1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VIDAUG LIGŲ KLINIKA
Robertas Bundura
Medicinos studijų programa
Magistro baigiamasis darbas
Sergančiųjų ūminiu ir lėtiniu paūmėjusiu pielonefritu klinikinės eigos ir
sukėlėjų spektro koreliacija
Darbo vadovas: prof. habil. dr. Albinas Naudžiūnas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA ... 13
12. REZULTATAI ... 14
12.1 Tiriamųjų charakteristikos ... 14
12.2 Klinikinių simptomų analizė ... 16
12.3 Laboratorinių duomenų analizė ... 16
12.4 Sukėlėjų charakteristikos ... 17
12.5 Koreliacijų analizė ... 19
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
14. IŠVADOS ... 22
3
1. SANTRAUKA
Roberto Bunduros „Sergančiųjų ūminiu ir lėtiniu paūmėjusiu pielonefritu klinikinės eigos ir sukėlėjų spektro koreliacija”.
Tyrimo tikslas - nustatyti pacientų, 2015-2016m. gydytų dėl ūminio ir lėtinio paūmėjusio pielonefrito (PN), klinikinės eigos bei laboratorinių duomenų koreliaciją su ligos sukėlėju.
Tyrimo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti sirgusiųjų PN charakteristikas (lytį, amžių). 2. Išanalizuoti pacientų klinikinius požymius bei nusiskundimus. 3. Išanalizuoti pacientų laboratorinius duomenis. 4. Nustatyti dažniausius PN sukėlėjus ir išanalizuoti jų antibiotikogramos duomenis. 5. Įvertinti klinikinių požymių ir laboratorinių duomenų koreliaciją su dažniausiais sukėlėjais.
Tyrimo metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Buvo ištirtos 226 pacientų, kurie 2015-2016 m. gydėsi LSMUL KK Nefrologijos skyriuje ir KKL Vidaus ligų ir Geriatrijos skyriuose dėl ūminio ar lėtinio paūmėjusio PN, ligos istorijos. Surinkti duomenys apie paciento lytį, amžių, nusiskundimus, klinikinius simptomus, laboratorinius tyrimus ir išanalizuoti statistinėmis programomis.
Tyrimo rezultatai ir išvados: 1. Moterys pielonefritu sirgo reikšmingai dažniau nei vyrai. Apie 2/3 sirgusiųjų buvo vyresni nei 60 m. 2. Dažniausias pacientų skundas buvo karščiavimas (88,5 %), daugiau nei pusei jų pasireiškė febrilus karščiavimas. Kitų simptomų (dizurijos, poliurijos, Džordano simptomo, juosmens skausmo ir dispepsinių simptomų) pasireiškimas svyravo tarp 40 – 60 %. Pastebėta silpna koreliacija tarp poliurijos ir dizurijos. 3. Leukocitozė pasireiškė truputį daugiau nei pusei pacientų, tuo tarpu CRB padidėjimas, leukociturija ir bakterijurija buvo rasta beveik visiems sirgusiems PN. 4. Dažniausias PN sukėlėjas E. coli (53,7 %), o antras pagal dažnumą K. pneumoniae (24,2 %). K. pneumoniae PN reikšmingai dažniau sukėlė vyresniems pacientams. E. coli didžiausias atsparumas buvo trimetoprimui/sulfametoksazolui (36,4 %) ir ampicilinui (33,3 %). Tuo tarpu K.
pneumoniae atsparumas antibiotikams buvo daug dažnesnis: ampicilinui 87 %, o kitiems antibiotikams
svyravo tarp 48 – 65 %. 5. Buvo rasta silpna koreliacija tarp K. pneumoniae ir dispepsinių simptomų atsiradimo. Daugiau statištiškai reikšmingų koreliacijų nerasta.
4
2. SUMMARY
Correlation between clinical course and microorganism specter in patients with acute and chronic exacerbated pyelonephritis by Robertas Bundura.
The aim of the study is to find correlation between clinical course and causative agents in patients who were treated from acute and chronic exacerbated pyelonephritis (PN) in 2015-2016.
The objectives of the study: 1. To identify the characteristics (age and gender) of patients with PN. 2. To analyze the signs and symptoms of the patients. 3. To analyze laboratory findings. 4. To determine the most common causative agents of PN and their resistance to antibiotics (AB). 5. To find correlation between causative agents and clinical signs and laboratory findings.
Methods. A retrospective study was performed at LUHS KK Nephrology department and KCH Internal medicine and Geriatric departments. Case histories of 226 patients treated from acute and chronic exacerbated PN in 2015-2016 were analyzed. The following data was collected and analyzed with statistical software: age, gender, clinical signs and symptoms, and laboratory results.
Results and conclusions: 1. Women were diagnosed with PN significantly more frequently than men. About 2/3 of the patients were older than 60 yrs. 2. The most common symptom was fever (88.5 %). In more than half cases fever was febrile. The occurrence of other symptoms (dysuria, polyuria, waist pain, Jordan symptom, dyspepsia) was between 40 – 60 %. 3. Leukocytosis was found in slightly more than half patients, when elevated CRP, leukocyturia and bacteriuria was present in almost all patients with PN. 4. Most common microorganism was E. coli (53.7 %) and second most common was K. pneumoniae (24.2 %). The latter causes significantly more PN for older patients than younger. E. coli was most resistant to trimetoprimum/sulfametoxazolum (36.4 %) and ampicilinum (33.3 %), while K. pneumoniae was far more resistant to AB. Its resistance to ampicilinum was 87 % and all other antibiotics between 48 – 65 %. 5. A small significant correlation was found between K.
