1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS Sveikatos vadybos katedra
Mindaugas Basevičius
Gydytojo santykių su pacientu etiniai aspektai
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas: Prof. dr. Liutauras Labanauskas
2 SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
GYDYTOJO SANTYKIŲ SU PACIENTU ETINIAI ASPEKTAI Mindaugas Basevičius
Mokslinis vadovas prof Liutauras Labanauskas
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas, 2013. 82 psl.
Etiniai bendravimo aspektai tarp gydytojo ir paciento visuomet buvo ir išlieka viena svarbesnių visuomenės aukšto išsivystymo ir sąmoningumo moralinių aspektų. Faktoriai apibūdinantys paciento požiūrį į gydytoją lemia lygiavertį bendravimą tarp paciento ir gydytojo, o gydytojo sąmoningumo, žmogiškųjų sąvybių ir darbo kokybės gerinimas yra vienas iš prioritetinių sveikatos sistemos priežiūros uždavinių. Šiuolaikinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimas turi būti atliekamas tokiame lygmenyje, kad nebūtų pacientų nusiskundimų gydytojais, o pastarieji nevengtų „rizikingų“ pacientų. Šiame darbe
analizuojami faktoriai, turintys arba galintys turėti įtakos gydytojo ir paciento tarpusavio santykiams, pateikiamos rekomendacijos būtinių veiksnių ar faktorių kuriuos būtina įgyvendinti siekiant abipusiai naudingo gydytojo ir paciento bendravimo.
Darbo tikslas - Įvertinti gydytojų nuomonę apie bendravimo su pacientais ypatumus ir etinius
šio bendravimo aspektus gydytojo santykiuose su pacientu.
Tyrimo metodai.2011 metais „Gydytojų sąjungos“ organizuotose specializuotuose
mokymose Druskininkų ligoninėje buvo įvykdyta anoniminė anketinė gydytojų apklausa, kurios metu buvo apklausta 2440 įvairių specialybių gydytojų. Anketiniai duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 17.0. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų (97). Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai. Didžioji dalis respondentų atsakė, kad jų nuomone pacientai jais nepatenkinti
būna retai ir būtent šie respondentai nevengia rizikingų (linkusių skųstis) pacientų. Vertinant apklaustų gydytojų nuomone ar jais nepatenkinti pacientai dažnai skundžiasi jų vadovams, didžioji dalis atsakė, jog pacientai niekada arba retai skundžiasi jų vadovams ir būtent šie
3
respondentai teigia, kad niekada nevengia rizikingų (linkusių skųstis) pacientų. Daugiausiai apklaustųjų nurodė, kad pacientų skundai jų kolegomis, keletą kartų vertė susimąstyti ar paliko įspūdį, bet nežiūrint to, respondentų elgesys, bendraujant su rizikingu (linkusiu skųstis) pacientu nepasikeitė.
Išvados. Didžioji dalis apklaustų gydytojų nurodė, kad jie nėra visiškai tikri, jog jų vadovai reikalui esant apgins juos nuo pacientų skundų, bet nežiūrint to, šie gydytojai niekuomet nevengia rizikingų (linkusių skųstis) pacientų. Apibendrindami gydytojų psichologinę
savijautą bendraujant su nepatikliais pacientais (gydytojo nuomone) nustatyta, kad dažniausiai tai trukdė gydytojui dirbti, bei sąlygojo juos būti atsargesnius ir apdairesnius ir tik kartais tai jų nejaudino ir jie nieko nejautė. Gydytojų kaltės pojūtis, dėl negalėjimo suteikti pacientui visko ko jis pageidauja (žinant, kad pacientas teisus) buvo retas, nerimą gydytojai taip pat jausdavo retai.
Raktažodžiai: Paciento santykis su gydytoju, gydytojo ir paciento santykių modelių
4 SUMMARY
Public health management
ETHICAL ASPECTS OF DOCTOR-PATIENT RELATIONSHIP Mindaugas Basevičius
Scientific supervisor Prof. Liutauras Labanauskas
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Public Health, Department of Health Management. Kaunas, 2013. 82 psl.
Ethical aspects of doctor-patient communication have always been and remain some of the major moral issues of high public development and awareness. The factors characterizing the patient's attitude to the doctor determine the equivalent communication between the patient and the physician, and physician’s awareness, human qualities and quality improvement is one of the priority health care challenges. Delivery of modern health care services must be performed at a level that would not be patient complaints about doctors, but they do not avoid "risky" patients. This paper analyzes the factors which have or may have an impact on doctor-patient relationships, presents recommendations on necessary factors or actions that need to be implemented in order to establish a mutually beneficial doctor-patient communication.
Aim of the work: to evaluate doctors opinion regarding the doctors-patients communication
peculiarity and ethical aspects of such communication in doctors relationships with patient.
Methods of the research: the anonymous questionnaire survey of physicians was organised in Druskininkai hospital at 2011, on the specialized trainings organised by “Medical Association”. 2440 doctors of various specialties participated in the survey. The questionnaire data were processed and analyzed using the statistical data analysis package SPSS 17.0. Hypotheses about the independence of two signs were tested using the chi-square (χ2) test (97). Differences of indicators were considered statistically significant at p< 0.05.
Results: majority of the respondents said that, in their opinion, patients were rarely
dissatisfied with them, and that these respondents do not avoid risky (biased to complain) patients. The evaluation of the surveyed physicians’ opinion as to whether their dissatisfied patients often complain of their management, the vast majority said that patients never or rarely complain to their management, and these respondents said that they have never avoid
5
risky (biased to complain) patients. Most respondents indicated that several times complaints of patients to their colleagues encouraged them to reflect, or give an impression that nevertheless, the respondent behaviour when dealing with a high-risk (biased to complain) patient has not changed.
Conclusions: the majority of doctors surveyed indicated that they are not completely
confident whether their managers, if necessary, will defend them from patients' complaints, but nevertheless, these doctors never avoid high-risk (biased to complain) patients. In summarising the psychological well-being of physicians in dealing with distrustful patients (in doctor's opinion) it was found that in most cases it was a hindrance to the physician’s work and caused them to be more careful and cautious, and only sometimes it did not bother them and they did not feel anything about it. The doctors’ feeling of guilt of inability to provide the patient with everything he wants (knowing that the patient is right) was rare, and doctors also rarely experienced anxiety.
Keywords: pattern characteristic of doctor-patient relationship, evolution of doctor-patient
6 TURINYS
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Medicinos etikos raida. Etinių problemų medicinoje lygiai ... 12
1.2 Bendravimo samprata, bei reikšmė specialistų darbe. ... 16
1.3. Gydytojo ir paciento santykiai ... 23
1.3.1. Gydytojo ir paciento santykių raida. ... 23
1.3.2. Gydytojų ir pacientų santykių modelių charakteristika... 24
1.3.3. Gydytojo ir paciento santykių tyrimai Lietuvoje: socialiniai, etiniai ir teisiniai aspektai. ... 27
1.3.4. Gydytojo ir paciento santykių analizė. ... 28
1.3.5. Gydytojo ir paciento santykių sociologiniai aspektai. ... 28
1.3.6. Gydytojo ir paciento santykių ypatumai moralės požiūriu. ... 31
1.3.7. Gydytojo ir paciento santykiai fenomenologiniu požiūriu. ... 33
1.3.8. Gydytojo bei paciento vaidmenys priimant sveikatos priežiūros sprendimus. ... 35
2. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS ... 42
2.1. Tyrimo organizavimas ir respondentų demografinė socialinė charakteristika ... 42
2.2. Duomenų statistinė analizė ... 42
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 47
3.1. Įvairių specialybių gydytojų reakcija į „rizikingus“ (nepatenkintus) pacientus, jų skundus bei gydytojų psichologinė savijauta bendraujant su konfliktiniu pacientu ... 48
3.2. Bendrosios praktikos ir vidaus ligų gydytojų reakcija į „rizikingus“ (nepatenkintus) pacientus, jų skundus bei gydytojų psichologinė savijauta bendraujant su konfliktiniu pacientu ... 56
7
3.2.2. Vidaus ligų gydytojų anketinės apklausos rezultatai ... 63
3.2.3. Bendrosios praktikos gydytojų (BPG) anketinės apklausos rezultatų palyginimas su vidaus ligų gydytojų anketinės apklausos rezultatais...71
4. IŠVADOS ... 75
5. PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS ... 76
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 77
8 SANTRUMPOS
PSP – pirminė sveikatos priežiūra JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos BPG – bendrosios praktikos gydytojas
9
ĮVADAS
Nuo senų laikų gydytojo ir paciento santykiai buvo visuomenės dėmesio centre. Bėgant amžiams, įgyjant naujų medicininių žinių, keitėsi ir supratimas apie ligas bei jų gydymą, kito gydytojo ir paciento santykiai. XX amžiaus antroje pusėje įvykus esminiams pokyčiams visuomenės rinkoje, atsiradus naujoms technologijoms medicinoje, pagerėjo ne tik teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybė, bet ir įvyko pokyčiai gydytojų ir pacientų santykiuose. Tobulėjant medicinos technologijoms, gydytojams atsirado galimybė įvertinti objektyviais duomenimis pagrįstą paciento sveikatos būseną. Augant pacientų srautams, daugėjo darbo gydytojams, todėl tai netiesiogiai galėjo turėti neigiamą įtaką gydytojų ir pacientų santykiams. Gydytojai turėdavo vis mažiau laiko įsigilinti į paciento išgyvenimus ir
kitas pacientų psichologines problemas. Didėjant ligų prevencijos programų skaičiui ir
visuomenės švietimui sveikatos priežiūros klausimais, pacientų sąmoningumo ugdymo ir jo kompetencijos didinimas virto pirminės sveikatos priežiūros grandyje dirbančių sveikatos profesionalų pareiga ir medicinine norma, o pacientas tapo aktyviu, atsakingu ir medicininiams sprendimams įtakos turinčiu partneriu (80,81). Etiniai gydytojo ir paciento santykių aspektai tampa labai svarbūs planuojant sveikatos priežiūros politiką. Sprendžiant šias problemas, reikia įvertinti sveikatos priežiūros sistemos etines problemas, skirti kuo daugiau dėmesio sveikatos priežiūros valdymui ir klinikinės praktikos kultūros vystymui. Medicinoje turėtų vyrauti holistinis požiūris į sergančio žmogaus sveikatą bei profilaktines priemones sveikatos stiprinimui. Vykdant sveikatos priežiūros reformą Lietuvoje būtina atsižvelgti į pacientų lūkesčius ir medikų galimybes. Vis dėl to, ne tik gydytojų asmeninės sąvybės (mokėjimas bendrauti su pacientais, juos užjausti, aukotis ir t.t.), bet ir darbo planavimas bei organizavimas siekiant aukščiausios paslaugų kokybės vykdant sveikatos priežiūros veiklą turi lemiamos įtakos.
