LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
EVELINA VĖBRAITĖ
PAŽINIMO FUNKCIJŲ ĮVERTINIMAS VAISTINĖJE.
FARMAKOEPIDEMIOLOGINIŲ TYRIMŲ SVARBA SIEKIANT
RACIONALIAU PANAUDOTI DEMENCIJAI IR PAŽINIMO FUNKCIJŲ
SUTRIKIMŲ GYDYMUI SKIRIAMUS VAISTUS IR MAISTO PAPILDUS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Doc. dr. Edmundas Kaduševičius
Konsultantai Dr. Kęstutis Petrikonis Dr. Vilma Morkūnienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Prof. dr. Vitalis Briedis 2011-05-24
PAŽINIMO FUNKCIJŲ ĮVERTINIMAS VAISTINĖJE.
FARMAKOEPIDEMIOLOGINIŲ TYRIMŲ SVARBA SIEKIANT
RACIONALIAU PANAUDOTI DEMENCIJAI IR PAŽINIMO FUNKCIJŲ
SUTRIKIMŲ GYDYMUI SKIRIAMUS VAISTUS IR MAISTO PAPILDUS
Magistro baigiamasis darbas
Konsultantai Dr. Kęstutis Petrikonis 2011-05-24 Dr. Vilma Morkūnienė 2011-05-24 Recenzentas Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė 2011-05-24
Darbo vadovas
Doc. dr. Edmundas Kaduševičius Darbą atliko Magistrantė Evelina Vėbraitė 2011-05-24 KAUNAS, 2011
TURINYS
SANTRAUKA... 5 SUMMARY... 6 PADĖKA ... 7 SANTRUMPOS ... 8 SĄVOKOS ... 10 1. ĮVADAS ... 112. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
3.1 Alzheimerio ligos apibrėžimas ... 14
3.2 Epidemiologija... 14
3.3 Ekonominė žala ... 14
3.4 Etiologija ... 16
3.5 Patogenezė ... 17
3.6 Alzheimerio ligos stadijos ... 18
3.7 Alzheimerio ligos diagnozė ... 19
3.8 Alzheimerio ligos gydymas ... 21
3.8.1 Vaistai, tiesiogiai vartojami demencijos ir pažintinių funkcijų sutrikimų gydymui ... 21
3.8.1.1 Cholinesterazės inhibitoriai ... 21
3.8.1.2 NMDA receptorių antagonistai ... 23
3.8.1.3 Alfa-1 adrenoreceptorių antagonistai ... 23
3.8.1.4 Nootropiniai vaistai ... 24 3.8.1.5 MAO – B inhibitoriai ... 25 3.8.1.6 Antivertigo preparatai ... 25 3.8.2 Alternatyvus gydymas ... 26 3.8.3 Priežiūra ... 28 3.9 AL prognozė ... 28
3.10 Vaistų ir maisto papildų suvartojimas ... 29
4. TYRIMO METODIKA ... 31
4.1 Vaistų ir maisto papildų suvartojimo analizė ... 31
4.2 Anketinės apklausos tyrimas ... 32
5.1 Demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų
suvartojimo analizė ... 34
5.2 Demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimo analizė pagal veikliąsias medžiagas ... 38
5.3 Anketinės apklausos metu surinkti duomenys... 44
6. REZULTATŲ APTARIMAS... 51
7. IŠVADOS ... 54
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 56
SANTRAUKA
E. Vėbraitė. Pažinimo funkcijų įvertinimas vaistinėje. Farmakoepidemiologinių tyrimų svarba siekiant racionaliau panaudoti demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamus vaistus ir maisto papildus
Darbo tikslas: Įvertinti vaistinėse apsilankančių pacientų pažinimo funkcijų sutrikimus ir šių sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimą Lietuvoje. Uždaviniai: 1) įvertinti demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimą Lietuvoje 2006 – 2010 metais, naudojant ATC/DDD metodiką ir išlaidas jiems, 2) įvertinti vaistinėse apsilankančių pacientų pažinimo funkcijų sutrikimus ir jų gydymui gautas rekomendacijas įsigyti vaistus bei maisto papildus. Metodika: Vaistų ir maisto papildų, kurie priklauso C04AE (kraujagysles plečiančių vaistų), N04BD (MAO inhibitorių), N06D (vaistų nuo demencijos), N06BX (nootropinių vaistų), N07C (antivertigo preparatų) ir A11HA (vienkomponenčių vitaminų) pogrupiams, suvartojimas yra išreiškiamas DDD skaičiumi tūkstančiui gyventojų per dieną (DDD/1000 gyv/d). Pažinimo funkcijų sutrikimai buvo vertinami, atliekant CFQ (The Cognitive Failures Questionnaire) anketinę apklausą, vaistinėse. Atsitiktiniu būdu apklausti 153 pacientai. Surinktų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) programinį paketą, 10.0 versiją. Rezultatai: Bendras demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimas sumažėjo nuo 26,33 DDD/1000 gyv/d 2006 metais iki 25,74 DDD/1000 gyv/d 2010 metais. Daugiausia yra suvartojama cinarizino ir nicergolino preparatų, atitinkamai 7,27 ir 5,12 DDD/1000 gyv/d. Demencijos ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimo išlaidos išaugo nuo 26,97 mln. litų 2006 metais iki 37,91 mln. litų 2010 metais ir didžiausios buvo nicergolino 9,09 mln. litų. 100 iš 153 (65,36 proc.) apklausoje dalyvavusiųjų žmonių pasireiškė subjektyvūs pažinimo funkcijų sutrikimai. Užmaršumo, išsiblaškymo ir judesių sutrikimų priklausomybė nuo amžiaus yra statistiškai patikima, Spearman‘o koreliacijos koeficientai atitinkamai yra rs=0,85; p<0,01, rs=0,79; p<0,01 ir rs=0,4; p<0,01. Analizuojant pažinimo funkcijų sutrikimų
priklausomybę nuo lyties, koreliacijos nebuvo galima nustatyti, o pažinimo funkcijų sutrikimų ir išsimokslinimo priklausomybė statistiškai yra nepatikima. Vaistų ir maisto papildų suvartojimas priklauso nuo amžiaus: vyresnio amžiaus žmonės dažniau vartoja receptinius vaistus, Spearman‘o koreliacijos koeficientas rs=0,468; p<0,01, o maisto papildus dažniausiai vartoja jaunesnio amžiaus
žmonės, Spearman‘o koreliacijos koeficientas rs= - 0,227; p=0,005. Išvados: Lietuvoje demencijai ir
pažinimo funkcijų gydymui skiriamų vaistų suvartojimas beveik 5 kartus didesnis nei maisto papildų. Pažinimo funkcijų sutrikimams didžiausią įtaką turi amžius: senstant pažinimo funkcijų sutrikimai pasireiškia stipriausiai. Vyresnio amžiaus žmonės dažniau vartoja receptinius vaistus, o maisto papildus dažniausiai vartoja jaunesnio amžiaus žmonės.
SUMMARY
E. Vėbraitė. Cognitive failure evaluation in pharmacy practice. Pharmacoepidemiology studies for rational utilization of drugs/food supplements for dementia and cognitive failures treatment Objective: To evaluate cognitive failures of patients in pharmacy and evaluate utilization of drugs and food supplements for the treatment of dementia and cognitive failures in Lithuania. Aims: 1) to evaluate utilization of drugs and food supplements for the treatment of dementia and cognitive failures in Lithuania in 2006 – 2010 year by the ATC/DDD methodology and direct costs of medications, 2) to evaluate cognitive failures of patients in pharmacy and recommendations for the treatment by getting drugs and food supplements. Methodology: Utilization of the C04AE (peripheral vasodilators), N04BD (MAO inhibitors), N06D (antidementia drugs), N06BX (nootropics), N07C (antivertigo preparations) ir A11HA (plain vitamin preparations) was expressed by DDD/1000 inhabitants per day (DDD/1000/d) units. Cognitive failures were evaluated by CFQ (The Cognitive Failures Questionnaire). 153 randomly – chosen people were asked to complete questionnaire. Statistical analysis of data was performed by using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) program package, 10.0 version. Results: Total use of drugs and food supplements for dementia and cognitive failures treatment decreased from 26,33 DDD/1000/d in 2006 to 25,74 DDD/1000/d in 2010. Cinnarizine 7,27 DDD/1000/d and nicergoline 5,12 DDD/1000/d were the most prescribed medications on 2010 year. Total costs for drugs and food supplements for the treatment of dementia and cognitive failures increased from 26,97 million Litas in 2006 to 37,91 million Litas in 2010 and the highest amount of money - 9,09 mln. Litas was spent on nicergoline. 100 from 153 (65,36%) study participants showed the subjective cognitive failures. Forgetfulness, distractibility and false triggering dependence on age and is statistically significant, Spearman's correlation coefficients: rs=0,85; p<0,01,
rs=0,79; p<0,01 and rs=0,4; p<0,01 and doesn‘t depend on sex and education level. Utilization of drugs
and food supplements depends on age: older people usually use prescription drugs, Spearman's correlation coefficient rs=0,468; p<0,01 and younger population use food supplements, Spearman's
correlation coefficient rs= - 0,227; p=0,005. Conclusions: Utilization of drugs for dementia and
cognitive failures treatment is almost 5 times higher than food supplements in Lithuania. The most meaningful influence on cognitive failures is age: getting older shows the most significant results on cognitive failures. Older people usually use the prescription drugs or younger people usually use food supplements.
PADĖKA
Noriu padėkoti UAB „Eurovaistinė“ generaliniam direktoriui G. Jankauskui už leidimą anketuoti pacientus šiose vaistinėse. Taip pat noriu padėkoti vaistinių vedėjams I. Malofejevai, K. Indriūnienei, R. Ščerbai, J. Bespalovienei, A. Šileikiui, J. Dragūnienei, I. Vaitkevičiūtei, D. Stonytei, J. Zinevičienei, N. Norkūnienei ir V. Kišvinienei už kantrybę bei pagalbą, atliekant pacientų anketines apklausas.
