Rūta Kairiūkštytė
V kursas, 2 grupėALVEOLĖS PARUOŠIMAS IMPLANTACIJAI: SISTEMINĖ
LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė Dr. Vesta Guzevičienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
ALVEOLĖS PARUOŠIMAS IMPLANTACIJAI: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... (parašas)
... (vardas, pavardė, kursas, grupė)
20.... m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2018 m. Darbo vadovė ... (parašas) ... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
20.... m. ... (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas, pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir
atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši
informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo
laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20 Rezultatų
aptarimas( 1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui? 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus,kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir
yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
TURINYS
SANTRAUKA ...8
SUMMARY ...9
ĮVADAS ...10
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI IR STRATEGIJA ...12
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ...15
1. ALVEOLĖS KAULO POKYČIAI PO DANTIES PAŠALINIMO ...15
2. ALVEOLĖS IŠSAUGOJIMO PRIEŠ IMPLANTACIJĄ SVARBA ...18
3. ALVEOLĖS PARUOŠIMAS IMPLANTACIJAI. NAUDOJAMOS MEDŽIAGOS ...19
3.1 Autogeninis kaulas ...20 3.2 Kaulo pakaitalai ...21 3.3 Augimo faktoriai ...24 4.4 Barjerinės membranos...25 4.5 Kombinuoti transplantai...27 REZULTATŲ APTARIMAS ...28 IŠVADOS ...30 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...31 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...32 PRIEDAI ...36
ALVEOLĖS PARUOŠIMAS IMPLANTACIJAI: SISTEMINĖ LITERATŪROS
APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: alveolės kaulo rezorbcija ir remodeliacija yra natūralūs biologiniai procesai, vykstantys iš karto po danties pašalinimo. Kaulas rezorbuojasi tiek horizontalia, tiek ir vertikalia kryptimis. Toks nekontroliuojamas alveolės kaulo tirpimas po danties pašalinimo sąlygoja prastesnius būsimos implantacijos rezultatus. Kadangi tinkamiausias laikotarpis kaulo matmenų išlaikymui yra iš karto po danties pašalinimo, įvairūs alveolės išsaugojimo būdai ir medžiagos buvo pasiūlytos kaip alternatyva išvengti pooperacinio kaulinio audinio apimties sumažėjimo.
Darbo tikslas: apžvelgti ir pabrėžti alveolės išsaugojimo bei paruošimo implantacijai svarbą ir palyginti tam naudojamas skirtingas medžiagas.
Medžiaga ir metodai: straipsnių ieškota Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto prenumeruojamose duomenų paieškos sistemose „PubMed“ , „Science Direct“ ir „Wiley Online Library“. Atrinkti tie tyrimai, kuriuose aprašomi alveolės pokyčiai po danties pašalinimo, taip pat medžiagos, naudojamos kaulo apimties išsaugojimui, faktoriai, kontroliuojantys kaulinio audinio remodeliaciją. Atliekant straipsnių paiešką, remtasi 2008 – 2018 m. publikuota moksline literatūra.
Rezultatai: medžiagos, naudojamos alveolei išsaugoti ir paruošti ją implantacijai po danties pašalinimo, neapsaugo nuo kaulo „netekimo“, tačiau ženkliai sumažina jo apimtį.
Išvados: tiek autogeninius, tiek alogeninius, tiek ksenogeninius ar aloplastinius transplantus galima naudoti pavienius arba kartu, sudarant mišrius transplantus, o taip pat papildant juos augimo faktoriais ar kartu panaudojant barjerines membranas. Tokiu būdu atsiveria platus galimybių spektras, leidžiantis manipuliuoti trijomis pagrindinėmis transplantų savybėmis: osteogenine, osteoindukcine bei
osteokondukcine. Tačiau idealiai tinkančios medžiagos šiai dienai sukurta nėra.
Raktiniai žodžiai: extraction socket, socket changes, socket preservation, grafts for socket
SOCKET PRESERVATION BEFORE IMPLANT PLACEMENT: A
SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE
SUMMARY
Relevance of the problem: the resorption and remodelling of the alveolar socket are natural biological processes following tooth extraction. Both vertical and horizontal bone loss occurs, therefore
uncontrolled alveolar socket healing after tooth extraction results in unsuccessful implant placement later. As the best time for bone dimension maintenance methods to be applied is right after tooth extraction, socket preservation procedures and materials are suggested as a way to avoid post-operative decrease in bone height and width.
Aim of the research: to review and highlight the importance of socket preservation and preparation before implant placement and compare materials used for such procedure.
Material and methods: data collection was done using online databases through Lithuanian University of Health Sciences subscription account, such as „PubMed“ , „Science Direct“ and „Wiley Online Library“ . Articles that describe alveolar socket changes after tooth extraction, as well as different materials, used for socket preservation and the principles of controlling bone remodelling were selected for this review. Another criterion was for the articles to be published between 2008 – 2018.
Results: materials used for socket preservation do not completely eliminate the occurrence of alveolar bone resorption, but the amount of bone loss, as well as the size of the bone defect is significantly reduced when applying such methods.
Conclusions: all bone substitutes can be used alone or in combination. Growth factors or barrier membranes can also be used with composite grafts, which enables the doctor to use them, especially their osteogenic, osteinductive and osteoconductive properties. However, the ideal material for socket preservation remains unknown.
Keywords: extraction socket, socket changes, socket preservation, grafts for socket preservation,
10
ĮVADAS
Dažniausia dantų šalinimo pasekmė- kaulo bei minkštųjų audinių apimties sumažėjimas vestibulio-lingvaline, meziodistaline ir horizontalia kryptimis.[10] Vidutiniškai kaulo tirpimas alveolės skruostinio paviršiaus viduriniame taške siekia 1,67 mm, kraštinio kaulo - 1,53 mm, tačiau pačios alveolės pločio sumažėjimas siekia kur kas daugiau – iki 3,87 mm.[11] Visi šie procesai vyksta alveolei gyjant natūraliu būdu. Taigi, alveolės gyjimas po danties pašalinimo apibūdinamas dviem žodžiais: remodeliacija ir rezorbcija. Šie du procesai vyksta greitai ir jau po pirmųjų 6 mėnesių matomas ryškus alveolės aukščio(~40% ) bei pločio(~60% ) sumažėjimas.[1]
Nekontroliuojamas alveolės kaulo tirpimas po danties pašalinimo sąlygoja prastesnius būsimos implantacijos rezultatus. Visas kaulinio audinio persitvarkymas nulemia estetinį planuojamų restauracijų vaizdą tiek implantacijos, tiek ir įprastinio dantų protezavimo atvejais. Kadangi
tinkamiausias laikotarpis kaulo matmenų išlaikymui yra iš karto po danties pašalinimo, įvairūs alveolės išsaugojimo ir paruošimo implantacijai būdai ir medžiagos buvo pasiūlyti, kaip alternatyva išvengti pooperacinio kaulinio audinio apimties sumažėjimo.[1]
Šiuo metu naudojami autogeniniai, alogeniniai, ksenogeniniai bei aloplastiniai kauliniai transplantai ir kaulo pakaitalai, pavieniai ar kartu su augimo faktoriais. Daugeliu atveju, alveolės matmenų
išlaikymui iškart po danties pašalinimo taip pat naudojami kauliniai transplantai be ar su besirezorbuojančiomis membranomis.[12]
Problema: alveolės matmenų pokyčiai po danties pašalinimo.
Hipotezė: įvairūs alveolės išsaugojimo bei paruošimo implantacijai būdai po danties pašalinimo leidžia išlaikyti norimus kaulo matmenis, reikalingus sėkmingai implantacijai užtikrinti.
Darbo tikslas: apžvelgti ir pabrėžti alveolės išsaugojimo bei paruošimo implantacijai svarbą, apibūdinti ir palyginti medžiagas, naudojamas alveolei paruošti prieš implantaciją.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti pokyčius alveolėje po danties pašalinimo, gyjant jai natūraliu būdu. 2. Pabrėžti alveolės išsaugojimo svarbą prieš implantaciją.
3. Apibendrinti ir palyginti skirtingas medžiagas, naudojamas alveolės išsaugojimui bei paruošimui implantacijai.
11
SANTRUMPOS
BMD – baigiamasis magistrinis darbas SN – standartinis nuokrypis
TCP – trikalcio fosfatas
PDGF– augimo faktorius, gautas iš trombocitų BMP – morfogenetiniai kaulo baltymai
BMP/ACS – morfogenetiniai kaulo baltymai kolageno kempinėlėje PRF – trombocitų gausus fibrinas
PRP – trombocitų gausi kraujo plazma EMB – emalio matricos baltymai
FFBA – šviežiai užšaldytas alogeninis kaulinis transplantas FDBA – sausai užšaldytas alogeninis kaulinis transplantas
DFDBA – demineralizuotas sausai užšaldytas alogeninis kaulinis transplantas ePTFE – politetrafluoretilenas
ADMG – beląstelinis odos matricos transplantas RCD – besirezorbuojantis kolagenas
VR – vertikali alveolės kaulo rezorbcija HR – horizontali alveolės kaulo rezorbcija KK – kraštinis kaulas
12
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI IR
STRATEGIJA
1.1 Sisteminės apžvalgos protokolas
Analizės ir duomenų įtraukimo kriterijai buvo nustatyti iš anksto ir pateikti protokole (priedas Nr. 1).
