Indrė Brazaitytė
V kursas, 6 grupėLIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ
ODONTOLOGŲ ORTOPEDŲ PAGRINDINIAI
PASIRINKIMO KRITERIJAI ATSTATANT
ENDODONTIŠKAI GYDYTUS KRŪMINIUS DANTIS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas asist. Algirdas Balčiūnas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŢANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ ORTOPEDŲ PAGRINDINIAI PASIRINKIMO KRITERIJAI ATSTATANT ENDODONTIŠKAI
GYDYTUS KRŪMINIUS DANTIS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)
... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2020 m. ... 2020 m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR ŢANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų pagrindiniai pasirinkimo kriterijai atstatant endodontiškai gydytus krūminius dantis“
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Indrė Brazaitytė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Indrė Brazaitytė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Algirdas Balčiūnas
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS DANTŲ IR ŢANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
KLINIKINIO-EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai ţodţiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas ir uţdaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uţdaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uţdaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apţvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipaţinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apţvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti
mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11
Medţiaga ir metodai
(2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar
ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medţiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uţdavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apţvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uţdavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medţiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne maţiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne maţiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomenda
cijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas maţina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1balas - 2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.) 40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
yra tikslus? 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medţiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
* Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų
Recenzento pastabos:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRUMPOS ... 10 SANTRAUKA ... 11 SUMMARY ... 12 ĮVADAS ... 14 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 171.1 Endodontiškai gydytų dantų klasifikacija ir atstatymo galimybės ... 17
1.2 Svarbiausi faktoriai, lemiantys endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo pasirinkimą19 1.2.1 Likusi vainikinė EGD struktūra ... 19
1.2.2 Likusi šakninė EGD struktūra ... 20
1.2.3 Ferulės dizainas ... 21
1.3 Intrakanaliniai kaiščiai EGD atraminės dalies atkūrimui ... 22
1.3.1 Metaliniai kaiščiai... 22
1.3.2 Stiklo pluošto kaiščiai ... 23
1.4 Galutinės EGD vainiko restauracijos alternatyvos ... 24
1.4.1 Tiesioginis EGD atstatymas kompozicinėmis medţiagomis... 24
1.4.1 Netiesioginis EGD vainiko atstatymas laboratorijoje gamintomis restauracijomis ... 25
1.5 Prieţastys, lemiančios endodontiškai gydytų dantų komplikacijas ... 26
2. MEDŢIAGA IR METODAI ... 28
2.1 Imties dydţio nustatymas ... 28
2.2 Tyrimo metodai ... 29
2.3 Anketos sudarymas ... 29
2.4 Statistinė duomenų analizė ... 30
3. REZULTATAI ... 31
3.1 Bendrieji duomenys ... 31
3.2 Endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo metodai ir pasirinkimo kriterijai ... 32
3.3 Klinikinės situacijos ... 39 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 43 IŠVADOS ... 46 PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 47 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 48 PRIEDAI ... 56
SANTRUMPOS
EGD – endodontiškai gydytas dantisGO – gydytojas odontologas
GOO – gydytojas odontologas ortopedas KKĮ – kultinis kaištinis įklotas
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ
ORTOPEDŲ PAGRINDINIAI PASIRINKIMO KRITERIJAI ATSTATANT
ENDODONTIŠKAI GYDYTUS KRŪMINIUS DANTIS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir tikslas: Krūminiai dantys – labiausiai ėduonies paţeidţiami dantys, todėl neretai jiems prireikia endodontinio gydymo. Kadangi endodontiškai gydyto danties (EGD) sėkmė priklauso ne tik nuo endodontinio gydymo kokybės, bet ir nuo galutinės restauracijos, svarbu tinkamai pasirinkti atstatymo metodą. Dėl didelės kaiščių, galutinių restauracijų įvairovės gydytojai daţnai turi skirtingą nuomonę apie šių dantų atstatymą, todėl šio tyrimo tikslas įvertinti, kokius metodus taiko Lietuvos gydytojai odontologai (GO) ir gydytojai odontologai ortopedai (GOO) restauruojant endodontiškai gydytus krūminius dantis, ir kokie kriterijai lemia pasirinkimą.
Medţiaga ir metodai: internetinėje erdvėje buvo sukurta anoniminė anketa. Anketoje buvo pateikti demografiniai klausimai, klausimai apie klinikinėje praktikoje taikomus EGD atstatymo metodus bei šešių klinikinių situacijų nuotraukos. Iš viso anketą uţpildė 386 gydytojai. Atrankos kriterijus atitiko 355 anketos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 paketą, duomenys grafiškai pavaizduoti naudojant MS Office Excel 2016. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo – p<0,05.
Rezultatai: Renkantis galutinės restauracijos rūšį, svarbiausi kriterijai buvo likusių danties kietųjų audinių kiekis (98,6 %), jų kokybė (96,34 %), funkcinės jėgos, kurias dantis turės atlaikyti (79,15 %), bei finansinės paciento galimybės (63,38 %). Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gydytojo kvalifikacijos ir klinikinėje praktikoje taikomų metodų. GOO klinikinėje praktikoje pirmenybę teikia netiesioginėms restauracijoms (p<0,05). GO EGD atstatymui daţniausiai taiko tiesiogines restauracijas (86,9 % „labai daţnai“ arba „daţnai“), o GOO – pilnus vainikėlius (76,7 %) rinkosi variantą „labai daţnai“, 20,4 % „daţnai“) bei uţklotus (2,9 % „labai daţnai“, 13,6 % „daţnai“ ir 50,5 % „pakankamai daţnai“). Daţniausiai gydytojai deda kaištį, kai likusios dvi vainikinės danties sienelės. Populiariausias pasirinkimas – pluoštu sustiprinti kaiščiai. Individualius kultinius kaištinius įklotus (KKĮ) daţniau naudoja GOO (98,1% GOO, lyginant su 53,4 % GO) (p<0,05).
Išvados: svarbiausi kriterijai, lemiantys EGD galutinės restauracijos rūšį: likusių danties kietųjų audinių kiekis, jų kokybė, funkcinės jėgos bei paciento finansinės galimybės. GO dantis daţniau atstato tiesiogiai plombinėmis medţiagomis, o GOO – netiesiogiai, laboratorijoje gamintomis restauracijomis, ir šį metodą renkasi prie maţesnių audinių defektų.
MAIN CRITERIA FOR RESTORING ENDODONTICALLY TREATED
MOLAR TEETH AMONG GENERAL DENTISTS AND
PROSTHODONTISTS IN LITHUANIA
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Molars are the most vulnerable teeth, so they frequently need endodontic treatment. Because the success of an endodontically treated tooth (ETT) depends not only on the quality of the endodontic treatment but also on the final restoration, it is important to choose the right method of restoration. Due to the large variety of posts and final restorations, dentists often have different opinions about the restoration of these teeth, so the aim of this study is to evaluate what methods Lithuanian general dentists (GD) and prosthodontists use to restore endodontically treated molars, and what criteria determine their choice.
Material and methods: an anonymous questionnaire was created in the online environment. The questionnaire included demographic questions, questions about the methods of ETT reconstruction used in clinical practice, and photos of six clinical situations. A total of 386 dentists completed the questionnaire. 355 questionnaires met the selection criteria. A statistical data analysis was performed using the SPSS 20.0 package; the data were graphically represented through using MS Office Excel 2016. The chosen significance level was p <0.05.
Results: when choosing the type of final restoration, the most important criteria were the amount of the hard tissue of the remaining tooth (98.6 %), their quality (96.34 %), the functional forces (79.15 %), and the patient's financial capabilities (63,38 %). A statistically significant relationship was found between the qualification of the dentist and the methods used in clinical practice. In clinical practice, prosthodontists prefer indirect restorations (p<0.05). Seeking ETT restoration, GDs most frequently use direct restorations (86.9 % “very often” or “often”) and prosthodontists most frequently use full crowns (76.7 % chose “very often”, 20.4% “often”) and onlays (2.9 % “very often”, 13.6 % “often” and 50.5 % “quite often”). Usually dentists place a post in the cases of only two remaining coronary tooth walls. The most popular choice is fibre reinforced posts. Custom made casted post and cores are more frequently used by prosthodontists (98.1 % prosthodontists compared to 53.4 % GDs) (p<0.05).