5
3. PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovui gerb. prof. habil. dr. Albinui Naudžiūnui, kuris padėjo rašant magistrinį darbą.
Taip pat norėčiau padėkoti gerb. prof. dr. Viktorui Šaferiui už pagalbą analizuojant statistinius duomenis.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimas šio mokslinio tyrimo atlikimui nr. BEC-MF-261, išdavimo data: 2018-02-27
6
6. SANTRUMPOS
1. AB – antibiotics 2. AB – antibakterinis preparatas 3. CD – cukrinis diabetas 4. CRB – C reaktyvus baltymas 5. CRP – C reactive protein6. ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control 7. E. coli – Escherichia coli
8. E. faecalis – Enterococcus faecalis 9. GFG – glomerulų filtracijos greitis 10. KFV – kolonijas formuojantys vienetai 11. K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae 12. P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa 13. P. mirabilis – Proteus mirabilis
14. PN – pielonefritas 15. Pvz. – pavyzdžiui
16. ŠOI – šlapimo organų infekcija 17. ŪP – ūminis pielonefritas
7
7. SĄVOKOS
1. Anomalija – nukrypimas nuo normos
2. Antibiotikograma – sukėlėjo jautrumo antibiotikams tyrimas 3. Bakteriurija – mikroorganizmų nustatymas šlapime
4. Cistitas – šlapimo pūslės uždegimas
5. Dispepsiniai simptomai – simptomai susiję su virškinamuoju traktu (pykinimas, vėmimas) 6. Dizurija – skausmingas šlapinimasis
7. Hiperplazija – organo audinio padaugėjimas, intensyvus ląstelių dauginimasis 8. Hospitalinė infekcija – ligoninėje ar kitoje sveikatos įstaigoje įgyta infekcija 9. Imunosupresinė būklė – imuninės sistemos nepakankamumas
10. Komorbidinė būklė – gretutiniai susirgimai 11. Kontaminacija – užteršimas
12. Leukocitozė – leukocitų kiekio kraujyje padidėjimas (>8 x109/l) 13. Leukociturija – leukocitų kiekio šlapime padidėjimas (>20 leu/µl) 14. Nikturija – padažnėjęs šlapinimasis naktį
15. Peroraliniai – vartojami per burną
16. Pielonefritas – inkstų taurelių, geldelių ir intersticinio audinio uždegimas 17. Poliurija – padažnėjęs šlapinimasis
18. Proteinurija – baltymo radimas šlapime
19. Šlapimo takų obstrukcija – kliūtis šlapimo takuose, trukdanti šlapimo nutekėjimą 20. Uropoetinė sistema – šlapimą gaminanti sistema
21. Uretritas – šlaplės uždegimas
8
8. ĮVADAS
Šlapimo organų infekcijos (ŠOI) – vienos labiausiai paplitusių visuomenėje įgytų ir hospitalinių infekcijų, dažniausiai neapsieinančios be antibakterinio gydymo ir galinčios sukelti sunkias komplikacijas. ŠOI atsakingos už daugiau nei 7 mln. Apsilankymų pas gydytojus ir daugiau nei 100 000 hospitalizacijų JAV [11]. Taip pat JAV duomenimis ŠOI yra dažnai susijusi su sepsiu ir yra net 40 % hospitalizacijų dėl septinio šoko priežastis [17]. ŠOI galima klasifikuoti į ūmines ir lėtines; komplikuotas, nekomplikuotas; viršutinių šlapimo takų ir apatinių šlapimo takų infekcijas. Lietuvoje šios infekcijos yra net 3 vietoje tarp hospitalinių infekcijų.
Pielonefritas (PN) yra viena iš sunkesnių ŠOI formų, kuri gali sukelti sunkias komplikacijas (pvz. absesą, urosepsį), todėl labai svarbi teisinga diagnozė ir savalaikis gydymas. Pagrindinis gydymo tikslas yra išgydyti infekcija ir užkirsti kelią jos pasikartojimui, kadangi ŠOI linkusios kartotis. Netinkamai gydant PN jis gali pereiti į lėtinę formą ir galų gale sukelti inkstų funkcijos nepakankamumą.
Moterys dėl savo urogenitalinės sistemos anatomijos ŠOI serga dažniau nei vyrai. Didesnę rizika taip pat turi nėščios moterys, dažnai kateterizuojami pacientai, turintys šlapimo takų anomalijų ir vyresnio amžiaus žmonės. PN diagnozei svarbi anamnezė, klinikiniai simptomai ( šono skausmas, teigiamas Džordano simptomas, karščiavimas, gali būti ir padažnėjęs, skausmingas šlapinimasis) ir šlapimo tyrimas bei pasėlis.