1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai
Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai iš straipsnių, ne senesnių nei 5-10 metų (straipsniai publikuoti 2008 – 2018m.). Analizuoti anglų kalba parašyti tekstai. Nagrinėti klinikiniai ir
palyginamieji tyrimai, kuriuose aprašomi alveolės pokyčiai po danties rovimo, taip pat medžiagos, naudojamos kaulo apimties išsaugojimui ir bendrieji principai, kontroliuojantys kaulinio audinio remodeliaciją. Apžvalgai atrinkti tik tie straipsniai, kuriuose prieinamas pilnas tekstas. Rasti ir atrinkti straipsniai pagal raktažodžius ir jų derinius bei paieškos sistemas pateikti priede Nr. 2.
1.3 Informacijos šaltiniai
Sisteminei mokslinės literatūros apžvalgai atlikti straipsnių ieškota Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto prenumeruojamose duomenų paieškos sistemose „PubMed“ , „Science Direct“ ir „Wiley Online Library“ . Atliekant straipsnių paiešką, remtasi 2008 –2018 m. publikuota moksline literatūra. Ieškota straipsnių anglų kalba. Paskutinės paieškos data: 2018 03 27.
1.4 Elektroninė duomenų paieškos strategija
„PubMed“ , „Science Direct“ ir „Wiley Online Library“ duomenų paieškos sistemose nagrinėta 2008 -2018 metais publikuota mokslinė literatūra. Visi analizavimui atrinkti straipsniai parašyti angliškai, paskutinė paieškos data: 2018 03 27. Naudoti šie raktiniai žodžiai ir jų deriniai anglų kalba: extraction
socket, socket changes, socket preservation, grafts for socket preservation, augmentation, materials for socket preservation. Siekiant kuo tikslesnės literatūros apžvalgos, straipsnių atrankai buvo taikomi
13 1.5 Straipsnių atrankos kriterijai
Tyrimų tipai: eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai. Naudoti tik pilni straipsniai.
Tiriamieji: analizuoti tie tyrimai, kuriuose pacientams prieš implantaciją buvo pašalinti dantys, o alveolės matmenys išsaugoti panaudojant įvairias medžiagas (kaulinius transplantus, kaulo pakaitalus, augimo faktorius, membranas), arba paliekant alveolę gyti natūraliu būdu.
Intervencijos: pacientai, kurių gydymui po danties pašalinimo ir prieš implantaciją buvo naudojamos minėtos medžiagos ir pacientai, kuriems šios medžiagos naudotos nebuvo.
Lyginimas: lygintas natūralaus alveolės gyjimo ir alveolės matmenų išsaugojimui po danties pašalinimo naudojamų medžiagų (kaulinių transplantų, kaulo pakaitalų, augimo faktorių, membranų) poveikis kaulinio audinio remodeliacijai.
Analizuoti veiksniai: alveolės kaulo tirpimas po danties pašalinimo bei skirtingų medžiagų, naudojamų alveolės matmenų išsaugojimui, poveikis.
Rodikliai: kaulo rezorbcijos lygis skirtingomis kryptimis po danties pašalinimo, alveolės
matmenys, tinkami implantacijai bei vykstantys pokyčiai kaule, naudojant skirtingas medžiagas alveolės matmenims išsaugoti.
1.6 Straipsnių atmetimo kriterijai
Nepilni straipsniai.
Tyrimai, senesni nei 10 metų.
Pasikartojantys straipsniai.
14 1.7 Mokslinių straipsnių analizės metodai
Šis BMD yra apžvalginis, jame nagrinėjamuose straipsniuose pristatoma alveolės išsaugojimo ir paruošimo implantacijai reikšmė, užtikrinanti implantų stabilumą ir pačios implantacijos sėkmingumą. Pasirinktuose straipsniuose vertinamas kaulo matmenų išsaugojimo aktualumas, skirtingų medžiagų panaudojimas siekiant alveolę paruošti implantacijai. Pagrindinė analizės medžiaga – moksliniai straipsniai, kuriuos nagrinėjant siekiama apžvelgti skirtingas medžiagas, naudojamas alveolei po danties pašalinimo užpildyti ir kauliniam defektui atstatyti. Ši mokslinės literatūros analizė leis palyginti natūralius alveolės gyjimo metu vykstančius kaulo apimties pokyčius bei medžiagas (kaulinius transplantus, kaulo pakaitalus, augimo faktorius, membranas), naudojamas alveolės
išsaugojimui ir paruošimui implantacijai, o taip pat apžvelgti, kokie tyrimai, nagrinėjantys šią sritį, jau yra publikuoti.
1.8 Studijų charakteristika
Visi atrinkti tyrimai, pagal juose pristatytą ir išanalizuotą medžiagą, buvo suskirstyti į tris pagrindines grupes:
1. Pokyčiai alveolėje po danties pašalinimo, jai gyjant natūraliu būdu;
2. Pokyčiai alveolėje po danties pašalinimo, naudojant alveolės išsaugojimui bei paruošimui implantacijai įvairias medžiagas;
3. Medžiagos, naudojamos alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai po danties pašalinimo.
Pirmoje grupėje buvo aprašomi kaulo pokyčiai alveolėje po danties pašalinimo, gyjant alveolei natūraliu būdu, vertintas vertikalus ir horizontalus kaulo tirpimas (alveolės aukščio ir pločio sumažėjimas), pačios žaizdos gyjimas ir kaulinio audinio persitvarkymas.
Antros grupės straipsniai pristatė alveolės kaulo matmenų kitimus, ją užpildžius įvairiomis
medžiagomis, apžvelgė visus alveolės išsaugojimo bei paruošimo implantacijai principus, nurodė jų svarbą implantacijai, siekiant užtikrinti sėkmingą gydymo baigtį.
Trečia grupė straipsnių pristatė pagrindines medžiagas, naudojamas alveolės paruošimui implantacijai (kaulinius transplantus, kaulo pakaitalus, augimo faktorius, kombinuotus transplantus(kaulo
15
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
1. ALVEOLĖS KAULO POKYČIAI PO DANTIES PAŠALINIMO
Tai natūralus biologinis reiškinys, prasidedantis po danties pašalinimo ir vykstantis dviem etapais: kaulo rezorbcija ir kaulo remodeliacija [2]. Šie du procesai vyksta greitai, ir jau po pirmųjų 6 mėnesių stebimas ryškus alveolės kaulo aukščio (~40% ) ir pločio (~60% ) sumažėjimas [1]. Trombelli su bendraautoriais [9] pastebėjo, jog pirmasis ima tirpti pluoštinis kaulas, kuriame įsiterpusios Šarpėjaus skaidulos, laikančios dantį alveolėje. Jis greitai pakeičiamas naujai susidariusiu nesubrendusiu kaulu, kuris palaipsniui tampa subrendusiu ir užpildo alveolę maždaug per 180 dienų. [9, 30] Antrojo etapo metu, pasak Pagni [2], keičiasi antkaulio reljefas: vyksta remodeliacija, kuomet osteoklastai dalyvauja kaulo rezorbcijos procese, o osteoblastai formuoja naują kontūrą. Tai sąlygoja horizontalų ir vertikalų alveolės audinių „susitraukimą“. Taigi, po danties pašalinimo, pirmiausia pradeda tirpti pluoštinis kaulas, o pats alveolės kaulas yra palaipsniui absorbuojamas visą gyvenimą.[2]
Pasak Leblebicioglu [3], alveolės aukščio sumažėjimas didesnis apatiniame žandikaulyje, nei viršutiniame, o ryškiausi pločio pokyčiai pastebimi iš skruosto pusės vienodai abiejuose
žandikauliuose. Skruostinė kaulo sienelė labiausiai paveikiama dėl to, kad kraštinio kaulo dalis čia yra sudaryta tik iš pluoštinio kaulo. Ji taip pat natūraliai yra plonesnė už liežuvinę sienelę, maždaug 0,8 mm storio priekinių dantų srityje ir 1,1 mm kaplių srityje.[4]
Paliekant alveolę gyti natūraliai, stebimas ryškus kaulo apimties sumažėjimas, kas turi įtakos
planuojamo implanto stabilumui. Barone su kolegomis[5] kontrolinėje tyrimo grupėje vertikalią kaulo rezobciją matavo keturiuose taškuose: mezialiai stebėtas 1 ± 0.7 mm tirpimas, vestibiuliniame
paviršiuje jis siekė 2.1 ± 0.6 mm, distaliai- 1 ± 0.8 mm, liežuviniame paviršiuje- 2 ± 0.73mm. Horizontalus kaulo tirpimas pagal Barone siekė 3.6 ± 0.72 mm. Suttapreyasri [28] ir Kotsakis [24] savo tyrimuose pateikia tik horizontalios rezorbcijos alveolėje po danties pašalinimo matavimus – rezultatai gauti atitinkamai 1.81 ± 0.88 mm ir 2.53 ± 0.59 mm. Mayer [26] vertino taip pat tik
horizontalią rezorbciją alveolėje, gyjant jai natūraliu būdu, tačiau matavimus atliko trijuose taškuose: 0 mm nuo kraštinio kaulo (KK), 3 mm nuo KK, 6 mm nuo KK. Rezultatai atitinkamai 0.8 mm, 1.8 mm, 6 mm. Alveolės kaulo matmenų kitimas paliekant žaizdą gyti natūraliu būdu apžvelgtas lentelėje Nr. 1 .
