KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
VIOLETA TYLIENĖ
Ambulatorinių konsultacinių paslaugų teikimas Vilniaus teritorinės ligonių
kasos veiklos zonos gyventojams
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(VISUOMENĖS SVEIKATOS VADYBA)( 62110 B 103 studijų programa )
Mokslinis vadovas Doc.dr. A. Gaižauskienė
SANTRAUKA
KMU Visuomenės sveikatos vadyba
Ambulatorinių konsultacinių paslaugų teikimas Vilniaus teritorinės ligonių kasos veiklos zonos gyventojams
Violeta Tylienė
Mokslinė vadovė – Doc. Aldona Gaižauskienė (Lietuvos Sveikatos informacijos centro direktorė). Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas. Socialinės medicinos katedra.-Kaunas, 2006 .-81p.
Ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimas, paslaugų prieinamumo problemų sprendimas, tampa vis svaresne sveikatos reformos dalimi. Prioritetinėse restruktūrizavimo kryptyse pažymimas būtinumas didinti tyrimų ir gydymo paslaugų apimtį ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose bei plėtoti gydytojų specialistų teikiamas ambulatorines paslaugas.
Darbo tikslas. Įvertinti ambulatorinių antro ir trečio lygio konsultacijų paslaugų teikimą Vilniaus TLK
veiklos zonos gyventojams 2003 – 2005 metais bei įvertinti šių paslaugų teikimo tendencijas.
Uždaviniai. Įvertinti suteiktų antro lygio ambulatorinių konsultacijų apimtis, pasiskirstymą pagal
specialistus, savivaldybes ir amžiaus grupes. Išanalizuoti suteiktų trečio lygio konsultacijų pasiskirstymą pagal savivaldybes. Nustatyti antro ir trečio lygio konsultacijų teikimo pokyčius ir įvertinti tendencijas.
Metodai ir medžiaga. Tyrimui atlikti naudoti Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje SVEIDRA sukaupti duomenys apie Vilniaus teritorinės kasos veiklos zonos gyventojams 2003 – 2005 metais suteiktas ambulatorines konsultacijas bei pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų duomenys apie aptarnaujamus gyventojus. Vertinant suteiktų paslaugų pasiskirstymą pagal savivaldybes, suskaičiuotas konsultacijų skaičius tenkantis vienam prisirašiusiam gyventojui. Analizuojant paslaugų pasiskirstymą pagal gyventojų amžių, pasirinktos keturios amžiaus grupės (0-5 m., 5-18 m., 18-65 m., virš 65 metų). Statistiniam patikimumui pagrįsti buvo naudotas Stjudento kriterijus. Konsultacinių paslaugų prognozė atlikta taikant logaritminės regresijos modelį. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojantis „EXEL2003“ ir „SPSS 11.0“ paketais.
Rezultatai. Suteiktų antro lygio konsultacijų apimtys nagrinėjamuoju laikotarpiu išaugo 7%, o trečio
lygio – 12,9%. Tyrėjų konsultacijos sudarė 26,8% visų suteiktų antro lygio konsultacijų. Konsultacijos savivaldybių gyventojams buvo teikiamos netolygiai: Vilniaus miesto gyventojas 2005 metais gavo 1,97 konsultacijas, o Alytaus rajono gyventojas - 0,98 konsultacijas. Vilniaus miesto vaikui iki 5 metų amžiaus buvo suteikiama 2 kartus daugiau konsultacijų negu kitų teritorinės ligonių kasos veiklos zonos savivaldybių vaikui. Vilnietis virš 65 metų gavo 1,5 konsultacijos daugiau negu kitų savivaldybių gyventojas. Suteiktų gyventojams trečio lygio konsultacijų apimtys statistiškai skyrėsi.Trakų rajono savivaldybės gyventojas gavo daugiausiai trečio lygio konsultacijų (0,51), o Alytaus miesto gyventojas mažiausiai (0,15). Vienai trečio lygio konsultacijai teko nuo 2,58 iki 11,46 antro lygio konsultacijos. Gyventojams teikiamų antro lygio konsultacijų netolygumai tarp Vilniaus miesto ir kitų savivaldybių mažės. Trečio lygio konsultacijų apimtys artimiausiais metais didės 23%.
Išvados. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams suteiktų paslaugų pokyčiai dalinai atspindi
reformos kryptis. Vilniaus miesto gyventojai gavo daugiau konsultacijų lyginant su kitomis savivaldybėmis. Gyventojai, kurie dažniau kreipėsi į tretinio lygio įstaigas, mažiau naudojosi antro lygio konsultacijomis. Reformos eigoje būtina didesnį dėmesį skirti rajoninių savivaldybių gyventojams teikiamų konsultacinių paslaugų plėtrai.
SUMMARY
Kaunas Medical University, Management of Public Health
The provision of outpatient services to residents of the area of Vilnius territorial patient fund Violeta Tylienė
Scientific Supervisor – Dr. Aldona Gaizauskienė (Director, Lithuanian Health Information Centre). Kaunas Medical University, Faculty of Public Health, Social Medicine DepartmentKaunas, 2006 .-81p.
Enhancement of the quality of outpatient services and the problems of accessibility of services become more and more important part of the health care reform. The importance of increasing the provision of the services in outpatient institutions and developing of outpatient services of physicians-specialists are the priorities in the plan of re-structuring of health care.
Aim of the study. To analyze the provision and tendencies of the secondary and tertiary level
outpatient services to inhabitants of the area Vilnius Territorial Patient Fund in 2003-2005.
Objectives. To evaluate the provision of the secondary level outpatient services by specialty, by
municipalities and age groups. To analyze the tertiary level outpatient services by municipalities. To evaluate the changes and tendencies in providing secondary and tertiary level outpatient services.
Materials and methods. Analysis was done using the data of health insurance information system
SVEIDRA on inhabitants registered to primary health care institutions and outpatient services provided to inhabitants of the area of Vilnius Territorial Patient Fund in 2003-2005. In order to evaluate distribution of services by municipalities, the number of outpatient services per one inhabitant, registered to primary health care institution, was calculated. Four age groups (0-5, 5-18, 18-65, over 65 years old) were chosen to analyze distribution of services by age groups. The existence of statistically significant differences was tested using t-test. Regression line method was used to assess the tendencies of outpatient services. Statistical analysis is done using “EXEL2003“ and “SPSS 11.0“.
Results. During the investigated period the provision of second level outpatient services increase by
7%, tertiary level – by 12.9%. The investigations and procedures make 26.8% of all provided secondary level outpatient services. Distribution of services was unequal: in 2005 inhabitants of Vilnius city, where the consultants are concentrated, get 1.97 services per one inhabitant, inhabitants of Alytus city – 0.98 of services per one inhabitant. One person up to 5 years old living in district municipalities gets twice as less services than children living in Vilnius city. One inhabitant over 65 years old living in Vilnius city gets as much as 1.5 times services more than inhabitants of other municipalities. The highest rate of use of tertiary outpatient services is for inhabitants of Trakai district (0.51 services per inhabitant), the lowest for Alytus city inhabitants (0.15 services per inhabitant). The ratio of tertiary and secondary outpatient services differs between the municipalities from 2.58 to 11.46 of secondary services per one tertiary service. The differences of outpatient services provided to inhabitants of Vilnius city and other municipalities will decrease. The provision of tertiary level outpatient services will increase by 23%.
Conclusions. The provision of outpatient services to the inhabitants of the area of Vilnius Territorial
Patient Fund partly reflects the direction of the health care reform. Inhabitants of Vilnius city get more outpatient services than inhabitants of other municipalities of the area. The inhabitants using more tertiary level outpatient services use less secondary level outpatient services. During health care reform the attention should be paid to the development of outpatient services to inhabitants of rural districts.
LENTELĖS
3.2.1 lentelė: Ambulatorinių apsilankymų skaičius 100 gyventojų Lietuvoje 1998 metais. 3.2.2 lentelė . Ambulatorinių apsilankymų skaičius Baltijos regiono valstybėse 1999 metais.
3.4.1 lentelė. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paskirstymo asmens sveikatos priežiūros paslaugoms apmokėti proporcijos (1997 metai).
5.2.1. lentelė. Suteiktų trečio lygio konsultacijų skaičiaus pasiskirstymas pagal gyventojo savivaldybę Kauno veiklos zonos Kauno medicinos universiteto klinikose 2003 – 2005 metais.
5.3.1 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonoje prisirašiusių gyventojų skaičius pagal savivaldybes 2003 – 2005 metais.
5.3.2 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonoje prisirašiusių kaimo gyventojų skaičius pagal savivaldybes 2003 – 2005 metais.
5.4.1 lentelė. Antro lygio konsultacijų pasiskirstymas Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams pagal specialistus 2005 metais.
5.5.1 lentelė. Antro lygio konsultacijų skaičius vienam prisirašiusiam gyventojui pagal savivaldybes Vilniaus TLK veiklos zonoje 2003 – 2005 metais.
5.5.2 lentele. Konsultacijų skaičius vienam prisirašiusiam gyventojui Vilniaus TLK veiklos zonoje vidutiniškai, Vilniaus miesto savivaldybėje ir TLK veiklos zonos savivaldybėse be Vilniaus miesto. 5.5.3 lentelė. Vilniaus miesto, Vilniaus rajono, Alytaus miesto ir Alytaus rajono vienam gyventojui suteiktų antro lygio konsultacijų ir apsilankymų PASP įstaigose skaičius 2003 – 2005 metais
5.6.1 lentelė. Antro lygio konsultacijų optimistinės ir pesimistinės prognozės vertinimas
5.7.1 lentelė. Suteiktų antro lygio konsultacijų pasiskirstymas pagal pasirinktas amžiaus grupes 2003 – 2005 metais.
5.7.2 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų konsultacijų kitimas 2003 – 2005 metais amžiaus grupėje 0 – 5 metai.
5.7.3 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų konsultacijų kitimas 2003 – 2005 metais amžiaus grupėje 5 – 18 metų
5.7.4 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų konsultacijų kitimas 2003 – 2005 metais amžiaus grupėje 18 – 65 metai.
