LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS INSTITUTAS
Greta Montvydaitė
Šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso medicinos studentų požiūris į
gydymą antibiotikais
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė Doc. G.V. Sakalauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...……….……… 3 2. SUMMARY……….………… 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUPOS IR SĄVOKOS... 6
7. ĮVADAS ...7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI …...………...………...8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ...9
10. TYRIMO METODIKA ... 13
10.1. Tyrimo planavimas ir organizavimas ...13
10.2. Tyrimo objektas .………...…...………..13
10.3. Tiriamųjų atranka ...13
10.4. Tyrimo metodai ...13
10.5. Duomenų analizės metodai ...15
11. REZULTATAI...16
11.1. Demografinė tiriamųjų charakteristika...16
11.2. Respondentų vertinimas pagal jų skiriamų antibiotikų dažnį bei nuomonę apie antimikrobinių preparatų atsparumą, skyrimą ir jų vartojimą ...17
11.3. Tyrimo dalyvių informacijos apie antibiotikoterapiją šaltinių analizė bei šios informacijos poreikio vertinimas ...21
11.4. Tyrimo dalyvių sprendimų, skiriant antibiotikoterapiją, vertinimas ...23
12. REZULTATŲ APTARIMAS...26
12.1. Tyrimo stipriosios ir silpnosios pusės ...26
12.2. Klinikinių situacijų sprendimų ir nuomonės apie kai kurių antibiotikams atsparių bakterijų paplitimą vertinimas ... 26
12.3. Bakterijų rezistentiškumo problemos aktualumo vertinimas...27
12.4. Didėjančio bakterijų atsparumo priežasčių vertinimas ……….…28
12.5. Pasitikėjimo savo žiniomis skiriant antibiotikus bei informacijos poreikio vertinimas ...28
13. IŠVADOS ...29
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...31
3
1. SANTRAUKA
Greta Montvydaitė
Šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso medicinos studentų požiūris į gydymą antibiotikais
Tyrimo tikslas: Įvertinti šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso medicinos studentų požiūrį į gydymą
antibiotikais.
Tyrimo uždaviniai: Ištirti šeimos gydytojų nuostatą į antibiotikoterapiją, išanalizuoti LSMU VI kurso medicinosstudentų požiūrį į gydymą antibiotikais bei palyginti šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso medicinos studentų nuomonę apie antimikrobinių vaistų skyrimą bei jų vartojimą.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 100 dalyvių: 50 Kauno miesto šeimos gydytojų ir 50
LSMU VI kurso medicinos studentų. Tyrimo instrumentas – 24 klausimų anketa, kurios pagalba surinkti duomenys apie tiriamųjų požiūrį į gydymą antibiotikais. Duomenys apdoroti ir analizuoti statistinės duomenų ,,SPSS 17.0“ (IBM Corp., Armonk, Niujorkas, JAV) programos paketu.
Tyrimo rezultatai: Šeimos gydytojai ir studentai vieningai pritarė apie bakterijų atsparumo
antibiotikams problemos aktualumą pasaulyje ir Lietuvoje, visi tiriamieji išsakė vienodą nuomonę apie per dažną antibiotikų vartojimą Lietuvoje bei apie bakterijų rezistentiškumo priežastis, o svarbą žinoti antibiotikams atsparių mikroorganizmų paplitimą atitinkamoje aplinkoje nurodo visa studentų imtis ir didžioji dauguma šeimos gydytojų. Vertinat surinktų balų vidurkį, šeimos gydytojų gebėjimas išspręsti klinikines situacijas buvo patenkinamas, o studentų – nepakankamas, pagal medianą – visų gebėjimas buvo patenkinamas. MRSA paplitimą Lietuvoje nurodė kiek daugiau nei pusė tiriamųjų (58 proc.), beveik visi apklaustieji nežinojo K. pneumoniae, atsparios III-ios kartos cefalosporinams, paplitimo dažnio mūsų šalyje. Savo žiniomis skiriant antibiotikų labiau pasitikėjo gydytojai. Gydytojai dažniau lankė renginius, susijusius su antibiotikoterapija. Šių renginių pageidavo visi tiriamosios imties dalyviai.
Išvados ir rekomendacijos: Gauti apklausos rezultatai rodo akivaizdų praktinių ir teorinių renginių
4
2. SUMMARY
Greta Montvydaitė
Attitudes of Family Physicians and 6 year Medical Students of Lithuanian University of Health Science about the Antibiotic Therapy
Aim and objectives: The aim of the study was to analyze the attitudes towards the antibiotic
treatment among the family physicians and 6-year medicine students of Lithuanian University of Health Science. The objectives were the investigation of the family physicians‘s and 6-year medicine students’s attitudes about the antibiotic therapy and the comparison of their opinions. Methods and participants of the study: 100 participants were involved in our research: fifty family physicians from Kaunas and fifty 6-year medical students from Lithuanian University of Health Science. The tool of the study was a questionnaire composed with 24 questions which assisted the author to collect data about the attitudes of the participants. The statistical analysis was performed using SPSS 17.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Results: Family physicians and students unanimously agreed about the relevance of antibiotic
resistance worldwide and in Lithuania. All the participants agreed that antibiotic usage is too excessive in Lithuania and they indicated the same reasons of the antimicrobial resistance. Most of the physicians and all the students declared that it was important to know the antibiotic resistance rates in local area. Among the average scores from the testing about antibiotic therapy, family physicians were rated satisfactory and students were rated insufficiently. The median rating of all the participants was satisfactory. The rate of MRSA prevalence in Lithuania was selected correctly by 58 % of all respondents. Unfortunately, only 2 % of respondents were correct about the rate of K. pneumoniae resistance for third generation cephalosporins in our country. Compared to the students, family physicians were more confident about prescribing correct antibiotics. Physicians attended events about the antibiotic therapy more often than students. All the respondents agreed with the necessity of these kind of events.
Conclusions and recommendations: The survey results showed the need of practical and theoretic
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovei doc. G.V. Sakalauskienei už skirtą laiką, patarimus bei kantrybę.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto tyrimo metu neiškilo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
6. SANTRUPOS IR SĄVOKOS
CDC – JAV ligų kontrolės ir prevencijos centras.
EARS-net – Europos atsparumo antimikrobiniams preparatams priežiūros sistema. ECDC – Europos ligų kontrolės ir prevencijos centras.
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos.
Likert skalė – tai skalė, kuri naudojama žmonių požiūriui į iškeliamas problemas, įsitikinimams, nuostatoms ir nuomonėms vertinti.
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. MRSA – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus. PSO – pasaulio sveikatos organizacija.
7
7. ĮVADAS
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Įvertinti šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso medicinos studentų požiūrį į gydymą antibiotikais.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti šeimos gydytojų nuostatą į antibiotikoterapiją.
2. Išanalizuoti LSMU VI kurso medicinos studentų požiūrį į gydymą antibiotikais.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Nuo 1928 m., A. Flemingui atradus peniciliną, prasidėjo tikras antibiotikų “aukso amžius”. Antibiotikai — tai bene vieninteliai sėkmingiausiai ir efektyviausiai taikomi vaistai žmonijos istorijoje, kurie XX a. reikšmingai prailgino asmenų, sergančių infekcinėmis ligomis, išgyvenamumą. Sparčiai kylanti šio rodiklio vertė optimistiškai nuteikė daugelį to laikmečio sveikatos apsaugos sistemos specialistų. 1967 m. JAV Vyriausiasis chirurgas V. Stiuartas teigė, kad “atėjo laikas užversti infekcinių ligų vadovėlius”. Deja, tai nebuvo tiesa, nes JAV ligų ir kontrolės centro (CDC), Europos ligų kontrolės ir prevencijos centro (ECDC) bei Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, infekcinės ligos išliko viena iš pagrindinių sergamumo ir mirštamumo priežasčių paskutiniais XX a. ir pirmais XXI a. dešimtmečiais. Šio reiškinio šaknys— dramatiškai augantis mikroorganizmų atsparumas antibiotikams. Grėsmingą mikroorganizmų atsparumo problemą 1945 m. įžvelgė ir pats A. Flemingas, sakydamas, kad didelė antibiotikų paklausa sukels visuomenės „piktnaudžiavimą“ jais [1,6,7].