Conclusions: the most important criteria that determine the type of ETT final restoration are the amount of the hard tissues of the remaining tooth, their quality, functional strength and the patient's financial capabilities. GDs more frequently restore teeth directly with fillings, whereas
prosthodontists restore teeth indirectly through laboratory-made restorations, and this method is chosen for smaller defects.
14
ĮVADAS
Daţniausiai endodontinis gydymas atliekamas dantims, kai ėduonis susisiekia su pulpos kamera, po lūţių ar kitų traumų. Neretai tokie dantys susilpninami endodontinio gydymo metu formuojant tinkamą endodontinę ertmę arba atliekant procedūras, kurios būtinos norint atstatyti dantį [59]. Po sėkmingo endodontinio gydymo dantis turėtų būti restauruojamas dėl įvairių prieţasčių: norint uţtikrinti vainikinį sandarumą, atkurti sveikus viršūninio apydančio audinius, danties formą, okliuzinį stabilumą, kontaktus su gretimais dantimis, apsaugoti likusius danties audinius nuo tolimesnio audinių netekimo, atkurti danties funkciją ir uţtikrinti tinkamą estetiką [58]. Nors endodontiškai gydytų dantų (EGD) atstatymo tema plačiai aptariama literatūroje, atliekama daug in vitro ir in vivo tyrimų [60], tačiau ši tema buvo ir vis dar yra kontraversiška bei sukelia įvairių diskusijų [61].
Įrodyta, jog EGD yra silpnesni ir turi maţesnę išgyvenamumo prognozę, kurią lemia ne tik endodontinio gydymo kokybė, bet ir galutinė restauracija, todėl danties restauravimo metodas turėtų būti gerai apgalvotas [40,59]. Vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių restauracijos pasirinkimą, yra EGD likusių vainikinių audinių kiekis. Tradiciškai EGD atstatymui naudojami pilni vainikėliai su arba be kaiščio tikint, jog jie suteikia geresnę apsaugą, sustiprina likusią danties struktūrą ir lemią geresnę danties išlikimo prognozę [40,61]. Vis dėlto, pilnas vainikėlis paprastai reikalauja papildomo danties audinių preparavimo. Praradus tokias anatomines struktūras kaip gumburus, velenėlius, gali dar labiau sumaţėti danties stiprumas. Dėl restauracinių medţiagų ir surišimo technologijų paţangos bei šiuolaikinio konservatyvaus poţiūrio, EGD atstatymui gali būti naudojamos ir dalinės restauracijos, pavyzdţiui: įklotai, uţklotai, endovainikėliai, kurie suteikia panašią funkciją ir estetiką, kaip ir visiškai danties vainiką dengiantys vainikėliai, tačiau išsaugoja daugiau danties kietųjų audinių [62]. In vitro atlikti tyrimai parodė, kad EGD dantys gali būti sėkmingai restauruojami keramikiniais ar kompoziciniais įklotais ar uţklotais, tačiau, netekus funkcinių gumburų, geriau rinktis pilnus vainikėlius [40,62]. Endovainikėliai sukelia maţesnį modifikuoto von Mises įtempio (mvM) lygį dentine nei tradiciniai vainikėliai su kaiščiais (10,8 prieš 12,2 MPa) ir yra atsparesni, todėl gali būti rekomenduojami kaip praktiškos, minimaliai invazyvios ir estetiškos restauracijos endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymui [64]. Tuo tarpu esant nedideliems 1–2 sienelių defektams, daugelis klinicistų EGD renkasi atstatyti tiesiogiai, kompozicine plombine medţiaga, dėl gerų estetinių savybių, palyginti nedidelės kainos,
nesudėtingų procedūrų ir likusios danties struktūros išsaugojimo [63].
EGD kulties atstatymui gali būti naudojami individualūs arba standartiniai, metaliniai arba nemetaliniai, aktyvus arba pasyvūs, įvairių formų ir paviršių kaiščiai, kurių panaudojimas yra
15 plačiai diskutuotinas literatūroje [13,24]. Krūminiai dantys labiau patiria vertikalias, o ne horizontalias jėgas. [58,60]. Be to, daţniausiai pakanka pulpos kameros gylio ir pločio norint uţtikrinti pakankamą retenciją, todėl kaiščiai retai būtini endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymui [58, 60].
Šiuo metu atlikta daug in vitro ir in vivo tyrimų, susijusių su endodontiškai gydytų dantų restauravimu, tačiau gauti duomenys nėra pakankamai aiškūs, kad būtų galima pateikti priimtiną gydymo protokolą gydytojams [65]. Mokslinė literatūra pateikia daug, pirmiausiai į medţiagas orientuotų, nepalyginamų ir, galų gale, painių in vitro studijų [66–67]. Todėl nenuostabu, kad praktikuojantys gydytojai EGD restauruoja remiantis savo patirtimi ir nuoţiūra, o ne literatūra ir moksliniais duomenimis [66]. Didėjant endodontiškai gydytų dantų kiekiui, jų restauravimo tema tampa vis labiau aktuali odontologinėje praktikoje. Anketa paremti tyrimai apie nuomonę tarp gydytojų dėl EGD restauravimo metodų ir naudojamų medţiagų buvo atlikti Brazilijoje [71], Australijoje [70], Vokietijoje [66–67], Šveicarijoje [69], Saudo Arabijoje [32,65], todėl norima išsiaiškinti, kokius metodus taiko Lietuvos gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai ortopedai.
Atliktame darbe yra iškeliamos hipotezės:
H1: Lietuvos gydytojai odontologai endodontiškai gydytus krūminius dantis daţniau atstato tiesioginiu būdu, naudodami kompozicines plombines medţiagas.
H2: Lietuvos gydytojai odontologai – ortopedai endodontiškai gydytus krūminius dantis daţniau atstato naudodami intrakanalinius kaiščius ir netiesiogines, laboratorijoje gaminamas restauracijas.
H3: Pagrindiniai faktoriai, lemiantys endodontiškai gydyto krūminio danties restauravimo pasirinkimo metodą, yra likusių danties kietųjų audinių kiekis ir paciento ekonominė padėtis.
Darbo tikslas
Naudojant anketinių apklausų metodą įvertinti, kokius metodus taiko Lietuvos gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai – ortopedai restauruojant endodontiškai gydytus krūminius dantis.
Darbo uţdaviniai:
1. Išsiaiškinti, kokias restauracijos rūšis daţniausiai renkasi gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai ortopedai, atstatant endodontiškai gydytus krūminius dantis.
16 2. Išsiaiškinti, kokiu būdu Lietuvos gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai ortopedai
daţniausiai atstato endodontiškai gydytų krūminių dantų atraminę dalį, prieš protezuodami netiesioginėmis restauracijomis.
3. Išsiaiškinti, kokie yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys endodontiškai gydytų krūminių dantų restauravimo metodo pasirinkimą.
4. Palyginti Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų pasirenkamus metodus, atstatant endodontiškai gydytus krūminius dantis.
17
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Endodontiškai gydytų dantų klasifikacija ir atstatymo galimybės
EGD prognozė priklauso ne tik nuo endodontinio gydymo kokybės, bet ir nuo taikomo danties atstatymo metodo [1,11]. Peroz su bendraautoriais (2005) išskyrė penkias EGD klases, atsiţvelgiant į likusių vainikinių sienelių kiekį [11]:
1 klasė: EGD turi keturias likusias vainikines sieneles (išpreparuota tik endodontinė ertmė)
Jeigu po endodontinio danties gydymo likusios keturios sienelės ir jos yra storesnės nei 1 mm, kaiščio dėti nereikia. Šiuo atveju tinkama tiesioginė restauracija kompozicinėmis restauracinėmis medţiagomis [11,36,48].
2 klasė: po endodontinės ertmės preparavimo likusios 3 vainikinės sienelės 3 klasė: po endodontinės ertmės preparavimo likusios 2 vainikinės sienelės
Netekus vienos arba dviejų sienelių, kaiščio įdėjimas taip pat nėra būtinas, kadangi likę kietieji audiniai uţtikrina pakankamą paviršių adhezyvinių restauracijų panaudojimui. Defekto atstatymui galima pasirinkti tiek tiesioginį atstatymą kompozicinėmis medţiagomis, tiek netiesioginį atsatytmo metodą laboratorijoje gamintomis restauracijomis [11,48]. Svarbu įvertinti ir likusių sienelių kokybę: jeigu sienelės plotis maţesnis nei 1 mm, o aukštis maţesnis nei 2 mm, laikoma, kad sienelės nėra [11].
