1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Baigiamasis magistro darbas
ULTRAGARSINIO TYRIMO IR KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS
REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT DUBENS UŽDEGIMINĘ LIGĄ
Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinis vadovas: doc. dr. Vaida Atstupėnaitė Darbą atliko: 19 grupės VI kurso studentė
Kornelija Burbaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3 2. ABSTRACT...4 3. PADĖKA...5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10.1. Dubens uždegiminės ligos paplitimas, etiologija, patomorfologija, rizikos veiksniai ir komplikacijos...10
10.2. Dubens uždegiminės ligos diagnostika klinikiniais ir laboratoriniais tyrimais...11
10.3. Dubens uždegiminės ligos diagnostika UG tyrimo metodu...12
10.4. Dubens uždegiminės ligos diagnostika KT metodu...14
10.5. Dubens uždegiminės ligos diagnostika kitais radiologiniais diagnostikos metodais...16
11. TYRIMO METODIKA...18
11.1. Tyrimo planavimas ir metodai...18
11.2. Statistinė duomenų analizė...19
12. REZULTATAI...21
12.1. Tiriamųjų demografiniai rodikliai ir klinikiniai simptomai...21
12.2. DUL diagnostika UG metodu...24
12.3. DUL diagnostika KT metodu...29
12.4. UG ir KT tyrimų palyginimas...33
13. REZULTATŲ APTARIMAS...35
14. IŠVADOS...38
15. REKOMENDACIJOS...39
3
1. SANTRAUKA
Kornelija Burbaitė. Ultragarsinio tyrimo ir kompiuterinės tomografijos reikšmė diagnozuojant dubens uždegiminę ligą.
Tyrimo tikslas: nustatyti ultragarsinio (UG) ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimų reikšmę diagnozuojant DUL.
Tyrimo uždaviniai: įvertinti UG ir KT tyrimais nustatytą ryšį tarp uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp nustatyto uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB kiekio kraujyje. Įvertinti ryšį tarp UG ir KT tyrimais nustatyto uždegiminio infiltrato tipo, dydžio, lokalizacijos, laisvo skysčio pilvo ertmėje bei aplinkinių audinių infiltracijos.
Tyrimo atlikimo metodai ir dalyviai: atliktas retrospektyvinis tyrimas, vertinantis 55 Akušerijos ir ginekologijos skyriuje, 2015-2019 metais, gydytas moteris, sirgusias DUL, kurioms atlikti UG ir KT tyrimai. Duomenys apdoroti naudojant IBM SPSS v24.0 statistinį duomenų analizės paketą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Tyrimo rezultatai: UG tyrimu nustatyta, kad teigiamas gimdos kaklelio simptomas dažniau pasitaikydavo esant skysto turinio infiltratams (p=0,047). Tyrimo metu rasta koreliacija tarp UG ir KT tyrimais nustatyto infiltrato tipo, dydžio, lokalizacijos ir skysčio pilvo ertmėje (p<0,05).
Tyrimo išvados: 1) Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp UG nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo – teigiamas gimdos kaklelio simptomas dažniau pasitaikydavo esant skysto turinio infiltratams. Tarp UG tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp UG tyrimu nustatyto infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB koncentracijos statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta. 2) Tarp KT tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp nustatyto uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo bei tarp aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB koncentracijos statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta. 3) Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp UG ir KT tyrimais nustatyto infiltrato tipo, dydžio, lokalizacijos, skysčio pilvo ertmėje – UG ir KT tyrimų radiniai sutampa. Tarp aplinkinių audinių infiltracijos UG ir KT tyrimuose statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta – UG tyrimas nebuvo pakankamai informatyvus vertinant aplinkinių audinių infiltraciją.
4
2. ABSTRACT
Kornelija Burbaite. The Role of Ultrasound and Computed Tomography in the Evaluation of Radiologic Features Characteristic of Pelvic Inflammatory Disease.
Aim. To determine the role of ultrasound (US) and computed tomography (CT) in the diagnosis of pelvic inflammatory disease (PID).
Objectives. 1) To assess US and CT associations between inflammatory infiltrate type, cervical symptom, laboratory blood test data (leukocyte, neutrophil, CRP count), patient age, number of births, number of stay in hospital days, also between inflammatory infiltrate location and cervical tenderness motion, infiltration of surrounding tissues and CRP count. 2) To identify the connection between inflammatory infiltrate type, size, location, pelvic fluid, and surrounding tissue infiltration.
Methods and participants. The case histories retrospective study was conducted of 55 patients with PID who underwent US and CT and were treated in the Department of Obstetrics and Gynaecology in 2015-2019. Statistical analysis of the data was performed using IBM SPSS v24.0. Data was statistically significant when the level of statistical significance was p<0,05.
Results. The US examination found that cervical tenderness motion was more common in liquid infiltrates (p=0,047). The study has found a correlation between the type, size, location of the infiltrate and pelvic fluid by US and CT (p<0,05).
Conclusions. 1) A statistically significant association was found between the type of the inflammatory infiltrate detected by the US and cervical tenderness motion – cervical tenderness motion was more common in the presence of the liquid infiltrates. Between the US examination for the infiltrate type and laboratory blood test data (leukocyte, neutrophil, CRP count), patient age, number of births, number of stay in hospital days, also between inflammatory infiltrate location and cervical tenderness motion, infiltration of surrounding tissues and CRP count, no significant relationship was found. 2) Between the CT examination for the infiltrate type and cervical tenderness motion, laboratory blood test data (leukocyte, neutrophil, CRP count), patient age, number of births, number of stay in hospital days, also between inflammatory infiltrate location and cervical tenderness motion, infiltration of surrounding tissues and CRP count, no significant relationship was found. 3) A statistically significant association was found between the US and CT determined to infiltrate type, size, location, pelvic fluid – the findings of US and CT examinations coincide. There was no statistically significant relationship between surrounding tissue infiltration in US and CT examinations – US examination was not sufficiently informative in assessing the surrounding tissue infiltration.
5
3. PADĖKA
Esu dėkinga savo darbo vadovei doc. dr. Vaidai Atstupėnaitei su vertingas pastabas ir patarimus ruošiant šį darbą.
Taip pat nuoširdžiai noriu padėkoti archyvo darbuotojoms už operatyvų darbą ir bendradarbiavimą ruošiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.
6
6. SANTRUMPOS
C. trachomatis – Chlamydia trachomatis
CRB – C reaktyvus baltymas DUL – dubens uždegiminė liga
E. coli – Escherichia coli
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis HSG – histerosalpingografija IUS – intrauterininė spiralė KT – kompiuterinė tomografija LPI – lytiškai plintanti infekcija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
N. gonorrhoeae – Neisseria gonorrhoeae
TLK 10 – 10 leidimo Tarptautinė ligų klasifikacija TOA – tuboovarinis abscesas
7
7. SĄVOKOS
Ascendentinis – kylantis.
Ektopinis nėštumas – nėštumo komplikacija, kai apvaisinta kiaušialąstė įsitvirtina ne gimdos sienelėje, o kiaušidėje, kiaušintakyje, gimdos kaklelyje.
Endometritas – gimdos gleivinės uždegimas
Endometriumas – vidinė gimdos sienelės dalis, gimdos gleivinė. Hidrosalpingsas – skysčių susikaupimas kiaušintakyje.
Histerosalpingografija – moterų gimdos ir kiaušintakių tyrimas, naudojant specialią rentgeno spindulių formą, vadinama fluoroskopija, ir kontrastinę medžiagą.
Intraabdominalinis – esantis pilvo ertmėje. Intrauterininė spiralė – gimdos spiralė. Parametriumas – priegimdis.
Pelvioperitonitas – dubens pilvaplėvės uždegimas. Piosalpingsas – kiaušintakio pūlinys.
8
8. ĮVADAS
Dubens uždegiminė liga (DUL) – tai moters reprodukcinių organų infekcija. DUL sąvoka apima daugybės sričių, tokių kaip endometriumo, kiaušintakių, kiaušidžių, mažojo dubens pilvaplėvės, uždegimą, todėl ir klinikinės išraiškos yra įvairios. Diagnozė nustatoma tik kliniškai, nes nėra jokių specifinių diagnostikos metodų [1]. Dažniausiai DUL sukelia bakterijos ir paveikia jaunas, vaisingo amžiaus merginas, todėl tai išlieka svarbia visuomenės problema. DUL opi šių laikų problema, nes yra susijusi su sudėtingomis komplikacijomis – nevaisingumu, ektopiniu nėštumu, lėtiniais dubens skausmais [2]. Dažniausi rizikos veiksniai, kurie predisponuoja DUL atsiradimą – jaunas pacienčių amžius (<25 metų), kelių lytinių partnerių turėjimas, nesaugūs lytiniai santykiai, jauname amžiuje (<15 metų) pradėtas lytinis gyvenimas.