16 Lentelė Nr. 1. Alveolės kaulo rezorbcija, gyjant jai natūraliu būdu.
Natūralus alveolės gyjimas gali būti padalintas į tris pagrindines stadijas, vykstančias viena po kitos, tačiau kartais ir vienu metu: uždegiminę, proliferacinę ir remodeliacijos fazes. Pagni su kolegomis [2] aprašė alveolės gyjimo po danties pašalinimo mechanizmą: tai vyksta keliais etapais - krešulio,
granuliacinio audinio susidarymas, reepitelizacija, granuliacinio audinio virtimas jungiamuoju ir paties kaulo formavimasis. Per pirmąsias kelias minutes po danties pašalinimo iš eritrocitų ir trombocitų susidaro kraujo krešulys. Trombelli [9] tyrimų duomenimis, kraujo krešulio alveolėje nebelieka jau praėjus savaitei po danties pašalinimo. Granuliacinis audinys – panašus į jungiamąjį audinį, labai gerai vaskuliarizuotas - pradeda formuotis po 48 val. ir galutinai susidaro iki 7-os dienos. Jungiamuoju audiniu šis pavirsta per 30 dienų. Tuo pat metu prasideda reepitelizacija, kuri pasibaigia po 6 savaičių, priklausomai nuo šalinto danties vietos žandikaulyje. Po šešių savaičių osteogeninės ląstelės iš
apikalinės alveolės dalies ir nuo alveolės sienelių migruoja į granuliacinį audinį, diferencijuojasi į subrendusius osteoblastus ir pradeda kaulo atsidėjimą, kuris galutinai pasibaigia per 4 – 6 mėnesius. [2] Alveolės užsipildymo granuliaciniu ir jungiamuoju audiniu bei skirtingų tipų kaulu seka parodyta diagramoje Nr. 1. Studijos A. Barone ir kt. (2012 m.) S. Suttapreyasri ir kt. (2013m. ) G. A. Kotsakis ir kt. (2014 m.) Y. Mayer ir kt. (2015 m.) Vertikali alveolės kaulo rezorbcija mezialiai: 1 ± 0.7 mm vestib. pav.: 2.1 ± 0.6 mm distaliai: 1 ± 0.8 mm liež. pav.: 2 ± 0.73mm Horizontali alveolės kaulo rezorbcija 3.6 ± 0.72 mm 1.81 ± 0.88 mm 2.53 ± 0.59 mm 0 mm nuo KK: 0.8 mm 3 mm nuo KK: 1.8 mm 6 mm nuo KK: 6 mm
17 2 – 4 savaitės 6 – 8 savaitės 12 – 24 savaitės
Granuliacinis audinys 35.5% (SN 47.2%) 3.8% (SN 9.4%) Jungiamasis audinys 57.2% (SN 44.2%) 62.2% (SN 23.8%) 58.5% (SN 24.5%) Nesubrendęs kaulas 6.9% (SN 10.5%) 34.0% (SN 24.6%) 32.4% (SN 18.4%) Subrendęs kaulas 9.1% (SN 30.2%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2 - 4 savaitės 6 - 8 savaitės 12 - 24 savaitės
Subrendęs kaulas Nesubrendęs kaulas Jungiamasis audinys Granuliacinis audinys
Diagrama Nr. 1. Alveolės užsipildymas audiniais (granuliaciniu, jungiamuoju, nesubrendusiu ir subrendusiu kauliniu audiniu) jai gyjant natūraliu būdu. Reikšmės ir standartiniai nuokrypiai (SN) pateikti lentelėje. (Trombelli, Leonardo et al. “Modeling and remodeling of human extraction sockets.“Journal of Clinical Periodontology, 2008)
18
2. ALVEOLĖS IŠSAUGOJIMO PRIEŠ IMPLANTACIJĄ SVARBA
Šiuo metu gerai žinoma, jog alveolės išsaugojimas po danties pašalinimo užtikrina didesnę implantacijos sėkmę – ši tampa paprastesnė, o rezultatai geresni ir labiau nuspėjami.[7]
Barone su bendraautoriais [5] pastebėjo, jog alveolės išsaugojimui naudojant kolagenu prisotintą kiaulės kaulą ir besirezorbuojančią membraną, galima kontroliuoti vertikalų alveolės kaulo tirpimą. Pacientams, kuriems buvo taikyta ši technika, mezialiai stebėtas 0.3 ± 0.76 mm tirpimas,
vestibiuliniame paviršiuje jis siekė 1.1 ± 0.96 mm , distaliai- 0.3 ± 0.85mm, liežuviniame paviršiuje- 0.9 ± 0.98 mm. Taigi, nors ir daug mažiau, nei kontrolinėje asmenų grupėje, tačiau naudotos
medžiagos neapsaugojo alveolės nuo kaulo netekimo, bet ženkliai sumažino jo apimtį
(žr. 1 pav.). Pagrindinė indikacija alveolės išsaugojimui yra kietųjų ir minkštųjų audinių palaikymas, bei lengvesnė tolesnio atkuriamojo gydymo eiga (ar tai būtų implantacija, ar protezavimas pilnomis plokštelėmis).
Alveolės išsaugojimo ir paruošimo implantacijai metu gali būti naudojamos skirtingos medžiagos: nuo kaulinės kilmės transplantų (autogeniniai, alogeniniai ar ksenogeniniai transplantai) iki aloplastinių kaulo užpildų (hidroksiapatitai, kalcio fosfatas ir kt.). Visas šias medžiagas galima naudoti vienas, arba kartu su augimo faktoriais ar besirezorbuojančiomis/nesirezorbuojančiomis membranomis. [8,12]
1 pav. Alveolės kaulo gyjimas natūraliu būdu (aukščiau) ir taikant skirtingas medžiagas alveolės išsaugojimui (žemiau). Kuomet alveolė nėra užpildoma transplantu, pasireiškia didelė alveolinės ataugos kaulo rezorbcija. Pirmiausia pluoštinis kaulas yra pilnai rezorbuojamas, kas lemia vertikalią alveolės kaulo rezorbciją. Vėliau skruostinė sienelė ir nesubrendęs tinklinis skaidulinis kaulas keičia savo struktūrą (vyksta remodeliacija), kas sukelia horizontalią ir tolimesnę vertikalią rezorbciją. Naudojant įvairius alveolės kaulo pakaitalus, vertikali kaulinė rezorbcija vyksta vis tiek, tačiau
horizontalus alveolės audinių „susitraukimas“ yra ryškiai mažesnis, nei natūraliai paliktos gyti alveolės. (Pagni, Giorgio et al. “Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and
19
3. ALVEOLĖS PARUOŠIMAS IMPLANTACIJAI. NAUDOJAMOS
MEDŽIAGOS
Šiomis dienomis, siekiant išsaugoti alveolę po danties pašalinimo ir paruošti ją implantacijai,
naudojama daug įvairių medžiagų (žr. diagramą Nr. 2). Optimaliausiems rezultatams pasiekti, visiems transplantams, užpildantiems alveolę, reikalingas pakankamas aprūpinimas krauju bei osteogeninės ląstelės (tiek iš transplanto, tiek iš pačios alveolės). Transplantai turėtų pasižymėti osteogeninėmis, osteoindukcinėmis ar osteokondukcinėmis savybėmis. Osteogeniniai transplantai aprūpina
osteoblastais, kurie atsakingi už naujo kaulinio audinio formavimąsi. Osteoindukciniai transplantai stimuliuoja mezenchiminių ląstelių diferenciaciją į osteoblastus. Osteokondukciniai transplantai veikia kaip karkasas, kurį infiltruoja ir per kurį migruoja aplinkinės ląstelės.[13]
Diagrama Nr. 2. Alveolės paruošimui prieš implantaciją naudojami kauliniai transplantai ir kaulo pakaitalai. Geltona spalva – transplantai, pasižymintys osteoindukcinėmis savybėmis. Raudona spalva – transplantai, pasižymintys osteokondukcinėmis savybėmis. Žalia spalva – transplantai, pasižymintys osteogeninėmis savybėmis.