4 klasė: po endodontinės ertmės preparavimo likusi 1 vainikinė sienelė 5 klasė: nėra likusių vainikinių sienelių
Jeigu po endodontinio gydymo lieka viena sienelė arba vainikinių sienelių iš viso nėra, indikuotinas intrakanalinis kaištis, kurio paskirtis – uţtikrinti kulties atstatymui naudojamos medţiagos retenciją [11,13,48]. Dėl estetinių prieţasčių priekinių dantų grupėje rekomenduojamas stiklo pluošto kaištis ir adhezyvinis kulties atstatymas. Krūminių dantų grupėje gali būti naudojami ir lieti metaliniai kultiniai kaištiniai įklotai [11,48].
18 1 pav. Atstatymo metodai priklausomai nuo likusių vainikinių sienelių kiekio [11]
2018 metais Zarow kartu su bendraautoriais, susisteminę mokslinius įrodymus ir klinikinę praktiką, pateikė naują klasifikaciją, kuri padėtų protezuojantiems gydytojams pasirinkti tinkamiausią endodontiškai gydytų dantų atstatymo metodą [1]:
0 klasė: kaištis nenaudojamas, EGD kultis atstatoma kompozitu.
Šoninių dantų grupėje galima išnaudoti pulpos kameros ir šaknų kanalų anatominius ypatumus adhezinio paviršiaus ir mechaninės retencijos padidinimui. Praradus iki trijų vainikinių sienelių, dėl minėtų anatominių ypatumų kaiščių naudojimas krūminių dantų atstatymui nėra būtinas [2, 11, 48]. EGD atstatymas nenaudojant kaiščių turi privalumų, kadangi išsaugoma daugiau likusių danties kietųjų audinių, o klinikinės procedūros paprastesnės [1].
I klasė: EGD atstatymui naudojamas stiklo pluošto kaištis.
Kaištį rekomenduojama dėti į priekinės grupės dantis ir kaplius, kai likę maţiau nei 50 % vainikinių danties kietųjų audinių [3–4]. Kaiščio naudojimas indikuotinas, kai premoliaruose arba priekiniuose dantyse likusios dvi ar maţiau sienelių [5]. Kapliai, priešingai nei krūminiai dantys, turi maţesnę pulpos kamerą bei yra labiau veikiami šoninių jėgų kramtymo metu [6]. Į krūminius dantis kaištį rekomenduojama dėti, kai likusi viena vainikinė sienelė arba sienelių nebėra [11].
II klasė: prieš EGD atstatymą reikalingos paruošiamosios procedūros: ortodontinis danties ištraukimas ar klinikinio danties vainiko prailginimas (dėl ferulės nebuvimo).
Kaiščio įdėjimas į EGD nekompensuoja visiško arba dalinio ferulės netekimo, todėl stiklo pluošto kaištis gali būti naudojamas tik po ortodontinio danties ištraukimo arba chirurginio danties vainiko prailginimo. Sprendimas turėtų būti priimamas atsiţvelgiant į danties poziciją dantų lanke: krūminiams dantims – chirurginis danties vainiko prailginimas, kapliams ir priekiniams dantims – ortodontinis ištraukimas (ekstruzija) [7–8].
19 EGD, neturintys ferulės efekto, gali patirti nesėkmę – šaknies lūţį [7–8]. Jeigu neįmanoma išgauti ferulės (nei ortodontiškai, nei prailginus vainiką chirurgiškai), bet pacientas vis tiek nori bandyti išsaugoti dantį, kaip alternatyva gali būti naudojamas metalinis kaištis [1,9]. Lieti kaiščiai taip pat gali būti naudojami, kai reikia pakeisti EGD išilginę ašį [4]. Svarbu atkreipti dėmesį, kad KKĮ atlaiko didesnį apkrovimą, lyginant su stiklo pluošto kaiščiais, tačiau nesėkmės atveju dančiui padaryta ţala daţniausiai būna nepataisoma, tai yra dantis nebegali būti atstatomas ir išsaugojamas [10].
IV klasė: danties pašalinimas
Kai kuriais atvejais EGD atstatymas gali būti per daug komplikuotas (nėra ferulės, neįmanomas EGD endodontinis pergydymas, ortodontinis arba chirurginis vainiko prailginimas), reikalaujantis daug laiko ir neturintis nuspėjamo rezultato, todėl rekomenduojamas danties šalinimas ir implantavimas [1].
1.2 Svarbiausi faktoriai, lemiantys endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo pasirinkimą
1.2.1 Likusi vainikinė EGD struktūra
Vienas iš svarbiausių faktorių, lemiančių EGD atstatymo sėkmę, yra likusių danties kietųjų audinių kiekis [1]. Šis faktorius svarbus, kadangi EGD yra jautresni kramtomajam spaudimui ir turi didesnę lūţio ar kitų komplikacijų riziką funkcijos metu [14]. 2015 metais atliktoje baigtinių elementų analizėje nustatyta, kad esant II klasės defektui pagal Black bei paruošus endodontinę ertmę ir išplatinus kanalus, dantis susilpnėja 62,6 % esant 710 N jėgai (atitinka didelio dydţio okliuzines jėgas šoninių dantų grupėje). Palyginimui, tik išpreparavus II klasės ertmę ir atstačius dantį kompozitu, dantis susilpnėja 23,25% [49].
Corsentino su bendraautoriais (2018) atliko tyrimą, kuriame įvertino skirtingų endodontinės ertmės atvėrimo būdų ir likusių danties kietųjų audinių įtaką endodontiškai gydytų apatinio ţandikaulio pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų atsparumui lūţiui. 100 krūminių dantų buvo padalinti į kontrolinę (intaktinių dantų) ir devynias testines grupes: 1 – suformuota tradicinė endodontinė ertmė (angl. traditional endodontic access cavity (TEC)), 2 – suformuota konservatyvi endodontinė ertmė (angl.conservative endodontic access cavity (CEC)), 3 – tiesiogiai į kanalų įeigas orientuotas atvėrimas (angl. truss endodontic access cavity (TREC)) 4 – TEC + trys likusios sienelės (pašalinta medialinė sienelė), 5 – CEC + trys likusios sienelės (pašalinta medialinė sienelė), 6 – TREC + trys likusios sienelės (pašalinta medialinė sienelė), 7 – CEC + dvi likusios sienelės (pašalinta medialinė ir distalinė sienelės), 8 – CEC + dvi likusios sienelės (pašalinta medialinė ir
20 distalinė sienelės), 9 – TREC + dvi likusios sienelės (pašalinta medialinė ir distalinė sienelės). Atvėrus endodontinę ertmę, visi dantys buvo sugydyti endodontiškai, atstatyti ir paveikti krūviu. Tyrime buvo nustatyta, jog intaktiniai dantys yra atsparesni lūţiui, lyginant su testinėmis grupėmis, tačiau skirtingos endodontinės ertmės atvėrimo metodikos neturi įtakos danties atsparumui lūţiui (p>0,05). Tik dantys su likusiomis dviem sienlėmis (pašalintos medialinė ir distalinė) parodė reikšmingai sumaţėjusį atsparumą lūţiui, lyginant su dantimis, kuriuose suformuota tik endodontinė ertmė arba pašalinta viena medialinė sienelė (p<0,001). Padaryta išvada, kad distalinio ir medialinio kraštinio velenėlių praradimas reikšmingai padidina lūţio tikimybę nepriklausomai nuo endodontinės ertmės dizaino [14].
1.2.2 Likusi šakninė EGD struktūra
EGD atstatymo sėkmei svarbūs ne tik vainikiniai, bet ir šakniniai danties audiniai [1]. Rekomenduojama, jog minimalus vainiko – šaknies santykis turėtų būtų 1:1. Esant nepakankamam vainiko – šaknies santykiui, dėl sumaţėjusio alveolinio kaulo palaikymo gali atsirasti padidėjęs danties paslankumas ir galimos periodontologinės problemos [12].
