1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROLOGIJOS KLINIKA
Valdas Stonys
6 kursas, 10 grupė
SMULKIŲJŲ SKAIDULŲ NEUROPATIJA PARKINSONO LIGOS METU
Magistro studijų programos „Medicina― baigiamasis darbasDarbo vadovė: dr. Daiva Garšvienė
Kaunas, 2020 m.
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4 2. SUMMARY...6 3. PADĖKA...8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...8 5. BIOETIKOS LEIDIMAS...8 6. SANTRUMPOS...9 7. SĄVOKOS...11 8. ĮVADAS...129. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...13
10. LITERATŪROS APŢVALGA...14
10.1 Smulkiųjų skaidulų neuropatijos apibrėţimas ir epidemiologija...14
10.2 Smulkiųjų skaidulų paţeidimo etiopatogenezė, sergant Parkinsono liga...14
10.3. Pacientų, sergančių smulkiųjų skaidulų neuropatija, klinika ir objektyvus tyrimas...15
10.4. PL sergančių pacientų SSN nustatymas naudojant kiekybinį jutimų tyrimą...17
10.5. PL sergančių pacientų stambiųjų ir SSN nustatymas naudojant neurofiziologinius tyrimus...17
10.6. PL sergančių pacientų SSN nustatymas naudojant odos ir poodţio biopsiją...18
10.7. PL sergančių pacientų SSN nustatymas naudojant ragenos konfokalinę mikroskopiją...18
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...20
11.1. Sisteminės literatūros apţvalgos protokolas ...20
11.2. Duomenų paieškos strategija...20
11.3. Straipsnių įtraukimo kriterijai...21
11.4. Straipsnių atmetimo kriterijai...21
11.5. Duomenų paieškos rezultatai...22
12. REZULTATAI...24
12.1. Įtrauktų tyrimų charakteristikos...24
12.2. Autonominiai ir sensoriniai simptomai pacientams, sergantiems PL...26
12.3. Neurofiziologiniai smulkiųjų skaidulų neuropatijos tyrimai ir jų rezultatai pacientams, sergantiems PL...29
12.4. Morfologiniai smulkiųjų skaidulų neuropatijos tyrimai ir jų rezultatai pacientams, sergantiems PL...30
3
12.5. Fosforilinto - α - sinukleino ir normalaus α - sinukleino vaidmuo SSN pacientams,
sergantiems PL...33
12.6. Konfokalinės ragenos mikroskopijos duomenys nustatant SSN pacientams, sergantiems PL...35
13. REZULTATŲ APTARIMAS...37
14. IŠVADOS...40
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...41
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Valdas Stonys
Darbo vadovė: dr. Daiva Garšvienė
Pavadinimas: Smulkiųjų skaidulų neuropatija Parkinsono ligos metu: sisteminė literatūros apţvalga Tyrimo tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti publikacijas apie smulkiųjų skaidulų paţeidimui būdingus klinikinius, funkcinius ir morfologinius pakitimus pacientams, sergantiems Parkinsono liga (PL).
Uţdaviniai: Nustatyti pacientų, sergančių PL, smulkiųjų skaidulų neuropatijai (SSN) būdingus simptomus, neurofiziologinio tyrimo metu nustatomus poţymius, intraepiderminio skaidulų tankio (IENST) pokyčius odos ir poodţio biopsijoje. Įvertinti ragenos konfokalinės mikroskopijos (RKM) diagnostinę reikšmę ir alfa sinukleino, kaip potencialaus biologinio ţymens vietą, ankstyvoje PL stadijoje. Metodai: Mokslinių publikacijų paieškai naudotos internetinės duomenų bazės: Medline (Pubmed) ir Cochrane Library. Naudoti filtrai: straipsniai anglų kalba, ne senesni nei 10 metų. Paieška duomenų bazėse atlikta 2018 lapkričio mėn. – 2020m. balandţio mėn. laikotarpiu. Sisteminė literatūros apţvalga atlikta naudojantis PRISMA-P rekomendacijomis.
Tyrimo rezultatai: Atrinktas 21 straipsnis. Odos biopsijos ir jos mėginių mikroskopijos rezultatai analizuojami 13 straipsnių, 8 straipsniuose aptariama PL sergančiųjų klinika. Iš atrinktų straipsnių 3 analizuojami atliktos RKM duomenys. Daţniausi subjektyvūs SSN simptomai PL metu buvo susiję su gastrointestinaline (52.4-65%), šlapimo (12.5-71.4%) ir lytinės (18.8-77.8%) sistemos disfunkcija, apie ketvirtadalis pacientų jautė dilgčiojimą (28-32.7%), tirpimą (20-26.9%), deginančio pobūdţio skausmą (20-23.1%). Teigiamas ortostatinis mėginys nustatomas 53-64% pacientų, kiekybinio jutimų tyrimo metu 32.6-86% stebimas jutimų slenksčio padidėjimas. SSN, remiantis IENST sumaţėjimu biopsijos mėginiuose, nustatoma 29.0-82.1% sergančiųjų PL. Baltymo α-SN kiekis koreliuoja su ligos sunkumu, jis randamas iki 100% PL ir kontrolinės grupės odos mėginių, tačiau PL grupėje jo randamas santykis nervinėse skaidulose yra didesnis (p<0.05). Tuo tarpu p-α-SN kontrolinės grupės mėginiuose nenustatomas, tačiau sergantiems PL jis nustatomas 49-80% atvejų. RKM mikroskopija dar nėra pakankamai ištirtas metodas SSN diagnostikoje pacientams, sergantiems PL.
Išvados: Daugiau nei pusė PL pacientų skundėsi įvairaus pobūdţio skausmais, daţniausias jų – deginančio pobūdţio. Pusė ir daugiau pacientų jautė gastrointestinalinės disfunkcijos simptomus (vidurių uţkietėjimą), ortostatinę hipotenziją, daugiau nei penktadaliui pasireiškė šlapimo ir lytinės sistemos disfunkcija. Objektyviai PL pacientams nustatytas teigiamas ortostatinis mėginys, kiekybinio jutimų tyrimo metu – padidėję jutimo slenksčiai: šalčio, karščio ir jų sukeliamo skausmo, vibracijos. Informacija apie neurofiziologinių tyrimų diagnostinę vertę SSN sergant PL yra ribota, trečdaliui pacientų nustatyta
5
sutrikusi stambiųjų nervinių skaidulų funkcija. Iki keturių penktadalių PL sergančių pacientų rastas statistiškai reikšmingas IENST sumaţėjimas, kuris ryškesnis distalinėse kūno dalyse. Didesnė dalis tyrėjų atliekant RKM nustatė statistiškai reikšmingą ragenos nervinių skaidulų tankio sumaţejimą PL sergantiems pacientams, lyginant su kontroline grupe. Iki keturių penktadalių PL sergančiųjų odos bioptatuose rastas fosforilintas-α-SN, kuris galėtų būti potencialus biologinis ţymuo ikiklinikinės, ankstyvos PL stadijos diagnostikoje. Tuo tarpu α-SN maţiau vertingas ankstyvoje PL diagnostikoje, tačiau jis gerai koreliuoja su ligos trukme ir sunkumu.
6
2. SUMMARY
Author: Valdas Stonys
Supervisor: dr. Daiva Garšvienė
Title: Small Fiber Neuropathy in Parkinson‗s Disease: a Systematic Literature Review
Aim: To collect and analyse publications about clinical, functional and morphological changes related to Parkinson‗s disease (PD)
Objectives: To evaluate symptoms, neurophysiological examination results, changes of intraepidermal nerve fiber density (IENFD) in skin and subdermal biopsies pertaining to small fiber neuropathy (SFN) in patients with PD. To assess the diagnostic value of confocal corneal microscopy (CCM) and alpha synuclein (α-SN) as a potential diagnostic biomarker in early PD.
Methods: Publication searches were carried out in Medline (Pubmed) and Cochrane Library electronic databases. The search was restricted to English articles published in the last 10 years. Publications were collected from November of 2018 to April of 2020. A systematic review was conducted in accordance to PRISMA-P recommendations.
Results: 21 articles were included in the systematic review. Skin biopsy microscopy results were analyzed in 13 articles, clinical symptoms of PD were analyzed in 8 articles. CCM was analyzed in 3 of the selected articles. Most frequent subjective PD symptoms were related with gastrointestinal (52.4-65%), urinary tract (12.5-71.4%) and sexual (18.8-77.8%) dysfunction, about one quarter of the patients felt tingling (28-32.7%), numbness (20-26.9%) and burning sensations (20-23.1%). A positive orthostatic test was found in 53-64% of the patients and increase of sensory threshold during quantative sensory testing was observed in 32.6-86% of the patients. SFN based on decrease of IENFD in skin is diagnosed for 29.0-82.1% of patients with PD. Amount of α-SN protein has a positive correlation with severity of the disease, also it is found in up to 100% skin biopsy samples of PD patients and control groups, however in PD group the α-SN ratio in nerve fibers is greater. Nevertheless, p-α-α-SN protein was negative in control groups, while it was positive in about 49-80% cases of PD patients. CCM is not investigated widely enough as a diagnostic method of SNF during PD.
Conclusions: More than half of PD patients complain of various types of pain, most commonly – burning sensations. More than half of PD patients experience gastrointestinal dysfunction symptoms (such as obstipation) and orthostatic hypotension, while more than a fifth of patients experience urinary and sexual systems dysfunction. During an objective evaluation half of patients show a positive orthostatic test, during quantitative sensory testing increased sensory thresholds – cold, heat and their pain threshold, as well as vibration thresholds. Information on the diagnostic value of SFN during neurophysiological tests is
7
scarce, about a third of patients are diagnosed with changes in large nerve fibers. Up to four fifths of PD patients are diagnosed with a significant IENFD decrease, which is more pronounced in distal parts of the body. Most researchers using confocal corneal microscopy have concluded that patients with PD had a more significant decrease of corneal nerve fiber density than control groups. P-α-SN was found in up to four fifths of PD patient skin biopsies and might be a potential diagostic biomarker for early PD. Meanwhile α-synuclein is not appropriate biomarker of early PD diagnostic, though it has good correlation with duration and severity of the disease.
8
3. PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovei dr. Daivai Garšvienei uţ skirtą laiką bei pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS LEIDIMAS
Pritarimą atlikti šį darbą suteikė LSMU Bioetikos centro komitetas. Registracijos Nr. BEC-MF-374. Išdavimo data: 2020-05-11.