SANTRUMPOS
AL – Alzheimerio liga
ALKT – Alzheimerio ligos kooperatinis tyrimas APA – Amerikos pensininkų asociacija
ApoE – Apolipoproteinas E
ATC – Anatominė, terapinė ir cheminė klasifikacija Aβ – Amiloido beta baltymas
CFQ – Pažinimo funkcijų įvertinimo klausimynas (anlg. The Cognitive Failures Questionnaire) CNS – Centrinė nervų sistema
DDD – Nustatyta paros dozė (angl. Defined Daily Dose) DHR – Dokozaheksaeninė rūgštis
EEG – Elektroencefalograma
FAD – Flavino adenino dinukleotidas GASR – Gama amino sviesto rūgštis
DU – Vaistų suvartojimas (angl. Drug Utilization) JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KT – Kompiuterinė tomografija
LKS – Lengvas kognityvinis (pažinimo) sutrikimas LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MAO – Monoamino oksidazė
MVA – Maisto ir vaistų administracija
MMSE – Protinės būklės mini tyrimas (angl. Mini-Mental Status Examination) MRI – Magnetinis rezonansas
NICE – Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kokybės institutas (angl. National Institute for Health and Clinical Excellence)
NMDA – N-metil-D-aspartatas p – Statistinis patikimumas
PAL– Paveldima Alzheimerio liga PET – Pozitronų emisijos tomografija PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija rS – Spearman‘o koreliacijos koeficientas
EFNS – Europos neurologijos draugijų federacija (angl. European Federation of Neurological Societies)
SPECT – vieno protono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. Single proton emission computed tomography)
SPSS – Statistinės programos paketas (angl. Statistical Package for the Social Sciences) TV – Tarptautinis Vienetas
SĄVOKOS
1. Anatominė, terapinė ir cheminė klasifikacija (ATC) – tai klasifikacija, kurioje veikliosios medžiagos yra skirstomos į atskiras grupes, priklausomai nuo organų ar jų sistemų, kuriose jos veikia ir pasižymi terapinėmis, farmakologinėmis ir cheminėmis savybėmis.
2. Vaistų suvartojimo įvertinimo imtis DU (100 proc., 95 proc., 90 proc.) – pateikiant vaistų suvartojimo įvertinimą, gali būti nurodoma, kokia dalis visų tiriamos vaistų grupės suvartojimo duomenų yra analizuojama. Gali būti pateikiami visi (100 proc.) tiriamos grupės vaistų suvartojimo duomenys (angl. drug utilization 100% ( DU 100% )), arba didžiąją dalį (80, 90 ar 95 proc. atitinkamai DU 80%, DU 90%, ar DU 95%) visų tiriamos grupės vaistų suvartojimo sudarantys duomenys.
3. Farmakoepidemiologiniai tyrimai – tai vaistų suvartojimo tyrimai taikant epidemiologinius ir farmakologinius metodus, norint įvertinti vaistinių preparatų efektyvumą bei saugumą ir gydymo rezultatus tam tikroje populiacijoje per laiko tarpą, bei siekiant racionalaus vaistų vartojimo, geresnių gydymo rezultatų ir optimalaus lėšų gydymui panaudojimo.
4. Nustatyta paros dozė (DDD) – tai nustatyta vaisto vidutinė terapinė paros dozė, kuri vartojama pagal pagrindinę indikaciją.
5. Spearman‘o koreliacijos koeficientas (rS) – tiesinės priklausomybės tarp ranginių kintamųjų
1. ĮVADAS
Demencija yra lėtinis progresuojantis psichikos sutrikimas, kuris apibūdina žmonių intelekto pablogėjimą ir pasireiškia galvos smegenų atrofija [1]. Demencija yra sindromas, kurio metu atsiranda grupė simptomų, susijusių su progresuojančiu daugiau nei vienos intelektualinių funkcijų blogėjimu, [2]. Yra maždaug 100 skirtingų demencijos rūšių. Labiausiai paplitusi forma yra Alzheimerio liga (50 – 60 proc. visų demencijų). Mažiau paplitusios šios ligos formos yra kraujagyslinė demencija ir Levi kūnelių liga [3].
Pagal žmonių mirtingumą Alzheimerio liga yra ketvirtoje vietoje. Nacionalinis Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) senėjimo institutas nustatė, jog Alzheimerio liga (AL) serga 4,5 mln. Amerikos gyventojų, o pasaulyje 2010 metais serga net 35,6 mln gyventojų. Planuojama, jog 2030 metais, pasaulyje bus 65,7 mln. gyventojų sergančių AL, o 2050 metais - 115,4 mln. gyventojų. JAV beveik pusė slaugos namuose gyvenančių pacientų serga šia liga. 58 proc. pasaulio žmonių, sergančių demencija, gyvena žemą ir vidutinį pragyvenimo lygį turinčiose valstybėse ir planuojama, jog 2050 metais šis rodiklis išaugs iki 71 proc. Taigi proporcingai didėjantis žmonių, sergančių demencija, skaičius po dvidešimties metų bus kur kas didesnis žemą ir vidutinį pragyvenimo lygį turinčiose valstybėse [4]. Šios ligos paplitimas didėja su amžiumi [5]. Ja dažniausiai suserga vyresni nei 60 metų žmonės, o jaunesnių žmonių susirgimas yra fiksuojamas žymiai rečiau. Apie 5 proc. vyrų ir moterų, turintys 65 – 74 metus, serga AL ir beveik pusė žmonių, turintys daugiau nei 85 metus, suserga demencija [2,4].
Demencija ženkliai įtakoja visą sveikatos sistemą pasaulyje ir milžiniški pinigai yra išleidžiami demencija sergančių pacientų priežiūrai. Apskaičiuota, jog pasaulyje 2010 metais išlaidos, susijusios su demencija, buvo 604 mlrd. JAV dolerių. Apie 70 proc. šių išlaidų atitenka Vakarų Europai ir Šiaurės Amerikai. Išlaidas demencijai gydyti sudaro: 1) neoficiali priežiūra (nemokama draugų ir šeimos narių atliekama priežiūra), 2) tiesioginės socialinės rūpybos išlaidos (sveikatos priežiūros specialistai ir gyvenamosios vietos priežiūra) ir 3) tiesioginės valstybinio medicininio aptarnavimo išlaidos (demencijos ir susijusių ligų gydymas) [4].
Yra duomenų, jog pacientų, sergančių AL, rūpinimasis kainuoja 100 mlrd. JAV dolerių per metus ir vis didėjantis šios ligos paplitimas gali pakeisti sveikatos priežiūros sistemą. Daugiau nei 4 milijonams žmonių, sergantiems AL, yra nustatyti atminties sutrikimai, o vienas trečdalis žmonių serga sunkia demencijos forma [2]. Apskaičiuota, kad, sergant AL, paciento gyvenimo trukmė įvertinta 174,000 JAV dolerių. 2005 metais valstybinis medicininis aptarnavimas išleido 91 mlrd. JAV dolerių asmenims, sergantiems AL, 21 mlrd. JAV dolerių - reikalaujantiems ilgalaikės sveikatos priežiūros [6].
Gerėjant gydymo kokybei ir senstant visuomenei, demencija sergančių žmonių skaičius vis daugėja, todėl ši liga tampa aktualesnė pasaulio sveikatos priežiūros specialistams. Kadangi demencija
tampa vis aktualesnė problema, todėl didėja ir šiai ligai gydyti skiriamų vaistų suvartojimas bei išlaidos jiems. Reikalingi demencijos farmakoepidemiologiniai tyrimai, kurie galėtų atsakyti, ar racionaliai panaudojami vaistai šiai ligai gydyti bei lėšos jiems įsigyti.
Šių tyrimų pagalba galima nustatyti faktinį vaistų suvartojimą, identifikuoti vartotojus bei nustatyti vaistų paskyrimų atitikimą gydymo rekomendacijoms. Farmakoepidemiologinių tyrimų tikslas – nustatyti vaistų suvartojimą, jų terapinę naudą ir/ar nepageidaujamas reakcijas, siekiant geresnių gydymo rezultatų bei geresnės gyvenimo kokybės optimaliais gydymo kaštais. Farmakoepidemiologiniai tyrimai suteikia naudingos informacijos apie vaistų efektyvumą ir saugumą (nes jų poveikis vertinamas didelėje žmonių grupėje per pakankamai ilgą laiko tarpą) bei nustato, ar tam tikra vaistų terapija atitinka išlaidų vertę. Tokiu būdu vaistų suvartojimo tyrimai gali padėti nustatyti prioritetus racionaliam sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų paskirstymui.
Kitose šalyse yra atlikta nemažai tyrimų, kurių metu yra nustatyti vaistų nuo demencijos suvartojimo rezultatai: 2000 metais Švedijoje vaistų nuo demencijos buvo suvartota 1,2 DDD/1000 gyv/d, 2001 metais – 1,570 DDD/1000 gyv/d, o Didžiojoje Britanijoje šių vaistų buvo suvartota atitinkamai 0,073 DDD/1000 gyv/d ir 0,165 DDD/1000 gyv/d [7]. Remiantis naujesniais duomenimis, 2006 metais Suomijoje buvo suvartota 7,77 DDD/1000 gyv/d, Danijoje – 2,2 DDD/1000 gyv/d, o 2009 metais šis suvartojimas atitinkamai padėjo 9,88 DDD/1000 gyv/d ir 2,6 DDD/1000 gyv/d [8, 9]. Taigi šiose šalyse vaistų nuo demencijos suvartojimas proporcingai didėja. Tačiau Lietuvoje mums prieinamuose šaltiniuose duomenų apie demencijai gydyti preparatų suvartojimą ir išlaidas jiems mes neradome. Todėl šiuo tyrimu norime įvertinti vaistų ir maisto papildų, skiriamų demencijai gydyti, suvartojimą, gydytojų ir vaistininkų paskyrimų atitikimą demencijos gydymo rekomendacijoms siekiant racionalaus vaistų ir maisto papildų vartojimo, geresnių gydymo rezultatų ir optimalaus lėšų demencijai gydyti panaudojimo.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti vaistinėse apsilankančių pacientų pažinimo funkcijų sutrikimus ir šių sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimą Lietuvoje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimą Lietuvoje 2006 – 2010 metais, naudojant ATC/DDD metodiką.