Pacientui kovojant už savo teises ir ieškant kaltųjų, labai dažnai nukenčia gydytojai. Reikėtų nepamiršti, kad pacientai turi daug teisių, o gydytojas dažnai nėra apsaugotas nuo nepelnytų paciento priekaištų. Dažnai šie priekaištai būna nepagristi, dėl ko gali nukentėti visas pastangas atidavę gydytojai. Dėl to sveikatos priežiūros specialistų bendruomenėje taip pat būtina ginti savo narius, diegti darbe gydytojo ir paciento bendravimo moralinius-etinius principus. Mokslinėje literatūroje apibrėžiama nauja visuomenės sveikatos etikos samprata,
10
apibūdinant ne tik asmens (mikro), bet ir socialinės etikos (makro) lygmenis (82,83,84,85,86,87,88). Lietuvai esant Europos Sąjungos nare dėmesys gydytojo teisėms įgauna ne tik nacionalinę, bet ir tarptautinę reikšmę.
Pripažįstama, kad žmonių sveikata ir jos priežiūra yra biomedicinos ir socialinių mokslų sritis. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas pacientų požiūriu dažniausiai nukreiptas į sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, paciento, bei jo artimųjų ir gydytojo bendravimo kokybę, informacijos kuri pateikiama pacientui ir jo artimiesiems visavertiškumą ir kitus aspektus. Europoje prasidėjusios žmonių santykių sveikatos priežiūroje transformacijos apima demografinius, epidemiologinius pokyčius, vertybių kaitą, vartotojiškų santykių dominavimą ir socialinių judėjimų suaktyvėjimą. Pacientas vertinamas ne kaip objektas, kuriam sutrikusi kurio nors organo veikla, bet kaip žmogus - biologinė, psichinė ir socialinė būtybė, kuri yra tokia iki mirties. Taigi siekiant suteikti efektyvias bei kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, šalia kitų būtinų priemonių, mokslininkams į tyrimų akiratį patenka medikų bendravimas su pacientais gydymo proceso metu.
Paciento-gydytojo santykių optimizavimas, galimų problemų savalaikis sprendimas, bei rekomendacijos kaip išvengti neigiamų veiksnių daro šio darbo aktualumą neabejotinu, nes paciento ir gydytojo santykiai yra vienas svarbiausių sveikatos priežiūros teikiamų paslaugų, kokybę įtakojančių veiksnių. Tokio pobūdžio analitinis mokslinis darbas Lietuvoje yra pakankamai naujas, nes kituose Lietuvoje atliktose mokslinėse studijose, buvo vertinama gydytojų ir pacientų tarpusavio santykiai, šių santykių raida ir įvairūs aspektai iš paciento pozicijos. Atsižvelgiant į gerų gydytojų santykių su pacientais aktualumą buvo nuspręsta įvertinti gydytojų požiūrį į jo santykius su pacientu ir šių santykių įtaką teikiamoms sveikatos priežiūros paslaugoms. Gydytojo ir paciento santykius galima būtų įvertinti labai nuodugniai, bet mes šiame darbe nusprendėme įvertinti gydytojų nuomone ar pacientai dažnai jais būna nepatenkinti, skundžiasi jų vadovams ir kaip tai įtakoja darbą su šiais pacientais, ar gydytojai jų nevengia. Nusprendėme įvertinti gydytojų nuomone jų vadovo pasitikėjimo klausimu, ar jų nuomone reikalui esant vadovas apgins juos nuo pacientų skundų. Ištyrėme gydytojų nuomonę apie pacientų skundus ir to įtaką pacientų linkusių skųstis vengimui. Taip pat žinodami, kad žmogaus psichologinė savijauta turi didelę įtaką jo darbui, nusprendėme ištirti gydytojo psichologinę savijautą bendraujant su nepatikliu pacientu. Trumpai tariant šiame darbe nagrinėjami gydytojų ir pacientų bendravimo ypatumai, vertinant šiuos santykius iš
11 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Išsiaiškinti gydytojų požiūrį į bendravimo su pacientais ypatumus ir etinius šio bendravimo aspektus gydytojo santykiuose su pacientu.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti gydytojų nuomonę dėl nepatenkintų jais pacientų nusiskundimų dažnio ir jų įtaką gydytojo santykiams su rizikingais (linkusiais skųstis) pacientais.
2. Ištirti gydytojų požiūrį į pacientų skundus apie jų kolegas ir šių skundų įtaką gydytojo santykiams su rizikingais pacientais.
3. Įvertinti gydytojų požiūrį į jų vadovų veiksmus įtakotus pacientų skundų ir įtaką gydytojo bendravimui su rizikingais pacientais.
4. Išanalizuoti ar gydytojai savo darbo aplinkoje jaučiasi psichologiškai saugūs bendraudami su nepatikliu pacientu.
12 1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Medicinos etikos raida. Etinių problemų medicinoje lygiai
Daugelį metų medicinos etika buvo suvokiama kaip profesinė etika. Profesinė etika - tai tam tikrų profesijų žmonių bendrai nustatytų vertybių ir normų kompleksas. Profesinė etika pirmiausiai yra pačių tos profesijos žmonių reikalas, nes būtent jie formuluoja šios etikos turinį, jį apmąsto. Galima būtų išskirti šiuos du labai svarbius etikos bruožus:
1. Medicinos etika, kaip profesinė etika nulėmė idealaus gydytojo tipizavimą. Profesinėje medicinos etikoje yra dėstoma, kokias savybes turi turėti geri gydytojai. Savybių formavimasis labai priklauso nuo vietos ir laiko, bet tokios savybės kaip prieinamumas, paslaugumas bei savitvarda yra įvardinamos skirtingai ir kartojasi nuolatos. Hipokrato teigimu – „medikas turi būti doras žmogus“, turint galvoje gydytojo asmenines
savybes,pelnančias jam pagarbą.