Apatinio ţandikaulio antruosiuose krūminiuose dantyse gali būti aptinkami C formos kanalai, kurių paplitimas varijuoja nuo 2.7 % iki 45.5% [50]. Dantų, turinčių C formos kanalų konfigūraciją, atstatymas gali būti sudėtingas, kadangi lieka palyginti maţai dentino tarp išorinio šaknies paviršiaus ir vidinės kanalų sistemos [51]. Be to, standartinių ar individualių kaiščių dėjimas į kanalą padidina „strip” perforacijų tikimybę [50]. Kadangi daţniausiai krūminiai dantys turi didelę pulpos kamerą, kurią galima išnaudoti restauracinių medţiagų retencijai, šiuos dantis geriau atstatyti nenaudojant kaiščių [50,51]. Jeigu kulties atstatymui kaištis reikalingas, turėtų būti naudojamas tik distalinis kanalas [52,53]. Ruošiant vietą kaiščiui ir norint išvengti perforacijos, reikėtų atsiminti, kad C formos kanalų lieţuvinės sienelės yra plonesnės [52].
Dantų, atstatytų kaiščiais, atsparumas lūţiui priklauso nuo įvairių faktorių: likusių danties kietųjų audinių kiekio, kaiščio ckarakteristikų, kaip elastingumo modulis, diametras, ilgis [54]. Farina ir kiti 2015 metais atliko tyrimą, kuriame vertino skirtingų stiklo pluošto kaiščių ilgių (5 mm, 7,5 mm, 10 mm) ir likusių šaknies audinių (0,5 mm, 1 mm, 2 mm) įtaką atsparumui lūţiui. Nustatyta, jog kaiščio ilgis įtakos atsparumui lūţiui neturi, tačiau šaknies sienelių storis yra svarbus faktorius atstatant EGD. Atsparumas lūţiui esant 1 mm ir 2 mm storio sienelėms tarpusavyje statistiškai nesiskyrė (p>0,05), tačiau buvo reikšmingai didesnis nei esant 0,5 mm storio dentino sienelėms (p<0,05) [54].
21 1.2.3 Ferulės dizainas
Ferulė apibrėţiama kaip 360º ţiedas, apsupantis likusias lygiagrečias dentino sienas, prasidedantis nuo preparacijos laiptelio ir kylantis į viršų. Toks juosiantis danties preparavimas, suteikiantis apsauginį efektą nuo danties lūţio, sumaţinant stresines jėgas dantyje, vadinamas ferulės efektu [16,19]. 2013 metais atliktame in vitro tyrime nustatyta, jog dantyse su ferule aplink kaištį susidaranti kontaktinė tempimo įtampa yra 1,7-3 kartus maţesnė nei dantyse be ferulės efekto. Padaryta išvada, jog ferulės buvimas sumaţina stresą kaištyje, cemente apie kaištį ir dentine [55].
Ferulės buvimas restauruojant EGD kaiščiais ir vainikėliais pagerina klinikinę danties išliekamumo prognozę [18,21]. Magne su bendraautoriais (2017) atliktame tyrime 30 kandţių su 2 mm ferule buvo atstatyti tiesiogiai nanohibridiniu kompozitu, panaudojant stiklo pluoto kaištį arba be jo. Papildomą tiriamąją grupę sudarė 15 dantų be ferulės, atstatytų kaiščiu ir kompozitu. Visi dantys buvo preparuoti stiklo keramikos vainikėliams ir veikiami krūviu iki lūţio arba maksimalios įmanomos apkrovimo jėgos (1000 N). Atlikus statistinę analizę išsiaiškinta, kad dantys su ferule statistiškai reikšmingai atsparesni lūţiui (Fp = 73,332× ir FNp = 73,244×) p<0,001 nei dantys be ferulės (50,121×; p=0.001). Tuo tarpu kaiščio buvimas danties išgyvenamumui nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0.884). Nustatyta, jog danties išgyvenamumo prognozę pagerina ferulės, o ne kaiščio buvimas, kadangi kaištis nesugeba kompensuoti ferulės nebuvimo [8]. Gautus tyrimo rezultatus patvirtina 2017 metais atlikta sisteminė apţvalga, kurioje buvo siekta nustatyti, ar kaiščio naudojimas EGD su ar be ferulės turi pranašumą prieš EGD be kaiščio danties išgyvenamumui. Atrinkus 8 kriterijus atitinkančius straipsnius ir atlikus statistinę analizę išsiaiškinta, kad endodontiškai gydytų ir atstatytų dantų sėkmei svarbiausi faktoriai buvo likusių sienelių kiekis ir ferulės efektas, kai tuo tarpu teigiamas kaiščio įdėjimo efektas, nepriklausomai nuo ferulės buvimo, nebuvo patvirtintas [13].
Remiantis atliktais tyrimais galima teigti, jog ferulės buvimas didina EGD atsparumą lūţiui, kai ferulė yra bent 1,5 – 2 mm dydţio. Jeigu dėl ţymaus danties kietųjų audinių netekimo neįmanoma sukurti 360 º juosiančios ferulės, nevisiškas ferulės sukūrimas laikomas geresniu pasirinkimu nei visiškas jos nebuvimas. [15–17, 19]. Vis dėlto, svarbu suprasti, kad ferulės efektas yra tik vienas iš daugelio veiksnių, lemiančių EGD atstatymą, kadangi danties atstatymo sėkmingumas priklauso ir nuo tokių faktorių kaip, pavyzdţiui, kaiščio ir kulties medţiaga, cementas, patiriami funkciniai krūviai [16].
22 2 pav. EGD be ferulės (kairėje) ir EGD su ferule (dešinėje) [19]
1.3 Intrakanaliniai kaiščiai EGD atraminės dalies atkūrimui
Intrakanalinis kaištis – cilindrinės ar kūgio formos struktūra, tradiciškai pagaminta iš metalo arba pluošto, ir cementuojama į EGD šaknies kanalą [26]. Tyrimais įrodyta, jog kaiščio panaudojimo tikslas – sudaryti pagrindą kulties formavimui, o ne sustiprinti EGD [13,20,23]. Kaištis į EGD paprastai dedamas siekiant suteikti retenciją galutinei restauracijai, kai prarasta didţioji dalis (>50 %) vainikinių danties kietųjų audinių ir jų nepakanka suteikti pakankamą atramą restauracinėms medţiagoms [20,44]. Svarbu, jog kaištis nesustiprina danties ir nepadidina atsparumo lūţiui, kadangi atsparumas lūţiui priklauso nuo likusių danties kietųjų audinių kiekio ir supančio alveolinio kaulo, o ne nuo pačio kaiščio naudojimo [20]. Priešingai, kaiščio dėjimas gali susilpninti EGD ir padidinti lūţio tikimybę, kadangi ruošiant erdvę kaiščiui papildomai netenkama šakninio dentino [20,22].
1.3.1 Metaliniai kaiščiai
Nusprendus naudoti kaištį EGD atstatymui, tenka pasirinkti iš gausybės prieinamų kaiščių rūšių, dizainų ir jų naudojimo technikų [23]. Tradiciškai daţniausiai naudojami kaiščiai buvo metaliniai, kurie savo ruoţtu gali būti standartiniai arba individualūs. Metaliniai kaiščiai daţniausiai gaminami iš nerūdijančio plieno, nikelio – chromo ar titano lydinių ir pasiţymi mechaniniu tvirtumu [23,29]. Vėliau buvo pristatytos naujos kaiščių sistemos: biologiškai labiau suderinami ir adhezyviškai prie dentino prisijungiantys keramikiniai bei pluoštu sutvirtinti kaiščiai [3,23]. 2017 metais Jungtinėse Amerikos valstijose, Kanadoje, Škotijoje, Airijoje ir Graikijoje atliktoje apklausoje nustatyta, jog net 72,2 % gydytojų odontologų naudoja būtent pluoštu sustiprintus standartinius, o ne metalinius kaiščius [24].