2. Įvertinti demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimo išlaidas Lietuvoje 2006 – 2010 metais.
3. Įvertinti vaistinėse apsilankančių pacientų pažinimo funkcijų sutrikimus ir jų gydymui gautas rekomendacijas įsigyti vaistus/maisto papildus.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Alzheimerio ligos apibrėžimas
Alzheimerio liga (AL), kitaip dar vadinama senatvine Alzheimerio tipo demencija ar pirmine degeneracine Alzheimerio tipo demencija, yra dažniausia demencijos rūšis [10]. Tai nepagydoma, progresuojanti ir degeneracinė smegenų liga, kuri lėtai sunaikina atmintį ir mąstymo įgūdžius, o galiausiai – net gebėjimą atlikti paprasčiausias užduotis [11]. Taip pat ši liga yra charakterizuojama kaip samprotavimo, planavimo, kalbos ir suvokimo sutrikimai [12]. Dažniausiai Alzheimerio liga serga 60 metų ir vyresni žmonės, tačiau šia liga gali susirgti ir jaunesni žmonės [13].
3.2 Epidemiologija
Per metus demencija suserga 10 – 15 asmenų iš tūkstančio, o AL – 5–8 žmonės. Tai reiškia, kad kasmet pusė naujų demencijos atvejų yra Alzheimerio liga. AL sergamumas priklauso nuo skirtingų veiksnių. Paprastai demencija prasideda vyresniojo amžiaus viduryje, tačiau susirgimų didėja kartu su amžiumi, todėl sergančių asmenų, vyresnių nei 85 m., jau susidaro 25-35 proc. [14]. AL sergamumas taip pat priklauso nuo lyties: moterims, ypač vyresnėms nei 85 metų, rizika susirgti AL yra didesnė nei vyrams. Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) nustatė, kad 2005 metais visame pasaulyje demencija sirgo 0,379 proc. žmonių, 2015 metais sergamumas išaugs iki 0,441 proc., o 2030 metais – iki 0,556 proc [10].
JAV šia liga serga apie 5 milijonus žmonių. Iki 2050 metų, kai JAV populiacija pasens, šis skaičius gali padidėti iki 15 mln. Taip pat Alzheimerio liga vis labiau plinta pasauliniu mastu ir jau suskaičiuota, jog apie 26 mln. žmonių jau serga šia liga. 2006 metais pasaulyje buvo 26,6 mln. sergančiųjų [10]. Numatoma, kad iki 2050 metų šis skaičius išaugs daugiau nei 106 mln [15].
3.3 Ekonominė žala
Alzheimerio liga ir kitos demencijos rūšys ne tik sukelia didžiules kančias sergantiems žmonėms ir emocinius bei finansinius sunkumus jų globėjams, bet ir yra išnaudojami milžiniški
visuomenės ištekliai. Kiekvienais metais daugėja asmenų, sergančių demencija, skaičius, todėl didėja valstybės išteklių eikvojimas.
Kiekvienais metais tiesioginės ir netiesioginės Alzheimerio ligos ir kitų demencijos rūšių išlaidos, apimant valstybinį medicininį aptarnavimą ir medicininę pagalbą bei netiesiogines išlaidas, kurias patiria sergančiųjų AL globėjai, siekia daugiau nei 148 mlrd. JAV dolerių.
• 2005 metais medicininiam aptarnavimui buvo išleista 91 mlrd. JAV dolerių, kuriuos gavo sergantys demencija, ir iki 2010 metų ši suma turėjo išaugti iki 160 mlrd. JAV dolerių.
• 2005 metais medicininės pagalbos išlaidos demencija sergančių žmonių priežiūrai namuose sudarė 21 mlrd. JAV dolerių ir iki 2010 metų ši suma turėjo išaugti iki 24 mlrd. JAV dolerių. • Žmonių, sergančių demencija, globėjų išlaidos siekia 36,5 mlrd. JAV dolerių. Šios išlaidos
yra prarasto produktyvumo, praleisto darbo ir patirtų išlaidų pakeičiant darbuotojus, kurie palieka savo darbus, kad atitiktų globos reikalavimus, rezultatas (1 lentelė).
1 lentelė. 1998 ir 2002 metų visos išlaidos, skirtos Alzheimerio ligai, mlrd. JAV dolerių (Alzheimer’s Association. Alzheimer’s Disease Facts and Figures. United states, 2007)
1998 2002
Alzheimerio liga sergančių žmonių globėjų išlaidos $26.024 $36.512 Sveikatos priežiūrai, skirtai Alzheimerio liga sergantiems žmonėms $ 7.144 $24.634
Visos išlaidos, skirtos Alzheimerio ligai $33.168 $61.146
Nors valstybinis medicininis aptarnavimas ir vyriausybės finansuojama medicininė pagalba padengia dalį sveikatos priežiūros išlaidų senesniems žmonėms, tačiau sergantieji demencija bei juos prižiūrinčios šeimos vis tiek turi nemažai išlaidų. Pagal Amerikos pensininkų asociacijos (APA) analizę 2003 metais medicininį aptarnavimą gaunantys pacientai, sulaukę 65 metų ir daugiau, vidutiniškai išleido apie 3455 JAV dolerių (22 proc.) savo sveikatos priežiūros pajamų.
Asmeninės išlaidos sveikatai ir ilgalaikei priežiūrai vidutiniškai yra didesnės vyresniems žmonėms, sergantiems demencija, nei nesergantiems šia liga vyresniems žmonėms. Buvo nustatyta, kad 1995 metais žmonių, nesergančių jokia demencija, išlaidos hospitalizacijai, slaugai namuose, ambulatoriniam gydymui, priežiūrai namuose ir išrašytiems vaistams buvo 1350 JAV dolerių, o žmonių, sergančių lengva ar vidutine demencija, išlaidos išaugo iki 2150 JAV dolerių. Sunkia demencija sergančių žmonių asmeninės išlaidos tais pačiais metais siekė 3010 JAV dolerių. Taigi pastebime išlaidų padidėjimą iki 1660 JAV dolerių, lyginant su nesergančių demencija žmonių išlaidų vidurkiu [16].
3.4 Etiologija
Mokslininkai nustatė rizikos veiksnius, kurie yra svarbūs Alzheimerio ligos vystymuisi, tačiau nebuvo rasta jokių tikslių šio sutrikimo priežasčių.
Žinomi rizikos veiksniai:
• Amžius: vienintelė didžiausia rizika susirgti Alzheimerio liga yra amžius. Nustatyta, kad maždaug 5 proc. Amerikos gyventojų, kurių amžius yra 65 – 74 metai, ir beveik pusė, kurių amžius 85 metai ir daugiau, serga Alzhemerio liga.
• Genetika: nors AL atveju aiškus paveldėjimas neaptinkamas, tačiau kai kuriose šeimose visgi yra pastebimi paveldėjimo atvejai. Genas, vadinamas Apolipoproteinu E (ApoE), yra rizikos veiksnys vėlyvame amžiuje prasidedančiai Alzheimerio ligai. Egzistuoja trys šio geno formos: ApoE2, ApoE3 ir ApoE4. Maždaug vienas iš keturių Amerikos gyventojų turi ApoE4, o vienas iš dvidešimties – ApoE2. Jeigu ApoE4 paveldėjimas padidina šios ligos išsivystymo riziką, ApoE2, iš esmės, apsaugo nuo jos.
Galimi rizikos veiksniai:
• Širdies ir kraujagyslių ligos: rizikos veiksniai, susiję su širdies ligomis ir priepuoliais, tokiais kaip aukštas kraujo spaudimas ar didelis cholesterolio kiekis, taip pat gali padidinti AL išsivystymo riziką. Aukštas kraujo spaudimas smegenyse paveikia kraujagysles, kurios yra svarbios sprendimų priėmimui, atminčiai ir verbaliniams gebėjimams.
• II tipo diabetas: vis daugiau yra įrodymų, kad egzistuoja ryšys tarp Alzheimerio ligos ir II tipo diabeto. Sergant II tipo diabetu, nuolat didėja insulino kiekis kraujyje bei cukraus gamyba, o tai gali žaloti smegenis ir prisidėti prie Alzheimerio ligos išsivystymo.
• Oksidacijos procesai: laisvieji radikalai yra nestabilios molekulės, kurios kartais būna cheminių reakcijų rezultatas ląstelėse. Jie gali pažeisti ląsteles ir audinius, sužaloti neuronų ląsteles ir sukelti AL.
• Uždegimas: uždegimas yra natūrali, tačiau kartais kenksminga, gydomoji funkcija, kurios metu imuninės ląstelės nužudo negyvas ląsteles ir kitus nereikalingus produktus. Vis dar nežinoma, ar šis procesas yra kenksmingas ir yra Alzheimerio ligos priežastis, ar imuninės reakcijos, kurios neleidžia ligai plisti, dalis [17].
• Lengvas kognityvinis (pažinimo) sutrikimas (LKS): tai nusako kognityvinio ir/ar atminties pablogėjimo lygį, kuris yra aukštesnis nei turėtų būti normaliai senstant, tačiau nepakankamai progresuojantis, kad būtų galima vadinti Alzheimerio liga. Nustatyta, kad iki 85 proc.
pacientų, kurie patiria LKS ir kurie dažniausiai yra virš 40 ar 50 metų amžiaus, 10 metų laikotarpyje gali susirgti Alzheimerio liga.
• Moteriška giminė: dvigubai daugiau moterų nei vyrų serga Alzheimerio liga. Daugelis mokslininkų mano, kad tai vyksta dėl moteriškų hormonų pokyčių menopauzės metu, ypač dėl hormono estrogeno sumažėjimo.
• Galvos trauma: smegenų pažeidimai, ypač pasikartojantys smegenų sukrėtimai, bet kokiu amžiaus laikotarpiu daugelio gydytojų yra pripažinti, kaip vėlyvo Alzheimerio ligos išsivystymo rizikos veiksniai.
