LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
UGNĖ SNEIGANAITĖ
BENZODIAZEPINŲ NAUDOJIMAS ŠEIMOS GYDYTOJŲ
PRAKTIKOJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Prof. Leonas Valius
Konsultantas: Laimutis Gedminas
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Benzodiazepinų savybių apžvalga ... 10
1.2 Benzodiazepinų nepageidaujami poveikiai ... 10
1.2.1 Tolerancija ir priklausomybė ... 11 1.3 Benzodiazepinų skyrimas ... 12 1.3.1 Nerimas ... 12 1.3.2 Depresija ... 13 1.3.3 Nemiga ... 13 1.3.4 Kitos indikacijos ... 14 1.4 Nutraukimas ... 14
1.4.1 Benzodiazepinų vartojimo nutraukimo taktikos ... 14
1.4.2 Palaipsninis dozės mažinimas ... 15
1.4.3 Pacientų požiūris ... 15
1.5 Benzodiazepinų skyrimo problema Lietuvoje ir pasaulyje ... 15
1.5.1 Benzodiazepinų skyrimas Lietuvoje ... 15
1.5.2 Benzodiazepinų skyrimas pasaulyje ... 16
1.5.2.1 Ilgalaikis vartojimas ... 16
1.5.2.2 Skyrimo indikacijos ir skyrimo mastai ... 17
1.6.1 Gairių trūkumas ... 17
2. TYRIMO METODIKA ... 19
3. REZULTATAI ... 20
3.1 Pacientų demografiniai rodikliai ... 20
3.2 Vaistų skyrimo tendencijos ... 20
3.2.1 Skiriami vaistai ... 20
3.2.2 Skiriantis gydytojas ... 20
3.2.3 Vaistų skyrimo indikacijos ... 22
3. 3 Gydymo eiga ... 23
3.3.1 Alterantyvaus gydymo siūlymas ... 23
3.3.2 Ilgalaikis vartojimas ... 23
3.3.3 Dozės keitimas ... 24
3.3.4 Nepageidaujamos reakcijos ... 24
3.4 Benzodiazepinų vartojimo nutraukimas ... 26
3.5 Toleracija ir priklausomybė ... 27
3.6 Pacientų žinios bei požiūris ... 28
3.6.1 Atsakymai į atviro pobūdžio klausimus ... 28
3.6.2 Likerto tipo skalės duomenys ... 29
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
5. IŠVADOS ... 34
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36
SANTRAUKA
Ugnės Snieganaitės baigiamasis magistro darbas „Benzodiazepinų naudojimas šeimos medicinos gydytojų praktikoje“, mokslinis vadovas prof. L. Valius; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Šeimos medicinos klinika – Kaunas.
Tyrimo tikslas: išanalizuoti benzodiazepinų naudojimą LSMUL KK šeimos gydytojų praktikoje.
Tyrimo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti šeimos gydytojų praktikoje taikomas benzodiazepinų skyrimo indikacijas. 2. Įvertinti benzodiazepinais gydomų pacientų žinias apie benzodiazepinus. 3. Išnagrinėti, kokie faktoriai susiję su ilgalaikiu gydymu benzodiazepinais.
Tyrimo metodai: pacientų, vartojusių benzodiazepinus, anoniminės apklausos metodas. Duomenų analizės metodai: gauti duomenys analizuoti SPSS programinio paketo 20.0 versija.
Tyrimo dalyviai: benzodiazepinus vartojantys ar vartoję LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientai.
Tyrimo rezultatai: Dažniausios vaistų skyrimo priežastys: nemiga – 75,5 % pacientų bei nerimas – 40,8 % pacientų, 18,4 % pacientų patys prašė jiems skirti benzodiazepinus. Nemiga susijusi su alternatyvaus gydymo nesiūlymu, p=0,002. Dažniau alternatyvus gydymas siūlomas pacientams iki 65 m., p=0,019. Psichiatras kaip pirmasis gydytojas skiriantis benzodiazepinus susijęs su ilgalaikiu jų vartojimu daugiau nei 3 mėnesius be pertraukų, p=0,016. Dozės didinimas (p=0,036) ir poveikio silpnėjimas (p=0,035) – susiję su ilgalaikiu (>3 mėn. kasdien) benzodiazepinų vartojimu. Šeimos gydytojų raginimas sumažinti ar nutraukti benzodiazepinų vartojimą yra susijęs su pacientų bandymu nutraukti vaistų vartojimą, p<0,001. Ilgą laiką (>3 mėn. kasdien) benzodiazepinus vartojantys pacientai dažniau mano, kad vaistai yra visiškai saugūs, p=0,03.
Išvados: gydytojai patiria spaudimą iš pacientų skirti benzodiazepinus, dažniausios indikacijos – nemiga ir nerimas, ilgalaikis vartojimas priklausomas nuo skyrusio gydytojo psichiatro, pastebėtas ryšys tarp tolerancijos ir priklausomybės vystymosi bei ilgalaikio benzodiazepinų vartojimo. Pacientai, ypač vyresnio amžiaus, turi nepakankamai žinių apie benzodiazepinus.
Rekomendacijos: geriau supažindinti pacientus su vartojamais vaistais, aktyviau raginti nutraukti ar mažinti benzodiazepinų vartojimą, dažniau skirti nemedikamentines gydymo priemones nemigai gydyti.
SUMMARY
Master Theses of U. Snieganaite “Benzodiazepine prescribing in general practice”, supervisor Prof. L. Valius; Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Family Medicine Clinic – Kaunas.
The aim of the research: To analyse benzodiazepine prescribing tendencies in General Practice in Family Medicine Department of Lithuanian University of Health Sciences.
The objectives of the research: 1.To identify benzodiazepine prescribing indications 2. To assess the knowledge of patients regarding benzodiazepines. 3. To associate demographic factors and consumption tendencies with long-term benzodiazepine use.
Methodology: anonymous survey questionnaire of patiens with history of benzodiazepine consumption. The statistical analysis of the collected data was done using the SPSS program package, version 20.0.
Participants: patients with history of benzodiazepine consumption in Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics Family Medicine Department.
Results: The most common indications for benzodiazepine use are insomnia (75,5 %) and anxiety (40,8 %). 18,4 % of all patients asked prescription for benzodiazepine themselves. Insomnia is related to lack of alternative treatment offering, p=0,002. Alternative treatment is more often offered to younger people, p=0,019. If a psychiatrist initiates treatment with benodiazepines, consumption often lasts more than 3 months of every day use, p=0,016. Increase of a dose (p=0,036) and diminished effectiveness of benzodiazepines (p=0,035) are related to long-term (>3 months of everyday use) benzodiazepine consumption. Encouragement made by General practitioner to reduce or completely discontinue benzodiazepine consumption is related to patients‘ attempts to do so, p<0,001. Patients using benzodiazepines for >3 months everyday tend to think that benzodiazepines are entirely safe for long-term use, p=0,03.
Conclusions: patients expect general practiotioners to prescribe benzodiazepines. The most common indications for benzodiazepine use are insomnia and anxiety. Long-term treatment with benzodieazepines is related to psychiatrist as a first prescribing physician. There is a relation between long-term use and development of tolerance and dependence. Patients especially elderly do not have enough knowledge about benzodiazepines.
Recommendations: patients should get more information about benzodiazepines from their general practitioners, general practiotioners shoud encourage to reduce or discontinue
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS BIOETIKOS CENTRAS. Leidimo NR. BEC-MF-115, 2015-12-03
SANTRUMPOS
AD – antidepresantai BZD – benzodiazepinai
CADTH – Kanados sveikatos vaistų ir technologijos agentūra (Canadian Agency for Drugs and Technology in Health)
CNS – centrinė nervų sistema
DDD – nustatyta paros dozė (angl. Defined daily dose) GASR – gama aminosviesto rūgštis
GHC – pelno nesiekinati sveikatos priežiūros organizacija Group Health Cooperative JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KET – Kognityvinė elgesio terapija
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
NICE – Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kokybės institutas (National Institute for Health and Care Excellence)
p – reikšmingumo lygmuo pav – paveikslas
REM – greitų akių judesių mego stadija (Rapid eye movement)
SPSS – statistinės programos paketas (angl. Statistical Package for the Social Sciences) TCA – tricikliai antidepresantai
VVKT – valstybinė vaistų kontrolės tarnyba Z-vaistai – naujieji hipnotikai
SĄVOKOS
1. Kognityvinė elgesio terapija – tai moksliškai pagrįstas ir įrodytas tikslingas minčių ir elgesio keitimo metodas, kuriuo siekiama pašalinti simptomus ar geriau adaptuotis.
2. Nustatyta paros dozė (DDD) – tai nustatyta vaisto vidutinė terapinė paros dozė, kuri vartojama pagal pagrindinę indikaciją.
3. Spirmano koreliacijos koeficientas – tai tiesinės priklausomybės tarp ranginių kintamųjų kiekybinio įvertinimo kriterijus arba ryšio stiprumo matas.
4. χ2 testas – kriterijus, kuris naudojamas hipotezei apie požymių nepriklausomumą arba homogeniškumą tikrinti.
ĮVADAS
XX a. viduryje benzodiazepinai pakeitė barbitūratus kaip saugesnė alternatyva nerimo bei nemigos sutrikimams gydyti. Iki šiol benzodiazepinų skyrimas išlieka visuotinai paplitęs [1], nepaisant perspėjimų dėl nepageidaujamų poveikių pasireiškimo, siejamo su ilgalaikiu vaistų vartojimu, tokių kaip tolerancija [2], priklausomybės vystymasis, abstinencijos sindromas [3, 4]. Taip pat gydymo benzodiazepinais pavojų geriatriniams pacientams: didesnės griuvimo bei lūžių rizikos, kognityvinės funkcijos blogėjimo, delyrų rizikos [5].
Benzodiazepinai yra vieni dažniausiai skiriamų vaistų Lietuvoje. 2010-2012 metų valstybinės vaistų kontrolės tarnybos duomenimis (VVKT) [6] lorazepamas buvo šeštasis vaistas pagal receptinių vaistų pardavimus, o bendri benzodiazepinų pardavimai daugiau nei 2 kartus viršijo tiek Latvijos, tiek Estijos pardavimus. 2008 m. tuometinėse Kauno medicinos universiteto ligoninėje Kauno klinikose (KMUL KK) atliktas V. Adomaitienės ir kt. [7] tyrimas, iš dalies atskleidė benzodiazepinų skyrimo problemas šeimos gydytojų praktikoje, t.y. didelį, dažnai per laisvą benzodiazepinų skyrimo paplitimą, dažnai nesikonsultuojant su psichiatrais.