Kaip ir minėta, specifinių ligos išraiškų ši liga nesukelia, todėl vertinami tik klinikiniai simptomai ir kraujo tyrimo uždegiminiai rodikliai. Dažniausiai kliniškai sukeliamas apatinės pilvo dalies skausmas, skausmingumas lytinių santykių metu, kraujavimas, atsirandantis tarp menstruacijų ar po lytinių santykių, taip pat gali pasirodyti ir netipinės išskyros iš makšties. Retais atvejais DUL gali sukelti pykinimą, vėmimą dėl intoksikacijos. Minimalūs kriterijai, pagal kuriuos diagnozuojama DUL – apatinės pilvo dalies skausmas, gimdos priedų jautrumas ir teigiamas gimdos kaklelio simptomas [3]. Laboratoriniuose tyrimuose randama leukocitozė, padidėjęs C-reaktyvus baltymas (CRB) ar eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) – būdingi visoms uždegiminėms ligoms. Kaip pagalbinis metodas į pagalbą pasitelkiami vaizdiniai tyrimo metodai. Ultragarsinis tyrimas (UG), kuris šiais laikais lengvai prieinamas yra pirmasis tyrimas, kuriuo pradedama vertinti moters reprodukcinių organų infekcija. Dažnai UG tyrimo pakanka nustatyti klinikinę diagnozę [4]. Sudėtingesni tyrimo metodai, tokie kaip kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), yra naudojami DUL diagnozės patikslinimui. Taigi klinikinė diagnozė gali būti nustatoma įvertinus tiek kliniką, tiek laboratorinių tyrimų rezultatus, tiek instrumentinių tyrimų vaizdus.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Nustatyti UG ir KT tyrimų reikšmę diagnozuojant DUL.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ryšį tarp UG tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp nustatyto uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB kiekio kraujyje.
2. Įvertinti ryšį tarp KT tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp nustatyto uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB kiekio kraujyje.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Dubens uždegiminės ligos paplitimas, etiologija, patomorfologija, rizikos veiksniai ir komplikacijos
DUL – opi šių laikų problema, nes ja serga lytiškai aktyvios ir jaunos moterys – dauguma jaunesnės nei 25 metų. Neisseria gonorrhoeae ar Chlamydia trachomatis sukelta DUL paveikia apie milijoną moterų per metus. JAV dėl jos yra hospitalizuojama apie 275 000 moterų per metus [5]. Didžiausia problema ta, kad šia liga serga jaunos pacientės, susirgimas ne visada yra diagnozuojamas laiku ir tinkamai gydomas, o tai gali sukelti sudėtingas komplikacijas. Dažnai pakanka ambulatoriškai skirti gydymo kursą ir liga yra pagydoma, tačiau kartais gali vystytis komplikacijos.
Dauguma DUL atvejų (~ 85 proc.) yra sukeliami lytiniu keliu perduodamų sukėlėjų (N.
gonorrhoeae ir C. trachomatis) arba su bakterine vaginoze susijusių bakterijų. Likusi dalis DUL atvejų
(~15proc.) yra susiję su enteriniais (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, B grupės streptokokais,
Campylobacter spp.) ar kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjais (Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, A grupės streptokokais, Staphylococcus aureus) [6]. Vis dėlto, tipinių bakterijų, tokių kaip
N. gonorrhoeae ir C. trachomatis, aptikimas nereiškia, kad pacientė sirgs DUL. Manoma, kad tik apie
10-15proc. moterų, kurioms nustatyti šie sukėlėjai, iš tiesų, vystysis DUL [7].
Gimdos kaklelis – vieta, kurioje dažniausiai prasideda infekcija. Jei liga nėra gydoma laiku, tuomet sukėlėjai gali kilti ascendentiniu būdu į viršutinius lytinus takus. N. gonorrhoeae ir C.
trachomatis sukelia epitelio pažeidimus, pro kuriuos kiti mikroorganizmai oportunistiniu būdu patenka
po epiteliu. Taip pat epitelio pažaida, nėštumo nutraukimo metu ar intrauterinio prietaiso įvedimo metu, atveria žaizdos vartus, per kuriuos gali patekti sukėlėjai [8].
DUL rizikos veiksniai yra jaunesnis nei 25 metų amžius, nauji ar keli lytiniai partneriai, nesaugūs lytiniai santykiai, jauname amžiuje pradėtas lytinis gyvenimas (<15 metų), pacientė arba jos partneris, sergantis lytiškai plintančia infekcija (LPI) [9]. Dėl LPI svarbu ne tik paklausti pacienčių, bet ir jas ištirti, nes pacientai dažnai net nenutuokia jomis sergantys. Taip pat kaip rizikos veiksnys įvardinamas barjerinės kontracepcijos nenaudojimas (IUS ar geriamosios kontraceptinės tabletės). Pirmomis savaitėmis, kai įvesta IUS, taip pat didėja rizika susirgti DUL [1].
11 pūliams vystosi piosalpingsas. Tai gali sukelti nevaisingumą ar negimdinį nėštumą. Taip pat kaip komplikacija gali pasireikšti lėtinis pilvo skausmas, kuris atsiranda žemiau bambos ir sukelia diskomfortą, nes dubenyje yra susiformavusios sąaugos [10]. Literatūros šaltiniuose yra duomenų, kad iš 100 000 moterų, kurios sirgo DUL 20-24 metų amžiaus grupėje, 18 600 ateityje turės nusiskundimų dėl lėtinių dubens skausmų, 16 800 nevaisingumo, 8550 negimdinio nėštumo [11].
10.2. Dubens uždegiminės ligos diagnostika klinikiniais ir laboratoriniais tyrimais
Daug DUL atvejų yra nediagnozuojami, nes nėra specifinių ligos požymių bei būna asimptomių atvejų [12]. Svarbu prisiminti, kad DUL reikia įtraukti į diferencinės diagnostikos sąrašą, kai į gydytoją kreipiasi 15-44 metų amžiaus moteris, kuri skundžiasi apatinės pilvo dalies skausmu ir transvaginalinės apžiūros metu gimdos kaklelis yra skausmingas.
Tipiškiausi simptomai: apatinės pilvo dalies skausmas, dažniausiai abipusis, skausmingumas lytinių santykių metu (ypač neseniai atsiradęs), nenormalus kraujavimas, atsirandantis tarp menstruacijų, po lytinio akto. Taip pat dėl gimdos kaklelio ar gimdos gleivinės uždegimo gali pasireikšti menoragija, o sergant bakterine vaginoze galimos netipiškos išskyros iš makšties [10].
Įprastai N. gonorrhoeae sukelia sudėtingesnės eigos DUL. C. trachomatis rečiau sukelia simptomus, todėl DUL sunkiau diagnozuojama, bet gali sukelti ilgalaikes neigiamas pasekmes [13].
2017 metais atliktas tyrimas parodė, kad pacienčių, kurioms buvo nustatytas sukėlėjas – C.
trachomatis, uždegiminiai žymenys, tokie kaip CA-125, buvo aukštesni, dažniau pasireiškė tuboovarinis
abscesas, dažniau buvo reikalinga operacija ir ilgesnė hospitalizacija [14].
DUL gali būti klasifikuojama pagal klinikinę eigą. Ūmioje stadijoje stebimi ryškūs klinikiniai simptomai, poūmėje stadijoje klinikinių simptomų aiškumas mažėja, jie tampa visiškai nespecifiniai. Slaptojoje stadijoje klinikinių simptomų nėra, ji diagnozuojama atsitiktinai, kai pacientei jau pasireiškia DUL komplikacijos su padariniais.
Diagnozuojant DUL laboratorinių tyrimų rodikliai nespecifiški, nes nėra patognominio tyrimo šios ligos diagnozavimui. Vieninteliai laboratoriniai laboratorinių tyrimų rodikliai, kurie gali pagelbėti šios ligos diagnostikoje – bendrame kraujo tyrime randama leukocitozė, biocheminiame kraujo tyrime aukštas CRB ir ENG – būdingi visoms uždegiminėms ligoms [15].
12 Jaunų moterų, kurios skundžiasi apatinės pilvo dalies skausmu, diferencinė diagnostika turi įtraukti ektopinį nėštumą, ūmų apendicitą, endometriozę, dirgliosios žarnos sindromą, kiaušidžių cistų plyšimą, cistitą, divertikulitą, funkcinį skausmą [15].