Mikroorganizmų antibiotikams atsparumas — tai bakterijų gebėjimas prisitaikyti ir išgyventi žmogaus organizme, esant pakankamai vaisto koncentracijai kraujyje, kuri paprastai slopina ar naikina tos pačios rūšies organizmus. Šį reiškinį sukelia bakterijų genų mutacijos ar egzogeniniai rezistentiškumo genai, įgyjami horizontalios pernašos būdu. Be to, gali išsivystyti ir sudėtiniai bakterijų pasipriešinimo antibiotikams mechanizmai: bakterija tampa atspari kelioms antimikrobinėms medžiagoms. Dėl šios priežasties mažėja infekcinių ligų gydymo efektyvumas, didėja visuomenės ligotumas, mirtingumas, auga sveikatos priežiūros išlaidas, ilgėja laikino nedarbingumo trukmė [1,6-10]. Taigi, mikroorganizmų rezistentiškumas antibiotikams šiandien sukelia visuotinę sveikatos apsaugos krizę, kurios medicininė visuomenė negali ignoruoti. Kiekvienais metais lapkričio mėnesį PSO organizuoja pasaulinę supratimo apie antibiotikus savaitę: skleidžia informaciją apie mikroorganizmų atsparumą antibiotikams ir ugdo atsakingą šių vaistų skyrimą bei vartojimą [11]. Kasmet lapkričio 18 d. Europoje ir Lietuvoje minima Europos supratimo apie antibiotikus diena [12]. 2011 m. 61-joje PSO kasmetinėje regioninėje sesijoje buvo pateiktas Europos strateginis veiksmų planas bakterijų atsparumo plitimui mažinti [13].
ECDC koordinuoja Europos atsparumo antimikrobiniams preparatams priežiūros sistemą (angl. EARS-Net). Ši sistema kaupia duomenis iš Europos šalių mikrobiologijos laboratorijų apie pagrindinių 7 invazinių bakterijų paplitimą Europoje ir jų atsparumą antimikrobiniams vaistams. Stebimi šie mikroorganizmai: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus
faecalis, Enteroccocus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa.
10
cefalosporinams buvo 56,7 proc., o Švedijoje — tik 4,9 proc., 14,7 proc. E. coli infekcijos atvejų Lietuvoje būta atsparių tos pačios grupės antibiotikams, bendras Europos E. coli rezistentiškumas sudarė 12,4 proc., meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus (MRSA) paplitimas Lietuvoje buvo mažesnis už bendrą Europos vidurkį, bet nuo 2013m. iki 2016 m. padidėjo ir, atitinkamai, sudarė 9,7 bei 11,3 proc. [14].
Dažniausia bakterijų atsparumo antibiotikams priežastis— neatsakingas šių preparatų skyrimas ir vartojimas [1,6,7]. 2009 m. Indianapolyje (JAV) atliktos studijos dalyviai— gydytojai ir rezidentai— išsakė priežastis, dėl kurių jie skyrė antibiotikus tam tikromis situacijomis, kai dar nebuvo įsitikinę, ar šiuos preparatus tikslinga skirti. Ankstyvas antibiotikų skyrimas gydytojų praktikoje buvo taikomas išvengti galimos bakterinės infekcijos bei apsidrausti nuo teisinių problemų. Nors gydytojai teigė, kad jie suprato antimikrobinio atsparumo didėjimo problemą visame pasaulyje, tačiau kreipė dėmesį į savo pacientų situaciją, nenorėdami uždelsti infekcinės ligos ir susigadinti reputacijos kolegų tarpe. Dažnai sprendimą skirti antibiotikų lėmė vyresnių kolegų pavyzdžiai ar jų patarimai bei nenoras kritikuoti šių specialistų patarimų ar nuomonės [15]. 1990—2014 m. įvykdytų 19 didelės apimties tyrimų, vertinančių gydytojų požiūrį į antibiotikoterapiją, metaanalizės duomenimis, nustatyta, kad gydytojams trūko žinių šioje srityje. Nežiūrint tiriamųjų įsitikinimo, kad kai kuriais atvejais antibiotikoterapija nėra būtina, jie vis tiek skyrė antibiotikų. Pagrindinės priežastys buvo šios: paciento lūkesčiai, infekcinės ligos sunkumas ir trukmė, hiperdiagnostika, baimė prarasti pacientą ir farmacinių kompanijų įtaka. Visgi, didžioji dalis tyrimų dalyvių pripažino žinių stoką ir pageidavo jas toliau gilinti [16].
2011—2012 m. Švedijoje vykusios 200 šeimos gydytojų ir rezidentų, baigusių medicinos studijas tiek Švedijoje, tiek užsienyje, klinikinės praktikos analizės duomenys parodė, kad baigtų studijų vieta neturėjo įtakos antibiotikų skyrimui. Visi tiriamieji nesilaikė racionalios antibiotikų terapijos gairių [17].
2014 m. Islandijoje atliktos šeimos gydytojų apklausos duomenys parodė, kad medikai rečiau skyrė antibiotikų, lyginant su tokiais pat 1991 ir 1995 m. duomenimis: klotrimoksazolo ūmioms šlapimo takų infekcijoms gydyti 1991 m. skyrė 43 proc. 1995 m.—45 proc., o 2014 m.—8 proc. gydytojų. Ūminio otito gydymas antibiotikais sumažėjo net 87 proc., lyginant su 1991 m. Buvo nustatyta sumažėjusio antibakterinių preparatų skyrimo dažniau negu 10 kartų per savaitę tendencijos: 1991 m. – 36 proc., 1995 m.—32 proc., o 2014 m.—21 proc., tačiau autoriai pabrėžia, kad gydytojų žinios turi būti nuosekliai atnaujinamos [18].
11
infekcines ligas, tačiau abejojo teisingu sprendimu parenkant reikiamą antibiotiką ir nustatant jo dozes bei vartojimo dažnį arba neskiriant antibakterinio preparato, jei nėra būtina. Kaip pagrindinę bakterijų atsparumo antimikrobiniams vaistams priežastį, jie nurodė per dažną plataus spektro antibiotikų skyrimą ir vartojimą, beveik 92 proc. manė, kad atsparumas yra nacionalinė problema ir 98 proc. nurodė, kad ši problema ateityje didės. 83 proc. tiriamųjų neteisingai nurodė, kad MRSA infekcijos dažnis jų šalyse didėjo per pastaruosius dešimtmečius, t.y. akivaizdžiai pervertino realią situaciją. Nedaugelis dalyvių galėjo įvertinti mirštamumo nuo antibiotikams atsparių infekcijų dažnį Europoje ir jį palyginti su kitomis mirčių priežastimis. Beveik visi studentai pageidavo tolimesnių mokymų, susijusių su antibiotikoterapija [19].
Pietų Afrikos Respublikoje atlikto 289 baigiamojo kurso medicinos studentų momentinio tyrimo duomenimis, 87 proc. tiriamųjų pripažino, kad bakterijų atsparumas yra svarbi problema šioje šalyje, 63 proc. nurodė, jog antimikrobiniai preparatai buvo pernelyg dažnai vartojami ligoninėse, kuriose dirbo tyrimo dalyviai. Be to, 61 proc. studentų nurodė, kad šiose ligoninėse buvo nustatytas mikroorganizmų rezistentiškumas. Skiriant antibiotikų savo žiniomis pasitikėjo tik 33 proc. apklaustųjų. Jų žinios reikšmingai koreliavo su racionalios antibiotikorterapijos gairių laikymųsi. 95 proc. tyrimo dalyvių pageidavo tolimesnių mokymų [20].
