Henrikas Rusilas
5 kursas, 12 grupė
Su bisfosfonatais susijusi osteonekrozė: Kauno mieste
dirbančių odontologų ir odontologų specialistų žinių apklausa
bei naudojamos prevencijos priemonės
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Prof.habil.dr. Ričardas Kubilius
Konsultantė
Doktorantė Donata Volochovič
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS
KLINIKA
Su bisfosfonatais susijusi osteonekrozė: Kauno mieste dirbančių odontologų ir
odontologų specialistų žinių apklausa bei naudojamos prevencijos priemonės
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Magistrantas ... Darbo vadovas ...
Henrikas Rusilas, 5 kursas 12 grupė Prof.habil.dr. Ričardas Kubilius
Konsultantė...
Doktorantė Donata Volochovič
2018 m. ... 2018 m. ...
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
tikslas
5 uždaviniai hipotezė, tikslas ir uždaviniai? Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų 8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 apžvalga Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0 problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0 sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
metodai
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
12 (2 balai) 0,6 0,3 0
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos
ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, 0,4 0,2 0 kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant
statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0 reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
(1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
0,2 0,1 0
(0,5 balo) atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?
sąrašas
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
29 (1 balas) 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30
sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne
senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0
Praktinės
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl. 33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
-1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
-0,2 balo
-0,5 struktūrinių dalių apimties
subalansuotumas? balo
>20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40
puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42
Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
-1 balas komiteto leidimas?
43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
-0,2 balo
-0,5 santrumpų paaiškinimai? balo Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44
(spausdinimo, vaizdinės medžiagos,
įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
______________________________ Recenzento vardas , pavardė
___________________________________ Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
ĮVADAS ... 11
1.LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1 Bisfosfonatų struktūra ir rūšys ... 13
1.2 Farmakologija ... 13 1.3 Veikimo mechanizmas ... 14 1.4 Bisfosfonatų vartojimas ... 14 1.5 Komplikacijos ... 14 1.6 Osteonekrozės prevencija ... 16 2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 18 3. REZULTATAI ... 19 3.1 Demografiniai duomenys ... 19 3.2 Chirurginės intervencijos ... 19 3.3 Bisfosfonatų vartojimas ... 21
3.4 Elgesio su bisfosfonatus vartojančiais pacientais modeliai ... 21
3.5 Kaulo rezorbcijos žymuo ... 22
3.6 BSO prevencija ... 23
3.7 Bisfosfonatus vartojančių pacientų ilgalaikis sekimas ... 25
3.8 Papildomas švietimas ... 25 4. DISKUSIJA ... 26 5. IŠVADOS ... 28 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 31 PRIEDAI ... 36
SU BISFOSFONATAIS SUSIJUSI OSTEONEKROZĖ: KAUNO MIESTE
DIRBANČIŲ ODONTOLOGŲ IR ODONTOLOGŲ SPECIALISTŲ ŽINIŲ
APKLAUSA BEI NAUDOJAMOS PREVENCIJOS PRIEMONĖS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Pagrindinė su bisfosfonatų vartojimu susijusi
komplikacija, galinti išsivystyti burnoje, yra su bisfosfonatais susijusi žandikaulių osteonekrozė (BSO), dažniausiai pasitaikanti po chirurginių intervencijų burnos ertmėje. Dažniausiai BSO išsivysto po dantų šalinimo, o šios būklės gydymas yra labai sudėtingas, todėl kyla didžiulė svarba ligos prevencijai. Šio tyrimo tikslas yra išsiaiškinti Kauno mieste dirbančių gydytojų odontologų, gydytojų odontologų-specialistų ir gydytojų odontologų-rezidentų žinias apie su bisfosfonatais susijusią osteonekrozę ir sužinoti jų naudojamas prevencijos priemones.
Tyrimo metodai: Atlikta anoniminė Kauno mieste dirbančių gydytojų odontologų, gydytojų
odontologų-specialistų ir gydytojų odontologų-rezidentų apklausa. Apklausa vykdyta 2018 metų sausio – vasario mėnesiais, tyrime dalyvavo 80 gydytojų. Duomenys apdoroti naudojant Microsoft Excel 2013 ir IBM SPSS 25 programinę įrangą, statistinė analizė atlikta pasitelkiant χ2 ir Stjudent‘o
T testus, pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,95 (p<0,05).
Rezultatai: Atsakymo dažnis buvo 91,25%. Gydytojai odontologai rečiau paklausia pacientų, ar šie
vartoja bisfosfonatus lyginant su gydytojais specialistais bei gydytojais odontologais-rezidentais. (p<0,05). Daugiau nei du trečdaliai apklaustų gydytojų (69,9%) pripažino, jog nežino dabartinės BSO klasifikacijos. Didžioji dauguma apklaustų gydytojų (84%) negeba diagnozuoti BSO pagal klinikinius simptomus. Sužinoję, jog pacientai vartoja bisfosfonatus, apklausti gydytojai dažniausiai neatlieka jokių chirurginių intervencijų ir siunčia pacientus į aukštesnio lygmens
klinikas. Dažniausia prevencinė BSO priemonė tarp respondentų yra minkštųjų audinių užsiuvimas – tai daro 79,5% apklaustų gydytojų..
Išvados: 1. Daugiau nei du trečdaliai respodentų nežino dabartinės su bisfosfonatais susijusios
žandikaulių osteonekrozės klasifikacijos. Didžioji dauguma apklaustų gydytojų teigia nesugebantys diagnozuoti BSO pagal klinikinius simptomus; 2. Apklausti gydytojai dažniausiai neatlieka jokių chirurginių operacijų ir siunčia pacientus į aukštesnio lygmens klinikas, nepriklausomai nuo lyties, specializacijos bei klinikinės praktikos trukmės; 3. Dažniausia prevencinė taktika apklaustų
gydytojų tarpe buvo minkštųjų audinių užsiuvimas po operacijos; 4. Beveik visi apklausti gydytojai mano, jog papildoma informacija kursų, konferencijų metu apie su bisfosfonatais susijusią
žandikaulių osteonekrozę yra reikalinga.
BISPHOSPHONATE RELATED OSTEONECROSIS OF JAW: SURVEY OF
KAUNAS CITY DENTISTS AND DENTAL SPECIALISTS - THEIR
KNOWLEDGE AND PREVENTION METHODS
SUMMARY
Relevance of the problem and objectives: The main complication that might develop in oral
cavity related to bisphosphonates is bisphosphonates related osteonecrosis of the jaw (BRONJ), which mostly occurs after surgical interventions in oral cavity. It mostly appears after teeth extractions and the treatment of this condition is extremely complicated and it explains why
prevention of this disease is so important. The purpose of this research was to find out knowledge of Kaunas city dentists, dental specialists and dental residents and to learn about the current usage of preventive measures.
Methods and materials: A questionnaire of 12 questions was distributed randomly to 80 dentists,
dental specialists and dental residents in Kaunas city. Research was conducted from January to March of 2018. A total of 80 doctors participated. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel 2013 and IBM SPSS 25 software, using Chi-square and Student’s T-test, significance level was chosen – 0,95 (p<0,05).
Results: Response rate was 91,25%. Dentists ask their patients about use of bisphosphonates less
often than dental specialists and dental residents (p<0,05). More than two thirds of respondents (69,9%) admitted that they do not know current classification of bisphosphonate related
osteonecrosis of the jaw. Majority of doctors is not capable to diagnose BRONJ by clinical symptoms. Respondents mostly choose not to perform any surgeries and refer patients to higher level hospitals after finding out that patients take bisphosphonates. The most used preventive measure among doctors is suturing of soft tissues – it is used by 79,5% of respondents.
Conclusions: 1. More than two thirds of respondents do not know current classification of
bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw; 2. Respondents mostly choose not to perform any surgical interventions after finding out about use of bisphosphonates and refer patients to higher level hospitals regardless sex, specialization or clinical experience of doctors; 3. The most used preventive measure among doctors is suturing of soft tissues after the surgery; 4. Almost all
respondents believe that additional information about bisphosphonate related osteonecrosis of jaw is required during seminars and conferences.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Išsiaiškinti Kauno mieste dirbančių gydytojų odontologų, gydytojų odontologų-specialistų ir gydytojų odontologų-rezidentų žinias apie su bisfosfonatais susijusią osteonekrozę ir naudojamas prevencijos priemones.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti Kauno mieste dirbančių odontologų, specialistų ir odontologų-rezidentų žinias apie dabartinę su bisfosfonatais susijusios osteonekrozės klasifikaciją ir klinikinius simptomus.