Vis dėlto svarbu prisiminti, kad DUL diagnostikoje nėra specifinių simptomų ir laboratorinių tyrimų rezultatų ar išorinių požymių [17]. Visi aptarti tyrimai ir klinikinių simptomų išraiškos yra tik papildomi duomenys prie toliau atliekamų vaizdinių tyrimų, kurių metų galime vertinti specifinius DUL požymius.
10.3. Dubens uždegiminės ligos diagnostika UG tyrimo metodu
Diagnozuojant DUL, pirmiausiai, atliekamas vaizdinis diagnostikos metodas yra UG. Tai lengvai prieinamas ir santykinai nebrangus tyrimo metodas, kurio metu nėra taikoma apšvita. Tačiau svarbu prisiminti, kad tyrimo rezultatai priklauso nuo tyrėjo patirties ir DUL pasireiškimo.
Ginekologijoje UG gali būti atliekamas dviem būdais – transabdominaliniu ir transvaginaliniu. Transvaginalinis tyrimo metodas yra jautresnis ir specifiškesnis už transabdominalinį [18]. Rekomenduojama, kad šio tyrimo metu šlapimo pūslė būtų tuščia. Pilna šlapimo pūslė gali užstoti gimdą ir jos priedus, todėl didėja rizika nepamatyti svarbių pokyčių [19].
13
1 pav. UG: hidrosalpingso skerspjūvis. Kiaušintakis pripildytas skysčio, sustorėjusios raukšlės suformuoja būdingą “krumpliaračio” vaizdą (pavaizduota rodyklėmis). Pritaikyta iš Della Grotta ir
kitų publikacijos [19].
Esant ankstyvam izoliuotam gimdos kaklelio uždegimui, UG metu galima nematyti pokyčių, nors pacientė ir skųsis dideliu skausmu. Endometrito metu stebimas skystis ir dujos gimdoje, endometriumo sustorėjimas, kraujagyslių sutankėjimas (2 pav.) [21].
2 pav. UG: išplėsta gimdos ertmė užpildyta heterogenišku turiniu. Rodyklėmis pažymėti oro intarpai.
Pritaikyta iš Amirbekian ir kitų publikacijos [21].
14 UG metu gali būti naudojamas dopleris, taip nustatoma suaktyvėjusi kraujotaka aplink uždegimo vietą. Tačiau, tai nėra specifinis požymis, todėl UG doplerografija atliekama tik pavieniais atvejais [23].
Taigi, apibendrinat UG tyrimo svarbą DUL diagnostikoje, galima teigti, kad tai pirmo pasirinkimo, lengvai prieinamas tyrimas, kuris gali būti naudojamas tiek diagnostikoje, tiek dinamikos stebėsenoje. Svarbu prisiminti, kad ankstyvoje ligos stadijoje pokyčių gali ir nebūti, o specifiniai pakitimai, būdingi DUL, yra sustorėję ir skysčiu užpildyti kiaušintakiai bei „krumpliaračio“ vaizdas.
10.4. Dubens uždegiminės ligos diagnostika KT tyrimo metodu
KT tyrimas pacientėms, sergančioms DUL, atliekamas gana retai, nes dažniausiai būna nesudėtingi atvejai, kurie yra gydomi ambulatoriškai, o stacionarizavus pakanka UG duomenų. KT tyrimas atliekamas, kai pacientėms pasireiškia netipiniai simptomai, sunki ligos eiga, įtariamos komplikacijos ar būklės, kurių aiškiai negalima įvertinti UG metu.
KT tyrimas atliekamas trimis fazėmis – be intraveninio kontrastavimo (natyvinis), su intraveniniu kontrastavimu arterinėje ir veninėje fazėse. Tyrime be intraveninio kontrastavimo vertinamas laisvas skystis pilvo ertmėje, arterinėje fazėje vertinamas galimas aktyvus kraujavimas, o veninėje fazėje diferencijuojamas kraujavimas iš arterijų ir venų [24]. DUL metu atliekamas pilvo ir dubens KT tyrimas. Dažniausiai KT tyrimo metu randami pokyčiai – gimdos raiščių sustorėjimas, išnykusi gimdos riba, laisvas skystis Duglaso ertmėje, dubens riebalinio audinio infiltracija, reaktyvi limfadenopatija, peritonito požymiai [25].
Ankstyvoje ligos stadijoje, atlikus KT tyrimą randami subtilūs pokyčiai. Dažniausiai vieninteliai radiniai yra skystis Duglaso ertmėje ir dubens riebalinio audinio infiltracija. Infekcijai progresuojant pasireiškia skysčių užpildyti kiaušintakiai, kurių skersmuo tampa didesnis nei 5 milimetrai, kiaušintakių sienelės sustorėja, o kiaušidės padidėja, jos gali įgauti cistinę išvaizdą [26, 27]. Anksčiausiai diagnozuoti galima gimdos kaklelio uždegimą ir endometritą, vėliau salpingitą ir periooforitą [5]. Endometritas ir cervicitas gali pasireikšti skysčio atsiradimu, gimdos padidėjimu ir endometriumo hiperemija (3 pav.) [5].
Vėlesni požymiai turi būdingą vaizdą – paryškintas kiaušintakių gleivinės raukšles, kurios sudaro ir UG matytą „krumpliaračio“ vaizdą, tačiau KT jis gali būti vadinamas ir „karoliukų, suvertų ant virvutės“ terminu (4pav) [5, 20].
15
3 pav. KT, rekonstruotas sagitalinis vaizdas: matomas ryškus endometriumo ir gimdos kaklelio sustorėjimas, pažymėta rodykle. Pritaikyta iš Spain ir kitų autorių publikacijos [5].
4 pav. KT, rekonstruotas koronarinis vaizdas: hidrosalpingsas. Rodykle pažymėtas “krumpliaračio” vaizdas, kuomet kaupiasi skystis kiaušintakyje ir sustorėja gleivinės klostės. Pritaikyta iš Della
Grotta ir kitų publikacijos [20].
Vėlyva DUL komplikacija – tuboovarinis abscesas (TOA). Ši komplikacija gali pasireikšti maždaug trečdaliui moterų, kurios yra gydomos stacionare [28]. Dažnai KT tyrimo metu galima stebėti papildomą darinį, apimantį kiaušidę, kurio sienelės sustorėjusios ir viduje yra gausu pertvarų.
16 mažajame dubenyje, sustorėjusios organų sienelės. Vėliau galima matyti „krumpliaračio“ vaizdą, TOA būdingus pokyčius.
10.5. Dubens uždegiminės ligos diagnostika kitais radiologiniais diagnostikos metodais
MRT. Tai trečiojo pasirinkimo vaizdinis tyrimo metodas, šiuo metu vis dažniau naudojamas DUL diagnostikoje, tačiau dėl sudėtingo prieinamumo jis nėra atliekamas skubios pagalbos skyriuje. MRT ypač saugus tyrimas – pacientas apsaugomas nuo jonizuojančiosios spinduliuotės ir yra tinkamas, kai dėl kontraindikacijų negalima atlikti KT tyrimo. MRT dėl didelio minkštųjų audinių kontrasto yra išsamesnis nei UG, todėl matosi net ir nedidelis minkštųjų audinių uždegimas [24].
Kaip ir kitų tyrimų metu, anksčiausiai diagnozuoti galime cervicitą ir endometritą [29].
Endometrito atveju, MRT rezultatuose, galime matyti padidėjusį gimdos kaklelį su ryškiu endocervikalinio kanalo padidėjimu, kuris atspindi uždegimą ir hiperemiją [30]. Taip pat būdingas skystis endometriumo ertmėje, gimdos sienelės – endometriumo sustorėjimas [25].
Salpingito atveju stebimas padidėjusios apimties kiaušintakis, su sienelės uždegimu ir sustorėjimu. Piosalpingso metu galima matyti vamzdinę struktūrą užpildytą pūliais, o vėlyvoje stadijoje – esant tuboovarininiam abscesui – prarandama normali kiaušidžių struktūra, atsiranda cistinės, pūlingos masės [30]. Jei MRT metu stebimas išsiplėtęs, skysčio pripildytas ir vingiuotas darinys su sustorėjusiomis sienelėmis – galima įtarti skystį ar pūlius kiaušintakyje. T1 sekoje infiltratas bus hipointensinis, o T2 sekoje – hiperintensinis [31]. Hiperintensinis sienelės apvadas straipsniuose yra siejamas su granuliacinio audinio arba kraujo būvimu. Padidėjęs pilvaplėvės riebalų signalo intensyvumas gali rodyti edemą [30].
