija
14 Moteris turėjusi 5 ir daugiau gimdymų
Daugiavaisis nėštumas
Numatomas vaisiaus svoris ≥4 kg
Nutukimas (KMI ≥35 kg/m2)
Chorioamnionitas
Moteriai daugiau nei 40 metų
Gimdos miomos
Anemija
PK rizikos veiksniai nustatomi gimdymo metu [6]:
Gimdymas užbaigiamas panaudojant intrumentus (reples ar vakuuminį vaisiaus ekstraktorių)
Kraujavimas gimdymo metu CPO
Gimdymo sužadinimas Užsitęsęs gimdymas Epiziotomija
Medikamentinis gimdymo veiklos skatinimas Karščiavimas gimdymo metu
PK kraujavimo priežastys:
Pogimdymio kraujavimo priežastys yra skirstomos pagal 4T taisyklę [7]: (1T) Tonus – gimdos atonija;
(2T) Trauma – gali būti gimdos išvirtimas, makšties hematomos, gimdos plyšimas ar gimdymo takų plyšimai;
(3T) Tissue – priaugusi, peraugusi ar įaugusi placenta, placentos likučiai gimdoje (4T) Thrombin – įvairūs kraujo krešėjimo sutrikimai
15
2.3. Ankstyvojo pogimdyminio kraujavimo diagnostika
2.3.1. Netekto kraujo kiekio vertinimas
Airijoje, Ispanijoje, Pakistane ir Kalifornijoje atliktose studijose buvo pastebėta, jog PK diagnozė priklausė tik nuo netekto kraujo kiekio. Todėl supažindinant su naujomis gairėmis, algoritmais personalas buvo mokomas netekto kraujo kiekį įvertinti labai tiksliai [8,9,10,11], kadangi priešingu atveju gali būti klaidingai nustatoma diagnozė ir parinktas netinkamas PK gydymas. Blogai įvertinus netektą kraujo kiekį, gali būti nereikalingai atliktas kraujo perpylimas. O jei apskaičiuotas netektas kraujo kiekis yra mažesnis nei yra iš tikrųjų, tai įtakos vėlesnį diagnozės nustatymą ir gydymo paskyrimą. Kitas atliktas tyrimas Jungtinėje Karalystėje parodė, jog tiksliausiai įvertinami netekto kraujo kiekiai svyruoja nuo 100 ml iki 400ml, tuo tarpu maži kiekiai ( 25 ml ar 50 ml) yra dažniausiai klaidingai padidinami, o tikimybė, jog netektas kraujas bus klaidingai sumažintas, auga didėjant netektam kraujo kiekiui [12]. Todėl, kad personalas išvengtų klaidingos diagnozės, rekomenduojama medžiagos svėrimas. Tačiau ir šį būdą naudojant, gali būti neišvengta klaidos, kadangi rezulatą gali iškreipti kartu su krauju susimaišę vaisiaus vandenys ar šlapimas [13].
2.3.2. Gimdyvės gyvybinių funkcijų įvertinimas
Gyvybinių funkcijų įvertinimo svarba yra itin pabrėžiama keliose gairėse, pvz.: Karališkosios Akušerių ir Ginekologų Kolegijos (angl. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) bei Austrijos Akušerijos ir Ginekologijos Asociacijos ( angl. Austrian Society of Gynaecology and Obstetrics) [14]. Taip pat buvo rekomenduota remtis Modified Early Obstetric Warning Score. (MEOWS) sistema [15]. Į šią sistemą įeina sekimas tokių rodiklių [15]: temperatūros, arterinis kraujo spaudimo, širdies susitraukimų dažnio ir kvėpavimo dažnio, deguonies saturacijos, centrinės nervų sistemos atsako ir šlapimo analizės. Tyrimai parodė, jog šios sistemos jautrumas PK yra 89%., tačiau specifiškumas tik 79%. Remiantis Kalifornijos gairėmis, PK valdymas turi būti daug tikslesnis, jei kraujo netekimas paveikė gyvybines funkcijas > 15%, jei širdies susitraukimų dažnis yra ≥ 110 k/min, arterinis kraujo spaudimas yra ≤ 85/45 mmHg arba deguonies saturacija yra < 95%.
16
2.4. Pogimdyminio kraujavimo priežasties nustatymas ir gydymas pagal 4T taisyklę
Jungtinėse Amerikos (JAV) atliktuose tyrimuose susijusiuose su PK, buvo itin pabrėžiama multidisciplininių metodų svarba PK valdyme. Dažniausi PK gydymo principai, tokie kaip papildomas naudojimas gimdą sutraukiančių preparatų, placentos ir gimdymo takų įvertinimas, kraujo perpylimas, buvo minimi studijose atliktose Airijoje, Prancūzijoje, Pakistane ir JAV [16]. O Kalifornijoje atliktame tyrime PK gydymas buvo paremtas gyvybinių funkcijų stebėjimu ir jų pokyčiais [16].
