Andrius Ivanauskas
5 kursas, 6 grupėSISTEMINIŲ LIGŲ ĮTAKA DANTŲ IMPLANTACIJAI.
SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Dr. Doc. Gintaras Janužis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
SISTEMINIŲ LIGŲ ĮTAKA DANTŲ IMPLANTACIJAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2021m. balandžio 30 d.
(mėnuo, diena)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:...
Recenzentas:...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
9 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13 Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?
0,4 0,2 0
16
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
17
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius?
0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas
(1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų reikšmė?
0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai?
0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai
Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31 Praktinės rekomendacijo s
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta- regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 35
Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai
-1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2 balai
-1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo 40
Plagiato kiekis darbe >20%
41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA ... 11
SUMMARY ... 12
SANTRUMPOS ... 13
ĮVADAS ... 14
1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 16
1.1.Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas ... 16
1.2.Straipsnių atrankos kriterijai ... 16
1.3.Straipsnių paieškos metodai ... 17
1.4.Tyrimo duomenų kaupimas ... 17
1.5.Kintamieji ... 18
1.6.Tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas ... 19
1.7.Duomenų sintezė ... 20
2 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 21
2.1.Duomenų paieškos rezultatai ... 21
2.2.Tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas ... 21
2.3.Tyrimuose pateikiamų rezultatų apžvalga ir analizė ... 22
2.3.1. Osteoporoze sergantys ir bisfosfonatus vartojantys pacientai ... 22
2.3.2. II-ojo tipo cukrinis diabetas ir prediabetas ... 23
2.3.3. Imunosupresinis gydymas ... 27
2.3.4. Dauno sindromas ir cerebrinis paralyžius ... 28
3 REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
3.1.Osteoporozė ir antirezorbciniai medikamentai ... 29
3.2.II-ojo tipo cukrinis diabetas ir prediabetas ... 30
3.2.1. Prediabetas ... 31
3.3.Immunosupresinė terapija ... 32
3.4.Dauno sindromas ir cerebrinis paralyžius ... 33
3.5.Sisteminių rizikos veiksnių įtaka rezultatams ... 33
3.6.Sisteminės apžvalgos trūkumai ir privalumai ... 34
IŠVADOS ... 35
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37
SISTEMINIŲ LIGŲ ĮTAKA DANTŲ IMPLANTACIJAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Dantų implantacijos gydymo sėkmingumas vis dar yra kontraversiška tema, ypač sisteminėmis ligomis sergantiems pacientams. Šio darbo pagrindinis tikslas yra nustatyti sisteminių ligų įtaką dantų implantacijai.
Medžiaga ir metodai. Atlikta sisteminė literatūros apžvalga pagal PRISMA rekomendacijas. Publikacijų paieška atlikta el. duomenų bazėse: PubMed Medline, The Cochrane Library, Science Direct, Wiley Online Library, kuriose buvo naudojami raktažodžiai: „periimplantitis“, „marginal bone loss“ „dental implants“, „risk factors“ ir kt. Straipsnių atranka buvo atliekama iki 2021 metų kovo 19 dienos pagal šiuos kriterijus: klinikiniai tyrimai, kurių imtis >10 pacientų, straipsniai anglų kalba ir ne senesni nei 5 metai.
Rezultatai. Į analizę įtraukta 14 publikacijų. 3 studijos nagrinėjo osteoporozę, jose IR, DA, DK, KKR nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. 3 studijos nagrinėjo prediabetinę būklę, dvi studijos nustatė reikšmingus DA, DK, KZ ir KKR skirtumus tarp grupių. Trečioje studijoje minėti indeksai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. 2TCD tyrimuose, dvejose studijose DA, DK, KZ ir KKR nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. Kitose 2TCD nagrinėjančiose studijose DA, DK, KZ ir KKR buvo prastesni negu kontrolinės grupės. Visose 2TCD ir prediabeto studijose nenustatyta skirtumų tarp IR. 3 studijos nagrinėjo imunosupresinę terapiją. Nenustatyta reikšmingų skirtumų tarp KKR, DA, KZ, DK ir prarastų implantų skaičiaus. Vienoje studijoje nustatyta, jog tiek KKR, tiek IR yra prastesni cerebrinio paralyžiaus ir Dauno sindromo pacientams.
Išvados: Didžiausią riziką dantų implantacijos komplikacijoms sąlygoja Dauno sindromas bei cerebrinis paralyžius. Vidutinė rizika tenka II-ojo tipo cukrinio diabeto bei prediabeto pacientams. Osteoporozė bei imunosupresinis gydymas gali būti priskiriami prie žemos rizikos grupės dantų implantacijai.
Raktiniai žodžiai: Rizikos veiksniai, dantų implantacija, peri-implantitas, dantų implantų praradimas, kraštinio kaulo rezorbcija.
DENTAL IMPLANTATION IN MEDICALLY COMPROMISED PATIENTS. SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. The success rate of dental implants is still a topic of controversy, especially in medically compromised patients. Therefore, the aim of this study is to investigate the relationship between dental implant failure and systemic diseases.
Material and the methods. Systematic literature review was conducted in accordance with PRISMA recommendations, literature search was carried out in Pubmed Medline, The Cochrane Library, Science Direct, Wiley Online Library databases with the following keywords: “peri implantitis”, “marginal bone loss”, “dental implants”, “risk factors”. The last date of literature search was March 19th, 2021. Eligibility criteria were: clinical studies, published in English language within
5 years, including at least 10 patients.
Results. 14 publications were included. 3 studies did not find significant differences between IR, DA, DK, KKR indexes in osteoporotic patients. 2 studies found significant differences between prediabetic patients and healthy controls (DA, DK, KZ, KKR). 2 studies did not find significant differences between diabetes mellitus and control group, and 2 studies indicated significant DA, DK, KZ, KKR differences. IR did not differ between the groups in all diabetes mellitus studies. 3 studies indicated that immunosuppressive therapy did not influence KKR, DA, DK, KZ and IR. Down syndrome and cerebral palsy patients had worse KKR and IR parameters.
Conclusions: Down syndrome and cerebral palsy patients are at high risk of dental implant failure, diabetes mellitus and prediabetes are considered to cause moderate risk, osteoporosis and immunosuppressive therapy are at low risk for dental implant failure.
Keywords: Risk Factors, Dental Implantation, Peri-implantitis, Dental Implant Failure, Marginal Bone Loss.
SANTRUMPOS
ASA - Amerikos anesteziologų draugijos rizikos kvalifikacija IR – (implantų) Išgyvenamumo rodiklis
DA – Dantų apnašo indeksas
KZ – Kraujavimo zonduojant indeksas DK – Dantenų kišenės indeksas KKR – Kraštinio kaulo rezorbcija 2TCD – Antrojo tipo cukrinis diabetas JBI - Joanna Briggs Institutas
PKS – Perspektyvinė kohortinė studija RKS – Retrospektyvinė kohortinė studija AK – Atvejo-kontrolės tyrimas
VST – Vienmomentinis skerspjūvio tyrimas HbA1c – Glikuotas hemoglobinas
14
ĮVADAS
Dantų implantacija yra vienas pažangiausių ir patikimiausių dantų eilių defektų atstatymo būdų [1]. Nepaisant to, kad gydymas titano dantų implantais taikomas jau daugiau negu 50 metų, gydymo sėkmingumas vis dar yra kontraversiška tema [1-3]. Literatūroje gydymo sėkmės kriterijus apibrėžia ne tik prarastų implantų skaičius, bet ir peri-implantito, peri-mukozito požymiai bei kraštinio kaulo rezorbcija [5]. Deja, šie rodikliai įvairiuose tyrimuose apibrėžiami ir nustatomi skirtingai, todėl sunku kiekybiškai vertinti ir palyginti šiuos parametrus [3]. Visgi manoma, jog dantų implantų išgyvenamumas 10 metų laikotarpiu varijuoja tarp 91,5%–99,4% [1]. Kraštinio kaulo rezorbcija pirmaisiais metais po implantacijos neturėtų viršyti 1,5-2 mm ir kiekvienais tolimesniais metais neviršija 0,2 mm per metus [6]. Nepaisant to, kad dantenų kišenių gylio, kraujavimo zonduojant bei dantų apnašo indeksai nėra tikslūs matmenys peri-implantito ar peri-mukozito įvertinimui, visgi manoma, jog dantenų kišenės gylis neturėtų viršyti 3-4mm, o kraujavimas zonduojant bei dantų apnašo indeksai nusako galimą polinkį į peri-mukozito išsivystymą [7;8].
Implantų praradimą osteointegracijos ar vėlyvuoju (funkcinio apkrovimo) periodu bei kitas komplikacijas lemia daug veiksnių – tiek gydytojo įgūdžiai ar operacijos technika, tiek su pacientu susiję veiksniai [4-5]. Ypač svarbu įvertinti su pacientu susijusius veiksnius, galinčius daryti įtaką dantų implantacijai [9]. Vietiniai veiksniai, tokie kaip agresyvaus ar lėtinio periodontito anamnezė ar esama būklė, yra siejama su prasta gydymo prognoze, nors literatūroje išvados nėra vieningos [10]. Kita vertus, paciento elgsenos veiksniai, tokie kaip paciento burnos higienos įgūdžiai [5], įvairios parafunkcijos (ypač griežimas dantimis) ar rūkymas (o taip pat ir piktnaudžiavimas alkoholiu ar kitomis psichotropinėmis medžiagomis) yra siejami su didele rizika tiek dantų implanto praradimui, tiek peri-mukozito ir peri-implantito atsiradimui bei patologinei kraštinio kaulo rezorbcijai [10].