2. Medicinos etika, kaip profesinė etika, virto kodifikacijos priežastimi, sukurta gydytojo veiklai koordinuoti. XVI amžiuje tokios taisyklės buvo pirmą kartą pripažintos „etinėmis“, o pagal jas buvo kuriami profesiniai kodeksai (9). Profesiniai kodeksai gali būti išoriniai ir vidiniai. Pagal vidiniame kodekse nustatytas normas galima vertinti organizacijos narių elgesį, kurios gali būti gairėmis esant įvairiomis aplinkybėmis. Šio kodekso dėka į išorę yra siunčiamas signalas, kad profesinė grupė pati prižiūri, kad būtų išlaikomi griežti
profesiniai kriterijai ir visuomenė galėtų pilnai pasitikėti specialistų veiksmais. Šią dvejopą funkciją labai gerai apibūdina žinomas profesinės etikos veikalas „Medicinos etika“, („Code
of Medical Ethics“), išleista anglų gydytojo Percivalio 1803. Gydytojas, anot Percivalio
etikos – „išsilavinęs džentelmenas“ („cultivated gentleman“), kuris derina savo profesijos išmanymą su paslaugumu ir patikimumu, kurį kontroliuoja kolegos (82,83). Gydytojo santykis su pacientu vertinant pagal šią medicinos etiką yra reikšmingas, bet yra labai priklausomas ir nuo gydytojų tarpusavio santykių. Pabrėžiama, kad labai svarbu reguliuoti bendradarbių darbo santykius, vengiant tarpusavio konfliktų (10). Profesinėje etikoje labai
13
dažnai kalbama apie dorybių etiką. Tuomet norint įvertinti kas yra tinkama medicina, pabrėžiamos ne tik taisyklės, pareigos ar įvairūs nurodymai kaip elgtis, bet pirmiausiai yra iškeliama ne tai ką gydytojas turi padaryti, bet koks jis turi būti. Siekiant būti geru gydytoju, reikia turėti tam tikrų žmogiškųjų savybių, tik tuomet žmogus geba elgtis etiškai atsakingai. Profesiniai kodeksai buvo sudarinėjami XVIII ir XIX amžiuje. Tai labai susiję su medikų profesinių organizacijų atsiradimu. Šios organizacijos nustato elgesio taisykles, kurios nurodo kokios yra narių pareigos ir kokios sankcijos jų laukia už pareigų nevykdymą (11). Antrojoje XIX a. pusėje medicina, remiantis gamtos mokslais išaugo į patikimą žinių sistemą, kur dėstoma vis daugiau ligų priežasčių, įgaunamas fiziologijos ir patologijos supratimas. Kaip pamatai yra formuojami ir racionalūs, veiksmingi gydymo būdai. Medicininis išsilavinimas suvienodinamas. Gydytojai turintys akademinį išsilavinimą įgauna profesinės medicinos monopoliją. Buvo traktuojama, kad geras gydytojas yra tas, kuris savo veiklą grindžia gamtos mokslų žiniomis bei metodais. Profesinėje etikoje tuomet pirmiausiai yra akcentuojama „kompetencijos“ sąvoka. Tuomet įtaką daro ir amerikiečių gydytojo Caboto idėjos. XX a. pradžioje Cabotas imasi propaguoti naują klinikinės kompetencijos medicinos etiką – „veiksmingumo etiką“ ("ethics of effectiveness"). Pagal Cabotą, gydytojo elgesys yra laikomas neetišku, kai gydytojas paskiria gydymą, kurio veiksmingumas nėra įrodytas moksliniais tyrimais. Nesvarbu, kad ir kokius aukštus moralinius principus gydytojas turės, jo elgesys bus etiškas tik tuomet, kai jis bus paremtas mokslo žiniomis. Tai reiškia, kad gydytojas turi būti labai gerai susipažinęs su naujausiomis medicinos žiniomis, dirbant turi taikyti įvairius mokslinius metodus ir žinoti savo kompetencijos ribas (10, 12, 13). Tokiu būdu tampa aišku, kad medicinos etika, kaip profesinė etika, perėjo įvairiausius raidos etapus. Iš pradžių į pirmą vietą buvo keliamas specialisto dorumas, po to buvo pabrėžiama
bendradarbių santykių svarba, vėliau pagrindinę vietą užima gydytojo mokslinė kompetencija. Visuose šiuose etapuose nekito tik tai, kad medicinos profesija pati nustatydavo teisingos medicinos veiklos kriterijus. Vis dėl to, po Antrojo pasaulinio karo ši etikos samprata buvo vis labiau kritikuojama. Profesinę etiką buvo bandoma vertinti vis platesniame sveikatos priežiūros etikos kontekste. Formalių elgesio taisyklių pradėjo nebeužtekti. Taip atsirado nauja visuomenės sveikatos etikos samprata, kuri apima ne tik vieno asmens (mikro-), bet ir socialinės etikos (makro-) lygius (14). Medicinos etikoje yra vertinamas ne vien individas, bet ir paslaugų teikimo socialinės sąlygos ir struktūros. Atsakomybę privaloma prisiimti ne vien gydytojams, bet ir pacientams, slaugytojams, įstaigos vadovybei ir vyriausybei. Į medicinos etikos ratą patenka įvairūs veiksniai, kurių anksčiau nebuvo. Taigi, medicinos etika vis labiau tobulėjo ir jei dabar palygintume senųjų laikų šeimos gydytoją su šiuolaikinėmis didelėmis
14
sveikatos priežiūros įstaigomis, jų sudėtingomis infrastruktūromis, pamatytume, kad ir gydytojų, ir pacientų santykiai virto gerokai sudėtingesniais, nėra pasidalinama moralinė atsakomybė tarp sveikatos priežiūros specialisto ir paciento. Gydytojo padėtis tapo gerokai sudėtingesnė ir sunkesnė. Būtent dėl to reikėtų pradėti kalbėti apie sveikatos priežiūros sistemos moralinius klausimus, kultūrą bei etiką. (15).
Etinės medicinos problemos yra daugiametės, kurias nulemia pačios medicinos, kaip socialinio reiškinio sudėtingumas. Medicina sudaryta iš trijų komponentų: žinių sistemos (gamtos, humanitarinių ir socialinių mokslų), veiklos (diagnostika, terapija, reabilitacija, prevencija ir kt.) ir institucijų sistemos, kurios dėka ši veikla realizuojama. Būtent dėl to medicinos etikos problematikoje yra išskiriami trys lygmenys.
Pirmąjame lygmenyje yra etinės problemos, kurios susiformuoja sveikatos priežiūros ir visuomenės santykio plotmėje. Čia analizuojama medicinos vieta, jos vaidmuo ir tikslas socialiniame-doroviniame žmonijos progresavime, medicinos tobulėjimo perspektyva, idealai, vertybės, priešprieša tarp visuomenės siekių ir medicinos galimybių šiuos siekius įgyvendinti. Dvidešimto amžiaus antrojoje pusėje įvykus esminiams pokyčiams medicinoje, išryškintos etinės dilemos, kurių anksčiau nebuvo:
- Demokratijos vystymasis, paciento teisių gynyba, paciento autonomija; - Rinkos santykių įsitvirtinimas medicinoje;
- Riboti sveikatos priežiūros sistemos resursai;
- Įvairios inovatyvios reprodukcinės technologijos, genų inžinerija, klonavimas ir kt. Medicinos vertybės visuomet buvo aktualios, bet atsiradus naujoms biotechnologijoms, labai svarbią vietą pradeda užimti paciento autonomijos, paciento teisių gynimas, ypač dėl to, kad medicinoje įsigali rinkos santykiai, medicina virsta viena iš verslo sričių. Esant ribotiems sveikatos priežiūros resursams, iškyla klausimas – „kas gyvens, o kas negalės gyventi?“ (2). Antrasis medicinos etikos struktūros lygmuo yra gydytojo asmenybės dorovinio ugdymo problema. AnotKohlberg L. yra trys žmogaus moralinės sąmonės brandumo lygiai:
- Ikikonvencinis, - Konvencinis, - Pokonvencinis.
15
Pirmąjame ikikonvenciniame lygmenyje yra apsiribojama formalių normų laikymusi. Kai žmogus savo poelgius suderina išoriškai su dorovės reikalavimais, bet reikalavimai netampa jo įsitikinimais ir lieka tik išorine kontrole ir išoriniu spaudimu, kuriam reikia ir yra naudinga paklusti - vertinama, kad žmogus laikosi formalių normų.
Konvenciniame lygmeny moralė grindžiama bendradarbiavimo ir susitarimo santykiais, tuomet kai žmogus supranta, kad gyvendamas visuomenėje jis privalo suderinti savo veiksmus su kitų žmonių veiksmais.
Aukščiausias moralinis brandumas yra tuomet, kai žmogus vadovaujasi tam tikrais principais, kuriuos vertina kaip visuotinai reikšmingus bei būtinus. Toks žmogus gali laisvai apsispręsti ir sąmoningai atsakyti už savo apsisprendimą. Tam, kad visuomenė jaustų iš įsipareigojimų kylančius teisėtus principus ir nieko neverčiama juos vykdytų, būtina, kad šie įsipareigojimai būtų nustatyti kolektyviai. Moralinės vertybės nėra paveldimos. Moralinės vertybės atsiranda tik tuomet, kai jos yra prisiimamos savanoriškai iš tarpusavio įsipareigojimų. (16).
Trečiąjį medicinos etikos lygmenį sudaro problemos, kurios yra susijusios su bendrų etinių principų taikymu tam tikrai profesinei mediko veiklai. Trečiąjame lygmenyje medikas yra vertinamas doroviniu požiūriu - konkretaus socialinio vaidmens atlikėjas, kitaip sakant, vertinama profesinė pusė. Darbinėje aplinkoje yra institucionalizuotos tam tikrų normų ir vertybių sistemos, ir būtent jos nulemia asmenų elgesį atliekant socialinius vaidmenis. Būtent dėl to žmogus nagrinėjamas kaip socialinis individas – būklių ir socialinių vaidmenų „rinkinys“. Žmogaus sociališkumas virsta esminiu jo vertinimo kriterijumi. Trečiąjam lygmeniui priskiriama – garbė, rizika, konkrečios profesinės pareigos, gydymo proceso metu padarytos klaidos, etiniai konfliktai kylantys tarp mediko ir paciento, ir tarp aptarnaujančio personalo. Tuomet mes atsiduriame akistatoje su deontologine sveikatos priežiūros problematika (deontologija – graikų kilmės žodis verčiamas: deon - privalau, logos reiškia mokslą). Minėti trys etinių medicinos problematikos lygiai yra labai glaudžiai susiję tarpusavyje.
Geriausias etinių problemų sprendimo būdas būtų, jei jis vyktų sinchroniškai visais lygmenimis. Deja, realybėje susiduriame su kitokia situacija. Nesuderinamumas tarp siekiamybės ir esamos realybės yra amžina etinė problema. Anksčiau didžiausia dalis dėmesio būdavo skiriama gydytojo profesinės veiklos ir dorovinių savybių etikai. Mokslinėje literatūroje akcentuojama, kad tam tikra etinė elgsena priklauso ne vien nuo medikų ir
16
pacientų asmeninių savybių bei poreikių (mikro lygis), bet pagrinde nuo vertybių, kuriomis vadovaujasi sveikatos priežiūros įstaigos (mezo lygis). Žinoma, visuomenės požiūris į sveikatos politikos vertybes ir vyriausybės sveikatos priežiūros planavimo bei koordinavimo kokybė taip pat turi tam įtakos (makro lygis) (17). Industrinę visuomenę charakterizuoja tai, kad socialinė realybė yra visiškai nulemiama žmogaus santykio su kitais individais bei jų institucionalizacija (18). Žmonių gyvenimas vyksta įvairiose įstaigose, kurios yra sukuriamos sąmoningai, konkretaus tikslo siekimui. Institucijos vienybė yra jos tikslas, bet ne žmonės. Būtent dėl to žmogaus vertei visuomet kyla pavojus tapti pajungtam organizacijos interesų. Kad ir kokių kilnių siekių turėtų žmogus, organizacija jį gali versti atlikinėti tokius veiksmus, kurie, jam pačiam gali atrodyti nenormalūs. Būtent dėl to reikia kalbėti apie organizacijų etiką ir kultūrą. Organizacijos nuostatai bei vertybės, darbuotojų pareigybės, teisės, socialinė atsakomybė yra organizacijos etikos pagrindas. Įstaigų etiniai principai nėra tiesiog tinkamas darbuotojų elgesys, tai sudėtingesnis visuomenės funkcijų tinklas, funkcijų sąveika, konkretūs vaidmenys, verčiantys tinkamai, sąžiningai ir kokybiškai įgyvendinti užsibrėžtus visuomenės poreikius (19). Silverman J. teigia, kad vienas iš organizacijos etikos uždavinių yra įvardinti įstaigos moralines pareigas visuomenei, turėti konkrečią organizacijos viziją (kokia organizacija norėtų būti visuomenėje) bei konkrečią misiją (ką organizacija planuoja daryti visuomenėje) ir kuo labiau siekti moralinės integracijos įstaigos viduje (20).
