LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas Stambiųjų gyvūnų klinika
Eglė Pakalniškytė
VI kursas, 7 gr.
ĮVAIRIŲ VEIKSNIŲ ĮTAKA DIEGLIUOJANČIŲ ARKLIŲ
GYDYMO EFEKTYVUMUI
VARIOUS FACTOR INFLUENCE OF TREATMENT EFFICIENCY
FOR HORSES WITH COLIC
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Lekt. dr. Zoja Miknienė
2
DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Įvairių veiksnių įtaka diegliuojančių arklių gydymo efektyvumui“.
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS
3
TURINYS
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1 Simptomai ... 8 1.2 Klasifikacija ... 9 1.2.1 Netikrieji diegliai ... 9 1.2.2 Tikrieji diegliai ... 9 1.3 Patofiziologija ... 10 1.3.1 Chimostazė ir kaprostazė ... 11 1.3.2 Nepraeinamumas dėl užsiveržimo ... 12 1.4 Rizikos faktoriai ... 13 1.4.1 Veislė ir lytis ... 14 1.4.2 Mityba ir šėrimas ... 14 1.4.3 Aplinka ... 15 1.4.4 Parazitai ... 15 1.4.5 Treniruotės ir transportavimas ... 16 1.4.6 Kiti veiksniai ... 161.5 Dažniausios dieglių rūšys ... 17
1.5.1 Spazminiai diegliai ... 17
1.5.2 Diegliai dėl užsikimšimo ... 18
1.5.3 Diegliai dėl dujų kaupimosi (meteorizmas) ... 19
1.5.4 Žarnos infarktas be užsisukimo ... 21
1.5.5 Enteritai ir kolitai ... 21
1.6 Gydymas ... 22
1.6.1 Skausmo malšinimas ... 22
1.6.2 Vidurius laisvinančios priemonės ... 24
1.6.3 Skysčių terapija ... 25
1.6.4 Zondavimas ir rektinis tyrimas ... 26
1.6.5 Operacinis gydymas ... 27
2. TYRIMŲ METODAI IR MEDŽIAGA ... 28
2.1 Tyrimo objektai ... 28 2.2 Tyrimų metodai ... 28 2.2.1 Anamnezės surinkimas ... 28 2.2.2 Klinikinis tyrimas ... 29 2.2.3 Gydymas ... 32 3. TYRIMO REZULTATAI... 36
3.1 Dieglių pasireiškimo pasiskirstymas atsižvelgiant į amžių, lytį ir veislę ... 36
3.2 Diegliuojančių arklių gydymo pasirinkimas ... 37
4
SANTRAUKA
Įvairių veiksnių įtaka diegliuojančių arklių gydymo efektyvumui Eglė Pakalniškytė
Magistro baigiamasis darbas
Tyrimai atlikti 2013 – 2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Veterinarijos akademijos (VA) Stambiųjų gyvūnų klinikoje. Darbo apimtis: 57 puslapiai, 3 lentelės, 36 paveikslai, panaudoti 69 literatūros šaltiniai ir 1 priedas.
Darbo tikslas buvo išsiaiškinti visus galimus veiksnius, įtakojančius diegliuojančio arklio gijimą.
Buvo tirta 22 arkliai (10 kumelių ir 12 eržilų), kurie atvežti į Stambiųjų gyvūnų kliniką pasireiškus diegliams. Visų arklių anamnezės buvo kruopščiai susistemintos, išanalizuoti anamnezės, specialaus diegliuojančio arklio klinikinio tyrimo, kraujo laboratorinio tyrimo, rektinio tyrimo, zondavimo tyrimų rezultatai ir išnagrinėtos gydymo schemos.
Arkliai buvo skirtingų veislių ir amžiaus. Vyravo trakėnų veislės arkliai (23 proc.). 10 metų amžiaus arkliai diegliavo dažniausiai (4 arkliai). Atsižvelgiant į klinikinių tyrimų rezultatus, kurie užfiksuoti pirminės apžiūros metu, arkliai buvo suskirstyti į tris grupes atsižvelgiant į gydymo pasirinkimą: medikamentinis 41 proc. (n = 9), operacinis 41 proc. (n = 9) ir arkliai, kuriems taikyti abu gydymo būdai 18 proc. (n = 4). Susisteminus jų klinikinio tyrimo duomenis nustatyta, kad gydymo pasirinkimui reikšmės turėjo laikas nuo tada, kai savininkai pastebėjo požymius iki skubios pagalbos suteikimo klinikose.
Išanalizavus naudotus gydymo metodus, jų efektyvumą, nustatyta, kad efektyviausias buvo medikamentinis gydymo būdas (78 proc. sveiksta) skausmo malšinimui skiriant fluniksiną, priešuždegiminei terapijai – deksametazoną, spazmams malšinti – butilskopolamino bromidą, dipironą, drotaverino hidrochloridą. Taip pat taikant skysčių terapija įvairiais infuziniais tirpalais, kurie derinami tarpusavyje ir taikant antibiotikų terapiją. Ne tokie efektyvūs chirurginis gydymo būdas (22 proc. sveiksta), kurio tikslas šalinti priežastį skiriant chirurgines manipuliacijas, ir abu gydymo būdai, kurių metu nepavykus arklio būklės atstatyti medikamentiškai, taikytas chirurginis gydymas (25 proc. sveiksta).
5
SUMMARY
Various factor influence of treatment efficiency for horses with colic Eglė Pakalniškytė
Master‘s Thesis
The study was fulfilled at Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Veterinary Academy (VA) at Large Animal Clinic for 2013–2016. The work consists of 57 pages, containing 3 tables, 36 figures, 1 appendix and 69 references used.
The aim was to clear up all probable factors of treatment that influence colic horse’s treatment efficancy.
22 horses were examinated (10 mare, 12 stallion), that come to Large Animal Clinic due to colic. Anamnesis of all horses were systematized thoroughly, case history, results of special horses with colic clinical examination, blood laboratory examination, rectal and nasogastric intubation were analized also schemes of treatment were systematized.
Horses were of various breeds and ages. Trakehner horses were predominating breed (23 %). 10 – years – old horses were suffering from colic more often.
Depending on clinical examination results that were previously done, horses were grouped in three groups by the choice of treatment: pharmaceutical 41 % (n = 9), surgical 41 % (n = 9) and both 18 % (n = 4). Symptomatic therapy was used for all cases. After systematized results of horses clinical examination data showed, that treatment of choice was influenced by the time since the owners noticed the signs to emergency in clinics.
After analizing methods of treatment, their effictiveness, it was determined, that the most effective treatment was pharmaceutical (78 % recovered) when prescribing flunixin for pain relief, dexamethasone for anti-inflammatory therapy, butyl scopolamine bromide, dipyrone, drotaverine hydrochloride for spasms relieve. While applying fluid therapy with various infusion solutions, that are combined with each other and applying antibiotic therapy. Less effective was surgical treatment (22 % is recoved), which aims to eliminate the cause by surgical manipulations, and both treatments, if pharmaceutical treatment failed to restore the state of horse’s health, surgical treatment was applied (25 % recovered).
6
ĮVADAS
Diegliai - ūmaus skausmo vidaus organuose išraiška. Tai nėra liga, o tik simptomų derinys. Diegliai dažniausias arklių sveikatos sutrikimas, su kuriuo susiduria arklių augintojai ir viena iš būklių, kuri kelia didelį nerimą ir susirūpinimą savininkams. Nedidelė dalis savininkų supranta tikrąjį dieglių padėties rimtumą (1). Diegliuojantys arkliai rodo daug ir įvairių simptomų ir nebūtinai tam tikras simptomas gali reikšti tą patį. Kiekvienas arklys gali įvairiai rodyti arba ne, kur jam skauda. Pavyzdžiui, gyvūnas su menka kardiovaskuliarinės sistemos būkle ir rodantis ūmaus pilvo skausmo simptomus gali atitikti ilgą skirtingų ligų sąrašą. Tokiu atveju svarbiau yra ištirti pilvo skausmą, kad kuo labiau sumažintume žarnų ar kitų vidaus organų pažeidimo laipsnį (2). Kuo greičiau yra atliekamas šis sprendimas, tuo didesnė paciento būklės pagerėjimo ar net išgijimo tikimybė (3).
Nustatyti diegliavimo mastą gali padėti tikslus vertinimas, jei ligos pasireiškimas fermose ar arklidėse yra didelis (4). Iš 100 bendros arklių populiacijos, nuo keturių iki dešimties atvejų pasireiškia vidutiniame amžiuje, t. y. mažiau nei 2 metų ir daugiau nei 10 metų serga rečiau (5, 6). Tai kasmetiniai diegliavimo atvejai, tačiau skaičius varijuoja ir gali kisti nuo 0 iki 25 ar 30 atvejų iš 100 (7–9). Dauguma atvejų, 80–85 proc., vertinami kaip paprasti diegliai ar žarnų nepraeinamumas, nes jokia specifinė diagnozė nenustatoma, ir daugeliui pacientų užtenka medikamentinio gydymo arba jie pasveiksta spontaniškai (4). Tačiau jei arklys susirgo vieną kartą tikimybė susirgti antra kartą padidėja, o jei sudiegliavo du kartus, tikėtina, kad diegliai kartosis dažnai.
Ir nors diegliai yra tikras siaubas gyvūnų savininkams, dažniausa pastarieji neįvertina ligos sunkumo ir galvoja, kad pavedžiojus gyvūną ir suleidus vaistų diegliai praeis, o pamačius pagerėjimą, nutraukia jo stebėseną ir grąžina į normalų gyvenimą. Claire E Scantlebury (2014) skirsto savininkus į tipus pagal jų elgesį: a) stebi ir laukia, b) pradeda gydyti patys ir c) tuos, kurie iškart ieško veterinarijos gydytojo (10). Nuo savininko požiūrio priklauso, kokia pagalba ir kokiu laiku bus suteikta diegliuojančiam arkliui. Taip pat pagalbos suteikimas priklauso ir nuo dieglių pasireiškimo: jei diegliai nesunkūs ir arklys rodo mažai simptomų, žmogus neretai pasirenka laukimą ir nieko nedaro, nors tai gali labai komplikuoti situaciją ir tada medikamentinis gydymas gali ir nepadėti arba arklys gali kristi (10). Daug įtakos turi laikas nuo dieglių pasireiškimo iki pagalbos suteikimo ir neretai tą laiką prailgina tai, kad savininkai nori, kad pas juos atvyktų pagalba, o gydytojai, dirbantys klinikoje, orientuoti į tai, kad gyvūnas atvyktų į klinikas, nes čia jam bus suteikta visa reikiama pagalba, lengviau nustatyti diagnozę, bei skubiai pradėti gydymą, tai itin svarbu jei arkliui reikalingas operacinis gydymas.