• Žemas privalomojo mokymosi lygis: keletas tyrimų nustatė, kad žmonės, kurie mokosi mažiau nei šešis privalomojo mokymosi metus, turi didesnę riziką susirgti Alzheimerio liga. Manoma, kad smegenų stimuliacija, susijusi su mokymusi, suteikia apsauginį poveikį smegenims; taigi kuo aukštesnis išsilavinimas, tuo didesnė apsauga [18].
3.5 Patogenezė
AL skatina du procesai: ekstraląstelinis amiloido beta (Aβ) ir intraląstelinis tau baltymų susikaupimas. Aβ yra pagrindinis neuritinių (senilinių) plokštelių komponentas, o tau – neurofibrilinių tinklelių komponentas. Aβ susikaupimas yra būdingas AL ir yra pirminis. Tau susikaupimas taip pat pastebimas ir kitose degeneracinėse ligose, tačiau laikomas antriniu.
Aβ peptidai yra naturalūs metabolizmo produktai, kuriuos sudaro 36-43 aminorūgštys. Aβ40
monomerai yra labiau paplitę nei linkusios kauptis ir žaloti Aβ42 rūšys. β-amiloidų peptidų katalizė
prasideda nuo amiloido pirmtako baltymo proteolizės, veikiant beta amiloido baltymą – pirmtaką skaidančiam fermentui 1, β ir γ-sekretazėms, ir baltymų komplekso susidarymo su presenilinu 1 [19]. Disbalansas tarp peptidų susidarymo, valymo ir susikaupimo sąlygoja Aβ kaupimąsi, o susikaupęs perteklius gali būti pradinis Alzheimerio ligos veiksnys. Ši „amiloidų hipotezė“ remiasi Alzheimerio ligos genetiniais tyrimais, kurie apima Dauno sindromą bei įrodymus, kad Aβ42 yra toksiškas ląstelėms.
Aβ greitai susikaupia į sudėtines formas. Viena forma susideda iš oligomerų (2 – 6 peptidų), kurie jungiasi į tarpinius junginius. amiloidas taip pat gali sudaryti skaidulas, kurios išsidėsto į β-klostuotas plokšteles, ir suformuoti netirpius amiloido plokštelių sluoksnius.
Tirpūs oligomerai ir tarpiniai amiloidai yra neurotoksiškiausios Aβ formos. Aβ dimerai ir trimerai yra toksiški sinapsėms. Sergant AL, atsiranda ryšys tarp pažinimo sutrikimo sunkumo ir oligomerų lygio smegenyse.
Neurofibriliniai tinkleliai, kurie yra plaušelinės piramidinių neuronų dalys, susidaro Alzheimerio ligos eigoje ir kituose neurodegeneraciniuose sutrikimuose, vadinamuose taupatijomis. Neurofibrilinių raizginių skaičius yra Alzheimerio ligos sunkumo patologinis ženklas. Pagrindinis tinklelių komponentas yra hiperfosforilintos tau sankaupos. Tirpus baltymas tau, esantis aksonuose, skatina mikrovamzdelių ir pūslelių transportavimą. Hiperfosforilintas tau yra netirpus ir jungiasi į porines plaušelines spirales [20].
3.6 Alzheimerio ligos stadijos
Trys stadijos, kurios paminėtos žemiau, atspindi bendrą ligos progresavimą. Nors šie simptomai, priklausomai nuo ligos sunkumo ir chronologijos, iš dalies sutampa ir kinta, visas ligos vystymasis yra pakankamai nuspėjamas. Po diagnozės žmonės vidutiniškai išgyvena nuo 8 iki 10 metų, tačiau ši liga gali tęstis ir 20 metų.
I – oji stadija (lengva): ši stadija gali tęstis nuo 2 iki 4 metų. Ligos pradžioje žmonės, kurie suserga AL, tampa mažiau energingi ir spontaniški. Yra pastebimi nuotaikų svyravimai ir trumpi atminties praradimai [21]. AL nepaveikia visų atminties gebėjimų vienodai. Pacientų senesni prisiminimai (epizodinė atmintis), išmokti faktai (semantinė atmintis) ir implicitinė (nedeklaruojamoji) atmintis (kūno atmintis, kaip atlikti tam tikrus dalykus, pavyzdžiui, kaip valgant naudotis šakute) yra paveikiami mažiau nei nauji faktai ar atsiminimai [10]. Asmenys gali tapti užsisklendę, vengti žmonių ir naujų vietų bei teikti pirmenybę žinomiems dalykams. Jiems gali kilti sunkumų atliekant kasdienines užduotis, bendraujant ir suvokiant parašytus dalykus [21].
Pacientams lengvoje stadijoje gali būti būdingas šis elgesys: • Pasimetimas
• Atsirandantys sunkumai, tvarkantis su pinigais ir mokant sąskaitas • Bendraujant pasikartoja klausimai ir pokalbiai
• Ilgiau nei įprastai užtrunkama atliekant kasdienines užduotis • Prastas samprotavimas
• Pametami arba padedami į keistas vietas daiktai • Pastebimi pokyčiai asmenybėje ar nuotaikoje
II – oji stadija (vidutiniška): tai ilgiausia stadija ir gali tęstis nuo 2 iki 10 metų. Šioje stadijoje žmogus, sergantis Alzheimerio liga, tampa neįgalus. Asmenys dar gali savarankiškai atlikti paprastas užduotis, tačiau atliekant sudėtingesnes – gali prireikti pagalbos. Pacientai užmiršta naujus įvykius ir savo gyvenimo istoriją, tampa pasimetę ir atsiskyrę nuo realybės. Tolimos praeities atsiminimai gali
būti painiojami su dabartimi. Taip pat gali paveikti žmogaus gebėjimą suvokti esamą situaciją, datą ir laiką. Jie gali turėti keblumų atpažįstant pažįstamus žmones. Ligoniai nebegali saugiai būti vieni ir gali pasiklysti.
Atsirandantis sunkus elgesys:
• Pyktis, nepasitikėjimas, pernelyg jautrus reagavimas ir paranoja (pavyzdžiui, išsigalvojimas, kad šeimos nariai vagia jo pinigus ar sutuoktinis yra neištikimas)
• Kliedesys
• Klausimų ar sakinių kartojimas
• Saulėlydžio sindromas (pavyzdžiui, nerimas ar jaudulys vakarais) • Maudymosi baimė
• Haliucinacijos • Valgymo problemos • Nesivaldymas • Daiktų kaupimas
• Netinkamas seksualinis elgesys • Smurtas [22]
III – ioji stadija (sunki): ši stadija gali trukti nuo 1 iki 3 metų. Šios paskutinės stadijos metu žmonės gali prarasti gebėjimą valgyti, kalbėti, atpažinti žmones ir kontroliuoti save (pavyzdžiui, rijimą ar vidurių ir šlapimo pūslės kontrolę). Jų atmintis blogėja ir gali visai išnykti. Alzheimerio liga sergantys žmonės miega dažnai, gali pradėti nuolatos niurnėti ar dejuoti. Paprastai jiems yra reikalinga nuolatinė priežiūra. Nusilpusios fizinės būklės pacientai gali susirgti ir kitomis ligomis (odos infekcijomis bei kvėpavimo ligomis).
3.7 Alzheimerio ligos diagnozė
Kol žmogus yra gyvas, teisingai AL gydytojai gali diagnozuoti tik apie 90 proc. tikslumu, remdamiesi protiniais ir elgesio simptomais, medicinine apžiūra, neurofiziologiniais ir laboratoriniais tyrimais.
Gydytojas dažniausiai pildo protinių ir elgesio simptomų istoriją, naudodamas informaciją, kurią suteikia pacientas ir jo šeima. Beveik 75 proc. atvejų Alzheimerio liga prasideda nuo nesugebėjimo prisiminti paskutinių įvykių ir išmokti bei išlaikyti atmintyje naują informaciją. Alzheimerio liga iš dalies gali būti atskirta nuo kitų demencijos rūšių pagal atsirandančius simptomus, jų laipsnį bei greitį, kuriais ši liga progresuoja.
Medicininė apžiūra atliekama, siekiant padėti nustatyti ir pašalinti kitas galimas demencijos priežastis. Šis tyrimas apima bendruosius medicininius, kraujo ir šlapimo tyrimus. Pavyzdžiui, iš kraujo tyrimo gydytojas gali įvertinti skydliaukės funkciją. Tai svarbu, nes hipotiroidizmas ar nepakankama skydliaukės hormonų gamyba, kas yra būdinga vyresnio amžiaus žmonėms, gali sukelti demenciją. Šią ligą taip pat gali sukelti ir vitamino B12 trūkumas (tokia būklė būdinga vyresnio amžiaus žmonėms). Vitamino B12 trūkumas gali būti nustatytas, atliekant kraujo tyrimus. Gydytojai, siekdami atmesti kitas demencijos priežastis (pavyzdžiui, smegenų auglius, priepuolius, kraujo sankaupas smegenų paviršiuje ir kt.), gali naudoti smegenų skenografijas (magnetinio rezonanso vaizdavimas arba MRI). MRI metu yra naudojamos galingos radijo bangos bei magnetai ir taip sukuriamas trijų dimensijų smegenų vaizdas [23]. Be to, smegenų skenavimas gali parodyti struktūrinius pokyčius, kurie būdingi Alzheimerio ligai. Gydytojai, norėdami išmatuoti elektrinį aktyvumą smegenyse, gali atlikti elektroencefalogramą (EEG).