9
6. SANTRUMPOS
ANS – autonominė nervų sistema
ASK– autonominių simptomų klausimynas (angl. ASQ - Autonomic Symptom Queastionnaire) α-SN – alfa sinukleinas
CNS – centrinė nervų sistema D – dilbis
DK – distalinė kojos sritis EMG – elektromiografija
ENMG – elektroneuromiografija FM – fluorescencinė mikroskopija
IENS – intraepiderminės nervinės skaidulos IENST – intraepiderminių nervinių skaidulų tankis
JANS – Jutos ankstyvos neuropatijos skalė (angl. UENS - Utah Early Neuropathy Scale) KG – kontrolinė grupė
King‗s PL – Kingso PL skausmo skalė
KJT– kiekybinis jutimų tyrimas (angl. QST - Quantative Sensory Testing)KKSP – kontaktiniu karščiu sukelti potencialai (angl. CHEP - contact heat evoked potentials)
KM – konfokalinė mikroskopija m – mediana
MNSK – Mičigano neuropatinių simptomų klausimynas MSKTF – McGill‗o skausmo klaysimyno trumpoji forma mTKNS – modifikuota Toronto klinikinė neuropatijos skalė n – tiriamųjų skaičius
NLT – nervo laidumo tyrimai (angl. NCS - nerve conduction studies) NS – statistiškai nereikšminga
OB – odos biopsija
OH – ortostatinė hipotenzija PK – proksimalinė kojos sritis PL – Parkinsono liga
PLIVS –AK - Parkinsono ligos išeičių vertinimo skalės - autonominis klausimynas (angl. SCOPA-AUT - Scales for outcomes in Parkinson‗s disease – autonomic questionnaire)
10
PV – paravertebralinė sritis
p-α-SN – fosforilintas alfa sinukleinas
RKM– ragenos konfokalinė mikroskopija (angl. CCM - corneal confocal microscopy) RNSI – ragenos nervų skaidulų ilgis (angl. CNFL - corneal nerve fiber lenght)
RNST – ragenos nervų skaidulų tankis (angl. corneal nerve fiber density) RNŠT– ragenos nervų šakų tankis (angl. CNBD - corneal nerve branch density) RP – rodomasis pirštas
SPLVS – suvienodinta Parkinsono ligos vertinimo skalė (angl. UPDRS - Unified Parkinson‗s disease rating scale)
SSN – smulkiųjų skaidulų neuropatija ŠM – šviesinis mikroskopas
11
7. SĄVOKOS
Smulkiųjų skaidulų neuropatija – tai maţai mielinizuotų A-δ ir nemielinizuotų C tipo skaidulų paţeidimas periferinėje nervų sistemoje.
12
8. ĮVADAS
Parkinsono liga (PL) – lėtinė neurodegeneracinė liga, pasireiškianti motoriniais ir nemotoriniais simptomais. Dėl savo didelio paplitimo bei tuo pačiu atsirandančių inovatyvių tyrimo metodų, skirtų ankstyvai ikiklinikinei diagnostikai ribotumo, PL vis dar lieka nemaţu klinikiniu iššūkiu neurologams. Metaanalizių duomenimis, PL serga 0.3% bendrosiosios populiacijos pasaulyje vyresnių nei 40 metų [1]. Kasmet nustatoma 8-18.6 naujų PL atvejų 100000 asmenų [1]. Skaičiuojama, kad dėl populiacijos senėjimo ir augimo nuo 2015 metų iki 2040 metų sergančiųjų PL pasaulyje beveik padvigubės - atitinkamai nuo 6.9 mln. iki 14.2 mln [2]. Pastaruoju metu daugėja įrodymų, kad nemotorinius simptomus PL metu sukelia nedopaminerginių struktūrų paţeidimas ne tik centrinėje, bet ir periferinėje nervų sistemoje. Per paskutinį dešimtmetį didelio dėmesio ir diskusijų sulaukė smulkiųjų skaidulų paţaida, sergant Parkinsono liga, kadangi jos metu atsiranda sensoriniai ir autonominiai simptomai, kurie yra ne maţiau varginantys ir bloginantys gyvenimo kokybę nei motoriniai simptomai [3]. Tačiau, neţiūrint įvairiausių siūlomų diagnostikos metodų smulkiųjų nervinių skaidulų paţaidos objektyvizavimui, visi jų turi privalumų ir trūkumų, todėl siūlomi įvairūs jų deriniai, kurie padėtų kuo patikimiau nustatyti SSN.
Pastaruoju metu daug debatų sukėlė anomalios struktūros α-sinukleinas, svarbus neuropatologinis Parkinsono ligos komponentas. Atrastas fosforilintas-α-sinukleinas (p-α-sinukleinas) odos ir poodţio bioptatuose, kuris savo morfologija priminė patologinius radinius juodojoje medţiagoje, leido daryti prielaidą, kad neurodegeneracinis procesas vyksta ir centrinėje, ir periferinėje nervų sistemoje [4]. Kai kurie autoriai iškėlė prielaidą, jog neurodegeneracija, vykstanti periferinėje nervų sistemoje, galimai, atsiranda anksčiau nei pokyčiai centrinėje nervų sistemoje [5,6]. Ţarnyno mikrobiotos teorijos šalininkai linkę manyti, kad p-α-sinukleinas pirmiausia susidaro ne CNS, kaip įprasta manyti, tačiau periferijoje, ir pirmiausia ţarnyne [22,23]. Taigi, fosforilintas-α-sinukleinas galėtų tapti potencialiu biologiniu PL ţymeniu ankstyvos premotorinės patologijos nustatyme. Jo nustatymo odos ir poodţio biosijoje metodų standartizavimas padėtų ankstyvai ligos diagnostikai, savalaikiam gydymui bei ligos progresavimo monitoravimui.
Taigi, šios sisteminės literatūros analizės tikslas yra atrinkti ir išanalizuoti publikacijas apie smulkiųjų skaidulų paţeidimui būdingus kinikinius, funkcinius ir morfologinius pakitimus pacientams, sergantiems PL, kas padėtų geriau suprasti SSN vaidmenį PL ligos metu.
13
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tikslas:
Atrinkti ir išanalizuoti publikacijas apie smulkiųjų skaidulų paţeidimui būdingus kinikinius, funkcinius ir morfologinius pakitimus pacientams, sergantiems Parkinsono liga.
Uţdaviniai:
1) Nustatyti daţniausius smulkiųjų skaidulų neuropatijai būdingus subjektyvius ir objektyvius simptomus pacientams, sergantiems Parkinsono liga.
2) Įvertinti smulkiųjų skaidulų paţaidai būdingus poţymius neurofiziologinių tyrimų metu pacientams, sergantiems Parkinsono liga.
3) Nustatyti intraepiderminio skaidulų tankio pokyčius odos ir poodţio biopsijoje pacientams, sergantiems Parkinsono liga.
4) Įvertinti ragenos konfokalinės mikroskopijos reikšmę diagnozuojant smulkiųjų skaidulų neuropatiją pacientams, sergantiems Parkinsono liga.
5) Įvertinti α-sinukleino ir fosforilinto-α-sinukleino, kaip potencialaus biologinio ţymens vietą ankstyvoje, galimai, ikiklinikinėje Parkinsono ligos stadijoje.
14
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1. Smulkiųjų skaidulų neuropatijos apibrėţimas ir epidemiologija
Smulkiųjų skaidulų neuropatija – sindromas, kurio metu dominuoja maţai mielinizuotų A-δ ir nemielinizuotų C tipo skaidulų paţeidimas periferinėje nervų sistemoje [9]. Šios skaidulos alieka įvairias funkcijas: perneša sensorinę informaciją apie temperatūrą, skausmą, autonominėje nervų sistemoje jos dalyvauja sudomotorinėse reakcijose, termoreguliacijoje, yra svarbios dalyvaujant kardiovaskulinės, gastrointestinalinės ir urogenitalinės sistemų veikloje [10]. Todėl kliniškai SSN yra labai heterogeniška, galinti pasireikšti pozityviais, negatyviais sensorinės sistemos simptomais bei autonominės funkcijos sutrikimu. Patologiniai radiniai SSN metu yra galinių smulkiųjų nervo skaidulų terminalių paţeidimas bei degeneracija, tačiau SSN gali būti randama be patologinių radinių, esant tik nervo funkcijos sutrikimui [11].
Epidemiologinių tyrimų, vertinančių SSN paplitimą pagal tiksliai apibrėţtus diagnostikos kriterijus yra maţai. Olandijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad vidutiniškai per metus 12 iš 100000 asmenų suserga SSN, o šios patologijos paplitimas yra 53 atvejai iš 100000 [12]. PL sergančių asmenų studijos parodė, kad atlikus odos biopsiją sumaţėjęs intraepiderminių nervinių skaidulų tankis (IENST) rastas nuo 37% iki 91% tirtų pacientų. SSN paplitimas, remiantis IENST sumaţėjimu mikroskopuojant odos biopsijos mėginius, tarp PL sergančių asmenų yra nuo 28.9% iki 88.2% [4,13-15].