Esant PK, yra būtina kuo skubesnė ir gerai sukoordinuota pagalba. Teikiama pagalba yra skirstoma į keturias svarbiausias dalis [7]:
Geras, komandos narių teikiančių pagabą, bendravimas Gimdyvės gaivinimas taikant ABC pricipą
Stebėjimas gyvybinių funkcijų ir gimdyvės ištyrimas pagal 4 T taisyklę Kraujavimo stabdymas nustačius PK priežastį pagal 4 T taisyklę
1T Tonus – gimdos atonija [7,17]:
Tai dažniausia PK priežastis, kuri pasitaiko apie 70% visų atvejų [4]. Esant gimdos atonijai yra apčiuopiama virš bambos minkšta ir nesusitraukusi gimda per pilvo sieną arba jos kontūrai visiškai nečiuopiami. Gimdos atonijos diagnozė atmetama, jeigu čiuopiama gerai susitraukusi kieta gimda.
Esant gimdos atonijai pirmiausiai siūloma atlikti gimdos masažą ir skirti gimdą sutraukiančių medikamentų (prioritetas skiriamas oksitocinui, kadangi turi mažiau šalutinių reiškinių nei misoprostolis [5]). Tęsiantis kraujavimui, atlikti bimanualinį gimdos suspaudimą; aortos užspaudimą; bei gimdos ertmės tamponavimą Bakri balionu. Jei kraujavimas nesustabdomas, atliekama laparatomija ir jos metu gali būti taikomos tiek kompresinės gimdos siūlės, tiek gimdos devaskuliarizacija ar histerektomija.
2T Trauma – gimdymo takų trauma [7,17]: tai antroji pagal dažnumą priežastis, pasitaikanti 20% atvejų [4]. Ją įtariant būtina nustatyti ar nėra gimdos išvirtimo, makšties hematomos, gimdos plyšimo ar gimdymo takų plyšimų. Apžiūrima ar nėra išorinių lyties organų ir tarpvietės plyšimų, skėtiklių pagalba įvertinama makštis ir gimdos kaklelis.
Jei nustatomas gimdos plyšimas, reikia patikrinti gimdoes sienų vientisumą gimdos ertmės patikrinimo ranka metu. Gimdos plyšimas dažniausiai yra susijęs su prieš tai buvusia miomektomija arba CPO.
Jei nustatomas gimdos išvirtimas, jis yra dažniausiai susijęs su neteisingais veiksmais trečiuoju (placentiniu) laikotarpiu, kai yra traukiama už virkštelės arba spaudžiamas gimdos dugnas.
17 Jei nustatomi tarpvietės, makšties ar gidmos kaklelio plyšimai – jie susiuvami, o esant makšties hematomai – plyšusi kraujagyslė perrišama, drenuojama ir susiuvama. Nustačius gimdos plyšimą, tuoj pat atliekama laparatomija ir jei įmanoma susiuvama plyšimas arba atliekama histerektomija. Esant gimdos išvirtimui – ji grąžinama į vietą.
3T Tissue – placentos likučiai [7,17]: ši priežastis PK sukelia 10% atvejų [4]. Apžiūrėjus ir įvertinus placentos ir amniono dangalų vientisumą, reikia įvertinti dėl galimai likusių placentos likučių gimdoje. Įtarus, kad jų yra, būtina atlikti gimdos ertmės patikrinimą ranka operacinėje.
Placentos įaugimas ir priaugimas dažniau pasitaiko, jei buvo placentos pirmeiga ar randas gimdoje. Esant placentos priaugimui ją patariama pašalinti ranka arba kiurete. Tačiau esant placentos įaugimui ar peraugimui ir tęsiantis kraujavimui rekomenduojama atlikti histerektomiją.
4T Thrombin – krešumo sutrikimai [7,17]: rečiausia priežastis, pasitaikanti <1% atvejų [4]. Nustatoma, ar nėra krešumo sutrikimų. Tam yra atliekami laboratoriniai tyrimai, tokie kaip bendras kraujo tyrimas bei krešumo rodikliai.
Dažniausiai nustatomi įgimti krešumo sutrikimai yra hemofilija, von Willbrand liga ir idiopatinė trombocitopeninė purpura. O dažniausiai pasitaikantys įgyti krešumo sutrikimai yra diseminuota intravazalinė koaguliacija ir HELLP sindromas. Diseminuota intravazalinės koaguliacijos rizikos veiksniai yra: placentos atšoka, sepsis, sunki preeklampsija, negyvas vaisius gimdoje išbuvęs daugiau nei 5 sav., embolija vaisiaus vandenimis.