Neuropsichologiniai tyrimai nustato elgesio ir protinius simptomus, kurie yra susiję su smegenų pažeidimais ar nenormaliomis smegenų funkcijomis. Neuropsichologinių tyrimų atlikimas priklauso nuo simptomų ir demencijos progresavimo būklės. Pirmiausia gydytojai atlieka protinės būklės mini tyrimą (angl. Mini-Mental Status Examination – MMSE), kuris patvirtina, kad pacientas turi intelektualinių problemų. MMSE apima atminties, dėmesio, konstrukcinių, erdvės, suvokimo gebėjimų ir kalbos tyrimus. Jeigu pacientas serga sunkia demencija, dažniausiai tolimesni neuropsichologiniai MMSE tyrimai yra mažai informatyvūs, nes pacientai prastai vykdo nurodymus. Tačiau pacientams, turintiems nedidelių intelektualinių sutrikimų, pavyzdžiui, lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS), gali prireikti atlikti daugiau tyrimų, norint nustatyti, ar pacientui tiesiog prasidėjo senėjimo procesas, ar jam vystosi Alzheimerio liga. Ligonis gali būti nusiųstas pas neuropsichologą, kuris atlieka papildomus tyrimus, kad nustatytų tikslesnę diagnozę [24].
Naudojami kiti tyrimai, kurie ne visuomet yra būtini diagnozei atlikti:
• Kompiuterinės tomografijos (KT) skenavimas padaro smegenų nuotraukas, norint atskirti demencijas nuo auglio, insulto, vendenės bei temporalinės, frontalinės ir parietalinės atrofijos. • Vieno protono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. Single proton emission computed
tomography – SPECT) – procedūra, kuri nustato kraujo tėkmę skirtingose smegenų srityse. Naudojama norint atskirti kraujagyslinę demenciją nuo AL [25].
3.8 Alzheimerio ligos gydymas
3.8.1 Vaistai, tiesiogiai vartojami demencijos ir pažintinių funkcijų sutrikimų
gydymui
3.8.1.1 Cholinesterazės inhibitoriai
Trys acetilcholinesterazės inhibitoriai: donepezilas, galantaminas ir rivastigminas yra rekomenduojami pacientams, sergantiems lengva Alzheimerio ligos forma (kurių MMSE yra tarp 10 ir 20), gydyti bei laikytis šių sąlygų:
• Tik specialistai, kurie rūpinasi pacientais, sergančiais demencija (t.y. psichiatrai, kurie rūpinasi neįgalių žmonių išmokinimu, neurologai ir gydytojai, kurie rūpinasi pagyvenusių žmonių priežiūra), turi skirti gydymą. Nuo pat pradžių priežiūros specialistai turi teikti informaciją apie paciento būklę.
• Kas šešis mėnesius pacientams, vartojantiems vaistus, reikia atlikti MMSE tyrimus bei kasdieninės veiklos funkcijų ir elgesio įvertinimus. Taip pat slaugytojai turi teikti informaciją apie paciento būklę. Vaistų vartojimas turi būti tęsiamas, jeigu pacientų MMSE būna žemiau nei 10, o jų visuomeninė, funkcijų ir elgesio būklė išlieka tame lygyje, kai manoma, kad vaistai sukelia teigiamą poveikį. Bet kokią apžiūrą, kuri apima MMSE įvertinimą, turi atlikti specialistai, nebent yra protokolai, skirti bendrai priežiūrai [26].
Nauda nustatoma, kartojant pažinimo įvertinimus kas tris mėnesius. Toks vertinimas negali parodyti, kaip liga vystytųsi, jeigu nebūtų paskirtas gydymas, tačiau gali suteikti informacijos apie tinkamų vaistų paskyrimą. Beveik pusė pacientų, kurie vartoja vaistus, pažinimo pablogėjimas vystosi lėčiau. Vaistų vartojimą reikia nutraukti tik tuo atveju, kai nėra pagerėjimo arba jų netoleruojama.
Donezepilas yra specifinis grįžtamasis acetilcholinesterazės inhibitorius. Galantaminas yra konkurencinis, grįžtamasis acetilcholinesterazės inhibitorius, taip pat jam yra būdingos nikotino receptoriaus agonistinės savybės. Rivastigminas yra grįžtamas nekonkurencinis acetilcholinesterazės inhibitorius. Šį vaistą taip pat galima skirti lengvai ir vidutinio sunkumo demencijai gydyti Parkinsono liga sergantiems pacientams.
Acetilcholinesterazės inhibitoriai gali sukelti nepageidaujamus cholinergines reakcijas, todėl juos reikia pradėti vartoti mažomis dozėmis ir jas palaipsniui didinti, priklausomai nuo gydomojo veikimo ir gebėjimo toleruoti [27].
Donepezilo hidrochloridas
Veikimo mechanizmas. Pagal dabartines teorijas, AL pažinimo simptomų patogenezę apima cholinerginės pernašos sumažėjimas. Manoma, kad donezepilo hidrochloridas, sustiprindamas
cholinerginę funkciją, sustiprina ir terapinį poveikį. Yra padidinama acetilcholino koncentracija per grįžtamąjį hidrolizės slopinimą, kurį atlieka acetilcholinesterazė [28]. Dozavimas. Pradžioje skiriama 5 mg kartą per dieną prieš miegą, jeigu reikia, dozė po mėnesio padidinama iki maksimumo – 10 mg per dieną (tabletės). Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vėmimas, anoreksija, viduriavimas, nuovargis, nemiga, galvos skausmas, svaigimas, apalpimas, haliucinacijos, susijaudinimas, agresija, mėšlungis, šlapimo nelaikymas, bėrimas, niežėjimas [29].
Galantamino hidrobromidas
Veikimo mechanizmas. Kol tikslus galantamino veikimo mechanizmas nėra žinomas, jis, didindamas cholinergines funkcijas, gali sustiprinti terapinį poveikį. Acetilcholino koncentracija didinama per grįžtamąjį hidrolizės slopinimą, kurį atlieka acetilcholinesterazė. Jeigu šis mechanizmas teisingas, galantamino poveikis gali sumažėti, nes liga progresuoja ir tik dalis cholinerginių neuronų lieka sveikų [30]. Dozavimas. Pradžioje skiriama 4 mg du kartus per dieną 4 savaites, kol dozė didinama iki 8 mg du kartus per dieną 4 savaites, taigi vidutiniškai – 8 – 12 mg du kartus per dieną (tabletės, geriamieji mišiniai). Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmai, dispepsija, alpimas, rinitas, miego sutrikimai, galvos svaigimas, sumišimas, depresija, galvos skausmas, nuovargis, anoreksija, drebulys, karščiavimas, svorio netekimas [31].
Rivastigmino tartratas
Veikimo mechanizmas. Acetilcholino koncentracija didinanama per grįžtamąjį hidrolizės slopinimą, kurį atlieka acetilcholinesterazė. Jei šis mechanizmas teisingas, rivastigmino poveikis gali sumažėti, nes liga progresuoja ir tik dalis cholinerginių neuronų lieka sveikų. Pavartojus 6 mg rivastigmino, apie 10 valandų stuburo smegenų skystyje stebimas anticholinesterazės aktyvumas ir 5 valandas maksimalus veikimas yra maždaug 60 proc [32]. Dozavimas. Pradžioje skiriama 1,5 mg du kartus per dieną, palaipsniui bent 2 savaites dozė didinama du kartus per dieną, priklausomai nuo poveikio ir toleravimo, dažniausiai vartojama 3 – 6 mg du kartus per dieną, maksimali dozė – 6 mg du kartus per dieną (tabletės, geriamieji lašai) [33]. Vaistų vartojimo rekomendacijos. Pacientams turi būti paaiškinta, kad reikia išimti dozavimo švirkštą iš jo apsauginės dėžutės ir iš buteliuko pritraukti išrašytą kiekį. Kiekviena šio preparato dozė gali būti nurijama tiesiai iš švirkšto ar sumaišoma su nedideliu vandens ar šaltų sulčių kiekiu [34]. Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, dispepsija, anoreksija, pilvo skausmai, svaigimas, galvos skausmai, mieguistumas, drebulys, silpnumas, nerimas, susijaudinimas, sumišimas, prakaitavimas, svorio netekimas [33].
3.8.1.2 NMDA receptorių antagonistai
Memantino hidrochloridas yra N-metil-D-aspartato (NMDA) receptoriaus antagonistas, kuris įtakoja glutamato perdavimą. Jis yra vartojamas nuo lengvos iki sunkios Alzheimerio ligos gydymui [33].
Veikimo mechanizmas. Manoma, kad amino rūgščių glutamato sužadinimas nuolat aktyvina centrinės nervų sistemos (CNS) NMDA receptorius ir taip prisideda prie Alzheimerio ligos simptomų. Memantinas yra per silpnas, kad galėtų sumažinti nekonkurencinio (atviro kanalo) NMDA receptorių antagonisto, kuris jungiasi prie NMDA receptoriaus – valdomo katijono kanalų, trauką. Nėra įrodymų, kad memantinas apsaugo ar sulėtina pacientų, sergančių Alzheimerio liga, neurodegeneraciją. Taip pat jis yra per silpnas prieš nedidelę GASR (gama amino sviesto rūgšties), benzodiazepino, dopamino, adrenerginę, histamino ir glicino receptorių trauką ir nuo įtampos priklausančius Ca2+, Na+ ir K+ kanalus. Memantinui taip pat būdingas antagonistinis poveikis 5HT3 receptoriams [35]. Dozavimas.
Pradžioje skiriama 5 mg vieną kartą per dieną, palaipsniui dozė didinama 5 mg kas savaitę; rekomenduojama dozė yra 20 mg/dieną (tablelės ir geriamieji lašai) [36]. Specialus dozavimas tam tikrose populiacijose. Pacientams, sergantiems sunkia inkstų liga (kreatino klirensas yra 5 – 29 mL/min, remiantis Cockroft – Gault lygtimi), rekomenduojama 5 mg dozė du kartus per dieną: Vyrams: CLcr = [140-amžius (metai)] · Svoris (kg)/[72 · kreatino serumas (mg/dL)] Moterims: CLcr = 0.85 · [140-amžius (metai)] · Svoris (kg)/[72 · kreatino serumas (mg/dL)]. Nepageidaujamos reakcijos: vidurių užkietėjimas, padidėjęs kraujospūdis, dusulys, galvos skausmas, galvos svaigimas, mieguistumas; rečiau pasitaiko vėmimas, trombozė, širdies susilpnėjimas, sumišimas, nuovargis, haliucinacijos, nenormali eisena; labai retai būna širdies priepuoliai, pankreatitas, psichozė, depresija.