Dabartinė sveikatos vadybos politika kelia pokyčių reikalavimus trijuose lygmenyse:
1) Pokyčiai tarp gydytojų ir pacientų bendravimo
2) Pokyčiai tarp medikų ir sektorių
3) Pokyčiai tarp medikų, sveikatos vadybininkų ir sveikatos politikų (22).
Lietuvoje, taip pat ir daugumoje Europos šalių, vyksta sveikatos priežiūros sistemos reformos, kai keičiasi medikų ir pacientų santykiai, išryškėja sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir paciento kolektyviniai ir asmeniniai interesai, formuojami nauji gydytojų socialiniai tinklai bei vaidmenys (21). Todėl yra labai svarbu išanalizuoti gydytojų ir pacientų santykių raidą.
1.2. Bendravimo samprata ir reikšmė sveikatos priežiūros profesionalų darbe
Bendravimas tarp atskirų žmonių ir bendravimas apskritai yra labai plati sąvoka, literatūroje abibūdinama labai įvairiai. Iki šių dienų nėra priimtas tikslus ir išsamus
17
bendravimo funkcijų bei jo paskirties apibrėžimas. Vis dėl to yra pastebėta, kad autoriai vieningai pripažįsta bendravimo naudingumą ugdymo procese ir daugelis tapatina ugdymą su bendravimu.
Bendravimas, tai prasminga žmonių tarpusavio sąveika. Bendravimas vyksta ir kalbantis, ir be žodžių, sąmoningai ir nesąmoningai, esant dviese ar didelėje grupėje. Bendravimas gali būti apibūdinamas ir kaip daugialypis reiškinys, todėl yra išskiriamos įvairios bendravimo rūšys, sudėtinės dalys ir aspektai. (62)
Remiantis skirtingų autorių pateiktomis bendravimo analizėmis, galima pateikti šį apibrėžimą: bendravimas yra kontaktų tarp žmonių užmezgimo ir palaikymo procesas, kuris pasireiškia, kaip komunikacija pasikeičiant psichinės veiklos rezultatais (žiniomis, mintimis, pastebėjimais, sprendimais, vaizdiniais, patirtimi, vertybėmis ir kt.), tarpusavio poveikiu, bei vienas kito suvokimu ir supratimu. (63)
Bendravimas yra mūsų pagrindas, kurio metu įgauname išminties, patyrimų, pasidalijame emociniu krūviu, realizuojame save, siekiame asmeninių ir kolektyvinių tikslų. (64).
Pagrindinė sąlyga tikram bendravimui - įsijausti, suprasti, padėti. Bendravimas – išskirtinė žmonių santykių forma, kuomet žmonės dalinasi patirtimi, žiniomis, gebėjimais, įgūdžiais. Konstruktyvaus bendravimo gebėjimas turi didelę įtaką siekiant bendrų rezultatų, bendradarbiaujant padeda operatyviai spręsti problemas, sudaromos tinkamos sąlygos socialinio psichologinio klimato vystymuisi. (65)
Bendravimas yra įgimta mūsų sąvybė, kurios pradžia yra nuo pat žmonijos pradžios. Šią prigimtį galima įžvelgti žmonių saviraiškoje, jų gebėjimuose perduoti informaciją kitiems žmonėms apie tai, ką jie galvoja, jaučia, kaip mato ir suvokia aplink juos ęsančią aplinką. Žmogus, bendraudamas su kitu, siekdamas geriau suprasti vienas kitą ir sprendžiamą klausimą, pats atsiskleidžia, dažnai rizikuodamas būti klaidingai suprastu. Vis dėl to, norint kuo geriau vienas kitą suprasti, nuoširdus bendravimas ir atsivėrimas yra būtinas. (64, 66)
Žmonijos sukurtos vertybės yra perimamos tik bendraujant. Tik bendraujant galima pasiekti laukiamų bendro ugdymo ir ugdytinių rezultatų. (65)
Kadangi ugdymas yra tiesiogiai susijęs su bendravimu, visus ugdymo klausimus reikėtų spręsti bendradarbiaujant. (65)
18
Remiantis Maslow A., galima teigti, kad bendravimo poreikį galima priskirti socialiniams poreikiams, kurie gali būti patenkinami tik tiesiogiai arba netiesiogiai žmonėms tarpusavyje bendraujant. Poreikis bendrauti yra visų žmonių socialinių poreikių išraiška. (67, 68, 62, 70).
Vertindami Maslow A.teoriją kurioje bendravimas yra labai vertinamas, galime teigti, kad bendravimas yra mūsų vertybė. Bendravimą kaip vertybę galima išskaidyti į dvi dalis (62):
- Bendravimas – universali vertybė (ji būdinga beveik visiems žmonėms);
- Tai vertybė, kuriai nesant, kiti žmonių poreikiai būtų įgyvendinami labai sunkiai – poreikis gerai savivertei, savigarbai, visiškos asmenybės saviraiškos siekiamybė. Nors A.Maslow poreikių piramidėje fiziologiniams ir saugumo poreikiams yra suteikiama pirmenybė, vis dėl to yra ir išimčių, nes žmonės yra skirtingi, todėl ir jų poreikiai yra skirtingi.
Neretai socialiniai poreikiai priešpastatomi biologiniams, pvz, valgio, dauginimosi poreikiams. Vis dėl to šis skyrimas yra pakankamai sąlyginis. Labai tikėtina, kad kai kuriuos socialinius poreikius nulemia prigimtis.
Sėkmingas tarpusavio bendravimas yra labiau svarbesnis, nei gali atrodyti iš pradžių. Nuo bendravimo gali priklausyti šeimyninis gyvenimas, greitesnis kilimas karjeros laiptais. Bendravimas gali nulemti mūsų gyvenimo kokybę (69). Bendraujančius žmones galima apibūdinti kaip informacijos siuntėjus ir informacijos gavėjus. Viešo bendravimo metu perduodamą informaciją, galima būtų apibūdinti tam tikra klausimų seka: „Kas? Ką? Kam? Kaip sako? Kokiais informacijos perdavimo kanalais teikia? Ko tikisi? Ko siekia?“ (66).
Bendravimą galima išskirti į dvi dalis – pasidalinimas informacija, mintimis, žiniomis, žinių perteikimo procesas ir jo rezultatas, į kurį atsižvelgdami bendraujantieji formuoja tam tikrą identitetą grupėje. Šiuos du komponentus galima būtų analizuoti trijuose lygmenyse – instituciniame, grupės ir individo (62). Bendravimas, tai dalis psichologijos mokslo ir didžiosios dalies psichologų labai diskuotuotina tema. Jungtinių Amerikos valstijų psichologas Fromas E. bendravimo sąvoką išskaido į produktyvų ir neproduktyvų. Anot mokslininko bendravimo produktyvumas priklauso nuo asmenybės vertybinės orientacijos, sąlygojančios tai ar bendravimo metu asmenybė tobulėja, tampa savarankiškesnė, kūribingesnė. Fromas E.atkreipia dėmesį, kad kartais tam tikras bendravimas skatina nenormalius santykius, siekiant tapti pranašesniu už kitus, dominuoti, valdyti ir t.t. ko
19
pasekoje vieni tampa priklausomi nuo kitų, vieni tampa vadovaujančiais, kiti išnaudojamais. Kitas būdas – laisvės baimė ir siekimas būti priklausomu. Trečioji forma – autonominis konformizmas, tai kai žmogus atsisako savosios individualybės, to, kuo jis skiriasi nuo kitų, susitapatindamas su visuomene, taip tarsi apeidamas vienatvę ir asmeninę atsakomybę. (70)
Fromas E. pastebi, kad produktyvus bendravimas pasireiškia esant brandžiai asmenybei, kuriai būdinga:
- Pasiryžimas atsisakant visų turėjimo formų siekiant visiškai būti;
- Saugumas, pasitikėjimas savimi, remiantis ryšio, domėjimosi ir meilės solidarumo su aplinkiniu pasauliu poreikiu;
• Gyvenimo prasmė, kuri atsiranda rūpinantis kitu; • Meilė ir pagarba tam, kas gyva (70);
Vertinant iš psichologinės pusės, individų bendravimas susideda iš trijų komponentų: • komunikacija – apsikeitimas informacija;
• socialinė interakcija – kai vienas individas aktyviai sąveikauja su kitais individais, keisdamasis veiksmais, judesiais ir tarpusavio poveikiu;
• socialinė percepcija – vienas kito suvokimą ir supratimą, socialinį pažinimą (69).
Murray H., kaip ir Maslow A., bendravimo pradžią sieja su poreikių atsiradimu. H. Murray išskiria keturis bendravimui padedančius poreikius:
• ryšių poreikį (tarpusavio bendravimas); • autonomijos poreikį (nepriklausoma elgsena);
• atoveiksmio poreikį (kova su nesėkmėmis, savo baimių įveikimas); • pasiekimų poreikį (kliūčių įveikimas).
Bendravimo dėka žmogus gali daug lengviau patenkinti didžiąją dalį savo poreikių. Pagrindinius galima būtų išskirti šiuos:
20
- Bendravimo metu pasikeičiama informacija. Bendraudami sužinome naujienas, kokia geriausia parduotuvė ir t.t. Bendravimo dėka gauname žinių ir tvarkome savo kasdieninius reikalus;
- Bendravimo dėka mes geriau pažįstame save pačius. Palygindami save su kitais matome kuo mes skiriamės, kuo mes siekiame iš gyvenimo, kas mes tokie esame, pastebime savo gabumus, vertybes.