5.7.5 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų konsultacijų kitimas 2003 – 2005 metais amžiaus grupėje virš 65 metų.
5.7.6 lentelė. Santykinis koeficientas vienam gyventojui pagal atskiras amžiaus grupes
5.8.1 lentelė. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų trečio lygio konsultacijų kitimas 2003 – 2005 metais pagal savivaldybes .
5.8.2 lentelė. Trečio lygio konsultacijų optimistinės ir pesimistinės prognozės dinamika
5.9.1 lentelė. Vienai trečio lygio konsultacijai tenkantis antro lygio konsultacijų skaičius pagal savivaldybes 2003 – 2005 metais.
PAVEIKSLAI
3.1.1 pav. Sveikatos priežiūros pasiskirstymas pagal lygius. 4.2.1 pav. Statistinės analizės grafinis apipavidalinimas.
5.1.1 pav. Išlaidų konsultacinėms paslaugoms apmokėti pasiskirstymas Vilniaus teritorinei ligonių kasai skirtoje Privalomojo sveikatos draudimo biudžeto dalyje 2004 metais.
5.1.2 pav. Ambulatorinių konsultacinių paslaugų išlaidų (tūkst.Lt.) kitimo dinamika pagal paslaugų rūšis Vilniaus teritorinėje ligonių kasoje 2000 –2004 metais.
5.2.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams suteiktų trečio lygio konsultacijų pasiskirstymas pagal teikėjus (savo veiklos zonoje ir kitų TLK veiklos zonoje)(%).
5.3.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonoje pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų dinamika 2003 – 2005 metais
5.3.2 pav. Vilniaus TLK veiklos zonoje prisirašiusių gyventojų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes 2003 – 2005 metais
5.4.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams suteiktų antro lygio konsultacijų skaičius 2003 – 2005 metais.
5.4.2 pav. 2003 – 2005 metais antro lygio konsultacijas teikusių specialistų struktūra.
5.4.3 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams suteiktų antro lygio konsultacijų pagal specialistus skaičiaus kitimo dinamika 2003 – 2005 metais.
5.4.4 pav. Suteiktų konsultacijų skaičiaus kitimas vienam prisirašiusiam gyventojui 2003 – 2005 metais
5.5.1. pav. Vienam prisirašiusiam gyventojui suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes 2003 –2005 metais.
5.5.2 pav. Antro lygio suteiktų konsultacijų pasiskirstymas vienam prisirašiusiam gyventojui Vilniaus mieste ir kitose Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybėse bendrai 2003 – 2005 metais.
5.5.3 pav. Vienam gyventojui sutiektų antro lygio konsultacijų skaičius Vilniaus TLK veikos zonos savivaldybėse ( be Vilniaus miesto) 2005 metais.
5.5.4 pav. Vilniaus miesto, Vilniaus rajono, Alytaus miesto ir Alytaus rajonų vienam gyventojui suteiktų konsultacijų skaičius 2003 – 2005 metais.
5.5.5 pav. Vienam gyventojui teiktų konsultacijų skaičiaus dinamika 2003 – 2005 metais (panašios savivaldybės).
5.5.6 pav. Trakų, Elektrėnų ir Vilniaus rajono savivaldybių vienam gyventojui teiktų konsultacijų pasiskirstymas 2003 – 2005 metais.
5.5.7 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams (pagal savivaldybes) paslaugas teikusių įstaigų skaičius 2005 metais.
5.6.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui teiktinų antro lygio konsultacijų prognozė. 5.7.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam prisirašiusiam gyventojui suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal amžiaus grupes 2003 – 2005 metais
5.7.2 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes amžiaus grupėje 0 – 5 metai.
5.7.3 pav. Vienam Vilniaus miesto ir kitų Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybių gyventojui 2003 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas amžiaus grupėje 0 – 5 metai.
5.7.4 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes amžiaus grupėje 5 – 18 metų.
5.7.5 pav. Vienam Vilniaus miesto ir kitų Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybių gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas amžiaus grupėje 5 –18 metai.
5.7.6 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes amžiaus grupėje 18 – 65 metai.
5.7.7 pav. Vienam Vilniaus miesto ir kitų Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybių gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas amžiaus grupėje 18 –65 metai.
5.7.8 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui 2003 - 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes amžiaus grupėje virš 65 metų.
5.7.9 pav. Vienam Vilniaus miesto ir kitų Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybių gyventojui 2003 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų kitimas amžiaus grupėje virš 65 metų.
5.7.10 pav. Antro lygio konsultacijų vienam prirašytam gyventojui skirtumų tarp Vilniaus miesto ir kitų TLK veiklos zonos savivaldybių kitimas.
5.8.1 pav. Vilniaus TLK veiklos zonos vienam gyventojui suteiktų 2003 - 2005 metais trečio lygio konsultacijų kitimas pagal savivaldybes.
5.8.2 pav. Savivaldybės, kurių gyventojams 2003 – 2005 metais buvo teikiama mažiausiai trečio lygio konsultacijų.
5.8.3 pav. Savivaldybės, kurių gyventojams 2003 – 2005 metais teiktų trečio lygio konsultacijų skaičius nesiskyrė nuo TLK vidurkio.
5.8.4 pav. Vienam Vilniaus miesto ir kitų Vilniaus TLK veiklos zonos savivaldybių gyventojui suteiktų trečio lygio konsultacijų kitimas 2003 2005 metais.
5.8.5 pav. Trečio lygio konsultacijų teikimo prognozė
5.9.1 pav. Antro ir trečio lygio konsultacijų santykis vienam gyventojui pagal savivaldybes 2003 – 2005 metais.
SUTRUMPINIMAI
BVP – bendras vidaus produktas F – Statistinė reikšmė
FCrit – kriterijaus kritinė reikšmė
LNSS – Lietuvos nacionalinė sveikatos sistema LR – Lietuvos Respublika
LSIC – Lietuvos sveikatos informacijos centras Lt – litas
m. - metai mln. – milijonas
P - statistinis reikšmingumas
PASPĮ – Pirminės sveikatos priežiūros įstaiga proc. - procentai
PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
PSP – Pirminė sveikatos priežiūra r. - rajonas
s. (sav.) - savivaldybė
SAM – Sveikatos apsaugos ministerija sk.-skaičius
SVEIDRA –Sveikatos draudimo informacinė sistema TLK – Teritorinė ligonių kasa
tūkst. - tūkstančiai
TURINYS
1. ĮVADAS... 10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
3.1. Ambulatorinės sveikatos priežiūros vaidmuo reformuojamoje sveikatos priežiūros sistemoje . 14 3.2. Ambulatorinės konsultacinės sveikatos priežiūros organizavimas ... 17
3.2.1. Ambulatorinės konsultacinės pagalbos modelio pasirinkimas... 17
3.2.2. Ambulatorinių paslaugų apimčių rodikliai ir jų kitimo tendencijos ... 20
3.3. Ambulatorinių konsultacinių paslaugų apmokėjimo organizavimas ... 23
3.3.1. Konsultacinių paslaugų apmokėjimo sistema ... 23
3.3.2. Gydytojų specialistų teikiamų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka ... 25
3.4. Lėšų specializuotai ambulatorinei sveikatos priežiūrai paskirstymas... 26
3.5. Ambulatorinių paslaugų apskaita Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje SVEIDRA... 28
4. TIRIAMOJO DARBO MEDŽIAGA IR METODAI ... 29
4.1. Tiriamojo regiono charakteristika ... 29
4.2. Analizuojamų duomenų tyrimo metodai... 31
5. TYRIMO REZULTATAI... 35
5.1. Ambulatorinių konsultacinių paslaugų apimčių pasiskirstymas ... 35
5.2. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams teikiamų konsultacinių paslaugų pasiskirstymas pagal teikėjus ... 36
5.3. Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojų, gaunančių konsultacines paslaugas charakteristikos... 38
5.4. 2003 – 2005 metais suteiktų antro lygio konsultacijų dinamika ir pasiskirstymas pagal specialistus ... 41
5.5. Suteiktų antro lygio konsultacijų pasiskirstymas pagal savivaldybes... 45
5.6. Antro lygio konsultacijų teikimo tendencijos ... 52
5.7. Vienam gyventojui suteiktų antro lygio konsultacijų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes. .... 53
5.8. Suteiktų vienam gyventojui trečio lygio konsultacijų pasiskirstymas pagal savivaldybes, trečio lygio konsultacijų teikimo prognozė. ... 63
5.9. Vienam gyventojui suteiktų antro ir trečio lygio konsultacijų santykis... 67
6. REZULTATŲ APTARIMAS... 69
7. IŠVADOS ... 76
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 78
1. ĮVADAS
Vienas iš pagrindinių sveikatos apsaugą padedančių realizuoti ir užtikrinti mechanizmų yra kiekvienos valstybės sveikatos priežiūros sistema. Valstybė sprendžia kaip sukurti sveikatos sistemą, kuri būtų visuotinai prieinama ir tenkintų (pagal šalies finansines galimybes) šalies gyventojų poreikius. Pagal 1984 metų Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) priimtą pasaulio sveikatos apsaugos politinį dokumentą “Sveikata visiems 2000”, visos valstybės turi suformuoti tokią sveikatos politiką, kuri užtikrintų visiems gyventojams aukšto lygio medicinos pagalbą, pagrįstą pirmine sveikatos priežiūra ir palaikomą antrinio ir tretinio lygio sistemomis (5).
Sveikatos priežiūros sistemas vienija bendri tikslai: sveikatos rodiklių gerėjimas, prieinamumas, lygybė tarp įvairių šalies regionų, socialinė – demografinė lygybė, efektyvus ribotų finansinių išteklių naudojimas, pacientų pasitenkinimas, teisumas, tolygus visų sveikatos priežiūros lygių vystymas, garantuojantis tinkamą paslaugų teikimą. Kiekviena sveikatos priežiūros sistema stengiasi užtikrinti kuo didesnį prieinamumą, kurio gerinimas dažnai ribotas finansinėmis šalies galimybėmis (socialiniu – ekonominiu išsivystymu).