Escherichia coli – sukelia net 60 – 80 % visų ŠOI infekcijų Lietuvoje ir pasaulyje. Deja dėl
netinkamo ŠOI gydymo, neracionalaus antibiotikų vartojimo vis didėja sukėlėjų atsparumas antimikrobiniams preparatams. E. coli net 9 Europos šalyse labai atsparus sulfonamidams (29,4 %), ciprofloksacinui (8,1 %) [2]. Dėl to labai svarbu tinkamai, pagal geografinės vietovės epidemiologinius duomenis, amžių, lytį, gretutines ligas, paskirti empirinį gydymą, prieš tai paėmus šlapimo pasėlius. Išaugus pasėliams ir ištyrus sukėlėjo jautrumą antibiotikams reikia parinkti tinkamiausią preparatą gydymui. Tokiu būdu bus užkirstas kelias atsparumui vystytis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – nustatyti pacientų, 2015-2016m. gydytų dėl ūminio ir lėtinio paūmėjusio pielonefrito (PN), klinikinės eigos bei laboratorinių duomenų koreliaciją su ligos sukėlėju.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti sirgusiųjų PN charakteristikas (lytį, amžių).
2. Išanalizuoti pacientų klinikinius požymius bei nusiskundimus. 3. Išanalizuoti pacientų laboratorinius duomenis.
4. Nustatyti dažniausius PN sukėlėjus ir išanalizuoti jų antibiotikogramos duomenis.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Šlapimo organų infekcija (ŠOI) – tai patogeninių mikroorganizmų radimas ir nustatymas uropoetinėje sistemoje ir (ar) jų sukeltas šlapimo organų pažeidimas [1]. ŠOI yra vienos dažniausiai visuomenėje paplitusių infekcijų, kuriomis gali sirgti bet kokio amžiaus žmonės. Ją tenka diagnozuoti ir gydyti daugelio specialybių gydytojams, ypač urologams, nefrologams, vidaus ligų gydytojams, bendrosios praktikos gydytojams, chirurgams, pediatrams ir kiti [3]. Surinkti tikslius duomenis apie sergamumą sunku, nes dalis pacientų sergančių lengvesnėmis formomis į gydytojus nesikreipia ir išsigydo patys. Moterys ŠOI serga beveik penkis kartus dažniau nei vyrai [17]. Net 50 proc. moterų nors kartą per pirmuosius 30 gyvenimo metų vargino šlapimo takų infekcijos [2]. ŠOI paplitusi ne tik bendroje populiacijoje, bet ir kaip su gydymo įstaigomis susijusi infekcija, ypač po šlapimo pūslės kateterizavimo. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (ECDC) 2012 metais atliko tyrimą, kuriame dalyvavo ir Lietuva. Buvo tirtas ir hospitalinių infekcijų dažnumas, ŠOI užima trečią vietą tarp visų infekcijų (1pav.) [4].
1 pav. Su gydymo įstaigomis susijusių infekcijų dažnis Lietuvoje
ŠOI kaip ir kitos hospitalinės infekcijos, blogina pacientų bendrą būklę, ilgina lovadienius, didina gydymo kaštus bei didina mirštamumą ligoninėse, todėl laibai svarbi savalaikė diagnostika ir adekvatus gydymas [10,19].
ŠOI galima klasifikuoti į ūmines, lėtines, asimptomes (šlapime išauga reikšmingos koncentracijos vienos rūšies bakterijos, tačiau jokių klinikinių išraiškų nėra). Taip pat pagal sunkumą galima klasifikuoti į nekomplikuotas ir komplikuotas. ŠOI laikoma komplikuota jeigu ji susijusi su būklėmis ar veiksniais sudarančiais palankias sąlygas mikroorganizmams patekti ir daugintis: šlapimo takų obstrukcija sukelianti pablogėjusį šlapimo nutekėjimą (šlapimo takų anomalijos, akmenligė,
11 prostatos hiperplazija), imunosupresinės būklės (po inksto transplantacijos), metabolinės bei hormoninės būklės (nėštumas, cukrinis diabetas (CD)) [5,19]. Komplikuotos ŠOI gydymas dažnai būna sunkesnis ir ilgesnis, nes reikia pašalinti komplikuojančią būklę, o ir mikroorganizmai dažnai būna atsparesni antibiotikams.
Taip pat ŠOI galima skirstyti pagal etiologiją. 75-80% visuomenėje įgytos ŠOI sukėlėjai būna
Escherichia coli, retai gali pasitaikyti ir kiti mikroorganizmai, tokie kaip Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis et saprophyticus, Enterococcus faecalis, grybeliai
(Candida albicans) ar virusai (Herpes simplex). Hospitalinės ŠOI atveju E. coli pasitaiko tik 55% atvejų, tačiau padažnėja kitų gramneigiamų sukėlėjų – Proteus, Pseudomonas, Enterobacter,
Klebsiella rūšių [3].
Anatomiškai ŠOI skirstoma į apatinių šlapimo takų (uretritas, cistitas) ir į viršutinių šlapimo takų (pielonefritas) infekcijas [7]. Pielonefritas (PN) – tai bakterinis inkstų geldelių ir parenchimos uždegimas. Jis gali būti ūmus, lėtinis ir lėtinis paūmėjęs ir gali sukelti nuo lengvų iki sunkių gyvybėj pavojingų būklių. Dėl urogenitalinės sistemos anatominių savybių, kontracepcijos, lytinio aktyvumo, nėštumo, vaisingo amžinaus moterys PN serga daug dažniau nei vyrai [8,16]. Didesnę riziką sirgti PN taip pat turi vyresnio amžiaus moterys dėl šlapimo nelaikymo, vyresnio amžiaus pacientai ilgai gydomi ligoninės dėl dažno kateterizavimo ir komorbidinių būklių [10,14]. Netinkamai gydant PN gali dažnai kartotis, pereiti į lėtinę forma, kas gali sukelti inksto parenchimos randėjimą [21].
