LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Akvilė Milinskaitė
KVALIFIKACIJOS TOBULINIMO KURSŲ REIKŠMĖS VISUOMENĖS
SVEIKATOS BIURŲ DARBUOTOJŲ BEI VIETINIO IR NACIONALINIO
LYGMENS SVEIKATOS POLITIKŲ POŽIŪRIUI Į SVEIKATOS
NETOLYGUMUS ĮVERTINIMAS
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Studentas Darbo vadovas
Akvilė Milinskaitė Prof. Dr. Mindaugas Stankūnas
(data) (data)
2
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
KVALIFIKACIJOS TOBULINIMO KURSŲ REIKŠMĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURŲ DARBUOTOJŲ BEI VIETINIO IR NACIONALINIO LYGMENS SVEIKATOS POLITIKŲ POŽIŪRIUI Į SVEIKATOS NETOLYGUMUS ĮVERTINIMAS.
Akvilė Milinskaitė
Mokslinis vadovas prof. Mindaugas Stankūnas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2017. 87 p.
Darbo tikslas. Įvertinti kvalifikacijos tobulinimo kursų reikšmę visuomenės sveikatos biurų
darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų požiūriui į sveikatos netolygumus.
Tyrimo metodika. Tyrimas buvo vykdomas 2017 metų sausio – balandžio mėnesiais, atliekant
anketinę apklausą. Tyrime dalyvauti buvo kviečiami Lietuvos visuomenės sveikatos biurų specialistai, vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikai, užsiregistravę į mokymus: „Sveikatos ir jos priežiūros netolygumų mažinimas: situacija, iššūkiai ir galimybės“. Iš viso, prieš mokymus buvo išsiųsta 202, grįžo 185 anketos (atsako dažnis siekė 91,5 proc.), po mokymų, išdalintos tos pačios anketos, visiems mokymų dalyviams, iš jų tyrimui naudojamos 145 užpildytos anketos (atsako dažnis siekė 71,8 proc.). Gauti duomenys buvo užkoduoti ir perkelti į statistinės duomenų apdorojimo programos paketą „SPSS for Windows 23.0“.
Rezultatai: mokymų dalyviai sveikatos netolygumų problemą vidutiniškai įvertino 8,97 balais, po
mokymų 66 dalyviai pakeitė savo nuomonę ir padidino balus teigdami, kad sveikatos netolygumai yra svarbi problema, kurią būtina spręsti. Dalyviai mano, jog pažeidžiamiausia grupė yra bedarbiai (8,72 balo). Po mokymų dalyvių nuomonė šiek tiek pasikeitė, kaip labiausiai pažeidžiamą grupę įvardino mažas pajamas turinčius asmenis (9,19 balo). Prieš mokymus dalyviai teigė, kad stebėti sveikatos netolygumus labai svarbu, šalyje ir savivaldybėse, po mokymų dalyvių nuomonė statistiškai reikšmingai sustiprėjo. Sveikatos netolygumų mažinimo srityje dalyviai išrinko pagrindinius sektorius, kurių įsitraukimas labai svarbus, tai yra sveikatos sektorius (9,59) ir socialinis sektorius, po mokymų, dalyvių nuomonė tik sustiprėjo. Vertinant tarpsektorinį bendradarbiavimą, prieš mokymus dalyvių vertinimo vidurkis buvo 9,50 balo, o po mokymų 33 dalyviai pakeitė nuomonę ir statistiškai reikšmingai pakėlė vidurkį iki 9,74 balų.
Išvados: buvo nustatyti statistiškai reikšmingi dalyvių vertinimo/nuomonės teigiami pokyčiai
įvairiais sveikatos netolygumų stebėsenos ir mažinimo bei tarpsektorinio bendradarbiavimo klausimais lyginant anketų atsakymus prieš mokymus ir po jų.
Raktažodžiai: sveikatos netolygumai, visuomenės sveikatos biurų darbuotojai, sveikatos politikai,
3
SUMMARY
Management of public health
ASSESSMENT OF IMPORTANCE OF QUALIFICATION TRAINING COURSES FOR PUBLIC HEALTH OFFICES WORKERS AND LOCAL AND NATIONAL POLITICIANS‘ ATTITUDE TO HEALTH INEQUALITIES
Akvilė Milinskaitė
Supervisor prof. Mindaugas Stankūnas
Faculty of Public Health, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2017. 87 p.
Aim of the study - to evaluate the importance of qualification development courses for public health
offices workers and national and local health politicians attitude to health inequalities.
Methods. The research was carried out in January- April of 2017, using the questionnaires. The study
involved specialists of Lithuanian public health offices, local and national health politicians, who registered with the trainings „Reducing the inequalities of health and healthcare: situation, challenges and possibilities“. Taken all together, 202 questionnaires were sent before the start of trainings, 185 questionnaires were got back (the response rate was 91.5 percent), and after the training, the same questionnaire distributed to all participants of the training, and from them 145 filled in questionnaires were used for the research( the response rate was 71,8 percent). The data were coded and analyzed with the SPSS (version 23.0)
Results. The participants of the trainings assessed the problem of health inequalities on average by
8,97 points, after the trainings 66 participants changed their opinion , and increased the points, stating that health inequalities is an important problem, which must be solved. The participants think, that the most vulnerable group is the unemployed (8,72 points). After the trainings, the opinion of the participants slightly changed and they identified persons with little income as the most vulnerable group (9,19 points). Before the trainings the participants stated that it is very important to observe the health inequalities in the country and in the municipalities, and after the trainings their opinion statistically increased. The participants selected the main sectors in the field of reducing of health inequalities. The inclusion of these sectors, such as health sector (9,59) and social sector, is very important and, after the trainings, the participants‘opinion only increased. Assessing intersectorial cooperation before the trainings the average of the participants‘ assessment was 9,50 points, and, after the trainings 33 participants changed their opinion and increased the average till 9,74, which was statistically important.
Conclusions. Statistically important changes of participants‘ assessment/opinion on different issues
of observation and reduction of health inequalities and intersectorial cooperation were identified, comparing the answers of the questionnaires before the trainings and after them.
Keywords: health inequalities, public health office workers, health politicians, qualification
4
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
SĄVOKOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Sveikatos netolygumų samprata, priežastys, rizikos grupės ... 10
1.2. Sveikatos netolygumų stebėsena ir mažinimo priemonės ... 17
1.3. Sveikatos netolygumų mažinimo atsakomybė ... 20
1.3.1. Atsakingų asmenų požiūrio į sveikatos netolygumų mažinimą apžvalga ... 26
1.4 Kvalifikacijos tobulinimo, sveikatos netolygumų srityje, reikšmė požiūrio keitimui ... 28
2. TYRIMO METODIKA ... 32
3. REZULTATAI ... 36
3.1. Socialinės ir demografinės respondentų charakteristikos ... 36
3.2. Požiūris į sveikatos netolygumus, priežastis ir rizikos grupes ... 37
3.3. Požiūris į sveikatos netolygumų stebėseną ... 41
3.4. Požiūris į sveikatos netolygumų mažinimą ... 47
3.5. Tarpsektorinis bendradarbiavimas sveikatos netolygumų mažinimo srityje ... 57
3.6. Bendras kvalifikacijos tobulinimo kursų vertinimas ... 64
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66
IŠVADOS ... 69
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 70
LITERATŪRA ... 71
5
SANTRUMPOS
EKS – Europos kvalifikacijų sandara ES – Europos Sąjunga
LR – Lietuvos Respublikos
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
OECD – Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos Prof. – Profesorius
PSDF IS - Privalomojo sveikatos draudimo fondo informacinė sistema PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
VS – visuomenės sveikatos T.y. – Tai yra
VGT – Vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė VSB – Visuomenės sveikatos biuras
6
SĄVOKOS
Bendrasis sergamumas – per metus užregistruotų visų ligos atvejų (naujų ir kartotinių), dėl
kurių žmonės kreipėsi į sveikatos priežiūros įstaigas, ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis. Jis reiškia populiacijos suminį sergamumą visomis ligomis [1].
Mirtingumas – mirusių žmonių skaičius per metus 1000 arba 100 000 gyventojų [2].
Sveikatos netolygumai – diferenciacija tarp žmonių pagal sveikatos būklės (mirtingumo,
būsimo gyvenimo trukmės rodiklius) skirtumus ir (ar) nevienodą sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kurį sąlygoja gyvenamoji vieta, pajamos ir kitos priežastys [3].
Vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė – tikimybinis rodiklis, rodantis, kiek vidutiniškai metų
gyvens kiekvienas gimęs arba sulaukęs tam tikro amžiaus žmogus, jeigu visą būsimą tiriamos kartos gyvenimą mirtingumo lygis kiekvienoje gyventojų amžiaus grupėje nekis [4].
Visuomenės sveikatos stebėsena – tikslingai organizuotas visuomenės sveikatos būklės, ją
7
ĮVADAS
Šiandien sveikata yra vienas pagrindinių rodiklių, atspindinčių socialinius – ekonominius visuomenės pokyčius, kadangi sveiki gyventojai yra būtina kiekvienos valstybės ekonomikos produktyvumo bei gerovės sąlyga [6]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis Europos regiono šalyse sveikatos rodikliai per paskutinius dešimtmečius pagerėjo, pvz., mirštamumas nuo širdies infarkto vidutiniškai sumažėjo 40 proc., nuo insulto 20 proc., 5 m. pailgėjo gyvenimo trukmė ir pan. [7], tačiau šių rodiklių gerėjimas stebimas ne visur ir ne visiems [8], t.y. vis dar stebimi sveikatos netolygumai. Sveikatos netolygumus galima vertinti kaip tam tikrų sveikatos rezultatų skirtumus, pasireiškiančius tarp įvairių socialinių ir ekonominių grupių, tarp skirtingas pajamas bei išsilavinimą turinčių žmonių [7]. R. Kalėdienės ir kt. pastebėjimu, sveikatos netolygumų priežastys gali būti išvengiamos[9]. Tai reiškia, jog juos galima sėkmingai sumažinti, jeigu bus formuojama konkreti sveikatos politika bei imamasi konkrečių poveikio priemonių. Todėl ir šiame tyrime keliamas probleminis klausimas, kaip įstatymų leidėjai bei jų vykdytojai vertina sveikatos netolygumų mažinimo būtinybę bei galimybes.