1997 - 1998 metais įdiegdama sveikatos draudimo sistemą Lietuva ženkliai reformavo institucinę sveikatos sąrangą. Pradėjusi funkcionuoti privalomojo sveikatos draudimo sistema, apėmė daugumos sveikatos priežiūros paslaugų finansavimą ir pradėjo naują sveikatos priežiūros finansavimo reformos etapą. Sveikatos draudimo sistemos įgyvendinimas iš esmės pakeitė lėšų sveikatos įstaigoms išlaikyti kaupimo ir paskirstymo principus. Lėšos sveikatos priežiūros įstaigoms paskirstomos pagal sutartis per teritorines ligonių kasas, vadovaujantis principu ”ligonis laisvai renkasi gydytoją”, gydytojui apmokama pagal faktiškai atliktą darbą. Šios reformos esmė - Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšos teritorinėms ligonių kasoms turi būti paskirstytos proporcingai atitinkamoje apskrityje esančiam gyventojų skaičiui, užtikrinant sveikatos priežiūros paslaugas visiems vienodai (41). Tai vertė brangią stacionarinę priežiūrą perorientuoti į pigiau kainuojančią ambulatorinę, kuri, dėl augančio savo vaidmens, taip pat turėjo kisti.
Pradėjus reformuoti ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros sistemą visa ambulatorinė pagalba buvo suskirstyta į pirminę, antrinę ir tretinę. Ambulatorinė sveikatos priežiūros reforma orientuojama į Lietuvos gyventojų sveikatos stiprinimą, geresnį ambulatorinės pagalbos efektyvumą, kokybę bei didesnį gyventojų pasitenkinimą. 1996-1997 metais daugelyje šalies miestų ir rajonų ambulatorinė grandis buvo atskirta nuo stacionaro, pirminės asmens sveikatos priežiūra atskirta nuo antrinės, pradėjo kurtis pirminės asmens sveikatos priežiūros centrai. Kai kur, dažniausiai
didžiuosiuose miestuose, atskyrus poliklinikas nuo stacionarų, pirminė asmens sveikatos priežiūra liko poliklinikose, ten pat teikiant ir antrines ambulatorines paslaugas (40).
Literatūros šaltiniai teigia apie pasirenkamus skirtingus specializuotos pagalbos apmokėjimo būdus skirtingose valstybėse. Lietuvoje pasirinktas specializuotos priežiūros paslaugų apmokėjimas už atvejį (konsultacija) ir už kai kurias atskiras paslaugas (kataraktos operacijas, stomatologines plokšteles bei briketų sistemas, ambulatoriškai atliekamas brangias procedūras). Autoriai nurodo, kad pasirinktasis ambulatorinių paslaugų apmokėjimo metodas nėra išsemtas ir gali būti tobulinamas, siekiant paskatinti paslaugų teikėjus teikti ambulatoriškai didesnės apimties bei geresnės kokybės paslaugas.
Ambulatorinės grandies paslaugų kokybės gerinimas, paslaugų prieinamumo problemų sprendimas, pastaraisiais dešimtmečiais sulaukęs daug dėmesio daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių, tampa vis svarbesne sveikatos reformos tendencija Lietuvoje. Specialistai linkę daryti prielaidą, kad miestuose, turinčiuose išplėtotą sveikatos priežiūros infrastruktūrą, paslaugų teikėjo įtaka gerokai didesnė, palyginti su rajonais, todėl siekiant vieno iš restruktūrizavimo strategijoje suformuluoto tikslo - paslaugų prieinamumo gerinimo, būtina išanalizuoti esamą situaciją apie ambulatorinių paslaugų vartojimą pagal atskirus regionus.
Kaip teigiama literatūroje, paslaugų prieinamumas yra multidimensinis dydis, kuris gali būti vertintinas įvairiais sveikatos priežiūros aspektais: gyventojo amžiumi, socialiniais veiksniais, sveikatos priežiūros paslaugų vartotojo požiūriu, paslaugų teikimo požiūriu, sveikatos draudimo apimtimi ir mąstais, gyventojo galimybe patekti pas gydytoją, geografine paslaugų teikėjo vieta(42).
Vadovaujantis privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paskirstymo taisykle, lėšų skirstymo pagal gyventojų skaičių principu, siekiama sukurti aiškias pinigų skirstymo taisykles bei suvienodinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą visose Lietuvos vietovėse (36). Lietuvoje ir užsienyje atliktas ne vienas tyrimas susijęs su paslaugų prieinamumu ir pasitenkinimu teikiamomis paslaugomis, bet visi jie nagrinėja procesus, vykstančius priminėje sveikatos priežiūroje. Nepavyko rasti tyrimų, kuriuose būtų išanalizuotas specializuotos ambulatorinės pagalbos prieinamumas. Vienas iš galimų, prieinamumą vertinančių kriterijų, naudojant administracinius šaltinius, yra apsilankymai ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose. Lietuvoje, antro ir trečio lygio paslaugas teikiančiose įstaigose, šių apsilankymų atitikmuo yra konsultacija. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo visiems gyventojams vienodai užtikrinimą lemia ir teikiamų paslaugų apimtys bei jų planavimas. Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje sukaupti duomenys suteikia galimybę analizuoti, vertinti, prognozuoti. Ambulatorinių konsultacinių paslaugų teikimo analizė ir vertinimas svarbus apžvelgiant procesus, vykstančius šioje sveikatos priežiūros grandyje.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti ambulatorinių antro ir trečio lygio konsultacinių paslaugų teikimą Vilniaus TLK veiklos zonos ir jos savivaldybių gyventojams 2003 – 2005 metais bei numatyti šių paslaugų teikimo tendencijas.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti suteiktų antro lygio ambulatorinių konsultacijų apimtis ir pasiskirstymą pagal specialistus;
2. Išanalizuoti suteiktų antro lygio ambulatorinių konsultacijų pasiskirstymą vienam savivaldybės gyventojui ir įvertinti šių konsultacijų kitimo tendencijas;
3. Nustatyti suteiktų antro lygio konsultacijų pasiskirstymą vienam savivaldybės gyventojui pagal amžiaus grupes;
4. Išanalizuoti suteiktų trečio lygio konsultacijų pasiskirstymą vienam savivaldybės gyventojui ir įvertinti šių konsultacijų teikimo tendencijas;
5. Nustatyti Vilniaus TLK veiklos zonos gyventojams suteiktų ambulatorinių antro ir trečio lygio konsultacijų santykį.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Ambulatorinės sveikatos priežiūros vaidmuo reformuojamoje sveikatos priežiūros sistemoje
Populiacijos senėjimas, visuomenės sveikatos pokyčiai, makroekonomikos apribojimai - tai prielaidos sveikatos priežiūros reformai. Tradicinė stacionarinė priežiūra neatitinka lūkesčių, yra poreikis vystyti naujas struktūras, visuomenės sveikatos sektorių, pirminę ir specializuotą sveikatos priežiūros grandį, ir kurti stacionarinės priežiūros reformas. Reformuojamos sveikatos sistemos privalo turėti mechanizmus, padedančius įgyvendinti sveikatos ugdymą ir ligų prevenciją, bei turi būti pasiruošusios reaguoti į pasikeitusius sergamumo rodiklius ir struktūrą (ŽIV infekcijos plitimą, sergamumo ir mirtingumo nuo piktybinių navikų didėjimą ir kt.). Makroekonominiai apribojimai, neigiamas ekonominis augimas, didelė infliacija, didėjantis nedarbas, ne tik keičia populiacijos sveikatą, bet ir veikia sveikatos priežiūros lygį ir kokybę. Egzistuojantis hospitalinis sektorius per daug brangus, kad būtų galima skirti pakankamai lėšų (71).
Iš kitos pusės, didėjantys visuomenės poreikiai, naujų (gana brangių) sveikatos technologijų atsiradimas ir su tuo susijusios išlaidos lemia tai, kad daugelis šalių susiduria su savo sveikatos sistemų peržiūrėjimu ir reformavimu. Vis didėjančios išlaidos ir suvokimas, kad skirti ištekliai ne visuomet tinkamai ir efektyviai naudojami, sudaro prielaidas ieškoti naujų, racionalesnių struktūrų ir efektyvesnių paslaugų teikimo būdų (1). Daugelis šalių PSO narių vyriausybių peržiūri savo sveikatos sistemas, jų patikimumą, finansavimo, organizavimo ir paslaugų teikimo požiūriu. Ieškoma būdų, kaip plačiai taikomą brangią stacionarinę priežiūrą perorientuoti į pigiau kainuojančią ambulatorinę, kuri, dėl augančio savo vaidmens, taip pat turi nuolat keistis.
Ambulatorinė sveikatos priežiūros reforma orientuojama į gyventojų sveikatos stiprinimą, geresnį ambulatorinės pagalbos efektyvumą, kokybę bei didesnį gyventojų pasitenkinimą teikimo požiūriu. Geresnė išlaidų kontrolė, paslaugų teikimo efektyvumo tikslai turi būti derinami su pasikeitusia visuomenės mąstysena, su siekiu saugoti visapusiškai prieinamą būtinąją pagalbą, pagerinti sveikatos santykių socialinį teisumą taip, kad visoms socialinėms grupėms būtų užtikrinama vienoda sveikatos priežiūra (9) Analizuodamos gyventojų sveikatinimo veiklos poreikius, sveikatos būklę ir jos prognozę, sveikatos priežiūros išteklius, sveikatos priežiūros priimtinumą, prieinamumą bei tinkamumą ir valstybės lygmeniu planuodamos sveikatinimo veiklą; šalys gali kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas, vystydamos strategijas, kurios gali įtakoti arba sveikatos priežiūros paklausą, arba jos pasiūlą. Išlaidų augimo sulaikymo strategijos, kurios veikia paklausos pusėje, apima:
- išlaidų pasidalinimo politiką (pacientai moka už dalį paslaugų);
- pirminės sveikatos priežiūros ir ambulatorinių specializuotų paslaugų teikėjų motyvacijos didinimą finansavimo mechanizmais (skatinant paslaugų teikimą ne stacionarinėje įstaigoje).