10.2. Smulkiųjų skaidulų paţeidimo etiopatogenezė sergant Parkinsono liga
Tirpus baltymas α-sinukleinas daugiausiai sintetinamas neuronuose, tačiau jis gali būti randamas ir kituose audiniuose tik maţesnėmis koncentracijomis [16]. Šis baltymas sudaro apie 1% neuronų citoplazmoje randamų tirpių baltymų, todėl manoma, kad jis lemia svarbų vaidmenį neuronų atliekamose funkcijose [17]. Normalus nepakitęs baltymas stabilizuoja neuronų membranas, turi įtakos perduodant signalus presinapsinėse membranose ir dalyvauja vezikuliniame transporte [9]. Įvairūs aplinkos veiksniai (pvz. neurotoksinai) ir genetinės mutacijos gali lemti jo formos kitimus [10]. Po mRNR transliacijos gali įvykti nepageidaujamos baltymo modifikacijos, tokios kaip fosforilinimas, ubikvinacija. Visi šie pokyčiai lemia oligomerų formavimąsi ir jų akumuliaciją [18]. Yra pasiūlytas α-sinukleino neurotoksiškumo mechanizmas, kuris teigia, kad jo sankaupos mechaniškai sutrikdo ląstelinius procesus bei funkcijas, veikia toksiškai [19]. Fosforilintas-α-sinukleinas (p-α-sinukleinas) – svarbus neuropatologinis Parkinsono ligos komponentas [20]. Manoma, kad SNCA geno taškininės mutacijos yra viena iš patogenetinių
p-α-15
sinukleino sankaupų susidarymo prieţasčių [21] Šio baltymo depozitų randama ne tik viduriniųjų smegenų juodojoje madţiagoje, bet ir periferinės nervų sistemos nedopaminerginiuose neuronuose, kas leistų daryti prielaidą apie aksono degeneraciją, kuri vyksta ne tik centrinėje, bet ir periferinėje nervų sistemoje [22]. Pagrindinis patofiziologinis mechanizmas esant nuo ilgio priklausomam periferinių nervų paţeidimui yra sutrikęs transportas aksonu, šie pokyčiai buvo nustatyti PL sergančių pacientų CNS [18]. Distalinėse skaidulų dalyse α-sinukleino sankaupos sukelia retrogradinę aksonų degeneraciją [23]. Koreliacija tarp distalinės dalies intraepitelinių nervų skaidulų tankio sumaţėjimo ir ligos trukmės taip pat patvirtina, kad sutrikęs aksoninis transportas ir retrogradinė aksono degeneracija rodo lėtai progresuojančią nervinių skaidulų degeneraciją. Kitas mechanizmas, paaiškinantis SSN sergant PL yra nuo ilgio nepriklausomas nervų paţeidimas - anterogradinė degeneracija dėl sensorinių neuronų ţūties. Šią teoriją patvirtina α-sinukleino sankaupos randamos sensoriniuose neuronuose esančiuose uţpakalinių šaknelių mazguose [4]. Fosforilintas-α-sinukleinas dviejų atliktų tyrimų duomenimis periferinėje nervų sistemoje gali būti nustatomas dar ikiklinikinėje PL stadijoje - tirta potencialiai Parkinsono ligos prodromą turinti grupė – asmenys su REM miego sutrikimu ir nustatyta, kad jų odos biopsijos mėginiuose jau randama p-α-sinukleino depozitų [18,19]. Yra tyrimų, kuriuose keliama hipotezė jog nenormalios struktūros α-sinukleinas pirmiausia susidaro ne CNS, kaip įprasta manyti, tačiau ţarnyne [22,23]. Taip pat atliktuose bandymuose su ţiurkėmis nustatyta, kad ţarnyne esantis patologinis α-sinukleinas gali retrogradiniu būdu n. vagus skaidulomis patekti į CNS ir sukelti dopaminerginių neuronų paţaidą [26]. Šią hipotezę paremia ir tai, kad PL pradţioje anksti atsiranda gastrointestinaliniai simptomai – obstipatija, kuri galimai rodo n. vagus paţaidą [22, 23]
10.3. Pacientų sergančių smulkiųjų skaidulų neuropatija klinika ir objektyvus tyrimas
Kliniškai SSN pasireiškia heterogeniškai. Simptomai priklauso nuo to, kokios nervų skaidulos paţeidţiamos ir kokią funkciją jos atlieka. Pagrindinės sensorinių nervų charakteristikos pateikiamos 1
16
1 Lentelė Pagrindinės sensorinių nervų skaidulų charakteristikos
Tarp PL sergančių pacientų 15.3-35.3% skundţiasi periferiniu neuropatiniu skausmu (alodinija, hiperalgezija, deginančio pobūţio skausmas) [20,21] . Tačiau esant SSN gali pasireikšti ir negatyvūs simptomai - skausmo gali ir nebūti ar net susilpnėti skausmo ir temperatūros jutimas. Tai rodo periferinių receptorių ar skaidulų degeneraciją [20]. PL sergantys pacientai taip pat gali skųstis autonominių skaidulų funkcijos sutrikimo sukeliamais simptomais: termoreguliacijos sutrikimu odoje, vazomotorinės funkcijos sutrikimais, hipo- ar hiperhidroze, gastrointestinalinės (obstipatija) ir urogenitalinės (nikturija, daţnas šlapinimasis, šlapimo nelaikymas ar susilaikymas, lytinė disfunkcija) sistemų sutrikimais, taip pat būdingos ortostatinės reakcijos [4].
Verta paminėti, kad SSN gali pasireikšti keliais tipais, kuriems būdingi skirtingi simptomai: nuo ilgio priklausoma polineuropatija, nuo ilgio nepriklausoma neuropatija [29]. Pacientai, kuriems pasireiškia nuo ilgio priklausoma neuropatija, skundţiasi jau anksčiau minėtu neuropatiniu skausmu. Nuo ilgio nepriklausomoms neuropatijoms būdingi daugybiniai nervų ar nervų skaidulų funkcijos paţeidimai, kurie nebūtinai pirmiausia pasireiškia distalinėse apatinių galūnių dalyse, o juosmens srityje ar proksimaliai viršutinėse galūnėse [30].
Objektyvaus tyrimo metu įvertinama paţeista kūno vieta: ar nėra spalvos pokyčių, odos sausumo, trofikos pakitimų [11]. Smulkiųjų skaidulų funkcijos nustatymui atliekamas ištyrimas, kurio metu tiriamas skausmo, temperatūrinis (šalčio, karsčio) jutimai. Vertinama ar nėra sensorinės funkcijos sutrikimo poţymių (alodinijos, hiperalgezijos ir kt.). Jutos ankstyvos neuropatijos skalė – JANS (angl. Utah Early Neuropathy Scale) gali būti naudojama kaip pagalbinė priemonė įvertinti smulkiųjų skaidulų paţeidimą [31]. Yra duomenų, kad šios skalės jautrumas – 85%, o specifiškumas 97%, tačiau šie rezultatai gauti tiriant cukriniu diabetu ir SSN, o ne PL sergančius pacientus [32].
Skaidulų
tipas Mielinas Funkcija
Diametras (μm)
Impulso plitimo greitis (m/s)
A-α Turi Propriorecepcija, somatomotorika 12-20 70-120
A-β Turi Prisilietimas, spaudimas, vibracija 5-12 30-70
A-γ Turi Motorinė raumenų verpstėms 3-6 15-30
A-δ Turi Skausmas (greitasis kelias), šaltis,
prisilietimas, taktilinis jutimas 2-5 12-30
B Neturi Preganglinė autonominė <3 3-15
C Neturi Skausmas (lėtasis kelias),
karštis, refleksinis atsakas 0.4-1.2 0.5-2
C Neturi Postganglinė autonominė
17
10.4. Kiekybinis jutimų tyrimas (KJT) smulkiųjų nervinių skaidulų paţeidimui įvertinti
Kiekybinis jutimų tyrimas – KJT (angl. QST) gali būti naudojamas įvertinti juntamųjų nervų skaidulas (Aδ, Aβ ir C tipo). KJT yra neinvazinis metodas, kurio metu vertinama vibracijos, karščio, šalčio jutimų sutrikimai ir neuropatinis skausmas [33]. Tyrimas naudingas, tačiau turi keleta ribotumų: gali būti subjektyvus, patologiniai radiniai neidentifikuoja tai centrinis ar periferinis paţeidimas, ir uţima daug laiko [34]. Todėl KJT galėtų būti naudojamas kaip papildomas SSN diagnostikos metodas [35].
10.5. Neurofiziologinių tyrimų reikšmė stambiųjų ir smulkiųjų nervinių skaidulų ištyrime
SSN metu pakitimų standartinio elektroneuromiografinio (ENMG) tyrimo metu, tiriančio stambiąsias nervines skaidulas, gali nebūti, išskyrus tuos atvejus, kai periferinių nervų paţaida yra mišri (ir stambiųjų, ir smulkiųjų) [36]. Taip pat neurofiziologinio tyrimo metu gali būti nustatomas odos tylusis periodas. Tai odos nervinių skaidulų dirginimas didelio intensyvumo daţnio srove, kuris sukelia stiprų dalinį arba visišką signalo slopinimą. Šis reiškinys aiškinamas raumens-odos reflekso buvimu, kuris gali būti slopinamasis ir skatinamasis [37]. Odos tyliojo periodo veikimo mechanizme dalyvauja mišrių periferinių nervų aferentinės A δ ir eferentinės A α tipo skaidulos, kurios kartu sąveikaudamos nugaros smegenų lygyje sukelia slopinamąjį raumens-odos refleksą [32,33]. Kadangi šiuo tyrimu galima ištirti A δ skaidulų funkciją, odos tylusis periodas yra lengvai pritaikomas klilnikinėje praktikoje, kuris pasiţymi 32.3% jautrumu ir 96.7% specifiškumu [40].
Lazerio sukeltieji potencialai padeda ištirti Aδ ir C tipo skaidulas naudojant trumpos trukmės lazeriu sukeliamos šilumos impulsus ir vertinant smegenyse sukeliamus potencialus. Maţai mielinizuotų Aδ tipo skaidulų impulso trukmė yra apie 200-400ms, o nemielinizuotų C tipo skaidulų – 1000ms [41]. Kiti naudojami smulkiųjų skaidulų būklei įvertinti tyrimai yra kontaktiniu karščiu sukeltieji potencialai [42] nesudomotoriniai C tipo skaidulų aksonų refleksai [43]. SSN diagnostikoje minima ir mikroneurografija. Ji padeda išmatuoti A-δ ir C tipo skaidulų aktyvumą. Tačiau mikroneurografija reikalauja patyrusio tyrėjo, tai yra invazinis ir daug laiko trunkantis tyrimas, todėl jis klinikinėje praktikoje naudojamas retai [44].