20 4.1 Autogeninis kaulas
Autogeniniai – to paties individo – kauliniai transplantai yra biologiškai suderinami bei sėkmingai pritaikomi naujo kaulinio audinio formavimesi osteogenezės, osteoindukcijos bei osteokondukcijos būdais. [14,15,16] Tačiau autogeniniai kauliniai transplantai pasižymi ir neigiamomis savybėmis. Šiai dienai atlikti tyrimai rodo, jog būtent tokio tipo transplantų naudojimas turi įtakos pooperaciniam jautrumui, diskomfortui, dažnai sukelia donorinės vietos nekrozę, nekontroliuojamą, nenuspėjamą paties kaulo kokybę, o ir pačių transplantų ištekliai dažnai būna riboti.[14]
Šio tipo transplantai pagal kaulo tipą gali būti kortikaliniai, porėti ar mišrūs. Porėto tipo autogeniniai kauliniai transplantai yra labiau vertinami, kadangi jie geba greitai revaskuliarizuotis, taip greičiau integruodamiesi į recipientinę sritį.[17] Kortikalinio kaulo autogeniniai transplantai siejami su didesne kaulinės matricos rezorbavimosi tikimybe, kas veda prie aplinkinių audinių nekrozės.[17] Autogeniniai transplantai nepatikimi taip pat ir dėl didelės kontaminacijos seilėmis ir bakterijomis rizikos. Šiuos transplantus galima paimti tiek iš intraoraliai, tiek ir iš ekstraoraliai esančių donorinių sričių.
Intraoraliai nedideli transplantai imami iš viršutinio žandikaulio gumburo, egzostozių, o didesni, dar vadinami kauliniais blokais, imami iš smakro ar apatinio žandikaulio šakų. [17] Ekstraoralinės donorinės sritys apima dubenkaulio skiauterę (dažniausia donorinė sritis), šonkaulį ar blauzdikaulį. Tačiau šių ekstraoralinių donorinių sričių pasirinkimas turi ir neigiamų aspektų, tokių, kaip paciento stacionarizavimo poreikis, ilgesnis jo reabilitacijos laikas bei transplanto atmetimas.[30] Atsižvelgiant į šiuos ypatumus, didesnių kaulinių blokų paėmimo operacinį sudėtingumą ir finansinę išraišką, reikėtų nepamiršti ir rezultatų, bei nuspręsti, ar verta rinktis šią metodiką. Pavyzdžiui, de Freitas su kolegomis [34], palyginęs autogeninį kaulą su morfogenetinių kaulo baltymų prisotintomis kolageno
kempinėlėmiss (BMP/ACS) atkuriant prarastą kaulą, pastebėjo, jog didžiausias skirtumas tarp šių dviejų užpildų stebimas tik 2 mm žemiau kraštinio kaulo – čia BMP/ACS parodė geresnius rezultatus, nei autogeninis kaulas: kaulo „priaugo“ atitinkamai 1.5 ± 0.7 mm ir 0.9 ± 1.0 mm. Ties 6 mm ir 10 mm žemiau kraštinio kaulo rezultatai stebėti panašūs (žr. lentelę nr. 2). Taigi, paprasčiau būtų rinktis kaulo pakaitalus, kuriuos galima labiau kontroliuoti, ištekliai nebūtų taip smarkiai riboti, o pooperacinis diskomfortas būtų kiek įmanoma mažesnis.
Zhao su kolegomis [35] lygino vertikalią alveolės kaulo rezorbciją aplink implantus, pirmoje tyrimo grupėje pacientams alveoles užpildžius autogeniniu kaulu, o antros grupės pacientams taikant žandikaulio distrakcinę osteogenezę. Pirmoje grupėje stebėtas 1.24 ±0.87 mm (0.39-3.68 mm) kaulo patirpimas aplink implantą, tuo tarpu antroje grupėje vertikali rezorbcija buvo kiek didesnė – 1.29 ± 0.59 mm (0.33-2.56 mm) (p=0.367). Remiantis šio tyrimo rezultatu galima teigti, jog autogeninio kaulo
21 naudojimas yra pranašesnis už žandikaulio distrakcinės osteogenezės procedūrą ar natūralų alveolės gyjimą, tačiau tikslesniems rezultatams reikalinga daugiau tyrimų.
Autogeninius transplantus galima naudoti vienus arba kartu su kitais kauliniais pakaitalais bei užpildais, sudarant mišrius transplantus. [18]
Autogeninis kaulas vidurkis + SN (mediana; 25-75%) BMP/ACS vidurkis + SN (mediana; 25-75%) p reikšmė 2 mm žemiau KK 0.9 ± 1,0 mm (1.1; 0.4-1.5) 1.5 ± 0.7 mm (1.5; 0.9-2.2) 0.11 6 mm žemiau KK 3,1 ± 0.8 mm (2.9; 2.4-3.6) 3.0 ± 0.8 mm (3.1; 2.3-3.6) 0.81 10 mm žemiau KK 2.0 ± 1.3 mm (2.2; 0.9-2.9) 1.9 ± 0.9 mm (1.7; 1.4-2.4) 0.75
Lentelė Nr. 2. Klinikinis ir radiologinis alveolės pločio padidėjimas po 3 mėn., naudojant autogeninį kaulą ir morfogenetinių kaulo baltymų prisotintas kolageno kempinėles (BMP/ACS) (n=24). (de Freitas, Rubens Moreno et al. „Horizontal ridge augmentation of the atrophic anterior maxilla using rhBMP‐2/ACS or autogenous bone grafts: a proof‐of‐concept randomized clinical trial.“ Journal of
Clinical Periodontology, 2013)
4.2 Kiti kauliniai transplantai ir pakaitalai
Neautogeniai kauliniai transplantai skirstomi į alogeninius (iš tos pačios rūšies individų) ir
ksenogeninius (kitos rūšies atstovų, pvz. jaučio ar kiaulės). Kaulo pakaitalai - sintetinės medžiagos - dar vadinami aloplastiniais transplantais. [19] Idealūs šių tipų kauliniai pakaitalai turėtų gebėti kurti naują kaulą, būti biologiškai suderinami, neantigeniniai, nekarcinogeniniai, nebrangūs, pilnai
rezorbuotis, nekelti infekcijos pavojaus, taip pat pasižymėti panašia į žmogaus kaulą sandara, dalelių dydžiu bei rezorbcijos greičiu.[13]
Alogeniniai transplantai gali būti šviežiai užšaldyti, sausai užšaldyti, ar demineralizuoti sausai užšaldyti. Sausai užšaldytų (FDBA) ir demineralizuotų sausai užšaldytų (DFDBA) alogeninių kaulo pakaitalų naudojimas sumažino imuninio atsako riziką, kurią sukeldavo šviežiai užšaldytas kaulas (FFBA). Tai dažniausiai naudojami alogeniniai transplantai. FDBA revaskuliarizacija prasideda per integraciją recipientinėje srityje ir jungiamojo audinio formavimąsi. Nedidelės šio tipo transplantų dalelės alveolėje gali išlikti net iki metų, iki kol galutinai rezorbuosis.Wood su kolegomis[20] atliktos studijos parodė, jog naudojant DFDBA, išsaugoma daugiau gyvo kaulo, paties transplanto alveolėje
22 lieka mažiau, lyginant su FDBA, tokiu būdu jis geriau rezorbuojasi. Eskow su bendraautoriais [21] nenurodė ryškaus skirtumo naujo kaulinio audinio formavimesi, lyginant kortikalinį ir porėtą FDBA. Dahlin su kolegomis[22], tyrimuose vertinęs implantų „išgyvenamumą“ po kaulo priauginimo, įrodė, jog atrofavusio apatinio žandikaulio matmenų atstatymas DFDBA , kartu naudojant ir Nukreipiamąją Kaulinę Regeneraciją, duoda rezultatus, panašius į autogeninio kaulo, paimto iš klubakaulio skiauterės (vidutinis rezultatas po 5 metų nuo implantacijos DFDBA grupėje siekė 98.7% (nuo 83.0% iki 100.0%, SN 4.7), o autogeninio klubakaulio skiauterės kaulo grupėje- 96.1% (nuo 50.0% iki 100.0%, SN 13.8), p<0.55)). Borg su kolegomis [37] buvo pirmieji, kurie histologiškai ir kliniškai tyrė 100% kortikalinio FDBA (1 grupė) ir kombinuoto 70 % kortikalinio FDBA su 30 % kortikalinio DFDBA (2 grupė) panaudojimą alveolės išsaugojime po danties pašalinimo. Tyrimo metu buvo vertinti tokie parametrai, kaip alveolės pločio pokyčiai, taip pat gyvybingo kaulo kiekis ir pačių transplantų rezorbcija. Pirmoje grupėje horizontali alveolės rezorbcija siekė 1.63 ± 1.18 mm. Antros grupės rezultatai geresni: čia stebėtas 1.19 ± 1.36 mm horizontalus kaulo tirpimas. Tyrimo rezultatai taip pat parodė, jog naudojant kombinuotą alogeninį transplantą (70% kortikalinis FDBA + 30 % kortikalinis DFDBA), formuojasi daugiau gyvybingo kaulo, o alveolės matmenų stabilumas išlieka toks pats, kaip ir naudojant tik
FDBA. Taip pat, nesirezorbuoja ir alveolėje lieka mažesnė dalis kombinuoto transplanto (lentelė Nr. 3). Taigi, remiantis šiuo tyrimu, kombinuoti alogeniniai kauliniai transplantai yra pranašesni už pavienius – naudojant kombinuotus kaulinius transplantus, stebima mažesnė horizontali rezorbcija, didesnis gyvybingo kaulinio audinio ir mažesnis nesirezorbavusio transplanto kiekis.