Taigi, šiuo metu MRT naudojama ne tik kaip papildomas DUL tyrimas, bet ir kaip metodas, padedantis nustatyti ligos stadiją, sunkumą ir išplitimo mastą [22]. Tikimasi, kad laikui bėgant tyrimas bus vis labiau prieinamesnis, nes tai informatyvus būdas diagnozuoti minkštųjų audinių uždegimą.
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo planavimas ir metodai.
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose, Radiologijos klinikoje, atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas: 2015-2019 metais stacionarizuotos pacientės į Akušerijos ir ginekologijos kliniką. Tinkamos pacientės atrinktos pagal 10 leidimo Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK 10), kurios atitiko šias diagnozes: 70.0 (Ūminis salpingitas ir ooforitas), N70.1 (Lėtinis salpingitas ir ooforitas), N70.9 (Salpingitas ir ooforitas, nepatikslinti), N71.0 (Ūminė uždegiminė gimdos liga), N71.1 (Lėtinė uždegiminė gimdos liga), N71.9 (Uždegiminė gimdos liga, nepatikslinta), N72 (Gimdos kaklelio uždegiminės ligos), N73.0 (Ūminis parametritas ir mažojo dubens celiulitas (priegimdžio uždegimas), N.73.1 (Lėtinis parametritas ir mažojo dubens celiulitas), N73.2 (Parametritas ir mažojo dubens celiulitas, nepatikslintas), N73.3 (Ūminis moters dubens peritonitas (pelviperitonitas)), N73.4 (Lėtinis moters dubens peritonitas (pelviperitonitas)), N73.5 (Moters dubens peritonitas (pelviperitonitas), nepatikslintas), N73.6 (Moters dubens pilvaplėvės sąaugos), N73.8 (Kitos patikslintos moters dubens organų uždegiminės ligos), N73.9 (Moters dubens organų uždegiminė liga, nepatikslinta).
19
5 pav. Tyrimo atlikimo schema
Tyrimo metu iš ligos istorijų surinkti duomenys apie pacientes: demografiniai rodikliai, akušerinė anamnezė, rizikos veiksniai, pacienčių nusiskundimai, laboratorinių tyrimų rezultatai, atlikti instrumentiniai tyrimai, komplikacijų buvimas. Vertinti radiologinių tyrimų – gimdos ir jos priedų UG ir dubens bei pilvo KT tyrimų aprašymai ir gydytojų radiologų išvados.
11.2. Statistinė duomenų analizė.
Tyrimo metu duomenys susisteminti, apdoroti ir analizuoti, naudojant statistinį duomenų analizės paketą IBM SPSS v24.0 ir Microsoft Office Excel 2016. Nagrinėjamų kokybinių požymių pasiskirstymui vertinti buvo naudojama aprašomoji duomenų statistika – dažniai ir procentai. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu, suapvalinti dviem skaitmenimis po kablelio.
Naudojant Pirsono Chi-kvadrato (2) testą, buvo vertinama dviejų kokybinių kintamųjų
priklausomybė. Fisher tikslusis testas buvo naudojamas, kai vienas iš tikėtinų dažnių buvo mažesnis nei Pacientės, atitinkančios
kriterijus (n=330)
Gautos ligos istorijos (n=312)
Negautos ligos istorijos (n=18)
Pacientės, kurioms atliktas UG tyrimas (n=268)
Pacientės, kurioms atlikti UG ir KT tyrimai (n=55)
Pacientės, kurioms atliktas tik UG (n=213)
20 5. Kai vertintos daugiau nei dvi kategorijos – naudotas Kruskalio-Valio testas. ANOVA testas buvo naudojamas vertinant kelių grupių vidurkius.
21
12. REZULTATAI
12.1. Tiriamųjų demografiniai rodikliai ir klinikiniai simptomai
Tiriamojoje grupėje buvo 55 pacientės (n=55). Aprašomojoje statistikoje vertintas pacienčių amžius, gyvenamoji vieta, lovadienių skaičius, naudojamos kontracepcijos priemonės, akušerinė anamnezė (gimdymų skaičius ir būdas), rizikos veiksniai (rūkymas, DUL anamnezėje, nėštumo nutraukimai), klinikiniai simptomai (karščiavimas, pilvo apatinės dalies skausmas, pakitusios išskyros iš makšties, gimdos kaklelio jautrumas), bakterijų augimas išskyrų pasėlyje, laboratorinių tyrimų rezultatai (leukocitų skaičius, neutrofilų procentinis kiekis, CRB), komplikacijos.
Tiriamųjų grupės amžiaus vidurkis 43,8710,42 metai. Mediana 43 metai. Jauniausia pacientė – 19 metų, vyriausia – 74 metų.
Tiriant pacienčių gyvenamąją vietą, gauta kad 63,64% (n=35) tiriamosios gyveno mieste, 36,36% (n=20) gyveno kaime. Apskaičiuotas vidutinis lovadienių skaičius buvo 10,846,80 dienos. Trumpiausiai pacientės ligoninėje praleido 1 dieną, ilgiausiai 35 dienas, mediana 9 dienos. Įvertinus ar pacientės naudojo kontracepcijos priemones, gauta, kad iš tirtų pacienčių 30,91% (n=17) naudojo įvairias kontracepcijos priemones. Detalus naudojamų kontracepcijos priemonių pasiskirstymas pavaizduotas 6 paveiksle.
6 pav. Naudojamos kontracepcijos priemonės
22 Žinoma, kad IUS turėjimas gali būti DUL rizikos veiksnys, ypač pirmosiomis savaitėmis po jos įvedimo. Mūsų atlikto tyrimo metu, vertinant ar moterys turėjo IUS stacionarizavimo metu, rasta 27,27% (n=15) pacienčių.
Įvertinus pacienčių akušerinę anamnezę apie gimdymų skaičių gauta, kad 67,27% (n=37) pacienčių buvo gimdžiusios, 14,55% (n=8) negimdžiusios, o apie 18,18% (n=10) pacienčių gimdymų skaičių nebuvo duomenų. Vidutiniškai, DUL sirgusios moterys, gimdė 1,920,95 kartą. Detali informacija apie gimdymų skaičių pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Gimdymų skaičius
Gimdymų skaičius N % Negimdžiusios 8 17,79 1 14 31,11 2 15 33,33 3 6 13,33 4 1 2,22 5 1 2,22
Iš 37 gimdžiusių moterų, duomenys apie gimdymo būdą, gauti 94,59% (n=35) pacienčių, apie 5,41% (n=2) ligonių duomenų nebuvo. Daugiausiai gimdžiusios pacientės buvo natūraliais gimdymo takais 80,00% (n=28), cezario pjūvio operacijos metu gimdžiusios 17,14% (n=6) moterų, o 2,86% (n=1) moterų gimdžiusios abiem būdais – natūraliais takais ir cezario pjūvio operacijos būdu.
Vertinti pacienčių rizikos veiksniai – rūkymas, DUL anamnezėje, nėštumo nutraukimai. Iš 55 pacienčių, rizikos veiksnių turėjo 23,64% (n=13) pacienčių. Rizikos veiksnių detalus pasiskirstymas pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. DUL rizikos veiksniai
Rizikos veiksnys N %
Rūkymas 1 7,70
DUL anamnezėje 5 38,46 Nėštumo nutraukimai 5 38,46 Keli rizikos veiksniai 2 15,38
23 pasiskirstymas, pagal išmatuotą kūno temperatūrą pateiktas 3 lentelėje. Pagal gautus rezultatus matoma, kad 67,25% (n=43) temperatūra stacionarizuojant buvo virš 37,0oC.
3 lentelė. Išmatuota kūno temperatūra
Temperatūra N %
<37,0 8 32,75 37,0-38,2 23 34,15 38,2 20 33,10
Vertinant klinikinius simptomus 98,18% (n=54) pacienčių jautė pilvo apatinės dalies skausmą. Vertinant išskyrų spalvą 43,64% (n=24) pacientės skundėsi pakitusiomis išskyromis. Detalesnis išskyrų pasireiškimas pateiktas 7 paveiksle.
7 pav. Išskyrų spalva
Vertintas bakterijų augimas išskyrų pasėlyje – 18,18% (n=10) pacienčių, kurios skundėsi pakitusia išskyrų spalva, išaugo bakterijos. Išskyrų pasėlyje dažniausiai augo E. coli 60,00% (n=6).