18
10.6. PL sergančių pacientų odos ir poodţio biopsijos tyrimas
Odos ir poodţio biopsija laikoma aukso standartu diagnozuojant SSN [45]. Tai svarbus metodas, padedantis įvertinti smulkiųjų nervinių skaidulų struktūrinius paţeidimus. Morfologinis IENST tyrimas turėtų remtis amţiui ir lyčiai nustatytomis norminėmis vertėmis [46]. Norint įvertinti SSN, paimamas 3mm odos ir poodţio bioptatas 10cm virš kojos šoninės kulkšnies [45]. Biopsija proksimalinėje galūnės dalyje, pavyzdţiui klubo srityje, atliekama norint įvertinti nuo ilgio nepriklausomus pakitinimus. Procedūra, atliekama greitai ir paprastai, biopsijos vieta sugyja per keletą dienų, todėl SSN progresavimas gali būti monitoruojamas atliekant pakartotines odos ir poodţio biopsijas. Šis tyrimo metodas svarbus, nes galima kiekybiškai įvertinti smulkiųjų nervinių skaidulų paţeidimus, pasitenkiant imunohistochemiją arba netiesioginę imunofluorescenciją [35]. Atliekami 50μm biopsinės medţiagos pjūviai, jie daţomi anti-PGP 9.5 (angl. protein gene product 9.5) antikūnais [45], išryškinančiais aksonus, tačiau anti-PGP 9.5 nėra visiškai specifiškas biologinis ţymuo [47]. Naujesnės technologijos padeda įvertinti ir autonominę funkciją (prakaito liaukų inervaciją, plauko šiaušiamųjų raumenų inervaciją), taip pat daţant anti α-sinukleino antikunais gali būti nustatomas PL svarbus patofiziologinis veiksnys – α-α-sinukleino sankaupos [48]. Jau ankstyvose PL stadijose yra nustatomos patologinio p-α-sinukleino sankaupos smulkiosiose Aδ ir C tipo intraepiderminėse, pilomotorinėse, sudomotorinėse bei kraujagysles inervuojačiose skaidulose. P-α-sinukleinas, kaip jau minėta, nustatomas ir PL prodromo periodu – esant tik REM miego sutrikimams [17,5]. Todėl tai galėtų būti potencialus biologinis ţymuo padedantis identifikuoti PL labai ankstyvose, ikiklinikinėse stadijose, dar prieš pasireiškiant motoriniams simptomams. Tai leistų anskčiau diagnozuoti ligą, pradėti gydymą bei pagerinti ligos eigą bei prognozę.
Juntamojo nervo biopsija (n. suralis arba n. peroneus) šiais laikais yra naudojama tik tais atvejais, kai nepakanka kitų testų (pvz. esant vaskulitui, atipinei lėtinei uţdegiminei neuropatijai, amiloidozei, kai kurioms paveldimoms neuropatijoms) [49]. Diagnostinis nervo biopsijos tikslumas svyruoja tarp 24% ir 94% patvirtinant neuropatijas [50]. Patologinis SSN ţymuo – intraepiderminių nervų skaidulų tankio sumaţėjimas, kuris stebimas apie 85% atvejų [36].
10.7. SSN nustatymas atliekant ragenos konfokalinę mikroskopiją
Ragenos konfokalinė mikroskopija (RKM) yra neinvazinis kiekybinis tyrimas leidţiantis įvertinti smulkiąsias nervines skaidulas, esančias prie pat ragenos centro. Šis tyrimas leidţia ištirti paciento rageną ląsteliniame lygmenyje [51]. RKM puikiai pritaikoma klinikinėje praktikoje bei vykdant mokslinius
19
tyrimus, nes ją nesudėtinga atlikti bei galima pakartoti [35]. Atlikus RKM automatiškai išanalizuojami ragenoje esančių nervinių skaidulų vaizdai ir apskaičiuoti duomenys palyginami su norminėmis vertėmis [35]. Šis greitai atliekamas tyrimas turi potencialo tapti naudingu metodu patvirtinant SSN patologiją, jo metu gali būti įvertinti įvairūs parametrai, įskaitant: nervų skaidulų tankį, ilgį, šakų tankį ir jų vingiuotumą [52].
Tyrimuose atlikus RKM su sveikais asmenimis nustatyta, jog rageną inervuoja trišakio nervo sensorinės Aδ ir C tipų skaidulos [53]. Per paskutinius keletą metų atlikti tyrimai parodė, jog RKM gali būti naudinga diagnozuojant idiopatinę SNN, autoimuninę SNN bei gali turėti reikšmės diagnozuojant SSN PL sergantiems pacientams [33]. Tiriant pacientus su cukriniu diabetu nustatyta, jog keletas RKM parametrų koreliuoja su intraepiderminių nervinių skaidulų tankiu [54]. RKM jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant SSN pacientams sergantiems diabetine polineuropatija yra atitinkamai 91% ir 93% [55]. Nepaisant daug ţadančių rezultatų, būtina atlikti daugiau tyrimų su PL, patikslinant RKM jautrumą ir specifiškumą sergant šia liga.
20
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Sisteminės literatūros apţvalgos protokolas
Sisteminė literatūros apţvalgos planavimas, duomenų analizavimas ir aptarimas atliktas remiantis PRISMA-P (Preferred Reporting Item for Sistematic Review and Meta-Analyses) protokolo kriterijais [56]. PICO principu buvo struktūrizuotas pagrindinis sisteminės literatūros apţvalgos klausimas [57]:
P (angl. Patient, problem) – pacientai, sergantys Parkinsono liga I (angl. Intervention) – smulkiųjų skaidulų paţeidimo ištyrimas
C (angl. Comparison, control) – kontrolinė grupė, kuriai nenustatytas smulkiųjų skaidulų paţeidimas
O (angl. Outcomes) – smulkiųjų nervinių skaidulų paţeidimo klinikiniai, funkciniai ir morfologiniai pokyčiai
Iškeltas pagrindinis klausimas orientuojantis į smulkiųjų skaidulų paţeidimui būdingus klinikinius, funkcinius ir morfologinius pokyčius pacientams, sergantiems Parkinsono liga: ,,Koks yra smulkiųjų nervinių skaidulų paţaidos vaidmuo pacientams, sergantiems Parkinsono liga?‖
11.2. Duomenų paieškos strategija
Mokslinių publikacijų paieškai naudotos ,,Medline‖ (Pubmed) ir ,,Cochrane library‖ elektorinės duomenų sistemos. Straipsnių paieška šiose domenų bazėse atlikta 2018 lapkričio mėn. – 2020m. balandţio 7d. laikotarpiu.
Ieškoti straipsniai, kurie yra susiję su smulkiųjų nervinių skaidulų paţaidai patvirtinti taikytais klinikiniais, funkciniais ar morfologiniais tyrimo metodais pacientams, sergantiems Parkinsono liga. Paieškai naudoti raktaţodţiai ir jų kombinacijos (,,Parkinson‘s‖ OR ,,Parkinson‖) AND ,,disease‖ AND (,,neuropathy‖ OR ,,small fibers‖ OR ,,small fiber neuropathy‖ OR ,,cutaneous‖ OR ,,fiber damage‖ OR ,,alpha synuclein‖ OR ,,electromyography‖ OR ,,electroneuromyography‖ OR ,,nerve conduction studies‖ OR ,,cutateous silent period‖ OR ,,skin biopsy‖ OR ,,corneal confocal microscopy‖ OR ,,neuropathic symptoms‖ OR ,,autonomic symptoms‖ OR ,,laser evoked potentials‖). Publikacijoms pritaikyti filtrai: ne senesni nei 10 metų, anglų kalba. Atrinktos straipsnių publikacijos anglų kalba, kurios išleistos nuo 2010 m. iki 2020 m. atsiţvelgiant į įtraukimo ir atmetimo kriterijus.
Pagal naudotus raktaţodţius, jų kombinacijas ir nustatytus filtrus buvo gauti straipsniai, atitinkantys paieškos sąlygas. Naudojantis PRISMA-P rekomedacijomis atrinkti įrašai, kurių antraštės ir
21
santraukos neatitiko nagrinėjamos temos. Tada buvo atmestos visos pasikartojančios publikacijos. Galiausiai buvo įvertinti likę pilno teksto straipsniai, kurie atitiko nagrinėjamą pagrindinį sisteminės literatūros apţvalgos iškeltą klausimą.
11.3. Straipsnių įtraukimo kriterijai
Į sisteminę literatūros apţvalgą įtraukti straipsniai, kurie atitiko šiuos kriterijus:
Klinikiniai tyrimai
Atsitiktinių imčių tyrimai
Tiriamųjų imtis bent 10 pacientų
Straipsniai publikuoti 2010 – 2020 metais
Straipsniai anglų kalba
Tyrimai su gyvais asmenimis
11.4. Straipsnių atmetimo kriterijai
Į sisteminę literatūros apţvalgą neįtraukti strapsniai, kurie atitiko šiuos kriterijus:
Klinikiniai atvejai
Klinikinių atvejų serijos
Sisteminės literatūros apţvalgos
Metaanalizės
Straipsniai publikuoti iki 2010 metų
Straipsniai ne anglų kalba
Tyrimai su gyvūnais
Nepilno teksto publikacijos
Tyrimai turiniu neatsakantys suformuluoto klausimo
22
11.5. Duomenų paieškos rezultatai
Atlikus paiešką ir įvedus raktinius ţodţius, jų derinius bei filtrus (ne senesni nei 10 metų, anglų kalba) internetinėse duomenų bazėse buvo rasta 4851 publikuotų tyrimų (Pubmed, Cochrane). Straipsnių atrinkimo procesas parengtas bei iliustruotas pagal PRISMA struktūrinę diagramą Pav. 1. Atmesti 34 pasikartojantys straipnsiai. Išanalizavus 49 pilno teksto publikacijas, 21 iš jų atitikantys visus įtraukimo kriterijus ir neatitikantys nei vieno atmetimo kriterijaus, buvo atrinkti kaip tinkami galutinei sisteminės literatūros analizei. 2 Lentelėje pateikiami naudoti raktaţodţiai, jų deriniai ir atrinktų publikacijų į sisteminę literatūros analizę skaičius:
2 Lentelė Naudotos duomenų bazės, raktiniai ţodţiai, jų deriniai ir atrinktų publikacijų skaičius
Internetinė
duomenų bazė Raktiniai ţodţiai ir jų deriniai
Pilno teksto publikacijos, įtrauktos į sistemine literatūros analizę ,,MEDLINE― (Pubmed)
(―Parkinson‘s disease‖ OR ,,Parkinson disease‖) AND ,,neuropathy‖ OR ,,small fibers‖ OR ,,small fiber
neuropathy‖ OR ,,cutaneous‖ OR ,,fiber damage‖ OR ,,alpha synuclein‖ OR ,,electromyography‖ OR
,,electroneuromyography‖ OR ,,nerve conduction studies‖ OR ,,cutaneous silent period‖ OR ,,skin biopsy‖ OR
,,corneal confocal microscopy‖ OR ,,neuropathic symptoms‖ OR ,,autonomic symptoms‖ OR ―laser evoked potentials‖
19
,,Cochrane Library―
,, (―Parkinson‘s disease‖ OR ,,Parkinson disease‖) AND ,,neuropathy‖ OR ,,small fibers‖ OR ,,small fiber
neuropathy‖ OR ,,cutaneous‖ OR ,,fiber damage‖ OR ,,alpha synuclein‖ OR ,,electromyography‖ OR
,,electroneuromyography‖ OR ,,nerve conduction studies‖ OR ,,cutaneous silent period‖ OR ,,skin biopsy‖ OR
,,corneal confocal microscopy‖ OR ,,neuropathic symptoms‖ OR ,,autonomic symptoms‖ OR ―laser evoked potentials‖
23
Pav. 1 Straipsnių atrankos procesas pagal PRISMA struktūrinę diagramą
A
tr
inki
m
as
Įtr
auki
m
as
T
ink
am
um
as
Ident
ifi
ka
vi
m
as
Identifikuoti įrašai MEDLINE ir Cochrane duomenų bazėse (n = 4851)
Atrinkti įrašai, analizuojant antraštes (n =241)
Atmesti įrašai įvertinus atraštes
(n =4610)
Atmesti 34 pasikartojantys straipsniai
21 pilno teksto straipsniai įtraukti į sisteminę literatūros analizę
Atrinkti įrašai, analizuojant santrauką (n = 83)
Atmesti įrašai įvertinus santraukas
(n = 158)
Pilno teksto tinkamumo įvertinimas atliktas su 49 straipnsių Atmesti straipsniai, neatitinkantys įtraukimo kriterijų ir atitinkantys atmetimo kriterijus (n=28)
24
12. REZULTATAI
12.1 Įtrauktų publikacijų charakteristikos
Išanalizuotas 21 straipsnis, kuriame naudojant nervinių skaidulų vertinimo metodus PL sergantiems pacientams buvo nustatomas smulkiųjų skaidulų klinikinis, funkcinis ir morfologinis paţeidimas. Bendrosios tiriamųjų imties ir naudotų nervinių skaidulų paţaidos vertinimo metodų bei tyrimų tipų charakteristikos pateikiamos 3 Lentelėje.