Labai svarbu gydytojo ir savininko bendravimas, nes tiksli anamnezė gali greičiau padėti diagnozuoti ligą arba nuvesti tinkama linkme atliekant tyrimus. Savininkas turi suprasti, kad kai kada
7 medikamentinio gydymo neužtenka ir reikia operacinio arba, kad arkliui jau nebegali niekas padėti, ir visa šią informaciją veterinarijos gydytojas turi pateikti tikslingai.
Pavėluotas kreipimąsis į veterinarijos gydytoją gali kainuoti gyvybę, todėl svarbu tinkamai reaguoti į dieglius, pranešti veterinarijos gydytojui, kad jis tiksliai nustatytų priežastį ir pradėtų gydymą.
Tikslas - išsiaiškinti visus galimus veiksnius, įtakojančius diegliuojančio arklio gijimą. Uždaviniai:
1. Išanalizuoti 2013–2016 m. diegliavusių arklių ligų istorijas, kurie buvo atvežti į Stambiųjų gyvūnų klinikas.
2. Surinkti ir susisteminti duomenis apie pacientus.
3. Išanalizuoti dieglių pasireiškimą atsižvelgiant į lytį, veislę ir amžių ir laiką nuo klinikinių požymių pastebėjimo iki skubios pagalbos suteikimo klinikose. 4. Išanalizuoti naudotus gydymo metodus ir jų efektyvumą.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Diegliai – tai sindromas kylantis pilvo ertmės organuose dėl jų funkcinių ar mechaninių pažeidimų (1). Galima sakyti, kad diegliai tai atsakas į ūmų skausmą vidaus organuose, taip kaip šlubavimas yra atsakas į skausmą galūnėse. Diegliai pasireiškia labai įvairiai ir priklauso nuo skausmo lokalizacijos, dydžio bei pobūdžio.
1.1. Simptomai
Diegliai gali pasireikšti įvairiai. Tai gali būti vienas požymis arba jų kompleksas. G. Barrie Edwards (2013) simptomus skirsto pagal skausmo pobūdį (1):
esant nedideliam skausmui arklys gali kasti žemę koja, žiūrėti sau į pilvą (į tą pusę, kurioje skausmas didesnis), išsitiesti arba gulėti ilgiau nei paprastai;
kai skausmas vidutinio sunkumo, arklys kasa koja, rodo, kad jaučia pilvo spazmus mėgindamas išsitiesti, voliodamasis, žiūri sau į pilvą, nenustygsta vietoje;
sunkaus skausmo atveju pasireiškia prakaitavimas, arklys krenta ant žemės, voliojasi po to stojasi, ir vėl bando gultis voliotis, stipriai kasa koja.
Tai pat būdinga ir trypimas, pilvo spardymas, defekacijos ar šlapinimosi sutrikimai, stovėsena nebūdingose pozose, kvėpavimo sutrikimai (dažnas arba silpnas) ir panašiai (1 pav). Skausmas ir įvykę pokyčiai vidaus organuose išderina visą organizmą, todėl sutrinka ir kitų sistemų veikla.
A B
1 pav. Dieglių simptomai: arklys ieško patogios pozos, pilvo siena įtempta (A), voliojasi (B).
(http://www.vetbook.org/wiki/horse/images/thumb/e/e5/Colic04.jpg/300px-Colic04.jpg;
http://www.horsefeedblog.com/2010/08/management-practices-to-help-reduce-the-risk-of-colic-in-horse/).
Pasak Louise L. Southwood (2012), ilgas gulėjimas ir silpnumo požymiai, bei apatiškumas dažnai aprašomi kaip diegliai (11). Kol šie požymiai laikomi diegliais, taip pat turi būti apgalvotas
9 kitos ligos procesas. Nenoras ir apatija labiau būdingi arkliams, turintiems neurologinių sutrikimų (pvz.: arklių herpes virusas, botulizmas ar kaklinės dalies stuburo smegenų pažeidimas). Taip pat apatiškumas gali būti siejamas ir su bet kurios sisteminės ligos procesu (kolitas, pleuropneumonija, kepenų ar inkstų ligos). Todėl visada būtina kruopščiai ištirti pacientą.
Dieglių simptomai dažnai būna silpnai lokalizuoti, todėl diegliai dažniau asocijuojami su virškinamojo trakto ligomis, tačiau reikia atsižvelgti ir į kitų organų sistemų disfunkciją kaip į atskiras ligas (2): šlapimo sistemos obstrukciją (12, 13), tulžies latakų obstrukciją (14), gimdos užsisukimą ar plyšimą (15, 16), kiaušidžių arterijų hemoragijas (15), ir neurologines ligas (17).
Nors visi simptomai yra universalūs, individualūs, arkliai gali elgtis šiek tiek kitaip tokioje pačioje situacijoje (18). Bradford G. Bentz (2014) šiuo atveju teigia, kad, pavyzdžiui, kumeliukai kenčiantys dieglių skausmus dažniau voliojasi ant nugarų, iškėlę kojas į viršų, o kai kurie senesni arkliai, ir gali būti net kai kurios veislės individai, būna labiau stoiški (18).
1.2. Klasifikacija
Daugelis autorių, tokių kaip Louise L. Southwood (2012), G. Barrie Edwards (2013) ir kiti dieglius skirsto į dvi dideles grupes pagal jų lokalizaciją: tikruosius ir netikruosius (1, 11).
1.2.1. Netikrieji diegliai
Tokie diegliai kyla ne virškinamajame trakte. Jie apima kitų vidaus organų (kepenų, blužnies, šlapimo sistemos, lyties organų) funkcinius ar mechaninius pažeidimus, kurie sukelia skausmą. Arklys rodo tokius pat požymius kaip ir tikrųjų dieglių metu, virškinamojo trakto veikla taip pat gali sutrikti, todėl labai sunku nustatyti tikrąją skausmo priežastį ir lokalizaciją. Kumelės su gimdos užsisukimu paskutiniame kumelingumo trimestre gali rodyti vidutinio diegliavimo požymius, kurie kyla dėl gimdos raiščių tempimo (1). G. Barrie Edwards (2013) teigia, kad pasireiškus rabdomiolizei arklys gali staiga sustoti treniruotės metu, kristi ant žemės, prakaituoti ir spardytis, taip pat įvykus trombozei klubinėje arterijoje, esant obstrukcijai šlapimo sistemoje, pleuritui, laminitui gydytojas ar savininkas gali palaikyti tai kaip virškinamojo trakto poblemą dėl išorinių požymių panašumų (1).
1.2.2. Tikrieji diegliai
Tikrieji diegliai kyla virškinamajame trakte dėl turinio stazės ar svetimkūnių, pagreitėjusios turinio evakuacijos, žarnų spazmų, paralyžiaus ir kt. Pasak G. Barrie Edwards (2013) yra keletas faktorių, kurie sukelia skausmą, susijusį su alimentiniais (tikraisiais) diegliais (1):
padidėjęs vidinės sienelės tempimas yra turbūt dažniausia priežastis, kuri susijusi su pernelyg didele fermentacija arba dujų ar skysčių akumuliacija, arba žarnos nepraeinamumu, kylančiu dėl žarnos dislokacijos ar užsisukimų;
10 žarnų spazmai susiję su hiperperistaltika ir normalaus žarnos susitraukimo nebūvimu yra kita svarbi priežastis.
skausmas, turintis ryšį su raiščiais ar žarnų pasaitu, gali būti lydimas žarnų dislokacijos, užsisukimų, išvaržų ir invaginacijų;
žarnos ischemija, dėl kraujagyslių okliuzijos, siejama su įvairiais užsisukimais, ko pasekoje arklio žarnų peristaltika sustoja. vėliau vystosi hipoksija, kuri pereina į žarnų nekrozę;
žarnų gleivinės uždegimas ir dirginimas, kurį gali sukelti ūmi salmoneliozė, pasireiškia lengvu skausmu;
žarnų gleivinės ulceracija (opos), tokia kaip skrandžio opaligė.
Taigi, skausmas, kylantis dėl šių faktorių, yra vadinamas visceraliniu skausmu ir sukelia simptomus aprašytus anksčiau.
Dieglius taip pat patogu suskirstyti į tipus, kaip padarė ir G. Barrie Edwards.(2013). Jis išskiria septynis tipus (1): 1. spazminiai; 2. dėl užsikimšimo; 3. dėl dujų kaupimosi; 4. obstruktyvūs; 5. infarktas be užsiveržimo; 6. enteritai; 7. idiopatiniai.
1.3. Patofiziologija
Bet kokie, mechaniniai ar funkciniai, žarnų turinio judėjimo trikdžiai sudaro nepraeinamumą (1). Jei obstrukcijos procesas iš pradžių nėra komplikuotas kraujagyslių pažeidimu, jis vadinamas paprastu. Esant obstrukcijai su užsiveržimu, įtraukiamos ir kraujagyslės – jos taip pat užsiveržia, įtraukiami ir žarnų gaureliai. Kraujagyslių užsikimšimas, kuris dažniausia siejamas su Strongylus
vulgaris lervomis kranialinėje žarnų pasaito arterijoje ar jos šakose, ir yra aprašomas kaip infarktas
be užsisukimo (1).
Užsisukimai ir užsiveržimai sukelia šoką, sutrinka endotoksinų absorbcija, kuri veda prie endotoksemijos. Endotoksinai aktyvuoja uždegimines ląsteles (taip pat ir mononuklearines ląsteles, neutrofilus), kad šios atpalaiduotų uždegiminius mediatorius, kurie sukelia sisteminį uždegiminį atsakomąjį sindromą (ang. SIRS – systemic inflammatory response syndrome).