Be minėtų veiksnių, didelis dėmesys literatūroje skiriamas sisteminėms ligoms ir jų įtakai dantų implantacijai. Sisteminės ligos gali būti vertinamos kaip absoliučiosios arba sąlyginės kontraindikacijos dantų implantacijai [9-12]. Absoliučiosios kontraindikacijos vertinamos kaip būklės, kuomet atliekant dantų implantaciją gali būti sukeliamos sunkios komplikacijos ar net mirtis, tuo tarpu sąlyginės kontraindikacijos, gali apsunkinti implanto osteointegraciją ar sąlygoti vėlyvąsias komplikacijas. Visgi literatūroje nesutariama, ar yra tikrosios kontraindikacijos dantų implantacijai, nagrinėjant sistemines ligas [10-11]. Literatūroje nurodoma, kad sisteminės ligos, kurios daro neigiamą įtaką dantų implantacijai, yra klasifikuojamos pagal ASA III-IV (ir aukštesni ASA laipsniai), vėžiniai susirgimai ir spindulinis gydymas bei chemoterapija, širdies ir kraujagyslių patologijos, epilepsija, II-ojo tipo cukrinis diabetas, psichinės raiškos sutrikimai, įgimtos ar įgytos koaguliopatijos, imunosupresinis gydymas, antirezorbciniai medikamentai, autoimuniniai sutrikimai
15 ir įvairios kitos patologijos [10-13]. Tačiau duomenų apie šias būkles mažai, literatūroje vyrauja ekspertų nuomonės, o ir šios neretai būna prieštaringos [11]. Objektyviai šių būklių keliamą riziką sunku įvertinti ir dėl to, kad dažnai studijose nediferencijuojami rūkantys pacientai, skiriasi implantacijos metodikos, gydymo sėkmės vertinimo kriterijai [3]. Taigi šio darbo pagrindinis tikslas yra nustatyti dantų implantacijos sėkmę pacientams, sergantiems sisteminėmis ligomis, remiantis paskutiniųjų penkerių metų studijomis.
Darbo tikslas: Nustatyti sisteminių ligų įtaką dantų implantacijai. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti sisteminių ligų sukeliamą riziką dantų implantų praradimui.
2. Nustatyti sisteminių ligų įtaką peri-mukozito, peri-implantito išsivystymui, kraštinio kaulo rezorbcijai.
16
1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas
Sisteminei literatūros apžvalgai atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-69, priedas Nr. 1). Sisteminė literatūros apžvalga atlikta laikantis PRISMA (Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) bei Cohrane metodologinių rekomendacijų sisteminėms literatūros apžvalgoms bei meta-analizėms [13;14]. Prieš pradedant sisteminę literatūros analizę, atlikta preliminari literatūros paieška tyrimo pagrįstumui įvertinti bei būsimiems tyrimo raktažodžiams nustatyti. Suformuotas tyrimo protokolas bei probleminis klausimas naudojant PICO metodą, atsižvelgiant į patologiją, intervenciją, kontrolę bei rezultatus: ar sisteminės organizmo ligos turi įtakos dantų implantacijos sėkmei? (Lentelė Nr. 1).
Lentelė Nr. 1. PICO metodo detalus aprašymas.
(P) - Populiacija Pacientai su daliniais ar visiškais dantų eilių defektais, sergantys diagnozuota sistemine patologija.
(I) - Intervencija Dantų implantacija.
(C) - Kontrolė Pacientai, su daliniais ar visiškais dantų eilių defektais, kuriems nenustatyta sisteminė patologija (sistemiškai sveiki pacientai). (O) - Rezultatas Dantų implantacijos sėkmės rodikliai:
a) pirminis rodiklis – prarastų dantų implantų skaičius;
b) antriniai rodikliai: peri-implantito ar peri-mukozito požymiai (kraujavimo zonduojant, dantų apnašo, dantenų kišenių indeksai) bei kraštinio kaulo rezorbcija.
1.2. Straipsnių atrankos kriterijai
Straipsnių atrankos kriterijai, nustatyti pagal iš anksto apibrėžtą (P) populiaciją, (I) intervenciją, (C) kontrolę ir (O) rezultatus ir pateikiami priede Nr. 2. Be šių kriterijų, įtraukiamos tik paskutiniųjų penkerių metų studijos (2015-2021m.), publikuotos anglų kalba.
17 1.3. Straipsnių paieškos metodai
Mokslinės literatūros paieška bei straipsnių atranka atlikta vieno tyrėjo, bendradarbiaujant su baigiamojo magistrinio darbo vadovu. Pirmiausia atlikta preliminari literatūros apžvalga siekiant nustatyti sistemines ligas, kurios gali daryti neigiamą įtaką dantų implantacijai.
Mokslinių straipsnių paieška atlikta nuo 2021 metų sausio 2 dienos iki 2021 metų kovo 19 dienos (paskutinė paieškos duomenų bazėse data – 2021 kovo 19 diena) duomenų bazėse: Pubmed Medline. Naudojantis MeSH (angl. Medical Subject Headings) žodynu paieškos sistemose įvesti raktažodžiai bei papildomi sinonimai, atitinkantys numatytą tyrimo temą. Paieškos strategija bei publikacijų skaičius kiekvieno etapo metu pateikiami priede Nr. 3. Papildoma paieška atlikta duomenų bazėse: Science Direct, Cochrane Library, Wiley Online Library, siekiant identifikuoti papildomas tyrimui aktualias studijas.
Atlikus preliminarią literatūros apžvalgą tyrimo pagrįstumui ir naujumui nustatyti, suformuotas tyrimo protokolas ir atlikta sisteminė literatūros paieška, kurios metu peržvelgti paskutiniųjų penkerių metų tyrimai. Studijos apdorotos naudojantis programine įranga „EndNote 20“. Pirmuoju etapu atmesti dublikatai. Tuomet, įvertinus rastų publikacijų pavadinimus bei santraukas, pasirinktos studijos, kurios atitinka šio darbo tematiką ir protokole nustatytus atrankos kriterijus. Sisteminei apžvalgai netinkamos studijos atmestos nurodant kiekį bei priežastis.
Taip pat elektroniniu paštu susisiekta su studijų autoriais, jei tyrimuose nebuvo nagrinėjami visi aktualūs šiai apžvalgai parametrai arba nebuvo apibrėžti veiksniai, įvardijami kaip straipsnių atmetimo kriterijai. Per dvi savaites nesulaukus atsakymo tyrimai nebuvo įtraukti į analizę dėl galimai klaidingų duomenų.
1.4. Tyrimo duomenų kaupimas
Duomenys buvo kaupiami pildant iš anksto paruoštas formas, parengtas pagal Cohrane metodines rekomendacijas [14]. Kaupiami duomenys:
• Autorius;
• Publikacijos metai; • Studijos tipas; • Imties dydis;
• Tiriamoji ir kontrolinė populiacijos; • Sekimo periodas;
18 • Antriniai duomenys: dantų apnašo, kraujavimo zonduojant, dantenų kišenių indeksai,
kraštinio kaulo rezorbcija.
1.5. Kintamieji
Pirminis vertinimo kriterijus yra implantų išgyvenamumo rodiklis (IR). Danties implanto išgyvenamumą tenkinanti sąlyga: dantų implantas (sekimo periodu) yra stabilus, nepaslankus, atlieka savo funkciją, nesukelia skausmo, nėra ryškaus uždegimo ar infekcijos (pvz. pūliavimo) požymių bei nėra kitų indikacijų dantų implanto pašalinimui [15;16].
Tyrimų sekimo periodu likusių implantų skaičius pateikiamas vienetais arba procentine išraiška - išgyvenamumo rodiklis (IR%).
Kai kuriose studijose pateikiamas prarastų implantų skaičius bei procentinė jo išraiška - prarasti implantai (%). Abu kintamieji tenkina šio tyrimo sąlygas.
Vien IR (%) kriterijus nėra informatyvus ilgalaikei implantacijos sėkmei nustatyti. Dėl šios priežasties, vertinami ir antriniai tyrimo kriterijai: dantų apnašo (DA), kraujavimo zonduojant (KZ), dantenų kišenių gylio (DK) ir kraštinio kaulo rezorbcijos (KKR) indeksai [16].
Dantų apnašo indeksas (DA) nustatomas padalinus implanto sritį į šešias (kai kurie autoriai, į keturias) dalis, po 3 sritis liežuvinėje (gomurinėje) ir 3 sritis skruostinėje pusėje. Jeigu stebimas dantų apnašas bent vienoje (ar daugiau) sričių, jos pažymimos. Analizėje tyrėjai pateikia procentinę indekso reikšmę DA (%) arba rezultatas pateikiamas santykiu.
Kraujavimo zonduojant indeksas (KZ) nustatomas analogiškai, jeigu atliekant dantenų kišenių zondavimą viena (ar daugiau) iš minėtų šešių (ar keturių) sričių kraujuoja, rezultatai pateikiami procentine išraiška KZ (%) arba santykiu.
Dantenų kišenių gylis (DK) matuojamas zonduojant periodontologiniu zondu šešiose (ar keturiose) srityse šalia implanto ir suskaičiuojamas fiksuotų reikšmių aritmetinis vidurkis.
Kraštinio kaulo rezorbcija nustatoma matuojant kaulo aukštį rentgeno nuotraukose skaitmeniniu būdu (dentalinėse rentgenogramose ar ortopantomogramose). Kaulo aukštis šalia implanto nustatomas iškart po implantacijos ir palyginama atitinkamai po tam tikro kontrolinio sekimo periodo. Kai kuriose studijoje pateikiamas tiek distalinės, tiek medialinės srities kaulo rezorbcijos dydis, tačiau dauguma studijų naudoja šių parametrų vidurkį.