Lietuvoje buvo vertinta 16 diskusinių grupių, kuriose dalyvavo įvairių specialybių gydytojai ir mikrobiologai. Diskusijų metu paaiškėjo, kad realus antibakterinių vaistų suvartojimas yra didesnis nei gautas kiekybinio tyrimo metu, nes dalį šių vaistų pacientai perkasi patys ir jie į bendrą antibakterinių preparatų suvartojimo apskaitą nepatenka. Ligoninėse vyrauja skirtinga antibakterinių vaistų skyrimo tvarka. Antibakterinių vaistų skyrimas dažniausiai yra tik gydančiojo gydytojo sprendimas. Diskusijose dalyvavusių gydytojų teigimu, farmacinių kompanijų atstovai visiškai nedaro įtakos skiriant antibakterinius vaistus ligoninėse. Šiuo klausimu mikrobiologų nuomonė išsiskyrė ir, jų teigimu, farmacinės kompanijos turi labai didelę įtaką skiriant ir pasirenkant antibakterinius vaistus. Diskusijų dalyvių nuomone, norint pagerinti antibakterinių vaistų skyrimą, reikalingos vienodos rekomendacijos, diagnostikos gerinimas ir antibakterinių vaistų skyrimo optimizavimas pirminiame sveikatos priežiūros lygyje. Tyrimas parodė, kad Lietuvos ligoninėse nėra vieningos antibakterinių vaistų skyrimo sistemos. Tai yra esminis trūkumas siekiant racionalios antibiotikoterapijos [21]. Ištyrus 47 Lietuvos bendrojo pobūdžio ligonines, nustatyti dideli antibiotikų suvartojimo ir jų struktūros skirtumai tarp atskirų ligoninių. Teisingam antibiotikų vartojimui svarbių veiksnių (patvirtinta tvarka, rekomendacijos, antibiotikų komitetas ir kt.) paplitimas buvo mažas, nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo tirtų veiksnių poveikio antibiotikų suvartojimui [22].
12
13
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo planavimas ir organizavimas
Apklausa buvo atlika 2017 metų birželio-rugsėjo mėnesiais Kaune. Tyrimo objektą atitinkantys respondentai raštu atsakinėjo į anketos klausimus. Anketai atsakyti buvo skiriama 30 min. Tyrime dalyvavo tik tie asmenys, kurie buvo supažindinti su darbo tikslu ir sutiko dalyvauti studijoje, pasirašydami tiriamojo asmens sutikimo formą.
10.2 Tyrimo objektas
LSMU VI kurso medicinos studentai bei Kauno miesto šeimos gydytojai.
10.3 Tiriamųjų atranka
Respondentai atrinkti atsitiktiniu būdu, apsilankant LSMU VI kurso medicinos studentų auditorijose prieš ir po paskaitų bei Kauno m. Šilainių, Dainavos ir Kalniečių poliklinikose bei jų filialuose. Dalyvauti studijoje buvo prašoma 100 studentų, tačiau raštiškai sutiko ir į anketos klausimus atsakė 50 asmenų, t.y. pusė tyrime galinčių dalyvauti respondentų. Iš 80 studijoje sutikusių dalyvauti šeimos medicinos gydytojų, užpildytą anketą grąžino 60 specialistų, t.y. 75 proc. tiriamųjų, tačiau 10 šeimos medicinos gydytojų į anketą atsakė nepilnai, todėl jų klausimynai nebuvo vertinti. Taigi, tiriamą imtį sudarė 100 respondentų, iš kurių 50 buvo LSMU VI kurso medicinos studentai ir 50— Kauno miesto šeimos gydytojai.
10.4 Tyrimo metodai
14
kurie taip pat buvo adaptuoti pagal minėtą Coralith Garcia anketą ir pagal infekcinių ligų epidemiologinę situaciją bei mikroorganizmų atsparumo problemos aktualumą toje šalyje [26].
Autorės vartojamą anketą sudarė 24 klausimai. Klausimynas buvo paruoštas pagal aktualią epidemiologinę infekcinių ligų ir antibiotikams atsparių mikroorganizmų paplitimo situaciją Lietuvoje [14, 27]. Tyrimo dalyvių atsakymų, t.y. sutikimo arba nesutikimo su anketoje pateiktais teiginiais, analizei naudota Likert skalė. Atsakymai pagal Likert skalę buvo padalinti į dvi kategorijas: vieną jų sudarė atsakymo variantai „aš visiškai sutinku“ ir „aš sutinku“, o kitą – visi kiti atsakymai. Atsakymai „Aš visiškai sutinku“ bei „aš sutinku“ buvo laikyti studijos dalyvių pritarimu pateiktiems teiginiams, o likusi nuomonė — nepritarimu. Klausimynas pagal klausimų temas ir pobūdį buvo suskirstytas į keturias dalis: respondento demografiniai duomenys, respondento požiūris į antibiotikoterapiją, respondentų informacijos šaltiniai, respondento klinikinių situacijų sprendimas.
Pirmoji klausimyno dalis skirta demografinėms tyrimo dalyvių charakteristikoms įvertinti, t.y. išanalizuoti tiriamos imties atstovų pasiskirstymą pagal lytį, darbinę poziciją (gydytojas ar studentas) bei klinikinio darbo trukmę. Šią dalį sudaro pirmieji du anketos klausimai.
Antrosios anketos dalies klausimais buvo siekiama išsiaiškinti antibiotikų skyrimo dažnį, subjektyvią respondentų nuomonę apie aktualius teiginius, susijusius su antibiotikų vartojimu, jų skyrimu, antibiotikų atsparumo problema bei dėl to iškylančius asmeninius sunkumus praktikoje. Šią dalį sudaro 8 klausimai (3-10 klausimai).
Trečios anketos dalies klausimais (11-14 klausimai) buvo norima sužinoti, ar respondentams yra aktuali teisingo antibiotikų skyrimo problema, ar jie domisi šiuo klausimu ir ieško naujausios informacijos, kokiais informacijos šaltiniais naudojasi, ar dalyvauja įvairiuose renginiuose, skirtuose racionaliai antibiotikoterapijai, ir ar yra tokių renginių poreikis.
15
farmakokinetines savybes bei saugų jų vartojimą buvo įvertintas susumavus teisingus atsakymus. Didžiausias įvertinimas buvo 8 balai, nes kiekvienas teisingas atsakymas turėjo vieno balo įvertį.
10.5 Duomenų analizės metodai
16
11. REZULTATAI
11.1 Demografinė tiriamųjų charakteristika
Studijoje dalyvavo 100 respondentų: 50 LSMU VI kurso medicinos studentų ir 50 skirtingą klinikinio darbo patirtį turinčių Kauno miesto šeimos gydytojų. Tiriamąją imtį sudarė 14 vyrų (14 proc.) bei 86 moterys (86 proc.). Šeimos gydytojų ir studentų imtyse buvo reikšmingai daugiau moterų, negu vyrų, p<0,001. Vyrų ir moterų skaičius tarp dviejų lyginamų imčių, šeimos gydytojų ir studentų, skyrėsi nereikšmingai, p=0,148 (1 pav.).
1 pav. Vyrų ir moterų pasiskirstymas tiriamojoje imtyje
2 pav. Tiriamų šeimos gydytojų pasiskirstymas pagal darbo stažą
0 10 20 30 40 50 Studentai Šeimos gydytojai 10 (20proc.) 4 (8proc.) 40 (80proc.) 46 (92proc.) SKAIČIUS N moterys vyrai 2% 12% 14% 72%
mažiau nei metai
17
Gydytojai, kurių darbo stažas buvo virš šešerių metų, sudarė 72 proc. (n=36) visų apklaustųjų, o mažesnę nei vienų metų darbo patirtį turėjo vos 2 proc. (n=1) visų studijoje dalyvavusių gydytojų (2 pav.).
11.2 Respondentų vertinimas pagal jų skiriamų antibiotikų dažnį bei nuomonę apie antimikrobinių preparatų atsparumą, skyrimą ir jų vartojimą
Daugiausia šeimos gydytojų (n=17, 34 proc.) antibiotikų skyrė 1-2 kartus per savaitę. Labai panašus skaičius specialistų (n=16, 32 proc.) teigė, kad šių preparatų skyrė 3-5 kartus per savaitę, jie visi turėjo didesnį negu šešerių metų stažą. Nedidelė dalis šeimos gydytojų, t.y. devyni gydytojai (18 proc.) nurodė, kad antimikrobinių preparatų skyrė rečiau kaip vieną kartą per savaitę, o šeši gydytojai (12 proc.) — dažniau nei vieną kartą per dieną. Tik du specialistai (4 proc.) nurodė, kad receptus antibiotikams išrašo vieną kartą per dieną (3 pav.).
3 pav. Antibiotikų skyrimo dažnis, atsižvelgiant į šeimos gydytojų darbo stažą
18
60 proc. gydytojų visiškai pritarė, jog bakterijų atsparumo problema yra aktuali pasaulyje. Tvirtos nuomonės apie aktualumą Lietuvoje neišreiškė šešis kartus daugiau gydytojų, lyginant su skaičiumi tų, kurie taip šią problemą vertino pasaulio mastu. Nei vienas tyrimo dalyvis neprieštaravo iškeltam teiginiui. Šie rezultatai yra statistiškai reikšmingi (1 lent.).