Mechaniniai žarnyno užsisukimai dar aprašomoi kaip gaureliniai (luminal) ir ekstragaureliniai (extraluminal) (19). Prie ekstraluminalinių priskiriama kraujagyslių užsisukimai kartu su
11 gastrointestinalinio trakto užsisukimu, arba paprasti ekstraluminaliniai spaudimai gyvūnams su padidėjusia pilvo mase, kaip limfosarkoma ar riebalų nekroze. Funkcinės obstrukcijos neturi didelių pakitimų, bet charakterizuojamos kaip generalizuoti judrumo sumažėjimai ar nepraeinamumai. Bendrai paėmus funkcinės obstrukcijos pasitaiko daug dažniau nei mechaninės ir yra identifikuojamos po abdominalinių operacijų (2, 19).
1.3.1. Chimostazė ir kaprostazė
Fizinė chimostazė (plonųjų žarnų nepraeinamumas) paprastai prasideda žarnos užsikimšimu pašaru, svetimkūniu ar kt. Taip priverčiama didelį kiekį skysčių suplūsti į viršutinę virškinamojo trakto dalį, kuri verčia reaguoti absorbuojamąjį apatinio virškinamojo trakto paviršių, taigi skysčiai tampa izoliuoti arba kartais pašalinami kylant refliuksui (1). Dėl didžiulio skysčių spaudimo atsiveria plonųjų žarnų gaureliai (20, 21). Užkimšta žarna yra linkusi išsipūsti, o jos sienelėse kaupiasi kraujo antplūdis (22). Dėl spaudimo sutrinka ekstraląstelinė talpa, vėliau sumažėja plazmos talpa ir širdies pajėgumas. Taip pat sutrinka rūgščių – bazių balansas. Galų gale, toks išpūtimas įtakoja nekrozę, ypač arčiau obstrukcijos vietos (23). Spaudimo receptoriai, esantys žarnų sienelėse, reaguoja į tempimą ir sukelia skausmą (1). Peristaltikos bangos sustoja, kai žarnų sienelės yra pilnai pripildytos, ištinka žarnyno atonija. Padidėjus kraujagyslių hidrostatiniam slėgiui, leukocitai patenka į peritoninius skysčius.
Ligos ir klinikinių požymių sunkumas, susijęs su paprastąja chimostaze, priklauso nuo jos laipsnio (dalinė ar pilna) ir lygio (proksimalinė ar distalinė) (1).
Paprasta kaprostazė (stojųjų žarnų nepraeinamumas) prasideda taip pat kaip ir chimostazė. Žarna užkemšama pašaro mase, svetimkūniu, enterolitais ar žarnai dislokavus užspaudžiamas jos spindis. Kaprostazė taip pat būna pilna ir dalinė. Be to, toks nepraeinamumas turi labiau laipsnišką pradžią nei plonųjų žarnų (2), klinikiniai simptomai silpnesni ir sisteminės degeneracijos greitis mažesnis . Bet arkliai gali jausti aštrų ir sunkų skausmą kai kurių gaubtinės žarnos dislokacijos formų metu (2).
Nepilnos kaprostazės metu skysčiai ar dujos turi praėjimą ir gali judėti, dehidratacija iš pradžių yra nedidelė, nes skysčiai nukeliauja į akląją žarną, iš kurios yra lengvai rezorbuojami (1). Kai žarnos spindis yra pilnai uždaromas, pašaro masės, ir ypač dujos, akumuliuojami labai greitai. Išpūtimas būna labai ryškus ir gali tapti toks didelis, kad vidaus organai spausdami diafragmą ir tuščiąją veną sukelia kvėpavimo nepakankamumą ir priverčia veninį kraują grįžti į širdį (1). Užsitęsęs ir/ar ryškus aklosios ir gaubtinės žarnos išpūtimas gali baigtis žarnos plyšimu ir gyvūno gaišimu.
12 1.3.2. Nepraeinamumas dėl užsiveržimo
Prie šių obstrukcijų priskiriama inkarceracijos, invaginacijos ir užsisukmai, kurie sukelia ūmų skausmą. Patofiziologija yra panaši kaip paprastos obstukcijos, nes žarnų turinys taip pat užsilaiko, sukeliamas refliuksas. Tačiau, dėl kraujagyslių užspaudimo užsisukimo metu, toks nepraeinamumas yra daug ūmesnis ir sunkesnis (1). Per minutes, įtrauktas kraujagyslių segmentas ir jų pasaitas, prisipildo kraujo, ir jei tai yra artimiausios arterijos užkimšimas, vyksta žarnos cianozė (1). Dažnai arterijos ir arteriolės priešinasi spaudimui ir pradeda pumpuoti kraują į išsipūtusias venas ir venules. Kai žarna yra pritvinkusi kraujo, kraujagyslių stazė greit atsistato ir žarnos segmentas tampa raudonos ar net juodos spalvos (2 pav.). Kraujagyslių endotelis pasidaro labiau pralaidus ir plazma difunduoja į audinius. Per kelias valandas kraujagyslių epitelio degeneracija pasidaro tokia intensyvi, kad kraujas išsilieja į audinius (veninis infarktas).
A B
2 pav. Plonųjų žarnų užsiveržimas (A), plonųjų žarnų veninė hiperemija ir prasidėjusi nekrozė
dėl užsisukimo ir užsiveržimo (B) (autorės fotografija).
Žarnų gaureliai yra labai jautrūs hipoksijai ir per kelias deguonies trūkumo minutes vystosi ultrastruktūriniai, morfologiniai pakitimai: epitelinės ląstelės atsiskiria lakštais nuo gaurelių, per 4–5 valandas gleivinės epitelis visiškai nekrotizuoja, o per 6–7 valandas degeneracinis hipoksijos poveikis pasiekia žarnos išorinį raumeninį sluoksnį (1).
Kai staiga yra pažeidžiamas gleivinės barjeras, Gram-neigiamos bakterijos (tai grupė bakterijų, kurios nenusidažo violetine spalva, kai diferencijuojant bakterijas, naudojamas Gramo dažymo būdas (24)) ir endotoksinai prasiskverbia per lamina propria ir pogleivinę. Per 6 valandas ar greičiau, raumeninis sluoksnis degeneruoja ir bakterijos bei toksinai, prasiveržę per serozą, patenka į pilvo ertmę, kur yra greit absorbuojami. Endotoksinų išsilaisvinimas paveikia endotelio ląsteles ir
13 trombocitus, kurie greit pradeda stimuliuoti stiprias vasokonstrikcines substancijas. Endotoksinis šokas yra priklausomas nuo dozės ir gali padaryti daug žalos (1).
Klinikinė išraiška pasireiškia skausmu, kuris tęsiasi be jokio atsako į analgetikus, arba tas atsakas labai trumpas. Širdies darbas greit progresuoja, o pulso kokybė blogėja, gleivinės prisipildo kraujo, o kapiliarų prisipildymas greitėja, taip pat daugėja ir bendrųjų baltymų, kvėpavimo dažnis didėja ir iššaukia metabolinę acidozę. Žarnos užsiveržimui tęsiantis peritoninis skystis tampa drumstas, jame gausu uždegiminių ląstelių.
Plonųjų žarnų užsiveržimo klinikinė išraiška yra greita, daugelis arklių be gydymo gaišta per 24–30 valandų. Tačiau apie 80 proc. išgyveną atlikus operaciją per 8 valandas nuo žarnų užsisukimo (1).
Storųjų žarnų užsiveržimas apima aklosios žarnos invaginacijas, storųjų žarnų užsisukimus ir susisukimus ir plonųjų žarnų inkarceracijas. Patofiziologija labai panaši į plonųjų žarnų nepraeinamumą, bet yra keletas niuansų. Sisteminio pablogėjimo lygis ryškiai gali varijuoti tarp aklosios – gaubtinės invaginacijos, kurios metu vyksmas vyksta lėčiau ir 360° gaubtinės žarnos užsisukimo, kuris yra pavojingiausias iš visų ileusų (3 pav.) (1). Dėl gaubtinės žarnos pogleivinio sluoksnio dydžio, rezultate galima turėti tokį atvejį, kai arklys netenka pusės savo cirkuliuojančio kraujo, kuris suplūsta į žarnos sienelę, per 4 valandas, kai yra 360° užsisukimas. Greit vystosi hipovolemija, gleivinės pasidaro blyškios ir cianotiškos. Žarnos paviršiaus pažeidimai sudaro sąlygas bakterijų ir toksinų pratekėjimui į peritoninę ertmę - sukeliama endotoksemija.
3 pav. Didžiosios gaubtinės žarnos užsisukimo vieta (Stambiųjų gyvūnų klinikų fotografija).
1.4. Rizikos faktoriai
Dieglius sukeliančių faktorių yra labai daug, vienus arklius jie veikia stipriau kitus silpniau. Dažniausia labai sunku nustatyti kokia buvo pirminė priežastis. Rizikos faktoriai dažnai skirstomi į vidinius ir išorinius (4). Kaip pavyzdys, veislė ar per dideli kiršniniai žiedai yra vidiniai, o įvairios dietos, laikymo sąlygos – išoriniai rizikos faktoriai.
14 1.4.1. Veislė ir lytis
Dieglių atvejai pasireiškia įvairių veislių bandose, bet kai kurios studijos parodė, kad daugiau serga Arabų veislės (25) bei grynakraujai žirgai (7). Standartinių veislių arkliai, eidininkai, šiltakraujai eržilai dažnai yra padidintos rizikos grupėje dėl didesnių kirkšninių žiedų (26). Recesyvinis ir letalus aganglionozės požymis, kuris pasireiškia Amerikos Paintų arklių kumeliukams yra vienintelė genetinė priežastis kilti diegliams.
Jaunesniems (< 2 metų) ir vyresniems (> 10 metų) arkliams yra mažesnė rizika sirgti diegliais, tačiau vyresniems dažniau reikalinga chirurgų pagalba (27). Ką tik nujunkytiems ir metų amžiaus kumeliukams dažniau pasitaiko ileocekalinė invaginacija, o senesniems (> 12 metų) – yra didelė stranguliacinės lipomos rizika (27).
Lytis taip pat turi įtakos dieglių pasireiškimui, pavyzdžiui, kirkšninė išvarža eržilams arba didžiosios gaubtinės dislokacija/užsisukimas kumeliavimosi metu kumelėms (4). Patinams (eržilams ir kastratams) ir vyresniems arkliams pasireiškia plonųjų žarnų įkalinimas epiploinėje angoje.