2. Nustatyti sąsajas tarp Kauno mieste dirbančių odontologų, odontologų-specialistų ir odontologų-rezidentų lyties, specializacijos, klinikinės praktikos trukmės, chiruginių operacijų atlikimo dažnumo ir gydymo taktikos.
3. Nustatyti Kauno mieste dirbančių odontologų, odontologų - specialistų ir odontologų-rezidentų dažniausiai naudojamas prevencines priemones, siekiant išvengti su bisfosfonatais susijusios osteonekrozės.
4. Išsiaiškinti Kauno mieste dirbančių odontologų, specialistų ir odontologų-rezidentų nuomonę apie papildomų kursų reikalingumą su bisfosfonatais susijusios osteonekrozės tema.
Hipotezė:
Kauno miesto gydytojų odontologų žinios apie su bisfosfonatais susijusią osteonekrozę ir naudojamos prevencijos priemonės yra nepakankamos.
Darbo naujumas ir aktualumas:
Pirmą kartą Lietuvoje atliekama gydytojų odontologų ir odontologų-specialistų apklausa apie su bisfosfonatais susijusios osteonekrozės diagnostiką ir prevenciją.
11 SANTRUMPOS
BF – bisfosfonatai
BSO – su bisfosfonatais susijusi žandikaulių osteonekrozė ATB – antibiotikai
CTX – Serumo C – telopeptidas. Kraujo serumo žymuo, parodantis kaulų rezorbcijos lygmenį. Atitikmuo Lietuvoje – β-crosslaps testas.
PRP – platelet rich plasma. Trombocitais praturtinta kraujo plazma.
PRGF – plasma rich in growth factors. Augimo faktoriais praturtinta plazma. TPD – teriparatido hormonas.
ĮVADAS
Bisfosfonatai – antirezorbcinių vaistų grupė, dažniausiai skiriama pacientams, sergantiems osteoporoze, daugybine mieloma, Pedžeto (angl.Paget) liga arba esant onkologiniams susirgimams, navikui metastazavus į kaulus. Šių vaistų vartojimas pacientus apsaugo nuo
spontaninių kaulų lūžių sergant osteoporoze [1] bei mažina skausmą, hiperkalcemiją atsiradus metastazėms kauluose [2]. Nors bisfosfonatai turi teigiamą sisteminį poveikį gydant minėtas ligas, tačiau jau nuo 2003 metų [3] pradėta kalbėti apie bisfosfonatų sukeltą komplikaciją – su
bisfosfonatais susijusią žandikaulių osteonekrozę (BSO). Šių vaistų skyrimas sergant osteoporoze nuo 1996 metų iki 2012 metų padidėjo nuo 2,7% iki 7,3% moterų tarpe ir nuo 0,1% iki 0,8% vyrų tarpe – bisfosfonatai išlieka labiausiai paplitę antiosteoporotiniai vaistai, nepaisant jų šalutinių poveikių organizmui [8].
Nors apie BSO akademinėje bendruomenėje kalbama virš 15 metų, tiksli šios būklės patogenezė nėra žinoma. Yra keliama ne viena hipotezė, kodėl bisfosfonatų vartojimas turi įtakos žandikaulių pažeidimui po chirurginių intervencijų burnoje: didelę reikšmę gali turėti vietinis uždegimas ar infekcija, mikrotrauma, sutrikdyta kaulo remodeliacija ar pernelyg nuslopinta kaulo rezorbcija, apatinio žandikaulio kraujotakos ypatumai, nusilpęs imunitetas ir t.t. [4,5,6].
BSO gydymas yra sudėtingas ir reikalauja daug laiko, priemonių bei patyrusių specialistų. Į chirurginį gydymą įtraukiamos tokios procedūros kaip kiuretažas, sekvestrotomija, mandibulektomija, o siekiant geresnio rezultato kartu turi būti pasitelkiamas ir konservatyvus medikamentinis gydymas [7].
12
Atsižvelgiant į ligos sudėtingumą ir komplikuotą gydymo strategiją, kyla didžiulė BSO prevencijos svarba – planuojant bet kokias chirurgines intervencijas itin svarbi gydytojų odontologų bei gydytojų odontologų – specialistų kompetencija ir taktika, kurią gydytojai naudoja žandikaulių osteonekrozei išvengti. Šio tyrimo anketa buvo sudaryta siekiant išsiaiškinti, ar Kauno mieste dirbantys odontologai ir odontologai specialistai turi pakankamai žinių apie bisfosfonatus, jų įtaką osteonekrozės išsivystyme bei sužinoti, kokiais būdais gydytojai bando išvengti šios būklės.
13
1.LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Bisfosfonatų struktūra ir rūšys
Visi bisfosfonatai pasižymi tuo pačiu „stuburu“ – molekulę sudaro dvi fosfonato grupės, susijungusios per anglies atomą. Ilgasis molekulės radikalas (R2) nulemia chemines vaisto savybes – jo veikimą ir potentiškumą. Trumpasis radikalas (R1), kuris turi hidroksilo grupę, lemia didelę bisfosfonatų trauką ir specifiškumą kaului [10]. (1 pav.) Pagal savo struktūrą BF yra
skirstomi į azoto turinčius bei azoto neturinčius BF. Šiuo metu amino-bisfosfonatai yra stipriausi, lyginant su kitais savo pirmtakais.
Bisfosfonatų vartojimas galimas per os arba intraveniniu būdu, įprastai pastarieji veikia daug stipriau nei per burną vartojami vaistai ir skiriami, esant sudėtingesnėms ligoms, o peroraliniai preparatai – osteoporozės gydymui.
1 pav. Bisfosfonatų pavadinimai, radikalai ir potentiškumas [10]. 1.2 Farmakologija
Į organizmą patekę bisfosfonatai absorbuojasi skirtingai – peroralinių vaistų iš žarnyno absorbuojasi nuo 0,6% iki 1%, o intraveninių bisfosfonatų biologinis prieinamumas – nuo 40% iki 50% [13,14,15] - tai lemia didesnį intraveninių bisfosfonatų potentiškumą [17].
Absorbuotos vaistų molekulės per kraują pasiekia kaulus ir ten prisijungia prie kalcio bei
14
net 10-ies metų pusamžiu [18]. Bisfosfonatai ypatingai gerai veikia kauluose, kurie pasižymi intensyvia remodeliacija, t.y. tose vietose, kur yra aktyvi kaulo rezorbcija [16].
Neabsorbuota ir su kaulu nesusijungusi bisfosfonatų dalis yra pašalinama per inkstus, todėl skiriant šiuos vaistus turi būti atsižvelgta į kreatinino klirensą bei lėtines inkstų ligas [20].
1.3 Veikimo mechanizmas
Svarbiausia bisfosfonatų savybė – atsidėjimas kaule ir stiprus susijungimas su hidroksiapatitu. BF veikia, kai prasideda kaulo remodeliacija – molekulės yra atpalaiduojamos ir įtraukiamos į osteoklastų veiklą [19].
Ne azotiniai bisfosfonatai yra metabolizuojami osteoklastų viduje iki junginių, kurie pakeičia adenozintrifosfato (ATP) molekules ląstelių metabolizme – taip sukeliama osteoklastų apoptozė. Azoto turintys bisfosfonatai veikia susijungdami su fermentu farnesil difosfato sintaze (FPPS) mevalonato grandinėje, todėl sutrinka dviejų metabolitų formavimasis ( farnezolio ir geranilgeranolio). Šie metabolitai atsakingi už baltymų įtraukimą į ląstelės membraną, ko pasekoje osteoklastų vystymasis yra sustabdomas, kaulo remodeliacija nebevyksta [11,12].
1.4 Bisfosfonatų vartojimas
Bisfosfonatai, kaip antirezorbciniai preparatai, šiuo metu įprastai naudojami gydant nuo keleto ligų:
Osteoporozei (pomenopauzinei ir steroidų sukeltai) Pedžeto ligai
Daugybinei mielomai
Susidarius metastazėms kauluose, sergant įvairiomis vėžio formomis Šios ligos jau yra įprasta indikacija bisfosfonatų skyrimui,tačiau šie vaistai galimai turi naudos ir esant kitoms būklėms. Kaulo rezorbcijos sumažėjimas, vartojant BF kaip pagrindinį vaistą arba papildomą priemonę, gali turėti teigiamą efektą ir gydant gigantinių ląstelių navikus,
osteogenesis imperfecta, fibrozinę displaziją, Gaucher‘io ligą bei osteomielitą [9].