Problemos aktualumas. Pasaulinės tendencijos yra tokios, jog gyventojų socialinė-ekonominė
padėtis, o taip pat ir sveikata gerėja, tačiau skirtingų visuomenės grupių gerėjimo tempai yra nevienodi, todėl susidaro ženklūs sveikatos netolygumai [6]. Būtent tokiais ženkliais sveikatos netolygumais iš kitų Europos Sąjungos (ES) šalių išsiskiria Lietuva, kur šie netolygumai yra vieni didžiausių ES. Todėl, Lietuvos sveikatos programos 2014 – 2025 m. strateginis tikslas yra: „pasiekti,
kad 2025 m. šalies gyventojai būtų sveikesni ir pailgėtų jų gyvenimo trukmė, pagerėtų gyventojų sveikata ir sumažėtų sveikatos netolygumai“ [9]. Ši nuostata atspindima ir kituose Lietuvos, ES ir
PSO dokumentuose, pvz.: Lietuvos sveikatos sistemos 2011 – 2020 metų plėtros matmenyse, Europos Komisijos komunikate: „Europa 2020”, PSO Europos regiono dokumente „Sveikata 2020” ir pan. [9]
2014 m. Lietuvos Respublikos Sveikatos ministro įsakymu buvo patvirtintas sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014 – 2023 m. veiksmų planas. Šiame plane numatytos dvi veiksmų kryptys: efektyvios sveikatos priežiūros prieinamumo gerinimas neįgaliesiems bei vaikų sveikatos stiprinimo, ligų profilaktikos bei efektyvaus gydymo užtikrinimas [3]. Tačiau 2015 m. atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog numatytos priemonės nėra tinkamai įgyvendinamos, kadangi trūksta vieningos sistemos/metodikos, kuri užtikrintų tikslinę sveikatos netolygumų savivaldybėje stebėseną sveikatos ir kitų sektorių lygmenyje; tikslinis sveikatos netolygumų mažinimas nėra tiesiogiai ir aiškiai įvardintas sveikatos politikos prioritetas savivaldybės lygmenyje; trūksta realaus tarpsektorinio bendradarbiavimo sveikatos netolygumų tema (kitiems sektoriams sveikatos netolygumai nėra prioritetinė darbo tema) ir stokojama geros vadybos praktikos sprendžiant sveikatos
8 klausimus su kitais sektoriais; savivaldybės lygmenyje trūksta informacijos apie moksliniais įrodymais pagrįstas efektyvias sveikatos netolygumų mažinimo savivaldybės lygmenyje intervencijas ir jų įgyvendinimo metodologinius reikalavimus [10].
Visa tai rodo, jog sveikatos netolygumų mažinimo problema Lietuvoje vis dar aktuali ir reikalaujanti ypatingo tiek įvairių sektorių darbuotojų, tiek ir tyrėjų dėmesio.
Problemos naujumas. Sveikatos netolygumai nėra naujas reiškinys nei Lietuvoje nei
pasaulyje, tačiau ši problema ypač paaštrėjo ekonominio sunkmečio metu, kuomet padidėjo bedarbystė, pablogėjo tiek gyventojų, tiek ir vyriausybių ekonominė padėtis, kas neigiamai paveikė kai kurių gyventojų grupių sveikatą bei galimybes ja pasirūpinti. 2008 m. PSO ir Socialinių sveikatą lemiančių veiksnių Komisija pabrėžė, jog socialinis teisingumas šiandien dienai yra mirties ir gyvybės klausimas, kadangi jo padariniai smarkiai paveikia visų žmonių grupių, pradedant nuo vaikų ir baigiant senais žmonėmis, gyvenimą ir paragino šalis atkreipti didesnį dėmesį į sveikatos, skirtumus, kurie glaudžiai siejasi su socialinio teisingumo trūkumu [12]. Todėl daugelio šalių vyriausybės pradėjo skirti didesnį dėmesį sveikatos nelygybės problemoms spręsti. Ne išimtis ir Lietuva, kuriai taip pat būdingi sveikatos netolygumų skirtumai tarp įvairių gyventojų grupių. Lietuvoje 2014 m. buvo parengtos ir patvirtintos kelios nacionalinės priemonės: „Sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014 – 2023 m. veiksmų planas“ [3] bei „2014 – 2020 metų Nacionalinės pažangos programos horizontaliojo prioriteto „sveikata visiems“ tarpinstitucinis veiklos planas“ [13]. Tačiau didesnių pokyčių sveikatos netolygumų srityje vis dar nepastebėta, visų pirma dėl to, jog šalyje vis dar tebevyksta politiniai pokyčiai ir priimtos nacionalinės priemonės tinkamai neįgyvendinamos. Sveikatos netolygumų mažinimo priemonių įgyvendinimas didele dalimi priklauso nuo atsakingų asmenų požiūrio į šios veiklos svarbą, todėl šių asmenų nuomonės bei ją formuojančių veiksnių tyrimai Lietuvoje yra nauja ir labai reikšminga mokslinių tyrimų sritis. Todėl ir šiame darbe bus siekiama įvertinti kvalifikacijos tobulinimo kursų, kaip nuomonę formuojančio veiksnio, reikšmę visuomenės sveikatos biurų darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų požiūriui į sveikatos netolygumus.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti kvalifikacijos tobulinimo kursų reikšmę visuomenės sveikatos biurų
darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų požiūriui į sveikatos netolygumus.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti visuomenės sveikatos biurų darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų požiūrį į sveikatos netolygumus, priežastis ir rizikos grupes, vertinant prieš kvalifikacijos tobulinimo kursus ir po jų.
2. Išanalizuoti visuomenės sveikatos biurų darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų požiūrį į sveikatos netolygumų stebėseną ir mažinimą, vertinant prieš kvalifikacijos tobulinimo kursus ir po jų.
3. Ištirti visuomenės sveikatos biurų darbuotojų bei vietinio ir nacionalinio lygmens sveikatos politikų nuomonę apie tarpsektorinį bendradarbiavimą sveikatos netolygumų mažinimo srityje, vertinant prieš kvalifikacijos tobulinimo kursus ir po jų.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sveikatos netolygumų samprata, priežastys, rizikos grupės
Sveikatos netolygumai – tai ne tik Lietuvos, bet ir daugelio kitų ES šalių problema. Todėl šiai temai yra skiriamas ne mažas įvairių sveikatos paslaugų tyrėjų dėmesys. Siekiant suprasti kas yra sveikatos netolygumai ir kas juos lemia, visų pirma reiktų aptarti sveikatos netolygumų sampratą.
Mokslinėje literatūroje galima aptikti kelis terminus, nusakančius sveikatos netolygumą – tai sveikatos skirtumai (health disparity), sveikatos neteisingumas (helth inequity) ir sveikatos nelygybė (helth inequality). Šie terminai rodo, jog plačiąja prasme sveikatos netolygumus galima vertinti kaip lygybės, teisingumo bei galimybių trūkumą [14], t.y. sveikatos netolygumai atsiranda tuomet kai tam tikros gyventojų grupės turi mažesnes galimybes pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis. Tačiau atsižvelgiant į tai, jog asmens gerą sveikatą lemia ne tik sveikatos paslaugos, bet ir kiti veiksniai, tokie kaip gyvenimo būdas, aplinka ir pan., visuomenės sveikatos bei socialinių mokslų specialistai atkreipė dėmesį į tai, jog sveikatos netolygumų sampratą reiktų atskirti nuo bendrojo termino ir siūlo jį vertinti, kaip įvykių grandinę, kurią sudaro aplinkos, kokybiškos sveikatos apsaugos prieinamumo, sveikatos būklės, sveikatos priežiūros rezultatų skirtumus [14], t.y. sveikatos netolygumus sąlygoja įvairių veiksnių, turinčių įtakos asmens sveikatai, visuma.
Panašią sveikatos netolygumų sampratą pateikia ir įvairios sveikatos organizacijos:
Amerikos ligų kontrolės ir sveikatos stiprinimo biuras sveikatos netolygumus vertina kaip tam tikrų sveikatos rezultatų skirtumą tarp atskirų gyventojų grupių, kuriuos įtakoja tam tikri veiksniai, pvz., lytis, amžius, negalia, socialinė ir ekonominė padėtis, geografinė padėtis, gyvenimo būdas, sveikatos paslaugų prieinamumas ir pan., kurie apsprendžia individo gebėjimą pasiekti gerų sveikatos rezultatų [15].
Lietuvoje sveikatos netolygumai suprantami, kaip diferenciacija tarp žmonių pagal sveikatos būklės (mirtingumo, būsimo gyvenimo trukmės rodikliai) skirtumus ir (ar) nevienodą sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kurį sąlygoja gyvenamoji vieta, pajamos ir kitos priežastys [3].
Šiame darbe sveikatos netolygumai bus traktuojami kaip įvairių šalies gyventojų grupių sveikatos rodiklių skirtumai, kuriuos lemia įvairių sveikatą įtakojančių veiksnių visuma. Toliau trumpai bus apžvelgiami visi šios sampratos komponentai: sveikatos rodikliai, sveikatos netolygumus lemiantys veiksniai bei gyventojų grupės, turinčios didžiausią riziką patirti sveikatos netolygumus.