1.4.2. Mityba ir šėrimas
Pašarai ir šėrimas turi labai didelę įtaką dieglių sindromui pasireikšti. Šiurkštus, stambus, prastai virškinamas ar ypač grubus pašaras tampa priežastimi vystytis diegliams dėl užsikimšimo (7). Per didelis grūdų kiekis kelia riziką sirgti diegliais ir laminitu. Pastebėta, kad arkliai, kurie gauna grūdų, yra bet kuriuo atveju labiau linkę diegliuoti nei tie, kurie visai jų negauna (4 pav.) (28, 29).
4 pav. Tikimybė susirgti diegliais šeriant arklį atitinkamu kiekiu grūdų, lyginant su tikimybe
susirgti, kai arklys negauna jų (White, 2006) (30).
0 1 2 3 4 5 6 7 Negauna grūdų < 2,5 kg 2,5 - 5,0 kg > 5,0 kg T ik im yb ė pas ireik šti d ieg liam s Grūdų kiekis, kgTikimybė pasireikšti diegliams, kai arkliai šeriami atitinkamu kiekiu grūdų arba jų negauna
15 Sultingi dobilai ar itin vešli žolė ganykloje sukelia timpaninius dieglius. Arkliai ėdantys prastą pašarą linkę diegliuoti dėl klubinės žarnos užsikimšimo (31). Šieno ėdimas iš apvalių ryšulių taip pat gali būti asocijuojamas kaip rizikos faktorius (32).
Staigus šėrimo tvarkos ar pašaro sudėties pakeitimas arba šėrimas vienodais pašarais ilgą laiką, gausus išbadėjusių gyvulių šėrimas, dėl to nepakankamas pašaro sukramtymas ir godus jo rijimas gali įtakoti žarnų užsikimšimą. Darbas tuoj pat po gausaus šėrimo ar šėrimas koncentruotais pašarais ir girdymas šaltu vandeniu tuoj pat po darbo kelia labai didelę riziką pasireikšti diegliams.
Didelės reikšmės turi ir vandens suvartojimas. Jis priklauso nuo arklio kūno svorio, aplinkos temperatūros, pašaro tipo (daugiau geria šeriami šienu nei tie, kurie stovi ganykloje), aktyvumo lygio, reprodukcinio statuso (nėštumas didina vandens suvartojimą) (11). Paprastai suaugęs arklys per dieną išgeria 35–70 l vandens arba apie 7–15 proc. savo kūno svorio (11). Dieglius dažniausia iššaukia nepakankamas vandens kiekis, ypač jei arklys šeriamas sausu pašaru.
1.4.3. Aplinka
Dėl aplinkos veiksnių sukeliančių dieglius galima ginčytis. Vieni mokslininkai teigia, kad tai neturi didelės įtakos (8, 33), kiti, kad yra veiksnių galinčių sukelti dieglius. Aptvarai, kuriuose nėra vandens asocijuojami su diegliais, taip pat galima įtarti ir nepastovų rėžimą didelėse arklidėse, kai beveik neįmanoma suvienodinti treniruočių, šėrimo ir kt.
Ilgą laiką laikomi arklidėse, mažai ganyklose ir pokyčiai treniruočių metų ar jų dažnumas didina paprastosios obstrukcijos riziką. Arkliai, kurie stovi arklidėse 19–24 val. per parą turi didesnę riziką susirgti diegliais nei laikomi ganyklose, tačiau iš kitos pusės, ganyklinis laikymas kelia riziką susirgti žolės karštine (angl. grass sickness) (34).
Įtakos turi ir geografinis regionas, pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje, Šiaurės Europoje ir Pietų Amerikoje arkliai dažniau serga žolės karštine (35), klubinės žarnos užsikimšimai asocijuojami su arkliais, gyvenančiais pietryčių Jungtinėse Amerijos Valstijose (31), smėlininiai diegliai būdingi Kalifornijos, Floridos, Naujojo Džersio regionams (36).
1.4.4. Parazitai
Parazitai (askaridės, kaspinuočiai, strongilai) vaidina nemažą vaidmenį dieglių pasireiškimui. Obstrukcijos kumeliukams dėl askaridžių, apsikrėtimas kaspinuočiais ir strongilais, yra tik maža dieglių atvejų dalis (4). Kaspinuočių (Anoplocephala perfoliata) invazija specifiškai siejama su klubinės bei aklosios žarnų ligomis, tokiomis kaip invaginacijos, užsikimšimai (36, 37), taip pat meteorizmu (11).
Užsikimšimas, siejamas su Parascaris equorum (5 pav.), pasireiškia tipiškai apie 6 mėnesių amžiaus kumeliukams su didele šių parazitų invazija, kuriems buvo atlikta netinkama
16 dehelmintizacija (2). Šios kirmėlės gali sukelti nepraeinamumą, žarnų plyšimą, peritonitą, invaginacijas arba abscesų susidaryma kumeliukams (36).
5 pav. Parascaris equorum lervos arklio žarnos spindyje
(https://www.bimectin.com/disease-information-cdn/horses/ascarids).
Kažkada diegliai, siejami su Strongylus vulgaris invazija, apėmė net 90 proc. atvejų (38). Lervos migruoja į žarnų pasaito kraujagysles ir suformuoja jose trombus, sukeldamos tromboembolinius dieglius. Padėtis pasikeitė pradėjus reguliariai taikyti dehelmintizacijos programas. Suaugę mažieji strongilai (ciatostomos), kurie parazituoja storosiose žarnose taip pat gali sukelti dieglius, kurie siejami su didžiosios gaubtinės žarnos pažeidimais (36).
1.4.5. Treniruotės ir transportavimas
Nustatyta, kad lenktyniniai arkliai ar dalyvaujantys pasirodymuose turi padidintą riziką sirgti skrandžio opomis, o tuo pačiu ir diegliais (39–42). Kai kuriuos dieglius galima susieti su per dideliu treniruočių krūviu ar nereguliariu krūvio paskirstymu. Tačiau daugeliu atveju kartu prie treniruočių glaudžiai susijusi mityba (girdymas šaltu vandeniu, peršėrimas po treniruotės ar prieš treniruotę).
Diegliai, susiję su transportavimu, aprašomi ne daug kur (33, 43, 44). Mechanizmas nėra pilnai ištirtas, tačiau manoma, kad gali būti siejamas su šėrimu grūdais, girdymu ir kt. Taip pat prisideda stresas transportavimo metu, didėja ir rizika užsikrėsti infekcine liga didelių susibūrimų metu (11).
1.4.6. Kiti veiksniai
Kumelingoms kumelėms yra didelė rizika įvykti gaubtinės žarnos dislokacijai ar invaginavijai vėlyvo kumelingumo arba laktacijos metu (45, 46). Didesnę riziką turi kumelės, vedančios daug kumeliukų. Virdžinijos – Merilando vietose didžiausia rizika atsiranda 60–150 d. po kumeliavimosi (33).
17 Dauguma veterinarų ir savininkų dažnai asocijuoja oro pasikeitimus su dieglių pasireiškimu, tačiau nėra tikslių duomenų ar tyrimų tam įrodyti (4). Europoje kai kurie aprašyti dieglių atvejai buvo siejami su šalto ir drėgno oro pasikeitimu ar šilto ir sauso oro srautų pasikeitimu (47). Šaltas oras, kuris įtakojo vandens temperatūrą gali būti siejamas su diegliais dėl užsikimšimo.
Bendra nejautra taip pat skiriama prie rizikos veiksnių (4). Dažniausia po ne abdominalinių operacijų pasitaikydavo diegliai dėl užsikimšimo (48, 49). Rizika, siejama su anestezija per diegliuojančių arklių operacijas, asocijuojama su padidėjusiu širdies darbu ir intraląsteliniu spaudimu (50).
Kai kurie vaistiniai preparatai taip pat gali sukelti dieglius dėl žarnų pažeidimo ar disfunkcijos (37). Kai vartojami nesteroidiniai priešuždegiminiai medikamentai, kaip fenilbutazonas ar fluniksinas (megluminas), galimas gastrointestinalinių opų ar inkstų pažeidimo rizika. Kiti medikamentai, kurie sukelia žarnyno stazę, įtraukiant amitrazą, arachnidus ir vaistus, kurie veikia žarnų nervinę reguliaciją (atropinas, skopolaminas) gali sukelti dieglių sindromą.
Neatmetama ir auglių versija, kai lipoma sukelia okstrukciją plonajame žarnyne. Kiti augliai rečiau atsakingi už dieglius. Dieglius sukelti gali ir įvairios infekcinės ligos (salmoneliozė, klostridiozė), kitų organų sistemų pažeidimai ir kt.
1.5. Dažniausios dieglių rūšys
1.5.1. Spazminiai diegliai
Dažniausiai pasitaikantys, ir apimantys apie 40 proc. visų dieglių atvejų yra spazminiai diegliai (1). Tai funkcinis žarnyno sutrikimas, kuris dažnai asocijuojamas su histologiniais gleivinės pakitimais. Tai aiškinama klajoklio nervo tonuso didinimu, dėl to didėja peristaltika ir tikimybė įvykti spazmams. Spazminiai diegliai gali būti susiję su orų pokyčiais, persidirbimu, per ilgu poilsiu, taip pat šėrimo pasikeitimais ar klaidomis ir kt.
Klinikiniai požymiai charakterizuojami kaip keletas skausmingų dieglių priepuolių, kurie trunka nuo 5 iki 10 minučių, tarp jų yra ramybės intervalai, kurių metu arklys elgiasi visiškai normaliai (1). Kvėpavimas ir širdies ritmas pakyla labai nedaug, tik priepuolių metu. Neretai hiperperistaltika girdima gana aiškiai ir dažnai turi metalinį skambesį. Rektinis tyrimas yra mažai naudingas, palpuojant plonąsias žarnas galima justi nevienodą jų įsitempimą. Jei spazminiai diegliai nesikomplikuoja invaginacija ar užsisukimu, simptomai praeina per 4–6 valandas.