Esant PK, kai yra krešėjimo sutrikimų, kraujavimas įprastomis priemonėm nesustabdomas, atsiranda kraujosrūvų, dūrio vietose kraujuoja, nesusidaro krešuliai. Kraujavimas yra stabdomas atsižvelgus į tai, koks yra krešėjimo sutrikimas.
2.5. Komandinio darbo privalumai
Komandinio darbo privalumai, tokie kaip greitesnis, tikslesnis reikalingos specializuotos pagalbos suteikimas, mažesnis klaidų skaičius, geresni rezultatai atsiskleidžia įdiegus algoritmą, kuris reikalauja darbo komandoje. Kadangi standartizuotos gairės ir algoritmai veda prie tikslesnių veiksmų sekos ir atvejų skaičiaus ir jų sunkumo mažėjimo [16]. Tai įrodo atlikti tyrimai po PK valdymo algoritmo įdiegimo į praktiką. Keliuose atliktuose tyrimuose buvo stebimas itin žymus PK atvejų sumažėjimas (11,7% [18] ir 7,7% [11]) ten, kur prieš tai jokios gairės ar algoritmai nebuvo naudojamos. Galbūt dėl to, jog daug dėmesio buvo skiriama multidisciplininei pagalbai ir tobulinimui esančių standartų siekiant ne tik sumažinti PK atvejų, tačiau ir pagerinti jų baigtis.
18 Esant I stadijos kraujavimui po gimdymo turi būti taikomi šie komandinio darbo veiksmai [20]:
1 pav. I stadijos kraujavimas po gimdymo1
19 Esant II stadijos kraujavimui turi būti taikomi šie komandinio darbo veiksmai [20]:
2 pav. II stadijos kraujavimas po gimdymo2
20 Esant III stadijos kraujavimui turi būti taikomi šie komandinio darbo veiksmai [20]:
3 pav. III stadijos kraujavimas po gimdymo3
21
3.
TYRIMO METODIKA
3.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. 2016-06-06 gautas bioetikos centro leidimas šį tyrimą atlikti. Bioetikos centro leidimo Nr. BEC–MF–487. Tyrimui rinkti Akušerijos ir ginekologijos klinikos pacienčių duomenys, kurioms 2004 m. ir 2014 m. užfiksuotas pogimdyminio kraujavimo atvejis.
3.1.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo metu buvo atlikta retrospektyvi 2004 m. ir 2014 m. pogimdyminių kraujavimų atvejų analizė, kurie buvo vertinti iš ligoninės informacinės sistemos. Buvo vertinamas ir lyginamas tais metais įvykusių pogimdyminių kraujavimų dažnis, jų priežastys bei atliktos intervencijos.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SSPS 16.01 kompiuterines programas. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
3.2. Tyrimo metodai
Tyrimo metu buvo vykdoma retrospektyvi dokumentų analizė. Ligoninės informacinės sistemoje buvo analizuota informacija apie pogimdyminių kraujavimų atvejus.
3.3. Tyrimo duomenų analizės metodai
Duomenų analizės etapo metu surinktų duomenų apdorojimui buvo pasirinkta skaičiuoklė Microsoft Excel, kurioje buvo susisteminti duomenys ir sudarytas tolimesniems skaičiavimams reikalingas duomenų rinkinys .
Suformuotam duomenų rinkiniui buvo atlikta statistinė duomenų analizė panaudojant statistinių duomenų analizės paketą „IBM SPSS Statistics 16.01“. Šios programinės įrangos pagalba buvo apskaičiuotos šios skaitinės charakteristikos: bendras tiriamųjų skaičius (n), vidurkis (M), standartinė
22 vidurkio paklaida (SP), vidutinis kvadratinis nuokrypis (SD), dažniai (procentai). Tiriamų kiekybinių duomenų vidurkių palyginimui naudojamas t-testas. Tyrimo metu nustatyti, kad pasikliautinumo lygmui – 0,95 (P=0,95), paklaidos tikimybė 0,05 (p=0,05). Hipotezė laikoma statistiškai reikšminga, kai p<0,05. Tyrimo metu gauti rezultatai pateikiami rezultatų ir jų aptarimo dalyje esančiose lentelėse ir grafikuose.
23
4.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Šioje dalyje pateikiami Ligoninės informacinės sistemos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos gimdymo ir pogimdyminių kraujavimų atvejų tyrimo duomenys. Tolimesniuose skyriuose pateikiami statistiniai skaičiavimai, pagal kuriuos bus tiriamas PK atvejų dažnis, priežastys ir komandinio darbo privalumai įdiegus pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmą.