Siekiant įvertinti ar šalyje vyrauja sveikatos skirtumai visų pirma svarbu apžvelgti pagrindinius sveikatos būklę nusakančius rodiklius: vidutinę gyvenimo trukmę, sergamumą bei mirtingumą.
11 Vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė (VGT) – tai tikimybinis rodiklis, rodantis, kiek vidutiniškai metų gyvens kiekvienas gimęs arba sulaukęs tam tikro amžiaus žmogus, jeigu visą būsimą tiriamos kartos gyvenimą mirtingumo lygis kiekvienoje gyventojų amžiaus grupėje nekis [4; 1]. Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (OECD) duomenimis 1990– 2012 m. laikotarpiu VGT ES šalyse pailgėjo daugiau nei 5 metais, tačiau skirtumas tarp valstybių, kuriose didžiausia ir mažiausia (tarp jų ir Lietuva) VGT, išliko toks pats (1.1 pav.)
1.1 pav. Vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė 1990 ir 2012 m. (Health at a Glance: Europe 2014)
2012 m. 28 ES šalyse VGT buvo 79,2 metų. Apie du trečdaliai ES valstybių pasižymi ilgesne nei 80 m. VGT, tačiau Lietuvai iki tokios VGT reikšmės trūksta beveik 6 metų, t.y. Lietuva yra paskutinė šalis iš Europos valstybių tiek pagal VGT, tiek pagal jos padidėjimą nuo 1990 m. [16]. VGT Lietuvoje skiriasi ne tik kitų šalių atžvilgiu, bet pačios šalies viduje, pvz., VGT tarp lyčių 2014 m. vidutiniškai skyrėsi 10,8 metais: vyrų vidutinė gyvenimo trukmė buvo 69,1 metai, moterų – 79,9 metai; skirtumas tarp miesto ir kaimo gyventojų – 2,23 metai: miesto gyventojų VGT – 74,97 metai, kaimo – 72,74 metai [17] (1.2 pav.).
82,5 82,482,1 81,6 81,5 81,2 81,1 81,1 81 81 80,9 80,980,7 80,7 80,6 80,5 80,3 80,2 79,2 78,1 77,3 76,9 76,7 76,3 75,3 74,5 74,474,1 74,1 68 70 72 74 76 78 80 82 84 Is p an ija Italija Pra ncū zi ja Šv ed ija L iu ks em bu r… Ny d er lan d ai Kip ras A u str ij a Vo k ietija Ju ng tin ė… Au rija Ma lta Gr aik ija Su o m ija Po rtu g ali ja B elg ija Sl ov ėn ija Dan ija E S 2 8 Č ek ij a Kr o atija L en k ij a E st ija Sl o v ak ija Ven g rij a R u m u n ija B u lg ar ija L atv ija Lietu v a Me tai
12
1.2 pav. Vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė lyties ir gyvenamosios vietos atžvilgiu 2014 m. (Lietuvos statistikos departamentas, 2015) [18]
Tad, Lietuvoje netolygumai būsimo gyvenimo trukmės atžvilgiu stebimi tiek lyties, tiek ir gyvenamosios vietos atžvilgiu. Kitas svarbus sveikatos rodiklis, kuriuo remiantis galima įvertinti sveikatos netolygumus – mirtingumas, t.y. mirusių žmonių skaičius per metus 1000 arba 100 000 gyventojų [2]. Bendrasis mirtingumo rodiklis 2014 m. Lietuvoje buvo vienas didžiausių Europoje. Nors mirtingumo skirtumas tarp lyčių yra akivaizdus visose ES šalyse, Lietuva buvo tarp šalių, kuriose jis buvo didžiausias – vyrų mirtingumas didesnis nei moterų [16]. Be to skiriasi ir mirtingumas tarp miesto ir kaimo vyrų bei moterų (1.3 pav.).
1.3 pav. Mirtingumo rodiklis lyties ir gyvenamosios vietos atžvilgiu 2014 m. (Lietuvos statistikos departamentas, 2016) [19]
Nors nuo 2000 m. Lietuvoje mirtingumas sumažėjo 8 proc. tačiau jis vis dar nesiekia ES vidurkio (ES vidurkis – 18 proc.) [16]. 2014 m. vyrų mirtingumas sumažėjo 3,3 proc., tuo tarpu moterų sumažėjo 2,8 proc. Tačiau standartizuotas vyrų mirtingumo rodiklis tebebuvo beveik du
74,59 75,57 72,74 69,13 70,03 67,51 79,88 80,5 78,79 60 65 70 75 80 85
Ir miestas, ir kaimas Miestas Kaimas
Me
tai
Viso Vyrai Moterys
13,7 12,6 16 14,9 13,9 16,7 12,7 11,5 15,4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Ir miestas, ir kaimas Miestas Kaimas R od ik lis 1 00 0 gy ven to jų
13 kartus didesnis, o 0-64 m. amžiaus grupėje – net 3 kartus didesnis negu moterų. Standartizuotas kaimo gyventojų mirtingumo rodiklis 1,2 karto viršijo miesto gyventojų rodiklį. Higienos instituto ir Sveikatos informacijos centro duomenimis Lietuvos gyventojų mirties priežasčių struktūra jau daugelį metų išlieka nepakitusi. Trys pagrindinės suaugusiųjų mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės mirties priežastys 2015 m. sudarė 84,1 proc. visų mirties priežasčių (nuo kraujotakos sistemos ligų mirė 6,5 proc., nuo piktybinių navikų – 20,0 proc., o nuo išorinių mirties priežasčių – 7,7 proc. visų mirusiųjų). [2]. Tuo tarpu Lietuvos kūdikių mirtingumo rodikliai gerėja ir artėja prie labiausiai išsivysčiusių šalių rodiklių: 2014 m. kūdikių mirtingumas buvo 3,9 (ES vidurkis 6,8). Tarp kūdikių mirties priežasčių daugelį metų pirmauja įgimtos formavimosi ydos (43,2 proc. visų kūdikių mirčių) ir perinatalinio laikotarpio ligos (33,9 proc.) [17].
Dar vienas svarbus rodiklis, rodantis, jog Lietuvoje vyrauja sveikatos netolygumai – gyventojų sergamumas. Bendrasis sergamumas – tai per metus užregistruotų visų ligos atvejų (naujų ir kartotinių), dėl kurių žmonės kreipėsi į sveikatos priežiūros įstaigas, ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis. Jis reiškia populiacijos suminį sergamumą visomis ligomis [1]. Sergamumo atžvilgiu didžiausi skirtumai pastebimi skirtingose amžiaus grupėse. PSDF IS duomenimis 2014 m. Lietuvoje vieno ar daugiau susirgimų ar traumų buvo užregistruotų 75,6 proc. suaugusiųjų tarpe ir 88,2 proc. vaikų tarpe. Rečiausiai serga 18-64 m. amžiaus asmenys (71 proc.), o dažniausiai vyresnio amžiaus (virš 65 metų) asmenys (91,1 proc.). Nors vyrų mirtingumas yra didesnis negu moterų, sergančių moterų yra žymiai daugiau visose ligų grupėse, išskyrus traumas. Tai, matyt, susiję su atsakingesniu moterų požiūriu į savo sveikatą. Panaši situacija yra tarp miesto ir kaimo gyventojų: sergančių miestiečių yra daugiau, nors jų mirtingumo rodikliai yra geresni. Čia įtakos turi ir sveikatos priežiūros prieinamumo kaimo gyventojams problemos [17].
Įvairių socialinių gyventojų grupių sveikatos netolygumus lemia ir jų gyvensenos skirtumai: rūkymo paplitimas, alkoholinių gėrimų ir narkotinių medžiagų vartojimas, fizinis aktyvumas, sveika mityba, kūno masės indeksas ir pan. Visi šie gyvensenos rodikliai yra įtraukti į Europos sveikatos rodiklių sąrašą ir gali būti palyginami tarp šalių [20]. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto darbuotojų 2014 m. atliktas Suaugusiųjų Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimas atskleidė, jog Lietuvoje vyrauja šie gyvensenos netolygumai:
Rūkymas dažniausiai paplitęs tarp Lietuvos vyrų: 2014 m. kasdien rūkė 33 proc. vyrų ir 12 proc. moterų. Kasdien rūkančių vyrų dalis mažėjo visose išsilavinimo grupėse, tačiau rūkymo paplitimo skirtumai tarp išsilavinimo grupių išlieka: 2014 m. kasdien rūkė 39 proc. vidurinio ir žemesnio išsilavinimo vyrų ir 26 proc. universitetinį išsilavinimą turinčių vyrų, panašios tendencijos vyrauja ir moterų tarpe: kasdien rūkė 17 proc. vidurinio ir žemesnio išsilavinimo bei 9 proc. universitetinio išsilavinimo moterų.
14 Lietuva pagal alkoholio suvartojimą vienam gyventojui pirmauja tarp Europos šalių. Per dvidešimt metų bent kartą per savaitę gėrusių stiprius alkoholinius gėrimus vyrų dalis šiek tiek sumažėjo, o moterų – beveik nepakito: bent kartą per savaitę gėrusių stiprius alkoholinius gėrimus vyrų 2014 m. buvo 26 proc. (1994 m. – 31 proc.), moterų – 9 proc. (1994 m. – 6 proc.) [20].
Sveikos mitybos įpročiai labiau būdingi moterims: 2014 m. tyrime apklaustųjų tarpe. daugiau moterų nei vyrų atsakė, kad joms labai svarbu, kad jų mityba būtų sveika: taip atsakė atitinkamai 72,1 proc. moterų ir 52,8 proc. vyrų.