23 Marchionatti su bendraautoriais (2017) išsiaiškino, jog trumpame/vidutinės trukmės sekimo laikotarpyje metaliniai ir stiklo pluošto kaiščiai rodo panašius klinikinius rezultatus ir yra geras pasirinkimas restauruojant EGD [25]. Vis dėlto, laboratoriniuose tyrimuose nustatyta, kad metaliniai kaiščiai daţniau sukelia nepataisomas komplikacijas, kaip šaknies lūţis, tuo tarpu naudojant stiklo pluošto kaiščius daţniau pasitaikanti komplikacija yra vainikėlio/kulties/kaiščio retencijos praradimas [25–26]. Metaliniai kaiščiai turi daug didesnį elastinį modulį (E) nei dentinas ar pluoštiniai kaiščiai: lieti auksiniai kaiščiai – 90 GPa, titaniniai – 190 GPa, stiklo pluošto – 20-40 GPa, dentino – 20 GPa, todėl danties struktūroms perduodamas didesnis stresas [27]. Değer ir bendraautorių (2015) atliktoje 3D baigtinių elementų analizėje buvo vertinamas streso pasiskirstymas dantyse su nerūdijančio plieno ir stiklo pluošto kaiščiais, esant mechaniniam arba terminiam poveikiui. Didţiausia streso koncentracija, esant mechaniniam poveikiui, buvo stebima viduriniame šaknies trečdalyje (nerūdijančio plieno kaiščių – nuo 550,364 iki 653,678 MPa, stiklo pluošto kaiščių – nuo 389,957 iki 521,704 MPa). Esant terminiam poveikiui, maksimalus streso susikaupimas buvo vainikiniame trečdalyje nuo 12,504 iki 46,137 MPa ir nuo 6,035 iki 6,427 MPa atitinkamai. Padaryta išvada, jog temperatūriniai pokyčiai, kaip karštų skysčių gėrimas, sukelia didesnį terminį stresą metaliniuose kaiščiuose nei stiklo pluošto kaiščiuose [30]. Be to, metaliniai kaiščiai neatitinka šiuolaikinių estetinių standartų dėl savo spalvos, turi korozijos potencialą bei nepasiţymi adhezyviniu surišimu [28], o individualūs metaliniai kaiščiai reikalauja dviejų paciento apsilankymų, laikinos restauracijos iki antrojo apsilankymo ir laboratorijos įsitraukimo į gamybos procesą [29].
1.3.2 Stiklo pluošto kaiščiai
1990 metais pirmą kartą buvo pristatyti nemetaliniai anglies pluošto kaiščiai. Nors jie pasiţymėjo geromis mechaninėmis savybėmis, paprastu naudojimu, maţu toksiškumu, tačiau jų spalvinės savybės ir sunkumai paslepiant spalvą kompozitu ar keramikos restauracijomis paskatino ieškoti naujų sprendimų, [28] todėl 1992 metais buvo pristatyti stiklo pluošto kaiščiai [28,33]. Stiklo pluošto kaiščiai sudaryti iš nekryptingai išsidėsčiusių stiklo skaidulų, įterptų į dervinį matriksą, kuris padidina kaiščio stiprumą nepakeičiant elastingumo modulio [33]. Stiklo pluošto kaiščių elastinis modulis labai panašus į dentino (20–40 GPa ir 20 GPa atitinkamai), o stresas paskirstomas palankiau ir didesniame paviršiaus plote, lyginant su metaliniais kaiščiais, todėl sumaţėja šaknies lūţio tikimybė [26–27, 33].
Nors klinikinės studijos neparodė statistiškai reikšmingo šaknies lūţio daţnio skirtumo naudojant metalinius arba stiklo pluošto kaiščius [31], tačiau pastarieji daţniau naudojami gydytojų
24 ne tik dėl pakankamos estetikos, biosuderinamumo, nuovargio ir lenkimo jėgų stiprumo, tinkamo elastinio modulio, galimybės surišti kaiščio skaidulas su kompozicinėmis medţiagomis, bet ir dėl pigumo, paprasto naudojimo, vieno vizito procedūros ir, prireikus, nesudėtingo pašalinimo [24,28, 32]. Vis dėlto, standartiniai stiklo pluošto kaiščiai indikuotini tais atvejais, kai yra pakankamai gerai išsaugota šakninė struktūra, kadangi reikalingas preparavimas kaiščio loţės paruošimui, o tai lemia dentino praradimą ir padaro šaknį labiau linkusią į paţeidimą [28]. 2017 metais Šveicarijoje atliktame tyrime buvo vertinamas dantų išgyvenimo ir nesėkmių daţnis. Iš viso įvertinti 144 vienašakniai ir daugiašakniai dantys, kurie buvo sugydyti endodontiškai ir atstatyti panaudojant stiklo pluošto kaištį arba nenaudojant kaiščio ir atstatant tik kompozitu. Nustatyta, jog apskritai išgyvenimo rodiklis siekė 89,6 % po vidutiniškai 8,8 ± 2,3 metų. Dantų, atstatytų kaiščiu išgyvenimas siekė 94,3 %, be kaiščių – 76,3 %. Padaryta išvada, jog stiklo pluošto kaiščiais atstatyti EGD pasiţymi geresniu sėkmės rodikliu nei dantys, atstatyti nenaudojant šių kaiščių [3].
1.4 Galutinės EGD vainiko restauracijos alternatyvos
1.4.1 Tiesioginis EGD atstatymas kompozicinėmis medţiagomis
Galutinės EGD vainiko restauracijos tipo pasirinkimas – plačiai diskutuojama, tačiau kontraversiška tema [34]. Tradiciškai buvo manoma, jog netiesioginės restauracijos yra pranašesnės nei tiesioginės restauracijos ilgaamţiškumo atţvilgiu, tačiau adhezyvinės odontologijos ir minimaliai invazyvaus restauracinio gydymo principai pakeitė poţiūrį į tiesioginį atstatymą [35,38]. EGD tiesioginiam vainiko atstatymui tinkami ţemo streso lygio, takūs didelio uţpildo kiekio kompozitai, rodantys gerus rezultatus tiek in vitro sąlygomis, tiek kliniškai. Net ir esant aukštam C faktoriui, šie kompozitai pasiţymi gera adhezija [38]. Suksaphar ir bendraautoriai (2017), atlikę sisteminę literatūros apţvalgą, išsiaiškino, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo EGD išgyvenamumo rodikliui tarp tiesioginių kompozito restauracijų ir pilnų vainikėlių, kai prarasta nedaug danties audinių [36]. Tai patvirtino ir 2019 metais atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu nustatyta, kad praradus 1 arba 2 sieneles, nėra reikšmingo skirtumo danties išgyvenamumui 5 metų stebėjimo laikotarpiu tarp pilnų vainikėlių ir tiesioginių kompozito restauracijų (p≥0,05). Tiesiogiai atstatytų dantų išliekamumas 5 metų laikotarpiu siekė 86,9 %, netiesiogiai atstatytų – 92,2 %. Tiesiogiai atstatytuose krūminiuose dantyse daţniausiai įvykdavo restauruotinas lūţis, reikalaujantis pataisyti arba pakeisti restauraciją, tuo tarpu vainikėliais atstatytuose dantyse daţniau įvykdavo nerestauruojamas lūţis, lemiantis danties pašalinimą [37].
2018 metais atlikta metaanalizė rodo, jog trumpame periode (≤5 metai) nėra skirtumo tarp tiesioginių ir netiesioginių restauracijų sėkmės, tuo tarpu vidutinės trukmės (5 metai) ir ilgos
25 trukmės (10 metų) periode netiesioginiu būdu pagamintos vainiko restauracijos, daugiausiai vainikėliai, pasiţymi geresniu išgyvenamumo rodikliu [34]. Renkantis tiesioginį vainiko atstatymą, reikėtų atsiţvelgti ir į kompozicinių medţiagų savybes, kadangi skirtingos medţiagos turi skirtingą įtaką atstatymo kokybei, bei į tokius faktorius, kaip: parafunkciniai įpročiai, okliuzija, periodonto būklė, gretimų dantų skaičius ar net mitybos įpročiai [38].