Ksenogeniniai transplantai, gaunami iš kitos rūšies atstovų (jaučio, kiaulės, arklio ar koralų), savo struktūra panašūs į žmogaus kaulą, yra biologiškai suderinami. Jie yra osteokondukciniai ir rečiau siejami su jungiamojo audinio formavimusi, žmonėms nepasižymi osteoindukcinėmis savybėmis. Dažniausiai naudojami jaučio kilmės ksenogeniniai transplantai. Rodella su kolegomis [23] tyrimo metu pastebėjo, jog apie 20%-40% jaučio kaulo transplantų alveolėse išlieka net ir po šešių mėnesių ar trijų metų po jų įdėjimo. Lėtas rezorbcijos greitis lemia ilgesnį vietos išlaikymą, o taip pat ir alveolės matmenų išsaugojimą. Atlikti histologiniai tyrimai įrodo gerą jaučio kaulo transplantų integraciją su naujai susidariusiu kaulu, kuomet susidaro tiesioginė jungtis su transplantu. [13] Kotsakis su
bendraautoriais [24] lygino alveolės matmenų pokyčius po danties pašalinimo ir jas užpildė jaučio kaulo transplantu ( n = 12) bei kalcio fosfosilikato mase ( n = 12). Geresni rezultatai gauti antrojoje grupėje. Po 5 mėn. bukolingvalinėje alveolės dalyje buvo stebimas vidutiniškai 1.26 ± 0.41mm kaulo tirpimas alveolėse, užpildytose kalcio fosfosilikatu, bei 1.39 ± 0.57 mm alveolėse, užpildytose jaučio kaulo transplantu. Kontrolinėje grupėje stebėtas 2.53 ± 0.59 mm kaulo patirpimas (žr. lentelę Nr.6
23 skyriuje „ Priedai“). Remiantis šių studijų rezultatais, galima teigti, jog abu šie kaulo pakaitalai gali būti naudojami alveolės pločio išsaugojimui po danties pašalinimo, tačiau kalcio fosfosilikatu
užpildytose alveolėse pasiektas didesnis vėlyvos implantacijos metu įsriegtų implantų stabilumas dėl greitesnio, geresnio gijimo, taigi ir mažesnio kaulo tirpimo.
Aloplastinės medžiagos veikia kaip biologinis užpildas ir pasižymi geromis osteokondukcinėmis, tačiau ribotomis regeneracinėmis (periodonto atkūrimo prasme) savybėmis. [13] Kadangi šios medžiagos visiškai sintetinės, jų paėmimui nereikalingos donorinės sritys, ištekliai nėra riboti ir jos negeneruoja imuninio atsako. [25] Dėl šios priežastis, pasak Darby [13], aloplastinių medžiagų infekcijos pavojaus rizika yra minimali. Kadangi jų gamintojas kontroliuoja dalelių dydį ir tarpus tarp jų, šie transplantai panašūs į natūralų žmogaus kaulą. Viena jų, sintetinis hidroksiapatitas, gali būti gaminamas skirtingų formų, įskaitant porėtą/neporėtą, pilnai besirezorbuojantį/dalinai
besirezorbuojantį/nesirezorbuojantį, ar nekeramikinės formos. [13] Hidroksiapatitas, bėgant metams, yra labai lėtai absorbuojamas, tad tinkamas ilgalaikiam alveolės išsaugojimui ir jos paruošimui prieš implantaciją (svarbu prieš atidėtą implantaciją). [13] Kita medžiaga - trikalcio fosfatas (TCP, chem. formulė [Ca3(PO4)2]). Jis yra porėtas, osteokondukcinėmis savybėmis pasižymintis kaulo pakaitalas. Rezorbcijos metu jis išskiria kalcio ir magnio jonus ir sukuria jonizuotą terpę, panašią į žmogaus kaulo. Tokia terpė aktyvuoja šarminę fosfatazę, kuri yra be galo svarbi kaulo sintezei. [23] Mayer su
bendraautoriais [26] atliktame tyrime vertino kaulo tirpimą tiriamojoje grupėje naudojant trikalcio fosfatą, o kontrolinėje grupėje po danties pašalinimo paliekant alveolę gyti natūraliai. Alveolės plotis - matmenys horizontalia kryptimi - matuotas trijuose taškuose: 0 mm, 3 mm, 6 mm apikalia kryptimi nuo kraštinio kaulo. Iškart po rovimo tiek kontrolinėje, tiek tiriamojoje grupėse fiksuoti panašūs alveolės kaulo matmenys tuose pačiuose taškuose - 8.36 ± 3.3 mm pirmame taške, 9.5 ± 3.7 mm antrame taške, 10.3 ± 3.5 mm trečiame. Po keturių mėnesių matuotas rezorbcijos lygis: tiriamojoje grupėje ties 0 mm, 3 mm, 6 mm stebėta atitinkamai 1.1 mm, 0.5 mm ir 0.1 mm rezorbcija, o kontrolinėje grupėje fiksuotas didesnis kaulo tirpimas: atitinkamai 0.8 mm, 1.8 mm, 6 mm (žr. lentelę Nr.6 skyriuje „ Priedai“). Harel ir kt. [36] savo atliktu tyrimu, kuriame vertino atidėtos implantacijos sėkmingumą, vienos grupės pacientams alveoles po danties pašalinimo užpildžius trikalcio fosfatu, o kitos grupės pacientų alveoles paliktas gyti natūraliu būdu, taip pat parodo, jog alveolės užpildymas trikalcio fosfatu yra pranašesnis ilgalaikėje perspektyvoje (tyrimo rezultatai buvo sekti 10 metų), nei alveolės palikimas gyti natūraliai (žr. lentelę Nr. 4). Tad šie tyrimai įrodo, kad sintetinės medžiagos yra tinkamos naudoti alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai, toks alveolės gyjimas pranašesnis už natūralų, o nesirezorbuoja tik palyginus maža dalis transplanto (7%). [26]
24 Gyvybingas kaulas (%) (p=0.0116) Nesirezorbavęs transplanto likutis (%) (p=0.0350) 70 % FDBA + 30 % DFDBA 36.16 ± 11.91 18.24 ± 12.47 FDBA 24.69 ± 15.92 27.04 ± 13.62
Lentelė Nr. 3. Kaulinio audinio susidarymas ir nesirezorbavusio transplanto kiekis, naudojant 70 % FDBA + 30 % DFDBA transplantus ir FDBA transplantus. (Borg, Tyler D. et al. „Histologic Healing Following Tooth Extraction With Ridge Preservation Using Mineralized Versus Combined
Mineralized-Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft: A Randomized Controlled Clinical Trial“
Journal of Periodontology, 2015)
Kaulo rezorbcija (mm) 1 grupė 2 grupė
0 46 pac. 85 pac. 1 12 pac. 16 pac. 2 1 pac. 11 pac. 3 1 pac. 2 pac. 4 1 pac. - 8 - -
Lentelė Nr. 4. Kaulo rezorbcija po atidėtos implantacijos, implantą įsukus į alveoles, užpildytas TCP (1 grupė) ar paliktas gyti natūraliai (2 grupė). Nurodytas kiekis pacientų, kuriems stebėta įv. apimties kaulo rezorbcija. (Harel, Noga et al. „Long-Term Results of Implants Immediately Placed Into
Extraction Sockets Grafted With b-Tricalcium Phosphate: A Retrospective Study“ Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery,2013)
4.3 Augimo faktoriai
Augimo faktorių naudojimas odontologijoje pagreitina naujo kaulinio audinio formavimąsi. [13] Tai signalą perduodančios molekulės, moduliuojančios ląstelių augimą ir vystymąsi. Augimo faktoriai svarbūs ląstelių proliferacijoje, migracijoje, ekstraląstelinio matrikso formavimesi. Pagrindiniais augimo faktoriais, svarbiais kaulinio audinio homeostazei, laikomi šie: augimo faktorius, gautas iš trombocitų (PDGF), transformuojantis augimo faktorius β, fibroblastų augimo faktorius, augimo faktorius, panašus į insuliną, kraujagyslių endotelio augimo faktorius, priešskydinių liaukų hormonas ir morfogenetiniai kaulo baltymai (BMP) (diagrama Nr. 2). [13] Daugiausia tyrimų atlikta būtent su PDGF ir BMP, kurie patys yra osteoindukciniai. Jais papildžius alogeninius bei ksenogeninius
25 transplantus ar aloplastines medžiagas, šie iš osteokondukcinių taip pat tampa osteoindukciniais,
kadangi nediferencijuotos mezenchiminės jų ląstelės paskatinamos diferencijuotis į osteoblastus, formuojančius naują kaulą. [13,27] Augimo faktoriai gali būti gaunami iš pusiau išgrynintų natūralių medžiagų, pavyzdžiui trombocitų gausaus fibrino (PRF), trombocitų gausios kraujo plazmos (PRP) bei emalio matricos baltymų (EMB). Šių kaulo pakaitalų gamyba išsprendžia skirtingų augimo faktorių koncentracijų problemą. Paimant juos iš natūralių medžiagų, jų koncentraciją laboratorijoje galima kontroliuoti. [13] Suttapreyasri su bendraautoriais [28] įrodė, jog PRF naudojimas alveolės
išsaugojimui ir paruošimui implantacijai yra pranašesnis, nei natūralus gyjimas. Atlikto tyrimo metu vertintas horizontalus alveolės kaulo tirpimas skruostiniame paviršiuje: po pirmos savaitės, alveolėse, kurios buvo užpildytos PRF, jis siekė 1.07 ± 0.31 mm. Neužpildytų alveolių kaulinė rezorbcija buvo didesnė : 1.81 ± 0.88 mm. [28] Tyrimų rezultatai apibendrinti lentelėje Nr. 6 ( žr. skyriuje „Priedai“).