Savalaikis ir tinkamas PN gydymas labai svarbus norint pagerinti išeitis, tad būtina greita diagnostika [6]. Norint diagnozuoti PN svarbi išsami anamnezė, objektyvus ištyrimas, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. PN būdinga staigi pradžia, febrilus karščiavimas su šaltkrėčiu, juosmens skausmas, pykinimas, vėmimas, teigiamas Džordano simptomas, taip pat gali būti kartu su cistito požymiais (dizurija, poliurija, nikturija) ar be jų [12,13]. PN klinikinei išraiškai įtakos turi amžnius, vyresniems pacientams (>60 m.) gali tipinių simptomų ir nebūti, tačiau gali pasireikšti suprastėjusia protine veikla, sąmonės sutrikimu, delyru, padažnėjusiais griuvimais, subfebriliu karščiavimu [14,15]. Transplantuoto inksto atveju, pacientas gali nejusti jokių simptomų [19]. Diagnostikai turi būti atliekami šie tyrimai: šlapimo tyrimas (randama leukociturija, teigiamas nitritų testas, saiki proteinurija), šlapimo pasėlis ( bakteriurija >105KFV/ml, nustatomas sukėlėjas ir jo antibiotikograma),
kraujo tyrimas (leukocitozė, C-reaktyvaus baltymo (CRB) pakilimas), galima atlikti ultragarsinį tyrimą, pažiūrėti ar nėra obstrukcijos. Esant sunkiai paciento būklei ir įtariant urosepsį reikia atlikti kraujo pasėlio tyrimą. Svarbiausi diagnostiniai PN kriterijai yra leukociturija ir šlapimo pasėlis. PN diagnozę nesant leukociturijos beveik visada galima atmesti. Šlapimo pasėlis ypatingai svarbus tam, nes nustatomi sukėlėjai ir jų jautrumas antibiotikams. Tokiu būdu parenkamas optimaliausias gydymas, neskatinant rezistentiškų antibiotikams padermių plitimo. Ne visada radus bakterijų augimą pasėlyje galima diagnozuoti PN, ypač jeigu netinka klinika ir išaugo ne viena bakterija, tai gali įvykti
12 dėl pasėlio kontaminacijos ir reikėtų tyrimą pakartoti. Taip pat jeigu bakterijų augimo nerasta, negalima iškarto atmesti diagnozę, nes būna atvejų kai pasėliai paimti jau po antibiotikų skyrimo ir mikroorganizmai nebeišauga.
Nustačius PN diagnozę, pradedamas gydymas empirine antibiotikoterapija. Empirinis gydymas tai gydymas atsižvelgiant į epidemiologinius duomenis t.y. dažniausiai toje teritorijoje išauginamus sukėlėjus sukeliančius tos pačios lokalizacijos infekcijas. Labai svarbu parinkti teisingą empirinį gydymą, kadangi tai mažina atsparių mikroorganizmų padermių vystymąsi [8]. Antibiotikų skyrimas turi būti racionalus, reikia atsižvelgti į preparato efektyvumą, saugumą ir kainą. Todėl reikia koreguoti gydymą pagal paciento inkstų funkciją, glomerulų filtracijos greitį (GFG), gretutines ligas. Kadangi ŠOI linkusios kartotis, dėl dažnai vartojamų antibiotikų ir netinkamo gydymo vis dažniau sutinkami atsparūs sukėlėjai, todėl gali keistis empirinio gydymo rekomendacijos. Šiuo metu, esant nekomplikuotam PN empirinis gydymas pradedamas fluorchinolonais, geriau tais kurie labiau išskiriami per inkstus (ciprofloksacinas, levofloksacinas), arba 3 kartos cefalosporinais [3]. Esant komplikuotam PN su sunkia intoksikacija reikėtų pradėti gydymą plataus spektro antibiotikais, tokiais kaip aminopenicilinai su betalektamazės inhibitoriais ar karbapenemai. Pagerėjus klinikinei būklei ir gavus pasėlio rezultatus pereinama prie peroralinių, siauro spektro preparatų pagal antibiotikogramą [11]. Dėl dažno gulėjimo ir ilgo gulėjimo stacionaruos, gretutinių ligų, ilgai vartojamu AB, geriatriniams pacientams pielonefritą dažnai sukelia rezistentiškos bakterijų padermės [10,11].
Pagrindinis tikslas yra visiškai išgydyti ligą, o ilgalaikiai tikslai yra sumažinti pasikartojimų dažnį ir atsparių padermių vystymąsi. Nekomplikuoto PN gydymo trukmė 7 – 10 dienų, sunkesniais atvejais iki 14 dienų [2,7]. Esant komplikuotam PN gydymą dar tęsti 3-4 dienas po to kai nukrenta temperatūra arba pašalinama komplikacijos priežastis (pvz. akmenligė) [2].