Fiziškai aktyvesni daugiau yra vyrai, nei moterys: judamą darbą dirbančių vyrų buvo 33,7 proc., moterų – 23,6 proc.; į darbą pėsčiomis einančių vyrų buvo 24 proc., moterų – 14 proc.; laisvalaikiu aktyviai sportuojančių vyrų buvo 30 proc., moterų – 25 proc.
Nutukimo paplitimo pokyčiai buvo susiję su išsilavinimu. Nuo 1994 m. nutukimo paplitimas padidėjo tiek tarp vidurinio ir žemesnio, tiek ir tarp universitetinio išsilavinimo vyrų. Per du dešimtmečius nutukusių aukštojo išsilavinimo moterų dalis sumažėjo nuo 15 proc. iki 10 proc., o nutukusių vidurinio ir žemesnio išsilavinimo moterų dalis beveik nepasikeitė. Per visą tyrimo laikotarpį aukšto išsilavinimo moterys rečiau buvo nutukusios nei žemesnio išsilavinimo. [20]
Eismo saugumo dažniau laikosi moterys, nei vyrai: beveik visada naudojančių šviesos atšvaitus, einant neapšviesta gatve tamsiu paros metu vyrų buvo 22 proc., moterų – 37 proc.; beveik visada naudojančių saugos diržus, važiuojant ant galinės sėdynės vyrų buvo 27 proc., moterų – 41 proc.
Vyrai ir moterys, turintys aukštąjį išsilavinimą, savo sveikatą vertina geriau nei žemesnio išsilavinimo žmonės. Per tyrimo laikotarpį gerai ir gana gerai savo sveikatą vertinančiųjų dalis labiau padidėjo universitetinio išsilavinimo grupėje, todėl sveikatos skirtumai tarp išsilavinimo grupių padidėjo [20].
Tad, iš aukščiau pateiktų statistinių rodiklių, galima pastebėti: Lietuvoje sveikatos netolygumai yra labai aktuali problema ir pagrindines sveikatos netolygumų rizikos grupes sudaro lytis, amžius, geografinė padėtis bei išsilavinimo lygis. Be šių grupių didesnę riziką patirti sveikatos netolygumus turi ir skirtingo socialinio ekonominio statuso žmonės. Tarptautiniu lygiu yra sukaupta daug statistinės informacijos ir mokslu grįstų įrodymų, kad skirtingoms socialinėms grupėms priklausančių asmenų sveikatos skirtumus bei šių grupių trumpesnę tikėtiną viso gyvenimo trukmę lemia socialiniai ekonominiai veiksniai, tokie kaip gyvenimo ir darbo sąlygos, užsiėmimas ir pajamos, galimybė naudotis viešosiomis sveikatos priežiūros, ligų profilaktikos ir sveikatinimo paslaugomis [3]. Tai reiškia, jog aukštesnis išsilavinimas, didesnės pajamos, gyvenimas mieste lemia geresnę sveikatą. Šių gyventojų geresnė sveikata didele dalimi priklauso nuo geresnio sveikatos paslaugų prieinamumo, sveikesnės gyvensenos bei geresnio savo sveikatos vertinimo [8].
15 Sveikatos netolygumus skirtingose gyventojų grupėse visų pirma lemia tam tikri veiksniai, kurie veikia integruotai, todėl Ansari et al. pasiūlė taikyti integruotą socialinių veiksnių modelį, kuris apima keturis pagrindinius komponentus, veikiančius asmens sveikatą įvairiuose lygiuose – tai socialiniai veiksniai (susideda iš socialinių bei ekonominių veiksnių, psichosocialinių rizikos veiksnių ir gyventojų charakteristikų); ligą skatinantis elgesys; sveikatos pokyčiai ir sveikatos priežiūros sistema [21]. Panašiai sveikatą įtakojančius veiksnius grupuoja ir L. Nedzinskienė ir kt., kurie taip pat išskiria keturias pagrindines veiksnių grupes: politinė aplinka, socialinė aplinka, individuali aplinka bei sveikatos priežiūra [22] (1.4 pav.).
1.4 pav. Sveikatos netolygumus lemiantys veiksniai (Nedzinskienė ir kt., 2014)
Įvairių sveikatą veikiančių veiksnių poveikyje, susiformuoja keturios pagrindinės grupės, sąlygojančios sveikatos netolygumus:
Ligų pobūdis: vėžys, širdies kraujagyslių ligos, ŽIV/AIDS, diabetas, nutukimas, hepatitas, psichikos ligos ir pan.
Gyventojų charakteristikos: rasė/ etninė grupė, socialinis ekonominis statusas, lytis, amžius, nedarbingumas/ neįgalumas, seksualinė orientacija.
Rizikos faktoriai: žalingi įpročiai, mitybos įpročiai, skiepų lygis, profilaktikos lygis, pagalbos prieinamumas, draudimo lygis, traumų/sužalojimų rizika, aplinkos poveikis, seksualinis elgesys, fizinis neaktyvumas.
Socialinis, ekonominis ir politinis turinys Valdžia Politika (makroekonomika socialinis, sveikatos sektorius) Kultūrinės ir socialinės normos bei vertybės Socialinė padėtis Išsilavinimas Darbas Pajamos Lytis Etninė grupė/rasė Materialinės sąlygos Socialiniai ryšiai Psichosocialiniai veiksniai Elgesys Biologiniai veiksniai Sveikatos priežiūros sistema Sveikatos ir geros savijautos pasiskirstymas
16 Geografinė padėtis: miestas/ kaimas, išsivystymo lygis, atskirtis [21].
Šalies socialinė ir ekonominė politika sveikatos netolygumus veikia per socialinę – ekonominę nelygybę. Ekonominės nelygybės pasekmės yra skurdas, blogesnė gyventojų sveikata ir didesnės išlaidos sveikatos apsaugai, didesnis mirtingumas, smurtas, psichologinis stresas [23]. Lietuva yra viena iš ES valstybių narių, kurioje yra didžiausi pajamų nelygybės rodikliai ir jie toliau didėja. Nacionalinės sveikatos tarybos 2011 m. duomenimis, kas penktas Lietuvos gyventojas bedarbis, kas trečias kaimo gyventojas ar daugiavaikė šeima ir kas ketvirtas 65 m. ar vyresnis asmuo patiria skurdo riziką. Asmenys, patiriantys skurdo riziką, neturi galimybės skirti pakankamai pajamų kokybiškoms gyvenimo sąlygoms sudaryti ir sveikatai gerinti. Tyrimai taip pat rodo, kad šalyje ekonomiškai neaktyvūs, mažas pajamas ir žemą socialinį statusą turintys asmenys patiria psichologinių ir socialinio saugumo problemų, turi mažiau sveikos gyvensenos formavimosi ir sveikatos gerinimo galimybių ir atitinkamai susiduria su didesne ligų bei pirmalaikių mirčių rizika [3]. Tyrimų duomenimis, nepasiturintys žmonės 3 – 4 kartus dažniau serga nei tie, kurie turi vidutines ar didesnes pajamas. Mažesnes pajamas gaunantys asmenys turi 2 kartus didesnę sergamumo riziką dėl gyvenimo stiliaus (maitinimosi būdas, alkoholio, rūkymo ir kitų žalingų medžiagų naudojimas, žinių ir įgūdžių stoka) [24].
Pajamų netolygumas tarp kaimo ir miesto gyventojų taip pat glaudžiai siejasi su didesniu kaimo gyventojų sergamumu, mirtingumu bei trumpesne gyvenimo trukme. Lietuvos statistikos departamento 2011 m. duomenimis, skurdo rizikoje šalies miestuose gyveno 28,1 proc., kaime – 44,2 proc. asmenų. 2011 m. kaimo gyventojų standartizuoto mirtingumo rodiklis buvo 1,2 karto didesnis nei miesto, o vidutinė gyvenimo trukmė – 2,5 m. trumpesnė nei miesto gyventojų. Pagrindinės priežastys, lemiančios didelį minėtų tikslinių gyventojų grupių (mažas pajamas turinčių, bedarbių, kaimo gyventojų) sergamumą ir pirmalaikį mirtingumą, yra sąmoningo rūpinimosi savo sveikata stoka, dėl socialinės ir materialinės padėties, nepakankamai prieinamos sveikatos priežiūros paslaugos, tarp jų profilaktinės ir prevencinės, taip pat, dėl netolygus sveikatos specialistų pasiskirstymo, sveikatos priežiūros paslaugų efektyvaus bei savalaikės pagalbos teikimo, organizavimo ir valdymo trūkumų [3].
Ne mažą įtaką sveikatos netolygumams daro ir sveikatos sistema, ypač būtiniausių sveikatos paslaugų prieinamumas, netolygus sveikatos priežiūros specialistų pasiskirstymas, atskirų specialybių gydytojų trūkumas. Su sveikatos paslaugų prieinamumo problema dažniausiai susiduria kaimo (rajonų) gyventojai bei vyresnio amžiaus asmenys. Tyrimai rodo, jog dėl sumažėjusio vyresnio amžiaus asmenų mobilumo jų populiacijai aktuali komunikacinio sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo problema. Panaši situacija vyrauja kaimo gyventojų atveju, geografiniu požiūriu sveikatos paslaugų prieinamumą riboja sveikatos paslaugų teikėjų išsidėstymas ir transporto
17 infrastruktūra, t.y. kaimo gyventojams sunkumų kyla dėl didelio atstumo iki gydymo įstaigos, kelionę taip pat apsunkina sveikatos problemos ir didelės išlaidos kelionėms [25].