4.1. Pogimdyminio kraujavimo atvejų dažnumas
Pagal ligoninės informacinės sistemos duomenis PK atvejų po gimdymo ir cezario pjūvio statistiniai duomenys pateikiami 1 lentelėje. Pagal apibendrintus tyrimo duomenis, 2004 m. užfiksuoti 2620 gimdymo atvejai, 2014 m. – 3245 gimdymo atvejai. 2014 m. bendras gimdymų skaičius išaugo 19,26 % lyginant su 2004 m. duomenimis.
1 lentelė. Statistiniai tyrimo duomenys
Metai Gimdymų skaičius PK atvejai po gimdymo PK atvejai po CPO Bendras PK skaičius 2004 2620 67 14 81 2014 3245 164 56 220
Grafinis gimdymų skaičiaus ir PK atvejų palyginimas pagal 2004 m. ir 2014 m. pateikiamas 4 paveiksle. Iš grafike pateikto palyginimo, galima teigti, kad 2004 m. bendras PK atvejų skaičius sudaro 3,09% nuo bendro gimdymų skaičiaus. 2014 m. bendras PK atvejų skaičius sudaro 6,78% nuo bendro gimdymų skaičiaus. Lyginant 2004 m. ir 2014 m. bendrą PK atvejų skaičių, galima teigti, kad skaičius išaugo 3,69 % .
24 4 pav. Gimdymų skaičiaus ir PK atvejų palyginimas
PK atvejų po gimdymo ir po cezario pjūvio duomenų palyginimas pagal metus pateikiamas 5 paveiksle. Iš grafiko matome, kad 2004 m. PK po gimdymų 67 atvejai, o PK po CPO – 14 atvejų. 2014 m. PK po gimdymų 164 atvejai, o PK po CPO – 56 atvejai.
25 Lyginant 4 ir 5 paveiksluose pateiktus duomenis, galima teigti, kad po algoritmo įdiegimo bendras PK skaičius padidėjo nuo 3,09 % iki 6,78 %.
Tuo tarpu lyginant pasaulio statistinius duomenis, PK dažnis varijuoja nuo 0,4% Izraelyje, 1,1% Norvegijoje, 2,8% JAV, 9,2% Indijoje, iki 10,8% Lotynų Amerikos šalyse (Urugvajuje ir Argentinoje) [4]. O Afrikoje, kur pirminio PK apibrėžime netekto kraujo kiekis yra dvigubai didesnis, dažnis yra apie 5,2% [4]. Registruojamas PK dažnis labai priklauso nuo diagnostikos tikslumo.
4.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejų priežastys
4.2.1. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl gimdos atonijos
Analizuojant pogimdyminių kraujavimų atvejų dėl gimdos atonijos duomenis, matome, kad 2004 m. dėl gimdos atonijos buvo 30 PK atvejų, o 2014 m. – 61 atvejis. Pagal lentelėje pateiktus procentinius skaičiavimus (procentiškai apskaičiuota konkrečios PK stadijos atvejų dažnumas lyginant su bendru tų metų atvejų dėl atonijos skaičiumi), galima teigti, kad dažniausiai pasitaikantys yra I stadijos PK atvejai: 2004 m. – 76,76%, o 2014 m. – 59,02% nuo bendro PK atvejų dėl gimdos atonijos. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp PK stadijų ir metų nerastas, p=0,3904.
2 lentelė. PK atvejai dėl gimdos atonijos
Metai I stadijos PK (≥500ml) II stadijos PK (≥1000ml) III stadijos PK (≥1500ml) Viso: 2004 23 (76,67%) 6 (20%) 1 (3,33%) 30 (100%) 2014 36 (59,02%) 14 (22,95%) 11 (18,03%) 61 (100%)
26 6 pav. PK atvejų dėl gimdos atonijos palyginimas
4.2.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl gimdymo takų traumų
Lyginant pogimdyminių kraujavimų dėl patirtų gimdymo takų traumų 2004 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 7 paveiksle), visi dėl šios priežasties įvykę nukraujavimai yra I stadijos PK, šios stadijos nukraujavimus įtakojo šios gimdymo takų traumos:
Gimdos kaklelio gilusis plyšimas– 5.26 % (n=1) visų traumų atvejų; Makšties gilusis plyšimas – 26.32 % (n=5) visų traumų atvejų; Gimdos plyšimas – 10.53 % (n=2) visų traumų atvejų;
Makšties hematoma – 10.53% (n=2) visų traumų atvejų;
27 7 pav. PK atvejų palyginimas pagal PK stadijas dėl gimdymo takų traumų (2004 m.)