3 Lentelė Tiriamųjų imties ir nervų skaidulų paţeidimo vertinimo metodų bei tyrimo tipo charakteristikos Publikacijos autorius Sergančiųjų PL grupė n Kontrolinė grupė n
Tyrimo tipas Nervų skaidulų paţeidimo
vertinimo metodai, skalės 1. Doppler K. et al. 2014 [4] 31 35 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, FM NF, KJT 2. Kass-Iliyya L. et al. 2015 [58] 27 26 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, ŠM, RKM NF, KJT 3. Gibbons CH. et al. 2016 [59] 28 23 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, KM OM 4. Donadio V. et al. 2014 [60] 21 30 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, FM, KM NF 5. Wang N. et al. 2013 [61] 20 14 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, KM OM 6. Melli G. et al. 2018 [62] 19 17 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, FM 7. Doppler K. et al. 2017 [24] 25 20 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, FM, KM NMS 8. Lin C. et al. 2016 [63] 28 23 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, ŠM NF, KJT 9. Misra S.L. et al. 2017 [64] 18 15 Atvejo-kontrolės tyrimas RKM ASK 10. Podgorny PJ. et al. 2016 [65] 26 22 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, KM NF 11. Donadio V. et al. 2015 [66] 16 15 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, KM, FM OM 12. Nolano M. et al. 2017 [15] 85 200 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, FM, KM KJT
25
3 Lentelės tęsinys Tiriamųjų imties ir nervų skaidulų paţeidimo vertinimo metodų bei tyrimo tipo charakteristikos Publikacijos autorius Sergančiųjų PL grupė n Kontrolinė grupė n
Tyrimo tipas Nervų skaidulų paţeidimo
vertinimo metodai, skalės 13.Leclair-Visonneau L. et al. 2018 [14] 13 32 Atvejo-kontrolės tyrimas OB, ŠM NF, KJT, OM 14. Adewusi J.K. et al. 2018 [67] 52 52 Atvejo-kontrolės tyrimas SF-36, MNSK 15. Polli A. et al. 2016 [68] 40 15 Atvejo-kontrolės tyrimas SF-36, King‘s PL, LNSPV 16. Pone V. et al. 2015 [69] 53 47 Atvejo-kontrolės tyrimas LNSPV, SK 17. Lin XJ. et al. 2016 [70] 200 94 Atvejo-kontrolės tyrimas SF-36, LNSPV 18. Hanagasi et al. 2011 [71] 96 - Stebėjimo tyrimas LNSPV 19. Schindlbeck K.A. et al 2015 [72] 39 32 Atvejo-kontrolės tyrimas SF-36, NMSK, mTKNS King‘s PL 20. Silverdale M.A. et al. 2018 [73] 1914 - Multicentrinis stebėjimo tyrimas MSKTF, LNSPV, King‘s PL 21. Seki M. et al. 2013 [74] 464 -Multicentrinis skerspjūvio tyrimas SK
OB – odos biopsija; FM – fluorescencinė mikroskopija; NF – neurofiziologinis tyrimas; KJT – kiekybinis jutimų tyrimas; RKM – ragenos konfokalinė mikroskopija; OM – ortostatinis mėginys; KM – konfokalinė mikroskopija; ŠM – šviesinis mikroskopas; ASK– autonominių simptomų klausimynas; SF-36 – gyvenimo kokybės klausimyno trumpoji forma; MNSK – Mičigano neuropatinių simptomų klausimynas; King‗s PL – Kingso PL skausmo skalė; LNSPV - Lidso neuropatinių simptomų ir poţymių vertinimas; SK – skausmo klausimynas; NMSK – ne motorinių simptomų klausimynas; mTKNS – modifikuota Toronto klinikinė neuropatijos skalė; MSKTF – McGill‗o skausmo klausimyno trumpoji forma
26
12.2. Autonominiai ir sensoriniai simptomai pacientams, sergantiems Parkinsono liga
Į literatūros apţvalgą įtraukti 7 straipsniai, kuriuose buvo aprašyti daţniausiai PL sergančių asmenų išsakomi nusiskundimai bei simptomai, susiję su autonominės nervų sistemos (ANS) funkcijos sutrikimu. Gibbons ir kt. tiriamiesiems pateikė autonominių simptomų klausimyną - ASK (angl. Autonomic Symptom Queastionnaire) ir nustatė, kad, lyginant su kontroline grupe, PL pacientai statistiškai daţniau (p<0.05) skundėsi šiais autonominei disfunkcijai būdingais simptomais: galvos svaigimu stovint, vidurių uţkietėjimu, daţnu šlapinimusi, šlapimo nelaikymu, nikturija, erektiline disfunkcija bei prakaitavimo disfunkcija [59]. Daţniausiai nustatytas simptomas buvo ortostatinė hipotenzija (53-64%) ir vidurių uţkietėjimas – 52,4-65% [59] . Donadio ir kt. įvertino simptomų daţnumą ir pastebėjo, kad 52.4% pacientų vargino vidurių uţkietėjimas, 38.1% šlapimo nelaikymas, 4.8% sumaţėjęs prakaitavimas [60]. Iš sensorinių simptomų pastebėta, kad 19.0% turėjo parestezijas, 9,5% jautė neuropatinį skausmą ir 4.8% skundėsi deginančio pobūdţio skausmu pėdose. Wang ir kt., naudodamiesi ASK nustatė, kad PL pacientai statistiškai daţniau (p<0.05) nei kontrolinė grupė skundėsi galvos svaigimu stovint, vidurių uţkietėjimu, šlapimo nelaikymu, nikturija, prakaitavimo disfunkcija[61]. Donadio ir kt. tyrime 50.0% pasireiškė pacientų deginančio pobūdţio skausmai, 18,8% - lytinė disfunkcija, 12.5% - šlapimo nelaikymas, galūnių parestezija [66]. Didţiausią tiriamųjų imtį turinčioje Nolano ir kt. publikacijoje, įvertinus neuropatinių simptomų klausimyno duomenis, rasta, jog 63% pacientų turėjo SSN būdingus ANS pakitimus, iš kurių daţniausiai vyravo gastrointestinalinė disfunkcija (vidurių uţkietėjimas/viduriavimas) 63% ir nikturija 59% [15]. PLIVS–AK (angl. SCOPA-AUT) klausimyne taip pat stebėti panašūs rezultatai - 72% turėjo autonominę disfunkciją, daţniausi simptomai buvo gastrointestinalinė disfunkcija 65% ir šlapimo sistemos disfunkcija 60%. Pateikus ASK Misra ir kt. nustatė, kad visi PL sergantys turėjo bent vieną simptomą, kurių daţniausi: akių ar burnos sausumas (71.4%), šlapimo nelaikymas (71.4%) ir kojų šalimas (57.1%) [64]. Didţioji dalis vyrų (77.8%) skundėsi lytine disfunkcija. Ortostatinio mėginio metu nustatyti pokyčiai įvertinti 3 autorių straipsniuose. Gibbons ir kt. paskelbė, jog PL pacientų grupėje visose mėginio fazėse (gulimoje ir stovimoje padėtyse) kraujospūdis ir jo pokytis statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo kontrolinės grupės (p<0.01) [59]. Taip pat skyrėsi ir širdies susitraukimų daţnis (p<0.05). Tokius pat rezultatus pateikė ir Wang ir kt., skyrėsi tik tai, kad statistiškai nesiskyrė diastolinis spaudimas gulint ir širdies susitraukimų daţnis gulint bei stovint [61]. Priešingas išvadas padarė Kass-Iliyya ir kt. - įvertinus sistolinio spaudimo sumaţėjimą >20mmHg ir/ar diastolinio spaudimo sumaţėjimą >10mmHg, statistiškai reikšmingų pokyčių tarp PL sergančių pacientų ir kontrolinės grupės nerado [58]. Tai galėtų būti paaiškinama tuo, kad Kass-Iliyya tyrime dalyvavę PL
27
pacientai, lyginant su Gibbons ir kt. bei Wang ir kt., turėjo ţemesnę ligos stadiją pagal Hoehn ir Yahr, taip pat yra duomenų, kad OH labiau būdinga vėlesnei PL stadijai [75].