18 1.5.2. Diegliai dėl užsikimšimo
Šios rūšies diegliai pasitaiko labai dažnai. Diagnozė dažniausiai nustatoma nesunkiai ir simptomai praeina taikant tradicines priemones. G. Barrie Edwards (2013) pateikia kritines virškinamojo trakto vietas kur gali vykti užsikimšimas (1):
skrandis: grūdai, smulkus kraikas naujagimiams, pašaras – antrinis užsikimšimas arkliams su kepenų nepakankamumu;
dvylikapirštė / proksimalinė tuščiosios žarnos dalis: šiurkštus pašaras ar antrinės struktūros, susidariusios dėl eozinofilinio enterito;
klubinė žarna: pirminis užsikimšimas pašaro mase, ar antrinis dėl žarnos hipertrofijos, taip pat gausus užsikrėtimas kaspinuočiais ar žolės karštinė;
akloji žarna: šiurkštus pašaras, dažnai užsistovėjęs pašaras;
didžioji gaubtinė žarna: smėlis, enterolitai, dehidratacija (klubinės žarnos užsiimšimas), žolės karštinė;
gaubtinės žarnos dubens linkis (Flexura pelvina): šiurkštus pašaras, gali būti kaip konkurentė dėšiniai dorsalinei gaubtinei, smėlis, žolės karštinė;
mažoji gaubtinė žarna: enterolitai (6 pav), svetimkūniai, mekonius (naujagimiams), išmatos (gali būti siejamos su salmonelioze);
tiesioji žarna: perirektiniai abscesai.
6 pav. Enterolitai rasti arklio virškinamajame trakte
(http://life.nobleoutfitters.com/enteroliths-in-horses/).
Klinikiniai požymiai pasireiškia skausmu pilvo ertmėje. Skausmas dažnai vidutinis ir intermituojantis. Arkliai su Flexura pelvina užsikimšimu dažnai stojasi į šlapinimosi pozą ir ieško patogios gulimosios padėties. Pulsas gali pakilti iki 40–50 kartų per minutę, ir didėti iki hipovolemijos. Hematokritas ir plazmos baltymai retai kinta, tačiau gali staiga pakilti jei
19 užsikimšimas apima plonąsias žarnas, arba jei užsikimšimas tęsiasi daugiau nei 24 valandas gaubtinėje ar aklojoje žarnose (1). Žarnyne kaupiasi skysčiai ir dujos (skrandžio refliuksas), o peritoniniame skystyje didėja proteinų, tai ypač būdinga klubinės žarnos užsikimšimui (51). Kūno temperatūra išlieka normali, kvėpavimas padažnėja esant skausmo priepuoliams, o gleivinės, kurios pradžioje būna normalios spalvos (rausva) tampa blyškios ir dehidruotos. Žarnyno garsai būna normalūs, kol žarnos nėra pripildytos dujų. Kalbant apie storąsias žarnas jų obstrukcija yra pavojingesnė dėl galimos greitos žarnų nekrozės (51). Jei obstrukcija pilna, dujos negali pasišalinti, todėl kaupiasi proksimalinėje žarnų dalyje. Išsipūtusios žarnos spaudžia kitus organus bei diafragmą, taip varžydamos jos judesius (51). Kyla kraujospūdis ir kraujas verčiamas grįžti į širdį, dėl ko gali ištikti hipovoleminis šokas ir hipoksemija.
Diagnozuojant svarbiausia rektinis tyrimas, leidžiantis identifikuoti kietas mases švelniai spaudžiant pirštais. Užsikimšimas klubinėje žarnoje jaučiamas kaip rankos spindžio kieta masė kairiau aklosios žarnos, jei nėra dislokacijos, o pirminis dubens vingio užkimšimas atpažįstamas kaip lygus kietas darinys, gulintis dubens ertmės apačioje (1).
Aklosios žarnos užsikimšimą vertinti sunkiau. Fiziniai simptomai nors ir panašūs į gaubtinės žarnos, tačiau skausmas besitęsiantis ir sunkus, kol vyksta išpūtimas (7 pav). Galima aklosios žarnos palpacija per rectum, jei gyvūnas nėra labai didelis ir įmanoma ranka pasiekti akląją žarną įvedus ją į tiesiąją žarną.
7 pav. Aklosios žarnos užsikimšimas su žarnos ischemija, kuri sukelia sienos sustorėjimą ir
hemoragijas (University of Liverpool, 2013) (52).
1.5.3. Diegliai dėl dujų kaupimosi (meteorizmas)
Meteorizmas yra rezultatas ekstensyvaus dujų kaupimosi gastrointestinaliniame trakte. Per didelis žarnos sienelių spaudimas dirgina baroreceptorius, dėl to gyvūnas jaučia skausmą skalėje nuo
20 švelnaus iki didelio. Tokia būklė paprastai kyla dėl suaktyvėjusios fermentacijos ar nepakankamo turinio judėjimo virškinamajame trakte, arba kaip antrinis obstrukcijos reiškinys (1). Išsipūtimas trukdo ir klajoklio nervo judrumui. Kai dujos pasišalina iš žarnyno, pavojaus nėra, bet kai jos nebegali išeiti, pradeda kauptis skrandyje, aklojoje žarnoje, didžiojoje gaubtinėje žarnoje (8 pav).
8 pav. Didžiosios gaubtinės žarnos meteorizmas (http://www.westvets.com.au/colic/).
Meteorizmo priežastys įvairios: užsikimšimas, dislokacija, virškinamojo trakto funkcijos nebuvimas dėl steso, išgąsčio ar skausmo, vėlyvas nėštumas, chirurginės manipuliacijos, susijusios su žarnynu, kraujagyslių pažeidimai (tromboemboliniai diegliai), kepenų ligos (1). Prisideda ir šėrimo klaidos (peršėrimas grūdais, pervargusio ar perkaitusio arklio šėrimas).
Klinikiniai simptomai labai įvairūs ir priklauso nuo dujų kaupimosi greičio, virškinamojo trakto vietos, ir gali varijuoti nuo apetito nebūvimo iki didelio skausmo. Temperatūra, pulsas ir kvėpavimo dažnis kinta kartu su klinikinių simptomų pasireiškimo pobūdžiu, gleivinės blyškios. Kvėpavimas tampa greitesnis ir paviršutiniškas, kai išsipūtusios žarnos užima didelę dalį pilvo ertmės ir pradeda spausti diafragmą, tai itin ryšku, esant skrandžio išsiplėtimui.
Rektinis tyrimas parodo, kuri žarnyno dalis pripildyta dujų. Nors skrandis nėra jaučiamas, tačiau blužnis gali būti užčiuopama kaudaliau nei paprastai (1). Akloji žarna neretai būna fiksuota ties savo pagrindu ir nustumta į kaudalinį dešinį pilvo kvadratą, o didžioji gaubtinė atpažįstama iš savo būvimo vietos, dydžio ir išilginių raukšlių. Išoriškai taip pat galime matyti požymius, jei žarna dėl išsipūtimo deformuoja pilvo sieną (esant aklosios žarnos meteorizmui iškyla dešinė alkiaduobė).
21 1.5.4. Žarnos infarktas be užsisukimo
Šie diegliai aprašomi kaip kraujo pritekėjimo į žarnas sumažėjimas dėl blokados didelėje arterijoje ar kapiliaruose (51). Arkliams tai dažniausia sukelia Strongylus vulgaris lervų migracija į kranialinę žarnų pasaito arteriją ar jos šakas. Migruojanti lerva pažeidžia kraujagyslės endotelį, todėl toje vietoje susidaro trombas (53). Klinikinių simptomų nėra kol nesukeliamas žarnos infarktas. Kraujo pritekėjimas gali sumažėti net 50 proc., kol prasideda žarnos pažeidimas (51). Ischemijos keitimasis yra panašus kaip esant užsisukimui, išskyrus tai, kad arterinės obstrukcijos metu raudonųjų kraujo kūnelių pritekėjimas į ekstraceliuliarinį tarpą yra minimalus. Pažeista žarna pirmiausia tampa purpurinės spalvos, vėliau žaliai ruda ir nekrozuota (9 pav).
9 pav. Aklosios žarnos infarktas be užsisukimo dėl trombų susidarymo arterijoje (University
of Liverpool, 2013) (52).
Klinikiniai požymiai varijuoja ir yra panašūs į matomus paprastosios obstrukcijos ar užsiveržimo metu. Sunkios būklės metu galimas peritonitas dėl bakterijų patekimo į pilvo ertmę per nekrotines zonas.
Ši būklė ganėtinai reta. Serga arkliai gausiai užsikrėtę strongilais, tačiau, taikant reguliarias antihelmintizavimo programas, atvejų pasitaiko retai.
1.5.5. Enteritai ir kolitai
Enteritas – tai plonųjų žarnų ar jų dalies uždegimas, kurio metu taip pat gali pasireikšti dieglių sindromas. Kai bakterijos patenka į žarnyną atsakingos žarnų gleivinės ląstelės stimuliuoja abi aferentines nervų sistemas ir greit aktyvuojamas vietinis imunitetas. Citokinai iš makrofagų ar pažeistų epitelinių ląstelių atakuoja mikroorganizmus, o makrofagai ir polinuklearinės ląstelės, neutrofilai, eozinofilai stimuliuojami migruoti į pažeidimo židinį (52).
Kolitas (storųjų žarnų uždegimas) taip pat gali įtakoti dieglių pasireiškimą. Dėl hipersekrecijos sukeliamas viduriavimas, ko pasekoje prarandama absorbcija, organizmas netenka natrio chlorido
22 (NaCl) ir vandens. Dėl sutrikusio gleivinės barjero toksinai ir bakterijos gali plisti nevaržomi. Didelis vandens netekimas ir šokas sukelia sisteminį uždegiminį atsakomąjį sindromą (ang. SIRS) (53).
Enteritai ir kolitai gali būti tiksliai diagnozuojami tik operacijos ar skrodimo metu, tačiau daugeliu atvejų požymiai yra pakankamai specifiniai, kad būtų nustatoma klinikinė diagnozė (1). Arklius, rodančius diegliavimo požymius, dažnai lydi žymus prakaitavimas. Depresija pasikeičia į dieglius per 12–24 valandas. Dažnas nepraeinamumas, kuris vėliau pereina į skrandžio refliuksą. Daugumai pakyla kūno temperatūra, širdies darbas gali siekti 70–100 kartų per minutę, kvėpavimas 30–60 kartų per minutę, o kapiliarų prisipildymo greitis padidėti iki 4–6 sekundžių (1). Auskultuojant nesigirdi žarnų peristaltikos, o tiriant rektiškai žarnynas pakankamai tuščias. Galima jausti sienelės išburkimą.