Apibendrinant galima konstatuoti, jog sveikatos netolygumai – tai išvengiami sveikatos skirtumai, kurie susidaro dėl tam tikrų aplinkybių žmogui augant, gyvenant bei dirbant. Tos aplinkybės – tai žmogaus biologijos nulemta sveikatos būklė, gyvenimo būdas, gyvenamoji aplinka bei sveikatos paslaugų prieinamumas. Tyrimai rodo, jog lytis, amžius, išsilavinimas, gyvenamoji vieta bei socialinis ekonominis statusas apsprendžia didžiausią riziką patirti sveikatos netolygumus. Kadangi, sveikatos netolygumai yra išvengiami sveikatos skirtumai, todėl kiekvienos valstybės užduotis formuoti tokią socialinę, ekonominę bei sveikatos politiką, kurios dėka būtų užtikrinama sveikatai palanki aplinka, sudaranti vienodas sąlygas visiems tinkamai pasirūpinti savo sveikata.
1.2. Sveikatos netolygumų stebėsena ir mažinimo priemonės
Vis didesnis politikų dėmesys skiriamas sveikatos netolygumų šalyje mažinimui. Įvairios ES šalys, jų tarpe ir Lietuva, kuria nacionalines programas šios problemos sprendimui. Tačiau užsienio šalių patirtis rodo, jog:
Netolygumų mažinimo priemonių dažniausiai imamasi įgyvendinant nedidelės apimties (trukmės) projektus;
Kai kuriose valstybėse parengtos nacionalinės strategijos ir tikslai, tačiau dauguma jų įgyvendinama tik iš dalies arba izoliuotai;
Dalyvauti skatinantys metodai, kai įtraukiami nelygiateisiškumo mažinimo politikos naudos gavėjai, tebėra silpni;
Reikia didesnio dėmesio ir gebėjimų sukurti ir išsaugoti politinį įsipareigojimą, kuris užtikrintų sveikatos lygiateisiškumą [26].
Tai reiškia, jog sveikatos lygiateisiškumas turi būti ne vien pirminis deklaruojamas tikslas, bet ir veiksnys, padedantis siekti ir platesnių visuomenės tikslų, tokių kaip pažeidžiamumo mažinimas, socialinės sanglaudos ir gerovės didinimas bei tvari plėtra [26].
Siekiant sumažinti sveikatos netolygumus, visų pirma reikia nustatyti, kokie sveikatos netolygumai vyrauja viename ar kitame regione ir kokias rizikos grupes jie paveikia. Tuo tikslu daugelis valstybių vykdo sveikatos priežiūros stebėseną. Gyventojų sveikatos stebėsena – tai tikslingai organizuotas visuomenės sveikatos būklės, ją veikiančių sveikatos rizikos veiksnių stebėjimas, analizė ir vertinimas [5]. Surinkta išsami informacija apie gyventojų sveikatos būklę ir ją lemiančius rizikos veiksnius, leidžia nustatyti toje visuomenėje vyraujančias sveikatos problemas ir numatyti konkrečias sveikatos stiprinimo ir prevencijos programas [27].
18 Gyventojų sveikatos stebėsenos svarbą akcentuoja ir užsienio mokslininkai, kurių nuomone realios situacijos vertinimas labai svarbus, siekiant numatyti konkrečias intervencijos priemones, ypač tuomet, kai yra riboti finansiniai ištekliai. Jeigu bus parinktos neveiksmingos bei neefektyvios sveikatos netolygumų mažinimo priemonės, tikėtina, jog ne bus daromas teigiamas poveikis visoms rizikos grupėms, dėl ko sveikatos skirtumai gali dar padidėti. Todėl tik veiksmingos ir efektyvios sveikatos netolygumų mažinimo priemonės gali užtikrinti poveikio tvarumą [21]. R.E. Glasgow et al. pasiūlė pasiekimų, veiksmingumo/ efektyvumo, priėmimo, vykdymo ir priežiūros (angl. Reache,
Efficacy/Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance RE-AIM) modelį, kuris leidžia
parinkti tokias sveikatos netolygumų mažinimo priemones, kurios būtų veiksmingos, t.y. darytų pageidaujamą poveikį bei efektyvios, t.y. būtų realiai įgyvendinamos (1.1 lentelė).
1.1 lentelė. RE-AIM modelio pritaikymas sveikatos netolygumų mažinimui (Koh et al., 2010). Priemonės Veiksmingumas (atskirų grupių tyrimai) Veiksmingumas (visos visuomenės tyrimai) Veiksmingumo pritaikymas Pasiekimai Homogeninė imtis Heterogeninė imtis
Padeda apimti bendruomenę
reprezentuojančias grupes, ypatingą dėmesį skiriant sunkiai pasiekiamoms grupėms
Veiksmingumas/ efektyvumas
Intensyvumas Glaustumas Lengva pritaikyti; kultūriškai
priimtinos intervencijos; rezultatai suderinti su bendruomenės interesais ir tikslais
Priėmimas Vienkartinis
poveikis
Daugkartinis poveikis
Derinama ir papildo veikiančią politiką, bendruomenėje teikiamas paslaugas/ struktūras; intervencija taikoma pažįstamoje aplinkoje
Vykdymas Pagal tyrėjų
poreikį
Pagal žmonių grupių poreikį
Intervenciją taiko išsilavinę
kompetentingi asmenys; intervencija taikoma realiame gyvenime su tais pačiais turimais ištekliais
Priežiūra Vienas arba keli
klausimai
Daug klausimų Poveikio rezultatai ilgalaikiai, atitinkantys vyraujančius interesus ir iššūkius
Remiantis RE-AIM modeliu sveikatos netolygumų bei juos lemiančių veiksnių stebėsena turėtų būti vykdoma keliomis kryptimis: viena kryptis – moksliniai tyrimai, kurie nukreipti į atskirų rizikos grupių stebėjimą, kita kryptis – visuomenės lygiu stebimos bei vertinamos visos visuomenės grupės. Suderinus abiejų krypčių stebėsenos rezultatus daromos išvados ir planuojamos sveikatos netolygumų mažinimo priemonės, kurios duoda ilgalaikį rezultatą dėl to, jog yra nukreiptos į tas grupes, kurioms labiausiai reikalinga pagalba, yra taikomos įprastinėje žmogaus gyvenamojoje aplinkoje, todėl lengviau priimamos bei nereikalauja papildomų išteklių.
19 Siekiant, jog sveikatos netolygumų stebėsenos rezultatai būtų veiksmingi ir būtų efektyviai pritaikomi, svarbu apimti visas sveikatą veikiančių veiksnių grupes. K.P. Derose C.R. Gresenz ir J.S. Ringel atkreipė dėmesį į tris pagrindinius metodus, kuriuos taikant galima sistemiškai įvertinti sveikatos netolygumus:
Elgesio modelis. Taikant šį modelį galima įvertinti asmenų polinkį rūpintis savo sveikata, pvz., koks yra asmens požiūris į skiepus, profilaktinį sveikatos patikrinimą, rizikingą elgseną ir pan. Su sveikata susijusi elgsena turėtų būti vertinama atsižvelgiant į demografinius rodiklius, socialinį ekonominį statusą bei sveikatos būklę.
Kliūčių modelis. Taikant šį modelį galima įvertinti kliūtis, kurios trukdo pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis – sveikatos paslaugų prieinamumas bei įperkamumas.
Socialinių tinklų modelis. Taikant šį modelį galima įvertinti su sveikata bei sveikatos paslaugomis susijusios informacijos prieinamumą bei patikimumą. Šis modelis glaudžiai siejasi su etninėmis gyventojų grupėmis bei gyvenamąja vieta [28].
Visa tai rodo, jog sveikatos netolygumų mažinimui svarbios tos priemonės, kurios apima visas, ne tik rizikos, grupes, kadangi skirtingais gyvenimo laikotarpiais į rizikos grupę nepatenkantys asmenys, pasikeitus gyvenimo aplinkybėms gali atsidurti rizikos grupėje, pvz., darbingo amžiaus asmuo tinkamai besirūpinantis savo sveikata dėl traumos praranda darbingumą, dėl to netenka darbo bei pajamų ir tokiu būdu atsiduria sveikatos netolygumų rizikos grupėje. Todėl Jungtinės Karalystės Sveikatos netolygumų instituto direktorius Prof. M. Marmot siūlo visoms ES valstybėms, siekiančioms mažinti sveikatos netolygumus savo šalyje, imtis veiksmų visose sveikatos determinančių srityse [29]. Profesoriaus nuomone, teigiamų ir neigiamų sveikatą lemiančių veiksnių poveikis yra linkęs kauptis, todėl valstybės, formuodamos sveikatos netolygumų mažinimo politiką, turi nukreipti veiksmus į visas gyventojų amžiaus grupes, nepriklausomai nuo to ar jos šiuo metu yra padidintos rizikos grupėje, ar ne. M. Marmot siūlo apimti visus gyvenimo eigos etapus: prenatalinis, ankstyvi gyvenimo metai, darbingas amžius, senatvė:
Prenatalinio bei ankstyvojo gyvenimo etapu svarbu užtikrinti gerą augančio žmogaus sveikatą. Šiuo atveju svarbiausios poveikio priemonės yra pagalba tėvams ir šeimoms: tinkama priežiūra prieš nėštumą ir jo eigoje, pagalba naujoms mamoms, ikimokyklinis ugdymas ir priežiūra, pradinis, vidurinis ir aukštasis išsilavinimas. Šiuo laikotarpiu būtina daryti poveikį šioms socialinėms determinantėms: šeimos pajamos, tėvų laisvadienių/atostogų sąlygos, vaiko priežiūros prieinamumas ir įperkamumas tam tikrame amžiuje ir etape, politikų suderinimas - vaiko priežiūros ir išsilavinimo, užimtumo, būsto ir transporto [29].