Taip pat būdingas klinikinis simptomas – teigiamas gimdos kaklelio simptomas pasireiškė 30,91% (n=17) pacienčių, neišreikštas gimdos kaklelio simptomas (nežymus skausmingumas) pasireiškė 7,27% (n=4) pacienčių, neigiamas – 29,09% (n=16), o 32,73% (n=18) pacienčių gimdos kaklelio simptomas nebuvo vertintas.
24 Iš laboratorinių tyrimų buvo vertinti bendro kraujo ir CRB rodikliai. Bendro kraujo tyrime vertintas leukocitų kiekis – mažiausias rastas 4,50x109/l, didžiausias 25,50x109/l, vidurkis
13,085,04x109/l, mediana 12,80x109/l. Vertinant pagal ligoninės, kurioje atliktas tyrimas, normas
mediana buvo 8,5% didesnė, nei viršutinė normalaus leukocitų kiekio riba (viršutinė riba yra 11,80x109/l).
Šio darbo metu vertinant neutrofilų procentinį santykį mažiausias rastas 42,00%, didžiausias 93,30%, vidurkis 80,3710,90%, mediana 84,10%. Pagal ligoninės, kurioje atliktas tyrimas, normas mediana buvo 9,51% didesnė, nei viršutinė normalaus neutrofilų procentinio santykio riba (normalaus neutrofilų procentinio santykio viršutinė riba 76,80%).
Vertinant kitą uždegiminį rodiklį CRB, mažiausias jo kiekis rastas 5 mg/l, didžiausias 506 mg/l, vidurkis 201,98135,46 mg/l, o mediana 173 mg/l. Pagal gautus rezultatus, CRB kiekio mediana, viršutinę normalios koncentracijos ribą (viršutinė normalios koncentracijos riba 5 mg/l) viršijo net 34,6 karto.
Taip pat vertintos komplikacijos, rastos gydymo metu. Komplikacijos nustatytos 41,82% (n=23) pacienčių. Dažniausiai nustatyta komplikacija – peritonitas pasireiškė 47,83% (n=11) pacienčių. Abscesai rasti 26,09% (n=6) pacienčių. Peritonitas ir abscesas rastas 13,04% (n=3) pacienčių. Po 4,35% (n=1) rastos sąaugos pilvo ertmėje, abscesas ir sąaugos bei peritonitas ir sąaugos.
12.2. DUL diagnostika UG metodu
Šio darbo metu, vertinant UG tyrimo metodą, surinkti duomenys apie uždegiminio infiltrato dydį, lokalizaciją, laisvą skystį pilvo ertmėje, kiaušintakių sustorėjimą. Ryšys tirtas tarp uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, tarp uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių tyrimų rezultatų (leukocitų skaičiaus, neutrofilų procentinio kiekio, CRB), amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus tarp aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB koncentracijos.
25
8 pav. Uždegiminių infiltratų pasiskirstymas pagal dydį
Uždegiminiai infiltratai kairėje ir dešinėje rasti vienodai dažnai po 43,90% (n=18). Infiltratas abipus rastas 12,20% (n=5) pacienčių (9 pav.).
9 pav. Infiltratų pasiskirstymas pagal lokalizaciją
Laisvas skystis pilvo ertmėje, vertinant UG tyrimu, rastas 34,55% (n=19) pacienčių. Vidutiniškai laisvo skysčio rasta 1,981,32 cm.
UG tyrimo metu buvo vertintas kiaušintakių sustorėjimas. Sustorėję kiaušintakiai rasti 12,73% (n=7) pacienčių.
Atlikus Fisher tikslųjį testą asociacija tarp uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,797). Teigiamas gimdos kaklelio simptomas
7 28 6 0 5 10 15 20 25 30 <4 cm 4-10 cm ≥10 cm 18 18 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
26 nebuvo labiau susijęs su infiltrato lokalizacija UG išvadoje. 10 paveiksle pateikiama sąsaja tarp UG nustatytos infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo.
10 pav. Sąsaja tarp UG infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo
Vertinant uždegiminio infiltrato tipą (skystas ar solidinis), nustatytą UG tyrime, skysto turinio infiltratas rastas 54,55% (n=30) pacienčių, solidinio turinio infiltratas rastas 20,00% (n=11) pacienčių, o apie tipą nebuvo duomenų 25,45% (n=14) pacienčių.
Atlikus Fisher tikslų testą rasta statistiškai reikšminga asociacija tarp uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo (p=0,047). Teigiamas gimdos kaklelio simptomas buvo labiau susijęs su skysto uždegiminio infiltrato radimu UG tyrimo metu negu su solidinio tipo infiltratu (11 pav.).
11 pav. Sąsaja tarp UG nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo
6 4 2 4 6 1 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Teigiamas Neigiamas Neišreikštas Teigiamas Neigiamas Neišreikštas Teigiamas Neigiamas Neišreikštas
Kairė Dešnė Abipus
11 5 1 1 7 2 2 4 1 0 2 4 6 8 10 12 Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kšt as Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kšt as Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kšt as
Skystas Solidinis Nėra duomenų
G imdos k ak leli o si mpt oma s
27 Vertintas uždegiminio infiltrato tipas, rastas UG tyrime, ir leukocitų kiekis. Kai, UG metu rastas infiltratas, buvo skystos konsistencijos, mažiausias leukocitų kiekis rastas 5,6x109/l, didžiausias
21,3x109/l, o mediana 12,4x109/l. Kai UG metu rastas solidinės sandaros infiltratas, mažiausias
leukocitų kiekis rastas 4,5x109/l, didžiausias 25,2x109/l, mediana 12,7x109/l. Kai nebuvo duomenų apie
infiltrato tipą, mažiausias leukocitų kiekis rastas 7,0x109/l, didžiausias 25,5x109/l, mediana 14,1x109/l.
Kruskalio-Valio testas parodė, jog neutrofilų procentinis kiekis kraujyje pagal uždegiminio infiltrato tipą, rastą UG metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,528).
Atliekant šį darbą taip pat buvo vertintas, UG tyrimo metu rastas, uždegiminio infiltrato tipas ir neutrofilų procentinis kiekis. Apskaičiavus rezultatus, radus skystos konsistencijos infiltratą, mažiausias neutrofilų procentinis kiekis rastas 56,4%, didžiausias 90,5%, o mediana 83,7%. Radus solidinį infiltratą mažiausias neutrofilų procentinis kiekis rastas 42%, didžiausias – 89,8%, o mediana 76,9%. Pacientėms, kurioms infiltrato tipas nebuvo nustatytas, mažiausias neutrofilų procentinis kiekis rastas 73%, didžiausias – 91,5%, o mediana 87%.
Įvertinus uždegiminio infiltrato tipą UG tyrime ir neutrofilų skaičių, Kruskalio-Valio testas parodė, kad neutrofilų procentinis kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0.201).
CRB sąsaja su uždegiminio infiltrato tipu pateikta 4 lentelėje. Iš rezultatų matoma, kad UG ir nenustačius infiltrato tipo, CRB gali būti itin aukštas, net 327, o esant skystam infilratui, CRB koncentracija padidėti gali nežymiai.
4 lentelė. CRB sąsaja su uždegiminio infiltrato tipu
Infiltratas UG tyrime Mediana Min Max Nėra duomenų 204 5.0 327
Skystas 193 11.3 506
Solidinis 140 51.0 500
Kruskalio-Valio testas parodė, jog CRB koncentracija pagal uždegiminio infiltrato tipą rastą UG metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,429).
UG tyrimo metu aplinkinių audinių infiltracija nustatyta 7,27% (n=4) pacientų.
CRB koncentracija pagal aplinkinių audinių infiltraciją, rastą UG metu, pagal Kruskalio-Valio testą parodė, kad nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,748).
28 Taip pat UG tyrimo metu rastas uždegiminio infiltrato tipas ir jo rezultatai vertinti ir lyginti su lovadienių skaičiumi. UG radus skystą infiltrato konsistenciją, mažiausiai pacientės ligoninėje praleido 1 dieną, daugiausiai 35 diena, o mediana 9 dienos. Radus solidinį infiltratą mažiausiai pacientės ligoninėje praleido 5 dienas, daugiausiai 34 dienas, mediana 11 dienų. Kai UG infiltrato tipas nebuvo nustatytas, pacientės mažiausiai praleido 5 dienas, daugiausiai 17 dienų, o mediana 7,5 dienos.
Kruskalio-Valio testas parodė, jog lovadienių skaičius pagal uždegiminio infiltrato tipą rastą UG tyrimo metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,444).