Jeigu tyrimai, įtraukti į literatūrinę duomenų sintezę naudojo kitus matavimo vienetus ar metodus, neapibrėžtus sisteminės literatūros apžvalgos metodologinėje skiltyje, šių publikacijų duomenų matavimo principai ir kintamieji yra apibrėžti rezultatų skiltyje.
19 1.6. Tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas
Tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimui naudotos skalės pagal Ma L. L. ir kt. bendraautorių (2020) rekomendacijas [17]. Perspektyviosios ir retrospektyviosios kohortinės bei atvejo-kontrolės studijos įvertintos naudojant Newcastle-Ottawa skalę (atitinkama skalė kohortinėms bei atvejo-kontrolės studijoms) [18]. Remiantis rekomendacijomis [17], vienmomentiniai skerspjūvio tyrimai įvertinti naudojantis Joanna Briggs Institute (JBI) skale [19].
Pagal Newcastle-Ottawa skalę, išskiriami šie vertinimo kriterijai kohortinėms studijoms:
• Atranka (1. Tiriamosios grupės tinkamumas; 2. Kontrolinės grupės tinkamumas; 3.Rizikos veiksnio ar poveikio nustatymas; 4. Nustatoma, ar nebuvo minima, kokių rezultatų tikimąsi tyrimo pradžioje);
• Palyginamumas (1. Informacija apie pacientų grupes ir jų pasiskirstymą);
• Rezultatai (1. Rezultatų vertinimo šališkumas; 2. Sekimo periodas; 3. Sekimo periodu prarastų pacientų skaičius ir jo įtaka rezultatams).
Newcastle-Ottawa skalė atvejo-kontrolės studijoms atitinka tas pačias tris sąlygas, tačiau skiriasi vertinimo kriterijai:
• Atranka (1. Tinkamas tiriamosios grupės apibrėžimas; 2. Tiriamųjų tinkamumas; 3. Kontrolinės grupės apibrėžimas; 4. Kontrolinės grupės tinkamumas);
• Palyginamumas (1. Informacija apie pacientų grupes ir jų pasiskirstymą);
• Poveikis (1. Poveikio apibrėžimas ir nustatymas; 2. Metodo homogeniškumas abejoms grupėms; 3. Sekimo periodu prarastų pacientų skaičius).
Maksimalus studijų įvertinimas yra 9, 7-9 balai reiškia aukštos kokybės studiją, 4-6 balai lemia didelę sisteminių klaidų rizikos tikimybę, 0-3 lemia labai didelę šališkumo klaidų rizikos tikimybę.
JBI skalę, skirtą vienmomentiniams skerspjūvio tyrimams, sudaro aštuoni klausimai, į kuriuos tyrėjas atsako taip/ne/nežinoma/netaikoma:
1. Ar tiriamųjų įtraukimo į studiją kriterijai aiškiai apibrėžti?
2. Ar tyrimo subjektai bei tyrimo dizainas apibrėžtas tiksliai ir detaliai? 3. Ar tiriamasis veiksnys buvo nustatytas tiksliai ir patikimai?
4. Ar tiriamajai būklei nustatyti naudoti objektyvūs parametrai?
5. Ar identifikuoti pašaliniai veiksniai, galėję turėti įtakos rezultatams? 6. Ar buvo naudojama strategija šiems veiksniams pašalinti?
20 7. Ar tyrimo rezultatai matuojami patikimais metodais?
8. Ar tinkama statistinė analizė taikyta? [19]
1.7. Duomenų sintezė
Dėl klinikinio ir metodologinio studijų heterogeniškumo kiekybinė duomenų analizė netaikyta. Atlikta literatūrinė duomenų sintezė. Tyrimų duomenys pateikiami kaip vidurkis su standartiniu nuokrypiu: X(Y); arba vidurkis su minimalia ir maksimalia fiksuotų duomenų tiriamojoje imtyje reikšme, šie duomenys pateikiami išraiška: X(Y- Z).
21
2 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1. Duomenų paieškos rezultatai
Pritaikius raktinius žodžius ir nagrinėjant paskutinius 5 metų studijas, viso buvo identifikuotos 1530 publikacijos. Pirmuoju etapu pašalinti dublikatai (n=44). Antruoju etapu atrinktos publikacijos pagal straipsnių pavadinimus, viso buvo pašalintos 1409 publikacijos. Likusios publikacijos (n=121) buvo vertinamos pagal jų santraukas. Šiame etape, pašalintos dar 52 studijos. Likusiųjų publikacijų (n=69) peržvelgtas visas tekstas ir iš būsimos analizės pašalintos dar 56 studijos. 5 studijos buvo neprieinamos arba publikuotos ne anglų kalba, 16 studijų įtraukė rūkančių pacientų populiaciją, 10 studijų implantacijos metu taikė kaulines augmentacijas, 3 studijos buvo literatūros apžvalgos tipo, 3 studijos buvo atvejo analizės arba tyrimai su per maža tiriamąja imtimi, 13 studijų nenagrinėjo sisteminės literatūros apžvalgos kintamųjų, 2 studijos nagrinėjo vienmomentę implantaciją, 1 studijos per trumpas sekimo laikotarpis bei 2 studijos netaikė sveikos kontrolinės grupės. Visas publikacijų atrankos procesas pavaizduotas grafiškai, PRISMA diagramoje (priedas Nr. 4).
Taigi, pritaikius atrankos kriterijus, į analizę įtraukta 14 publikacijų [20-33]. Be to, 30 publikacijų panaudota įvade ir rezultatų aptarimo skiltyje [1-4;6;8-10;13-17;19;34-35;37-50]. Kitos diskusijoje bei įvade naudotos studijos identifikuotos per papildomas paieškas duomenų bazėse [5;7;11-12;18;36;51].
2.2. Tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas
Atlikus sisteminių klaidų rizikos įvertinimą naudojant Newcastle-Ottawa skalę, nustatyta, jog trys studijos [20;31-32] atitinka žemos rizikos įvertinimą (kokybiškos studijos), šešios studijos atitinka aukštos rizikos įvertinimą [21;23;28-30;33] ir viena studija įvertinta kaip labai didelę sisteminių klaidų riziką turinti studija [22] (priedas Nr.5). Vertinant vienmomentines skerspjūvio studijas, visos studijos įvertintos kokybiškos, visgi rezultatams galėjo daryti įtaką vienomentiškai nustatytas HbA1c (nėra periodinio HbA1c fiksavimo, priedas Nr. 6) [24-27].
22 2.3. Tyrimuose pateikiamų rezultatų apžvalga ir analizė
Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 14 publikacijų [20-33]. Iš šių 14 studijų, atitikusių iš anksto numatytus atrankos kriterijus, trys studijos nagrinėjo osteoporoze sergančiųjų ir bisfosfonatus vartojančių pacientų grupę [20-22], septynios studijos nagrinėjo II-ojo tipo cukrinio diabeto ar prediabeto įtaką dantų implantacijai [23-29], trys studijos nagrinėjo taikomo imunosupresinio gydymo įtaką dantų implantacijai [30-32] ir viena studija nagrinėjo Dauno sindromu arba cerebriniu paralyžiumi sergančių pacientų populiaciją [33].
Iš minėtų studijų, dvi buvo retrospektyvios kohortinės studijos [20;21] bei trys atvejo-kontrolės studijos [22-23;33]. Penkios studijos buvo perspektyvinės kohortinės studijos [28-32] ir keturi tyrimai buvo vienmomentinio skerspjūvio tipo [24-27].
Viso šiame tyrime surinkta informacija apie 1111 pacientus ir 2588 implantus. Iš šių, 66 pacientai ir 191 implantas osteoporoze sergančių ar bisfosnofatus vartojančių pacientų populiacijoje ir 389 pacientai su 792 implantais sergančių II-ojo tipo cukriniu diabetu ar prediabetu. Taip pat surinkta informacija apie 50 pacientų (su 101 implantu), kuriems taikoma imunosupresinė terapija bei identifikuota viena studija nagrinėjanti Dauno sindromo ir cerebrinio paralyžiaus pacientus, ją sudarė 19 pacientų tiriamojoje grupėje (71 implantas 13 cerebrinio paralyžiaus pacientams ir 31 implantas 6 Dauno sindromo pacientams).
Visose studijose nagrinėta ankstyvoji arba vėlyvoji implantacija, protezavimas atliktas po 3-6 mėnesių po implantacijos. Tyrimuose netaikytos vienmomentinės implantacijos, kaulinės augmentacijos, nenaudoti trumpieji (<8,5mm) ar siaurieji (<3,3mm) implantai. Trumpa studijų charakteristika pateikiama priede Nr. 7.
2.3.1. Osteoporoze sergantys ir bisfosfonatus vartojantys pacientai
V.E. Toy ir kiti bendraautoriai (2020) retrospektyvinėje kohortinėje studijoje tyrė dantų implantacijos sėkmę osteoporozės pacientų grupėje. Viso tyrime dalyvavo 52 moterys, 26 tiriamojoje ir 26 kontrolinėje grupėje, amžiaus vidurkis 59,51 (5,66) metai. Tyrime nagrinėjamame periode įsriegti 244 implantai (120 tiriamajai ir 124 kontrolinei grupei). Minimalus nustatytas sekimo periodo laikotarpis buvo 36 mėnesiai. Sekimo laikotarpiu prarastas tik vienas implantas tiriamojoje grupėje (IR=98,1%), o kontrolinėje neprarasta implantų (IR=100%), P=0,313. Vertinant antrinius rodiklius, nebuvo reikšmingo skirtumo tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės dantų apnašo (DA) indekso: atitinkamai 1,68 (0,81) ir 1,59 (0,8), P=0,494, dantenų kišenės gylio: atitinkamai (KI) 2,71 (0,74) mm ir 2,68 (0,65) mm, P=0,905 bei kraštinio kaulo rezorbcijos: atitinkamai (KKR) 0,82 (0,63) mm ir 0,44
23 (0,33) mm, P=0,069. Nepaisant to, autoriai pastebi, kad KKR tiriamojoje grupėje kliniškai (bet ne statistiškai reikšmingai) buvo didesnė, o kraujavimo (KZ) indeksas tiriamojoje grupėje buvo reikšmingai didesnis nei kontrolinėje grupėje, 70,57 (35,05)% ir 54,92 (30,07)% , p=0,026 [20].