Išlaidų augimas taip pat gali būti kontroliuojamas įtakojant sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlą. Šios strategijos apima:
- konkurencijos elementų tarp visuomeninių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų įvedimą; - maksimalių išlaidų ribų ar globalių biudžetų paslaugų teikėjams nustatymą;
- lovų skaičiaus stacionarinėse įstaigose sumažinimą;
- efektyvesnių paslaugų teikimo rūšių įvedimą – plečiant pirminės sveikatos priežiūros ir specializuotos ambulatorinės priežiūros paslaugas vietoj brangesnės stacionarinės priežiūros, reguliuojant brangių sveikatos technologijų naudojimą bei ribojant ir kontroliuojant išteklių, naudojamų gydytojų paskyrimais, naudojimą(70).
Lietuvos sveikatos sektoriaus reforma prasidėjo tuoj po nepriklausomybės atkūrimo. Atkuriamojo Seimo nutarimu Nr.I-1939 buvo priimta Lietuvos nacionalinė sveikatos koncepcija, suteikusi mokslinį pagrindą naujam požiūriui į sveikatos priežiūrą, skatinanti šalies gyventojus aktyviai dalyvauti priimant sveikatos politikos sprendimus, rūpintis savo sveikatos palaikymu bei gerinimu, pabrėžianti tarpsektorinio bendradarbiavimo reikšmę, valstybės bei asmens atsakomybę formuojant sveikatos politiką (36). 1995 m. Sveikatos apsaugos ministerija parengė pagrindines sveikatos apsaugos sistemos reformos kryptis. Šiame dokumente apibendrinti pagrindiniai egzistuojančios sistemos trūkumai, tolimesnė reformos strategija ir artimiausi uždaviniai. 1996 m. patvirtintas Sveikatos draudimo įstatymas, kuriuo 1997 sausio 1 d. skelbiama sveikatos priežiūros finansavimo reformos pradžia. Įdiegdama sveikatos draudimo sistemą Lietuva ženkliai reformavo institucinę sveikatos sąrangą. 1997 m. liepos 1 d. pradėjusi funkcionuoti privalomojo sveikatos draudimo sistema, apimanti daugumos sveikatos priežiūros paslaugų finansavimą pradeda naują sveikatos priežiūros finansavimo reformos etapą: privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšos teritorinėms ligonių kasoms turi būti paskirstytos proporcingai atitinkamoje apskrityje esančiam gyventojų skaičiui. Privalomasis sveikatos draudimas turi užtikrinti 70-80% sveikatos priežiūros finansavimo, likusioji dalis turi būti finansuojama iš valstybės ir savivaldybių biudžetų (39).
Esminis susidomėjimas socialiniais sveikatos priežiūros aspektais pastebimas 1999 m. Seimo patvirtintoje rezoliucijoje dėl sveikatos politikos, kurioje ypatingas dėmesys skiriamas aktyvesnei veiklai visuomenės sveikatos srityje, aktyvesniam gyventojų vaidmeniui, lygioms teisėms gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Pradedama vartoti sveikatos priežiūros prieinamumo sąvoka. Sveikatos priežiūros prieinamumas susiejamas su poreikių tenkinimu, paslaugų teikimo galimybėmis, paslaugų naudojimu. Autoriai bando prieinamumą apibrėžti kaip konkretaus individo ar populiacijos potencialų arba faktinį atsiradimą sveikatos priežiūros sistemoje (46). Prieinamumo terminas dažniausiai
naudojamas dviem prasmėmis: prieinamumo turėjimas reiškia teorinę arba potencialią galimybę pasinaudoti paslaugomis kai jų prireikia bei naudojimosi paslaugomis procesas (64). Tradiciškai prieinamumas matuojamas sveikatos draudimo mąstais, gyventojų galimybe patekti pas gydytoją ir pasinaudoti sistemos teikiamomis paslaugomis (35). Prieinamumo definicija pateikiama ir LR Sveikatos draudimo įstatyme, kur sakoma: prieinamumas yra valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei. Vertinant teorinį prieinamumą, svarbus atstumas nuo paciento gyvenamosios vietos ir paciento galimybės patogiai, prieinamais kaštais ir laiko sąnaudomis pasiekti gydymo įstaigą.
Vykstant reformai didėja reikalavimai sveikatos paslaugų kokybei (ypač aukštesnį išsilavinimą ir didesnes pajamas turinčių gyventojų tarpe). Įsteigus ligonių kasas, buvo žengtas vienas svarbiausių žingsnių siekiant efektyvaus sistemos valdymo - atskirtos steigėjo ir asignavimų valdytojo funkcijos, o reorganizavus sveikatos priežiūros įstaigas į viešąsias, faktiškai buvo sukurta nepriklausomų kontraktų sistema. Ligonių kasos misija valdyti valstybės skirtas lėšas siekiant tikslo - efektyviai jas naudoti (teikiant daugiau ir geresnių paslaugų už tuos pačius pinigus) (39).
Reikalavimai sveikatos priežiūros sistemai, paslaugų prieinamumui yra skirtingi tarp įvairių gyventojų grupių ir keičiasi priklausomai nuo žmonių amžiaus, lyties, išsimokslinimo, pajamų. Pacientų apklausos, jų nuomonė įvairiais teikiamos pagalbos klausimais turi didelę įtaką gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę konsultacijų metu. Užsienyje ir Lietuvoje atliktuose tyrimuose, dažniausiai vertinančiuose pirminės sveikatos priežiūros grandies pokyčius, didelis dėmesys skiriamas paciento nuomonei apie suteiktų paslaugų kokybę, negu pasitenkinimui pačia suteikta paslauga. Šių tyrimų esmė, įvertinti vykstančius pokyčius, pastebėti reformos trūkumus. Sveikatos ambulatorinės grandies paslaugų kokybės gerinimas, paslaugų prieinamumo problemų sprendimas, pastaraisiais dešimtmečiais sulaukęs daug dėmesio daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių, tampa vis svarbesne sveikatos reformos tendencija Lietuvoje. Pagal vykdytą Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikos pacientų apklausą apie sveikatos priežiūros paslaugas – nuomonė pagal pacientų socialinę ir ekonominę padėtį, pacientai labiau linkę gydytis ambulatoriškai. Tik dalis (pensininkai ir bedarbiai labiau linkę gydytis ligoninėje. Didesnes pajamas gaunantys pacientai beveik 100% rinktųsi gydymąsi ambulatorinėje grandyje (poliklinikos dienos stacionarą) (6). Kaip teigia autoriai, ligoninių poliklinikiniai padaliniai sveikatos priežiūros sistemoje tampa svarbia dalimi ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, nes tokia pacientams teikiama pagalba yra pigesnė. Teikiant tokią pagalbą dalyvauja ne tik gydytojai, bet ir slaugytojos bei gydytojų asistentai (65).
Lietuvos nacionalinėje sveikatos programoje pažymimas tolygaus gyventojų ir sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo principas, o Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme akcentuoti lygybė, prieinamumas, parama, pagalbos užtikrinimas ir garantavimas bei visuomenės
dalyvavimas (33). Kad šios nuostatos taptų realybe, Lietuvoje vykstanti sveikatos sistemos reforma apėmė visas asmens sveikatos priežiūros sistemos grandis: pirminę asmens sveikatos priežiūrą, antrinę ir tretinę ambulatorinę ir stacionarinę priežiūrą bei medicininės reabilitacijos paslaugas.
Pradėjus reformuoti ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros sistemą visa ambulatorinė pagalba buvo suskirstyta į pirminę, antrinę ir tretinę (3.1.1 pav.).
Tretinė specializuota asmens sveikatos priežiūra Antrinė specializuota asmens
sveikatos priežiūra
Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra
3.1.1 pav. Sveikatos priežiūros pasiskirstymas pagal lygius.
Siekiant ir toliau tobulinti specializuotos medicinos pagalbos organizavimą akcentuojama tai, kam turi būti skiriamas ypatingas dėmesys:
• santykinė išlaidų dalis stacionariniam gydymui turi mažėti, didėjant ambulatoriškai teikiamų paslaugų kiekiui;
• būtina nustatyti dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimus bei skatinti teikti dienos stacionaro paslaugas, kartu mažinant vidutinę gulėjimo ligoninėje trukmę; • tobulinti ambulatorinių paslaugų apmokėjimo tvarką;
• gerinti vaistų kompensavimo tvarką, remiantis farmakoekonominiais apskaičiavimais, didinti gydytojo atsakomybę bei skatinti paciento dalyvavimą gydymo procese, tobulinti gydymo metodikas;
• užbaigti paslaugų detalizavimą ir nustatyti paslaugų kainas, pagal kurias būtų galima įvertinti atliktą darbą bei už jį atsiskaityti bei skatinti paciento dalyvavimą gydymo procese, tobulinti gydymo metodikas (18).
3.2. Ambulatorinės konsultacinės sveikatos priežiūros organizavimas 3.2.1. Ambulatorinės konsultacinės pagalbos modelio pasirinkimas
Atkūrus nepriklausomybę Lietuvoje, šalies sveikatos sektorius paveldėjo tarybinį Semaškos sveikatos sistemos organizavimo ir valdymo modelį. Biudžetinė sveikatos priežiūros įstaigų sistema
buvo organizuojama atsižvelgiant į gydymo įstaigai priskirtų aptarnavimo teritorijų gyventojų skaičių. Pagal gyventojų skaičių buvo planuojama ambulatorinių gydymo įstaigų etatų skaičius, o stacionarinėje grandyje - lovų skaičius. Šie rodikliai lemdavo skiriamų lėšų sumą sveikatos priežiūrai. Toks modelis neskatino paslaugų teikėjų racionaliai taupiai bei pagal poreikius planuoti žmogiškuosius ir finansinius resursus. Suteiktų paslaugų skaičius buvo dirbtinai didinamas tam, kad būtų pateisintas finansinių išteklių skyrimas. Valstybinei toks modelis buvo per brangus. Vykstant nepriklausomos Lietuvos raidai, neišvengiamai turėjo keistis ir sveikatos sistemos organizavimas.