Persirgus ŠOI yra rekomenduojama imtis profilaktikos priemonių, kad liga nepasikartotų. Galima vartoti ežiuolės, čiobrelių, kukurūzų preparatus, tačiau dažniausiai rekomenduojamas spanguolių ekstraktas ir vitaminas C. Šie preparatai rūgština šlapimą, mažina bakterijų gebėjimą jungtis prie šlapimo takų epitelio. Jei PN dažnai kartojasi, taip pat vyresniems pacientams, rekomenduojamas profilaktinis gydymas trimetoprimu/sulfametoksazoliu ar nitrofurantoinu 3-6 mėn [1].
Kaip ir kitų ŠOI, dažniausias pielonefrito sukėlėjas yra E. coli. Kiti dažni sukėlėjai K.
pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa, Proteus mirabilis dažniau
pasitaiko vyresniems pacientams [10,11]. Jaunesniems pacientams taip pat dažniau pasitaiko Gram teigiami sukėlėjai, tokie kaip Enterococcus spp., S. aureus, S. saprophyticus. Retai gali pasitaikyti ir grybelis Candida, kuris būdingesnis sukėlėjas pacientams sergantiems CD. Pacientams po inksto transplantacijos dėl imunosupresinio gydymo ne retai pasitaiko polimikrobinės etiologijos PN, tačiau dažniausias sukėlėjas išlieka E. coli [19,22].
13
11. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas – ūminiu ar lėtiniu paūmėjusiu PN sirgę pacientai, kurie 2015-2016 m. gydėsi LSMUL KK Nefrologijos skyriuje ir KKL Vidaus ligų ir Geriatrijos skyriuose.
Visi duomenys buvo surinkti iš ligos istorijų (forma Nr.003/a). Buvo renkami duomenys apie pacientų skundus, PN klinikinius simptomus, laboratorinių tyrimų rezultatus, pasėlių rezultatus ir antibiotikogramų duomenis.
Tyrimui panaudotos 226 pacientų ligos istorijos. Buvo surinkti duomenys apie dažniausius klinikinius PN simptomus: 1. karščiavimą, 2. juosmens skausmą, 3. poliuriją, 4. dizuriją, 5. Džordano simptomą,
6. dispepsijos simptomus (pykinimą, vėmimą).
Taip pat buvo vertinti laboratorinių tyrimų rezultatai. Bendro kraujo tyrime vertintas leukocitų kiekis, biocheminiame kraujo tyrime vertinas CRB kiekis, bendrajame šlapimo tyrime vertintas bakteriurija ir leukocitų kiekis, šlapimo pasėliuose vertinti išaugę mikroorganizmai ir jų jautrumas antibiotikams.
Duomenų analizei atlikti pasirinktas programinis paketas IBM SPSS Statistics v23. Skaičiuotos bei lygintos vidutinės kiekybinių dydžių reikšmės ir standartiniai nuokrypiai. Ryšys tarp kokybinių dydžių buvo vertintas naudojant Pirsono χ2
ir Kramerio koreliacijos koeficientas r. Statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.
14
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų charakteristikos
Ištirti 226 pacientai, kurie 2015-2016m. gydėsi LSMUL KK ir KKL dėl ūminio ar lėtinio paūmėjusio PN. 2pav. matome tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį. Statistiškai reikšmingai (p<0,001) PN dažniau sirgo moterys 154 (68,1 %) nei vyrai 72 (31,9 %).
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Pacientų amžiaus vidurkis – 66,84±20,002 metų (jauniausias – 21 m., vyriausias – 96 m.). Kad būtų paprasčiau palyginti, suskirstėme pacientus į amžiaus grupes: <40m., 40-60m. ir >60m. Didžioji dalis sirgusiųjų PN buvo vyresni nei 60 metų. (pav. 3)
15 3 pav. Tiriamųjų amžiaus grupės
Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal lytį matomas 4 paveikslėlyje. Moterys iki 40 metų statistiškai reikšmingai sirgo dažniau nei vyrai, o amžiaus grupėje >60m. vyrai sirgo dažniau nei moterys χ2
18,096 (p<0,001).
16 12.2 Klinikinių simptomų analizė
Iš ligos istorijų buvo surinkti anamnezės ir objektyvios apžiūros duomenys apie paciento PN simptomus: karščiavimą, dizuriją, poliuriją, juosmens skausmą, dispepsijos simptomus (pykinimą, vėmimą) bei Džordano simptomo vertinimas. (5 pav.) Karščiavimu skundėsi 200 (88,5%) pacientų iš kurių 122 (61%) karščiavo su šaltkrėčiu (p<0,001). Subfebriliai (<38 ˚C) karščiavo 72 (36%), o febriliai (>38 ˚C) 128 (64%) pacientai. Vidutinė karščiuojančių temperatūra buvo 38,4±0,7˚C. Juosmens skausmas vargino 108 (47,8%) pacientus. Džordano simptomas buvo teigiamas 146 (64,6%) atvejais. Dizurija skundėsi 118 (52,2%), o poliurija 55 (24,3%) pacientai. Dispepsijos simptomais (pykinimu, vėmimu) skundėsi 128 (56,6%) pacientai. Pastebėta vidutinio stiprumo teigiama koreliacija tarp poliurijos ir dizurijos (r=0,473 p<0,001).