Lyginant pogimdyminių kraujavimų dėl patirtų gimdymo takų traumų 2014 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 8 paveiksle), visi dėl šios priežasties įvykę nukraujavimai yra I stadijos PK, šios stadijos nukraujavimus įtakojo šios gimdymo takų traumos:
Gimdos kaklelio plyšimas gilusis – 20.93% (n=9) visų traumų atvejų; Makšties gilusis plyšimas – 16.28 % (n=7) visų traumų atvejų; Gimdos plyšimas – 9.30 % (n=4) visų traumų atvejų;
Makšties hematoma – 13.95 % (n=6) visų traumų atvejų;
28 8 pav. PK atvejų palyginimas pagal PK stadijas dėl gimdymo takų traumų (2014 m.)
4.2.3. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl placentos tvirtinimosi patologijos
Lyginant pogimdyminių kraujavimų dėl placentos tvirtinimosi patologijos 2004 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 9 paveiksle), dėl šios priežasties įvykę nukraujavimai yra I ir III stadijos PK, šių stadijų nukraujavimus įtakojo šios placentos tvirtinimosi patologijos:
I stadijos PK:
Placentos priaugimas – 66,67% (n=8) visų atvejų; Placentos įaugimas – 25 % (n=3) visų atvejų;
Placentos prilipimas (lot. adhaerens) – 8,33% (n=1) visų atvejų. III stadijos PK:
Placentos priaugimas – 50 % (n=1) visų atvejų; Placentos įaugimas – 50 % (n=1) visų atvejų.
29 9 pav. PK atvejų palyginimas pagal PK stadijas dėl placentos tvirtinimosi patologijos (2004 m.)
Lyginant pogimdyminių kraujavimų dėl placentos tvirtinimosi patologijos 2014 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 10 paveiksle), dėl šios priežasties įvykusių nukraujavimų pagal PK stadijas rezultatai yra tokie:
I stadijos PK:
Placentos priaugimas – 50 % (n=18) visų atvejų; Placentos įaugimas – 13,89 % (n=5) visų atvejų; Placentos prilipimas (lot. adhaerens) – 36,11% (n=13); II stadijos PK:
Placentos priaugimas – 50% (n=3) visų atvejų; Placentos įaugimas – 20 % (n=1) visų atvejų;
Placentos prilipimas (lot. adhaerens) – 20 % (n=1) visų atvejų.
III stadijos PK:
Placentos įaugimas – 66,67 % (n=2) visų atvejų;
30 10 pav. PK atvejų palyginimas pagal PK stadijas dėl placentos tvirtinimosi patologijos (2014 m.)
4.2.4. Pogimdyminio kraujavimo atvejai dėl krešumo sutrikimų
Lyginant I stadijos pogimdyminių kraujavimų dėl krešumo sutrikimo 2004 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 11 paveiksle), visi įvykę nukraujavimai yra I stadijos PK (n=4), pagrindinės pogimdyminio kraujavimo priežastys – idiopatinė trombocitopeninė purpura 75% (n=3) ir HELLP 25% (n=1). 2004 m. II ir III stadijos pogimdyminių kraujavimų dėl šios priežasties nėra nustatyta.
31 11 pav. PK dėl krešumo sutrikimo (2004 m.)
Lyginant pogimdyminių kraujavimų dėl krešumo sutrikimo 2014 m. rezultatus (rezultatai pateikiami 12 paveiksle), krešumo sutrikimai nustatyti visose PK stadijose (n=16).
I stadijos PK sukėlę krešumo sutrikimai yra dėl šių priežasčių:
HELLP – 40 % (n=6) visų kraujavimų dėl krešumo sutrikimo priežasčių;
Idiopatinė trombocitopeninė purpura – 20 % (n= 3)visų kraujavimų dėl krešumo sutrikimo priežasčių.
II stadijos pogimdyminio nukraujavimo atvejai yra dėl šių priežasčių:
HELLP – 13,33 % (n=2) visų kraujavimų dėl krešumo sutrikimo priežasčių;
Idiopatinė trombocitopeninė purpura – 13,33 % (n=2) visų kraujavimų dėl krešumo sutrikimo priežasčių.
III stadijos pogimdyminio kraujavimo atvejis įvykęs dėl šios priežasties:
32 12 pav. PK dėl krešumo sutrikimo (2014 m.)
4.2.5. Pogimdyminio kraujavimo atvejų palyginimas pagal metus
Lyginant I stadijos pogimdyminių kraujavimų atvejus 2004 m. (n=58) ir 2014 m. (n=126), šios stadijos kraujavimai daugiausia įvyksta dėl šių priežasčių (rezultatai pateikiami 3 lentelėje).