1996-1997 metais daugelyje šalies miestų ir rajonų ambulatorinė grandis buvo atskirta nuo stacionaro, pirminės asmens sveikatos priežiūra atskirta nuo antrinės, pradėjo kurtis pirminės asmens sveikatos priežiūros centrai. Kai kur, dažniausiai didžiuosiuose miestuose, atskyrus poliklinikas nuo stacionarų, pirminė asmens sveikatos priežiūra liko poliklinikose, ten pat teikiant ir antrines ambulatorines paslaugas. Rajonuose dažniausiai pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikia pirminės asmens sveikatos priežiūros centrai - savarankiškos įstaigos, o antrines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikia rajoninės ligoninės ambulatorinės pagalbos skyriuose - konsultacinėse poliklinikose. Sveikatos priežiūros prieinamumui ir tęstinumui skirtingi ambulatorinių paslaugų teikimo modeliai gali turėti pakankamai didelę įtaką. Didžiuosiuose šalies miestuose liko tokia praktika, kai pirminės ir antrinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos mišriose poliklinikose. Toks teikiamų paslaugų modelis turi teigiamų ir neigiamų pusių: teigiamos - geresnis prieinamumas pas antrinio lygio gydytojus specialistus, galimybė visapusiškai ištirti pacientą vienoje įstaigoje, nesiuntinėjant jo į kitas įstaigas, galimybė greičiau suteikti kokybiškas paslaugas. Neigiamos - lėčiau prisiimama bendrosios praktikos gydytojo atsakomybė už jį pasirinkusių pacientų sveikatos problemas, galimybė dažniau siųsti pacientą pas antrinio lygio specialistą ir taip galimybė perkelti daugiau paslaugų į antrinio lygio gydytojų grandį, kas, be abejo, brangina ambulatorinę pagalbą ir apsunkina antrinio lygio gydytojų darbą, teikiant sudėtingesnes, aukštesnės gydytojų kvalifikacijos bei specializacijos reikalaujančias paslaugas.Specialistai linkę daryti prielaidą, kad miestuose, turinčiuose išplėtotą sveikatos priežiūros infrastruktūrą, paslaugų teikėjo įtaka gerokai didesnė, palyginti su rajonais. Vilniaus miesto poliklinikose 20 kartų daugiau nei Vilniaus rajono poliklinikose išduodama siuntimų konsultuoti. Kita vertus, ir Vilniaus miesto, ir Vilniaus rajono poliklinikose siuntimų gydyti ligoninėje skaičius beveik vienodas (15).
Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. kovo 18 d. nutarimu Nr. 335”Dėl sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategijos patvirtinimo” (29) numatė pagrindinius tikslus gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir prieinamumą, optimizuoti teikiamų paslaugų apimtį ir struktūrą pagal gyventojų sveikatos priežiūros paslaugų poreikius. Restruktūrizacijos prioritetais nurodyta spartesnė ambulatorinių paslaugų plėtra už stacionarinių paslaugų redukavimą, paslaugų prieinamumo gerinimas, prioritetinį dėmesį skiriant bendrosios praktikos gydytojų veiklos plėtojimui
kaimo vietovėse. Pirmąja prioritetine restruktūrizavimo kryptimi nurodyta ambulatorinių paslaugų, ypač pirminės sveikatos priežiūros plėtra (38). Pažymint ambulatorinių paslaugų plėtrą ir ją įgyvendinant, numatoma didinti tyrimų ir gydymo paslaugų apimtį ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose bei plėtoti gydytojų specialistų teikiamas ambulatorines paslaugas. 2001 m. Valstybinės ligonių kasos pranešime Nacionalinės sveikatos tarybos posėdyje apie Ligonių kasų veiklą vykdant sveikatos reformą buvo sakoma “…siekiant ir toliau tobulinti specializuotos medicinos pagalbos organizavimą reikėtų akcentuoti tai, kam turėtų būti skiriamas ypatingas dėmesys: santykinė išlaidų dalis stacionariniam gydymui turi mažėti, didėjant ambulatoriškai teikiamų paslaugų kiekiui, tobulinti ambulatorinių paslaugų apmokėjimo tvarką…” (41). Skirtingose valstybėse ambulatorinė specializuota pagalba organizuojama skirtingai, bet daugumoje ši pagalba teikiama konsultaciniuose centruose, arba padaliniuose, esančiuose prie stacionarinių sveikatos priežiūros įstaigų. Vengrijoje 1996 m. buvo 263 specializuotos ambulatorinės pagalbos įstaigos, 155 iš jų - ligoninių filialai. Dauguma konsultacines paslaugas teikiančių šios valstybės įstaigų yra valstybinės. Slovakijoje, ambulatorinę pagalbą teikiantys privatūs ar valstybiniai specialistai dirba savarankiškai, bet jų kabinetai yra įsikūrę valstybinėse medicinos įstaigose. Norvegijoje specializuota ambulatorinė sveikatos priežiūra yra teikiama poliklinikiniuose ligoninių padaliniuose. Čekijoje specializuota ambulatorinė medicinos pagalba teikiama įvairiomis formomis - tai ir pavieniui dirbantys specialistai, ir poliklinikos, turinčios keletą specialistų, ir ligoninių ambulatoriniai skyriai (55,56,59).
Lietuva bei kitos Baltijos šalys, keisdamos savo sveikatos priežiūros sistemas seka Šiaurės šalių patirtimi. Šiose šalyse sukurta gera pirminės sveikatos priežiūros sistema, išvystytas stacionarinės pagalbos prieinamumas bei aukšto lygio specialistų pagalba, kuri paprastai teikiama atskirose įstaigose. Specializuotos pagalbos teikimas Baltijos šalyse (taip pat ir Lietuvoje ) vystomas kaip ir Šiaurės regiono šalyse, tik skiriasi organizavimo ir finansavimo sistemos. Lyginant Čekijos, Lietuvos, Rumunijos ir Slovėnijos ambulatorinių paslaugų apmokėjimą per sveikatos draudimo sistemas, Lietuvą galima laikyti išimtimi, nes specialistų teikiamos paslaugos Lietuvoje yra apmokamos už konsultaciją ir atskirai už bangias manipuliacijas, kai kitose valstybėse taikomas apmokėjimas honorarais (26).
Siuntimų gauti ambulatorines paslaugas taisyklės nagrinėjamose valstybėse yra skirtingos. Danijoje, ir Suomijoje kreipiantis pas specialistą reikia bendrosios praktikos gydytojo siuntimo. Islandijoje pas specialistus galima kreiptis tiesiogiai, o siuntimas reikalingas norint gauti stacionarinę pagalbą. Lenkija ir Slovėnija turi griežtas siuntimo sistemas. Slovėnijoje šios paslaugos teikiamos tik turintiems šeimos gydytojo siuntimą. Čekijoje specialistų paslaugų prieinamumas santykinai mažai reguliuojamas, siuntimai pas ambulatorinės grandies specialistus yra rekomendacinio pobūdžio (55). Lietuvoje taip pat reikalaujama, kad pacientas, norėdamas gauti specialistų paslaugas turėtų šeimos gydytojo siuntimą, bet atskiroms specialybėms (pvz.dermatologija) yra padarytos išimtys. Kitą vertus,
ambulatorinio lygio specialistų prieinamumas nėra ribojamas siuntimo (šeimos gydytojas tik “rekomenduoja” gydymąsi pas specialistą.
3.2.2. Ambulatorinių paslaugų apimčių rodikliai ir jų kitimo tendencijos
Vienas iš pagrindinių ambulatorinės veiklos rodiklių yra apsilankymų skaičius. Lietuvoje ambulatoriniu apsilankymu laikomas paciento bendravimas su gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu, tam tikru laiku ir tam tikroje vietoje ambulatorinėje įstaigoje ar paciento namuose, stacionarinės įstaigos priėmimo skyriuje, greitosios medicinos pagalbos iškvietimo metu, dienos stacionare. Į apsilankymų skaičių neįeina konsultacijos telefonu, atvykimas paskirtiems tyrimams ir procedūroms bei dienos stacionare suteiktos paslaugos (17). Apsilankymų pas gydytojus skaičiaus 1990 - 1998 metais mažėjimas vargu ar rodo žmonių sergamumo mažėjimo tendenciją. Tik specialūs tyrimai (gyventojų apklausos) leistų matyti sergamumo pokyčius, kadangi ambulatorinio sergamumo statistika rėmėsi gydytojų (apsilankymų metu) fiksuotais skaičiais. Tarp veiksnių, sąlygojančių apsilankymų skaičiaus mažėjimą 1990- 1996 metais, galima paminėti:
• sumažėjo siekis rodyti kuo daugiau “popierinių” apsilankymų, kas buvo skatinama sovietmečiu; • ambulatorinio darbo krūvio dalis buvo perimta privačiai dirbančių medikų, kas nebuvo tiksliai
fiksuota statistikoje;
• mažėjant darbuotojų skaičiui bei augant samdomų darbuotojų siekiui neprarasti darbo ir pajamų, žmonės rečiau kreipiasi pas gydytojus norėdami gauti laikinojo nedarbingumo lapelius (40).
Be minėtų veiksnių, tam tikros įtakos turėjo naujų terapinių medicininių technologijų (didėjanti vaistų pasiūla) įdiegimas.
Įvertinus visų ambulatorinių apsilankymų struktūrą visuomeniniame sektoriuje, matyti, kad 1998 m. 63% apsilankymų Lietuvoje buvo pas PSP gydytojus, 34% - pas antro lygio specialistus ir 3% pas gydytojus, teikiančius trečio lygio konsultacijas.
Didelius ambulatorinės pagalbos teikimo skirtumus galima pastebėti analizuojant apsilankymų skaičių apskrityse (3.2.1 lentelė).