5 pav. Dažniausi klinikiniai simptomai
12.3 Laboratorinių duomenų analizė
Buvo ištirti pacientų laboratoriniai duomenys: leukocitų skaičius bendro kraujo tyrime, CRB kiekis, bakterijos ir leukocitų kiekis šlapime. Leukocitų kraujyje vidutiniškai buvo 10,98±5,68 x109
/l. Leukocitozė ( >8 x109/l) pasireiškė 148 (65,5%) pacientų. Padidėjęs CRB (>30 mg/l) rastas 220 (97,3
17 (86,7%) pacientams. Leukociturija (>20 leu/µl) buvo nustatyta 220 (97,3%) pacientų. Vidutinis leukocitų kiekis šlapime 347,98±186,05/µl.
12.4 Sukėlėjų charakteristikos
Buvo išnagrinėti pacientų šlapimo pasėlių duomenys. Nieko neišaugo 36 (15,9%) pacientams. Dažniausiai išaugę mikroorganizmai buvo E. coli – 102 (53,7%) atvejai, Klebsiella pneumoniae – 46 (24,2%) atvejai ir E. faecalis – 24 (12,6%) atvejai. (6 pav.)
6 pav. Išaugę sukėlėjai
Dažniausių sukėlėjų pasireiškimas buvo palygintas amžiaus grupėse, ieškota ar nėra reikšmingo skirtumo. Amžiaus grupėje >60 m. K. pneumoniae išaugo reikšmingai dažniau nei kitose amžiaus grupėse χ2 28,389 (p=0,013). Kitų sukėlėjų pasireiškimas pagal amžiaus grupes reikšmingai nesiskyrė. Rezultatai 1 lentelėje.
1 lentelė. Dažniausių sukėlėjų pasireiškimo dažnis pagal amžiaus grupes
Sukėlėjas Bendras, n (%) Amžiaus grupės, n (%) <40m. 40-60m. >60m. E. coli 102 (53,7) 16 (15,7) 22 (21,6) 64 (62,7) K. pneumoniae 46 (24,2) 0 (0) 6 (13,0) 40 (87,0) E. faecalis 24 (12,6) 6 (25,0) 0 (0) 18 (75,0)
18 Taip pat buvo išnagrinėti antibiotikogramų duomenys bei vertintas dažniausių PN sukėlėjų atsparumas antibiotikams. E. coli didžiausias atsparumas buvo nustatytas
Trimetoprimui/Sulfametoksazolui (36,4%), Ampicilinui (33,3%) ir Trimetoprimui (27,5%). Karbapenemams visais atvejais buvo jautri. Rezultatai 2 lentelėje.
2 lentelė. E. coli atsparumo antibiotikams dažnis
Antibiotikas Antibiotikogramų skaičius, n
Atsparių mikroorganizmų skaičius, n (%) Ampicilinas 102 32 (33,3) Ampicilinas/Sulbaktamas 102 16 (15,7) Piperacilinas/Tazobaktamas 64 4 (6,3) Cefuroksimas 102 13 (12,7) Gentamicinas 66 8 (12,1) Ciprofloksacinas 102 14 (13,7) Trimetoprimas 102 28 (27,5) Trimetoprimas/Sulfametoksazolas 44 16 (36,4) Nitrofurantoinas 102 14 (13,7) Karbapenemai 62 0 (0,0)
K. pneumoniae atsparumas buvo ganėtinai didelis visiems antibiotikams, didžiausias
atsparumas nustatytas Ampicilinui (87%). Karbapenemams jautrumas nustatytas visais atvejais. Rezultatai 3 lentelėje.
3 lentelė. K. pneumoniae atsparumo antibiotikams dažnis
Antibiotikas Antibiotikogramų skaičius, n
Atsparių mikroorganizmų skaičius, n (%) Ampicilinas 46 40 (87) Ampicilinas/Sulbaktamas 46 26 (56,5) Piperacilinas/Tazobaktamas 28 18 (64,3) Cefuroksimas 46 28 (60,9) Gentamicinas 38 20 (52,6) Ciprofloksacinas 46 30 (65,2) Trimetoprimas 46 30 (65,2) Trimetoprimas/Sulfametoksazolas 12 8 (66,7) Nitrofurantoinas 46 22 (47,8) Karbapenemai 38 0 (0,0)
19 E. faecalis labiausiai atsparus buvo Ciprofloksacinui (58,3%), o mažiausiai atsparus Vankomicinui (8,3%). Rezultatai 4 lentelėje.
4 lentelė. E. faecalis atsparumo antibiotikams dažnis
Antibiotikas Antibiotikogramų skaičius, n
Atsparių mikroorganizmų skaičius, n (%) Ampicilinas 24 10 (41,7) Ciprofloksacinas 24 14 (58,3) Nitrofurantoinas 24 4 (16,7) Vankomicinas 24 2 (8,3) 12.5 Koreliacijų analizė
Buvo ieškota koreliacijų tarp dažniausių sukėlėjų ir klinikinių požymių bei laboratorinių duomenų. Rasta silpna statistiškai reikšminga koreliacija tarp K. pneumoniae ir dispepsijos simptomų pasireiškimo r=0,253 p=0,004. Daugiau statistiškai reikšmingų koreliacijų nerasta.