3 lentelė. I stadijos PK atvejai pagal labiausiai pasitaikančias priežastis (>=500 ml)
Priežastis 2004 2014 Gimdos atonija 39,66% (n=23) 28,57 % (n=36) Placentos priaugimas 13,79% (n=8) 14,29 % (n=18) Makšties gilusis plyšimas 8,62% (n=5) 5,56% (n=7) Makšties hematoma 3,45% (n=2) 4,76% (n=6) Gimdos plyšimas 3,45% (n=2) 3,17% (n=4) Placentos įaugimas 5,17% (n=3) 3,97% (n=5) Placentos prilipimas (lot.
adhaerens)
33 Gimdos kaklelio plyšimas
(gilusis) 1,72% (n=1) 7,14% (n=9) HELLP 1,72% (n=1) 4,76% (n=6) Idiopatinė trombocitopeninė purpura 5,17% (n=3) 3,97% (n=5)
Kitos gimdymo takų traumos
15,52% (n=9) 13,49% (n=17)
Lentelėje pateiktos I stadijos PK procentinės išraiškos lyginant su bendru I stadijos PK atvejų skaičiumi. Rezultatai grafiškai pavaizduoti 13 paveiksle.
13 pav. PK palyginimas pagal metus, kai >=500 ml (2004/2014 m.)
Lyginant II stadijos pogimdyminių kraujavimų atvejus 2004 m. (n=6) ir 2014 m. (n=23), šios stadijos kraujavimai daugiausia įvyksta dėl šių priežasčių (Atvejų palyginimas pateikiamas 4 lentelėje).
4 lentelė. II stadijos PK atvejai pagal labiausiai pasitaikančias priežastis (>=1000ml)
34 Gimdos atonija 100% (n=6) 60,87 % (n=14)
Placentos priaugimas 13,04 % (n=3) Placentos įaugimas 4,35% (n=1) Placentos prilipimas (lot.
adhaerens) 4,35% (n=1) HELLP 8,70% (n=2) Idiopatinė trombocitopeninė purpura 8,70% (n=2)
Lentelėje pateiktos II stadijos PK procentinės išraiškos lyginant su bendru II stadijos PK atvejų skaičiumi. 14 paveiksle pateikiamas grafinis II stadijos PK pasiskirstymas pagal priežastis.
14 pav. II stadijos PK palyginimas pagal metus, kai >=1000 ml (2004/2014 m.)
Lyginant III stadijos pogimdyminių kraujavimų atvejus 2004 m. (n=3) ir 2014 m. (n=15), šios stadijos kraujavimai daugiausia įvyksta dėl šių priežasčių (rezultatai pateikiami 5 lentelėje)
35
5lentelė. III stadijos PK atvejai pagal labiausiai pasitaikančias priežastis (>=1500ml)
Priežastis 2004 2014 Gimdos atonija 33,33% (n=1) 73,33 % (n=11) Placentos priaugimas 33,33% (n=1)
Placentos įaugimas 33,33% (n=1) 13,33% (n=2) Placentos prilipimas (lot.
adhaerens) 6,67% (n=1)
HELLP 6,67% (n=1)
15 paveiksle pateikiamas grafinis III stadijos PK pasiskirstymas pagal priežastis.
15 pav. III stadijos PK palyginimas pagal metus, kai >=1500 ml (2004/2014 m.)
36 Iki algoritmo įdiegimo (2004 m.) tik esant III stadijos PK buvo pritaikytas kraujo perpylimas (n=3). Kitose PK stadijose intervencija nebuvo atlikta. Tuo tarpu 2014 m., po kraujavimo valdymo algoritmo įdiegimo intervencijų skaičius ženkliai pakito, intervencija taikyta II ir III stadijos PK. Rezultatai pateikiami 16 paveiksle.
16 pav. Kraujo perpylimo atvejai pagal PK stadijas
Vertinant intervencijų skaičių pagal konkrečias PK priežastis, matomi ženklūs pokyčiai tarp 2004 m. ir 2014 m.
2004 m. kraujo perpylimas (rezultatai pateikiami 17 paveiksle) buvo atliktas III stadijos pogimdyminiam kraujavimui sustabdyti esant:
Placentos priaugimui (n=1); Gimdos atonijai (n=2).
37 17 pav. Kraujo perpylimo taikymas PK atvejais pagal priežastis (2004 m.)
2014 m. kraujo perpylimas (rezultatai pateikiami 18 paveiksle) buvo taikomas II ir III PK stadijose. II stadijos PK stabdymui intervencija buvo panaudota šiais atvejais:
Gimdos atonija (n=4);
Idiopatine trombocitopenine purpura (n=1).
III stadijos PK stabdymui intervencija buvo panaudota šiais atvejais: Gimdos atonija (n=4);
Placentos įaugimas (n=2); HELLP (n=1).
38 18 pav. Kraujo perpylimo taikymas PK atvejais pagal priežastis (2014).