1.5 Komplikacijos
Pacientams, vartojantiems peroralinius arba intraveninius bisfosfonatus, reikalinga atidesnė kai kurių organų sistemų priežiūra – vartojant geriamus BF gali atsirasti gastroezofaginis refliuksas, stemplės uždegimas ar stemplės opos [21-23]. Literatūroje taip pat dažnai minima, jog BF galimai sukelia stemplės ar skrandžio vėžį, kadangi pastarųjų organų gleivinė yra nuolatos
15
dirginama geriamų vaistų, tačiau neseniai atliktų tyrimų metu sąsąjų tarp BF ir virškinamojo trakto organų vėžio nerasta. Jung ir kitų retrospektyvinio tyrimo metu išnagrinėta daugiau nei 8000 klinikinių atvejų, buvo ieškota sąsajų tarp bisfosfonatų vartojimo ir stemplės bei skrandžio vėžio. Atlikus statistinę analizę, nebuvo rasta vėžio atsiradimo rizikos padidėjimo vartojant peroralinius bisfosfonatus [24]. Panašūs rezultatai gauti ir kituose tyrimuose [25-27].
Odontologijoje bei veido žandikaulių chirurgijoje aktualiausia komplikacija – žandikaulių osteonekrozė (avaskuliarinė žandikaulių nekrozė). Ji išsivysto 1-20%% pacientų,
vartojančių intraveninius bisfosfonatus ir 0,1-2% pacientų, vartojančių geriamus bisfosfonatus [54]. Dažniausiai ji pasižymi skausmu, patinimu, atviru kaulu, vietine infekcija bei progresuojant ligai patologiniu žandikaulio lūžiu. Pirmą kartą ši komplikacija buvo aprašyta Marx 2003 metais., kai į šį kreipėsi 36 pacientai, kurie skundėsi skausmu burnos ertmėje. Po apžiūros ir anamnezės surinkimo paaiškėjo, jog visiems trisdešimt šešiems pacientams buvo paskirti intraveniniai bisfosfonatai bei visi turėjo bendrą simptomą – skausmingą atsidengusį kaulą burnos ertmėje, kuris nereagavo į chirurginį ar medikamentinį gydymą [3]. Po 2004 metais Ruggiero ir kitų atliktos retrospektyvinės studijos su 63 BF vartojančiais pacientais, buvo pastebėta, jog žandikaulių osteonekrozė išsivystė po chirurginių intervencijų burnos ertmėje. Nuo to laiko pradėta siūlyti BF vartojančius pacientus laikyti rizikos grupėje dėl osteonekrozės išsivystymo po burnos chirurgijos procedūrų [5].
Bisfosfonatų veikimo mechanizmas šiuo metu jau yra aiškus, tačiau osteonekrozės, atsiradusios vartojant bisfosfonatus, patogenezė išlieka pilnai neišaiškinta iki šios dienos.
Klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai vis dar kelia ne vieną hipotezę: vartojant bisfosfonatus osteonekrozė galimai išsivysto dėl padidėjusios bakterijų adhezijos ir padidėjusios infekcijos rizikos, dėl sumažėjusios kraujotakos ar dėl sustabdyto kaulo remodeliacijos proceso [4,5,6]. Gross ir kitų ištyrus 70 kaulų mėginių paaiškėjo, jog osteonekrozės vietose osteoklastai pasižymi dideliu tarpląsteliniu susijungimo greičiu, tačiau pačios ląstelės yra atipinės: jos gigantiškos ir turi
padidėjusius branduolius [28]. Kün-Darbois ir kitų eksperimento su žiurkėmis metu atlikus mikro kompiuterinę tomografiją, rezultatai parodė, jog kaulo nekrozės vietoje mineralizacija buvo
padidėjusi,o vaskuliarizacija sutrikdyta zoledronato grupėje lyginant su kontroline grupe [29]. Endo ir kitų tyrimo rezultatuose nurodoma, kad azoto turintys bisfosfonatai turi uždegiminį ir/arba
nekrotinį efektą minkštiesiems burnos audiniams [30]. Dar daugiau, yra teigiama, jog beazočiai BF (etidronatas ir klodronatas) turi analgetinių savybių – per fosfoato transporterių inhibavimą yra sutrikdomas skausmo suvokimo perdavimas. Ši savybė svarbi tuo, jog osteonekrozei pradėjus vystytis, pradinėse stadijose pacientai nejaučia jokių simptomų ir ligos diagnozavimas yra apsunkinamas.
16 1.6 Osteonekrozės prevencija
Viena akivaizdžiausių osteonekrozės prevencijos priemonių – savalaikė burnos sanacija. Nors tiesioginės įtakos burnos higiena ir BSO neturi, tačiau norint apsaugoti pacientą nuo komplikacijų, reikalinga nuolatinė burnos sveikatos specialistų priežiūra. Iki pat šios dienos, profilaktinės burnos apžiūros nėra rekomenduojamos pacientams, vartojantiems bisfosfonatus, nors apžiūra reikalinga kas 6-12 mėnesius.
Remiantis daugeliu literatūros šaltinių, reguliarios burnos apžiūros kartu su panoraminių rentgeno nuotraukų analize gali labai padėti išvengti BSO. Ripamonti ir kiti 2009 metais pasiūlė burnos ertmės apžiūrą ir sanaciją kaip privalomą prevencijos priemonę,siekiant išvengti BSO pacientams,vartojantiems BF [31]. Retrospektyvinės ir prospektyvinės studijos metu tarp 966 pacientų osteonekrozės dažnį autoriams pavyko sumažinti nuo 3,2% iki 1,3%
paprasčiausiai įvedus minėtą prevencinių priemonių programą. Visi pacientai, kuriems buvo
ruošiamas gydymas bisfosfonatais, buvo nukreipti į gydytojus odontologus, kad šie įvertintų burnos būklę dėl galimos infekcijos ir uždegiminių procesų. Po klinikinės apžiūros ir ortopantomogramos įvertinimo buvo atlikta burnos sanacija: 3-4˚ paslankumo dantų ekstrakcija, periodonto ligų gydymas, profesionali burnos higiena, kiuretažas ir kt.
Panašūs rezultatai gauti ir kitose publikacijose: Bonacina ir kiti [32] (kontrolinė grupė – 10,8% BSO, tiriamoji – 0% BSO; 282 pacientai), Vandone ir kiti [33] (kontrolinė grupė – 5,5% BSO, tiriamoji – 2,8% BSO; 269 pacientai), Dimopoulos ir kiti [34] (kontrolinė grupė – 23% BSO, tiriamoji – 7% BSO; 128 pacientai). Pacientams rekomenduojama pradėti BF vartojimą po burnos sanacijos bei profilaktiškai apsilankyti pas odontologą kas 6 mėnesius.
Daugeliu atveju dantų šalinimai išlieka pagrindiniu dirgikliu BSO išsivystymui, todėl gydytojai turėtų rovimus atlikti kuo mažiau traumuodami kietuosius ir minkštuosius audinius, siekiant sumažinti uždegimo intensyvumą [34,35]. Yra aprašytas ne vienas rovimų protokolas, pavyzdžiui, Lodi ir kiti [36] prieš ekstrakciją siūlo burną skalauti 0,2% chlorheksidino tirpalu, profesionalią burnos higieną 2-3 savaites prieš procedūrą, amoksicilino vartojimą 17 dienų,
gleivinės-antkaulio lopo atkėlimą ir žaizdos užsiuvimą po rovimo. Siūlių išėmimas – po savaitės. Po 38 dantų pašalinimo BSO nebuvo pastebėta.