Yajima, N. ir kiti bendraautoriai (2017) retrospektyvinėje kohortinėje studijoje tyrė moterų, sergančių osteoporoze ir vartojančių bisfosfonatus, dantų implantacijos sėkmę. Bisfosfonatus vartojančioje grupėje dalyvavo 11 moterų, kurios peroralinius bisfosfonatus vartojo bent vienerius metus. Kontrolinę grupę sudarė 14 moterų. Pacientų amžiaus vidurkis atitinkamai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje buvo 69,6 (5,2) ir 67,3 (4,2) metai. Osteonekrozė po dantų implantacijos neišsivystė nė vienam pacientui. Bisfosfonatus vartojančioje grupėje 11 pacientų (25 implantai) buvo sekami vidutiniškai 3,2 (1,3) metus, trys implantai (11,1%) buvo prarasti trijų pacientų (25%) per pirmus metus. Kontrolinėje grupėje nebuvo prarastų implantų (28 implantai) per sekimo laikotarpį (5,2 (1,2) metų), visgi reikšmingo skirtumo tarp prarastų implantų skaičiaus (P=0,098) ar pacientų skaičiaus, kurie prarado implantą, nebuvo (P=0,071). Kiti rodikliai (DA, KZ, DI, KKR) tyrime nenagrinėti [21].
Al-Sabbagh ir kiti bendraautoriai (2015), atliko retrospektyvųjį atvejo-kontrolės tyrimą pacientams, kuriems atlikta dantų implantacija, siekiant išsiaiškinti rizikos veiksnius, lėmusius implantacijos nesėkmę. Viso tyrime išanalizuoti 203 pacientai ir 515 implantų. Implantacijos metu nustatytas amžiaus vidurkis buvo 55,5 (21-90) metai. Vienas (1,2%) vyras ir 28 (23,3%) moterys teigė sergą osteoporoze, iš jų vienas vyras ir 19 moterų vartojo bisfosfonatus, tiriamajai grupei įsriegti viso 46 dantų implantai. Nė vienas implantas nebuvo prarastas osteoporozės grupėje (P>0,05), taip pat neišsivystė osteonekrozė sekimo periodu (0,84-10 metų). Kiti rodikliai šioje studijoje nenagrinėti [22].
2.3.2. II-ojo tipo cukrinis diabetas ir prediabetas
M. G. Sghaireen ir kt. bendraautoriai (2020) retrospektyvioje atvejo-kontrolės studijoje palygino implantų išgyvenamumą tarp gerai kontroliuojamo diabeto (HbA1c nuo 6,5% iki 8%) grupės ir sveikos kontrolinės grupės. Viso tyrime dalyvavo 257 pacientai su 742 implantais, iš kurių 121 pacientas (ir 377 implantai) priskirti tiriamajai grupei, o kontrolinei grupei atrinkti 136 pacientai su 365 implantais. Amžiaus vidurkiai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje buvo atitinkamai 62,41(13,6) ir 59,24 (29,36) metai. Tyrime taikytas 3 metų sekimo periodas įvertinant implantų būklę ir HbA1c. Tyrimo duomenimis, trejų metų sekimo periodu netekta 70 (9,43%) implantų, tiriamojoje grupėje netekta 37 (9,81%), o kontrolinėje 33 (9,04%), P=0,422. Osteointegracijos periodu netekta iš viso 33 (4,44%) implantų, iš kurių 17 (4,50%) buvo tiriamojoje grupėje ir 16 (4,38%) kontrolinėje grupėje, P= 0,365. Implanto funkcinio apkrovimo periodu netekta 37 (4,98%) implantų, iš kurių 20
24 (5,30%) tiriamojoje, 17 (4,65%) kontrolinėje grupėje, P= 0,361. Taigi, tarp implantų praradimo tiek ankstyvuoju, tiek funkcinio apkrovimo periodu reikšmingų skirtumų neaptikta, kiti rodikliai tyrime nebuvo nagrinėti [23].
Alrabiah, M. ir kiti bendraautoriai (2019) retrospektyviame vienmomentiniame skerspjūvio tyrime ištyrė pacientus, kuriems nustatytas prediabetas ir atlikta dantų implantacija. Studijoje dalyvavo 79 vyrai, iš kurių 39 tiriamojoje (amžiaus vidurkis 54,3(3,6) metai) bei 40 kontrolinėje grupėje, kurios amžiaus vidurkis buvo 51,2 (2,4) metai. Tiriamosios grupės HbA1c buvo 6,1 (9-6,3)%, o kontrolinės grupės HbA1c buvo 4,1(4-4,8)%, (P<0,001). 39 tiriamosios grupės pacientams įsriegti 78 implantai, 40 kontrolinės grupės pacientams įsriegti 80 implantų. Po 5 metų sekimo periodo, atitinkamai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje skyrėsi indeksai: dantų apnašo (46,7(4,4)% tiriamojoje, 24,4(4,7)% kontrolinėje P<0,001), kraujavimo zonduojant (48,2(3,7)% tiriamojoje; 22,6 (2,4)% kontrolinėje, P<0,001), dantenų kišenių (4,6 (0,2)mm tiriamojoje, 2,2 (0,3)mm kontrolinėje, P<0,001). Kraštinio kaulo rezorbcija medialinėje srityje buvo 5,2 (0,4) mm tiriamojoje grupėje, o kontrolinėje 2,3 (0,1) mm, P<0,001. Distalinėje srityje KKR buvo atitinkamai 5,3 (0,2) mm ir 2,3 (0,1) mm, P<0,001, tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje. Nepaisant to, kad visi indeksai buvo didesni prediabetines būklės pacientų grupėje, 5 metų sekimo periodu neaptikta prarastų implantų (IR=100%) [24].
Alrabiah M. ir kiti bendraautoriai (2018) retrospektyviai palygino KKR ir uždegiminius audinių rodiklius cukrinio diabeto, prediabeto bei sveikoje kontrolinėje grupėse. Viso tyrime dalyvavo 90 pacientų, iš kurių 30 (14 moterų ir 16 vyrų) priklausė prediabeto grupei, 30 (10 moterų ir 20 vyrų) II-ojo tipo cukrinio diabeto grupei ir 30 (15 moterų ir 15 vyrų) sveikų pacientų grupei. Amžiaus vidurkiai atitinkamai visoms trims grupėms buvo 52,5 (45-56), 50,7 (41-57), 54,1 (43-59) metai. Nustatyti HbA1c vidurkiai atitinkamai prediabeto grupėje buvo 6,1%, 2TCD 8,8% ir kontrolinėje grupėje 4,7%. Viso įsriegti 42 implantai prediabetinėje grupėje, 46 II-ojo tipo cukrinio diabeto grupėje ir 39 kontrolinėje grupėje. Minimalus nustatytas sekimo periodas buvo 63,3 mėnesiai. Lyginant su kontroline grupe, dantų apnašo (DA) indeksas buvo reikšmingai didesnis tiriamosiose grupėse negu kontrolinėje: prediabeto DA 22,3 (6,2-25,9)%, 2TCD grupėje 28,1 (21,5-31,6)%, kontrolinės grupės 10,6 (6,4-14,8)%, P<0,05. Analogiškai ir kraujavimo indeksas buvo didesnis tiek prediabeto, tiek cukrinio diabeto grupėse: KZ prediabeto grupėje buvo 24,7 (16.1-29.8)%, 2TCD grupėje buvo 31,4 (21,6-38,2)%, o kontrolinėje grupėje buvo 13.6 (5.5-15.2)%, P<0.05. Dantenų kišenių gylis (DK) taip pat buvo reikšmingai didesnis tiriamosiose grupėse: prediabeto grupėje 2,7 (2,1-3,5)mm, T2CD 3,2 (2,4-3,8)mm, kontrolinėje 1,3 (0,8-1,9)mm, P<0,05. Galiausiai, KKR taip pat buvo reikšmingai didesnė tiriamosiose grupėse: prediabeto grupėje 2,1 (1,3-3,0)mm, 2TCD 2,5(2,0–4,2) mm, kontrolėje 0,7 (0–1,2)mm, P<0,05. Minėti indeksai tarp prediabeto ir cukrinio
25 diabeto grupių reikšmingai nesiskyrė P>0.05. Tyrimo laikotarpiu prarastų implantų nebuvo, kita vertus, autoriai pabrėžia, jog nagrinėti tik osteointegruoti implantai [25].
Alasqah, M. N. ir kiti bendraautoriai (2018) perspektyviajame kohortiniame tyrime palygino 6 metų sekimo periodu dantų implantacijos sėkmę 2TCD ir sveikų pacientų grupėse. Tyrime dalyvavo 86 vyriškos lyties pacientai, iš kurių 44 tiriamosios grupės pacientai (amžiaus vidurkis 57,6 (5,5) metai) ir 42 sveiki kontrolinės grupės pacientai (amžiaus vidurkis 61,6 (4,3) metai). Tiriamąją grupę sudarė tik gerai kontroliuojamo cukrinio diabeto pacientai (HbA1c ≤6,0%), Iš viso įsriegti atitinkamai tiriamajai ir kontrolinei grupei 88 ir 84 implantai. Šiame tyrime, nenustatyta reikšmingų skirtumų tarp dantų apnašo (25,4 (5,1)% tiriamojoje ir 27,2 (3,9)% kontrolinėje grupėje), kraujavimo indekso (28,4 (0,6)% tiriamojoje ir 26,6 (2,8)% kontrolinėje), dantenų kišenių (2,6 (0,2)mm tiriamojoje ir 2,2 (0,1)mm kontrolinėje) gylio (P>0,05). Analogiškai ir KKR reikšmingai nesiskyrė tarp grupių: tiriamojoje fiksuotas medialinės srities KKR 2,5 (0,2) mm, kontrolinėje 2 (0,2) mm, distalinėje srityje tiriamojoje grupėje KKR buvo 2,6 (0,3) mm, o kontrolinėje 2,1 (0,1) mm (P>0,05) [26].