4.2. Pogimdyminio kraujavimo atvejų palyginimas PK stadijas
Vertinant PK skaičių prieš įdiegimą PK valdymo algoritmo ir po įdiegimo, matome jog PK atvejų skaičius po gimdymo statistiškai padidėjo 59,15%, o PK atvejų skaičius po CPO statistiškai padidėjo 75%.
Lyginant PK atvejus pagal kiekvienais metais netekto kraujo kiekį, reikia pastebėti, jog:
I stadijos PK atvejų, kai buvo netekta ≥500 ml kraujo, 2014 m. padaugėjo 53,97% (t.y. nuo 58 atvejų iki 126 atvejų);
II stadijos PK atvejų, kai buvo netekta ≥1000 ml, 2014 m. padaugėjo 73,91% (t.y. nuo 6 atvejų iki 23 atvejų);
III stadijos atvejų, kuomet buvo netekta ≥1500ml kraujo, lyginant su kitomis PK stadijomis buvo labai žymus, 2014 m. šių atvejų padidėjo 80 % (t.y. nuo 3 atvejų iki 15 atvejų). Tačiau vien aklai remtis netekto kraujo kiekiu negalima, kadangi tik įdiegus PK valdymo algoritmą, imta itin tiksliai vertinti netekto kraujo kiekį. Tinkamai įvertinti tyrimo duomenis apsunkino ir nevisai tinkamas duomenų diferencijavimas Ligoninės informacinėje sistemoje, kuomet prie konkretaus
39 PK atvejo galimos kelios priežastys, tačiau IS leidžia atvaizduoti tik vieną. Atsižvelgus į tai ir į bendra rezultatų tendenciją, galima daryti išvadą, jog PK atvejų ir jų metu netekto kraujo kiekiai būtų buvę didesni 2004 m., jeigu jie būtų tiksliau išmatuojami.
Pasaulyje atliktų skirtingų tyrimų duomenimis, po PK valdymo algoritmo įdiegimo, PK atvejų sumažėjo 73,5% [10], 62,9% [18] ir 73,3% [11] bei 19% [9]. Tyrimuose atliktuose Pakistane, PK atvejų skaičius padidėjo 28% [8]. Tyrimų autoriai Pakistane ir JAV teigia, jog PK atvejų padidėjimas gali būti susijęs su didėjančiu CPO dažniu, bei tikslesnis diagnozavimas po pravestų mokymų įdiegiant algoritmą, galėjo turėti įtakos tikslesniam PK atvejų nustatymui ir registravimui [8, 16]. Tuo tarpu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2004 m. pirmą kartą atliktų CPO buvo 393 atvejai, o 2014 m. tokiu atvejų buvo 668. Pakartotinai atliktų CPO 2004 m. buvo 158 atvejai, 2014 m. – 325 atvejai. Pirmą kartą atliktų CPO nuo 2004 m. iki 2014 m. atvejų skaičius padidėjo 41,16%. Pakartotinai atliktų CPO nuo 2004 m. iki 2014 m. atvejų skaičius padidėjo 51,38%.
40
5.
IŠVADOS
1. Apibendrinus pagrindinių kraujavimų atvejus nustatyta, kad pogimdyminio kraujavimo atvejai po gimdymo sudaro 67 atvejus (2004 m.) ir 164 atvejus (2014 m.). PK atvejai po CPO sudaro 14 atvejų (2004 m.) ir 56 atvejus (2014m.). 2004 m. PK atvejų pasiskirstymas: I stadijos PK – 58 atvejai, II stadijos – 6 atvejai, III stadijos – 3 atvejai. 2014 m. PK atvejų pasiskirstymas: I stadijos PK – 126 atvejai, II stadijos – 23 atvejai, III stadijos – 15 atvejų. 2. Siekiant įvertinti priežastis, sukėlusias pogimdyminį kraujavimą, galima teigti, kad:
I stadijos PK pagrindinės priežastys 2004 m. ir 2014 m. buvo tos pačios: gimdos atonija, placentos priaugimas. II stadijos PK 2004 m. pagrindinė priežastis buvo gimdos atonija, o 2014 m. gimdos atonija, placentos priaugimas. III stadijos PK 2004 m. pagrindinės priežastys buvo gimdos atonija, placentos priaugimas ir placentos įaugimas, o 2014 m. gimdos atonija, placentos įaugimas.