1.6. Gydymas
Dieglių gydymas gana sudėtinga užduotis gydančiam asmeniui, nes sunku nustatyti pirminę priežastį ir taikyti etiologinę terapiją, kuri yra efektyviausia. Todėl taikomas simptominis gydymas. Nathaniel A. White (2004) teigia, kad diegliuojančių arklių gydymas turi būti pagrįstas skausmo malšinimu, fiziologinių parametrų atstatymų ir žarnyno peristaltikos stimuliavimu ar jos aktyvumo išlaikymu (4). Pirmiausia reikėtų sumažinti spaudimą virškinamajame trakte, gydyti šoką ar dehidrataciją, koreguojant elektrolitų imbalansą, stimuliuoti žarnų turinio judėjimą ir mažinti uždegimą. Jei reikalinga suteikti chirurginę pagalbą (esant užsisukimui, invaginacijai).
G. Barrie Edwards (2013) išskiria tokius pagrindinius dieglių terapijos tikslus (1): 1. malšinti skausmą;
2. atkurti žarnyno judėjimą neužmaskuojant kitų simptomų, kurie gali būti svarbūs vertinant arklio tolimesnę būklę;
3. koreguoti ir palaikyti skysčių ir elektrolitų / rūgščių – šarmų balansą; 4. gydyti endotoksemiją.
Taigi, daugelis autorių pirmenybę teikia tiems patiems tikslams dieglių terapijoje, nes svarbiausia išsaugoti arklio gyvybę ir darbingumą.
1.6.1. Skausmo malšinimas
Sumažinti skausmą yra labai svarbu, ypač norint išvengti didesnės pažeidimo rizikos. Analgezija susideda iš dviejų komponentų: skausmo priežasties panaikinimo ir skausmą pašalinančios medžiagos. Pats veiksmingiausias būdas tai padaryti, sumažinti spaudimą žarnyne. Tačiau tai reikalauja laiko ir dažnai yra būtina norint apsaugoti pacientą nuo sunkaus skausmo, taip pat apsisaugant nuo sužeidimų klinikinio tyrimo metu, ypač jei arklys labai blaškosi. Ne mažiau svarbu ir tinkamai pasirinkti vaistinį preparatą, kuris suteiktų norimą efektą be komplikacijų.
23 Yra nemažai preparatų grupių, kurios gali būti naudojamos dieglių metu: analgetikai visceralinio skausmo malšinimui, agentai, skirti normalizuoti kontrakciją žarnyne adinaminio nepraeinamumo metu, priešuždegiminiai medikamentai, veikiantys prieš endotoksinų poveikį, agentai minkštinantys ir lengvinantys pašaro masės judėjimą, vaistai skirti palaikyti kardiovaskuliarinei funkcijai endotoksinio ir hipovoleminio šoko metu.
Dažniausia naudojami analgetikai chirurginių ir nechirurgių būklių metu yra nestreroidiniai priešuždegiminiai vaistai (NVNU) (1). Pirminis NVNU poveikis yra ciklooksigenazės (prostaglandinų sintazės) slopinimas neleidžiant arachidono rūgščiai virsti prostaglandinais, prostaciklinais ir tromboksanais (4).
Dipironas – labai silpno poveikio analgetikas, veikia trumpą laiką, naudojamas švelniam skausmui malšinti. Netinkamas naudoti rimtesnėms būklėms nei paprasti spazmai ar meteorizmas (1). Fenilbutazonas neduoda geresnio efekto nei dipironas, tačiau yra pavojingesnis, gali sukelti opas žarnyne ir veikti nekrotoksiškai (1). Meloksikamas naudojamas raumenų skausmui malšinti ir dieglių atveju. Panašus į fenilbutazoną, tačiau netoks pavojingas.
Fluniksinas megluminas – efektyviausias NVNU, naudojamas kontroliuoti visceralinį skausmą arkliams (4). Veikia nuo 1 valandos iki 8–12 valandų po kiekvienos dozės suleidimo, priklausomai nuo skausmo lygio (1, 54). Fluniksino naudojimas gali sumažinti endotoksinų pažeistos žarnos pakenkimo laipsnį ir atkurti peristaltiką. Jei skausmo nepavyksta numalšinti šiuo preparatu, tai rodo kad reikia daugiau nei paprasto medikamentinio gydymo (1). Didžiausia rizika yra pereiti nuo jo veiksmingumo iki stranguliacijos ar nepraeinamumo klinikinių požymių užmaskavimo.
Kai kurie alfa–2 agonistai yra potencialūs analgetikai, taip pat veikiantys sedatyviai ir raumenis atpalaiduojančiai. Ši grupė apima ksilaziną, romifidiną ir detomidiną, kurie naudojami abdominaliniam skausmui kontroliuoti (4). Jie veikia alfa–2 adrenoreceptorius, kurie moduliuoja norepinefrino (noradrenalino) atpalaidavimą ir tiesiogiai kliudo neuronų perkaitimui. Tai sukelia sedaciją, analgeziją, bradikardiją ir skausmo palengvinimą diegliuojančiam arkliui (55).
Ksilazinas yra alfa–2 adrenoreceptorius centrinėje nervų sistemoje (CNS) veikianti medžiaga. Veikimo trukmė trumpesnė nei fluniksino (10–30 min), todėl jis labiau naudojamas skausmui kontroliuoti būklės vertinimo metu ir specifinės terapijos metu. Ksilazinas veikia tiek somatinį tiek visceralinį skausmą išpūtimo ar stranguliacijos metu (56). Arkliams su didžiosios ar plonosios žarnos užsikimšimu ksilazinas palankiai veikia žarnų spazmus aplink obstrukcinę masę, kartu sudaro praėjimą dujoms ir rehidratuoja turinį (4).
Detomidinas – veikia labiau sedatyviai ir skausmą malšinančiai nei ksilazinas. Jis gali sukelti visišką dieglių pasireiškimo sustabdymą trims valandoms. Jei simptomai nėra stebimi 30–60 min., tai gali reikšti, kad liga yra sunki arba pacientas reikalauja operacinio gydymo (4).
24 Gryni opioidai, kaip morfinas ir oksimorfinas, taip pat yra potencialūs analgetikai, bet jie gali sukelti centrinės nervų sistemos sužadinimą tik tada, kai naudojami kombinuotai su kitais medikamentais, pavyzdžiui ksilazinu. Morfino kenksmingas poveikis yra pakankamai atgrasantis, todėl naudojamas labai retai (1). Butorfanolis taip pat priklauso opioidų grupei, kuris duoda geriausią analgetinį efektą iš visų opioidų (57). Gali būti naudojamas kartu su ksilazinu ar detomidinu. Jis taip pat slopina plonųjų žarnų judrumą, net turi minimalų efektą gaubtinės žarnos dubens linkio aktyvumui (58).
Spazmolitikai gali netiesiogiai veikti analgetiškai sumažindami spazmus žarnyne. Didėjanti peristaltika, kaip spazminių dieglių metu, gali būti lengvinama spazmolitikais. Atropinas nėra rekomenduotinas gydant diegliuojančius arklius, nes atpalaiduoja žarnų sienelę ir užkerta kelią susitraukimams. Tai gali trukti kelias valandas ar dienas sukuriant timpaniją ir komplikuojant pirminę žarnų nepraeinamumo problemą (1).
Lidokainas – populiari medžiaga medicinoje naudojama vietinei nejautrai, kaip analgetikas, prokinetikas, priešuždegiminį poveikį turintis vaistas. Tai jonų kanalų blokatorius. Jis tapo populiarus dieglių gydyme kaip prokinetikas, naudojamas nepraeinamumui gydyti (59). Jo terapinis efektyvumas apima virškinamojo trakto turinio judėjimo stimuliavimą ir skausmo malšinimą (60). Lidokainas efektyvus gydant žarnų užsikmšimus ir kaip skausmo malšinimo priemonė po operacijų (4). Neigiamas poveikis susijęs su silpnumu, ataksija, padidėjusia priepuolių rizika (1). Neigiamas poveikis baigiasi nutraukus gydymą.
1.6.2. Vidurius laisvinančios priemonės
Vidurius liuosuojančios priemonės naudojamos padidinti vandens kiekiui ir suminkštinti žarnų turiniui, tuo laikotarpiu pagerinant turinio tėkmę. Dažniausiai naudojami didžiosios gaubtinės užsikimšimui pašalinti.
Mineraliniai aliejai (skystas parafinas) dažniausiai naudojama vidurius paleidžianti medžiaga arkliams. Dozė arkliui yra 10 ml/kg, suduodant per nosies – stemplės zondą (1). Jo poveikis yra švelnus ir saugus, todėl galima naudoti ilgą laiką. Augaliniai aliejai taip pat gali būti naudojami, bet pastarieji greit ir lengvai virškinami ir paverčiami kalorijomis, todėl keičiami mineraliniais arba gyvūninės kilmės aliejais.
Gysločio hidrofilinės skaidulos yra puiki laisvinanti medžiaga. Ji absorbuoja perteklinį vandenį ir jonus žarnyne, taip padidinama ir palengvinama išmatų apimtis ir tūris. Labai praktiška priemonė gydant smėlinius dieglius (užsikimšimą smėliu).
Osmosiniai liuosuojantys vaistai taip pat gali būti naudojami. Tai magnio sulfatas ar kitos panašios druskos. Grynos šios druskos gali sukelti enteritą dėl gleivinės ląstelių pažeidimų, todėl
25 naudojamos griežtai dozuojant (0,5–1,0 g/kg ištirpinta 4 l vandens), supilamos per nosies – stemplės zondą.
Gali būti naudojama ir dokuzato druska arba DSS (Dioctyl sodium succinate) (1). Ji yra amoninė ir turi emulsuojančių ir skystinančių savybių. Druska sumažina tempimą ir leidžia vandeniui ar riebalams įsiskverbti į žarnų turinį (61). Žalingas poveikis pasireiškia tuo, kad gali sukelti ląstelių pažeidimą.