3.2.1 lentelė: Ambulatorinių apsilankymų skaičius 100 gyventojų Lietuvoje 1998 metais. Apsilankymai pas gydytojus (tūkst.) Apskritis
Visuomeniniame sektoriuje Privačiame sektoriuje
Alytaus apskritis 590,0 5,2 Kauno apskritis 650,0 14,5 Klaipėdos apskritis 610, 0 12,4 Marijampolės apskritis 500, 0 9,6 Panevėžio apskritis 590,0 3,2 Šiaulių apskritis 550,0 7,5 Tauragės apskritis 520,0 7,4 Telšių apskritis 530,0 9,4 Utenos apskritis 540,0 3,7 Vilniaus apskritis 700,0 7,2
Iš viso Lietuvoje 610,0 8,9
Šaltiniai LR statistikos departamentas, Sveikatos informacijos centras.
Ambulatorinės grandies darbo efektyvumas vertinamas pagal pacientų apsilankymų skaičių, tenkantį vienam asmeniui (angl.- outpatient contact per person per year) (75). Vakarų Europos valstybėse šis rodiklis svyruoja nuo 11 - Šveicarijoje iki 2,9 – Švedijoje, vidurkis – 6.2 apsilankymų vienam gyventojui per metus. Rytų ir Vidurio Europos valstybėse (tame tarpe ir Lietuvos) apsilankymų skaičiaus vienam gyventojui vidurkis yra 6,97. Šioje šalių grupėje daugiausiai apsilankymų vienam gyventojui - 14,8 yra Čekijoje, mažiausiai - 1,7 apsilankymo, tenka vienam Albanijos gyventojui. Lietuvoje šis skaičius siekia 6,6. NVS šalyse apsilankymų ambulatorinėje grandyje daugiausiai užregistravo 11,4 Baltarusija, mažiausiai – 1,6 Gruzijoje. Toks ryškus ambulatorinių apsilankymų svyravimas skirtingose šalyse atspindi ne tik skirtingus sveikatos priežiūros organizavimo metodus, bet ir nevienodą ambulatorinių apsilankymų traktavimą ir registravimą PSO duomenų bazėje. Ne visos šalys, teikdamos ataskaitas PSO, vadovaujasi PSO rekomendacijomis dėl sveikatos priežiūros rodiklių priskyrimo tam tikrai rodiklių grupei. Pavyzdžiui: Čekijoje tokį didelį apsilankymų skaičių įtakojo tai, kad šios šalies apsilankymų struktūroje, skirtingai nei kitose šalyse, yra įtrauktos konsultacijos telefonu, tyrimų ir procedūrų atlikimas, vizitai pas stomatologus; Italijoje paciento buvimas dienos stacionare neįtraukiamas į bendrą ambulatorinių apsilankymų skaičių (75).
Visose šalyse gana skirtingai apibrėžiamas vizitas pas medicinos specialistus, tai vienam gyventojui teiktų konsultacijų skaičius gana skiriasi skirtingose šalyse (3.2.2 lentelė).
3.2.2 lentelė . Ambulatorinių apsilankymų skaičius Baltijos regiono valstybėse 1999 metais.
Valstybė Danija
(1998 m.) Estija Suomija
Islandija
(1997 m.) Latvija Lietuva Švedija
Apsilankymai
Apsilankymų skaičius iš viso
(mln.) 26,5 8,1 22 1,4 10,9 22 26,1
Apsilankymų skaičius vienam
gyventojui 5 5,6 4,3 5 4,5 6 2,9
Šaltinis Nordic/Baltic Health Statistics, 1999 m.
Lentelėje pateiktas apsilankymų skaičius kitose valstybėse įvardinamas kaip konsultacija, neskaidant ar tai apsilankymas pas bendrosios praktikos gydytojus, ar pas specialistus. Šiuo atveju neįskaitomos konsultacijos telefonu, vizitai į namus, bet įskaitoma ambulatorinė pagalba stacionarinėje įstaigoje, išskyrus Švedijos duomenis, kur įskaityti vizitai į namus. Lietuvos pateikti skaičiai apima apsilankymus pas pirminio lygio gydytojus ir gydytojus specialistus (68).
Nagrinėjant ambulatorinių paslaugų kitimo tendencijas, autoriai mini, kad visuomeninėse ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose nebuvo sparčiai keičiamos gydytojų darbo apmokėjimo sistemos. Tačiau, įvedus skirtingus pirminės sveikatos priežiūros paslaugų tipus ir ambulatoriškai dirbančių specialistų paslaugų apmokėjimą pagal PSDF taisykles, atsirado viešųjų įstaigų paskatos didinti specialistų konsultacijų skaičių (dažniausiai to buvo siekiama administracinėmis priemonėmis) (41). Kadangi nebuvo įmanoma daryti radikalios įtakos ambulatorinių sveikatos priežiūros įstaigų pajamų dydžiui už PSP paslaugas taikant perspektyvinį “už prisirašiusius gyventojus” finansavimo būdą, liko de facto formuojamas uždarbis, priklausantis nuo specialistų suteiktų konsultacijų skaičiaus, bendras ambulatorinių sveikatos priežiūros įstaigų pajamas buvo galima didinti ”auginant“ konsultacijų skaičių. Apie tai liudija sparčiai nuo 12% iki 30% išaugusi konsultacijų be siuntimo pas antro lygio specialistus (bendrame konsultacijų skaičiuje) 1998 metais. Finansinės paskatos didinti būtent specialistų konsultacijų skaičių, kuris yra apmokėjimo pagrindas, be abejo turėjo įtakos “pagreitintam” vienos ligos gydymui. 1998 m. bendras apsilankymų skaičius pas antro ir trečio lygio specialistus visuomeninėse ambulatorinėse įstaigose buvo 1 020 tūkst., arba 2840 apsilankymų 1000-ui gyventojų. Apsilankymų skaičius pas antro lygio ambulatorinius specialistus sudarė 92% visų apsilankymų pas ambulatorinius specialistus. Panašus apsilankymų pas antro ir trečio lygio specialistus ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose skaičių santykis (9:1) buvo pastebimas beveik visų ligų profilių atvejais, išskiriant tik medicininę genetiką (2:8) ir onkologiją (7:3). Konsultacinių paslaugų apimčių augimas stebimas nuo 1998 metų. Jei 1998 – 1999 metais teritorinės ligonių kasos turėjo galimybę apmokėti iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų visas suteiktas ambulatorines konsultacines paslaugas, tai vėlesni metai tapo sunkiu išbandymu, nes
faktiškai suteiktų paslaugų išlaidos ambulatorinėms paslaugoms apmokėti nuolat didėjo ir ėmė viršyti sutartinius įsipareigojimus.
3.3. Ambulatorinių konsultacinių paslaugų apmokėjimo organizavimas 3.3.1. Konsultacinių paslaugų apmokėjimo sistema
Pradėjus finansuoti asmens sveikatos priežiūros įstaigas per privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetą ir siekiant jį subalansuoti, ambulatorinė sveikatos priežiūra buvo apmokama už vizitų (apsilankymų) pas specialistus skaičių pagal SAM patvirtintas kainas litais ir nustatant, jog apmokamų vizitų skaičius kiekvienoje įstaigoje ribojamas 1996 m. vizitų pas specialistus skaičiumi. Jei vizitų pas specialistus skaičius mažesnis, ar lygus praeitų metų vizitų skaičiui, apmokama pilnai, o už vizitus, viršijančius numatytą kvotą papildomai nemokama. Naujai įsteigtoms įstaigoms, neturinčioms 1996 m. statistinių duomenų buvo mokama pagal apskrities vizitų vidurkį, iš TLK/VLK rezervo (1). Kaip alternatyva buvo siūlyta gydytojų specialistų paslaugas apmokėti už konsultacijas, neviršijant 1996 m. apsilankymų skaičiaus. 1998 m. antrinės ir tretinės ambulatorinės priežiūros paslaugoms apmokėti buvo taikoma mokėjimo už atvejį sistema.”Atvejis” – tai vieno specialisto konsultacija dėl vieno susirgimo atvejo. Tai reiškia, jog pirminės sveikatos priežiūros gydytojo pas specialistą siųstam pacientui teikiamas paslaugas TLK apmoka neatsižvelgdama į apsilankymų skaičių. Išimtis daroma tik lėtinėms ligoms. Jei lėtine liga sergančiam pacientui reikia nuolat lankytis pas specialistą, visi apsilankymai per trijų mėnesių laikotarpį laikomi viena konsultacija. TLK apmoka dvi ar daugiau konsultacijų, jei pacientas siunčiamas pas du ar daugiau specialistų. Vienas specialistas gali siųsti pacientą pas kitą specialistą. TLK apmokamų konsultacijų skaičius nebuvo ribojamas. Antrinės (kvalifikuotos) ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos specialistų pagal ligonio poreikį visiškai apmokant už keturias konsultacijas metuose, dispanserizuotiems ligoniams – už šešias konsultacijas metuose (1997 m.).Tik labai nedaugelis paslaugų (pvz. Kataraktos operacijos) apmokamos papildomai.
PHARE projekto konsultantai vertindami mokėjimo už paslaugas sistemą (ypač ambulatorinėje grandyje), įvardijo tokius neigiamus aspektus:
• kadangi TLK mokamų siuntimų konsultacijoms ir priėmimų į stacionarą skaičius nėra ribojamas, taip padidinama antrinės priežiūros paklausa;
• PSP įstaigos nesuinteresuotos savo paslaugomis keisti mediciniškai nereikalingos antrinės priežiūros;
• kuo daugiau pacientų BPG siunčia konsultacijoms ir/ar į ligoninę; kai neribojamas mokėjimas už šias paslaugas, yra didelė tikimybė, kad pinigai plauks į tuos rajonus, kur istoriškai susikoncentravusios antrinio ir tretinio lygio įstaigos (35).