Ferlitto ir kitų tyrime rovimo metu yra pašalinamas dantį ribojantis alveolinis kaulas amoksicilino su klavulano rūgštimi fone. Po 102 dantų pašalinimo, BSO atvejų nepastebėta [37]. Daugelis autorių pataria dantis šalinti atraumatiškai – daugiašaknius dantis dalinant, naudoti periotomus, liuksatorius ir kitus metodus. Kiek kontraversiškas atraumatinis danties rovimas aprašytas 2008 metų tyrime, kai ekstrakcijai buvo naudojamos ortodontinės elastinės gumos,
17
siekiant sumažinti traumą periodontui. Konstrukcijos jėga sukelia danties ekstruziją ir apsaugo nuo BSO, tačiau procesas užtrunka net 6 savaites [38].
Po danties pašalinimo ar kitų chirurginių intervencijų žandikaulių alveolės turi didelę riziką bakterijų kolonizacijai. Amoksicilino-klavulano rūgšties 1g per os vartojimą pradėti 1 dieną prieš chirurginę intervenciją pasiūlyta 2008 metų tyrime su BF vartojančiais pacientais. Antibiotikų fone pašalinus dantis, osteonekrozė neišsivystė nei vienam žmogui,o kontrolinėje grupėje, kurioje nebuvo vartojami antibiotikai – 25% pacientų išsivystė BSO [39]. Daugelyje tyrimų antibiotikai yra vartojami kartu naudojant atraumatines šalinimo technikas, žaizdų siuvimą ir t.t. Antibiotikų rūšis, dozė ir trukmė vis dar yra diskutuotina tema.
Norint nustatyti BSO išsivystymo riziką, sisteminiai kaulų rezorbcijos žymenys gali būti įvertinti. Biocheminiai tyrimai, atlikti iš kraujo ar šlapimo yra gana tikslūs ir greiti indikatoriai, nurodantys kaulo rezorbcijos pokyčius. Kaulo remodeliacijos metu pirmo tipo kolagenas
suskaidomas, susidaro c-terminalinis telopeptidas (CTX). Prieš chirurgines manipuliacijas yra rekomenduojama atlikti CTX testą, tačiau įvairūs autoriai nesutaria dėl šio testo patikimumo. Jei CTX testo rezultatai rodo <150 pg/ml – rizika BSO išsivystymui didėja ir chirurginės intervencijos neturėtų būti atliekamos. Kwon ir kiti [40] rado statistiškai reikšmingą koreliaciją tarp BSO
sunkumo ir CTX testo reikšmių – kuo žemesnis buvo rodiklis,tuo labiau pažengė osteonekrozė. Hutcheson ir kitų tyrime rasta sąsaja tarp CTX žymens ir BSO atsiradimo rizikos. Siekiant pakelti CTX testo reikšmes, yra siūloma laikinai nutraukti bisfosfonatų vartojimą – rodiklis kinta nuo 26,5pg/ml iki 66,4 pg/ml per mėnesį ir šis būdas turėtų mažinti BSO išsivystymo riziką [44-46].
Dažnai sąsajų tarp CTX rodiklio ir BSO tyėjai neranda, pavyzdžiui Jeong ir kiti [41], Peisker ir kiti [42], Friedlander ir kiti [43]. Su šiuo testu pacientus, vartojančius BF, reikėtų
supažindinti, tačiau privaloma paaiškinti, jog jis nėra labai patikimas ir turėtų būti naudojamas tik kaip papildomas tyrimas [47].
Vienas naujausių prevencijos metodų – teriparatido (TPD) hormonas. Tai biosintetinis hormonas, sudarytas iš 34-ių parathormono aminorūgščių. TPD vartojimas stimuliuoja kaulo
remodeliaciją per osteoblastų ir osteoklastų aktyvaciją – šios anabolinės savybės neutralizuoja neigiamą bisfosfonatų poveikį. Hormonas gali būti naudojamas kaip papildoma BSO gydymo priemonė arba kaip prevencinė priemonė. Kwon ir kiti 4 iš 6 pacientus, kuriems buvo išsivysčiusi BSO, pagydė nutraukiant BF vartojimą ir paskiriant TPD terapiją [48]. Panašūs rezultatai gauti ir Kims ir kitų tyrime [49]. TPD hormonas rodo gerus rezultatus BSO prevencijoje tyrimuose su žiurkėmis, tačiau vis dar yra prospektyvinių studijų trūkumas su žmonėmis [50,51].
18
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
2017 metų gruodžio mėnesį buvo sudarytas klausimynas, sudarytas iš 12 demografinių ir specializuotų klausimų (Priedas Nr.1). Iš LSMU Bioetikos centro gautas leidimas,Nr. BEC-OF-89 (Priedas Nr.2). Atsitiktine tvarka pasirinktiems gydytojams odontologams, gydytojams
odontologams – specialistams ir gydytojams odontologams – rezidentams Kauno mieste privačiose ir valstybinėse įstaigose buvo išdalinta 80 popierinių anketų. Prie anketų buvo pridėtos papildomos BSO stadijų lentelės (Priedas Nr.3) ir asmens sutikimo formos bei paaiškintas tyrimo tikslas. Siekiant išsiaiškinti bisfosfonatų skyrimo dažnį endokrinologiniams pacientams, buvo kreiptasi į LSMU KK Endokrinologijos kliniką.
Apklausa vykdyta 2018 metų sausio – vasario mėnesiais Kauno miesto privačiose ir valstybinėse klinikose. Siekiant užtikrinti apklaustųjų anonimiškumą, asmens sutikimo formos buvo duodamos pasirašyti atskirai nuo anketos. Gauti duomenys apdoroti naudojant Microsoft Excel 2013 ir IBM SPSS 25 programinę įrangą, siekiant įvertinti rezultatų statistinį reikšmingumą. Naudoti χ2 ir Stjudent‘o T testai, pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,95 (p<0,05). Atlikta plagijavimo patikra www.plag.lt puslapyje (Priedas Nr.4).
19
3.REZULTATAI
Apklausa buvo išdalinta 80-čiai gydytojų odontologų, gydytojų odontologų – specialistų ir gydytojų odontologų - rezidentų, iš kurių 73 atsakė į anketoje pateiktus klausimus. Atsakymo dažnis – 91,25%. LSMU KK Endokrinologijos klinikos gydytojų buvo paprašyta pasidalinti bisfosfonatų skyrimo statistiniais duomenimis, tačiau šių duomenų gydytojai endokrinologai teigė neturintys.
3.1 Demografiniai duomenys
Iš 73 tyrime dalyvavusių gydytojų odontologų, gydytojų odontologų –specialistų ir gydytojų odontologų – rezidentų, dauguma buvo moterų – 52,1%. Daugiausia tiriamųjų buvo gydytojai odontologai, tai yra - 42,5%. Apklaustųjų tarpe vyravo jaunieji gydytojai – net 42,5% turėjo mažiau nei 5 metus klinikinės patirties, o 31,5% dalyvių turėjo nuo 5 iki 10 metų klinikinės patirties. Mažiausiai tarp apklaustųjų buvo gydytojų, kurie turėjo daugiau nei 10 metų patirties (26%). (Lentelė Nr.1)
Lentelė Nr.1. Demografiniai duomenys
Demografiniai duomenys N %
Lytis Vyrai 35 47,9
Moterys 38 52,1
Specialybė Gydytojas odontologas 31 42,5 Gydytojas odontologas - specialistas 22 30,1 Gydytojas odontologas - rezidentas 20 27,4 Klinikinė patirtis <5m. 31 42,5
5-10m. 23 31,5
>10m. 19 26,0
20
Dantų šalinimus savo praktikoje atlieka 89% apklaustų gydytojų, o 43,8% tai daro nuolatos. 12,3% apklaustųjų dantis rauna dažnai arba kartais. Tik 8 gydytojai (11%) pareiškė, jog niekada neatlieka šios procedūros.
Dantų implantacijas, lyginant su dantų rovimais, gydytojai atlieka rečiau – 71,2% apklaustųjų teigia implantuojantys, o to neatlieka 28,8%. Odontologų tarpe implantuojančių
gydytojų buvo 48,3%, iš kurių vos 6% tai daro pastoviai. 86,36% gydytojų odontologų – specialistų atlieka implantacijas, tarp jų – 52,6% tai daro nuolatos. Gydytojai odontologai – specialistai
statistiškai reikšmingai dažniau atlieka dantų implantacijas, lyginant su gydytojais odontologais ir gydytojais odontologais – rezidentais (p<0,05). (Diagrama Nr.1)
Diagrama Nr.1. Implantacijos dažnis tarp gydytojų
Gydytojų rezidentų tarpe implantacijos dažnis pasiskirsto gana tolygiai – 10%
neimplantuoja visai, 25% implantuoja pastoviai ir kartais, o dažnai tai daro 35% jaunųjų specialistų. Periodontologines operacijas, tokias kaip lopo operacijas, atlieka 90,4% gydytojų, tačiau mažiau nei trečdalis (27,4%) jas atlieka dažnai ir pastoviai.