- Bendraujat galime pasidalinti savo mintimis, jausmais, parodyti kitiems savo individualybę, turi įtakos aplinkiniams.
Bendravime galima prioritizuoti įvairias jo funkcijas: komunikacinę, interakcinę, sąveikos ir percepcinę, sužmoginančiai ir įprasminančiai šį procesą. Z.Moreno, J.Nenevais, C. Osgood, T. Parsons bendravimą apibūdina kaip informacijos apsikeitimo procesą, kitaip
sakant informacijos perdavimas-priėmimas. Bendravimą galima apibūdinti kaip dvipusę
komunikaciją, pasireiškiant interakcijai ir informacijos apsikeitimui, sąveikai ir tarpusavio kaitai, pasikeitimų veiklai, jos koordinavimui suteikiant pagalbą (20). Vis dėl to H. Lijmetsas, J. Ornas, P. Jucevičienė bendravimą apibūdina kaip socialinę percepciją, kitaip sakant bendraujančiųjų tarpusavio supratimą. Taigi bendravimas yra sudarytas iš informacinio-komunikacinio, interakcinio, percepcinių komponentų, kurie stiprina abipusį bendraujančiųjų ryšį, priklausomybė vienas nuo kito, siekiant socialinio panašumo, patenkinant poreikius, interesus, įgaunant vertės, saugumo, pasitikėjimo, socialinės ir dvasinės būties suvokimą.
Bendraujant su nepažįstamu žmogumu, pirmiausiai pradedama svarstyti, koks jis žmogus, ką jis mąsto, ko galima iš jo tikėtis. Abi bendraujančios pusės, savo išvaizda, kalbos temperamentu, savo elgesiu siekia padaryti norimą įspūdį. Toks bendravimo etapas yra laikomas tarpusavio suvokimo (socialinės percepcijos) procesu, jis būna bendravimo pradžioje. Jo dėka bendravimas vystosi toliau, padeda siekti užsibrėžtų tiklų. Percepciją trumpai galima būtų apibūdinti kaip žmogų supančios aplinkos pažinimą, regos, klausos, uoslės dėka (69).
Toliau seka įvairūs komunikacijos procesai. Komunikacija – procesas kurio metu pasidalinama informacija, taikant kokius nors ženklus. Tokia informacija perduodama verbaliniu ir neverbaliniu bendravimo būdu. Taip pat nemažą svarbą turi ir kita bendravimo detalė – tarpusavio sąveika, kai bendravimo metu žmonės daro įtaką vienas kitam (69).
Bendravimas tai procesas kurio metu gaunama atsakomoji reakcija – kitaip sakant, atsiranda grįžtamasis ryšys. Vis dėl to tai ne tik informacijos perdavimo procesas, bet ir
21
gyvenimo dalis. Bendraujant būna dvi pusės – siuntėjas ir gavėjas, kurie yra tarpusavyje susiję grįžtamuoju ryšiu. Siuntėjo informacijos perdavimo procesas sukelia grandininę reakciją, kitaip sakant prasideda bendravimas. Toks bendravimo procesas pavaizduotas 1 paveiksle (64).
Siuntėjas
1 pav. Bendravimo proceso schema.
Pagrindinės bendravimo dalys – socialinė interakcija, socialinė komunikacija ir socialinė percepcija neegzistuoja viena be kitos, nes yra glaudžiai susijusios. Šis procesas pavaizduotas integralinio bendravimo modelio mechanizme (2 pav.) (63, 71).
2 pav. Integralinio bendravimo modelio mechanizmas.
Bendraujant žmonės ne tik pasidalina informacija ir žiniomis, bet ir daro poveikį vienas kitam. Bendraujančiųjų sąveikos būna labai įvairios. Vis dėl to didžioji dalis žmonių sąveika prilygina interakcijai, priskirdami ją aktyviajai sąveikai, dviejų žmonių ar grupės poveikį vienas kitam, kai vieno žmogaus siekiamas tikslas yra priklausomas nuo kitų žmonių veiklos tikslų, norint suderinti, pataisyti ar pakeisti bendraujančiųjų veiksmus, elgseną,
Siuntėjas Aplinka Pranešimas/Informacija Gaunama reakcija/ Grįžtamasis ryšys Gavėjas Siuntėjas Žmonės Gavėjas Socialinė sąveika Socialinė komunikacij a Socialinė percepcija
22
mąstymą ir t.t. Socialinė interakcija yra įgyvendinama komunikacijos dėka ir pasireiškia kaip tam tikra grandinė tarpusavyje susijusių verbalinių pasisakymų ir neverbalinių signalų. Svarbia dalimi socialinėje interakcijoje, kuri dar kitaip vadinama simboline interakcija (procesas kuomet keičiamasi simboliais) yra žvilgsnis, gestikuliacija, balso tonas.
Reikėtų atkreipti dėmesį, kad socialinė interakcija, tai dviejų ar žmonių grupės santykiai kurie niekada nebūna vienpusiai, tik fiziniai arba tik tieisioginiai. Vis dėl to komunikacija būna tiek vienpusė, tiek dvipusė.
Vis dėl to bendravimo procesą galima būtų suskirstyti į tris funkcijas (72):
- Komunikacinę – akcentuojamas informacijos perdavimas, pasidalinimas žiniomis, pasidalinimas patirtimi, taip pat informacijos gavimas ir supratimas;
- Reguliacinę – akcentuojama įtaka aplinkiniams žmonėms, kai siekiama palaikyti arba įtakoti žmonių elgesį, veikti jų mąstymą, elgesį, keisti turimą požiūrį, vertybes. Reguliacinė funkcija verčia veikiamus individus ar jų grupes atlikti tam tikrus veiksmus.
- Kontaktinė – tapatinama su įprastų žmonių tarpusavio santykių palaikymu, abipusiu supratimu. Bendravimo metu yra sprendžiamos problemos, tam, kad jas išspręsti ieškomi įvairūs būdai, pasidalinama savo mintimis. Bendravimo metu įgaunama patirtis, naujos žinios, dėl to tokie kontaktai dažnai būna ne tik malonūs bet ir naudingi.
Gydytojams, kaip ir daugeliui žmonių bendravimas yra labai svarbus, nes nuo jo priklauso jų teikiamų paslaugų sėkmingumas. Daugelyje sričių, tarp jų ir medicinoje, bendravimas yra būtinas įrankis, kurio dėka geriau sužinoma klientų/pacientų problema, diskutuojama kaip ją spręsti, priimami sprendimai, įgaunamas klientų/pacientų pasitikėjimas. Gydytojai savo profesinėje veikloje kasdien bendrauja su įvairiausiais žmonėmis, todėl tinkamai bendrauti nėra lengva, tam reikalingos jų profesiniam bendravimui naudojamos žinios ir patirtis. Pavyzdžiui, labai svarbu mokėti gerai išklausyti klientą, suprasti, patarti, diskutuoti gydymo klausimais, priimti bendrą sprendimą. Gydytojų bendravimas – tai pastovus bendravimas su pacientais, kuomet reikia gerai išmanyti medicinos žinias ir etiką. Bendravimas gali būti priskiriamas ir kaip gydymo sudedamoji dalis. Gydytojas turi gebėti imtis iniciatyvos, palaikyti pacientą, padrąsinti ir užtikrinti tinkamą bendravimą su pacientu. Taigi, galima teigti, jog bendravimas yra labai svarbus abiems pusėms, tiek medikui, tiek pacientui tam, kad bendras tikslas – ligos/negalavimo išgydymas būtų sėkmingai pasiektas.
23 1.3. GYDYTOJO IR PACIENTO SANTYKIAI
1.3.1. Gydytojo ir paciento santykių raida
Gydytojo ir paciento santykiai visais laikais buvo visuomenės dėmesio centre. Santykiai priklausė nuo sveikatos priežiūros tobulėjimo, plėtros ir tuometinių sociokultūrinių ypatumų. Besikeičiant požiūriui į sveikatą, keitėsi ir gydytojų santykiai su pacientais.
Senovėje daugelyje kultūrų, sveikatos priežiūros specialistai būdavo įvairūs žyniai, šamanai, dvasininkai ir t.t. Jų gydymas remdavosi teologija. Hipokratas pirmasis sukūrė patirtimi ir racionaliu mąstymu pagrįstą mediciną, suformavo pirmąjį medicinos etikos kodeksą, kuriame griežtai reglamentavo paciento ir gydytojo santykius. Vienas pagrindinių punktų šiame kodekse teigia – „pirmiausia nepakenk“ (Primum non nocere).
Viduramžių laikotarpiu formavosi krikščioniška ligos samprata, o priežastinis ligos diagnozavimas buvo antraeilis. Priežastiniu ligos aiškinimu buvo remtasi aptariant konkrečius klausimus, bet pasaulis kaip visuma priežastinių dėsnių neklauso. Tam tikrus reiškinius jungdavo ne horizontalūs santykiai (priežastis-pasekmė), bet vertikalūs hierarchiniai ryšiai: visi realūs daiktai turėdavo transcendentinį prototipą. Šie ryšiai nepaaiškina to mums suprantamu šiuolaikišku būdu, bet parodo gilesnę prasmę. Galima spręsti, kad viduramžiais gyvenę žmonės į ligas žvelgdavo iš teologinės pusės, ne iš fizinės. Susirgus žmonės įvertindavo savo gyvybės trapumą ir tai juos versdavo susimąstyti apie jų gyvenimo būdą. (2).