Diagrama Nr.2. Pagrindiniai augimo faktoriai, svarbūs alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai bei jų pagrindinės funkcijos.
4.4 Barjerinės membranos
Vienų tyrimų metu pastebėta, jog membranų (žr. 2 pav.) naudojimas sumažina alveolės kaulo netekimą nepriklausomai nuo to, kokie kaulo pakaitalai yra naudojami. [2] Membranos gali būti
nesirezorbuojančios, pavyzdžiui, iš politetrafluoretileno ar titano [7], bei besirezorbuojančios, tokios kaip polipeptidai (kolagenas) ir sintetiniai polimerai (poliaktidas ir poliglikolidas).
26 Titanas yra labai reaktyvus metalas, kurio greitas oksidavimasis apsaugo jį nuo irimo. Būtent šie paviršiniai oksidai pasižymi osteokondukcinėmis savybėmis. [29] Titano membranų stabilumas lemia didesnį jų tvirtumą vietos išlaikymo atžvilgiu. Pagrindinė problema, su kuria susiduriama naudojant tik nesirezorbuojančias membranas yra minkštųjų audinių suartinimo – žaizdos uždarymo – reikalingumas. [30] Tai patraukia mukogingivalinę jungtį vainiko link, taip sumažinant keratinizuotų dantenų plotį. Visa tai taip pat gali prisidėti prie pooperacinio tinimo ir diskomforto [30]. Be to, jei membrana visgi atsidengia, iškyla didelė transplanto užkrėtimo rizika, kas taip pat turi įtakos regeneraciniams
procesams [30].
Būtinybė kontroliuoti nesirezorbuojančių membranų atsidengimą paskatino besirezorbuojančių membranų (suyrančių žmogaus organizme:kolageno, poliaktido, poliglikolido) kūrimą. [30] Šios medžiagos yra labiau biologiškai suderinamos ir lankstesnės, kas lemia mažesnį jų atsidengimą. [30] Ne tinklinės (be skersinių jungčių) membranos rezorbuojasi per kelias savaites ar mėnesius. Šių membranų „išgyvenamumas“ gali būti prailgintas jas dedant dviem sluoksniais ar naudojant tinklines (su skersinėmis jungtimis) membranas. [30]
Besirezorbuojančios membranos, kurios dažniausiai yra jaučio kilmės, yra sudarytos iš pirmo ir trečio tipo kolageno. [30] Jos taip pat gali būti ir iš kiaulės kolageno. Bet kokio tipo kolageno membranoms reikalingas jas palaikantis transplantas. Panašios į kolageną struktūros taip pat yra ir membranos, pagamintos iš beląstelinių odos matricos transplantų (ADMG; Alloderm, Biohorizons, Birmingham, AL, USA). Tokie transplantai, paimti iš žmogaus odos, yra apdirbami taip, kad netektų epidermio ir ląstelinių komponentų, kas sumažina atmetimo ir ligos pernešimo riziką. [30]
2 pav. Pagrindinis barjerinių membranų panaudojimo principas (taikant Nukreipiamąją Kaulinę Regeneraciją) yra kaulinio defekto apsaugojimas nuo jį supančių minkštųjų audinių (įskaitant ir jungiamąjį audinį), ir išlaikymas vietos, į kurią gali migruoti tik ląstelės iš aplinkinio kaulinio audinio. (Rakhmatia, Yunia Dwi et al. „Current barrier membranes: Titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications.“ Journal of Prosthodontic
27 4.5 Kombinuoti transplantai
Trikalcio fosfato naudojimas kartu su augimo faktoriais (pavyzdžiui, PDGF) skatina osteogenezę. [30] Tyrimai parodo, jog PRP ir kalcio silikato hidrato naudojimas kartu sąlygoja greitesnį kaulo gyjimą po 3 mėnesių, lyginant su besirezorbuojančiu kolagenu (RCD). [25] Kassolis su kolegomis [32,33] vertino endoosalinių implantų prigijimo sėkmingumą sinuso dugno pakėlimo procedūros metu naudojant skirtingus kombinuotus transplantus (FDBA + PRP bei FDBA + tinklinė kolageno membrana). Tyrimo metu lygintas kaulinio audinio formavimasis naudojant sausai užšaldytus alogeninius kaulinius
transplantus (FDBA) kartu su trombocitų gausia kraujo plazma (PRP), bei FDBA kartu su
besirezorbuojančia membrana. Praėjus 6 mėn. po procedūros, prieš implantaciją paėmus biopsiją, vertintas gyvų audinių kiekis: geresni rezultatai gauti pirmoje grupėje (78.8±8.3 %), nei antroje (63.0 ± 15.7 %). Be to, pirmoje grupėje stebėtas ir šiek tiek didesnis (p<0.10) kaulinio audinio susidarymas (33.3 ± 11.3%), lyginant su antrąja grupe (26.5 ± 6.8 %). Taip pat pirmojoje grupėje gauti geresni rezultatai nei antrojoje ir lyginant santykį tarp gyvo kaulo ir nesirezorbavusių transplanto likučių (atitinkamai 1.82 ± 0.88% ir 0.98 ± 0.77%). Atsižvelgus į šio tyrimo rezultatus, galima teigti, jog ryškesnis kaulinio audinio formavimasis ir geresnis transplanto prigyjimas, išsaugant gyvus audinius gaunami renkantis kaulinius transplantus kartu su augimo faktoriais, nei su besirezorbuojančiomis membranomis, tačiau tai reikalauja tolesnių tyrimų.
Gyvieji audiniai (%) Naujai susidaręs kaulas (%)
Santykis tarp gyvo kaulo ir nesirezorbavusio transplanto (%) FDBA + PRP 78.8±8.3 33.3 ± 11.3 1.82 ± 0.88 FDBA + besirezorbuojanti membrana 63.0 ± 15.7 26.5 ± 6.8 0.98 ± 0.77
Lentelė Nr. 5. FDBA + PRP ir FDBA + besirezorbuojanti membrana: gautų rezultatų palyginimas, praėjus 6 mėn. po patalpinimo į alveolę (p<0.10). (Kassolis, James D. et al. „Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freeze-dried bone allograft: Case series.“ Journal of Periodontology, 2000)
28
REZULTATŲ APTARIMAS
Visuose šiai sisteminei literatūros analizei atrinktuose straipsniuose alveolės kaulo tirpimas bei persitvarkymas nurodomi kaip natūralūs procesai, vykstantys po danties pašalinimo ir turintys įtakos būsimai implantacijai. Išanalizavus atrinktus tyrimus, kuriuose pabrėžtas alveolės išsaugojimo būtinumas ir palygintos tam naudojamos medžiagos, prieita nuomonės, jog šios tipo procedūros
užtikrina mažesnį alveolės kaulo netekimą, kas garantuoja geresnį paties implanto stabilumą, o taip pat išlaikomas ir pačios alveolės kaulo kontūras bei estetinis vaizdas.
Lyginant alveoles, paliktas gyti natūraliu būdu ir užpildytas įvairiomis medžiagomis (kauliniais transplantais, kaulo pakaitalais ar kombinuotais transplantais), gauti rezultatai parodė, jog pastaruoju atveju kaulo netenkama mažiau tiek vertikalia, tiek horizontalia kryptimis.