Sisteminėje literatūros analizėje išnagrinėti 8 straipsniai, kuriuose įvertinti pacientų sensoriniai simptomai, tarp jų ir neuropatinis skausmas pacientams, sergantiems PL. Straipsnių tiriamųjų charakteristikos pateikiamos 4 Lentelėje.
4 Lentelė Straipsniai, kuriuose buvo analizuotas neuropatinis skausmas bei kiti sensoriniai simptomai, tiriamųjų charakteristikos Publikacija Sergančių PL grupė n Kontrolinė grupė n Tiriamųjų amţius PL±SN KG±SN PL ligos trukmė metai±SN H&Y balai ±SN Adewusi J.K. et al. 2018 [67] 52 52 68.1±8.4 66.8±10 8.6±5.9 2.0±0.8 Polli A. et al. 2016 [68] 40 15 64.9±9.3 68.0±10.8 12.2±3.8 - Pone V. et al. 2015 [69] 53 47 67.9±8.9 62.9±8.0 7.5±4.6 3.2±0.4 Lin XJ. et al. 2016 [70] 200 94 66.2±8.9 67.9±7.9 6.0±4.6 1.97 Hanagasi et al. 2011 [71] 96 - 62±11 5.5±4.2 2±1 Schindlbeck K.A. et al 2015 [72] 39 32 66.4±12.3 66.4±12.4 1.7±0.9 2.1±0.6 Silverdale M.A. et al 2018 [73] 1914 - 68±9.5 3.0±2.1 - Seki M. et al. 2013 [74] 464 - 70.8±8.4 6.6±5.0 2.6±0.9
n – tiriamųjų skaičius; PL – Parkinsono liga sergančiųjų grupė; KG – kontrolinė grupė; SN –standartinis nuokrypis, H&Y- Hoehn ir Yahr skalė
Adewusi ir kt. savo tyrime naudojo SF-36 (angl. The 36-Item Short Form Survey) klausimyną ir MNSK (angl. Michigan Neuroapthy Screening Instrument) [67]. Nustatyta, kad daugiau nei pusė pacientų - 57.7% statistiškai daţniau (p<0.003) skundėsi periferiniais sensoriniais neuropatiniais simptomais. Daţniausi jų buvo: dilgčiojančio pobūdţio skausmas (32.7%), tirpimas (26.9%), deginančio pabūdţio skausmas (23.1%), padidėjęs jautrumas (15.4%). Ligos sunkumas ir trukmė neturėjo įtakos išsakomiems simptomams. Kitoje publikacijoje Polli ir kt. nustatė, kad naudotų SF-36, King‗s PL (angl. King‘s PD-Pain score) ir LNSPV (angl. Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) skalių rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp pacientų ir kontrolinės grupės (p<0.05) [68]. PL sergantys pacientai
28
daţniau atţymėjo atramos ir judamojo aparato skausmus, lėtinį visceralinį skausmą, šaknelinį bei naktį patiriamus skausmus. Pone ir kt. publikacijoje pateikė duomenis, kad net 76% skundėsi tam tikro pobūdţio skausmais: atramos ir judamojo aparato skausmais - 41%, šaknelinio pobūdţio skausmais - 27%, centrinis neuropatinis skausmas buvo būdingas - 22%, distoninis skausmas - 17% [69]. Labiau paţengusioje PL stadijoje buvo daţniau nustatomi visų tipų skausmai, jie buvo ir intensyvesni, ir stipresni. Vizualinė analoginė skalė, skausmo klausimynas ir SF-36 naudoti Lin ir kt. tyrime [70]. Iš 200 tirtų pacientų 106 (53%) skundėsi skausmu statistiškai daţniau nei kontrolinė grupė (p<0.01). Atramos ir judamojo aparato skausmai pasireiškė daţniausiai – 69.8%, rečiau šaknelinio pobūdţio (22.6%) ir centrinis neuropatinis skausmas (20.8%). Įvertinus rezultatus, sąsajos tarp skausmo ir lyties, amţiaus, ligos trukmės ir sunkumo nenustatyta. Panašius rezultatus savo straipsnyje pateikė Hanagasi ir kt. – 64.9% PL sergančių pacientų patyrė skausmą [71]. Vėlgi daţniausi skausmai buvo atramos ir judamojo aparato (44.4%), centrinis neuropatinis skausmas (12.7%), šaknelinio pobūdţio skausmas (11.1%) ir distonija (19.1%). Kaip Lin ir kt. šie autoriai taip pat nustatė, jog skausmas nepriklausė nuo ligos trukmės, sunkumo, lyties [70]. Schindlbeck ir kt. ištyrė pacientus, kuriems PL buvo visai neseniai diagnozuota ir jie dar nebuvo pradėję vartoti levodopą [72]. Neuropatijos įvertinimui panaudota modifikuota Toronto klinikinė neuropatijos skalė (angl. modified Toronto Clinical Neuropathy Scale). PL grupei nustatyti statistiškai daţniau (p<0.003) pasireiškiantys somatosensoriniai simptomai lyginant su kontroline grupe (atitinkamai 66.7% ir 31.2%). Atliktas periferinių nervų laidumo tyrimas neparodė skirtumo tarp grupių, tačiau atlikus objektyvų klinikinį vertinimą, somatosensorinis deficitas buvo daţnesnis PL sergančių pacientų grupėje (79.1%; p=0.001). PL sergantys pacientai skundėsi dilgčiojimu (28%), tirpimu (20%), skausmu (20%), rastas sutrikęs vibracijos (54%), temperatūros (31%) ir prisilietimo (23%) jutimai, taklilinis jautrumas (21%). Didţiausią imtį turinčioje publikacijoje Silverdale ir kt. išnagrinėjo 1957 sergančių ankstyva ir paţengusia PL duomenis, tačiau tyrėjai neturėjo kontrolinės grupės [73]. Naudotame MSKTF klausimyne (angl. Short form Mcgill Pain Questionnaire) net 85% pacientų atsakė, kad jaučia skausmą, iš kurių daţniausias tipas buvo atramos ir judamojo aparato - 66%. Šaknelinio pobūdţio skausmas, distonija, apatinės pilvo dalies ir visceralinis skaumai atitinkamai buvo 34%, 16%, 16% ir 16%. Vidutinį ir sunkų skausmą juto 42% PL apklaustųjų. Trečdalis pacientų su skausmu jautė alodiniją, buvo pakitęs taktilinis jutimo slenkstis ar abu kartu. Neuropatinis skausmas buvo būdingas 10% tirtųjų. Seki ir kt. Japonijoje atliktame tyrime buvo naudotas psichiatrinių ir sensorinių simptomų klausimynas [74]. Išanalizavus 464 pacientų duomenis buvo įvertinti psichiatriniai ir sensoriniai simptomai. Tokie sensoriniai simptomai kaip tirpimas, maudimas ar skausmas pasireiškė PL pacientams daţniausiai.
29
Penkiose į sisteminę literatūros analizę įtrauktose publikacijose buvo atliktas kiekybinis jutimų tyrimas (KJT). KJT metu buvo vertinamas karščio ir šalčio jutimo slenkstis, jų sukeliamo skausmo slenkstis, vibracijos jutimas, taktilinio jutimo ir buko spaudimo suvokimas. Atlikus KJT dorsalinėje kairiosios pėdos dalyje Kass-Iliyya ir kt. nustatė reikšmingus pokyčius PL sergančiųjų grupėje lyginant su kontroline grupe [58]. Šalčio ir karščio jutimo slenksčiai buvo padidėję (p=0.002 ir p<0.001 atitinkamai), taip pat ir skausmo slenkstis (p<0.001 ir p=0.004 atitinkamai). Kartu rastas vibracijos jutimo slenksčio padidėjimas (p<0.001). Labiau paveiktos PL pacientų pusės pėdas ištyręs Lin ir kt. 32.6% rado padidėjusį temperatūros jutimo slenkstį (visiems šilumos ir 11.1% iš jų šalčio), 57.1% padidėjusį vibracijos jutimo slenkstį [63]. KJT daryto labiau paveiktos pusės rankoje ir dorsalinės pėdos dalyje Nolano ir kt. duomenimis, 80% pacientų buvo pakitęs skausmo jutimas [15]. Labiau paveiktoje pusėje 86% paceintų buvo padidėję temperatūros jutimo ir jos sukeliamo skausmo slenksčiai (p<0.01). Pacientams su jau diagnozuota SSN odos biopsijos ištyrimo metu Leclair-Visonneau ir kt. taip pat gavo tokius pat rezultatus - 75% PL pacientams nustatytas temperatūros sleksčio padidėjimas (p<0.01) [14]. Autoriai nustatė statistiškai reikšmingą 12 kartų padidėjusį odos jautrumą SSN turinčių pacientų grupėje (p=0.03). Tik vienos publikacijos Doppler ir kt. duomenimis, kur buvo tirta pacientų dorsalinės pėdos dalis ir skruostas, jokio reikšmingo nustatytų parametrų skirtumo tarp PL sergančiųjų ir kontrolinės grupės nestebėta[4].
12.3. Neurofiziologiniai smulkiųjų skaidulų neuropatijos tyrimai ir jų rezultatai pacientams, sergantiems PL
Apţvalgoje įtrauktuose 7 straipsniuose aptarti neurofiziologiniai tyrimai: n. suralis, n.peroneus, n. tibialis laidumo tyrimai, sukeltųjų potencialų tyrimas kontaktiniu karščiu.
Doppler ir kt. aprašė nervo laidumo tyrimo rezultatus pacientams, sergantiems PL [4]. N. suralis amplitudė buvo neţymiai sumaţėjusi 7 iš 26 PL (26.9%) pacientų, kas rodytų stambiųjų nervinių skaidulų aksono degeneraciją. Pastebėta n.suralis amplitudės sumaţėjimo koreliacija su ligos trukme (p=0.008), amţiumi (p=0.001) ir IENST distalinėje kojos dalyje (p=0.002). Kass-Iliyya ir kt. 11.1% pacientų, sergančių PL, nervo laidumo tyrimo metu stebėjo poţymius, būdingus stambiųjų nervinių skaidulų aksonopatijai [58]. Lin ir kt. nustatė, kad 85.7% PL sergančių pacientų grupėje n. suralis, n. peroneus ir n. tibialis laidumas buvo normos ribose, kai tuo tarpu likusiems pacientams (14.2%) nustatyta n. tibialis ir n. peroneus amplitudės sumaţėjimas bei laidumo greičio sulėtėjimas [63]. Leclair-Visonneau ir kiti aksonalinę neuropatiją nustatė 34% PL sergančių pacientų, kuriems buvo atliktas nervo laidumo
30
tyrimas[14]. Keletas autorių – Donadio ir kt., Podgorny ir kt. bei Schindlbeck ir kt. statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių, atlikus nervo laidumo tyrimą, nestebėjo [60,65,72].