Al-Sowygh ir kt. bendraautorių (2018) retrospektyviniame vienmomentiniame skerspjūvio tyrime nagrinėjo dantų implantacijos sėkmę skirtingai kontroliuojamo cukrinio diabeto grupėse ir palygino rezultatus su sveika kontrole. Viso tyrime dalyvavo 93 pacientai, suskirstyti į 4 grupes. 25 cukriniu diabetu sergantys pacientai (HbA1c 6,1%-8%), 25 prastai kontroliuojamu cukriniu diabetu sergantys pacientai (HbA1c 8,1%-10%), 17 diabetu sergantys pacientai su itin prastai kontroliuojamu diabetu (HbA1c >10%) bei 26 sveiki kontrolinės grupės pacientai. Pacientų amžius atitinkamose išvardintose grupėse buvo 51,5 (46–57) metai, 53,7 (42–56) metai, 55,9 (49– 59) metai ir kontrolėje 50,1(41–53) metai.
Iš viso įsriegti 148 implantai, iš kurių 36 pirmoje, 39 antroje, 31 trečioje, 42 kontrolinėje grupėje. Minimalus fiksuotas sekimo periodas buvo 62,7 mėnesiai. Tyrime nustatyta, jog dantų apnašo indeksas pirmojoje grupėje 21,6(14,5–24,7)%, antrojoje grupėje 27,5(17,7–30,4)%, trečiojoje grupėje 28,8(25,8–37,9)% buvo reikšmingai didesni negu kontrolinėje grupėje 12,3 (7,6–15,9)%, P<0,05. Analogiškai, kraujavimo indeksai pirmojoje 18,2 (11,4–26,7)%, antrojoje 28,5(18,9–36,0)%, trečiojoje 31,4 (26,7–34,6)% grupėje buvo reikšmingai didesni, negu kontrolinėje 10,8 (6,0–13,1)%, P<0,05. Panašūs rezultatai gauti ir lyginant dantenų kišenių gylius. Čia DK indeksai atitinkamai pirmojoje 2,6 (2,0–2,9)mm, antrojoje 3,1 (2,6-3,9)mm, trečiojoje 3,3 (2,2–4,0)mm grupėje buvo reikšmingai didesni, negu kontrolėje 1,4 (0,7-2,1)mm, P<0,05. Be to, antrojoje (HbA1c 8,1%-10%) ir trečiojoje (HbA1c >10%) grupėje DA, KZ ir DK indeksai buvo reikšmingai didesni negu pirmojoje (HbA1c 6,1%-8%) grupėje (P<0,01). Pastebėtina, jog DA, KZ, DK indeksai taip antrosios ir trečiosios grupės reikšmingai nesiskyrė P>0,05. Vertinant KKR, gauti rezultatai atitinkamai pirmojoje grupėje 1,7 (1,5-3,1)mm, antrojoje 2,4 (2,1–4,3)mm, trečiojoje 2,7 (3,2–5,2)mm grupėse
26 buvo reikšmingai didesni negu kontrolės 0,8 (0–1,1)mm, P<0,05. Taip pat reikšmingi skirtumai nustatyti vertinant KKR tarp antrosios (HbA1c 8,1%-10%) ir trečiosios (HbA1c>10%) grupės su pirmąja grupe (HbA1c 6,1%-8%), P<0,01) [27].
Al Amri, M. D., ir kiti bendraautoriai (2016) perspektyviai (kohortinėje studijoje) tyrė dantų implantaciją prediabetinėje grupėje ir lygino rezultatus su sveika kontrole. Viso tyrime dalyvavo 24 vyriškos lyties pacientai, 12 tiriamojoje (nustatytas prediabetas) ir 12 kontrolinėje grupėje. Įsriegti viso 24 implantai, atitinkamai 12 tiriamajai ir 12 kontrolinei grupei. Amžiaus vidurkiai atitinkamai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje buvo 44,5 (41–49) metai ir 43,3 (39–47) metai. Taikytas sekimo periodas po implantacijos 1, 2, 6 ir 12 mėnesių po implantacijos. Visi implantai buvo osteointegruoti ir sekimo periodu neprarasti (IR=100%). 12 mėnesių po operacijos, tiriamosios ir kontrolinės grupės dantenų apnašo indeksas buvo 5,6 (0,8)% tiriamojoje ir 4,8(0,2)% kontrolinėje. Kraujavimo indeksas buvo 2,5(1,4)% tiriamojoje ir 1,7 (0,1)% kontrolinėje grupėje. Tarp minėtų indeksų nebuvo reikšmingo skirtumo, P>0,05. Autoriai vietoj tiesioginių dantenų kišenių (mm) vertinimo naudojo kiekybinį pacientų skaičių, kuriems nustatyta kišenė gilesnė negu 4mm. Esant šiai sąlygai, tokių pacientų po 12 mėnesių nebuvo abejose grupėse (P>0.05). Analogiškai tarp grupių nesiskyrė ir KKR, tiriamojoje grupėje fiksuotas 0,2 (0,1) mm, o kontrolinėje 0,1 (0,01) mm, (P = 0,12) [28].
Gómez-Moreno, G. ir kitų bendraautorių (2015) perspektyviniame kohortiniame tyrime dalyvavo 2TCD sergantys pacientai, kurie suskirstyti į grupes pagal HbA1c: 1 grupė, (sveika-kontrolinė) HbA1c <6%, 2 grupė HbA1c 6,1-8%, 3 grupė HbA1c 8,1-10%, 4 grupė HbA1c > 10%. Dantų implantacijos rodikliai bei HbA1c rodikliai sekti trejus metus. Viso tyrime dalyvavo 67 pacientai (pirma grupė n=21, antra grupė n=24, trečia grupė n=11, ketvirta grupė n=11). Amžiaus vidurkiai atitinkamai grupėse buvo: 60 (7,2), 59 (8,1), 62 (6,8), 64 (5,6) metai. Įsriegtų implantų skaičiaus atitinkamose grupėse autoriai nedetalizavo. Tyrime nustatyta, jog pirmaisiais (P=0,074), antraisiais (P=0,068) ir trečiaisiais metais (P=0,073) po dantų implantacijos, KKR nesiskyrė. Trečiaisiais sekimo periodo metais, fiksuotos KKR reikšmės: kontrolinėje grupėje 0,53 (0,17) mm, antrojoje grupėje (HbA1c 6.1-8%) 0,57 (0,16) mm, trečiojoje grupėje (HbA1c 8,1-10%) 0,64 (0,17) mm ir ketvirtojoje grupėje (HbA1c 8,1-10% ) buvo 0,70 (0,19) mm. Nepaisant to, kad tyrime stebima tendencija didėjant HbA1c, didėja ir KKR, skirtumas reikšmingas nebuvo nė vienu sekimo periodo laikotarpiu. Dantenų kišenių indeksai taip pat nebuvo reikšmingai skirtingi visu sekimo periodu, atitinkamai pirmaisiais (P = 0,072) antraisiais (P = 0,075) ir trečiaisiais (P = 0,068) sekimo periodo metais. Trečiaisiais sekimo metais nustatytos DK reikšmes atitinkamai grupėse: kontrolinėje grupėje 2,26 (0,19) mm, antrojoje grupėje (HbA1c 6,1-8%) 2,30 (0,23) mm, trečiojoje grupėje (HbA1c 8,1-10%) 2.34 (0,20) mm ir ketvirtojoje grupėje (8,1-10% ) 2,40 (0,25).
27 2.3.3. Imunosupresinis gydymas
Radzewski, R. ir kiti bendraautoriai (2019) perspektyviai tyrė imunosupresinio gydymo fone atliekamos dantų implantacijos sėkmę, lyginant su sveika kontrole. Šiame tyrime dalyvavo 36 pacientai (21 tiriamojoje ir 15 kontrolinėje grupėje), kuriems įsriegti 39 implantai (24 tiriamajai ir 15 kontrolinei grupei). Pacientų amžiaus mediana atitinkamai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėje buvo 39 (31-68) metai ir 43 (22-58) metai. Tiriamosios grupės pacientai vartojo imunosupresinius medikamentus: Tacrolimusum (70,83%), cicklosporiną (16,66%), Mycophenolatum mofetilum (4,16%), Sirolimusum (8,33%). 12 pacientų vartojo daugiau negu vieną medikamentą. Be šių vaistų, 14 pacientų vartojo ir steroidinius medikamentus – prednizoloną. 15 pacientų buvo persodinti inkstai, keturiems pacientams inkstai ir kasa, ir dviem pacientams kepenys. Vidutinis laikas po organų transplantacijos buvo 2 (2-20) metai. Po 2 metų sekimo periodo, nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp KKR parametrų grupėse, KKR tiriamojoje grupėje buvo 0,325 (0–0,95) mm, kontrolinėje 0,5 (0,15–1,8) mm, P=0,089. Tyrime taip pat nustatyta, jog skirtingos vartojamų vaistų grupės neturėjo įtakos KKR (P=0,212), taip pat nebuvo skirtumo ir tarp vartojančių steroidinius medikamentus ir kontrolės (P=0,086). Kita vertus, nustatyti reikšmingi KKR skirtumai tiriamojoje grupėje tarp pacientų vartojančių vieną vaistų grupę ir dvi vaistus grupes (P=0,042). Pacientai implantų neprarado [30].