Teiginį, kad bakterijų atsparumas antibiotikams yra svarbi šeimos gydytojo kasdienės praktikos problema, teigiamai įvertino daugiau, negu pusė respondentų (n=28, 56 proc.). Įdomu tai, kad 20 proc. tyrimo dalyvių neturėjo tvirtos nuomonės ir net 24 proc. specialistų nesutiko su šiuo tvirtinimu, nors rezultatai nebuvo statistiškai patikimi, p=0,480 (1 lent.).
1 lentelė. Šeimos gydytojų pasiskirstymas pagal teiginio „Bakterijų atsparumas yra aktuali problema“ vertinimą
Pastabos: 1 – lyginant teiginio vertinimus apie problemą pasaulyje, 2 – lyginant teiginio vertinimus apie problemą šalyje, 3 – lyginant teiginio vertinimus apie problemą kasdienėje praktikoje
Beveik visi studentų imties respondentai visiškai sutiko (n=41, 82 proc.) ir 18 proc. dalyvių sutiko, kad bakterijų atsparumas antibiotikams yra pasaulinio masto problema. Panaši nuomonė išreikšta ir apie šios problemos aktualumą Lietuvoje: iš viso su teiginiu visiškai sutiko ir sutiko 92 proc. (n=46) studentų, ir tik labai nedaug studentų (n=4, 8 proc.) neišreiškė aiškios
Teiginio vertinimas
Gydytojų - respondentų pasiskirstymas pagal vertinimą n (proc.)
Vertinamos problemos lygmuo
Pasaulyje Lietuvoje Kasdienėje praktikoje
„Aš visiškai
sutinku“ 29 (58) 20 (40) 7 (14)
„Aš sutinku“ 19 (38) 18 (36) 21 (42)
Aš nei sutinku,
19
nuomonės. Nebuvo studentų, kurie nesutiktų su šiais teiginiais. Abu vertinti teiginiai buvo statistiškai reikšmingi (2 lent.).
90 proc. tiriamųjų dirbančių medikų pripažino, kad Lietuvoje per dažnai vartojami antibiotikai bei 84 proc. nurodė, kad žinios apie toje vietovėje esantį bakterijų rezistentiškumą antimikrobiniams preparatams yra svarbios racionaliam antibiotikų skyrimui. Be to, 80 proc. šeimos gydytojų nesutiko, kad jiems sunku parinkti tinkamą antibiotiką, tik 20 proc. sutiko su tuo. Nemaža dalis (n=18, 36 proc.) nesutikusių su teiginiu gydytojų pasirinko „aš nei sutinku, nei nesutinku“ atsakymo variantą, t.y. neišreiškė aiškios nuomonės. Rezultatai apie šiuos teiginius statistiškai reikšmingi (3 lent.).
2 lentelė. LSMU VI kurso studentų pasiskirstymas pagal teiginio „Bakterijų atsparumas yra aktuali problema“ vertinimą
Pastabos: 1 – lyginant teiginio vertinimus apie problemą pasaulyje, 2 – lyginant teiginio vertinimus apie problemą šalyje
Studentų nuomonė apie per dažną antibiotikų vartojimą Lietuvoje nereikšmingai skyrėsi nuo gydytojų: su šiuo teiginiu sutiko 92 proc. būsimų gydytojų. Nors daugiau negu pusė studentų (n=32, 64 proc.) nesutiko, kad jiems būtų sunku parinkti tinkamą antibiotiką, tačiau daugiau negu trečdalis jų (n=18, 36 proc.) vis dėlto mano, kad tai padaryti būtų sunku. Studentų tarpe, taip pat kaip ir gydytojų, buvo nemaža dalis neišsakiusių tvirtos nuomonės (n=22, 44 proc.). Abiejų imčių nuomonė šiuo klausimu skiriasi nereikšmingai. Reikšmingai skyrėsi gydytojų ir studentų nuomonė, kad, prieš skiriant antibiotikus, svarbu žinoti bakterijų atsparumo paplitimą atitinkamoje vietoje,
Teiginio vertinimas
Studentų – respondentų pasiskirstymas pagal vertinimą n (proc.) Vertinamos problemos lygmuo
Pasaulyje Lietuvoje
„Aš visiškai
sutinku“ 41 (82) 35 (70)
„Aš sutinku“ 9 (18) 11 (22)
Aš nei sutinku,
20
p=0,003. Visi apklausoje dalyvavę studentai vienareikšmiškai sutiko su teiginiu, nors 16 proc. gydytojų neišsakė tvirtos nuomonės (3 lent.).
Atskirų tiriamųjų grupių bei visos imties atstovų išreikštos nuomonės apie priežastis, skatinančias bakterijų atsparumą Lietuvoje, analizė pateikta 4 lentelėje. Dažniausia bakterijų atsparumo antibiotikams priežastimi buvo laikoma pacientų savigyda – taip galvojo 41 proc. visų tiriamosios imties atstovų ir jų nuomonė tarp skirtingų grupių reikšmingai nesiskyrė. Per dažną antibiotikų skyrimą ir per dažną jų vartojimą nurodė 37 proc. visų tiriamųjų ir ši nuomonė reikšmingai skyrėsi bendroje imtyje, p=0,009.
3 lentelė. Šeimos gydytojų ir LSMU VI kurso studentų pasiskirstymas pagal požiūrį į antibiotikų vartojimą Lietuvoje bei asmeninę patirtį juos skiriant
Teiginys Šeimos gydytojai p reikšmė šeimos gydytojų imtyje Studentai p reikšmė studentų imtyje p reikšmė lyginant abi imtis Sutikę su teiginiu* n (proc.) Nesutikę su teiginiu** n (proc.) Sutikę su teiginiu* n (proc.) Nesutikę su teiginiu** n (proc.) Antibiotikai yra per dažnai vartojami mūsų šalies visuomenėje 45 (90) 5 (10) <0,001 46 (92) 4 (8) <0,001 0,727 Man sunku/būtų sunku parinkti tinkamą antibiotiką 10 (20) 40 (80) <0,001 18 (36) 32 (64) 0,048 0,075 Skiriant antibiotikus svarbu žinoti toje vietovėje nustatytą bakterijų rezistentiškumą jiems
42 (84) 8 (16) <0,001 50 (100) 0 (0) <0,001 0,003
Pastabos: *- sutikimas su teiginiu vertinamas, kai pasirinkti „ aš visiškai sutinku“ ir „ aš sutinku“ atsakymo variantai, ** - nesutikimas su teiginiu vertinamas, kai pasirinktas bet kuris iš likusių atsakymo variantų
21
reikšmingai skyrėsi nuo kitų, p<0,001. Vertinant išsakytą nuomonę į visus teiginius, reikšmingų skirtumų tarp gydytojų ir studentų imčių rasta nebuvo (4 lent.).
4 lentelė. Visų tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal nuomonę apie veiksnius, lemiančius bakterijų atsparumą antibiotikams Lietuvoje
Teiginys Šeimos gydytojų atsakymai Studentų atsakymai p reikšmė* Visos imties atsakymai p reikšmė **
n proc. n proc. N proc.
Pacientai nebaigia jiems skirto antibiotikų kurso
1 2 4 8 0,169 5 5 <0,001 Antibiotikai skiriami neatsižvelgiant į infekcinės ligos sukėlėją 10 20 7 14 0,424 17 17 <0,001 Antibiotikai skiriami nepakankamomis dozėmis 0 0 0 0 - 0 0 - Pacientai savavališkai naudoja antibiotikus (savigyda) 18 36 23 46 0,309 41 41 0,072
Per daug dažnai paskiriami antibiotikai ir per daug dažnai jie vartojami
21 42 16 32 0,300 37 37 0,009
Atsparios antibiotikams bakterijos yra pernešamos ligoninėse
0 0 0 0 - 0 0 -
Pastabos: * - lyginant dalyvių pasiskirstymą pagal teiginį tarp šeimos gydytojų ir studentų, ** - lyginat bendros imties dalyvių pasiskirstymą pagal teiginį
11.3 Tyrimo dalyvių informacijos apie antibiotikoterapiją šaltinių analizė bei šios informacijos poreikio vertinimas
22
Visi apklausos dalyviai vieningai sutiko, kad antibiotikų skyrimo ir vartojimo mokymo programos yra reikalingos.