Darbingo amžiaus asmenims galingą poveikį sveikatai ir sveikatos lygiateisiškumui turi užimtumas ir darbo sąlygos, kas suteikia finansinį saugumą; apmokamas atostogas; socialinės apsaugos naudą, tokią kaip apmokėjimą už nedarbingumą, motinystės atostogas, pensijas; socialinį
20 statusą; asmeninį vystymąsi: socialinius ryšius, savivertę, apsaugą nuo fizinių ir psichologinių kenksmingų veiksnių. O visa tai turi apsauginį ir teigiamą poveikį sveikatai [29]. Todėl šiame laikotarpyje svarbus vyriausybės uždavinys – bedarbystės bei nelygiateisiškumo mažinimas darbo rinkoje [26].
Vyresniame amžiuje yra svarbūs trys sveiko senėjimo komponentai: išlikti gyvam, išvengti ligų bei išlaikyti gerą teigiamą fizinį ir psichinį funkcionavimą, kurie yra stipriai susijęs su socialine aplinka [26]. Šiame amžiuje vyriausybės uždavinys yra užtikrinti tolygų įvairių paslaugų finansavimą, ligų prevenciją, ilgalaikės globos ir slaugos paslaugų plėtrą bei kokybiškų paslaugų prieinamumo užtikrinimą [22].
Visa tai rodo, jog sveikatos netolygumų mažinimo priemonės turi būti nukreiptos į visus gyventojus (ne tik į padidintos rizikos grupes) bei turi būti nukreiptos į socialines struktūras (ne tik į pavienių asmenų elgesį). Todėl rengiant sveikatos netolygumus mažinančias priemones jos turi apimti keturias pagrindines sritis: mažinti socialinius netolygumus, kurie turi įtakos sveikatos netolygumams (pajamos, sąlygos vaikystėje, darbas); mažinti socialinius netolygumus su sveikata susijusios elgsenos ir naudojimosi sveikatos priežiūros paslaugomis srityje; imtis iniciatyvos skatinti socialinę įtrauktį, plėtoti žinias ir tarpsektorines priemones [30].
Apibendrinant galima konstatuoti, jog siekiant efektyvaus sveikatos netolygumų mažinimo svarbu ne tik parengti ir įstatymiškai įtvirtinti poveikio priemones, bet ir užtikrinti, jog šios priemonės būtų efektyviai įgyvendinamos. O viso to pasiekti galima tik bendradarbiavimo dėka. Vertinant sveikatos netolygumus bei taikomų poveikio priemonių efektyvumą svarbu apjungti tiek atskirų mokslinių tyrėjų, tiek ir valstybės mastu vykdomų tyrimų rezultatus. Tuo tarpu įgyvendinant numatytas sveikatos netolygumų mažinimo poveikio priemones svarbus įvairių su sveikata susijusių sektorių (sveikatos, švietimo, socialinės apsaugos) bendradarbiavimas bei vieningas problemos vertinimas.
1.3. Sveikatos netolygumų mažinimo atsakomybė
Kaip jau buvo pastebėta, vienas sveikatos sektorius nėra pajėgus pasiekti efektyvių rezultatų sveikatos netolygumų mažinimo srityje, šiuo atveju labai svarbus yra bendradarbiavimas. M. Marmot atkreipia dėmesį, jog gerą žmogaus sveikatą gali užtikrinti keturios skirtingų lygių struktūros [29] (1.5 pav.)
21
1.5 pav. Sveikatos netolygumų poveikio sritys (Marmot, 2014)
Iš pateiktos schemos galima matyti, jog sveikatos netolygumų mažinimo atsakomybė tenka visiems su sveikata susijusioms šalims: makro lygyje politikams, visuomenės lygyje – bendruomeninėms organizacijoms, sistemų lygyje – įvairių sričių (sveikatos, švietimo, socialinių paslaugų) specialistams ir individualiu lygiu – patiems asmenims, kurių sveikatos netolygumus siekiama sumažinti. Tai reiškia, jog sveikatos netolygumų valdymas galimas tik bendradarbiaujant, t.y. įtraukiant piliečius, derinant reguliavimą ir įtikinimą, pasitelkus nepriklausomas agentūras ir specialistų institucijas, taikant adaptyvias politikos priemones, lanksčias struktūras ir įžvalgą [26].
PSO Europos Investicijų į sveikatą ir plėtrą biuro vadovė Ch. Brown Lietuvoje vykusioje Tarptautinėje konferencijoje „Bendradarbiavimas siekiant sveikatos lygiateisiškumo“, savo pranešime akcentavo, jog iš sveikatos netolygumų mažinimo naudos gauna visa visuomenės, nes pasiekiama nauda sveikatai, kuri savo ruožtu duoda naudą kitiems sektoriams bei padeda siekti visos visuomenės tikslų [26]. Pavyzdžiui, sveikas žmogus yra darbingas, aktyvus, dėl to prisideda prie šalies ekonomikos augimo, naujų piliečių auginimo, išlaidų sveikatos apsaugai mažinimo ir pan. Tokiu būdu bendras sveikatos netolygumų mažinimo planavimas bei atsakomybė duoda bendrą naudą visiems (1.6 pav.)
1.6 pav. Naujas požiūris į sveikatos netolygumų mažinimą (Brown, 2014)
Atsakomybė už sveikatos netolygumų mažinimą yra viena iš svarbiausių veiksmų, norint pasiekti gerų rezultatų. Atsakomybę didina įstatymai, susitarimo memorandumai, sutartys, kuriuose
Makro lygis
Platesnė visuomenė Sistemos
Individualus lygis
Bendras rengimas
Bendra
atsakomybė Bendra nauda
Atsakomybė
Bendradarbia vimas
22 aiškiai nusakomos pereigos ir skatinama sprendimus priimančias šalis atsiskaityti už rezultatus. Kita atsakomybę didinanti priemonė yra konsultavimas, auditas ir reguliavimas, kuriais palaikomi sistemingi veiksmai ir koreguojami nepatenkinami veiklos rezultatai. Atsakomybę už sveikatos rezultatus turi prisiimti ne tik sprendimus priimančios bei juos vykdančios institucijos, bet ir patys šalies gyventojai. Pastarųjų atsakomybę skatina gaunamas atlygis, t.y. teigiamų rezultatų naudos matymas. Bendradarbiavimo formos gali būti labai įvairios – tai partnerystės platformos (formalios tarpsektorinės ir įvairių ministerijų darbo grupės), su komandos rezultatais susietos finansinės ir atlygio sistemos (bendri (sukaupti) biudžetai, bendri veiklos efektyvumo rodikliai), bendras politikos priemonių ir intervencijų vertinimas (užtikrinamas bendras problemų ir sprendimų supratimas, pvz., poveikio vertinimai, kelių sektorių išlaidų apžvalgos ir pan.). Dalyvavimo skatinimui svarbus planavimas „iš apačios į viršų“, įtraukiant visas suinteresuotas grupes į programų rengimą; bendruomenių gebėjimų dalyvauti stiprinimas bei viešas atsiskaitymas už įgyvendintą veiklą ir dalyvavimą atliekant pažangos įvertinimą [26]. K.P. Derose et al. siūlo tokį bendradarbiavimo „iš apačios į viršų“ modelį (1.7 pav.).
1.7 pav. Bendradarbiavimo modelis (Dorose, 2011) [28]
Remiantis aukščiau pateiktu bendradarbiavimo modeliu, galima atkreipti dėmesį, jog sveikatos netolygumų mažinimu visų pirma turi būti suinteresuotos su žmonių sveikata bei gyvensena susijusios institucijos, pvz., visuomenės sveikatos specialistai rengia ir įgyvendina sveikos gyvensenos skatinimo programas; gydymo įstaigos teikia kokybiškas bei prieinamas paslaugas. Institucijų veiklos rezultatus stebi ir vertina visuomenės sveikatos biurų (VSB) specialistai, kurie atlikdami visuomenės tyrimus nustato vyraujančias problemas ir apie jas informuoja vietos politikus, kurie informaciją perduoda nacionalinės politikos atstovams. Politiniame lygmenyje, atsižvelgiant į vyraujančias problemas, kuriamos sveikatos netolygumų mažinimo programos bei priemonės.
Institucijos
VSB
Politikai
23 Kuriamos programos derinamos su vietos institucijų turimais resursais bei apie jas informuojami gyventojai. Labai svarbu pažymėti, jog bendradarbiavimas nėra ir negali būti linijinis, t.y. visų lygių struktūros bendradarbiauja tarpusavyje. Pažvelkime kaip iš tikrųjų turėtų veikti darnus sveikatos netolygumų mažinimo modelis:
Bendradarbiavimas tarp programų kūrėjų. Sveikatos netolygumų mažinimas turėtų būti tiek sveikatos apsaugos, tiek švietimo apsaugos, tiek socialinės ir darbo apsaugos, tiek ir aplinkos apsaugos prioritetas. Tik vieningų veiksmų tarp šių struktūrų dėka galima sukurti tikslingas, visas sveikatą veikiančių veiksnių grupes apimančias poveikio priemones.
Tarpsektorinis bendradarbiavimas. Įgyvendinant sveikatos netolygumų mažinimo programas labai svarbus įvairių sektorių bendradarbiavimas, pvz., sveikatos sektorius rūpinasi ligų prevencija bei gydymu; švietimo sektorius – gyventojų švietimu bei sveikos gyvensenos ugdymu, socialinis sektorius – užimtumo garantijomis; finansų sektorius – ekonominiu šalies augimu ir pan. [21].
Bendradarbiavimas tarp programų kūrėjų ir bendruomenės. Vyriausybė turi skatinti ir paremti bendruomenės iniciatyvas. Dažniausios bendruomeninės iniciatyvos yra bendruomenės plėtros programų kūrimas. Daugelis tokių bendruomenės programų turi didelių sveikatos siekių, geba apjungti įvairias bendruomenines organizacijas, pvz., bažnyčias, mokyklas, ligonines ir vietos politikus bei pritraukti įvairių rėmėjų lėšų [31].