Stebint didelius vaistų pardavimus bei atsižvelgiant į atliktus tyrimus, neabejotinai reikalinga analizuoti benzodiazepinų skyrimo tendencijas bei ieškoti būdų ilgalaikiam benzodiazepinų vartojimui mažinti ir kontroliuoti. Norint išanalizuoti benzodiazepinų naudojimo paplitimą pasaulyje dažniausiai renkamasis vaistų pardavimų analizavimas [8, 9, 10], o bandant suvokti paplitimo priežastis ir rasti būdų mažinti benzodiazepinų skyrimą dažniau renkamiesi apklausos metodai. Nemažai atikta tiek kokybinių [11], tiek kiekybinių studijų [9, 10], apklausiant šeimos medicinos gydytojus ar jų gydomus pacientus, vartojančius benzodiazepinus, rečiau abi grupes [12].
Siekiant įvertinti situaciją LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje tarp šeimos gydytojų paplitusių benzodiazepinų skyrimo, gydymo jais tęsimo, nutraukimo tendencijų, bei pacientų supažindinimą su benzodiazepinais ir jų galimais poveikiais, t.y išanalizuoti benzodiazepinų naudojimą LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos šeimos gydytojų praktikoje, pasirinktas pacientų anoniminės apklausos metodas.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išanalizuoti benzodiazepinų naudojimą LSMUL KK šeimos gydytojų praktikoje. Darbouždavinai:
1. Išsiaiškinti šeimos gydytojų praktikoje taikomas benzodiazepinų skyrimo indikacijas. 2. Ištirti benzodiazepinais gydomų pacientų žinias apie benzodiazepinus.
3. Išnagrinėti, kokie faktoriai susiję su ilgalaikiu gydymu benzodiazepinais šeimos gydytojų praktikoje.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Benzodiazepinų savybių apžvalga
Benzodiazepinai priskiriami nervų sistemą veikiančiai vaistų grupei. Jų atstovų galima rasti tarp anksiolitikų ir hipnotikų bei antiepileptinių vaistų [13]. XX a. viduryje, pakeitę barbitūratus kaip saugesnė alternatyva nerimo sutrikimams gydyti, tapo vienais dažnausiai skiriamų vaistų. Kitaip nei barbitūratai benzodiazepinai neaktyvuoja GASRA (gama aminosviesto rūgšties) receptorių tiesiogiai; veikia alosteriškai moduliuodami GASRA efektus [13], jų švelnesnis poveikis perdozavimo atveju, teigia P. Bendtsen ir kt. [14]. Faktiškai visi benzodiazepinų poveikiai pasireiškia centrinei nervų sistemai (CNS). Ryškiausi jų: sedacija, miego gerinimas, raumenų atpalaidavimas, anterogradinė amnezija, antikonvulsinis aktyvumas. Galimi efektai periferijoje, dažniausiai vartojant dideles dozes: koronarinė vazodilatacija, neuromuskulinė blokada, retai alveolių hipoventiliacija, acidozė, sergant gretutinėmis ligomis kaip LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga), A. Sveikata ir kt. [13, 15].
Benzodiazepinai veikia miego ciklą, didindami greitų akių judesių (REM) miego intervalų dažnį ir trumpindami jų trukmę, tuo tarpu naujieji hipnotikai REM intervalus trumpina mažiau. Tiek benzodiazepinai, tiek naujieji hipnotikai sumažina laiką iki užmigimo bei prailgina bendrą miego laiką. N. Buscemi ir kt. [16] pastebi, kad benzodiazepinai labiau linkę keisti miego struktūrą, ilgainiui mažindami delta miego trukmę. Tai patvirtina R. Masaitienė ir kt. [17]: „Naujieji hipnotikai zolpidemas ir zaleplonas mažiau sukelia kognityvinės funkcijos susilpnėjimą dienos metu nei benzodiazepinai ir mažiausiai keičia miego struktūrą.“ Naujieji hipnotikai dėl farmakologinių savybių, didesnio specifiškumo receptoriams dažnai laikomi tinkamesniais vaistais nemigai gydyti nei benzodiazepinai [15].
Benzodiazepinai klasifikuojami pagal veikimo trukmę į trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo [15]. Ši klasifikacija itin svarbi skiriant vaistus skirtingiems efektams išgauti. Nors benzodiazepinai sąlyginai saugūs lyginant juos su barbitūratais, jų vartojimas gan problematiškas dėl galimų nepageidaujamų poveikių.
1.2 Benzodiazepinų nepageidaujami poveikiai
„Benzodiazepinų ir barbitūratų dažniausias nepageidaujamas poveikis: psichomotorinis slopinimas, sedacija, tolerancija, priklausomybė, sunkus ūminis perdozavimas“ [15].
Daugiausiai nepageidaujamų poveikių pasireiškia geriatrinio amžiaus pacientams. K. Sithamparanathan ir kt. meta-analizėje [5] 23% vyresniems nei 65 metų pacientams, vartojusiems benzodiazepinus, pasireiškė nepageidaujami poveikiai. D. Xing ir kt. [18] meta-analizėje nustatytas ryšys tarp senyvo benzodiazepinų vartojimo ir lūžių, ypač tyrinėtas benzodiazepinų vartojimas ir griuvimų bei šlaunikaulių lūžių rizika [19, 20]. Sisteminėje apžvalgoje A. Clegg ir kt. [21] rasta, kad vartojant benzodiazepinus padidėja delyro rizika. D.S. Baldwin ir kt. [3] teigia, kad benzodiazepinai vyresniems pacientams stipriau veikia kognityvines. M. J. Barker ir kt. [22] – psichomotorines funkcijas, taip pat lėčiau eliminuojami ilgo veikimo vaistai.
Svarbus veiksnys skiriant gydymą benzodiazepinais – galimos vaistų sąveikos įvertinimas. D. Shah ir kt. [23] įvardino potencialius P450-3A4 fermento inhibitorius. Fluoksetinas, fluvoksaminas ir tam tikri peroraliniai kontraceptikai gali padidinti alprazolamo ir kitų benzodiazepinų koncentraciją plazmoje, kartas gali prireikti mažinti dozę.
M. P. Ekström ir kt. [24] tyrė benzodiazepinų saugumą sunkios kvėpavimo ligų atvejais ir pastebėjo, kad benzodiazepinai sietini su padidėjusiu mirštamumu su priklausomybe nuo dozės.
Dėl psichomotorinio slopinimo benzodiazepinų vartojimas gali būti suprastėjusio vairavimo prežastis [3]. Benzodiazepinų perdozavimo atvejai – reti, sunkūs atvejai, kuomet kartu vartojamos kitos, CNS slopinančiomis savybėmis pasižyminčios, medžiagos, pavyzdžiui, antihistamininiai preparatai, neuroleptikai, opioidiniai analgetikai ar TCA (tricikliai antidepresantai). Vartojant benzodiazepinų ar barbitūratų negalima gerti alkoholio [15]. Lyginant perdozavimų atvejus, nustatyta, kad alprazolamas yra toksiškesnis perdozavimų atveju, G. K. Isbister ir kt. [25].
1.2.1 Tolerancija ir priklausomybė
Tolerancija ir priklausomybė kelia didžiausią susirūpinimą skiriant benzodiazepinus. C. H. Vinkersir B. Olivier [2] pastebėjo, kad gana greitai tolerancija išsivysto sedatyviniam, hipnotiniam bei antitraukuliniam poveikiams. Tolerancija anksiolitiniam ir amnestiniam poveikiams galimai nešsivysto visiškai, o studija I. A. T. Willems ir kt. [26] nerado ryšio, kad ilgą laiką vartojantys benzodiazepinus žmonėms būtų didinama vaisto dozė.
Priklausomybė benzodiazepinams dažniausiai pasireiškia atsiradus abstinencijos simptomams, nutraukus ar per greitai sumažinus vaisto dozę. Abstinencijos simptomai gali būti fiziniai, panašūs į gripo, raumenų mėšlungis, arba psichologiniai kaip susierzinimas, nemiga, košmarai, suvokimo pokyčiai, depresiškumas [3]. Naujojo pietų Velso (New South Wales) 2008 m.
gairėse teigiama, kad simptomai pasireiškia po 2-5 dienų ir maksimumą pasiekia 7-10 dienomis. Paprastai sumažėja 2-3 savaičių pabaigoje. Įtakos turi veikimo pusperiodis [4]. Buvo manoma, kad naujieji hipnotikai turi mažesnį nepageidaujamą poveikį, tačiau tyrimai su zopiklonu bei zolpidemu juos vartojant ilgai – G. Zammit ir kt. [27], parodė, kad galima tolerancija ir fizinė priklausomybė, ypač vartojant dideles vaistų dozes. Junginiai su didesne galia ir trumpu pusinės eliminacijos laiku asocijuojami su didesne priklausomybės rizika [3]. Maža dalis pacientų tampa priklausomi nuo benzodiazepinų, jei vartoja juos mažiau nei 3 mėnesius, vartojant 3-12 mėnesius priklausomais tampa – 10-20% vartotojų, o 20-45%, – jei vaistai vartojami daugiau nei vienerius metus [4]. P. Howard ir kt. [28] teigia, kad tolerancija bei priklausomybė nuo benzodiazepinų yra abejotina, jei jie vartojami mažiau nei 4 savaites. Australai rekomenduoja [4], kad paprastai priklausomybės klausimas turėtų būti sprendžiamas bendrosios praktikos gydytojų, išskyrus polifarmakoterapijos atvejus. Taip pat nerekomanduojama patiems bendrosios praktikos gydytojams jų skirti šiems pacientams net ir trumpalaikiui vartojimui.