Palyginus pacienčių gimdymų skaičių, su UG rastu uždegiminio infiltrato tipu, gauti rezultatai rodė, kad UG radus skystos konsistencijos infiltratą, daugiausiai gimdžiusios buvo 5 kartus, o mediana 1 kartas. UG radus solidinį infiltratą daugiausiai gimdžiusios buvo 3 kartus, o mediana 2 kartus. Kai UG nebuvo duomenų apie infiltrato tipo, daugiausiai gimdžiusios pacientės buvo 3 kartus, o mediana 1,5 karto.
Įvertinus Kruskalio-Valio testu gimdymų skaičių ir UG rastą uždegiminio infiltrato tipą, statistiškai reikšmingo rezultato gauti nepavyko (p=0,481).
Įvertinus UG rastą skystos konsistencijos infiltratą ir įvertinus jį su pacienčių amžiumi, gautas amžiaus vidurkis 44,611,0 metų, UG radus solidinį infiltratą, pacienčių amžiaus vidurkis gautas 44,711,4 metų, o UG infiltrato tipo nenustačius, amžiaus vidurkis gautas 42,98,5 metai.
ANOVA testas parodė, jog amžius pagal uždegiminio infiltrato tipą, rastą UG tyrimo metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,884).
12.3. DUL diagnostika KT metodu
Šio darbo metu, vertinant KT tyrimo metodą, surinkti duomenys apie uždegiminio infiltrato dydį, lokalizaciją, skystį pilvo ertmėje, kiaušintakių sustorėjimą. Ryšys tirtas tarp uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių tyrimų rezultatų (leukocitų skaičiaus, neutrofilų procentinio kiekio, CRB), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB.
29
12 pav. Uždegiminių infiltratų pasiskirstymas pagal dydį
Uždegiminių infiltratų pasiskirstymas, pagal lokalizaciją, kairėje, dešinėje ar abipus, skyrėsi nuo UG rezultato. Kairėje infiltratas rastas 31,0% (n=13), dešinėje 50,0% (n=21), abipus 19% (n=8) (13pav).
13 pav. Uždegiminių infiltratų pasiskirstymas pagal lokalizaciją
Laisvas skystis pilvo ertmėje, vertinant KT tyrimu, rastas 58,18% (n=32) pacienčių. Vidutiniškai laisvo skysčio buvo rasta 1,620,98 cm.
KT tyrimo metu buvo vertintas kiaušintakių sustorėjimas. Sustorėję kiaušintakiai rasti 12,73% (n=7) pacienčių. 6 30 6 0 5 10 15 20 25 30 35 <4 cm 4-10 cm ≥10 cm 13 21 8 0 5 10 15 20 25
30 Atlikus Fisher tikslųjį testą asociacija tarp uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,920). Teigiamas gimdos kaklelio simptomas nebuvo susijęs su infiltrato lokalizacija KT tyrimo išvadoje (14 pav.).
14 pav. Sąsaja tarp uždegiminio infiltrato lokalizacijos KT ir gimdos kaklelio simptomo
Vertinant uždegiminio infiltrato tipą, nustatytą KT tyrimo metodu, skystas infiltratas nustatytas 54,55% (n=30) pacienčių, solidinis 16,36% (n=9) pacienčių, skystas ir solidinis nustatytas 3,64% (n=2), o nebuvo duomenų apie nustatytą infiltrato tipą 25,45% (n=14) pacienčių
Vertinant sąsają tarp uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, pagal Fisher tikslųjį testą, asociacija nebuvo statistiškai reikšminga (p=0,229). Nuo infiltrato tipo nepriklausė ar gimdos kaklelio simptomas buvo teigiamas. Duomenys pateikti 15 paveiksle.
15 pav. Sąsaja tarp uždegiminio infiltrato tipo KT ir gimdos kaklelio simptomo
4 3 1 4 6 1 4 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kšt as Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kšt as Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kš ta s
Kairė Dešinė Abipus
10 7 1 1 5 2 5 4 1 0 2 4 6 8 10 12 Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kš ta s Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kš ta s Te igi am as N ei gi am as N ei šr ei kš ta s
Skystas Solidinis Nėra duomenų
G imdos k ak leli o si mpt oma s
31 Šio tyrimo metu vertintas uždegiminio infiltrato tipas, rastas KT tyrimo metu, ir leukocitų kiekis. Kai KT rastas skystos struktūros infiltratas, mažiausias leukocitų kiekis 4,81x109/l, didžiausias
23,0x109/l, o mediana 12,4x109/l. Kai KT metu rastas infiltratas buvo solidinis, mažiausias rastas
leukocitų kiekis 5,7x109/l, didžiausias 17,7x109/l, mediana 12,7x109/l. Kai nebuvo duomenų apie
infiltrato tipą KT tyrime, mažiausias leukocitų kiekis rastas 4,5x109/l, didžiausias 25,5x109/l, mediana
15,4x109/l.
Atliktas Kruskalio-Valio testas parodė, kad leukocitų kiekis kraujyje pagal uždegiminio infiltrato tipą, rastą KT tyrimo metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,357).
Tyrimo metu vertintas neutrofilų procentinis santykis ir KT rastas uždegiminio infiltrato tipas. KT tyrimo metu buvo rastas skystos konsistencijos infiltratas, mažiausias neutrofilų procentinis santykis rastas 54%, didžiausias 93,3%, mediana 81,2%. Kai KT metu rastas solidinis infiltratas, mažiausias neutrofilų procentinis santykis 60%, didžiausias 89,7%, mediana 81,8%. Kai KT metu infiltrato tipas nebuvo aiškiai nustatytas, mažiausias neutrofilų procentinis santykis rastas 42%, didžiausias 91,5%, mediana 85,8%.
Kruskalio-Valio testas parodė, kad neutrofilų kiekis pagal uždegiminio infiltrato tipą, nustatytą KT metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,339).
Vertintas dar vienas kraujo uždegiminis rodiklis – CRB. Kai KT tyrimo metu rastas skystas infiltratas, mažiausias rastas CRB kiekis buvo 42mg/l, didžiausias 725mg/l, mediana 205mg/l. Kai infiltratas solidinis, mažiausias CRB 51mg/l, didžiausias 242mg/l, mediana 159mg/l. Kai duomenų apie infiltrato tipą, KT tyrimo metu, nebuvo gauta, mažiausia CRB koncentracija buvo 5mg/l, didžiausia 500mg/l, mediana 143mg/l.
Pagal Kruskalio-Valio testą įvertinus CRB koncentraciją ir uždegiminio infiltrato tipą, nustatytą KT tyrimo metu, statistiškai reikšmingas rezultatas negautas (p=0,095).
Vertinant aplinkinių audinių infiltraciją, rastą KT tyrimo metu, buvo nustatyta, kad 50,91% atvejų (n=28) aplinkinių audinių infiltracija rasta.
Kai KT tyrimo metu buvo audinių infiltracija, mažiausias rastas CRB 42mg/l, didžiausias 725mg/l, mediana 225mg/l. Kai KT tyrime aplinkinių audinių infiltracija nerasta mažiausias rastas CRB buvo 5mg/l, didžiausias 506mg/l, mediana 167mg/l.
Taip pat tyrimo metu vertinta aplinkinių audinių infiltracija, rasta KT tyrimo metu, ir CRB. Kruskalio-Valio testas parodė, kad CRB koncentracija pagal audinių infiltracija statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,226).
32 praleido pacientės 1 dieną, daugiausiai 22 dienas, o mediana 8 dienos. Kai nebuvo duomenų apie infiltrato tipą, pacientės mažiausiai praleido 4 dienas, daugiausiai 17 dienų, o mediana buvo 8,5 dienos.
Kruskalio-Valio testas parodė, kad lovadienių skaičius pagal uždegiminio infiltrato tipą, rastą KT metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,219).
Vertinant pacienčių akušerinę anamnezę – gimdymų skaičių, ir lyginant jį su KT nustatytu uždegiminio infiltrato tipu, gauta, kad KT radus skystą infiltratą, buvo negimdžiusių moterų, daugiausiai moterys buvo gimdžiusios 5 kartus, mediana 1,5 karto. Kai KT infiltratas rastas solidinis, taip pat buvo negimdžiusių moterų, daugiausiai 3 kartus, o mediana 2 kartai. Kai KT infiltratas nebuvo nustatytas, mažiausiai gimdžiusios moterys buvo 1 kartą, daugiausiai 4 kartus, o mediana 1,5 karto.
Pagal Kruskalio-Valio testą vertinant gimdymų skaičių ir KT rastą uždegiminio infiltrato tipą, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,858).