Kitas operacijas, pvz.: danties šaknies viršūnės rezekciją, gydytojai atlieka rečiausiai – vos 69,9%, iš kurių daugiau nei trečdalis (39,2%) šias procedūras atlieka labai retai. Odontologai nurodė, jog dažnai ar nuolatos tokių procedūrų nedaro, o dažnai ar nuolat jas atlieka atitinkamai 45,5% ir 40% odontologų - specialistų ir rezidentų.
16 6 5 2 2 3 2 3 4 10 2 1 5 7 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Niekada Retai Kartais Dažnai Pastoviai
Implantacijos dažnis
Odontologas
Odontologas - specialistas Odontologas - rezidentas
21 3.3 Bisfosfonatų vartojimas
Trečdalis respondentų (31,5%) teigė, jog kasdieninėje savo praktikoje nepasidomi, ar pacientai vartoja bisfosfonatų grupės vaistus. Beveik tokia pati dalyvių dalis (28,8%) atsakė, jog tik retai renkant gyvenimo anamnezę pasiterauja apie šių vaistų vartojimą. (Diagrama Nr.2) Pastebėta, jog gydytojai odontologai rečiau paklausia pacientų,ar šie vartoja bisfosfonatus nei gydytojai odontologai-specialistai bei gydytojai odontologai–rezidentai (p<0,05).
Diagrama Nr.2. Duomenų apie bisfosfonatų vartojimą rinkimas gyvenimo anamnezės metu
Daugiau nei du trečdaliai – net 69,9% gydytojų pripažino, jog nežino dabartinės su bisfosfonatais susijusios osteonekrozės klasifikacijos ir tuo pačiu net negalėtų šios būklės diagnozuoti. Tik 15,1% gydytojų (arba 50% žinančių dabartinę BSO klasifikaciją) teigia, kad sugeba diagnozuoti BSO ir lygiai tiek pat (arba 84% gydytojų, įskaitant nežinančius klasifikacijos) negali diagnozuoti šios ligos pagal klinikinius simptomus.
3.4 Elgesio su bisfosfonatus vartojančiais pacientais modeliai
Respondentams buvo pateikti 4 galimi variantai, apibrėžiantys tolimesnę gydymo eigą bisfosfofanus vartojantiems pacientams. 30,31% teigia, jog kai kuriais atvejais taiko tokį patį gydymą, kaip ir BS nevartojantiems pacientams, o 69,9% respondentų keičia tolimesnį požiūrį į pacientą. Į aukštesnio lygmens paslaugas teikiančias klinikas BS vartojančius pacientus siunčia 71,2%, mažiau nei trečdalis (24,7%) tai daro nuolatos.
31.51
28.77 15.07
10.96
13.7
Kaip dažnai gydytojai anamnezės rinkimo metu paklausia
apie bisfosfonatų vartojimą? (%)
Niekada Retai Kartais Dažnai Pastoviai
22
Sužinojus apie bisfosfonatų vartojimą, chirurginių procedūrų visada vengia beveik trečdalis gydytojų (28,8%), o dažnai jų neatlieka penktadalis (20,5%). Net pusė apklaustųjų (47,9%) teigė, kad niekada nesudarinėja gydymo plano, atsižvelgiant į anamnezėje surinktus duomenis (bisfosfonatų tipą, dozę, vartojimo laiką ir pan.). Tik trečdalis gydytojų (30,1%) visada sudarinėja gydymo planą, atsižvelgiant į minėtus kriterijus. (Lentelė Nr.2)
Lentelė Nr.2. Gydytojų elgesio modeliai, sužinojus apie bisfosfonatų vartojimą.
Elgesio taktika Dažnis N %
Gydymo taktika įprasta Niekada 51 69,9 Retai 9 12,3 Kartais 6 8,2 Dažnai 7 9,6 Visada 0 0 Siuntimas į aukštesnio lygmens kliniką Niekada 21 28,8 Retai 9 12,3 Kartais 15 20,5 Dažnai 10 13,7 Visada 18 24,7 Neatlieka jokių chirurginių intervencijų Niekada 17 23,3 Retai 10 13,7 Kartais 10 13,7 Dažnai 15 20,5 Visada 21 28,8 Gydymas, atsižvelgus į BS dozę,tipą ir t.t. Niekada 35 47,9 Retai 7 9,6 Kartais 5 6,8 Dažnai 4 5,5 Visada 22 30,1
3.5 Kaulo rezorbcijos žymuo
Respondentų paklausus, ar prieš atliekant chirurgines intervencijas bisfosfonatus vartojantiems pacientams, jie siunčia ligonius pasidaryti kaulo rezorbcijos testo (CTX arba β-crosslaps), trečdalis gydytojų (32,9%) atsakė, kad šio testo neatlieka. Net 43,8% apklaustųjų nežino
23
apie šį testą – daugiausia tai gydytojai odontologai – 67% odontologų teigia negirdėję apie CTX testą. Šį diagnostinį metodą naudoja vos 8,2% gydytojų. (Lentelė Nr.3) Pastebėta, jog gydytojai odontologai statistiškai reikšmingai rečiau savo praktikoje naudoja šį testą, lyginant su gydytojais odontologais – specialistais ir gydytojais odontologais – rezidentais (p<0,05).
Lentelė Nr.3. Kaulo rezorbcijos žymens testo atlikimas tarp gydytojų
Testo atlikimas Specialistas N %
Atlieka Gydytojas odontologas/-ė 1 1,36 Gydytojas odontologas - specialistas/-ė 4 5,47 Gydytojas odontologas - rezidentas/-ė 1 1,36 Neatlieka Gydytojas odontologas/-ė 6 8,22 Gydytojas odontologas - specialistas/-ė 7 9,59 Gydytojas odontologas - rezidentas/-ė 11 15,07 Atlieka kartais Gydytojas odontologas/-ė 3 4,1
Gydytojas odontologas - specialistas/-ė 5 6,85 Gydytojas odontologas - rezidentas/-ė 3 4,1 Nežino apie testą Gydytojas odontologas/-ė 21 28,76
Gydytojas odontologas - specialistas/-ė 6 8,21 Gydytojas odontologas - rezidentas/-ė 5 6,85
3.6 BSO prevencija
Didžioji respondentų dalis (60,3%) teigė, jog atlikdami chirurgines procedūras BS vartojantiems pacientams, jų neatlieka taip pat, kaip sveikiems, t.y. naudoja prevencines priemones, pavyzdžiui, atraumatinį dantų šalinimą ar trombocitų koncentratus.. Trečdalis gydytojų (30,1%) niekada nenaudoja atraumatinių dantų šalinimo technikų, tiek pat jų (31,5%) atraumatiškai dantis rauna pastoviai. Gydytojai odontologai – specialistai ir gydytojai odontologai – rezidentai
statistiškai reikšmingai dažniau naudoja atraumatinį dantų rovimą, lyginant su gydytojais odontologais (p<0,05).
Trombocitų koncentratus, tokius kaip PRP, PRGF, teigia naudojantys 58,9% respondentų, nenaudoja 41,1%. (Diagrama Nr.3)
24 Diagrama Nr.3. Trombocitų koncentratų naudojimas gydytojų tarpe
Operacinio lauko po procedūros neužsiūna tik penktadalis (20,5%) apklaustųjų, o pastoviai tai daro net 43,8% gydytojų, ši prevencinė priemonė buvo populiariausia lyginant su prieš tai minėtais būdais. (Diagrama Nr.4)
Diagrama Nr.4. Operacinės žaizdos užsiuvimas po intervencijos.
41.1
19.2 8.2
17.8
13.7
Trombocitų koncentratų naudojimas (%)
Niekada Retai Kartais Dažnai Visada 15 1 11 14 32 0 5 10 15 20 25 30 35
Niekada Retai Kartais Dažnai Pastoviai
25 3.7 Bisfosfonatus vartojančių pacientų ilgalaikis sekimas
Daugiau nei trečdalis apklaustųjų (35,6%) neseka BS vartojančių pacientų, 23,3% sekimą atlieka tik kartais, vos 17,8% gydytojų sekimą atlieka, o 17 gydytojų teigia, jog nėra turėję tokių pacientų.