Víctor Paredes ir kiti bendraautoriai (2017) perspektyviai tyrė pacientus, kuriems taikoma imunosupresinė terapija. Tyrime dalyvavo 32 pacientai, 16 pacientų (amžiaus vidurkis 60,75 (8,27) metai) buvo atlikta kepenų persodinimo operacija (vidutiniškai prieš 59(40) mėnesių) ir 16 sveikų kontrolinės grupės pacientų (amžiaus vidurkis 55,75 (6,27) metai). Tiriamosios grupėms pacientams taikytas imunosupresinis gydymas: Prednizolonas + Ciklosporinas + Azathioprinum (n=2, 12,5%), Prednizolonas + Ciklosporinas + Mycophenolatum mofetilum (n=5, 31,25%) ir Prednizolonas + Ciklosporinas (n=2, 6,25%). Kontrolinę grupę sudarė 16 sveikų pacientų. Iš viso įsriegti 48 implantai tiriamojoje ir 53 kontrolinėje grupėje, nustatytas implantų išgyvenamumo rodiklis =100 % tiriamojoje ir 98,15% kontrolinėje grupėje 5 metų sekimo periodu. Dantenų kišenių indeksas tiriamojoje grupėje fiksuotas 2,95 (0,66) mm, kontrolinėje grupėje 2,68 (3,02)mm (P=0,67). Kraujavimo zonduojant indeksas taip pat reikšmingai nesiskyrė tarp grupių: (tiriamojoje 0,78 (0,56) ir kontrolinėje 0,86 (0,72), (P = 0,53). Autoriai kraštinio kaulo rezorbciją nagrinėjo grupėmis, t.y. kai KKR ≤ 2,4 mm buvo būdingas 83,02% kontrolinės ir 79,16% tiriamosios grupės pacientams (P>0,05); ir 4,17% tiriamosios bei 5,66% kontrolinės grupės pacientų kraštinio kaulo rezorbcija viršijo 3,7 mm, P>0,05 [31].
L. Montebugnol ir kitų bendraautorių (2015) perspektyvinėje kohortinėje studijoje dalyvavo 13 pacientų, kuriems atlikta širdies (n=11) ar kepenų (n=2) persodinimo operacija ir taikytas
28 imunosupresinis gydymas (amžiaus vidurkis 54,1(16,0) metai). Kontrolinėje grupėje dalyvavo 13 sveikų pacientų (amžiaus vidurkis 53,1(12,4) metai). Viso pacientams įsriegti 57 implantai, 29 tiriamojoje ir 28 kontrolinėje grupėje. Abejoms grupėms taikytas 1 metų sekimo periodas po implanto funkcinio apkrovimo. Šiuo laikotarpiu neprarastas nė vienas implantas abejose grupėse (IR=100%). 12 mėnesių sekimo periodu nenustatytas reikšmingas KKR skirtumas tarp grupių: 0,18 (0,10) mm tiriamojoje ir 0,21 (0,10) mm kontrolinėje grupėje, (P=0,27). Taip pat tarp grupių reikšmingai nesiskyrė ir dantenų kišenės indeksas (tiriamojoje 0,06 (0,71)mm, kontrolinėje 0,11 (0,74) mm, (P=0,82) bei dantų apnašo indeksas (tiriamojoje 0,72 (0,65), kontrolinėje 0,78 (0,63), (P=0,70). Kraujavimo indeksas taip pat nesiskyrė tarp grupių: tiriamojoje 0,58 (0,57), kontrolėje 0,46 (0,57), P=0,39) [32].
2.3.4. Dauno sindromas ir cerebrinis paralyžius
Corcuera-Flores J.R. ir kiti bendraautoriai (2017) apžvelgiamojoje retrospektyvinėje atvejo-kontrolės studijoje tyrė pacientus, kuriems nustatytas Dauno sindromas arba cerebrinis paralyžius ir dantų implantacijos sėkmės rodiklius palygino su kontroline grupe. Studijoje dalyvavo 41 pacientas su 172 implantais. 19 pacientų buvo tiriamojoje grupėje (71 implantas cerebrinio paralyžiaus pacientams ir 31 Dauno sindromo pacientams), tuo tarpu kontrolinę grupę sudarė 22 pacientai su 70 implantų. Šiame tyrime, kraštinio kaulo rezorbcija buvo suskirstyta pagal implanto ilgį – KKR siekia 1/3 implanto ilgio (1 laipsnis), KKR siekia 1/3-2/3 implanto ilgio (2 laipsnis), KKR siekia daugiau negu 2/3 implanto ilgio (3 laipsnis) ir prarastas implantas (4 laipsnis). Tiriamojoje grupėje prarasti 2 (2%) implantai, kontrolinėje grupėje neprarasta implantų, P<0,001. KKR nebuvo stebimas 26 (25,5)% tiriamosios ir 37 (52,9)% kontrolinės grupės pacientams, P<0,001. I-ojo laipsnio KKR paplitimas nesiskyrė tarp tiriamosios 44 (43,1)% ir kontrolinės grupės 29 (41,4 %), P>0,05. II-ojo laipsnio KKR fiksuota reikšmingai daugiau atvejų tiriamII-ojoje grupėje 21 (20,6)%, negu kontrolinėje 4 (5,7)%, P<0.01. III-ojo laipsnio KKR nebuvo reikšmingo skirtumo tarp grupių: 2 (2.0)% tiriamojoje, kontrolėje – 0, P>0,05. Analizuojant cerebrinio paralyžiaus ir Dauno sindromo pacientus atskirai, autoriai pastebi, jog KKR požymių neturėjo reikšmingai daugiau cerebrinio paralyžiaus pacientų 36,6 %, negu Dauno sindromo pacientų 0%, P<0,001, 1 laipsnio KKR buvo labiau paplitęs cerebrinio paralyžiaus grupėje 53,5%, negu Dauno sindromo pacientų grupėje 19,4%, P<0,01. II-ojo laipsnio KKR reikšmingai labiau stebėta Dauno sindromo pacientams (45,2 %), negu cerebrinio paralyžiaus pacientams (9,9 %), P<0,001, III-ojo laipsnio KKR taip pat labiau paplitęs Dauno (6,5%), negu cerebrinio paralyžiaus pacientams (0%), P<0,05. Prarastų dantų implantų skaičius didesnis Dauno sindromo pacientų grupėje (29,0%), negu cerebrinio paralyžiaus pacientų grupėje (0%), P<0,001 [33].
29
3 REZULTATŲ APTARIMAS
Šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje atlikta 14 publikacijų analizė [20-33]. Visuose nagrinėjamuose tyrimuose buvo atliekama dantų implantacija pacientams, kuriems nustatyta sisteminė liga. Ne visi tyrimai nagrinėjo sisteminės literatūros apžvalgos protokole numatytus rodiklius, tačiau dėl kokybiškų studijų trūkumo, visos studijos, atitinkančios atrankos kriterijus bei nagrinėjančios bent vieną aktualų šiai analizei parametrą, buvo įtraukos į kokybinę duomenų analizę. Dėl skirtingų studijų dizainų tiek klinikine, tiek metodologine prasme, nė viena iš analizuojamų studijų nebuvo įtraukta į meta-analizę.
3.1. Osteoporozė ir antirezorbciniai medikamentai
Osteoporozė, manoma, sutrikdo pacientų kaulinės sistemos remodeliacijos procesus, sumažina kaulinio audinio tankį, masę, sukelia kaulinių mikro-struktūrų degradaciją spongioziniame kaulo sluoksnyje, didina kaulinio audinio poriškumą kortikaliniame kaulo sluoksnyje. Dėl šių priežasčių, kaulinis audinys tampa trapesnis ir mažiau atsparus lūžiams [34;35]. Osteoporozę gali sąlygoti vitamino D bei kalcio trūkumas, senyvas amžius dėl bendros kaulinio audinio masės sumažėjimo [36], visgi pagrindinis etiologinis veiksnys priskiriamas post-menopauzinio estrogeno trūkumui. Estrogeno trūkumas sąlygoja nesubalansuotą (per didelę) kaulinio audinio rezorbciją ir nepakankamus kaulinio audinio atstatymo procesus [36;37]. Dėl šių priežasčių, osteoporozė, manoma, gali daryti tiesioginę neigiamą įtaką dantų implantacijai tiek pirminiam ar vėlyvajam implanto stabilumui, tiek apskritai osteointegracijos procesui [37]. Kitas svarbus veiksnys, galintis daryti neigiamą poveikį dantų implantacijai, yra siejamas su antirezorbcinių medikamentų, ypač bisfosfonatų vartojimu. Literatūroje nurodoma, jog bisfosfonatai sukelia ne tik subrendusių osteoklastų apoptozę, bet ir šių ląstelių prekursorių žūtį [38;39]. Taip sutrikdomas kaulo rezorbcijos ir atstatymo ciklas, ypač tose srityse, kur kaului tenka funkciniai krūvai, dėl ko sumažėja ir kaulo prisitaikymo galimybės. Kaulas gali sklerozuoti, o kartais ir nekrozuoti, didėja infekcijos rizika dėl sutrikusios kaulo remodeliacijos [38;39]. Be to, manoma, kad bisfosfonatų vartojimas gali inhibuoti ir angiogenezę, dėl ko dalis kaulo lieka be vaskulinio ir ląstelinio elemento, kaulas tampa mažiau atsparus infekcijoms, ir implantacijos fone gali greičiau formuotis kraštinio kaulo rezorbija [38].