Vertinant pacienčių amžių ir KT metu nustatytą uždegiminio infiltrato tipą gauta, kad KT radus skystą infiltratą, pacienčių vidutinis amžius buvo 44,312,3 metų, radus solidinį infiltratą vidutinis amžius buvo 45,16,9 metai, o kai KT infiltrato tipas nebuvo nustatytas pacienčių vidutinis amžius buvo 41,98,5 metai.
ANOVA testas parodė, kad amžius pagal uždegiminio infiltrato tipą, rastą KT tyrimo metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,714).
12.4 UG ir KT tyrimų palyginimas
Lyginant UG ir KT tyrimus buvo nustatomas ryšys tarp UG ir KT tyrimo metu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo, dydžio, lokalizacijos, laisvo skysčio pilvo ertmėje, aplinkinių audinių infiltracijos.
33
16 pav. Sąsaja tarp UG ir KT nustatyto uždegiminio infiltrato tipo
Koreliacija tarp uždegiminio infiltrato dydžio UG ir KT buvo statistiškai reikšminga (p<0,001). 17 paveiksle stebimas susitarimas ties dydžių mediana. Koreliacija parodo, kad UG ir KT tyrimais nustatomi panašaus dydžio dariniai.
17 pav. Koreliacija tarp uždegiminio infiltrato dydžio KT ir UG
20 4 3 5 5 1 3 3 8 0 5 10 15 20 25 Sk yst as Sol idi ni s N ėr a du om en ų Sk yst as Sol idi ni s N ėr a du om en ų Sk yst as Sol idi ni s N ėr a du om en ų
Skystas Solidinis Nėra duomenų
U G inf ilt ra to ti pa s
KT uždegiminio infiltrato tipas
Uždegiminio infiltrato dydis UG
34 Vertinant uždegiminio infiltrato lokalizaciją, atlikus Fisher tikslųjį testą, rasta statistiškai reikšminga asociacija tarp infiltrato lokalizacijos KT ir infiltrato lokalizacijos UG (p<0,001). Statistiškai reikšmingas ryšys nurodė, kad UG rezultatai atitinka tai, ką matome KT tyrime.
Vertinant laisvo skysčio radimą UG ir KT tyrimuose, rastas statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,02). Statistiškai reikšmingas ryšys nurodė, kad tiek UG tiek KT tyrimu nustatomas laisvas skystis pilvo ertmėje.
35
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatytas pacienčių amžiaus vidurkis 41,4014,35 metai. Literatūros šaltiniuose buvo rasti dvejopi rezultatai. J. F. Peipert ir kiti atliko tyrimą su 651 paciente, ir nustatė, kad 65% pacienčių buvo jaunesnės, nei 25 metų amžiaus, tačiau jų tiriamųjų amžiaus diapazonas buvo 14-37 metai [3]. Mūsų atlikto darbo metu, jaunesnių nei 25 metai pacienčių, buvo tik 13% (n=35), o amžiaus diapazonas 19-74 metai. Mūsų tyrimo metu amžiaus neatitikimas atsirado dėl platesnio amžiaus diapazono ir vyresnių tiriamųjų. Tačiau C. Schindlbeck ir kiti atliko 73 pacienčių tyrimą, kuriame dalyvavo 18-88 metų amžiaus moterys. Atlikto tyrimo metu nustatyta pacienčių amžiaus mediana buvo 40 metų [34]. Mūsų tyrimo metu nustatyta amžiaus mediana 41,5 metai yra artima C. Schindlbeck ir kitų nustatytai amžiaus medianai.
Pagal duomenis, literatūros šaltiniuose, nurodoma, kad DUL sergančios moterys apie 64% atvejų gyveno mieste [35]. Šio tyrimo metu nustatyta, kad 62,18% pacienčių gyveno mieste. Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su literatūros šaltiniuose nurodytais rezultatais ir paantrina faktą, kad dažniau, DUL sergančios moterys, gyvena mieste.
Šio tyrimo metu, apskaičiuota lovadienių mediana – 7 dienos. Literatūros duomenimis lovadienių mediana taip pat 7 dienos [34]. Mūsų atlikto tyrimo ir literatūros šaltiniuose nurodyto tyrimo rezultatai sutampa.
Taip pat C. Schindlbeck atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad iš 73 pacienčių 24,7% moterų, stacionarizavimo metu, turėjo IUS [34]. Mūsų atliktame tyrime gauta, kad 27,27% visų pacienčių (15/55), stacionarizavimo metu turėjo IUS. Rezultatai C. Schindlbeck ir mūsų tyrimuose panašūs – apie ketvirtadalis moterų, stacionarizuojamų dėl DUL, turi IUS, kuri gali būti rizikos veiksnys.
Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad 66,99% pacienčių buvo gimdžiusios. M. Trent ir kitų atliktame tyrime nustatyta, kad iš 280 moterų gimdžiusių buvo 54,3% [36]. M. Trent tyrimo imtis didesnė, nei mūsų tyrimo, dėl to galėjo atsirasti rezultatų nesutapimas.
Kitame atliktame tyrime buvo vertintas gimdymų skaičius. Negimdžiusių moterų buvo 35,3%, 1-2 kartus gimdžiusių 47,0%, o 3 kartus ar daugiau 17,7% [37]. Mūsų atliktame tyrime negimdžiusių moterų buvo 17,79%, 1-2 kartus gimdžiusių 64,44%, o tris kartus ir daugiau – 17,77%. Taigi mūsų tyrimo metu pastebėta, kad moterys, sergančios DUL, buvo daugiau kartų gimdžiusios, nei kituose atliktuose tyrimuose.
36 nurodė šį simptomą. Tuo tarpu, F. Cueva ir kitų atliktame tyrime, pilvo apatinės dalies skausmingumas pasireiškė 46,6% pacienčių [39].
Taip pat dažnai minimas teigiamas gimdos kaklelio simptomas, kaip dažnas klinikinis simptomas [9]. Mūsų tyrimo metu, teigiamas gimdos kaklelio simptomas, nustatytas 25,0% pacienčių, o F. Cueva ir kitų atliktame tyrime teigiamas gimdos kaklelio simptomas nustatytas 66,6% pacienčių [39]. Rezultatų nesutapimas galėjo būti dėl to, kad mūsų tyrimo metu gimdos kaklelio simptomas buvo nevertintas 32,73% pacienčių.
Literatūros šaltiniuose dažniausi sukėlėjai nurodomi N. gonorrhoeae ir C. trachomatis šio tyrimo metu nenustatyti nei vienai pacientei [40]. Tikėtina, kad toks nesutapimas galėjo įvykti dėl netinkamo pasėlio paėmimo ar per mažos tiriamųjų imties.
Pagal rastuose literatūros šaltiniuose atliktus tyrimus, leukocitų kiekis padidėjęs buvo 66,7% pacienčių, šio tyrimo metu leukocitų kiekis padidėjęs buvo 58,2% pacienčių [38]. Gautas rezultatas yra artimas rezultatui, nurodytam literatūros šaltiniuose.
Pagal literatūros šaltinius CRB randamas padidėjęs net 83,0% pacienčių, šio tyrimo metu padidėjęs CRB buvo rastas net 90,9% pacienčių [38]. Mūsų tyrimo metu gautas rezultatas yra panašus į nurodomą literatūros šaltiniuose. Iš rezultatų matoma, kad daugumai pacienčių, sergančių DUL, CRB buvo padidėjęs.
K. Hata ir kiti atliko tyrimą, kuriame vertino DUL sergančių pacientų UG radinius. Jų tyrime dažniausias radinys buvo sustorėję kiaušintakiai, rasti net 72,2% pacienčių [41]. Mūsų tyrimo metu, UG tyrimu, sustorėję kiaušintakiai rasti tik 12,73% pacienčių. K. Hata tyrimo imtis – 36 patvirtinti DUL atvejai, mūsų tyrimo – 55. Rezultatai galėjo nesutapti dėl per mažos tyrimo imties.
Tų pačių autorių, K. Hata ir kitų, atliktame tyrime, vertintas ir skysčio radimas pilvo ertmėje. Skystis buvo rastas 47,2% pacienčių [41]. Tuo tarpu mūsų tyrime skystis pilvo ertmėje, UG tyrimu metu, buvo rastas 34,55% moterų. Pagal mūsų tyrimo rezultatus galima spręsti, kad skystis pilvo ertmėje, UG tyrimo metu, randamas rečiau.