3.8 Papildomas švietimas
Beveik visi apklausti gydytojai (89%) tvirtino, jog jų nuomone ateityje planuojamose konferencijose reikėtų daugiau informacijos su bisfosfonatais susijusios žandikaulių osteonekrozės tema. Vos 3 gydytojai (4,1%) nuomonės šiuo klausimu neturėjo, o penki (6,8%) teigė, kad
26
4. DISKUSIJA
Bisfosfonatams išliekant vienais plačiausių naudojamų vaistų endokrinologijoje, onkologijoje, reumatologijoje, didelė atsakomybė odontologams ir odontologams – specialistams užtikrinti sėkmingą burnos sanaciją be komplikacijų. Ši apklausa parodė, jog Kauno mieste dirbantys gydytojai odontologai, gydytojai odontologai – specialistai ir gydytojai odontologai – rezidentai turi didelę tendenciją siųsti pacientus, vartojančius bisfosfonatus, į aukštesnio lygmens klinikas – tai daro beveik trys ketvirtadaliai (71%) apklaustųjų. Tokį aukštą dažnį galimai paaiškina kelios priežastys: gydytojai šiuo metu turi tikrai per mažai žinių apie bisfosfonatus ir jų sukeltas komplikacijas bei nežino kaip diagnozuoti BSO pagal klinikinius simptomus. Kita priežastis gali būti itin primityvi – tretinio lygio klinika yra sąlyginai arti, todėl siųsdami konsultuotis gydytojai apsidraudžia, nes nepakankamai pasitiki savo kompetencija. Turint omenyje didžiulį gydytojų odontologų ir specialistų kiekį Kaune, galima numanyti, jog mažesniuose miestuose ir jų rajonuose gydytojai dar labiau vengia BF vartojančių pacientų ir siunčia juos į aukštesnio lygmens klinikas.
Didelė dalis apklaustų gydytojų (60,3%) rinkdami anamnezę nepaklausia pacientų,ar šie vartoja bisfosfonatus arba paklausia labai retai, taip padidindami osteonekrozės išsivystymo riziką. Bisfosfonatai šiuo metu yra mažai žinoma vaistų grupė, apie kurią gydytojai pasidomi labai retai, lyginant su kitais,pavyzdžiui, širdies- kraujagyslių ligoms naudojamais vaistais.
Vos trečdalis apklaustųjų (30,1%) žino apie dabartinę su bisfosfonatais susijusios žandikaulių osteonekrozės klasifikaciją ir tik kas dešimtas gydytojas sugeba šią ligą diagnozuoti pagal klinikinius simptomus. Šie duomenys rodo labai mažą skaičių gydytojų, kurie yra
pakankamai kompetetingi atlikti chirurgines intervencijas pacientams, vartojantiems bisfosfonatus. 2017 metais Italijoje atliktoje apklausoje su studentais, 34,8% 6-to kurso studentų žino BSO klasifikaciją ir apibrėžimą [52]. Lyginant su šiuo tyrimu, Kauno miesto odontologų, odontologų – specialistų ir odontologų – rezidentų žinios yra prastesnės (30,01%).
Šis tyrimas atskleidė Kauno miesto odontologų, odontologų-specialistų bei
odontologų-rezidentų kompetencijos trūkumą BSO bei jos prevencijos tema. Daugelio respondentų nuomone, reikalingas didesnis dėmesys ir švietimas šia tema. Siekiant geriau suvokti situaciją šalyje, reikalinga apklausa visos Lietuvos mastu, išplečiant atrankos kriterijus atitinkančių respondentų skaičių.
27 PADĖKA
Prof.habil.dr. Ričardui Kubiliui – už sklandų ir kryptingą vadovavimą moksliniam darbui.
Doktorantei Donatai Volochovič – už konsultacijas rengiant mokslinį tyrimą ir pagalbą jį atliekant. Gydytojams odontologams, odontologams-specialistams ir odontologams-rezidentams, kurie sutiko dalyvauti moksliniame tyrime.
28
5. IŠVADOS
Remiantis gautais tyrimo duomenimis:
1. Daugiau nei du trečdaliai respodentų nežino dabartinės su bisfosfonatais susijusios žandikaulių osteonekrozės klasifikacijos. Didžioji dauguma apklaustų gydytojų teigia nesugebantys diagnozuoti BSO pagal klinikinius simptomus.
2. Apklausti gydytojai dažniausiai neatlieka jokių chirurginių operacijų ir siunčia pacientus į aukštesnio lygmens klinikas, nepriklausomai nuo lyties, specializacijos bei klinikinės praktikos trukmės.
3. Dažniausia prevencinė taktika apklaustų gydytojų tarpe buvo minkštųjų audinių užsiuvimas po operacijos.
4. Beveik visi apklausti gydytojai mano, jog papildoma informacija kursų, konferencijų metu apie su bisfosfonatais susijusią žandikaulių osteonekrozę yra reikalinga.
29
6.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant pagerinti specialistų kompetenciją BSO srityje, reikalinga daugiau informacijos įvairių konferencijų, mokymų, studijų paskaitų metu. Reikalingas didesnis bendradarbiavimas su kitais specialistais, siekiant laiku informuoti žmones apie bisfosfonatų keliamą riziką burnos ertmės būklei. Pranešimai osteonekrozės prevencijos tema leistų gydytojams įgyti pakankamai teorinių ir praktinių įgūdžių sudarant gydymo planą pacientams, vartojantiems bisfosfonatus. Tai pašalintų reikiamybę siųsti pacientus su nesudėtingais klinikiniais atvejais į tretinio lygmens paslaugas teikiančias ligonines. Taip pat reikalingas didesnis švietimas
bisfosfonatų tema odontologijos studentų Veido ir Žandikaulių chirurgijos bei burnos chirurgijos modulių metu.
Remiantis daugeliu tyrimu [35,53,54] pacientams, kuriems planuojamas gydymas bisfosfonatais, prieš tai reikalinga burnos sanacija – visos invazinės procedūros, tokios kaip dantų šalinimas, implantacija, kiuretažas ar endodontinis gydymas turi būti atliekamos iki bisfosfonatų terapijos pradžios, eliminuojant bet kokį galimos infekcijos šaltinį. Pacientams, jau pradėjusiems antirezorbcinę terapiją, būtina gera burnos higiena ir profilaktiniai vizitai pas odontologą kas 6 mėnesius. Jei chirurginė intervencija yra neišvengiama bisfosfonatų vartojimo metu, reikėtų įvertinti osteonekrozės išsivystymo riziką [35]:
a) Pacientams, vartojantiems BF intraoraliai mažiau nei 4 metus, ir neturintiems kitų rizikos faktorių, chirurginės procedūros gali būti atliekamos ir papildomos prevencijos priemonės nėra reikalingos [35]. Jei planuojama dantų implantacija, pacientas turėtų būti įspėtas apie
padidėjusią BSO išsivystymo riziką.
b) Pacientams, vartojantiems BF intraoraliai mažiau nei 4 metus ir vartojantiems kortikosteroidus arba antiangiogeninius preparatus, BF vartojimas turėtų būti nutrauktas 2 mėnesius prieš intervenciją, pasitarus su vaistus paskyrusiu gydytoju.
c) Pacientams, vartojantiems BF intraoraliai daugiau nei 4 metus, vaistų vartojimas turėtų būti nutrauktas 2 mėnesius prieš intervenciją, jei tai leidžia sisteminė būklė. Vėl pradėti BF vartojimą galima tik po pilno žaizdos užgyjimo.
d) Pacientams, vartojantiems intraveninius BF, chirurginių intervencijų atlikimo turėtų būti vengiama.
30
Visos procedūros turėtų būti atliekamos minimaliai traumuojant kietuosius ir minkštuosius burnos audinius, antibiotikų fone, užsiūnant minkštuosius audinius ir minimalizuojant bakterijų
31
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lambert AS, Rothenbuhler A, Charles P, et al. Lower incidence of fracture after IV bisphosphonates in girls with Rett syndrome and severe bone fragility. PLoS ONE. 2017;12(10):e0186941.