1.6.3. Skysčių terapija
Hidratacija – organizmo įsotinimas vandeniu. Tam naudojami įvairūs tirpalai, kaip Ringer lactate (1). Geriausia yra pakeisti visą organizmo vandenį. Natrio pakeitimas atitinkamu tirpalu yra reikalingas vandens, esančio tarpląsteliniame tarpe, palaikymui, kad ilgą laiką galėtume taikyti skysčių terapiją nepakenkdami kaliui (4). Dehidratacijos lygis nustatomas tiriant kapiliarų prisipildymo greitį, odos elastingumą, nustatant hematokritą (HCT) ir bendrus baltymus. Reikalingas skysčių kiekis gali būti apskaičiuojamas įvertinus vandens praradimą kaip kūno masės procentinę išraišką.
Elektrolitus subalansuojančių tirpalų intraveninis naudojimas padeda stimuliuoti ir žarnyno judėjimą (4). Šis gydymas puikiai tinka užsikimšimams. „Overhidracija“ su Hartmann‘o tirpalu, jį naudojant po 40–80 l per parą, padeda aprūpinti skysčiu žarnyną ir taip minkštinti turinį (1). Taip pat tinka kaip pirminis gydymas dubens linkio ir gaubtinės žarnos užsikimšimams (4). Nepaisant to, jei terapija stabdoma, arklys gali kęsti grįžtamąją dehidrataciją. Arkliai su nežymiu išpūtimu ir nepraeinamumu ir jį lydinčiu skausmu dažniausia nedelsiant turi gauti skysčių. Pastovus ar pasikartojantis skysčių sudavimas per nosies – stemplės zondą ar per tiesiąją žarną taip pat naudojamas gydant dieglius.
Arkliams su sunkia dehidratacija, taip pat esant endotoksiniam šokui, skiriama hipertoninių druskos tirpalų atstatyti skysčių balansą (62). 7,5 proc. druskos tirpalas skiriamas naudojant 4 ml/kg dozę. Jis greit ištraukia vandenį iš intaceliulinio ir ekstraceliulinio tarpų į kraujagyslę. Tai sukelia perfuziją ir sumažėjusį širdies ritmą, ir turi būti sekami su atitinkamų skysčių pakaitalu, kad atstatytume hidrataciją. Hipertoninis druskos tirpalas gali būti kombinuojamas su hidroksietilo krakmolu (gausu koloidų), jei sumažėję proteinų koncentracija (63).
Elektrolitų imbalansas nėra dažnas arkliams su ūmiais paprastais diegliais. Sumažėjusi kalcio koncentracija serume dažnesnė arkliams su didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija, plonųjų ar storųjų žarnų stranguliacija (64). Kalcio gliukonatas ar kalcio borogliukonatas naudojamas pakeisti kalciui 0,2–1,0 ml/kg, 20 proc tirpalo (63). Hipomagnezemija yra retesnė esant diegliams, ir dažniau pasitaiko arkliams, kurie badauja ir negauna elektrolitų papildomai. Depresija, anoreksija ir širdies disritmija yra požymiai susiję su magnio netekimu.
26 1.6.4. Zondavimas ir rektinis tyrimas
Diegliuojančiam arkliui labai dažnai kaupiasi dujos ir skysčiai skrandyje (65). Tai būdinga esant ploųjų žarnų užsisukimams ar obstipacijai, kai prasideda antiperistaltika pradeda kilti refliuksas. Skrandis gali pildytis skysčių ir dujų tol, kol sienelė neišlaiko ir plyšta. Tokiu atveju labai svarbu arklį zonduoti (įvesti nosies – stemplės zondą) (10 pav.).
10 pav. Nosies – stemplės zondo įvedimo modelis ir indas skysčiui ištekėti (A) (Dr. Jim Moore
et all, 2007).
Zondas įvedamas per šnervę spaudžiant jį žemyn, atsirėmęs į ryklę, zondas sukelia ryjimo refleksą ir patenka į stemplę, o ja į skrandį (65). Įvedus zondą svarbu pūsti į jį, kai oras grįžta iš skrandžio zondu galime įvertinti kvapą. Jei supylus per zondą žinomą kiekį skysčių atgal grįžta daug didesnis kiekis, turime refliuksą.
Toliau atliekamas rektinis tyrimas, kuris duoda daugiausia rezultatų diagnozuojant dieglius (1, 65). Suvilgyta vazelinu ar kitu lubrikantu, ranka įvedama į tiesiąją žarną (11 pav.).
11 pav. Rektinio tyrimo modelis, palpuojama akloji žarna
(http://research.vet.upenn.edu/fieldservice/equine/physicalexam/gastrointestinalexam/rectalexam/re ctalpalpationdiagrams/tabid/3780/default.aspx).
Atsargiai palpuojamos žarnos, užčiuopama blužnis, inkstas, šlapimo pūslė, patinams ingvinaliniai žiedai (jei įtariama išvarža), patelėms – gimda, kiaušidės. Kairiame viršutiniame pilvo kvadrate užčiuopiamas blužnies kraštas, atsižvelgiant į arklio dydį galima užčiuopti ir inksto – blužnies raištį ir patį inkstą. Vedant ranką dorsaliai, per vidurį apčiuopama aorta. Toliau ranka judama link dešinės pusės ir ten jaučiama akloji žarna, o einanat ventraliai jaučiamas aklosios žarnos kūnas. Kairėje, apačioje randama mažoji gaubtinė žarna, kuri atpažįstama iš besiformojančių ten išmatų kamuoliukų. Vedant ranką kranialiau randame didžiąją gaubtinę žarną ir pilvinį vingį (flexura pelvina). Plonųjų žarnų jausti neturėtume.
1.6.5. Operacinis gydymas
Jei medikamentinis gydymas nepadeda arba kliniškai ištyrus pacientą įtariamas užsisukimas, invaginacija ir panašiai, taikomas chirurginis gydymas. Atliekama diagnostinė ar gydomoji laparatomija (pilvo sienos atvėrimas). G. Barrie Edwards (2013) pateikia šias indikacijos chirurginei intervencijai: pirma, kai gali būti diagnozuojama tiksli dieglius sukėlusi priežastis ir pašalintas obstukcijos pažeidimas, antra, kai nėra tikslios diagnozės, bet yra pakankamai aišku, kad operacinis gydymas gali išgelbėti gyvybę, ir trečia, kai arkliui su pasikartojančiais diegliais kelias dienas ar savaites yra įtariamas dalinis užsikimšimas su tikėtina žarnų adhezija, neoplazija ir kt (1). Daugiausia atvejų priklauso antrai kategorijai. Deja išgyvenamumas po chirurginių manipuliacijų yra tik apie 70 proc (1, 66, 67).
Yra keletas kriterijų į kuriuos atsižvelgiant numatoma kokį gydymą taikyti – operacinį ar medikamentinį (1). Skausmo dydis: jei turime užsisukmą, pilną obstrukciją ar invaginaciją, skausmo gali nenumalšinti net anestetikai, todėl toks arklys iškart operuojamas. Rektinis tyrimas: jei jaučiamas užsisukimas, dislokacija, enterolitai, nepraeinamumas ar panašiai – operuojama. Jei tiriant rektiškai jaučiama nedidelė obstrukcija, kurią galime išmasažuoti, gydome medikamentiškai. Širdies ritmas ir pulso kokybė: jei širdies darbas kyla iki 60–70 kartų per minutę, o pulsas silpnas taikomas operacinis gydymas. Hematokritas > 50 proc., o gleivinės melsvos, mėlynos ar vyšnių raudonumo – operacinis. Auskultuojant girdima peristaltika, arklys meta išmatas – medikamentinis gydymas. Įvedus nosies – stemplės zondą gauname 2–3 l skysto turinio (refliuksas) – reiškia turime plonųjų žarnų obstipaciją ir reikėtų taikyti chirurginį gydymą. Žinoma, gydytojas turėtų atsižvelgti ne į vieną iš šių simptomų, o į jų visumą ir gerai apgalvoti visas galimas pasekmes, tolimesnį gydymą, įvertinti riziką, aptarti prognozę.
28
2. TYRIMŲ METODAI IR MEDŽIAGA
2.1. Tyrimo objektai
Tyrime dalyvavo 22 arkliai, kurie skubiai atvežti į LSMU Stambiųjų gyvūnų klinikas pasireiškus dieglių simptomams. Visos pacientų ligų istorijos, nuo 2013 m. kovo mėn iki 2016 m. spalio mėn., buvo kruopščiai išanalizuotos ir susistemintos. Dalyvauta atliekant tyrimus, renkant anamnezės duomenis, pasirenkant gydymą, skiriant vaistus.
Išanalizuota kiekvieno arklio anamnezė (lytis, amžius, veislė, spalva, pasireiškę ligos požymiai), fiksuota ir susisteminta į lenteles laikas (valandomis) nuo požymių pasireiškimo iki skubios pagalbos suteikimo. Fiksuoti atvykusio paciento fiziologiniai rodikliai (temperatūra (°C), širdies dažnis (k/min), hematokritas (proc.), elgsena (ramus, neramus, apatiškas), žarnyno peristaltika (nėra, girdisi ne visuose taškuose, puiki, hiperperistaltika), burnos ir akių gleivinių spalva (rausva, raudona), išmatų būvimas. Atliekami ir fiksuoti specialiųjų tyrimų rezultatai: rektinio tyrimo rezultatai (meteorizmas, obstipacija, dislokacija, dislokacija ir obstipacija, pakitimų nėra, ingvinalinė išvarža, blužnies padėtis ir konstitucija), zondavimo rezultatai, skrandžio turinio kvapas (silpnai rūgštus ar rūgštus su puvimo, rūgimo kvapu), ultragarsinio tyrimo rezultatai. Fiksuotas refliukso būvimas, refliukso pradžia. Susistemintas pasirinkto gydymo taikymas (medikamentinis, operacinis ar taikyta abu), taip pat naudoti medikamentai gydant dieglius. Susistemintos dieglių diagnozės, ligos baigtys.