PHARE ekspertų teigimu, tokia konsultacinių paslaugų apmokėjimo sistema gana paprasta ir aiški paslaugų teikėjams bei plačiajai visuomenei, bet nėra jokių patikimų retrospektyvių statistikos duomenų, nurodančių konsultacijų dažnumą. Nėra jokio tikslaus šios sąvokos apibrėžimo.
Atsižvelgiant į riziką, susijusią su 1997 m. įdiegta pereinamojo laikotarpio apmokėjimo sistema minėti ekspertai pasiūlė imtis tam tikrų priemonių:
• įvesti teritorinių ligonių kasų metinius biudžetus, siekiant skatinti TLK išlaidų mažinimą;
• nustatyti fiksuotus PSP, antrinio ir tretinio lygmens paslaugų TLK lygiu biudžetus bei nustatyti taškų sistemą antrinio ir tretinio lygmens veiklai. Kiekvienoje TLK turi būti nustatyti piniginė taško vertė, paskirstant bendrąjį fondą stacionariniam finansavimui pagal apskrityje teikiamas paslaugas;
• įdiegti naujus konsultacijų ir priėmimų statistikos kontrolės metodus.
Mokėjimas už vizitus palaipsniui papildomas honorariniufinansavimu. Turint numatytas biudžeto lėšas ir apskaičiuotą konsultacijų skaičių, buvo paskaičiuota teorinė vienos konsultacijos kaina. Lėšų poreikio konsultacijoms skaičiavimas buvo paremtas apsilankymų skaičiumi pas specialistus ir prilyginus, kad viena konsultacija laikytini trys apsilankymai pas specialistą. Konsultacija vadinamas ligonio apsilankymas (apsilankymai) pas gydytoją specialistą (konsultantą) dėl konkrečios ligos. Konsultacijos metu gydytojas turi atlikti visus reikiamus nurodytus veiksmus. Konsultacija, kaip paslaugos sąvoka, apima anamnezės surinkimą, ligonio apžiūrėjimą, siuntimo dokumentų įvertinimą, papildomų tyrimų atlikimą, gydymo plano sudarymą bei nedarbingumo ekspertizę. 1998 metais buvo priimta, kad už gydytojo specialisto konsultaciją dėl konkrečios priežasties apmokamas pirmas (ketvirtas, septintas ir t.t.) apsilankymas dėl tos pačios priežasties pas tos pačios srities gydytoją specialistą. Apmokėjimas vykdomas patvirtintomis bazinėmis kainomis. Bazinė kaina - tai aukšto agregavimo lygio kaina, atitinkanti sveikatos priežiūros įstaigų už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas išlaidų normatyvus. Bazinės kainos yra vienodos visoje šalyje, todėl realios išlaidos atsiperka įstaigoms, kurios teikia paslaugas intensyviai, esant santykinai mažoms teikimo išlaidoms. Bazinės kainos nustatytos balais, balo vertė gali būti keičiama priklausomai nuo sveikatos draudimo biudžeto ir suteiktų paslaugų apimties. Bazinės kainos ir balo vertę nustato Sveikatos apsaugos ministerija.
Toks ambulatorinių specializuotos priežiūros paslaugų apmokėjimas už atvejį (konsultacija) plius už kai kurias atskiras paslaugas (kataraktos operacijas, stomatologines plokšteles bei briketų sistemas, ambulatoriškai atliekamas brangias procedūras) galioja iki šiol. Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad esamas ambulatorinių paslaugų apmokėjimo metodas tobulintas, siekiant paskatinti paslaugų teikėjus teikti ambulatoriškai didesnės apimties bei geresnės kokybės paslaugas. Viena iš tobulinimo krypčių galėtų būti konsultacijų (apmokėjimo atvejų) diferencijavimas pagal sąnaudas į kelias ar keliolika grupių. Kita galima kryptis – palaipsniui didinti atskirai apmokamų paslaugų
skaičių; šiuo atveju būtina atsižvelgti į tokią išvadą:fiksuotas (reguliuojamas) apmokėjimas už atskirą paslaugą skatina paslaugų teikėjus dirbtinai didinti paslaugų apimtis. Siekiant riboti kaštus, šį metodą verta kombinuoti su bendrųjų išlaidų limitavimu (pvz. fiksuota metine suma).
Ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos pagal 1997 06 30 LR SAM Nr. 359 ”Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų lygių ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašo patvirtinimo”, ambulatorines antrinės ir tretinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos finansuojamos pagal gydytojų specialistų suteiktų konsultacijų skaičių.
Ambulatorines antrines ir tretines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikianti įstaiga, sudarydama sutartį su TLK, nurodo planuojamą konsultacijų skaičių ir numatomų papildomų paslaugų skaičių.
Ambulatorines antrines ir tretines paslaugas teikiančios įstaigos turi racionaliai ir tolygiai suplanuoti konsultacijas per ataskaitinį laikotarpį, siekti draudžiamiesiems suteikti tinkamiausią ištyrimą ir gydymą kuo mažiausiu konsultacijų skaičiumi.
3.3.2. Gydytojų specialistų teikiamų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka
1998 06 18 LR SAM įsakymas Nr.329 “Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka” apibrėžė kriterijus, kuriais vadovaujantis teikiamos ir iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų apmokamos konsultacinės paslaugos:
gydytojų specialistų, dirbančių poliklinikose, kuriose, specializuotos sveikatos priežiūros paslaugos atskirtos nuo pirminės sveikatos priežiūros paslaugų, taip pat specializuotų įstaigų savarankiškose poliklinikose, teikiamos paslaugos, nepriklausančios teikti pagal Bendrosios praktikos gydytojo medicinos normą, apmokamos pagal gydytojo specialisto konsultacijos (apsilankymo pas gydytoją specialistą) bazines kainas.
Gydytojo specialisto konsultacija laikomas paciento apsilankymas pas jį turint siuntimą dėl konkrečios priežasties. Apsilankymo metu atliekami pagal gydytojo specialisto kompetenciją visi pacientui būtini tiriamieji bei gydomieji veiksmai ir raštu teikiami patarimai siuntusiam gydytojui.
Jei pirmojo apsilankymo dėl konkrečios priežasties pas gydytoją specialistą metu nustatoma, kad pacientui būtina gydytis stacionare ir jis iškart siunčiamas į tos pačios įstaigos stacionaro skyrių, toks atvejis nelaikomas konsultacija ir apsilankymo išlaidos įskaičiuojamos į stacionaro gydymo bazinę kainą. Jei ambulatoriškai ištyrus arba gydant paaiškėja, kad pacientą reikia gydyti stacionare ir po to jis siunčiamas į stacionarą, tokios ambulatorinės konsultacijos apmokamos bendra tvarka.
Už gydytojo specialisto konsultaciją dėl konkrečios priežasties mokama pirmą kartą pacientui apsilankius. Jei dėl tos pačios priežasties pacientas lankosi pas tos pačios srities specialistą daugiau nei tris kartus, mokama pakartotinai.
Kaip už konsultaciją mokama šių gydytojų specialistų darbą:
Rentgenologų - kai atliekamos ir ambulatorinėje ligos istorijoje aprašomos pateikiant išvadą rentgenoskopijos, fluorogramos (išskyrus profilaktines), diagnostinės rentgenogramos (išskyrus dantų) - ne daugiau kaip trys dėl tos pačios priežasties;
Endoskopuotojų ir echoskopuotojų - kai atliekama ir ambulatorinėje ligos istorijoje aprašoma pateikiant išvadą diagnostinė vieno ar kelių organų endoskopija, echoskopija, - ne daugiau kaip trys dėl tos pačios priežasties;
Klinikinių fiziologų - kai atliekami ir ambulatorinėje ligos istorijoje aprašomi pateikiant išvadą galvos smegenų, nervų, kvėpavimo ir širdies - kraujagyslių sistemų tyrimai ar mėginiai, neįrašyti į BPG normą - ne daugiau kaip trys dėl tos pačios priežasties;
Fizinės medicinos reabilitacijos gydytojų - kai paciento konsultacijos metu paskiriamas (keičiamas) bei atliekamas vienos rūšies procedūrų kursas ir aprašomas ambulatorinėje ligos istorijoje;
Anesteziologų-reanimatologų - kai ambulatorinėmis sąlygomis atliekamos chirurginės ar diagnostinės manipuliacijos naudojant bendrąją nejautrą.
3.4. Lėšų specializuotai ambulatorinei sveikatos priežiūrai paskirstymas.
Ištekliai gali būti skirstomi tada, kai pagrindinis dėmesys sutelkiamas į sveikatos priežiūros kokybę ir į viso sveikatos sektoriaus kokybę ir į visą sveikatos sektoriaus veiklos planą, numatant kokia lėšų dalis bus skiriama sveikatos gerinimui, ligų profilaktikai, diagnostikai ir gydymui, reabilitacijai ir slaugai. Šie ištekliai gali būti panaudoti ir investicijoms į efektyvias (nors ir labai brangias) naujas technologijas ir į vis didėjantį senų žmonių priežiūros gerinimo poreikį.
Pradedant iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų kompensuoti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, 1997 metų spalio 1 d. buvo priimtas Privalomojo sveikatos draudimo tarybos sprendimas paskirstyti išlaidas pagal paslaugų rūšis (3.4.1 lentelė).
3.4.1 lentelė. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paskirstymo asmens sveikatos priežiūros paslaugoms apmokėti proporcijos (1997 metai).
Tarp jų pagal rūšis Asmens sveikatos priežiūros paslaugos iš viso: Pirminė asmens sveikatos priežiūra Konsultaci
jos Stacionarinės paslaugos
Sanatorinis kurortinis gydymas Vaistai ambulatoriniam gydymui Centralizuoti pirkimai 77% 20% 10% 70% 7% 13% 3%
Atsižvelgiant į turimas lėšas paslaugų tipams, skaičiuojamas paslaugų, kurias galima nupirkti, kiekis. Sveikatos draudimo įstatyme numatoma, kad iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto
finansuojama ir teritorinė ligonių kasa, sudarydama sutartis, susitaria dėl paslaugų kiekvienam medicinos pagalbos lygiui:
pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos; antrinės ir tretinės ambulatorinės paslaugos;
pirminės, antrinės ir tretinės stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, sanatorinio kurortinio gydymo paslaugos;
ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų kompensavimas.