Prasidėjus renesanso epochai, gydytojo ir paciento santykiai bei požiūris į juos vėl keičiasi. Kaba R. ir Sooriakumaran P. teigia, kad renesanso laikotarpiu buvo vis labiau akcentuojamos žmogaus laisvės ir teisės, pradeda formuotis gydytojo kaip vadovo ir paciento bendradarbiavimo modelis (1). XVIII amžiuje ligos buvo suvokiamos remiantis akivaizdžiai matomais simptomais. Medikai, gydant pacientą stengdavosi išgydyti aiškiai matomus
simptomus, neatliekant tyrimų. (1). Tolimesnę sveikatos priežiūros specialisto ir paciento
santykių raidą nulėmė psichosocialinės ir psichoanalitinės teorijos. Šios teorijos atsirado autorių Breur J. ir Freud S. dėka. Pacientą pradėta vertinti kaip asmenį, gyvą būtybę, o ne patologinį kūną, taigi, paciento išklausymas tapo svarbus. Kaip kad teigia Balint M., kartais ligos būna labiau psichosocialinės įtakos padarinys, nei biologinis, todėl medikai, turi pradėti gilintis į paciento psichoemocinę būseną ir socialinę padėtį. (1). Trumpai tariant,
24
biomedicininis ligos modelis yra „vieno asmens medicina“, nes ligą gydytojas apibūdina remiantis faktais.
1.3.2. Gydytojų ir pacientų santykių modelių charakteristika
Pacientų ir gydytojų santykius galima analizuoti daugeliu tarpusavyje susijusių aspektų, : teisiniu, sociologiniu, psichologiniu ir moraliniu. Veatch R. išskiria šiuos keturis pagrindinius santykių modelius: techninį, kolegialų, sakralinį ir kontraktinį.
Techninis modelis.
Gydytojas atlieka šiuos veiksmus:
1. Nustato konkrečius paciento sveikatos sutrikimus.
2. Informuoja pacientą apie tolimesnius žingsnius, pernelyg neįtakojant galutinio sprendimo.
Šiuo atveju gydytojas išvengtų moralinės atsakomybės, nes ji gultų ant paties paciento pečių.
Kolegialus modelis. Siekiant bendro tikslo, gydytojas bendradarbiauja su pacientu. Kyla
klausimas, kiek gydytojo ir paciento bendradarbiavimas yra realus. Vis dėl to, medikų žinios bei ligos supratimas ir paciento turimos žinios bei esamas ligos supratimas labai skiriasi. Todėl labai svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad vienas valdo ligą, kitas turi priemones.
Sakralinis modelis.
Pacientai pasitikėdami gydytojais jaučią malonumą. Tokie santykiai vadinami paternalistiniais. Pacientai pasitiki gydytoju ir neprisiima moralinės atsakomybės.
Kontraktinis modelis.
Šiuo modeliu apibūdinami konkretūs gydytojų ir pacientų įsipareigojimai. Tiek gydytojas, tiek pacientas neišvengiamai prisiima atsakomybę. Šis modelis labiau orientuotas į finansus, nei į psichologinius ar etinius aspektus. Kontraktinio modelio metu yra skatinamas minimalistinis mąstymas. Medikai mažiau laiko skiria bendravimui su pacientu, dirba pagal kontrakte nustatytą programą. Gydytojai įvertina ką galėtų daryti ir ko ne, nenusižengiant apibrėžtoms paciento teisėms. (3).
Daugiausiai dėmesio reikalaujantis šiuo metu yra sakralinis modelis, įtakojantis paternalistinių santykių atsiradimą. Paternalizmas pozicionuojamas priešpriešai paciento
25
autonomijai. Santykių skirtumus pabrėžia naujas požiūris – konsiumerizmas, pozicionuojant pacientą kaip sveikatos priežiūros įstaigų klientą. 1 lentelėje pateikiamas gydytojų santykių su pacientais palyginimas paternalizmo, konsiumerizmo bei autonomijos kontekste.
1 lentelė. Gydytojų ir pacientų santykių modelių charakteristika
Paternalizmas Konsiumerizmas Autonomija
Vertybės Svarbiau kokybiškos
sveikatos priežiūros
principai, o ne individualaus gydymo paskyrimas.
Mažai skiriama dėmesio efektyvumui.
Pacientų vertybės yra labai svarbios.
Atsižvelgiama į sveikatos priežiūros paslaugų efektyvumą.
Pacientų sveikatos priežiūros vertybės turi didelę svarbą. Netolygiai prieinama sveikatos priežiūra. Vertinamas efektyvumas.
Tikslai Gydytojai ir pacientai turi
vieną tikslą – sveikatos apsauga
Gydytojas ir pacientas turi skirtingus tikslus:
Gydytojas – tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas už pinigus.
Pacientai siekia geros sveikatos.
Gydytojai ir pacientai siekia tikslo bendru susitarimu.
Santykiai Fiksuojamos gydytojų
pareigos bei pacientų poreikiai.
Pacientų teisės svarbios. Gydytojas siūlo paslaugą – pacientas perka.
Pacientų teisės svarbios. Nelygybė tarp gydytojų ir pacientų.
Sprendimai Gydytojai priima sprendimus. Gydytojai suteikia
informaciją – pacientai priima sprendimą.
Gydytojai suteikia informaciją – pacientai priima sprendimą patys arba pasitarę su gydytojais. Atsakomybė
Pacientai nekaltina gydytojų dėl tam tikrų pasekmių ar
Teisinė atsakomybė už sveikatos priežiūros klaidas
Remiantis nacionaliniais standartais atliekami auditai
26
klaidų.
Nepriimtinas trečiųjų asmenų dalyvavimas
sukuria ginamąją mediciną. Galimas trečiųjų asmenų dalyvavimas
ir klinikinės veiklos tikrinimas.
Stiprinama paciento teisių apsauga.
Pagal pateiktus duomenis 1 lentelėje matyti, kad į gydytojų ir pacientų teisių realizavimą reikėtų pažvelgti individualios ir socialinės etikos požiūriu. Tradicinė gydytojo profesinė etika paremta siekiu teikti geros kokybės paslaugas pacientui. Siekiant šio idealo kartais kyla konfliktai tarp gydytojų ir pacientų individualių vertybių. Kaip bebūtų, svarbiausia priimti tinkamus sprendimus, kurie garantuotų paciento teisę į kokybišką sveikatos priežiūrą.
Toks charakterizavimas iš sociologinės pusės dalinai paaiškina funkcinę sąsają tarp gydytojo ir paciento socialinių vaidmenų visuomenėje, kur gydytojai yra neutralūs pacientų atžvilgiu, kur svarbiausias yra profesionalumas (4).
Klasikinių gydytojų ir pacientų santykių modelių kūrėjai yra Hollender M. ir Szasz T.. Autoriai išskiria šiuos tris modelius:
1. Aktyvaus gydytojo ir pasyvaus paciento santykių modelis, labai panašus į Parsons T. paternalistinius gydytojo ir paciento santykius. Šis modelis buvo labiausiai paplitęs ankstyvąjame moderniosios industrinės visuomenės raidos etape.
2. Gydytojo vadovavimo ir paciento bendradarbiavimo modelis – gydytojas vadovauja, priima lemiamus sprendimus, bet bendradarbiaujant su pacientu. Šis modelis dar kitaip traktuojamas tėvų-paauglio sąveikos modeliu. Gydytojas lyg ir auklėja pacientą, tikėdamasis, kad pastarasis vykdys jo nurodymus.
3. Abipusio dalyvavimo modelis, tai kai pacientas dalyvauja kaip visateisis gydymo proceso dalyvis ir kartu su gydytoju stengiasi kontroliuoti savo ligos eigą bei priima sprendimus. Gydytojas negali kontroliuoti paciento ir neturi tam teisių, dėl to dalis atsakomybės dėl gydymo sėkmės tenka pacientui (5).
Pirmasis bei antrasis modeliai yra paternalistiniai ir orientuoti į gydytoją. Hollender M. ir Szasz T. pabrėžia gydytojo ir paciento santykių atitrūkimą nuo gydytojo, kaip
27 2 lentelė. Gydytojų ir pacientų vaidmens tarpusavio bendravimo santykių
modeliuose analizė
Modelis Gydytojo vaidmuo Paciento vaidmuo
1. Aktyvaus gydytojo ir pasyvaus paciento santykių modelis
Savo nuožiura priimti gydymo sprendimus ir juos atlikti pacientui.
Sveikatos paslaugų vartotojas
2. Gydytojo vadovavimo ir paciento
bendradarbiavimo modelis
Pataria pacientui kaip elgtis. Bendradarbiavimas su
gydytoju, klausant jo patarimu.
3. Abipusio dalyvavimo modelis
Padeda pacientui padėti sau pačiam.
Sveikatos priežiūros dalyvis, besinaudojantis specialistų pagalba.
Apibendrinant pateiktus duomenis galima konstatuoti, kad priklausomai nuo gydytojo bendravimo su pacientu modelio priklauso ir gydytojo ar paciento veiksmai skirtingose situacijose.
1.3.3. Gydytojo ir paciento santykių tyrimai Lietuvoje: socialiniai, etiniai ir teisiniai aspektai
Tyrimai nagrinėjantys gydytojo ir paciento santykius, Lietuvoje buvo pradėti tik XX amžiaus paskutinį dešimtmetį. 2002 m. Žėbienės E., Kairio J.ir Zoko I. atliktame tyrime yra vertinama tarpasmeninių gydytojo ir paciento santykių siekiai. Įvardinamos penkios pagrindinės siekių sritys:
1. Paciento siekiai, susiję su biomedicininiais konsultacijos aspektais (tyrimų paskyrimu, diagnozavimu, gydymu);
2. Paciento siekiai, susiję su jo paties sveikatos įvertinimu bei išsamiu paaiškinimu; 3. Asmens tikėjimas gauti psichologinę paramą;
4. Paciento sveikatos informacijos, prevencijos ir švietimo veiklos poreikis; 5. Tarpasmeninių paciento ir gydytojo santykių siekiai (6).