5 lentelė. Šeimos gydytojų ir studentų pasiskirstymas pagal dalyvavimą informaciniuose renginiuose apie antibiotikų terapiją
Renginių skaičius Šeimos gydytojų skaičius N (proc.) Studentų skaičius N (proc.) Bendras skaičius respondentų N (proc.) p reikšmė* 0 3 (6) 26 (52) 29 (29) <0,001 1-3 29 (58) 23 (46) 52 (52) 0,189 4-6 13 (26) 1 (2) 14 (14) <0,001 7-10 4 (8) 0 (0) 4 (4) 0,039 >10 1 (2) 0 (0) 1 (1) 0,310
Pastaba: * - lyginant gydytojus ir studentais
Visų studijos dalyvių per paskutinį mėnesį iki tyrimo naudoti informacijos šaltiniai ir šių priemonių bendras naudojimo dažnis bei naudojimo dažnis atskirose tiriamosiose imties grupėse yra pateikti 6 lentelėje: interneto informacija naudojosi 67 proc. respondentų, antibiotikų vartojimo Lietuvoje rekomendacijomis – 52 proc., farmacinių kompanijų medžiaga—32 proc., PSO bakterinių infekcijų gydymo gairėmis—21 proc. bei kvalifikacijos kėlimo kursais—17 proc. tyrimo dalyvių (6 lent.). Nustatyta, kad devyniolika apklausos dalyvių tokios informacijos neieškojo visai. Gydytojų ir studentų naudoti informacijos šaltiniai reikšmingai nesiskyrė. Didžioji dalis studentų (n=36, 72 proc.) ir daugiau negu pusė šeimos gydytojų (n=31, 62 proc.) šios informacijos ieškojo internete.
6 lentelė. Respondentų pasiskirstymas imtyje pagal informacijos šaltinių apie antibiotikoterapiją naudojimą Informacijos apie antibiotikoterapiją šaltiniai Šeimos gydytojai (n) (proc.) Studentai (n) (proc.) Bendras skaičius respondentų (N) (proc.) p* reikšmė Farmacinių kompanijų medžiaga 19 (38) 13 (26) 32 (32) 0,198 Kvalifikacijos kėlimo kursai 10 (20) 7 (14) 17 (17) 0,424 Internetas 31 (62) 36 (72) 67 (67) 0,288 Antibiotikų vartojimo Lietuvoje rekomendacijos 29 (58) 23 (46) 52 (52) 0,230
PSO bakterinių infekcinių ligų gydymo gairės
11 (22) 10 (20) 21 (21) 0,806
Tokio pobūdžio informacijos neieškojo
8 (16) 11 (22) 19 (19) 0,444
23
Vertinant požiūrį į teiginį, kad Lietuvoje naudojamos antibiotikų skyrimo ir vartojimo rekomendacijos yra naudingesnės už tarptautines, su teiginiu sutiko 60 proc. studijos dalyvių, tačiau rezultatai nėra statistiškai patikimi, p=0,057. Sutikusius su teiginiu respondentus sudarė 36 (72 proc.) gydytojai ir 24 (48 proc.) studentai. Daugiau gydytojų nei studentų sutiko su šiuo teiginiu, p=0,014. Neišsakiusių tikslios savo nuomonės buvo 37 proc. visų respondentų, 14 (28 proc.) gydytojų ir 23 (46 proc.) studentai, daugumą neapsisprendusių respondentų sudarė studentai. Atsakymai tarp šeimos gydytojų ir studentų skyrėsi statistiškai reikšmingai, p=0,024. Nesutiko su teiginiu tik 3 respondentai (3 proc.), jie visi buvo studentai.
11.4 Tyrimo dalyvių sprendimų, skiriant antibiotikoterapiją, vertinimas
Vertinant 8 balų sistema bendras respondentų balų vidurkis buvo 5,14 ± 0,114: studentų balų vidurkis — 4,98 ± 0,163, o šeimos gydytojų — 5,30 ± 0,157, tačiau abiejų imčių vidurkiai skyrėsi statistiškai nereikšmingai, p=0,196. Abiejų imčių medianos nesiskyrė ir buvo lygios 5. Aukščiausiu įvertinimu, t.y. aštuoniais balais buvo įvertinti 2 proc. respondentų, visi jie buvo gydytojai. Daugiausia respondentų surinko 5 balus, jų buvo 40 (80 proc.), 21 gydytojas ir 19 studentų. Keturis ir mažiau balų surinko 24 proc. respondentų, atitinkamai 15 studentų ir 9 gydytojai (4 pav.). Studentų ir gydytojų vertinimo balai reikšmingai nesiskyrė, p=0,659.
4 pav. Balų pasiskirstymas tarp šeimos gydytojų ir studentų
2 2 11 19 12 4 0 1 1 7 21 15 3 2 0 5 10 15 20 25
2 balai 3 balai 4 balai 5 balai 6 balai 7 balai 8 balai
24
7 lentelėje pateiktos klinikinės situacijos ir praktikinio pobūdžio klausimai su atsakymų variantais bei teisingų sprendimų pasiskirstymas visoje tiriamųjų imtyje ir atskirose respondentų grupėse. Pirmą klinikinę situaciją visi dalyviai išsprendė teisingai. Didžioji dauguma respondentų (78 proc.) teisingai išsprendė ir antrą situaciją. Šio klausimo atsakymų dažnis tarp studentų ir gydytojų reikšmingai nesiskyrė, p=0,150. Į trečią klausimą atsakė reikšmingai daugiau gydytojų negu studentų: 98 proc. ir, atitinkamai, 82 proc., p=0,021. Tik nedidelė dalis visų dalyvių (n=10, 10 proc.) išsprendė ketvirtą situaciją: į šį klausimą atsakė reikšmingai daugiau šeimos gydytojų, negu studentų, t.y. 18 proc., ir, atitinkamai, 2 proc., p=0,017. Beveik visi teisingai į šį klausimą atsakę gydytojai turėjo virš šešerių metų darbo stažą, tačiau rezultatai statistiškai nepatikimi, p=0,414. Į penktą klausimą atsakė reikšmingai daugiau studentų, negu gydytojų: 94 proc. ir, atitinkamai, 80 proc., p=0,013. Šeštą klinikinę situaciją išsprendė beveik 70 proc. respondentų, o teisingai atsakiusių gydytojų ir studentų dažnis reikšmingai nesiskyrė. Beveik 40 proc. studijos dalyvių nurodė, koks antibiotikas prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą (septintas klausimas). Į šį klausimą teisingai atsakė reikšmingai daugiau studentų nei gydytojų, atitinkamai 44 proc. ir 32 proc., p=0,008. Kaip skiriamas gentamicinas žinojo mažiau negu pusė visos tiriamosios imties atstovų (42 proc.), o abiejų grupių teisingų atsakymų dažnis reikšmingai nesiskyrė.
Nors su anketos teiginiu apie bakterijų rezistentiškumo paplitimo žinojimo svarbą prieš skiriant antibiotikus sutiko 92 proc. visų tyrimo dalyvių, tačiau tik labai maža dalis (2 proc.) žinojo, koks yra K. pneumoniae atsparumo III-ios kartos cefalosporinams paplitimas mūsų šalyje, visi jie buvo gydytojai. Teisingą MRSA paplitimo dažnį Lietuvoje nurodė daugiau kaip pusė respondentų (n=58, 58 proc.). Abiem atvejais studentų ir šeimos gydytojų teisingų atsakymų dažnis reikšmingai nesiskyrė (7 lent.).
7 lentelė. Tyrimo dalyvių, teisingai išspręndusių klinikines situacijas, pasiskirstymas grupėse ir tiriamojoje imtyje
Klausimai ir galimi atsakymo variantai Visi
respondentai, atsakę teisingai (n ir proc.) Gydytojai, atsakę teisingai (n ir proc.) Studentai, atsakę teisingai (n ir proc.) p reikšmė
1. 4 metų mergaitė viduriuoja keturias dienas (tuštinasi 3 kartus per parą). Paskutinių kelių parų laikotarpiu ir konsultacijos metu pacientė nekarščiuoja. Koks, jūsų manymu, turėtų būti skiriamas gydymas?