20
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Išnagrinėję užsienio literatūros duomenis bandėme juos palyginti su šio tyrimo gautais rezultatais. Daugumoje šaltinių stebima, kad dažniausiai PN serga moterys, o ir sergamumas didėja su amžiumi. Dong-Gi Lee ir kiti (2009) atliko tyrimą, kuriame buvo išnagrinėti 1026 pacientai sergantys ūminiu pielonefritu (ŪP). Buvo gauti rezultatai, kad moterys sirgo 8 kartus dažniau nei vyrai, moterų sergamumo pikai buvo ~ 20 m. ir virš 60 m., o vyrų virš 60m. [13]. Vera Y Chung ir kiti (2014) Honkonge atliko sergančiųjų sunkiu PN 5 metų analizę. Pacientų vidurkis buvo 58 m., 70,6 % sirgusiųjų buvo moterys [6]. S. James Matthews ir kiti (2011) atliko 5m. tyrimą Sietle, Vašingtone apie ŠOI pasireiškimą pagyvenusių žmonių populiacijoje. Buvo ištirta daugiau nei 496 000 pacientų sirgusių PN, kurių amžius buvo nuo 60 iki 79 metų. Moterų sergamumas 10 000 gyventojų buvo 57,15, o vyrų 15,37 [15]. Cristiana Rollino ir kiti (2012) Italijoje atliko 223 pacientų tyrimą. Rezultatuose matoma, kad 90,5% sirgusiųjų sudaro moterys [18]. Mūsų atlikto tyrimo duomenys buvo labai panašūs. Sirgusiųjų amžiaus vidurkis buvo apie 66 m., o moterys 68 % atvejų.
Mūsų tyrime dažniausias pacientų skundas buvo karščiavimas (88,5%) atvejų, o antroje vietoje dizurija (52,2%), juosmens skausmas (47,8%) ir dispepsijos simptomai (56,6%). Šie duomenys truputį skiriasi nuo užsienio literatūroje aprašomų. U. Im Chang ir bendraautorių (2015) Korėjoje atlikto tyrimo duomenimis dažniausi simptomai buvo juosmens skausmas ir dizurija. Juosmens skausmas jaunesnėms pacientėms pasireiškė 72 %, o vyresnėms 85,5 % atvejų [9].
Literatūros duomenimis 75,7 % ŠOI atvejų būna leukociturija ir bakterijurija: Marques ir kiti [14]. Vera Y Chung ir bendraautorių (2014) duomenimis bakteriurija pasireiškė 73,5 % sunkaus PN atvejų [6]. Vidutinis CRB kiekis buvo 160,09±80,63 mg/l pasak Cristiana Rollino ir kitų (2012)[18]. Mūsų atliktame tyrime gauti rezultatai panašūs, leukociturija pasireiškė 97,3 % atvejų, bakteriurija 86,7 %, o vidutinis CRB kiekis kraujyje buvo 140,19±94,33 mg/l.
Viena iš mūsų tyrimo dalių buvo PN sukėlėjų ir jų jautrumo antibiotikams analizė. Literatūroje galima rasti nemažai informacijos apie tai. James R. Johnson su bendraautoriais (2018) išleido straipsnį žurnale The New England Journal of Medicine ŪP tema. Jame aprašyta, kad jaunų moterų tarpe E. coli sukelia daugiau nei 90 % PN atvejų. Vyrų, vyresnių moterų ar komplikuoto PN atveju pasitaiko ir kitų Gram neigiamų ar teigiamų sukėlėjų, tačiau E. coli vis tiek užima pirmą vietą [12]. Po-Ren Hsueh ir kiti (2011) atliko tyrimą apimantį 14 ligoninių skirtinguose Azijos regionuose apie ŠOI epidemiologiją ir sukėlėjus. E. coli išaugo 59,9 % atvejų. Toliau sekė K. pneumoniae (12,6 %), P. aeruginosa (6,7 %) ir P. mirabilis (5,7 %). E. coli atsparumas ampicilinui/sulbaktamui buvo rastas daugiau 60 % atvejų, o fluorchinolonams ir cefalosporinams svyravo tarp 40-50 % atvejų. K.
pneumoniae jautrumas antibiotikams buvo šiek tiek didesnis [11]. Jau mano aukščiau minėto Dong-Gi
21
pneumoniae 5,8 %. E. coli jautrumas ampicilinui vos siekė 27,2 %, o trimetoprimui/sulfametoksazolui
44,7 %. K. pneumoniae buvo jautrus ampicilinui tik 43,2 % atvejų [13]. Luiz Paulo Jose Masrques ir kiti (2012) Brazilijoje atliko tyrimą apie ŠOI sergamumą vyresnio amžiaus moterų populiacijoje. 76,6 % atvejų sukėlėjas buvo E. coli. Ji buvo atspari trimetoprimui/sulfametoksazolui ir fluorchinolonams atitinkamai 35,7 % ir 21,4 % atvejų [14]. Mūsų tyrime rezultatai ganėtinai panašūs į literatūros duomenis. Dažniausias sukėlėjas visose amžiaus grupėse buvo E. coli (53,7 %), o antras pagal dažnumą K. pneumoniae (24,2 %) labiau vargino vyresnio amžiaus (>60m.) pacientus. E. coli atsparumas ampicilinui ir trimetoprimui/sulfametoksazolui siekė atitinkamai 33,3 % ir 36,4 %. Tuo tarpu K. pneumoniae atsparumas visiems antibiotikams svyravo tarp 47,8-87 %. Didžiausias atsparumas (87 %) buvo ampicilinui, o karbapenemams jautrumas buvo 100 % atvejų.