2. Sarasquete ME, González M, San miguel JF, García-sanz R. Bisphosphonate-related osteonecrosis: genetic and acquired risk factors. Oral Dis. 2009;15(6):382-7.
3. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. JOral Maxillofac Surg. 2003;61(9):1115-7.
4. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulos LA, Melakopoulos I, Bozas G, et al.
Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: Incidence and risk factors. J Clin Oncol. 2005;23:8580–7.
5. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102:433–41.
6. Kos M, Junka A, Smutnicka D, Bartoszewicz M, Kurzynowski T, Gluza K. Pamidronate enhances bacterial adhesion to bone hydroxyapatite. Another puzzle in the pathology of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw? J Oral Maxillofac Surg. 2013;71:1010–6. 7. Kagami H, Inoue M, Kobayashi A, Taguchi A, Li X, Yoshizawa M. Issues with the surgical
treatment of antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaws. Oral Dis. 2018;24(1-2):52-56.
8. Jha S, Wang Z, Laucis N, Bhattacharyya T. Trends in Media Reports, Oral Bisphosphonate Prescriptions, and Hip Fractures 1996-2012: An Ecological Analysis. J Bone Miner Res. 2015;30(12):2179-87.
9. Landesberg R, Eisig S, Fennoy I, Siris E. Alternative indications for bisphosphonate therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5 Suppl):27-34.
10. Gutta R, Louis PJ. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: science and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(2):186-93.
11. Frith J, Mönkkönen J, Blackburn G, Russell R, Rogers M (1997). "Clodronate and liposome-encapsulated clodronate are metabolized to a toxic ATP analog, adenosine 5'-(beta, gamma-dichloromethylene) triphosphate, by mammalian cells in vitro". J Bone Miner Res. 12 (9): 1358–67
32
12. van Beek E, Cohen L, Leroy I, Ebetino F, Löwik C, Papapoulos S (November 2003). "Differentiating the mechanisms of antiresorptive action of nitrogen containing bisphosphonates". Bone. 33 (5): 805–11.
13. Nakaya Y, Takaya M, Hinatsu Y, et al. Enhanced Oral Delivery of Bisphosphonate by Novel Absorption Enhancers: Improvement of Intestinal Absorption of Alendronate by N-Acyl Amino Acids and N-N-Acyl Taurates and Their Absorption-Enhancing Mechanisms. J Pharm Sci. 2016;105(12):3680-3690.
14. Fazil M, Baboota S, Sahni JK, Ameeduzzafar, Ali J. Bisphosphonates: therapeutics potential and recent advances in drug delivery. Drug Deliv. 2015;22(1):1-9.
15. Barrett J, Worth E, Bauss F, Epstein S. Ibandronate: a clinical pharmacological and pharmacokinetic update. J Clin Pharmacol. 2004;44(9):951-65.
16. Baroncelli, G.I., Bertelloni, S., 2014. The use of bisphosphonates in pediatrics. Horm. Res Paediatr. 82, 290-302.
17. Cremers, S., Papapoulos, S., 2011. Pharmacology of bisphosphonates. Bone. 49, 42-49. 18. Yamashita J, Mccauley LK. Antiresorptives and osteonecrosis of the jaw. J Evid Based Dent
Pract. 2012;12(3 Suppl):233-47.
19. Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc. 2008;83(9):1032-45.
20. Miller PD, Jamal SA, Evenepoel P, Eastell R, Boonen S. Renal safety in patients treated with bisphosphonates for osteoporosis: a review. J Bone Miner Res. 2013;28(10):2049-59. 21. Modi A, Sajjan S, Michael lewiecki E, Harris ST, Papadopoulos weaver J. Relationship
Between Gastrointestinal Events and Compliance With Osteoporosis Therapy: An Administrative Claims Analysis of the US Managed Care Population. Clin Ther. 2016;38(5):1074-80.
22. Sakaida H, Yuasa H, Fukutome K, Takeuchi K. Pharyngolaryngeal ulcers associated with the improper use of alendronate. Auris Nasus Larynx. 2017;44(6):762-765.
23. Mungan Z, Pınarbaşı Şimşek B. Which drugs are risk factors for the development of gastroesophageal reflux disease?. Turk J Gastroenterol. 2017;28(Suppl 1):S38-S43.
24. Jung SY, Sohn HS, Park EJ, Suh HS, Park JW, Kwon JW. Oral Bisphosphonates and Upper Gastrointestinal Cancer Risks in Asians with Osteoporosis: A Nested Case-Control Study Using National Retrospective Cohort Sample Data from Korea. PLoS ONE.
2016;11(3):e0150531.
25. Vogtmann E, Corley DA, Almers LM, Cardwell CR, Murray LJ, Abnet CC. Oral Bisphosphonate Exposure and the Risk of Upper Gastrointestinal Cancers. PLoS ONE. 2015;10(10):e0140180.
33
26. Morden NE, Munson JC, Smith J, Mackenzie TA, Liu SK, Tosteson AN. Oral
bisphosphonates and upper gastrointestinal toxicity: a study of cancer and early signals of esophageal injury. Osteoporos Int. 2015;26(2):663-72.
27. Busby J, Murchie P, Murray L, et al. The effect of medications which cause inflammation of the gastro-oesophageal tract on cancer risk: a nested case-control study of routine Scottish data. Int J Cancer. 2017;140(8):1828-1835
28. Gross C, Weber M, Creutzburg K, et al. Osteoclast profile of medication-related osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonate therapy: a comparison with osteoradionecrosis and osteomyelitis. J Transl Med. 2017;15(1):128.
29. Kün-darbois JD, Libouban H, Mabilleau G, Pascaretti-grizon F, Chappard D. Bone mineralization and vascularization in bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: an experimental study in the rat. Clin Oral Investig. 2018;
30. Endo Y, Kumamoto H, Nakamura M, et al. Underlying Mechanisms and Therapeutic
Strategies for Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ). Biol Pharm Bull. 2017;40(6):739-750.
31. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, et al. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol. 2009;20(1):137-45.
32. Bonacina R, Mariani U, Villa F, Villa A. Preventive strategies and clinical implications for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a review of 282 patients. J Can Dent Assoc. 2011;77:b147.
33. Vandone AM, Donadio M, Mozzati M, et al. Impact of dental care in the prevention of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a single-center clinical experience. Ann Oncol. 2012;23(1):193-200.
34. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, et al. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol. 2009;20(1):117-20.
35. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-56.
36. Lodi G, Sardella A, Salis A, Demarosi F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth extraction in patients taking intravenous bisphosphonates: a preventive protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(1):107-10..
37. Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive protocol for tooth extractions in patients treated with zoledronate: a case series. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(6):e1-4.
38. Regev E, Lustmann J, Nashef R. Atraumatic teeth extraction in bisphosphonate-treated patients. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(6):1157-61.
39. Montefusco V, Gay F, Spina F, et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates. Leuk Lymphoma. 2008;49(11):2156-62.
34
40. Kwon YD, Kim DY, Ohe JY, Yoo JY, Walter C. Correlation between serum C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen and staging of oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(12):2644-8.
41. Jeong HG, Hwang JJ, Lee JH, Kim YH, Na JY, Han SS. Risk factors of osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in osteoporotic patients on oral bisphosphonates. Imaging Sci Dent. 2017;47(1):45-50.
42. Peisker A, Raschke GF, Fahmy MD, et al. Cross-Sectional Study of four Serological Bone Turnover Markers for the Risk Assessment of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. J Craniofac Surg. 2018;29(2):e137-e140.
43. Friedlander AH, Chang TI, Hazboun RC, Garrett NR. High C-Terminal Cross-Linking Telopeptide Levels Are Associated With a Minimal Risk of Osteonecrosis of the Jaws in Patients Taking Oral Bisphosphonates and Having Exodontia. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(9):1735-40.
44. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(12):2397-410.
45. Lee CY, Suzuki JB. CTX biochemical marker of bone metabolism. Is it a reliable predictor of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws after surgery? Part II: a prospective clinical study. Implant Dent. 2010;19(1):29-38.
46. Hutcheson A, Cheng A, Kunchar R, Stein B, Sambrook P, Goss A. A C-terminal
crosslinking telopeptide test-based protocol for patients on oral bisphosphonates requiring extraction: a prospective single-center controlled study. J Oral Maxillofac Surg.