100 (100 proc.) 50 (100 proc.) 50 (100 proc.) -
a) amoksicilinas enteriniu būdu
b) trimetoprimas ir sulfametoksazolis enteriniu būdu c) amoksiklavas enteriniu būdu
d) jokių antibiotikų neskiriama, koreguojamas skysčių balansas enteriniu būdu
25
Klausimai ir galimi atsakymo variantai Visi
respondentai, atsakę teisingai (n ir proc.) Gydytojai, atsakę teisingai (n ir proc.) Studentai, atsakę teisingai (n ir proc.) p reikšmė
a) trimetoprimas ir sulfametoksazolis enteriniu būdu b) amoksicilinas enteriniu būdu
c) amoksiklavas enteriniu būdu d) jokių antibiotikų neskiriama
3. Jūsų manymu, kurį iš šių antibiotikų saugiausia skirti
pirmąjį nėštumo trimestrą? 90 (90 proc.) 49 (98 proc.) 41 (82 proc.) 0,021
a) amoksiciliną b) ciprofloksaciną c) gentamiciną
4. Pacientų vizitacijos metu apžiūrėti du pacientai. Abiejų pacientų inkstų funkcija sutrikusi. Pacientas A yra 68 m. vyras, gydomas klindamicinu dėl apatinės galūnės minkštųjų audinių uždegimo. Pacientė B yra 64 m. moteris, serganti cukriniu diabetu, kuriai empiriškai paskirtas ceftriaksonas dėl sepsio. Kuriam pacientui, jūsų nuomone, reikia koreguoti antibiotikų dozę?
10 (10 proc.) 9 (18 proc.) 1 (2 proc.) 0,017 a) pacientui A b) pacientui B c) abiems pacientams d) nei vienam iš pacientų
5. Jūsų manymu, kuris iš šių antibiotikų geriausiai
veikia anaerobus? 87 (87 proc.) 40 (80 proc.) 47 (94 proc.) 0,013
a) ciprofloksacinas b) metronidazolas
c) trimetoprimas ir sulfametoksazolas
6. Jūsų manymu, kuris iš žemiau nurodytų antibiotikų veikia meticilinui atsparų Staphylococcus aureus (MRSA)? 69 (69 proc.) 37 (74 proc.) 32 (64 proc.) 0,054 a) amoksiklavas b) cefotaksimas c) ceftriaksonas
d) nei vienas iš šių antibiotikų
7. Jūsų nuomone, kuris iš nurodytų antibiotikų
prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą? 38 (38 proc.) 16 (32 proc.) 22 (44 proc.) 0,008
a) klindamicinas b) ceftriaksonas c) vankomicinas
8. Kaip, jūsų nuomone, aminoglikozidai, pvz.
gentamicinas, yra skiriami? 42 (42 proc.) 22 (44 proc.) 20 (40 proc.) 0,060
a) enteriniu būdu, tris kartus per parą b) parenteriniu būdu, vieną kartą per parą c) parenteriniu būdu, tris kartus per parą
9. Kaip manote, koks yra Klebsiella pneumoniae atsparumo III-ios kartos cefalosporinams paplitimas Lietuvoje?
2 (2 proc.) 2 (4 proc.) 0 (0 proc.) 0,073 a) 0-10 proc.
b) 10-25 proc. c) 25-50 proc. d) 50-75 proc.
10. Kaip manote, koks yra meticilinui atsparių Staphylococcus aureus (MRSA) padermių dažnis Lietuvoje? 58 (58 proc.) 30 (60 proc.) 28 (56 proc.) 0,646 a) 0-10 proc. b) 10-25 proc. c) 25-50 proc. d) 50-75 proc.
26
12. REZULTATŲ APTARIMAS
12.1 Tyrimo stipriosios ir silpnosios pusės
Autorės žiniomis, šis tyrimas —tai pirmasis Lietuvoje, vertinantis įvairų darbo stažą bei patirtį turinčių šeimos gydytojų ir medicinos studijų baigiamojo kurso medicinos studentų požiūrį į antibiotikų skyrimo bei vartojimo problemą. Svarbu tai, kad į šios problemos analizę buvo įtrauktas ne tik subjektyvios nuomonės, bet ir teorinių bei praktinių įgūdžių vertinimas, identifikuoti dažniausiai šios medikų visuomenės dalies naudojami specialiosios informacijos šaltiniai. Iki šiol Lietuvoje buvo publikuoti moksliniai straipsniai, nagrinėjantys antibiotikų skyrimo ir šių vaistų atsparumo problemą tik Lietuvos ligoninėse, o ne ambulatorinėje grandyje, bei analizuota antibiotikų vartojimo problema mūsų šalies visuomenėje [4,21,22].
Pagrindinė silpnoji tyrimo pusė—tai nedidelė tiriamųjų imtis, kuri labiau atspindėjo ne visos Lietuvos, bet Kauno miesto šeimos gydytojų požiūrį į nagrinėjamą problemą. Be to, studijoje dalyvavo nedidelė dalis LSMU medicinos studijų studentų. Neaktyvaus dalyvavimo tyrime priežastimi galėjo būti laiko stoka, neigiamas požiūris į tyrimo tikslą ar baimė suklysti pasirenkant teisingus atsakymus. Nedidelis atsako dažnis buvo stebėtas ir 2012 m. atliktame studentų tyrime Nicoje (Prancūzija), kuomet į klausimyną atsakė tik 60 studentų iš 297 kviestų dalyvauti studijoje [28].
Tyrėja siekė palyginti ne tik šeimos gydytojų ir studentų požiūrį į nagrinėjamą problemą, bet ir palyginti gydytojų nuomonę atsižvelgiant į jų darbo stažą, tačiau gautų duomenų nepavyko įvertinti dėl nereikšmingo medikų pasiskirstymo pagal šį kriterijų. Autorė mano, kad šią studiją ateityje būtina plėsti ir į tyrimą įtraukti ne tik Kauno, bet ir visos Lietuvos šeimos gydytojus, šios specialybės rezidentus bei gausesnę LSMU ir VU medicinos fakulteto studentų imtį.
12.2 Klinikinių situacijų sprendimų ir nuomonės apie kai kurių antibiotikams atsparių bakterijų paplitimą vertinimas
27
įvertino daugiau šeimos gydytojų, negu studentų, tačiau studentai geriau žinojo, kokie antibiotikai geriau veikia anaerobus ir prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą. 2015 m. Australijos 163 baigiamųjų medicinos kursų studentų tyrimo duomenimis, būsimieji medikai geriau sprendė širdies ir kraujagyslių ligų klinikines situacijas negu situacijas, susijusias su infekcinių ligų gydymu: 78 proc. ir, atitinkamai, 45 proc. [29]
2009 m. Peru mokslininkai įvertino 256 įvairaus profilio gydytojų, kurių žinių vidurkis buvo aukštesnis, nei mūsų tyrime dalyvavusių šeimos gydytojų, t.y. 6 ± 1,3 [25].
Autorės tiriamoji studentų imtis nežinojo trečiai cefalosporinų kartai atsparios K.
pneumoniae paplitimo dažnio Lietuvoje, ir tik labai nedidelė gydytojų dalis nurodė teisingą
atsakymą. Kongo tyrimo duomenimis, 6,9 proc. visų tiriamųjų nurodė teisingą šios bakterijos paplitimą, o respondentų grupėse - 4,3 proc. gydytojų ir 8,7 studentų [26]. Taigi, Kongo studijos dalyviai šiuo klausimu buvo labiau informuoti, negu analogiškos studijos tiriamieji Lietuvoje.
Jau minėtame Nicoje atliktame tyrime tik 25 proc. studentų teisingai nurodė MRSA paplitimo tendencijas Prancūzijoje [28]. Lietuvoje teisingų atsakymų dažnis buvo beveik dvigubai didesnis. 2007 m. jungtiniame rezidentų požiūrio tyrime dalyvavo 63 Škotijos ir 75 Prancūzijos gydytojai, iš jų teisingą MRSA paplitimą savo valstybėse nurodė tik 29 ir, atitinkamai, 23 proc. tiriamųjų. Autorės duomenimis, šį rodiklį teisingai pateikė daugiau negu pusė jos tyrime dalyvavusių šeimos gydytojų [30].