1.3 Benzodiazepinų skyrimas
Benzodiazepinų terapinės indikacijos priklauso nuo jų pusinės eleminacijos laiko. Trumpas pusinės eliminacijos laikas reikalingas hipnotikams (nors tai didina galimą polinkio į priklausomybę tikimybę ir abstinencijos sindromo riziką nutraukus vaistus). Antiksiolitiniai vaistai turėtų turėti ilgą pusinės eliminacjos laiką (nepaisant neurofiziologinių deficitų rizikos, sukeltos vaistų akumuliacijos) [13]. Idealiomis sąlygomis benzodiazepinai turėtų būti skiriami mažiausiomis efektyviomis dozėmis, pagal reikalą ir pertraukiamu rėžimu [3]. Benzodiazepinų poveikis pasireiškia labai greitai, galimai jau po pirmos dozės, todėl jie tinkami gydyti ūmioms būsenoms [13], tuo jie privalesni už tokius gydymo būdus kaip kognityvinė elgesio terapija ar antidepresantai, kurių poveikiui pasireikšti reikia daugiau laiko [3]. „<…> rekomenduojama pradėti vartoti nuo mažiausios veiksmingos dozės, riboti vartojimo trukmę, vaistą nutraukti palaipsniui mažinant dozę.“ – L. Gedminas [29]. GHC (Group Health Cooperative) [30] rekomenduoja vyresniems nei 65 metų pacientams apsvarstyti pradėti vaisto vartojimą puse suagusiųjų dozės.
1.3.1 Nerimas
Bene dažniausiai cituojamose NICE (National Institute for Health and Care Excellence) gairėse [31] rekomenduojama nesiūlyti benzodiazepinų generalizuoto nerimo sutrikimo gydymui
pirminėje arba antrinėje priežiūroje, išskyrus kaip trumpo laikotarpio vaistus gydyti krizėms. Tačiau yra ir prieštaraujančių požiūrių. E. Offidani ir kt. [32] pastebėjo, kad lyginant su naujesniais antidepresantais, BZD gydymo metu stebimi ryškesni pagerėjimai ir mažiau nepageidaujamų poveikių. Tyrime išreikštas susirūpinimas, kad vaistų skyrimo modelis, pirmenybę skiriant naujesniems antidepresantams gydant nerimo sutrikimus atsirado be tai grindžiančių įrodymų bei teigta, kad BZD vartojimas turėtų būti geriau apsvarstytas. Dėmesys taip pat kreipiamas į nemedikamentines priemones. R. L. Gould ir kt. meta-analizė [33] pagrindė kognityvinės elgesio terapijos efektyvumą nerimo sutrikimas gydyti, tačiau vyresniems žmonėms efektyvumas pasiekiamas mažesnis nei darbingo amžiaus žmonėms.
1.3.2 Depresija
A. Cleare ir kt. [34] depresijos gydymo rekomendacijose: „Benzodiazepinai kartu su antidepresantais ankstyvame gydymo etape pagreitina atsaką ir sumažina atkryčius (I lygio rekomendacija) bei gali būti naudingi valdant ankstyvą sujaudinimą/nerimą ir nemigą, bet turi būti subalansuoti įvertinant ilgalaikio vartojimo riziką.“
1.3.3 Nemiga
NICE [31] teigia, kad gydytojai turėtų apsvarstyti nemedikamentinius gydymo būdus. Tuomet, kai medikamentinis gydymas būtinas, gydant sunkią nemigą, kuri trikdo gyvenimo kokybę, gydytojai turėtų skirti vaistą tik trumpam laikui ir griežtai tik pagal registruotą vaisto indikaciją.
Pirmiausi rekomenduojami žingsniai pacientui, besiskundžiančiam nemiga turėtų būti nemedikamentinės miego gerinimo priemonės: miego higiena, stimulo kontrolė, kognityvinė elgesio terapija. Kognityvinė elgesio terapija yra efektyvus suagusių asmenų lėtinės nemigos
gydymo būdas – J. M. Trauer ir kt. [35], tačiau jos naudojimą praktikoje apsunkina sunkus pasiekiamumas, apie šią terapijos rūšį dažniau mąstoma kuomet yra depresija ar nerimo sutrikimai – H. Everitt ir kt. [36]. Atlikti tyrimai vertinant bendros praktikos gydytojų nemigos gydymą. B. Siversten ir kt. [37], [36] pastebėjo, kad populiariausia miego sutrikimų strategija yra gydytojo patarimai žodžiu, miego higienos patarimai. Nemedikamentinių priemonių nauda išryškėja ir jau minėtoje meta-analizėje [16]. Gauta, kad vartojant benzodiazepinus, ne benzodiazepinus ar antidepresantus, kartu pildant ir miego dienoraštį užmigimo laikas dar labiau pagreitėja.
N. Siriwardena ir kt. [38] tyrė bendrosios praktikos gydytojų požiūrį į benzodiazepinų bei Z-vaistų skyrimą. Dauguma gydytojų išsakė stebintys didesnį Z-vaistų efektyvumą ir mažiau šalutinių poveikių. Panašūs rezultatai gauti ir Vokietijos 2013 m. tyrime F. Hoffmann [39], tačiau požiūris teikiantis pirmenybę ne benzodizazepininiams hipnotikams neatspindi NICE gairių [31], kuriose teigiama, kad nepakanka įtikinamų įrodymų, patvirtinančių zaleplono, zolpidemo ar zopiklono veikimo efektyvumo skirtumo prieš trumpo veikimo hipnotinius benzodiazepinus, bei rekomenduojama skirti pigiausią vaistą.
1.3.4 Kitos indikacijos
Vartojami kaip antitraukuliniai, raumenis atpalaiduojantys, prieš anesteziją sedacijai bei sumažinti alkoholio abstinencijos simptomams [2].
1.4 Nutraukimas
1.4.1 Benzodiazepinų vartojimo nutraukimo taktikos
Norint užkirsti kelią priklausomybės vystymuisi, išvengti pavojingo nuolatinio benzodiazepinų vartojimo ypač vyresniame amžiuje, svarbu vaistų vartojimą nutraukti. Tirti įvairūs nutraukimo būdai, atsižvelgiant į tai, kad ilgą laiką vaistus vartojantiems pacientams gali pasireikšti abstinencijos simptomai. Kanados vaistų ir technologijų sveikatos agentūra (CADTH) [40] išreiškia, kad geriausia benzodiazepinų nutraukimo strategija išlieka palaipsninis dozės mažinimas su nedaug įrodymų dėl papildomų vaistų. J. M. Parr ir kt. [41] , C Richard ir kt. [42], K. Mugunthan ir kt. [43] meta-analizėse tyrė benzodiazepinų nutraukimo gydymo efektyvumą. Įprastinė priežiūra ir palaipsninis dozių mažinimas yra mažiau veiksmingi nei palaipsninis dozės mažinimas kartu su psichologiniu gydymu. Palaipsninis dozės mažinimas yra efektyvesnis už pakeičiamąją farmakoterapiją [41]. Trumpa (minimali) bendrosios praktikos gydytojo intervencija laiško arba vienos konsultacijos (gali būti grupei žmonių) būdu yra efektyvi strategija sumažinti ar sustabdyti benzodiazepinų vartojimą, nesukeliant nepalankių pasekmių ilgą laiką juos vartojantiems [42, 43]. Mažos intervencijos gali padidinti vaistų nutraukimo tikimybę 2-3 kartus – G. Guaiana ir C. Barbui [44]. Taip pat C. Tannenbaum ir kt. [45] atliktame tyrime rasta, kad tiesioginis vartotojo švietimas dėl reikalingo ilgalaikio benzodiazepinų vartojimo nutraukimo efektyviai per 6 mėnesius sumažina vartojančių asmenų skaičių palyginus su įprastinė praktika. Sisteminio nutraukimo (psichologo ir
gydytojo gydymo programos) efektyvumą žmonėms su nemigos sutrikimais gali padidinti kognityvinė elgesio terapija [42].
1.4.2 Palaipsninis dozės mažinimas
Siūlomos įvairios dozės mažinimo taktikos. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, anamnezėje turėjusiems problemų su piktnaudžiavimu įvairiomis medžiagomis [3]. Bandant nutraukti ilgalaikį vartojimą, siūloma dozę mažinti palaipsniui, išvengiant abstinencijos simptomų, pvz. mažinant dienos dozę kas 2 savaites 1/8 dalies. Mažinant trumpo veikimo benzodiazepinų vartojimą, norint išvengti abstinencijos, siūloma apsvarstyti pakeisti jį ilgo veikimo benzodiazepinu ir taip mažinti dozę – P. Howard ir kt. [28]. Oksfordo universiteto rekomendacijose terapeutams [46] alprazolamo vartojimą siūloma mažinti dienos dozę po 0,25 mg kas dvi dienas, jei vartojamos dozės yra didesnės nei 2 mg, o tuomet, kai dozė mažesnė nei 2 mg, mažinti po 0,125 mg, kas dvi dienas. Jei pacientas vartojo 2 mg į dieną, tokia programa tęsiasi apie 5 savaites, jei 4 mg – 7 savaites.
1.4.3 Pacientų požiūris
M. Liebrenz ir kt. [47, 48] atliktose kokybinėse studijose pastebėjo, kad pacientai, priklausomi nuo didelių benzodiazepinų dozių palankiai žiūri į bandymą nutraukti vartojimą, tačiau prieštaringai vertina nutraukimo siekimą išrašant ilgo veikimo, lėtesnio veikimo pradžios vaistus [47]. Norą nutraukti vaistų vartojimą pacientams veikdavo: susirūpinimas dėl sveikatos, priklausomybės jausmas bei socialiniai faktoriai. Nutraukimo bandymai buvo dažni ir nelabai sėkmingi su greitais atkričiais. Pacientai pirmenybę teikia palaipsniam vartojimo mažinimui nei staigiam nutraukimui [48].
1.5 Benzodiazepinų skyrimo problema Lietuvoje ir pasaulyje
1.5.1 Benzodiazepinų skyrimas Lietuvoje
Lietuvoje vaistų pardavimų statistikoje 2010-2012 m. lorazepamas – šeštas vaistas pagal visų receptinių vaistų pardavimus – 19,97 DDD/1000/d [6]. Atsižvelgiant į VVKT (Valstybinės vaistų kontrolės tarnyba) bei pasaulines rekomendacijas, toks paplitimas vertintinas kaip labai
didelis. 1 pav. matyti, kad pagal anksiolitikų skyrimą Lietuva ženkliai lenkia tiek Latviją, tiek Estiją.