Visi minėti veiksniai potencialiai neigiamai veikia dantų implantaciją bisfosfonatų fone. Visgi literatūroje duomenys apie dantų implantaciją osteoporoze sergantiems pacientams yra kontraversiški, klinikinėse studijose pastebima, jog osteoporoze sergantiems pacientams dantų implantacijos sėkmė prilyginama sveikiems pacientams, tačiau studijų tiriamosios populiacijos sąlyginai mažos, trūksta perspektyvinio dizaino studijų [37;40-42]. Šios sisteminės apžvalgos metu
30 identifikuotos trys publikacijos, kurios atitiko numatytus kriterijus ir nagrinėjo osteoporozę [20-22]. Dvi iš šių publikacijų tyrė vartojamų antirezorbcinių medikamentų įtaką dantų implantacijai [21-22]. Nagrinėjant prarastų implantų skaičių, trijose studijose, nepaisant mažos tyrimo imties dydžio, duomenys reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės [20-22]. Nepaisant nehomogeniško tyrimų sekimo periodo, dantų implantų išgyvenamumas siekė daugiau negu 98% [20;22]. Yajima, N. ir kitų bendraautorių studijoje (2017), osteoporozės grupėje prarasti viso 3 implantai (11,1%), tačiau šio tyrimo imtis gerokai mažesnė negu kitų nagrinėjamų studijų, taigi tai galėjo turėti įtakos rezultatams. Žinoma, identifikuotų studijų skaičius yra per mažas objektyvioms išvadoms nusakyti, visgi literatūros duomenimis, implantų išgyvenamumas osteoporoze sergančių pacientų populiacijoje prilyginamas sveikiems pacientams [37-39]. Nagrinėjant kitus rodiklius (DA; KZ; DK; KKR), tik viena studija palygino rezultatus su kontroline grupe [20]. Toy V.E. ir kiti bendraautoriai (2020) nustatė, jog nepaisant kliniškai didesnės kraštinio kaulo rezorbcijos tarp osteoporozės pacientų, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo. Vienintelis parametras, kuris reikšmingai skyrėsi tarp grupių buvo kraujavimo indeksas, tačiau be kitų klinikinių požymių reikšmingos išvados apie šį rodiklį pateikti negalima [20]. Deja, kitos studijos minėtų parametrų nenagrinėjo [21-22].
Nė vienoje iš nagrinėtų publikacijų nebuvo fiksuota pooperacinė žandikaulio osteonekrozė [20-22]. Tai yra viena iš galimų komplikacijų pacientams, paprastai vartojantiems antirezorbcinius medikamentus. Nepaisant to, kad analizuotoje literatūroje nepasiteikė osteonekrozės atvejų, literatūroje ši komplikacija plačiai aprašyta [38-39]. Paprastai vartojant bisfosfonatus pooperacinė osteonekrozė pasitaiko tuo atveju, jeigu pacientai serga ir onkologinėmis ligomis, osteoartritu bei reumatinė polimialgija [38]. Taip pat osteonekrozė siejama su ilgesniu bisfosfonatų vartojimo laiku (daugiau negu 4 metai), intraveniškai vartojamais bisfosfonotais bei papildomai vartojamais kortikosteroidais. Šiuos veiksnius būtina įvertinti planuojant dantų implantaciją, siekiant išvengti gydymo komplikacijų, taip pat patartina atlikti ir CTX testus bei organizuoti medikamentų nutraukimą prieš dantų implantaciją [39;41]. Remiantis tyrimų duomenimis, galima teigti, jog osteoporoze sergantiems pacientams dantų implantaciją galima atlikti sėkmingai, tačiau reikia įvertinti medikamentų indukuojamą riziką pooperacinėms komplikacijoms.
3.2. II-ojo tipo cukrinis diabetas ir prediabetas
Cukrinis diabetas yra laikomas viena sąlyginių kontraindikacijų dantų implantacijai [9;10]. Yra žinoma, jog nuolatinė hiperglikemija sukelia oksidacinį stresą audiniuose ir taip skatina glikotoksinų (angliškai AGE – Advanced Glycation End-Products) formavimąsi ir kaupimąsi [25;27]. Dėl glikotoksinų sąveikos su specifiniais receptoriais yra skatinama uždegimo mediatorių gamyba, tokių kaip TNF-α (naviko nekrozės faktorius), interleukinai (IL-1β, IL-6), jie išskiriami ne tik kraujo
31 serume, bet ir dantenų vagelės skystyje [25]. Uždegimo mediatorių gausa sukelia uždegimines reakcijas tiek periodonto audiniuose, tiek implantą supančiuose audiniuose, todėl gali greičiau vystytis kaulo rezorbcija (būdingas osteoklastų suaktyvėjimas ir osteoblastų veiklos sumažėjimas) [27]. Taip pat ilgalaikė hiperglikemija gali pažeisti kraujagyslių sienelių endotelį bei potencialiai sutrikdyti osteoblastų diferenciaciją ir proliferaciją [44]. Visgi manoma, jog gerai kontroliuojamo 2TCD atveju dantų implantaciją atlikti yra saugu [43]. Sisteminėje literatūros paieškoje identifikuotos aštuonios studijos, nagrinėjančios II-ojo tipo cukrinio diabeto ar prediabeto įtaką dantų implantacijai [23-29]. Prarastų implantų skaičius pastebėtas ir nagrinėtas tik vienoje studijoje [23]. Kitose studijose prarastų implantų neužfiksuota [24;26-29], arba nagrinėti tik osteointegruoti implantai [25]. Tyrime, kuriame pastebėti implanto praradimai, nebuvo reikšmingų skirtumų, lyginant su kontroline grupe [23]. Pateikti išvadas iš vienos studijos apie dantų implantų išgyvenamumą 2TCD populiacijoje yra sudėtinga, vis dėlto, panašūs rezultatai nustatyti ir kitose sisteminėse apžvalgose, t.y. implantų išgyvenamumas yra prilyginamas sveikiems pacientams [43-44].
3.2.1. Prediabetas
Trys studijos nagrinėjo prediabetinės būklės įtaką dantų impantacijai [24;25;28]. Prediabetas yra būklė, kai gliukozės koncentracija kraujyje yra didesnė negu norma, tačiau dar nepakankama, kad atitiktų 2 tipo cukrinio diabeto (2TCD) kriterijus (nuo 100 iki 125 mg/dL) [45]. Prediabetinė būklė taip pat yra asocijuojama su glikotoksinų ir uždegiminių mediatorių gausėjimu serume ir dantenų vagelės skystyje [24;25]. Dvejose nagrinėtose studijose fiksuoti reikšmingi skirtumai tarp dantų apnašo, dantenų kišenių, kraujavimo zonduojant ir kraštinio kaulo rezorbcijos indeksų tarp sveikos kontrolinės grupės ir prediabeto grupės [24;25]. Kita vertus, Al Amri, M. D., ir kitų bendraautorių (2016) tyrime, prediabeto grupėje minėti indeksai nesiskyrė nuo kontrolės [28], nors tyrimo sekimo periodas buvo sąlyginai trumpas – 12 mėnesių. Iš šių studijų sunku vertinti prediabeto keliamą riziką dantų implantacijai. Nepaisant to, dvejose studijose nustatyti reikšmingi skirtumai tarp prediabeto grupės ir kontrolinės po sąlyginai ilgo sekimo periodo [24-25]. Taigi, remiantis nagrinėjamomis studijomis, peri-implantito, peri-mukozito ir kraštinio kaulo rezorbcijos rizika ilgalaikėje perspektyvoje yra didesnė negu sveikų pacientų.
3.2.2. II-ojo tipo cukrinis diabetas
Kitos studijos nagrinėjo II-ojo tipo cukrinio diabeto įtaką dantų implantacijai kintant HbA1c [25-27;29]. Perspektyvinėse kohortinėse studijose nustatyta, kad antriniai nagrinėjami rodikliai (dantų apnašo, dantenų kišenių, kraujavimo zonduojant, kraštinio kaulo rezorbcijos)
32 nesiskyrė ne tik tarp gerai kontroliuojamo 2TCD (HbA1c<8%) [26;29], bet ir prastai kontroliuojamo diabeto [HbA1c>8), grupėse nefiksuota reikšmingų skirtumų 3 metų sekimo periodu [29]. Kita vertus, Gómez-Moreno G. ir kiti bendraautoriai (2015) pastebi, jog duomenys kliniškai (bet ne statistiškai reikšmingai) skyrėsi tarp grupių, t.y. didėjant HbA1c, didėjo ir nagrinėjami rodikliai [29]. Kitos 2TCD nagrinėjančios buvo retrospektyviniai vienmomentiniai skerspjūvio tyrimai [25;27]. Šiose studijose pastebėta, jog 2TCD sergančių pacientų, po sekimo periodo, visi indeksai (dantų apnašo, kraujavimo zonduojant, dantenų kišenių ir kraštinio kaulo rezorbcijos) buvo prastesni negu sveikos kontrolinės grupės [25;27]. Alrabiah M. ir kiti bendraautoriai (2018) nagrinėjo tik osteointegruotus implantus, tačiau autoriai pastebėjo, jog 2TCD grupėje po 63,3 mėnesių sekimo periodo rodikliai buvo reikšmingai prastesni (DA, KZ, DK, KKR) [25]. Analogiškai ir Al-Sowygh Z.H. ir kitų bendraautorių (2018) studijoje nustatyta, jog šie rodikliai ne tik prastesni 2TCD grupėje (lyginant su sveika kontroline grupe), bet ir reikšmingai blogesni prastai kontroliuojamo diabeto (HbA1c >8%) lyginant su gerai kontroliuojamo 2TCD grupe (HbA1c<8%) [27]. Tačiau reikia pabrėžti, kad šiose studijose fiksuotas momentinis HbA1c, t.y. pacientui atvykus pakartotinei apžiūrai. Taigi, nebuvo ilgalaikio HbA1c sekimo, o tai galėjo turėti įtakos rezultatams.