Straipsniai, analizuojantys neurofiziologinius tyrimus smulkiųjų nervinių skaidulų paţaidai nustatyti, tokius kaip odos tylusis periodas ar mikrografija, lazerio sukeltuosius potencialus, pacientams, sergantiems PL, per paskutinį dešimtmetį buvo pavieniai, todėl išsamesnės analizės atlikti nepavyko.
Sukeltųjų potencialų tyrimą kontaktiniu karščiu (angl. Contact heat evoked potentials), atliko Lin ir kt. [63]. PL grupėje pacientų nustatyta statistiškai reikšmingai sumaţėjusi potencialo amplitudė lyginant su kontroline grupe (p<0.001), daugiau nei pusė - 18 pacientų (64.3%) sukeltųjų potencialų parametrai buvo patologiniai, rodantys termonocicepcinę disfunkciją. Palyginus su odos biopsijos duomenimis, reikšmingos koreliacijos tarp termonocicepcijos disfunkcijos ir IENST sumaţėjimo (p=0.312) nerasta.
12.4. Morfologiniai smulkiųjų skaidulų neuropatijos tyrimai ir jų rezultatai pacientams, sergantiems PL
IENST vertinimas odos ir poodţio biopsijoje yra laikomas aukso standartu diagnozuojant SSN. Biopsiją rekomenduojama atlikti distalinėje kojos dalyje – 10 cm aukščiau šoninės kulkšnies, 50 μ storio mėginius daţant anti-PGP 9.5 antikūnais. IENST galima nustatyti naudojant šviesinę, fluorescencinę ar konfokalinę mikroskopiją [45]. SSN diagnozę pagal IENST skaitinę reikšmę rekomenduojama vertinti naudojantis kiekvienoje laboratorijoje atskirai nustatytomis norminėmis vertėmis. Reikšmė, maţesnė nei penkta procentilė, patvirtina SSN. Didţioji dalis analizuotų straipsnių autorių naudojosi šiomis rekomendacijomis, pora autorių kai kurių duomenų apie pjūvio storį nebuvo pateikę. Autoriai naudojo ne tik anti-PGP 9.5, bet ir kitus antikūnus, padedančius vizualizuoti ir diferencijuoti daugiau morfologinių struktūrų odos biopsijos mėginiuose. Bendrosios straipsnių charakteristikos ir rezultatų apibendrinimas pateikiamas 5 Lentelėje:
31
5 Lentelė Atliktos odos biopsijos, tiriamųjų, naudotų antikūnų charakteristikos ir mikroskopijos rezultatai.
PL – Parkinsono liga sergančiųjų grupė; KG – kontrolinė grupė be SSN; α-SN – alfa sinukleinas; p-α-SN – fosforilintas alfa sinukleinas; DK – distalinė kojos sritis; PK – proksimalinė kojos sritis; PV – paravertebralinė sritis; RP – rodomasis pirštas; D – dilbis; SSN – smulkiųjų skaidulų neuropatija; IENST – intraepiderminių nervų skaidulų tankis; NS – statistiškai nereikšminga lyginant PL ir KG
* α-SN santykis nustatomas α-sinukleino turinčių skaidulų skaičių padalinus iš visų nustatytų skaidulų skaičiaus; m** – mediana
Publikacijos autorius PL - n KG - n PL amţius KG amţius Naudoti antikūnai anti-p-α-SN/ anti- α-SN Pjūvių storis Biopsijos vieta Rezultatai Doppler K. et al.2014 [4] PL - 31 KG – 35 65 m** 59.9 m** anti-PGP 9.5 anti-CGRP anti-SP anti-VIP anti-TH anti-p-α-SN 20 μm 50 μm DK PK PV (Th12) RP PL nustatyta SSN -11/31 (36.7%) ↓IENST - p<0.016 (DK) p-α-SN nustatytas PL 16/31 ir KG-0 Kass-Iliyya L. et al. 2015 [58] PL - 27 KG – 26 63.0±1.5 60.1±1.3 anti-PGP 9.5 - 50 μm DK ↓IENST - p<0.001 (DK) Gibbons CH. et al. 2016 [59] PL - 28 KG – 23 60.1± 8.4 61.9 ± 7.4 anti-PGP 9.5 anti-α-SN 50 μm DK PK D PL nustatyta SSN -10/28 (35.7%) IENST – NS α-SN santykis* – p<0.05 Donadio V. et al. 2014 [60] PL - 21 KG – 30 71±8 67±7 anti-PGP 9.5 anti-DbH collagen IV anti-VIP anti-p-α-SN 50 μm 10 μm PV (C8) PK DK ↓IENST - p<0.01 (DK ir PK) p-α-SN nustatytas visiems PL ir KG-0 Wang N. et al. 2013 [61] PL - 20 KG – 14 61±10 58±6 anti-PGP 9.5 anti-VIP anti-TH anti-α-SN 50 μm DK PK PL nustatyta SSN – 10/20 (50.0%) ↓IENST - p<0.001(DK), p<0.05 ( PK) α-SN santykis* - p<0.001 Melli G. et al. 2018 [62] PL - 19 KG – 17 66 m** 57 m** anti-PGP 9.5 anti-DAPI anti-5G4 anti-p-α-SN 50 μm PV (C8) PK DK ↓IENST - p<0.05 ( DK, PK ir PV) p-α-SN nustatytas PL 9/16 , KG-0
32
5 Lentelės tęsinys Atliktos odos biopsijos, tiriamųjų, naudotų antikūnų charakteristikos ir mikroskopijos rezultatai Publikacijos autorius PL - n KG - n PL amţius KG amţius Naudoti antikūnai anti-p-α-SN/ anti- α-SN Pjūvių storis Biopsijos vieta Rezultatai Doppler K. et al. 2017 [24] PL - 25 KG – 20 63 m* 59 m* anti-PGP 9.5 anti-p-α-SN 20 μm PV (C7, Th10) PK, DK p-α-SN nustatytas PL 20/25 , KG-0 Lin C. et al. 2016 [63] PL - 28 KG – 23 65.6±10.7 65.1±9.9 anti-PGP 9.5 - 50 μm DK PL nustatyta SSN – 23/28 (82.1%) ↓IENST - p<0.001 (DK) Podgorny P.J. et al. 2016 [65] PL - 26 KG – 22 63 m* 63 m* anti-PGP 9.5 anti-UCHL1 - 50 μm DK IENST - NS Donadio V. et al. 2015 [66] PL - 16 KG – 15 68±7 61±13 anti-PGP 9.5 ColIV anti-DbH anti-p-α-SN anti-α-SN 50 μm 10 μm PV (C8) PK DK ↓IENST DL ir PL – p<0.001 p-α-SN nustatytas PL 8/16, KG-0 Nolano M. et al. 2017 [15] PL - 85 KG – 200 61.3±9.7 59.0±11.5 anti-PGP 9.5 anti-DbH collagen IV anti-VIP - ? DK, PK, IF PL nustatyta SSN – 75/85 (88.2%) ↓IENST DL, PL ir IF – p<0.001 Leclair-Visonneau L. et al. 2018 [14] PL - 13 KG – 32 62.2±7.9 59.7±7.4 anti-PGP 9.5 - ? DK PL nustatyta SSN – 13/45 (28.9%)
PL – Parkinsono liga sergančiųjų grupė; KG – kontrolinė grupė be SSN; α-SN – alfa sinukleinas; p-α-SN – fosforilintas alfa sinukleinas; DK – distalinė kojos sritis; PK – proksimalinė kojos sritis; PV – paravertebralinė sritis; RP – rodomasis pirštas; D – dilbis; SSN – smulkiųjų skaidulų neuropatija; IENST – intraepiderminių nervų skaidulų tankis; NS – statistiškai nereikšminga lyginant PL ir KG
33
SSN diagnozė, remiantis odos ir poodţio biopsijos bei mikroskopijos duomenimis, buvo pateikta 6 nagrinėjamuose straipsniuose. Ţemiau norminės reikšmės IENST Doppler ir kt. nustatė 36.7% sergan-tiesiems PL, tiriant distalinę kojos dalį [4]. Panašias išvadas pateikė Gibbons ir kt. – SSN kriterijus dista-linėje kojos dalyje atitiko 35.7% [59]. Šiek tiek didesnį SSN daţnį, tiriant distalinę ir proksimalinę kojos dalį, nustatė Wang ir kt. – SSN diagnozuota 50.0% PL grupės tiriamųjų [61]. Ţymiai didesnį SSN sergan-čiųjų PL pacientų skaičių pateikė Lin ir kt. – 82.1% [63]. Didţiausioje imtyje turinčiame Nolano ir kt. tyrime rastas didţiausias SSN daţnis tarp PL pacientų – net 88.0% , tiriant rodomojo piršto odą, 75.3% - tiriant distalinę ir proksimalinę kojos dalį [15]. Maţiausiai SSN atvejų diagnozuota Leclair-Visonneau ir kt. publikacijoje – 29% [14].