Lietuvoje 2008 m. atliktame tyrime tirti KMUK gydyti pacientai, vyresni nei 65 m, kuriems buvo reikalinga psichiatro konsultacija. Adomaitienė ir kt. [7] tyrime nustatyta, kad Lietuvoje depresijos ir nerimo sutrikimų gydymas nėra patenkinamas. Tarp stacionare psichiatrų konsultuotų pacientų 10,6% atvejų vaistus pirmasis buvo skyręs psichitaras ir visi psichiatro konsultuoti pacientai vartojo antidepresantus, tuo tarpu tarp kitų gydytojų populiariausi vaistai buvo benzodiazepinai. Darytos dvi svarbios išvados: „Dažniausiai skiriamas gydymas benzodiazepinų grupės medikamentais, kurie nėra efektyvūs ir saugūs gydant depresiją ir nerimo sutrikimus pagyvenusiame amžiuje‟ bei, kad „Depresija ir nerimo sutrikimais sergantys vyresnio amžiaus pacientai ambulatorinėje grandyje buvo nepakankamai dažnai siunčiami psichiatro konsultacijai, jiems nepakankamai dažnai skirtas gydymas antidepresantais‟ [7].
1.5.2 Benzodiazepinų skyrimas pasaulyje
1.5.2.1 Ilgalaikis vartojimas
Didžiausia rizika atsirasti priklausomybei nuo benzodiazepinų yra vartojant juos ilgą laiką. Deja, ši praktika plačiai paplitusi. B. Siversten ir kt. [37] minėtame tyrime Norvegijoje: 30,7% pacientų, besiskundžiusių miego sutrikimais, buvo išrašomi benzodiazepinai arba 34.7% – Z-vaistai daugiau nei 6 mėnesių laikotarpiui. H. J. Luijendijk ir kt. [49] tyrė veiksnius, skatinančius ilgalaikį benzodiazepinų vartojimą ateityje, tarp pradedančių vartoti benzodiazepinus pacientų. Išskirti veiksniai: depresijos simptomai, arterinė hipertenzija, sąnarių skausmingumas, savo fizinės sveikato įvardijimas kaip blogos. Kiti autoriai kaip rizikos veiksnį įvardija ir priklausomybę nuo kitų medžiagų [3]. J. Donoghue ir M. Lader [1] benzodiazepinų naudojimo Jungtinėje Karalystėje,
Europoje bei Š. Amerikoje apžvalgoje pastebėta, kad skyrimo trukmė viršija 4 savaites, jei skiriami kaip anksiolitikai, arba – 2 savaites, jei skiriami kaip hipnotikai. Tyrimas Italijoje dėl benzodiazepinų naudojimo tarp pagyvenusių žmonių – F. Donato ir kt. [50]: viso vartotojų paplitimas – 21.5%, dauguma jų – 89.2% teigė, kad vartoja benzodiazepinus ne vienerius metus. 70,5% atvejų išrašęs gydytojas – šeimos medicinos gydytojas.
1.5.2.2 Skyrimo indikacijos ir skyrimo mastai
Minėtame tyrime gauta, kad didelė dalis benzodiazepinų skyrimų praktikoje yra dėl neregistruotų indikacijų ar nenurodytų priežasčių [1]. Kita problema – didžiulis skyrimo paplitimas. Prancūzijoje M. Guerlais ir kt. [51] tyrime beveik pusė tirtųjų vartoję benzodiazepinus ar naujuosius hipnotikus atitiko priklausomybės kriterijus. Taip pat pastebėta, kad beveik 2/3 BZD/Z-vaistų vartotojų anamnezėje neišsakė nerimo ar miego problemų ir apklausos metu taip pat nuo jų nekentėjo, t.y. ir neatitiko registruotų skyrimo indikacijų. S. Rosman ir kt. [8] taip pat Prancūzijoje, bendrosios praktikos gydytojų praktikoje – 12.5% pacientų, vyresnių nei 18 metų buvo bent kartą per 2006 m. išrašyti benzodiazepinai, vidurkis buvo 2.6 (2.4) BZD skyrimų/pacientui/per metus. E. M. Marra ir kt. [52] nuo 2001 iki 2010 m. JAV ambulatorinėse klinikose benzodiazepinų skyrimo mastai nepasikeitė, o benzodiazepinų skyrimas pacientams vyresniems nei 85 metų net padidėjo nuo 8.9% iki 19.3%.
Danijoje bei Australijoje sėkmingai mažinami skyrimo mąstai. S. I. Eriksen ir L. Bjerrum [9] Danijoje tyrė ilgo veikimo benzodiazepinų nutraukimą per 10 metų. Bendras ilgo veikimo benzodiazepinų skyrimų skaičius sumažėjo nuo 25.8 DDD/1000/d 2003 m. iki 8.8 DDD/1000/d 2013 m., t.y apie 66%., tuo tarpu trumpo veikimo skyrimas sumažėjo 37%. M. M. Islam ir kt. [10] tyrė benzodiazepinų skyrimą Australijos populiacijoje per 20 metų. Skyrimas sumažėjo nuo 27.7 DDD/1000/d 1992 m. iki 20.8 DDD/1000/d 2011 m. (24.9% sumažėjimas). Tačiau dramatiškai pakilo alprazolamo skyrimas bei vartojimo lygis vis dar atspindi per didelį skyrimą. Taigi net sėkmingai mažinančios benzodiazepinų vartojimą šalys susiduria su problemomis.
1.6.1 Gairių trūkumas
Kanadoje 2015 m. atliktas tyrimas B. Farell ir kt. [53], siekiant nustatyti vaistų grupes, kurių skyrimo gairių labiausiai pasigendama. Apklausti gydytojai, slaugės bei farmacininkai. Penki pagrindiniai vaistai, kuriems gairių pasigendama: benzodiazepinai, atipiniai antipsichotikai, statinai,
tricikliai antidepresantai ir protonų siurblio inhibitoriai. Ilgalaikio gydymo indikacijų trūkumas išsakytas Australijoje [10], J.M. Cook ir kt. [54] kokybinėje studijoje pasigesta mokymų benzodiazepinų skyrimui vyresnio amžiaus pacientams. C. Sirdifield ir kt. [11] sisteminėje kokybinių studijų apžvalgoje ir meta-analizėje nustatė, kad benzodiazepinų skyrimo sprendimai yra kompleksiški, nepatogūs ir reikalaujantys daug įgūdžių bei patirties.
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas: siekiant įgyvendinti darbo tikslą, pasirinktas pacientų anketinės apklausos metodas. Tyrimas buvo vykdomas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje ir jos padalinyje, gavus leidimą iš LSMU biotetikos centro.
Tyrimo objektas: benzodiazepinus vartojantys ar vartoję LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientai.
Tiriamųjų atranka: apklausa atlikta 2015-12 – 2016-03 metų laikotarpiu LSMUL KK Šeimos klinikoje ir jos padalinyje. Apklausa vykdyta atsitiktiniu būdu, aktyviai klausiant pacientų, ar nėra vartoję benzodiazepinų grupės vaistų. LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje 2015 m. gruodžio mėnesio gale Kauno teritorinės ligonių kasos duomenimis buvo 13733 registruoti pacientai, iš jų dalis nepilnamečių, kurie į tyrimą nebuvo įtraukiami. Nežinant tikslaus benzodiazepinų vartotojų skaičiaus, imties dydis, norint atspindėti LSMUL KK pacientus, esant 5% patikimumui turėtų būti 370 pacientų. Didžioji dalis apklaustųjų pacietų teigė niekada nevartoję benzodiazepinų grupės vaistų. Galutinė tiriamųjų imtis – 49 pacientai, vartoję benzodiazepinus bei teisingai užpildę anketą.
Tyrimo metodai: siekiant išsiaiškinti benzodiazepinų naudojimą LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje, pasirinktas pacientų anoniminės apklausos metodas. Apklausos tikslas buvo atspindėti šeimos medicinos gydytojų praktikoje naudojamas taktikas gydant benzodiazepinais, apklausiant pacientus apie gydymo benzodiazepinais eigą, gydytojo veiksmus vaistų vartojimo metu ir atskleidžiant paciento žinias bei požiūrį į benzodiazepinų grupės vaistus. Apklausa sudaryta iš atvirų ir uždarų klausimų bei intervalinės skalės, kurios būdu siekta įvertinti pacientų supratimą apie benzodiazepinus bei nuomonę, ar pakankamai gydytojas suteikė informacijos apie vaistą.
Duomenų analizės metodai: gauti duomenys analizuoti SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programinio paketo 20.0 versija. Duomenų vertinimui taikytas aprašomosios statistikos metodas – dažnių lentelė kategoriniams dydžiams, tikimybių reikšmių tikrinimas. Taip pat taikytas požymių nepriklausomumo tikrinimas χ2 kriterijaus pagalba, skaičiuotas Spirmano koreliacijos koeficientas tarp dviejų kintamųjų, kurie yra ranginiai, norint išsiaiškinti atsakymų ryšį su benzodiazepinų vartojimo laiku, bei respondentų amžiumi.
3. REZULTATAI
3.1 Pacientų demografiniai rodikliai
Apklausa atlikta LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje ir jos padalinyje. Atrinkti 58 pacientai, vartoję benzodiazepinus, iš jų 4 pildyti anketas atsisakė, 5 anketos nebuvo įtrauktos į tyrimą, nes buvo neteisingai užpildytos. Iš viso tyrime analizuotos 49 anketos.
Ištirtoje imtyje 83,7 % (41) respondentų – moterys, o visoje populiacijoje moterų su 95% patikimumu – nuo 70,3 % iki 92,7 % , vyrų – 16,3 % (8). Respondentų pasiskirstymas pagal lytį rodo, kad moterims benzodiazepinai skiriami dažniau. Apklaustųjų amžiaus vidurkis – 66,63 metai, mediana – 69,0 metai, moda – 72 metai. Jauniausias respondentas – 42 metų amžiaus, vyriausias – 85 metų amžiaus. Moterų amžiaus vidurkis 65,95 ± 4,4 metai, p=0,05; mediana – 65 metai. Vyrų amžiaus vidurkis 70,13 ±8,78 metai, p=0,05; mediana – 71,5 metai. Pacientų, kurių amžius > 65 metai, t.y. geriatrinio amžiaus pacientų – 59,2 %, iš jų 24,1 % – vyrų.