28
Gydytojo ir paciento santykių analizė iš sociologinės pusės kaip koncepcija buvo pateikta 2007 m. Leonavičiaus V., Baltrušaitytės G .ir Naujokaitės I. monografijoje „Sociologija ir sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas“, kur gydytojo santykiai su pacientu yra analizuojami ne tik individualios etikos, bet kartu ir iš socialinių teorijų pusės ir pateikti empiriniai duomenys yra interpretuojami iš socialinių procesų ir jų modelių pusės. Lietuvių mokslininkai atliko daug įvairiausių epidemiologinių apklausų, bet vis dėl to šie tyrimai neperžengia epidemiologinio tyrimo modelio (7). Vertinimas iš socialinio konteksto pusės padeda labiau suvokti gydytojų ir pacientų santykių mechanizmą.
Šių laikų gydytojų bendravimas su pacientais yra gerokai sudėtingesnis ir iš gydytojo reikalaujama daug daugiau pastangų. Gydytojai privalo ne tik suteikti visą informaciją apie sveikatos būklės diagnozę, prognozę ar gydymo eigą suprantamais žodžiais pacientui, bet ir stengtis suprasti, paciento priimtų sprendimų motyvus (jei tai įmanoma) (8).
1.3.4. Gydytojo ir paciento santykių analizė
Vertinant gydytojų ir pacientų santykių aspektus iš etinės pusės, labai svarbią vietą užima ne vien sąveika ir jos pobūdis, bet ir būtent tame procese dalyvaujantys socialiniai veikėjai. Medicinos etikos teorija remiasi individų laisvių pripažinimu, kurios etiniu požiūriu yra formuluojamos kaip pagarba kiekvienam asmeniui arba pagarba asmens autonomiškumui, kitaip sakant teisei apsispręsti pačiam (10). Tai reiškia, kad medikai gydydami pacientą turėtų atsižvelgti ir į subjektyvias paciento vertybes, lūkesčius ir emocijas. Todėl šiuolaikinėje sveikatos priežiūros sistemoje atsiranda naujas požiūris į gydytojų santykius su pacientais, įtraukiant patį pacientą į sprendimų priėmimo procesą, leidžiant jam būti pagrindiniu gydymo ar sveikatos išsaugojimo dalyviu. Gydytojų santykius su pacientais galima vertinti sociologiniais, moraliniais, fenomenologiniais (psichologiniais) bei teisiniais aspektais.
1.3.5. Gydytojo ir paciento santykių sociologiniai aspektai
Pagrindinis medicininės sociologijos tikslas yra suprasti/aprašyti, supažindinti, įvertinti ir prognozuoti su sveikata ir su medicina susijusius socialinius reiškinius įvairiuose visuomenės vertinimo lygmenyse. Šiuo metu Lietuvoje labai trūksta išsamių gydytojų su pacientais sąveikos studijų medicininės sociologijos kontekste, taip pat trūksta informacijos vertinant gydytojų ir pacientų santykių socialinius bruožus, jų įtaką konkretiems medicininiams sprendimams, sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų nuomonei apie pacientų pilietinį dalyvavimą, medikų ir pacientų asociacijų poveikį sveikatos politikos
29
formavimui, įgyvendinimui ir pan. (23). Tokio tipo tyrimų svarbą parodo kitose šalyse atliktų tyrimų rezultatai, kurie parodo, kad sociologinė pacientų dalyvavimo analizė nurodo priemones reikalingasidentifikuoti pacientų ir gydytojų sąveikos bruožams taip pat suteikia socialinės informacijos apie galimas visuomenės sveikatos rodiklių pagerinimo galimybes, gydytojų etinių principų įgyvendinimo galimybes ir t.t. (23).
Išsamesni sociologiniai tyrimai, aprašantys gydytojų santykių su pacientais teorinį kontekstą, Lietuvoje atlikti Peičiaus E. ir Kaminsko R. (2004 m.) bei pateikti šių santykių praktiniai ypatumai. Gydytojo santykiai su pacientu iš teorinės sociologinės pusės dažniausiai yra nagrinėjami socialinių vaidmenų, profesionalizacijos, skirtingų lyčių santykių, protingo pasirinkimo, komunikavimo, socialinės kaitos ir informacinių technologijų aspektais (23, 24, 25).
Socialinių vaidmenų aspektas. Vienas pirmųjų sociologų kuris atkreipė dėmesį į
gydytojo santykius su pacientu, Parsonas T. vadovavosi struktūrinio funkcionalizmo perspektyva, kuri maždaug du dešimtmečius vyravo medicinos sociologijoje. Moksliniame darbe „Socialinė sistema“ (1951) Parsonas T. pateikė sveikatos priežiūros funkcionavimo socialinę analizę, kur liga traktuojama kaip viena iš socialinės deviacijos formų, o sveikatos priežiūros sistemai priskiria socialinės kontrolės funkcijas palaikant socialinę pusiausvyrą bei tvarką. Parsonso požiūriu T., sveikatos priežiūros specialisto ir paciento socialiniai vaidmenys yra asimetriški, bei funkciškai labai tarpusavyje susiję. Paciento socialinį vaidmenį Parsonsas T. apibūdina keturiais negatyviais bruožais:
- Pacientas nėra visapusiškai atsakingas už savo ligą, nes jos negali kontroliuoti. - Pacientas yra atleidžiamas nuo įprastų pareigų ir socialinių pareigų;
- Sergantysis turi dėti visas pastangas siekiant kuo greičiau pasveikti, nes liga yra nepageidaujama ir jo atleidimas nuo įprastos socialinės atsakomybės ar pareigų yra laikinas;
- Pacientas turi dėti pastangas ieškant profesonalios pagalbos bendradarbiaujant su gydytoju (23).
Ši sociologinė interpretacija dalinai paaiškina institucionalizuotus ir iš funkcinės pusės susijusius gydytojo ir paciento socialinius vaidmenis dabartinėje visuomenėje, kur gydytojas yra neutralus pacientų atžvilgiu (svarbiausias gydytojo profesionalumas).
30
Profesionalizacijos aspektas. Esant profesionalizacijos sąlygoms, gydytojai įgauna
monopoliją formuojant sveikatos ir ligos apibrėžimus, bei įtaką kontroliuojant situaciją. Kartais tokia kontrolė peržengia medicininės kompetencijos ribą ir pereina į organizacijos valdymo, medicinos finansavimo ar kitas sritis, kurios nėra susiję su medicina, tuomet įvyksta depersonalizacija paciento atžvilgiu. Galima būtų išskirti šiuos profesinės galios pavyzdžius:
- Pirmenybė skiriama intervencinėms procedūros. - Sureikšminamas medicinos technologijų vaidmuo.
- Pacientų nuomonė vertinama subjektyviai (t.y. neturinti vertės, neįdomi).
Esant tokiems socialiniams santykiams gydytojas įgauna daug galios, tuo tarpu pacientai įgauna mažai autonomijos. Profesinės galios sampratą palaiko ir konflikto teorijos šalininkai, kurie pabrėžia kapitalistinio konteksto įtaką gydytojo ir paciento santykiams. JAV tokie santykiai yra sąlygojami „medicininės pramonės“. Maksimalaus pelno siekiamybė verčia atsirasti naujoms technologijoms, kurios suvaržo gydytojų ir pacientų santykius (25).
Lyčių santykių aspektas. Feminizmo teorinėje perspektyvoje yra analizuojami vyro
gydytojo ir moters pacientės santykiai, kur sudaromas silpną organizmą turinčios moters, kurią reikia nuolatos gydyti, portretas (23). Išryškinamos tendencijos, kad medikės moterys dažniausiai dirba pirminėje sveikatos priežiūroje (PSP), kuri yra mažai apmokama, kuomet visuomenės labiau vertinami specialistai bei dirbantys privačiame sektoriuje yra vyrai. Iš kitos pusės, Lietuvos visuomenėje vyrauja nuomonė, kad moterys geriau bendrauja su savo pacientais. Feministinė perspektyva virtsa viena pagrindinių prielaidų, keičiant gydytojo ir paciento santykių hierarchiją bei įteisinant pacientų teises Vakarų visuomenėse.
Racionalaus pasirinkimo aspektas. Dvidešimto amžiaus pabaigoje įsivyravus kaštų
krizei ir ekonomikos įtaka sveikatai, kitaip sakant sveikatos priežiūros liberalizavimas, gydytojų ir pacientų santykiuose atveria kelią „racionalaus pasirinkimo“ teorijai. Racionalios teorijos atsotovai beveik visą dėmesį skiria veiksmingumui (efficiency), kuris turėtų būti didžiausia abipusė nauda, tiek gydytojui, tiek pacientui (23). Sveikatos priežiūros sistemoje, veiksmingumas yra labai priklausomas nuo sveikatos draudimo ir išlaidų kompnesavimo mechanizmo, kitaip sakant nuo gydytojo elgesio racionalumo ir efektyvumo bei kaip dažnai ir naudojamasi jo paslaugomis. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad medikų elgsenai didelę įtaką daro skirtingas sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo mechanizmas.
31
Komunikacijos aspektas. Rinkos dėsnių atsiradimas sveikatos priežiūros sistemoje
turi labai didelę socialinę svarbą vertinant gydytojo santykius su pacientu, kur komunikacija yra svarbi siekiant patenkinti paciento lūkesčius. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, kad pacientams yra svarbus lygiateisis bendravimas su gydytoju, klausant, klausiant, atsakant ir bendraujant kitokia jiems prieinama forma, suteikiant galimybę pačiam dalyvauti priimant sprendimus galinčius daryti arba darančius įtaką jo sveikatai. Sveikatos priežiūros specialistui tinkamai bendraujant su pacientu, sveikatos priežiūros metu, galima labai sumažinti arba visai pašalinti psichosomatinius simptomus, per greitesnį laikotarpį gauti ligonio sutikimą ar padėti pacientui laikytis nustatyto režimo, siekiant geresnių klinikinių rezultatų (23,25).