3.8.1.3 Alfa-1 adrenoreceptorių antagonistai
Nicergolinas – tai pusiau sintetinis skalsių darinys, priklausantis ergolinų grupei. Buvo nustatyta, kad jis padidina protinį budrumą, aiškumą ir suvokimą.
Veikimo mechanizmas. Nicergolinas veikia slopindamas posinapsinius alfa(1) – adrenoreceptorius, esančius kraujagyslių lygiajame raumenyje. Jis aktyvina smegenų metabolizmą ir pagerina arterinio kraujo tėkmę, sumažina kraujagyslių pasipriešinimą ir pagerina gliukozės ir deguonies pasisavinimą. Be to, žinoma, kad vaistas slopina trombocitų agregaciją, o tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad jis pagyvenusių žmonių smegenyse paspartina nervų augimą [37]. Dozavimas. Paprastai rekomenduojama 20 – 30 mg nicergolino dienos dozė. Ją galima gerti iš karto arba per kelis kartus. Jeigu nepasireiškia pageidaujamas poveikis, dienos dozę galima didinti, t. y. gerti per dieną net
60 mg nicergolino (tabletės, injekcijos). Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, karščio antplūdžiai, lengvas skrandžio sutrikimas, hipotenzija ir galvos svaigimas. Kai vartojamos didelės dozės, gali pasireikšti bradikardija, padidėjęs apetitas, susijaudinimas, viduriavimas ir prakaitavimas [38].
3.8.1.4 Nootropiniai vaistai
Nootropiniai vaistai yra naudojami organinių smegenų pažeidimų, kurie sukelia atminties praradimą, susilpnėjusią dėmesio koncentraciją, gydymui.
Piracetamas
Veikimo mechanizmas. Piracetamas pagerina acetilcholino funkciją per muskarininius cholinerginius receptorius, kurie įtraukti į atminties procesus. Be to, piracetamas gali įtakoti NMDA glutamato receptorius, kurie susiję su mokymosi ir atminties procesais. Manoma, kad piracetamas didina ląstelių membranos pralaidumą. Per jonų kanalų (pavyzdžiui, Na+, K+) moduliaciją piracetamas gali veikti smegenų neurotransmisiją [39]. Dozavimas. Pradžioje skiriamai 2,4 – 4,8 g kiekvieną dieną, kuriuos reikia suvartoti per 2-3 kartus (tabletės, geriamieji tirpalai, intraveninės infuzijos) [40]. Nepageidaujamos reakcijos: svorio padidėjimas, nervingumas, hiperkinezija; rečiau būna mieguistumas, depresija, silpnumas, pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, galvos skausmai, nuovargis, sumišimas, haliucinacijos, galvos svaigimas, ataksija, nemiga, bėrimas.
Vinpocetinas
Veikimo mechanizmas. Nurodoma, kad vinpocetinas atrankos būdu slopina įtampai jautrius Na+ kanalus ir prisideda prie neuroprotekcinio poveikio. Taip pat vinpocetinas yra 1-tipo fosfodiesterazės inhibitorius, kuris sąlygoja ciklinio guanozino 3‘5‘-monofosfato padidėjimą intraląsteliniuose lygiuose. Veikimas apsprendžia kraujagyslių atpalaiduojantį poveikį [41]. Dozavimas. Pradžioje skiriama 5 – 10 mg tris kartus per dieną po valgio. Rekomenduojama dozė yra 15 – 30 mg/dieną (tabletės, intraveninės infuzijos) [42]. Nepageidaujamos reakcijos: skrandžio veiklos sutrikimas, pykinimas, galvos svaigimas, nerimas, veido paraudimas, nemiga, galvos skausmai, mieguistumas ir išdžiūvusi burna. Vinpocetinas taip pat gali sukelti laikiną kraujospūdžio sumažėjimą.
3.8.1.5 MAO – B inhibitoriai
Sergant AL, selegilinas turi ilgalaikį gydomąjį poveikį atminčiai, nors šis vaistas dažnai sukelia nepageidaujamas reakcijas [43].
Veikimo mechanizmas. Selegilinas, veikiantis kaip fermento „savižudybės“ substratas, slopina monoamino oksidazę (MAO), t.y., MAO jį paverčia veikliąja dalimi, kuri negrįžtamai susijungia su aktyvia puse ir/arba fermento FAD kofaktoriumi. Kadangi selegilinas turi didesnę trauką B, o ne A tipo aktyvioms sritims, tai jis gali veikti kaip MAO – B inhibitorius, bet tik tuomet, kai vartojamos tinkamos dozės. MAO atlieka svarbų vaidmenį CNS neuronų katecholamino (dopamino, norepinefrino ir epinefrino) ir serotonino katabolizme [44]. Dozavimas. Skiriama 10 mg ryte arba 5 mg per pusryčius ir per pietus (tabletės). Vyresniems pacientams: siekiant išvengti pradinio sumišimo ir susijaudinimo, gydymą reikėtų pradėti 2,5 mg doze per dieną [45]. Nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, išdžiūvusi burna, hipotenzija, diskinezija, galvos svaigimas, miego sutrikimai, pasimetimas, haliucinacijos, sąnarių skausmas, mialgija, burnos žaizdos [27].
3.8.1.6 Antivertigo preparatai
Gydant galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, plačiai vartojamas cinarizinas, kuris gerina smegenų mikrokraujotaką, nes pasižymi plečiamuoju poveikiu [46].
Veikimo mechanizmas. Cinarizinas, slopindamas kalcio srovės kanalus, sumažina kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimą. Taip pat, blokuodamas nuo receptorių priklausomus kalcio kanalus, šis vaistas sumažina noradrenalino ir serotonino poveikį kraujagyslėms. Kadangi susilpnėja kraujagyslių susitraukimas, cinarizinas selektyviai blokuoja audinių kraujagyslių ląstelių kalcio kanalus, o kraujo spaudimas ir širdies ritmas lieka nepakitę [46]. Dozavimas. 25 mg 2 kartus per dieną. Didžiausia paros dozė yra 225 mg (tabletės) [47]. Gydymo veiksmingumas priklauso nuo individualios vaisto dozės ir kurso trukmės. Siekiant optimalaus gydymo poveikio, cinariziną reikia vartoti keletą mėnesių. Suaugusiems ir vaisto poveikiui jautresniems žmonėms gydymą reikia pradėti nuo mažesnių dozių (1/2 vidutinės rekomenduojamos dozės) ir palaipsniui didinti, kol pasiekiama laukiamo gydymo poveikio [46]. Nepageidaujamos reakcijos: mieguistumas, galvos skausmai, psichomotorinis sutrikimas, antimuskarininis poveikis (šlapimo užlaikymas, išdžiūvusi burna, miglotas matymas, skrandžio – žarnyno sutrikimai. Pastarasis gali sukelti antipsichotikams, neuroleptikams būdingas nepageidaujamas reakcijas, kaip parkinsonizmas.
3.8.2 Alternatyvus gydymas
Žoliniai preparatai, vitaminai ir kiti maisto papildai yra atmintį gerinantys arba gydymo būdai, kurie sulaiko ar apsaugo nuo Alzheimerio ligos ir panašių sutrikimų.
Dviskiautis ginkmedis (Ginkgo biloba)
Preparatas gaunamas iš dviskiaučio ginkmedžio lapų. Manoma, kad jis pagerina smegenų funkciją. Tačiau mokslininkai nustatė tik minimalią jo naudą.
Keliuose tyrimuose įrodyta, kad šis preparatas mažina beta – amiloido baltymo, kuris AL sergančių žmonių smegenyse suformuoja amiloidines plokšteles, formavimąsi. Taip pat manoma, kad jis gerina galvos smegenų kraujotaką, kraujo tekėjimą į smegenis. Didžiausia problema yra ta, kad neįmanoma užtikrinti ginkmedžio preparatų efektyvumo, nes jų tyrimų rezultatai labai skirtingi. Kai kurie klinikiniai tyrimai įrodo menkus teigiamus poveikius žmonėms, sergantiems Alzheimerio liga, o kiti tyrimai – jokio poveikio. Dozavimas. Pradžioje skiriama 120 ir 240 mg kiekvieną dieną, padalinus į du ar tris kartus. Nepageidaujami poveikiai. Žinoma, kad jis sukelia krešėjimo problemas (padidėja kraujavimo rizika) [48]. Taip pat gali sukelti alergines odos reakcijas, galvos skausmą ir virškinimo trakto sutrikimus.
Vitaminas E
Sergant AL, kaip ir natūraliai senstant, pastebimas laisvųjų radikalų padidėjimas. Vitaminas E yra antioksidantas, kuris, kaip manoma, sumažindamas laisvųjų radikalų formavimąsi ir užkirsdamas kelią ląstelių pažeidimui, apsaugo neuronus. Laisvieji radikalai atakuoja kitas ląsteles, pažeidžia ląstelių sieneles, DNR ir medžiagų apykaitos procesą. 1997 m. Alzheimerio ligos kooperacinio tyrimo mokslininkai paskelbė vitamino E ir selegilino efektyvumo tyrimo išvadas. Jose teigiama, kad vitaminas E ir selegilinas nutolina sergančiojo priežiūrą namuose, mirtį ir neįgalumą, išskyrus pažinimo funkcijas. Cochrane‘o tyrimo apžvalgoje teigiama, kad yra per mažai įrodymų, jog vitaminas E turi naudos sergantiems Alzheimerio liga. Dozavimas. 1000 TV du kartus per dieną [49].
Vitaminas C
Vitaminas C yra gerai žinomas antioksidantas. Nors daugiau tyrimų buvo atlikta su vitaminu E, tačiau keli tyrimai nagrinėjo jų sudėtinį poveikį. Vieno tyrimo metu, vartojant 400 TV/d vitamino E ir 500 mg/d vitamino C, buvo pastebėtas AL paplitimo sumažėjimas. Kiti mokslininkai nustatė vitamino C ir vitamino E sinergistinį poveikį ir, juos vartojant kartu, mažėja AL rizika. Kita vertus, atskiras šių medžiagų vartojimas neturėjo jokio apsauginio poveikio [50].