3.2 Vaistų skyrimo tendencijos
3.2.1 Skiriami vaistai
Dažniausiai vartoti vaistai: bromazepamas (30,61 %), lorazepamas (26,53 %) ir alprazolamas (20,41 %). Mažiausiai – oksazepamas 2,04 %. Ilgo veikimo vaistai kaip diazepamas bei klonazepamas kartu sudarė 16,32 % visų vartojamų vaistų. Visus juos vartojo moterys. Tačiau ilgo veikimo laiko benzodiazepinus tiek geriatrinio, tiek ne geriatrinio amžiaus pacientės vartojo vienodai, t.y. po 4. Naujieji hipnotikai sudarė 4,08 % (2 pav). Pagal veikimo laiką vartoti vaistai: vidutinio veikimo 23 (46,9 %), trumpo veikimo 18 (36,7 %), ilgo veikimo 8 (16,3 %).
3.2.2 Skiriantis gydytojas
Dažniausiai pirmasis gydytojas, išrašęs benzodiazepinų grupės vaistus, buvo šeimos gydytojas – 65,31 %. atvejų. Psichiatras vaistus išrašė pirmasis – 24,49 % atvejų. 1 respondentas vaistų gavo be recepto, iš artimos aplinkos. Tiek išrašius šeimos gydytojui, tiek psichiatrui populiariausi buvo vidutinio veikimo laiko benzodiazepinai (3 pav). Pasiskirstymas pagal lytį tiek skyrus vaistus psichitarui, tiek šeimos gydytojui labai panašus. Šeimos gydytojas paskyrė 81,3 % moterų ir 18,7 % vyrų; psichiatras – 83,3 % moterų ir 16,7 % vyrų. Iš visų pacientų, kuriems psichiatras paskyrė vaistus pirmasis – 75,0 % buvo jaunesni nei 65 metai, atitinkamai tarp šeimos
gydytojų, jaunesnių nei 65 metai – 31,3 % pacientų. Nustatyta priklausomybė tarp ne geriatrinio amžiaus pacientų ir psichiatro kaip pirmojo benzodiazepinus skyrusio gydytojo, Fišerio testas: p=0,008, phi=0,396.
2 pav. Vartojamų vaistų pasiskirstymas
3 pav. pirmasis gydytojas, išrašęs benzodiazepinų grupės vaistus ir vaistų pasiskirstymas pagal veikimo laiką
3.2.3 Vaistų skyrimo indikacijos
Nemiga skundėsi net 91,7 % (11) pacientų, kuriems vaistus išrašė psichiatras, nerimu – 50,0 % (6), depresija – 41,7 % (5). Atitinkamai nemiga skundėsi 71,9 % (23) pacientų, kuriems benzodiazepinus išrašė šeimos gydytojas, nerimu – 40,6 % (13) pacientų, depresija – 15,6 % (5). Nors stebima, kad depresiją dažniau gydo psichiatrai, tačiau statistiškai patikimo skirtumo tarp paskyrusio gydytojo ir depresijos nerasta, Fišerio testas: p=0,108.
Visi apklaustieji vyrai skundėsi nemiga, dar 2 (25 %) – nerimu. tarp moterų: nemiga skundėsi – 70,7 % (29), nerimu – 43,9 % (18). Nei vienas vyras neišsakė depresijos kaip indikacijos, tuo tarpu moterų – 26,8 % (11). Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų nemigos, nerimo ar depresijos pasireiškimo tarp gydomų benzodiazepinais pacientų rasta nebuvo. Fišerio testas atitinkamai: p=0,173, p=0,445, p=0,172.
Gydymo benzodiazepinais indikacijas ir gydymo eigą atspindi dažniai pateikti 1 lentelėje. Didžiajai daliai visų responentų – 35 (75,5 %) bent viena iš indikacijų buvo nemiga. Iš jų 16 respondentų nemiga buvo kaip vienintelė indikacija vaistui, dar 4 pažymėjo, kad patys prašė vaisto nemigai gydyti. Viso: 20 pacientų, iš jų 85 % – vyresni nei 65 metų. Statistiškai patvirtinta hipotezė, kad nemigos be kitų lydinčių simptomų pasireiškimas yra susijęs geriatriniu amžiumi. Chi-kvadrato testas: χ2=9,324, ll=1, p=0,002, phi= - 0,436.
2 (10 %) pacientams, prie simptomų žymėjusiems tik nemigą buvo skiriami ilgo veikimo benzodiazepinai, pagal rekomenndacijas ilgo veikimo benzodiazepinų tik nemigai gydyti turėtų būti vengiama, neatmetama galimybė, kad pacientas ne visiškai supranta, kodėl jam skiriamas gudumas benzodiazepinais.
Nerimo sutrikimus kaip benzodiazepinų skyrimo priežastį įvardino 20 (40,8 %) tiriamųjų, iš jų – nerimas kaip vienintelė indikacija buvo 3 tiriamiesiems, dar 1 pats prašė vaisto nerimo gydymui. Nustatyta nerimo kaip bent vieno iš simptomų priklausomybė nuo amžiaus iki 65 metų: χ2=5,148, ll=1, p=0,023. Nerimą ir nemigą kaip vieninteles indikacijas žymėjo 7 respondentai, dar 2 patys prašė vaisto. Viso 33 respondentai kaip indikacijas pasirinko nerimą arba nemigą, arba abu kartu, iš jų 8 vaisto prašė. 2 pacientai žymėjo, kad vaistai išrašyti pačio prašymu, be kitų indikacijų. 2 žymėjo, kad vaistai išrašyti tik depresijos gydymui. Nerimo, nemigos ir depresijos deriniui benzodiazepinais gydyti 6 tiriamieji. Nemigai ir depresijai – 2 asmenys bei nerimui kartu su depresija – 1 asmuo. Net 9 pacientai (18,4 %) prašė vaisto patys, visos – moterys, tačiau statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp benzodiazepinų prašymo ir lyties – nenustatyta. Fišerio testas: p=0,332.
3. 3 Gydymo eiga
3.3.1 Alterantyvaus gydymo siūlymas
Kitokius gydymo būdus šeimos gydytojas siūlė 22 (44,9 %) pacientams. Tiek medikamentines, tiek nemedikamentines priemones siūlė 5 (10,2 %) pacientams, tik nemedikamentines – 14 (28,6 %), tik medikamentines – 3 (6,1 %) (1 lentelė). Nustatytas ryšys tarp alternatyvių gydymo būdų sūlymo ir ne geriatrinio amžiaus pacientų: χ2=5,520, ll=1,p=0,019. Tarp lyties ir alternatyvaus gydymo siūlymo priklausomybės nerasta. Fišerio testas: p=0,059.
Net (15) 75 % pacientų, besiskundusiems tik nemiga, nebuvo siūlytos kitos gydymo priemonės. Nustatyta priklausomybė tarp nemigos kaip vienintelio simptomo ir alternatyvaus gydymo siūlymo. χ2 testas: χ2=5,408, ll=1, p=0,002, phi= - 0,332 – vidutinio stiprumo neigiamas ryšys. Nemedikamentinių gydymo siūlymų sulaukė tik 4 (20%) pacientai, kurie kaip benzodiazepinų skyrimo indikaciją įvardino tik nemigą. Nustatyta priklausomybė tarp nemedikamentinio gydymo siūlymo ir nemigos kaip vienintelio simptomo. χ2=5,018, ll=1, p=0,025, phi= - 0,320 – vidutinio stiprumo neigiamas ryšys. Iš pacientų, besiskundžiančių tik nerimu (4), pusei buvo siūlytos ir nemedikamentinės priemonės.
Nustatyta, kad susiję yra pacientai, kurie manė esantys priklausomi ir alternatyvaus gydymo siūlymas. Fišerio testas: p=0,046. Didesnė tikimybė sulaukti bet kokio alternatyvaus gydymo pasiūlymo tiems, kurie mano esantys priklausomi. Taip pat nustyta priklausomybė tarp alternatyvaus gydymo siūlymo ir poveikio silpnėjimo. Fišerio testas p=0,035, visiems siūlytas nemedikamentinis gydymas.
3.3.2 Ilgalaikis vartojimas
Vaisto vartojimo laiko pasiskirstymas statistiškai skiriasi nuo normaliojo (p<0,001). Vidurkis – 5 metai, 25-as percentilis – 0,5 metų, mediana – 2 metai, 75-as percentilis – 5 metai, tačiau vaistų vartojimo laikas neatspindi vaistų vartojimo tendencijų. Metais, t.y. daugiau nei vienerius metus benzodiazepinus vartojo 28 (56,0 %) pacientai, dar 7 vaistus vartoja metus laiko. 16 visų pacientų vaistus vartojo su pertraukomis, ne kasdien. Be pertraukų iki 1 mėnesio vaistus vartojo 7 pacientai. Be pertraukų iki 3 mėnesių vaistus vartojo dar 5 pacientai – viso 12. Kasdien ilgiau nei 3 mėn. vaistus vartojo 22 pacientai. Kasdien ilgiau nei 6 savaites benzodiazepinus vartojo 23 pacientai. Ilgiau nei 1 mėnesį be pertraukų vaistus vartojo 26 pacientai, net 53,1 % iš visų respondentų (1 lentelė).
Tikrintos hipotezės, kad ilgalaikis vartojimas susijęs nuo pirmojo gydytojo, paskyrusio benzodiazepinus. Pagal skirtingus šaltinius, skiriasi ilgalaikio gydymo benzodiazepinais samprata [6, 18, 20, 52], todėl hipotezės tikrintos su įvairiais nepertraukiamo benzodiazepinų vartojimo intervalais (> 6 savaitės, > 1 mėnuo, > 3 mėnesiai). Statistiškai reikšmingas ryšys rastas tarp psichiatro kaip pirmojo gydytojo, išrašiusio benzodiazepinus, ir ilgalaikio gydymo benzodiazepinais daugiau nei 3 mėnesius. Taikytas chi kvadrato (χ2) testas: χ2=5,821, ll=1 p=0,016, kontingencijos koeficientas r=0,326. Tikėtiniau, kad ilgalaikis gydymas virš 3 mėnesių kasdien dažniau taikomas, kai pimasis benzodiazepinus gydytojas yra psichiatras. Ilgalaikis vartojimas nepriklausomas nuo lyties, procentinis pasiskirstymas labai panašus: ilgiau nei 3 mėnesius ištisai vartojančių moterų – 43,9 %, vyrų – 50 %. Panašiai išsidėstęs ilgalaikis vartojimas ir pagal amžių. Jaunesnių nei 65 m pacientų – 40 %, vyresnių – 48,3 %. Rasta sąsaja tarp vidutinės veikimo trukmės benzodiazepinų vartojimo ir ilgalaikio vartojimo. χ2=4,469, ll=1, p=0,035.