Bendradarbiavimas tarp sektorių, bendruomenės ir gyventojų. Labai svarbu, jog bendruomenė ne tik rengtų sveikatos netolygumus mažinti padedančius projektus, bet ir įtrauktų bendruomenės narius aktyviai juose dalyvauti. Pavyzdžiui, švietimo įstaigos, parengusios sveikos gyvensenos ugdymo programas (sveika mityba, fizinis aktyvumas, rūkymo prevencijos programos, psichinės sveikatos programos ir pan.) [30], turėtų į programą įtraukti ne tik mokinius, bet ir jų tėvus bei kitus bendruomenės narius.
Įvertinus kaip turėtų būti sprendžiama sveikatos netolygumų problema ir kokios šalies struktūros už tai yra atsakingos, aktualu pažvelgti kokia situacija yra Lietuvoje. Viešosios vadybos ir politikos instituto atlikta tarpistitucinio bendradarbiavimo, mažinant sveikatos netolygumus, analizė parodė, jog Lietuvoje vyrauja sektorinis požiūris į socialinių ir ekonominių problemų sprendimą. Kitaip tariant, politinė ir administracinė kultūra nėra palanki tarpinstituciniam bendradarbiavimui, kas sukuria nepalankias sąlygas taikyti tiek formalius, tiek neformalius tarpinstitucinio bendradarbiavimo mechanizmus [32]. Tai rodo, jog Lietuvoje už sveikatos netolygumų mažinimą didžiausia atsakomybė tenka sveikatos apsaugos sektoriui, tuo tarpu kiti sektoriai (švietimo, socialinės apsaugos, aplinkos apsaugos ir pan.) įsitraukia nepakankamai aktyviai. Siekiant pagerinti susidariusią padėtį Lietuvoje pardėtas įgyvendinti „Sveikata visose politikose“ principas. Pastarasis principas pabrėžiamas Lietuvos Respublikos Vyriausybės bei Lietuvos Respublikos Seimo
24 patvirtintuose strateginiuose dokumentuose, tokiuose kaip, 2014–2020 m. nacionalinės pažangos programoje [33] bei jos horizontaliųjų prioritetų „Sveikata visiems“ ir „Regionų plėtra“ tarpinstituciniuose veiklos planuose [34,35], Lietuvos sveikatos 2014–2025 m. programoje [36].
Norint sėkmingai įgyvendinti „Sveikata visose politikose“ principą, būtina siekti, kad sveikatinimo procesas būtų veiksmingesnis ir kad kiti šalies socialinės ekonominės sistemos sektoriai įsipareigotų labiau atsižvelgti į šalies gyventojų sveikatos poreikius, t.y. vyriausybė turi užtikrinti įvairių sektorių ir švietimo, sveikatos priežiūros, kultūros, socialinės apsaugos įstaigų bendradarbiavimą, stiprinant kūrybines partnerystes, ypač daug dėmesio skiriant visapusiškai sveikos jaunos asmenybės formavimui ir sudarant tam reikiamas sąlygas [36]. Atskirų sektorių įsitraukimo lygis turėtų priklausyti nuo to sektoriaus daromos įtakos sveikatai (1.8 pav.)
1.8 pav. Poveikio sveikatai piramidė (Frieden, 2010.) [37].
Sveikatos išsaugojimo piramidės pagrindą sudaro pastangos daryti įtaką socialiniams ir ekonominiams bei aplinkos veiksniams, kuriuos veikiant daroma įtaka sveikatai (pvz., švarus vanduo, saugūs keliai, oro taršos mažinimas ir pan.) [37]. Viešosios politikos ir vadybos instituto pastebėjimu, socialiniai ir ekonominiai veiksniai, tokie kaip skurdas, užimtumas/ nedarbas, švietimo kokybė ir prieinamumas, (ne) lygios galimybės, yra esminės (ne) sveikatos prielaidos. Visuomenės sveikatos studijose daugeliu tyrimų buvo įrodyta, jog bendras populiacijos sveikatos gerėjimas susijęs su augančia, darnia, įtraukiančia ekonomika, gerėjančiomis gyvenimo sąlygomis [32]. Todėl siekiant daryti įtaką sveikatos netolygumams visų pirma savo indėlį turi įdėti kiti, ne sveikatos sektoriai, nes daugelis ligų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių ligos, kai kurie vėžiniai susirgimai ir pan. formuojasi
Švietimas Konsultavimas
Klinikinės intervencijos
Profilaktinės intervencijos
Sveikatą palaikanti aplinka
Socialiniai - ekonominiai veiksniai
D
id
ėj
a p
ov
ei
ki
s
vi
su
omen
ei
D
id
ėja p
as
ta
ng
os
/ iš
lai
do
s
25 dėl nesveiko gyvenimo būdo, stresinių situacijų, oro taršos ir pan. [37]. Profilaktinės bei klinikinės intervencijos – tai sveikatos palaikymo bei gerinimo priemonės už kurias tiesiogiai atsakingas pats sveikatos sektorius. Tai priemonės, užtikrinančios ilgalaikę sveikatos apsaugą, pvz., skiepai; sveikatos stebėsena – galimybės tikrintis siekiant, kad ligos būtų anksti diagnozuotos; sveikatos priežiūros sistemos paslaugų prieinamumas bei kokybė ir pan. Prie klinikinių intervencijų priskiriamos ir paslaugos, pvz., pagalba metant rūkyti [32]. Piramidėje aukščiausiai yra švietimas ir konsultavimas sveikatos klausimais. Šios intervencijos brangiausios, nes reikia individualiai pasiekti gyventojus, bet jų veiksmingumas yra žemiausias. Tai įvairūs renginiai ir seminarai, mokymai. Nors švietimas ir konsultavimas yra žymiai mažiau veiksmingos nei kitos intervencinės priemonės, tačiau dažnai vyrauja nuostatos, kad būtent šiomis priemonėmis turi būti įgyvendinama visuomenės sveikata, pvz.,: gyventojų švietimas yra viena iš svarbiausių visuomenės sveikatos biurų veiklų [32], be to švietimo intervencijos kai kuriais atvejais yra vienintelė priemonė, kurią taikant nuosekliai ir pakartotinai galima sulaukti norimų rezultatų, pvz., homoseksualų vyrų konsultavimas kaip išvengti ŽIV [37].
Tad, Lietuvoje egzistuoja siekis plėtoti „sveikatą visose politikose“ ir mažinti sveikatos netolygumus, tačiau jis nėra pagrįstas realiu instrumentarijumi [38], t.y. „sveikatos visose politikose“ strategija įgyvendinama nesistemingai, nesugebant sukurti ir išsaugoti politinius įsipareigojimus užtikrinantį teisumą, nesugebant sukurti tvirtų ryšių tarp įvairių sektorių ir departamentų, įvairių sektorių politikos sričių arba vyriausybių plėtros darbotvarkių sujungimo problemos – visa tai pagrindinės priežastys dėl kurių nepavyksta sumažinti sveikatos netolygumų [39]. Sveikatos sektoriaus ryšys su kitais sektoriais ir lemiančių veiksnių kituose sektoriuose paieška gali užtikrinti „laimėk – laimėk“ (angl. win-win) strategiją, padėti suprasti, kokia yra kito (ne sveikatos) sektoriaus atsakomybė ir pasiūlyti politinius sprendimus. E. Ollila nuomone, „laimėk – laimėk“ strategija siekiama atrasti tokius sprendimus ir veiksmus, kuriais suinteresuotieji būtų patenkinti arba būtų priimtas optimalus sprendimas [40].
Apibendrinant galima teigti, jog sveikatos netolygumus bus galima efektyviai sumažinti tik tuo atveju, jeigu visos su sveikata susijusios struktūros veiks vieningai ir darniai, vadovaudamosi atsakomybės, bendradarbiavimo ir veikimo principu. Kiekvienas valstybės sektorius, pradedant nuo įstatymų leidėjų ir baigiant bendruomeninėmis organizacijomis, rengdami savo veiklos programas turėtų įvertinti ir savo indėlį į sveikatos netolygumų mažinimą. Tik gerai žinodami, kas lemia gyventojų sveikatos netolygumus, ir žinodami, kokiomis priemonėmis juos galima sumažinti, įvairūs sektoriai atsakingiau žiūrės į šią problemą, nepalikdami jos sprendimo naštos vienam sveikatos sektoriui.
26
1.3.1. Atsakingų asmenų požiūrio į sveikatos netolygumų mažinimą apžvalga
Už sveikatos netolygumų stebėseną bei mažinimą atsakingų asmenų požiūris labai svarbus tuo, jog nuo jo didele dalimi priklauso atliekamos veiklos rezultatai. Pavyzdžiui, sveikatos politikams suvokiant, jog sveikatos netolygumai yra aktuali Lietuvos problema, skiriamas reikiamas dėmesys šios problemos sprendimo būdų bei priemonių kūrimui politiniame lygmenyje. Tuo tarpu atskirų veiklos sektorių suvokimas, jog jų indėlis yra labai svarbus mažinant sveikatos netolygumus, skatina į savo veiklos strateginių planų prioritetus įtraukti ir sveikatos netolygumų mažinimo priemones. Kadangi Lietuvoje vis dar vyrauja dideli tam tikrų gyventojų grupių sveikatos netolygumai, kyla prielaida, jog dar nėra susiformavęs pakankamas atsakomybės suvokimas. Tuo tikslu yra atliekami moksliniai tyrimai, siekiant įvertinti įvairių sektorių darbuotojų požiūrį į sveikatos netolygumų mažinimą.