Huperzinas A
Huperzinas A yra pataisų ekstraktas ir turi panašių savybių kaip ir cholinesterazės inhibitoriai. Alzheimerio ligos kooperatinio tyrimo (ALKT) metu įvertino huperziną A kaip priemonę gydyti AL (nuo lengvos iki vidutinės formos). Tyrimo dalyviai, vartoję huperziną A, nepatyrė didesnės naudos nei dalyviai, vartojantys placebą.
Omega – 3 riebiosios rūgštys
Atliekant tyrimus, nustatyta, kad didelis omega – 3 suvartojimas gali sumažinti demencijos ar pažinimo funkcijos sutrikimų riziką. Smegenyse pagrindinė omega-3 yra dokozaheksaeninė rūgštis (DHR), aptinkama membranose, kuri supa nervų ląsteles, ypač ties mikroskopinėmis jungtimis, kur ląstelės susijungia viena su kita.
Teorijos, kodėl omega – 3 gali sumažinti riziką susirgti demencija, susijusios su jų nauda širdžiai ir kraujagyslėms, priešuždegiminiams poveikiams, nervų ląstelės membranų apsaugai.
2009 m. Alzheimerio asociacijos tarptautinėje konferencijoje, skirtoje Alzheimerio ligai, dviejų tyrimų išvadose buvo pateikti rezultatai apie galimą DHR naudą:
• ALKT metu tyrimo dalyviai, sergantys nuo lengvos iki vidutinės AL formos ir kiekvieną dieną vartojantys po du gramus DHR, jautėsi taip pat, kaip ir vartojantys placebą. Buvo nustatyta, kad tyrimo dalyviai, neturintys AL rizikos geno APOE-e4, lyg ir turėjo nedidelę naudą.
• Atrajame tyrime dalyvavo vyresnio amžiaus žmonės, kurie skundėsi pažinimo problemomis. Pacientai, kurie vartojo po 900 mg DHR kiekvieną dieną, jautėsi šiek tiek geriau nei tie, kurie vartojo placebą (buvo atlikti kompiuterizuoti atminties testai).
Mokslininkai nutarė, kad reikia atlikti daugiau tyrimų, nes nėra surinkta pakankamai įrodymų, kad būtų galima DHR ar bet kurią kitą omega – 3 riebiąją rūgštį skirti AL gydymui.
Fosfatidilserinas
Fosfatidilserinas yra lipidas, pagrindinė membranų, kurios supa nervines ląsteles, sudedamoji dalis. Sergant AL, nervinės ląstelės degeneruoja dėl iki šiol nežinomų priežasčių. Gydymo fosfatidilserinu teorija yra ta, kad jo vartojimas gali sutvirtinti ląstelės membraną ir apsaugoti ląsteles nuo degeneracijos.
Maisto ir vaistų administracija (MVA) leidžia papildus, kurie yra gauti iš labai aukštos kokybės sojų. Labai ribotuose ir preliminariuose moksliniuose tyrimuose teigiama, kad fosfatidilserinas gali sumažinti demencijos riziką vyresniame amžiuje. Mokslininkai nutarė, kad reikia atlikti daugiau tyrimų, ir kol kas fosfatidilserino vartoti nerekomenduoja [51].
3.8.3 Priežiūra
Dažniausiai pacientus, sergančius AL, prižiūri artimi žmonės: sutuoktinis, suaugęs vaikas ar draugas. Net ankstyvosiose ligos stadijose slaugymas reikalauja daug dėmesio. Slaugytojai turi būti lankstūs ir supratingi sergančių žmonių elgesio ir asmenybės pokyčiams. Jie taip pat turi pranešti šeimai, draugams ir specialistams apie ligonio būklę.
Kad ir kokia netikėta gali būti Alzheimerio ligos diagnozė, tačiau reikia pradėti kurti paramos sistemą, rinkti informaciją ir planuoti gyvenimą toliau. Šeimos nariai, kurie negyvena šalia, turėtų paremti pagrindinį slaugytoją ir padėti atlikti tas užduotis, kurios nereikalauja jų buvimo šalia.
Slaugytojai gali gauti didelės naudos, dalyvaudami paramos grupėse, kurios reguliariai susitinka ir bendrauja virtualiai. Šios grupės dalinasi patarimais, informacija, šaltiniais ir paguoda. Daugybė narių tampa kaip šeima ar artimi draugai, nes jie aptaria bendras problemas, panašias strategijas ir rūpinasi vieni kitais taip pat, kaip ir sergančiais Alzheimerio liga.
Šeimos ir draugų padrąsinimas ir pagalba yra ypatingai svarbūs. Slaugytojai gali laukti pagalbos, atliekant įvairias užduotis. Kiek tik įmanoma, šeimos nariai turi palaikyti vienas kitą, siūlyti savo pagalbą ir leisti atsikvėpti pagrindiniam slaugytojui, taip pat žinoti, kokia yra sergančio žmogaus fizinė bei emocinė būklė. Slaugytojo apmokymo ir paramos grupės taip pat gali labai padėti ir yra rekomenduojamos. Kai kuriais atvejais gali reikėti ir profesionalaus konsultavimo [52].
3.9 AL prognozė
Žmonių, sergančių AL, prognozė yra nepalanki. Vidutiniškai, nustačius AL diagnozę, žmogus išgyvena apie 8-10 metų. Mažiau nei 3 proc. pacientų išgyvena daugiau nei 14 metų. Vyrų išgyvenimo prognozės yra blogesnės nei moterų.
Kiek metų AL sergantis žmogus išgyvena, labai priklauso nuo asmens amžiaus, kai yra nustatoma liga, ir nuo medicininių problemų, nesusijusių su AL. Žmonės, turintys daug kitų negalavimų, miršta anksčiau nei asmenys, neturintys kitų fizinių problemų. Sergantieji AL labai dažnai miršta nuo medicininių komplikacijų, kaip pneumonija ar gripas [10, 53].
3.10 Vaistų ir maisto papildų suvartojimas
Pateikiant vaistų ir maisto papildų suvartojimo įvertinimą, gali būti nurodoma, kokia dalis visų tiriamos vaistų ir maisto papildų grupės suvartojimo duomenų yra analizuojama. Gali būti pateikiami visi (100 proc.) tiriamos grupės vaistų ir maisto papildų suvartojimo duomenys (angl. drug utilization 100 % ( DU 100% )), arba didžiąją dalį (80, 90 ar 95 proc. atitinkamai DU 80%, DU 90%, ar DU 95%) visų tiriamos grupės vaistų ir maisto papildų suvartojimo sudarantys duomenys.
ATC Klasifikacijos struktūra
Remiantis anatomine, terapine ir chemine klasifikacija (ATC), veikliosios medžiagos yra skirstomos į atskiras grupes, priklausomai nuo organų ar jų sistemų, kuriose jos veikia ir pasižymi terapinėmis, farmakologinėmis ir cheminėmis savybėmis. Vaistai klasifikuojami į grupes penkiais skirtingais lygiais. Vaistai skirstomi į keturiolika pagrindinių grupių (I lygis) su farmakologiniais/terapiniais pogrupiais (II lygis). III ir IV lygiai yra cheminiai/farmakologiniai/terapiniai pogrupiai, o V lygis yra veikliosios medžiagos. II, III ir IV lygiai yra dažnai naudojami, norint identifikuoti farmakologinius pogrupius, kai manoma, jog jie yra tinkamesni nei terapiniai ar cheminiai pogrupiai.
ATC Klasifikacijos principai
Preparatai yra klasifikuojami pagal pagrindinės veikliosios medžiagos pagrindinį terapinį poveikį, remiantis principu, kad kiekvienam vaistiniam preparatui (t.y., panašios sudedamosios dalys, stiprumas ir farmacinė forma) skirtas tik vienas ATC kodas. Vaistiniam preparatui gali būti skirtas daugiau nei vienas ATC kodas, jeigu jis yra kelių stiprumų ar pasižymi skirtingais terapiniais poveikiais.
Medžiagos, priskirtos tam pačiam IV ATC lygiui, negali būti laikomos farmakoterapiškai ekvivalentiškomis, nes jų veikimo būdas, terapinis poveikis, vaistų sąveikos ir nepageidaujamos vaistų reakcijos gali skirtis [54].
DDD principai
Nustatyta vaisto dozė (DDD) yra nustatoma tik vaistinėms medžiagoms, turinčioms ATC kodą.
Nustatyta paros dozė yra matavimo vienetas, kuris nebūtinai atspinti rekomenduojamą ar gydytojo išrašytą paros dozę. Kiekvieno paciento ar pacientų grupių dozės labai dažnai skiriasi nuo
DDD ir priklauso nuo individualių paciento savybių (pavyzdžiui, amžiaus ir svorio) bei farmakokinetinių savybių.
DDD netaikoma vietiniams preparatams, serumams, vakcinoms, priešvėžiniams vaistams, alergeno ekstraktams, bendriesiems ir vietiniams anestetikams bei kontrastinėms medžiagoms [54].
4. TYRIMO METODIKA
4.1 Vaistų ir maisto papildų suvartojimo analizė
Tiriamasis objektas
Tiriamasis objektas – demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų pardavimai pakuotėmis ir kainomis (litais) Lietuvoje 2006 – 2010 metais. Duomenys apie parduotus vaistus bei maisto papildus ir jų didmenines kainas, buvo gauti iš UAB „SoftDent“ duomenų bazės. UAB „SoftDent“ – viena iš didžiausių farmacijos rinkos tyrimų įmonių Baltijos šalyse. Šios įmonės pardavimų analizės programine įranga naudojasi dauguma farmacinių kompanijų ar jų atstovybių Baltijos šalyse. Duomenys apie farmacijos rinką yra surenkami iš visų licenciją turinčių didmeninio vaistinių preparatų platinimo įmonių. Pardavimų į rinką duomenys pateikiami vaistinių preparatų pakuotėmis ir kaina litais per tam tikrą laiko tarpą. Kaina litais yra pateikiama Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta didžiausia leidžiama didmenine vaisto kaina.