Medžiagos, naudojamos alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai, pagal savo savybes ir atliekamas funkcijas gali būti skirstomos į tris pagrindines grupes: osteogeniniai transplantai, kurie atsakingi už osteoblastus, gaminančius kaulinį audinį, osteoindukciniai transplantai, atsakingi už mezenchiminių ląstelių diferenciaciją į osteoblastus, bei osteokondukciniai transplantai, atliekantys karkaso, kurį infiltruoja ir per kurį migruoja aplinkinės ląstelės, funkciją. Šias medžiagas galima
naudoti pavienes, arba maišant kelias, taip pat sudaryti mišrius transplantus, iš vienus virstančiais kitais (pavyzdžiui, iš osteokondukcinių į osteoindukcinius).
Visų apžvelgtų straipsnių autoriai pateikia bendrą išvadą – alveolės išsaugojimas ir jos paruošimas implantacijai yra labai svarbus, siekiant užtikrinti operacijos ir rezultatų sėkmingumą. Tačiau ši sisteminė literatūros apžvalga taip pat įrodo, jog vieningos nuomonės, kuri iš medžiagų galėtų būti auksiniu standartu alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai, visgi nėra. Tad tikslinga būtų atlikti daugiau tyrimų šia kryptimi.
Alveolės išsaugojimui ir paruošimui implantacijai naudojamas autogeninis kaulas pasižymi tiek osteogeninėmis, tiek osteoindukcinėmis, tiek osteokondukcinėmis savybėmis. Tačiau tokio tipo transplantų paėmimas dažnai gali sukelti donorinės vietos nekrozę (imant juos iš ekstraoralinių sričių), jie gali būti atmesti, jų ištekliai yra riboti, taip pat iškyla kontaminacijos seilėmis ar mikroorganizmais pavojus (ypač imant juos iš intraoraliai esančių sričių).
Naudojant alogeninius transplantus – tos pačios rūšies atstovo – išnyksta donorinės srities nekrozės rizika, kartu trumpėja ir pačios operacijos trukmė (o skiriant daugiau laiko alveolės užpildymui transplantu, ši procedūra tampa labiau kontroliuojama, tikslesnė), mažėja sudėtingumas, pooperacinis
29 diskomfortas.
Ksenogeniniai transplantai yra tik osteokondukciniai, žmonėms nepasižymi osteoindukcinėmis savybėmis. Lėtas šių transplantų rezorbcijos greitis lemia ilgesnį vietos, taigi ir alveolės matmenų, išlaikymą.
Aloplastinių medžiagų pasirinkimas turi didelį pranašumą – jos yra visiškai sintetinės, tad išnyksta donorinių sričių poreikis, kadangi šios medžiagos gaminamos laboratorijoje, o taip pat negeneruoja imuninio atsako, infekcijos rizika minimali. Šių medžiagų gamintojai gali parinkti dalelių dydį ir tarpus tarp jų, taip padarydami jas kuo panašesnes į natūralų žmogaus kaulą.
Visų tipų transplantus galima naudoti kartu su barjerinėmis membranomis, kurios apsaugo alveolės kaulo defektą ir neleidžia jo užpildyti minkštaisiais audiniais, bei palaiko vietą kaulinių ląstelių
migracijai. Transplantus taip pat galima papildyti augimo faktoriais, taip praplečiant jų veikimo spektrą ir pagerinant integraciją alveolėje, o taip pat kartu užtikrinant ir geresnę ląstelių diferenciaciją, kaulo formavimąsį, angiogenezę.
Sisteminės literatūros apžvalgai atrenkant straipsnius, nebuvo rasta tyrimų, kuriuose vienodais kriterijais būtų palygintos visos įmanomos medžiagos bei jų deriniai. Atsižvelgiant į gautus rezultatus, galima daryti išvadas apie pagrindines medžiagas, naudojamas alveolės išsaugojimui šiomis dienomis, bei nuspręsti, kurią iš jų pasirinkti. Taip pat nebuvo rasta tyrimų, kartu vertinančių tiek vertikalią, tiek horizontalią kaulo rezorbciją, naudojant įvairias medžiagas alveolei išsaugoti – daugiausia matavimų atlikta kuria nors viena kryptimi. Matavimo taškai taip pat pasirinkti skirtingi, kai kuriuose tyrimuose ir nenurodyti.
30
IŠVADOS
1. Iškart po danties pašalinimo alveolės kaulas ima tirpti ir horizontalia, ir vertikalia kryptimis; alveolės pločio sumažėjimas ryškesnis, nei aukščio. Alveolės kaulo tirpimas po danties
pašalinimo jai gyjant natūraliu būdu yra daug didesnis, negu naudojant alveolės išsaugojimui ir jos paruošimui skirtingas medžiagas.
2. Išnagrinėjus mokslinius tyrimus nustatyta, kad tiek kaulinių transplantų, tiek sintetinių
medžiagų naudojimas turi savų privalumų ir trūkumų, o idealios medžiagos šiai dienai sukurta nėra.
3. Alveolės kaulo matmenų išsaugojimas prieš implantaciją garantuoja jos sėkmingumą. Kadangi aplink implantą susidaro daugiau kaulinio audinio, jis pasižymi didesniu stabilumu, o išlaikant kaulinį kontūrą, stabilizuojasi ir minkštieji audiniai, tad taip užtikrinamas geresnis estetinis vaizdas.
31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Kadangi tinkamiausias laikotarpis kaulo matmenų išlaikymui yra iš karto po danties pašalinimo, įvairūs alveolės išsaugojimo būdai ir medžiagos buvo pasiūlytos kaip alternatyva išvengti pooperacinio
kaulinio audinio apimties sumažėjimo. Taip išvengiama galimų komplikacijų ir su jomis susijusios, pavyzdžiui, infekcijos, rizikos. Nekontroliuojamas alveolės kaulo tirpimas po danties pašalinimo sąlygoja prastesnius būsimos implantacijos rezultatus. Didesnis alveolės pločio, nei aukščio,
sumažėjimas lemia ne tik mažesnį implanto stabilumą, bet ir prastą estetinį vaizdą. Tirpstant plonam skruostiniam pluoštiniam kaului, kartu keičiasi ir minkštieji audiniai.
Nustatyta, kad joks transplantas negali visiškai apsaugoti nuo kaulo netekimo, tačiau naudojant įvairias medžiagas alveolei išsaugoti ir paruošti implantacijai, kaulo prarandama mažiau, nei jai gyjant natūraliu būdu.
Alogeninis kaulas pranašesnis už autogeninį daugeliu aspektu (išnyksta donorinės srities nekrozės rizika, kartu trumpėja ir pačios operacijos trukmė, mažėja sudėtingumas, pooperacinis diskomfortas), tačiau ksenogeninių, o juo labiau aloplastinių transplantų ištekliai yra neriboti, išnyksta infekcijos rizika. Vis dažniau kuriamos naujos sintetinės medžiagos, kurios gali būti naudojamos vienos ar jomis papildant kitų tipų transplantus, jiems suteikiant naujų savybių. Tad kombinuotų transplantų
naudojimas parodo žymiai geresnius rezultatus, nei pavienių medžiagų.
Atsižvelgiant į gautus rezultatus, galima daryti išvadas apie pagrindines medžiagas, naudojamas alveolės išsaugojimui šiomis dienomis. Pirmo pasirinkimo transplantas dar nėra nustatytas, tad rekomenduojama atlikti daugiau tyrimų, kurie palygintų visų tipų transplantus ir jų kombinacijas, siekiant parinkti mažiausiai rizikos ir komplikacijų (tokių kaip transplanto atmetimas) keliantį variantą.
32
LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Guarnieri, Renzo et al. “Extraction Socket Preservation Using Porcine-Derived Collagen Membrane Alone or Associated with Porcine-Derived Bone. Clinical Results of Randomized Controlled Study.” Journal of Oral & Maxillofacial Research 8.3 (2017): e5. PMC. Web. 23 Mar. 2018.
2. Pagni, Giorgio et al. “Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and Treatments.” International Journal of Dentistry 2012 (2012): 151030. PMC. Web. 23 Mar. 2018.
3. Leblebicioglu, Binnaz et al. “Determinants of Alveolar Ridge Preservation Differ by Anatomic Location.” Journal of clinical periodontology 40.4 (2013): 387–395. PMC. Web. 23 Mar. 2018. 4. Huynh‐Ba, Guyet al. „Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in
relation to immediate implant placement.“Clinical Oral Implants Research, (2010) 21: 37-42. 5. Barone, Antonio et al.“Tissue changes of extraction sockets in humans: a comparison of
spontaneous healing vs. ridge preservation with secondary soft tissue healing.“ Clinical Oral
Implants Research. (2012), 1231–1237
6. Chappuis, V. et al. “Ridge Alterations Post-Extraction in the Esthetic Zone: A 3D Analysis with CBCT.” Journal of Dental Research 92.12 Suppl (2013): 195S–201S. PMC. Web. 24 Mar. 2018.