2.2. Tyrimų metodai
2.2.1. Anamnezės surinkimas
Arkliui atvykus į klinikas buvo surinkta tiksli ligos ir gyvūno anamnezė, duomenys apie savininką. Rinkta gyvūno anamnezė: kur arklys stovi (garde ar lauke), kuo šeriamas, dienos rėžimas, treniruotės ar vakcinuotas, ar suduoti antihelmintikai ir ar jie duodami reguliariai, kuo sirgo anksčiau, ar kada buvo pasireiškę diegliai, kada paskutinį kartą ėdė, pašaro ir vandens suvartojimas, išsiaiškinama bet kokie pasikeitimai (šėrime, treniruotėse ir kt.). Kada paskutinį kartą dehelmintizuotas gyvūnas ir kokie vaistai naudoti. Jei pacientas kumelė – ar buvo kergta, kada kergta, kada rujojo, ar yra kumelinga, kiek kumeliukų turėjo. Surinkta ligos anamnezė: kada pastebėti ligos požymiai, kokie jie buvo, ar buvo naudoti medikamentai prieš atvežant gyvūną į klinikas ir kokie, kaip elgėsi arklys ar kumelė pastebėjus ligos požymius, kada paskutinį kartą tuštinosi, šlapinosi ir pan. Buvo išsiaiškinta koks yra šiuo metu skausmo laipsnis ir ar jis kito iki atvežant arklį į klinikas.
29 2.2.2. Klinikinis tyrimas
Prieš pasirenkant gydymo metodus bei taikant juos, buvo vertinami gyvūno anamnezės duomenys, pacientams atliekamas specialus diegliuojančių arklių klinikinis tyrimas. Visiems arkliams atlikta apžiūra. Įvertintas elgesys (arklys ramus, kasa koja, nori gultis, apatiškas ar kt). Jei gyvūnas purvinas ar matėsi odos nutrynimų, įtariama, kad jis voliojosi. Pastebėjus nubraižytus ir nudilusius kanopos priekius buvo įtariama, kad arklys smarkiai kasė kojomis. Pilvo apžiūros ir apčiuopos metu įvertintas pilvo sienos simetriškumas, išsipūtimas, įtempimas, arklio prakaitavimas (sulipę, šlapi plaukai).
Širdies ir kraujagyslių sistemos būklei įvertinti atlikta širdies auskultacija. Širdies dažnis skaičiuotas auskultuojant fonendoskopu širdį (3–5 tarpšonkauliniai tarpai iš kairės pusės). Apskaičiuotas dažnis per minutę, vertinta ar nesigirdi ūžesių, ar yra aritmija. Įvertintas širdies tonų stiprumas, tolygumas. Vertintas kapiliarų prisipildymo greitis, kuris buvo matuojamas paspaudus pirštu dantenas ir stebint per kiek laiko kraujas sugrįš į kapiliarus (gleivinės iš blyškių (įspaustoje vietoje) susivienodina su šalia esančiais audiniais). Burnos ertmės gleivinės spalva įvertinta pakeliant arklio viršutinę lūpą (12 pav.). Pulso kokybė vertinta palpuojant apatinio žandikaulio arteriją (a. Facialis).
12 pav. Arklio burnos ertmės paraudusios gleivinės (Stephen M. Reed, 2004).
Kūno temperatūra vertinama termometriniu metodu naudonjant „Mocrolife“ elektroninį termometrą, matuojant rektalinę temperatūrą. Kūno temperatūra matuota prieš atliekant rektinį tyrimą.
Žarnyno peristaltika vertinta auskultuojant keturis abdominalinius kvadratus (kairė ir dešinė alkiaduobės ir kairė bei dešinė pilvo sienos apačia, lygiagrečiai alkiaduobei). Auskultuojant vertinti žarnyno garsai, jų stiprumas, dažnumas, tipingumas. Kairiajame viršutiniame taške girdima mažosios gaubtinės žarnos peristaltinius garsus, apatiniame – didžiosios gaubtinės. Dešiniajame viršutiniame kvadrate – aklosios žarnos peristaltinius garsus, apatiniame – didžiosios gaubtinės žarnos.
30 Bendrai organizmo būklei ir dehidratacijai įvertinti buvo atliktas bendras kraujo tyrimas ir hematokrito tyrimas. Kraujas buvo imtas iš jungo venos (v jugularis) laikantis aseptikos. Naudota vienkartinė kraujo paėmimo sistema, kuri susideda iš vakutainerio, adatos laikiklio ir vakuuminio mėgintuvėlio. Naudotas mėgintuvėlis su EDTA (etilendiaminotetraacto rūgštis) antikoaguliantu (levandos spalvos kamštelis). Kraujo ėmimo vieta dezinfekuota (Cutasept, Vokietija) dezinfekcine medžiaga. Užspaudus vena žemiau dūrio vietos, adata įsmeigta į išryškėjusią veną 45° kampu nuožulniąją plokštuma atsukta į išorę. Prie adatos kito galo, prijungta mėgintuvėlis, jį kraujas pripildo tekėdamas mėgintuvėlio sienele. Surinkus kraują iki žymos mėgintuvėlis buvo ištrauktas, po to adata, o jos dūrio vietoje prispaustas sterilios vatos tamponėlis kol kraujas sukrešės ir nebetekės. Vakutaineris buvo kelis kartus lengvai vartomas, pažymimas ir nešamas į Stambiųjų gyvūnų klinikų Klinikinę laboratoriją tyrimams. Kraujo morfologiniai rodikliai vertinti automatiniu morfologiniu analizatoriumi „Abacus Junior Vet“ („Diatron Messtechnik GmbH“, Austrija, 2006) (13 pav.). Nustatyti bendri eritrocitų (RBC) ir leukocitų (WBC), limfocitų (LYM) ir trombocitų (PLT) kiekiai, hemoglobino (Hb) koncentracija, hematokritas (HCT), apskaičiuoti kiti rodikliai, kaip vidutinis eritrocito tūris (MCV), vidutinis hemoglobino tūris (MCH) ir vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocite (MCHC).
13 pav. Automatinis morfologinis analizatorius ,,Abacus Junior Vet“ (autorės fotografija).
Hematokritas buvo tiriamas paėmus kraują į du stiklinius specialius vamzdelius, suvilgytus heparinu, užpildžius juos 2/3 tiriamuoju krauju, paimtu tiesiai iš injekcinės adatos, įsmeigtos į jungo veną. Vienas vamzdelio galas užkemšamas kaučiuku ir 2 vamzdeliai įdedami į specialią centrifūgą (Hettich, Voketija) (14 pav.), vienas priešais kitą. Vamzdeliai su krauju centrifūguojami 3 min., 3000 aps greičiu per min. Naudojant specialią skalę matuotas forminių elementų stulpas, vertinamas rezultatas.
31 14 pav. Centrifūga Hettich, Voketija, šalia speciali matavimo skalė (autorės fotografija).
Skrandžio turinio įvertinimui buvo įvestas skrandžio nosies – stemplės zondas (15 pav). Pacientas buvo fiksuotas staklėse. Procedūra atliekama arkliui stovint uždėjus nosies lupos spaustuką. Skrandžio stemplės zondas prieš vedant pašildytas šiltame vandenyje, priekinis galas suteptas liubrikantu. Mechaniškai išvalius paciento šnerves ir nosies landa, vietiškai panaudotas purškiamas lidokainas 2 proc. Zondas buvo įvestas per šnervę (pasirenkant dešinę ar kairiąją) priglaudus priekinį galą prie nosies pertvaros ir fiksuojant didžiuoju pirštu zondas įvestas gilyn. Zondui atsirėmus į ryklę, jis švelniai buvo stumiamas tolyn, arkliui ryjant. Įvedus zondą į skrandį vertintos dujų kvapas (saldus juodos duonos raugo, stipriai rūgštus, rūgimo, puvimo, sugedusio pašaro kvapas). Įvestas skrandžio nosies zondas į skrandį buvo naudojamas medikamentiniam gydymui supilti į skandį vaistus, aliejų, sėmenų nuovirą, skysčius.
15 pav. Nosies – stemplės zondas , naudojamas Stambiųjų gyvūnų klinikoje (autorės
32 Siekiant įvertinti žarnyno patologiją buvo atliktas rektinis tyrimas. Pacientas buvo fiksuotas staklėse. Procedūra atliekama arkliui stovint uždėjus nosies lupos spaustuką. Suvilgyta vazelinu ar kitu lubrikantu, ranka buvo vesta į tiesiąją žarną. Esant susikaupusiom išmatom tiesiosios žarnos ampulėje ji buvo išvaloma mechaniškai. Vedant ranką gilyn į dubens ertmę, vertinti ingvinaliniai žiedai eržilams, reprodukcijos organai kumelėms. Vertintas šlapimo pūslės prisipildymas, žarnų, blužnies topografinė padėtis pilvo ertmėje, blužnies krašto aštrumas, blužnies kairiojo inksto raištis, kairisis inkstas. Žarnos rūšis identifikuota pagal jos anatominę lokalizaciją, spindį ir sienelę (lygi, ar su haustromis ir tenijomis). Esant žarnų dislokacijai, žarna rasta ne savo anatominėje vietoj, nustūmta kitų žarnų ar organų. Jei palpuojant blužnį jaučiami buki jos kraštai, diagnozuotas blužnies padidėjimas. Užsisukimo, užsiveržimo metu jausta būdingi susiaurėjimai, įtempta žarnos sienelė. Esant žarnų nepraeinamumui, pirštais užčiuopta kieta masė žarnoje, paspaudus lieka duodutė.
Įvertinus gyvūno būklę, buvo atliktas ultragarsinis tyrimas aparatu „Mindray“ („Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics“, Vokietija, 2013), naudojant „FLASH“ metodiką. Vertinta žarnų anatominė padėtis, sienelų storis, kitų parenchiminių organų padėtis ir konsistencija (blužnis, inkstai, kepenų kraštas), žarnyno peristaltiniai judėsiai, žarnų turinys (dujos, skysčiai, ar dujos susimaišiusios su skysčiu), skysčiai pilvo ertmėje. Tyrimo metu padarytos rastų patologijų nuotraukos (16 pav).
A B
16 pav. Ultragarsinsio tyrimo nuotraukos: A – dešinė arklio pilvo pusė, aklosios žarnos galva
su ventraline didžiosios gaubtinės žarnos fragmentu; B – aklosios žarnos kilpos pripildytos tūrinio (Stambiųjų gyvūnų klinikų fotografijos).
2.2.3. Gydymas
Įvertinus gyvūno būklę, atsižvelgiant į surinktus diegliais sergančių arklių duomenis, gyvūno savijautą, klinikinius požymius buvo parenkamas gydymo būdas: medikamentinis, chirurginis ar abu (1 priedas. Diegliais sergančių arklių gydymo metodų parinkimas).