Praradus didţiąją dalį danties vainikinių audinių ir norint naudoti kompozicines medţiagas krūminiuose dantyse, gali būti naudojamas kaištis, siekiant pagerinti retenciją [20,44]. Barcelos su bendraautoriais (2017) atliko tyrimą, kuriame vertino kaiščių naudojimo stipriai paţeistuose krūminiuose dantyse įtaką streso pasiskirstymui. 45 išrauti krūminiai dantys, turintys likusius 2 mm vainikinės struktūros, buvo suskirstyti į tris grupes: pirmoji – atstatyti kompozitu be stiklo pluošto kaiščio, antroji – atstatyti panaudojant stiklo pluošto kaištį distaliniame kanale ir kompozitą, trečioji grupė – atstatyti panaudojant stiklo pluošto kaiščius distaliniame ir meziobukaliniame kanaluose ir kompozitą, bei paveikti krūviu. Tyrimo rezultatai parodė, jog grupė be kaiščio turi didesnį streso lygį okliuziniame paviršiuje, kaklelio srityje bei furkacijoje, lyginant su kitomis grupėmis. Tuo tarpu esant kaiščiui stresas buvo paskirstytas per visą dentiną, sumaţinant stresą kritinėse srityse. Padaryta išvada, jog kaiščio naudojimas atstatant stipriai paţeistus endodontiškai gydytus krūminius dantis tiesiogiai kompozitu pagerina streso pasiskirstymą, todėl kaištis yra naudingas norint uţtikrinti tinkamą biomechaniką [44].
1.4.1 Netiesioginis EGD vainiko atstatymas laboratorijoje gamintomis restauracijomis
EGD yra silpnesni dėl patologinio proceso ir endodontinės ertmės atvėrimo metu prarastų audinių [41]. Ilgą laiką pilni vainikėliai buvo laikomi tinkamiausia restauracija stipriai paţeistiems dantims, siekiant sustiprinti EGD [35,40], tačiau jų gamyba reikalauja invazyvaus preparavimo, įvairių procedūrų: vainiko prailginimo, kaiščio cementavimo, kulties atkūrimo, laikino vainikėlio, o kiekviena tarpinė procedūra didina bakterinės infiltracijos tikimybę bei reinfekcijos pavojų [41]. Remiantis 2018 metais atlikta Cochrane apţvalga nustatyta, jog nėra pakankamai pagrįstų įrodymų, paremiančių vainikėlio dėjimą vietoje tiesioginio danties atstatymo, esant dideliems vainikiniams EGD defektams [34,39].
Keramikos ir surišimo technologijų tobulėjimas į klinikinę praktiką atnešė daţnesnį dalinių restauracijų naudojimą [40]. Dalinės vainiko restauracijos, kaip uţklotai, siūlomos kaip alternatyva pilniems vainikėliams, kadangi šios restauracijos išsaugo daugiau danties kietųjų audinių bei suteikia papildomą apsaugą susilpnėjusiems gumburams [39]. Uţklotai pasiţymi tikslumu ir geresne galutine danties morfologija bei okliuzija, atitinka šiuolaikinį dantų restauravimo poţiūrį, tačiau yra jautrūs atlikimo technikai [35]. Gupta su bendraautoriais (2014) in vitro tyrime vertino
26 dalines restauracijas ir pilnus metalo keramikos vainikėlius kaip EGD atstatymo alternatyvas. 45 dantys buvo atsitiktinai padalinti į tris grupes: pirmoji grupė gavo pilnus metalo keramikos vainikėlius, antra grupė – dalines ličio disilikato restauracijas įtraukiant funkcinį gumburą, trečia grupė – dalines ličio disilikato restauracijas įtraukiant nefunkcinį gumburą ir neliečiant funkcinio gumburo, ir paveikti jėga. Vidutinė jėga, sukelianti lūţį pirmoje grupėje – 647,9±94,16 N, antroje grupėje – 463,46±61,11 N, trečioje – 849,33±68,92 N. Nustayta, kad šoniniuose dantyse dalinės restauracijos gali būti gera gydymo alternatyva, jeigu neįtrauktas funkcinis gumburas. Esant paţeistam funkciniam gumburui, geriau rinktis pilną vainikėlį [40]. Visgi nėra studijų, palyginančių tiesiogines kompozito restauracijas su adhezyvinėmis netiesioginėmis restauracijomis (dalinėmis ir pilnais vainikėliais), todėl reikėtų atlikti daugiau tyrimų, norint įvertinti likusių audinių preparavimo poreikį restauracijoms [39].
Endovainikėlis – dalinis vainikėlis, pagamintas iš keraminės medţiagos ar kompozito dervos, kuris cementuojamas į EGD. Ši restauracija pilnai padengia okliuzinį danties paviršių bei išnaudoja pulpos kamerą, padidinant surišimo paviršiaus plotą [42]. 2016 metais Sedrez-Porto bei bendraautoriai atliko sisteminę apţvalgą bei metaanalizę, kurioje lygino endovainikėlių klinikinius bei in vitro tyrimų rezultatus su tradiciniu gydymu vainikėliais. Į tyrimą buvo įtraukti 8 straipsniai: 3 klinikiniai bandymai ir 5 in vitro studijos. Paaiškėjo, jog kliniškai endovainikėlių sėkmė varijavo nuo 94 iki 100 % (6, 15 ar 36 mėn. stebėjimo laikotarpiu, priklausomai nuo klinikinės studijos). Endovainikėliai pasiţymėjo didesne jėga, reikalinga lūţiui sukelti, tačiau nerastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių restauracijų ir vainikėlių. Todėl endovainikėliai gali būti gera alternatyva tradiciniam gydymui, apimančiam intrašakninius kaiščius, kompozito restauracijas ar įklotus/uţklotus [43].
1.5 Prieţastys, lemiančios endodontiškai gydytų dantų komplikacijas
Atliktos studijos rodo beveik 90 % endodontinio gydymo sėkmę, tačiau nechirurginis šaknų kanalų gydymas daţnai būna nesėkmingas dėl tokių veiksnių, kaip: nepakankamas mechaninis kanalų paruošimas, nepakankama irigacija, per trumpas/per ilgas kanalo uţpildymo lygis [45,46]. Olcay su bendraautoriais (2018) atliko tyrimą, kuriame siekė išsiaiškinti prieţastis, lemiančias endodontiškai gydytų dantų nesėkmes. Pagrindinės prieţastys, lemiančios EGD ekstrakciją, buvo protezavimo prieţastys (40,8 %), periodontologinės prieţastys (15,8 %), nerestauruotinas gumburo/danties lūţis (15,4 %), vertikalus šaknies lūţis (6,4 %), endodontinė nesėkmė (5,4 %), perforacija (2,9 %). Daţniausiai pašalinami dantys – apatinio ţandikaulio (23,3 %) ir viršutinio ţandikaulio (16,6 %) pirmieji krūminiai dantys. Atliktas tyrimas parodė, jog EGD dantys be tinkamos vainikinės restauracijos yra labiau linkę į nesėkmę ateityje [45].
27 Hermetiška vainikinė restauracija po kanalų uţplombavimo yra būtina norint išvengti mikroorganizmų įsiverţimo iš supančios aplinkos [47].
Literatūroje nurodoma, jog daţniausiai pasitaikančios komplikacijos dantyse, atstatytais stiklo pluošto kaiščiais ir vainikėliais, yra kaiščio atsicementavimas, vainikėlio retencijos praradimas bei kraštinis tarpelis tarp laiptelio ir galutinės restauracijos. Rečiau pasitaikančios komplikacijos – vainikėlio keramikos atskilimas arba lūţis [56]. Sunkiausia EGD komplikacija – šaknies lūţis. Norint sumaţinti šaknies lūţio tikimybę, reikėtų naudoti į dentino panašų elastingumo modulį turinčius kaiščius, kurie okliuzinio krūvio sukeliamą stresą danties šaknyje paskirsto tolygiau, lyginant su lietais kaiščiais [54]. Nors nėra nustatytas statistiškai reikšmingas šaknies lūţio daţnio skirtumas naudojant metalinius arba stiklo pluošto kaiščius, tačiau dantyse, atstatytuose stiklo pluošto kaiščias, lūţio pobūdis palankesnis (daţiau lūţta kakleliniame šaknies trečdalyje), tuo tarpu esant lietam kaiščiui, lūţis daţniau įvyksta viduriniame trečdalyje [57].