7. Al‐Hezaimi, Khalid et al. “Efficacy of using a dual layer of membrane (dPTFE placed over collagen) for ridge preservation in fresh extraction sites: A micro‐computed tomographic study in dogs.“ Clinical Oral Implants Research, 24 2013, 1152–1157
8. Rignon-Bret, Christophe et al. “Efficacy of Bone Substitute Material in Preserving Volume When Placing a Maxillary Immediate Complete Denture: Study Protocol for the PANORAMIX Randomized Controlled Trial.” Trials 17 (2016): 255. PMC. Web. 24 Mar. 2018.
9. Trombelli, Leonardo et al. “Modeling and remodeling of human extraction sockets.“Journal of
Clinical Periodontology, 35(2008): 630-639. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01246.x
10. Hansson, Stig, Anders Halldin. “Alveolar Ridge Resorption after Tooth Extraction: A Consequence of a Fundamental Principle of Bone Physiology.” Journal of Dental
Biomechanics 3 (2012): 1758736012456543. PMC. Web. 26 Mar. 2018.
11. Van der Weijden, Fridus et al. “Alveolar bone dimensional changes of post‐extraction sockets in humans: a systematic review“. Journal of Clinical Periodontology(2009). 36: 1048-1058.
33 12. De Risi, Valeria et al. “Alveolar ridge preservation techniques: a systematic review and meta‐
analysis of histological and histomorphometrical data.“Clinical Oral Implants Research 26, 2015, 50–68
13. Darby, Ivan. „Periodontal materials.“Australian Dental Journal, 2011. 56: 107-118.
14. Vos, M.D. et al. „Autogenous femoral head as grafting material for mandibular augmentation“.
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2009. Volume 38 , Issue 12 , 1320 –
1323
15. Ehrenfest, David M. Dohan et al. „Three-Dimensional Architecture and Cell Composition of a Choukroun's Platelet-Rich Fibrin Clot and Membrane“. Journal of Periodontology, 2010. Vol. 81, No. 4, Pages 546-555
16. Klijn, Reinoud J. et al. „A Meta-Analysis of Histomorphometric Results and Graft Healing Time of Various Biomaterials Compared to Autologous Bone Used as Sinus Floor
Augmentation Material in Humans“. Tissue Engineering Part B: Reviews, 2010.Volume: 16 Issue 5.
17. Porrini, Roberto et al. „Alveolar bone regeneration in post-extraction socket: A review of materials to postpone dental implant“. Bio-medical materials and engineering, 2011. 21(2):63-74
18. Aimetti, Mario et al. „Clinical and histologic healing of human extraction sockets filled with calcium sulfate.“ International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2009. 24(5):902-9. 19. Torres-Lagares, Daniel et al. „Prospective assessment of post-extraction gingival closure with
bone substitute and calcium sulphate.“ Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2010;15:e774–e778. 20. Wood, Robert A. et al. „Histologic comparison of healing after tooth extraction with ridge
preservation using mineralized vs. demineralized freeze-dried bone allograft.“Journal of
Periodontology, 2012. 83:329–336.
21. Eskow, Adam J. et al. „Evaluation of healing following tooth extraction with ridge preservation using cortical vs. cancellous freeze dried bone allograft.“ Journal of Periodontology, 2014. 85:514–524.
22. Dahlin, Christer et al. „Iliac Crest Autogenous Bone Graft versus Alloplastic Graft and Guided Bone Regeneration in the Reconstruction of Atrophic Maxillae: A 5‐Year Retrospective Study on Cost‐Effectiveness and Clinical Outcome.“ Clinical Implant Dentistry and Related
34 23. Rodella, Luigi F. et al. “Biomaterials in Maxillofacial Surgery: Membranes and Grafts.”
International Journal of Biomedical Science : IJBS 7.2 (2011): 81–88. Print.
24. Kotsakis, Georgios A. et al. „A randomized, blinded, controlled clinical study of particulate anorganic bovine bone mineral and calcium phosphosilicate putty bone substitutes for socket preservation.“ International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2014;29:141–151. 25. Kutkut, Ahmad et al. „Extraction socket preservation graft before implant placement with
calcium sulfate hemihydrate and platelet-rich plasma: A clinical and histomorphometric study in humans“. Journal of Periodontology, 2012;83:401–409.
26. Mayer, Yaniv et al. „Ridge Preservation Using Composite Alloplastic Materials: A
Randomized Control Clinical and Histological Study in Humans.“ Clinical Implant Dentistry
and Related Research, 2016. 18: 1163-1170.
27. Wallace, Stephen C. et al.„Postextraction ridge preservation and augmentation with mineralized allograft with or without recombinant human platelet-derived growth factor BB (rhPDGF-BB): A consecutive case series.“ International Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, 2013;33:599–609.
28. Suttapreyasri, Srisurang et al. „Influence of platelet-rich fibrin on alveolar ridge preservation.“Journal of Craniofacial Surgery, 2013;24:1088–1094.
29. Rakhmatia, Yunia Dwi et al.„Current barrier membranes: Titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications.“ Journal of Prosthodontic Research, 2013;57(1):3-14.
30. Jamjoom, Amal et al. „Grafts for Ridge Preservation.” Ed. Francesco Puoci. Journal of
Functional Biomaterials 6.3 (2015): 833–848.
31. Hwang, Kyoung-Sub et al. „Comparative Efficacies of Collagen-Based 3D Printed PCL/PLGA/β-TCP Composite Block Bone Grafts and Biphasic Calcium Phosphate Bone Substitute for Bone Regeneration.“ Materials, 10(4) (2017): 421.
32. Kassolis, James D. et al. „Alveolar ridge and sinus augmentation utilizing platelet-rich plasma in combination with freeze-dried bone allograft: Case series.“ Journal of
Periodontology, 2008;71:1654–1661.
33. Kassolis, James D. et al.„Evaluation of the adjunctive benefits of platelet-rich plasma in subantral sinus augmentation.“ Journal of Craniofacial Surgery, 2009;16:280–287.
35 34. de Freitas, Rubens Moreno et al. „Horizontal ridge augmentation of the atrophic anterior
maxilla using rhBMP‐2/ACS or autogenous bone grafts: a proof‐of‐concept randomized clinical trial.“ Journal of Clinical Periodontology 2013; 40: 968–976.
35. Zhao, Kai et al. "Comparison of Dental Implant Performance Following Vertical Alveolar Bone Augmentation With Alveolar Distraction Osteogenesis or Autogenous Onlay Bone Grafts: A Retrospective Cohort Study" Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 75, Issue 10, October 2017, Pages 2099-2114
36. Harel, Noga et al. „Long-Term Results of Implants Immediately Placed Into Extraction Sockets Grafted With b-Tricalcium Phosphate: A Retrospective Study“ Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, 71:e63-e68, 2013 .
37. Borg, Tyler D. et al. „Histologic Healing Following Tooth Extraction With Ridge Preservation Using Mineralized Versus Combined Mineralized-Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft: A Randomized Controlled Clinical Trial“ Journal of Periodontology, 2015 Mar;86(3):348-55.
36
PRIEDAI
Priedas Nr. 1 Analizės ir duomenų įtraukimo kriterijai.37 Priedas Nr. 2. Rasti ir atrinkti straipsniai pagal raktažodžius ir jų derinius bei paieškos sistemas.
Raktažodžiai Paieškos sistema Rasti straipsniai Atrinkti straipsniai
extraction socket Wiley Online Library 7894 2
socket preservation Wiley Online Library 5713 1
grafts for socket preservation
Wiley Online Library 1667 1
augmentation Wiley Online Library 250072 1
grafts for socket preservation
PubMed 219 1
socket preservation PubMed 591 2
augmentation PubMed 49849 2
extraction sockets Science Direct 10285 1
38 Studijos A. Barone ir kt. (2012 m.) S. Suttapreyasri ir kt. (2013m. ) G. A. Kotsakis ir kt. (2014 m.) T. Borg ir kt. (2015 m.) Y. Mayer ir kt. (2015 m.) K. Zhao ir kt. (2017 m.) VR, naudojant kolagenu prisotintą kiaulės kaulą mezialiai: 0.3 ± 0.76 mm vestib. pav.: 1.1 ± 0.96 mm distaliai: 0.3 ± 0.85mm liež. pav.: 0.9 ± 0.98 mm HR, naudojant jaučio kaulo transplantą 1.39 ± 0.57 mm HR, naudojant PRF 1.07 ± 0.31 mm HR, naudojant 70 % FDBA + 30 % DFDBA 1.19 ± 1.36 mm HR, naudojant FDBA 1.63 ± 1.18 mm VR, naudojant autogeninį kaulą 1.24 ± 0.87 mm (0.39-3.68 mm) VR, taikant žandikaulio distrakcinę osteogenezę 1.29 ± 0.59 mm (0.33-2.56 mm) HR, naudojant kalcio fosfosilikatą 1.26±0.41 mm HR, naudojant trikalcio fosfatą 0 mm nuo KK: 1.1mm 3 mm nuo KK: 0.5mm 6 mm nuo KK: 0.1 mm