Socialinės kaitos ir informacinių technologijų aspektas. Vienas iš socialinės kaitos
apsireiškimų yra informacinių ir telekomunikacinių technologijų (telemedicinos) taikymas sveikatos priežiūroje. Mokslininkai mano, kad interneto technologijų įdiegimas į sveikatos priežiūrą iš dalies keičia gydytojo socialinį vaidmenį, todėl kad jis gali konsultuoti pacientus elektroniniu paštu, įvairiais garsiniais bei vaizdiniais būdais ir per įvairias duomenų bazes ar forumus internete. Pacientai gali gauti informaciją apie savo sveikatos priežiūrą tiesiogiai naudojantis kompiuteriu, būtent dėl to apsilankymas pas gydytojus gali virsti vis mažiau svarbus. Iš kitos pusės, medikai gali patys gauti ir panaudoti klinikinę informaciją „on-line“ apie įvairias naujas procedūras, stebint paciento ligos istoriją. Pacientams svarbius klausimus galima nagrinėti virtualioje erdvėje, todėl jautrius asmeninius socialius santykius, kurie reikalauja daug laiko ir pastangų (gydytojo prieinamumo aspektu), pakeičia kur kas formalesnės užklausos ar pasidalinimas konkrečia medicinine informacija. Kad ir kokia veiksminga telemedicina būtų, kuri naujų informacinių ir telekomunikacinių technologijų pritaikymą tarp gydytojo ir paciento pavertė sveikatos priežiūros sistemos dalimi, vis dėl to nauji gydytojo su pacientu bendravimo aspektai kelią etines konfidencialumo, informacijos tikslumo ir patikimumo problemas (23, 26, 24, 25).
1.3.6. Gydytojo ir paciento santykių ypatumai moralės požiūriu
Vertinant gydytojo santykius su pacientu iš etinės pusės, kaip ir bet kurioje socialinės sąveikos formoje, iškeliami bendru siekiai, bendros vertybės ir orientuojamasi į bendradarbiavimą, o ne į konfiktus. Medikų ir pacientų socialiniai vaidmenys gali vienas kitam prieštarauti arba neatitikti sąveikoje dalyvaujančio individo siekių, bet ir sveikatos priežiūros specialistą, ir pacientą tai įpareigoja laikytis tam tikrų moralinių normų, kurios medicinos etikoje yra universalios ir galioja visiems vienodai (23). Sveikatos priežiūros
32
sistemoje, kaip specifinėje socialinėje aplinkoje, gydytojo ir paciento (arba plačiau, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir sveikatos priežiūros paslaugų gavėjo) sąveikos pobūdis gali būti labai svarbus siekiant užsibrėžtų sveikatos priežiūros tikslų (25).
Deja, medikų santykiai su pacientais yra labai problematiški, nevienareikšmiai ir ambivalentiški. Socialinių, humanitarinių ir biomedicinos mokslų atstovai diskutuoja dėl sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų santykių hierarchijos bei etinio pagrindimo jų vaidmenų pasiskirstymui. Kiek ir kokiame lygmenyje pacientai turėtų dalyvauti sveikatos priežiūrą nulemiančių klausimų sprendime? Kokių normų reikėtų laikytis gydytojui bendraujant su pacientu, kad nei vienos pusės interesai nebūtų pažeisti? Kada ir kokią medicininę informaciją medikai turėtų pateikti arba nepateikti pacientams? Ar gydytojas turėtų sakyti tiesą ar ją nutylėti, jei pacientui reikia pranešti blogas naujienas?
Ten Have pabrėžia keturias pagalbos prašytojo ir jos teikėjo santykiams būdingas savybes, svarbias moralės požiūriu (10). Viena iš ypatybių, tai, kad teikiant pagalbą, santykiai iš dalies yra asimetriški – pagalbos teikėjas turi žinias ir galimybes, nuo ko yra priklausomas pagalbos prašytojas. Asimetrija gali nesunkiai virsti problemų priežastimi. Santykių netolygumas gali virsti kova dėl teisybės. Tuomet iš gydytojo reikalaujama nuodugnių tyrimų. Vėliau atsiranda problema meta lygmeniu: dalyviams tampa nebeaišku, kas jų bendravime yra viršesnis, jie negali pripažinti vienas kito žinių ar netgi jaučiausi emociškai nusivylę. Kartais pacientas gali jausti, kad metakomunikuojant jis visiškai nereikšmingas. Gydytojai kartais yra susikūrę paciento stereotipą ir nesuvokia metakomunikavimo, kai pacientas neatitinka šio stereotipo. Pacientui gali atrodyti, kad bendravime jis nedalyvavo. Tokiu atveju gali sumažėti pasitikėjimas, neatsižvelgiant į gerus gydytojo ketinimus ir būdo bruožus ar žinių patikimumo. Vertinant iš moralinės pusės, tai reikštų, kad gydytojo ketinimų ir faktinių veiksmų gali neužtekti bendravimui vertinant moralės prasme.
Kita ypatybė - pasitikėjimas. Pasitikėjimas, esant asimetriškiems santykiams reikalauja, kad bendraujantieji vienas kitą papildytų, kitaip sakant kiekvienas išdrįstų pripažinti, kad kita pusė yra pranašesnė tam tikroje srityje (27,28,68). Toks pripažinimas pasiekiamas tik atidžiai klausant vienas kito, t.y. kai gydytojas klauso paciento pasakojimo ir laiko jį pokalbio pagrindu, taip pat nuolat besidomint, kaip pacientas, remdamasis savo moraline savivoka, rūšiuoja savo informaciją. Papildymas - tai abipusio pripažinimo procesas, kuomet yra skirtingų aspektų harmonija. Skiriant pasitikėjimui daug dėmesio yra palaikomas ribotas bendravimo modelis, kuris remiasi paslaugos teikimo sutartimi. Skiriamas didelis
33
dėmesys pasitikėjimui yra pagrįstas neteisingu supratimu. Pasitikėjimas, kuomet asimetrija papildoma iki lygiaverčių santykių yra nepakeičiama dalis ir kitose visuomenės gyvenimo srityse. Trečia ir ketvirta pagalbos teikimo ypatybė būtų galia ir įgaliojimai. Pacientas ateina pas gydytoją, nes žino, kad gydytojas turi galios padėti pacientui. Galią galima būtų apibūdinti kaip daryti kokią nors įtaką arba kažką įvykdyti. Įgaliojimas reikštų tai, kad specialistas turi pakankamai žinių ir patirties atlikti tam tikrus darbus arba priimant svarbius sprendimus. Kaip matome, abi savokos yra labai susijusios su pasitikėjimu, kuris sukuriamas bendraujant. Rizikinga nepakankamai įvertinti galios ir įgaliojimų veiksnių, nes tuomet gali atsirasti ne tik nepasitikėjimas, bet ir manipuliavimas. Manipuliavimas būna tuomet, kai santykiuose vienas rimtai nevertina kito ir nepripažįsta jo savarankiškumo. Ši problema būna labai dažna, nemokant bendrauti metalygmeniu, pavyzdžiui gydytojas apsiriboja savo išmanymu ir mokytumu ir dalinai reikalauja, kad pacientas jam paklustų. Arba pacientas atsisako realios pagalbos, kurią gydytojas siekia jam suteikti ir vis reikalauja jo dėmesio savo naujoms problemoms (10,31,16).
Gydytojas visuomet bendrauja įvairiais lygmenimis, kurie reikalauja didelių pastangų ir visiško atsidavimo. Čia vyraujančias taisykles ir direktyvas nėra lengva formalizuoti, bet jos suteikia santykiams ypatingą reikšmę. Šios ypatybės nuolatos kinta dėl visuomenės pokyčių įtakos. Taigi dabartinėje sveikatos priežiūros sistemoje susiformuoja naujas požiūris į gydytojo ir paciento santykius: siekiant įtraukti pačius pacientus į sprendimo priėmimo procesą, leidžiant jiems būti tiesioginiais gydymo ar sveikatos išsaugojimo dalyviais.
1.3.7. Gydytojo ir paciento santykiai fenomenologiniu požiūriu
Medikai paciento negalavimus dažniausiai interpretuoja kaip tipiškus tam tikros ligos atvejus, tuomet pacientas negalavimą supranta kaip unikalų asmeninį nutikimą. Tiek medikai, tiek pacientai laikosi nuomonės, kad diskutuodami apie ligą, jie sprendžia remdamiesi bendru suvokimu. Pacientui atrodo savaime suprantamas dalykas, kad gydytojas turi pripažinti pirmo svarbumo ir esminiu dalyku grėsmę jo gyvenimui. Gydytojų nuomone, pacientai suvokia ligą objektyvių klinikinių duomenų požiūriu. Taigi, vietoj to, kad būtų suteikta galimybė tiek gydytojui, tiek pacientui turėti bendrą tikrovę, bendro mąstymo formavimas didina atstumą tarp atskirų pasaulių. Taip yra ne dėl to, kad yra visiškai skirtingos interpretacijos. Svarbu yra tai, kad realus ligos patyrimas niekada nebus bendru objektu. Liga tai subjektyvus patyrimas, kuris gali būti tiek vidinis, tiek išorinis, kurio didžiosios dalies nepasidalinsi su kitu. (2, 16). Vakarų medicinoje įsigaliojusiam biomedicininiam ligos modeliui yra būdinga, anot Sartre