Tiriamųjų atranka, imtis
Nagrinėjami demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriami vaistai, kurie, atsižvelgiant į ATC/DDD klasifikaciją, priklauso C04AE (kraujagysles plečiančių vaistų), N04BD (MAO inhibitorių), N06D (vaistų nuo demencijos), N06BX (nootropinių vaistų) ir N07C (antivertigo preparatų) pogrupiams. Taip pat yra aptariami ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriami maisto papildai – vitaminas E (A11HA) ir ginkmedžio preparatai (N06DX). Viso buvo įvertinta 119 vaistinių preparatų, į kurių sudėtį įeina 9 veikliosios medžiagos, pardavimai Liertuvoje.
Įvertinti visi rinkoje esantys vaistai ir maisto papildai priklausantys minėtoms ATC grupėms, t.y. tiriama suvartojimo imtis 100 proc. (DU 100 proc.).
Tyrimo metodas
ATC/DDD sistemos metodas
ATC/DDD sistemos naudojimas leidžia vaistų grupių standartizavimą ir pastovų vaistų vartojimą, o nustatytas pastovus vaistų suvartojimo matavimo vienetas leidžia palyginti vaistų suvartojimą tarp kitų šalių, regionų ir kitų sveikatos priežiūros įstaigų bei vertinti vaistų suvartojimo tendencijas atskirais laikotarpiais arba tarp atskirų vaistų grupių.
Vaistų pardavimų ar išrašymo duomenys pateikiami DDD/1000 gyventojų/dieną vienetais (DDD/1000 gyv/d). Parduodamų arba išrašomų vaistų duomenys išreikšti DDD/1000 gyv/d, atspindi apytikrį, atitinkamais vaistais gydomų gyventojų dalies apibrėžtoje vietovėje vertinimą. Pavyzdžiui, 10
DDD/1000 gyv/d nurodo, kad vidutiniškai 1 proc. populiacijos gali gauti tam tikrą vaistą ar vaistų grupę kiekvieną dieną. Šis matavimas yra naudingiausias nuolat vartojamiems vaistams, kai yra susitarimas tarp išrašytos kasdieninės dozės ir DDD vidurkio. Dažniausiai bendrasis suvartojimas yra skaičiuojamas visai populiacijai, apimant visų amžių grupes [55].
Vaistų/maisto papildų suvartojimas apskaičiuojamas pagal šias formules: 1. Parduoto vaisto/maisto papildo kiekis (mg):
Vaistinio preparato stiprumas (mg) × N (pavyzdžiui, tablečių skaičius pakuotėje) × Parduotų pakuočių skaičius
2. Bendras vaisto/maisto papildo veikliosios medžiagos kiekis (DDD): Parduoto vaistinio preparato kiekis (mg) / veikliosios medžiagos DDD (mg)
3. Vaisto/maisto papildo veikliosios medžiagos suvartojimas (DDD/1000 gyv/d): Bendras veikliosios medžiagos kiekis (DDD) / gyventojų skaičius / dienų skaičius metuose × 1000
4.2 Anketinės apklausos tyrimas
Tiriamasis objektas
Tiriamasis objektas – vaistinėje apsilankę pacientai, kurie skundėsi pažinimo funkcijų sutrikimais ir įsigijo pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir/ar maisto papildų.
Tiriamųjų atranka, imtis
Pacientų anketinė apklausa buvo vykdoma atsitiktiniu būdu, gavus leidimą iš LSMU Bioetikos centro (6 priedas). Apklausa buvo atliekama UAB “Eurovaistinėse“, esančiose penkiuose didžiausiuose Lietuvos miestuose: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose ir Panevėžyje.
Tiriamųjų imtis – 153 vaistinėje apsilankę pacientai, kurie įsigijo pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir/ar maisto papildų.
Tyrimo metodika
Pažinimo funkcijų įvertinimas
Norint įvertinti kasdienines pažinimo funkcijų sutrikimų dažnumą, Broadbent‘as ir kiti mokslininkai sudarė Pažinimo funkcijų įvertinimo klausimyną (angl. Cognitive Failure Questionnaire – CFQ). Lietuviškoji klausimyno versija (7 priedas) gauta iš LSMU Neurologijos klinikos. Anketą sudaro 25 klausimai, pavyzdžiui, „Ar pasitaiko, kad eidami atsitrenkiate į kitus žmones? Ar pasitaiko, kad neįsidėmite sutiktų žmonių vardų?“. Į šiuos klausimus atsakymai yra pateikti pagal Likert‘o skalę. Šią skalę sudaro penki galimi variantai: labai dažnai (4), gana dažnai (3), kartais (2), labai retai (1),
niekada (0). Kiekvienas dalyvis galėjo surinkti nuo 0 iki 100 taškų. Pacientams, surinkusiems mažiau nei 45 balus, pasireiškia subjektyvūs pažinimo sutrikimai. Normatyvinių duomenų literatūroje nerasta. Manoma, kad subjektyvus pažinimo funkcijų įvertinimas mažiau nei 45 balai yra kliniškai reikšmingas ir reikalauja objektyvių papildomų tyrimų, todėl pastarasis klausimynas taikomas moksliniams tikslams.
Požymiai
Pažinimo funkcijų įvertinimo klausimyno rezultatų suma yra naudojama kaip laipsnis, apibūdinantis kasdieninius sutrikimus, kurie pagrįsti prielaida, kad CFQ padeda įvertinti pažinimo funkcijų sutrikimus. Pagal šią prielaidą, Broadbent‘as ir jo bendraminčiai nustatė, kad vienas bendras požymis sudaro CFQ struktūrą, tačiau rezultatai buvo gana kintami. Vėliau keli mokslininkai iš naujo nagrinėjo CFQ požymius ir jų rezultatai buvo abejotini dėl vieno požymio, todėl Broadbent‘o ir jo kolegų prielaida, kad bendras požymis adekvačiai apibūdina CFQ yra priešprieša vėlesniems rezultatams, kurie siūlo daugiau nei vieną požymį.
Šios anketinės apklausos duomenų rezultatai buvo vertinami remiantis trijų požymių (užmaršumas, išsiblaškymas ir judesių sutrikimai) suskirstymu. Kiekvieną požymį apibūdina aštuonių klausimų grupė. Pirmąjį požymį apibūdina 1, 2, 5, 7, 17, 20, 22 ir 23 klausimai. Antrąjį požymį apibūdina 8, 9, 10, 11, 14, 19, 21 ir 25 klausimai. Trečiąjį požymį apibūdina 2, 3, 5, 6, 12, 18, 23 ir 24 klausimai [56].
Statistinė analizė
Duomenų rezultatai buvo apskaičiuojami, naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programinį paketą, 10 versiją. Duomenų vertinimui apskaičiuoti sekantys rodikliai: aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis, Spearman’o koreliacijos koeficientas (rS) ir statistinis
patikimumas (p). Spearman’o koreliacijos koeficientas naudojamas koreliaciniams ryšiams, kurie gali egzistuoti tarp dviejų didėjimo ar mažėjimo tvarka išrikiuotų kintamųjų, nustatyti. Skaičiuojant šį koreliacijos koeficientą palyginami dviejų sekų rangai. Į skaičiavimą įtraukiama papildomų koeficientų tam, kad koeficiento reikšmės kistų nuo –1 (tai rodo labai stiprų neigiamą ryšį) iki +1, t. y. iki labai stipraus teigiamo ryšio. Jei koeficientas lygus nuliui, tai rodo, kad ryšio nėra. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
5. REZULTATAI
5.1 Demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto
papildų suvartojimo analizė
Šiame tyrime yra nagrinėjami demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriami vaistai, kurie, atsižvelgiant į ATC/DDD Klasifikaciją, priklauso C04AE (kraujagysles plečiančių vaistų), N04BD (MAO inhibitorių), N06D (vaistų nuo demencijos), N06BX (nootropinių vaistų) ir N07C (antivertigo preparatų) pogrupiams. Taip pat yra aptariami ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriami maisto papildai – vitaminas E (A11HA) ir ginkmedžio preparatai (N06DX). Vaistų ir maisto papildų suvartojimas yra išreiškiamas DDD skaičiumi tūkstančiui gyventojų per dieną (DDD/1000 gyv/d) nuo 2006 iki 2010 metų (1, 2, 3, 4, 5 priedai).
Tyrimo metu buvo vertinama 100 proc. demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimo (DU) ir nustatyta, jog bendras šių vaistų ir maisto papildų suvartojimas sumažėjo 2,2 proc. nuo 26,33 DDD/1000 gyv/d iki 25,74 DDD/1000 gyv/d 2006 – 2010 metais (1 pav.). 2006 – 2008 metais vaistų ir maisto papildų suvartojimas didėjo, 2009 metais šis rodiklis ženkliai sumažėjo, o jau 2010 metais demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimas vėl nežymiai padidėjo. Lyginant 2006 ir 2007 metus, vaistų ir maisto papildų suvartojimas padidėjo nuo 26,33 DDD/1000 gyv/d iki 26,34 DDD/1000 gyv/d ir tai sudarė tik 0,04 proc. Tačiau 2008 metais demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimas padidėjo net 7,9 proc. nuo 26,34 DDD/1000 gyv/d iki 28,42 DDD/1000 gyv/d, o jau 2009 metais šių vaistų ir maisto papildų suvartojimas sumažėjo 12,07 proc. nuo 28,42 DDD/1000 gyv/d iki 24,99 DDD/1000 gyv/d. Atsižvelgiant į 2009 metus, demencijai ir pažinimo funkcijų sutrikimų gydymui skiriamų vaistų ir maisto papildų suvartojimas 2010 metais nežymiai padidėjo 3 proc. nuo 24,99 DDD/1000 gyv/d iki 25,74 DDD/1000 gyv/d. Taigi didžiausias šių vaistų ir maisto papildų suvartojimo padidėjimas buvo 2007 – 2008 metais ir tai sudarė 7,9 proc., o didžiausias suvartojimo sumažėjimas buvo 2008 -2009 metais, kai šis rodiklis sumažėjo net 12,07 proc.