12.3 Bakterijų rezistentiškumo problemos aktualumo vertinimas
28
antimikrobiniams preparatams buvo reikšmingas jų darbo vietose [26]. Šiai nuomonei taip pat pritarė daugiau, negu pusė autorės studijoje dalyvavusių šeimos gydytojų.
12.4 Didėjančio bakterijų atsparumo priežasčių vertinimas
Konge atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad pagrindinėmis bakterijų rezistentiškumo antibiotikams priežastimis visi respondentai nurodė savigydą (94,6 proc.) ir nebaigtą antibiotikų gydymo kursą (89,7 proc.) [26]. Beveik 90 proc. Nicos studijos dalyvių pagrindine šio reiškinio priežastimi įvardijo dažną plataus spektro antibiotikų skyrimą ir vartojimą [28]. Panašių nuostatų laikėsi ir tyrėjos analizuojamos imties atstovai. Įvertinus 2014 – 2015 m. Jamaikos Karibų regione vykusios 695 įvairių specialybių gydytojų apklausos duomenis, nustatyta, kad pagrindinėmis miroorganizmų atsparumo antibiotikams priežastimis buvo laikomas per dažnas šių preparatų skyrimas ir tendencija skirti plataus spektro antibiotikus [34].
Eilės tyrimų duomenys atskleidė itin kontroversišką faktą— nustatyta, kad medicinos studijų studentai patys neracionaliai vartojo antibiotikus, t.y. patys save gydydavo, nutraukdavo antimikrobinių preparatų vartojimą vos tik sumažėjus ligos simptomams [35,36].
12.5 Pasitikėjimo savo žiniomis skiriant antibiotikus bei informacijos poreikio vertinimas
Panašūs į šios studijos rezultatai, apie tai, ar sunku parinkti tinkamą antibiotiką, gauti Malaizijoje atliktoje studijoje apklausiant medicinos studentus, beveik 67 proc. visų apklaustų studentų teigė, kad pasitiki savo žiniomis skiriant antibiotikus, tačiau beveik trečdalis (31 proc.) apklaustųjų išsakė priešingą nuomonę [37]. 2012 metais Europos tyrime dalyvavę 7 šalių paskutinių metų medicinos studentai buvo kiek labiau pasitikintys savo žiniomis, negu lietuvių studentai: 73 proc. jų neabejojo savo pasirinkimu skirint antibiotikų [19]. Kongo tyrimo duomenimis, respondentai pritarė teiginiui, kad sunku parinkti tinkamus antibiotikus, tačiau nemaža tiriamųjų dalis nurodė didelį pasitikėjimą savo žiniomis [26].
Jau minėtame Europoje atliktame tyrime, daugelis studentų (73 proc.) pageidavo renginių ir mokymų apie gydymą antibiotikais [19]. Prancūzijos medicinos studentai taip pat pritarė (79 proc.) dėl mokymų apie teisingą antibiotikų pasirinkimą reikalingumo [28].
29
13. IŠVADOS
1.1. Šeimos gydytojai pritarė nuomonei, kad bakterijų atsparumas antibiotikams yra aktuali pasaulinė ir Lietuvos problema, p<0,001, pusė medikų nepripažino šio reiškinio aktualumo jų kasdieninėje praktikoje ar tuo abejojo.
1.2. Šeimos gydytojai pritarė teiginiams, kad antibiotikų vartojimas Lietuvoje yra per dažnas (p<0,001) ir skiriant antibiotikų svarbu žinoti bakterijų rezistentiškumą atitinkamoje vietovėje (p<0,001), pagrindinėmis bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams priežastimis nurodė pacientų savigydą ir itin dažną antimikrobinių vaistų skyrimą bei vartojimą.
1.3. Labai nedidelė dalis šeimos gydytojų pripažino, kad jiems sunku parinkti reikiamą antibiotiką, o dažniausiai antibiotikų skyrė šeimos gydytojai, turintis ilgesnį darbo stažą.
1.4. Daugiau negu pusė šeimos gydytojų per paskutinius penkerius metus dalyvavo 1-3 tam tikslui skirtuose renginiuose, informacijos apie antibiotikoterapiją ieškojo internete bei pritarė, kad antibiotikų vartojimo Lietuvoje rekomendacijos vertingesnės negu tokios tarptautinės. Visi medikai pageidavo gilinti žinias.
1.5. Šeimos gydytojų gebėjimas išspręsti klinikines situacijas buvo patenkinamas (vertinant vidurkį), daugiau, negu pusė specialistų žinojo MRSA paplitimo ribas Lietuvoje, tačiau daugelis jų nenurodė atsparios III-ios kartos cefalosporinams K. pneumoniae paplitimo dažnio.
2.1. LSMU VI kurso medicinos studentai sutiko su teiginiu, kad bakterijų atsparumas antimikrobiniams preparatams yra pasaulinė bei Lietuvos problema (p<0,001).
2.2. Studentai pritarė teiginiui, kad antibiotikų vartojimas Lietuvoje yra per dažnas (p<0,001) ir skiriant antibiotikų svarbu žinoti bakterijų rezistentiškumą atitinkamoje vietovėje (p<0,001), o pagrindinėmis bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams priežastimis nurodė pacientų savigydą ir ypač dažną antimikrobinių vaistų skyrimą bei vartojimą.
2.3. Trečdalis studentų teigė, kad jiems būtų sunku parinkti reikiamus antibiotikus (p=0,048).
2.4. Daugiau negu pusė tiriamųjų studentų visai nesilankė renginiuose apie antibiotikoterapiją savo studijų metu ir kiek mažiau nei pusė jų dalyvavo keliuose renginiuose, didžioji dauguma studentų informacijos ieškojo internete ir pritarė, kad antibiotikų vartojimo Lietuvoje rekomendacijos yra vertingesnės už tokias tarptautines.
30
3.1. Šeimos gydytojų ir studentų nuomonė apie bakterijų atsparumo antibiotikams problemos aktualumą pasaulyje ir Lietuvoje yra vieninga.
3.2. Dirbančių specialistų ir būsimų gydytojų požiūris apie antibiotikų vartojimo Lietuvoje dažnį bei apie bakterijų rezistentiškumo priežastis yra vieninga, o svarbą žinoti antibiotikams atsparių mikroorganizmų paplitimą atitinkamoje aplinkoje nurodo visa studentų imtis ir didžioji dauguma šeimos gydytojų (p=0,003).
3.3. Skiriant antibiotikus, savo žiniomis labiau pasitikėjo gydytojai negu studentai.
3.4. Gydytojai dažniau dalyvavo nei nedalyvavo visai renginiuose, susijusiuose su antibiotikų skyrimu ar vartojimu (p<0,001), lyginant su studentais, visi tiriamieji reikalingos informacijos ieškojo internete ir teigė, kad antibiotikų vartojimo Lietuvoje rekomendacijos yra pranašesnės prieš tarptautines. Visi tiriamosios imties atstovai vieningai pageidavo įgyti ir gilinti žinias apie antibiotikoterapiją.
3.5. Šeimos gydytojai ir studentai patenkinamai sprendė klinikines situacijas (vertinant medianą): gydytojai teisingiau atsakė į praktinio pobūdžio klausimus (3kl. (p=0,021) ir 4kl. (p=0,0017)), o studentai – į teorinio pobūdžio klausimus (5kl. (p=0,013) ir 7kl. (p=0,008)), kiti atsakymai reikšmingai nesiskyrė. Gydytojų ir studentų teisingų atsakymų dažnis apie K.
pneumoniae ir MRSA padermių atsparumo antibiotikams paplitimą Lietuvoje reikšmingai
31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Būtina dažniau organizuoti informacinius renginius, susijusius su antibiotikų vartojimo ir bakterijų rezistentiškumo jiems problemomis. Į šiuos renginius turi būti aktyviai kviečiami visi medicinos studentai, nepriklausomai nuo studijų kurso, šeimos ir kitų specialybių gydytojai.
2. Reikalinga ruošti informacinius biuletenius apie mikroorganizmų atsparumą antibiotikams Europoje, Lietuvoje ir pagrindinėse nacionalinėse gydymo įstaigose.