28
2. MEDŢIAGA IR METODAI
2.1 Imties dydţio nustatymas
Atliekant tiriamąjį darbą svarbu išsiaiškinti minimalią imtį, kad galėtume padaryti statistiškai reikšmingas išvadas, atspindinčias generalinę visumą. Remiantis 2019-12-31 odontologų rūmų duomenimis, Lietuvoje išduota 3701 galiojančių Odontologijos praktikos licencijų, suteikiančių teisę verstis odontologijos praktika pagal gydytojo odontologo profesinę kvalifikaciją, ir 252 galiojančios Odontologijos praktikos licencijos, suteikiančios teisę verstis odontologijos praktika pagal gydytojo odontologo ortopedo profesinę kvalifikaciją. Reikiamas respondentų skaičius buvo apskaičiuotas remiantis Paniotto formule:
N n 1 1 2 n – imties dydis
Δ – imties paklaidos dydis N – generalinės visumos dydis
Gydytojų odontologų imtis:
249 3701 1 06 , 0 1 1 1 2 2 N n
Gydytojų odontologų ortopedų imtis: 130 252 1 06 , 0 1 1 1 2 2 N n
Kadangi siekiama išsiaiškinti gydytojų odontologų bei gydytojų odontologų ortopedų poţiūrį bei subjektyvius pasirinkimus, o ne tam tikrus kiekybinius parametrus, imties paklaidos dydį galima didinti iki 6 % (Δ=0.06)
29 2.2 Tyrimo metodai
Prieš pradedant anketinį tyrimą, buvo gautas leidimas (Nr. BEC-OF-80) iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro (priedas Nr. 1). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2020 m. vasario mėn. iki 2020 m. balandţio mėn. internetu. Anoniminė elektroninė anketa (priedas Nr. 2) buvo sukurta tinklalapyje www.apklausa.lt (https://apklausa.lt/f/lietuvos-gydytoju-odontologu-ir-gydytoju-odontologu-ortopedu-pagrindiniai-p-wdw77ba/answers/new.fullpage), patalpinta į socialiniame tinkle Facebook esančias grupes „Lietuvos odontologai“ ir „Odontologijos profesionalai“ bei siųsta asmeniškai atsitiktinai pasirinktiems gydytojams.
Dalyvavimo apklausoje atrankos kriterijai:
1. Gydytojai odontologai, protezuojantys/plombuojantys endodontiškai gydytus krūminius dantis.
2. Gydytojai odontologai ortopedai, protezuojantys/plombuojantys endodontiškai gydytus krūminius dantis.
Atmetimo kriterijai:
1. Gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai ortopedai, kurie neprotezuoja ar neplombuoja endodontiškai gydytų krūminių dantų.
2. Kitų sričių gydytojai specialistai: gydytojai endodontologai, periodontologai, ortodontai, burnos chirurgai, veido ir ţandikaulių chirurgai, vaikų odontologai.
2.3 Anketos sudarymas
Anketa parengta remiantis Alenzi ir bendraautorių [32] bei Akbar [64] sudarytomis anketomis, gavus autorių sutikimą, bei papildyta klausimais, sudarytais atsiţvelgiant į teorinėje dalyje išanalizuotą mokslinę literatūrą bei šio tyrimo uţdavinius.
Klausimus galima išskirstyti į tris grupes:
1. Bendrojo pobūdţio klausimai (lytis, kvalifikacija, darbo staţas, darbo vieta).
2. Klausimai apie endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymą (atstatymo tikslai, praktikoje taikomi atstatymo metodai ir jų naudojimo daţnis (atraminės dalies atkūrimo, restauracijų rūšių), pagrindiniai kriterijai, lemiantis pasirinkimą).
3. Pateiktų šešių klinikinių situacijų vertinimas, pasirenkant atraminės dalies atkūrimo metodą (be kaiščio/su kaiščiu) bei danties atstatymo metodą (tiesioginis atkūrimas plombinėmis medţiagomis arba netiesioginis atkūrimas laboratorijoje gamintomis restauracijomis: įklotais, uţklotais, vainikėliais, endovainikėliais, kita).
30 Klinikinės situacijos paruoštos išpreparavus skirtingo dydţio defektus endodontiškai gydytuose krūminiuose dantyse. Fotografijos atliktos naudojant išmanųjį telefoną Iphone 6.
1 situacija – suformuota tipiška endodontinė ertmė 2 situacija – meziookliuzinis defektas
3 situacija – meziookliuzodistalinis (MOD) defektas, maţesnis negu trečdalis kramtomojo paviršiaus (tarp gumburų)
4 situacija – MOD defektas, didesnis negu trečdalis kramtomojo paviršiaus (tarp gumburų) 5 situacija – likusios 1,5 sienelės (nėra medialinės ir distalinės sienelių)
6 situacija – likusi viena sienelė
2.4 Statistinė duomenų analizė
Anketų duomenys suvesti į „Microsoft Office Excel 2010“ programą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics “ (Statistical Package for Social Sciences) 20.0 versijos paketą. Grafiniam duomenų vaizdavimui stulpelinėmis diagramomis ir lentelėmis pasirinkta „Microsoft Office Word 2016“ ir „Microsoft Office Excel 2016“ programos. Siekiant palyginti gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų atsakymus ir nustatyti statistiškai reikšmingas sąsajas, naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo – p<0,05.
31
3. REZULTATAI
3.1 Bendrieji duomenys
Internetinėje erdvėje pateiktą apklausą uţpildė 386 respondentai. 31 anketos buvo atmestos kaip neatitikusios atrankos kriterijų (gydytojas neplombuoja/neprotezuoja endodontiškai gydytų krūminių dantų arba yra gydytojas specialistas, išskyrus gydytojus odontologus ortopedus). Iš viso atrinktos 355 analizei tinkamos anketos.
Tyrime dalyvavo 355 gydytojai, iš kurių 251 buvo GO (70,70 %), o 104 – GOO (29,30 %). Iš 1 lentelėje pateiktų duomenų galima matyti, jog 70,42 % apklaustųjų buvo moterys, o vyrai sudarė apie ketvirtadalį apklaustųjų. Aktyviausiai apklausoje dalyvavo jauni gydytojai, turintys maţesnę nei 5 metų klinikinę patirtį (31,55 %), bei 5-10 metų patirtį (28,45 %). Maţiausiai aktyvūs buvo gydytojai, turintys daugiau nei 20 metų klinikinę patirtį (16,90 %). Apklausos rezultatai rodo, jog didţioji dalis apklaustųjų (69,86 %) dirbo privačiame odontologijos sektoriuje, o darbą privačiame ir valstybiniame sektoriuje derino 20 % apklaustųjų.
Lentelė Nr. 1. Tiriamųjų charakteristikų pasiskirstymas
Charakteristikos N, vnt. %
Lytis Moterys 250 70,42
Vyrai 105 29,58
Specializacija Gydytojas odontologas 251 70,70
Gydytojas odontologas – ortopedas 104 29,30
Darbo staţas <5 metai 112 31,55 5-10 metų 101 28,45 10-20 metų 82 23,10 >20 metų 60 16,90 Darbo vieta Privatus sektorius 248 69,86 Valstybinis sektorius 36 10,14
Valstybinis ir privatus sektorius 71 20,0
Apklausoje buvo renkami duomenys ir apie miestus, kuriuose dirbo gydytojai. Pasiskirstymą galima matyti 3 paveiksle. Aktyviausiai anketą pildė didţiuosiuose Lietuvos miestuose dirbantys gydytojai, kurie sudarė apie 70 % apklaustųjų: Kaune 31,23 %, Vilniuje 17,53 %, Klaipėdoje, 9,04 %, Šiauliuose, 6,3 %, Panevėţyje 7,67 %.
32 3 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal miestą, kuriame dirba
3.2 Endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo metodai ir pasirinkimo kriterijai
Antroje klausimyno dalyje buvo detaliau gilinamasi į endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymą: klinikinėje praktikoje naudojamas restauracijų rūšis, kaiščius, jų pasirinkimo kriterijus, kulties atstatymui naudojamas medţiagas. Dauguma apklaustų gydytojų teigė, jog endodontiškai gydytus krūminius dantis plombuoja ar protezuoja kasdien (43,4 %) arba vieną/kelis kartus per savaitę (39,43 %). Rasta statistiškai reikšminga sąsaja tarp gydytojo kvalifikacijos ir EGD atstatymo daţnumo (p<0,05).