K. El Hentour ir kitų autorių tyrime, kuriame buvo vertinti mažojo dubens KT vaizdai, skystis pilvo ertmėje buvo rastas 55,96% pacienčių [42]. Mūsų tyrimo metu laisvas skystis pilvo ertmėje, KT tyrimo metu, buvo rastas 58,18% pacienčių. Mūsų tyrime gautas rezultatas, panašus į literatūros šaltiniuose nurodytą rezultatą. Pagal rezultatus aišku, kad apie pusei pacienčių buvo galima rasti skysčio pilvo ertmėje.
Mūsų tyrime, KT tyrime, sustorėję kiaušintakiai rasti 12,73% pacienčių, tuo tarpu M. H. Lee ir kitų atliktame tyrime – 43,8% pacienčių [43]. M. H. Lee ir kitų autorių tyrimo imtis buvo dar mažesnė, nei mūsų atlikto tyrimo, tik 32 pacientės, galbūt todėl ir išryškėjo rezultatų nesutapimas.
38
14. IŠVADOS
1. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp UG nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo – teigiamas gimdos kaklelio simptomas dažniau pasitaikydavo esant skysto turinio infiltratams. Tarp UG tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp UG tyrimu nustatyto infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo, aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB koncentracijos statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta.
2. Tarp KT tyrimu nustatyto uždegiminio infiltrato tipo ir gimdos kaklelio simptomo, laboratorinių kraujo tyrimų duomenų (leukocitų, neutrofilų, CRB kiekio), pacienčių amžiaus, gimdymų skaičiaus, lovadienių skaičiaus, taip pat tarp nustatyto uždegiminio infiltrato lokalizacijos ir gimdos kaklelio simptomo bei tarp aplinkinių audinių infiltracijos ir CRB koncentracijos statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta
3. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp UG ir KT tyrimais nustatyto infiltrato tipo, dydžio, lokalizacijos, skysčio pilvo ertmėje – UG ir KT tyrimų radiniai sutampa. Tarp aplinkinių audinių infiltracijos UG ir KT tyrimuose statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta – UG tyrimas nebuvo pakankamai informatyvus vertinant aplinkinių audinių infiltraciją.
39
15. REKOMENDACIJOS
1. UG tyrimas – pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimas, nes jis pakankamai informatyvus vertinant DUL.
40
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gradison M, MD, MHS-CL. Pelvic inflammatory disease. American Academy of Family Physicians. Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, 2012; 85(8):791-796.
2.Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011; 2011:13. 3. Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H, Sweet RL, Sondheimer SJ, Hendrix SL, Amortegui A, Trucco G, Bass DC; Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health Study Investigators. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 2001 Apr;184(5):856-63
4. Horrow MM. Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):171-9. 5. Spain J, Rheinboldt M. MDCT of pelvic inflammatory disease: a review of the pathophysiology, gamut of imaging findings, and treatment. Emerg Radiol. 2017;24(1):87-93.
6. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039-48.
7. Jennings LK, Krywko DM. Pelvic Inflammatory Disease. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499959/.
8. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med. 1996;334(21):1362-6.
9. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. Am Fam Physician. 2019;100(6):357-364.
10. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108-114.
11. Yeh JM, Hook EW 3rd, Goldie SJ. A refined estimate of the average lifetime cost of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis. 2003;30(5):369-78.
12. Workowski KA. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2015; 61:759-62.
13. Molenaar MC, Singer M, Ouburg S. The two-sided role of the vaginal microbiome in Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium pathogenesis. J Reprod Immunol. 2018; 130:11-17.
14. Park ST, Lee SW, Kim MJ, Kang YM, Moon HM, Rhim CC. Clinical characteristics of genital chlamydia infection in pelvic inflammatory disease. BMC Womens Health. 2017;17(1):5.
41 16. Di Tucci C, Di Mascio D, Schiavi MC, Perniola G, Muzii L, Benedetti Panici P. Pelvic Inflammatory Disease: Possible Catches and Correct Management in Young Women. Case Rep Obstet Gynecol. 2018;2018: 1-4.
17. Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT. Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID? J Fam Pract. 2007;56(3):216-20.
18. Niazi M, Kamal MM, Malik N, Farooq MA, Wahid N. Transabdominal vs transvaginal sonography - comparison in pelvic pathologies. JRMC 2015;19(3):223–6.
19. Brown K, Lee A. Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-pelvic-pain-in-the-adolescent-female.
20. Della Grotta LM, Dyer RB, Holbert BL. The "cogwheel" sign of hydrosalpinx. Abdom Radiol (NY). 2019;44(10):3486-3487.
21. Amirbekian S, Hooley RJ. Ultrasound evaluation of pelvic pain. Radiol Clin North Am. 2014;52(6):1215-35.
22. Grover SB, Antil N, Katyan A, Rajani H, Grover H, Mittal P, Prasad S. Niche role of MRI in the evaluation of female infertility. Indian J Radiol Imaging. 2020;30(1):32-45.
23. Romosan G, Valentin L. The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2014; 289:705-14. 24. Gui B, Corvino M, Grimaldi PP, et al. Multidetector CT appearance of the pelvis after vaginal delivery: normal appearances and abnormal acute findings. Diagn Interv Radiol. 2019;25(3):210-218 25. Revzin MV, Mathur M, Dave HB, Macer ML, Spektor M. Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation. Radiographics. 2016;36(5):1579-96.
26. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics. 2002;22(6):1327-34.
27. de Boer JP, Verpalen IM, Gabriëls RY, et al. Fitz-Hugh-Curtis syndrome resulting in nutmeg liver on computed tomography. Radiol Case Rep. 2019;14(8):930-933.
28. Kim SH, Kim SH, Yang DM, Kim KA. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics. 2004;24(6):1575-89.
29. Czeyda-Pommersheim F, Kalb B, Costello J, Liau J, Meshksar A, Arif Tiwari H, Martin D. MRI in pelvic inflammatory disease: a pictorial review. Abdom Radiol (NY). 2017;42(3):935-950.
30. Foti PV, Tonolini M, Costanzo V, et al. Cross-sectional imaging of acute gynaecologic disorders: CT and MRI findings with differential diagnosis-part II: uterine emergencies and pelvic inflammatory disease. Insights Imaging. 2019;10(1):118
42 32. Omidiji OA, Toyobo OO, Adegbola O, Fatade A, Olowoyeye OA. Hysterosalpingographic findings in infertility - what has changed over the years? Afr Health Sci. 2019;19(2):1866-1874.
33. Toufig H, Benameur T, Twfieg ME, Omer H, El-Musharaf T. Evaluation of hysterosalpingographic findings among patients presenting with infertility. Saudi J Biol Sci. 2020;27(11):2876-2882.
34. Schindlbeck C, Dziura D, Mylonas I. Diagnosis of pelvic inflammatory disease (PID): intra-operative findings and comparison of vaginal and intra-abdominal cultures. Arch Gynecol Obstet. 2014 Jun;289(6):1263-9.
35. Shen CC, Hu LY, Yang AC, Chiang YY, Hung JH, Tsai SJ. Risk of uterine, ovarian and breast cancer following pelvic inflammatory disease: a nationwide population-based retrospective cohort study. BMC Cancer. 2016 Nov 3;16(1):839.
36. Trent M, Perin J, Gaydos CA, Anders J, Chung SE, Tabacco Saeed L, Rowell J, Huettner S, Rothman R, Butz A. Efficacy of a Technology-Enhanced Community Health Nursing Intervention vs Standard of Care for Female Adolescents and Young Adults With Pelvic Inflammatory Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Aug 2;2(8).
37. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, Sondheimer SJ, Hendrix SL, Amortegui A, Trucco G, Songer T, Lave JR, Hillier SL, Bass DC, Kelsey SF. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):929-37.
38. Jung SI, Kim YJ, Park HS, Jeon HJ, Jeong KA. Acute pelvic inflammatory disease: diagnostic performance of CT. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Mar;37(3):228-35.
39. Cueva F, Caicedo A, Hidalgo P. A Need for Standardization of the Diagnosis and Treatment of Pelvic Inflammatory Disease: Pilot Study in an Outpatient Clinic in Quito, Ecuador. Infect Dis Obstet Gynecol. 2020 May 9; 2020:5423080.
40. Simmons S. Understanding pelvic inflammatory disease. Nursing. 2015 Feb;45(2):65-6.
41. Hata K, Hata T, Aoki S, Takamiya O, Kitao M. Ultrasonographic evaluation of pelvic inflammatory disease. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1989 Jul;41(7):895-8.
42. El Hentour K, Millet I, Pages-Bouic E, Curros-Doyon F, Molinari N, Taourel P. How to differentiate acute pelvic inflammatory disease from acute appendicitis? A decision tree based on CT findings. Eur Radiol. 2018 Feb;28(2):673-682.