3. Vertinant PK skaičių prieš ir po pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmo įdiegimo, galime teigti, kad PK skaičius statistiškai padidėjo 75 %, taip pat padaugėjo PK atvejų pagal netektą kraujo kiekį. Kaip viena iš to priežasčių galėtų būti didėjantis CPO skaičius. Tyrimo metu analizuotų konkrečių PK stadijų duomenų 2014 m., ženkliai padaugėję, todėl sunku lygiareikšmiai vertinti abiejų metų rezultatus. Tačiau galima teigti, jog PK valdymo algoritmo įdiegimas buvo naudingas, kadangi imta tiksliau matuoti netekto kraujo kiekį ir registruoti PK atvejus, tiksliau nustatoma PK priežastis ir suteikiama specializuota pagalba bei dėka algoritmo žmogiškosios klaidos tikimybė yra mažesnė.
41
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organisation. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage; 2012, www.who.int.
2. Haeri S, Dildy GA 3rd. Maternal mortality from hemorrhage. Semin Perinatol. 2012 Feb;36:48-55.
3. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:999-1012.
4. Oyelese Y, Ananth CV. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors,and causes. Clin Obstet Gynecol. 2010 Mar;53(1):147-56.
5. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb13;(2):CD003249. doi: 10.1002/14651858.CD003249.
6. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of national guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jul;213(1):76.e1-10.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top no. 52 London RCOG; 2009[https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gt52postpartumhaemorrhage0411.pdf
8. Sheikh L, Najmi N, Khalid U, Saleem T. Evaluation of compliance and outcomes of a management protocol for massive postpartum hemorrhage at a tertiary care hospital in Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Apr 13;11:28.
9. Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, Mugg S, Burdumy TJ, Propst M. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol. 2011 Oct;205(4):368.e1-8.
10. Rizvi F, Mackey R, Barrett T, McKenna P, Geary M. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG.2004 May;111(5):495-8. Erratum in: BJOG. 2007 May;114(5):660.
11. Figueras A, Narváez E, Valsecia M, Vásquez S, Rojas G, Camilo A, del Valle JM,Aguilera C. An education and motivation intervention to change clinicalmanagement of the third stage of labor - the GIRMMAHP Initiative. Birth. 2008 Dec;35(4):283-90.
42 12. Yoong W, Karavolos S, Damodaram M, Madgwick K, Milestone N, Al-Habib A, Fakokunde A, Okolo S. Observer accuracy and reproducibility of visual estimation of blood loss in obstetrics: how accurate and consistent are health-care professionals? Arch Gynecol Obstet. 2010 Feb;281(2):207-13.
13. Biguzzi E, Franchi F, Ambrogi F, Ibrahim B, Bucciarelli P, Acaia B, Radaelli T, Biganzoli E, Mannucci PM. Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women. Thromb Res. 2012 Apr;129(4):e1-7.
14. Rath WH. Postpartum hemorrhage--update on problems of definitions and diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 May;90(5):421-8.
15. Lewis G. Saving Mothers' Lives: the continuing benefits for maternal health from the United Kingdom (UK) Confidential Enquires into Maternal Deaths. Semin Perinatol. 2012 Feb;36(1):19-26.
16. Nadisauskiene RJ, Kliucinskas M, Dobozinskas P, Kacerauskiene J. The impact of postpartum haemorrhage management guidelines implemented in clinical practice: a systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jul;178:21-6.
17. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, DuperronL, Girard I, Jones D, Lee LS, Shepherd D, Wilson K; Clinical Practice Obstetrics Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.
18. Althabe F, Buekens P, Bergel E, Belizán JM, Campbell MK, Moss N, Hartwell T,Wright LL; Guidelines Trial Group. A behavioral intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1929-40.
19. Bierontienė, Danutė. Baliutavičienė, Dalia. Baranauskaitė, Asta. Barauskas, Giedrius. Belickas, Juozas. Bumblytė, Arūnė Inga. Daubaras, Gintautas. Endzinas, Žilvinas. Gailienė, Danutė. Germanavičius, Arūnas. Gerulis, Viktoras. Gintautas, Vladas. Griniūtė, Rasa. Gudas, Rimtautas. Jievaltas, Mindaugas. Kalesinskas, Romas Jonas. Kaltenis, Petras. Kavoliūnienė, Aušra. Kiudelis, Mindaugas. Šiuolaikinė medicina. – Kaunas : Kauno medicinos universiteto leidykla, 2008 04 25. – 2436 p.- ISBN 978-9955-15-119-7.
20. V. Abraitis, A. Arlauskienė, L. Bagušytė, E. Barčaitė, D. Bartkevičienė, T. Biržietis, Ž. Bumbulienė, E. Drejerienė, D. Kačkauskienė, D. Laužikienė, E. Machtejevienė, R. Mačiulevičienė, L. Maleckienė, G. Mečėjus, I. Mockutė, I. Poškienė, D. Ramašauskaitė, L. Rovas, M. Šilkūnas, G. Valkerienė, J. Zakarevičienė. Kraujavimas po gimdymo. Metodika. – Kaunas, 2014 – 66 p.