4 pav. Endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo daţniai pagal kvalifikaciją (χ2=87,891, p=0,000)
Gydytojų buvo prašoma įvardinti pagrindinius endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo tikslus. Šiame klausime buvo galima pasirinkti keletą atsakymo variantų. Įvertinus
33 rezultatus nustatyta, jog tiek GO, tiek GOO pagrindiniai atstatymo tikslai buvo anatomijos ir funkcijos atkūrimas (98,07 % ir 92,03 % atitinkamai) bei kanalų sistemos ir apieviršūninių audinių apsaugojimas nuo pakartotinio uţteršimo mikroorganizmais (70,19 % ir 73,70 % atitinkamai). Maţesnė dalis gydytojų rinkosi likusių danties kietųjų audinių apsaugojimą nuo tolimesnio audinių netekimo, o maţiausiai svarbūs tikslai tiek GO, tiek GOO – apsaugoti dantis nuo vainiko ar šaknies lūţių bei uţtikrinti tinkamą estetiką.
5 pav. Pagrindiniai endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo tikslai
Toliau buvo vertinami klinikinėje praktikoje naudojami endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymo metodai, atsiţvelgiant į gydytojo kvalifikaciją. Duomenys pateikti 2 lentelėje. Rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gydytojo kvalifikacijos ir klinikinėje praktikoje taikomų metodų. GOO savo klinikinėje praktikoje statistiškai reikšmingai daţniau taiko uţklotus, įklotus, endovainikėlius ir pilnus vainikėlius, kai p<0,05. Tuo tarpu GO statistiškai reikšmingai daţniau taiko tiesiogines restauracijas SJC (p=0,000). Tiesioginių restauracijų kompozicine plombine medţiaga taikyme klinikinėje praktikoje statistiškai reikšmingo skirtumo nestebima (p=0.099). Tiek GO, tiek GOO savo klinikinėje praktikoje taiko tiesiogines restauracijas kompozicine plombine medţiaga, tačiau skiriasi šio metodo taikymo daţnumas. Iš pateiktų duomenų (priedas Nr. 3) galima pastebėti, jog GO atsakymą „labai daţnai“ rinkosi 51,4 %, „daţnai“ 35,5 % atvejų, tuo tarpu GOO – atitinkamai 3,9 % ir 5,8 %. Taigi, GO EGD atstatymui daţniausiai taiko tiesiogines restauracijas, o GOO – pilnus vainikėlius (76,7 % rinkosi variantą „labai daţnai“, 20,4 % „daţnai“) bei uţklotus (2,9 % „labai daţnai“, 13,6 % „daţnai“ ir 50,5 % „pakankamai daţnai“).
34 Lentelė Nr. 2. Klinikinėje praktikoje naudojami endodontiškai gydytų krūminių dantų
atstatymo metodai atsiţvelgiant į specializaciją
Tiesioginės restauracijos kompozitine plombine medţiaga Tiesioginės restauracijos stiklo jonomeriniu cementu (SJC)
Uţklotai Įklotai vainikėliai Endo- vainikėliai Pilni Kita
Gydytojai odontologai 98,8% 44,6% 33,9% 13,9% 9,2% 64,5% 1,2% Gydytojai odontologai-ortopedai 96,1% 23,3% 98,1% 80,6% 19,4% 100,0% 1,0% χ2 2,723 14,032 120,692 145,938 7,196 48,788 0,033 Df 1 1 1 1 1 1 1 p 0,099 0,000 0,000 0,000 0,007 0,000 0,856
Statistiškai reikšminga, kai p < 0.05. χ2 = Chi-Square testas.
Gydytojų buvo prašoma įvertinti įvairių kriterijų (likusių audinių kiekis, kokybė, funkcinės jėgos, kurias dantis turės atlaikyti, antagonistų būklė, estetiniai reikalavimai, paciento pageidavimai, amţius, finansinės galimybės, vizitų skaičius, gydytojo kompetencija) svarbą (svarbu, vidutiniškai svarbu, nesvarbu), renkantis endodontiškai gydyto krūminio danties galutinės restauracijos rūšį. Iš pateiktų duomenų galima matyti, jog gydytojams svarbiausi kriterijai buvo likusių danties kietųjų audinių kiekis (98,6 %), jų kokybė (96,34 %), funkcinės jėgos, kurias dantis turės atlaikyti
(79,15 %) bei finansinės paciento galimybės (63,38 %).
6 pav. Kriterijai renkantis galutinės restauracijos rūšį, paţymėti kaip „svarbūs“
Palyginus GO ir GOO atsakymus, rastas statistiškai reikšmingas ryšys. GOO daţniau rinkosi atsakymus apie antagonistų būklę ir funkcines jėgas, kurias turės atlaikyti dantis, o GO
35 statistiškai daţniau rinkosi atsakymą, kad jiems svarbios paciento finansinės galimybės (p<0,05). Tarp kitų kriterijų, lyginant GO ir GOO pasirinkimą, statistiškai reikšmingų skirtumų nepastebėta.
7 pav. Kriterijai renkantis galutinės restauracijos rūšį, paţymėti kaip „svarbūs“. P<0,05 GO lyginant su GOO (paţymėta ţvaigţdute)
Kaip nesvarbius kriterijus renkantis galutinės restauracijos rūšį, gydytojai nurodė vizitų skaičių (78,03 %), paciento amţių (61,40 %) bei gydytojo kompetenciją (19,43 %). Nė vienas gydytojas nepasirinko kriterijų: „likusių danties kietųjų audinių kiekis“, „likusių danties kietųjų audinių kokybė“ bei „funkcinės jėgos, kurias dantis turės atlaikyti“, kaip nesvarbių.
Palyginus GO ir GOO atsakymus (ţr. priedą Nr. 4) nustatyta, kad GOO statistiškai reikšmingai daţniau rinkosi kriterijus „finansinės paciento galimybės“ ir „paciento amţius“ (p<0,05) kaip nesvarbius. Tarp kitų kriterijų pasirinkimo statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas.
36 Tyrimo metu gydytojų buvo klausiama, ar jie naudoja intrakanalinius kaiščius endodontiškai gydytų krūminių dantų atstatymui. Didţioji dalis respondentų (90,7 %) kaiščius naudoja kartais, priklausomai nuo likusių danties kietųjų audinių kiekio. Visada kaiščius naudoja tik 2,25 % gydytojų, o endodontiškai gydytiems krūminiams dantims kaiščių nenaudoja 5,07 % apklaustųjų. Šį variantą rinkosi tik GO, iš kurių 88,89 % dirba valstybiniame sektoriuje.
9 pav. Intrakanalinių kaiščių naudojimas
Įvertinus surinktus duomenis apie defekto dydį, kuriam esant gydytojai nusprendţia naudoti intrakanalinį kaištį, nustatyta, jog tiek GO, tiek GOO daţniausiai intrakanalinį kaištį deda, kai yra likusios dvi vainikinės sienelės (χ2
=12,306, p=0,031). Antras pagal populiarumą variantas – kai likusi viena vainikinė sienelė. Šį atsakymo variantą pasirinko 15,9 % gydytojų odontologų ir kas dešimtas GOO. Nė vienas GOO nepasirinko variantų, kad kaištį deda visada, nepriklausomai nuo defekto dydţio, arba tik tada, kai nėra nei sienelių, nei ferulės (3 lentelė).
Lentelė Nr. 3. Defekto dydis, kuriam esant gydytojai nusprendţia naudoti intrakanalinį kaištį
Kaištį dedu visada, nepriklauso mai nuo defekto dydţio Kai likusios trys vainikinės sienelės Kai likusios dvi vainikinės sienelės Kai likusi viena vainikinė sienelė Kai nėra sienelių, tačiau yra ferulės efektas Tik tada, kai nėra nei sienelių, nei ferulės efekto Gydytojas odontologas 4,0 % 7,6 % 66,1 % 15,9% 5,2% 1,2% Gydytojas odontologas – ortopedas 0,0 % 2,9 % 82,5 % 10,7 % 3,9 % 0,0 % χ2 =12,306, df=1, p=0,031