3. Tam, kad pakartoti žinias apie antibiotikoterapiją ir jas praplėsti, reikėtų reguliariai rengti praktines sesijas, kuriose būtų pristatytos klinikinės situacijos ar atliekamos atitinkamos užduotys.
4. Būtina parengti vieningas nacionalines racionalios antibiotikoterapijos gaires.
32
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lobanovska M, Pilla G. Penicillin’s Discovery and Antibiotic Resistance: Lessons for the Future? Yale J Biol Med. 2017 Mar 29;90(1):135-145.
2. Martens E, Demain AL. The antibiotic resistance crisis, with a focus on the United States. J Antibiot (Tokyo). 2017;70(5):520-26.
3. Kandelaki K, Stålsby Lundborg C, Marrone G. Antibiotic use and resistance: a cross-sectional study exploring knowledge and attitudes among school and institution personnel in Tbilisi, Republic of Georgia. BMC research notes. 2015; 8:495.
4. Pavydė E, Veikutis V, Mačiulienė A, Mačiulis V, Petrikonis K, Stankevičius E. Public knowledge, beliefs and behaviour on antibiotic use and self-medication in Lithuania. Int. J. Environ. Res 2015; 12: 7002-16.
5. Wiskirchen DE, Summa M, Perrin A. Antibiotic stewardship: the FP’s role. J Fam Pract. 2016 Dec;65(12):876-88.
6. Martínez, J. L., & Baquero F. Emergence and spread of antibiotic resistance: setting a
parameter space. Upsala Journal of Medical Sciences 2014; 119(2): 68–77.
7. Roca I, Akova M, Baquero F, Carlet J, Cavaleri M, Coenen S, et al. The global threat of antimicrobial resistance: science for intervention. New Microbes and New Infections 2015; 6: 22–29.
8. Bengtsson-Palme J, Kristiansson E, Larsson DGJ. Environmental factors influencing the development and spread of antibiotic resistance. FEMS Microbiology Reviews.2018; 68-80.
9. World Health Organization (WHO): Antibiotic resistance. Interneto prieiga:
http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance
[žiūrėta 2018-04-10].
10. Sabtu N, Enoch DA, Brown NM. Antibiotic resistance: what, why, where, when and how? British Medical Bulletin. 2015; 16:105-13.
11. World Health Organization (WHO): World antibiotic awareness week. Interneto prieiga:
http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/2017/launch-event/en/
[žiūrėta 2018-04-10].
12. Higienos institutas: Europos supratimo apie antibiotikus diena. Interneto prieiga:
http://www.hi.lt/lt/supratimo-apie-antibiotikus-diena.html [žiūrėta 2018-04-12].
http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-33
europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance [žiūrėta 2018-04-13].
14. European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC): Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Interneto prieiga:
https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2016 [žiūrėta 2018-04-13].
15. Livorsi D, Comer AR, Matthias MS, Perencevich EN, Blair MJ. Factor influencing antibiotic-prescribing decisions among inpatient physicians: a qualitative investigation. Infect control hosp epidemiol 2015; 36(9): 1065-72.
16. Rezal RS, Hassali MA, Alrasheedy AA, Salem F, Yusof FA, Godman B. Physicians' knowledge, perceptions and behaviour towards antibiotic prescribing: a systematic review of the literature. Expert Rev Anti Infect Ther 2015; 13(5):665—80.
17. Neumark T, Brudin L, Mölstad S. Antibiotic prescribing in primary care by international medical graduates and graduates from Swedish medical schools. Fam Pract 2015;32(3):343-7.
18. Matthíasdóttir AM, Guðnason T, Halldórsson M, Haraldsson Á, Kristinsson KG. Change in attitude towards antibiotic prescriptions among Icelandic general practitioners. Laeknabladid 2016;102(1):27-32.
19. Dyar OJ, Pulcini C, Howard P, Nathwani D. European medical students: a first multicentre study of knowledge, attitudes and perceptions of antibiotic prescribing and antibiotic resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2014;69(3):842-6.
20. Wasserman S, Potgieter S, Shoul E, Constant D, Stewart A, Mendelson M, et al. South African medical students' perceptions and knowledge about antibiotic resistance and appropriate prescribing: Are we providing adequate training to future prescribers? S Afr Med J 2017 Apr 25;107(5):405-41.
21. Jurkevičienė A, Valintelienė R, Beržanskytė A. Sveikatos priežiūros darbuotojų požiūris į antibakterinių vaistų vartojimą ir jį lemiančius veiksnius lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse. Visuomenė sveikata 2010;4(51):72–79.
22. Jurkevičienė A, Valintelienė R, Beržanskytė A, Rudaitis K. Antibiotikų suvartojimas ir jį lemiantys veiksniai Lietuvos ligoninėse. Visuomenė sveikata 2012;1(56):41–48.
23. Grigoryan L, Burgerhof JGM, Haaijer-Ruskamp FM, Degener JE, Deschepper R, Monnet DL, et al. Is self-medication with antibiotics in Europe driven by prescribed use? Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 59(11):152-56.
34
25. Garcia C, Llamocca LP, Garcia K, Jimenez A, Samalvides F, Gotuzzo E, et al. Knowledge, attitudes and practice survey about antimicrobial resistance and prescribing among physicians in a hospital setting in Lima, Peru. BMC Clinical Pharmocology 2011; 11:18. 26. Thriemer K, Katuala Y, Batoko B, Alworonga J-P, Devlieger H, Van Geet C, et al.
Antibiotic Prescribing in DR Congo: A Knowledge, Attitude and Practice survey among Medical Doctors and Students. PLoS ONE 8(2): e55495.
27. Higienos institutas: Mokslinė praktinė konferencija „Antimikrobinio atsparumo ir
hospitalinių infekcijų valdymas“. Interneto prieiga:
http://www.hi.lt/index.php?mact=News,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=558&cntnt01retur nid=503 [žiūrėta 2018-04-13].
28. Dyar OJ, Howard P, Nathwani D, Pulcini C, ESGAP. Knowledge, attitudes, and beliefs of French medical students about antibiotic prescribing and resistance. Med Mal Infect 2013;43(10):423-30.
29. Weier N, Thursky K, Zaidi STR. Antimicrobial knowledge and confidence amongst final year medical students in Australia. 2017 PLoS ONE 12(8): e0182460.
30. Pulcini C, Williams F, Molinari N, Davey P, Nathwani D. Junior doctors' knowledge and perceptions of antibiotic resistance and prescribing: a survey in France and Scotland. Clin Microbiol Infect 2011;17(1):80-7.
31. Minen MT, Duquaine D, Marx MA, Weiss D. A survey of knowledge, attitudes, and beliefs of medical students concerning antimicrobial use and resistance. Microb Drug Resist 2010;16(4):285-9.
32. Abbo LM, Cosgrove SE, Pottinger PS, Pereyra M, Sinkowitz-Cochran R, Srinivasan A, et al. Medical Students’ Perceptions and Knowledge About Antimicrobial Stewardship: How Are We Educating Our Future Prescribers? CID 2013;57(1):631-38.
33. Fathi I, Sameh O, Abu-Ollo M,, Naguib A, Alaa-Eldin R, Ghoneim D, et al. Knowledge,
Attitudes, and Beliefs Regarding Antimicrobial Therapy
and Resistance Among Physicians in Alexandria University Teaching Hospitals and the Associated Prescription Habits. Microb Drug Resist 2017;23(1):71-78.
34. Nicholson A, Tennant I, White L, Thoms-Rodriguez CA, Cook L, Johnson S. The knowledge, attitudes and practices of doctors regarding antibiotic resistance at a tertiary care institution in the Caribbean.Antimicrobial Resistance and Infection Control 2018, 7, 23. 35. Rathish D, Wijerathne B, Bandara S, Piumanthi S, Senevirathna C, Jayasumana C, et al.&
35
36. Scaioli G., Gualano M. R., Gili R., Masucci S., Bert F., Siliquini R. Antibiotic Use: A Cross-Sectional Survey Assessing the Knowledge, Attitudes and Practices amongst Students of a School of Medicine in Italy. PLoS ONE, 2015, 10(4), e0122476.
37. Haque M, Rahman NIA, Zulkifi Z, Ismail S. Antibiotic prescribing and resistance: knowledge level of medical students of clinical years of University Sultan Zainal Abidin, Malaysia. Dove Medical Press, 2016; 12,413-426.