22
14. IŠVADOS
1. Moterys pielonefritu sirgo reikšmingai dažniau nei vyrai. Apie 2/3 sirgusiųjų buvo vyresni nei 60 m.
2. Dažniausias pacientų skundas buvo karščiavimas (88,5 %), daugiau nei pusei jų pasireiškė febrilus karščiavimas. Kitų simptomų (dizurijos, poliurijos, Džordano simptomo, juosmens skausmo ir dispepsijos simptomų) pasireiškimas svyravo tarp 40 – 60 %. Pastebėta silpna koreliacija tarp poliurijos ir dizurijos.
3. Leukocitozė pasireiškė truputį daugiau nei pusei pacientų, tuo tarpu CRB padidėjimas, leukociturija ir bakterijurija buvo rasta beveik visiems sirgusiems PN.
4. Dažniausias PN sukėlėjas E. coli (53,7 %), o antras pagal dažnumą K. pneumoniae (24,2 %). K.
pneumoniae PN reikšmingai dažniau sukėlė vyresniems pacientams. E. coli didžiausias
atsparumas buvo trimetoprimui/sulfametoksazolui (36,4 %) ir ampicilinui (33,3 %). Tuo tarpu
K. pneumoniae atsparumas antibiotikams buvo daug dažnesnis: ampicilinui 87 %, o kitiems
antibiotikams svyravo tarp 48 – 65 %.
5. Buvo rasta silpna koreliacija tarp K. pneumoniae ir dispepsijos simptomų atsiradimo. Daugiau statištiškai reikšmingų koreliacijų nerasta.
23
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I, Kušleikaitė N, Žiginskienė E ir kiti Klinikinė nefrologija. Kaunas: Medicinos spaudos namai, 2015.
2. Bazevičienė J. Šlapimo takų infekcijos ir jų gydymo rekomendacijos. Liet gydytojo žurnalas Ekspert Rekom. 2015;(6):276–8.
3. Danys B, Kaltenis P, Razukas V. Šlapimo organų infekcija: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos.(Lietuvos specialistų sutarimas). Gydymo menas 2006; 5(128): 38–43.
4. Suetens C, Hopkins S, Kolman J, Diaz Högberg L. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. 2011
5. Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment. Nurs Stand. 2012;27(5):51–6.
6. Chung VY, Tai C, Fan C, Tang C. Severe acute pyelonephritis: a review of clinical outcome and risk factors for mortality. Hong Kong Med J. 2014
7. Rochester Patient Safety Collaborative: Guidelines for the Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections. 2017
8. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-Based Epidemiologic Analysis of Acute Pyelonephritis. Clin Infect Dis . Oxford University Press. 2007;45(3):273–80.
9. Chang UI, Kim HW, Noh YS, Wie SH. A comparison of the clinical characteristics of elderly and non-elderly women with community onset, non-obstructive acute pyelonephritis. Korean J Intern Med 2015; 30: 372-383
10. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America.
11. Hsueh P-R, Hoban DJ, Carmeli Y, Chen S-Y, Desikan S, Alejandria M, et al. Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections in Asia-Pacific region. J Infect. 2011;63(2):114–23.
12. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48–59. 13. Lee D-G, Jeon SH, Lee C-H, Lee S-J, Kim J Il, Chang S-G. Acute pyelonephritis: clinical
characteristics and the role of the surgical treatment. J Korean Med Sci. Korean Academy of Medical Sciences; 2009 Apr;24(2):296–301.
24 14. Marques LPJ, Flores JT, Barros Junior O de O, Rodrigues GB, Mourão C de M, Moreira RMP. Epidemiological and clinical aspects of urinary tract infection in community-dwelling elderly women. Braz J Infect Dis. 2012;16(5):436–41.
15. Matthews SJ, Lancaster JW. Urinary Tract Infections in the Elderly Population. Am J Geriatr Pharmacother . Elsevier; 2011;9(5):286–309.
16. Neumann I, Rojas M, Moore P. Pyelonephritis (acute) in non-pregnant women. Clin Evid. 2008;1–14.
17. Nicolle LE. Urinary Tract Infection. Vol. 29, Critical Care Clinics. 2013. p. 699–715.
18. Rollino C, Beltrame G, Ferro M, Quattrocchio G, Sandrone M, Quarello F. Acute pyelonephritis in adults: a case series of 223 patients. Nephrol Dial Transplant. Oxford University Press; 2012;27(9):3488–93.
19. Säemann M, Hörl WH. Urinary tract infection in renal transplant recipients. Vol. 38, European Journal of Clinical Investigation. 2008. p. 58–65.
20. Shepherd AK, Pottinger PS. Management of urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance. Med Clin North Am. 2013;97(4):737–57, xii.
21. Suskind AM, Saigal CS, Hanley JM, Lai J, Setodji CM, Clemens JQ, et al. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States. Urology. NIH Public Access; 2016;90:50–5.
22. Veroux M, Giuffrida G, Corona D, Gagliano M, Scriffignano V, Vizcarra D, et al. Infective Complications in Renal Allograft Recipients: Epidemiology and Outcome. Transplant Proc. 2008;40(6):1873–6.