Laikas, per kurį pacientams reikalingas naujas receptas benzodiazepinams statistiškai skiriasi nuo normaliojo (p<0,001). Vidurkis – 4,13 mėn., 25-as procentilis – 1 mėnuo, mediana – 2,5 mėnesio, 75-as procentilis – 6 mėnesiai (1 lentelė).
3.3.3 Dozės keitimas
Dozė vartojimo laikotarpiu nekeista 32 respondentams (65,31 %). Dozė mažinta 12 pacientų, didinta – 7 pacientams (14,29 %) (1 lentelė). Skyrus psichiatrui, dozė didinta – 71,4 % pacientų, tuo tarpu šeimos gydytojui arba kitiems – 28,6 % pacientų. Nustatyta sąsaja tarp dozės didinimo ir psichiatro kaip pirmojo gydytojo, išrašiusio benzodiazepinus. Fišerio testas: p=0,007. Nustatytas ryšys tarp ilgalaikio vartojimo >3 mėnesius kasdien ir dozės didinimo. Fišerio testas: p= 0,036. Didesnė tikimybė, kad reikės dozę didinti, jei vartojimas bus ilgalaikis. Taip pat nustatyta priklausomybė tarp ne geriatrinio amžiaus pacientų ir dozės didinimo. Fišerio testas p=0,014. Didesnė dozės didinimo tikimybė – jausnesniems pacientams. Nei vienam respondentui vyrui nebuvo didinta dozė, tačiau statistiškai patikimai dozės didinimas tarp lyčių neisikiria. Fišerio testas: p=0,581.
3.3.4 Nepageidaujamos reakcijos
Iš visų pacientų 11 (22,4%) patyrė nepageidaujamas reakcijas. 6 jautė mieguistumą, po 5 – atminties sutrikimus bei nuovargį, po 4 – prailgėjusį reakcijos laiką ir koncentracijos pablogėjimą,
po 2 – apsvaigimą ir sutrikusią koordinaciją. Nepageidaujamų reakcijų vartojant vaistą neišsakė 38 respondentai (77,6%) (1 lentelė).
1 lentelė. Gydymo benzodiazepinais indikacijos ir gydymo eiga
Klausimai Atsakymai Pacientų
skaičius
Procentai
Vaisto skyrimo indikacijos Nerimas 20 40,8 %
Nemiga 37 75,5 %
Tik nerimas ir nemiga 13 26,5 %
Depresija 11 22,4 %
Pačio prašymu 9 18,4 %
Kita 3 6,1 %
Kiti gydymo pasiūlymai Siūlė tik
nemedikamentines priemones 14 28,6 % tik medikamentines priemones 3 6,1 % nemedikamentines ir medikamentines priemones 5 10,2 % Nesiūlė 27 55,1 %
Vartojimo trukmė Iki 2 metų 31 63,3 %
Daugiau 2 metų 18 36,7 %
Ilgiausias laikas, kuomet vaistai buvo vartojami be pertraukų
Vaistai vartojami pagal poreikį, su pertraukomis, ne
kasdien
16 32,7 %
Iki 1 mėnesio be pertraukų 7 14,3 %
Daugiau nei 1 mėnesį be pertraukų
26 53,1 %
Daugiau nei 3 mėn be pertraukų
22 44,9 %
Dozės keitimas Dozė didinta 7 14,3 %
Dozė mažinta 12 24,5 % Dozė nekeista 32 65,3 % Nepgeidaujamų reakcijų patyrimas Patyrė 11 22,4 % Nepatyrė 38 77,6 %
Nepageidaujamos reakcijos Apsvaigimas 2 4,1 %
Nuovargis 5 10,2 %
Mieguistumas 6 12,2 %
Prailgėjęs reakcijos laikas 4 8,2 %
Sutrikusi koordinacija 2 4,1 %
Atminties sutrikimai 5 10,2 %
3.4 Benzodiazepinų vartojimo nutraukimas
2 lentelėje pateikti duomenys apie vaistų nutraukimą. 26 (53,1 %) pacientai yra bandę nutraukti vaistų vartojimą. Dauguma pacientų – 14 (53,8 % iš bandžiusių vaistų vartojimą nutraukti) tikslios nutraukimo priežasties neįvardino arba nurodė tokias kaip nenorėjimas priprasti, vaistų nutraukimas pagerėjus simptomams. 6 pacientai (23,1 %) buvo nutraukę vartojimą dėl nepageidaujamų reiškinių, 4 (15,4 %) – gydytojo nurodymu, dar 2 (7,7 %), nes jautėsi priklausomi. Nei vienas pacientas, kuriam benzodiazepinai buvo išrašyti tik dėl nerimo sutrikimo (4), nebuvo bandęs nutraukti vaistų vartojimo. Nustatyta priklausomybė tarp nerimo kaip vienintelio simptomo (įskaitant ir su prašymu skirti vaistą) ir bandymo nutraukti benzodiazepinų vartojimą. Fišerio testas: p=0,042, phi= - 0,317 esant nerimui mažesnė tikimybė (vidutinio stiprumo ryšys), kad pacientai bandys nutraukti vaistų vartojimą. Rasta priklausomybė tarp bandymo nutraukti benzodiazepinus ir trumpo veikimo laiko benzodizazepinų vartotojų: χ2=4,194, ll=1, p=0,041.
14 pacientų (53,8 %) dėl vaistų nutraukimo patyrė nemalonius pojūčius. Daugiausiai pasireiškė miego trukdžiai – 9 pacientams (34,6 % visų nutraukusių), 6 (23,1 %) pacientams grįžo tie patys simptomai, dėl kurių gydymas buvo pradėtas, taip pat 6 pacientams pasireiškė nervingumas. Sujaudinimas pasireiškė 3 (11,5 %) pacientams, padidėjęs jautrumas šviesai ir garsui, keisti jutimai ir raumenų mėšlungis buvo pasirinkti po vieną kartą.
2 lentelė. Vaistų vartojimo nutraukimas
Klausimai Atsakymai Pacientų
skaičius
Procentai Bandė nutraukti vaisto
vartojimą
Bandė 26 53,1 %
Nebandė 23 46,9 %
Nutraukimo priežastys Jautėsi priklausomas 2 4,1 % (7,7 %) Jautė nepageidaujamus reiškinius 6 12,2 % (23,1 %) Gydytojo nurodymu 4 8,2 % (15,4 %) Kita 14 28,6 % (53,8 %) Nemalonūs pokyčiai dėl vaistų nutraukimo Patyrė 14 28,6 % (53,8 %) Nepatyrė 12 24,5 % (46,2 %) Nemalonūs pojūčiai, patirti nutraukus vaistų
vartojimą
Grįžo tie patys simptomai 6 12,2 % (23,1 %)
Nervingumas 6 12,2 % (23,1 %) Sujaudinimas 3 6,1 % (11,5 %) Padidėjęs jauitrumas šviesai ir garsui 1 2 % (3,8 %) Keisti jutimai 1 2 % (3,8 %) Raumenų mėšlungis 1 2 % (3,8 %) Miego trukdžiai 9 18,4 % (34,6 %)
Šeimos gydytojas ragino mažinti ar nutraukti vaisto vartojimą 17 (34,7 %) pacientų. Su 95 % patikimumu, visoje populiacijoje šeimos gydytojas ragina mažinti ar nutraukti benzodiazepinų vartojimą nuo 21,97 % iki 49,6 % pacientų. Nustatytas svarbus statistiškai patikimas ryšys tarp šeimos gydytojų paraginimo sumažinti ar nutraukti benzodiazepinų vartojimą bei pacientų bandymo nutraukti vaistų vartojimą. χ2 testas: χ2=12,931, ll=1, p<0,001. Nutraukti vaisto vartojimą didesnė tikimybė pacientams, kuriems šeimos gydytojai siūlo tai padaryti.
3.5 Toleracija ir priklausomybė
Didžioji dalis pacientų – 42 (85,7 %) teigė, kad vaisto poveikis vartojimo metu nepasikeitė. 4 (8,2 %) teigė, kad poveikis susilpnėjo, o 3 (6,1 %), kad sustiprėjo. Nei vienam vyrui poveikis nesusilpnėjo tačiau statistiškai patikimų sąsajų tarp lyties ir poveikio silpnėjimo nerasta, taip pat ir lytis nesusijusi su poveikio silpnėjimu, abiem atvejais Fišerio testas: p=1. Rasti statistiškai patikimi ryšiai tarp ilgalaikio vartojimo (>3 mėnesių vaistų vartojimo kasdien ir >6 savaičių vartojimo kasdien) bei tarp vaisto poveikio susilpnėjimo. Atitinkamai: p=0,035, p=0,042 pagal Fišerį, taip pat nustatytas ryšys tarp ilgalaikio vartojimo >3 mėnesius kasdien ir dozės didinimo. Fišerio testas: p= 0,036. Savo ruožtu, rasta sąsaja tarp dozės didinimo ir poveikio silpnėjimo. Fišerio testas: p=0,035. Abu rodikliai atspindi galimą tolerancijos vystymąsi.
11 (22,4 %) pacientų mano, kad yra priklausomi nuo benzodiazepinų, visoje populiacijoje pacientų, manančių, kad yra priklausomi nuo benzodiazepinų su 95 % patikimumu.yra nuo 11,8 % iki 36,6 %. Nenumaldomas troškimas vartoti benzoiazepinų grupės vaistus yra apėmęs 4 (8,2 %) pacientus. Su 95 % patikimumu populiacijoje dažnis skirtųsi nuo 2,3 % iki 19,6 %. Vienintelį pacientą buvo apėmęs tiek nenumaldomas troškimas vartoti benzodiazepinų, tiek jis jautėsi esąs priklausomas nuo benzodiazepinų. Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp ilgalaikio vartojimo (>3 mėn be pertraukų, > 6 sav be pertraukų bei >1 mėnuo be pertaukų) bei manymo, kad pacientas yra priklausomas nuo benzodiazepinų Atitinkamai: p=0,001 (Fišerio testas); p=0,001 (Pirsono chi kvadratas χ2=11,011, ll=1); p=0,004 (Pirsono chi kvadratas χ2=8,158, ll=1), t.y. didesnė tikimybė, kad pacientas manys esantis priklausomas, jei benzodiazepinus vartos ilgiau, tačiau ryšys tarp ilgalaikio vartojimo ir buvusio troškimo vartoti vaistus nenustatytas. Neatmetama prielaida, kad pacientai priklausomybę suvokia plačiau nei tik potraukį vaistui vartoti.