Specialistai daro išvadą, kad ligonių kasos, planuodamos išlaidas paslaugų rūšims, ateityje galės daryti įtaką ligų rūšių struktūriniams pakeitimams, atsižvelgiant į nacionalinėssveikatos politikos prioritetus (2). Nors kai kurių autorių teigimu, sveikatos draudimo įvedimas Lietuvoje padarė teigiamą postūmį efektyvesniam sveikatos priežiūros įstaigų darbui, bet iki 2002 metų išliko nepakankamai efektyvus, turintis labai daug skirstymo bruožų. Teritorinių ligonių kasų (TLK) biudžetas buvo formavimas istoriniu principu, o ne pagal gyventojų demografinius rodiklius ir sergamumą bei Lietuvos gyventojų sveikatos netolygumus. Sveikatos priežiūros paslaugų pasiūla ir paklausa buvo reguliuojama tik per apimtis (kvotos), nenaudojant sutartinių kainų. Be to, kaip teigia kai kurie autoriai, daugelyje pasaulio šalių, tame tarpe ir Lietuvoje, per daug sureikšminta stacionarinė pagalba, o ambulatorinė priežiūra finansuojama nepakankamai. Todėl pirminė ir antrinė sveikatos priežiūros grandys panaudojamos neefektyviai (6).
Lietuvos sveikatos programoje sakoma, kad tolygus gyventojų finansavimas turi būti užtikrintas Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšas skirstant teritorinėms ligonių kasoms pagal jų aptarnaujamų gyventojų skaičių (11). Šiam uždaviniui įgyvendinti, plėsdama sveikatos apsaugos finansavimo galimybes bei tobulindama finansavimo modelį, nuo 2003 metų Valstybinė ligonių kasa diegia Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paskirstymo teritorinėms ligonių kasoms pagal gyventojų statistinius demografinius rodiklius modelį, t. y. atsižvelgiama į aptarnaujamo regiono gyventojų skaičių, lytį ir amžių. Pagal vieningus kriterijus atskiriems regionams paskirstomos lėšos sveikatos priežiūros paslaugoms, užtikrina tolygų paslaugų prieinamumą visoms regioninėms gyventojų grupėms. Vadovaujantis pagrindiniais sveikatos draudimo principais – „pinigai paskui pacientą“ ir „apmokėjimas pagal atliktą darbą“, siekiama realizuoti paciento teisę pasirinkti gydymo įstaigą, skatinama įstaigų konkurencija. Peržiūrimi iš PSDF biudžeto lėšų apmokamų specializuotų ambulatorinių ir stacionarinių sveikatos priežiūros paslaugų sąrašai ir bazinės kainos, kuriomis mokama už paslaugas pagal detalizuotus bendruosius bei specialiuosius paslaugų teikimo reikalavimus, didėja pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos balo vertė – šie būdai bei priemonės padeda gydymo įstaigoms padidinti medikų darbo užmokestį, išsiplėsti paslaugų apimtis ir pagerinti jų kokybę. Nusistatydama naujas Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paskirstymo taisykles, Valstybinė ligonių kasa aiškias pinigų skirstymo taisykles bei
suvienodinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir teisumą visiems Lietuvos gyventojams vienodai. Kad būtų tiksliau įvertinti paslaugų teikimo sąnaudų skirtumai atskirose šalies vietovėse, lėšų skirstymo pagal gyventojų skaičių formulė buvo papildyta sergamumo bei demografiniais rodikliais. (26). Privalomojo sveikatos draudimo principai - siekti teisumo ir tolygaus paslaugų prieinamumo visiems gyventojams. Kaip teigia specialistai, to galima siekti skirtingais būdais. Sąlygos beveik milijono gyventojų didmiestį turinčioje apskrityje ir nedidelėje kaimiškoje apskrityje nėra vienodos, nes skiriasi tiek teikiamų paslaugų apimtimi, tiek gyventojų struktūra bei jų socialine padėtimi. Universalų modelį tiek paslaugų teikimui, tiek apmokėjimui sugalvoti sunku, gal būt, reikėtų taikyti (arba bent išbandyti) skirtingus. Tai paskatintų ir mūsų sveikatos draudimo vystymąsi.
3.5. Ambulatorinių paslaugų apskaita Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje SVEIDRA
Įsigaliojus draudiminei medicinai turima medicininės statistikos informacija buvo nepakankama. Atsirado poreikis sukurti ir įdiegti informacinę sistemą, kurią naudojant būtų galima turėti finansinę, ekonominę informaciją. Projekto tikslas – sukurti ir įdiegti privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotą informacinę sistemą, kuri apimtų pagrindines Valstybinės ligonių kasos ir gydymo įstaigų veiklos funkcijas, susijusias su privalomuoju sveikatos draudimu, užtikrinant sveikatos priežiūros reformos įgyvendinimą bei Privalomojo sveikatos draudimo tikslų siekimą (draudimas privalomuoju sveikatos draudimu pagal įmokų mokėjimą ir socialinio draudimo principus, paslaugų pirkimo sutartiniu būdu modelis, sveikatos paslaugų apmokėjimo sistemos).
Išskiriamos tokios Valstybinės ligonių kasos kompiuterizuotos informacinės sistemos posistemės: draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu įskaitos tvarkymo posistemė; privalomojo sveikatos draudimo pažymėjimų išdavimo posistemė;
Kompensacijos už vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimą posistemė; privalomojo sveikatos draudimo įmokų tvarkymo posistemė; privalomojo sveikatos draudimo paslaugų apskaitos posistemė. Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu įskaitos tvarkymo posistemėje realizuotos tokios funkcijos: registruoti draudžiamuosius pagal gydytojo pasirinkimą pirminėje asmens sveikatos priežiūros gydymo įstaigoje; rinkti draudžiamųjų įskaitos duomenis ir perduoti į TLK ir VLK bei grįžtamuoju ryšiu į PASPĮ bei patikrinti asmens įskaitos duomenis; užtikrinti draudžiamųjų registracijos tik vienoje PASPĮ (tuo pat metu) ir pas vieną gydytoją kontrolę, aktualizuoti draudžiamųjų įskaitą (gimimas, mirtis, išvykimas iš šalies ir pan.), ruošti statistines ataskaitas apie draudžiamųjų registraciją prie PASPĮ.
Apsilankymo pas gydytoją metu užtikrinti draudžiamojo privalomuoju sveikatos draudimo galiojimą, registruoti draudžiamiesiems asmenims suteiktas paslaugas - pirminės asmens sveikatos priežiūros, antro ir trečio lygio ambulatorinės konsultacinės pagalbos, antro ir trečio lygio stacionarinės pagalbos, slaugos ir palaikomojo gydymo, medicininės reabilitacijos ir kaupti kitą medicininės statistikos informaciją, sudaryti, tvarkyti ir teikti ASPĮ privalomojo sveikatosdraudimo paslaugų klasifikatorių ir kainyną, teikti duomenis (pagal draudžiamuosius) teritorinėms ligonių kasoms apie draudžiamiesiems suteiktas privalomojo sveikatos draudimo paslaugas, formuoti statistines ir analitines ataskaitas už ataskaitinį laikotarpį.
Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje sukaupti duomenys padeda rasti sprendimus paslaugų paskirstymui, paslaugų sutartinių kriterijų nustatymui, atsižvelgiant į norminių aktų pasikeitimus, t.y. šiuo konkrečiu atveju, vykdant Sveikatos apsaugos ministro įsakymą dėl lėšų konsultacinėms paslaugoms apmokėti paskirstymą pagal savivaldybių gyventojų skaičių. Per laikotarpį nuo 2002 metų sukaupus informacinėje sistemoje gana didelius kiekius ir pakankamai patikimos informacijos galima atlikti analizes apie teikiamas paslaugas, apie jų pasiskirstymą, apie paslaugų, apmokamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų vartojimą atskirose teritorijose ar atskirose amžiaus grupėse. Stebint tendencijas, galima prognozuoti poreikius ateityje ir pan. Privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje sukaupti duomenys padeda rasti sprendimus paslaugų paskirstymui, paslaugų sutartinių kriterijų nustatymui, atsižvelgiant į norminių aktų pasikeitimus, t.y. šiuo konkrečiu atveju, vykdant Sveikatos apsaugos ministro įsakymą dėl lėšų konsultacinėms paslaugoms apmokėti paskirstymą pagal savivaldybių gyventojų skaičių (79).
4. TIRIAMOJO DARBO MEDŽIAGA IR METODAI 4.1. Tiriamojo regiono charakteristika
Ambulatorinių konsultacinių paslaugų teikimo tyrimas atliktas Vilniaus teritorinės ligonių kasos veiklos zonoje, kuri atstovauja beveik trečdalio (30,10%) Lietuvos gyventojų interesus (TLK veiklos zonoje 2005 metais pirminės sveikatos priežiūros įstaigose buvo prisirašę 1068019 gyventojų). TLK veiklos zoną sudaro Alytaus ir Vilniaus apskričių 13 savivaldybių: Alytaus ir Vilniaus miesto, Alytaus, Vilniaus, Ukmergės, Trakų, Lazdijų, Šalčininkų, Širvintų, Švenčionių, Varėnos rajonų bei Druskininkų ir Elektrėnų savivaldybės. Gyventojų pasiskirstymas šiose savivaldybėse gana skirtingas. Vilniaus mieste gyvena 56% visų TLK gyventojų, Alytuje – 7,5%, Vilniaus rajone – 8,3%, kitose savivaldybėse gyvenančių gyventojų skaičius svyruoja nuo 1 iki 3 procentų. Tyrimas apėmė visas Lietuvos asmens sveikatos priežiūros įstaigas ir privačiai dirbančius teikėjus, turinčius sutartis su Vilniaus teritorine ligonių kasa dėl ambulatorinių konsultacinių paslaugų teikimo bei Alytaus ir