Visgi remiantis paskutiniųjų 5 metų literatūra, galima patvirtinti kitose sisteminėse apžvalgose nustatytą teiginį, jog 2TCD nesąlygoja didesnio implantų praradimo, tačiau lemia didesnę kraštinio kaulo rezorbciją bei didesnę riziką peri-mukozito bei peri-implantito išsivystymui [43;44;46-48].
3.3. Immunosupresinė terapija
Imunosupresinė terapija sutrikdo osteoblastų reguliuojamus kaulo formavimo procesus, taip pat būdinga ir aktyvesnė kaulo rezobcija, t.y. sutrikęs kaulinio audinio metabolizmas [32]. Imunosupresinės terapijos indukuojama osteoporozė yra vienas dažnesnių šio gydymo komplikacijų, ypač jei vartojami ciklosporinai ar gliukokortikoidai. Maža to, literatūroje taip yra įrodymų, jog šių medikamentų vartojimas gali sutrikdyti ir minkštųjų audinių regeneraciją [31;32]. Sisteminės literatūros apžvalgos metu rastos 3 studijos, nagrinėjančios imunosupresinę terapiją ir dantų implantaciją [30-32]. Nė viena publikacija nenurodė, jog sekimo periodu buvo prarasti implantai. Nagrinėjant kitus parametrus, visos studijos nustatė, jog reikšmingo skirtumo, lyginant su kontroline grupe, nebuvo nei tarp kraštinės kaulo rezorbcijos indekso, nei kitų uždegiminių indeksų (DA, KZ, DK) [30-32]. Taip pat svarbu paminėti, jog tyrimuose nenustatyta, kad skirtingi imunosupresiniai vaistai sukelia komplikacijas po dantų implantacijos ar sutrikdo dantų implanto osteointegraciją [30-32]. Autoriai pabrėžia, jog dėl didesnės infekcijos rizikos, pacientams svarbu taikyti profilaktinę antibiotikų terapiją, taip pat svarbios ir profesionalios burnos higienos procedūros bei asmeninės
33 burnos higienos įgūdžių gerinimas [30-32]. Remiantis nagrinėjamomis studijomis bei kitų autorių sisteminėmis apžvalgomis [49-50], galima teigti, jog dantų implantacijos prognozė imunosupresinio gydymo pacientams yra gera, kita vertus, reikia daugiau studijų su ilgesniu sekimo periodu.
3.4. Dauno sindromas ir cerebrinis paralyžius
Literatūroje mažai duomenų apie dantų implantacijos sėkmę Dauno sindromu bei cerebriniu paralyžiumi sergantiems pacientams. Sunku įvertinti, ar šios patologijos turi tiesioginės įtakos dantų implantacijai. Tačiau šioms pacientų grupėms būdinga prasta burnos higiena [51], o taip pat yra žinoma, jog Dauno sindromo pacientams būdinga ir didesnė rizika periodonto patologijoms atsirasti dėl didesnės Aggregatibacter actinomycetemcomitans kolonizacijos burnos mikrofloroje [33]. Taip pat Dauno sindromo pacientams būdingi imuninės sistemos sutrikimai, sumažėję T ir B limfocitų kiekiai [33]. Visi šie veiksniai gali turėti įtakos dantų implantacijai ilgalaikėje perspektyvoje. Nagrinėjamoje studijoje nustatyta, jog tiek kraštinio kaulo rezorbcija, tiek prarastų implantų skaičius yra didesnis cerebrinio paralyžiaus ir Dauno sindromo pacientams, lyginant su sveikais pacientais. Taip pat pastebėta, jog Dauno sindromo pacientų rodikliai reikšmingai prastesni nei cerebrinio paralyžiaus pacientų [33]. Taigi remiantis šios studijos duomenimis, dantų implantacijos šiems pacientams dėl minėtų priežasčių yra rizikingos.
3.5. Sisteminių rizikos veiksnių įtaka rezultatams
Manoma, jog apžvalginės studijos (retrospektyvios – kohortinės, atvejo kontrolės bei vienmomentiniai skerspjūvio tyrimai) neretai yra susijusios su didele sisteminių rizikos veiksnių tikimybe [17]. Tai gali būti susiję su tyrėjų kontroliuojama tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų atranka ir pačiu retrospektyviu (nefiksuotu) studijų dizainu. Vertinant sisteminių klaidų riziką, paaiškėjo, jog šešios studijos atitiko didelės rizikos įvertinimą [21;23;28-30;33] ir viena studija įvertinta su itin didele nešališkumo rizika [22]. Pagrindiniai kriterijai, lėmę šiuos įverčius buvo tiriamosios ir kontrolinės grupės pasirinkimas bei poveikio (dantų implantacijos) vertinimo trūkumai – ypač dėl neapibrėžto sekimo periodo ir rezultatų vertinimo šališkumo trūkumo. Taigi literatūroje trūksta kokybiškų studijų su perspektyviu dizainu, nagrinėjančių sisteminių ligų įtaką dantų implantacijai.
34 3.6. Sisteminės apžvalgos trūkumai ir privalumai
Šioje sisteminėje apžvalgoje buvo trūkumų. Visų pirma, tyrimas neregistruotas tarptautiniame sisteminių literatūros apžvalgų registre PROSPERO. Taip pat dauguma nagrinėtų tyrimų buvo retrospektyvios apžvalginės studijos, kurios yra jautriausios metodologinėms ir šališkumo klaidoms.
Ne visos įtrauktos į analizę studijos nagrinėjo tyrimo protokole apibrėžtus parametrus, taip pat studijoms būdingas didelis heterogeniškumas, dėl to nebuvo galima atlikti meta-analizės. Taigi, tyrime nusakomose išvadose gali būti netikslumų.
Vienas didžiausių trūkumų yra skirtingų sisteminių patologijų trūkumas analizėje, t.y. nustatytos tik penkios sisteminės patologijos. Deja, kitų studijų nebuvo galima įtraukti, nes jose nediferencijuojami rūkantys pacientai, kaulinės augmentacijos, vienmomentės implantacijos ir kiti studijų atrankos kriterijų netenkinantys veiksniai.
Taip pat šioje analizėje nenagrinėti parametrai, kurie yra svarbūs vertinant dantų implantaciją: pirminis ar vėlyvasis implanto stabilumas, kuris ypač aktualus osteoporoze sergantiems pacientams, taip pat nevertintas ir implanto paviršiaus šiurkštumas (bei kiti su implantais susiję veiksniai) ar restauracijos tipas (prisukami ar cementuojami vainikėliai). Visi šie veiksniai taip pat galėjo daryti įtaką rezultatams.
Kita vertus, pagrindinis šios studijos privalumas yra tai, kad tyrime taikyti itin griežti atrankos kriterijai, taigi galima teigti, jog analizės rezultatai yra objektyvūs, rezultatams įtakos neturėjo nei rūkymas, nei kaulinės augmentacijos, nei kiti pooperacinį gijimą sunkinantys veiksniai.
35
IŠVADOS
1. Osteoporozė, II-ojo tipo cukrinis diabetas, imunosupresinis gydymas bei cerebrinis paralyžius kelia mažą riziką dantų implantų praradimui, kita vertus Dauno sindromo pacientams būdinga didesnė rizika prarasti dantų implantus.
2. Osteoporozė ir imunosupresinis gydymas nesąlygoja didesnės rizikos peri-mukozito, peri-implantito išsivystymui bei kraštinio kaulo rezorbcijai. Kita vertus, II-ojo tipo cukrinio diabeto, Dauno sindromo ir cerebrinio paralyžiaus pacientai pasižymi didesne rizika peri-mukozito, peri-implantito atsiradimui bei didesnei kraštinio kaulo rezorbcijai. 3. Didžiausią riziką dantų implantacijos komplikacijoms sąlygoja Dauno sindromas bei
cerebrinis paralyžius dėl netinkamos dantų implantų priežiūros. Vidutinė rizika tenka II-ojo tipo cukrinio diabeto bei prediabeto pacientams, nes ilgalaikėje perspektyvoje galima tikėtis prastesnės prognozės, lyginant su sveikais pacientais. Osteoporozė bei imunosupresinis gydymas gali būti priskiriami prie žemos rizikos grupės pacientų dantų implantacijai.
36
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis naujausiais tyrimų rezultatais, galima teigti, jog atlikti dantų implantaciją gerai kontroliuojamos sisteminės patologijos pacientams yra saugu. II-ojo tipo cukrinio diabeto ar prediabeto pacientams būtinas reguliarus sekimas dėl didesnės rizikos mukozito,
peri-implantito bei patologinės kraštinio kaulo rezorbcijos išsivystymui. Imunosupresinė terapija, remiantis tyrimais, nėra kontraindikacija dantų implantacijai, tačiau būtina užtikrinti tinkamą antibakterinį gydymą ir pooperacinį paciento būklės sekimą, siekiant išvengti infekcinės kilmės komplikacijų. Osteoporoze sergantiems pacientams atlikti dantų implantaciją yra saugu ir galima tikėtis itin palankaus rezultato, visgi reikia atkreipti dėmesį į vartojamų antirezorbcinių
medikamentų keliamą riziką komplikacijoms. Dauno sindromas ir cerebrinis paralyžius sąlygoja riziką dantų implantacijai dėl netinkamos implantų priežiūros, tai būtina įvertinti prieš planuojant gydymą.