3.6 Pacientų žinios bei požiūris
3.6.1 Atsakymai į atviro pobūdžio klausimus
Pirmasis anketos klausimas, nesusijęs su demografiniais duomenimis, teiravosi, ką pacientai apskritai žino apie benzodiazepinų grupės vaistus. 3 pacientai (6,12%) atsakė, kad nežino nieko arba beveik nieko, net 9 (18,37 %) pacientai tik įvardijo vaistą, kurį vartojo, detaliau jo neapibūdindami. Dauguma pacientų aprašė vaistų indikacijas jų atvejui, vaisto poveikio pasireiškimą. Kad vaistas skiriamas tik miego sutrikimams gydyti arba yra efektyvus šiam simptomui gydyti išsakė 9 pacientai (18,37 %), dar 8 (16,33 %) respondentai be reikšmingumo gydant miego sutrikimus įvardino ir kitas indikacijas bei poveikius. Viso 17 (34,7 %) respondentų vaistus siejo su miego sutrikimų gydymu. Viso 19 (38,78 %) pacientų vaistus siejo su nerimo gydymu. 3 (6,12 %) pacientai taip pat vartojo benzodiazepinus traukuliams slopinti ar dėl raumenis atpalaiduojančio poveikio. 5 respondentai (10,2 %) įvardijo, kad benzodiazepinų grupės vaistus reikia vartoti atsargiai, nėra gerai juos vartoti, ar kad prie jų priprantama. 3 respondentai (6,12 %) pabrėžė vaistų veiksmingumą.
Pacientų buvo prašoma apibūdinti vaisto poveikį. 9 pacientai vaisto poveikį apibūdino kaip „gerą‟, „normalų‟ arba „teigiamą‟, vienas pabrėžė, kad vaistas „suveikia daug metų‟. 20 respondentų pabrėžė raminamąjį poveikį. 12 – miego gerinimą, greitesnį užmigimą. 3 žmonės buvo nepatenkinti poveikiu: „pradžioj migdo, vėliau trikdė‟, „stringa atmintis, bloga reakcija‟, „buvo per stiprūs‟. 2 pažymėjo atpalaiduojantį poveikį, taip pat 2 – slopinantį poveikį.
Pacientų buvo prašoma įvertinti savijautą, pavartojus benzodiazepinų, t.y. kaip jie jaučiasi. 36 pacientai jautėsi geriau ar normaliai, palengvėjo simptomai, 8 pacientams pasireiškęs poveikis buvo dvejopas: buvo ir efektas, ir nepageidaujamos reakcijos kaip slopinimas, nepageidaujamas mieguistumas. Viena pacientė jautėsi „kaip pervažiuota‟, vienas pacientas teigė, kad vartojimo pradžioje poveikis buvo geras, tačiau eigoje „organizmas reikalavo daugiau.‟.
Nepavartoję benodiazepinų pacientai jausdavosi įvairiai. Net 8 pacientai jaučiasi gerai arba įprastai, dauguma jų – vaistus vartoja epizodiškai, 31 pacientai nepavartoję vaistų skundžiasi
įvairios formos nemigos ar nerimo pasireiškimu, 1 pacientas – paryškėjusiu tremoru.
Pacientai, nebandę nutraukti vaistų vartojimo buvo klausiami, kas jų manymu, atsitiktų vaistą pabandžius nutraukti. Dauguma pacientų mano, kad grįžtų simptomai, dėl kurių vaistai vartojami – 10 (43,5 %) pacientų. 7 (30,4 %) – nežino arba neatsakė į klausimą, 6 (26,1 %) pacientai mano, kad nieko neatsitiktų. Vienas respondentas, kuris yra bandęs nutraukti vartojimą atsakė: „Ieškočiau kito tokio vaisto, neįsivaizduoju gyvenimo be vaisto‟.
3.6.2 Likerto tipo skalės duomenys
Paskutinė anketos dalis – Likerto skalės principu sudaryta lentelė, kurioje pacientai rinkosi, jų nuomone, tinkamiausią atsakymą į klausimą. 1 – visiškai sutinku, 2 – iš dalies sutinku, 3 – nesu tikras, 4 – iš dalies nesutinku, 5 – visiškai nesutinku. Lentelės tikslas – geriau atskleisti pacientų žinias ir supratimą apie benzodiazepinus. Taip pat vienas klausimas skirtas išsiaiškinti, ar šeimos gydytojai pakankamai supažindina pacientus su benzodiazepinų grupės vaistais. Rezultatų grafinis vaizdas pateiktas 4 paveiksle.
Pirmajame klausime buvo teiraujamasi, ar vaistai saugūs trumpalaikiam vartojimui (2-4 sav.). Didžioji dalis respondentų – 2(2-4 ((2-49 %) visiškai sutiko su teiginiu, dar 10 (20,(2-4 %) – sutiko iš dalies.
Antrasis klausimas taip pat teiravosi apie vaistų saugumą, tačiau vartojant ilgą laiką. Didžioji dalis pacientų – 22 (44,9 %) pasirinko variantą nesu tikras, 16 (32,7 %) – visiškai sutiko su teiginiu. Taikytas priklausomybės tikrinimas tarp pacientų, atsakiusių, kad ilgalaikis gydymas benzodizepinais yra visiškai saugus ir pacientų, kuriuos vaistus vartoja >3 mėnesius kiekvieną dieną. χ2=8,702, ll=1, p=0,03 (daugiau nei 6 savaites – χ2=4,538 , ll=1, p=0,033; daugiau nei 1 mėnesį – χ2=4,591, p= 0,032, ll=1). Ilgą laiką vartojantys pacientai dažniau mano, kad vaistai yra visiškai saugūs. Tokia pati tendencija stebima ne tik tarp pacientų, vartojančių vaistus ilgą laiką ir be pertraukų, bet ir ilgą laiką vartojant epizodiškai. Skaičiuotas Spirmano, koreliacijos koeficientas nustatyti koreliacijai tarp viso benzodiazepinų vartojimo laiko neatsižvelgiant į vartojimo reguliarumą ir antrojo klausimo atsakymų. Spirmano koreliacijos koeficientas: rs= - 0,337, p=0,018.
Trečiajam teiginiui pasirinkta pagrindinė benzodiazepinų vartojimo indikacija ir klausta, ar tokius sutrikimus (trumpalaikius vidutinio sunkumo ar sunkaus nerimo sutrikimus bei su depresiją susijusį nerimą), geriausia gydyti benzodiazepinais. Didžiausia pacientų dalis – 21 (42,9 %) pasirinko atsakymą nesu tikras, 26 (53 %) – sutiko visiškai arba iš dalies. Atsakymo vidurkis – 2,2. pacientai linkę su indikacija sutikti.
Ketvirtas teiginys atspindėjo du benzodiazepinų sukeliamus nepageidaujamus poveikius. Dažniausias atsakymo variantas – iš dalies sutinku, taip atsakė 18 (36,7 %) pacientų. Nebuvo tikri dar 16 (32,7 %).
Penktasis teiginys – šeimos gydytojas suteikė pakankamai informacijos apie benzodiazepinus, didžioji dauguma – 41 (85,7 %) atsakė visiškai sutinku arba iš dalies sutinku. Atsakymo vidurkis – 1,55.
Šeštasis teiginys – benzodiazepinai gali sukelti priklausomybę. Daugiausiai respondentų – 21 (42,9 %) visiškai sutiko. Nebuvo tikri – 13 (26,5 %). Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp amžiaus ir manymo, kad vaistai gali sukelti priklausomybę. Spirmano koreliacijos koeficientas: rs=0,302, p=0,035. Didesnė tikimybė, kad vyresni pacientai nemano, kad benzodiazepinų vartojimas gali sukelti priklausomybę, koreliacija dar šiek tie ryškesnė pacientus skirstant į geriatrius ir ne geriatrinius: Spirmano koreliacijos koeficientas rs= - 0,347, p=0,015.
Septintasis pateiktas teiginys, kad vartojant benzodiazepinus, ilgainiui gali prireikti didinti vaisto dozę, t.y. vaistą vartojant gali vystytis tolerancija. Didžioji dalis pacientų – 21 (42,9 %) nebuvo tikri. 22 (44 %) – sutiko visiškai arba iš dalies.
Paskutinis teiginys, kurį prašyta įvertinti – benzodiazepinus saugu vartoti kartu su alkoholiu. Nei vienas pacientas nepasirinko atsakymų: iš dalies sutinku ar visiškai sutinku. Visiškai nesutiko – 37 (75,5 %) pacientų. Atsakymo vidurkis – 4,53. Pacientai su teiginiu linkę nesutikti.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš visų apklaustų žmonių, analizuotos 49 teisingai užpildytos benzodiazepinus vartojusių pacientų anketos. Tarp respondentų didžiąją dalį sudarė moterys – 83,7 % . Dažnis šiek tiek mažėja tarp geriatrinių pacientų – iki 75,9 %. Italų studijoje [50] tirti geriatriniai pacientai ir moteriška lytis nustatyta kaip rizikos veiksnys benzodiazepinų skyrimui.
LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje dažniau skiriami trumpo ir vidutinio veikimo laiko benzodiazepinai, kaip ir nusakoma rekomendacijose, ypač geriatrinių pacientų [5]. Trumpo ir vidutinio veikimo benzodiazepinų skyrimo procentas – 83,6 %, panašūs rezultatai Italijos [50] tyrime – 66,9 %. Taip pat populiariausi skiriami benzodiazepinai: bromzepamas ir lorazepamas. Iš visų skirtų vaistų alprazolamas sudarė 20,41 %, tačiau jis ypač geriatriniams pacientams siejamas su sunkesniu staigiu nutraukimu [30], taip pat jis toksiškesnis perdozavimo atveju [25].
Panašus pirmojo paskyrusio benzodiazepinus gydytojų procentas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje: šeimos medicinos gydytojas skyrė 65,31 % atvejų, psichiatras – 24,49 %; bei Italijos tyrime [50]: šeimos gydytojas – 70,0 %, neurologas ar psichiatras – 9,7 %. Adomaitienės ir kt. [7] tyrime tarp stacionare psichiatrų konsultuotų pacientų 10,6 % atvejų pirmasis vaistus skyręs gydytojas buvo psichitaras ir daryta išvada, kad psichiatras konsultuoja per retai ir skiriamas gydymas – neadekvatus.