Straipsniuose vertinta ne tik SSN morfologinio tyrimo rezultatai, bet ir IENST pokyčių sąsaja ir koreliacija su kitais veiksniais, tokiais, kaip ligos trukmė, sunkumas ir biopsijos sritis. Doppler ir kt. nustatė, kad IENST pokyčiai statistiškai reikšmingai skyrėsi tik distalinėje kojos dalyje, lyginant PL sergančius pacientus su kontroline grupe [4]. Stebėtas ir mielinizuotų skaidulų skaičiaus sumaţėjimas PL grupėje (p=0.007). Kass-Iliyya ir kt. įvertino abi tiriamųjų puses ir nenustatė asimetrijos tarp jų, tačiau nustatė, kad IENST koreliavo su ligos trukme ir sunkumu [58]. Statistiškai reikšmingą distalinės ir proksimalinės kojos dalies IENST sumaţėjimą nustatęs Donadio ir kt. koreliacijos su amţiumi, ligos trukme ir sunkumu nerado [60]. Didesnį IENST sumaţėjimą distalinėje kojos dalyje, lyginant su proksimaline, nustatė Melli ir kt. bei Donadio ir kt. [62,66]. Jie pastebėjo, kad kaklo srityje inervacija buvo maţiau paţeista nei kojose. Taip pat Donadio ir kt. nerado koreliacijos tarp inervacijos ir amţiaus, ligos trukmės ar paţengimo laipsnio [66]. Ištyręs distalinę kojos dalį Lin ir kt. savo rezultatuose taip pat pateikė statistiškai reikšmingą IENST sumaţėjimą PL grupėje [63]. Iš 23 nustatytų PL pacientų, 6 buvo 1 Hoehn-and-Yahr stadija, 10– 2 stadija, 6 – 3 stadija, 1 - 4 stadija, ir nei vienam pacientui nebuvo 5 stadijos. Nolano ir kt. savo tyrime tarp PL nustatė statistiškai sumaţėjusį IENST visose biopsijos vietose [15]. IENST nekoreliavo su pacientų lytimi, amţiumi, ligos trukme, sunkumu ir tipu (hiper-/a- kinetinis). Labiau buvo paţeista PL ligos paveiktos pusės oda. Galiausiai buvo išanalizuotas vienas straipsnis, kuriame IENST statistiškai nesiskyrė tarp pacientų sergančių PL ir kontrolinės grupės[59].
12.5. Fosforilinto-α-sinukleino ir normalaus α-sinukleino vaidmuo SSN pacientams, sergantiems PL
Baltymas α-SN, jo sankaupos ir lokalizacija, naudojant anti-PGP 9.5 odoje ir poodyje buvo įvertintas 3 straipsniuose. Gibbons ir kt. savo publikacijoje nustatė, kad α-SN buvo rastas visų tiriamųjų biopsijos mėginiuose [59]. PL grupėje α-SN santykis (nustatomas α-sinukleino teigiamų skaidulų skaičių
34
padalinus iš visų nustatytų nervinių skaidulų skaičiaus) buvo didesnis ir statistiškai skyrėsi nuo kontrolinės grupės visose odos biopsijos srityse (p<0.05). Pasirinkus α-SN santykinę vertę sudomotorinėse skaidulose - 0.10 (bent 10% skaidulų turėjo α-sinukleino), apskaičiuota, kad tyrimo jautrumas - 94.9%, specifiškumas – 91.1% lyginant su kontroline grupe. Atlikus panašius skaičiavimus su pilomotorinėmis skaidulomis ir santykine verte 0.40, nustatyta, kad jautrumas - 98%, specifiškumas - 93%. Ligos trukmė ir sunkumo laipsnis priklausė nuo α-SN santykio skaidulose. Wang ir kt. α-SN nustatė visuose tirtuose mėginiuose pacientams su PL [61]. Didesnis jo santykis stebėtas visose nervinėse skaidulose, nepriklausomai nuo biopsijos vietos, lyginant su kontroline grupe. Kaip Gibbons ir kt. tyrime, taip ir Wang ir kt. nustatė, jog didţiausias α-SN santykis yra sudomotorinėse ir pilomotorinėse skaidulose (p<0.001)[59,61]. Įvertinta įvairių veiksnių įtaka ir nustatyta, kad ligos sunkumas ir ortostatinio mėginio patologiniai pokyčiai koreliavo su α-sinukleino santykiu. Prieštaringus rezultatus pateikė maţiausią tiriamųjų imtį turinti Donadio ir kt. publikacija [66]. Ji įvertino α-SN kiekį PL ir kontrolinėje grupėse kaip statistiškai nesiskiriantį nei vienoje odos biopsijos srityje.
Fosforilintas- α-sinukleinas aptartas 5 publikacijose. Doppler ir kt. nustatė p-α-SN 51.6% PL grupėje ir 0% kontrolinėje grupėje [4]. Pastebėta, kad proksimalinėse kūno dalyse (ties Th12) p-α-SN buvo santykinai daugiau nei distaliau (kojose, rankose). Jo rasta visuose smulkiųjų skaidulų tipuose: sudomotorinėse, pilomotorinėse, somatosensorinėse, intraepiderminėse nervinėse skaidulose, daugiausia – invervuojančiose kraujagysles. Mielinizuotose skaidulose p-α-SN nustatyta nebuvo. Motoriniai ir nemotoriniai simptomai bei PL sunkumas nekoreliavo su p-α-SN kiekiu. Labai panašūs rezultatai gauti Donadio ir kt. tyrime[60]. PL grupėje įvertinus visus biopsinius mėginius p-α-SN nustatytas 100% proksimalinėje kūno dalyje (ties C8), 52% proksimalinėje kojos dalyje ir 24% distalinėje kojos dalyje, kas rodo jo kiekio maţėjimą tiriant vis distaliau. Šis baltymas taip pat rastas visuose smulkiųjų skaidulų tipuose, daugiausia inervuojančiuose arterioles. Nestebėta p-α-SN koreliacijos su amţiumi, ligos trukme, SPLVS balais. Melli ir kt. tyrimo rezultatai atitiko prieš tai aptartų autorių duomenis [62]. Patologinis p-α-SN rastas 56% PL ir 0% kontrolinėje grupėje. Proksimaliau jo kiekis buvo didesnis nei distalinėse dalyse. Daugiausia p-α-SN rasta sudomotorinės, pilomotorinėse ir kraujagysles inervuojančiose skaidulose. Vieninteliame Doppler ir kt. straipsnyje nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo p-α-SN kiekio maţėjimo nuo proksimalinės link distalinės kūno dalies (p>0.05) [24]. Įvertintos tiriamosios grupės - 80% PL ir 0% kontrolinėje nustatytas patologinis baltymas. Donadio ir kt. publikacija tik dar kartą patvirtino Doppler ir kt., Donadio ir kt. bei Melli ir kt. rezultatus [4,60,62,66]. Rasta, kad p-α-SN kiekis maţėja nuo proksimalinės kūno dalies (ties C8 – 100%) link distalinės kojų dalies (šlaunyje ir virš kulkšnies
35
atitinkamai 75% ir 31%). Visuose tirtuose mėginiuose 49% PL ir 0% kontrolinėje grupėse stebėtas p-α-SN. Patologiniai jo depozitai nekoreliavo su pacientų amţiumi, ligos trukme ar sunkumu.
12.6. Konfokalinės ragenos mikroskopijos duomenys nustatant SSN pacientams, sergantiems PL
Išanalizuoti 3 straipsniai, kuriuose tiriamos smulkiosios skaidulos, esančios akies ragenoje, naudojant ragenos konfokalinę mikroskopiją (RKM). Publikuotų straipsnių duomenų charakteristikos pateikiamos 6 Lentelėje:
6 Lentelė PL sergančių pacientų, kuriems atliktas konfokalinės ragenos mikroskopijos tyrimas, charakteristikos
RNST – ragenos nervinių skaidulų tankis; RNŠT – ragenos nervinių šakų tankis; RNSI – ragenos nervinių skaidulų ilgis; NS-statistiškai nereikšminga
Kass-Iliyya ir kt. palygino RKM rezultatus PL sergantiems pacientams ir kontrolinei grupei bei nustatė, kad PL grupėje statistiškai reikšmingai sumaţėjęs ragenos nervinių skaidulų tankis (RNST) bei padidėjęs ragenos nervinių šakų tankis (RNŠT) ir ragenos nervinių skaidulų ilgis (RNSI) [58]. Autorių nuomone, RNŠT padidėjimas, galimai, rodo nervų regeneraciją. Nustatyta koreliacija tarp RNST ir IENST sumaţėjimo, kas galėtų būti dėl sisteminės smulkiųjų skaidulų paţaidos, sergant PL. Rasti pokyčiai nepriklausė nuo pacientų amţiaus, vartojamos Levodopos dozės, vitamino B12 ir folio rūgšties koncentracijos kraujyje. Ragenos smulkiųjų nervų skaidulų pokyčiai koreliavo su įvertintais autonominiais simptomais. Distalinė odos denervacija PL pacientams buvo labiau išreikšta nei ragenos denervacija. RNŠT, RNSI ir IENST neigiamai koreliavo su motoriniais simptomais. Misra ir kt. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo paţengusios stadijos PL pacientai, pas kuriuos rastas reikšmingas RNST sumaţėjimas sub-bazaliniame nervinio rezginio sluoksnyje [64]. Ši reikšmė, palyginus su kontroline grupe, buvo 50% maţesnė. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp labiau PL paveiktos pusės akies ir maţiau paveiktos pusės akies nustatyta nebuvo. Visiškai priešingi rezultatai pateikiami Podgorny ir kt. publikacijoje [65]. Tyrime stebėtas reikšmingai maţesnis RNŠT ir RNSI PL grupėje ir nebuvo stebėta statistiškai reikšmingo RNST skirtumo tarp PL ir kontrolinės grupių. Tyrimas, priešingai nei dauguma,
Tiriamieji n Tiriama ragenos sritis RNST p-reikšmė RNŠT p-reikšmė RNSI p-reikšmė Naudojama įranga Kass-Iliyya L. et al. 2015[58] 26 KG 26 PL sub-bazalinis nervinis rezginys ↓ RNST p=0.003 ↑ RNŠT p<0.001 ↑ RNSI p<0.01 Heidelberg
Retina Tomograph III Rostock Cornea Module
Misra S.L. et al. 2017 [64] 18 PL 15 KG sub-bazalinis nervinis rezginys ↓ RNST p<0.0001 - - Heidelberg retina tomograph II Rostock Corneal Module
Podgorny PJ. et al.2016 [65] 22 KG 26 PL sub-bazalinis nervinis rezginys NS ↓ RNŠT p<0.013 ↓ RNSI p<0.013 Heidelberg Retina Tomograph Rostock Corneal Module
36
taip pat nenustatė jokio reikšmingo IENST pokyčių tarp PL pacientų ir kontrolinės grupės, kas galėjo būti dėl to, jog, pasak autorių, PL sergantys pacientai buvo atrinkti labai ankstyvoje ligos stadijoje.