2014;72(8):1456-62.
47. Dal prá KJ, Lemos CA, Okamoto R, Soubhia AM, Pellizzer EP. Efficacy of the C-terminal telopeptide test in predicting the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(2):151-156.
48. Kwon YD, Lee DW, Choi BJ, Lee JW, Kim DY. Short-term teriparatide therapy as an adjunctive modality for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Osteoporos Int. 2012;23(11):2721-5.
49. Kim KM, Park W, Oh SY, et al. Distinctive role of 6-month teriparatide treatment on intractable bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Osteoporos Int.
2014;25(5):1625-32.
50. Ersan N, Van ruijven LJ, Bronckers AL, Olgaç V, Ilgüy D, Everts V. Teriparatide and the treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a rat model. Dentomaxillofac Radiol. 2014;43(1):20130144.
51. Zandi M, Dehghan A, Mohammadi-mofrad A, Amini P, Vahdatinia F. Short-term
perioperative teriparatide therapy for the prevention of medication-related osteonecrosis of the jaw: A randomized, controlled preclinical study in rats. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(2):275-280.
35
52. Rosella D, Papi P, Pompa G, Capogreco M, De angelis F, Di carlo S. Dental students' knowledge of medication-related osteonecrosis of the jaw. Eur J Dent. 2017;11(4):461-468. 53. Cariolatto, F., Carelli, J., de Campos Moreira, T., Pietrobon, R., Rodrigues, C. and Bonilauri
Ferreira, A. (2018). Recommendations for the Prevention of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review.
54. Poxleitner P, Engelhardt M, Schmelzeisen R, Voss P. The Prevention of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(5):63-69.
36
PRIEDAI
Priedas Nr.1 ANKETA
Bisfosfonatų sukelta osteonekrozė: Kauno odontologų ir odontologų specialistų žinios bei naudojamos prevencijos priemonės
Sveiki, esu Henrikas Rusilas, odontologijos 5 kurso studentas – šiuo metu atlieku baigiamąjį mokslinį darbą. Būčiau labai dėkingas, jei skirtumėte vos keletą minučių užpildyti anketai.
Ši anketa skirta išsiaiškinti Kauno miesto odontologų bei odontologų – specialistų žinias apie pacientus, vartojančius bisfosfonatus* bei sužinoti, kokias prevencijos priemones gydytojai naudoja, siekdami išvengti komplikacijų.
Labai prašau atsakyti į žemiau pateiktus klausimus, parenkant, Jūsų nuomone, vieną patį tinkamiausią atsakymą (arba kelis tinkamus atsakymus, kur to prašoma). Jo atsakymo numerį ar raidę apveskite rutuliuku, o kur reikia- įrašykite. Anketa anoniminė. Surinkti ir apibendrinti apklausos duomenys bus konfidencialūs ir naudojami tik mokslo tikslams.
*Bisfosfonatai – antirezorbciniai vaistai, naudojami sergant osteoporoze ar atsiradus kaulinėms metastazėms onkologinių susirgimų metu. Vienas iš šalutinių šių vaistų poveikių – žandikaulio osteonekrozė po įvairių chirurginių intervencijų.
Henrikas Rusilas
Darbo vadovas prof. Ričardas Kubilius
Klausimynas
1. Jūsų lytis
a) Vyras b) Moteris 2. Jūsų specialybė
a) Gyd. odontologas/-ė b) Gyd. odontologas – specialistas/-ė c) Gyd.odont.rezidentas 3. Jūsų klinikinė patirtis
a) <5m b) 5-10m c) >10m
4. Kaip dažnai savo praktikoje atliekate chirurgines intervencijas?
Niekada Retai Kartais Dažnai Pastoviai 4.1 Dantų šalinimas
4.2 Implantacija
4.3 Periodontologinės operacijos (lopų operacijos ir kt.)
4.4 Kitos chirurginės operacijos (danties viršūnės rezekcijos ir kt.)
5. Kaip dažnai rinkdami gyvenimo anamnezę specifiškai paklausiate, ar pacientas vartoja bisfosfonatus?
Niekada Labai retai Kartais Dažnai Visada
1 2 3 4 5
6. Ar žinote dabartinę BSO (bisfosfonatų sukeltos osteonekrozės) klasifikaciją? (Klasifikaciją rasite kitame lape)
37 a) Taip b) Ne
(Jei atsakote NE, praleiskite 7 klausimą)
7. Ar gebate diagnozuoti BSO stadiją remiantis dabartine klasifikacija? a) Taip b) Ne
8. Jei iš anamnezės sužinote, jog pacientas vartoja bisfosfonatus, Jūsų strategija:
Niekada Retai Kartais Dažnai Visada 8.1 Tai neturi įtakos tolimesniam gydymo
planui
8.2 Siunčiu į aukštesnio lygio kliniką konsultacijai dėl tolimesnio gydymo 8.3 Neatlieku jokių chirurginių intervencijų 8.4 Gydymo planą sudarau atsižvelgiant į bisfosfonatų tipą, dozę ir t.t.
9. Ar prieš chirurgines intervencijas, pacientus, vartojančius bisfosfonatus, siunčiate pasidaryti β-crosslaps (kaulo rezorbcijos žymens/CTX) testo?
a) Taip b) Ne
c) Kartais d) Nežinau apie šį testą
10. Jūsų naudojama prevencinė taktika išvengti bisfosfonatų paveiktos žandikaulių osteonekrozės: Niekada Retai Kartais Dažnai Visada 10.1 Procedūros nesiskiria nuo įprastų
10.2 Taikoma atraumatinė procedūrų technika 10.3 Naudojami trombocitų koncentratai (PRGF, PRP, PRF)
10.4 Minkštųjų audinių užsiuvimas 10.5 Kita (įrašykite žemiau)
Kita:... 11. Ar atliekate ilgalaikį bisfosfonatus vartojančių pacientų sekimą?
a) Taip b) Ne
c) Kartais d) Nesu tokių turėjęs/-usi
12. Ar manote, jog konferencijų, mokymų, kursų metu reiktų daugiau informacijos bisfosfonatų sukeltos osteonekrozės tema?
a) Taip b) Ne c) Neturiu nuomonės
38 Priedas Nr.2
39 Priedas Nr.3
BSO stadija Aprašymas Gydymo strategija
Rizikos grupė Pacientai, vartojantys intraveninius arba oralinius bisfosfonatus, kurie neturi jokių simptomų ir nėra matomo nekrotinio kaulo
Gydymas neindikuotinas
Paciento švietimas
0 Stadija Klinikinių nekrotinio kaulo požymių nėra, tačiau pacientas nurodo nespecifinius simptomus.
Sisteminis gydymas, vartojant analgetinus ir antibiotikus
1 Stadija Atviras ir nekrotizavęs kaulas, nėra infekcijos požymių, tačiau pacientas
simptomų neatžymi. Burnos skalavimas antiseptiniu tirpalu Klinikinis sekimas kas 3mėn.
Paciento švietimas ir bisfosfonatų vartojimo indikacijų įvertinimas iš naujo
2 Stadija Atviras ir nekrotizavęs kaulas, susijęs su infekcija, remiantis skausmu ir paraudimu atviro kaulo srityje. Pūlingas eksudatas gali būti arba nebūti.
Simptominis gydymas oraliniais antibiotikais
Burnos skalavimas antiseptiniu tirpalu
Skausmo kontroliavimas
Žaizdos revizija, siekiant sumažinti minkštųjų audinių dirginimą ir užtikrint infekcijos kontrolę.
3 Stadija Atviras ir nekrotizavęs kaulas, kai yra skausmas, infekcija ir vienas ar daugiau šių simptomų: atviras ir nekrotinis kaulas tęsiasi už alveolės ribų (pvz., iki apatinio a.ž. šakos krašto; v.ž. žandinio ančio) ir sukelia lūžį, ekstraoralinė fistulė, oro-antralinė fistulė arba osteolizė, įvykusi iki a.ž. apatinio krašto arba v.ž. žandinio ančio dugno.
Burnos skalavimas antiseptiniu tirpalu
Antibiotikų skyrimas ir skausmo kontroliavimas
Chirurginis žaizdos valymas/ rezekcija, siekiant malšinti skausmą ir infekciją
Klasifikacijos šaltinis:
Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-56.
40 Priedas Nr.4