Didžiajai daliai visų responentų – 35 (75,5 %) bent viena iš indikacijų buvo nemiga. Iš jų 20 pacientų skyrimo indikaciją įvardino tik nemigą. Statistiškai patvirtinta hipotezė, kad nemigos be lydinčių kitų simptomų pasireiškimas yra susijęs su geriatriniu amžiumi. χ2 testas: p=0,002. Nerimo sutrikimus kaip benzodiazepinų skyrimo priežastį įvardino 20 (40,8 %) tiriamųjų, iš jų – nerimas kaip vienintelė indikacija buvo 4 tiriamiesiems. Nustatyta nerimo kaip bent vieno iš simptomų priklausomybė nuo amžiaus iki 65 metų: χ2 testas: p=0,023. Nerimą ir nemigą kaip vieninteles indikacijas atžymėjo 9 respondentai. Viso 33 (67,3 %) respondentai kaip indikacijas pasirinko nerimą arba nemigą, arba abu kartu. Tuo tarpu M. Guerlais ir kt. [51] tyrime Prancūzijoje beveik 2/3 BZD/z-vaistų vartotojų anamnezėje neišsakė nerimo ar miego problemų ir apklausos metu taip pat nuo jų nekentėjo, t.y. ir neatitiko registruotų skyrimo indikacijų, šiame tyrime 2 pacientai, t.y. (4,1 %) nežymėjo jokių simptomų, o tik tai, kad vaisto prašė patys. Lietuvoje šiuo atžvilgiu situacija geresnė.
Iš viso 9 pacientai (18,4 %) prašė vaisto patys – gydytojai patiria spaudimą skirti benzodiazepinus. Japonijoje Y. Okumura ir kt. [55] kohortiniame tyrime rasta, kad 0.5 % pacientų, kuriems išrašomi benzodiazepinai receptus gavo net iš 4 ar daugiau skirtingų gydytojų per metus, 0,8 % gavo receptus iš 3 ar daugiau gydytojų per 1 mėnesį. Australijos kokybinėje studijoje J. M.
Parra ir kt. [12] pastebėtas paradoksas dėl skirtingų pacientų bei šeimos gydytojų nuomonių. Pacientai teigia, kad šeimos gydytojai skiria benzodiazepinus per lengvai, nepakankamai atsižvelgia į nemedikamnetinius gydymo būdus prieš skirdami gydymą benzodiazepinais, gydymo tęstinumą bei nutraukimą, o tuo tarpu šeimos gydytojai pabrėžia, kad pačių pacientų reikalavimas skirti benzodiazepinus dažnai būna kliūtis nutraukti ilgalaikį vartojimą.
75 % pacientų, besiskundusiems nemiga, nebuvo siūlytos kitos gydymo priemonės. Nustatyta priklausomybė tarp nemigos ir alternatyvaus gydymo nesiūlymo. χ2 testas: p=0,002. Nustatyta priklausomybė tarp nemigos ir nemedikamentinio gydymo nesiūlymo. χ2 testas: p=0,025. Tuo tarpu benzodiazepinai nemigai turėtų būti skiriami tik esant neefektyviam nemedikamentiniam gydymui [31], ypač todėl, kad jis efektyvus [35, 36, 37] tik reikalauja daugiau laiko.
χ2 testas: p=0,019 rasta priklausomybė tarp alternatyvaus gydymo siūlymo ir pacientų amžiaus iki 65 metų, ši tendencija nėra sveikintina, ypač dėl dažnesnių ir sunkesnių nepageidaujamų poveikių geriatriniams pacientams kaip delyras [21], griuvimai, kaulų lūžiai [18, 19, 20], kognityvinių [3, 22] bei psichomotorinių funkcijų blogėjimo bei vaistų akumuliacijos [5]. Nustatyta, kad susiję yra pacientai, kurie manė esantys priklausomi ir alternatyvaus gydymo siūlymas. Fišerio testas: p=0,046. Taip pat nustyta priklausomybė tarp nemedikamentinio gydymo siūlymo ir poveikio silpnėjimo. Fišerio testas p=0,018, matoma, kad ieškoma būdų atsisakyti benzodiazepinų gresiant priklausomybės ar tolerancijos vystymuisi.
Daugiau nei 1 mėnesį be pertraukų benzodiazepinus vartojo 26 (53,1 %) pacientai. Dauguma rekomendacijų (NICE [31], GHC [30]) siūlo neskirti benzodiazepinų ilgiau nei mėnesį. Dauguma pacientų vartoja vaistus ne vienerius metus – 70 %, Italijoje – 89.2 % [50].
Rasta priklausomybė tarp psichiatro kaip pirmojo skiriančiojo benzodiazepinus ir ilgalaikio jų vartojimo daugiau nei 3 mėnesius be pertraukų, χ2 testas: p=0,016. Nors ilgalaikis vartojimas nėra siekiamybė, tačiau stebimas teisingas požiūris, kad pacientus reikia dažniau siųsti konsultuoti pas psichiatrą [7], ypač jei sutrikimai sunkūs ir sunku laikytis rekomenduojamo gydymo rėžimo. Nustatyta priklausomybė tarp ilgalaikio vartojimo ir dozės didinimo Fišerio testas: p=0,036, ilgalaikio vartojimo ir poveikio silpnėjimo p=0,035. Pastarieji du ryšiai leidžia mąstyti apie galimą tolerancijos vystymąsi, vartojant benzodiazepinus ilgą laiką, kaip tvirtina C.H. Vinkers ir kt. [2], tačiau, pavyzdžiui, I. A. T. Willems ir kt. nerado ryšio, kad ilgą laiką vartojantys benzodiazepinus žmonėms būtų didinama vaisto dozė [26].
Nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp ilgalaikio vartojimo benzodiazepinus >3 mėnesius be pertraukų bei manymo, kad pacientas yra priklausomas nuo benzodiazepinų p=0,001 (Fišerio testas). Dalis pacientų, niekada nebandžiusių nutraukti benzodiazepinų vartojimo,
paklausti, kas nutiktų, jei nutrauktų atsakė, kad nieko, todėl verta apsvarstyti, ar būtina tęsti gydymą benzodiazepinais šiems pacientams.
Nustatytas ryšys tarp šeimos gydytojų raginimo sumažinti ar nutraukti benzodiazepinų vartojimą bei pacientų bandymo nutraukti vaistų vartojimą. χ2: p<0,001. Tai tvirtina ir tyrimai dėl nutraukimo efektyvumo taikant tiesioginį švietimą dėl ilgalaikio vartojimo nutraukimo svarbą [42, 43, 44, 45], švietimas dėl nutraukimo efektyviai per 6 mėn sumažina vartojančių asmenų skaičių palyginus su įprastine praktika [45].
Tyrimo rezultatai atspindi, kad pacientams trūksta žinių apie vartojamus vaistus ir jų keliamas grėsmes. Nors 41 (85,7 %) pacientas atsakė visiškai sutinku arba iš dalies sutinku, kad šeimos gydytojas suteikė pakankamai informacijos apie benzodiazepinus, tačiau prašant pacientų atsakyti, ką žino apie benzodiazepinus tik 5 respondentai (10,2 %) įvardijo, kad benzodiazepinų grupės vaistus reikia vartoti atsargiai, nėra gerai juos vartoti, ar kad prie jų priprantama 6 (26,1 %). Pacientai dažnai mano (16 (32,7 %) pacientų visiškai sutiko su teiginiu), kad vaistai yra saugūs ilgalaikiam vartojimui. Ilgą laiką, > 3 mėnesius kiekvieną dieną, benzodiazepinus vartojantys pacientai dažniau mano, kad vaistai yra visiškai saugūs. χ2= 8,702, ll=1, p=0,03 (daugiau nei 6 savaites – χ2=4,538 , ll=1, p= 0,033; daugiau nei 1 mėnesį – χ2= 4,591, ll=1 p= 0,032). 13 (26,5 %) pacientų nebuvo tikri, ar benzodiazepnai gali sukelti priklausomybę. Didesnė tikimybė, kad vyresni pacientai nemano, kad benzodiazepinų vartojimas gali sukelti priklausomybę. Spirmano koreliacijos koeficientas: rs=0,302, p=0,035. Beveik pusė pacientų 21 (42,9 %) nežinojo, ar gali prireikti didinti vaisto dozę ilgainiui juos vartojant, t.y., kad gali vystytis tolerancija. Kad pacientams trūksta žinių apie benzodiazepinus atspindi minėta Australijos kokybinė studija [12], kurioje apklaustieji pacientai pripažino, kad šeimos gydytojai teikė informaciją, tačiau ne retai pacientai ją suvokė kaip neadekvačią ar ribotą.
5. IŠVADOS
1. Gydytojai patiria spaudimą iš pacientų skirti benzodiazepinus. Dažniausios indikacijos LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje skiriant benzodiazepinus yra nerimas bei nemiga arba jų derinys, tačiau nemigai dažnai per retai renkamiesi alternatyvūs gydymo būdai. 2. Pacientams, ypač geriatrinio amžiaus, trūksta žinių apie ilgalaikio gydymo benzodiazepinais
pavojus, priklausomybės bei tolerancijos vystymosi galimybes, geriatrinaimas pacentams – žinių apie benzodiazepinų vartojimo naudos ir žalos santykį.
3. Ilgalaikis gydymas benzodiazepinais susijęs su psichiatru kaip pirmuoju vaistus paskyrusiu gydytoju. Ilgalaikis gydymas turi įtakos tolerancijos vystymuisi: stebėtas dažnesnis poveikio silpnėjimas, dozės didinimo poreikis, manymo, kad yra priklausomas dažnėjimas.
4. Pacientai labiau linkę bandyti nutraukti benzodiazepinų vartojimą, kai tai padaryti juos ragina šeimos gydytojas.
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Svarbu gerinti pacientų žinias bei suvokimą apie benzodiazepinus, jų poveikį, nepageidaujamas reakcijas, priklausomybės bei tolerancijos vystymosi galimybes. Geriatrinius pacientus papildomai šviesti apie benzodiazepinų naudos ir žalos santykį. 2. Dažniau raginti nutraukti ar mažinti benzodiazepinų vartojimą tarp ilgą laiką vaistus
vartojančių pacientų.
3. Dažniau rekomenduoti nemedikamentines priemones nemigos gydymui ir akcentuoti jų veiksmingumą.