2015 m. Higienos instituto, Lietuvos sveikatos mokslų (LSMU), Vilniaus bei Klaipėdos universitetų mokslininkų iniciatyva Lietuvoje buvo atliktas „Administracinių gebėjimų sveikatos netolygumams nustatyti ir mažinti nacionaliniame ir savivaldybės lygmenyje įvertinimas“ [10]. Tyrimas buvo atliekamas taikant kombinuotą tyrimo metodiką:
Kokybinio tyrimo duomenys buvo renkami taikant grupių diskusijų (focus group) metodą, kuriuose dalyvavo 8 heterogeninės diskusijų grupės: 6 savivaldybių lygmens ir 2 valstybinio lygmens grupės, atstovaujamos įvairaus pobūdžio sektorių ir organizacijų (visuomenės sveikatos, sveikatos priežiūros, švietimo, socialinių paslaugų sektorių darbuotojai iš valstybinių bei nevyriausybinių organizacijų);
Kiekybinio tyrimo duomenys buvo renkami iš anksto parengtą apklausos anketą išsiuntinėjant elektroniniu paštu tikslinėms respondentų grupėms: tyrime dalyvauti buvo pakviesti savivaldybių gydytojai, sveikatos skyrių darbuotojai, VSB administratoriai ir visuomenės sveikatos stebėsenos, visuomenės sveikatos stiprinimo, vaikų ir jaunimo sveikatos skyrių specialistai.
Tyrimo rezultatai atskleidė, jog savivaldybių lygiu sveikatos netolygumų stebėsenai skiriamas pakankamas dėmesys (dažniausiai renkami duomenys apie lėtinių neinfekcinių ligų paplitimą, sveiką gyvenseną, fizinį gyventojų aktyvumą ir pan.), tačiau trūksta vieningos sistemos/metodikos bei gautų rodiklių sisteminio poveikio sveikatai ir sveikatos netolygumų aspektais [10], t.y. pastebima, jog sveikatos rodikliai tiesiog fiksuojami, tačiau jų pokyčiams nėra pritaikomos jokios konkrečios poveikio priemonės. Tokia situacija yra dėl to, jog tikslinis sveikatos netolygumų mažinimas nėra tiesiogiai aiškiai įvardinamas sveikatos politikos prioritetas savivaldybės lygmenyje bei trūksta realaus tarpsektorinio bendradarbiavimo sveikatos netolygumų tema (kitiems sektoriams sveikatos netolygumai nėra prioritetinė darbo tema) ir stokojama geros vadybos praktikos sprendžiant sveikatos klausimus su kitais sektoriais. Be to, savivaldybės lygmenyje trūksta informacijos apie moksliniais
27 įrodymais pagrįstas efektyvias sveikatos netolygumų mažinimo savivaldybės lygmenyje intervencijas ir jų įgyvendinimo metodologinius reikalavimus [10].
Ne ką geresnė situacija stebima ir nacionaliniame lygmenyje. Tyrimo rezultatai rodo, jog trūksta bendro sutarimo dėl konceptualios sveikatos netolygumų sąvokos [10]. Šiuo metu LR Sveikatos ministro patvirtintame sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvoje 2014 – 2023 m. veiksmų plane apibrėžta sveikatos netolygumų sąvoka ne visiems sektoriams yra aiški ir suprantama, todėl yra ir nevienodai interpretuojama. Kitos labai svarbios nacionalinio lygio problemos – nepakankamas finansavimo, skirto sveikatos netolygumų mažinimui užtikrinimas; nepakankamas specialistų tobulėjimo skatinimas ir motyvavimas; nepakankamas veiklos nuoseklumo ir ilgalaikiškumo užtikrinimas bei nepakankamas valstybės požiūris į sveikatos netolygumų mažinimą, nepripažįstant šios problemos visos valstybės prioritetu bei nenusistatant aiškių siektinų tikslų; nepakankamas visuomenės informavimas bei neapibrėžti aiškūs sveikatos netolygumų mažinimo įpareigojimai kiekvienai ministerijai jos viešojo administravimo ir valdymo srityje [10].
Panašūs rezultatui gauti ir kitų Lietuvoje atliktų tyrimų metu:
Visuomenės sveikatos specialistų nuomonės apie gyventojų sveikatos netolygumų stebėseną savivaldybėse tyrimas parodė, jog sveikatos netolygumų stebėsena bei jos rezultatais remiantis kuriamų sveikatos netolygumų mažinimo strategijos įgyvendinamos tik fragmentiškai, kadangi yra nepakankamos VSB darbuotojų galimybės bei trūksta terpsektorinio bendradarbiavimo [41].
Savivaldybės darbuotojų gebėjimų sveikatos netolygumų stebėsenos bei mažinimo srityje tyrimas atskleidė, jog sveikatos netolygumų reiškinį paprastai pripažįsta tik sveikatos sektoriuje dirbantys specialistai, dažniausiai visuomenės sveikatos biurų darbuotojai. Tuo tarpu kitų sektorių veikloje ši sritis nėra prioritetų sąraše. Siekiant pagerinti tarpsektorinį bendradarbiavimą sveikatos netolygumų mažinimo srityje būtinas didesnis valstybės indėlis, kuriant atitinkamas sveikatos politikos strategijas bei skiriant didesnį dėmesį šios srities finansavimui bei valdymui. Taip pat būtina sukurti vieningą metodiką sveikatos netolygumų stebėsenai bei mažinimui, kuria galėtų naudotis įvairių (ne tik sveikatos priežiūros) sektorių darbuotojai [42].
Nacionalinių institucijų darbuotojų požiūrio į sveikatos ir kitų sektorių galimybes nustatyti ir mažinti sveikatos netolygumus tyrimas atskleidė, jog tiek sveikatos, tiek ir kitų sektorių (švietimo ir mokslo, socialinės apsaugos ir darbo, susisiekimo, aplinkos ir pan.) darbuotojams būtina stiprinti gebėjimus sektorinės politikos formavimo ir strateginio planavimo, institucinio vadovavimo ir valdymo bei tarpinstitucinio bendradarbiavimo palaikymo ir plėtojimo srityse [43].
Sveikatos netolygumų stebėsenos iššūkių iš nacionalinio lygmens atsakingų asmenų perspektyvos tyrimas parodė, jog tiek sveikatos, tiek ir kiti sektoriai (švietimo, socialinis, ekonominis, aplinkos, transporto) susiduria su sunkumais sveikatos netolygumų stebėsenos srityje. Tyrimo
28 atskleistos bendros kliūtys – statistikos duomenų nepatikimumas, vienodo požiūrio į sveikatos netolygumus trūkumas, nepakankamai išsami sveikatos rodiklių analizė, tarpsektorinio bendradarbiavimo bei poveikio priemonių tvarumo neužtikrinimas, atsakingų specialistų įgūdžių trūkumas [44].
Tad, galima konstatuoti, jog viena iš esminių priežasčių, kodėl Lietuvoje nėra kuriamos bei įgyvendinamos veiksmingos sveikatos netolygumų mažinimo programos – tarpsektorinio bendradarbiavimo stoka. 2012 m. Lietuvoje atlikto tarpinstitucinio bendradarbiavimo tyrimo rezultatai rodo, jog tarpinstitucinis bendradarbiavimas Lietuvoje nėra neišplėtotas, kadangi vyrauja hierarchinis požiūris. Hierarchinis modelis taikomas ir Sveikatos apsaugos ministerijos bendradarbiavimui su savivaldybėmis ir joms pavaldžiomis institucijomis. Savivaldybės ir joms pavaldžios įstaigos paprastai nėra įtraukiamos į priemonių planavimą, o tik prašoma formalių ataskaitų, pavyzdžiui, Psichikos sveikatos centrui, Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentui ir pan. [32]. Dar vienas svarbus, tyrimų metu išryškėjęs, veiksnys, lemiantis nepakankamą sveikatos netolygumų mažinimo įgyvendinimą – nepakankama tiek sveikatos, tiek ir kitų sektorių darbuotojų kompetencija sveikatos netolygumų mažinimo srityje. Savivaldybių ir visuomenės sveikatos specialistai įvardija poreikį kelti kvalifikaciją sveikatos netolygumų srityje: tyrimo dalyviai sveikatos netolygumų mažinimo temą nurodė kaip labiausiai aktualią mokymų temą (balų vidurkis 4,10 iš 5 galimų), kiti labiau išryškėję mokymų poreikiai susiję su projektų valdymu (4,0) ir sprendimų priėmimu (3,96). Svarbiausiomis kompetencijomis planuojant ir vykdant sveikatos netolygumų mažinimą specialistai įvardija visuomenės sveikatos žinias ir problemų sprendimo gebėjimus [10].
Lietuvoje atliktų tyrimų rezultatai leidžia konstatuoti, jog siekiant užtikrinti tinkamą sveikatos netolygumų mažinimą būtina stiprinti atsakingų asmenų gebėjimus tiek planuoti, tiek ir įgyvendinti sveikatos netolygumus mažinančias priemones. Gebėjimų stiprinimui svarbų vaidmenį atlieka kvalifikacijos tobulinimo kursai, kurių metu ne tik įgyjamos reikiamos srities žinios, bet ir formuojamas atitinkamas požiūris į tam tikrus visuomenės reiškinius.
1.4. Kvalifikacijos tobulinimo sveikatos netolygumų srityje reikšmė, požiūrio keitimui
Lietuvoje visuomenės sveikatos (VS) specialisto profesinė kompetencija yra suprantama, kaip mokėjimas atlikti tam tikrą veiklą, remiantis įgytų žinių, įgūdžių, gebėjimų, vertybinių nuostatų visuma [47,48,49]. Tai reiškia, jog kvalifikuotas savo srities specialistas privalo įgyti žinių savo veiklos srityje. Pirminės žinios įgyjamos studijuojant profesiją, pvz., VSB gali dirbti tik asmuo, įgijęs VS specialisto kvalifikacinį laipsnį, kuris įgyjamas baigus universitetinių visuomenės sveikatos
